FORMATO DECLARACIÓN JURADA

GIOVANY ALEJANDRO RAMIREZ CARRILLO

Nombre y Apellidos…………………………………………………………………………………………………………………….

Documento de identidad (DNI) / (Pasaporte)

02835823
………………………………………………………………………………

Av. Loreto 1301 - Piura

Domicilio……………………………………………………………………………………………………………………………………

990878356
Número de teléfono……………………………………………………………………………………………………………………

giovany.ramirez@cip.org.pe
Correo electrónico………………………………………………………………………………………………………………………

Declaro bajo juramento, que no presento en el momento actual signos ni síntomas

respiratorios compatibles con COVID-19 y que no he estado expuesto a personas con la
enfermedad o con los mismos síntomas en los últimos 14 días.

15.05.21
Fecha _______________
7:00 pm
Hora ____________________

SIGNO/SÍNTOMA SI NO
Pérdida del sentido del
sentido del olfato y del gusto
x
Fiebre X
Dolor de garganta X
Dolores musculares X
Tos X

FIRMA ___________________________________

La falsedad de lo anteriormente declarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes.