SUPERVISIÓN A LOS SUJETOS

PROCE VIGILADOS DE LA CÓDIG SUGU

SO SUPERINTENDENCIA NACIONAL O 01
DE SALUD
EVALUACION DE RIESGOS EN
SALUD, OPERATIVOS Y
VERSIÓ
GUÍA ECONOMICOS DE LOS 1
N
SUJETOS VIGILADOS
SOLICITANTES

GUÍA PARA LA EVALUACIÓN DE RIESGOS EN SALUD, OPERATIVOS Y

ECONÓMICOS DE LOS SUJETOS VIGILADOS SOLICITANTES

BOGOTÁ D.C.
2016

ELABORÓ: REVISÓ: APROBÓ:

Profesional Director de Riesgos Superintendente Delegado
Superintendencia Económicos para la Supervisión de
Delegada para la Jefe de la Oficina Asesora Riesgos
Supervisión de Riesgos de Planeación
Profesional Oficina
Asesora de Planeación
FECHA: FECHA: FECHA:

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15/11/2016 30/11/2016 30/12/2016

TABLA DE CONTENIDO

OBJETIVO.............................................................................................3
ALCANCE..............................................................................................3
ÁMBITO DE APLICACIÓN....................................................................3
REQUISITO DE CALIDAD APLICABLE................................................4
DEFINICIONES.....................................................................................4
REFERENCIAS NORMATIVAS............................................................7
POLÍTICAS DE OPERACIÓN...............................................................9
LINEAMIENTOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE LOS CONCEPTOS
TÉCNICOS............................................................................................9

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OBJETIVO

Identificar los factores de riesgo, a los que se encuentra expuesta la entidad solicitante de
uno de los cinco trámites listados en el alcance. Lo anterior mediante la recopilación y
análisis de la información disponible acompañado de la aplicación de metodologías e
instrumentos de evaluación de riesgo, teniendo cuenta la normatividad vigente.

ALCANCE

Inicia con la recepción de la solicitud por parte de la Superintendencia Delegada para la

Supervisión Institucional para la elaboración de un concepto técnico. Continúa con la
revisión de la documentación aportada por el vigilado o usuario solicitante, además del
análisis de su situación financiera, operativa y de salud, y finaliza con la aprobación y
traslado del concepto técnico que recoge los análisis realizados, así como las
conclusiones y recomendaciones derivadas de ellos.

ÁMBITO DE APLICACIÓN

Los lineamientos expuestos en la guía se circunscriben a la evaluación de los riesgos en

salud, operativos y económicos de los sujetos vigilados solicitantes de alguno de los
siguientes trámites, que por su complejidad o clasificación del vigilado se requiere dicha
evaluación:

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 Certificado de habilitación y/o funcionamiento de las Entidades Administradoras de

Planes de Beneficio.
 Solicitud de aprobación de planes voluntarios de salud para EAPB.
 Autorización y/o modificación de los programas de pagos moderadores y copagos
a las Empresas de Medicina Prepagada y Servicios de Ambulancia Prepagados.
 Solicitud modificación de capacidad de afiliación de las entidades administradoras
de planes de beneficios (entidades promotoras de salud del régimen subsidiado y
servicios de ambulancias prepagados).
 Autorización de reformas estatutarias, procesos de escisión y fusión de vigilados y
cualquier otro cambio de composición accionaria.

REQUISITO DE CALIDAD APLICABLE

Este documento permite dar cumplimiento a lo establecido en el literal c) del numeral 4.1
de la NTC-GP 1000:2009, “determinar los criterios y métodos necesarios para asegurarse
de que tanto la operación como el control de estos procesos sean eficaces y eficientes”.

DEFINICIONES

 Administración del riesgo: Es la aplicación sistemática de políticas, procedimientos,

procesos y estructuras que están dirigidas para mitigar el conjunto de riesgos que
afectan o pueden afectar el logro de los objetivos y metas de cada entidad.

 Caracterización: Es una fase descriptiva con fines de identificación, entre otros

aspectos, de los componentes, acontecimientos (cronología e hitos), actores,
procesos y contexto de una experiencia, un hecho o un proceso

La caracterización es un tipo de descripción cualitativa que puede recurrir a datos o a

lo cuantitativo con el fin de profundizar el conocimiento sobre algo. Para cualificar ese
algo previamente se deben identificar y organizar los datos; y a partir de ellos,

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describir (caracterizar) de una forma estructurada; y posteriormente, establecer su

significado.

 Concepto Técnico: Documento que contiene el análisis de los resultados de

indicadores preestablecidos por el área de metodología y la Delegada de riesgos para
medir el desempeño de los vigilados aplicando la metodología estandarizada.

 Evento: Incidente o situación que ocurre en un lugar particular durante un intervalo de

tiempo determinado.

 Factores de Riesgo: Se entiende por factores de riesgo las fuentes generadoras de

riesgos operativos que pueden o no generar pérdidas. Se deben clasificar en internos
o externos. Son factores de riesgo el recurso humano, los procesos, la tecnología, la
infraestructura y los acontecimientos externos.

 Frecuencia: Número de veces que se materializa un factor de riesgo durante un

período o un espacio determinados.

 Gestión del riesgo: Es una estrategia de las organizaciones que permite identificar
los riesgos para minimizarlos, reduce la incertidumbre y facilita el logro de los
objetivos. Tiene como finalidad buscar el equilibrio apropiado entre el conocimiento de
oportunidades para obtener ganancia y reducir perdidas.  Los beneficios de la gestión
de riesgo están centrados en la estandarización de la práctica de control de los
riesgos identificados en las diferentes áreas de la empresa, en el establecimiento de
mecanismos de revisión de procesos, evaluación y control de los riesgos, en el acceso
a información para mejorar la toma de decisiones, en la planificación y establecimiento
de prioridades, mediante una visión integrada y estructurada del control de eventos
adversos y de la reducción de los costos provenientes de los riesgos para todos los
procesos corporativos.

 Impacto: Efecto producido por la materialización de un evento.

 Índice General de Desempeño de la EPS: es la suma ponderada de los indicadores

de las dimensiones: PQR, calidad y desempeño financiero en un periodo de tiempo
específico. Incluir SGC Metodología.

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 Priorización: La clasificación de las actividades en orden de importancia sobre la

base de la capacidad para llevarlos a cabo de manera oportuna, el establecimiento de
prioridades.

 Riesgo Operativo: Es la probabilidad que una entidad presente desviaciones en los

objetivos de sus procesos como consecuencia de deficiencias, adecuaciones o fallas
en los procesos, en el talento humano, en los sistemas tecnológicos y biomédicos, en
la infraestructura, por fraude y corrupción, o acontecimientos externos, entre otros.

 Riesgo en Salud- Actuarial: Presenta tres enfoques:

- Riesgo de concentración y hechos catastróficos: corresponde a la probabilidad de
pérdida en que puede incurrir una entidad como consecuencia de una
concentración de los riesgos, bien sea por género, franjas de edades, regiones,
patologías, por la ocurrencia de hechos catastróficos o situaciones similares que
afecten un número elevado de afiliados.
- Riesgo de incrementos inesperados en los índices de morbilidad y en los costos
de atención: corresponde a la probabilidad de pérdida de un periodo contable que
se genera como consecuencia de diferencias apreciables entre las condiciones de
morbilidad asumidas y las actuales, así como pérdidas derivadas de incrementos
inesperados en los costos de atención.
- Riesgos de cambios permanentes en las condiciones de salud o cambios
tecnológicos: corresponde a la probabilidad de que ocurran cambios permanentes
en las condiciones de salud de la población objeto o derivados de la disponibilidad
e incorporación al plan de beneficios de nuevas tecnologías, que requieran ajustes
en la financiación de este plan de beneficios.

 Riesgo en Salud- Resultados sanitarios: La probabilidad de ocurrencia de un

evento no deseado, evitable y negativo para la salud del individuo, que puede ser
también el empeoramiento de una condición previa, la necesidad de requerir más
consumo de bienes y servicios que hubiera podido evitarse. El evento, la ocurrencia
de la enfermedad / traumatismos o su evolución desfavorable y sus causas son los
diferentes factores asociados (Definición del Plan Decenal de Salud Pública del
MSPS).

 Severidad: es el valor asignado a la consecuencia más probable que produciría si se

materializase el factor de riesgo.

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 Situación Financiera: Estado del activo, del pasivo y del patrimonio neto así como del

comportamiento de los Ingresos, Gastos y Costos de una EPS en un momento
determinado y sus resultados históricos al mismo cierre.

 Vigilados: Entidades cuyo objeto social es la prestación de servicios de salud, o

entidades generadoras de recursos en salud y que hacen parte del Sistema de
Seguridad social en salud, para tal efecto se determinan las siguientes:

 Empresas Administradoras de Planes de Beneficios:

- Entidades Promotoras de Salud –EPS del régimen contributivo.

- Entidades Promotoras de Salud –EPS del régimen subsidiado.
- Entidades de medicina prepagada.
- Regímenes especiales.

 Instituciones Prestadoras de Salud –IPS

 Administradoras de Riesgos Laborales -ARL (en su componente de salud)

REFERENCIAS NORMATIVAS

 Ley 100 de 1993 "Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se
dictan otras disposiciones"

Sistema General de Seguridad Social en Salud. Enfatiza sobre la importancia de

diagnosticar el estado de salud de la población y utilizar la información de salud para la
elaboración de planes locales de atención. De igual forma, en los Artículos 178 y 180
determina como función de las Entidades Promotoras de Salud “Establecer
procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los
servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud” y establece el
deber de éstas, en evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios que

 Ley 1122 de 2007 “por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema

General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.

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Modifica el Sistema General de Seguridad Social en Salud. En su artículo 35 define

ampliamente las responsabilidades de la Inspección, Vigilancia, y Control por parte de la
SNS.

 Ley 1438 de 2011 “por medio de la cual se reforma el Sistema General de

Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.

Introduce un modelo de prestación del servicio público en salud en el marco de la

estrategia de Atención Primaria en Salud y fortalece los recursos de IVC.

 Ley 1474 de 2011 “por la cual se dictan normas orientadas a fortalecer los
mecanismos de prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la
efectividad del control de la gestión pública”.

El Estatuto Anticorrupción crea el Sistema Preventivo de Prácticas Riesgosas Financieras

y de Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

 Ley estatutaria 1751 de 2015 “por medio de la cual se regula el derecho

fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”.

El propósito de la ley consiste en proteger el derecho a la salud mediante la

corresponsabilidad entre el Estado y los habitantes para lograr mejores resultado en
salud.

 Decreto 1011 de 2006 “por el cual se establece el Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad
Social en Salud”.

Norma por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Dicho sistema se
establece como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos
deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y
mejorar la calidad de los servicios de salud en el país

 Decreto 2462 de 2013 “por medio del cual se modifica la estructura de la

Superintendencia Nacional de Salud”

Modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud y crea la Oficina de

Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgo y la Superintendencia Delegada para la
Supervisión de Riesgos.

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En el numeral 1 del artículo 15 establece que es competencia de la Superintendencia

Delegada para la Supervisión de Riesgos “Ejercer la inspección y vigilancia sobre los
riesgos inherentes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, incluidos los riesgos
sistémicos, de conformidad con el modelo de supervisión adoptado por el
Superintendente Nacional de Salud, y las metodologías e instrumentos diseñados y
adoptados por la Oficina de Metodologías y Análisis de Riesgos”, en concordancia con los
articulo 16 numerales 1,5,6,11 y articulo 17 numerales 1,5,8.

 Decreto 2702 de 2014 “Por el cual se actualizan y unifican las condiciones

financieras y de solvencia de las entidades autorizadas para operar el
aseguramiento en salud y se dictan otras disposiciones”

En los numerales del artículo 5, las entidades definidas en el artículo 2 del decreto 2702
del 2014, deberán cumplir y acreditar ante la Superintendencia Nacional de Salud el
Capital Mínimo determinado.

En los numerales del artículo 6, las entidades definidas en el artículo 2 del decreto 2702
del 2014, deberán acreditar en todo momento un Patrimonio Técnico superior al nivel del
Patrimonio Adecuado.

En los numerales del artículo 7, las entidades definidas en el artículo 2 del decreto 2702
del 2014, tienen la obligación de calcular, constituir las reservas técnicas las cuales
deberán acreditarse ante la Superintendencia Nacional de Salud con forme al artículo 8
de este decreto.

 Resolución 1446 de 2006 “Por la cual se define el Sistema de Información para la

Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud”

En el Anexo Técnico elabora para los indicadores del nivel de monitoria del sistema la
Ficha técnica básica la cual contiene Aspectos Generales como Nombre del Indicador,
Código, Define la operatividad, las variables, el análisis y los usuarios.

 Resolución 518 de 2015 “por la cual se dictan disposiciones en relación con la

Gestión de la Salud Pública y se establecen directrices para la ejecución,
seguimiento y evaluación del Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas
- PIC”.

Por el cual se dictan disposiciones  en relación con la Gestión de Salud Pública se

establecen directrices para la ejecución, seguimiento, del Plan Nacional de Salud Pública.

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POLÍTICAS DE OPERACIÓN

1. Las fuentes oficiales de información serán: i) La reportada en cumplimiento de la

Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud, ii) la Base de Datos Única
de Afiliados al SGSSS – BDUA-, iii) SISPRO y otras bases de datos provenientes del
MSPS.
2. En caso de requerirse información adicional, se requerirá por vía oficial a la entidad.
3. Se aplicarán las metodologías dadas por la oficina de metodologías de supervisión y
análisis del riesgo
4. Se contemplarán modificaciones al procedimiento cuando  surjan condiciones no
previstas inicialmente que afecten el cumplimiento de las metas

LINEAMIENTOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE LOS CONCEPTOS

TÉCNICOS

Para la elaboración de los conceptos técnicos se realizarán las siguientes actividades,

además de tener en cuenta los lineamientos de la Metodología para el Análisis de
Desempeño Integral de EPS:

1. Se recibe la solicitud en la Dirección de Riesgos Económicos y el funcionario a

cargo realiza el traslado al profesional responsable a través del Sistema de
Gestión Documental. Estas solicitudes son dirigidas por la Superintendencia
Delegada de Supervisión Institucional, en ocasión del desarrollo del procedimiento
de Habilitación y Modificación de Vigilados (SUPD01).

2. Con el fin de determinar o ajustar el alcance de la solicitud, así como para conocer
información adicional de la misma, se podrán realizar reuniones con el personal
encargado de la Superintendencia Delegada de Supervisión Institucional. De lo
anterior, quedarán como registros listas de asistencia (ASFT04) y/o actas en el
sistema de información dispuesto para tal fin.

3. Según la Ficha Técnica de la entidad y el alcance establecido del concepto, se

elaborará un documento en donde se determine el tipo de información necesaria y
la disponibilidad de la misma. Para este documento se utilizará el documento de
Word institucional (COFL02).

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4. Para la recopilación de la información disponible, ésta debe ser histórica “máximo

5 años” o de acuerdo a la fecha de constitución de la entidad solicitante. Así
mismo, el periodo a analizar debe ser trimestral. Durante estas actividades se
podrá realizar una depuración de las Bases de Datos disponibles en la
dependencia. De la misma manera, se podrán aplicar herramientas y
metodologías de Minería de Datos, principalmente para el Archivo Tipo 001.

5. Analizar de forma preliminar la información ¿Es suficiente toda la información? Sí,

continúa en la actividad 7. No, continúa en la actividad 6.

6. El oficio se traslada al Superintendente Delegado para su aprobación y envío de

acuerdo al Proceso de Administración de la Gestión Documental. De acuerdo a la
naturaleza del requerimiento La solicitud será efectuara vía correo o en mesa de
trabajo y serán de dos tipos principalmente:
 Aclaración en caso de que se presenten inconsistencias o ausencias en la
información trasmitida por la entidad.
 Requerimiento de información en caso que se deba profundizar en algún
tema específico.

7. Identificar los Factores de Riesgos. De acuerdo a los resultados de la Situación

Financiera y de Salud, Cálculo del Índice General de Desempeño de la EPS y el
cumplimiento del Decreto 2702 del 2013 se identifican los factores de Riesgos
Inherentes y Residuales a los que se encuentra expuesta la entidad solicitante y
se incorporan en el Formato Factores de Riesgo.

8. Estructurar el documento con las conclusiones propias del análisis realizado

respecto a la situación financiera, operativa y de salud. Dicho análisis incluirá entre
otros elementos los resultados de salud y administrativos alcanzados en el
ejercicio, así como los resultados del Índice Global de desempeño y en el
cumplimiento del Decreto 2702 del 2014, y demás normatividad sobre la materia.

9. Incluir al Concepto el Perfil de Riesgo de la entidad. Se mide la severidad del

Riesgo residual en caso de su materialización y el resultado se incluye en el
Concepto Técnico (SUFL01), cumpliendo los lineamientos establecidos para por el
Comité de Riesgos. Posterior a ello, se remite el Concepto Técnico a la Dirección
de Riesgos Económicos para su revisión. En caso de requerirse modificaciones,

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se complementa el concepto con los ajustes solicitados por la Dirección de

Riesgos Económicos.

10. Efectuar Comité de Riesgos. Se presenta el concepto ante Dirección de Riesgos

Económicos y el Delegado para la Supervisión de Riesgos. En caso de que el
Comité lo considere pertinente se realizan ajustes al concepto o se llevan a cabo
de nuevo los análisis de riesgo.

11. Entregar el Concepto al interesado realizando el traslado a través del Sistema de

Gestión Documental.

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