UNIDAD EDUCATIVA MARISTA “PÍO XII”

Educación General Básica y Bachillerato

Av. Río Toachi y Av. 6 de Noviembre, 2750-270.
Av. Abraham Calazacón y Av. 6 de Noviembre 2750-563.
Colocar fotografía
de su
representado/a
FICHA MÉDICA
Año Lectivo 2023-2024
Nombres completos del estudiante: ……………………………………………...
Fecha de nacimiento: …………………………… Edad: ………….
Dirección domicilio: ………………………… …………………………… Teléfono: ……………
1. Enfermedades de importancia del estudiante (marcar con una X)

Asma Ansiedad Depresión Enfermedad Ninguna

cardiaca

Otras: …………………………………………………………………………………………………

2. ¿El estudiante posee seguro médico? (marcar con una X)

SI NO

¿Cuál? ………………………………………………………………………………………

3. El estudiante recibe atención médica y/o psicológica de manera externa a la institución?

(marcar con una X)

SI NO

¿Cuál?.......................................................................................................................................
4. ¿Toma alguna medicación permanente o al momento?, ¿Cuál?, ¿En qué horario?
....................................................................................................................................................................
5. El estudiante ha sido sometido a alguna cirugía, ¿Cuál?, ¿A qué edad?
……………………………………………………………………………………………………………
6. ¿El estudiante ha sido hospitalizado?, ¿Por qué?, ¿Durante cuánto tiempo?, ¿A qué edad?
……………………………………………………………………………………………………………
7. ¿El estudiante tuvo alguna complicación ANTES, DURANTE y/o DESPUÉS del
nacimiento?
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
8. Alergia a ALIMENTOS ¿Cuál?:
……………………………………………………………………………………………………………
 UNIDAD EDUCATIVA MARISTA “PÍO XII”
Educación General Básica y Bachillerato
Av. Río Toachi y Av. 6 de Noviembre, 2750-270.
Av. Abraham Calazacón y Av. 6 de Noviembre 2750-563.

9. Alergia a MEDICAMENTOS ¿Cuál?:

…………………………………………………………………………………………………………
10. El estudiante presenta alguna Discapacidad (marcar con una X)
Física Intelectual Psicosocial Ninguna

Porcentaje de discapacidad: …………….

Si el estudiante requiere algún tratamiento específico durante el horario escolar, el representante deberá enviar el medicamento con la
indicación médica correspondiente por agenda a través del docente tutor

Con quién nos podemos contactar en caso de emergencia

Nombre: ………………………………………… Parentesco: ……………………
Teléfono………………………………

Firma del representante

DEPARTAMENTO MÉDICO

Yo………………………………………………………………, con número de cédula

……………………………, AUTORIZO que mi representado
……………………………………………………………. , con número de cédula ……………………………,
reciba atención médica escolar, y en caso de una urgencia, sea trasladado al establecimiento de salud respectivo
en el Distrito o fuera de él si es necesario.
Declaro que la información consignada en esta ficha corresponde a la realidad y se comprometen a comunicar
por escrito a la Unidad Educativa cualquier modificación de ésta.

Fecha: ………de…………………. de 2023

_____________________
Firma del Representante

En caso de que por razones culturales/religiosas Ud. no autorice que su representante reciba algún
tratamiento o terapia médica específica, por favor indique cuál (por ejemplo: transfusión de sangre).