Escuela de Medicina, Cuarto Año

Integrado Enfermedades Respiratorias

Dr. Sebastián Camus Ríos– (14/03/2022)
Transcribe: Catalina Barrera y Daisy Baltierra
Edita: Sofía Álvarez

INFLUENZA
INTRODUCCIÓN

El VIRUS INFLUENZA es un virus tipo RNA DE LA FAMILIA ORTHOMYXOVIRIDAE , que se clasifica en 3 TIPOS; A, B O C, esta clasificación está
determinada por su capacidad de infectar diversos animales, las 3 tienen la capacidad de infectar humanos y la A en particular afecta
a aves migratorias acuáticas y cerdos, mientras que la B fundamentalmente a cerdos, por otro lado la C no produce enfermedad, por
lo cual es despreciable dentro de los cuadros clínicos que se podían producir en el humano, en cambio la A y B si, sobre todo la A que
provocó la pandemia del 2009.

Por lo tanto, es importante recordar la influenza tipo A y B, pero sobre todo la tipo A que tiene correlato clínico en el ser humano.

La influenza antes de la pandemia del COVID-19 era muy estacional y característica del periodo de invierno entre MAYO Y JULIO (6-8
semanas donde se producían los peaks de infección). Sin embargo con el COVID esto se desordenó porque la movilidad de las personas
y la conglomeración cambió considerablemente, el uso de las mascarillas y otras medidas que aplacaron a la influenza porque su forma
de contagio es la misma que el COVID pero con un nivel de contagiosidad considerablemente menor, por lo tanto sirvieron para atacar
todos los otros virus respiratorio excepto el COVID, es por esto que el panorama cambió mucho.

Es importante recalcar que el virus influenza es ESTACIONAL y se da fundamentalmente en los periodos de invierno y eso es muy
probable que vuelva en la medida que se controle el COVID.

La infección es autolimitada y de bajo riesgo en jóvenes, en pacientes que no tienen factores de riesgo/ factores de condición de
riesgo, no así en los pacientes de riesgo, los cuales tienen asociada mortalidad y complicaciones que se verán a continuación.

Por lo tanto, el enfoque esta en identificar los pacientes de riesgo y con condiciones de gravedad que requieren hospitalización y un
manejo específico. Es autolimitada y de bajo riesgo en jóvenes, no así en pacientes seleccionados

ESTRUCTURA

Su estructura está conformada una envoltura, 4 proteínas fundamentales:

• Hematoglutinina (HA)
• Neuroaminidasa (NA)
• Proteína de la matriz (M1)
• Proteína de la membrana (M2)

La hemaglutinina y la neuraminidasa se encuentran fuera (en una especie

de corona que envuelve la envoltura), y estas nacen de la envoltura. La
hemaglutinina se encarga de unir la envoltura del virus con la membrana
de la célula huésped, mientras que la neuraminidasa, se encarga de todo lo
contrario, es decir, de separar la envoltura de la membrana de la célula
huésped, en sí, liberar al virión, entonces estas son proteínas antagónicas
y altamente variables de virus en virus. Los diversos estilos de virus se
diferencian unos de otros en base a su hemaglutinina y neuraminidasa que
son distintas, esto es lo que genera que haya variabilidad del virus año a
año. Fig. 1: Estructura virus de la influenza

1
En cambio en su cara interna, en lo más profundo embebida en la envoltura propiamente tal, están las proteínas de matriz (M1) es
constitucional de la envoltura y las proteínas de membrana (M2) que son bombas de iones (cationes), esta es también un punto
terapéutico importante en antivirales antiguos, los adamantanos. Ambas son proteínas constitucionales del virus totalmente
constantes.

Los virus en la medida que cambian lo hacen en la hemaglutinina y neuraminidasa, pero no la M1- M2.

VIRUS A

Existen diversos tipos de hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA), por ejemplo, en el virus A se han descrito 16 HA (H1 a la 16) y 9
NA (N1 a la 9), y eso es lo que le da la denominación a los virus de influenza. Por ejemplo, en el 2009, la variante que gatilló la pandemia
era un virus AH1N1 (HA tipo 1 y NA tipo 1), sin embargo, existen muchas combinaciones distintas que generan infecciones más o
menos graves con mayor o menor diseminación.

Cuando se generan cambios producto de infecciones y esos pasan de un año a otro, provocando que se tengan que generar vacunas
distintas para acaparar esa variante del virus que se provocó se denominan DRIFT (variaciones anuales menores), en cambio
variaciones importantes de HA y NA que generan prácticamente un virus muy distinto al original y que pueden ser provocadores de
pandemias se denominan SHIFT, que es lo que ocurrió en 2009.

EPIDEMIOLOGÍA

En el 2009 surgió una pandemia que,

afortunadamente, quedó controlada; y a partir
de ese momento se genera de forma
estacional la infección por virus de influenza en
periodos de invierno (hasta que llegó el COVID-
19). La OMS declaró a toda infección por
influenza que se produzca, a partir de ese
momento (2009) a la fecha, como un periodo
post pandémico de la influenza (que es lo que
se espera que ocurra con el COVID-19).

Las enfermedades respiratorias son la tercera

causa de muerte en Chile en los últimos 10
años, siendo la influenza y neumonía
causantes de una importante mortalidad.

Hay que recordar que la influenza es una causa

de neumonía, donde esta puede producir
bronquitis aguda o cuadros de condensación
Fig. 1
pulmonar con neumonía franca, lo que se asocia a mayor gravedad-mortalidad.

En el Gráfico de la Fig. 2 1 de los virus no COVID, extraído de la ultima semana hecha hasta la clase correspondiente a la semana del 22
de febrero la cual es la 5ta semana epidemiológica, es por esto que aparecen números por mes. En el gráfico extrañamente se
demuestra que hubo un peak de influenza A en enero, raro dado que esto se veía antiguamente en mayo-junio, luego bajó
drásticamente el peak y ahora está el peak de coronavirus sin aparición de influenza, lo cual se puede deber a que no se está
pesquisando o que efectivamente se están pesquisando ambas en los centros centinelas o hospitalizados y se está viendo solo

1
Revisar con cierta frecuencia la pagina mencionada por el profesor de la cual extrajo el gráfico presentado.

2
coronavirus. Entonces lo que se quiere demostrar es que el peak de influenza ha sido desplazado enormemente y ahora se debería
sospechar influenza en todo el año mientras no tengamos la caracterización completa del virus post COVID que permita decir que se
volvió a la estacionalidad de invierno.

Se plantea como inquietud dado que el docente cree que esta debería ser la conducta más adecuada, tratar de hacer los esfuerzos
posibles por identificar los pacientes con influenza, porque en todos los CESFAM se maneja a través de un concepto clínico-sintomático,
y solo los centros centinelas tienen la capacidad de responder o realizar las inmunofluorescencias y en hospitalizados hacer los PCR,
estos son los que logran finalmente confirmar el diagnóstico.

TRANSMISION E INCUBACIÓN

La transmisión del virus se realiza a través de gotitas grandes (> 5 micras) las cuales se producen cuando se habla o nos ríe, por lo
tanto, las EPP que deben ser utilizadas son las estándar, más las precauciones por gotitas (no es necesario utilizar precuaciones con
las de vía aérea, como las que se usan con el COVID).

• Estas gotas viajan poca distancia y se mantienen poco tiempo en el ambiente.

• La incubación es de 1-4 días, por lo tanto, a un paciente con síntomas se le debe preguntar si en los últimos 4 días estuvo con
alguien.
• El paciente empieza a eliminar virus al ambiente y, por lo tanto, a transmitir virus aproximadamente 1-2 días antes del inicio de
los síntomas.

GRUPOS DE RIESGO (DE MEMORIA)

Pacientes con posibilidad de complicarse y morir cuando se infectan con influenza:

1. Edad >65 años 6. IC

2. Embarazo 7. Asma
3. Inmunosupresión (cualquier motivo; cáncer en 8. Obesidad mórbida (IMC>40)
quimio o radioterapia, usuario de inmunoterapia, 9. DHC
corticoides crónicos) 10. ERC
4. DM1 y 2 e HTA 11. Enfermedades neuromusculares.
5. EPOC

CLÍNICA- INFLUENZA NO COMPLICADA

1. Fiebre > o igual 38.5°C generalmente llegan a 40°C

2. Cefalea
3. Mialgia
4. CEG
5. Odinofagia
6. Tos seca (es bien característica)
7. Coriza

La influenza no genera síntomas GI lo cual es diferenciador de otros tipos de virus. Se puede dar cuenta de que la sintomatología es
muy similar a la del coronavirus, es por esto que, es importante pesquisar ambos virus idealmente.

3
EL VALOR DE LA CLINICA

Se señaló anteriormente que la fiebre y la tos en estación tenían un gran valor (en estudios previos al COVID).

En estos dos estudios se identificaba que la fiebre y la tos seca tenían un VPP (valor predictivo positivo) de un 79% para identificar
influenza, por lo tanto, todo paciente que tenía tos seca y fiebre en invierno había una altísima probabilidad de que fuera influenza,
lo cual se correlacionó en un segundo estudio con PCR, obteniendo una correlación completa de influenza con PCR +.

Estudios:

1) Retrospectivo 3744 pacientes (con 2470 confirmados con influenza)→ fiebre + tos seca dentro de 48 hrs→ VPP 79%
2) Retrospectivo 100 pacientes → fiebre + tos seca fueron los únicos elementos asociados a resultados (+) PCR.

Sin embargo, todo esto se derrumbó con la llegada del COVID-19 ya que ahora no es un virus estacional de invierno, pero se tiene que
esperar a que todo se normalice para ver en que periodo del año se va a instaurar la influenza. Anteriormente la clínica era bastante
decidora para establecer el diagnostico y es por eso que no se ponía mucho esfuerzo en los estudios microbiológicos.

CLÍNICA- INFLUENZA COMPLICADA 2

Las complicaciones se asocian a:

1) Neumonía, es decir, una condensación. Es una complicación grave, donde los pacientes suelen entubarse, estar en UCI. Se
debe a una infección viral primaria, donde el virus sienta las bases para que una bacteria colonice e infecte provocando la
neumonía o bien generar algo mixto, donde ambas infecciones concomitantemente infectan al paciente, cosa que ocurre
más en inmunosuprimidos.
2) Miositis y rabdomiólisis: Destrucción del músculo.
3) Compromiso del SNC: Generando encefalopatía, mielitis transversa, meningitis aséptica y síndrome de Guillain-Barré.

LABORATORIO DIAGNÓSTICO

Los más frecuentes son la PCR e inmunofluorescencia:

1) PCR: Método más sensible y específico que generalmente está incluido en un panel más amplio de detección de patógenos
respiratorios de otros virus incluso bacterias lo cual se denomina filmarray o arreglos de PCR de múltiples patógenos
respiratorios, método muy bueno que permite identificar otros virus también y que tiene como fin cambiar la conducta,
porque aporta información para cambiar tratamiento si amerita y también para fines epidemiológicos.
2) Inmunofluorescencia (IFI): Se utiliza mucho en centros centinelas, es a través de tinción directa o indirecta de anticuerpos
antiantígenos tomado a través de un hisopado nasofaríngeo.
3) Pruebas rápidas antigénicas.
4) Cultivo viral: Gold stándar impracticable por sus dificultades técnicas y además es poco práctico, por lo cual no se considera.

Lo habitual es PCR e IFI (inmunofluorescencia)

2
Recordar la clínica de la influenza complicada y que la neumonía es lo principal.

4
ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO

Según la guía GES del 2014 (previo a la pandemia) la sospecha diagnóstica se

No se ha modificado la guía de diagnóstico y manejo
realizaba en invierno a todo paciente con aparición súbita de fiebre ≥ 38,5 °C
de influenza en el MINSAL, por lo que se debe
(axilar) y tos seca, más alguno de los siguientes síntomas: mialgias,
considerar lo mencionado incluso en la actualidad
odinofagia o cefalea. No obstante, en la actualidad, cualquier paciente que
presente estos síntomas se les atribuye a COVID hasta que se demuestre lo
contrario.

Por otro lado, la sospecha se logra confirmar con IF o PCR, sin embargo esta se realiza solo en hospitalizados o centros centinelas, ya
que de no ser así, se utiliza solo la clínica.

TRATAMIENTO

Dependiendo del paciente será la forma en la que se procederá, de

manera que: CRITERIOS DE GRAVEDAD:

• Si el paciente no tiene criterios de gravedad ni condición de 1. Taquipnea (FR > 26 rpm)

riesgo se realizará un manejo ambulatorio sintomático con
2. Hipotensión (< 90/<50 mmHg)
licencia (de 5 a 7 días, correspondientes a la duración del
cuadro). 3. Disnea
• Si el paciente se encuentra sin criterios de gravedad pero
tiene condición de riesgo, el tratamiento será ambulatorio 4. Cianosis
pero con indicación de antivirales específicos.
5. Hipoxemia (SatO2 < 90% ambiental)
• Finalmente, si cuenta con criterios de gravedad este se debe
hospitalizar con indicación de antivirales. 6. Deterioro clínico (re consulta, lo que quiere decir que
consultó una vez y a los días vuelve por sentirse peor)

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Los antivirales que se encuentran disponibles para atacar la influenza son:

I. Inhibidores de la neuraminidasa: estos funcionan inhibiendo específicamente esta proteína, de manera que se tienen
antivirales como el Oseltamivir (oral), Zanamivir (inhalatorio) y Peramivir (endovenoso).
II. Adamantanos: son bloqueadores de la proteína M2, la cual es una bomba de protones, y solo han sido probados en influenza
tipo A, contando de esta manera con fármacos como la Amantadina y rimantadina. Este tipo de medicamentos son antiguos
y producto de su marcado aumento de resistencia, ya no son utilizados en la actualidad 3.

De esta forma, el tratamiento antiviral para la influenza corresponde a los inhibidores de la neuraminidasa, particularmente el
Oseltamivir, el cual es el único oral.

TAMIFLU Y SU EVIDENCIA
El Oseltamivir suele venderse como Tamiflu, del laboratorio Roche, el cual posee la hegemonía en el mercado a pesar que han
aparecido otras marcas alternativas y que el valor de la caja es alrededor de los $45.000.

3
Docente menciona que estos quedaron en la historia de la medicina, por lo que “hay que olvidarse de ellos”
5
Este tratamiento surge en medio de la pandemia del 2009, presionado por la cantidad de hospitalizaciones y muertes que sucedían
en ese momento. Al Roche lanzar este medicamento, este fue aprobado de emergencia por la FDA ya que no se contaba con el tiempo
de realizar pruebas de una mejor calidad, comenzándose a distribuir y trayendo como consecuencia que Roche se volviera
multimillonario.

No obstante, posteriormente comenzó a obtenerse evidencia con relación al Tamiflu, obteniéndose así constancia que existían
beneficios para hospitalizados con gravedad y para condiciones de riesgos, disminuyendo de esta forma la estadía hospitalaria y en
casos de gravedad, era capaz de disminuir la mortalidad.

En el caso de pacientes que no contaran con los criterios antes mencionados, los beneficios correspondían a:

a) Reducción de 16,8 horas de síntomas en adultos y 29 horas en niños, la cual solo

Por lo tanto, los pacientes que no
se logra de ser administrado el medicamento dentro de las 48 horas de iniciados
cuentan con condición de riesgo ni
los síntomas, siendo poca la cantidad de personas que consulta en este periodo
criterios de gravedad NO deben usar el
de tiempo.
tratamiento, debido a su valor y bajo
b) No reduce ingresos hospitalarios.
aporte
c) No reduce complicaciones.
d) No reduce mortalidad.

TRATAMIENTO AMBULATORIO
1. Medidas generales: quedarse en el hogar con licencia por 5 a 7 días
2. Tratamiento sintomático: abundante hidratación, antiinflamatorios (en caso de mialgias, cefaleas), paracetamol (si presenta
fiebre).
3. Precauciones estándar: lavado de manos y aislamiento del resto de familia.
4. Reconsultar SOS (si es que los síntomas empeoran)
5. Antiviral: Se le receta a pacientes con condición de riesgo pero sin criterios de gravedad dentro de las 48 horas de haber
iniciado los síntomas:
a) Oseltamivir 75 mg cada 12 h por 5 días (en la caja
vienen 10 cápsulas, las cuales cubren el
tratamiento completo)
b) Zanamivir (inhalatorio) 10 mg, donde cada
inhalación corresponden a 5 mg, debiendo ser
dos inhalaciones cada 12 horas por 5 días

EMBARAZO Y LACTANCIA
Al ser el Oseltamivir de clase C según la FDA, cuenta con estudios en animales que han demostrado daño en el feto, mientras que en
humanos no se presentan estudios capaces de demostrar el daño o de suficiente calidad para establecer algún tipo de recomendación.

No obstante, se sabe que el fármaco cruza la placenta y se excreta por la leche materna, además que cuenta con estudios que
demuestran seguridad, pero desde las 22 semanas

De esta forma, teniendo en cuenta el riesgo/beneficio (considerándose el embarazo como una condición de riesgo, no así la lactancia),
se recomienda usar Oseltamivir en tratamiento y Zanamivir en profilaxis (que es más localizado en la vía respiratoria).

QUIMIOPROFILAXIS
La quimioprofilaxis esta restringida a los contactos con condiciones de riesgo, un ejemplo de esto puede ser el de un joven sano que
se contagia de influenza y que, por ende, no requiere antivirales (ya que no tiene condición de riesgo). Este, al encontrarse en su casa
(tratamiento ambulatorio al no poseer criterio de gravedad) puede estar conviviendo con un paciente de 85 años, o que tiene

6
insuficiencia cardiaca, inmunosuprimido, etc. De esta forma, a pesar de no tener la enfermedad, deben ser considerados como
contactos y ser tratados con quimioprofilaxis, la cual se debe iniciar < 48 h de haber estado en contacto con caso índice, administrando
Oseltamivir 75 mg al día por 10 días.

VACUNACIÓN
La medida fundamental para prevenir la infección, hospitalizaciones y disminuir mortalidad es la vacunación, la cual consta de la
inoculación de virus de distintos estilos o técnicas de tecnología biológica avanzada para generar inmunidad contra HA y NA, siendo
debido a esto y a los cambios que sufren estas proteínas cada año que la creación de nuevas vacunas y la administración de estas debe
ser anual.

Por otro lado, vale la pena mencionar que en el hemisferio sur se reciben las vacunas que se ven en el hemisferio norte en función de
la identificación del virus que se presenciaron en esa zona, debido a que este suele viajar mediante aves migratorias desde el
hemisferio norte al sur, provocando una diseminación a la que se le debe agregar la producida por el movimiento de las personas por
los diferentes países.

De esta forma, existen 3 tipos de vacunas contra la influenza:

1. Inactivados: es la más frecuente y existe de diferentes estilos, siendo todas cuadrivalentes (tienen 4 tipos de virus, siendo
casi siempre 3 de ellos de tipo A y una tipo B, pertenecientes a las cepas frecuentemente encontradas en la comunidad).
En el caso del hemisferio norte, todas son creadas en base a huevos anembrionados, siendo una contraindicación de la
inmunización que el paciente tenga anafilaxia al huevo.
2. Recombinante: tecnología biológica en donde se adaptó el virus, que es de RNA, a uno de DNA por segmento, pudiendo
generar una inmunidad más potente pero mucho mas cara. Se encuentra indicada para adultos mayores.
3. Vivos atenuados: esta vacuna es inhalatoria y no ha demostrado ser superior en términos de generación de inmunidad.
En adición, esta se encuentra basada en un huevo anembrionado y posee todos los problemas de las vacunas de virus vivos,
es decir, se encuentra contraindicada en inmunosuprimidos, en administraciones con otras vacunas concomitantes del mismo
estilo, etc.

En conclusión, según el costo/beneficio, las vacunas inactivadas son las mejores

Es así como la vacunación se encuentra dirigida a:

1. Embarazadas a partir de la 13 semana de gestación. La vacunación con virus inactivados en adulto

2. Niñes desde los 6 meses hasta los 5 años, 11 meses y 29 días. mayor debería ser con una dosis mayor, sin
3. En mayores de 65 años. embargo, en Chile se esta inoculando con la misma
4. Trabajadores avícolas y de criaderos de cerdos. dosis a todo aquel que se deba vacunar
5. Profesionales y estudiantes de la salud

A excepción de las embarazadas y los mayores de 65 años, los demás corresponden a personas sanas pero que se encuentran en
condiciones de riesgo, pudiendo infectar a personas que sí son de riesgo, transformándose en portadores. Un ejemplo de esto son los
profesionales de la salud, ya que al estar expuestos pueden portar el virus a pacientes que son de riesgo.

7
En adición, otras de las condiciones de riesgo a las que esta orientada la vacunación son:

6. HTA, DM 1 y 2
7. EPOC
8. Asma
9. Fibrosis quística
10. Fibrosis pulmonar de cualquier causa
11. Cardiopatías y miocardiopatías de cualquier causa
12. Enfermedades neuromusculares
13. Obesidad mórbida, ERC etapa 4 y diálisis
14. Insuficiencia hepática crónica
15. Enfermedades autoinmunes
16. Cáncer en tratamiento con radioterapia, quimioterapia, terapias hormonales o medidas paliativas de cualquier tipo
17. Infección por VIH e inmunodeficiencias congénitas o adquiridas.

Lo ideal es que circule la menor cantidad de virus posible, por lo que lo mejor sería
Si sobraran vacunas podrían hacerlo, no
que el resto de la población contara con la vacunación, sin embargo, el programa
obstante, esto casi nunca pasa
de vacunación se encuentra restringido a los grupos mencionados anteriormente.

CONTRAINDICACIONES VACUNACIÓN
• Reacciones anafilácticas a algún componente de la vacuna en dosis previas: los pacientes pueden referir sentirse mal años
anteriores con la vacuna, sin embargo, esto es esperable debido a la reacción inmunológica generada frente a la vacuna
administrada, razón por la cual debiese informarse de forma correcta a los pacientes para que no sea una limitante en las
próximas inoculaciones.
• Reacciones anafilácticas severas al huevo: hinchazón gastrointestinal al huevo no es considerada una reacción severa. Por
otro lado, eventualmente, existe una vacuna inactivada que no está hecha a base de huevo no embrionado al igual que la
recombinante, pudiendo ser opciones para la inmunización en grupos inmunosuprimidos (con reacción anafiláctica al huevo)
y que si o si se deben vacunar.
• Historia de Guillain-Barré a dosis previas de influenza: suele plantearse la seguridad de vacunar a alguien con Guillain-Barré,
sin embargo, si este ya sucedió con otros tipos de infecciones y no con la influencia como tal, no sería una contraindicación.