La propuesta de esta cadena de valor nos ha facilitado además hacer una

reflexión sobre el procedimiento identificando una serie de puntos de

mejora, a saber:
1.Incorporación de la toma de decisiones compartidas /elaboración de
ayudas: un área de mejora relevante en la atención centrada a la persona
que no tenemos culturalmente incorporada y que admite una mayor
dificultad en el caso de personas con varias enfermedades, donde el apoyo
en las evidencias es menos preciso. La propuesta en este caso precisaría de
delimitar situaciones clínicas concretas y su desarrollo por parte de
profesionales implicados, en las diferentes áreas de conocimiento en el
procedimiento. Se trataría de plantear cambios desde una estrategia habitual
centrada en la pregunta “¿Qué es lo que le pasa?” a una fórmula tipo “¿Qué
es lo que le importa?”
2.Utilización de otras metodologías para la reformulación de que permitan
además una co-creación entre pacientes y profesionales. Incorporación activa
de los pacientes para la toma de decisiones en el Grupo de Mejora del
procedimiento. Dejar de pensar en las personas como sujetos pasivos de la
atención sanitaria para facilitar un rol proactivo en la planificación y
gobernanza de nuestras organizaciones, en este caso en la atención de
personas con problemas crónicos de
3.Evaluación de la experiencia del “paciente crónico”. En este último caso,
proponemos la incorporación de la herramienta IEXPAC. Este instrumento
validado permite orientar también la mejora de resultados tanto clínicos,
como los relevantes para la persona.
4.Incorporar preferencias y valores del paciente, tras una oportuna
valoración integral y pronóstica buscando una mejora en la planificación de la
asistencia, facilitando el cumplimiento de los planes de acción personalizados
y el registro de las voluntades anticipadas de la persona.
5.Implementación y desarrollo de un Programa para la atención de pacientes
frágiles en el Hospital (en vía de elaboración, Programa #PIAF) ofreciendo
continuidad en Atención Primaria con estrategias novedosas como puede ser
el código fragilidad, que propone Jordi Varela, propuesta.
6.Incorporación de los ítems por Nuevas propuestas de indicadores como el
“tiempo en el domicilio (TED)” como indicador de calidad y eficiencia en
atención integrada, monitorización de las transiciones y reordenación de
nuestros recursos.
7.Evaluación periódica de resultados en salud. En nuestro procedimiento
habíamos establecido una propuesta de evaluación en Atención Primaria
(calidad de vida) a los 15 días tras el alta y a los tres meses. Modificar esta
pauta a la referencia del ICHOM, que establece la frecuencia de evaluación
dependiente del perfil de edad del paciente y de los ingresos hospitalarios en
el último año, (ver figura).
8. Búsqueda de alternativas en la atención sanitaria (hospital de día, manejo
ambulatorio de la persona con enfermedad crónica). En este ámbito El
objetivo sería hacer un uso más eficiente de recursos, mejorando
coordinación y colaboración y facilitando una gestión individualizada de
casos, así como desarrollar circuitos durante el paso por el Servicio de
Urgencias Hospitalaria si fuera preciso.
9. Integración de servicios sociales y sanitarios. La experiencia de la atención
a las personas con necesidades complejas de salud nos dice que, debido a las
especiales circunstancias sociales y sanitarias, es necesario un apoyo y
servicios de manera continuada para evitar en lo posible la
institucionalización (hecho que no siempre es factible). Esta situación
tampoco está exenta de dificultades si tenemos en cuenta la limitación, en
ocasiones, de los recursos disponibles.