15 pasos para realizar un examen mental en terapia

En una intervención terapéutica es indispensable que el psicólogo recaude toda la

información posible del paciente: entorno familiar, condiciones sociales, económicas,
laborales o educativas y antecedentes clínicos. Para poder hacer un diagnóstico lo más
acertado posible es importante tomar en cuenta lo anterior y agregar todas las
observaciones y lo recabado en el examen mental.

Éste se realiza durante las sesiones de terapia; está conformado tanto por observaciones e
inferencias por parte del psicólogo como por lo que el paciente dice y expresa.

El profesional de la salud tendrá que ir clarificando y actualizando aspectos diagnósticos y

decisiones terapéuticas de acuerdo a los cambios que observe durante las entrevistas.

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Cómo realizar un examen mental

Estos son los 15 elementos a analizar para realizar un examen mental:

1. Aspecto físico

Poner atención a la postura, aseo personal, forma de vestir y constitución corporal. Si ya

se lleva tiempo tratando al paciente, es importante anotar cambios que se observen desde
la última sesión, ya que suelen relacionarse con la evolución del estado mental.

2. Orientación

Asegurarse de que abarca las 3 dimensiones: personal, temporal y espacial. Preguntas

básicas de cómo se llama, fecha de nacimiento, fecha de la sesión, lugar donde se realiza
la entrevista.

3. Habla y lenguaje

Evaluar la velocidad del habla, volumen de la voz, articulación de las palabras, coherencia
y espontaneidad.

4. Actividad motora

Énfasis en bipedestación, deambulación, postura, gesticulación facial, tics, movimientos

anómalos (temblores, automatismos) y movimiento general del cuerpo. Observar si son
movimientos exagerados, puede ser signo de una fase maníaca, o lentos, que podrían ser
signo de una fase depresiva o trastorno esquizofrénico. Es importante que en sesiones
posteriores, se observen cambios como respuesta a fármacos y a terapia.

5. Afecto

Es el estado emocional expresado por el paciente a lo largo de la entrevista. Se pueden

observar incongruencias y que el afecto es inapropiado en relación a los hechos que
cuenta, así como ausencia de respuesta afectiva o inestabilidad.
6. Estado de ánimo

No puede ser observado, más bien es inferido por el psicólogo y se tiene que hacer una
comparación entre lo que observa y lo que el paciente dice. Éste describe su estado de
ánimo en los últimos días o semanas.

7. Expresión del pensamiento

Valorar la forma de expresión, velocidad de pensamiento y calidad de flujo ideacional. Si

es lógico, si tiene una finalidad, si es tangencial, si hay fugas ideacionales o falla en las
asociaciones. Las alteraciones en este elemento pueden representar trastornos de
pensamiento, una fase maníaca de Trastorno Bipolar, intoxicación por sustancias.

8. Contenido del pensamiento

Lo que contiene: si hay presencia de pensamiento delirante, común en trastornos

esquizofrénicos y del pensamiento; obsesivo, principalmente en trastorno obsesivo
compulsivo, pero que también pueden aparecer en trastornos de conductas alimentarias y
de control de impulsos; o ideas sobrevaloradas.

9. Alteraciones perceptivas

Es necesario preguntar directamente si el paciente ve, oye, huele o siente cosas que no se
basan en ningún estímulo sensorial o sensitivo, que sepa que los demás no lo sienten o
perciben. También el terapeuta debe estar atento a las reacciones del paciente ante las
preguntas, si al contestar primero voltea a otro lado o habla con alguien más. Las
alteraciones están relacionadas con alucinaciones, trastornos esquizofrénicos y psicóticos o
intoxicación por sustancias.

10. Ideación suicida y/u homicida

Es sumamente importante abordar en pacientes que tienen antecedentes de actos

violentos, problemas con la justicia, antecedentes personales de intento autolítico o
familiares. Si en la entrevista surge que planea suicidarse o matar a alguien, se debe
cambiar el foco inmediatamente, se convierte en urgencia este elemento. Es necesario
dirigirlo a atención hospitalaria en caso de ideación suicida o notificar a la policía, en caso
de ideación homicida.

11. Atención, concentración y memoria

Se puede evaluar sin necesidad de preguntas específicas, sino sólo analizando conductas y
respuestas durante la sesión. Si no se tiene información suficiente, se puede pedir al
paciente que deletree palabras al derecho y al revés, hacer que recuerde series de
números o letras. Es imporante que en este apartado se tenga en cuenta el nivel cultural y
educativo del paciente.

En caso de que se sospeche de un déficit cognitivo, se recomienda aplicar el Mini-Examen

Cognoscitivo.
12. Pensamiento abstracto

La forma más sencilla de evaluar este elemento es pidiéndole al paciente que explique el
significado de algún refrán o proverbio. El pensamiento concreto puede presentarse como
una alteración o como síntoma de algún trastorno mental como por ejemplo la
esquizofrenia.

13. Insight

Es el nivel de comprensión de la situación mental actual, se tenga trastorno o no. El grado

de cumplimiento terapéutico puede servir como indicador para este paso.

14. Capacidad de juicio

Es recomendable formular preguntas sobre cómo reacciona ante situaciones específicas

que tengan alta probabilidad de ocurrir y que estén relacionadas con la vida cotidiana del
paciente.

15. Neurovegetativa, sexual y apetito

Estos elementos se evaluan con preguntas específicas: ciclo de sueño, cuánto duerme,
calidad de sueño y frecuencia. Si ha habido cambios en su motivación sexual y prácticas
con su pareja (en caso de tener) o si ha habido algún cambio en sus hábitos alimenticios o
en su apetito.

Su uso en psicoterapia

El examen mental no es una evaluación de una sola vez, sino que constantemente,
durante todo el tratamiento terapéutico, el psicólogo debe estar analizando y evaluando
estos aspectos para tener un panorama más amplio de la evolución del individuo. Es
importante que todos los cambios que sean observados, sean anotados para encontrar
posibles causas e inferir consecuencias. Y de esta forma, ir moldeando la terapia según las
necesidades del paciente.