(ANEXO 1)

SOLICITO RESOLUCIÓN DE TERMINO SERUMS

Equivalente
Remunerado

Sr. Dr.
Gerente Regional de Salud Arequipa
Yo ___________________________________________________________
identificado con Documento de Identidad DNI Otro
__________________ de profesión __________________________ con N°
de Colegio ___________ Egresado de la Universidad
________________________________________ domiciliado en
___________________________________________________
Distrito______________ Provincia________________ Dpto.
______________ Teléfono _________________ Email
_________________________
Ante Ud. con el debido respeto me presento y digo:

Que habiendo concluido el SERUMS desde el 01/07/2022 al 30/04/2023 Modalidad _____________

del Proceso SERUMS 2022-I Fecha de Sorteo (Adjudicación) _________________________ según
proveído N° ___________ realizado en el Establecimiento de Salud (C.S) (P.S) (HOSP) (OTROS)
_________________________________________ de Quintil de Pobreza (____) perteneciente a la:
(MINSA - Micro Red de Salud)_________________________________________________________
(Otras Instituciones) ________________________________________________________________
Distrito___________________ Provincia__________________ Departamento__________________

Solicito a Ud. Ordene a quien corresponda se me otorgue la Resolución de Termino de SERUMS por
lo cual se adjuntan los requisitos necesarios para la obtención de la misma, por ser de Justicia.

Arequipa, ______ de _______________ de 2023

_________________________________________
FIRMA
DNI N°
NOMBRES Y APELLIDOS:
___________________________________________________________________________________________________

REQUISITOS (ADJUNTO DOCUMENTOS)

- Solicitud de Resolución Termino SERUMS (ANEXO 01)
- Copia Proveído Original (NO OBLIGATORIO)
- Constancia de Tiempo SERUMS y de no adeudar Bienes ni Material
- Constancia de Informe Virtual (Aplicativo SERUMS) Aprobado y firmado por el Coordinador Regional del Serums.
- Recibo de Pago (Pagado en Caja o en Cuenta)
- Constancia de no Adeudar Firmas en Economía (Solo modalidad Remunerada)
- Importante: Letra Clara y Legible para el llenado de la solicitud