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  • Cruces y Transfusion

    Cargado por

    Nani Bernstorff
    39 vistas1 página
    Este documento es una solicitud al servicio de transfusión del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene información sobre el paciente como su grupo sanguíneo, diagnóstico, edad y sexo, así como detalles de la transfusión solicitada como el volumen, fecha de la operación y disponibilidad. El médico solicita la transfusión e incluye sus datos de contacto.

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    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO

    SOCIAL
    DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
    SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSIÓN

    Por: Sangre Plasma Suspensión concentrada de G.R. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

    Otros ___________________________________________________________

    Ordinaria Urgente Volumen Total Solicitado ________________________

    Operación el día ________________________________a las ______________hs.

    Tener disponible para: aplicación inmediata o en quirófano _____ _______________ ml. Reserva____________________________ ml.

    Grupo Sanguíneo A.B.O. ___________ Rho (D)______________ Se ignora

    Diagnóstico _____________________________________________ HB ______________________ HT ___________________________

    Edad ____________________ Sexo _________________________ ¿Transfusiones previas? _________________________________


    Si o No
    NO
    ¿Reacciones postransfusionales ? __________________________ Fecha de la última _____________________________________
    NO Si o No NO
    ¿Embarazos previos ? ____________________________________ ¿Productos con enfermedad hemolítica ? ___________________
    Si o No Si o No
    Externo Hospitalizado
    Nombre de la Unidad _____________________________________ Servicio ________________________ No. De cama ___________

    Solicita _________________________________________________ Fecha _________________________ Hora __________________

    Recibió la solicitud ____________________________________ Fecha _________________________ Hora __________________


    PARA LABORATORIO FORMA BS-16

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


    DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
    SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSIÓN

    Por: Sangre Plasma Suspensión concentrada de G.R. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

    Otros ___________________________________________________________

    Ordinaria Urgente Volumen Total Solicitado ________________________

    Operación el día ________________________________a las ______________hs.

    Tener disponible para: aplicación inmediata o en quirófano _____ _______________ ml. Reserva____________________________ ml.

    Grupo Sanguíneo A.B.O. ___________ Rho (D)______________ Se ignora

    Diagnóstico _____________________________________________ HB ______________________ HT ___________________________

    Edad ____________________ Sexo _________________________ ¿Transfusiones previas? SI


    _________________________________
    Si o No
    NO
    ¿Reacciones postransfusionales ? __________________________ Fecha de la última _____________________________________
    NO Si o No NO
    ¿Embarazos previos ? ____________________________________ ¿Productos con enfermedad hemolítica ? ___________________
    Si o No Si o No
    Externo Hospitalizado
    Nombre de la Unidad _____________________________________ Servicio ________________________ No. De cama ___________

    Solicita _________________________________________________ Fecha _________________________ Hora __________________

    Recibió la solicitud ____________________________________ Fecha _________________________ Hora __________________


    PARA LABORATORIO FORMA BS-16

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