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Semiologa en el nio Integrantes: Jacqueline Armijo Diego Duran Francisca Loyola Isidora Pallares Docente: Dr.

Nicols Ramos Fecha: 25 de Abril del 2013 2 INDICE: Introduccin..Pg. 3 Anamnesis y examen clnico...Pg. 4 Anamnesis. Pg. 4 -6 Examen fsico general... Pg. 7 Examen fsico neurolgico... Pg. 7-11 El nio y la consulta odontolgica.. Pg. 11 Tcnicas y manejo para el control del nio.. Pg. 11 Concepto de adaptacin... Pg. 12 Variables.. Pg. 12 Ambiente odontolgico. Pg. 12 Odontlogo. Pg. 12-13 Personal auxiliar, padres Pg. 13 Nios... Pg. 13-4 Primera visita odontolgica. Pg. 14 Tipos de comportamiento........ Pg. 14-15 Tcnicas de adaptacin.Pg. 15-17 Conclusin....Pg. 18 BibliografaPg. 19

3 INTRODUCCIN Semiologa es el trmino que viene de las palabras semion, que significa signo, y logos, que significa razn, es decir, la razn o palabra de los signos, se refiere a los signos clnicos expresado por medio del cuerpo o del lenguaje verbal y no verbal, que permiten determinar, mediante el interrogatorio y el examen fsico, el estado de salud o enfermedad del nio. En la semiologa del nio es muy importante tener en cuenta que la base fundamental del diagnostico es la historia clnica, la cual consta de la anamnesis obtenida mediante el interrogatorio y el examen fsico; en el caso del nio, dicha historia tiene particularidades que la hacen diferente de las del adulto, ya que en la anamnesis casi siempre son los padres o tutores quienes dan razn de ella, lo que es excepcional en el caso de la mayora de los adolescentes. Adems, existen variaciones individuales segn la edad del nio, las condiciones psquicas y familiares en que se desenvuelve y el sitio en donde se elabora la historia. El mdico que atiende nios debe tener capacidad especial de escuchar, aptitudes y actitudes muy singulares para poder interpretar la informacin del nio y de sus padres o tutores, y de esta manera hacer una buena orientacin, teniendo en cuenta que muchas caractersticas del nio son reflejo de las situaciones que se viven en el entorno1. 4 Definiciones Importantes Nio/Nia: Se considera nio o nia a toda persona desde su nacimiento hasta los doce aos, inclusive (UNICEF) Infancia: Es la infancia una poca clave de la vida, en la cual se configuran todos los resortes afectivos e intelectuales del individuo, de cuyo correcto desarrollo depende buena parte del xito o fracaso posterior de cada individuo en su proyecto vital (ENCICLOPEDIA INTERNACIONAL DE CIENCIAS SOCIALES. 1968) Dentro de esta definicin de infancia se englobaran para su mejor definicin, tres grandes fases: 1. - FASE DE LACTANCIA: desde el momento del nacimiento hasta la adquisicin del lenguaje y la capacidad de andar. 2. PRIMERA INFANCIA: perodo comprendido entre el final del primer ao hasta el sexto o sptimo ao de vida. Se caracteriza por un fuerte desarrollo de la capacidad exploradora del nio, as como, del desarrollo intelectual con un progresivo dominio del lenguaje. En esta etapa el nio descubre la relacin familiar y comienza muy primariamente la relacin con los compaeros. 3. SEGUNDA INFANCIA: comprende desde los seis o siete aos hasta la pubertad, con la cual se va iniciar la adolescencia. La principal caracterstica de esta fase, es que ahora el nio ya se sumerge plenamente en el mundo real e intenta adaptar su comportamiento a las variables

condiciones externas. Se produce asimismo una fuerte identificacin del nio con el padre y de la nia con la madre, con lo que ello supone una aceptacin de papeles sexuales y sociales. El crecimiento y desarrollo de un nio constituyen dos conjuntos de signos de gran utilidad para determinar el estado de salud de los pacientes en edad peditrica. Slo a travs de observaciones y mediciones repetidas con intervalos regulares de tipo y graficadas en curvas estandarizadas puede evaluarse el crecimiento. El desarrollo es la adquisicin de funciones con aumento de la complejidad bioqumica y fisiolgica a travs del tiempo. Comprende fenmenos de maduracin y adaptacin, El crecimiento puede definirse como: movimiento de la materia viva que se desplaza en el tiempo y en el espacio El crecimiento es slo la manifestacin de la capacidad de sntesis de un organismo y de cada una de sus clulas. 5 ANAMNESIS Y EXMEN CLNICO La anamnesis y el examen fsico en el nio (pediatra) tienen como meta facilitar la formulacin de tres tipos de diagnstico, que se jerarquizan de manera diferente segn se trate de una atencin para control de salud o por enfermedad (morbilidad). 1. Diagnostico de crecimiento fsico y desarrollo psicomotor, que utiliza datos de la antropometra (medida corporales o auxiometra) en comparacin con los modelos internacionalmente aceptados, de la observacin e investigacin de habilidades motoras finas y gruesas, lenguaje, intelecto y relacin social, para lo cual se aplican pruebas especificas de acuerdo a la edad del paciente, e idealmente, adaptados a la realidad de cada pas. 2. Diagnstico de estado nutricional, que surge de la historia alimentaria, los antecedentes familiares y la antropometra completa, donde se asume que, en los pases en desarrollo, la causa ms frecuente de crecimiento insuficiente es la desnutricin. 3. Diagnstico clnico propiamente tal, del tipo de dao o lesin, sistema y rgano afectado, agente causal o etiolgico, etc. Historia clinica

undamental en estudios epidemiolgicos

-legal

sirve de nexo entre las diferentes disciplinas La ficha clnica es de confeccin manual, la cual puede ser manuscrita o en computadora. En la realizacin de mi ficha clnica debo tener en cuenta la posicin de mi paciente. La historia clnica se compone de:

6 ANAMNESIS La anamnesis en la semiologa del nio difiere de la descrita para el adulto en varios aspectos: El paciente no es el que relata su dolencia al mdico, sino que lo hace la persona que lo cra o cuida, habitualmente su madre, tutor u otro familiar. Segn esto, el relato del sntoma principal ser aleatorio en funcin de la atencin que se le presenta, de la intranquilidad o temor que produce, y, por lo general, por ser interpretado o relacionado con algn factor aparentemente desencadenante. El mdico debe entonces tratar de captar la confianza de su interlocutor adulto, procurando objetivar el interrogatorio, pero sin desatender la actitud del nio, puesto que de la confianza que logre crear depender la facilidad con que pueda efectuar el paso siguiente en el diagnostico, que es el examen fsico. Se establece as una interaccin mdico-madre-nio, que requiere de una adecuada expresin del afecto (caricia, juego, sonrisa, palabra amable), respeto (hacia las opiniones y creencias de los padres y el pudor del nio), prudencia (en el sentido de no descalificar ni alarmar innecesariamente), paciencia y tranquilidad (para manejar la angustia, las rabietas, y cualquier actitud agresiva o defensiva esperables en el transcurso de una enfermedad).

La comunicacin verbal entre el Doctor tratante y el paciente solo puede establecerse alrededor de los 4 a 6 aos de edad, una vez que el nio posee un lenguaje suficiente como para comunicarse con un adulto, y expresar en forma relativamente confiable la molestia

principal: dolor, localizacin, dificultad para respirar o deambular, todo ellos complementado con la mmica (por ejemplo: me duele aqu, y seala el abdomen. El mdico debe solicitar entonces que seale con un dedo, y no con la mano entera, donde le duele ms, si el dolor aumenta si se mueve o lo tocan, etc.). Despus de los 10 aos es posible establecer una comunicacin con las mismas caractersticas que en el adulto, y a partir de los primeros signos de adolescencia (aparicin de vello pubiano y axilar, desarrollo mamario y testicular, cambios en la voz, cambios en la personalidad, etc) es necesario considerar la confidencialidad de los datos que surgen del interrogatorio. Muchas veces conviene, preguntarle al paciente si mientras se desarrolla el interrogatorio desea estar acompaado no del familiar que lo lleva a la consulta; sin embargo, durante el examen fsico es importante la presencia cercana del acompaante a fin de evitar interpretaciones equivocadas tanto del interrogatorio como del examen efectuado y las circunstancias en que ocurri. A excepcin de una consulta normal entre mdico y paciente con motivo de un control de salud, las dems veces la consulta es por enfermedad y sta es habitualmente aguda, no dejando tiempo suficiente para completar e interrogatorio respecto a los antecedentes familiares, enfermedades previas, etc. 7 En la consulta de urgencia (hipertermia, convulsiones, insuficiencia respiratoria, accidentes, intoxicaciones) esos datos se completan una vez que se inician las medidas teraputicas pertinentes, con lo que tambin se consigue tranquilidad relativa del adulto a cargo como para proporcionar toda la informacin requerida. De aqu la importancia de los controles de salud, que permiten ir completando en forma progresiva en el tiempo todos los antecedentes del paciente, a la vez que se van configurando los factores de riesgo derivados de los antecedentes de embarazo, parto y puerperio, ms los antecedentes familiares (tuberculosis, cncer, dislipidemias, diabetes, etc.) y socioeconmicos, como el sector que se ubica su vivienda, antigedad de ella, caractersticas de saneamiento, hacinamiento u otros (riesgo de intoxicacin por plomo, contaminacin ambiental, roedores, drogadiccin, etc.) en la situacin actual de atencin de salud del nio, y considerando el sinnmero de instituciones que desarrollan programas de mantencin de salud o de pediatra preventiva entre sus afiliados, es prcticamente de rigor que la ficha clnica tenga consignados la mayor parte de los antecedentes en el momento de producirse una consulta por enfermedad. Su accesibilidad depender de la calidad del archivo. Es importarte considerar que los nios se aburren e impacientan con la espera, de modo que hay que balancear con sensatez el beneficio de un interrogatorio exhaustivo y la desventaja de un nio irritable que no va a cooperar con el examen. Agregando tambin el tiempo que se requiere para la prescripcin y explicacin de las indicaciones a la persona que lo cuida2. La anamnesis se constituye de: Datos personales: Los antecedentes personales se inician con la descripcin de la enfermedad actual (comienzo de los sntomas, descripcin tan completa como sea posible de ellos y de su

progresin, asi como su eventual modificacin al aplicar medidas teraputicas caseras o farmacolgicas, impacto sobre el estado general, comportamiento y estado nutricional), y antecedentes epidemiolgicos (contacto con enfermos, portadores, roedores o insectos vectores) que puedan tener relevancia diagnostica.

como la etapa de denticin que cursa.

patologas propias de la regin, y la edad para formar un vnculo de amistad entre el equipo y la familia. ocupacin de los padres: datos que orientarn el nivel socioeconmico de la familia, as como el grado de educacin de los padres.

recordatorios, etc odontolgica: grado de inters y preocupacin de los padres hacia el tratamiento dental 8 Datos no patolgicos.

familia, con enfermedades prevalentes de ciudades, regiones, etc.

alcantarillado.

de dientes, mordisqueo de objetos, interposicin lingual.

azcar entre comidas. Antecedentes personales patolgicos

Crecimiento y desarrollo Antecedentes prenatales y trasnatales

Se tomar como datos maternos a aquellos datos que nos ofrezcan sobre: periodo prenatal, donde se indagar sobre trastornos durante el embarazo que puedan influir en las estructuras craneodentomaxilares del nio, efectos teratognicos de intoxicaciones medicamentosas, discromas por administracin de tetraciclinas en el embarazo, irradiaciones, as como datos del parto (parto natural, cesrea, etc.), condiciones del nio al nacer, tipo y forma de amamantamiento, uso de bibern, el tiempo del uso, como se realiz el destete, etc. Antecedentes familiares y hereditarios Cuyo objetivo primordial radica en obtener informacin sobre patologas con una base gentica, en relacin con el entorno familiar, as como el grado de salud en general de la misma. 9 EXMEN FSICO GENERAL Est determinado el examen fsico en distintas etapas:

torax, crneo; calificacin nutricional.

numero, tamao, consistencia), cabeza (forma, posicin, permetros, fontanelas, consistencia, percusin), cara (ojos, odos, mejillas, nariz, etc), boca (forma, simetra y comisuras), cuello (forma, tamao, tono muscular, movilidad), columna, trax, abdomen, genito-anal, extremidades. EXMEN NEUROLGICO

Hiptesis Diagnostica La anamnesis y el Examen fsico deben conducir a tres tipos de diagnstico: Diagnstico de crecimiento y desarrollo.

Examen Especfico o Segmentario Derivado a distintos mbitos de la medicina, por ejemplo, lo que es cabeza y cuello, ya que estos segmentos corporales crecen rpidamente durante los primeros aos en una etapa establecida y son determinantes del aspecto del nio desde la infancia a la niez y durante la adolescencia. En el recin nacido y/o lactante podemos encontrar al examen del crneo:

en un par de das.

ruptura de vasos sanguneos. Aparecen ms tardamente que la bolsa serosangunea y no sobrepasa las suturas. 10

delgada, de tamao variable y que a la palpacin presenta la consistencia de una pelota de ping-pong que se deprime y luego recupera su posicin anterior. Se localiza habitualmente en los huesos parietales y occipital. En los prematuros se puede encontrar normalmente en los primeros meses de vida; s aparece en un lactante despus del 4 mes de vida, puede significar presencia de raquitismo.

haber cabalgamiento de las suturas, que desaparecen a los pocos das. Normalmente se suelen palpar como arrugas hasta el 6 mes. Al 5 o 6 mes de vida las suturas, ya no se palpan y se consolidan definitivamente en la adolescencia o en el adulto joven.

del crecimiento de la masa enceflica y retraso psicomotor. Separacin anormal de las suturas: se ve en hidrocefalias, tumores y hemorragias cerebrales.

son 6, pero en pediatra slo son importantes 2, la anterior o bregmtica y la posterior o lambdoidea. La fontanela anterior se encuentra entre el frontal y parietales de forma romboidal y mide ms o menos 2.5 x 2.5 cm. La posterior, menos importante, tiene forma triangular y es ms pequea, a veces, slo puntiforme. La fontanela anterior se cierra al rededor de los 18 meses y la posterior entre los 2 a 3 meses . El estudio de la cara del nio es muy importante, pues determinadas enfermedades imprimen modificaciones o dismorfias caractersticas a la fisonoma.

Tambin hay perturbaciones psquicas que se reflejan en ella y sirve para un diagnstico cualitativo. Observe la forma de la cara. Una forma fcil de determinar si existe parlisis facial es observar al nio mientras llora, silba o re. El lado paralizado permanecer inmvil y fruncir el lado normal. La parlisis unilateral de la cara que excluye los msculos de la frente indica parlisis central y la que compromete la frente y los prpados indica parlisis facial perifrica debida a traumatismos, infecciones virales, otitis media, enfermedad de Lyme y otras. 11 En los nios pequeos el examen de la boca y garganta debe postergarse hasta el final del examen fsico. Consideremos sucesivamente los siguientes puntos: 1. Inspeccin de labios: La parte externa se examina por inspeccin y la interna, volvindola con los dedos o bajo la lengua. En l se observan malformaciones, inflamaciones, ndulos, cambios de color, edema angioneurotico, asimetra y desviaciones de la comisura. 2. Inspeccin de boca y garganta: Es difcil en el nio, por lo cual se debe realizar de acuerdo a ciertas normas tcnicas: Rpida y breve, Dejarla para el final del examen fsico, para no dificultar otras exploraciones, Mantener al nio inmovilizado con la colaboracin de sus padres, en posicin adecuada y con buena iluminacin, Con baja lengua adecuado a la edad del menor. La pauta a seguir: Al abrir la boca, Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y adenoiditis, deshidratacin, etc.), Limitacin para abrir la boca. Limitacin de la abertura en la luxacin temporomandibular, Imposibilidad de abrirla (en el trismus del ttano) Una vez introducido el baja lengua, se procede al resto del examen:

Macro o microglosia, Forma (lobulada), Color (ciantico o plido): cardiopatas congnitas cianticas, anemia, Papilas (normales o atrficas), Simetra (desviaciones), Vesiculares (Varicela): Estomatitis herptica, fisuras, lengua escrotal, falsas membranas, Posicin (normal, glosoptosis o protrusin), Movimientos, Geogrfica, Cicatrices: convulsiones previas. n forma excepcional se observa el Signo de Koplik del Sarampin que son pequeos ndulos blanquecinos como granitos de smola en nmero de 5 a 20 que asientan sobre una mucosa enrojecida, en especial frente a los primeros molares. Enrojecimiento del orificio bucal del conducto de Stenon en la parotiditis epidmica. Algorra: pequeos elementos de exudado blanco, como restos de leche o quesillo, firmemente adheridos a la mucosa, producidos por la monilia cndida albicans, muy frecuente en el RN, lactantes pequeos con estado general deficiente, inmunocomprometidos, en nios deshidratados o con tratamiento antibitico prolongados. Enantemas enrojecimiento difuso o circunscrito al paladar duro o blando, en diversos cuadros infecciosos habitualmente virales. Vesculas (estomatitis herptica, varicela, quemaduras, traumatismos). 12

los incisivos y caninos), Hipertrfica, consecutiva a la administracin prolongada de hidantonas, Tumores: Epulis (tumor benigno de clulas gigantes), Quistes dentarios, Abcesos (de origen dentario).

Es importante tener clara esta tabla para poder ver claramente lo que es erupcin de estos: Tabla 1: Cronologa de la erupcin dentaria para examen de Dientes - Frenillo. - Rnula (quiste traslcido por retencin de las glndulas sublinguales. - Flegmones.

diga "A" o provocando nuseas dalas: Se anotar tamao y coloracin porcin bucal, al tiempo que se exploran las amgdalas. meses de vida es muy escasa. 13

3. Palpacin de boca y faringe: Ayuda a veces, para determinar el tamao y localizacin de algunas lesiones de origen dentario y establecer diagnstico diferencial (adenitis preaurculares y parotiditis, por ej.,.). El tacto farngeo debe realizarse cuando se sospecha un absceso retrofarngeo (ver tacto retrofarngeo ms adelante). EL NIO Y LA CONSULTA ODONTOLGICA A pesar que la mayora de los nios son excelentes pacientes odontolgicos, su comportamiento es muy variable en el consultorio, pudiendo observarse manifestaciones diferentes, tales como: comportamientos agresivos, histricos e incluso, temerosos y aprensivos. Por esta razn, en la atencin del nio no existen dos casos similares, cada paciente constituye una peculiaridad, puesto que sus reacciones tienen que ver con las etapas de crecimiento y desarrollo, las caractersticas de la salud del paciente, las condiciones socio culturales de los padres y otros elementos que hacen distintas las respuestas de cada nio en particular. Existen modelos conceptuales y operativos que orientan el estilo personal del profesional de la Odontologa en el manejo del nio. Cada profesional adoptar y desarrollar la tcnica ms adecuada en funcin de las caractersticas del medio ambiente que lo rodea. Tcnicas para el manejo y control del nio: Entre esas tcnicas se mencionan mtodos afectivos en el manejo de la comunicacin, el cual aparece en la gua de la Academia Americana de Odontopediatra, tambin se resean otros mtodos, como el manejo de la conducta con imgenes visuales, modelamientos, entre otras. No obstante, cabe sealar, que no existen frmulas mgicas, ni recetas prefabricadas en el manejo de la conducta del nio en la relacin triangular odontlogo-nio-padre. Sin embargo, tiene especial influencia en esta relacin: la experiencia, el conocimiento bio-sicosocial del paciente, as como tambin, el grado de sensibilizacin y humanizacin del profesional de la Odontologa. El comportamiento poco cooperativo del nio en la consulta odontolgica en general, se debe a varios factores; ambiente odontolgico, relacin con el personal auxiliar, las actitudes de los padres y adems el tipo de conducta que presenta cada nio en particular. Para el profesional de la odontologa debe ser de vital importancia la primera visita odontolgica del paciente. Debe tratar de que el nio tenga una experiencia satisfactoria y estimulante, a fin de que esta no se convierta mas tarde en miedo, que pueda dar origen a fobias y verdaderos traumas a futuro. 14

Concepto de adaptacin Adaptar al nio a la consulta odontolgica significa lograr y mantener su colaboracin al tratamiento mediante un proceso de enseanza - aprendizaje a travs del cual se adquieren valores, actitudes y conocimientos que van a promover en el nio una actitud positiva a la Odontologa3. Conductas adaptativas: significa adaptacin a diferentes situaciones que requieren pensamiento, imaginacin y aprendizaje4. Variables que influyen en la conducta del nio durante la atencin odontolgica: Ambiente odontolgico Odontlogo Personal Auxiliar Padres Nios Primera visita odontolgica Ambiente odontolgico El primer objetivo que debe alcanzar el especialista, ser infundir confianza en el nio, hacer agradable ese primer contacto. Es necesario establecer un rea adecuada, recreativa, separada del consultorio, en la cual se puedan integrar los nios. Esto alentar al nio a separarse de sus padres cuando l se incorpore a la sala clnica. Adems, permitir disminuir la ansiedad en la espera de la consulta5,6. Odontlogo El odontlogo sirve de fuerza orientadora principal en el consultorio dental. Debe sentar el ejemplo para todo el personal, adems es importante que se mantenga objetivo y conserve su capacidad para evaluar a los nios con exactitud. El primer objetivo para el manejo exitoso de la conducta del nio debe ser, establecer comunicacin. Ya que esto permitir no solamente a que el odontlogo conozca mejor a su paciente sino que tambin pueda lograr que el nio se relaje y coopere con el tratamiento7. El lenguaje a usar por el Odontlogo depender de la edad del nio, adems el utilizar una voz suave y clara sern de mucha ayuda para lograr un acercamiento exitoso y llevar al paciente a una buena adaptacin. En sntesis, se requiere en el tratamiento con el nio crear una atmsfera de confianza en un ambiente placentero. 15

Personal auxiliar La manera como se conduzca el personal auxiliar, debe estar directamente relacionado con el comportamiento del odontlogo. Todos deben conocer sus deberes, tener claro lo que est sucediendo en el consultorio y conocer los objetivos perseguidos, desde el momento en que el nio entra a la sala operatoria. Esto exige un personal capacitado y bien adiestrado, adems de tener una apariencia agradable. Padres La conducta de los padres moldea la conducta del nio. Estos ejercen una profunda influencia sobre la personalidad del nio, afectando el comportamiento de ste, en nuevas situaciones. Numerosos estudios han demostrado que padres que permiten autonoma y expresan afectos tienen hijos amistosos, cooperadores y atentos; a diferencia de padres punitivos e indiferentes, que generan hijos intolerantes con conductas negativas3. As observaremos padres manipuladores, hostiles, sobre indulgentes, autoritarios, y padres carentes de afectos. Cada uno genera conductas positivas o negativas en el nio. Nios Para lograr el tratamiento dental del nio en la consulta odontolgica, debe comprenderse su conducta, por ello, es importante conocer las etapas de crecimiento de stos y la actitud que los padres tienen con sus hijos. La conducta va a variar de acuerdo a la edad que tenga el nio. Una buena gua es la sealada por Magnusson en su libro de texto, en donde refieren el perfil de maduracin de los aos preescolares sealados por aos. Dos aos: Dependencia de la madre, dificultad para establecer relaciones interpersonales. Se necesita tiempo para habituarse a situaciones nuevas. Cambios rpidos de humor. Cansancio fcil. Tres aos: Curiosidad sobre el mundo de alrededor. Mayor contacto verbal. Deseo de imitacin. Cuatro aos: Gran actividad fsica y mental. Inquisitivo, gran hablador, desea probar nuevas experiencias. Confianza en s mismo. Cinco aos: Estabilidad emocional. Pensamiento realista en secuencias lgicas. Deseo de ser aceptado; sensible a las alabanzas y recriminaciones. Seis aos: Alternancia entre el afecto y el rechazo. Autoafirmacin. Tendencia a la hipocondria. Poco inters por el orden y la limpieza8. Primera visita odontolgica 16

La primera visita odontolgica debe ser agradable, positiva y simple como sea posible, ya que el comportamiento futuro del nio va a depender en gran parte de ella. Es necesario realizar las operaciones ms sencillas e ir avanzando a las ms complejas, a menos que sea necesario tratamientos de urgencia. Se realizarn procedimientos simples como: examen clnico, toma de radiografas, profilaxis, fluoruros3; todas estas constituyen formas de adaptacin del nio al tratamiento dental. Diferentes tipos de comportamientos del nio y tcnicas bsicas para su manejo Conducta descontrolada: Si la conducta descontrolada se produce en el rea de recepcin, se pedir al padre que haga pasar al nio al consultorio. Es preferible que sea ste quien cumpla esta funcin de sentar al nio en el silln dental y haga un intento inicial por establecer la disciplina. Si tiene xito, ser grato para todos; pero si no lo tiene, no queda otra alternativa que hacerse cargo el odontlogo y establecer los lineamientos del comportamiento correcto. Conducta desafiante: Inicialmente se intentar establecer una comunicacin. Con frecuencia puede resultar difcil llegarle al nio, pero ste est muy consciente de lo dicho por el odontlogo. Es importante ser firme, confiado y establecer parmetros claros para la conducta y a la vez se deben delinear claramente los objetivos del tratamiento. Una vez establecida la comunicacin, estos pacientes pueden tornarse muy cooperativos. Conducta tmida: A estos pacientes habr que acercrseles con confianza, con cario, lo ms receptivo posible. Lo mejor ser un abordaje suave, estimulando su confianza en s mismo, para que ste acepte la atencin odontolgica. Conducta cooperativa tensa: Los nios que muestran estas caractersticas pueden resultar muy difciles de tratar. Se requerir estar constantemente alerta y demostrar una preocupacin constante por la comodidad y la reaccin del paciente. Los signos de aprensin manifestados por estos nios son, retorcer las manos, transpirar, afirmarse fuerte del silln, tambin pueden ser indicios de incomodidad. Es necesario en todo momento asegurarse de los niveles de comodidad, para estar seguro que no habr una actitud negativa por parte del paciente. Conducta llorosa: Este tipo de reaccin generalmente confunde al odontlogo y al personal auxiliar; puede tambin, elevar los niveles de ansiedad de los presentes en el acto. La disciplina, autoridad y decisin del profesional deben estar presentes para dominar la situacin, con el fin de seguir acercndose a estos nios de manera afectiva. Hay que supervisar al nio continuamente para establecer si hay una causa justificable de sus gemidos5. Tcnicas de adaptacin, decir, mostrar y hacer. 17

La tcnica es bastante sencilla y a menudo funciona, disminuye la ansiedad y el miedo a lo desconocido. Pinkhan seala en su libro de texto que antes de comenzar cualquier maniobra (excepto la inyeccin del anestsico local y otros procedimientos complicados, por ejemplo, extirpacin pulpar). Otros autores sin embargo, sugieren que se debe seguir esta tcnica al momento de colocar el anestsico local. Debe explicrsele al nio lo que se le har, despus se le ensea el instrumental y luego se simula lo que suceder. El xito de esta tcnica depender, que el odontlogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos, para que el nio pueda entenderlo. Control mediante la voz: Este mtodo requiere del odontlogo ms autoridad durante su comunicacin con el nio. El tono de voz es muy importante; ha de proyectar la idea de: "Aqu mando yo"9. Esta tcnica es muy eficaz para interceptar conductas inapropiadas, gana la atencin del paciente y su docilidad, sin efectos negativos perceptibles9,10. Desensibilizacin Esta tcnica se usa para aminorar los temores y la tensin del paciente. Se logra enseando al paciente la relajacin, se van introduciendo progresivamente estmulos tendientes a relajarlos, a medida que el paciente se "desensibiliza" frente a procedimientos que le producen ansiedad. Es poco prctica en Odontologa, porque requiere de varias sesiones, se aplica a pacientes con fobias extremas3,10. Modelamiento: Se realiza para influir positivamente sobre la conducta del nio antes de que ste entre al consultorio dental. Un nio es capaz de aprender patrones de conducta, mediante observacin de un modelo vivo o filmado, permitiendo que el nuevo paciente se asome y observe, estos procedimientos les reduce la ansiedad acerca de lo desconocido3,10. Para que esto sea eficaz se deben seguir ciertas condiciones Que el observador est en estado de alerta. El modelo debe tener status. 18

Debe haber consecuencias positivas asociadas a la conducta del modelo, que sean apreciadas por el observador. Reforzamiento positivo: Se sabe que el ser humano se orienta hacia el principio de la aprobacin, por ende, gran parte de las conductas pueden mantenerse y repetirse mediante reforzadores positivos o estmulos agradables. Estos reforzadores pueden ser; Materiales y tangibles; regalos pequeos, calcomanas. Reforzadores sociales; pueden ser verbales como; elogios o felicitaciones y no verbales como abrazos y sonrisas. Refuerzos de actividad, participacin en una actividad agradable y jugar. Una de las recompensas que ms busca el nio es la aprobacin del odontlogo. Cuando el nio sea buen paciente, hay que decrselo, esto impondr una meta a su comportamiento futuro. Alabe mejor el comportamiento que al individuo. Ejemplo, en vez de decirle que ha sido un nio muy bueno; dgale que hoy se port muy bien en la silla dental. Condicionamiento: Cuando los nios lleguen al consultorio dental para su atencin odontolgica, sin haber tenido experiencia previa, se pueden establecer pautas de comportamiento adecuado mediante el empleo del refuerzo positivo. Se utilizar la tcnica decir, mostrar, hacer, el tratamiento debe hacerse con honestidad, similar a las expectativas creadas5.