CÓDIGO

TOMA DE VERSIÓN DEL FECHA DE

APROB.
INVOLUCRADO
REVISIÓN

DATOS PRELIMINARES

Involucrado ( ) Testigo ( ) Accidente ( ) Incidente ( )

Fecha de Toma de la Versión: DD / MM / AAAA

DATOS PERSONALES

Nombre: Cédula:

Número Celular: Edad:

Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Unión Libre ( ) Otro ( ) Cual:

Dirección de Residencia:

DATOS LABORALES

Fecha de ingreso a la empresa: DD / MM / AAAA Cargo/Función:

Experiencia en la Ocupación: Turno:

Empleado ( ) Subcontratista ( ) ¿Cuál?:

Lugar del Accidente:

Licencia de conducción: SI ( ) NO ( ) Vigencia: DD / MM / AAAA

Vehículo que operaba: Placa/Código:

Hora del evento: HH: MM Fecha del evento: DD / MM / AAAA

VERSIÓN

YO, EL ABAJO FIRMANTE, DECLARO QUE LO EXPRESADO AQUÍ SE AJUSTA A LA VERDAD Y

NO ES PRODUCTO DE PRESIÓN ALGUNA
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APROB.
INVOLUCRADO
REVISIÓN

Persona que da la versión Persona que recibe la versión

Nombre: Nombre:

Firma: Firma: