DECLARACIÓN JURADA

Yo, ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………….

identificado (a) con PAS/CIP N° …………………………………… y con domicilio legal en

CA/AV./JR./PSJ./MZ……………………………………………………..………………………………………………………….…
en el distrito de ………………………………………….., provincia de……………………………………… y
departamento de …………………………………………………………………………………………………………………… .

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que la PARTIDA/ ACTA DE NACIMIENTO N° _ _ _ _ de nacimiento que presento es auténtica a

la original, debidamente registrada en la parroquia ……………………………………………………………, del
municipio…………………………………………, del Estado…………………………………. de la REPÚBLICA
BOLIVARIANA DE VENEZUELA, con lo que se acredito oficialmente el nacimiento de mi menor
hijo(a)………………………………………………………………………………………………………………………………………..
con fecha de nacimiento: _ _ / _ _ / _ _ _ _ .

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de las
sanciones que establece el Decreto Legislativo N° 1350- Ley de Migraciones y su Reglamento
aprobado mediante el Decreto Supremo N° 007-2017-IN, y del Decreto supremo N° 006-2017-
jus que aprueba el texto Único ordenado de la Ley N° 27444- ley del Procedimiento
Administrativo General sin prejuicio de las establecidas en el Código Procesal Peruano.

Trujillo, _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de 2019.

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FIRMA DEL PADRE O MADRE
/ REPRESENTANTE LEGAL

N° PAS/CÉDULA: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
# TELEFONO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CORREO : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _