SOLICITUD Nº

DIRECCIÓN DE GESTIÓN DE ASUNTOS DOCENTES

Secretaria de Asuntos Docentes Distrital
BENITO JUÁREZ - Región 21

Fecha ____ / ____ / ________

DECLARACIÓN JURADA - EMERGENCIA FINES

TIPO DOC. Nº DOCUMENTO APELLIDO Y NOMBRE

CUIL:

Nacionalidad __________________ Fecha Nacim. ____ / ____ / ____ Lugar ____________________

Domicilio ________________________________________________ Localidad _________________

Cód. Postal __________ Teléfono _______________________________ Es jubilado? ____________

E-mail:________________________________

TÍTULOS Y/O CERTIFICADOS HABILITANTES

E XPEDIDO
TÍTULO-CERTIFICA DO Y/O PROME DIO FECHA % MATERIAS
POR
CAPACITACIÓN DOCE NTE DE TÍTULO EGRESO APROBADAS
ESTABLE CIM.

Declaro bajo juramento que los datos consignados son exactos y que tomo conocim iento de las
normas vigentes.

Acompaño _________ fojas

_____________________________
Firma del interesado

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A completar por la Secretaría de Asuntos Docentes:

A completar por el aspirante: CORRESPONDE INCLUIR EN:
MATERIAS QUE SOLICITA: EMERGENCIA FINES
LIS TA DO ITEM N° DE ORDEN