S/1,150.

➢ los documentos deben ser llenado con lapicero de color

negro.
➢ utilizar letras mayúsculas y minúscula
➢ todas las fichas y copias se presentan en formato a4 en un
folder de manila
➢ el expediente se presenta titulo y solicitud en original y
copia.

Av. Grau 651 2do piso frente al colegio el reina.

Horario de atención
lunes a viernes
9:00a.m. A 5:00p.m
 RESOLUCIÓN N° 049-CTMP-CN/2020
COLEGIATURAS EN EL ESTADO DE EMERGENCIA COLEGIO
TECNÓLOGO MÉDICO DEL PERÚ CONSEJO NACIONAL

LISTA DE REQUISITOS DE COLEGIATURAS EN VERSIÓN: 04

ESTADO DE EMERGENCIA (Res. 183-2021 y
Res. 251-2021)

Nombres y Apellidos del interesado:

Colocar SI cumple o NO los Requisitos
N° Requisito
s
Preap. Rev. Aprob. Observación
Solicitud dirigida al presidente regional correspondiente,
1 solicitando trámite de su expediente. (PPR-FO-02).

2 Ficha de datos (PPR-FO-03).

Escanear Fotografía tamaño pasaporte A COLOR

ENFONDO BLANCO.
Damas: Traje Sastre. Caballeros: Saco y corbata, sin anteojos.
3 30 días después de concluido el estado de emergencia presentar
de manera física:
Dos (2) fotografías recientes tamaño pasaporte a color
enfondo blanco, tamaño 45 mm x 35 mm (*).
(*) Las fotografías deben presentarse de la siguiente manera:
Rotuladas al reverso con el nombre completo del solicitante
(letra imprenta). Dentro de un cobertor transparente.
Damas: Traje Sastre. Caballeros: Saco y corbata, sin anteojos.
4 Declaración Jurada de datos personales.

5 Declaración Jurada de veracidad documentaria.

6 - Original y Copia simple del Título Profesional autentificado

por la Universidad Pública o Privada, que forman
profesionales en Tecnología Médica.
- Copia simple Constancia de inscripción de título
en Sunedu
7 Declaración de Juramentación, respeto de las normas
yreglamentos del CTMP.
 8 Declaración Jurada de correcta escritura de nombres
(PPR-FO-06).

9 Ficha de elaboración de Carnet (FO–PPR–07).

Copia simple del váucher de pago por concepto de colegiatura

por el monto de S/. 1,150.00 soles.
10 N ° de cuenta Consejo Nacional
(* *) Banco Interbank:
0113000421001
Banco Continental: 0011 - 0150 – 30100020307
(* *) El váucher debe referenciar el nombre y el número del
DNI

RESPONSABLE NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA FECHA

Preap. Secretaria -
Consejo
Regional

Rev. Recepción – Consejo

Nacional
Secretaria del
Interior -
Aprob. Consejo
Nacional

Abreviaturas: Preap- Preaprobado, Rev- Revisado y Aprob – Aprobado.

 COLEGIO TECNÓLOGO MÉDICO DEL PERÚ CONSEJO NACION AL CÓDIGO: PPR – F O - 0 2

SOLICITUD DIRIGIDA AL PRESIDENTE REGIONAL

VERSIÓN: 05

Solicito: Inscripción como Miembro de la Orden del

Colegio Tecnólogo Medico del Perú

SEÑOR PRESIDENTE DEL CONSEJO REGIONAL _ _II _ _ _

S.P
Yo de años de edad.
(Apellidos y nombres del solicitante)

Identificado (a) con DNI N° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ domiciliado(a) en _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, ante usted con el debido respeto y por

conducto regular me presento y digo:

Que, habiendo obtenido el Título Profesional de Licenciado en Tecnología Médica Enel Área de _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ __ _ __ _ __ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ en la Universidad ;

Me dirijo a usted para solicitarle, previa evaluación, se sirva a elevar el presente expediente al Consejo Nacional del Colegio Tecnólogo
Medico del Perú para mi correspondiente colegiatura.

Sin otro particular aprovecho la oportunidad para reiterarle mi estima personal.

Chiclayo , _ _ _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ del 2022.

Adjunto todos los requisitos de acuerdo a las resoluciones N°164-CTMP-CN/2021 de fecha 13 de mayo de 2021 y N°183-CTMP- CN/2021
de fecha 21 de mayo de 2021 y N°251-CTMP-CN/2021 de fecha 23 de junio de 2021; de acuerdo al anexo que corresponde a mi tipo de
colegiatura.

_____________________________
Firma
DNI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Teléfono: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Correo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 COLEGIO TECNÓLOGO MÉDICO DEL PERÚ
CONSEJO NACION AL CODIGO: PPR – F O - 0 3

FICHA DE DATOS VERSIÓN: 03

INSTRUCCIONES: complete sus datos correctamente con letra legible IMPRENTA (Mayúscula y Minúscula con tilde y diéresis donde
corresponda)
FECHA: … … … …. / … … … … … . / … … … … … .
1. DATOS PERSONALES

1. 1 C T M P N °: __________ (Llenado por el CN – CTMP)

1. 2 Apellidos: ________________________________________________________

1. 3 Nombres: ____________________________________________ ____________

1. 4 D N I N °: _______________ 1. 5 Fecha de Nacimiento: _____/_____/____

1. 6 Estado Civil: _______________ 1 .7 Grupo Sanguíneo ________________

1. 8 Domicilio Actual: A v. / Calle / Jr.: ____________________________________________ _

1. 9 Número / Mz. / Lt : ______________ Urb : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Distrito: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Provincia : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Departamento: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

1. 1 0 Telf. Domicilio: _______________ Telf. Celular: _____________________

Telf. Referencia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1. 1 1 Correo Electrónico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2. DATOS ACADEMICOS

2 .1 Grado de Bachiller en: ____________________________________________________

2 .2 Universidad de procedencia: _______________________________________________

2 .3 Fecha de obtención del Grado de Bachiller: ___/___/___ N° de Bachiller: ___________

2 .4 Título Profesional: ______________________________________________________

2 .5 Universidad de procedencia: _____________________________________________ _

2 .6 Fecha de obtención del Título Profesional: ___/___/___ N ° de Título: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2 .7 Modalidad de Titulación:

Tesis: Trabajo de Suficiencia Profesional :

Documento para uso exclusivo del CONSEJO NACIONAL DEL CTMP Se prohíbe su reproducción total o parcial sin la autorización del
CONEJO NACIONAL DEL CTMP Se considera copia no controlada a toda copia impresa que no lleve el sello de COPIA CONTROLADA.
 Declaración Jurada

Yo, _

identificado (a) con DNI N° _, con domicilio en

DECLARO BAJO JURAMENTO, la autenticidad de los datos consignados y que el titulo presentado

por mi persona se encuentra inscrito ante la SUNEDU. De verificarse la falsedad de todo o parte

de la presente Declaración Jurada me sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411º

del Código Penal, concordante con el artículo 32º de la Ley N.º 27444 - Ley del

Procedimiento Administrativo General. En fe de lo cual firmo la presente.

Lugar y fecha, _ _

FIRMA

DNI Nº
 DECLARACIÓN JURADA

Yo, -identificado con DNI

N.º , y con domicilio en ;

DECLARO BAJO JURAMENTO:

- Que, la documentación que presento de manera virtual es fiel al original, que

cumpliré con presentar al Colegio Tecnólogo Médico del Perú en un plazo
máximo de 30 días contados al día siguiente de concluido el Estado de
Emergencia.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo

establecido en el artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de la Ley
N.º 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General. En fe de lo cual firmo la
presente.

En la Ciudad de Chiclayo, de - -de 2022.

Nombre:
DNI Nº
 JURAMENTACIÓN EXCEPCIONAL

Chiclayo, de del 2022

Yo, ……………………………………………………………………………………………………………………………………….., con

DNI N°……….………………,domiciliado (a) en ………………………………………………………………………...,Distrito de
…….…………………………………...,Provincia de ………………………………………………………………..Departamento de
………………………………………….., egresado (a) de la Universidad ………..…………………………………………………….,
área ………………………………………..…….., habiéndose entregado el registro de matrícula del Colegio
Tecnólogo Médico del Perú N°……………………………., mediante Resolución
N°……………………………………………, me dirijo al Consejo Regional II del Colegio Tecnólogo Médico del
Perú, sus miembros directivos y de la orden.
Juro por Dios y por mi honor; ejercer la profesión observando los principios éticos, deontológicos y
científicos, cumplir fielmente la Ley, el Estatuto, el Código de Ética, los Reglamentos y Normas del Colegio
Tecnólogo Médico del Perú, contribuyendo a realzar el honor, prestigio y el decoro de la profesión de
Tecnología Médica.

Por consecuencia de proceder en contra de lo juramentado me someto a las sanciones disciplinarias

correspondientes con todas las prerrogativas emanadas por Ley ante el Colegio Tecnólogo Médico del
Perú.
Firmo y coloco mi huella dactilar del índice derecho, en señal de conformidad.

NOMBRES Y APELLIDOS: ………………

………………………………………………………

DNI: ………………………………………………

RECUADRO DE HUELLA DACTILAR

 COLEGIO TECNÓLOGO MÉDICO DEL PERÚ
CODIGO: PPR - FO -06
CONSEJO NACIONAL

DECLARACIÓN JURADA DE CORRECTA

VERSIÓN: 01
ESCRITURA DE NOMBRES

DECLARACIÓN JURADA DE CORRECTA ESCRITURA DE NOMBRES Y APELLIDOS

Por intermedio de la presente, declaro bajo juramento que mis nombres y apellidos se escriben, según consta en _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, como señalo a continuación (*)

Apellido Paterno: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Apellido Materno: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______

Nombre(s): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

(Escribir apellido y nombre(s) en mayúscula y minúscula según corresponde. Colocar tildes o diéresis según corresponda.
No utilizar solo mayúsculas)

_ _ _ _, _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _

_______________ ________
Firma

DNI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(*) IMPORTANTE
1. Llenar el formato con letra imprenta y legible.
2. Utilizar letras mayúsculas solo para la primera letra de los apellidos y nombres (el resto de letras, con
minúscula)
3. Señalar tildes, diéresis y otros.
4. Cualquier enmendadura invalida el documento.

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 COLEGIO TECNÓLOGO MÉDICO DEL PERÚ
CONSEJO NACIONAL CODIGO: PPR-FO-07

FICHA PARA ELABORACIÓN VIRTUAL DE CARNÉ VERSIÓN: 03

FICHA PARA ELABORACIÓN DE CARNÉ

NOTA: COMPLETE SUS DATOS CORRECTAMENTE CON LETRA LEGIBLE IMPRENTA (mayúscula y minúscula con tilde y diéresis
donde corresponda), PARA EVITAR ERRORES EN LA IMPRESIÓN DE SU CARNÉ

DATOS AL ANVERSO
ÁREA :
PEGAR FOTO AQU
APELLIDOS :

NOMBRES :
(Llenado por el CN CTMP)
N° DE COLEGIATURA:

DATOS DEL REVERSO

DNI. N°

LA FIRMA DEBE ESTAR CON LAPICERO NEGRO, EN EL CENTRO Y NO SALIRSE DEL

RECUADRO

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