DECLARACIÓN JURADA

Yo, ______GERARDO FLORES PONGO_______, identificado con DNI Nº ___47229838____, con

domicilio en _ASENT. H. SOL DE LOS MILAGROS MZ. G LOTE. 7 – SAN JUAN DE MIRAFLORES.

En pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº

27444, Ley del procedimiento Administrativo General, Título Preliminar Articulo IV 1.7
Principio de presunción de verdad.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

QUE SOY PROPIETARIO DEL VEHICULO, DE PLACA 9348-EA, MARCA TVS, MODELO TVS
KING LS+, COLOR AZUL, AÑO MODELO 2019, VIN MD6M14LA4K4A16414, MOTOR
AK4AK4407937, SERIE MD6M14LA4K4A16414, CARROCERIA: TRIMOTO PASAJEROS.
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Realizo la presente declaración Jurada manifestando que la información proporcionada
es verdadera y autorizo la verificación de lo declarado.

En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito de falsa Declaración en un

procedimiento Administrativo, Artículo 411º del Código penal y Delito contra la fe
Pública: Falsedad de Documento, Falsificación Genérica, Articulo 427º y 438º del
Código Penal.
En señal de conformidad firmo el presente documento.

San Juan de Miraflores, 18 de abril del 2023

_______________________________________

GERARDO FLORES PONGO

DNI Nº 47229838
 TRANSACCIÓN
Conste por el presente documento que yo,
…………………………………………………………………………........
..………………………………….…………..…….........., identificado(a) con DNI Nº ……………...…………….., Con
Licencia de Conducir Nº …………………….……....… (Propietario / Conductor) del vehículo de Placa
de Rodaje Nº ……………………….., Marca ………………………………….., Color ………………………..
…………….., Año ....................

DECLARO EXPRESAMENTE QUE HABIENDO LLEGADO A UN ACUERDO AMISTOSO Y

SATISFACTORIO CON EL SR(A)
………………………………………………………………………………......................
………………………………………………, identificado(a) con DNI Nº ………………………………….., Con
Licencia de Conducir Nº …………………………………………… (Propietario / Conductor) del vehículo de
Placa de Rodaje Nº ………………………….…………, Marca ……………………….………., Color …………………….
……….., Año ………..………….

En relación del accidente de tránsito ocurrido el día

…………………………………………….........................
En .………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
A horas ……………………………..........., Comprometiéndome con el Sr(a)
……………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………………..….....
….HACEMOS EL RETIRO Y DESMIENTO DE LA DENUNCIA Nº
…………………………………………...............
Con fecha ………………………………………………, Horas de Registro ………………………………………. Hrs que
obra en esta Comisaria
……………………………………………………………………………………………………………….

DEJANDOLA SIN NINGUN VALOR LEGAL ALGUNO, NO TENIENDO NADA QUE RECLAMAR POR
NINGUN CONCEPTO EN EL FUTURO, YA SEA EN LO POLICIAL Y/O JUDICIAL.

Para mayor constancia ponemos ambos nuestras huellas digitales, al costado de nuestras
firmas respectivas.
 San Juan de Miraflores, ……..……. de …………..……………. del 202……

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ACTA DE TRANSACCION DE MUTUO ACUERDO
Conste por el presente documento que celebramos de una parte el Sr. ROMARIO CIRO
LASTRERA CARDENAS, con DNI N° 70285367, con domicilio real en el USV 212 LOTE. 26 ZONA
“S” – HUAYCAN, distrito de ATE VITARTE, con Licencia de Conducir Nº Q70285367 (Conductor)
del vehículo de Placa de Rodaje Nº BXQ357, Marca TOYOTA, Color PLOMO, Año 2022.

En relación del accidente de tránsito ocurrido el día 18 de abril del 2023 a horas 12:30pm, en la
Panamericana Sur con dirección de sur a norte exactamente en el Pte. Alipio Ponce del Distrito
de San Juan de Miraflores.

DECLARO EXPRESAMENTE QUE HABIENDO LLEGADO A UN ACUERDO AMISTOSO Y

SATISFACTORIO CON EL SR. VICTOR RAUL SANCHEZ SALON, (PASAJERO) identificado con DNI
N° 33340878, con domicilio real en Av. San Martin 150, distrito de San Luis, Departamento y
Provincia Lima Cañete.

HACEMOS EL RETIRO Y DESMIENTO DE LA DENUNCIA N° ………………………

Con fecha 18 abril del 2023, Horas de Registro _______ que obra en esta Comisaria de San
Juan de Miraflores.

DEJANDOLA SIN NINGUN VALOR LEGAL ALGUNO, NO TENIENDO NADA QUE RECLAMAR POR
NINGUN CONCEPTO EN EL FUTURO, YA SEA EN LO POLICIAL Y/O JUDICIAL.

Para mayor constancia ponemos ambos nuestras huellas dactilares, al costado de nuestras
firmas respectivas.

San Juan de Miraflores, 18 de abril del 2023

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ROMARIO CIRO LASTRERA CARDENAS VITOR RAUL SANCHEZ SALON
DNI N° 70285367 DNI N° 33340878
(CONDUCTOR) (PASAJERO)