FOTO

DECLARACION JURADA SOBRE

ANTECEDENTES POLICIALES, JUDICIALES Y/O PENALES

Yo,…………………..…………………………………………………………………………..…
(nombres y apellidos), con Pasaporte N°……….…………………….…. y/o Cédula de
Identidad N° …...................................................................., con domicilio en Perú
en .........................................................................................................................
………………………...…...……………………………………… (calle/jirón/avenida, Mz,
lote), en el Distrito de ……………..…………………….……, Provincia de
…………………………..………, del Departamento ……………………………………,
declaro bajo juramento que: (escoja uno de los recuadros en blanco según corresponda)

No registro antecedentes policiales, penales ni judiciales en el Perú

ni en el extranjero.
*SI registro antecedentes policiales, penales ni judiciales en el Perú
ni en el extranjero.
*Si marcó “SI REGISTRO, deberá ampliar en entrevista privada de calificación.

La presente declaración se efectúa para todos los efectos legales vinculados con mi
solicitud de reconocimiento de la condición de refugiado en el Perú, presentada ante el
Ministerio de Relaciones Exteriores, y un eventual otorgamiento de la calidad
migratoria humanitaria.

Firmo la presente declaración de conformidad con lo establecido en el Texto Único

Ordenado (TOU) de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
aprobado con el Decreto Supremo N° 004-2019-JUS y asumo la responsabilidad
administrativa y/o penal en caso se compruebe la falsedad o inexactitud de la presente
declaración jurada.

(Ciudad en la que reside) …….…………………, ………. de……..……………… de 2022

Huella índice
derecho
…………………………………………………………….
(Firma)
Teléfono en Perú N°: ……………………………………………………………..

Correo electrónico: ……………………………………………………………..