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Instrumental Quirúrgico

en operaciones del Sist. Nerv.

El instrumental que se utiliza en las operaciones del sistema nervioso lo


presentamos en 4 equipos básicos:

1.1 Instrumental de Craneotomía:


Para las operaciones del cráneo y del cerebro

1.Trepano Cushing 9.10. y 11.Separadores automáticos:


9.Gelpi
10.Mastoides
2.Inciador 11.Adson
3.Extensión 12.Devilbis
4 y 5. Fresas 13.Alligatore
6.Perforador Still
7.Gubia recta
Fig.1 Instrumental de Craneotomía

1.Conductor Gigli 
2.Manilares 
3.Sierra 
4.Canula succión 
5.Pinzas hipófisis
6.Bayoneta 
7.Cureta 8.Disector Adson 9.Rugina 10.
Gancho de nervio
11. Gancho de Dura 
12. Tijera de dura 
13. Canula ventricular 
14. Espátulas cerebrales

Fig. 2 Instrumental de Craneotomía

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1.2 Instrumental de Laminectomía:
Para las operaciones de la columna vertebral, la médula espinal y los nervios espinales

1.Cinceles
2.Separador Richardson
3.Gelpi
4. Taylor
5.Sheldom
6.Adson Bekman
7.Adson Bekman articulado
8.Pinza Kerrison
9.Alligator
10.Separador de raíz
11.Gubia recta
12.Gubia curva
13.Cizalla
Fig. 3 Instrumental de Laminectomía

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1.3 Instrumental de Microcirugía

1.Microtijera curva
2.Microtijera recta
3.Micro portagujas
4.Pinza Adson sin dientes
5.Pinza Adson con dientes
6.Pinzas de relojero
7.8. y 9.Microdisectores
10.Microcureta
Fig 4 Instrumental Microcirugía

Craneotomo o Trepano Eléctrico

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Es un aparato de gran ayuda porque facilita las trepanaciones en el cráneo y el
corte del colgajo con la sierra eléctrica. Consta de: Un soporte, un mango en el
cual se pueden adaptar el perforador y la sierra, un cable conector a la fuente de
energía y un pedal con el cual el cirujano controla la velocidad del corte.

Pieza de Mano
Es un sistema eléctrico fino que consta de un mango largo y delgado al cual se
adaptan pequeñas fresas y que se usa para pequeñas erodaciones en hueso y
cortes precisos. La pieza de mano recibe la energía a través de un cable flexible y
aislado y tiene un pedal que maneja el cirujano para regular la velocidad del
corte.

Figura 7. Trepano Eléctrico y Pieza de Mano

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Separador Automático Cerebral de Leyla Diseñado por
Yasargil
Es un sistema mecánico que consta de un soporte al cual pueden adaptarse dos
brazos metálicos independientes, flexibles y que pueden mantenerse estáticos en
la posición deseada por el cirujano mediante la tensión del asa metálica dispuesta
en su interior. El soporte que sostiene los brazos se fija mediante un tornillo a los
bordes de la tabla ósea de la Craneotomía y en el extremo libre de los brazos se
sujetan las espátulas cerebrales las cuales se aplican a la superficie del cerebro
para mantenerlo retraído permitiéndole al cirujano usar sus manos en otros pasos
de la operación.

Figura 8. Separador Automático Cerebral (Leyla-Yasargil).

Usualmente el instrumental se distribuye en dos mesas; una pequeña o mesa


básica donde se colocan instrumentos pequeños que son utilizados durante toda
la operación, como por ejemplo: las tijeras, los porta – agujas, las pinzas en
bayoneta, y las pinzas de Adson.

En la mesa grande o mesa de reserva se organizan por grupos los instrumentos


grandes, la ropa, y los instrumentos pequeños de reserva.

El instrumental de microcirugía debe colocarse en otra mesa aparte para


mantenerlo bien organizado y protegerlo de otros elementos que puedan
maltratarlo.

La organización de los instrumentos varía según las diferentes escuelas; pero


tiene como objeto sistematizar la ubicación de los instrumentos por grupos según
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su función para facilitar su localización en forma rápida y precisa cuando sean
requeridos por los cirujanos.

Los siguientes esquemas son un ejemplo de como organizar el instrumental en


nuestro quirófano, esquemas que pueden ser modificados según las costumbres y
conveniencias del equipo quirúrgico.

La distribución de los elementos en la mesa de derecha a izquierda; o de


izquierda a derecha depende de la posición de los cirujanos y la instrumentadora
para cada operación.

A continuación agruparemos los instrumentos básicos para recordar su función y


uso en las operaciones del sistema nervioso.

Izquierda Derecha

Figura 9 Mesa de Reserva (Craneotomía)

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Izquierda Derecha

Figura 10 Mesa Básica (Craneotomía y Laminectomía)

Izquierda Derecha

Figura 11 Mesa de Reserva (Laminectomía)

Operaciones del Cráneo y del Cerebro

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Dr. JORGE ARANA CARVALHO

Lic. LETICIA RODRÍGUEZ RAMÍREZ

La Craneotomía
Con el nombre de Craneotomía se designa el abordaje de la cavidad
endocraneana a través de un colgajo óseo. Se describen dos técnicas de
Craneotomía:

1. Craneotomía osteoplástica: Cuando el colgajo óseo retirado para


practicar la intervención endocreana puede volver a ser colocado y
fijado al finalizar el procedimiento
2. Craneotomía osteoclástica: Cuando los fragmentos óseos son
desechados quedando un defecto, el cual debe ser corregido con un
colgajo plástico inmediatamente o en una segunda intervención si fuese
necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas, Infratentoriales o
de la fosa posterior usualmente se hace utilizando este tipo de
Craneotomía y también se usa para retirar los fragmentos de una
fractura conminuta del cráneo.

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a) Incisión y
 b y c) Corte óseo: paso del conductor y sierra de Gigli
trepanaciones

Figura 13. Craneología:

A. Craneotomía Osteoplástica

1. Posición del paciente y de la mesa quirúrgica: Según la localización de


la lesión se coloca el paciente en posición decúbito dorsal o decúbito
lateral, con la cabeza en posición neutra o rotada 45 grados. La cabeza
debe colocarse sobre un soporte acolchonado o fijarse con los tornillos
del soporte metálico de Mayfield, de tal manera que quede un poco
elevado sobre el plano cardíaco para permitir un adecuado drenaje
venoso cerebral
2. Asepsia y antisepsia: Sobre el cráneo completamente rasurado se
practica lavado exhaustivo con solución jabonosa yodada, previa
protección de los globos oculares y de los conductos auditivos. Con una
compresa estéril secamos la piel y volvemos a lavar. Con hoja de bisturí
o con una escobilla impregnada con azul de metileno marcamos la
incisión sobre la piel.
3. Colocamos los campos operatorios alrededor del sitio de la incisión, los
cuales fijamos con pinzas de campo o con puntos de seda 00 y los
protegemos con (Sterile – drape) plástico estéril adherente.
4. Infiltramos el tejido subcutáneo con solución de Marcaina al 1% o
Xilocaina con Epinefrina al 1%.

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5. Realizamos la incisión de la piel y el tejido subcutáneo con bisturí No.
10, y con pinzas Kelly o ganchos de Michael o de Raney controlamos el
sangrado.
6. Levantamos y rechazamos el colgajo de piel ayudados con la rugina y
una compresa húmeda.
7. Con la rugina también disecamos el periostio y el músculo temporal, los
cuals separamos del campo operatorio con suturas de tracción, seda 0 o
con ayuda de separadores automáticos de Adson o de Gelpi.
8. Usando el perforador (manual o eléctrico) practicamos los agujeros de
trepanación, controlando el sangrado en los bordes del hueso con cera
blanda.
9. Utilizamos la punta de un disector, a través de los agujeros de
trepanación, para desprender la duramadre de la tabla interna del
cráneo.
10.Entre agujero y agujero pasamos el conductor de Gigli sobre la cual
montamos en un segundo tiempo la sierra y seccionamos el puente óseo
entre los dos agujeros irrigando simultáneamente con suero frío, para
evitar que la sierra se rompa por calentamiento.
11.Una vez completado el corte de los diferentes segmentos óseos
levantamos el colgajo utilizando dos elevadores, y cuidando que la
duramadre y los vasos meningeos adheridos a la tabla interna no se
lesionen.
12.El colgajo óseo liberado debe mantenerse protegido con una compresa
húmeda en un recipiente con suero y en la mesa auxiliar.
13.Controlamos el sangrado con cera sobre los bordes óseos y sobre las
meninges con la coagulación.bipolar.
14.Cubrimos los bordes de la Craneotomía con cotonoides y colocamos
puntos de tracción en la duramadre, (con seda 000 o neurolon 4/0).
15.Continuamos la intervención con instrumental microquirúrgico,
coagulación bipolar bajo visión magnificada a través del microscopio o
con anteojos de aumento (lupas).
16.Con bisturí #3 hoja 5 incidimos la duramadre y con tijera de
Metzembaun o tijera angulada de Taylor se completa el corte.

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17.Rechazamos el colgajo de duramadre. Se controla el sangrado con
coagulación bipolar, previa succión de las gotas de sangre y
protegiendo la corteza cerebral con cotonoides húmedos.
18.Una vez practicado el procedimiento específico (Por ejemplo:
extirpación del tumor o exclusión del aneurisma). Iniciamos el cierre
por planos, suturamos la duramadre con seda atraumática 000 o con
puntos separados.
19.Fijamos el colgajo óseo con material de sutura no absorbible. (Seda 00),
para lo cual debemos perforar los bordes de la Craneotomía y del
colgajo (con el perforador de still).
20.Suturamos los tejidos blandos por planos (músculo – aponeurosis –
galea – piel) con material absorvible (vycril 2/0).
21.Sobre la herida limpia y seca colocamos gasitas furacinadas – apositos
y vendaje compresivo.

A) Duramadre abierta y cerebro expuesto.


B) Sutura y dren plástico.

Figura 14. Craneotomía

Instrumental de Cráneo

I. Mesa Básica

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 Mango de bisturí #3 hoja #15
 Dos mangos de bisturí #4 hojas #22
 Tijeras para tejidos de Metzemabum
 Tijeras para material de Mayo
 Pinzas hemostáticas o ganchos de Mitchel-Raney
 Pinzas hemostáticas Kelly
 Pinzas de Allis
 Pinzas en bayoneta, pinza de disección con dientes y pinza de Adson
sin dientes
 Rugina curva (raspador)
 Disector de Adson love
 Cucharita o cureta
 Separadores de Farabeauf

Trauma Craneoencefálico

Dr. JORGE ARANA CARVALHO

Lic. LETICIA RODRÍGUEZ RAMÍREZ

Fracturas Deprimidas del Cráneo:


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Se habla de fracturas deprimidas del cráneo, cuando el fragmento o fragmentos
óseos que la componen, se encuentran dentro de la cavidad endocraneana,
comprimiendo las meninges o lacerando el tejido nervioso y/o las estructuras
vasculares que los nutren, se dice que son abiertas, cuando se acompañan de
heridas en el cuero cabelludo pero cuando el cuero cabelludo está íntegro se
clasifican como fracturas cerradas.

Objetivo de la Operación

Retirar los fragmentos óseos deprimidos, limpiar y reparar los tejidos


subyacentes lesionados.

Técnica

1. Bajo anestesia general:


2. Previa Asepsia y antisepsia practicamos una incisión semicurva
alrededor del área de la fractura.
3. Disecamos los tejidos blandos, exponiendo el área de la lesión.
4. Practicamos uno o dos agujeros de trepanación, adyacentes al área ósea
de la fractura.
5. A través de los agujeros de trepanación, introducimos un disector para
elevar los fragmentos deprimidos y facilitar su retiro con gubia.
6. Si los fragmentos se encuentran impactados, se inicia la Craneotomía
osteoclástica en las zonas puente, entre los agujeros de trepanación y la
fractura, para facilitar la movilización y extracción forzada de los
fragmentos óseos impactados.
7. Controlamos el sangrado sobre la duramadre y corteza lacerada, con el
ectrocoagulación bipolar, previa irrigación con gotero y succión
simultánea.
8. Lavado exhaustivo del área traumática
9. Suturamos la duramadre

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10.Suturamos por planos el músculo, la aponeurosis, la piel, y colocamos
apósitos y vendaje compresivo

(D).Exposición Durante
(E). Exposición de cerebelo

Figura 16 Craneotomía Osteoclástica

Instrumental:

(Ver Craneotomía osteoclástica)

Fracturas Fronto-basales (Fistula nasal LCR)

Objetivo de la operación:

Considerando el riesgo de meningitis y meningoencefalitis, que presenta un


paciente con rinoliquia secundaria a una fractura fronto basal, se busca con esta
intervención, reconstruir el defecto de la duramadre y el defecto óseo, para
proteger el sistema nervioso central.

Técnica:

Bajo anestesia general:

1. Incisión transfrontal – temporal y trepanación osteoplástica


frontotemporal.
2. Incisión de la duramadre.
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3. Utilizando espátulas cerebrales, montadas en el retractor automático
Leyla-Yasargil, y medios de magnificación visual (Lupas o
microscopio quirúrgico) levantamos el lóbulo frontal, exponiendo la
fosa anterior de la base del cráneo.
4. Los defectos de la duramadre son reconstruidos con parches de
duramadre liofilizada o con aponeurosis del tensor de la fasia lata la
cual fijamos con puntos de seda 000 y reforzamos la sutura con fibrina
sintética. También puede utilizarse fragmentos de aponeurosis del
músculo temporal del paciente para cubrir el defecto.
5. Los defectos óseos son reconstruidos con metilmetacrilato. (Ver
craneoplástia)
6. Sutura por planos
7. Apósitos y vendaje

(A) y (B) Fractura conminuta y deprimida del cráneo.


(C) Esquirlectomía

Figura 17. Craneotomía Osteoclástica

Instrumental:

(Ver craneotomía osteoplástica)

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Hematoma Epidural
Se entiende por hematoma epidural, una colección de sangre, localizada entre la
duramadre y la tabla interna del cráneo, es ocasionado por la laceración de las
arterias meningeas o de los senos venosos durales.

Por originarse de un sangrado arterial, el crecimiento del hematoma puede ser


rápido y la compresión del cerebro subyacente, es aguda, por lo cual debe
considerarse su evacuación en forma urgente.

Objetivo de la operación:

Evacuación urgente del hematoma, para decomprimir el cerebro subyacente, y


evitar la herniación del uncus del hipocampo. Controlar el sangrado de la arteria
meningea lacerada.

Técnica quirúrgica:

1. Después de confirmar el diagnóstico clínico por medio de angiografía


carotidea, y/o tomografía computada del cráneo y bajo anestesia
general.
2. Es colocado el paciente en decúbito dorsal, con la cabeza rotada hacia
el lado contrario de la lesión.
3. Realizamos una cranotomía osteoclástica después de lo cual logramos
observar la presencia de coágulos sobre la duramadre.
4. Una vez liberado el colgajo óseo, se evacua el hematoma, mediante
succión e irrigación simultanea …con suero fisiológico.
5. Controlamos el sangrado mediante coagulación bipolar sobre la
duramadre y con cera sobre los bordes óseos.
6. Suturamos por planos el tejido blando (Músculos, galea y piel)

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Figura 18. Hematoma Epidural

Instrumental:

(ver craneotomía osteoclástica)

Hematoma Subdural
Es una colección de sangre localizada debajo de la duramadre (en el espacio
subdural) puede ser agudo o crónico y es ocasionado por la laceración de las
venas corticales. En los traumatismos severos del cráneo se asocia a edema
cerebral severo y a contusiones hemorrágicas del parenquima. La forma crónica
suele observarse en los ancianos y se presenta como una colección encapsulada
con una membrana adherida a la corteza y la otra a la duramadre.

Objetivo de la operación:

Evacuación del hematoma para decomprimir el tejido cerebral subyacente y


evitar la herniación.

Técnica quirúrgica:

1. Una vez confirmado el diagnóstico clínico por medio de tomografía


computada del cráneo o por estudio angiográfico cerebral y bajo
anestesia general.

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2. Se coloca el paciente en decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el
lado contrario de la lesión.
3. Realizamos la craneotomía.
4. Una vez liberado el colgajo óseo incidimos la duramadre y evacuamos
la colección subdural mediante succión e irrigación continua con suero
fisiológico tibio.
5. Revisamos y controlamos la hemostasia con ayuda del coagulador
bipolar.
6. Suturamos por planos: la duramadre, al colgajo óseo, el músculo, y la
piel.

Instrumental:

(Craneotomía osteoclástica)

Comentarios:

1. Las colecciones subdurales crónicas pueden ser evacuadas a través de


pequeñas trepanaciones, lo cual abrevia el procedimiento terapéutico.
Suelen dejarse sondas en el espacio subdural abocadas a un sistema
colector que se saca por contrabertura de la piel para drenaje continuo
durante las 12 horas siguientes a la intervención.
2. La craneotomía osteoplástica permite la resección de las membranas o
de la cápsula del hematoma cuando estas no están fuertemente
adheridas a la superficie de la corteza cerebral.
3. En algunas ocasiones el hematoma subdural es bilateral y el tratamiento
requiere craneotomía bilateral.

Operaciones para el Tratamiento de Tumores Cerebrales

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Dr. JORGE ARANA CARVALHO

Lic. LETICIA RODRÍGUEZ RAMÍREZ

Tumores Supratentoriales
Como ejemplos clásicos podemos mencionar dos clases de tumores: los Gliomas
y los Meningiomas. Los gliomas se originan en el tejido glial que es el tejido de
sostén del sistema nervioso central, por eso casi siempre son Intracerebrales e
histólogicamente tienden a malignizarse.

Los meningiomas son tumores que se originan en las meninges y por eso tienden
a localizarse (extracerebrales) en la superficie del cerebro ya sea en la base o en
la convejidad del cráneo.

Gliomas (Astrocitomas – oligodendrogliomas)

Técnica quirúrgica
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1. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado
contrario de la lesión.
2. Asepsia y antisepsia
3. Craneotomía osteoplástica en el área de la lesión.
4. Incisión curva de la duramadre previamente cubierta con cotonoides
húmedos.
5. Si el tumor tiene un componente quístico (Según TAC) se puncionará
con cánula de Cushing previa electro-coagulación bipolar de los vasos
corticals vecinos al área escogida para la punción y evacuamos el
contenido líquido el cual recogemos en un recipiente.
6. Bajo visión microscópica realizamos una incisión superficial a la
corteza cerebral utilizando la microtijera o el bisturí hoja 15 y
continuamos la disección intracerebral con ayuda de cotonoides
húmedos de diferentes tamaños para proteger el cerebro y rechazarlo
con las espátulas cerebrales, haciendo la hemostasia con electrocauterio
bipolar y aspirando el líquido y la sangre con cánulas metálicas de
succión. Paso a paso se cauterizan los vasos que nutren el tumor y se
cortan con microtijera.
7. Ayudados por el separador automático de Leyla (Yasargil) fijamos las
espátulas cerebrales exponiendo el tejido tumoral del cual tomamos
muestras con pinzas Allygator o biotomo y enviamos los fragmentos
para el estudio de anatomía patológica por congelación.
8. Extirpamos la mayor parte posible del tumor mediante fragmentación
progresiva con pinzas Allygator y succión evitando las maniobras
bruscas de presión, tracción o rotación que puedan lesionar el tejido
sano vecino.
9. Una vez extirpado el tejido neoplástico se revisa la hemostasia en el
lecho tumoral irrigando con suero fisiológico tibio y cauterizando los
vasos sangrantes con la coagulación bipolar.
10.Suturamos por planos (duramadre, hueso, músculo, aponeurosis y piel).
11.Apósitos y vendaje compresivo.

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(A) Subdural (B) Intracerebral

Figura 19. Hematomas Intracraneanos

Instrumental:

1. Craneotomía osteoplástica
2. Instrumental microcirugía
3. Separador cerebral (Leyla-Yasargil)
4. Microscopio
5. Coagulador Bipolar
6. Trepano eléctrico
7. Pieza de mano

Figura 20. Craneotomía para Resección de Tumor Cerebral

Meningiomas

Técnica:

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Es similar a la técnica usada para extirpar los gliomas pero hay que recordar que
por estar infiltradas los meninges y el hueso del cráneo, estos tejidos deben ser
resecados y que una vez extirpado el tumor debe reconstruirse el defecto de la
duramadre sintética (Liodura) o con fragmentos del tensor de la fasia lata del
mismo paciente. Cuando el hueso del cráneo está infiltrado por el tumor debe
remplazarse con una plastia de acrílico.

Los meningiomas localizados en la base del cráneo pueden infiltrar las


estructuras nerviosas (pares craneanos) y vasculares (A carotidea y sus ramos)
por lo tanto no pueden movilizarse y extirparse en bloque sino por fragmentación
lo cual hace más difícil su resección.

Figura 21. Meningioma de la Base del Cráneo

Instrumental:

 Instrumental craneoplastica
 Metilmetacrilaro.
 Liodura.
 Instrumental craneotomía Osteoplástica.
 Instrumental microcirugía.
 Microscopio.
 Separador Leyla-Yasargil.
 Pieza de mano.
 Coagulador Bipolar.
 Coagulador Monopolar

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Tumores de Hipófisis
Con el nombre de silla turca se designa aquella estructura localizada en la
posición central de la fosa media del cráneo y donde yace la glándula hipófisis

Figura 22. Craneotomía Transfrontal para Adenoma Gigante de Hipófisis

Los tumores que se encuentran dentro de la silla turca se denominan selares;


aquellos localizados sobre la silla turca se denominan supraselares. A este grupo
pertenecen los craneofaringiomas, los adenomas de la hipófisis y los
meningiomas del tubérculo sellar.

Histológicamente son benignos, pero su localización al comprimir los nervios


ópticos o el quiasma alteran la visión del enfermo y por comprometer el
hipotálamo alteran las funciones endocrinas.

Según su tamaño estos tumores pueden ser operados por craneotomía


osteoplástica transfronto-temporal o por vía transesfenoidal que es el método de
elección para aquellos que no sobrepasan los límites de la silla turca
(microadenomas).

Operaciones para Lesiones Vasculares Cerebrales

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Las lesiones vasculares cerebrales pueden ser de dos clases: oclusivas o
hemorrágicas. Las lesiones oclusivas son originadas generalmente por un trombo
(local) o por un embolo (a distancia). Las lesiones hemorrágicas pueden ser
producidas por traumatismos o presentarse espontáneamente como en los casos
de ruptura de (aneurismas y malformaciones arterio-venosas).

Cuando la hemorragia invade el sistema ventricular cerebral se habla de una


hemorragia intraventricular y cuando la hemorragia invade el espacio
subaracnoideo se habla de una hemorragia subaracnoidea. Las primeras se
observan en rupturas de Angiomas y las últimas en rupturas de los aneurismas
cerebrales.

Insuficiencia Vascular Cerebral


La circulación cerebral puede verse afectada cuando la luz de los vasos se
obstruye por la acumulación de colesterol y de calcio como ocurre en la
arteriosclerosis cerebral.

Cuando el vaso está parcialmente ocluido, hablamos de estenosis y cuando está


totalmente ocluido hablamos de trombosis.

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Algunos pacientes con enfermedades cardio-pulmonares envían a través de la
circulación sistémica fragmentos de trombo o agregados fibrino-plaquetarios los
cuales viajan hasta ocluir los vasos cerebrales produciendo lo que se llama una
embolia cerebral.

Aproximadamente el 75% de los infartos cerebrales son producidos en los vasos


extracraneales (arterias carótideas, arterias subclavias, corazón) y el 90% de estos
son debidos a estenosis u oclusión carotideas conceptos actualmente se practican
dos intervenciones para mejorar la circulación cerebral y evitar la migración de
émbolos.

1. La Endarterectomía carotidea
2. “Bypass” entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media

Endarterectomía Carotidea

Objetivo de la operación:

Restablecer la circulación sanguínea mediante la liberación de la placa


arterioesclerótica en la luz de la arteria carótida afectada y evitar en esta forma el
desprendimiento de fragmentos del trombo que ocluirían vasos dístales
Intracraneanos.

Técnica quirúrgica:

1. Paciente en posición decúbito dorsal y con la cabeza rotada hacia el


lado contrario de la lesión.
2. Realizamos Asepsia y antisepsia sobre la región cervical. Colocamos
campos operatorios.
3. Practicamos una incisión longitudinal de Aprox. 8 cm. A lo largo del
músculo esternocleidomastoideo.

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4. Disecamos el paquete basculó nervioso del cuello (vena yugular
interna, nervio vago, arteria carótida interna).
5. Disecamos la arteria carotidea común y sus ramas terminales.
6. Infiltramos el glomus carotidea con xilocaina al 1%.
7. Practicamos un registro intraoperatorio del pulso carotideo y de las
ramas de la arteria carotidea (pletismografía carotidea intraoperatoria)
para localizar con precisión el sitio de la oclusión.
8. Colocamos pinzas vasculares proximales y dístales a la oclusión
arterial.
9. Velozmente incidimos en sentido longitudinal la pared arterial, e
introducimos una cánula de “Bypass” purgada previamente con
heparina y simultáneamente retiramos los “clamps”.
10.Ayudados de pinza anatómica y microtijeras, disecamos y extirpamos
de la luz arterial la placa del ateroma.
11.Colocamos un injerto de teflón el cual suturamos a la pared arterial con
prolene 5/0 dejándolo móvil para poder retirar la cánula de “Bypass”.
12.Una vez retirada la cánula del “Bypass” se completa la sutura del
injerto de teflón con puntos de propelene separados.
13.Colocamos láminas de gelfoam sobre el injerto de teflón.
14.Practicamos nueva plestimografía intraoperatoria observando el
restablecimiento de la circulación.
15.Revisamos la hemostasia.
16.Suturamos por planos.
17.Finalmente colocamos apósitos y vendajes.

Instrumental:

 Separadores Gelpi – Laney – Richarson


 Pinzas Laney – agrafes
 Clamps Bulldog
 Teflón

Microanastomosis ATS-ACM
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Entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media.

Objetivo de la operación:

Establecer un sistema de circulación colateral artificial entre una de las ramas de


la arteria carótida externa (arteria temporal superficial) y una de las ramas de la
arteria carótida interna (arteria cerebral media). Este sistema artificial actuaría
como un “puente” entre la circulación extracraneana y la circulación
intracraneana, mejorando el flujo sanguíneo cerebral.

Técnica quirúrgica:

1. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado


contrario de la lesión
2. Utilizando un sistema de ultrasonido Doppler o por palpación digital
dibujamos sobre la piel del paciente el recorrido de la arteria temporal
superficial
3. Utilizando la lupas como medio de magnificación visual e instrumental
microquirúrgico disecamos el tronco y las ramas de la arteria temporal
superficial
4. Incidimos y disecamos el músculo temporal
5. Colocamos un separador automático para rechazar el músculo temporal
6. Practicamos una craneotomía osteoplástica temporal de Aprox. 5 cm de
diámetro
7. Incidimos en cruz la duramadre
8. Utilizando el microscopio y la coagulación bipolar, Microdisectores y
tijeras disecamos la aracnoides e identificamos las ramas de la cerebral
media (para la anastomosis) disecando la mas adecuada de ellas, y
protegiendo el tejido cerebral subyacente con un fragmento de guante
de plástico
9. Colocamos un microgancho de Yasargil en el tronco de la arteria
temporal superficial y disecamos 1.5 cms de su trayecto liberándolo del

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tejido conectivo de la adventicia e irrigamos la luz con solución
heparinizada
10.Colocamos microganchos de Yasargil entre el segmento disecado de la
arteria cortical e iniciamos la anstomosis utilizando seda 10/0
11.Reforzamos la sutura con gotas de fibrina sintética
12.Removemos el “clip” distal para observar el efecto del reflujo sobre la
superficie de la sutura
13.Removemos el “clip” proximal y el “clip” de la arteria temporal
superficial para observar la circulación a través de la anastomosis.
14.Suturamos la duramadre, el colgajo óseo, el músculo temporal y la piel.
15.Finalmente colocamos apósitos y vendaje.

Instrumental:

 Equipo de microcirugía
 Lupas – microscopio
 Fibrinógeno sintético
 Micro-clips vasculares Yarsagil
 Sutura 10/0
 Equipo Craneotomía Osteoplástica
 Separador Leyla – Yasargil
 Coagulación Bipolar

Operaciones para el Tratamiento de Lesiones de


los Nervios Craneanos

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Dr. JORGE ARANA CARVALHO

Lic. LETICIA RODRÍGUEZ RAMÍREZ

Tratamiento Quirúrgico de la Neuralgia del Trigémino


El nervio trigemino (V par) es el encargado de transmitir la sensibilidad de la
cara al cerebro. Tiene 3 ramos periféricos, la rama frontal, la maxilar superior y
la maxilar inferior. La neuralgia del trigemino o tic doloroso se caracteriza por
dolor agudo, intenso lancinante que aparece en forma intermitente y puede
afectar cualquiera de las ramas del nervio aunque es más frecuente en la maxilar
superior. (Mejilla, labio, dientes, encías del maxilar superior) y en la rama
maxilar inferior o mandibular. El dolor puede provocarse al tocar ciertas zonas de
la cara (zonas gatillo) y se puede intensificar al hablar, comer, masticar, afeitarse
o con la exposición al frío.

Cuando el tratamiento con medicamentos o con procedimientos como la neurosis


y la radiofrecuencia no mejoran los síntomas del enfermo se considera la
exploración del ganglio de Gasser que es a donde llegan las 3 ramas del nervio
trigemino y donde pueden liberarse de tumores o bucles vasculares que las
comprimen y las irritan.
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Figura 28. Craneotomía para exclusión de Aneurisma Cerebral con Gancho
Metálico

Figura 29. Malformación Arteriovenosa Cerebral

Objetivo:
Identificar el ganglio de Gasser en la fosa media y las tres raíces del nervio
trigemino para liberarlos de la lesión que los comprime o interrumpir la vía que
lleva la información sensitiva al tronco cerebral (Rizotomía retrogasseriana) para
disminuir o suprimir el dolor.

Técnica:

1. Paciente bajo anestesia general colocado en posición sentado


2. Realizamos Asepsia y antisepsia, colocamos campos operatorios
3. Practicamos una incisión longitudinal de aproximadamente 5 cc en la
región temporal; previa infiltración de la piel con marcaina al 1%.
4. Disecamos el músculo temporal

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5. Practicamos una craniectomía temporal basal osteoclastica disecamos la
duramadre despegándola del piso de la fosa media hasta visualizar los
foramenes redondo, mayor, espinoso y oval y las correspondientes
ramas del V par que los atraviesan.
6. Incidimos la duramadre para identificar el ganglio de Gasser y las tres
ramas Bajo visión microscópica observamos la anatomía de cada rama
nerviosa y procedemos a decomprimirla o a liberarla del tejido anómalo
vecino (tumor, bucle vascular) o a seccionarla, con microtijeras, para
interrumpir la vía sensitiva.
7. Suturamos por planos.

Instrumental:

 Instrumental para craneotomía osteoclástica


 Instrumental de microcirugía
 Microscopio
 Coagulador Bipolar-Monopolar

Tratamiento Quirúrgico del Himiespasmo Facial


El nervio facial (VII par) es un nervio mixto de predominio motor cuyas fibras
inervan los músculos de la cara. Las fibras motoras nacen del núcleo motor
localizado en la protuberancia y salen del tronco cerebral por el ángulo
pontocerebeloso para entrar en el conducto auditivo interno y alcanzar el
acueducto de falopio dentro del peñasco. El nervio puede ser comprimido por un
bucle vascular en el ángulo pontocerebeloso por ramas de la arteria auditiva y por
la irritación de sus fibras motoras producir sacudidas intermitentes, involuntarias
de los músculos de la cara del mismo lado y muy difíciles de controlar.

Objetivo:
Identificar el nuevo facial en el ángulo pontocerebeloso y liberarlo de las asas
vasculares que lo comprimen.
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Técnica:

1. Bajo anestesia general con el paciente en posición sentado o en


posición decúbito lateral, con la cabeza fija por el soporte de Mayfield.
2. Asepsia y antisepsia; colocamos campos operatorios.
3. Incisión en bastón retromastoidea-cervical previa demarcación e
infiltración con marcaina.
4. Disección del músculo temporal y los músculos cervicales.
5. Exposición del hueso temporal y occipital con separadores automáticos
de Adson-Beckman o weitlaner.
6. Craneotomía osteoclástica occipital y temporal
7. Identificamos las celdillas mastoideas y el seno transverso
8. Incisión de la duramadre exponiendo el hemisferio cerebeloso el cual
rechazamos hacia la línea media con espátulas cerebrales, ayudados con
el separador automático de Leyla-Yasargil para lograr visualizar la
cisterna del ángulo pontocerebeloso.
9. Bajo visión microscópica incidimos la aracnoides para drenaje de LCR
e identificación de VII y VIII pares craneanos.
10.Liberación del VII par de los bucles vasculares que lo comprimen
interponiendo entre ellos microfragmentos de teflón.
11.Revisión de la hemostasia
12.Sutura por planos

Instrumental:

 Equipo craneotomía
 Equipo microcirugía

Tratamiento Quirúrgico para la Neuralgia del Glosofaringeo

La neuralgia del glosofaringeo se caracteriza por un dolor paroxistico que se


inicia en la faringe y se irradia a la parte posterior del oído y puede
desencadenarse con la tos o la deglución.
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Objetivo:
Decompresión o sección del nervio para bloquear la sensación dolorosa.

Técnica:
Similar a la descrita en el Hemiespasmo facial

Instrumental:

 Equipo de Craneotomía
 Equipo microcirugía

Tratamiento Quirúrgico para la Torticolis Espasmódica


La torticolis espasmódica es una enfermedad caracterizada por movimientos
espasmódicos intermitentes de los músculos cervicales siendo el más afectado el
esternocleidomastoideo. Los movimientos pueden propagarse a los músculos
faciales y braquiales y cuando el tratamiento médico no es satisfactorio el cuadro
clínico puede mejorarse con la sección del nervio espinal o de las tres primeras
raíces motoras cervicales.

Objetivo:
Denervar los músculos del cuello mediante sección del XI par o decomprimirlo
de bucles vasculares perineurales para disminuir la irritabilidad.

Técnica:
Similar (2.4.2) y (2.4.3)

Instrumental:

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 Equipo de Craneotomía
 Equipo de microcirugía

Operaciones para el Tratamiento de las Lesiones


en la Columna Vertebral

Médula Espinal, Raíces Espinales y Nervios Periféricos

Dr. JORGE ARANA CARVALHO

Lic. LETICIA RODRÍGUEZ RAMÍREZ

Estas operaciones tienen como objetivo reparar las estructuras vertebrales


lesionadas para evitar las deformidades de la columna y la compresión o
laceración secundaria del tejido nervioso. Según el sitio de la lesión pueden verse
lesionadas la médula espinal y las raíces nerviosas produciendo alteraciones
neurológicas como síndromes dolorosos, motores y disfunción de los esfínteres.
Además de las lesiones causadas por los traumatismos (tales como las fracturas y
luxaciones vertebrales y los hematomas, los fragmentos óseos y la presencia de
cuerpos extraños como los proyectiles), también son frecuentes las herniaciones
del disco intervertebral y los tumores espinales.

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La columna vertebral puede abordarse quirúrgicamente por vía anterior o por vía
posterior aunque pueden realizarse abordajes mixtos (antero-lateralpostero-
lateral).

Figura No. 32. Posición para Laminectomía

a) Protrusion
b) prolapso
c) Secuestro
d) Hernia lateral del disco

Figura No. 33 Hernia discal

Operaciones para descomprimir o abordar el


canal vertebral

Vía Posterior: Laminectomía

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Para abordar el canal vertebral por vía posterior es necesario retirar todos los
elementos del arco posterior de la vértebra o parte de ellos. Cuando se reseca la
apófisis espinosa, los ligamentos posteriores y la lámina se habla de
laminectomía.

Objetivo:

Decomprimir el tejido nervioso y resecar la lesión en su totalidad.

Técnica:

Paciente en posición de cubito ventral o lateral con las piernas flejadas

1. Cuando la intervención va a realizarse en la región cervical el paciente


puede colocarse en posición sentado según la decisión del cirujano
2. Realizamos asepsia y antisepsia
3. Infiltramos de la piel y el tejido subcutaneo con marcaina
4. Practicamos una incisión mediana longitudinal de piel y tejidos
subcutaneos (aponeurosis, ligamentos, músculos paraventrales)
5. Realizamos hemostasia con pinzas kelly y electrocoagulación
6. Disecamos los músculos paraventrales con gazas húmedas y disector de
Cobb o cinceles
7. Resecamos la apófisis espinosa con cizalla y gubia de Lexel recta y
curva de doble acción exponiendo el ligamento amarillo y haciendo
hemostasia en los bordes del hueso con cera
8. Disecamos el ligamento amarillo con bisturí No. 15 y pinzas Kerrison
protegiendo con cotonoides el saco dural
9. Exponemos el saco dural y las raíces posteriores
10.Utilizando micro-cotonoides triangulares, microcánula de succión,
gancho de nervio y separador de raíz exploramos el saco dural y las
raíces nerviosas
11.Extirpamos la lesión extradural (osteofito, disco intervertebral herniado
o tumor) utilizando diferentes instrumentos tales como las curetas,

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pinzas Kerrison, biotomos o Alligator y haciendo hemostasia con la
coagulación bipolar
12.Cuando la lesión esintradural (tumores, empiemas, malformaciones
vasculares) colocamos puntos de reparo en la duramadre con seda 4(0)
los cuales mantenemos fraccionados utilizando pinzas mosquito
13.Bajo visión microscópica incidimos longitudinalmente la duramadre
protegiendo con microcotonoides el tejido nervioso subyacente y
haciendo hemostasia con coagulación bipolar o por compresión con
láminas de gelfoam
14.Una vez completa la resección de la lesión utilizando
microinstrumentos revisamos la hemostasia antes de iniciar el cierre por
planos
15.Suturamos la duramadre los músculos la aponeurosis, el tejido celular
subcutaneo y la piel
16.Colocamos apósitos y tela adherente sobre la herida

Instrumental:

 Básico: Coagulador monopolar-bipolar, succión, microscopio


quirúrgico, pinzas bayoneta, pinzas …..kelly, portagujas, pinzas
disección, tijeras, separadores Farabeuf, cotonoides y gelfoam.
 Disectores: cinceles, Cobb
 Separadores: Gelpi, Adson Beck-man-Taylor y Sheldom
 Cizallas: Rectas y anguladas
 Gubias: Rectas y curvas (Lexel)
 Kerrison: Rectas y anguladas
 Biotomos (Alligator): Rectos y angulados
 Microinstrumentos
 Suturas: duramadre: neurolon (3-0) Músuclo-fascia-piel:

1. Dexon 2-0
2. Vicryl 2-0
3. Seda 2-0

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Figura No. 34 Hemilaminectomía para hernia lateral del disco.

Intervenciones para Alinear y Estabilizar la Columna


Vertebral

Dr. JORGE ARANA CARVALHO

Lic. LETICIA RODRÍGUEZ RAMÍREZ

Las fracturas de la columna vertebral son lesiones graves a cualquier nivel por lo
daños que ocasiona al tejido nervioso (médula espinal, nervios raquideos)
dejando la mayoría de las veces signos neurológicos irreversibles o muy difíciles
de recuperar.

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Las fracturas vertebrales se clasifican en dos grupos:

1. Las fracturas estables en las cuales los elementos óseos lesionados no


producen desplazamientos de la vertebra (ej: fractura de la apófisis
espinosa o del tercio anterior del cuerpo vertebral)
2. Las fracturas inestables en las cuales los elementos vertebrales
lesionados producen deformidades de la columna (luxaciones
anteriores, posteriores y laterales), comprimiendo y destruyendo el
tejido nervioso y los vasos que lo nutren.

Los siguientes procedimientos tienen pro objeto reconstruir la anatomía de la


columna (Para decomprimir el tejido nervioso) y mantenerla estable durante un
tiempo considerable mientras se regenera el tejido óseo.

Tracción Cervical

Objetivo:
Este procedimiento de Urgencia se realiza para inmovilizar y estabilizar la
columna cervical lesionada mientras se prepara al paciente y se programa una
cirugía mayor por vía anterior o posterior.

Técnica:

1. Con la cabeza rasurada y bajo efecto de anestesia local.


2. Asepsia y antisepsia de las regiones parieto-temporales.
3. Incisiones de 1cm de longitud profundas y simétricas en las regiones
parieto-temporales
4. Usando el perforador de still realizamos dos agujeros en la tabla externa
del cráneo para poder fijar las puntas de los tornillos de la tracción de
Creutschfield y ajustarlos firmemente a la tabla ósea.
5. Protección de las heridas con gasas vaselinadas

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6. Posteriormente se coloca el peso de tracción a través de un cordel y una
polea (según el peso del paciente y la severidad de la lesión) suspendida
en la cabecera de la cama del paciente.

Instrumental

 Jeringas y agujas estériles


 Marcaina 1% con epinefina
 Perforador de still con sus brocas
 Tractor de Creutschfield
 Gasitas furacinadas

Artrodesis Cervical Anterior


El procedimiento descrito por Cloward ha sufrido algunas modificaciones como
el uso de material de osteosistesis con placas y tornillos (Placas de Caspar, para
fijar el injerto y varios segmentos cervicales..

Otra variante de esta operación es de Smith Robinson en la cual se realiza la


corporectomía vertebral con una fresa de alta velocidad para decomprimir en
forma amplia la médula espinal y las raíces, resecar los osteofitos y el ligamento
vertebral posterior para después reconstruir el defecto óseo con injerto de peroné.

Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje)


Algunos pacientes con fracturas cervicales inestables no son candidatos par una
operación por vía anterior o cuando este procedimiento no es suficiente para
decomprimir y estabilizar la columna se realiza un artrodesis por la vía posterior.
También puede utilizarse las placas de RoyCamille para estabilizar varios
segmentos con tornillos vía transpedicular.

Objetivo:
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Estabilizar la columna cervical utilizando alambres que fijan el injerto óseo y los
elementos del arco posterior entre sí.

Técnica:

1. Paciente protegido con el collar cervical y/o con tracción cervical y


bajo anestesia general en posición decúbito ventral
2. Asepsia y antisepsia
3. Incisión cervical mediana
4. Desección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con
electrobisturí, gasas húmedas y cinceles.
5. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckman
exponiendo las áreas posteriores de las vértebras cervicales hasta las
carillas articulares.
6. Identificamos el segmentos inestable y perforamos las apófisis
espinosas del segmento superior y del segmento inferior al nivel
lesionado
7. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y
martillo un injerto rectangular para colocar entre las apófisis espinosas.
8. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apófisis
espinosas asegurándonos de que las superficies entres sí queden en
íntimo contacto.
9. Revisamos la hemostasia
10.Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje

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Figura No. 39 Tracción Cervical con Arco Metálico de creutchfield

Figura No. 40 Artrodesis Cervical Anterior con Injerto Óseo.

1. Asepsia y Antisepsia
2. Incisión cervical mediana
3. Disección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con
electrobisturí, gasa húmedas y cinceles
4. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckmann
exponiendo las áreas posteriores de las vértebras cervicales hasta las
carillas articulares
5. Identificamos el segmento inestable y perforamos las Apófisis
espinosas del segmento superior y del segmento inferior al nivel
lesionado
6. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y
martillo un injerto rectangular para colocar entre las apófisis espinosas
7. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apófisis
espinosas asegurándonos de que las superficies entre si queden en
íntimo contacto
8. Revisamos la hemostasia
9. Suturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje

Reconstrucción Plástica de los Meningoceles

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Dr. JORGE ARANA CARVALHO

Lic. LETICIA RODRÍGUEZ RAMÍREZ

Los meningoceles son protusiones saculares de las meninges que pueden


contener raíces nerviosas, médula espinal o tejido cerebral según su localización.
A través de un defecto congénito del arco posterior de la vértebra se hernian las
meninges conteniendo tejido nervioso y líquido cefalorraquideo, apareciendo
como tumoraciones blandas a la palpación. El paciente puede presentar
transtornos sensitivos o motores y con alguna frecuencia otras malformaciones
congénitas.

Generalmente se observan en la región lumbo-sacra pero no es raro encontrarlas


en la unión cráneo-cervical o en la columna torácica. Como están recubiertos de
una piel débil pueden romperse y producir fístula de líquido cefalorraquideo
aumentando el riesgo de desarrollar en el paciente una meningoencefalitis.

Objetivo:
Reconstrucción plástica de la lesión para evitar su ruptura y la infección del
paciente.

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Instrumental:
 Equipo de plastia
 Sutura: Neurolon 3(000) atraumático, Seda 3(000) atraumática
 Cotonoides – Gelfoam
 Succionador
 Coagulación bipolar

Técnica:
1. Posición decúbito ventral bajo anestesia general
2. Asepsia y antisepsia
3. Incisión longitudinal del fondo del saco
4. Drenaje del LCR contenido en el meningocele
5. Identificación y disección de las raíces contenidas en el saco herniario
liberándolas del tejido fibroso.
6. Disección de la duramadre herniada
7. Resección de la piel y el tejido conectivo redundante.
8. Invaginación del tejido nervioso dentro de la duramadre.
9. Sutura continua de la duramadre
10.Incisiones de relajación laterales en el plano muscular para reforzar la
sutura de la duramadre.
11.Sutura de aponeurosis y piel
12.Apósitos y vendaje

Figura No. 43 A) Meningocele B) Meningomieloradiculocele


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Operaciones para Lesiones de los Nervios
Periféricos

Dr. JORGE ARANA CARVALHO

Lic. LETICIA RODRÍGUEZ RAMÍREZ

La alta incidencia de violencia y accidentes de la vida moderna ha producido


múltiples lesiones de los nervios periféricos asociados a lesiones de las
extremidades.

Una vez localizada la lesión se planea una incisión amplia para identificar los
segmentos proximal y distal sanos del nervio y proceder a liberarlo del tejido
fibroso cicatrizal que lo comprime preservando los elementos vasculares que lo
nutren. Algunos nervios tienes que ser desplazados para evitar que se reactive el
proceso de cicatrización y compresión y otros nervios tienen que ser
reconstruidos con un injerto que suele tomarse de los nervios crural y
femorocutáneo externo.

Describiremos tres ejemplos de los más frecuentes para ilustrar cada una de estas
operaciones.
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Decompresión del Nervio Mediano
El nervio mediano puede ser comprimido mecánicamente cuando atravieza el
túnel del carpo por engrosamiento del ligamento transverso.

Esta compresión produce manifestaciones clínicas descritas como síndrome del


túnel carpiano y se caracteriza por dolor en la mano, sensación de
adormecimiento de los dedos, pérdida de fuerza y atrofia muscular del dedo
pulgar.

Objetivo:
Liberar el nervio mediano a su paso por el túnel del carpo seccionando el
ligamento transverso.

Figura No. 44. Liberación del Nervio Mediano.

Figura No. 45. Liberación del Nervio Cubital

Técnica:

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1. Bajo anestesia local (bloqueo plejo braquial).
2. Paciente en decúbito dorsal con el miembro superior en extensión y
abducción.
3. Realizamos una incisión en hoz sobre la cara anterior del antebrazo y la
palma de la mano.
4. Hemostasia en piel y tejido subcutáneo con pinzas mosquito y
coagulador bipolar.
5. Practicamos la disección de tejidos blandos identificando el ligamento
transverso y el nervio mediano a su entrada al carpo.
6. Seccionamos el ligamento transverso y liberamos el nervio mediano
7. Suturamos por planos y colocamos finalmente
8. Apósito y vendaje.

Instrumental:

1. Equipo de plastia
2. Microscopio quirúrgico
3. Instrumental microcirugía
4. Coagulador bipolar
5. Succionador
6. Suturas: Dexon – Neurolón 3 (0)

Decompresión y Transposición del Nervio Cubital


Por estrechamiento del canal cubital en el codo el nervio cubital puede ser
comprimido produciendo irritación mecánica crónica de sus fibras que el
ocasionan al paciente adormecimiento y atrofia muscular del 4o. y 5o. Dedo.

Objetivo:

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Liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprimen en el canal
cubital y desplazarlo a la cara anterior del antebrazo.

Técnica:

1. Bajo anestesia local (bloqueo del plejo branquial)


2. Paciente en posición de cubito dorsal con el miembro superior en
extensión y abducción.
3. Asepsia y antisepsia
4. Realizamos una incisión semicircular paralela a la articulación del codo
en la cara interna del brazo y antebrazo.
5. Realizamos la hemostasia de la piel con pinzas mosquito y coagulación
bipolar.
6. Practicamos una incisión de la fascia a nivel del epicondilo e
identificamos el nervio cubital, para liberarlo del canal óseo.
7. Transponemos el nervio y lo fijamos al plano muscular del antebrazo.
8. Suturamos por planos.
9. Finalmente colocamos apósitos y vendaje.

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