DECRETO 056 DE 2015

CIRCULAR EXTERNA 15 DE 2016

Valentina Aguirre Velásquez

Técnico Soat
 DECRETO 056 DE 2015
El presente Decreto deroga los DECRETOS 3990 del 2.007 y 967 del
2.012.

Tiene por objeto establecer las condiciones de cobertura, ejecución

de recurso, funcionamiento y aspectos complementarios para el
reconocimiento y pago de los Servicios de Salud, Indemnizaciones y
Gastos derivados de Accidentes de Transito, Eventos Catastróficos
y Terroristas. (Subcuenta ECAT del ADRES)
 ACCIDENTE
DE TRÁNSITO
Suceso ocurrido dentro
del Territorio Nacional, en
el que se cause daño en
la integridad FÍSICA ó
MENTAL de una o varias
personas, como
consecuencia del uso de
la vía por al menos un
vehículo automotor.
 NO ES UN
ACCIDENTE
DE TRÁNSITO
Aquel accidente
producido por la
participación del
vehículo en
actividades o
competencias
deportivas.
 VEHÍCULO
AUTOMOTOR
Se entiende por vehículo
automotor todo aparato
provisto de un motor
propulsor, destinado a
circular por el suelo para el
transporte de personas o
de bienes.
 NO QUEDAN
DENTRO DE LA
CLASIFICACIÓN:
• Vehículos que
circulan sobre rieles
• Vehículos agrícolas
o industriales siempre
y cuando no circulen
por vías o lugares
públicos por sus
propios medios.
 ¿QUÉ SE
ENTIENDE
POR VÍA?

Toda zona de uso

público o privado
destinada al transito
de vehículos , personas
o animales.
¿ A QUIENES CUBRE UNA
POLIZA SOAT ?

 Los ocupantes

 Los ciclistas

 Los peatones
 ¡IMPORTANTE!

En los casos de accidentes de

tránsito en que hayan participado
dos o mas vehículos
asegurados, cada aseguradora
correrá con los gastos de la
atención a los ocupantes de
aquel que tenga asegurado. En
el caso de los terceros no
ocupantes se podrá formular la
reclamación a cualquiera estas
entidades; aquella a quien se
dirija la reclamación estará
obligada al pago de la totalidad
la atención.
CUBRIMIENTO DEL SOAT PARA GASTOS MÉDICOS
PÓLIZA VIGENTE
GASTOS MEDICOS Y QUIRURGICOS

800 SMDLV $22.083.093

LOS PAGOS POR LOS SERVICIOS DE SALUD QUE EXCEDAN

EL TOPE DE COBERTURA, SERÁN ASUMIDOS POR LA EPS
DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO O SUBSIDIADO A LA QUE SE
ENCUENTRA AFILIADA LA VICTIMA AL MOMENTO DEL
EVENTO.
¿QUÉ COMPRENDEN LOS SERVICIOS DE
SALUD ?
1 Atención inicial de urgencias
2 Atenciones ambulatorias
3 Atenciones hospitalarias
4 Suministros de dispositivos médicos, material médico
quirúrgico, osteosíntesis, prótesis y ortesis.

5 Suministro de medicamentos
6 Tratamiento y procedimientos quirúrgicos
7 Traslado asistencial de pacientes
8 Servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico
9 Rehabilitación física
10 Rehabilitación mental
INCAPACIDADES
Las incapacidades
temporales que se generen
como consecuencia de un
accidente de tránsito , serán
cubiertas por la EPS del
Régimen al que este afiliado la
víctima, o por la ARP si este
fuere calificado como
accidente de trabajo.
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PARA
ATENCIÓN DE ACCIDENTE DE
TRÁNSITO
1. Póliza SOAT vigente

2. Tarjeta de propiedad del vehículo

3. Documentos de identidad del paciente

4. Documentos del conductor ( Cédula, licencia de tránsito)

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PARA COBRO ANTE LA
ASEGURADORA EN ACCIDENTE DE TRÁNSITO
1. Epicrisis o resumen clínico de atención

2. Póliza SOAT vigente

REMISIONES
3. Tarjeta de propiedad del vehículo
1. Remisión
4. Documento de identidad del paciente 2. Epicrisis
5. Documentos del conductor 3. FURIPS
6. FURIPS 4. Certificados de gastos

7. Historia clínica o soporte de cuenta

facturada

8. Factura de venta
 ¿QUÉ ES EL ADRES?
(ADMINISTRADORA DE LOS
RECURSOS DEL SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN LA SALUD)
• Es una cuenta especial de la Nación creada por la Ley 100 de 1993 por
medio de la subcuenta ECAT.

• Dicha subcuenta garantiza la atención a victimas que han sufrido

daño en su integridad física, como consecuencia directa de
accidentes de transito (vehículos fantasma, pólizas vencidas, pólizas
falsas, sin póliza), eventos terroristas, eventos catastróficos y otros
eventos declarados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud.
 EVENTOS CATASTRÓFICOS
NATURALES
Se consideran catástrofes de origen natural aquellos cambios
en el medio ambiente físico, identificables en el tiempo y en
el espacio, que producen perjuicios masivos e
indiscriminados en la población y afectan de manera
colectiva a una comunidad, tales como : sismos, maremotos,
erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y
avalanchas.
 EVENTO TERRORISTA
Se consideran eventos terroristas los provocados con bombas u otros
artefactos explosivos, tales como las masacres terroristas, que generen
a personas de la población civil, la muerte o deterioro en su integridad
personal.
 DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA LA
ACREDITACIÓN DE CONDICIÓN DE VÍCTIMA
1. FURIPS
2. Epicrisis
3. Historia clínica
4. Certificado emitido por el consejo municipal
de gestión del riesgo, en el que conste que la
persona es o fue victima de un evento
catastrófico o terrorista.
5. Factura original
CIRCULAR EXTERNA 015 DEL
2016
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO
 CIRCULAR EXTERNA 015 DEL 2016
Imparte instrucciones orientadas a fortalecer el
cumplimiento de las normas que regulan el SGSSS
(Sistema General de Seguridad Social en Salud) en
materia de atención, reconocimiento, y pagos de
los servicios de salud, indemnizaciones y gastos
derivados de la atención brindada a las víctimas
de accidentes de tránsito.
Esta dirigido a las IPS públicas, privadas y mixtas,
entidades territoriales y a las compañías
aseguradoras
LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD (PSS)
PÚBLICOS, PRIVADOS Y MIXTOS

• Definir y adoptar procedimientos específicos para la gestión

administrativa que hace parte de la atención en salud del
paciente víctima del accidente de tránsito.

A Qué se hace?
B Para qué se hace?
C Quién lo hace?
D Cómo se hace?
E Con qué se hace?
F Cuál es el tiempo de ejecución?
• El prestador debe definir formatos estandarizados
adoptando lo establecido en la norma vigente para el
desarrollo del procedimiento/proceso, e instaurar puntos de
control con el fin de minimizar riesgos y garantizar la calidad
del mismo y su resultado:
A Criterios para la identificación del paciente

B Criterios para identificar las necesidades de atención

del paciente

C Deber de informar a la EPS, ARL y compañía

aseguradora autorizada para operar el SOAT dentro de
las 24 horas siguientes al ingreso del paciente al PSS
D Documentos requeridos para la reclamación ante la
compañía aseguradora y/o Fosyga o quien haga
• El prestador debe contar con mecanismos de
consolidación y análisis de la información
relacionada con la gestión para la atención del AT,
resultados procedimientos asistenciales y
administrativos (incidencia, características de los AT,
montos de las reclamaciones, glosas y sus causas y
costos de la atención).
• La IPS deberá incluir las pruebas de prestación de los
servicios de salud y el formulario de reclamación en
forma completa y legible para efectos de pago y/o
procesos de vigilancia en salud, atenciones
subsiguientes y procesos judiciales.
• El prestador debe facilitar a la compañía aseguradora el
acceso oportuno a la información adicional, cuando se
trate de datos imprescindibles (pertinentes y útiles) para
determinar la cobertura del Soat.
• La Superintendencia Nacional de Salud exhorta a los
prestadores de servicios de salud a abstenerse de ofrecer
beneficios en dinero o en especie de cualquier tipo a las
personas naturales o jurídicas que:

- Realicen el traslado asistencial del paciente víctima, y/o lleven

a cabo el transporte y movilización de la víctima desde el sitio
de la ocurrencia del accidente de tránsito.

“ El incumplimiento de esta disposición podrá ser objeto de la

imposición de sanciones“
 ENTIDADES TERRITORIALES
1 Mantener actualizado el Registro especial de PSS, incrementar acciones
de inspección, vigilancia y control para detectar prestadores y servicios
no habilitados.

2 Verificar que los PSS cumplan con las coberturas establecidas para la
atención de víctimas de AT y la calidad del servicio.

3 Verificar que los PSS tengan implementados y controlados los

procedimientos administrativos e información requeridos para consolidar
y presentar las reclamaciones.

4 Desarrollar acciones de autocontrol y mejoramiento de la organización y

funcionamiento de los CRUE - Desastres y de los procesos de referencia y
contrarreferencia.

5 Informar a la superintendencia Nacional de Salud las irregularidades

detectadas.
 COMPAÑIAS ASEGURADORAS
1. Reportar a la SNS la información sobre hechos de fraude que sean detectado
en sus auditorias de las reclamaciones de pago realizadas por parte de los PSS.

2. Reportar oportuna y verazmente la información de pólizas emitidas y

siniestros pagados.

3. Abstenerse de incurrir en conductas tendientes a dilatar injustificadamente el

pago de las reclamaciones presentadas por los PSS relacionadas con la
atención en salud brindada a las víctimas de AT.

4. Exigir exclusivamente los documentos, en especial en materia de epicrisis o

resumen de atención a los PSS.

5. Garantizar que dentro del valor máximo de cobertura establecido, las victimas
de AT reciban sin dilataciones administrativas los servicios de salud de (AIU),
atención de urgencias, ambulatorias, hospitalización, suministro de
dispositivos, medicamentos, traslado asistencial, servicios de apoyo
diagnostico – terapéutico, rehabilitación física y mental.