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LOGO DE LA EMPRESA INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO Fecha de Aprobación:

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I. DATOS DE LA EMPRESA
Municipio:
Actividad Económica: Clase de Riesgo
NIT
Dirección Teléfono
Categoria Municipio Zona Urbana Zona Rural

II. DATOS DEL TRABAJADOR O CONTRATISTA

Tipo de Vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o Aprendiz Contratista
Nombres y Apellidos Genero: M F
Documento de identidad No. Teléfono
Fecha de Nacimiento Edad
Cargo Antigüedad
Área Inducción SI NO
Funciones Asignadas
Capacitación(s) Especifica(s)
EPS AFP

III. DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Tipo de Accidente Mortal Grave Leve Incidente
Fecha del Accidente Hora del Accidente
Fecha del Reporte Fecha de Investigación
Nombre Jefe Inmediato Cargo
Jornada Normal Extra c Labor Habitual Si No
Tipo de Accidente Violencia Transito Deportivo c Recreativo/Cultural Propios del Trabajo
Lugar del Accidente Dentro Fuera
Tipo de lesión
Parte del cuerpo afectada
Agente del Accidente
EPP en el momento del Accidente
Accidente reportado ante la ARL SI NO Fecha No. Radicado

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

2. Versión del Accidentado

Firma: __________________________________________
3. Version de los testigos

Firma: __________________________________________
4. Condiciones Inseguras

5. Acto Inseguro

DIAS DE INCAPACIDAD: A LA FECHA DE: __________________________

V. ANALISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS
Operar sin autorización No usar E.P.P Protección y resguardo inadecuado Exposición a iluminación inadecuada
Manipular cargas de
Desobedecer advertencias EPP Inadecuados o insuficientes Exposición a temperaturas
manera incorrecta
Adoptar posturas Herramientas, Equipos, Materiales
Olvidarse de colocar seguros Exposición a químicos
inadecuadas defectuosos
Exceso de velocidad Hacer Bromas Espacios limitados Exposición a radiación
Realizar mantenimiento en Identificación inadecuada de los peligros
Poner fuera de servicio mecánico Riesgo de incendio y explosiones
operación en el sitio
Influencia de
Emplear equipo defectuoso Orden y limpieza insuficientes Exposición a vibraciones
alcohol/drogas
Usar inadecuadamente herramientas No señalar o advertir Exposición a ruido Exposición a ventilación
Otros Otros
Descripción Descripción

Acción Inmediata
 CAUSAS BASICAS / CAUSA RAIZ
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
Capacidad física inadecuada Falta de experiencia Liderazgo inadecuado Reparación inadecuada
Capacidad fisiológica inadecuada Falta de habilidad Supervisión inadecuada Herramienta y equipos inadecuados
Capacidad mental inadecuada Motivación inadecuada Ingeniería inadecuada Estándar de trabajo inadecuado
Capacidad psicológica inadecuada Tensión en el trabajo Adquisiciones inadecuadas Abuso y mal uso
Falta de conocimiento Estrés laboral Mantenimiento inadecuado Uso y desgaste
Falta de entrenamiento otros Procedimiento inadecuado Otros
Descripción Descripción

Acción Inmediata

VI. ESTIMACION DE COSTOS

Días y horas perdidos: Totales Daños Materiales:
Accidentado Días Horas $ Vehículos $
Compañero Días Horas $ Equipos /Herramientas $
Jefe inmediato Días Horas $ Instalaciones $
Conductor Días Horas $ Productos $
otros Días Horas $ Terceros $
Totales Días horas $ Otros $
VII. DAÑOS AL MEDIO AMBIENTE
Qué medio resultado afectado? Agua Aire Suelo Flora Fauna
En que magnitud? (Litros, m 3, m² No. Especies
Recuperación Ambiental
Manejo de Residuos
VIII. DAÑOS A LA PROPIEDAD
Áreas, maquinas o equipos afectados
IX. OBSERVACIONES Y CONCLUSIONES

X. PLAN DE ACCION
Plan de Acción Responsable Fecha de ejecución (DD/MM/AAAA)

XI. RELACION DE ANEXOS

Reporte Inicial FURAT

Seguimiento al Caso Conceptos médicos (Incapacidades)

Anexo fotográfico Planos y/o croquis

Permisos de Trabajo Análisis de Trabajo Seguro

Otros Cuales: __________________________________________

XII. INTEGRANTES DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Fecha de entrega de la Investigación: DD / MM / AAAA

Nombres y Apellidos Cargo / Dependencia Firma

REPRESENTANTE LEGAL DOCUMENTO DE IDENTIFICACION FIRMA

PROFESIONAL EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

LICENCIA No. EXPEDIDA POR:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACION FIRMA