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Aspergillus fumigatus y otras especies de aspergillus INTRODUCCION El genero Aspergillus esta constituido por mohos (hongos multicelulares) filamentosos

tabicados hialinos que por lo general se ramifican en dicotoma (por lo general, en angulo agudo). La mayora se reproduce asexualmente, formando cabezas aspergilares (conidiforos), con produccin de gran nmero de conidios.

A. funigatus: hifas ramificadas en dicotomia, en angulos de 45 (derecha) y conidioforos (arriba) A. fumigatus: cabeza aspergilar (conidioforo) Este genero incluye mas de 180 especies distribuidas en 18 grupos. Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger y A. terreus son los agentes ms frecuentes de la aspergilosis. A. fumigatus es la especie ms patgena y la ms frecuentemente aislada en los cuadros invasivos. EPIDEMIOLOGIA Aspergillus es un hongo de distribucin universal. Estn presentes en el suelo, aire, agua, alimentos, plantas y materia orgnica en descomposicin. En las casas se los encuentra en el polvo y los alimentos. Su desarrollo se ve favorecido por la humedad y las temperaturas elevadas (termfilos). No forman parte de la flora normal. Las personas inmunocompetentes, pese a estar expuesta de forma habitual al microorganismo en su vida diaria, desarrollan enfermedad invasiva de manera excepcional. Poseen gran resistencia frente a los conidios de aspergillus gracias al aclaramiento ciliar y a los macrfagos alveolares. La personas inmunocomprometidas: neutropenicos severos, aquellas que usan corticoides u algun tratamiento inmunosupresor y los trasplantados tienen un alto riesgo de padecer aspergilosis invasiva. Con menor frecuencia, la forma invasiva aparece en personas con enfermedad granulomatosa cronica, SIDA y otros sindromes de inmunodeficiencia hereditarios. Los corticoides tienen un importante papel como facilitador de la infeccin por Aspergillus al disminuir su destruccion (oxidativa) por los macrofagos pulmonares, aumentar su velocidad de crecimiento (35 %) y su sintesis celular (150 %). FISIOPATOGENIA La aspergilosis es una enfermedad fngica oportunista.

La enfermedad se produce como consecuencia de la inhalacin de conidios contenidos en el aire, por lo que los senos paranasales y los pulmones son los sitios en que asienta primariamente la enfermedad con mayor frecuencia. Tambin pueden invadir el odo externo, la cornea y la piel traumatizada. FENOMENOS ALERGICOS Y COLONIZACION En los inmunocompetentes, los conidios pueden actuar como potentes alrgenos o colonizar cavidades preexistentes o en bronquios dilatados (bronquiectasias) donde luego se desarrollan. ENFERMEDAD INVASIVA En el inmunocomprometido, los pequeos conidios inhalados aumentan de tamao y germinan, transformandose en hifas que producen invasion vascular posterior (debido a la naturaleza angioinvasiva del Aspergillus) y, finalmente una infeccion diseminada. FORMAS DE PRESENTACIN CLINICA DE LA ASPERGILOSIS ASPERGILOSIS BRONCOPULMOAR ALERGICA (ABPA) Esta enfermedad se relaciona con otras 2 enfermedades: el Asma Persistente y la Fibrosis Quistica. En la primera, su incidencia estimada es de 1-2 % y en la ultima, 7 %. Criterios especificos de ABPA Asma. Bronquiectasias centrales en la TAC de Torax. Reactividad cutanea inmediata frente a las especies de Aspergillus o frente a A. fumigatus. Concentracion de IgE serica total superior a 417 UI/ml o 1000 ng/ml. Elevacion de IgE serica y/o de los anticuerpos IgG contra A. fumigatus Infiltrados fugaces en la radiografia de torax: debido a atelectasias. Anticuerpos sericos precipitantes frente a A. fumigatus. Eosinofilia en sangre periferica. En el Asma, los 5 primeros criterios son esenciales para el diagnostico. En la Fibrosis Quistica, el diagnostico de ABPA es dificultoso. La eosinofilia no sirve como elemento diagnostico, ya que puede ser debido a otras causas como Pseudomonas aeruginosa. La ABPA cursa con remisiones y exacerbaciones y al final puede originar una fibrosis pulmonar con mal pronostico a largo plazo. SINUSITIS FUNGICA ALERGICA Se presenta de forma ocasional. Aparece en pacientes con rinitis alergica cronica. En las cavidades sinusales se forma moco espeso, junto con hifas de Aspergillus y cristales de Charcot-Leyden. ASPERGILOSIS POR COLONIZACIN DE CAVIDADES: ASPERGILOMA o MASA FUNGICA

El hongo se desarrolla en una cavidad preexistente (donde no hay macrfagos alveolares) en pacientes con alteraciones pulmonares cronicas tales como: Quistes congenitos Tuberculosis Histoplasmosis Enfisema bulloso Sarcoidosis Abscesos pulmonares bacterianos La masa fungica esta formada por fibrina, moco, restos celulares e hifas de Aspergillus. Los pacientes suelen estar asintomaticos. Algunos presentan hemoptisis. Ademas de la colonizacion pulmonar, existe un cuadro sinusal cronico por una masa fungica en senos paranasales; y un cuadro de otitis externa por colonizacion superficial que suele deberse a A. niger. ASPERGILOSIS INVASIVA En la Aspergilosis invasiva, el hongo suele invadir el pulmn dando lugar a una neumona necrotizante, hemoptisis y diseminacin secundaria a otros rganos, ya sea por via hematica o por contiguidad desde el pulmon. Existen distintos cuadros clinicos: Aspergilosis pulmonar invasiva. Nunca se manifiesta antes del da 10 a 12 de una neutropenia profunda (menos de 100 PMN/ml). Sintomas y hallazgos radiologicos: Tos seca, disnea, dolor pleuritico. Fiebre: a pesar del tratamiento antibiotico de amplio espectro. Puede estar oculta por los corticoides. Hemoptisis. Infiltrados pulmonares, derrame pleural o neumotorax. Laboratorio: Aumento de la bilirrubina y la LDH. Anomalias de la coagulacion. Aumento de la PCR. EAB: puede aparecer una hipoxemia severa. Traqueobronquitis ulcerativa. Suele afectar a pacientes con SIDA y trasplantados. Presenta lesiones ulcerativas y pseudomembranas en la via aerea producidas por el Aspergillus. Sintomas: disnea, tos, dolor toracico, fiebre y hemoptisis. Rx de Torax: puede ser normal. Su diagnostico requiere Broncoscopia con Biopsia. Rinosinusitis invasiva. Se asocia a la aspergilosis invasiva de pulmon.

La enfermedad puede extenderse a los senos paranasales, paladar, orbita o al cerebro. Infeccion diseminada. Afecta a pacientes con inmunosupresion grave y sostenida. Se asocia a una elevada mortalidad, casi del 90 %. Aspergillus puede propagarse a casi todos los organos. Aspergilosis cerebral. Se asocia a una elevada mortalidad, superior al 90 %. Suele existir una infeccion pulmonar acompaante. La sintomatologia es inespecifica: focos neurologicos, cefalea y alteracion del estado mental. La TAC de Cerebro con contraste muestra un absceso con refuerzo en anillo e importante edema. Aspergilosis osea. Infrecuente. Su forma habitual de presentacion es como osteomielitis vertebral lumbar. Infeccion cutanea. Se presenta como zonas con eritema, de rapido crecimiento, con su centro necrotico, que a veces se ulcera. METODOS DIAGNOSTICOS Examen directo: Muestras: esputo, lavado broncoalveolar o raspado de una lesin. Microscopia: se observan filamentos tabicados, largos con ramificaciones dicotmicas en angulo agudo. Estos hallazgos pueden corresponder a otros hongos como Fusarium y Scedosporium por lo que se requiere del cultivo para la confirmacion. Un cultivo positivo puede apoyar el diagnostico probable de Aspergilosis pulmonar invasiva en determinados contextos clinicos. Cultivo: Se usan medios comunes adicionados con antibitico. Utiles si las muestras provienen de sitios esteriles. En el caso de la biopsia pulmonar, el resultado de la anatomia patologica mas la positividad del cultivo determina el diagnostico de enfermedad invasiva. Los hemocultivos son casi siempre negativos. Intradermorreaccin, con respuesta inmediata para las formas alrgicas. Serologia para Aspergillus: Tecnicas de inmunodifusin y contrainmunodifusin, para detectar Ac. frente a aspergilina de A. fumigatus, A. flavus o A. niger, pues tienen especificidad de especie. ELISA en Sandwich: Utiliza un anticuerpo monoclonal contra el galactomanano de Aspergillus para el diagnostico de enfermedad invasiva. En la enfermedad invasiva su sensibilidad seria superior al 90 % y su especificidad superior al 95 %. Radiografia de trax: Infiltrados fugaces en la radiografia de torax ocasionados por atelectasias (ABPA) Imagen de masa solida rodondeada en una cavidad: Aspergiloma. Infiltrados nodulares difusos, condensaciones en cua basales, cavidades (aspergilosis invasiva extensa). Halo radiolucido que rodea a una lesion nodular: hallazgo precoz de la aspergilosis invasiva. TAC de torax. Halo radiolucido que rodea a una lesion nodular: hallazgo precoz de la aspergilosis invasiva: con mayor sensibilidad que la radiografia de torax. TAC de senos paranasales:

Engrosamiento de la mucosa sinusal (forma alergica). Presencia de una masa fungica (aspergiloma). Tratamiento Aspergilosis broncopulmonar alrgica: en las exacerbaciones se utilizan glucocorticoides para alivio sintomatico y el Itraconazol (200 mg por 16 semanas) ha demostrado reducir de forma significativa la necesidad de corticoides, mejoraban la tolerancia al ejercicio y la funcion pulmonar. Aspergiloma: Este cuadro no responde a la teraputica antimictica. Se trata mejor con medidas conservadoras a menos que ocurra hemoptisis masiva, en cuyo caso esta indicaca la reseccin quirrgica pulmonar. Aspergilosis invasiva: Tratamiento primario: Voriconazol Alternativos (de rescate): Anfotericina B, en formulaciones lipidicas. Itraconazol. Caspogunfina