República Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Educación Superior

Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos
Aula Móvil El Tocuyo

CASO CLÍNICO
BRONQUITIS AGUDA

Integrantes
Fanny Ramos
Año: 3ero
Sesión: B
Prof.: María C. Díaz
Curso: Enfermería Medica
El Tocuyo, 05 de Abril de 2021
 CASO CLÍNICO DE BRONQUITIS AGUDA
Datos Del Paciente:
Nombre Y Apellido: Alvarado. R
Edad: 12 Años
Sexo: Femenino
Fecha De Ingreso05/04/21

Motivo De Ingreso: Fiebre Alta, Tos Persistente, Dificultad Respiratoria De Medianos

Esfuerzos.
Dx: Bronquitis Aguda
Resumen clínico:
Paciente femenino de 12 año de edad, acude al servicio de emergencia pediátrica por
presentar desde hace 5 días, fiebre alta, tos persistente, dificultad respiratoria y es
ingresado por un diagnóstico de bronquitis aguda.
 Antecedentes:
Episodio de Parotiditis
Padre diabético
Madre hipertensa.
Fisiopatología
Los irritantes bronquiales en el aire causan: Parálisis ciliar de las células de la mucosa
respiratoria, lo cual ocasiona una retención de las secreciones de moco por las células
caliciformes incrementando enormemente el riesgo de infecciones secundarias
S: Datos Sugestivos:
Paciente femenino de 12 años de edad residencia el sector el molino acude al servicio de
emergencia pediátrica por presentar desde hace seis días fiebre alta, tos persistente,
dificultad respiratoria. La madre de la menor refiere “ayer la fiebre le llego a 4C° y no
pudo dormir casi porque le costaba respirar la tos no se le quitaba”

O: Datos Objetivos:
Examen Físico:
Sistema neurológico:
Consiente orientada en tiempo, espacio, persona. Obedece ordenes, respuesta verbal
acorde con lo que se le interroga.
CARA:
Ojos: pupilas isocoricas reactivas a la luz.
Nariz: en ambas fosas nasales se observa secreciones blanquecinas y aleteo nasal.
Oído: responde a estímulos auditivos, no presenta dolor al presionar pabellón auditivo.
Boca: labios simétricos, legua y encías húmedas, secreción salival abundante.
Sistema respiratorio:
Frecuencia respiratoria: 36 rpm, SPO2: 92%
Inspección: tórax de aspecto normal.
Palpación: vibraciones vocales disminuidas. Frémito bronquial por roncos.
Percusión: sonoridad pulmonar normal dolor intercostal en hemitórax derecho.
Auscultación: Roncus y estertores diseminados más crepitantes en hemitórax derecho.
Sistema Osteoarticular:
Miembro superior derecho: reflejos tendinosos reactivos catéter periférico, dolor articular
al realizar movimientos de flexión y extensión.
Miembro superior izquierdo: reflejos tendinosos reactivos dolor articular al realizar
movimientos de flexión y extensión.
Miembros inferiores: reflejos tendinosos presentes, dolor articular puede mantenerse de
pie y caminar sin dificultad.
Sistema Tegumentario:
Inspección: piel hidratada, temperatura 39, 9 C°, miembros sin edemas, peso: 28Kg.
Sistema Cardiovascular:
Frecuencia cardiaca: 60 ppm, tensión arterial 110/ 70, pulso: normales.
Auscultación: tonos cardiacos normales.
Sistema Digestivo:
Palpación: abdomen blando e indoloro.
Auscultación: ruidos hidroaereos normales.
Inspección: normal.
Evacuaciones: la madre refiere evacuaciones normales.
Sistema Genitourinario: globo vesical a la palpación no presenta dolor.
A: Análisis De Los Datos:
1- Diagnostico Real: Patrón Respiratorio Ineficaz 00032
Diagnostico Potencial: Disnea
Relacionado Con: Dolor Intercostal Hemitórax Derecho
Evidenciado Por: Aleto Nasal.
2- Diagnostico Potencial Hipertermia 00007
Relacionado Con: Infección
Evidenciado Por: Temperatura 39.9 C°

P: Planificación:
Cuantificar Signos Vitales especialmente la Temperatura cada 4 horas.
Aplicar medico físico ( Baño por 20 minutos, y compresas húmedas) en una habitación
cerrada evitando las corrientes de aire frió.
Administrar abundantes líquidos
Cumplir Órdenes Medicas:
Ambroxol jarabe 4mg vía oral cada 8 horas por 7 días.
Cetrizina E.V c/d 8 horas durante 5 días.
Nebulización: 3 cc de solución salina más 10 a 15 gotas de Salbutamol cada 6 horas por
4 o 5 días.
Administrar O2. Con una mascarilla simple SOS
Mantener al paciente en posición semisentado para mejorar las respiraciones.
.

E: Evaluación:
Patrón Respiratorio Ineficaz 00032: Bienestar Leve 3/5
Hipertermia 00007: Bienestar Leve al 3/5
 Seguir aplicando mediadas antitérmicas al presentar alzas térmicas se dejó estable al
usuario y con temperatura de 36, 5 C, posición semisentado permite una mejor respiración
en el paciente aumentando SPO2.