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Facturacin

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22 de Marzo de 2013

MANUAL DE FACTURACIN

CARGO
NOMBRE

ELABORADO POR
Coordinador de Facturacin
Javier Correa

REVISADO POR
ASESORA DESARROLLO ORGANIZACIONAL
Libia Viviana Fonseca Guzmn

APROBADO POR
GERENTE
ALEXANDER MESA ROMERO

FIRMA
FECHA

Febrero 2013

Marzo 2013

22 DE Marzo DE 2013

CONTROL DE CAMBIOS
VERSIN
No
00

FECHA DE APROBACIN
22 DE MARZO DE 2013

DESCRIPCIN DEL CAMBIO


CREACION DE MANUAL DE FACTURACIN HRD

E.S.E Hospital Regional de Duitama

Por un hospital Seguro y de Alta Calidad

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MANUAL DE FACTURACION PARA EL SERVICIO DE URGENCIAS, HOSPITALIZACION Y


CONSULTA EXTERNA DE LA EMPRESA SOCIALDEL ESTADO HOSPITAL REGIONAL DE
DUITAMA

INTRODUCCION

La Ley 100 de 1993 establece un nuevo sistema de salud basado en el concepto de


la competencia regulada. La ley plantea un sistema de salud unificado con dos
Regmenes: el Contributivo EPS y el Subsidiado EPS-S. El primero sirve la poblacin que
trabaja en el sector formal y la poblacin en general con capacidad de pagar por su
propio seguro de salud. El rgimen subsidiado afilia a los pobres que no tienen capacidad
para comprar un seguro de salud y que carecen de un empleo formal que les afilie al
sistema de seguridad social en salud.

Segn la ley toda la poblacin del pas tiene derecho a acceder a los servicios de salud y
los usuarios mismos cuentan con autonoma en el momento de escoger una empresa
aseguradora. Los dos regmenes estn conformados por varios aseguradores que
compiten por la afiliacin de la poblacin cubierta. En el caso del rgimen
contributivo, las Empresas Promotoras de Salud (EPS) son las responsables de la
afiliacin. Estas entidades pueden ser pblicas, privadas, mixtas o cooperativas.

Es por este motivo que se elabora un Manual de Facturacin para que sirva de
herramienta fundamental en el desarrollo de las diferentes actividades por parte de
los facturadores de cada servicio, el cual lo podrn consultar al momento que
requieran o alguna duda que exista en facturacin, se disea para que sirva para los
servicios de Urgencias,
Consulta Externa
y Hospitalizacin
en los Rgimen
Contributivo EPS, Subsidiado EPS-S y vinculados Sisben.

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RESOLUCION 685 DE DICIEMBRE DE 2012 ADOPTA MANUAL DE FACTURACION EN E.S.E.


HRD

1. REGIMEN CONTRIBUTIVO EPS:


DEFINICIONES

COTIZANTE:
Son las personas que mensualmente pagan o se les descuenta de su salario o pensin
por la afiliacin de Salud (EPS). En el caso de los trabajadores independientes se
establece un ingreso mensual base de cotizacin por sobre el cual se realizan los
aportes mensuales.
BENEFICIOARIO:
Es el afiliado que no es cabeza de familia ni aporta cotizacin, pero est
cubierto por el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y la Polica Nacional en
su condicin de miembro de un ncleo familiar por su parentesco y/o dependencia
econmica de un afiliado cotizante.
CUOTA MODERADORA:
Son aportes econmicos que deben pagarse por la prestacin de algunos servicios
de salud y que buscan regular su utilizacin y estimular su buen uso.
COPAGO:
Son aportes en dinero que corresponden a una parte del servicio requerido y
que realizan nica y exclusivamente los beneficiarios de las atenciones de
carcter hospitalario.
VERIFICACIN DE DERECHOS DE LOS USUARIOS:

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Es el procedimiento por medio del cual se identifica la entidad responsable del pago de
los servicios de salud que demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por
dicha entidad.

AUTORIZACIN:
Es la formalizacin a travs de la emisin de un documento o la generacin de un
registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestacin de
los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador
de servicios de salud y la entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad
responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los trminos definidos en la
normatividad vigente, ser suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a
la entidad responsable del pago, o a la direccin departamental o distrital de
salud.

FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE:


Es el documento que representa el soporte legal de cobro de un prestador de
servicios de salud a una entidad responsable del pago de servicios de salud,
por venta de bienes o servicios suministrados o prestados por el prestador, que
debe cumplir los requisitos exigidos por la DIAN, dando cuenta de la transaccin
efectuada.

COMPROBANTE DE RECIBIDO DEL USUARIO:


Corresponde a la confirmacin de prestacin efectiva del servicio por parte del
usuario, con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente). Puede quedar
cubierto este requerimiento con la firma del paciente o quien lo represente en la
factura, cuando sta es individual. Para el caso de las sesiones de terapia es
necesario que el paciente firme luego de cada una de las sesiones, en
el reverso de la autorizacin o en una planilla que el prestador disponga para el
efecto.

EL POS:

El POS o Plan Obligatorio de Salud, es el conjunto de servicios de salud que todas las
EPS, sin excepcin, deben prestarles a todas las personas que estn afiliadas al
Sistema

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de Seguridad Social en Salud por el Rgimen Contributivo.

ORDEN Y/O FRMULA MDICA:


Documento
en el que el profesional
de la salud tratante prescribe los
medicamentos y solicita otros servicios mdicos, quirrgicos y/o teraputicos. Aplica
cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de
voluntades.

COBERTURA
Para los siguientes servicios:

Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atencin


inmediata.
Consulta mdica general y especializada en cualquiera de las reas de la
medicina.
Consulta y tratamientos odontolgicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y
prtesis).
Exmenes de laboratorio y Rayos X.
Hospitalizacin y ciruga en todos los casos en que se requiera.
Consulta mdica en psicologa, optometra y terapias.
Medicamentos esenciales en su denominacin genrica.
Atencin integral durante la maternidad, el parto y al recin nacido.
Estos servicios de atencin que le garantiza el POS cubren las necesidades de salud
de los colombianos, incluida la atencin de enfermedades graves como SIDA y
Cncer.

Ciertos tratamientos con fines estticos estn excluidos del POS.


Algunos son:
Ciruga esttica con fines de embellecimiento, tratamientos nutricionales con fines
estticos, tratamiento de vrices con fines estticos, curas del sueo, tratamiento o
medicamentos experimentales.

REQUISITOS

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El paciente debe presentar al momento de facturar la consulta por Medicina


Especializada lo contemplado en la Resolucin 3047 de 2008 lo siguiente:
a. Factura o documento equivalente.
b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. c.
Autorizacin. Si aplica
d. Comprobante de recibido del usuario.
e. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de
acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades
f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella.
Es de aclarar que tanto cotizantes como beneficiarios deben cancelar Cuotas
Moderadora en la parte ambulatoria de acuerdo a la categora que pertenezca, Segn
ACUERDO 260/2004. Por ejemplo:

RANGO

NIVEL DE INGRESOS

CUOTA
MODERADORA

Ingresos inferiores a 2 SMLV.

$ 2.300

11.50%.

Ingresos entre 2 y 5 SMLV.

$ 9.100

46.1%.

Ingresos superiores a 5 SMLV.

$ 23.900

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121.5%.

SALARIO MINIMO MENSUAL LEGAL VIGENTE PARA EL AO 2013 $589.500


SALARIO MINIMO DIARIO LEGAL VIGENTE PARA EL AO 2013 $19.650
SERVICIOS SUJETOS AL COBRO CUOTAS MODERADORAS
Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artculo 6, son las siguientes:
1. Consulta externa mdica, odontolgica, paramdica y de medicina alternativa
aceptada.
2. Consulta externa por mdico especialista.
3. Frmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.
4. Exmenes de diagnstico por laboratorio clnico, ordenados en forma ambulatoria y
que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante.
5. Exmenes de diagnstico por imagenologa, ordenados en forma ambulatoria y que no
requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante.
6. Atencin en el servicio de urgencias nica y exclusivamente cuando la utilizacin de
estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a
problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la
proteccin inmediata con servicios de salud
Las Cuotas Moderadoras se pagarn al momento de utilizacin de cada uno de los
servicios, en forma independiente.
Los copagos solo aplican en la parte de Hospitalizacin para Beneficiarios los
cotizantes no cancelamos, por ejemplo:

RANGO

NIVEL DE

% POR

LMITE POR

VALOR

INGRESOS

EVENTO

EVENTO

MXIMO AO

Inferior a 2
SMLV

11.5%

$ 169.187

$ 338.963

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Entre 2 y 5

17.3%

$ 677.925

$ 1.355.850

23.0%

$ 1.355.850

$ 2.711.700

SMLV

Superior a 5
SMLV

SERVICIOS SUJETOS AL COBRO DE COPAGOS


Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artculo 7, son las siguientes:
Se aplicar el cobro a los beneficiarios del cotizante de todos los servicios contenidos en
el Plan Obligatorio en Salud. POS.
Los nicos servicios que no tiene que pagar Copago el beneficiario son:
1. Servicios de promocin y prevencin.
2. Programas de control en atencin materno infantil.
3. Programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades catastrficas o de alto costo.
5. La atencin de urgencias.
6. Los servicios sujetos a la aplicacin de cuotas moderadoras
A las personas con discapacidad mental se deber dar aplicacin a lo establecido en el
artculo 12 de la Ley 1306 de 2009.
Para el efecto, el prestador de servicios de salud deber verificar la identificacin del
usuario en la base de datos provista por los responsables del pago (Fosyga, Sispro,
Gobernacin de Boyac, DNP, y las diferentes bases de datos de las diferentes
Aseguradoras, la cual deber cumplir con lo previsto en el Pargrafo 1 del Artculo 44
de la Ley 1122 de 2007.

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No se deben solicitar copias de los documentos como lo indica el decreto 4747 de 2007
No podrn exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningn
documento excepto que el acuerdo de voluntades de un contrato lo solicite al momento
de radicar la facturacin. La parte de facturacin se realizara de acuerdo al
contrato celebrado entre la EPS y la IPS puede ser:
1. Tarifa Soat, Plena o con un descuento de un porcentaje sobre esta.
2. Tarifa ISS 2001 y puede ser ms o menos un porcentaje.

2. REGIMEN SUBSIDIADO EPS-S:


QUES ES:
El Rgimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la poblacin ms pobre del
pas, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a travs de un subsidio
que ofrece el Estado.
El Acuerdo 11 de la cres de 2010 del artculo segundo lo siguiente:
Por el cual se le cumple a la Corte Constitucional, y se unifican los planes de beneficios
del rgimen Contributivo y Subsidiado, para todos los menores de 18 aos, a partir del
29 de enero de 2010.
De los cero (o) y los menores de 18 aos de edad, Tambin tiene derechos plenos los
subsidios parciales.
PATOLOGIAS NO POS:
Son aquellas que no se encuentran cubiertas por el POS o Plan Obligatorio de Salud, y se
facturan a cargo del subsidio a la oferta en este caso a la secretaria de salud de Boyac.
EL POS-S:
El POS o Plan Obligatorio de Salud, es el conjunto de servicios de salud que todas
las EPS-S (empresa promotora de salud subsidiada), sin excepcin, deben prestarles a
todas las personas que estn afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud por el
Rgimen Subsidiada y se divide en:

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SUBSIDIOS TOTALES: Las personas que acceden al esquema de subsidios totales tendrn
derecho a recibir el conjunto bsico de servicios de atencin en salud establecidos en el
Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado POS-S.
Nuestra entidad se acoge a las normas que el gobierno nacional para el sector salud
como son:
LEYES:
Ley 100 de 1993(Por la cual se crea el sistema de seguridad social en Salud)
Ley 1122 de enero 9 de2007. (Por la cual se hacen algunas modificaciones en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.)
Ley 1438 de de 19 de enero de 2011. (Por medio de la cual se reforma el sistema
general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones).
DECRETOS:
Decreto 2423 del 31 de diciembre de 1996. (Manual tarifario Soat).
Decreto 1001 de 1997 Articulo 17 (Facturacin de las Empresas Comerciales del
Estado Industrial.)
Decreto numero 3990 de Octubre 17 de 2007. (Por el cual se reglamenta la
Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastrficos y Accidentes del Trnsito del
Fondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, se establecen las condiciones
de operacin del aseguramiento de los riesgos derivados de daos
corporales causados
a las personas en accidentes de trnsito, eventos
catastrficos y terroristas, las condiciones generales del seguro de daos
corporales causados a las personas en accidentes de trnsito, Soat, y se dictan
otras disposiciones.
Decreto 3990 de 2007 (Accidentes de trnsito, ECATS y terroristas.)
Decreto numero 4747 Diciembre 7 de 2007. (Por medio del cual se regulan
algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y
las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la poblacin a
su cargo, y se dictan otras disposiciones.)
RESOLUCIONES:
Resolucin nmero 3047 del14 de agosto de 2008. (Por medio de la cual se
definen los formatos, mecanismos de envo, procedimientos y trminos a ser
implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y
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entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto


4747 de 2007).

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Resolucin 38-7896 Articulo 3 (DIAN- no requiere autorizacin e


numeracin.)
ACUERDOS:
Acuerdo 256 de 2001. (Manual tarifario ISS)
Acuerdo 260 2004. (Por el cual se define el rgimen de pagos compartidos y
cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.)
Acuerdo 145 de 2009. (Por medio del cual se modifica la forma y condiciones de
operacin del Rgimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en
Salud y se dictan otras disposiciones).
Acuerdo 27 de 11 de octubre de 2011(unificacin del pos personas de 60 aos y
mas)
Acuerdo 008 de 2009 ( CRES Actualizacin POS-S y POS-C )
Acuerdo 011 de 2010 (Unificacin POS-C y POS-S para nios entre 12 y 18 aos)
Acuerdo 029 de 2011. ( Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que
define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud)
Acuerdo 032 de 2012 (Unificacin del pos para la poblacin de los 18 a los 59
aos.)
ACUERDO NMERO 029 DE 2011
(28 DE DICIEMBRE DE 2011)
Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de que define, aclara y actualiza integralmente
el Plan Obligatorio de Salud
COBERTURA DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EPS Y EPS-S

ARTCULO 10. BENEFICIOS. Los beneficios contemplados en este Ttulo se entienden


dispuestos para los afiliados al Rgimen Contributivo y para los afiliados al Rgimen
Subsidiado, para quienes se haya unificado o se unifique el Plan Obligatorio de Salud.

ARTCULO 11. NIVELES DE LOS PROCEDIMIENTOS Y SERVICIOS INCLUIDOS EN EL PLAN


OBLIGATORIO DE SALUD. Para lograr los propsitos de aclaracin del presente acuerdo se
adopta la definicin por niveles 1, 2 y 3 de los procedimientos en los casos descritos. Lo

anterior sin perjuicio de las normas de calidad y habilitacin de servicios al interior


de un prestador de servicios de salud.

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ARTCULO 12. PROMOCIN DE LA SALUD Y PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD. De


conformidad con la estrategia de Atencin Primaria en Salud -APS- el Plan Obligatorio de
Salud cubre todas las atenciones de promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad, proteccin especfica y deteccin temprana y adoptadas mediante las
Resoluciones 412 y 3384 de 2000, 3442 de 2006 y 0769 y 1973 de 2008 del Ministerio de
Salud y Proteccin Social.

PARGRAFO. Si alguna de las normas o guas referidas en el presente Artculo son


modificadas de tal forma que se incluyan tecnologas en salud, requieren aprobacin
expresa de la Comisin de Regulacin en Salud para ser incluidas dentro de los
contenidos del Plan Obligatorio de Salud.

ARTCULO 13. ACCIONES PARA LA RECUPERACIN DE LA SALUD. El Plan Obligatorio de


Salud cubre las tecnologas en salud contempladas en el presente Acuerdo para el
diagnstico, tratamiento, rehabilitacin o paliacin de las enfermedades y problemas
relacionados con la salud de los afiliados de cualquier edad.

ARTCULO 14. ATENCIN AMBULATORIA. Las tecnologas en salud cubiertas en el Plan


Obligatorio de Salud segn lo dispuesto en el presente Acuerdo, sern prestadas en
la modalidad ambulatoria cuando el profesional tratante lo considere pertinente y
segn las normas de calidad vigentes.

ARTCULO 15. ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD. Para acceder a los


servicios especializados de salud es indispensable la remisin por medicina general u
odontologa general conforme al Sistema de Referencia y Contrarreferencia definido
por la Entidad Promotora de Salud y por las normas de calidad vigentes. Se
excepta el acceso a la especialidad de obstetricia, sin que ello se constituya en
limitacin de acceso a la atencin por mdico general, cuando el recurso
especializado no sea

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accesible por condiciones geogrficas o de ausencia de oferta en el municipio de


residencia.
Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar
siendo atendido por el profesional general, a menos que el especialista recomiende lo
contrario en su respuesta.
Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere peridicamente de servicios
especializados, podr acceder directamente a dicha consulta especializada sin
necesidad de remisin por el mdico u odontlogo general.

PARGRAFO. De conformidad con las normas de calidad vigentes en el pas, las


Entidades Promotoras de Salud podrn prestar servicios bajo la modalidad de
Telemedicina para facilitar el acceso oportuno a los servicios.
ARTCULO 16. SALUD ORAL. El Plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologas en salud
como estn descritas en el presente Acuerdo. Para el caso de operatoria dental, cubre
las obturaciones definitivas que sean necesarias a criterio del odontlogo tratante.

PARGRAFO 1. Las obturaciones temporales que el profesional considere


necesarias antes de las definitivas, son actividades que forman parte integral del
procedimiento de operatoria dental.
PARGRAFO 2. Cuando se trate de procedimientos odontolgicos en pacientes en
condiciones especiales que ameriten anestesia general o sedacin asistida, de
acuerdo con el criterio del odontlogo tratante; se entiende que stas se encuentran
incluidas en el Plan Obligatorio de Salud.

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ARTCULO 17. ATENCIN EN SALUD MENTAL. El Plan Obligatorio de Salud cubre la


atencin ambulatoria con psicoterapia individual o grupal, independientemente de
la fase en que se encuentra la enfermedad, as:

1. Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psiquiatra y por
psicologa durante el ao calendario.

2. Hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psiquiatra y
por psicologa durante el ao calendario.

ARTCULO 18. ATENCIN PSICOLGICA Y/O PSIQUITRICA DE MUJERES VCTIMAS DE


VIOLENCIA. El Plan Obligatorio de Salud cubre la atencin psicolgica y psiquitrica
ambulatoria y con internacin para las mujeres vctimas de violencia fsica, sexual o
psicolgica, cuando ello sea pertinente a criterio del mdico tratante, y adicionales a
las coberturas establecidas en los artculos 17 y 24.

ARTCULO 19. MEDICINA Y TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS. Las Entidades


Promotoras de Salud podrn incluir la utilizacin de medicinas y terapias alternativas y
complementarias, por parte de los prestadores que hagan parte de su red de
servicios, siempre y cuando stas se encuentren autorizadas y reglamentadas
debidamente para su ejercicio de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente
sobre la materia.

ARTCULO 20. ATENCIN DE URGENCIAS. El Plan Obligatorio de Salud cubre las


tecnologas en salud necesarias para la atencin de urgencias del paciente, teniendo
en cuenta el resultado del Sistema de Seleccin y Clasificacin de Pacientes en
Urgencias, triage, segn la normatividad vigente.

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ARTCULO 21. ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS. La cobertura de atencin inicial de


urgencias es obligatoria y su pago est a cargo de la Entidad Promotora de Salud cuando
se trata de sus afiliados y la prestacin oportuna es responsabilidad del prestador de
servicios de salud al que el paciente demande el servicio, incluyendo la apropiada
remisin cuando no cuente con las tecnologas necesarias para el caso.

PARGRAFO. La atencin subsiguiente, que pueda ser diferida, postergada


o programada, ser cubierta por la Entidad Promotora de Salud en su red
adscrita, conforme a lo establecido en el presente Acuerdo y a la definicin y contenidos
del Plan Obligatorio de Salud.

ARTCULO 22. ATENCIN DE URGENCIAS EN SALUD MENTAL. El Plan Obligatorio de Salud


incluye la atencin de urgencias del paciente con trastorno mental, en el servicio de
urgencias y en observacin. Esta atencin cubre las primeras 24 horas, en el evento
que ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad.

ARTCULO 23. ATENCIN CON INTERNACIN. El Plan Obligatorio de Salud cubre


la atencin en salud con internacin en los servicios y unidades habilitadas segn la
normatividad vigente.

PARGRAFO 1. El Plan Obligatorio de Salud reconoce a los afiliados la internacin en


habitacin compartida, salvo que por criterio del profesional tratante est indicado el
aislamiento.

PARGRAFO 2. Para la realizacin y/o utilizacin de las tecnologas en salud


cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud no existen limitaciones ni restricciones en
cuanto al periodo de permanencia del paciente en cualquiera de los servicios de
internacin, siempre y cuando se acoja al criterio del profesional tratante.

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PARGRAFO 3. El Plan Obligatorio de Salud cubre la internacin en las unidades


de cuidados intensivos, intermedios y de quemados de conformidad con el criterio
del mdico responsable de la unidad o del mdico tratante.

ARTCULO 24. INTERNACIN PARA MANEJO DE ENFERMEDAD EN SALUD MENTAL. En caso


de que el trastorno o la enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad
del paciente o la de sus familiares y la comunidad, o por prescripcin especfica del
mdico tratante, el Plan Obligatorio de Salud cubre la internacin de pacientes con
problemas y trastornos en salud mental hasta por 90 das, acorde con la prescripcin del
mdico tratante y las necesidades del paciente. Sin perjuicio del criterio del mdico
tratante, el paciente con problemas y trastornos en salud mental, se manejar de
preferencia en el programa de "internacin parcial", segn la normatividad vigente.

PARGRAFO. Los noventa (90) das podrn sumarse en una o ms hospitalizaciones


por ao calendario.

ARTCULO 25. ATENCIN DOMICILIARIA. La atencin en la modalidad domiciliaria


estar cubierta en los casos que se consideren pertinentes por el profesional tratante,
bajo las normas de calidad establecidas en la normatividad vigente.

ARTCULO 26. ATENCIN INTEGRAL DEL PROCESO DE GESTACIN, PARTO Y PUERPERIO.


En el Plan Obligatorio de Salud se encuentran cubiertas todas las atenciones en salud,
ambulatorias y de internacin, por la especialidad mdica que sea necesaria, del
proceso de gestacin, parto y puerperio. Ello incluye las afecciones relacionadas, las
complicaciones y las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminacin
normal de la gestacin, parto y puerperio, o que signifiquen un riesgo para la vida de la
madre, la viabilidad del producto o la supervivencia del recin nacido.

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ARTCULO 27. REINTERVENCIONES. El Plan Obligatorio de Salud cubre las


reintervenciones que sean necesarias conforme a la prescripcin del profesional
tratante en los siguientes casos:

1. Que el procedimiento inicial o primario haga parte del Plan Obligatorio de


Salud.
2. Que la segunda intervencin est incluida en el Plan Obligatorio de
Salud.

ARTCULO 28. ATENCIN DE PACIENTES CON ENFERMEDADES TERMINALES. En el Plan


Obligatorio de Salud se cubre la terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad y
la terapia de mantenimiento y soporte psicolgico, de ser requeridas durante el
tiempo que sea necesario a juicio del mdico tratante, siempre y cuando las
tecnologas en salud estn contempladas en el presente Acuerdo.

ARTCULO 29. PRINCIPIOS ACTIVOS Y MEDICAMENTOS.


Los principios activos y
medicamentos sealados en el Anexo 01 hacen parte del Plan Obligatorio de Salud y
deben ser entregados por la Entidad Promotora de Salud. Los medicamentos de los
programas especiales estn financiados por el Ministerio de Salud y Proteccin
Social.

PARGRAFO 1. El POS incluye los principios activos contemplados en el Anexo 01 del


presente
acuerdo.
La
prescripcin
se
realizar
siempre
utilizando
la
denominacin comn internacional exclusivamente. Al paciente le ser suministrada
cualquiera de las alternativas autorizadas por el INVIMA del principio activo, forma
farmacutica y concentracin prescritos, independientemente de su forma de
comercializacin (genrico o de marca).

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PARGRAFO 2. En el caso de los medicamentos anticonvulsivantes, anticoagulantes


orales y otros de estrecho margen teraputico definidos de forma peridica por el
INVIMA no deber cambiarse ni el producto ni el fabricante una vez iniciado el
tratamiento. Si excepcionalmente fuere necesario, se realizar el ajuste de
dosificacin y rgimen de administracin y deber hacerse con monitoreo clnico y
paraclnico.

PARGRAFO 3. Se consideran no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud las


combinaciones de los principios activos que se describen en el Anexo 01, salvo
excepciones expresas contenidas en el presente Acuerdo.

PARGRAFO 4. En los casos en que un principio activo incluido en el listado del Plan
Obligatorio de Salud incluya una sal o un ster, el medicamento prescrito deber
mantener el mismo principio activo con la sal o ster descrito en el Plan Obligatorio de
Salud.

PARGRAFO 5. Los medicamentos descritos en el Anexo 01 del presente Acuerdo estn


cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, cualquiera que sea el origen, la forma de
fabricacin o el mecanismo de produccin del principio activo.

PARGRAFO 6. Los principios activos y medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de


Salud deben ser empleados estrictamente en las indicaciones consignadas en el registro
sanitario expedido por el INVIMA a la fecha de entrada en vigencia del presente Acuerdo.

PARGRAFO 7. Para efectos de la cobertura de lo sealado en el Anexo 01 del


presente Acuerdo, en la forma farmacutica Tableta con o sin recubrimiento que no
modifique la liberacin del frmaco, entindase que incluye: tableta, tableta
recubierta, tableta con pelcula, tableta cubierta (con pelcula), gragea y comprimido.

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ARTCULO 30. MEDICAMENTOS Y BIOLGICOS DE PROGRAMAS ESPECIALES. Es


responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud garantizar el acceso y la
administracin de los medicamentos y biolgicos de Programas Especiales incluidos en
el Plan Obligatorio de Salud y financiados con cargo a los recursos de la Nacin, segn
las normas tcnicas y guas de atencin para las enfermedades de inters en salud
pblica.
ARTCULO 31. GARANTA DE CONTINUIDAD A LOS MEDICAMENTOS. Las Entidades
Promotoras de Salud debern garantizar al paciente ambulatorio de forma continua e
ininterrumpida la continuidad del tratamiento iniciado en la modalidad hospitalaria o
viceversa, segn criterio del profesional tratante y la cobertura del Plan Obligatorio
de Salud.
ARTCULO 32. MEDIOS DIAGNSTICOS. Los medicamentos y soluciones o sustancias
diferentes a medios de contraste, que se encuentren descritos en el Anexo 01 estn
cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, cuando son usados para realizar pruebas
farmacolgicas diagnsticas y para la prctica de las tecnologas en salud de carcter
diagnstico, contenidas en el presente Acuerdo.

ARTCULO 33. TRASPLANTES. Para los trasplantes cubiertos por el Plan Obligatorio de
Salud, la prestacin comprende:

1. Estudios previos y obtencin del rgano o tejido del donante identificado como
efectivo.
2. Atencin del donante vivo hasta su recuperacin, cuya atencin integral estar a
cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor.
3. Procesamiento, transporte y conservacin adecuados
trasplantar, segn tecnologa disponible en el pas.
4. El trasplante propiamente dicho en el paciente.

del

rgano

tejido

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5. Tecnologas en salud para preparar al paciente y para la atencin o control pos


trasplante.
6. Tecnologas en salud necesarias durante el trasplante.
7. Los principios activos y medicamentos sern cubiertos conforme con lo dispuesto en el
presente Ttulo.
Los numerales anteriores estn sujetos a que dichas tecnologas en salud estn
incluidas en el presente Acuerdo.

PARGRAFO. Las entidades promotoras de salud no estn obligadas a asumir el valor de


los estudios realizados en donantes no efectivos.

ARTCULO 34. INJERTOS. En caso de procedimientos que conlleven la realizacin o


uso de injertos, la cobertura en el Plan Obligatorio de Salud incluye los procedimientos
de la toma del tejido de un donante humano, es decir, autoinjertos o aloinjertos. En
el caso de injertos heterlogos, el Plan Obligatorio de Salud solamente cubrir los
necesarios para los procedimientos descritos en el presente Acuerdo.

ARTCULO 35. SUMINISTRO DE SANGRE TOTAL O DE PRODUCTOS HEMODERIVADOS. El Plan


Obligatorio de Salud cubre los productos de banco de sangre listados en el presente
Acuerdo.

PARGRAFO. Cuando el usuario requiera cualquiera de las tecnologas en salud


correspondientes al banco de sangre listadas en el presente Acuerdo, los prestadores
de servicios de salud y las entidades promotoras de salud no podrn exigir al afiliado el
suministro en especie de sangre o de productos hemoderivados, como contraprestacin
a una atencin en salud.

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ARTCULO 36. DISPOSITIVOS. En desarrollo del principio de integralidad establecido en el


Artculo 5 del presente Acuerdo, las Entidades Promotoras de Salud deben garantizar los
insumos, suministros y materiales, incluyendo el material de curacin, y en general los
dispositivos mdicos y/o quirrgicos, sin excepcin, necesarios e insustituibles para la
realizacin y/o utilizacin de las tecnologas en salud cubiertas en el Plan Obligatorio de
Salud, en el campo de la atencin de urgencias, atencin ambulatoria o atencin con
internacin, salvo que exista excepcin expresa para ellas en este mismo Acuerdo.

ARTCULO 37. PRTESIS DENTALES. El Plan Obligatorio de Salud cubre las prtesis
dentales mucosoportadas totales descritas en los anexos 02 y 03 del presente Acuerdo
para los afiliados de los regmenes Contributivo y Subsidiado. El odontlogo
tratante debe determinar la indicacin clnica de la prtesis.
PARGRAFO. Para obtener la cobertura descrita en el presente artculo, los afiliados
cotizantes al Rgimen Contributivo deben tener un ingreso base de cotizacin inferior
o igual a dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes. Esta cobertura se extiende
a los beneficiarios debidamente registrados de estos cotizantes.

ARTCULO 38. LENTES EXTERNOS. En el Plan Obligatorio de Salud se cubren los


lentes correctores externos en las siguientes condiciones:

1. Para los afiliados al Rgimen Contributivo, se cubren una vez cada cinco (5) aos en
los mayores de doce (12) aos y una (1) vez cada ao en los menores de doce (12) aos,
siempre por prescripcin mdica o por optometra y para defectos que disminuyan la
agudeza visual. La cobertura incluye la adaptacin del lente formulado a la
montura cuyo valor corre a cargo del usuario.
2. Para los afiliados al Rgimen Subsidiado, se cubren una vez al ao para los menores de
dieciocho (18) aos y para los mayores de sesenta (60) aos, siempre por prescripcin
mdica o por optometra y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura
incluye el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario
mnimo legal mensual vigente.

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ARTCULO 39. KIT DE GLUCOMETRA. En el Plan Obligatorio de Salud se cubre el kit de


glucometra segn la indicacin del mdico tratante, en las siguientes condiciones:
1. Para los pacientes diabticos tipo I que se encuentren en manejo con insulina se
entregarn cada ao un (1) glucmetro, hasta 100 tirillas y 100 lancetas mensuales.
1. Para los pacientes diabticos tipo II que se encuentren en manejo con insulina se
entregarn cada ao un (1) glucmetro, hasta 50 tirillas y 50 lancetas mensuales.

ARTCULO 40. KIT DE OSTOMA. El Plan Obligatorio de Salud cubre hasta ciento cuatro
(104) kits de ostoma anuales para los pacientes con cncer de colon y recto, segn
la indicacin del mdico tratante.

ARTCULO 41. APARATOS ORTOPDICOS. En el Plan Obligatorio de Salud se encuentran


cubiertas las prtesis y ortesis ortopdicas y otras estructuras de soporte para
caminar, siendo excluidas todas las dems. En aparatos ortopdicos se suministrarn
muletas, caminadores y bastones, siendo excluidas todas las dems y en concordancia
con las limitaciones explcitas establecidas en el presente Acuerdo.

PARGRAFO. Las tecnologas en salud descritas en el presente artculo se darn en


calidad de prstamo en los casos en que aplique, con el compromiso de devolverlas en
buen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario debern ser restituidas
en dinero por su valor comercial.

ARTCULO 42. TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES. El Plan Obligatorio de Salud


incluye el transporte en ambulancia para el traslado entre instituciones prestadoras
de servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo
en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institucin en donde estn
siendo atendidos, que requieran de atencin en un servicio no disponible en la institucin
remisora.

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El servicio de traslado cubrir el medio de transporte disponible en el medio


geogrfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto
del mdico tratante y el destino de la remisin, de conformidad con la normatividad
vigente.

PARGRAFO. Si a criterio del mdico tratante el paciente puede ser atendido por
otro prestador, el traslado en ambulancia, en caso necesario, tambin hace parte del
Plan Obligatorio de Salud. Igual ocurre en caso de ser remitido a atencin domiciliaria.

ARTCULO 43. TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte en un


medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atencin incluida en
el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del afiliado,
ser cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por
Capitacin respectivas, en las zonas geogrficas en las que se reconozca por dispersin.

ARTCULO 44. OTROS PLANES DE BENEFICIOS. Cuando el prestador del servicio


identifique casos de cobertura parcial o total, por Accidentes de Trabajo y
Enfermedad Profesional, Eventos Catastrficos y Accidentes de Trnsito, Plan de Salud
de Intervenciones Colectivas, Planes Voluntarios de Salud y en general con los
contenidos de cobertura de riesgos a cargo de otros planes, la tecnologa en salud
deber ser asumida por stos antes del cubrimiento del Plan Obligatorio de Salud, en
los trminos de la cobertura del plan y la normatividad vigente.

ARTCULO 45. ALTO COSTO. Para efectos de las cuotas moderadoras y copagos, los
eventos y servicios de alto costo incluidos en el Plan Obligatorio de Salud
corresponden a:
1. Trasplante renal, de corazn, de hgado, de mdula sea y de crnea.
2. Dilisis peritoneal y hemodilisis.
3. Manejo quirrgico para enfermedades del corazn.

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4. Manejo quirrgico
central.

para enfermedades

del

sistema

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nervioso

5. Reemplazos articulares.
6. Manejo mdico-quirrgico del Gran Quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Diagnstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y radioterapia para el cncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirrgico de enfermedades congnitas.

PARGRAFO. Los afiliados al Rgimen Subsidiado para quienes se haya unificado o se


unifique el Plan Obligatorio de Salud contarn con los beneficios establecidos en el
presente artculo y en el artculo 66 del presente Acuerdo.

ARTCULO 46. GRAN QUEMADO. Para efecto del cubrimiento, se entiende como gran
quemado al paciente con alguno de los siguientes tipos de lesiones:

1. Quemaduras de 2 y 3 grado en ms de 20% de superficie corporal.


2. Quemaduras del grosor total o profundo, en cualquier extensin, que afectan a
manos, cara, ojos, odos, pies y perineo o zona ano genital.
3. Quemaduras complicadas por lesin por aspiracin.
4. Quemaduras profundas y de mucosas, elctricas y/o qumicas.
5. Quemaduras complicadas con fracturas y otros traumatismos importantes.

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6. Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de 5 aos y mayores de 60


aos o complicadas por enfermedades intercurrentes moderadas, severas o
estado crtico previo.

ARTCULO 47. COMUNIDADES INDGENAS. En concordancia con lo ordenado en el Plan


Nacional de Desarrollo 2010 2014, Ley 1450 de 2011, todos los indgenas afiliados al
Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrn cobertura con los contenidos
previstos en el presente Acuerdo en relacin con lo definido para cada rgimen,
incluyendo los hogares de paso y las guas bilinges. Una vez se defina el Sistema
Indgena de Salud Propio e Intercultural - SISPI, ste ser utilizado como uno de
los insumos de referencia para determinar los beneficios que les sern proporcionados.

ARTCULO 49. EXCLUSIONES EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Se encuentran


excluidas del Plan Obligatorio de Salud las siguientes tecnologas en salud:
1. Ciruga esttica con fines de embellecimiento y procedimientos de ciruga plstica
cosmtica.
2. Tratamientos nutricionales con fines estticos.
3. Diagnstico y tratamientos para la infertilidad.
4. Tratamientos o curas de reposo o del sueo.
5. Medias elsticas de soporte, corss o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos
ortopdicos, vendajes acrlicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales
diferentes a vidrio o plstico, filtros o colores y pelculas especiales y aquellos
otros dispositivos, implantes, o prtesis, necesarios para procedimientos no
incluidos expresamente en el presente Acuerdo.

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6. Medicamentos y dispositivos mdicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se


encuentren autorizados por la autoridad competente.
7. Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de
enfermedad.
8. Trasplante de rganos e injertos biolgicos diferentes a los descritos en el presente
Acuerdo.
9. Tratamiento con psicoanlisis.
10.

Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantologa, dispositivos protsicos


en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atencin odontolgica, diferentes a
los descritos en el presente Acuerdo.
11. Tratamiento
cutneas.

con

fines estticos

de afecciones

vasculares

12.
Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crnicas,
degenerativas, carcinomatosis, traumticas o de cualquier ndole en su fase terminal,
o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperacin.
13.Tecnologas en salud de carcter educativo, instruccional o de capacitacin, que se
lleven a cabo durante el proceso de rehabilitacin, distintas a los necesarias de acuerdo
a la evidencia clnica debidamente demostrada para el manejo mdico de
las enfermedades y sus secuelas.
14.Paales para nios y adultos.
15. Toallas higinicas.
16. Artculos
cosmticos.
17.
Suplementos o complementos vitamnicos, nutricionales o nutracuticos, salvo
excepciones expresas en la norma.

18. Lquidos
contacto.

para

lentes

de

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19. Tratamientos
capilares.
20.Champs de cualquier tipo.
21. Jabones
.
22. Cremas
hidratantes.
23. Cremas antisolares o para las manchas en la
piel.
24.Medicamentos o drogas para la memoria.
25.Medicamentos para la disfuncin erctil.
26. Medicamentos
anorexgenos.
27. Edulcorantes o sustitutos de la
sal.
28.Enjuagues bucales y cremas dentales.
29.Cepillo y seda dental.

30.La internacin en instituciones educativas, entidades de asistencia o proteccin


social tipo hogar geritrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardera o granja
protegida, entre otros.
31.

El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos


e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud.

32.Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las tecnologas en salud descritas en
el presente Acuerdo.

33.
La atencin en los servicios de internacin en las unidades de cuidados intensivos,
intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiologa, segn
criterio del profesional de la salud tratante.
34.
La atencin en los servicios de internacin en las unidades de cuidados intensivos,
intermedios o quemados de pacientes con diagnstico de muerte cerebral, salvo proceso

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en curso de donacin de sus rganos, que estar a cargo de la Entidad Promotora de


Salud del receptor.
ARTCULO 50. RECONOCIMIENTO DE TECNOLOGAS SUSTITUTAS EN SALUD. En el evento
en que se formulen medicamentos o servicios homlogos a los incluidos en el listado
descrito en el Anexo 01 del presente Acuerdo, o se prescriban actividades,
procedimientos e intervenciones no incluidos en el Anexo 02, cuyo precio sea menor
o igual al precio del medicamento o servicio incluido, stos sern suministrados con
cargo a la Unidad de Pago por Capitacin.

REQUISITOS

El paciente debe presentar al momento de facturar la consulta por Medicina


Especializada lo contemplado en la Resolucin 3047 de 2008 lo siguiente:
a. Factura o documento equivalente.
b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
c.
Autorizacin. Si aplica
d. Comprobante de recibido del usuario.
e. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de
acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades
f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella.

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Copago para el servicio de consulta externa:


Nivel 1: Excepto de de copago.
Nivel 2: 10% de copago, corresponde a

$ 2.500

Nivel 3: 30% de copago, corresponde a

$ 7.100

Para el efecto, el prestador de servicios de salud deber verificar la identificacin del


usuario en la base de datos Fosyga BDUA segn Resolucin 415 de 2009, ver anexo 1
pasos para ingresar a la pgina.
En los casos donde los padres no presenten el registro civil de nacimiento para
suscribir la afiliacin se podr utilizar de manera alternativa el certificado de nacido
vivo hasta por el primer ao de vida.
No se deben solicitar copias de los documentos como lo indica el decreto 4747 de 2007
No podrn exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningn
documento excepto que el acuerdo de voluntades de un contrato lo solicite al momento
de radicar la facturacin.

Segn ACUERDO 260/2004.


NIVEL

NIVEL DE

% POR

LMITE POR

INGRESOS

EVENTO

EVENTO

Inferior a 1

10%

$ 294.187

30%

$ 1.179.200

SMLV

Entre 2 SMLV

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La parte de facturacin se realizara de acuerdo al contrato celebrado entre la EPS y


la IPS puede ser:
1. Tarifa Soat, Plena o con un descuento de un porcentaje sobre esta.
2. Tarifa ISS 2001 puede ser ms o menos un porcentaje.

3. REGIMEN VINCULADO: DEFINICION:


Los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de
pago y mientras logran ser beneficiarios del rgimen subsidiado tendrn derecho a
los servicios de atencin de salud que prestan las instituciones pblicas y aquellas
privadas que tengan contrato con el Estado.

QUINES SON VINCULADOS AL SGSSS?


Poblacin Pobre y Vulnerable no afiliada al Rgimen Subsidiado.
Poblacin Pobre y Vulnerable Afiliada al RC.
Poblacin Pobre y Vulnerable afiliada al Rgimen Subsidiado.
Atendidos por Red Pblica Territorial.
Por Red Pblica o Privada contratada por los entes territoriales o la nacin.
Subsidio a la Oferta.

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QU CLASE DE VINCULADOS AL SGSSS EXISTEN?

Vinculados identificados.
Vinculados no identificados.
Vinculados temporales.: Afiliado al rgimen subsidiado.
Afiliado al rgimen contributivo

Segn ACUERDO 260/2004.


NIVEL

NIVEL DE

% POR

LMITE POR

INGRESOS

EVENTO

EVENTO

Inferior a 1

10%

$ 294.187

30%

$ 1.179.200

SMLV

Entre 2 SMLV

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POBLACIONES A LAS QUE NO HAY LUGAR A COBRO DE COPAGOS:


1. Nios durante el primer ao de vida
2. Poblacin clasificada como UNO mediante encuesta SISBEN (Cualquier edad)
3. Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes
al SISBEN, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las
de nivel UNO del SISBEN tales como:

Poblacin infantil abandonada mayor de un ao


Poblacin indigente
Poblacin en condiciones de desplazamiento forzado
Poblacin indgena
Poblacin desmovilizada ( se aclara que aplica si en la encuesta SISBEN se
clasifica como nivel uno)
Personas de la tercera edad en proteccin de ancianatos en instituciones de
asistencia social
Poblacin rural Migratoria
Poblacin ROM

LOS NICOS SERVICIOS QUE NO TIENE QUE PAGAR COPAGO SON:


-Control prenatal, la atencin del parto y sus complicaciones
-Servicios de promocin y prevencin
-Programas de control en atencin materno infantil
-Programa de control en atencin de las enfermedades transmisibles
-Enfermedades catastrficas o de alto costo
-La atencin de urgencias
-Consulta mdica, odontolgica y de otras disciplinas, exmenes de laboratorio,
imagenologa, despacho de medicamentos cubiertos en el POS-S y consulta de
urgencias
-Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atencin integral
de patologas.

REQUISITOS
El paciente debe presentar al momento de facturar la consulta por Medicina
Especializada lo contemplado en la Resolucin 3047 de 2008 lo siguiente:
a. Factura o documento equivalente.
b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.

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c. Autorizacin. Si aplica
d. Comprobante de recibido del usuario.
e. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de
acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella.
Aplica solo para este rgimen ya que las alcaldas de cada municipio, las gobernaciones,
clasificados en los niveles 2 y 3 de la encuesta SISBEN:
Nivel 2: 10% de copago, corresponde a

$ 3.100

Nivel 3: 30% de copago, corresponde a

$ 10.200

No cancelan copagos los menores de un ao, las maternas y las patologas de alto
costo.
Para el efecto, el prestador de servicios de salud deber verificar la identificacin del
usuario en la base de datos Fosyga BDUA segn Resolucin 415 de 2009, ver anexo 1
pasos para ingresar a la pgina.
En los casos donde los padres no presenten el registro civil de nacimiento para
suscribir la afiliacin se podr utilizar de manera alternativa el certificado de nacido
vivo hasta por el primer ao de vida.
Adems no se deben solicitar copias de los documentos como lo indica el decreto 4747
de 2007 No podrn exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningn
documento excepto que el acuerdo de voluntades de un contrato lo solicite al momento
de radicar la facturacin.

La parte de facturacin se realizara de acuerdo al contrato celebrado entre la EPS y


la IPS puede ser:
1. Tarifa Soat, Plena o con un descuento de un porcentaje sobre esta.

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2. Tarifa ISS 2001 puede ser ms o menos un porcentaje.


Se adjunto en medio magntico los dos manuales junto con las dems normas vigentes..

OBJETIVO
Garantizar la correcta facturacin y cobro de los servicios ofrecidos a los usuarios en
la Empresa Social de Estado Hospital Regional de Duitama, Enterar a todo el equipo de
trabajo las interacciones al proceso de facturacin, con las diferentes reas como
son financiera, contabilidad y asistencial tengan acceso a la informacin mensualmente
para rendir los diferentes informes a los rganos de control pertinente.

ALCANCE Y RESPONSABLES
Este procedimiento inicia al momento en el que el usuario presenta su
documentacin para la respectiva generacin de su recibo de caja para su pago
segn sea el caso y finaliza con el correcto recaudo de dineros recibidos por la
atencin en salud que se le brindo al paciente. Los responsables de la correcta
ejecucin de este procedimiento son los Mdicos, los facturadores quienes son los
encargados de la generacin y recepcin del cobro por la prestacin del servicio y
dems personal involucrado.

GENERALIDADES
Este procedimiento
pretende
mostrar las interacciones
al interior de la
organizacin para garantizar la correcta facturacin de los servicios ofrecidos por la
Empresa Social de Estado Hospital Regional de Duitama. Se muestra en algn factor
de participacin cada uno de los involucrados en el proceso de facturacin.

FACTURACION EN LOS CENTROS DE ATENCION

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PROCESO EN CONSULTA EXTERNA

Por ser el primer punto de contacto con el paciente o/y familiar, el funcionario de
facturacin debe conocer la normatividad vigente relacionada en la prestacin
de servicios de salud, en especial de II Nivel de atencin (Ley 100/93, Ley 1122/06,
Acuerdo 260/04, Acuerdo 365/07, Decreto 2423/96, Acuerdo 312/04, decreto
4747/06 entre otros)
El paciente ingresa por el rea de consulta externa donde:
FUNCIONARIO DE FACTURACION CAJA:
Solicita documentos al paciente (Carnet, documento de identidad, orden medica y
autorizacin si aplica)
Verifica en base de datos (Fosyga, sispro, gobernacin de Boyac y bases de datos de
las diferentes aseguradoras).
Crea, modifica y/o actualiza pacientes en dinmica generencial.net
Asigna contrato y aseguradora.
Liquida el servicio conforme a lo contratado o normado.
Cobra copagos y/o cuota moderadora y/o cuota de recuperacin, segn normatividad
(acuerdo 260/04, acuerdo 365/07 y Ley 1122/06.
Genera liquidacin de servicio.
Imprime y hace firmar la factura.
Entrega copia de la factura al paciente.
Direcciona
al paciente al consultorio, laboratorio, patologa y/o imgenes
diagnostica.
EL PACIENTE:
Pasa al servicio
ordenado
diagnostica).
Entrega copia de la factura
Recibe el servicio ordenado
Termina.

(consultorio,

laboratorio,

patologa y/o imgenes

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LABORATORIO Y IMGENES DIAGNOSTICA:


Recibe copia de la factura.
Hace el procedimiento.
Entrega resultados.

FACTURACIN:

Recibe las facturas de las diferentes aseguradoras.


Organiza por empresa y por fecha de atencin.
Hace auditoria diaria (medico, facturador y jefe de enfermera)
Verifica lista de chequeo segn resolucin 3047 de 2008.
Arma la facturacin con soportes.
Entrega el paquete de facturas al coordinador de Facturacin.
El coordinador de facturacin genera la cuenta de cobro.
Solicita los Rips a la dependencia de Estadstica.
Entrega al funcionario encargado de radicar las cuentas a cada aseguradora, segn
programacin.
Funcionario de radicacin cuentas entrega al coordinador de facturacin los
recibidos.
Coordinador de facturacin ingresa al sistema las fechas de radicacin por cada
aseguradora.
Archiva en cada carpeta el recibido de la EPS y/o EPS-S
Termina.
PROCESO EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACION

Por ser el primer punto de contacto con el paciente o/y familiar, el funcionario de
facturacin debe conocer la normatividad vigente relacionada en la prestacin
de servicios de salud, en especial de II Nivel de atencin (Ley 100/93, Ley 1122/06,
Acuerdo 260/04, Acuerdo 365/07, Decreto 2423/96, Acuerdo 312/04, decreto
4747/06 entre otros)

El paciente ingresa por el servicio de urgencias y/o hospitalizacin


donde:

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Ingresa a triage atendido por medico general de turno y/o enfermera.


Direcciona al paciente a caja admisin.

FUNCIONARIO DE FACTURACION CAJA:


Funcionario de facturacin Solicita documentos al paciente (Carnet y documento de
identidad)
Verifica en base de datos (Fosyga, sispro, gobernacin de Boyac y bases de datos de
las diferentes aseguradoras).
Crea Admisin, modifica y/o actualiza pacientes en dinmica generencial.net
Asigna contrato y aseguradora.
Paciente es atendido
Recibe orden de salida del paciente en del tablero interno de sistema.
Organiza por empresa y por orden de admisin
Hace auditoria de la cuenta del mdico tratante, farmacia y jefe de enfermera.
Verifica lista de chequeo segn resolucin 3047 de 2008.

Modifica la informacin el programa cuando se requiera.


Arma la facturacin con soportes.
Cobra copagos y/o cuota moderadora y/o cuota de recuperacin, segn normatividad
(acuerdo 260/04, acuerdo 365/07 y Ley 1122/06, si aplica.
Genera liquidacin de servicio.
Imprime Factura.
Paciente firma la factura
Funcionario de caja entrega ficha de salida la paciente.
Entrega el paquete de facturas al coordinador de Facturacin.
El coordinador de facturacin genera la cuenta de cobro.
Solicita los Rips a la dependencia de Estadstica.
Entrega al funcionario encargado de radicar las cuentas a cada aseguradora, segn
programacin.
Funcionario de radicacin cuentas entrega al coordinador de facturacin los
recibidos.
Coordinador de facturacin ingresa al sistema las fechas de radicacin por cada
aseguradora.

Archiva en cada carpeta el recibido de la EPS y/o EPS-S

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Termina.

A CADA ADMISIN SE DEBE REVISAR DIARIAMENTE:


1. Verifica lista de chequeo segn resolucin 3047 de 2008.
2. Verificar que se halla facturado todas y cada una de las actividades realizadas el da
anterior
3. Que se facture a la entidad correspondiente
4. Que se facture la totalidad de las actividades ordenadas
5. Que se aplico correctamente los copagos, cuotas moderadora cuota de recuperacin
segn el caso, si aplica
6. Que existe recibo de caja cuadrado con las liquidaciones de servicios
7. Que la documentacin este completa.
8. Que la historia clnica, epicrisis y/o resumen de la historia clnica, este completa y
legible
ANULACIN Y MODIFICACIN DE FACTURAS
Analiza los errores existentes en los reconocimientos efectuados el coordinador
de facturacin autoriza anular la factura para corregir de inmediato.
Funcionario de sistemas la anula si no tiene copago si lo tiene la anulacin la realiza
el funcionario de contabilidad
El facturador procede a corregir la factura con la observacin realizada.
Ya corregida la entrega a la oficina de facturacin para continuar con el proceso.
NORMATIVIDAD
LEYES:
Ley 100 de 1993(Por la cual se crea el sistema de seguridad social en Salud)
Ley 1122 de enero 9 de2007. (Por la cual se hacen algunas modificaciones en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.)
Ley 1438 de de 19 de enero de 2011. (Por medio de la cual se reforma el sistema
general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones).
DECRETOS:
Decreto 2423 del 31 de diciembre de 1996. (Manual tarifario Soat).
E.S.E Hospital Regional de Duitama

Por un hospital Seguro y de Alta Calidad

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Decreto 1001 de 1997 Articulo 17 (Facturacin de las Empresas Comerciales del


Estado Industrial.)
Decreto numero 3990 de Octubre 17 de 2007. (Por el cual se reglamenta la
Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastrficos y Accidentes del Trnsito del
Fondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, se establecen las condiciones
de operacin del aseguramiento de los riesgos derivados de daos
corporales causados
a las personas en accidentes de trnsito, eventos
catastrficos y terroristas, las condiciones generales del seguro de daos
corporales causados a las personas en accidentes de trnsito, Soat, y se dictan
otras disposiciones.
Decreto 3990 de 2007 (Accidentes de trnsito, ECATS y terroristas.)
Decreto numero 4747 Diciembre 7 de 2007. (Por medio del cual se regulan
algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y
las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la poblacin a su
cargo, y se dictan otras disposiciones.)
RESOLUCIONES:
Resolucin nmero 3047 del14 de agosto de 2008. (Por medio de la cual se
definen los formatos, mecanismos de envo, procedimientos y trminos a ser
implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y
entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto
4747 de 2007).
Resolucin 38-7896 Articulo 3 (DIAN- no requiere autorizacin e numeracin.)
ACUERDOS:
Acuerdo 256 de 2001. (Manual tarifario ISS)
Acuerdo 260 2004. (Por el cual se define el rgimen de pagos compartidos y
cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.)
Acuerdo 145 de 2009. (Por medio del cual se modifica la forma y condiciones de
operacin del Rgimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en
Salud y se dictan otras disposiciones).
Acuerdo 27 de 11 de octubre de 2011(unificacin del pos personas de 60 aos y
mas)
Acuerdo 008 de 2009 ( CRES Actualizacin POS-S y POS-C )
Acuerdo 011 de 2010 (Unificacin POS-C y POS-S para nios entre 12 y 18 aos)
Acuerdo 029 de 2011. ( Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que
define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud)

Acuerdo 032 de 2012 (Unificacin del pos


para la poblacin de los 18 a los 59 aos.)