“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA CIMA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

TEMA:

ANAMNESIS: EL DÍALOGO Y LA ENTREVISTA

CURSO:

DOCENTE:

ALUMNA:

TACNA – PERÚ

2021
 [Título del documento]ODONTOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO I

Introducción

El presente trabajo hace referencia sobre la anamnesis, que aspectos son importantes, como
elaborarlo, sugerencias, obtención de la información, técnicas de aportación de datos, la
importancia de evitar ciertos paradigmas, etc.

La Anamnesis es parte de la historia clínica que reúne todos los datos personales y familiares
del paciente , anteriores a la enfermedad. Nos referimos a los datos que podemos obtener tras
una entrevista.

En este trabajo describiremos como se da una anamnesis en un paciente pediátrico en

consulta odontológica , es recomendable concurran ambos padres, para tratar de tener la
información más completa posible acerca de la historia del niño. Escuchando el discurso de
uno y otro podremos entrever las contradicciones que se manifiestan, ya sea a través de los
gestos o del relato de los dos en relación al de la pareja, los "espacios en blanco" que pueden
haber en esa historia, los olvidos, la vivencia que expresen uno y otro al relatar esta historia y
los momentos más importantes o acontecimientos destacados por el relato de ambos, entre
otras cosas.
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ÍNDICE

ANAMNESIS: EL DÍALOGO Y LA ENTREVISTA

1.INTRODUCCIÓN
2. CONCEPTO DE HISTORIA CLÍNICA
3. CONCEPTO DE HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOPEDIATRÍA
4. ANAMNESIS
4.1. FILIACIÓN
4.2. MOTIVO DE CONSULTA
4.3. ENFERMEDAD ACTUAL:
4.3.1 Relato de la enfermedad
4.3.2 Tratamiento recibido hasta el momento
4.4. ANTECEDENTES PERSONALES :
4.4.1 GENERALES PSICOSOSIALES
4.4.1.1 Inmunizaciones y vacunas
4.4.1.2 Fisiológicas
4.4.1.3 Hábitos nocivos
4.4.1.4 Hábitos de higiene bucal
4.4.2 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Pre natal y neonatal
Antecedentes médicos
Antecedentes odontológicos
4. 5. ANTECEDENTES FAMILIARES
CONCLUSIONES
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HISTORIA CLÍNICA

Desde el primer contacto entre un profesional de la salud y el paciente que acude a

consultar por un problema concreto se empieza a establecer una relación: la relación
médico-enfermo o, en nuestro caso, la relación dentista-paciente.

La actuación del odontólogo o del estomatólogo ante el paciente debe estar siempre
basada en el conocimiento previo de este último. Por ello es imprescindible la
realización de una historia clínica, que resulta de practicar un interrogatorio o anamnesis
y una exploración física exhaustiva, completada por las pruebas complementarias que
puedan aportar datos aclaratorios. Desde una perspectiva legal, y siguiendo a Moya,
Roldan y Sánchez (1994)

Es el documento médico legal, que registra los datos, de identificación y de los procesos
relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e
inmediata de la atención que el médico brinda al paciente. Asimismo contendrá la
atención de los profesionales médicos y otros profesionales que intervengan en la
atención del paciente. Minsa (2004)

La historia clínica se define como «un documento fundamental en el que se recoge la

descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene en
su relación directa y técnica con los pacientes. Es un documento, y así ha sido
considerado por nuestra jurisprudencia, pudiendo ser a su vez un documento oficial o
privado, según la historia se elabore dentro de los sectores público o privado. Es un
documento fundamental, por lo que ha de elaborarse siempre con carácter previo a la
instauración de un tratamiento y además ha de ser realizado, de manera indelegable, por
iniciativa del médico estomatólogo o del odontólogo, y bajo su dirección. La historia
clínica, por otro lado, debe recoger los aspectos esenciales de la relación odontólogo-
enfermo, tanto lo que el paciente señale, como lo que el odontólogo deduzca a través de
la anamnesis, las exploraciones, etc., y ello... por imperativo legal».
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Se trata, por tanto, de un documento oficial, en el que se registra la información

personal del paciente y que el dentista no debe proporcionar a terceros sin el
consentimiento expreso de éste. Los datos deben obtenerse, registrarse y archivarse con
la mayor discreción. Cuando la responsabilidad profesional esté en entredicho, estos
datos constituyen un registro con valor legal. La causa más frecuente de casos de mala
praxis se debe a negligencia en cuanto a mantener los registros al día y dejar de tener en
cuenta los datos básicos de la historia clínica, los diagnósticos y los tratamientos.

HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOPEDIATRÍA

La historia clínica en odontopediatría, igual que en las restantes áreas de tratamiento

odontológico, tiene como finalidad obtener información de carácter administrativo,
médico y dental. Esta información, seguida de una minuciosa exploración, es muy
valiosa para establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento correctos.

En la elaboración de la historia clínica odontopediátrica participan activamente los

padres, aunque a partir de cierta edad el niño aporta datos de gran interés. Es importante
evaluar la relación entre los padres y el niño durante la entrevista, y la actitud de éste
frente al odontopediatra y al ambiente de la consulta.

Si el paciente es un niño de gran expresividad y muy comunicativo, su relato del

problema puede ser de gran importancia para confirmar nuestra impresión diagnóstica.

La primera visita también puede adquirir un carácter desensibilizante, introduciendo al

niño en el ambiente de la consulta dental. Es básica una buena comunicación entre el
profesional y el paciente, con el fin de establecer una relación de confianza. El círculo
formado por el odontopediatra, el paciente pediátrico y sus padres es un círculo
complejo que debemos conocer, ya que de la relación existente entre todos depende el
éxito de la actuación del profesional. El interrogatorio debe recoger datos acerca del
desarrollo social, físico y psicológico del niño. También tienen importancia los hábitos
dietéticos e higiénicos del niño y su familia, y la existencia de hábitos de succión digital
y uso del chupete.

El crecimiento físico del niño se valorará mediante unas tablas que relacionan el peso y
la talla de los niños hasta la pubertad, momento en el que la distribución del peso
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respecto a la talla es independiente de la edad. Cuando nos encontremos ante un

paciente problemático, será fundamental conocer su desarrollo y su maduración
psicológica y social. La obtención de información sobre el comportamiento del niño en
otros ambientes también aporta datos relevantes acerca de su personalidad.

ANAMNESIS: EL DIALOGO Y LA ENTREVISTA

Se definirá como anamnesis al interrogatorio que se realiza tanto a los padres o al niño,
con el afán de recabar datos sobre salud enfermedad tanto general como bucal,
consistirá en la realización de una serie de preguntas sobre la historia de salud
enfermedad remota y actual del niño, esta debe ser realizada de una manera sistemática
y correcta, con lo que se podrá llegar al diagnóstico cabal y por ende a una buena
planificación de tratamientos a seguir. El ambiente para la realización de dicho
interrogatorio deberá ser un ambiente relajado, agradable, por lo que se prefiere sea
realizado no en el ambiente donde se llevarán acabo los tratamientos, de esta manera se
disminuirá el grado de ansiedad tanto del niño como de la familia y se establecerá un
mejor vínculo de confianza y seguridad. Los datos serán anotados de forma sistémica y
completa en formularios, fichas, historia clínicas, etc.; Pero pueden existir datos que
solamente serán recabados de forma verbal, datos de relevancia como alergias,
problemas sistémicos graves o que comprometan los procedimientos odontológicos
serán anotados en color rojo en un lugar visible de la historia clínica.

Las preguntas serán realizadas de acuerdo al nivel de instrucción de los padres y del
niño, no se utilizarán palabras técnicas en el interrogatorio con el afán de aprovechar el
dialogo.

Al ser la atención odontopediátrica una relación de tres personas (triada= niño, padres,
profesional), será la anamnesis la que consiga un acercamiento del profesional al
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entorno familiar del niño, donde se evaluará no solamente el estado de salud, sino
también la psicología, cultura, creencias, etc. de la familia en general.

La consulta inicial puede ser de tres tipos:

1. Paciente de urgencia: odontalgia, abscesos dentoalveolares, fracturas coronarias,

traumatismos periodontales, abluciones, etc.
2. Primera consulta rutinaria: revisión odontológica, erupción de nuevos dientes.
3. Consulta de control: verificación de sellantes, nueva aplicación de flúor, etc.

En casos de urgencia, la anamnesis será concisa y solamente se tomarán datos referentes

a la urgencia, al igual que tomas radiográficas solamente de la zona afectada o que se
relacionen con la urgencia, posteriormente resuelta la urgencia se procederá al llenado
de toda la historia clínica.

En casos de pacientes de control la anamnesis será actualizada con nuevos datos y

radiografías, con el afán de valorar tratamientos endodónticos, piezas traumatizadas, etc.

Será de vital importancia desde el punto de vista legal que se realice siempre un
consentimiento informado de forma escrita que será firmado por los padres o tutores,
donde reflejen los tratamientos y procedimientos planificados, así como posibles
maniobras de manejo de la conducta del niño como: control de voz, mano sobre boca,
utilización de agentes sedativos, etc.

La anamnesis en niños menores a 6 años será realizada a los padres o tutores, pero se
deberá dejar que a momentos el niño si quiere participar con comentarios o inquietudes
pueda realizarlo, esto mejorará la confianza entre la familia, paciente y profesional, en
niños mayores a 6 años se recabará los datos tanto por parte de los padres como del
mismo paciente, tomando énfasis en los datos del niño, pues puede ocurrir que los
padres exageren o nieguen ciertas circunstancias en el motivo de consulta. Ya en niños
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de 10 años para adelante la anamnesis será encaminada netamente al paciente, pero la

firma de autorización de tratamientos será hecha por los padres o tutores.

Es importante el aclarar y orientar a los padres de la importancia del empleo de tiempo

para este acápite, reafirmando que ello brindará mejores condiciones en la atención
individual del niño.

REQUISITOS DE LA ANAMNESIS

 Contener solo datos confiables

 No omitir ninguna información útil.
 Ser concisa
 Libre de datos superfluos
 Objetiva Condiciones y actitud Presentación personal y lenguaje adecuado
(respetuoso)
 Dar confianza al paciente.
 Saber escuchar.
 Demostrar respeto hacia el paciente.
 Explicar él o los procedimientos a seguir.

LA COMUNICACIÓN

La comunicación es un intercambio de sentimientos, opiniones, o cualquier otro tipo de

información mediante el habla, la escritura u otro tipo de señales

En el comportamiento comunicacional debemos ser asertivos, sin agredir ni someter la

voluntad de otras personas

En los mensajes que se intercambian los seres humanos se transmiten dos tipos de
información :

– una información útil para realizar acciones, para conocer situaciones, noticias, etc. sin
ninguna carga afectiva aparente.
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– una información en la que, de alguna manera, el que emite deposita en el que recibe el
mensaje alguna forma de confianza, delegación de trabajo, responsabilidad, etc.

La Odontología es una profesión relacional, esto quiere decir que en ella se entabla
comunicación con todo tipo de personas: ansiosas, sumisas, depresivas, escépticas…

Es importante, por tanto, saber manejar la comunicación: todos sabemos hablar, pero es
esencial aprender a comunicar.

Es muy importante observar la comunicación no verbal del paciente ya que recoge la

información que quiere y que no quiere proporcionar.

Además, es muy importante que el odontólogo controle su expresión no verbal. El

odontólogo puede creer que porque lleva una mascarilla está «escondido» detrás de ella;
pero debe permanecer alerta ya que la mirada del propio dentista expresa su estado de
ánimo.

Decálogo para una buena comunicación

1. No hablar distraídamente con otros compañeros o entre el doctor y el higienista

o la auxiliar cuando el paciente está en el sillón: sentirá que no es el centro de
atención.
2. El profesional y el personal de la clínica no deben contar sus problemas al
paciente porque no le interesan.

3. Distraer a los pacientes cuando estén nerviosos hablando de otros temas de

conversación diferentes al acto clínico que estemos realizando: hijos, deporte,
vacaciones…

4. La auxiliar debe ser la aliada con el paciente frente a la situación desconocida y

guiarle en lo que tiene que hacer: «Yo voy a estar contigo, voy a facilitarte las cosas y a
acompañarte».

5. La auxiliar debe presentarse cuando vea a la persona por primera vez y presentar al
doctor para ir creando un clima conocido y más cómodo. El personal de la clínica debe
tratarse siempre de usted delante de los pacientes y a los pacientes, a no ser que ellos
den permiso para no hacerlo.
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6. Presentarle los estímulos de manera secuencial, poco a poco, sabiendo que «a mayor
número de estímulos, menor es la atención y el aprendizaje». No agobiarle.

7. Adaptarse al ritmo de cada paciente. Darles tiempo para modificar su conducta,

valorando las capacidades y posibilidades de cada paciente. Hay pacientes que
progresan rápidamente y otros pacientes a quienes les cuesta más.

8. Informar al paciente sobre cuánto tiempo tendrá que esperar: 5, 10, 15 minutos…

9. Ser respetuosos y tolerantes con los pacientes, no haciéndoles sentirse mal abusando
de los castigos como reñirles por no cepillarse, manteniendo siempre una actitud cordial
y considerada para poder ganarse su confianza.

10. Estar en contacto lo más permanente posible con los miembros del equipo,
conociendo todos perfectamente las características y particularidades de cada paciente,
su nombre, el tratamiento que se va a realizar, sus inquietudes y expectativas.

TÉCNICAS RECOMENDADAS PARA MEJORAR EL INTERCAMBIO DE

INFORMACIÓN POR LA COMUNICACIÓN VERBAL:

-Aprender a responder al paciente: respuesta de intercambio, retroalimentación y

aditiva. -Aprender a intercambiar preguntas con el paciente:

 Preguntas abiertas: Se utilizan al inicio del interrogatorio. Permiten describir

libremente la experiencia vivida por el enfermo.

Ejemplos: ¿que motiva su consulta? ¿En qué puedo ayudarlo? Sirven para iniciar la
anamnesis. También se pueden utilizar preguntas abiertas destinadas a un aspecto
puntual ej: ¿qué me puede contar de la enfermedad de hijo? Luego se utilizan preguntas
más específicas: de ellas las más importantes son las que permiten caracterizar los
síntomas ej: ¿qué, dónde, cómo y cuándo? Sirven para semiografiar.

 Otros tipos de preguntas que se pueden utilizar en algunos momentos del

interrogatorio: Preguntas cerradas o dirigidas: son aquellas que limitan la
respuesta a una contestación única y dirigida esencialmente a lo que se pregunta
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ej: ¿cuántos años tiene usted? Sirven para el encabezamiento, anamnesis sistémica y los
antecedentes personales patológicos; se suele responder con sí o no.

3. ENFERMEDAD ACTUAL: MIRIAN

Lo desarrolla el profesional en su ficha, donde viene a resumir el motivo de consulta, la
historia de la enfermedad que ha conducido al paciente a la visita y todos los aspectos
que, como resultado del interrogatorio y de la posterior exploración, permiten al dentista
establecer uno o más diagnósticos y el plan de tratamiento adecuado a cada caso
RELATO DE LA ENFERMEDAD (SIGNOS Y SÍNTOMAS, TIEMPO)
 Se realizará la historia de la enfermedad actual de una manera detalla y
cronológica, sin entrar a examinar, donde se tomarán en cuenta los siguientes
puntos:
 Inicio de la enfermedad o dolencia y ubicación (hace una semana, un mes,
cuanto tiempo de la dolencia).
 Signo sintomatología inicial, y actual: forma de comienzo (insidiosa ó aguda) y
curso de la enfermedad (crónico, agudo, a brotes)
 Momentos del día en que se presenta el dolor
 Estímulos que calman o exacerban la sintomatología (frío, calor, dulce).
 Tipo y duración del dolor (dolor intenso, pulsátil, irradiado, sordo, espontáneo,
etc.).
 Otros órganos y sistemas afectados por la dolencia y la situación actual
(síntomas en el momento de la consulta) entre otras.
TRATAMIENTO RECIBIDO HASTA EL MOMENTO:
 Medicación actual empleada.
 Si se consultó profesionalmente y que tratamiento fue realizado para calmar la
dolencia.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

http://cursosodontopediatria.blogspot.com/2012/03/anamnesis-examen-del-nino.html

https://gacetadental.com/2014/03/decalogo-para-una-buena-comunicacion-con-el-
paciente-47916/

https://www.academia.edu/11247082/Gu%C3%ADa_para_confecci
%C3%B3n_Ficha_Cl%C3%ADnica_y_Diagn%C3%B3stico_en_Odontopediatr
%C3%ADa

https://es.slideshare.net/javieriperezcontreras/anamnesis-odontologica

https://www.academia.edu/23237018/Historia_cl%C3%ADnica_en_odontologia

https://www.academia.edu/40103005/MANUAL_DE_HISTORIA_CL
%C3%8DNICA_FINAL

FISIOLÓGICAS clis
Es el periodo de transición en la vida de cualquier persona que comprende el paso de la
niñez a la juventud, por lo tanto es una fase de preparación para ser adulto , cómo
funciona el cuerpo, desde los mecanismos moleculares dentro de las células hasta las
acciones de tejidos, órganos y sistemas, y cómo el organismo en conjunto lleva a cabo
tareas particulares esenciales para la vida

HÁBITOS NOCIVOS
Provoca un daño constatable a corto o largo plazo, para tener mayor detalle el
odontólogo tiene que hacer las siguientes preguntas :
¿Aprieta sus dientes?
¿Rechina sus dientes?
¿Se chupa el dedo?
¿Se muerde el labio?
¿Se muerde el lengua?
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¿Muerde otros objetos?

Otros hábitos:
¿Uso chupón?

HABITOS DE HIGIENE BUCAL

Con que frecuencia se lava los dientes

MIRIAN:

 Chímenos-Kustner E. LA HISTORIA CLINICA EN ODONTOLOGÍA. [Internet]. Universidad

de Barcelona (España): MASSON, SA; Noviembre 1998 [20-04-2021]. Disponible en:
https://www.academia.edu/23237018/Historia_cl%C3%ADnica_en_odontologia
 ODONTOPEDIATRÍA [Internet]. Blog personal Dr. Juan Pablo García; 11 Marzo
2011 [20-04-2021]. EXAMEN DEL NIÑO, ANAMNESIS, EXAMEN FISICO GENERAL; [9
pág. mas caratula]. Disponible en:
http://cursosodontopediatria.blogspot.com/2012/03/anamnesis-examen-del-
nino.html
 Dt. Dental [Internet]. Medellín, Colombia: Dt. Dental; [20-04-2021]. Que es anamnesis
en odontología y como hacerla de manera correcta? ; [aprox. 8 pantallas]. Disponible
en: https://dtdental.co/que-es-anamnesis-en-odontologia/