FO

ESCOL CARNET #

Fecha de Solicitud: Día: XX Mes: XX

Fecha de Entrega: Día: XX Mes: XX

Solicitud para: Funcionario:

Tipo de Solicitud: Primera Vez:

En caso de pérdida del carn

En el caso especifico de pérdida del carn
DAT
Nombres:

Documento de Identidad: C.C.:

RH: Celular /Avantel / Extensión:
Entidad Promotora de salud:
Dirección de residencia:

Ciudad / Municipio:

En caso de emergencia llamar a:

Parentesco
ÁR
Áreas autorizadas para ingresar: (Área / Edificio / Piso / Instalación /

Turno:

DA
Nombre de la Empresa:
Dirección:

LU
Departamento: Ciudad / Municipio:

Fecha de inicio del contrato: Día: DD Mes:

Certifico que toda la información consignada es veridica y autorizo a Escol para
de un carné. Me comprometo a cumplir todas las normas y a responder por el b

AUTORIZACIÓN DEL
Nombres y apellidos del Jefe inmediato:

Vo. Bo. GERENTE

Nombres y apellidos:

Número de registro:

Área:

Favor adjuntar con este formato

Para iniciar
Favor diligenciar TODOS los d
 FORMATO SOLICITUD Y ENTREGA DE CARNET DE USO LABO

ELABORADO:

Año: XXXX

Año: XXXX

Contratista:

Renovación: Carné perdido o dañado:

de pérdida del carné favor consignar en Bancolombia Cta.

de pérdida del carné con tarjeta de acceso, se debe cancelar USD $25.
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Apellidos:

X C.E.: T.I.: Número:

antel / Extensión:
Administradora Riesgos Laborales:
Departamento:

Corregimiento / Vereda:

ÁREAS DE INGRESO DEL SOLICITANTE

Piso / Instalación /Puerta/Bodega):

DATOS DE LA EMPRESA CONTRATISTA

NIT:
 Teléfono:

LUGAR DE TRABAJO DEL SOLICITANTE

Municipio: Edificio /Instalación :

MM Año: AA Fecha de terminación del contrato:

autorizo a Escol para que la información suministrada en este formato sea entregada a u
y a responder por el buen uso y manejo del carné, así como su devolución en el momen

Firma del Solicitante

UTORIZACIÓN DEL JEFE INMEDIATO (Aplica únicamente a funcionarios)

Registro:

Firma del Jefe inmediato

ERENTE FIRM
apellidos:

registro:

Firma: Fecha:

ar con este formato y al respaldo copia de su documento de identidad (CC / CE

Para iniciar sus labores debe contar con su carné vigente.
enciar TODOS los datos solicitados. Diligencie únicamente los espacios en blan
ARNET DE USO LABORAL

FOLIO:

FOTO
RECIENTE
3X4
FONDO BLANCO

ar USD $25.

De:
Cargo que ocupa:
orales:

da:

Teléfono:

Tipo de contrato:
 Ciudad / Municipio:

Piso /Oficina : Dependencia:

Día: DD Mes: MM Año: AA

mato sea entregada a un tercero, con el único propósito de la expedición
evolución en el momento de finalizado el contrato o actividad.

a funcionarios)
Área:

FIRMA RECIBIDO DEL CARNÉ

Firma de recibido
Fecha: Número de registro:

e identidad (CC / CE / TI).

gente.
e los espacios en blanco.
E

NCO