República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación

Unidad de Apoyo Psicosocial
FORMATO DE IDENTIFICACIÓN Y REMISIÓN DE CASOS

La información recogida en este instrumento será confidencial y sólo se compartirá con los profesionales
que atenderán el caso de acuerdo a las necesidades, no puede ser compartido entre miembros del
personal del C.E., cuidadores u otro personal no autorizado.

INFORMACIÓN DEL CASO

Primer nombre: Segundo nombre:

Primer apellido: Segundo apellido

Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Género

Grupo étnico ¿Cuál? Discapacidad No ____ Si _____. ¿Cuál?

visible:

Cuidador principal 1: Teléfonos: 1:

Parentesco: 2:

Cuidador principal 2: Teléfonos: 1:

Parentesco: 2:

Dirección: Estado:

Ciudad: Municipio:

Fecha de Fecha de
identificación: derivación:

Referido por:

Derivado a:

MOTIVO(S) DE REFERENCIA (marque de acuerdo con el motivo de referencia)

o Presunto Abuso sexual con penetración o Presunto abuso sexual sin penetración
o Explotación sexual o Acoso sexual
o Exposición a material pornográfico o Presunto agresor de violencia sexual
o Maltrato infantil (considera la violencia emocional)
o Trabajo infantil
o Trato cruel o Violencia basada en género
o Violencia intrafamiliar o Negligencia infantil
o Conductas suicidas o Competencias parentales
o Conductas disruptivas o Duelo
o Otro. Especifique:
FACTORES DE VULNERABILIDAD (marque de acuerdo con el motivo de referencia)

o Condiciones médicas estigmatizante o Incursión en el hogar

o Condiciones médicas graves o Reclutamiento forzado por grupo armado
o Trastornos psicológicos o psiquiátricos o Miembros de la familia asesinados
o Miembro de la familia con enfermedad severa o NNA no acompañados/huérfanos
o Antecedentes de intentos suicidas personal o o Negligencia
familia o Pérdida o destrucción de la propiedad
o Embarazo en la adolescencia o Pérdida de ingresos familiares
o Violencia sexual en la familia o Miembros de la familia fallecidos (muerte
o Violencia sexual fuera de la familia natural)
o Detención personal o en la familia o Miembros de la familia desaparecidos
o Violencia intrafamiliar o Migración por razones económicas
o Violencia de género o No está en el sistema educativo
o Víctima de Trata de personas o Desastre natural
o Testimonio o testigo de violencia o Accidentes
o Desplazamiento forzado o Trabajo infantil
o Marginalización o Indocumentación
o Violencia física o Unión o matrimonio forzado
o Tortura o No aplica

Breve descripción del motivo de referencia:

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