CLINICA PIEDECUESTA S.A FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No.

13347 - 50709844

Clinica Piedecuesta S.A - NIT. 800090749 PIEDECUESTA

CARRERA 11 No. 6-48 BARRIO SAN RAFAEL.Teléfono: 3187215348 12/08/2022, 07:41:58
Contrato E.P.S Sanitas: 10-6895993-1-2
Nombre: VALERY SOFIA QUIÑONES PINEDA
Historia Clínica: 1082479439
Identificación: RC 1082479439 - Sexo: Femenino - Edad: 7 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(Z002) ,(B081)

ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total

1 Imiquimod 5% Crema Topica 1 (uno) tubo

Aplicar (tópica o externamente) cada 12 hora(s) por 15 día(s). APLICAR SOLO SOBRE LAS LESIONES CADA 12 HRS

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Leydy Carolina Mora Rueda - Medicina General

CC 1098762939 - RM. 1098762939 Firma del paciente
Original
- Impreso: 12/08/2022, 07:42:53 Impresión realizada por: lecmora Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
CLINICA PIEDECUESTA S.A FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No. 13347 - 50709844

Clinica Piedecuesta S.A - NIT. 800090749 PIEDECUESTA

CARRERA 11 No. 6-48 BARRIO SAN RAFAEL.Teléfono: 3187215348 12/08/2022, 07:41:58
Contrato E.P.S Sanitas: 10-6895993-1-2
Nombre: VALERY SOFIA QUIÑONES PINEDA
Historia Clínica: 1082479439
Identificación: RC 1082479439 - Sexo: Femenino - Edad: 7 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(Z002) ,(B081)

ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS

No. Medicamento y Prescripción Cantidad total

1 Imiquimod 5% Crema Topica 1 (uno) tubo

Aplicar (tópica o externamente) cada 12 hora(s) por 15 día(s). APLICAR SOLO SOBRE LAS LESIONES CADA 12 HRS

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
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Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
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Leydy Carolina Mora Rueda - Medicina General

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- Impreso: 12/08/2022, 07:42:53 Impresión realizada por: lecmora Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente