SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL

TESTIMONIO DE INCIDENTES O ACCIDENTES

CÓDIGO: SSL-PR-03-RG-02 VERSIÓN: 3 FECHA: 2020-06-23

INFORMACION GENERAL DEL EVENTO

NOMBRES COMPLETOS DEL TRABAJADOR QUE SUFRIO EL INCIDENTE /ACCIDENTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

C.C C. E. T. I. No.

CARGO DEL TRABAJADOR LESIONADO ÁREA / PROYECTO

LUGAR DEL INCIDENTE/ACCIDENTE FECHA DEL INCID/ACCID. HORA DEL INCID./ACCID.

INFORMACION GENERAL DEL TESTIGO

TESTIMONIO DE

LESIONADO / AFECTADO DIRECTO AFECTADO INDIRECTO COMPAÑERO DE TRABAJO JEFE INMEDIATO/SUPERVISOR

NOMBRES COMPLETOS DEL TRABAJADOR QUE DA EL TESTIMONIO FECHA TOMA DEL TESTIMONIO DOCUMENTO DE IDENTIDAD

C.C C. E. T. I. No.

DESCRIPCIÓN DEL SUCESO. (Incluye: Como, donde, cuando y porqué ocurrió y con quién se encontraba).
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

NOMBRE DEL TESTIGO NOMBRE RESPONSABLE SSL&GA

CARGO: CARGO:

FIRMA FIRMA
CC: CC: