Monteria, 24 de octubre 2020

RAD. 2343.23.345.2020
Señor:
PABLO MARTINEZ LOPEZ

REF. Respuesta a reclamación de indemnización de gastos médicos póliza N°

78012908

La Compañía de Seguros MUNDIAL, ha venido por años garantizando y

protegiendo a sus clientes en los diferentes servicios ofertados; no obstante,
cumpliendo a cabalidad la norma y las leyes preexistente en el marco normativos.
Es por eso que frente a su recursos nos amparamos en la norma del DECRETO 56
DE 2015 por el cual se establecen las reglas para el funcionamiento de la Subcuenta
del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), y las
condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud,
indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos
de origen natural, eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el
Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración
del Fosyga, por parte de la Subcuenta ECAT del Fosyga y de las entidades
aseguradoras autorizadas para operar el SOAT.

Le manifestamos que revisando su reclamación destacamos y damos cumplimiento

a la norma referente, queremos brindarle apoyo y dar cumplimiento del marco
normativo referente.
Por lo que destacamos algunos puntos que se identificaron en la revisión de su
petición la aseguradora;

1. Nunca obtuvo notificación por parte de IPS o por personas naturales sobre el
siniestro donde estuvo involucrado su hijo JUAN PABLO MARTINEZ.
2. Es deber de las IPS u hospitales reportar a las aseguradoras cuando reciben
un usuario para atención medicas de siniestro ocasionados por accidente de
tránsitos.
3. Cuando usted solicito los documentos ante la aseguradora en su petición no
relaciono que requería estos debido a que la póliza estaba comprometida en
un siniestró.
4. No obstante, la ASEGURADORA se encuentra en toda disposición de
brindarle un apoyó a su hijo en esto momentos de su recuperación y avances
clínicos.
5. Seguros mundiales se adapta y cumple a cabalidad con la normatividad
referente a su caso.

El decreto 56 del 2015 estipula en su artículo 2.6.1.4.2.20 que los Documentos

exigidos para presentar la solicitud de pago de los servicios de salud estipulan los
documentos requeridos para presentar la solicitud que usted está realizado.
Revisando los anexos a su petición se verifica que le hace falta los siguientes
documentos que a continuación relaciono:

➢ Epicrisis o resumen clínico de atención según corresponda, documento

que debe contener los datos específicos señalados en los artículos
2.6.1.4.3.5 y 2.6.1.4.3.6 del presente decreto.

El resumen clínico que usted anexa a esta reclamación no cumple con los requisitos
mínimos necesarios que establece el artículo 2.6.1.4.3.6. está ausente de
evoluciones médicas, ordenes médicas, diagnósticos relacionados al siniestro. Así
mismo el manejo clínico que le dieron al paciente se contradice en la historia clínica,
es claro que se presume la buena fe de la IPS que atendió al paciente. Realizaron
un manejo medico No adecuado con medicamentos que no eran pertinentes.

Las imágenes de ayudas diagnosticas no las estuvieron en cuenta para el manejo

clínico del paciente, dejando como vacío la celulitis que el paciente presenta
posterior a la estancia hospitalaria. Los hemocultivos que comprende lo laboratorios
clínicos para detectar bacterias y sepsis en la clínica No son pertinentes debido a
que no implementaron un manejo clínico agotando otras ayudas diagnósticas.

No se evidencia evoluciones médicas y justificación de la estancia en UCI, paciente

quien presenta entra en shok posterior al siniestro, pero estudiando la historia que
usted adjunta no se ve pertinente el manejo en están de unidad de cuidado
intensivos luego a que el paciente fue estabilizado en el servicio de urgencias.

No se evidencia firma del médico tratante de paciente en la historia clínica.

La historia clínica, no cuenta con los soportes necesarios para la reclamación como
son: Evoluciones médicas, ordenes médicas, hojas de medicamentos, ayudas
diagnósticas, laboratorios clínicos, tablas de uci.

Los hallazgos clínicos no fueron mencionados en la Historia clínica, el diagnóstico

de ingreso es más relacionado a enfermedad común que ha accidente de tránsito.

➢ En el artículo 2.6.1.4.3.7 La factura o documento equivalente de la IPS que

prestó el servicio debe ser ORIGINAL, que debe contener como mínimo la
información señalada en el artículo 2.6.1.4.3.7 del presente decreto. Usted
anexo copia de esta.

➢ Para el reconocimiento de transporte al centro asistencial como son las

ambulancias se debe Para radicar la solicitud de indemnización de que trata
 el artículo 2.6.1.4.2.15 del presente decreto, los reclamantes deberán
radicar ante la aseguradora o ante el Ministerio de Salud y Protección Social
o quien este designe, según corresponda, los siguientes documentos:

I. Formulario que para el efecto adopte la Dirección de Administración de

Fondos de la Protección Social Ministerio de Salud y Protección Social
debidamente diligenciado. Dicho formulario deberá estar suscrito por la
persona designada por la institución prestadora de servicios de salud, para
el trámite de admisiones.
II. Copia de la cédula de ciudadanía del reclamante.
III. Cuando el transporte haya sido prestado por una ambulancia, copia de la
factura.

Por lo anterior relacionado y verificando cada uno de los soportes radicados en sus
recursos, se determina que No se puede dar reconocimiento de la indemnización
por gastos médicos, debido a que las pruebas sumarias carecen de credibilidad y
soportes de la prestación de servicios.

Es por eso que lo invitamos a que realice nuevamente los tramites, con los soportes
necesarios y los documentos debidamente diligenciados según el marco normativo
citado.

Atentamente

Alejandra Gaviria Simancas

Gerente de Indemnizaciones Ramo Soat
 UNIVERSIDAD DEL SINU
INT: TEODORO MANUEL FUENTES MORENO
ANGEL VASQUEZ SANYTANA
OSNAIDER DELGADO GONZALEZ

ELECTIVA PROFESIONAL
MONTERIA
26/10/2020