Revista europea de ortodoncia, 2017, 463–473

doi: 10.1093 / ejo / cjw048

Publicación de acceso anticipado 20 de julio de 2016

Revisión sistemática

Cambios volumétricos de las vías respiratorias superiores después de una

rápida expansión maxilar: una revisión sistemática y un metanálisis

Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/39/5/463/2629576 por invitado el 25 de marzo de 2021

Lloyd M. Buck 1 , Oyku Dalci 1 , M. Ali Darendeliler 1 ,
Spyridon N. Papageorgiou 2 , 3 y Alexandra K. Papadopoulou 1 , 4
1 Disciplina de Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Sydney, Sydney Dental Hospital, Sydney South West Area Health Service, Australia,

Departamentos de 2 Ortodoncia y 3 Tecnología Oral, Facultad de Odontología, Universidad de Bonn, Alemania, y 4 Departamento de Cirugía Bucal,

Implantología y Radiología Dental, Facultad de Odontología, Universidad Aristóteles de Tesalónica, Grecia

Correspondencia a: Alexandra K. Papadopoulou, Disciplina de Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Sydney, Sydney Dental Hospital (Nivel 2), 2

Chalmers Street, Surry Hills, Nueva Gales del Sur 2010, Australia. Correo electrónico: alexandra. papadopoulou@sydney.edu.au

Resumen

Fondo: Aunque la Expansión Maxilar Rápida (RME) se ha utilizado durante más de un siglo, su efecto sobre las vías respiratorias superiores
aún no se ha evaluado adecuadamente de una manera basada en la evidencia.
Objetivo: Investigar los cambios volumétricos en los espacios de la vía aérea superior siguiendo la EMR en sujetos en
crecimiento mediante rinometría acústica, radiografía tridimensional y fotogrametría digital.

Métodos de búsqueda: Búsqueda bibliográfica en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales adicionales hasta febrero de 2016.

Criteria de selección: Ensayos clínicos aleatorizados, ensayos clínicos controlados prospectivos o retrospectivos y estudios clínicos de
cohortes de al menos ocho pacientes, en los que el dispositivo RME se dejó colocado para su retención y un seguimiento máximo de 8 meses
después de la expansión.
Recogida y análisis de datos: Después de la extracción de datos duplicados y la evaluación del riesgo de sesgo, se calcularon las diferencias
medias y los intervalos de confianza (IC) del 95% de los cambios en el volumen de las vías respiratorias superiores con metanálisis de efectos
aleatorios, seguidos de análisis de subgrupos, metarregresiones y sensibilidad. análisis.

Resultados: Veinte estudios fueron elegibles para la síntesis cualitativa, de los cuales 17 (3 estudios clínicos controlados y 14 estudios de
cohortes) se utilizaron en el análisis cuantitativo. En lo que respecta al volumen total de las vías respiratorias, los pacientes tratados con
EMR mostraron un aumento significativo después de la expansión (5 estudios; aumento desde el valor inicial: 1218,3 mm 3; IC del 95%: 702,0
a 1734,6 mm 3), que no pareció disminuir considerablemente después del período de retención (11 estudios; aumento desde el inicio: 1143,9
mm 3; IC del 95%: 696,9 a 1590,9 mm 3).

Limitaciones: Sin embargo, la calidad general de la evidencia se consideró muy baja debido a las limitaciones metodológicas de los estudios
incluidos, la ausencia de grupos de control no tratados y la inconsistencia entre los estudios.

Conclusiones: La EMR parece estar asociada a un aumento del volumen de la cavidad nasal a corto y largo plazo. Sin embargo,
se necesitan estudios clínicos prospectivos controlados adicionales bien realizados para confirmar los presentes hallazgos.

© The Author 2016. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Sociedad Europea de Ortodoncia. Reservados todos los derechos. Para obtener permisos, envíe un correo
463
electrónico a: journals.permissions@oup.com
464 Revista europea de ortodoncia, 2017, vol. 39, No. 5

Registro: Ninguno.
Fondos: Fundación de la Sociedad Australiana de Ortodoncia para la Investigación y la Educación Inc.

Introducción Rinometría acústica (AR), desarrollada por Hilberg ( 23 ) puede ser

utilizado para evaluar objetivamente la anatomía nasal basada en el reflejo de ondas
Razón fundamental
sonoras dentro de la cavidad nasal. Luego, las mediciones se procesan para calcular el área,
La expansión maxilar como modalidad de tratamiento de ortodoncia se ha informado desde la
el volumen y la resistencia de la cavidad nasal ( 15 ). El uso de un descongestionante es
década de 1860 ( 1 ). La Expansión Maxilar Rápida (RME) tiene como objetivo resolver las
común para producir lecturas que están mínimamente influenciadas por los tejidos de la
deficiencias transversales del maxilar, corregir las mordidas cruzadas dentales posteriores, crear
mucosa nasal altamente dinámicos ( 24 ). Aunque se ha demostrado que la RA tiene una
espacio en el arco para aliviar el apiñamiento, prevenir la impactación canina maxilar y reducir la
buena concordancia con la resonancia magnética y la TC en la cavidad nasal anterior hasta
enuresis nocturna ( 2-4 ). La separación de las mitades maxilares se extiende directamente a la
6 cm de las fosas nasales ( 25 ), puede sobrestimar áreas transversales en la porción
cavidad nasal a través de la separación lateral de las paredes nasales y la bajada de la bóveda
posterior de la cavidad nasal y faringe, debido a la contribución parcial de los senos

Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/39/5/463/2629576 por invitado el 25 de marzo de 2021

palatina ( 5 ). Los beneficios reportados para las vías respiratorias superiores incluyen la mejora de la
maxilares ( 26 ).
rinitis alérgica, el asma y las infecciones nasales o de oído recurrentes ( 6 ). Muchos investigadores

han sugerido que la EMR es un medio eficaz para aumentar la permeabilidad nasal y reducir la

resistencia de las vías respiratorias, basándose en pruebas objetivas y subjetivas ( 7 , 8 ). La

Objetivos
resistencia reducida de las vías respiratorias reduce la presión negativa durante la ventilación, con
Una revisión sistemática anterior ( 27 ) informaron sobre el tema, sin embargo, solo se
resultados prometedores de RME mostrados en el tratamiento de trastornos respiratorios del sueño
incluyeron estudios hasta 2010, no se realizó un metanálisis y la calidad de la evidencia
pediátricos, incluida la apnea obstructiva del sueño ( 9 ). Los efectos sobre las estructuras más
general no se evaluó con el enfoque Grading of Recommendations Assessment,
distantes incluyen el estiramiento de los músculos palatinos tensores por el maxilar en expansión
Development and Evaluation (GRADE) ( 28 ). El objetivo de este estudio fue resumir de
con una mejora posterior en el drenaje de las trompas de Eustaquio, lo que ayuda a reducir la otitis
manera sistemática la evidencia sobre los cambios en el volumen de las vías respiratorias
media y la pérdida auditiva conductiva ( 10 ). El espacio palatino agrandado también puede permitir
superiores inducidos por la EMR basada en estudios clínicos en pacientes en crecimiento.
una mejor postura de la lengua, lo que podría facilitar un mayor espacio de las vías respiratorias en

la orofaringe ( 11 ). Se puede observar una disminución del flujo de aire en varias partes de las vías

respiratorias superiores. En casos de obstrucción considerable del flujo de aire nasal, el patrón

respiratorio puede cambiar hacia la respiración por la boca, aunque el modo de respiración no materiales y métodos
puede predecirse de manera sólida solo con los datos de resistencia nasal ( 8 ). Por otro lado,
Protocolo y registro
algunos investigadores sugieren que los volúmenes nasales reducidos están asociados con la

respiración bucal ( 12 La interrelación entre obstrucción respiratoria, maloclusión y crecimiento facial

El protocolo de la presente revisión sistemática se basó a priori en

continúa siendo debatida después de casi un siglo de controversia ( 13 ). El interés en este tema se
Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones 5.1.0.

ha reavivado en las últimas décadas, basado en el posible papel de la morfología craneofacial, y

( 29 ). Esta revisión sistemática sigue la declaración PRISMA ( 30 ), su extensión

especialmente la forma / dimensión de las vías respiratorias superiores, en la apnea obstructiva del
para resúmenes ( 31 ) y no se registró.

sueño ( 14 ).
Fuentes de información y búsqueda
Se realizó una búsqueda sistemática de las principales bases de datos electrónicas que
cubren las publicaciones en inglés desde el inicio de cada base de datos hasta el 1 de febrero
de 2016. Las búsquedas electrónicas se realizaron en MEDLINE vía Ovid (1965 al 1 de febrero
de 2016), PREMEDLINE (todos disponibles), Old MEDLINE (1946–65), Embase (1947 al 1 de

Muchos estudios han evaluado los cambios dentales y esqueléticos transversales lineales febrero de 2016) y Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL). Se

producidos por la expansión maxilar, pero estos cambios no reflejan necesariamente cambios en la realizaron búsquedas electrónicas de literatura no publicada a través de ClinicalTrials.gov ( www.clinicaltrials.gov

dimensión de las vías respiratorias ( 15 , dieciséis ). Informes anteriores indican que la expansión ) y registro ISRCTN ( http://www.isrctn.com/ ) utilizando los términos 'expansión', 'vía aérea' y

maxilar está asociada con un aumento en el ancho nasal, el área de la sección transversal y el 'volumen' sin ninguna limitación a la fecha de publicación. Se realizaron búsquedas manuales

volumen ( 5 , 17 , 18 ). La mejora subjetiva de la respiración nasal también se ha considerado un adicionales de listas de referencias de artículos relevantes, literatura gris en Google Scholar y

resultado concomitante ( 7 , 8 ). Sin embargo, la evidencia sobre los cambios inducidos por RME en los correspondencia con expertos en el campo para ubicar cualquier estudio adicional. Las

volúmenes de las vías respiratorias superiores más alejados de la cavidad nasal, particularmente la palabras clave y la estrategia de búsqueda se desarrollaron en consulta con un bibliotecario

faringe, aún no es concluyente. senior de ciencias de la salud y la búsqueda fue realizada de forma independiente por dos
autores (LB y OD). Estrategias de búsqueda exactas para MEDLINE vía Ovid y Embase se

La cuantificación precisa de los cambios inducidos por RME en las vías respiratorias superiores muestran en las Tablas complementarias 1 y 2, respectivamente.

ha sido un desafío. Las mediciones lineales realizadas en cefalogramas no pueden expresar con

precisión las vías respiratorias superiores ( 19 ). Por otro lado, la precisión dimensional de la

tomografía computarizada (TC) convencional y la TC de haz cónico (CBCT) para cuantificar el

volumen de las vías respiratorias superiores se ha verificado durante mucho tiempo ( 14 , 20 ) con un

pequeño error de método, aunque se ha sugerido que la reproducibilidad de las imágenes de las Criterio de elegibilidad

regiones dinámicas es inconsistente ( 21 ). Aunque la CBCT puede ofrecer al paciente un costo y una Se determinaron los criterios de elegibilidad de los estudios incluidos a priori

exposición a la radiación reducidos en comparación con la TC tradicional, esta última muestra un (Tabla complementaria 3) con el alcance de evaluar los cambios volumétricos inducidos por RME en

ruido de imagen reducido, una resolución de contraste mejorada y precisión para distinguir entre los cualquier región de la vía aérea superior, realizados con cualquier modalidad diagnóstica. Los estudios

tejidos blandos y los espacios aéreos sobre la primera ( 22 ). elegibles deben informar tanto los datos iniciales como los posteriores a la expansión. Con el fin de

minimizar el factor de confusión de la recaída en los cambios volumétricos inmediatos de la vía aérea,

se decidió
LM Buck et al.
incluir solo puntos de tiempo, ya sea inmediatamente después del período de expansión activo o
inmediatamente después del período de retención (hasta un máximo de 8 meses de retención). Los
datos de los registros de seguimiento tomados después de otros períodos no retenidos, después de
una fase de tratamiento de ortodoncia posterior o en revisiones a largo plazo, no se utilizaron para
evitar confusión. Solo se incluyeron estudios en pacientes en crecimiento (utilizando la edad de corte
de 18 años), ya que los cambios esqueléticos producidos por RME en este período son más
consistentes. Debido a la escasez de estudios existentes, se incluyeron ensayos clínicos controlados
aleatorios y no aleatorios y estudios clínicos de cohortes no aleatorios que incluyeron al menos 8
pacientes.
Selección de estudios y recopilación de datos
La selección de los estudios y la recopilación de datos fueron realizadas por dos autores
independientes cegados (LB y OD), y las discrepancias se resolvieron mediante discusión con
el último autor (AKP). La selección de títulos y resúmenes se realizó a ciegas ( 32 ) por estos
dos autores al calificar los estudios como 'sí', 'no' o 'tal vez' según la información proporcionada
por el título y el resumen. Se localizó el texto completo para todos los artículos calificados con
"sí" o "tal vez", así como para los estudios en los que no se disponía de un resumen o la
información disponible no era concluyente para tomar una decisión. Los criterios de inclusión y
exclusión se aplicaron rigurosamente a los artículos de texto completo y, cuando quedaban
dudas, se intentó contactar a los autores del estudio.
La recopilación de datos se realizó a partir de los mismos dos autores cegados mediante un
formulario de extracción de datos personalizado (Tabla complementaria 4). La medida de resultado
primaria buscada fueron los cambios volumétricos en cualquier región de la vía aérea superior. La vía
aérea superior se definió como la nariz, los conductos nasales, los senos paranasales, la cavidad
oral, la faringe (nasofaringe, orofaringe, hipofaringe) ( 33 ) y la porción de la laringe por encima de las
cuerdas vocales ( 34 ). Se registró la información relacionada con las muestras del estudio, incluido el
tamaño de la muestra, la edad, el sexo y los criterios de selección de los pacientes. Los detalles del
tipo de dispositivo de RME utilizado, así como los detalles del protocolo de expansión, el tiempo, la
frecuencia de giro, la cantidad de activación y la retención se obtuvieron de todos los estudios
incluidos. Se extrajeron la modalidad y la técnica utilizadas para cuantificar el volumen de las vías
respiratorias, así como los puntos de tiempo exactos en los que se registraron. Se aceptaron
mediciones de tres puntos de tiempo específicos únicamente, definidos como: T1, inmediatamente
antes de la inserción del aparato RME; T2, inmediatamente después de la finalización de la fase de
expansión activa; y T3, inmediatamente al finalizar la fase de retención (máximo 8 meses).
Riesgo de sesgo dentro de los estudios individuales
La herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane ( 35 ) se utilizó para evaluar la
validez interna de los ensayos controlados aleatorios incluidos. La adecuación metodológica de
los ensayos no aleatorios incluidos se evaluó con una herramienta personalizada que se
desarrolló especialmente para esta revisión sistemática basada en varias herramientas de
evaluación (incluida la escala de Newcastle-Ottawa) y evidencia empírica de sesgo en la
investigación clínica en ortodoncia (Tabla complementaria 5). ( 36–42 ). La lista de verificación
desarrollada constaba de 15 preguntas individuales pertenecientes a cuatro dominios: diseño
del estudio, realización del estudio, análisis estadístico y conclusiones, con un puntaje máximo
de 25. Los estudios se calificaron de manera descriptiva como general alto (puntaje> 20),
moderado (20 ≤ puntaje). ≤ 13) o baja (puntuación <13) adecuación metodológica. Sin embargo,
también se utilizaron preguntas de dominio específico para determinar la solidez de la evidencia,
al sacar conclusiones de los datos finales.
Medidas de resumen
El resultado primario de esta revisión sistemática fue el volumen general de las vías respiratorias superiores,
ya que este es el resultado clínicamente más relevante para el paciente. Como se mencionó anteriormente,
los resultados de todas las modalidades de diagnóstico (incluidas
465
AR, CT, etc.) se incluyeron, pero se analizaron por separado. Todos los resultados se calcularon como
incremento final (posexpansión o posretención) menos el volumen inicial (preexpansión) de las vías
respiratorias superiores. Como muchos estudios informaron sobre el volumen de varias partes de las vías
respiratorias superiores, se agruparon para cada estudio el volumen total de las vías respiratorias que se
informó.Como resultado secundario, se adoptaron los cambios en el volumen de cada volumen de las vías
respiratorias superiores por separado y se calculó el Del mismo modo, el cambio inducido por RME. Tanto
para los resultados primarios como secundarios, se hizo mayor hincapié en los resultados de los ensayos
clínicos controlados, ya que estos tienen una mayor validez interna. También se informaron los resultados de
los estudios de cohortes no controlados para proporcionar una descripción cuantitativa de los efectos de la
EMR en el volumen de las vías respiratorias superiores, pero se interpretaron con precaución.
Síntesis de datos
Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/39/5/463/2629576 por invitado el 25 de marzo de 2021
Como se esperaba que los efectos de RME variaran entre los estudios incluidos de acuerdo
con los diferentes protocolos de tratamiento, aparatos de RME, características del paciente,
regiones de las vías respiratorias y técnicas de medición, un modelo de efectos aleatorios
según DerSimonian y Laird ( 43 ) se consideró apropiado para abarcar esta variabilidad ( 44 ).
Para todos los metanálisis, se calcularon las diferencias de medias y los intervalos de
confianza (IC) del 95% asociados. Se construyeron diagramas de bosque para representar
los resultados del metanálisis y se aumentaron con contornos que denotan la magnitud de
los efectos observados.
La heterogeneidad entre ensayos se cuantificó con la I 2 estadística, definida como la
proporción de la variabilidad total en los resultados explicada por la heterogeneidad y no por el azar
( 45 ). Los intervalos de incertidumbre del 95% (similares a los IC) alrededor del I 2 se calcularon
utilizando el método no central
χ 2 aproximación de Q ( 46 ). Se calcularon intervalos predictivos del noventa y cinco por ciento para
los metanálisis de tres ensayos o más, ya que incorporan la heterogeneidad existente y
proporcionan una gama de posibles efectos para un entorno clínico futuro, lo que los hace
cruciales para la interpretación de los metanálisis de efectos aleatorios. análisis 47 Todos los
análisis se realizaron con Stata SE 10.0 (StataCorp, College Station, Texas, EE. UU.). La
significancia estadística se fijó en un doble α del 5 por ciento, excepto para la prueba de
heterogeneidad, donde α se fijó en el 10 por ciento, debido a la baja potencia ( 48 ). La calidad
general de la evidencia (confianza en las estimaciones del efecto) para el resultado primario se
calificó mediante el enfoque GRADE ( 28 ). La evaluación GRADE se basó únicamente en
pruebas de sesgo clínico controlado, y no de estudios de cohortes no controlados, ya que estos
últimos son más propensos al sesgo. Los efectos clínicos mínimos importantes, grandes y muy
grandes se definieron convencionalmente ( 49 ).
Riesgo de sesgo entre estudios y análisis adicionales
En los metanálisis de al menos cinco estudios, se planificaron posibles fuentes de
heterogeneidad a priori buscar mediante análisis de subgrupos de efectos de mezcla
preespecificados y metarregresión de efectos aleatorios con Knapp y Hartung ( 50 ) ajuste
según el aparato y las características del paciente. Si se incluyeron al menos 10 estudios
en un metanálisis, los sesgos de informe (incluida la posibilidad de sesgo de publicación)
se evaluaron mediante gráficos en embudo mejorados con contorno ( 51 ) y la prueba de
regresión lineal de Egger ( 52 ). Se planificó realizar análisis de sensibilidad para los
metanálisis de al menos diez estudios para evaluar su solidez según el diseño del
estudio, la mejora de la clasificación GRADE y los signos de sesgo de informe.
Resultados
Selección de estudios
La estrategia de búsqueda de literatura inicial arrojó un total de 494 resultados, mientras que se identificaron
cinco estudios adicionales a partir de la actualización de búsqueda manual (Tabla complementaria 6).
Después de la eliminación de duplicados y la selección inicial,
466 Revista europea de ortodoncia, 2017, vol. 39, No. 5

otros 44 estudios fueron excluidos después de una cuidadosa aplicación de los criterios de ( 15 , dieciséis , 57 , 58 , 61–66 ), mientras que un estudio comparó grupos de electrodomésticos RME con

elegibilidad a sus textos completos, dejando un total de 22 artículos ( 15-17 , 53–71 ) (20 estudios bandas, adheridos y estilo Haas ( 64 ). El diseño de la copa de yeso se utilizó en un estudio ( 67 ) y dos

únicos) incluidos en la síntesis cualitativa ( Figura 1 ). En dos casos, se agruparon dos estudios estudios no describieron claramente el tipo de aparato utilizado ( 68 , 70 ). La duración de la expansión

pertenecientes al mismo ensayo ( 55 , 57 , 69 , 71 Se puede encontrar una lista completa de los activa varió entre los estudios, lo que representa las diversas necesidades de los pacientes

estudios incluidos y excluidos con los motivos en la Tabla complementaria 7. De estos, se incluyó individuales. Las distancias de expansión total informadas en el tornillo variaron de 2,7 a

un total de 17 artículos (15 estudios únicos) en la síntesis cuantitativa, ya que cinco estudios no

informaron adecuadamente los datos de resultado. 10,0 mm. Si bien el protocolo de expansión estuvo bien definido en la mayoría de los estudios, no se

informó en tres de ellos ( 57 , 58 , sesenta y cinco ). Las técnicas de retención variaron, siendo la práctica

más utilizada en 12 estudios mantener el expansor en su lugar pasivamente durante algún tiempo ( 15 , 17

Características del estudio , 53–55 , 60 , 62–64 , 66 , 68 , 70 ), cuatro estudios hicieron para delinear un esquema de retención en

absoluto ( 59 , 61 , sesenta y cinco , 67 ), mientras que el resto de los estudios aportaron información
Las características de los 20 estudios incluidos en esta revisión sistemática se dan en las
inadecuada ( dieciséis , 56–58 ).
Tablas complementarias 8-10. En lo que respecta al diseño del estudio, uno fue un ensayo
clínico controlado aleatorio ( 53 ), dos fueron ensayos clínicos prospectivos controlados ( 17 , 62
En los estudios incluidos se evaluó el volumen de siete regiones de las vías
), y los 17 restantes eran estudios de cohortes [2 retrospectivos ( 56 , 60 ) y 15 prospectivos ( 15
respiratorias superiores: cavidad nasal, cavidad nasal anterior, seno maxilar, volumen
,

Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/39/5/463/2629576 por invitado el 25 de marzo de 2021

nasofaríngeo, orofaríngeo, hipofaríngeo y palatino. Dentro de la cavidad nasal, se
dieciséis , 54 , 55 , 57–59 , 61 , 63–68 , 70 ) en naturaleza]. Se recopilaron datos para un total de 483
consideraron las mediciones tanto por RA como por TC. Las medidas de volumen nasal por
sujetos tratados y 55 controles (mediana de 20 pacientes tratados y 20 de control por estudio). Las
AR se consideraron con descongestionante o sin descongestionante (también conocido
muestras se mezclaron por tamaño, sexo y edad de los participantes (Tabla complementaria 8). La
como condición basal).
edad inicial media de los pacientes tratados osciló entre 7,5 y 14,5 años con una media de 11,9

años. Los criterios de inclusión variaron; sin embargo, todos involucraron a pacientes que tenían
Todos los estudios registraron las mediciones del volumen inicial inmediatamente antes del
deficiencia transversal del maxilar. Además, las mordidas cruzadas posteriores fueron obligatorias
comienzo de la EMR (T1), cinco estudios ( 59 , sesenta y cinco , 67 , 68 ,
en 10 estudios ( 15 , dieciséis , 55 , 57 , 59–62 , 66 ) y opcional en dos estudios ( 54 , 58 ). El nivel de
70 ) evaluaron estos volúmenes nuevamente inmediatamente después de la expansión activa (T2) y 15 lo
maduración esquelética de los pacientes antes del tratamiento de expansión se determinó
hicieron después del período de retención (T3). Las modalidades utilizadas para cuantificar el volumen de las
utilizando el índice de maduración vertebral cervical en tres estudios ( 58 , 63 , 64 ) o radiografías de
vías respiratorias incluyeron AR en 6 estudios ( 15-17 ,
mano-muñeca en un estudio ( 64 ). Se verificó la separación de las mitades maxilares por RME, ya
53 , 62 , 64 ), CBCT en 8 estudios ( 54 , 55 , 57–59 , 67 , 68 , 70 ), TC en 6 estudios ( dieciséis , 56 , 60 , 61 ,
sea mediante película radiográfica ( 15 ) o registrado como observación clínica de la formación de
63 , sesenta y cinco ), escaneo láser de superficie en un estudio ( 60 ) y fotogrametría en un estudio ( 66
diastemas en la línea media ( 64 ). El dispositivo de expansión utilizado en los estudios incluyó RME
).
con bandas en 9 estudios ( 53–56 , 58–60 , 64 , sesenta y cinco ), RME consolidado en 10 estudios

Riesgo de sesgo dentro de los estudios

La evaluación del riesgo de sesgo para todos los ensayos aleatorios y no aleatorios incluidos se

proporciona en Tablas 1 y 2 , respectivamente. El consenso entre examinadores fue que el riesgo de

sesgo fue alto para todos los estudios incluidos. Los sesgos más comunes observados fueron el sesgo

de selección, el sesgo de muestreo (debido a diferentes criterios de inclusión / exclusión), la

asignación al azar inexistente o problemática y el ocultamiento de la asignación. El cegamiento de los

proveedores de tratamiento y los pacientes no fue factible, ya que el uso de EMR era obvio, mientras

que solo un ensayo aleatorizado ( 58 ) intento de cegamiento durante la evaluación de resultados. El

sesgo de realización debido a las diferencias en la atención entre los grupos no se consideró

sustancial dentro de los estudios individuales.

Resultados de estudios individuales, síntesis de resultados y riesgo de

sesgo entre los estudios
Los resultados de todos los estudios incluidos y los diversos volúmenes de las vías respiratorias

superiores que se midieron se enumeran en las Tablas complementarias 9 y 10, respectivamente.

Volumen total de las vías respiratorias

Los resultados de la síntesis de datos con respecto al resultado primario del volumen total de las

vías respiratorias se pueden ver en Tabla 3 . Sin embargo, como no se dispuso de ensayos clínicos

controlados, los resultados se basan únicamente en estudios de cohortes de pacientes tratados

únicamente y, por lo tanto, deben interpretarse con precaución como una descripción cuantitativa de

los cambios inducidos por la EMR en las vías respiratorias superiores. En lo que respecta al volumen

total de las vías respiratorias, los pacientes tratados con EMR mostraron un aumento significativo

tanto después de la expansión (5 estudios; aumento desde el inicio: 1218,3 mm 3; IC del 95%:

702,0-1734,6 mm 3), que no pareció disminuir considerablemente después del período de retención

(11 estudios; aumento desde el inicio: 1143,9 mm 3; IC del 95%: 696,9-1590,9 mm 3) ( Figura 2 ).

Figura 1. Diagrama de flujo para la identificación y selección de estudios. RME, expansión maxilar rápida.
LM Buck et al.
Tabla 1. Riesgo de sesgo del ensayo clínico aleatorizado incluido.
Secuencia adecuada Asignación
Estudio Generacion ocultación Cegador
Kabalan et al. 2015 ( 53 ) Riesgo bajo Alto riesgo Alto riesgo
Volúmenes de las vías respiratorias de las distintas regiones
En lo que respecta a los cambios en las diversas regiones de las vías respiratorias superiores, los
resultados de la síntesis de datos se dan en Tablas 4 y 5 y Cuadro complementario 12.
El efecto de la EMR sobre el volumen de las vías respiratorias nasales se pudo evaluar tanto a
partir de estudios clínicos controlados como de estudios de cohortes de pacientes tratados. En lo
que respecta a los estudios controlados que utilizan AR, la EMR se asoció con un aumento
estadísticamente significativo del volumen nasal en comparación con los pacientes no tratados tanto
después de la expansión como después del período de retención ( Cuadro 4 ). Además, este
aumento fue constante tanto en las condiciones basales como descongestionadas de la cavidad
nasal. La evaluación de los resultados con el enfoque GRADE indicó que la calidad de la evidencia
para este aumento fue `` muy baja '', debido a la naturaleza de los estudios incluidos y a las
limitaciones metodológicas graves ( Cuadro 5 ).
Además, según los estudios de cohorte de pacientes tratados, la EMR se asoció
con un aumento del volumen de la cavidad nasal medido por TC, RA en la condición
basal y RA en la condición descongestionada, aunque esto fue estadísticamente
significativo solo para esta última. Además, este aumento pareció disminuir ligeramente
desde la postexpansión (aumento de 69,0 mm 3) para post-retención (25,8 mm 3),
aunque sigue siendo estadísticamente significativo.
Además, la RME se asoció con un aumento en el volumen medido por TC de
la velofaringe (1201,2 mm 3 posretención), la nasofaringe (662,3 mm 3 posexpansión;
396,7 mm 3
post-retención), la orofaringe (390,4 mm 3 posexpansión;
70,7 mm 3 posretención) y la hipofaringe (170,0 mm 3
post-retención). Sin embargo, la mayoría de estos volúmenes no aumentaron estadísticamente
de manera significativa desde el inicio, presumiblemente debido al número limitado de
estudios contribuyentes, sus muestras pequeñas y el bajo poder estadístico resultante. En
cualquier caso, se debe tener precaución en la interpretación de estos hallazgos, ya que no se
incluyeron grupos de control para factorizar el crecimiento normal de las vías respiratorias
superiores.
Análisis adicionales
Debido al número limitado de estudios en los metanálisis, los análisis de subgrupos solo se pudieron
realizar para dos resultados: el volumen total de las vías respiratorias y el volumen total de la cavidad
nasal, ambos medidos después de la retención con TC (Tabla complementaria 13). No se pudo
encontrar ningún efecto significativo sobre el aumento de volumen inducido por RME para la edad del
paciente, el sexo del paciente y el diseño del aparato.
En cuanto a la evaluación de los sesgos de notificación (incluida la posibilidad de
sesgo de publicación), solo se incluyó un metanálisis con al menos 10 estudios,
evaluando el volumen total de las vías respiratorias posterior a la retención con TC.
trama ( figura 3 ) y los resultados de la prueba de Egger, no se pudieron encontrar
indicios considerables de sesgos de notificación (Tabla complementaria 13).
Finalmente, aunque inicialmente se planificaron varios análisis de sensibilidad,
estos no pudieron realizarse de manera sólida debido al pequeño número y las
características de los estudios incluidos. El único análisis de sensibilidad que se pudo
realizar fue la evaluación de
467
Incompleto
Salir Cegamiento del resultado
datos Informes selectivos evaluación Otro sesgo
Riesgo bajo Riesgo bajo Alto riesgo Moderar
riesgo
diferencia en los efectos entre estudios prospectivos y retrospectivos. Los estudios prospectivos
tendieron a informar aumentos de volumen total considerablemente más pequeños después de
RME en comparación con los estudios retrospectivos (diferencia = −560,9 mm 3; IC del 95 por ciento
= −2139,5 a 1017,8 mm 3),
aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa ( P = 0,442).
Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/39/5/463/2629576 por invitado el 25 de marzo de 2021
Discusión
Resumen de evidencia
Esta revisión sistemática resumió la evidencia sobre el efecto de la EMR en el volumen de las
vías respiratorias superiores de estudios clínicos en humanos. Sin embargo, los resultados
deben considerarse con cautela, debido al número limitado de estudios existentes y a los serios
problemas metodológicos en su realización.
En una revisión sistemática anterior, Baratieri et al. ( 27 ) investigado
los efectos a largo plazo de la RME en las dimensiones y funciones de las vías
respiratorias. Los autores incluyeron estudios que informaron mediciones lineales
2D de rayos X, volumen nasal y áreas transversales mínimas de CBCT y AR y
parámetros funcionales como la resistencia de las vías respiratorias nasales y el
flujo de aire medidos con rinomanometría. Llegaron a la conclusión de que existe
evidencia moderada en cuanto a la mejora de la respiración nasal después de la
EMR en pacientes en crecimiento y estos resultados son estables durante al
menos 11 meses después del tratamiento. Sin embargo, en la presente revisión
sistemática, ampliamos los criterios de selección en estudios que no solo
evaluaron los cambios volumétricos en la cavidad nasal sino también en todas las
áreas de las vías respiratorias superiores. Es más,
El principal hallazgo de la presente revisión fue que la EMR se asocia con un aumento en
el volumen total de la vía aérea superior, así como el volumen de las diversas regiones de la vía
aérea superior. Este aumento pareció ser consistente con las diversas modalidades de medición
utilizadas en los estudios y disminuyó ligeramente durante el período de retención. Aunque el
tipo de dispositivo expansor utilizado varió entre los estudios, no se encontraron diferencias
considerables según el diseño del dispositivo. Además, existió alguna inconsistencia entre los
estudios con respecto a la definición de los límites de la región de las vías respiratorias.
Actualmente no existe un consenso internacional sobre los límites de la región, en particular los
puntos de referencia o planos utilizados para demarcar la unión de la cavidad nasal y la
nasofaringe y entre las regiones de la faringe. Esto puede dar lugar a discrepancias entre los
estudios que se refieren a espacios similares de las vías respiratorias, aunque esto tiene un
efecto menor sobre el resultado primario de esta revisión, que fue el volumen total de las vías
respiratorias. Además, se incluyeron varios diseños de estudios, que se ha demostrado que
están asociados con diferentes grados de sesgo ( 41 , 42 ), y esto podría explicar parte de la
variabilidad observada en los resultados.
Al considerar el volumen de la cavidad nasal, la evidencia de muy baja calidad según
el enfoque GRADE indica que la RME se asocia con un aumento modesto pero constante
en el volumen medido por AR ( Cuadro 5 ). Esto se observa tanto en condiciones basales
como descongestionadas, mientras que la evidencia basada en TC no controlada de
estudios de cohortes parece respaldar esta noción (Tabla complementaria 12). Entre
Tabla 2. Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios no aleatorios incluidos.
468

Hacer un seguimiento Intervención Fiabilidad del evaluador /

Muestra Selección Muestra de controles Definición Protocolo de abandonos Medición ciega error Presentación apropiada de factores de confusión Estadísticas razonables Metodológico
Estudio Tamaño de los criterios descritos en la aleatorización usado y longitud mencionada descrita definido En g pruebas analizado de datos conclusión Total adecuación

Almuzian et al. 0 2 2 1 0 2 1 2 2 0 1 1 2 2 1 18 Moderar

2016 ( 67 )
Azaredo 2014 ( 68 ) 0 2 1 2 0 2 1 1 2 0 1 1 0 1 1 dieciséis Moderar
Babacan et al. 0 2 1 1 1 2 0 2 2 0 1 1 1 1 1 dieciséis Moderar
2006 ( 15 )
Cappellette et al. 0 2 1 2 2 2 0 1 2 0 0 1 1 1 1 dieciséis Moderar
2008 ( 17 )
Chang 2011 ( 69 ); 0 2 1 1 0 2 1 2 2 0 1 1 2 2 1 18 Moderar
Chang et al.
2013 ( 55 )
Cordasco et al. 0 2 1 1 0 1 1 2 2 0 1 1 1 1 1 15 Moderar
2012 ( 60 )
Darsey et al. 0 2 1 2 0 1 0 2 2 0 1 1 1 1 1 15 Moderar
2012 ( 59 )
Doruk et al. 0 2 1 1 0 2 0 1 1 0 1 1 1 2 1 14 Moderar
2007 ( dieciséis )

Görgülü et al. 0 2 1 1 0 1 0 1 2 0 1 1 0 1 1 12 Bajo

2011 ( 61 )
Haralambidis et al. 0 2 1 1 1 2 0 2 2 0 1 1 1 1 1 dieciséis Moderar
2009 ( 63 )
Kabalan et al 1 1 2 1 2 2 1 1 2 0 1 1 1 1 1 18 Moderar
2015 ( 53 )
Li et al 2015 ( 70 ) 0 2 2 2 0 2 1 2 2 0 0 1 0 1 1 dieciséis Moderar
Marini et al. 0 2 1 2 0 2 0 1 1 0 0 1 2 1 1 14 Moderar
2007 ( 66 )
Oliveira De Felippe 0 2 1 2 1 2 1 2 2 0 1 1 1 1 1 18 Moderar
et al. 2008 ( 64 )
Palaisa et al. 0 1 1 1 0 1 1 0 2 0 1 1 0 2 1 12 Bajo
2007 ( sesenta y cinco )

Pangrazio-Kulbersh 1 2 1 1 1 2 0 1 2 1 1 1 1 1 1 17 Moderar
et al. 2012 ( 58 ) Ribeiro
2011 ( 71 ); 0 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 11 Bajo
Ribeiro et al.
2012 ( 57 )
Herrero et al. 0 2 1 1 0 2 1 2 2 0 1 1 2 1 1 17 Moderar
2012 ( 56 )
Sökücü et al. 0 2 1 1 2 2 0 2 2 0 1 1 2 1 1 18 Moderar
Revista europea de ortodoncia, 2017, vol. 39, No. 5

2010 ( 62 )
Zeng y Gao 0 2 1 1 0 2 0 2 2 0 0 1 2 1 1 15 Moderar
2013 ( 54 )
Máximo 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1 25

Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/39/5/463/2629576 por invitado el 25 de marzo de 2021

LM Buck et al. 469

Tabla 3. Resultados de los metanálisis con respecto al resultado principal (volumen total de las vías respiratorias en mm 3) solo en grupos tratados. AR, rinometría acústica; IC: intervalo de confianza; TC,
tomografía computarizada.

Medición Sincronización Estudios Cambio (IC del 95%) PAG Intervalo predictivo del 95% I 2 ( Intervalo del 95%)

Connecticut Post-expansión 5 1218,30 (701,97, <0,001 379,92, 2056,68 0% (0%, 64%)

1734,63)
Connecticut Post-retención 11 1143,87 (696,85, <0,001 −26,97, 2314,72 63% (14%, 79%)
1590.90)

Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/39/5/463/2629576 por invitado el 25 de marzo de 2021

Figura 2. Diagrama de bosque mejorado de contorno para el metanálisis de la medida de resultado primaria (cambio de volumen de la vía aérea total post-pre en mm 3) en los pacientes tratados con expansión maxilar rápida. Los contornos

indican una magnitud de efecto creciente desde la línea media sin efecto hacia afuera (± 2000.0, ± 4000.0, ± 8000.0mm 3 utilizados como puntos de corte para indicar efectos moderados, grandes y muy grandes, respectivamente). Los

estudios a la derecha indican que el volumen de las vías respiratorias superiores aumentó en comparación con el valor inicial. IC: intervalo de confianza; NR, no informado; RME, expansión maxilar rápida.

Cuadro 4. Resultados de los metanálisis sobre el volumen total de la cavidad nasal en mm 3 de

En los estudios de RA, la edad inicial del sujeto pareció posiblemente correlacionarse con la magnitud
estudios con controles no tratados (cambio en pacientes tratados menos cambio en pacientes
del tamaño del efecto, y la edad inicial más joven produjo tamaños del efecto más grandes. Esta
no tratados) *. AR, rinometría acústica; IC: intervalo de confianza; MD, diferencia de medias.
tendencia descriptiva se demostró tanto en grupos descongestionados como no descongestionados.

Es probable que la explicación se deba a la reducción de la resistencia de las suturas óseas. Por lo

Medición Sincronización Estudios MD (IC del 95%) PAG valor tanto, el aumento del volumen de la cavidad nasal podría ser más pronunciado en sujetos jóvenes en

crecimiento. Además, la RME parece aumentar el volumen de la cavidad nasal anterior según las
AR-condición basal post-expansión 1 44,00 (32,65, <0,001
mediciones de la TC. Las implicaciones de los aumentos dimensionales en esta zona son
55,35)
importantes, ya que representa la región de mayor resistencia al flujo de aire nasal en la mayoría de
AR-condición basal posterior a la retención 1 19,00 (7,80, 0,001
las personas ( 72 ) y varios autores atribuyen las mejoras en la respiración nasal al agrandamiento de
30,20)
la válvula nasal ( 11 ).
AR descongestionado post-expansión 1 71,00 (57,28, <0,001
condición 84,72)
AR descongestionado post-retención 1 23,00 (9,45, 0,001
condición 36,55) Existe un gran debate sobre la validez del análisis volumétrico de CT y CBCT en la medición de

los espacios funcionales de las vías respiratorias. Se han sugerido agentes de contraste tópicos para

* I 2 con sus intervalos asociados del 95% y los intervalos predictivos del 95% no se pudieron calcular. mejorar la precisión en la definición de superficies de tejidos blandos ( 73 ), una alternativa que no se

utilizó en ninguno de los

470 Revista europea de ortodoncia, 2017, vol. 39, No. 5

Cuadro 5. Tabla de resumen de hallazgos según el enfoque GRADE para los resultados de los resultados primarios de los estudios con un grupo de control no tratado. Pacientes: pacientes con
mordida cruzada posterior o un arco maxilar constreñido anteriormente que necesitan expansión maxilar. Lugar: clínica universitaria (Turquía). Intervención: convencional de expansión rápida
maxilar tipo abanico. Comparación: pacientes con oclusión ideal que no recibieron ningún tratamiento. AR, rinometría acústica; IC: intervalo de confianza; GRADE, Calificación de Evaluación,
Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones; MD: diferencia de medias; RME, expansión maxilar rápida.

Efectos absolutos previstos

Calidad de
Resultados, no de participantes evidencia
(estudios) Efectos relativos (IC del 95%) Observación RME (CALIFICACIÓN) Lo que pasa

Volumen de la cavidad nasal medido por AR DM 44,0 (32,7, 55,4) 5,0 mm 3 aumentar 49,0 mm 3 aumentar (37,7– ⊕⊝⊝⊝ muy probablemente aumenta nasal
(basal) 60,4 mm 3 incrementar) bajo* volumen de la cavidad

Seguimiento: posexpansión;
23,3 días
45 pacientes (1 estudio)

Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/39/5/463/2629576 por invitado el 25 de marzo de 2021

Volumen de la cavidad nasal medido por AR DM 19,0 (7,8; 30,2) 6,0 mm 3 aumentar 25.0mm 3 aumentar (13,8– ⊕⊝⊝⊝ muy igual
(basal) 36,2 mm 3 incrementar) bajo*
Seguimiento: post-retención;
6.2 meses
45 pacientes (1 estudio)

Volumen de la cavidad nasal medido por AR DM 71,00 (57,3; 84,7) 2,0 mm 3 disminuir 2.0mm 3 disminución ⊕⊝⊝⊝ muy igual
(descongestionado) bajo*
Seguimiento: posexpansión;
23,3 días
45 pacientes (1 estudio)

Volumen de la cavidad nasal medido por AR DM 23,00 (9,5,36,6) 2,0 mm 3 aumentar 2,0 mm 3 incrementar ⊕⊝⊝⊝ muy igual
(descongestionado) bajo*
Seguimiento: post-retención;
6.2 meses
45 pacientes (1 estudio)

* GRADE comienza desde “bajo”, debido a la inclusión de estudios no aleatorizados. Se rebajó aún más en un punto por alto riesgo de sesgo.

los estudios incluidos. Sólo unos pocos estudios que utilizan CBCT para el cálculo del volumen de

las vías respiratorias describen el uso de alguna forma de estandarización del posicionamiento del

paciente y el protocolo durante la captura de imágenes. Esto es particularmente relevante en los

estudios retrospectivos donde es poco probable que se haya producido la estandarización de las

vías respiratorias en el momento de la captura, a menos que en ese momento se previeran

evaluaciones futuras de las vías respiratorias. Se ha incorporado la posición vertical junto con un

collarín y un aparato para orientar la postura natural de la cabeza, entre otros estándares de

respiración, deglución y oclusión para obtener datos con variación mínima ( 54 ). Se ha demostrado

que las dimensiones de las vías respiratorias cambian según la postura de la cabeza ( 74 ) y estos

cambios se atribuyeron a la gravedad que actúa sobre el paladar blando relajado, la lengua y las

posiciones del hueso hioides. Más precisamente, las dimensiones anteroposteriores a nivel de la

velofaringe y las áreas de sección transversal sagital de la velofaringe y la orofaringe disminuyeron

en respuesta al cambio de posición del cuerpo de erguido a supino cuando se midieron en

cefalogramas laterales ( 75 ), lo que indica otro factor que podría aumentar la heterogeneidad entre

los estudios.

Figura 3. Gráficos en embudo mejorados de contorno para la evaluación de los sesgos de informe (incluidos los

efectos de estudios pequeños y la posibilidad de sesgo de publicación).

Además, las dimensiones del espacio de la vía aérea faríngea (PAS) están estrechamente

relacionadas con el patrón esquelético sagital y vertical. Cuando se utilizaron reconstrucciones con mandíbulas retrognáticas 76 ). En la presente revisión sistemática, los estudios incluidos no

CBCT para evaluar lineal y volumétricamente las dimensiones de PAS en niños con diferentes proporcionaron información sobre la agrupación de pacientes según las relaciones

patrones de crecimiento, se encontró que a medida que el ángulo SNB disminuía, las anteroposteriores o verticales iniciales. Como las dimensiones de las vías respiratorias difieren

mediciones lineales de PAS a nivel de la úvula, punta de la úvula, línea mandibular y espalda de según el patrón esquelético, un factor de confusión adicional al inicio de los estudios incluidos

la lengua también disminuyó. Esta tendencia también fue consistente en lo que respecta al aumenta la heterogeneidad de la muestra y posiblemente crea variaciones individuales en la

volumen de la vía aérea, el área de la vía aérea y el área axial mínima. Una investigación respuesta de las vías respiratorias de los pacientes a la EMR.

adicional sobre el efecto del tipo facial vertical en PAS reveló que el patrón de crecimiento

hiperdivergente se asoció con valores lineales reducidos al nivel de la punta de la úvula. En Las cuestiones éticas planteadas con respecto al uso de un grupo de control se relacionan con la

conclusión, las dimensiones se redujeron significativamente en pacientes hiperdivergentes. suspensión del tratamiento con EMR a un grupo de pacientes que se encuentran en una edad adecuada

para ello con el fin de actuar como control y para la exposición a la radiación. Dependiendo de la

configuración, CBCT completo

LM Buck et al.
las imágenes de la cabeza pueden producir dosis de 68 a 368 µ Sv ( 77 ). Teniendo en cuenta la
naturaleza estocástica del efecto de las radiaciones ionizantes ( 78 , 79 ), puede que no sea
apropiado someter a un grupo de control a exposiciones múltiples a radiaciones en una sucesión
relativamente cercana.
Aunque en esta revisión no se consideraron el área transversal ni los índices respiratorios,
la implicación de los aumentos de volumen en las vías respiratorias es la posibilidad de mejoras
en las características respiratorias funcionales comprometidas. Se requiere más investigación
en esta área para proporcionar una mejor evidencia sobre los cambios normales de crecimiento
en los parámetros volumétricos durante el período de crecimiento y los posibles efectos
respiratorios que pueden producirse a partir de ellos. Dados los avances tecnológicos en el
diagnóstico y la precisión, se espera que la atención cuidadosa al diseño y la conducta
experimentales permita obtener resultados futuros con suficiente solidez para responder estas
preguntas de manera más definitiva.
En lo que respecta a la generalización / aplicabilidad de los resultados, los resultados de esta
revisión podrían ser aplicables al paciente promedio en crecimiento con constricción maxilar
transversal, ya que los criterios de elegibilidad utilizados para la selección de los estudios fueron
amplios y la mayoría de los estudios incluidos se realizaron en condiciones pragmáticas. Como se
utilizó un modelo de efectos aleatorios para el metanálisis, los intervalos de predicción del 95% deben
utilizarse para la interpretación; estos incorporan la heterogeneidad existente y proporcionan la gama
de posibles efectos de la EMR sobre el volumen de las vías respiratorias. Sin embargo, se debe
actuar con cautela durante la interpretación de los resultados, debido al alto riesgo de sesgo y al
hecho de que los análisis de subgrupos no se pueden utilizar de manera adecuada para describir a
los candidatos ideales para la EMR.
Fortalezas y limitaciones
Las fortalezas de esta revisión sistemática incluyen la búsqueda extensa de
literatura, los procedimientos de revisión duplicados y cegados, y la evaluación de la
calidad de la evidencia con el enfoque GRADE. Todos los procedimientos de la
síntesis cualitativa se realizaron bajo las pautas del Manual Cochrane ( 29 ) y la
declaración PRISMA ( 30 ), mientras que se intentó minimizar el sesgo durante la
síntesis cuantitativa ( 80 ) y no se identificaron signos de sesgo de notificación.
La principal deficiencia de esta revisión sistemática es el número limitado de
estudios existentes, la mayoría de los cuales son estudios no aleatorios con graves
limitaciones metodológicas. Además, la mayoría de los estudios existentes no tienen
un grupo de control para reducir el efecto de confusión del crecimiento normal. Como
el objetivo de esta revisión era determinar el efecto inmediato de la EMR sobre el
volumen de las vías respiratorias, se asumió que dentro del período experimental
corto de hasta ocho meses de los estudios incluidos, el grado de efectos del
crecimiento que se producirían sería pequeño. Las dimensiones de las vías
respiratorias de los niños de entre 6 y 15 años aumentan a un ritmo normal de 0,032
cm. 2 / año ( 81 ), lo que implica que el aumento de volumen encontrado en el presente
estudio no puede atribuirse únicamente al crecimiento. Sin embargo, esto no se
puede descartar por completo y se necesitan futuros estudios controlados
prospectivos bien diseñados para confirmar este hallazgo. Además, no fue posible
correlacionar en general los cambios volumétricos observados con la cantidad de
activación de RME porque todos los estudios no proporcionaron datos completos
sobre la cantidad y el tipo de aparato. Finalmente, aunque se planificó verificar las
fuentes de heterogeneidad y solidez de los resultados con análisis de subgrupos y de
sensibilidad, respectivamente, la mayoría de estos análisis no se pudieron realizar.
La heterogeneidad clínica a nivel de aparatos evaluados, protocolos de expansión,
resultados elegidos,
471
Conclusiones
La evidencia de los estudios clínicos controlados y no controlados existentes indica que la EMR en
pacientes en crecimiento con constricción maxilar transversal podría estar asociada con un aumento
a corto plazo en el volumen total de las vías respiratorias superiores y la mayoría de los volúmenes
separados de las vías respiratorias. Sin embargo, los resultados deben interpretarse con cautela,
debido al pequeño número de ensayos incluidos y los problemas metodológicos graves, que pueden
afectar el riesgo de sesgo. Se necesitan futuros estudios clínicos prospectivos controlados bien
realizados en pacientes en crecimiento para recomendar el uso de EMR para aumentar el volumen
de las vías respiratorias superiores de una manera predecible y basada en la evidencia.
Material suplementario
Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/39/5/463/2629576 por invitado el 25 de marzo de 2021
El material complementario está disponible en Revista europea de ortodoncia en
línea.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a la profesora Carla Evans por proporcionar datos sin procesar del Oliveira De
Felippe et al. Estudio de 2008, el profesor asociado Oral Sökücü por proporcionar aclaraciones sobre ninguna
muestra superpuesta dentro de sus diferentes estudios, el Dr. Lam Cheng y la Dra.Jessica Li por traducir
artículos escritos en idioma chino y Lajos Bordas (bibliotecario) en la Facultad de Odontología, por su asistencia
y orientación con las bases de datos en línea y el desarrollo de las estrategias de búsqueda.
Conflicto de intereses
Ninguno declarado.
Referencias
1. Angell, EH (1860) Tratamiento de la irregularidad de los dientes permanentes o permanentes. Cosmos
dental, 1, 540–544.
2. Bishara, SE y Staley, RN (1987) Expansión maxilar: implicaciones clínicas. Revista
Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial,
91, 3-14.
3. Haas, AJ (1961) Expansión rápida del arco dentario superior y la cavidad nasal al abrir la
sutura del paladar medio. El ortodoncista de ángulo, 31, 73–90.
4. Baccetti, T., Leonardi, M. y Armi, P. (2008) Un estudio clínico aleatorizado de dos enfoques
interceptivos para caninos con desplazamiento palatino. Revista europea de ortodoncia, 30,
381–385.
5. Derichsweiler, H. (1953) La disyunción de la sutura palatina media. Transacciones de la
Sociedad Europea de Ortodoncia, 29, 257-265.
6. Gray, LP (1987) Expansión maxilar rápida y respiración nasal deteriorada. Diario de oído,
nariz y garganta, 66, 248-251.
7. White, BC, Woodside, DG y Cole, P. (1989) El efecto de la expansión maxilar rápida sobre la resistencia de
las vías respiratorias nasales. Revista de otorrinolaringología, 18, 137-143.
8. Hartgerink, DV, Vig, PS y Abbott, DW (1987) El efecto de la expansión maxilar rápida sobre la
resistencia de las vías respiratorias nasales. Revista Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia
Dentofacial, 92, 381–389.
9. Pirelli, P., Saponara, M. y Attanasio G. (2005) Síndrome obstructivo del sueño-apnea
(SAOS) y disfunción rino-tubárica en niños: efectos terapéuticos de la terapia con EMR. Progreso
en Ortodoncia, 6, 48–61.
10. Ta s pinar, F., Uçüncü, H. y Bishara, SE (2003) Expansión maxilar rápida
sion y hipoacusia conductiva. El ortodoncista de Angle, 73, 669–673.
11. Koudstaal, MJ, Poort, LJ, van der Wal, KG, Wolvius, EB, PrahlAndersen, B. y Schulten, AJ
(2005) Expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente (SARME): una revisión de la
literatura. Revista Internacional de Cirugía Oral y Maxilofacial, 34, 709–714.
12. Zavras, AI, White, GE, Rich, A. y Jackson, AC (1994) Rinometría acústica en la evaluación
de niños con respiración nasal u oral. La Revista de Odontología Pediátrica Clínica, 18,
203–210.
472
13. Vig, KW (1998) Obstrucción nasal y crecimiento facial: la fuerza de la evidencia para los
supuestos clínicos. Revista Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, 113,
603–611.
14. Guijarro-Martínez, R. y Swennen, GR (2011) Imagen de tomografía computarizada de haz
cónico y análisis de la vía aérea superior: una revisión sistemática de la literatura. Revista
Internacional de Cirugía Oral y Maxilofacial, 40, 1227-1237.
15. Babacan, H., Sokucu, O., Doruk, C. y Ay, S. (2006) Expansión maxilar rápida y efectos de
expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente sobre el volumen nasal. El ortodoncista de
ángulo, 76, 66–71.
16. Doruk, C., Sökücü, O., Biçakçi, AA, Yilmaz, U. y Ta s, F. (2007) Comparación de los cambios de
volumen nasal durante la expansión rápida del maxilar mediante rinometría acústica y
tomografía computarizada. Revista europea de ortodoncia, 29, 251-255.
17. Cappellette, M., Jr, Cruz, OL, Carlini, D., Weckx, LL y Pignatari,
SS (2008) Evaluación de la capacidad nasal antes y después de la expansión maxilar rápida. Revista
estadounidense de rinología, 22, 74–77.
18. Kanomi, R., Deguchi, T., Kakuno, E., Takano-Yamamoto, T. y Roberts,
WE (2013) CBCT de cambios esqueléticos después de una rápida expansión maxilar para aumentar
la longitud del arco con un aparato adherido o en bandas dependiente del desarrollo. El ortodoncista
de ángulo, 83, 851–857.
19. Lenza, MG, Lenza, MM, Dalstra, M., Melsen, B. y Cattaneo, PM (2010) Un análisis de diferentes
enfoques para la evaluación de la morfología de las vías respiratorias superiores: un estudio CBCT.
Ortodoncia e Investigación Craneofacial,
13, 96-105.
20. Weissheimer, A., Menezes, LM, Sameshima, GT, Enciso, R., Pham, J. y Grauer, D. (2012) Exactitud
del software de imágenes para el análisis tridimensional de las vías respiratorias superiores. Revista
Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, 142, 801–813.
21. Aboudara, C., Nielsen, I., Huang, JC, Maki, K., Miller, AJ y Hatcher,
D. (2009) Comparación del espacio de la vía aérea con radiografías laterales convencionales y
reconstrucción tridimensional a partir de tomografía computarizada de haz cónico. Revista
Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial,
135, 468–479.
22. Liang, X. et al. et al. ( 2010) Una evaluación comparativa de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) y la
tomografía computarizada de múltiples cortes (MSCT) Parte I. Sobre la calidad de imagen subjetiva. Revista
europea de radiología, 75, 265-269.
23. Hilberg, O., Jackson, AC, Swift, DL y Pedersen, OF (1989) Rinometría acústica: evaluación de
la geometría de la cavidad nasal por reflexión acústica.
Revista de fisiología aplicada, 66, 295-303.
24. Wight, RG y Cochrane, T. (1990) Una comparación de los efectos de dos vasoconstrictores de uso
común sobre el flujo sanguíneo de la mucosa nasal y el flujo de aire nasal. Acta Oto-Laryngologica, 109,
137-141.
25. Terheyden, H., Maune, S., Mertens, J. y Hilberg, O. (2000) Rinometría acústica: validación
mediante tomografías computarizadas reconstruidas en tres dimensiones. Revista de
fisiología aplicada, 89, 1013–1021.
26. Hilberg, O. y Pedersen, OF (1996) Rinometría acústica: influencia de los senos paranasales. Revista
de fisiología aplicada, 80, 1589-1594.
27. Baratieri, C., Alves, M., Jr, de Souza, MM, de Souza Araújo, MT y Maia, LC (2011) ¿La rápida
expansión maxilar tiene efectos a largo plazo sobre las dimensiones de las vías respiratorias y la
respiración? Revista Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, 140, 146-156.
28. Guyatt, GH, Oxman, AD, Schünemann, HJ, Tugwell, P. y Knottnerus, A. (2011) Directrices
GRADE: una nueva serie de artículos en el Journal of Clinical Epidemiology. Revista de
epidemiología clínica, 64, 380–382.
29. Higgins, JPT y Green, S. (eds) (2011) Manual Cohrane para revisiones e intervenciones
sistemáticas. Versión 5.1.0, actualizada en marzo de 2011, The Cochrane Collaboration. www.cochrane-handbook.org
88–95.
(10 de mayo de 2015, fecha de último acceso).
30. Liberati, A., et al. et al. ( 2009) La declaración PRISMA para informar revisiones sistemáticas y
metanálisis de estudios que evalúan intervenciones de atención de salud: explicación y
elaboración. Revista de epidemiología clínica, 62, e1 – e34.
31. Beller, EM, et al. et al .; PRISMA para el Grupo de Resúmenes (2013) PRISMA
para resúmenes: informes de revisiones sistemáticas en revistas y resúmenes de congresos. PLOS
Medicina, 10, e1001419.
Revista europea de ortodoncia, 2017, vol. 39, No. 5
32. Jørgensen, AW, Hilden, J. y Gøtzsche, PC (2006) Revisiones Cochrane comparadas con
metanálisis apoyados por la industria y otros metanálisis de los mismos fármacos: revisión
sistemática. Revista médica británica, 333, 782.
33. Morris, IR (1988) Anatomía funcional de las vías respiratorias superiores. Emergencia
Clínicas de Medicina de América del Norte, 6, 639–669.
34. Pohunek, P. (2004) Desarrollo, estructura y función de las vías respiratorias superiores. Revisiones
respiratorias pediátricas, 5, 2–8.
35. Higgins, JP, et al. et al .; Grupo Cochrane de Métodos de Sesgo, Estadística Cochrane
cal Methods Group (2011) La herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo en
ensayos aleatorizados. Revista médica británica, 343, d5928.
36. NIH (2014) Herramienta de evaluación de la calidad para estudios de antes y después (antes y después) sin
grupo de control. http://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/ in-development /
cardiovascular-risk-reduction / tools / before-after Febrero de 2016 (fecha de último acceso).
37. Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (2006) Métodos para
el desarrollo de la guía de salud pública NICE. NICE, Londres.
Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/39/5/463/2629576 por invitado el 25 de marzo de 2021
38. Wells, GA, Shea, B., O'Connell, D., Robertson, J., Peterson, J., Welch, V., Losos, M. y Tugwell, P.
The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) para evaluar la calidad de los estudios no aleatorios en los
metanálisis. http: //www.ohri. ca / programmes / Clinical_epidemiology / oxford.asp Febrero de
2016 (fecha de último acceso).
39. Stroup, DF, Berlín, JA, Morton, SC, Olkin, I., Williamson, GD, Rennie, D., Moher, D., Becker, BJ,
Sipe, TA y Thacker, SB (2000) Metaanalysis of observacional estudios en epidemiología: una
propuesta para la presentación de informes. La Revista de la Asociación Médica
Estadounidense, 283, 2008-2012.
40. Papageorgiou, SN, Kloukos, D., Petridis, H. y Pandis, N. (2015) Publicación de hallazgos de
investigación estadísticamente significativos en prostodoncia y odontología de implantes en el contexto
de otras especialidades dentales. Revista de Odontología, 43, 1195–1202.
41. Papageorgiou, SN, Xavier, GM, Cobourne, MT (2015) El diseño básico del estudio influye en los
resultados de las investigaciones clínicas de ortodoncia. Revista de epidemiología clínica, 68,
1512-1522.
42. Papageorgiou, SN, Koretsi, V. y Jäger, A. Sesgo de grupos de control históricos utilizados en la investigación
de ortodoncia: un estudio metaepidemiológico. Revista europea de ortodoncia, 29 de abril. Pii: cjw035.
[Publicación electrónica antes de la impresión].
43. DerSimonian, R. y Laird, N. (1986) Metaanálisis en ensayos clínicos.
Ensayos clínicos controlados, 7, 177–188.
44. Papageorgiou, SN (2014) Metanálisis para ortodoncistas: parte I: cómo elegir la medida del
efecto y el modelo estadístico. Revista de Ortodoncia, 41, 317–326.
45. Higgins, JP y Thompson, SG (2002) Cuantificación de la heterogeneidad en un metanálisis. Estadística
en Medicina, 21, 1539-1558.
46. Ioannidis, JP, Patsopoulos, NA y Evangelou, E. (2007) Incertidumbre en las estimaciones de
heterogeneidad en metanálisis. Revista médica británica, 335, 914–916.
47. Higgins, JP, Thompson, SG y Spiegelhalter, DJ (2009) Una reevaluación del metanálisis de
efectos aleatorios. Revista de la Royal Statistical Society. Serie A, (Estadísticas en la
sociedad), 172, 137-159.
48. Ioannidis, JP (2008) Interpretación de pruebas de heterogeneidad y sesgo en metanálisis. Revista
de evaluación en la práctica clínica, 14, 951–957.
49. Norman, GR, Sloan, JA y Wyrwich, KW (2003) Interpretación de los cambios en la calidad de vida
relacionada con la salud: la notable universalidad de media desviación estándar. Atención médica, 41,
582–592.
50. Knapp, G. y Hartung, J. (2003) Pruebas mejoradas para una metarregresión de efectos
aleatorios con una sola covariable. Estadística en Medicina, 22, 2693-2710.
51. Song, F., Khan, KS, Dinnes, J. y Sutton, AJ (2002) Diagramas de embudo asimétricos y sesgo de
publicación en metanálisis de precisión diagnóstica. Revista Internacional de Epidemiología, 31,
52. Egger, M., Davey Smith, G., Schneide, M. y Minder, C. (1997) Sesgo en el metanálisis detectado
por una prueba gráfica simple. Revista médica británica,
315, 629–634.
53. Kabalan, O., Gordon, J., Heo, G. y Lagravère, MO (2015) Cambios en las vías respiratorias nasales en los
tratamientos de expansión maxilar rápida transmitidos por los huesos y por los dientes. Ortodoncia
Internacional, 13, 1-15.
54. Zeng, J. y Gao, X. (2013) Un estudio prospectivo de CBCT de cambios en las vías respiratorias superiores
después de una rápida expansión maxilar. Revista Internacional de Otorrinolaringología Pediátrica, 77,
1805–1810.
LM Buck et al.
55. Chang, Y., Koenig, LJ, Pruszynski, JE, Bradley, TG, Bosio, JA y Liu, D. (2013) Cambios dimensionales
de las vías respiratorias superiores después de una rápida expansión maxilar: un estudio prospectivo
de tomografía computarizada de haz cónico. Revista Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia
Dentofacial, 143, 462–470.
56. Smith, T., Ghoneima, A., Stewart, K., Liu, S., Eckert, G., Halum, S. y Kula, K. (2012) Análisis de
tomografía computarizada tridimensional de los cambios de volumen de las vías respiratorias
después de expansión maxilar rápida. Revista Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia
Dentofacial, 141, 618–626.
57. Ribeiro, AN, de Paiva, JB, Rino-Neto, J., Illipronti-Filho, E., Trivino, T. y Fantini, SM (2012) Expansión de
las vías respiratorias superiores después de una rápida expansión maxilar evaluada con tomografía
computarizada de haz cónico. El ortodoncista de ángulo, 82, 458–463.
58. Pangrazio-Kulbersh, V., Wine, P., Haughey, M., Pajtas, B. y Kaczynski,
R. (2012) Evaluación por tomografía computarizada de haz cónico de cambios en el complejo
naso-maxilar asociados con dos tipos de expansores maxilares. El ortodoncista de ángulo, 82,
448–457.
59. Darsey, DM, English, JD, Kau, CH, Ellis, RK y Akyalcin, S. (2012) ¿La terapia de expansión de hyrax
afecta el volumen del seno maxilar? Un informe de tomografía computarizada de haz cónico. Ciencias
de la imagen en odontología, 42, 83–88.
60. Cordasco, G., Nucera, R., Fastuca, R., Matarese, G., Lindauer, SJ, Leone,
P., Manzo, P. y Martina, R. (2012) Efectos de la expansión maxilar ortopédica en el tamaño de la
cavidad nasal en sujetos en crecimiento: un ensayo clínico de tomografía computarizada de dosis
baja. Revista Internacional de Otorrinolaringología Pediátrica, 76, 1547-1551.
61. Görgülü, S., Gokce, SM, Olmez, H., Sagdic, D. y Ors, F. (2011) Cambios en el volumen de la cavidad
nasal después de una rápida expansión maxilar en adolescentes evaluados con programas de
simulación y modelado tridimensionales. Revista Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia
Dentofacial, 140, 633–640.
62. Sökücü, O., Doruk, C. y Uysal, OI (2010) Comparación de los efectos de la RME y la RME tipo abanico en las
vías respiratorias nasales mediante el uso de rinometría acústica.
El ortodoncista de ángulo, 80, 870–875.
63. Haralambidis, A., Ari-Demirkaya, A., Acar, A., Kücükkele s, N., comió s, M. y Ozkaya, S. (2009)
Cambios morfológicos de la cavidad nasal inducidos por una rápida expansión maxilar: un
estudio sobre modelos de tomografía computarizada tridimensional. Revista Estadounidense de
Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, 136, 815–821.
64. Oliveira De Felippe, NL, Da Silveira, AC, Viana, G., Kusnoto, B., Smith,
B. y Evans, CA (2008) Relación entre la expansión maxilar rápida y el tamaño de la cavidad nasal
y la resistencia de las vías respiratorias: efectos a corto y largo plazo. Revista Estadounidense de
Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial,
134, 370–382.
65. Palaisa, J., Ngan, P., Martin, C. y Razmus, T. (2007) Uso de tomografía convencional para
evaluar cambios en la cavidad nasal con rápida expansión palatina. Revista
Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, 132, 458–466.
66. Marini, I., Bonetti, GA, Achilli, V. y Salemi, G. (2007) Una técnica fotogramétrica para el
análisis de cambios palatinos tridimensionales durante la rápida expansión maxilar. Revista
europea de ortodoncia, 29, 26-30.
473
67. Almuzian, M., Ju, X., Almukhtar, A., Ayoub, A., Al-Muzian, L. y McDonald, JP (2016) ¿La rápida
expansión maxilar afecta las vías respiratorias nasofaríngeas? Un estudio prospectivo basado
en tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). Cirujano, 27 de enero. Pii: S1479-666X
(15) 00125-0. doi:
10.1016 / j.surge.2015.12.006. [Publicación electrónica antes de la impresión].
68. Azaredo, F. (2014) Mestrado en Odontologia. Área de Concentracao:
Ortodoncia y Ortopedia facial. Avaliacao tridimensional das vias aereas oropharyngeal em
pacientes com e sem fisural labio-palatal submetidos a expansao maxilar. Pontificia
Universidade Catolica Do Rio Grande Do Sul, Facultade de Odontologia, Porto Alegre,
Brasil.
69. Chang, YH (2011) Efectos de la expansión maxilar rápida en las vías respiratorias superiores; un análisis
cefalométrico tridimensional. Tesis de maestría, Marquette University.
70. Li, L., Qi, S., Wang, H., Ren, S. y Ban, J. (2015) Evaluación por TC de haz cónico del complejo
nasomaxilar y las vías respiratorias superiores después de una rápida expansión maxilar. Revista
China de Estomatología, 50, 403–407.
Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/39/5/463/2629576 por invitado el 25 de marzo de 2021
71. Ribeiro, ANC (2011) Evaluación de la vía aérea superior antes y después de la expansión rápida del
maxilar mediante tomografía computarizada de haz cónico. Disertación, Universidade de São Paulo,
Faculdade de Odontologia.
72. Proctor, DF y Andersen, IHP (1982) La nariz, las vías respiratorias superiores
ología y el medio ambiente atmosférico. Elsevier Biomedical Press, Amsterdam, Países
Bajos.
73. Alsufyani, NA, Noga, ML, Finlay, WH y Major, PW (2013) Agentes de contraste tópicos para mejorar el
contraste de tejidos blandos en las vías respiratorias superiores mediante TC de haz cónico: un estudio
piloto. Radiología Facial Dento Maxillo, 42,
20130022.
74. Alsufyani, NA, Al-Saleh, MA y Major, PW (2013) Evaluación CBCT de los cambios en las vías respiratorias
superiores y los resultados del tratamiento de la apnea obstructiva del sueño: una revisión sistemática. Dormir
y respirar, 17, 911–923.
75. Tsuiki, S., Almeida, FR, Bhalla, PS, Lowe, AA y Fleetham, JA (2003) Cambios dependientes del decúbito supino en el
tamaño de las vías respiratorias superiores en pacientes despiertos con apnea obstructiva del sueño. Dormir y
respirar, 7, 43–50.
76. Alves, M., Jr, Franzotti, ES, Baratieri, C., Nunes, LK, Nojima, LI y Ruellas, AS (2012)
Evaluación del espacio de la vía aérea faríngea entre diferentes patrones esqueléticos. Revista
Internacional de Cirugía Oral y Maxilofacial, 41, 814–819.
77. Pauwels, R., et al. et al .; Consorcio Proyecto SEDENTEXCT (2012) Efecto
rango de dosis tiva para escáneres de tomografía computarizada de haz cónico dental.
Revista europea de radiología, 81, 267–271.
78. Halazonetis, DJ (2012) La tomografía computarizada de haz cónico no es la técnica de imagen
de elección para la evaluación ortodóncica integral. Revista Estadounidense de Ortodoncia y
Ortopedia Dentofacial, 141, 403–411.
79. Ludlow, JB (2009) Dosis y riesgo en imágenes de diagnóstico dental: con énfasis en la
dosimetría de CBCT. Revista Coreana de Radiología Oral y Maxilofacial, 39, 175-184.
80. Papageorgiou, SN (2014) Metanálisis para ortodoncistas: Parte II: ¿Todo lo que brilla es oro? Revista
de Ortodoncia, 41, 327–336.
81. Warren, DW, Hairfield, WM y Dalston, ET (1990) Efecto de la edad sobre el área de la sección
transversal nasal y el modo respiratorio en niños. Laringoscopio,
100, 89–93.