ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA

I.- Identificación.

a) Nombre :
b) Fecha de Nacimiento :
c) Edad :
d) Nombre del padre :
e) Nombre de la madre :
f) Domicilio :
g) Establecimiento :
h) Escolaridad :
i) Fecha entrevista :
j) Repitencia :

II.- Motivo de consulta.

III.- Historia Familiar.

a) Grupo Familiar.
____ Padres con unión legal.
____ Padres separados.
____ Unión libre (convivientes).
____ Vive con otros familiares.

b) PADRE:
Edad:
Ocupación:
Antecedentes:
Relación con el hijo (a)

c) MADRE:
Edad:
Ocupación:
Antecedentes:
Relación con el hijo (a)
 d) HERMANOS:
N° hermanos
Edad:
Ocupación:
Relación con los hermanos:

e) Antecedentes neurológicos, psicopedagógicos o psiquiátricos:

IV.- Historia Prenatal.

a) Embarazo deseado:_____

b) Medidas anticonceptivas:_______

c) Dificultades en la concepción:

d) Embarazo bajo vigilancia médica:

e) Enfermedades sufridas durante el embarazo:

____ Anemia. ____ Vómitos.

____ Trastornos renales. ____ Trastornos cardíacos.
____ Hemorragias. ____ Sarampión.
____ Accidentes. ____ Problemas emocionales.
____ Hipertensión. ____ Amenaza de aborto.
____ Toxemia. ____ Ingesta de alcohol o drogas.

f) Información destacable:

V.- Historia Perinatal.

a) Parto natural, inducido o cesárea.

b) Anestesia durante el parto.
c) Cordón alrededor del cuello.
d) Problemas de respiración.
e) Algunas dificultades del niño a destacar.
f) Llanto.
g) Color.
h) Apgar.
i) Peso.
VI.- Historia del desarrollo.
a) Relatar su desarrollo y recordar algún tipo de dificultad para:
___ Sentarse. ___ Comer solo.
___ Gatear. ___ Vestirse.
___ Caminar. ___ Control de esfínteres diurno y
Nocturno.

VII.- Historia del lenguaje.

a) Relatar el desarrollo del lenguaje del niño, recordando:
- Primeras palabras.
- Lenguaje conectado.
- Dificultades.

VIII.- Antecedentes patológicos.

a) Problemas en la alimentación.
b) Problemas oculares.
c) Ausencias o posible mal petit.
d) Patologías del sueño.
e) Epilepsia
f) Reacción frente a un medicamento.
g) Problemas de sensibilidad y percepción auditiva.
h) Enfermedades:
___ Peste cristal ___ Difteria
___ Varicela ___ Encefalitis
___ Rubéola ___ Traumatismos
___ Parotiditis ___ Meningitis
___ Alergias ___ Intervención quirúrgica
___ Intoxicaciones (alimentos, alcohol, drogas)

i) Problemas neurológicos como:

___ Dolor de cabeza. ___ Doble visión
___ Vómitos. ___ Entumecimiento.
___ Equilibrio.

j) Datos Importantes:

IX.- Historia Psicosocial.

___ Sociable. ___ Obsesivo.
___ Tímido. ___ Meticuloso.
___ Nervioso. ___ Sensible.
___ Llorón. ___ Teme a la crítica.
___ Dependiente. ___ Apático.
___ Destructivo. ___ Se desanima fácilmente.
___ Miedos específicos.
___Relatar las relaciones del niño con los otros.
X.- Historia Educacional.

Asistencia a la sala cuna.

Presentó dificultad
Asistencia al jardín infantil
Como se integró a la escolaridad básica
Cambio de escuela, motivos
Interconsulta, a quién
Relación con los compañeros y profesores
Sus gustos
Desarrollo psicomotor
Tratamiento con especialistas
Actividades recreativas y hobbies

Atención
Impulsividad
Autocontrol
Agresividad
Hiperactividad
Tolerancia a la frustración
Le desagrada
Habilidades
Comportamiento y rendimiento escolar

XI.- Con relación a la familia.

 Composición de la familia:
 Alteraciones en el tiempo:
 Relaciones intra familiares actuales:

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Nombre y firma examinador