Actualización de la Ficha de Salud Escolar 2021

Con el propósito de actualizar los datos de salud del estudiante, solicitamos a los
padres de familia, completar el formulario siguiente, teniendo en cuenta los sucesos
del año 2020 e inicios del 2021.

Grado Inicial Primaria Secundaria

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:

Apellidos : ....................................................................................................................................................
Nombre : .....................................................................................................................................................

ALERGIAS SI ( ) NO ( ) Si la respuesta fuera positiva, señalar en el siguiente espacio :

Medicamentos : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alimentos : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ropa : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

Ambiente : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

Otros : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ENFERMEDADES DETECTADAS EL AÑO 2020 E INICIOS 2021 (infecciosas, eruptivas, virales, endocrinas, etc,
cual es :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OPERACIONES – CIRUGÍAS : SI ( ) NO ( ) si la respuesta fuera positiva, señalar en el siguiente espacio :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
HOSPITALIZACIONES : SI ( ) NO ( ) Si la respuesta fuera positiva, indicar :

MOTIVO FECHA

TRANSFUSIONES SANGUINEAS SI ( ) NO ( )

MEDICAMENTOS QUE USA EN FORMA PERMANENTE :

¿Cuál (es)? : En que forma :

1- Jarabe ( ) inhalador ( ) tabletas ( ) inyectables ( ) otros
2- Jarabe ( ) inhalador ( ) tabletas ( ) inyectables ( ) otros

OTROS :

Vacunas o inmunizaciones el último año : SI ( ) NO ( ) ¿Cuál (es )? ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿autoriza el uso de medicamentos cuando su hijo(a) presenta fiebre, alergia, dolor estomacal o de cabeza?
SI ( ) NO ( ) ¿Cuál (es)? …………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

FECHA ……………………../……………………………/2021

Firma del padre de familia ………………………………………………Nombres y Apellido…………………………………………………….

 INDICACIONES DE LOS PADRES DE FAMILIA SOBRE LAS
ACCIONES A SEGUIR EN CASO DE ACCIDENTE DE SU(S)
MENOR(ES) HIJO(A,S)

SEÑORES
I.E.P MARTÍN ADÁN
Att. : ADMINISTRACIÓN
PRESENTE .-

FAMILIA : …………………………………………………………………………………

Por medio de la presente, me dirijo a ustedes para solicitarles que en caso de un incidente con
nuestro (a,s) menor hijo(a,s), se comuniquen de inmediato a los teléfonos que a continuación
detallo :

Nombres y apellidos casa oficina celular

Papá
Mamá
Otro (señalar)

Cabe mencionar que somos conscientes que en caso el incidente requiera de un trasladoa un
centro médico, deberemos acercarnos al colegio para recogerlo(a) y trasladarlo(a) para su
atención; solo si se tratara de una emergencia, solicito lo(a) trasladen al centro médico más
cercano o al que a continuación detallo:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nombre de la clínica o centro médico sugerido)

Fecha…………../…………………./2021 firma…………………………………………..DNI……………..……………
..

Apellidos y Nombres del Padre/madre de Familia……………………………………………………..………………