República de Colombia

Ministerio de Salud y Protección Social

ENCUESTA PREVIA A LA VACUNACIÓN CONTRA LA FIEBRE AMARILLA Direccion Nacional de Promoción y Prevención
Aplicar esta encuesta a todos los usuarios a partir de los 18 años Subdirección de Enfermedades Transmisibles
Grupo enfermedades Inmunoprevenibles
Programa Ampliado de Inmunizaciones
Municipio: IPS vacunadora: Extramural:
Barrio, vereda, comunidad…otro… especificar

Antes de realizar la vacunación contra la fiebre amarilla, pídale al usuario que por favor responda las siguientes preguntas:

Menor de edad de 7 a 11 meses

Ha
¿Ha presentado
Tiene problemas de recibido
¿Utiliza coagulacion como: reaccion alérgica

Lactancia materna
¿Tiene Ha alguna
algún púrpura grave, despues

Embarazada
alguna presentado vacuna
medicament trombocitopénica, de consumir
enfermedad enfermedad viva
o lesiones hemorrogicas huevo de
inmunosupr en piel (petequias o febril aguda atenuada
Fecha Documento de inmunosupr gallina? O es
Nombres y Apellidos completos esora? equimosis), hemofilia, en el último en los Firma de los encuestados
DD/MM/AA identidad N° esor? ( alérgico a
(1) enfermedad de Gilbert? mes ? últimos 30
2) eritromicina o
días?
kanamicina
(3)
Condición clínica
precaución especial
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO (4)

(1) Patologías inmunosupresoras, entre otras: Cáncer, diabetes,VIH positivo, artritis reumatoidea,enfermedad del timo, (incluye timectomía), insuficiencia renal o crónica, psoriasis, enfermedades autoinmunes, esclerosis múltiple.
(2) Medicamentos inmunosupresores: corticoides (uso continuo por mas de 14 días), quimioterapia, radioterapia, antiretrovirales.
(3) Vacunas vivas atenuadas que deben verificarse: BCG, rubeola, sarampión y paperas, varicela. (se aplican simultaneamente o se debe esperar 4 semanas para su aplicación entre ellas), con vacuna contra el cólera esperar 3 semanas
(4) Condición clínica precaución especial, solo se vacuna en caso de epidemia, previa autorización médica y lineamiento nacional
Si respondió negativamente todas las preguntas: VACUNAR
Conducta a seguir:
Si respondió positivamente a una o más preguntas, la persona: NO SE VACUNA
Nombre del encuestador o vacunador: