I.

Martínez Caballero
Parálisis

J.A. Abad Lara

Cerebral Infantil
Manejo de las alteraciones músculo-esqueléticas asociadas

Parálisis Cerebral Infantil

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EDITORES
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Ignacio Martínez Caballero

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José Antonio Abad Lara

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 Parálisis
Cerebral Infantil
Manejo de las alteraciones músculo-esqueléticas asociadas

EDITORES
Ignacio Martínez Caballero
José Antonio Abad Lara
Portada: Imágenes relacionadas con los avances conseguidos en el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones
del aparato locomotor en pacientes con parálisis cerebral infantil.

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser
realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español
de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

© 2015 ERGON
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-16270-51-4
Depósito Legal: M-25420-2015
A nuestros pacientes
A sus familias

José Antonio Abad Lara
Unidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Infantil. Hospital Universitario Reina Sofía.
Córdoba.
Marius Aguirre Canyadell
Jefe Clínico Ortopedia Pediátrica.
Hospital Universitario Vall d’Hebron.
Barcelona.
Adela Albero Sarrió
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital Universitari i Politècnic La Fe.
Valencia.
Luis Miguel Antón Rodrigálvarez
Unidad de Cirugía Ortopédica y
Traumatología Infantil. Hospital Ramón y Cajal.
Madrid.
Jesús Burgos Flores
Jefe de Unidad del Servicio de Cirugía
Ortopédica y Traumatología Infantil.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Laura Corominas Francés
Servicio de Ortopedia Pediátrica.
Hospital Universitari Son Espases.
Palma de Mallorca.
Pedro Doménech Fernández
Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil.
Hospital Universitari Sant Joan de Déu.
Barcelona.
Autores
Julio Duart Clemente
Unidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Infantil. Complejo Hospitalario de Navarra.
Pamplona.
Olga Espinazo Arce
Unidad de Ortopedia Infantil.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitario de Basurto. Bilbao.
Patricia Ferrand Ferri
Servicio de Rehabilitación.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Sevilla.
José Antonio del Fresno Molina
Unidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Infantil. Hospital Universitario Reina Sofía.
Córdoba.
Irene de Gálvez Aranda
Unidad de Ortopedia y Traumatología Infantil.
Hospital Regional de Málaga.
Hospital Materno-Infantil. Málaga.
Ana María García García
Servicio de Rehabilitación.
Hospital Regional de Málaga.
Serafín García Mata
Jefe de la Unidad de Cirugía Ortopédica y
Traumatología Infantil. Complejo Hospitalario
de Navarra. Pamplona.
Pedro González Herranz
Jefe de la Unidad de Cirugía Ortopédica y
Traumatología Infantil. Hospital Teresa Herrera.
A Coruña.
Pilar Jiménez Espuch
Servicio de Rehabilitación.
Hospital Regional de Málaga.
Jorge Knörr Giménez
Jefe de Servicio de Ortopedia Pediátrica.
Hospital Universitari Sant Joan de Déu.
Barcelona.
Sergio Lerma Lara
Laboratorio de Análisis del Movimiento.
Fisioterapeuta responsable y
Coordinador del Laboratorio.
Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil.
Unidad de Neuro-Ortopedia.
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.
Teresa Martín Lorenzo
Laboratorio de Análisis del Movimiento.
Titulada en INEF. Hospital Infantil
Universitario Niño Jesús. Madrid.
Ignacio Martínez Caballero
Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil.
Unidad de Neuro-Ortopedia.
Coordinador Médico del Laboratorio de Análisis
del Movimiento. Hospital Infantil Universitario
Niño Jesús. Madrid.
Ricardo Martino Alba
Jefe de la Unidad de Cuidados Paliativos.
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
Madrid.
Antonio Mascarell Gregori
Unidad Ortopedia y Traumatología Infantil.
Hospital Universitari i Politècnic La Fe.
Valencia.
José Luis Monasterio Vicente
Jefe de la Unidad de Ortopedia Infantil.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitario de Basurto. Bilbao.
Beatriz Moral Saiz
Laboratorio de Análisis del Movimiento.
Fisioterapeuta. Hospital Infantil Universitario
Niño Jesús. Madrid.
Lucía Ortiz San Román
Servicio de Pediatría. Unidad de Cuidados
Paliativos. Hospital Infantil Universitario
Niño Jesús. Madrid.
Daniel Pacha Vicente
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
Estela Parra Mussín
Laboratorio de Análisis del Movimiento.
Fisioterapeuta. Hospital Infantil Universitario
Niño Jesús. Madrid.
Haizea Peña Arantzibia
Unidad de Ortopedia Infantil.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitario de Basurto. Bilbao.
Lucas Peña Baranda
Unidad de Ortopedia Infantil.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitario de Basurto. Bilbao.
Carlos Pérez Díaz
Servicio de Neurocirugía.
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.
Álvaro Pérez-Somarriba Moreno
Laboratorio de Análisis del Movimiento.
Fisioterapeuta del Servicio de Rehabilitación.
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
Madrid.
Ana Presedo Rodríguez
Servicio de Ortopedia Infantil.
Coordinadora de la Unidad de Neuro-Ortopedia.
Hospital Universitario Robert Debré. París.
Enrique Puchol Castillo
Jefe de Unidad de Ortopedia y Traumatología
Infantil. Hospital Universitari i Politècnic La Fe.
Valencia.
Verónica Puertas Martín
Servicio de Pediatría. Unidad de Cuidados
Paliativos. Hospital Infantil Universitario
Niño Jesús. Madrid.
Ana Ramírez Barragán
Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil.
Unidad de Neuro-Ortopedia. Hospital Infantil
Universitario Niño Jesús. Madrid.
Mª de los Llanos Rodríguez Rodríguez
Unidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Infantil. Hospital Teresa Herrera. A Coruña.
Ignacio Sanpera Trigueros
Jefe de Servicio de Ortopedia Pediátrica.
Unidad de Neuro-Ortopedia. Hospital
Universitari Son Espases. Palma de Mallorca.
Jorge Ruiz Sanz
Unidad de Cirugía Ortopédica y
Traumatología Infantil.
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Lydia de Sena de Cabo
Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil.
Unidad de Neuro-Ortopedia. Hospital
Universitari Sant Joan de Déu. Barcelona.
Francisco Soldado Carrera
Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil.
Unidad de Plexo, Extremidad superior y
Microcirugía. Hospital Universitari Sant Joan de
Déu. Barcelona.
Ángela Tatay Díaz
Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil.
Unidad de Neuro-Ortopedia.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
José Luis Valdivieso García
Jefe de la Unidad de Cirugía Ortopédica y
Traumatología Infantil.
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
María Teresa Vara Arias
Servicio de Rehabilitación.
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
Madrid.
Enrique Viosca Herrero
Jefe de Servicio de Medicina Física y
Rehabilitación. Hospital Universitari i Politècnic
La Fe. Valencia.

Es un placer para mí hacer la introducción
de este excelente texto, que sobre la parálisis ce-
rebral infantil ha realizado la Sociedad Española
de Ortopedia Pediátrica, y que ha sido editado
por los Doctores Ignacio Martínez Caballero y
José Antonio Abad Lara.
Mi amistad con el Dr. Martínez comenzó a
principios de la década de los 90 cuando vino
a nuestro centro, el Gillette Children´s Specialty
Healthcare, y trabajó junto a nosotros. He segui-
do su carrera y he tenido el placer de observar
cómo su conocimiento y buenos criterios profe-
sionales han ido creciendo.
Este libro es un excelente ejemplo de cómo
la sabiduría y el conocimiento, que con dedica-
ción y el paso del tiempo se adquieren, pueden
aplicarse para editar un tratado completo sobre
el manejo terapéutico de la parálisis cerebral
infantil.
En todas las áreas en las que nos esforzamos
por mejorar, hay una tendencia en repetir los
errores del pasado y en el tratamiento de la pará-
lisis cerebral infantil también ocurre. Puede haber
profesionales que sigan otros métodos previos
más antiguos y se opongan a los abordajes más
actualizados que este libro muestra. En palabras
de Max Planck1: “Cualquier innovación científica
importante, raramente va avanzando de forma
gradual consiguiendo convertir a sus detracto-
1Planck, M.K.E.L. (1936) The Philosopy of Physics.
Prólogo
res: rara vez Saulo se convierte en Pablo. Lo que
realmente ocurre es que, con el tiempo, los con-
ceptos nuevos son más familiares para las nuevas
generaciones, mientras las antiguas, que se opo-
nían a ellos, van desapareciendo”. Sin embargo,
se puede aprender mucho del pasado revisando
la historia de los tratamientos que se diseñaron
durante cada época.
En los años 30 y 40, las osteotomías para
realinear el esqueleto eran eludidas porque los
antibióticos no existían y la fijación interna estaba
en sus inicios. Las técnicas anestésicas, primitivas
comparadas con las que existen en nuestros días,
y la ausencia de transfusiones sanguíneas impli-
caban que las cirugías de larga duración tenían
que ser evitadas. Es por ello por lo que los alar-
gamientos tendinosos percutáneos y la cirugía en
un solo nivel, acompañada de la inmovilización
con yeso y la rehabilitación posterior, fueron co-
munes. Luego, tras la recuperación de la cirugía
inicial, se llevaba cabo una nueva a otro nivel de
la extremidad, con inmovilización y rehabilita-
ción incluidas. La suma de estos procesos, cada
uno de ellos a un solo nivel, llegaban a ocupar la
mayor parte de la infancia del paciente.
En los años 70, cuando como joven médico
residente me enseñaron los tratamientos de las
alteraciones ortopédicas en la parálisis cerebral
infantil, la mayoría de ellos procedían de las
ideas que se habían empleado en la poliomie-
litis. Siendo ésta una enfermedad diferente, en
el que la afectación se encuentra en las astas
anteriores de la medula espinal y no en la mo-
toneurona superior, el manejo debía ser también
diferente. Además, la ausencia de los cuidados
intensivos pediátricos avanzados, propiciaron
que los pacientes con diplejia espástica, niveles
GMFCS I, II y III, que se asociaban a partos
prematuros y bajo peso al nacer, fueran menos
frecuentes.
Era más común encontrar a aquellos que pre-
sentaban tetraplejia espástica, niveles GMFCS
IV y V, con mal control selectivo. Una buena
sedestación y la capacidad para realizar transfe-
rencias desde la cama a la silla de ruedas, eran las
principales metas del tratamiento. Por todos estos
factores el manejo ortésico constituía el principal
pilar del tratamiento y se intervenía mediante
cirugías percutáneas en tendones y músculos,
cuando el crecimiento de la deformidad articular
dificultaba su adaptación a la ortesis.
Unos pocos años después de ser nombrado,
en 1978, jefe del Cerebral Palsy Service en el
Newington Children’s Hospital, en Connecticut,
pudimos establecer el Análisis de la Marcha pre- y
post-operatorios. Se hacía evidente que los an-
tiguos enfoques del tratamiento necesitaban ser
modificados. Las unidades de cuidados intensi-
vos pediátricos sacaban adelante recién nacidos
con bajo peso, y la diplejia espástica con control
motor adecuado para realizar la deambulación
fue más común en nuestra clínica. Había que
estudiar la fisiología normal del esqueleto en cre-
cimiento y conocer cómo ésta se veía afectada
por la parálisis cerebral durante el mismo. En
base a ello se podían deducir otros métodos de
tratamiento.
Por aquella época, vino a parar a mí la
oración que sobre la serenidad escribió Rein-
hold Niebuhr2: “Señor, concédeme la gracia
para aceptar con serenidad las cosas que no se
pueden cambiar, coraje para cambiar las que
2Oración sobre la serenidad escrita en 1934 para un sermón celebrado en Massachusetts.
deberían ser cambiadas y sabiduría para distin-
guir las unas de las otras”. Aunque el profesor
Niebuhr no era un cirujano sino un teólogo,
su oración resume con precisión cómo debería
ser nuestro abordaje para el tratamiento de la
parálisis cerebral. Se trata de una enfermedad
resultado de una lesión permanente en el sis-
tema nervioso central y que produce cambios
músculo-esqueléticos progresivos durante los
años del crecimiento. Muchos de sus aspectos
son permanentes y no pueden modificarse. La
enfermedad puede ser manejada y el paciente
podrá ver mejorada sus situación si el tratamien-
to es apropiado, basándose en la fisiopatología
del proceso en cada individuo. Sin embargo, el
paciente no podrá curarse completamente ni
su tratamiento podrá ser generalizado a otros
pacientes con diferente fisiopatología.
Durante los últimos 37 años, que ha durado
mi carrera profesional en el cuidado de los ni-
ños con parálisis cerebral, se han hecho muchos
progresos, tales como la clasificación GMFCS,
la toxina botulínica, la rizotomía dorsal selec-
tiva, el baclofen intratecal, la cirugía multinivel
en un solo acto quirúrgico y la movilización
rápida post-cirugía, por mencionar algunos de
ellos. Además, se han realizado otros avances
asociados a los tratamientos médicos de la en-
fermedad.
Por último, se ha hecho evidente que nin-
guno de nosotros, solo, tiene el suficiente
conocimiento para tratar a estos niños. De
ahí que el concepto de tratamiento global,
multidisciplinar y en equipo se ha establecido
finalmente en la mayoría de los centros que
se dedican al tratamiento de estos pacientes.
Puede afirmarse que los profesionales que, du-
rante las cuatro últimas décadas, se han dedi-
cado a tratar pacientes con parálisis cerebral,
han transformado lo que era un “mal arte” en
una “mejor ciencia”. Sin embargo, aún queda
mucho por hacer para optimizar el tratamiento
de la parálisis cerebral.
 En este sentido, les remito a la cita de A.
Bruce Gill3, un cirujano ortopédico norteame-
ricano que ejerció durante los primeros años del
siglo pasado: “Estudia principios y no métodos.
Si uno entiende el principio, puede diseñar su
propio método”.
Para aquellos que son nuevos en este campo,
la lectura completa de Parálisis Cerebral Infantil
resulta obligatoria. Para los que llevamos muchos
años trabajando estas tierras, este libro aporta
3Gill, A.B. Injuries of the foot and ankle. Atlantic Medical Journal 1928; 31: 552-559.
también numerosas perlas de conocimiento so-
bre el manejo de la enfermedad, que realmente
merece la pena revisar.
James R. Gage, MD
Profesor Emérito de Ortopedia,
Universidad de Minnesota, EEUU
Director Médico Emérito del Gillette Children’s
Specialty Healthcare. Saint Paul, Minnesota

Las parálisis en el niño siempre han consti-
tuido un gran capítulo difícil de resolver en la
Ortopedia y Traumatología Pediátrica, por sus
variadas etiologías y por las múltiples formas
de presentación. La distribución de afectación
motora y sensitiva dependiendo del nivel de la
lesión da como resultado un amplísimo abanico
de sintomatología, de forma que difícilmente
encontramos dos casos iguales en cuanto al tra-
tamiento requerido.
La poliomielitis está prácticamente erradicada
en los países occidentales, aunque últimamente
estamos viendo nuevos casos debido a la inmi-
gración procedente de países subdesarrollados. La
espina bífida se está empezando a controlar como
consecuencia de las campañas educativas para la
ingesta de ácido fólico en las futuras madres. En
cambio, la parálisis cerebral infantil (PCI) sigue
siendo un reto difícil de resolver. debido a que
las nuevas tecnologías en las salas de UCI neo-
natal consiguen supervivencias de recién nacidos
Prólogo
pretérmino, inmaduros, de muy bajo peso y con
sufrimiento fetal, impensables hace no muchos
años.
Esta monografía, excelentemente desarrolla-
da por los Dres. Ignacio Martínez Caballero y
José Antonio Abad Lara, trata de dar una visión
actualizada del manejo del niño afecto de PCI.
Para ello se ha sumado, a una exhaustiva actua-
lización bibliográfica, la experiencia personal de
estos profesionales que, dentro de su dedicación
plena a la Ortopedia y Traumatología Pediátrica,
siempre han sentido un especial interés por el
tratamiento de esta patología en el niño.
El deseo de la Sociedad Española de Orto-
pedia Pediátrica (SEOP) con la edición de esta
monografía es mejorar en lo posible el conoci-
miento de esta patología a todo cirujano ortopé-
dico implicado en el tratamiento de estos niños.
Dr. José Luis Valdivieso García
Presidente de SEOP

La parálisis cerebral infantil es, dentro de
la patología neuromuscular, el motivo más fre-
cuente de consulta en los Servicios de Ortopedia
Infantil.
El impacto que tiene en las familias de los
pacientes varía en función de la intensidad de
la afectación. Nuestra acción profesional debe
estar orientada hacia la mejora de la autonomía
y calidad de vida de la persona cuidada y de la
de sus cuidadores.
Entender que esta enfermedad no se cura,
sino que se maneja y que ello se relaciona con
la imposibilidad de tratar la lesión cerebral, es
comprender la dificultad existente para tener un
resultado perfecto. Sin embargo, el mantenimien-
to del rango de movimiento de las articulaciones,
preservando su fuerza, y alinear segmentos anató-
micos en extremidades o columna, sigue siendo
necesario para que el sistema locomotor cumpla
con las misiones que tiene en el paciente.
En esta monografía de la Sociedad Españo-
la de Ortopedia Pediátrica, hemos solicitado la
colaboración de pediatras, fisioterapeutas, neu-
rocirujanos y rehabilitadores, para abordar los
problemas que origina esta patología de una
manera más global.
La importancia de las sinergias profesionales
entre los especialistas implicados parte de com-
partir clasificaciones, métodos de evaluación,
principios de tratamiento y objetivos funcio-
nales. Entender el papel que cada uno de ellos
desempeña y la importancia de su cooperación
para desarrollar estrategias ante problemas como
Presentación
la falta de fuerza, equilibrio, control motor, o ex-
ceso de tono muscular, es importante para seguir
progresando.
Los tratamientos se complementan y no se
excluyen entre sí. Restaurar las relaciones ana-
tómicas normales en deformidades no flexibles
es competencia de la cirugía. Sin embargo, para
que ésta se acompañe de una mejoría funcional,
la experiencia de los profesionales encargados de
optimizar el nuevo esquema corporal es crítica.
Hoy en día la formación exigible en el manejo
de las alteraciones ortopédicas existentes en esta
enfermedad se puede alcanzar visitando algunos
centros de nuestro país y aquellos que se sientan
con la necesidad de adquirirla, pueden hacerlo.
La ausencia de referencias claras es el gran
problema con el que muchas familias y profesio-
nales se encuentran y trabajos como el que he-
mos coordinado, buscan cambiar esta situación.
Como editores de esta monografía, deseamos
haber contribuido a mejorarla.
Dr. Ignacio Martínez Caballero
Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil.
Unidad de Neuro-Ortopedia.
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
Madrid
Dr. José Antonio Abad Lara
Unidad de Cirugía Ortopédica y
Traumatología Infantil.
Hospital Universitario Reina Sofía.
Córdoba
 Índice

1. Definición, etiología, fisiopatología y epidemiología ........................................................ 1

L. de Sena de Cabo, P. Doménech Fernández
2. Clasificaciones, escalas funcionales y medición de resultados en
parálisis cerebral infantil .................................................................................................. 5
E. Viosca Herrero, A. Albero Sarrió, E. Puchol Castillo, A. Mascarell Gregori
3. Exploración física del paciente con parálisis cerebral infantil .......................................... 15
I. de Gálvez Aranda, A.M. García García, P. Jiménez Espuch
4. Tratamiento local de la espasticidad ............................................................................... 25
P. Ferrand Ferri
5. Manejo global de la espasticidad en la parálisis cerebral infantil ..................................... 41
C. Pérez Díaz
6. Manejo pediátrico del paciente con gran afectación y cuidados paliativos en parálisis
cerebral infantil.............................................................................................................. 51
V. Puertas Martín, L. Ortiz San Román, R. Martino Alba
7. La columna vertebral en la parálisis cerebral infantil ...................................................... 69
L.M. Antón Rodrigálvarez, J. Burgos Flores
8. Cirugía preventiva de la luxación de cadera espástica ..................................................... 79
S. García Mata, J. Duart Clemente
9. Cirugía reconstructiva de la cadera en la parálisis cerebral infantil .................................. 93
J.A. Abad Lara, J. Ruiz Sanz, J.A. del Fresno Molina, J.L. Valdivieso García
10. Cadera en parálisis cerebral infantil: cirugía paliativa ................................................... 107
M.Ll. Rodríguez Rodríguez, P. González Herranz
11. Ayudas técnicas en la parálisis cerebral infantil ............................................................. 113
H. Peña Arantzibia, O. Espinazo Arce, J.L. Monasterio Vicente, L. Peña Baranda
12. Análisis de la marcha en parálisis cerebral infantil ........................................................ 121
S. Lerma Lara, B. Moral Saiz, A. Ramírez Barragán, I. Martínez Caballero
13. Alteraciones de la cadera durante la marcha y su tratamiento ...................................... 137
D. Pacha Vicente, M. Aguirre Canyadell
14. Alteraciones de la rodilla durante la marcha y su tratamiento ...................................... 147
A. Presedo Rodríguez
15. Alteraciones del pie y tobillo en la parálisis cerebral infantil ........................................ 165
Á. Tatay Díaz
16. Cirugía músculo-esquelética multinivel en parálisis cerebral infantil ............................ 181
I. Martínez Caballero, A. Ramírez Barragán, S. Lerma Lara, T. Martín Lorenzo
17. Rehabilitación y fisioterapia tras cirugía multinivel en parálisis cerebral infantil ........... 201
Á. Pérez-Somarriba Moreno, M.T. Vara Arias, B. Moral Saiz, E. Parra Mussín
18. Cirugía de la extremidad superior en parálisis cerebral infantil ..................................... 215
F. Soldado Carrera, L. de Sena de Cabo, J. Knörr Giménez
19. Medicina Basada en la Evidencia en parálisis cerebral infantil ...................................... 225
I. Sanpera Trigueros, L. Corominas Francés
20. Anexos ........................................................................................................................ 233
(Clasificación GMFCS-Ampliada y revisada. Niveles funcionales de deambulación-F.A.Q.
Información para padres por niveles GMFCS-Preguntas frecuentes. FMS-Escala de
movilidad funcional. Clasificación Internacional del Funcionamiento de la discapacidad
y la salud-C.I.F. Integración de curvas cinéticas, cinemáticas y EMG de ciclo de marcha
deambulación normal en plano sagital)
21. Índice alfabético de materias ....................................................................................... 251
 Definición, etiología, 1
fisiopatología y epidemiología
Lydia de Sena de Cabo, Pedro Doménech Fernández

DEFINICIÓN Esta definición satisface las exigencias clínicas

La parálisis cerebral (PC) es el término que
se emplea para describir un cuadro complejo que
engloba trastornos posturales y del movimiento
producidos por una noxa en un sistema nervioso
inmaduro. Las manifestaciones periféricas depen-
den de la magnitud, extensión y localización de
la lesión, que causa un daño irreversible en el
cerebro, cerebelo o médula espinal.
La PC es la causa más común de discapa-
cidad física grave en la infancia(1), y sus signos
característicos son la espasticidad, trastornos en el
movimiento, debilidad muscular, ataxia y rigidez.
La primera descripción de este cuadro se debe
a William Little, cirujano ortopédico, en 1862(2),
y aunque han sido muchos los intentos en defi-
nir y clasificar esta entidad, el Comité Ejecutivo
Internacional para la Definición de la PC, en
2005, propuso el siguiente enunciado: “Grupo de
trastornos permanentes del desarrollo del movi-
miento y la postura que causan una limitación
de la actividad, producidos por una lesión no
progresiva en el cerebro del feto o lactante. Los
trastornos motores de la PC están frecuentemente
acompañados por alteraciones en la sensibilidad,
percepción, capacidad cognitiva, comunicación y
comportamiento debido a epilepsia y otros pro-
blemas músculo-esqueléticos secundarios”(13).
pero no tanto las de las investigaciones epide-
miológicas(12).
Así pues, para ser aceptada como tal, la PC
debe cumplir estos criterios:
1. Debe ser causada por una lesión fija no
progresiva en el cerebro. Se conocen nume-
rosos cuadros cuyas manifestaciones clínicas
son similares a de la PC, pero caracterizados
por una clínica evolutiva, de mayor o menor
intensidad según el grado de la afectación. En
ocasiones no es fácil diferenciar la ausencia
de progresión de la lesión inicial debido a los
cambios en las manifestaciones motoras, que
se producen por la motivación del paciente
o incluso por la intervención terapéutica. En
estos casos las pruebas de imagen cerebral o
los estudios genéticos ayudan a descartar
otras patologías de carácter evolutivo como
por ejemplo tumores cerebrales, el síndrome
de Rett o la paraparesia espástica familiar(7).
2. La lesión debe producirse en el útero, duran-
te el nacimiento o en el periodo postnatal.
No hay un acuerdo sobre los límites precisos
y, aunque la mayoría de las revisiones esta-
blecen que este periodo debe circunscribirse
a los dos primeros años de vida(4,10,11), algunos
trabajos colocan el límite superior en los 5

PALABRAS CLAVE: Trastorno postural y de movimiento;

Lesión fija cerebral; Problemas asociados.

1
 2 L. de Sena de Cabo, P. Doménech Fernández
años(3). El signo patológico fundamental es
que la lesión se produzca de forma temprana,
afectando al desarrollo del SNC. El momen-
to de la lesión no debe confundirse con el
inicio de los síntomas, ya que en ocasiones
los signos neurológicos pueden tardar en de-
sarrollarse, de manera que se acepta que el
niño debe tener 4-5 años antes de establecer
definitivamente el diagnostico de PC(6).
3. A pesar de que la lesión inicial no cambia,
las manifestaciones clínicas sí cambian, en
relación al crecimiento y desarrollo del niño.
Las habilidades motoras de la mayoría de los
niños con PC mejoran a medida que crecen,
pero la velocidad de dicha mejoría es mucho
más lenta que en los pacientes no afectados.
Muchos de los pacientes presentan además
problemas en mayor o menor intensidad
tales como retraso cognitivo, convulsiones,
alteraciones neuro-sensoriales o del área del
lenguaje.
ETIOLOGÍA
La etiología de la PC permanece poco clara en
muchos de los casos. Tal como se ha comentado,
la noxa actúa sobre el sistema nervioso inmaduro,
pudiendo actuar en el periodo prenatal, durante
el nacimiento o durante el periodo postnatal.
En el periodo intrauterino las malformaciones
del desarrollo pueden ser provocadas por diversos
agentes, por lo común en los tres primeros meses
del embarazo; puede sospecharse esta causa de PC
si hay antecedentes familiares de PC, malforma-
ciones congénitas o enfermedades neurológicas,
si se presenta un cuadro de PC después de un
embarazo y parto sin complicaciones aparentes,
en pacientes con malformaciones concomitantes
o en pacientes con microcefalia extrema. Se inclu-
yen en este apartado las alteraciones de origen ge-
nético y otras causadas por efectos teratogénicos.
Las anormalidades durante el embarazo y el
trabajo del parto y la expulsión pueden causar
lesiones hipóxicas, traumáticas o tóxicas (sustan-
cias naturales como la incompatibilidad Rhesus,
o externas como las drogas o el alcohol) en el
cerebro del RN.
Las causas reconocidas en la vida posnatal
incluyen traumatismos intracraneales, embolia
cerebral, trombosis, abscesos intracraneales, me-
ningitis y encefalitis virales.
De los pacientes con PC, más del 65% co-
rresponden a partos a término. Sarah Mcintyre y
cols.(12) realizaron una revisión sistemática de los
factores de riesgo en los pacientes con PC nacidos
a término, identificando diez factores estadísti-
camente significativos: anomalías placentarias,
malformaciones mayores o menores asociadas,
recién nacido de bajo peso RNBP, aspiración
de meconio, partos instrumentados o cesáreas
realizadas de forma urgente, asfixia neonatal,
convulsiones neonatales, hipoglucemias e infec-
ciones neonatales (especialmente meningitis o
ventriculitis).
La importancia de este estudio radica en que
la identificación de dichos factores facilita la po-
sibilidad de estrategias preventivas para algunos
de ellos.
Otros factores de riesgo identificados son
los partos múltiples, las infecciones maternas
(corioamnionitis) y la prematuridad extrema,
debido a la mejoría sustancial en el manejo y
supervivencia de los RN de muy bajo peso. En
los países desarrollados, la aparición de PC se-
cundaria a incompatibilidad Rh materno-fetal
es muy baja(5).
Desde el punto de vista genético, muchos de
los estudios no tienen unos resultados consisten-
tes debido a la dificultad para encontrar muestras
de suficiente tamaño y con criterios de homoge-
neidad. Sin embargo, se ha implicado como un
factor de riesgo para la PC, las alteraciones en los
genes involucrados en la regulación de la cascada
de inflamación y coagulación(15). Yvonne W. Wu
y cols.(2) demostraron que ciertos polimorfismos
se encuentran con mayor frecuencia en pacientes
con PC respecto a un grupo control, si bien no
fueron estadísticamente significativos.
Numerosos estudios han intentado relacionar
el tipo de lesión histopatológica con las secue-
las neurológicas en la PC y, aunque el acúmulo
de datos fiables no permite establecer una re-
lación neta, en términos generales, las lesiones

destructivas, infecciosas o vasculares producirían
una PC bilateral o asimétrica, mientras que las
malformaciones del desarrollo ocasionarían una
afectación simétrica.
La leucomalacia periventricular se ha asociado
a la diplejía, y es frecuente en pacientes con bajo
peso al nacer en el contexto muchos de ellos de
embarazo múltiple, y la lesión vascular, tumoral,
traumática o infecciosa en el hemisferio contra-
lateral de los pacientes hemipléjicos.
FISIOPATOLOGÍA
La lesión cerebral es definitiva y estable, pero
las manifestaciones en el aparato locomotor va-
rían con el crecimiento del niño. Las retracciones
musculares, tendinosas y capsulares, así como las
deformidades articulares y esqueléticas aparecen
durante el crecimiento, lo que implica una vigi-
lancia periódica para su prevención.
El predominio de unos grupos musculares
sobre otros crea deformidades articulares flexi-
bles que con el crecimiento tienden a ser rígi-
das. Sobre el tejido óseo, las fuerzas musculares
predominantes, junto con la carga, modelan su
forma. La posibilidad de afectar a la forma nor-
mal de la articulación se traduce en pérdida de
congruencia articular y posible degeneración del
cartílago hialino que la forma.
La debilidad, los problemas de equilibrio y
las alteraciones sensoriales también forman par-
te de la enfermedad y favorecen la afectación
articular.
La lesión de la corteza cerebral dará sinto-
matología de espasticidad y, si la lesión es más
profunda, alteraciones de movimiento tipo ex-
trapiramidal.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia general de la PC en la pobla-
ción se estima, según los diversos estudios(3,6,9,
10,12,13), entre 2 y 3,5 casos por cada 1.000 RN
vivos. Esta tasa aumenta de 40 a 100 por cada
1.000 nacidos vivos entre los bebés que nacen
muy temprano o con muy bajo peso al nacer(6).
Estas cifras parecen ser similares, tanto en países
desarrollados como no desarrollados(1), cuando
Definición, etiología, fisiopatología y epidemiología 3
se consideran de forma global. Sin embargo, no
pueden ser comparadas cuando se consideran las
etiologías(7).
Es difícil establecer un consenso uniforme so-
bre la incidencia de PC en pacientes pretérmino
o con bajo peso, por las diferencias de criterio en
los distintos estudios encontrados en la bibliogra-
fía a la hora de incluir RN con bajo peso, RN con
muy bajo peso o RN con peso extremadamente
bajo al nacer(4), aunque por lo general se conside-
ra que en este grupos de pacientes la incidencia
se ha mantenido o ha aumentado.
Si acotamos este parámetro a los RN a térmi-
no, vemos que la incidencia de CP oscila entre 1
y 1,7 por 1.000 nacidos vivos, datos que podrían
sugerir una patología poco frecuente. Sin em-
bargo, con 130 millones de niños que nacen en
el mundo cada año, el 93% de los cuales nacen
a término, tales tasas de incidencia indican que
entre 120.000 y 217.600 nuevos casos de CP
se producen cada año entre los niños nacidos a
término(14).
En relación a la tasa de incidencia de la PC
en los partos múltiples, un estudio australiano
ha podido demostrar de forma estadísticamente
significativa que el riesgo de padecer este tras-
torno en el caso de hijo único es de 1,7/1.000
RN vivos, pero este índice aumenta a 6,1 en el
caso de gemelos, y hasta 18/1.000 en el caso de
trillizos. La contribución del parto múltiple al au-
mento de frecuencia de la PC se relaciona con el
aumento de la edad materna y al uso de terapias
de reproducción asistida, que ha incrementado
la tasa de nacimientos múltiples.
La historia natural de la PC ha cambiado mu-
cho en los últimos 50 años. Si bien los pacientes
afectos de una tetraparesia severa, hidrocefalia,
epilepsia refractaria al tratamiento o retrasos
mentales severos tienes una mortalidad más
elevada y una vida útil más corta, los niños sin
comorbilidades significativas tienen una super-
vivencia próxima a la de la población general(5).
Desde 1998, un grupo de epidemiólogos y
médicos europeos crearon una red, SCPE (Sur-
veillance of Cerebral Palsy in Europe), con el fin
de crear una base de datos centralizada para vi-
 4 L. de Sena de Cabo, P. Doménech Fernández
gilar las tendencias y proporcionar información
y poder desarrollar un marco de trabajo para la
investigación (http://www-rheop.ujf-grenoble.
fr/scpe2/site_scpe/index.php)(16).
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 Clasificaciones, escalas funcionales 2
y medición de resultados
en parálisis cerebral infantil
Enrique Viosca Herrero, Adela Albero Sarrió,
Enrique Puchol Castillo, Antonio Mascarell Gregori

CLASIFICACIONES DE LA PARÁLISIS se incluyen los problemas de tono y movimientos

CEREBRAL INFANTIL
Cualquier clasificación constituye una ver-
dadera herramienta conceptual que nos permite
comprender mejor la realidad que contempla-
mos, y ello es especialmente importante cuando
nos enfrentamos a un problema complejo como
es la parálisis cerebral infantil (PCI).
Una buena clasificación nos permite estable-
cer un lenguaje común, compartir información
con otros profesionales y, por tanto, profundizar
en el conocimiento del fenómeno estudiado. Su
utilidad práctica es poder evaluar mejor las inter-
venciones terapéuticas, comparar los resultados
obtenidos con los de otros grupos y facilitar la
toma de decisiones clínicas.
El problema principal de las clasificaciones
tradicionales de la PCI es su escasa fiabilidad in-
ter-observador, lo que significa que no clasifican
bien a los pacientes, ya que dos observadores dife-
rentes clasificarán al mismo sujeto con diferentes
etiquetas(1,2). Se trata, pues, de un problema grave
y de enorme trascendencia práctica para el cual
debemos encontrar una solución.
En 1956, el comité para la Clasificación y No-
menclatura de la Academia Americana de PCI pu-
blicó un artículo en el que recogía un conjunto de
esquemas de posible clasificación de PCI(3). Tuvo
en cuenta diferentes aspectos: fisiológico, en el que
involuntarios, la topografía lesional, la etiología,
características neuro-anatómicas, problemas aso-
ciados, severidad y los requisitos terapéuticos.
Aunque han pasado más de 50 años desde
que se publicó, las clasificaciones más recientes
continúan apoyándose en estos aspectos, que se
han ampliado con los conocimientos acumulados
durante este tiempo.
Según el Comité Ejecutivo para la Definición
y Clasificación de la PCI se deben incluir los
siguientes componentes: (Tabla I)(4).
t
5SBTUPSOPT
NPUPSFT
t
5SBTUPSOPT
BTPDJBEPT
t
)BMMB[HPT
BOBUØNJDPT
Z
SBEJPMØHJDPT
t
&UJPMPHÓB
Z
NPNFOUP
EF
MB
MFTJØO
t
(SBWFEBE
EF
MB
MJNJUBDJØO
GVODJPOBM
En la práctica clínica, siguiendo los criterios
de la Surveillance of Cerebral Palsy in Europe
(SCPE), sea cual sea la clasificación utilizada,
debe referir el trastorno motor dominante y la
distribución topográfica:
Clasificación según el trastorno motor
predominante
La SCPE clasifica la PCI en tres grupos prin-
cipales: espástica, discinética y atáxica(5).
La PCI espástica se caracteriza por un pa-
trón de movimiento o postura anormal, con un

PALABRAS CLAVE: Clasificación;

Parálisis cerebral infantil; Escalas funcionales.

5
 6 E. Viosca Herrero, A. Albero Sarrió, E. Puchol Castillo, A. Mascarell Gregori

TABLA I. Componentes de la clasificación del Comité Ejecutivo para la Definición y Clasificación de la

Parálisis Cerebral Infantil(4).
1. Alteraciones motoras:
A. Naturaleza y tipo del trastorno motor: la anomalía del tono observada en la exploración (hipertonía o
hipotonía), así como las alteraciones del movimiento presentes tales como espasticidad, ataxia, distonía o
atetosis.
B. Habilidades motoras funcionales: la magnitud en la que el individuo está limitado en sus funciones
motoras en todas las áreas corporales, incluyendo la función oromotora y el habla.
2. Alteraciones asociadas:
La presencia o ausencia de problemas asociados no motores del neurodesarrollo o sensoriales, tales como
crisis epilépticas, deficiencias visuales o auditivas, deficiencias de atención, conducta, comunicación y/o
cognitivas, así como la magnitud en que estas deficiencias interaccionan con los individuos afectos de PCI.
3. Hallazgos anatómicos y radiológicos:
A. Distribución anatómica: las regiones corporales afectadas por la deficiencia motora (tales como el tronco,
las extremidades o la región bulbar).
B. Hallazgos radiológicos de neuroimagen TAC o RM, tales como ventrículos aumentados, pérdida de
sustancia blanca o anomalía cerebral.
4. Etiología y momento de la lesión:
Si hay una causa claramente identificada, como en el caso de una PCI posnatal (por ejemplo, meningitis o
trauma craneal) o cuando hay malformaciones cerebrales presentes, y el momento estimado en que ocurrió
la lesión, si es conocido.

aumento de tono muscular que puede no ser
constante, con hiperreflexia y/o signos de pira-
midalismo, como clonus o Babinski.
Es la forma más frecuente, presente en un 70-
80% de los casos. Se lesiona el sistema piramidal,
por la afectación de la motoneurona superior. La
espasticidad tiende a afectar a los mismos grupos
musculares a lo largo del tiempo, lo que favorece
el desarrollo de deformidades ortopédicas.
La PCI discinética se caracteriza por un pa-
trón de movimiento o postura anormal y movi-
mientos involuntarios, incontrolados, recurren-
tes, ocasionalmente estereotipados.
Afecta al 10-20% de los pacientes. Está re-
lacionada fundamentalmente con la afectación
del sistema extrapiramidal, especialmente de
los ganglios basales. Puede ser distónica o coreo-
atetósica.
La forma distónica se caracteriza por hipo-
cinesia y por la hipertonía. La primera consiste
en una actividad reducida, en la que hay un mo-
vimiento rígido; la segunda, por un tono habi-
tualmente incrementado, presentando el pacien-
te cambios rápidos y anormales del tono, sobre
todo de la musculatura extensora del tronco.
Estas manifestaciones clínicas se presentan más
a menudo ante estímulos emocionales y cambios
de postura.
La forma coreo-atetósica, que es más frecuen-
te, se caracteriza por hipercinesia e hipotonía. La
primera consiste en la presencia de una actividad
aumentada con tempestad de movimiento y la
segunda en una reducción del tono. Los movi-
mientos pueden ser atetósicos, los cuales se ca-
racterizan por ser lentos, en abanico y como rep-
tantes de los dedos, con un componente de giro
alrededor del eje de la extremidad, o coreicos,
que se muestran rápidos, bruscos e irregulares.
También existe la forma mixta, que posee ambos.
La PCI atáxica se caracteriza por un patrón
de movimiento o postura anormal y pérdida de
la coordinación muscular, de modo que los mo-
vimientos se desempeñen con fuerza, ritmo y
precisión anormal.
Son formas raras, presentes en un 5-10% de
los casos. Está relacionada con alteraciones del
 Clasificaciones, escalas funcionales y medición de resultados en parálisis cerebral infantil
cerebelo o de sus conexiones córtico-cerebelosas.
Se suele presentar con hipotonía, hiperextensibi-
lidad articular y deficiente estabilidad al inten-
tar mantener una postura, que no es de carácter
brusco sino como un vaivén de cabeza y tronco.
Las formas discinéticas o atáxicas suelen
afectar a la totalidad del cuerpo, mientras que
la limitación de la capacidad de una parte del
cuerpo suele ser de origen espástico.
No obstante, la realidad es más compleja que
los esquemas y las formas clínicas de presentación
de la PCI no son tan puras como las que aquí
presentamos, sino que los trastornos motores se
entremezclan, dando cuadros mixtos. En estos
casos la SCPE recomienda que el caso se clasifi-
que en el grupo en el que el trastorno motor sea
predominante. Así, cuando en el niño predomina
el aumento del tono muscular, lo clasificaremos
en el subtipo espástico, aunque también se de-
tecten signos de discinesia(5-7).
Clasificación en función de la topografía
La afectación topográfica de la PCI se dividía
tradicionalmente en: hemiparesia, diparesia o
tetraparesia; incluso se consideraban las formas
de monoparesia o triparesia. Pero se cuestionó
la validez de dichas subdivisiones, sobre todo las
formas diparesia o tetraparesia, dado que resul-
taba muy subjetivo determinar el grado de afec-
tación de los miembros superiores respecto a los
inferiores para clasificarlo en uno de los dos tipos.
Por ello la Surveillance of Cerebral Palsy in
Europe (SCPE), aunque acepta que el subtipo
espástico pueda denominarse por el número de
extremidades afectas, pone el acento en clasificar
solo dos tipos de PCI en función de la topografía:
unilateral o bilateral. También recomienda tener
en consideración la afectación del tronco y los
pares craneales, contemplando la afectación de
la función oromotora, el habla y el lenguaje(5).
Clasificación Internacional del
Funcionamiento, la discapacidad y la salud
(CIF)
Aunque no se utiliza en la práctica clínica,
debemos mencionar esta clasificación por ser la
7
que más repercusión ha tenido en dicha práctica.
Se trata de la clasificación propuesta en 2001 por
la Organización Mundial de la Salud, la cual ha
provocado un cambio de pensamiento y enfoque
sobre el conocimiento y la investigación de la
discapacidad infantil(8,9).
Está basada en un modelo bio-psico-social,
con dos conceptos centrales que han sido re-
formulados: el funcionamiento y la discapa-
cidad, pero además subraya la importancia de
los factores ambientales y personales, los cuales
interaccionan positiva o negativamente con los
componentes anteriores(10).
La contribución clave de la CIF consiste en
haber desplazado el foco de atención habitual.
Este foco ha pasado de las “consecuencias de
la enfermedad” al “funcionamiento”, concepto
que engloba todos los aspectos positivos de la
función, como la integridad funcional y corpo-
ral, la actividad y la participación. Además, de
un enfoque centrado en las limitaciones de las
personas ha pasado a prestar mayor atención a
las condiciones ambientales. Y, por último, en
lugar de centrarse en la descripción del trastorno
motor y la afectación neurológica, pasa a centrar
su atención en las consecuencias de la PCI en
las funciones diarias.
Este enfoque nuevo ha posibilitado el descu-
brimiento de las acciones necesarias para mejorar
el funcionamiento y lograr una vida más pro-
ductiva y satisfactoria. Por ello, actualmente los
servicios que atienden a las personas con PCI no
se centran tanto en los trastornos motores, sino
en efectuar intervenciones multidisciplinares
dirigidas a promover la capacidad funcional de
la persona en su ambiente habitual. Aumentarla
en el hogar, la escuela, el trabajo y la comunidad,
constituyen un objetivo importante(11-13).
Buen reflejo de este cambio de paradigma ha
sido el desarrollo de escalas funcionales y herra-
mientas de medición de resultados que evalúan
las actividades de la vida diaria (AVD)(9). Dichas
consecuencias funcionales deberían clasificarse
separadamente utilizando escalas funcionales ob-
jetivas (por ejemplo, la GMFCS para la marcha
o la MACS para el miembro superior, etc.)(6).
 8 E. Viosca Herrero, A. Albero Sarrió, E. Puchol Castillo, A. Mascarell Gregori
Pero, a pesar de todas las ventajas que ha
supuesto la aparición de la CIF, el principal
problema es su difícil aplicación en la práctica
clínica diaria, pues una aplicación específica de
esta clasificación en los niños conllevaría más de
1.600 categorías.
Hemos presentado clasificaciones que vienen
avaladas por instituciones y grupos de prestigio,
pero no todos los autores están de acuerdo en
seguir sus recomendaciones. Algunos alegan ar-
gumentos bien fundamentados y razones de peso
para objetar tal simplificación en la clasificación,
ya que este proceder introduce cierta imprecisión
en el diagnóstico de PCI y en la clasificación del
tipo de trastorno motor o la forma topográfica(14).
En resumen, tras más de 150 años de debate to-
davía no tenemos una definición o una clasifica-
ción de la PCI que sea universalmente aceptada y
lo suficientemente robusta en términos de validez
y fiabilidad(15).
Una clasificación ideal sería aquella que,
además de los epígrafes señalados en las clasi-
ficaciones presentadas, señalara también las
consecuencias funcionales del niño, así como la
participación y la calidad de vida.
ESCALAS FUNCIONALES Y
VALORACIÓN DE RESULTADOS
La exploración física es la primera aproxima-
ción que tenemos de la realidad clínica y está ba-
sada en la información recogida por los órganos
de los sentidos del médico (vista, oído, olfato,
tacto). Se trata de una información muy valiosa,
directa e inmediata, pero carece de la precisión,
objetividad y fiabilidad que tienen algunos re-
gistros cuantitativos. Además, dicha información
solo se puede transferir de modo descriptivo a
otros observadores.
Por ello, siempre que sea posible debemos
medir, cuantificar y registrar de alguna mane-
ra las observaciones efectuadas. De este modo
conseguiremos una información nueva del fe-
nómeno estudiado, podremos clasificarlo según
la dimensión medida en cuanto tamaño, peso,
superficie y otras características, que nos permi-
tirán estudiarlo para así conocerlo mejor.
Algunos signos clínicos son medibles direc-
tamente, como el rango articular, la temperatura
corporal, la talla o la velocidad de la marcha, pero
con otros resulta muy difícil, especialmente cuan-
do queremos analizar determinadas actividades
funcionales. La valoración funcional es la disci-
plina encargada de esta tarea y para ello, aparte
de la exploración física clásica, podemos recurrir
al uso de cuestionarios, escalas funcionales o al
registro objetivo mediante técnicas instrumen-
tales de valoración.
Las escalas de valoración funcional nos permi-
ten determinar la capacidad de una persona para
realizar las AVD de forma independiente, eva-
luar determinadas funciones o estimar el aspecto
opuesto o, lo que es lo mismo, la restricción, falta
de habilidad que el paciente presenta para realizar
una actividad de la vida diaria del modo que se
considera normal para una persona con la misma
edad, cultura y educación.
Aunque existen numerosos métodos de va-
loración funcional, no hay consenso respecto a
cuál utilizar en cada caso. Podemos clasificarlos
en tres grupos: 1) las escalas que valoran la de-
ficiencia (como la función de una articulación
o extremidad), 2) las que valoran funciones es-
pecíficas y concretas (como la marcha, la ma-
nipulación, el equilibrio corporal, etc.), o 3) las
escalas globales de AVD (como el Barthel, el
FIM, etc.)(17). En la tabla II podemos ver algunas
de las escalas que valoran la funcionalidad global
del niño(18). En las tablas III y IV tenemos ejem-
plos de escalas que valoran aspectos concretos,
como la función motora gruesa, la marcha o la
manipulación(19).
A continuación se describen las escalas más
utilizadas y desarrolladas en los últimos años para
la PCI.
1. Escalas de función motora gruesa
Gross Motor Function Classification
System (GMFCS)
Valora el nivel funcional que tiene la deam-
bulación del paciente. El desarrollo de un siste-
ma de clasificación de la función motora gruesa
(GMFCS) por Palisano y cols.(20) ha demostrado
 Clasificaciones, escalas funcionales y medición de resultados en parálisis cerebral infantil 9

TABLA II. Escalas de funcionalidad global del niño con PCI (Modificada de Bascones y cols.(18)).
Escala Patología Edad Dimensiones Propiedades psicométricas
GMFM PCI 5 meses-16 años Motora – Validez
– Consistencia interna
AIMS Problemas motores 0-18 meses Motora – Validez
– Fiabilidad
WeeFIM PCI, TCE 6 meses-7 años – Motora – Validez
– Cognitiva – Fiabilidad
PEDI Discapacidad 5 meses-7,5 años – Motora – Validez
– Función social – Fiabilidad
GMFM: Gross Motor Funtion Measure; AIMS: Alberta Motor Infant Scale; WeeFIM: Functional Independence Measure for
Children; PEDI: Paediatric Evaluation of Disability Inventory.

TABLA III. Escalas de función motora gruesa para niños con PCI (Modificada de Cidre y cols.(19)).
Escala Edad Utilidad Limitaciones Ventajas
GMFM 5 meses-16 años Evalúa cambios en la – No valora cambios Muy utilizada en
función motora de PCI cualitativos investigación
– No es útil en
discapacidad grave
GMFCS 0-18 años Es un sistema de – No es útil para valorar – Muy difundida
clasificación motora cambios en la función – Valor predictivo
motora de función motora
– No sensible a cambios
FMS > 4 años Describe función motora No es útil en niño Incluye uso de
en PCI pequeño ayudas técnicas
FAQ No especificada Describe función motora No incluye uso de ayudas Puede
en el entorno, en PCI y técnicas complementar a la
otros trastornos FMS
GMFM: Gross Motor Funtion Measure; GMFCS: Gross Motor Funtion Classification System; FMS: Funtional Mobility
Scale; FAQ: Gillette Functional Assessment Questionnaire.

ser válido, fiable y con significación pronóstica;
representa un salto cualitativo en la evaluación
de pacientes afectos de PCI. Separa las categorías
funcionales en 5 niveles, que van del I al V, con
agrupaciones de edades diferentes. El nivel I es
el más leve, y los niños del nivel V no logran
moverse independientes (Tabla V)(9,19,21-23).
t
Ventajas:
– Tiene un nivel de validez y fiabilidad que
no tienen las clasificaciones topográfica ni
del trastorno motor.
– Define la limitación en las actividades fun-
cionales, siendo una medida indirecta del
impacto social y de las necesidades sanitarias.
– Permite establecer y definir objetivos tera-
péuticos.
– Tiene valor predictivo de la función motora
y la capacidad de autocuidados.
– Es estable a lo largo del tiempo.
t
Inconvenientes:
– No valora cambios finos en la función mo-
tora.
– No es sensible a los cambios tras la cirugía
ortopédica.
– No se relaciona con las escalas de calidad
de vida.
 10 E. Viosca Herrero, A. Albero Sarrió, E. Puchol Castillo, A. Mascarell Gregori

TABLA IV. Escalas de función manual para niños con PCI (Modificada de Cidre y cols.(19)).
Escala Edad Utilidad Limitaciones Ventajas
MACS 4-7 años Clasificación de No investigada su Utilidad para establecer
habilidad manipulativa estabilidad en el objetivos terapéuticos
PCI tiempo
MUUL 5-15 años Valora la función – Precio elevado – Valora aspectos
manual unilateral en – Tiempo de cualitativos y
PCI y otros aplicación largo cuantitativos.
– Excelentes propiedades
psicométricas
QUEST 18 meses-8 años Valora movilidad – Valora patrones Gratuita en la red
y función manual de movimiento
unilateral en PCI y calidad de
prensión,
– No valora
capacidad
ABILHAND 6-15 años Valora habilidad manual Solo tiene valor Gratuita en la red
global en actividades discriminativo
básicas en PCI
MACS: Manual Ability Classification System; MUUL: Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function; QUEST:
Quality of Upper Extremity Skills Test; ABILHAND: Abilhand-Kids Questionnaire.

Functional Mobility Scale (FMS) 2. Escalas de función motora fina

La Functional Mobility Scale (FMS) valora los
cambios en la capacidad del niño para caminar en
3 distancias: el hogar (5 m), la escuela (50 m) y
la comunidad (500 m), categorizando la necesi-
dad de usar dispositivos de ayuda para caminar
(ninguna, bastón, muletas, andador o silla de
ruedas). Otorga puntuaciones entre 1 al 6, según
sea de menor a mayor capacidad de marcha. No
es una escala descriptiva de esta función(8,19,22,26).
Para más detalles ver: https://www.mcri.edu.au/
media/64565/fms_brochure_spanish.pdf
t
Ventajas:
– Incluye el uso de ayudas técnicas.
– Tiene mayor sensibilidad a los cambios
que el GMFCS, manteniendo la validez y
fiabilidad inter-observador.
– Buena sensibilidad a los cambios tras ciru-
gía ortopédica.
– Útil para valorar cambios en el tiempo.
t
Inconvenientes:
– No es útil en el niño pequeño (< de 4 años).
– Se administra a través de los padres o me-
diante entrevista con el paciente.
Manual Ability Classication System
(MACS)
La Manual Ability Classification System
(MACS) clasifica el uso de las manos en niños
con PCI cuando manejan objetos en las acti-
vidades de la vida diaria (comer, vestirse, jugar,
etc.). Valora la ejecución de ambas manos con-
juntamente, evaluando si el niño tiene necesidad
de adaptaciones. Se aplica mediante encuesta a
los padres de niños de 4-18 años. Se elaboró de
forma que se correspondiera con la GMFCS, por
ello define 5 niveles(8,19,27):
I. Manipula objetos fácilmente y con éxito. Li-
mitaciones en tareas manuales que requieran
velocidad y precisión.
II. Manipula la mayoría de los objetos pero con
menos calidad y/o velocidad del logro; pueden
emplearse formas alternativas de ejecución de
las actividades manuales, no hay restricciones
en la independencia de la vida diaria.
III. Manipula los objetos con dificultad; necesita
ayuda para preparar y/o modificar activida-
des.
 Clasificaciones, escalas funcionales y medición de resultados en parálisis cerebral infantil 11

TABLA V. Clasificación GMFCS(20,22).

NIVEL I. Camina sin restricciones: tiene limitaciones en habilidades motrices
más complejas.

NIVEL II. Camina sin dispositivos de ayuda: tiene limitaciones para andar en
exteriores y en la comunidad.

NIVEL III. Camina utilizando un dispositivo manual auxiliar de la marcha.

Limitado para andar fuera de casa y en la comunidad.

NIVEL IV. Auto-movilidad limitada, es posible que utilice movilidad

motorizada: se le transporta o usa silla de ruedas de autopropulsión en
exteriores o en la comunidad.

NIVEL V. Auto-desplazamiento muy limitado incluso utilizando tecnología

autopropulsada.

Tomado de: Palisano R et al. (Dev Med Child Neurol. 1997; 39: 214-23) y Graham HK. (Dev Med Child Neurol. 2007; 49: 21-3).

IV. Manipula una limitada selección de obje- 3. Escalas de valoración de la

tos fácilmente manipulables en situaciones
adaptadas. Requiere soporte continuo y
asistencia y/o equipo adaptado para logros
parciales.
V. No manipula objetos y tiene habilidad grave-
mente limitada incluso para ejecutar acciones
sencillas.
t
Ventajas:
– Validez demostrada entre los 4-18 años.
– Excelente fiabilidad.
– Permite establecer objetivos terapéuticos.
t
Inconvenientes:
– Solo se correlaciona parcialmente con la
función motora gruesa.
– No estudia estabilidad en el tiempo.
espasticidad
La valoración clínica de la espasticidad se
puede hacer de forma rápida y sencilla, sin ne-
cesidad de instrumentación específica, pero tiene
un carácter subjetivo y es necesaria la aplicación
de diversas escalas que nos ayuden a cuantificarla
y a minimizar la variabilidad en los resultados
obtenidos(28).
Escala modificada Asworth
Es una escala clínica de valoración del tono
muscular durante la movilización pasiva. Gradúa
el tono desde 0 hasta 4(29):
0: No hay cambios en el tono muscular en los
movimientos de flexión o extensión.
 12 E. Viosca Herrero, A. Albero Sarrió, E. Puchol Castillo, A. Mascarell Gregori
1: Ligero aumento de tono del músculo al mo-
vimiento de flexión o extensión, visible con
la palpación o relajación, o con sólo mínima
resistencia al final del arco de movimiento.
1+: Ligero aumento en la resistencia del músculo
al movimiento de flexión o extensión seguido
de una mínima resistencia en todo el resto del
arco de movimiento (menos de la mitad).
2: Notable incremento en la resistencia del
músculo durante la mayor parte del arco de
movimiento articular, pero la articulación se
mueve fácilmente.
3: Marcado incremento en la resistencia del
músculo; el movimiento pasivo es difícil en
flexión o extensión.
4: Las partes afectadas están rígidas en flexión
o extensión cuando se mueven pasivamente.
t
Ventajas:
– Muy conocida y extendida.
– Es rápida en su aplicación.
t
Inconvenientes:
– Valora la resistencia al movimiento inde-
pendientemente de la velocidad.
– Carece de fiabilidad inter-observador.
Escala de Tardieu
Se propuso como alternativa a la escala de
Ashworth. Integra la velocidad en la valoración,
de manera que se adapta a la definición de espas-
ticidad y refleja el aumento de tono velocidad-
dependiente.
Hay tres componentes en la valoración:
1. Velocidad de estiramiento: V1 (lenta), V2 (a
favor de gravedad) y V3 (rápida).
2. Calidad de la reacción muscular: escala ordi-
nal que describe el tipo de reacción muscular:
0 (No existe resistencia al movimiento); 1
(Resistencia escasa en un ángulo específi-
co del estiramiento, pero no hay agarrota-
miento muscular), 2 (Claro agarrotamiento
en un ángulo específico, interrumpiendo el
estiramiento, seguido por una relajación), 3
(Clonus que aparece en un ángulo específico
que dura menos de 10 segundos, mientras
el evaluador está manteniendo la presión), 4
(Clonus que aparece en un ángulo específico
que dura más de 10 segundos, mientras el
evaluador está manteniendo la presión).
3. Rango dinámico articular: corresponde a la
diferencia entre el rango articular obtenido
a velocidad rápida (R1) y el rango obtenido
a velocidad lenta (R2). La relación entre R1
y R2 es más importante que las mediciones
individuales. Una amplia diferencia entre
R1 y R2 indica la presencia de un compo-
nente dinámico muscular, mientras que una
pequeña diferencia significa la presencia de
una retracción muscular predominantemente
fija, que puede ser, o no, secundaria a la es-
pasticidad.
t
Ventajas:
– Más sensible y específica de la espasticidad
que la escala de Ashworth.
– Buena fiabilidad intra e inter-observador.
t
Inconvenientes:
– Se precisa cierto tiempo para el examen.
– Hace falta cierto entrenamiento.
4. Valoración de la marcha
Análisis observacional
Su gran ventaja es que se trata de un análisis
directo y rápido. El inconveniente es que el ojo
humano no es capaz de captar todos los matices
de los movimientos que suceden en un ciclo de
la marcha. Por ello, el análisis observacional suele
efectuarse con apoyo de videograbación.
Para hacerlo de forma sistemática y reglada
tenemos distintas escalas, la de Koman modifi-
cada y la Phisician Rating Scale, siendo la más
completa la escala de Edimburgo.
t
Ventajas:
– No precisa utilizar dispositivos especiales
ni equipamiento tecnológico especial.
– Son rápidas de administrar.
t
Inconvenientes:
– Escasa sensibilidad a los cambios clínicos.
– Subjetividad en la evaluación.
Análisis instrumental de la marcha
El análisis instrumental de la marcha es de
gran valor como herramienta para describir la
afectación de un determinado niño con PCI,
 Clasificaciones, escalas funcionales y medición de resultados en parálisis cerebral infantil
planificar la intervención terapéutica y evaluar
los resultados de la misma(22).
El uso de laboratorios de marcha ha sido de
gran importancia para comprender la cinética, la
cinemática y las fases del ciclo de marcha.
t
Ventajas:
– Información objetiva, precisa, cuantificable
y reproducible.
– Más sensibles en la detección de cambios de
la marcha humana que las escalas clínicas
observacionales.

MB
4$1&
DMBTJGJDB

– Ayuda a la toma de decisiones terapéuticas.
– En algunos casos se ha logrado una dismi-
nución del número de cirugías innecesa-
rias.
t
Inconvenientes:
– Precisa un entrenamiento y formación es-
pecífica.
– Mayor consumo de tiempo.
– No hay consenso entre los distintos autores
respecto a qué parámetros analizar, por lo
que no está estandarizada la comparación
de resultados.
5. Escalas de valoración de resultados
Todas las escalas anteriores pueden utilizar-
se para valorar los resultados obtenidos, pero
si queremos hacerlo de una forma sistemática
y ordenada podemos utilizar alguna de las si-
guientes:
Escala de O’Brien
Es una escala de valoración subjetiva de la
mejoría, valorada por padres, terapeuta y médico:
-1: Empeoramiento leve.
0: Sin cambios.
1: Mejoría leve.
2: Mejoría moderada, sin cambios en la función.
3: Mejoría moderada de la función.
4: Mejoría marcada del tono y de la función.
Escala GAS (Goal Attainment Scaling)
Valora si se han alcanzado los objetivos defini-
dos y consensuados previamente entre el médico
y los familiares o el paciente. Proporciona una
medida de las mejoras concretas del paciente. Es
13
sensible a los cambios concretos en actividades
motoras.
CONCLUSIONES
t
&T
JNQPSUBOUF
EJTQPOFS
EF
VO
TJTUFNB
EF

clasificación de la PCI que sea válido, sen-
cillo, fiable y aceptado internacionalmente.
No obstante, todavía no tenemos un método
de clasificación que esté consensuado y sea
aceptado universalmente.
t
4FHÞO
FM
USBTUPSOP
NPUPS
la PCI en tres grupos principales: espástica,
discinética y atáxica. Según la topografía, el
subtipo espástico se clasifica en: unilateral o
bilateral. Además, recomienda no utilizar los
términos diplejia o tetraplejia. Sin embargo,
algunos autores discrepan de esta simplificación
señalando que esto ocasiona cierta imprecisión
en el diagnóstico de la PCI y en su clasificación.
t
-B
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IB
TVQVFTUP
VO
DBNCJP
EF
QBSBEJHNB

en la investigación y el conocimiento de la
discapacidad, provocando un gran impulso
al desarrollo de la valoración funcional y de
las escalas funcionales de AVD. Una de las
consecuencias prácticas más destacables ha
sido la incentivación del estudio del nivel
funcional del niño con PCI.
t
1BSB
FTUBCMFDFS
FM
HSBEP
EF
BGFDUBDJØO
GVO-
cional, además de los métodos clínicos habi-
tuales y de la opinión subjetiva del paciente
y cuidadores, debemos utilizar Escalas de
Valoración Funcional específicas de la fun-
ción considerada (marcha, manipulación,
etc.). Pero, además, siempre que sea posible
efectuaremos registros o mediciones objetivas.
Destacamos por su importancia el análisis
instrumental de la marcha.
t
-B
JOGPSNBDJØO
PCUFOJEB
DPO
MB
BQMJDBDJØO
EF

estos instrumentos, junto con la entrevista es-
tructurada, la historia clínica, la observación
y la exploración, nos permitirá clasificar y eva-
luar funcionalmente a los niños afectos de PCI.
t
&OUSF
MBT
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FTDBMBT
GVODJPOBMFT
EFTUB-
camos las siguientes: GMFCS, FMS, MACS.
Y para la valoración de la espasticidad desta-
camos el método de Tardieu.
 14 E. Viosca Herrero, A. Albero Sarrió, E. Puchol Castillo, A. Mascarell Gregori
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 Exploración física del paciente 3
con parálisis cerebral infantil
Irene de Gálvez Aranda, Ana María García García,
Pilar Jiménez Espuch

INTRODUCCIÓN En ocasiones, algunas enfermedades progresi-

La parálisis cerebral infantil engloba un am-
plísimo conjunto de manifestaciones en la capa-
cidad intelectual y motora del paciente afectado.
Los niños pueden presentar lesiones de muy
diferente rango, desde afectaciones muy graves
con grandes limitaciones de su autonomía a pe-
queñas deficiencias que en ocasiones puede pasar
desapercibidas hasta pasados varios años de vida,
como ocurre en algunas hemiparesias infantiles.
El tratamiento de estos pacientes es comple-
jo, por la diversidad de síntomas que presentan
según su grado de afectación funcional. Además,
suelen ser pacientes que necesiten una valoración
y tratamiento por diferentes especialistas médicos
como rehabilitadores, cirujanos ortopédicos, neu-
rocirujanos, pediatras y neurofisiólogos.
En muchas ocasiones, cuando el paciente lle-
ga a la consulta del cirujano ortopédico es para
valorar sus posibilidades quirúrgicas de trata-
miento y suele estar diagnosticado previamen-
te. Aunque, a veces, el cuidadoso examen por
parte de este especialista, en casos de consulta
por alteración de la marcha, hace que se llegue a
un diagnóstico de parálisis cerebral infantil que
había pasado desapercibido. El abordaje multi-
disciplinar de este tipo de paciente enriquece el
enfoque terapéutico.
vas de la médula espinal o los tumores cerebrales,
a veces con crecimiento lento, pueden confun-
dirse con PC.
En parálisis cerebral infantil hay que consi-
derar la variante espástica como la forma clínica
más frecuente, caracterizándose por hipertonía,
espasticidad, e hiperreflexia.
En el control evolutivo de un niño con pará-
lisis cerebral tipo espástica resulta fundamental
tener en consideración la gran variedad de tras-
tornos ortopédicos que pueden aparecer, con la
finalidad de prevenir, detectar y/o tratar precoz-
mente los mismos, de manera que no interfieran
en el desarrollo de las actividades básicas de la
vida diaria.
Es por este motivo por lo que merece la pena
hacer un esfuerzo y tratar de establecer princi-
pios básicos exploratorios, de cara a presentar
unidad de criterios y facilitar la comunicación
entre profesionales y la posibilidad de “hablar
en un mismo idioma”.
EXPLORACIÓN GENERAL
La evaluación clínica se basa en la exploración
física, que comienza con una buena anamnesis, la
cual debe englobar factores pre, peri y postnatales
relevantes en el desarrollo de la patología.

PALABRAS CLAVE: Rango articular; Espasticidad;

Fuerza; Control motor selectivo; Maniobras específicas.

15
 16 I. de Gálvez Aranda, A.M. García García, P. Jiménez Espuch

TABLA I. Esquema para una adecuada historia liares, así como el desarrollo del embarazo, parto
clínica en una primera visita del niño con y complicaciones asociadas.
parálisis cerebral. Tras una buena historia clínica, debemos ob-
1. Antecedentes personales servar la actitud y la actividad espontánea del niño,
– Nombre y apellido así como repasar ítems del desarrollo neuromotor
– Sexo que nos oriente a la severidad del cuadro. Se debe
– Fecha de nacimiento explorar al niño de forma global, sin vestimenta
– Edad (a excepción de ropa interior), con los padres o
– Diagnóstico
responsables presentes si es posible, en decúbito
2. Antecedentes familiares supino de forma inicial, prono a posteriori y en
– Madre sedestación y bipedestación si consigue ambas. Si
- Edad el niño es deambulante debemos valorar el patrón
- Profesión
– Padre de marcha. De igual forma, si el niño presenta
- Edad ortesis asociadas, debemos valorar la adecuación
- Profesión de las mismas, tolerancia y repercusión funcional.
– Hermanos
– Embarazo
- Complicaciones durante embarazo EXPLORACIÓN DETALLADA
- Tiempo gestacional El tipo neurológico de afectación más común
- Parto (vaginal-cesárea) es la parálisis cerebral espástica, en la que existe
- Actuación tocológica un aumento del tono muscular que suele asociar-
- Complicaciones parto
- Peso RN se a una debilidad del mismo.
- Apgar Cuando la espasticidad es mantenida en el
- Ingreso hospitalrio tiempo pueden asociarse rigideces articulares,
Medidas durante el ingreso que no hay que confundir con una espasticidad
- Fecha al alta
- Centro de Atención Temprana muy severa.
En otras ocasiones predominan los movi-
mientos anormales o discinesias como en el caso
En la mayoría de los casos solo se llegan a de la atetosis.
conocer factores de riesgo asociados a esta en- Menos frecuente es la parálisis cerebral atáxi-
fermedad y no una causa determinante que la ca, donde hay una alteración del cerebelo más
produzca. Aunque la prematuridad está asociada, que del cerebro.
está demostrado que en más de la mitad de las En algunos pacientes puede observarse una
ocasiones afecta a niños con embarazos a tér- parálisis cerebral hipotónica en los primeros años,
mino. Los factores de riesgo materno incluyen que luego puede manifestarse como espástica o
abuso de sustancias tóxicas pero también enfer- atetósica.
medades del tiroides o uterinas. En algunos casos A la hora de valorar estos pacientes hay que
pueden existir alteraciones genéticas y compli- tener en cuenta su alteración cognitiva y su altera-
caciones perinatales relacionadas con la falta de ción de la marcha como aspectos fundamentales
oxígeno al cerebro. pero no debemos olvidarnos de la posible afecta-
Tras el nacimiento pueden ocurrir desde ción de su sistema digestivo y urinario.
traumatismos o infecciones hasta alteraciones
cardíacas en el origen de la lesión cerebral. A. Patrones funcionales
Aumenta la prevalencia en niños de bajo peso En parálisis cerebral espástica la afectación
al nacer y en partos gemelares. puede ser primaria o secundaria en relación con
Como ejemplo, adjuntamos la tabla I, con articulaciones próximas a la región de explora-
datos básicos de antecedentes personales y fami- ción, por lo que conocer los patrones funcionales
 Exploración física del paciente con parálisis cerebral infantil
de miembro superior e inferior nos puede aclarar
posibles dudas en cuanto a tendencia espástica o
bloqueos articulares.
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NJFNCSP
TVQFSJPS

DPOTJEFSBSFNPT
– Hombro en aducción y/o rotación interna,
debido a la retracción de los músculos sub-
escapular y pectoral mayor.
– Codo en flexión, por espasticidad de bíceps
braquial y braquiorradial.
– Antebrazo en pronación, por hiperexci-
tación del pronador redondo y también,
posiblemente, del pronador cuadrado.
– Muñeca en flexión y desviación cubital.
– Mano en garra.
– Pulgar en flexión y aducción, lo que pro-
voca un pulgar alojado en palma.
Aunque, en general, los actos quirúrgicos se
indican con menor frecuencia, es necesaria
una exploración cuidadosa del miembro su-
perior ya puede llegar a provocar problemas
de higiene de la mano, a veces con lesiones de
maceración cutánea en la palma y dificultad
para vestirse.
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NJFNCSP
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DPOTJEFSBSFNPT ticidad, haciéndonos una idea global del posible
– Cadera en flexión y/o aducción.
– Rodilla en flexión, aunque con posibilidad
a la extensión (menos frecuente).
– Pie equinovaro con primer dedo en garra.
– Pie estriatal con primer dedo hiperexten-
dido.
B. Rango articular
Resulta importante valorar la posible res-
tricción del movimiento de las distintas articu-
laciones, aunque bien es cierto que a veces es
difícil distinguir si dicha limitación surge como
consecuencia de la espasticidad o bien como con-
secuencia de la retracción de tejidos blandos que
provoca contracturas articulares.
Para establecer la existencia de restricción es
fundamental conocer los parámetros normales de
goniometría, tanto de miembro superior como
inferior, si bien es cierto que los de miembro in-
ferior resultan más importantes en relación con la
bipedestación y la marcha, que a la larga son ítems
básicos para establecer el grado de función motora.
17
TABLA II. Escala de fuerza muscular modificada
del MRC (Medical Research Council).
Grado Descripción
1 Mínima: Contracción muscular visible sin
movimiento
2 Escasa: Movimiento eliminando la
gravedad
3 Regular: Movimiento parcial solo contra
gravedad
3+ Regular+: Movimiento completo solo
contra gravedad
4– Buena–: Movimiento completo contra
gravedad y resistencia mínima.
Buena: movimiento completo contra
gravedad y resistencia moderada
4+ Buena+: Movimiento completo contra
gravedad y fuerte resistencia
5 Normal: Movimiento completo contra
resistencia total
Se realiza la valoración de estos ángulos de
manera conjunta con el tono muscular y la espas-
grado de afectación.
Resulta básico establecer la amplitud articular
en una primera visita, repitiendo la valoración en
las consultas sucesivas, reproduciendo la meto-
dología en cuanto a la toma de medidas, pues se
pueden cometer errores si no se reproducen las
condiciones de trabajo iniciales.
C. Fuerza muscular
Se valora empleando la escala de fuerza mus-
cular modificada del Medical Research Council
(MRC), donde el valor 0 es la ausencia total de
contracción, 3 es la capacidad de vencer la gra-
vedad y 5 es la fuerza normal que permite vencer
la resistencia total (Tabla II).
D. Espasticidad
Se valora, al igual que el tono muscular, a
través de escalas, siendo la principal de las mismas
la escala de Ashworth, que mide la resistencia
muscular a la movilización pasiva, estableciendo
grados del 0 al 4, e incluyendo un grado 1+ en la
 18 I. de Gálvez Aranda, A.M. García García, P. Jiménez Espuch
TABLA III. Escala modificada de Asworth (EMA)
2006.
Grado Descripción
0 No incremento del tono muscular
1 Pequeño incremento en el
tono muscular con un pequeño
enganchamiento y relajamiento del
músculo o resistencia mínima al final del
estiramiento
1+ Pequeño incremento en el tono
muscular con resistencia mínima
después de un enganchamiento del
músculo que dura a través del rango de
movimiento (signo de navaja)
2 Incremento moderado en el tono
muscular pero el músculo afectado
todavía se mueve fácilmente
3 Incremento considerable en el tono
muscular que muestra dificultad en el
rando del movimiento pasivo
4 Músculo afectado está rígido cuando se
flexiona o se encuentra extendido
versión modificada de 2006 (Tabla III), para di-
ferenciar entre ligeros aumentos de la resistencia
al movimiento en flexoextensión, ya sea en parte
o en la totalidad del recorrido articular. Pese a ser
la más utilizada en la práctica clínica, hay grandes
controversias en cuanto a su validez, fiabilidad
y sensibilidad, en relación con la subjetividad
de la misma.
También se utiliza la escala de Tardieu, con
su versión original y modificada (Tabla IV), que
mide la longitud muscular dinámica, es decir, el
cambio de resistencia en relación con el cambio
de velocidad del movimiento muscular. Prime-
ro se realiza el estiramiento rápido del músculo
para provocar el incremento del tono muscular
dependiente de la velocidad característica de la
espasticidad, y posteriormente se realiza el esti-
ramiento lento y progresivo, donde no habrá
incremento.
El objetivo es identificar el tope en el múscu-
lo explorado, de forma que cuanta mayor dife-
rencia exista entre un movimiento y otro, mayor
componente dinámico refleja, y mejor sería la
TABLA IV. Escala de Tardieu modificada.
Grado Descripción
0 No existe resistencia al movimiento
1 Resistencia escasa en un ángulo
específico del estiramiento, pero no hay
agarrotamiento muscular
2 Claro agarrotamiento en un ángulo
específico, interrumpiendo el
estiramiento, seguido por una relajación
3 Clonía que aparece en un ángulo
específico que dura menos de 10
segundos mientras el evaluador está
manteniendo la presión
4 Clonía que aparece en un ángulo
específico que dura más de 10
segundos mientras el evaluador está
manteniendo la presión
respuesta a tratamientos como la toxina botu-
línica, que produce una denervación química.
Si la diferencia, por el contrario, fuera mínima,
iría en favor de la existencia de una contractura
muscular predominantemente fija, con opciones
terapéuticas más agresivas y de índole quirúrgico.
La escala de Tardieu ha demostrado mayor
fiabilidad que la escala de Asworth, aunque re-
quiere mayor tiempo llevarla a cabo, así como
la formación de los profesionales en la misma.
La presencia de clonus en el tobillo es habi-
tual en casos de espasticidad importante y con-
viene registrarla.
Existe una tercera escala asociada a las ante-
riores en relación con el tono muscular, aunque
su uso viene condicionado por la existencia de
espasmos musculares. Se trata de la escala de
Penn (Tabla V), que mide la existencia o no de
espasmos musculares y la periodicidad de éstos.
Para obtener los resultados de gradación en
las escalas, debemos ir valorando cada grupo
muscular de forma independiente y progresiva.
Se recomienda ser meticuloso con la exploración
y realizarla de forma sistemática, siguiendo un
orden cráneo-caudal o caudo-craneal según se
prefiera, aunque no perdiendo de vista el patrón
de afectación en la parálisis cerebral, pues exis-
 Exploración física del paciente con parálisis cerebral infantil
TABLA V. Escala de Penn.
Grado Descripción
0 Ausencia de espasmos
1 Solo espasmos precipitados por
estímulos
2 Espasmos espontáneos, menos de un
espasmo por hora
3 Espasmos espontáneos, uno o más
espasmos por hora
4 Espasmos espontáneos, más de 10
espasmos por hora
ten diferentes variantes según el tipo neurológi-
co (aquí nos centramos en la forma espástica) y
posibilidades topográficas (monoparesia, diplejia,
tretraparesia, hemiparesia, paraparesia).
E. Control motor selectivo
La capacidad para realizar movimiento de
manera selectiva sin sinergias entre grupos mus-
culares del mismo lado o del contrario se valora
de manera semicuantitativa o con pruebas como
el signo de la confusión. En este último se ob-
serva la aparición de dorsiflexión del tobillo en
supinación al pedirle al paciente que, estando
sentado, flexione la cadera contra la resistencia
que ofrece la fuerza moderada que ofrece la mano
del explorador. Esto revela la presencia de activi-
dad del músculo tibial anterior, que en ocasiones
es difícil de reconocer.
19
La evaluación utilizada en el Hospital Gillette
con tres puntuaciones permite tener una referencia
sobre este aspecto de la exploración. En ella, el 0
significa que los movimientos activos que ofrece la
articulación los hace en bloque o con sinergias, el 1
la presencia parcial de las mismas y el 2 su ausencia.
Maniobras exploratorias específicas por
articulaciones
En relación con miembros inferiores, existen
una serie de maniobras específicas exploratorias
según las regiones anatómicas y el tipo de afec-
tación, que debemos conocer al detalle y poner
en práctica:
Equinismo del tobillo
En los pacientes con PCI no se producen las
tres fases normales de la marcha debido a la es-
pasticidad del gastrosóleo asociado a la debilidad
del tibial anterior, lo que hace que inicien una
marcha con un déficit de flexión dorsal del tobillo
t
Test de Silfverskiöld. Evalúa qué grupo mus-
cular es el responsable dentro del nivel del
tríceps sural, del equinismo. Se realiza con el
niño en decúbito supino, midiendo primero
la dorsiflexión del tobillo con la rodilla en fle-
xión de 90° y posteriormente con la rodilla en
extensión. Si el ángulo obtenido es mayor con
la rodilla en flexión, el equino depende del
músculo gastrocnemio (Fig. 1). Siempre que
valoremos un tobillo equino es importante
controlar la articulación subastragalina que
FIGURA 1. Test de Silfvers-
kiöld: dorsiflexión de tobillo
en flexión y extensión de
rodilla.
 20 I. de Gálvez Aranda, A.M. García García, P. Jiménez Espuch
tiene tendencia al valgo. Puede sobrevalorarse
la capacidad de dorsiflexión si esta afectación
no es tenida en cuenta.
Caderas en aducción
La contractura de los aductores de cadera
pueden provocar una marcha en tijeras y pre-
dispone al paciente a una displasia o subluxación
de cadera. A veces es difícil diferenciar si durante
la fase de balanceo de la marcha hay un problema
primario de contractura de aductores o es un
efecto visual debido a la excesiva flexión de cadera
y rodillas y a la anteversión femoral que pueden
presentar estos pacientes.
t
&O
EFDÞCJUP
TVQJOP
IBZ
RVF
FYQMPSBS
MB
BC-
ducción de las caderas con éstas flexionadas
y con las rodillas dobladas. Hay que estar se-
guro de que la pelvis no se golpea mientra se
realiza la maniobra. Las asimetrías de rango
de movimiento y/o una abducción menor
de 40° suponen un riesgo de subluxación de
cadera.
t
&M
test de Phelps se realiza con el paciente en
decúbito supino, fijando la pelvis y abducien-
do la cadera con la rodilla doblada y luego
extendida. Si se separa menos con la rodilla
extendida, el gracilis es uno de los responsa-
bles de la limitación en la abducción (Fig. 2).
t
Test del péndulo. Evalúa la espasticidad a
nivel de aductores y tríceps sural. Se realiza
con el niño suspendido entre las piernas del
FIGURA 2. Test de Phelps:
en decúbito prono abducir la
cadera con la rodilla flexiona-
da permite un mayor rango
de movilidad que con la ro-
dilla extendida. Al poner en
tensión el músculo gracilis,
extendiendo la rodilla, la ca-
dera abduce menos.
explorador, agarrándolo por las axilas y balan-
ceándolo de atrás a delante. Si existe espasti-
cidad dinámica de aductores, asociado a una
debilidad de los abductores y tríceps sural, las
piernas del niño se entrecruzarán (patrón en
tijera) ya que, en condiciones normales, en
fase de balanceo de la pierna la cadera debe
reailzar una moderada abducción y los pies
se equinizarán.
Es complicado explorar a niños de mayor
edad con esta maniobra porque requiere
fuerza suficiente por parte del explorador.
Flexo de rodilla
Los flexores de rodilla más importantes son
los que van desde el ísqueon hasta la pierna por
la cara posterior del muslo. Por la cara medial,
los isquiotibiales (gracilis, semimembranoso y se-
mitendinoso) llegan a la tibia. Por la cara lateral,
desde el ísqueon, la porción larga del bíceps cru-
ral llega a la cabeza del peroné. Estos dos grupos
musculares forman los isquiosurales, que flexio-
nan la rodilla y cuando ésta está cerca de los 0°
de flexión, extienden la cadera al principio de la
fase de apoyo.
t
Test del ángulo poplíteo. Evalúa la afectación
de los isquiosurales. Se realiza con el niño en
decúbito supino, estabilizándose la cadera a
90° y, una vez conseguido, se va extendiendo
la rodilla de forma progresiva hasta la exten-
sión completa. Se valora los grados de flexo de
 Exploración física del paciente con parálisis cerebral infantil
FIGURA 3. Test del ángulo poplíteo: extensión pro-
gresiva de la rodilla tras fijar la cadera a 90°. El ángulo
que forma la prolongación del muslo con la pierna da
los grados de dicho ángulo.
rodilla que faltan para la extensión completa,
que normalmente no superan los 30° (Fig. 3).
t
Test del ángulo poplíteo corregido. Sirve para
demostrar la influencia de la contractura de
flexores de cadera, en el exceso de flexión de
rodilla. Al anular la lordosis flexionando la ca-
dera y la rodilla contralateral, una mejora de
30° en la extensión de la rodilla en el ángulo
popíteo, confirma que los isquiosurales no
están cortos, por lo que alargarlos no tendría
sentido.
t
Test de Duncan-Ely. Evalúa la espasticidad a
nivel de recto femoral. Se realiza con el niño
21
en decúbito prono, flexionando la rodilla a
la vez que mantenemos la cadera ipsilateral
extendida en posición neutra. Si existe espas-
ticidad, la pelvis se eleva (Fig. 4).
Contractura en flexión de la cadera
t
Test de Thomas. Evalúa la espasticidad a nivel
iliopsoas. Se realiza con el niño en decúbito
supino, fijando la columna lumbar para evi-
tar lordosis, y flexionando ambas caderas y
rodillas hasta tocar región torácica. Una vez
en esta posición, se extiende el miembro que
se desea explorar, valorando si existe flexo a
nivel de caderas. Algunos autores defienden
que el test clásico de Thomas coloca la pelvis
en una posición de excesiva flexión, que no
se correlaciona con la posición de la pelvis
durante la marcha. El test de Thomas modi-
ficado coloca ambas caderas en flexión hasta
el momento en que ambas espinas ilíacas su-
periores, la anterior y la posterior están en el
mismo plano vertical. Después extendemos
la cadera a explorar y el ángulo entre el muslo
y la mesa muestra los grados de contractura
en flexión. Si es mayor de 25 o 35 es posible
que precise tratamiento quirúrgico (Fig. 5).
F. Perfil rotacional óseo
Los problemas del plano transversal femoral,
tibial , y del antepié interfieren en la colocación
en torno a la rodilla de la colocación del vector
del peso del cuerpo, en el plano sagital.
FIGURA 4. Test de Duncan-
Ely: se fija la cadera en po-
sición neutra y se flexiona la
rodilla a la vez que valoramos
la elevación de cadera ipsi-
lateral.
 22 I. de Gálvez Aranda, A.M. García García, P. Jiménez Espuch

con la perpendicular a la camilla, tomando

FIGURA 5. Test de Thomas: al anular la lordosis lumbar
flexionando la cadera y rodilla contralaterales, aparece
un flexo de cadera en el lado explorado.
Los problemas del brazo de palanca osteoarti-
cular se valoran en decúbito prono con la rodilla
en 90° viendo:
t
La anteversión femoral. Su estimación se
basa midiendo el ángulo que forman la tibia
como vértice la rodilla, en el momento que
tocamos el trocánter mayor en su máxima
prominencia. Anteversiones mayores de 40°
pueden requerir cirugía.
t
El ángulo muslo-pie. Es el ángulo que forma
el eje del pie con el eje del muslo, visto des-
de arriba. Valores mayores de 20° de torsión
tibial externa pueden ser subsidiarios de tra-
tamiento quirúrgico.
t
La abducción-aducción del antepié. La ab-
ducción fija del antepié puede requerir cirugía
de alargamiento de la columna externa.
G. Marcha
Siempre y cuando el niño sea deambulante,
debemos explorar el patrón de marcha que pre-
senta, bien de forma observacional o incluso de
forma instrumentalizada.
El análisis observacional de la marcha se lleva
a cabo a través de la Escala de Valoración Médica
(Physician Rating Scale), que puntúa diversos as-
pectos tales como la posición del pie y la pisada,

TABLA VI. Physician Rating Scale (PRS): a mayor puntuación en relación con el patrón de marcha,
mayor correspondencia con un patrón de marcha normal.
Componentes de la marcha Observación Puntuación
Patrón de marcha – Punta del pie 0
– Ocasionales talón-dedo del pie 1
– Taloneo 2
Posición del retropié – Contacto con el piso en posición de equino 0
– Calcáneo 1
– Neutro 2
Elevación/curvatura del – Valgo 0
tobillo-pie al caminar – Varo 1
– De vez en cuando neutral 2
– Neutral 3
La posición de la rodilla durante – Recurvatum > 15° 0
la marcha (fase de apoyo) – Recurvatum 6-15° 1
– Recurvatum 1-5° 2
– Neutral o flexionados 3
Grado de Couch: patrón flexo – Grave (> 20°) 0
– Moderado (5-20°) 1
– Leve (< 5°) 2
– Ninguno 3
Velocidad de la marcha – Con lentitud 0
– Variable (lento-rápido) 1
 Exploración física del paciente con parálisis cerebral infantil
la dorsiflexión del tobillo, la fase de apoyo con
la posición de la rodilla, el flexo o no de cadera
y la velocidad de la marcha global (Tabla VI).
Si se desea valorar la velocidad de desplaza-
miento, se emplea el test de los 10 metros, valo-
rando el tiempo que tarda el niño en completar
esta distancia.
Laboratorios de análisis del movimiento
Hoy día existen métodos de evaluación ins-
trumentalizada con sistemas de tres dimensiones
(3D) de análisis del movimiento, con plataformas
de fuerza que permiten obtener datos objetivos
cinéticos de todas las articulaciones durante las
distintas fases de la marcha. Al obtener estos da-
tos, se puede establecer con precisión el papel
activo o pasivo de los distintos niveles, así como
las compensaciones acompañantes existentes.
Existe, asimismo, la posibilidad de asociar estu-
dios electrofisiológicos asociados. Es importante
valorar la ayuda que aportan a la exploración
física del paciente.
H. Función motora global
Habitualmente se usa como sistema de clasi-
ficación la escala GMFCS (Sistema de Clasifica-
ción de la Función Motora Gruesa), que pretende
mostrar de forma significativa las diferencias de
la función motora entre los varios niveles. Aun-
que no es su principal propósito, para el cirujano
ortopédico es una gran ayuda a la hora de plan-
tear las distintas posibilidades terapéuticas (véase
Escala GMFCS en capítulo 2, pág. 11).
CONCLUSIONES
Resulta fundamental llevar a cabo una explo-
ración detallada del niño con parálisis cerebral de
acuerdo con un posterior enfoque terapéutico.
Una actitud paciente, meticulosa y sistemáti-
ca, así como una buena curva de aprendizaje en
relación con las distintas técnicas exploratorias
permiten clasificar al niño de acuerdo con su gra-
23
do funcional, y valorar su evolución clínica en el
tiempo, estableciendo las bases para una pauta
de tratamiento adecuado, donde se considerarán
medidas conservadoras (tratamiento farmacoló-
gico, físico, ortésico) e intervencionistas (cirugía
ortopédica o neurocirugía).
A la hora de la toma de decisiones quirúrgicas
es recomendable elaborar una lista de problemas
primarios, tras relacionar la exploración física y si
se dispone de ella , la interpretación de las gráficas
del ciclo de la marcha obtenidas en el laboratorio.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
– Lovell and Winter’s. Pediatric Orthopaedics. Sixth
Edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p.
552-94.
– Staheli. Ortopedia pediátrica. Marbán; 2003. p. 328.
– Arroyo Riaño MO, Espinosa Jorge J. Parálisis cere-
bral. En: Redondo García MA, Conejero Casares
JA, eds. Rehabilitación Infantil. Sociedad Española
de Rehabilitación Infantil. Editorial Médica Pana-
mericana; 2012. p. 137-52.
– Martínez Caballero I. Cirugía multinivel para las
alteraciones de la deambulación en parálisis cerebral
infantil. Evaluación cuantitativa, funcional y de satis-
facción de los resultados obtenidos. Trauma. 2013;
24: 224-9.
– Espinosa Jorge J. Parálisis cerebral. Enfoque terapéu-
tico de la Parálisis Cerebral. Redondo García MA,
Conejero Casares JA, eds. Rehabilitación Infantil.
Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina
Física. Editorial Médica Panamericana; 2010. p.
75-90.
– Santos Palazzi. Monografía de la SECMA. Fundación
Mapfre; 2010. p. 2017.
– Garreta-Figuera R, Chaler-Vilaseca J, Torrequebrada-
Giménez A. Guía de práctica clínica del tratamiento
de la espasticidad con toxina botulínica. Rev Neurol.
2010; 50: 685-99.
– Pascual Pascual SI. Parálisis cerebral infantil. Aspec-
tos clínicos, clasificaciones y tratamientos. Ediciones
Mayo; 2012.
– Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Re-
habilitación y Medicina Física (SERMEF). Guía de
práctica clínica para el tratamiento de la espasticidad
con toxina botulínica. Sociedad Española de Reha-
bilitación y Medicina Física; 2010.
 Tratamiento local
de la espasticidad
INTRODUCCIÓN
La prevalencia en España de la parálisis cere-
bral (PC) es cercana a los 2.000 casos por millón
de habitantes. La forma clínica más frecuente es
la espástica, presente en el 70-88% de los casos;
topográficamente la forma más común es la di-
plejia espástica.
La espasticidad es un trastorno del tono mus-
cular con exceso del mismo, producido por un
aumento en los reflejos de estiramiento muscu-
lar dependientes de la velocidad, y que asocia
varios fenómenos dependientes del síndrome de
primera motoneurona. Su tratamiento se realiza
si la reducción de su intensidad resulta ventajosa.
Actualmente, la principal herramienta para el tra-
tamiento focal de la espasticidad en niños con PC
es la toxina botulínica A, que desde su aparición
literalmente revolucionó el abordaje del niño con
parálisis cerebral. Diversos estudios en los años 90
demostraron que mejoraba de forma mantenida la
espasticidad en miembros inferiores y superiores,
y en poco tiempo formó parte del tratamiento
rutinario del niño con PC(1). Junto con ella, son
fundamentales la fisioterapia, la terapia ocupacio-
nal, las ortesis y los yesos. La cirugía ortopédica
será objetivo de sucesivos capítulos en este libro.
En el presente capítulo nos vamos a centrar
en el tratamiento focal de la espasticidad con
toxina botulínica (TXB en adelante), aplicada
dentro de un plan terapéutico a medio y largo
PALABRAS CLAVE: Toxina botulínica tipo A; Espasticidad.
4
Patricia Ferrand Ferri
plazo, en el contexto multidisciplinar que requie-
re el abordaje de la parálisis cerebral.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Si bien la parálisis cerebral es una lesión es-
tática, y la espasticidad no va a progresar en el
tiempo, sí lo va a hacer su expresión clínica a
medida que el niño crece. Esto es debido, por
un lado, a que el control motor irá mejorando
conforme el niño se desarrolla, pero, por otro,
con el crecimiento la espasticidad provocará que
los tendones y los músculos se acorten, produ-
ciendo contracturas irreductibles, y en los huesos,
deformidades. De especial relevancia son las pro-
ducidas en el plano transverso, que van a con-
ducir en algunos casos a la llamada enfermedad
del brazo de palanca. A esto hay que añadir las
compensaciones que va a realizar el niño durante
la marcha para compensar la espasticidad y las
contracturas. Por ello, a la hora de identificar los
trastornos que presenta un niño con PC, sobre
todo en la marcha, distinguimos entre proble-
mas primarios, secundarios y terciarios (ver Tabla
I). El tratamiento de la espasticidad, ya sea con
medidas conservadoras o con cirugía, debe ir en-
caminado a corregir las alteraciones primarias y
secundarias. Las terciarias no deben corregirse,
ya que son compensaciones creadas por el niño,
que desaparecerán cuando lo hagan las primarias
o secundarias que las causaron.
25
 26 P. Ferrand Ferri

TABLA I. Problemas ortopédicos en PCI.

Problemas Origen
Primarios Debidos a la lesión cerebral
Secundarios Debidos a persistencia de
problemas primarios
Terciarios Patrones motores anormales
Compensaciones a
problemas 1arios y 2arios
Manifestaciones
Espasticidad
Trastornos de equilibrio
Debilidad muscular
Falta selectividad
Contracturas musculares
Deformidades óseas
Disfunción brazo palanca
Pueden ser similares a los
1arios y 2arios
Ejemplos
Espasticidad en tríceps sural
Contractura en equino del
tobillo
Flexión de rodilla durante la
marcha debida al equino de
tobillo

Además de los datos recogidos en la anam-
nesis, los puntos que debemos recoger específi-
camente en la exploración de un niño con es-
pasticidad son(2):
t
Fuerza: los niños con parálisis cerebral no solo
presentan espasticidad, sino también debili-
dad muscular y es conocido que la función
motora y la fuerza están directamente relacio-
nadas. En la clínica se suele medir mediante
la escala de Kendall(3) que, aunque presenta
bastantes limitaciones, si se realiza siguiendo
un protocolo estricto, este método sigue sien-
do útil, si bien hay que recordar que en los
menores de 5 años es sobre todo un método
de cribado más que de cuantificación. Para
mediciones más precisas sería necesario el uso
de dinamómetro.
t
Control motor selectivo de grupos muscula-
res aislados: los niños con PC tienen dificul-
tad para controlar y aislar los movimientos,
lo que contribuye a su déficit motor y a las
alteraciones de la marcha. El control motor
selectivo implica ser capaz de aislar el mo-
vimiento requerido, el control del inicio y
del fin del mismo, y la contracción muscular
voluntaria máxima sin que aparezcan mo-
vimientos sobreañadidos. La valoración del
control motor selectivo está ligada a la fuerza.
t
Evaluación del tono muscular: la hipertonía
se define como un aumento anormal de la
resistencia al movimiento pasivo de una arti-
culación. Puede ser causada por espasticidad,
distonía, rigidez o una combinación de las tres.
La hipertonía espástica, comparada con la
distónica, causa un aumento de la resistencia
al movimiento pasivo velocidad-dependien-
te. Dicha resistencia aumenta rápidamente
por encima de un umbral de velocidad (catch
o tope). La hipertonía distónica, por otro
lado, cursa con un aumento de la actividad
muscular en reposo, con tendencia a retor-
nar a una postura fija, que aumenta con el
movimiento contralateral, y se modifica con
los cambios de conducta y postura. Suelen
aparecer contracciones musculares involun-
tarias mantenidas o intermitentes que causan
movimientos rotacionales y repetitivos, pos-
turas anormales, o ambos.
Para la evaluación del tono muscular se acon-
seja estandarizar las posiciones durante el
examen y utilizar escalas de valoración. Las
más utilizadas en la clínica son la escala de
Ashworth y la escala de Tardieu, así como sus
respectivas variantes modificadas. Sin embar-
go, a pesar de su uso extendido y de su capaci-
dad para detectar la hipertonía en general, en
las recomendaciones de expertos desaconsejan
el uso de la escala de Ashworth modificada
para describir la espasticidad, debido a su li-
mitada validez, y aconsejan el uso combinado
de la Escala de Tardieu Modificada, que sí
tiene en cuenta el componente velocidad-
dependiente de la espasticidad, junto con la
Australian Spasticity Assessment Scale (ASAS),

que mide la respuesta del músculo al movi-
miento pasivo rápido y lento en una escala
ordinal de 5 puntos, sin la subjetividad de la
observada en la de Asworth(4).
t
Rango de movilidad articular y contractu-
ras: a la hora de planificar el tratamiento de
la espasticidad es muy importante distinguir
entre una contractura estructurada y una di-
námica, ya que su tratamiento es diferente.
En ocasiones puede resultar difícil. La explo-
ración física también nos ayuda a distinguir
alteraciones causadas por debilidad y por
acortamiento del grupo muscular antagonista.
t
Alteraciones torsionales de los huesos largos
y otras deformidades óseas: la medición clí-
nica de la anteversión femoral, la presencia
de rótulas altas, de torsión tibial y de aducto
o abducto del antepié deben ser recogidas,
ya que sugieren la presencia de la llamada
enfermedad del brazo de palanca, no siendo
subsidiarias de tratamiento conservador sino
quirúrgico.
t
Deformidades del tobillo y pie: su presencia
debe ser documentada, así como su grado de
reductibilidad, lo que nos orientará hacia el
tipo de tratamiento con toxina botulínica,
ortesis o cirugía.
t
Postura y equilibrio: la observación de la pos-
tura, tanto en situación estática como de la
marcha nos puede orientar hacia problemas
de debilidad muscular, inadecuado control
motor y las estrategias compensadoras que
utiliza el niño.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PREVIAS AL
USO DE TXB
Tanto la evaluación de los niños con PC y la
selección de objetivos terapéuticos son complejas
y comprenden varios aspectos. Nuestra evalua-
ción clínica y la exploración deberán ir dirigidas
a recoger los puntos clave, que son:
t
%JGFSFODJBS
espasticidad, o componente neu-
rológico de la deformidad de su componente
mecánico de la deformidad, así como de otros
tipos de hipertonía, mediante la exploración
clínica.
Tratamiento local de la espasticidad 27
t
3FDPHFS
FM
nivel GMFCS y funcionalidad
de base, incluyendo capacidad de desplaza-
miento, motricidad grosera, necesidades de
cuidados, tareas que puede y no puede reali-
zar, posturas de sedestación y sueño.
t
&O
OJ×PT
deambulantes, se aconseja describir
la marcha (idealmente con escalas observa-
cionales de marcha), que se puede comple-
mentar con grabación de vídeo. En los no
deambulantes, nos centraremos en posturas
anormales y necesidades de cuidados clíni-
camente relevantes (p.ej., dificultades para el
vestido por posiciones anómalas en miembros
superiores, o para cambio de pañal, etc.).
t
El análisis instrumentalizado de movimien-
to: mientras que la exploración clínica se
centra en la evaluación de aspectos estáticos,
el análisis de movimiento aporta una valora-
ción dinámica de los patrones patológicos de
marcha. El análisis de movimiento permite
la descripción del patrón de movimiento en
cada articulación de manera precisa, y ayuda
a la identificación de los músculos que cau-
san el patrón patológico, permitiendo ajustar
el tratamiento a las necesidades del niño(5).
Viene a complementar, que no a sustituir, la
exploración clínica y el análisis observacional
de la marcha. Sirve para reforzar las decisiones
clínicas y para aportar datos objetivos que
apoyan un plan de tratamiento, así como la
respuesta del niño al mismo(6). Es la medida
más objetiva de la marcha que existe actual-
mente, aunque su acceso en la práctica clínica
es aún limitado. En su ausencia, el análisis de
la marcha grabado en vídeo es una alterna-
tiva válida tanto para la clínica como para la
investigación(4).
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
La parálisis cerebral no es un problema fo-
cal por lo que, previo al tratamiento local de la
espasticidad, es necesario un control del tono
muscular global en caso de espasticidad gene-
ralizada, con fármacos por vía sistémica (oral o
intratecal) o bien con cirugía (rizotomía dorsal
selectiva).
 28 P. Ferrand Ferri
Toxina botulínica
La toxina botulínica A es un fármaco anties-
pástico considerado seguro, con efecto selectivo
y reversible sobre el músculo espástico, dosis-
dependiente y localizado, que puede ser admi-
nistrada durante años con buenos resultados en
combinación con otros tratamientos.
En un estudio de cohortes a largo plazo de
2006, se concluyó que la introducción de la
toxina botulínica y el análisis tridimensional de
movimiento han supuesto una gran mejora en
el manejo de los niños con PC, aumentando
la edad en el momento de la primera cirugía,
disminuyendo el número de intervenciones
sucesivas y mejorando los resultados funcio-
nales(7).
FIGURA 1. Mecanismo de
accion de la toxina botulínica
A. A) La liberación de acetil-
colina en la placa motora es
posible gracias al complejo
proteico SNARE, en el que se
incluye la poteína SNAP-25,
que permite que las vesículas
de acetilcolina se fusionen
con la membrana neuronal y
se libere su contenido al es-
pacio sináptico, uniéndose
a los receptores en la célula
muscular. B) La toxina botulí-
nica A bloquea la liberación
de acetilcolina, impidiendo la
contracción muscular. (Toma-
do de: Arnon SS, et al. JAMA.
2001; 285: 1059-70).
Mecanismo de acción
La toxina botulínica actúa en la placa motora
inhibiendo la liberación de acetilcolina. La ca-
dena pesada de la TXB se une con alta afinidad
y especifidad a la membrana presináptica de las
motoneuronas, siendo posteriormente interna-
lizada. La cadena ligera actúa sobre la proteína
SNAP-25, que al ser fragmentada inhibe la libe-
ración de vesículas que contienen acetilcolina,
produciendo una quemodenervación funcional
transitoria en la placa motora de unos 3-4 meses
de duración. Posteriormente el axón se regene-
ra y emite nuevas prolongaciones que vuelven a
inervar la placa muscular. Se considera que tiene
un excelente perfil de seguridad y una baja inci-
dencia de efectos adversos(8) (ver Fig. 1).

En España existen actualmente dos presenta-
ciones de toxina botulínica A empleadas para la
espasticidad infantil: Botox ® (Onabotulinumto-
xin A) y Dysport® (Abobotulinumtoxin A). En
el momento de redactar este capítulo, Xeomin®
(Incobotulinumtoxin A) no está autorizada para
su uso en niños.
Evidencias actuales sobre su uso en
parálisis cerebral
En 2010 se publicaron varios artículos de
consenso de expertos sobre el uso de TXB en
niños con PC. Se concluyó en ellos que las inyec-
ciones con TXB son efectivas en el manejo de la
espasticidad en miembro inferior de niños con
PC, y que combinadas con fisioterapia y ortesis,
pueden mejorar la marcha y la consecución de
objetivos terapéuticos.
La mayoría de los estudios sobre TXB en
niños con PC se centran en la inyección en los
músculos gemelos para el tratamiento del pie
equino. Existe una evidencia de nivel I y un gra-
do de recomendación A para el tratamiento con
toxina botulínica A para el pie equino espástico
en niños con PC.
Hay publicada menor cantidad de informa-
ción referente a otros músculos o a las inyeccio-
nes multiniveles (para las que los datos actuales
son inadecuados o contradictorios: nivel de evi-
dencia U). Existe un grado de recomendación
A para el uso de la toxina botulínica A para re-
trasar la necesidad de cirugía en la subluxación
de cadera en niños con PC, pero solo a corto
plazo. Sin embargo, existe una recomendación
de grado A de que la inyección de toxina botu-
línica en aductores de cadera e isquiotibiales
no mejora la función motora gruesa, medida
por la GMFM(4).
En miembro superior, existe un grado de
evidencia A para el uso de toxina botulínica en
la mejora de la consecución de los objetivos te-
rapéuticos, un grado B de evidencia en la re-
ducción del tono muscular tras su inyección y
un grado de evidencia U (desconocida) para la
mejora en la actividad y la función del miembro
superior(9).
Tratamiento local de la espasticidad 29
TOMA DE DECISIONES
Uso de toxina botulínica en el miembro
inferior espástico
Con el desarrollo motor del niño, la espas-
ticidad y los demás trastornos asociados en la
PC, aparecerán patrones motores anómalos.
Inicialmente con la introducción de la TXB se
trataban patrones focales, como el pie equino
o la espasticidad en aductores de cadera, pero
en la actualidad se suele hacer un abordaje de
varios músculos y multinivel, en el que se tratan
diversos músculos a la vez, buscando mejorar la
movilidad del miembro y la postura durante la
marcha(10).
La selección de los músculos a tratar con
TXB es un aspecto clave y posiblemente el más
difícil. Además de la exploración clínica, existen
clasificaciones de las alteraciones de marcha en
el plano sagital, basadas en análisis cinemático,
tanto para hemiplejia(11) como para diplejia(12).
(Figs. 2 y 3).
Los esquemas propuestos no son una norma
rígida, son de gran ayuda para la selección de
los músculos a tratar. El análisis tridimensional
de movimiento proporciona más información en
casos más complejos, aunque su disponibilidad
para la clínica diaria es baja.
En miembro superior espástico
Los patrones de movimiento anormal y los
músculos implicados en los mismos también
están definidos, y el abordaje suele ser multini-
vel, igualmente. Los niños con nivel funcional
MACS I-III potencialmente pueden mejorar la
función del miembro superior con la combina-
ción de toxina botulínica y terapia ocupacional.
Sin embargo, en los niños con MACS IV-V se
suele buscar la mejora del dolor o una mayor
facilidad de los cuidados.
En la tabla II se describen los objetivos del
tratamiento con TXB en miembros superiores.
Dosificación
La dosis de TXB para cada músculo se calcula
en función del peso corporal del niño y del vo-
lumen del músculo a tratar, entre otros factores,
 30 P. Ferrand Ferri

Tipo IV hemiplejia
Tipo 1 Tipo 2A Tipo 2B Tipo 3 Equino/ Rotación pélvica, cadera
Pie caído Equino Equino verdadero/ Equino verdadero/ rodilla en salto flexionada, aducida,
verdadero rodilla a recurvatum rodilla en salto en rotación interna

α >90% α >90% α >90% α >90% α >90%

– Gastrosóleo Gastrosóleo Gastrosóleo Gastrosóleo
– – – Isquiosurales/recto femoral Isquiosurales/recto femoral
– – – – Psoas/Adductores
Ortesis tobillo-pie Ortesis tobillo-pie Ortesis tobillo-pie Ortesis tobillo-pie Ortesis tobillo-pie rígida/
articulada articulada articulada articulada Ortesis tobillo-pie de reacción
Valorar osteotomía femoral desrotatoria

FIGURA 2. Patrones sagitales de marcha en hemiplejia espástica. Se describen los músculos responsables y el
tipo de ortesis más adecuado en cada patrón. (Tomado de: Rodda J, Graham HK. Classiffication of gait patterns
in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algorithm. Eur J Neurol. 2001; 8(Suppl. 5):
98-108. Fig. 1, pág. 100).

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V

Equino verdadero Marcha en salto Equino aparente Marcha agachada Marcha asimétrica
D I

α >90% α >90% α =90% α =90% Por ejemplo

Gastrocnemio Gastrocnemio (Gastrocnemio) –
– Isquiosurales/Recto femoral Isquiosurales/Recto femoral Isquiosurales/Recto femoral Equino Marcha
– (Psoas) Psoas Psoas aparente en salto
Ortesis tobillo-pie Ortesis tobillo-pie Ortesis tobillo-pie Ortesis tobillo-pie
articulada articulada rígida de reacción

FIGURA 3. Patrones sagitales de marcha en diplejia espástica. Se describen los músculos responsables y el
tipo de ortesis más adecuado en cada patrón. (Tomado de: Rodda J, Graham HK, Carson L, Galea MP, Wolfe R.
Sagittal gait patterns in spastic diplegia. J Bone Joint Surg Br. 2004; 86: 251-8. Fig. 1, pág. 252).

TABLA II. Objetivos del tratamiento con toxina
botulínica en miembros superiores.
Objetivo: mejora del uso de la mano y de la
capacidad funcional
– Edad menor de 5 años.
– Grado leve o moderado de espasticidad.
– Ausente o mínima contractura.
– Movilidad activa (al menos parcial el miembro
afecto: capacidad para iniciar el movimiento del
músculo antagonista al inyectado).
– Adecuada fuerza a la prensión.
– Capacidad para participar en un programa
de terapia ocupacional (ausencia de trastorno
conductual o intelectual significativo).
– Familia o cuidadores altamente motivados.
Objetivo: manejo de los síntomas (no de la
función)
– Espasticidad moderada a severa.
– Presencia de contracturas (que puede requerir
tratamiento con yesos correctores).
– Capaz de tolerar el uso posterior de una ortesis
de termoplástico.
– Estos pacientes pueden tener déficit intelectual
y/o ausencia de movilidad activa en el miembro
afecto.
(Tabla III), teniendo en cuenta que existe una
dosis máxima total de TXB que puede recibir
cada niño en una misma sesión.
No hay publicados ensayos clínicos sobre la
dosis óptima de TXB, y las recomendaciones se
basan en opiniones de expertos; así, desde los
primeros estudios la dosis total máxima recomen-
dada ha ido aumentando con la experiencia de
uso. Es responsabilidad del médico que adminis-
tre el tratamiento la elección de dosis. Hay que
ser especialmente cuidadoso y reducir la dosis en
niños con nivel GMFCS V, sobre todo cuando
el clínico tiene poca experiencia en el uso de la
TXB, así como con aquellos con problemas res-
piratorios o de disfagia.
Las recomendaciones actuales aconsejan no
superar por sesión las 400 U de Botox®, o bien
las 12-16 U/kg peso en niños con peso corpo-
ral menor de 25 kg, y según la ficha técnica de
Dysport®, las 1.000 U totales o las 20 U/kg de
peso corporal. En la tabla IV se recogen las re-
comendaciones de expertos publicadas en 2010.
Tratamiento local de la espasticidad 31
TABLA III. Factores a tener en cuenta para
calcular la dosis de TXB.
– Peso corporal del niño (definirá la dosis máxima
total por sesión).
– Nivel de GMFCS y comorbilidades del niño.
– Volumen del músculo.
– Trastorno predominante: espasticidad (mayor
dosis) frente a distonía.
– Severidad de la hipertonía.
– Repercusión de la espasticidad sobre
funcionalidad.
– Objetivo: funcional versus cosmético (sobre
todo en miembro superior).
– Efecto sobre espasticidad y funcionalidad de
tratamientos previos con TXB.
En niños por encima de 60 kg de peso es
aconsejable dosificar como en adultos.
Tanto Onabotulinumtoxin A (Botox®) como
Abobotulinumtoxin A (Dysport®) son preparados
con distinta estructura molecular y proceso de
fabricación y. por tanto, diferente potencia bioló-
gica, por lo que debe calcularse la dosis para cada
una de manera independiente, ya que no está
demostrado que exista un factor de conversión
entre ellas, ya que el término “unidad” se refiere
a una potencia biológica diferente.
Debemos calcular, por tanto, la dosis total
para la sesión de tratamiento, que no deberá
superar la dosis máxima según el peso del niño;
la dosis por músculo, que dentro del rango re-
comendado variará en función de su grado de
participación en el patrón patológico y de la in-
tensidad de la espasticidad; el número de pun-
tos a inyectar dentro de cada músculo, teniendo
en cuenta que no deben superarse las 50 U de
Botox® ni los 0,5 cc de volumen en cada punto
para evitar efectos secundarios derivados de la
migración no deseada de la toxina.
En la Tabla V se recogen los músculos im-
plicados en los patrones de espasticidad más fre-
cuentes y las dosis recomendadas por músculo.
Con el uso cada vez más frecuente de infil-
traciones multinivel, sobre todo en miembros
inferiores, la dosis total administrada por sesión
ha ido aumentando en la práctica clínica y en la
bibliografía (desde los 10 U/kg de peso en los
 32 P. Ferrand Ferri
TABLA IV. Dosificación recomendada de TXB.
Dosis por peso corporal
Rango descrito
Producto en la literatura
Botox ® 6- 24 U/kg (hasta 30 U/kg
ocasionalmente en infiltraciones
multinivel)
Dysport® 10-30 U/kg
Factores de riesgo: síntomas de parálisis pseudobulbar, disfagia, historia de aspiraciones con afetación respiratoria.
Cuando existan factores de riesgo, se debe evaluar el nivel de riesgo y decidir si reducir la dosis total o desechar el uso
de la TXB.
*Opinión de expertos.
Tomado de: Love SC et al. Eur J Neurol. 2010; 17(Suppl. 2): 9-37.
primeros estudios hasta las 16-24 U/kg de peso
actuales), aunque esto es diferente a sobredosifi-
car cada uno de los diferentes músculos, lo que
debe evitarse(4).
El fármaco debe ser inyectado lo más cerca
posible del punto motor del músculo, que es la
zona de mayor densidad de uniones neuromuscu-
lares y, por tanto, donde realiza su efecto la TXB.
Está descrita la localización del punto motor para
los músculos más frecuentemente infiltrados(13),
y la ayuda de un atlas de electromiografía puede
ser de gran ayuda para orientarnos sobre la zona
del vientre muscular donde inyectar.
Dilución
El vial de TXB debe ser reconstituido con
suero fisiológico. La dilución puede variar entre
1 a 4 ml de suero salino para 100 u Botox® y
entre 1 y 2,5 ml para 500 u de Dysport®. La
dilución variará según la región anatómica y el
tamaño del músculo. En modelos animales una
mayor dilución se asocia a mayor diseminación
de la toxina, aunque no existe evidencia de ello
en humanos(10).
Localización de los músculos
Inicialmente, la localización de los múscu-
los a la hora de inyectar la TXB se realizaba por
palpación y referencias anatómicas, pero se ha
Recomendación Dosis máxima total
GMFCS I-IV sin factores de < 400-600 U
riesgo: 16-20 U/kg
GMFCS V con factores de < 300 U
riesgo: 12-16 U/ kg*
20 U/ kg (nivel B de 200-500 U (nivel U de
recomendación) recomendación)
< 900 U
confirmado que la exactitud de hacerlo así es muy
baja, salvo para los gemelos(14). Tanto la ecografía
como la electroestimulación aumentan la exacti-
tud de la localización muscular, pero dado que la
ecografía es rápida y no dolorosa, es el método
actualmente más recomendado, ya que permite
visualizar estructuras anatómicas a evitar (como
los vasos) y además nos permite evaluar el grado
de atrofia muscular y fibrosis, que nos puede
ayudar a calcular mejor la dosis y predecir el
efecto de la toxina (Fig. 4).
Para determinados músculos muy profundos,
como el psoas, puede también utilizarse la TAC,
con las limitaciones debidas a la irradiación que
supone.
Por otro lado, es cierto que no está demostra-
da la relevancia clínica de una mejor localización
del músculo diana, pero si nos aseguramos que
estamos inyectando la TXB en el músculo co-
rrecto reduciremos la posibilidad de migración
no deseada de la toxina y, por tanto, de efectos
secundarios.
Analgesia-sedación
La terapia con toxina botulínica implica, en
ocasiones, múltiples inyecciones repetidas en el
tiempo que pueden causar dolor y ansiedad en
el niño. Es necesaria una adecuada analgesia y en
algunos casos combinarla con sedación. Cada
 Tratamiento local de la espasticidad 33

TABLA V. Dosis de toxina botulínica A recomendadas por músculo en niños en miembros superiores e
inferiores, para los diferentes patrones patológicos.
Dosis recomendada toxina botulínica de tipo A en el miembro superior
Puntos
Patrón Músculos Dosis botox (UI) Dosis dysport (UI) inyección
Aducción/rotación Subescapular 2 Ul/kg 75-250 (150) 1
interna del hombro Pectoral mayor 2 Ul/kg 150-400 (300) 1-2
Flexión del codo Bíceps 2 Ul/kg 200-400 (300) 2
Braquial 1-2 Ul/kg 75-250 (150) 1
Braquiorradial 1-2 Ul/kg 75-250 (150) 1
Flexión de la muñeca Cubital anterior 1 Ul/kg 50-200 (100) 1
Palmar mayor 0,5/1 Ul/kg 50-200 (100) 1
Palmar menor 1-2 Ul/kg 50-200 (80) 1
Pronación del Pronador redondo 1-2 Ul/kg 50-150 (80) 1
antebrazo Pronador cuadrado 0,5-1 Ul/kg 30-150 (50) 1
Flexión de los dedos Flexor superficial 1-2 Ul/kg 150-400 (300) 1
Flexor profundo 1-2 Ul/kg 150-400 (300) 1
Pulgar incluido Flexor largo del pulgar 0,5-1 Ul/kg 30-60 (40) 1
Aductor del pulgar 0,5-1 Ul/kg 20-50 (30) 1
Oponente del pulgar 0,5-1 Ul/kg 30-80 (50) 1
Dedos en garra Lumbricales 0,5-1 Ul/kg 20-50 (30) 1
Interóseos 0,5-1 Ul/kg 20-50 (30) 1
Dosis recomendada toxina botulínica de tipo A en el miembro inferior
Puntos
Patrón Músculos Dosis botox (UI) Dosis dysport (UI) inyección
Flexión de cadera Iliopsoas 2 Ul/kg 150-600 (300) 1
Recto anterior 3-6 Ul/kg 200-600 (500) 2
Aducción de cadera Aductor mayor 3-6 Ul/kg 400-1.000 (700) 1-2
Aductores largo y corto 3-6 Ul/kg 400-1.000 (700) 1-2
Flexión de rodilla Isquiotibiales 3-6 Ul/kg 150-400 (300) 2
Bíceps femoral 3-6 Ul/kg 200-600 (300) 2
Gemelos 3-6 Ul/kg 200-800 (400) 2
Extensión de rodilla Cuádriceps 3-6 Ul/kg 200-600 (500) 2
Pie equinovaro Gemelos 3-6 Ul/kg 200-800 (400) 2
Sóleo 2-3 Ul/kg 100-300 (200) 1-2
Tibial posterior 2 Ul/kg 200-900 (375) 1
Flexor largo de los dedos 1-2 Ul/kg 150-300 (150) 1-2
Pie estriatal Extensor largo 1 dedo
er 1-2 Ul/kg 150-300 (150) 1
Dedos en garra Flexor largo de los dedos 1-2 Ul/kg 50) 1
Tomado de: Vázquez Gómez M, Juan García FJ, Barrio Alonso M. En: Juan García FJ, ed. Evaluación clínica y tratamiento
de la espasticidad. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2009. p. 83-98.
 34 P. Ferrand Ferri

DPO
FMMP


FIGURA 4. Inyección ecoguiada de toxina botulínica.
niño puede tener necesidades diferentes en fun-
ción de su edad, su nivel GMFCS o el número
de músculos a tratar, que van desde el uso de
lidocaína tópica (crema EMLA), midazolam oral,
óxido nitroso o la anestesia general, que habrá
que aplicar en función de los recursos de cada
centro sanitario(10).
Intervalos de inyección
El inicio del efecto terapéutico de la TXB
tiene lugar tras varios días de su inyección, con
un pico máximo aproximadamente a las 4 se-
manas. La duración del efecto es de 3 y 6 meses
aproximadamente. La indicación para repetir el
tratamiento es la reaparición de la espasticidad,
teniendo en cuenta los efectos previos, positivos y
negativos, y el tiempo desde la última inyección.
Se aconseja un intervalo de al menos 12 semanas
entre las inyecciones(4), aunque lo recomendable
por los expertos es de al menos 6 meses. Las
inyecciones frecuentes aumentan el riesgo de
desarrollo de anticuerpos y a la larga, falta de
respuesta al tratamiento.
SELECCIÓN DEL PACIENTE
La indicación del uso de toxina botulínica
en niños con PC es la presencia de espasticidad
localizada, persiguiendo primariamente la re-
ducción del tono muscular. Dada la variedad de
presentaciones clínicas de la PC, en cada niño el
objetivo del uso de la TXB puede ser diferente(8):
t
.FKPSBS
MB
NBSDIB
Z
FM
FRVJMJCSJP
Z
la independencia funcional.
t
'BWPSFDFS
FM
DSFDJNJFOUP
MPOHJUVEJOBM
EFM

músculo y prevenir deformidades osteoarti-
culares, luxaciones y úlceras por presión.
t
'BDJMJUBS
MB
BEBQUBDJØO
Z
UPMFSBODJB
B
PSUFTJT
Z

calzado.
t
.FKPSBS
FM
QPTJDJPOBNJFOUP
Z
MB
TFEFTUBDJØO
t
'BDJMJUBS
MB
IJHJFOF
Z
MPT
DVJEBEPT
FO
QBMNBT

de manos, flexura del codo, periné).
t
3FEVDJS
FM
EPMPS
El objetivo del tratamiento irá íntimamente
ligado al grado de funcionalidad que esperemos
lograr.
El inicio del tratamiento de la espasticidad
en parálisis cerebral con TXB debe ser precoz,
para evitar que se estructuren las deformidades;
existen estudios de seguridad de la TXB en niños
menores de 2 años(15).
La TXB actúa sobre la espasticidad y la dis-
tonía, por lo que hay que identificar estos tras-
tornos y distinguirlos fundamentalmente de la
contractura fija, en cuyo caso no estaría indicado
su uso.
Por otro lado, las contraindicaciones para el
uso de la toxina son: hipersensibilidad conocida
a la TXB; enfermedades de la unión neuromus-
cular (miastenia gravis y síndrome de Eaton-
Lambert); enfermedades de la motoneurona
inferior (como la esclerosis lateral amiotrófica);
el uso concomitante de antibióticos aminoglu-
cósidos o espectinomicina, que pueden interferir
en la transmisión neuromuscular; procesos infla-

matorios o infecciosos activos locales; gestación;
lactancia y la existencia de dificultades en el se-
guimiento del paciente. La toma de anticoagu-
lantes locales es una contraindicación relativa, ya
que con el paso programado a heparinas de bajo
peso molecular se puede realizar la infiltración
con seguridad.
PASO A PASO Y DETALLES TÉCNICOS
ACONSEJADOS
Aunque la TXB está considerada un fárma-
co seguro, antes de su administración se debe
informar a los padres y al paciente acerca de los
posibles riesgos y efectos secundarios del tra-
tamiento, y debe obtenerse el consentimiento
informado por escrito.
Cada preparado de TXB tiene unas condi-
ciones de almacenamiento especificados en ficha
técnica. Debe ser reconstituido con el volumen
de suero fisiológico que hayamos decidido en
función de la concentración que deseemos ad-
ministrar y posteriormente transferido a las je-
ringas que vayamos a inyectar, tendiendo claro el
número de unidades por volumen que debemos
administrar en función de la dilución realizada.
En función de la profundidad del músculo,
emplearemos agujas de longitud necesaria, y si
vamos a utilizar electroestimulación como téc-
nica de guía, emplearemos las agujas correspon-
dientes. No es necesaria una técnica estéril pero sí
antisepsia adecuada de la piel del paciente y uso
de guantes. Todo el material punzante emplea-
do en contacto con la TXB y los viales deberán
desecharse de manera adecuada.
El niño no debe acudir en ayunas, salvo que
precise anestesia general, y al terminar el proce-
dimiento puede hacer vida normal. Se le indica
a los padres que si refiere dolor post-punción, se
le puede administrar frío local o un analgésico
convencional.
MANEJO POST-PROCEDIMIENTO
Debemos revisar al niño en las primeras 6 se-
manas tras la inyección, para evaluar la respuesta
y monitorizar efectos adversos, sobre todo en
aquellos que reciben el tratamiento por primera
Tratamiento local de la espasticidad 35
vez. Los resultados funcionales deben evaluarse
a los 4-6 meses.
La terapia con TXB nunca debe realizarse de
manera aislada, sino que debe combinarse con
otras modalidades de tratamiento conservador y
quirúrgico. Dentro de las modalidades de trata-
miento conservador, son esenciales la fisioterapia,
la terapia ocupacional, las ortesis y los yesos co-
rrectores. De hecho, se considera que la toxina
botulínica en sí es el tratamiento adyuvante que
aumenta los efectos del resto, y no al contrario.
La TXB permite la elongación de los mús-
culos espásticos y un mejor control motor, y
mientras persiste su efecto, se permite el creci-
miento muscular, el desarrollo de habilidades y
la mejora de la función (o mayor facilidad para el
cuidado) mediante el resto de terapias(10).
Fisioterapia
En el pasado, los objetivos de la terapia física
en niños con parálisis cerebral eran normalizar
los patrones de movimiento, reducir los síntomas
de la alteración neurológica y minimizar las al-
teraciones secundarias (deformidades articulares,
etc.). Los modelos de terapia física en parálisis ce-
rebral han cambiado en los últimos años, evolu-
cionando hacia terapias integradas con estrategias
que promueven la actividad y la participación en
las actividades cotidianas(16).
En niños con PC se han empleado diferen-
tes abordajes y técnicas de fisioterapia, desde los
métodos convencionales, como el estiramiento
manual o el fortalecimiento muscular, a otros
basados en teorías de aprendizaje motor, como las
terapias del neurodesarrollo o el método Vöjta.
Ninguna de ellas ha demostrado ser mejor que
las demás, aunque es difícil evaluar la eficacia
de cualquiera de ellas por varias razones, la más
importante de las cuales es la imposibilidad
para estandarizar los tratamientos. El tipo de
tratamiento y la cantidad de tiempo empleada
(“dosis”) puede ser constante, pero su aplicación
depende entre otros muchos factores de la ex-
periencia del terapeuta. Muchos de los estudios
que comparan diferentes técnicas entre sí están
hechos con muestras pequeñas y heterogéneas, no
 36 P. Ferrand Ferri
randomizados y sin grupo control no tratado (por
motivos éticos), con instrumentos de medida no
estandarizados(17).
En una revisión sistemática de 2013(18) sobre
la eficacia de las diversas intervenciones en niños
con PC, confirma resultados de revisiones pre-
vias(19), se concluye que hay evidencia fuerte de
que las terapias de neurodesarrollo (TND), como
el método Bobath, no mejoran el tono muscular
ni las contracturas, y una evidencia débil de que
no mejoran la función. Hay evidencia de alta
calidad de que los yesos correctores son supe-
riores en el manejo de las contracturas, la toxina
botulínica en la mejoría del tono y las técnicas de
aprendizaje motor son superiores en la mejora de
la función. Todo ello, unido a que estas técnicas
tienen un alto coste en tiempo para las familias y
en dinero, hacen que dicha revisión desaconseje
el uso de las TND en niños con PC.
El entrenamiento funcional y/o dirigido a ob-
jetivos, los programas domiciliarios para mejorar
la actividad motora y autocuidados, así como los
programas de acondicionamiento físico (fitness)
han demostrado ser efectivos en niños con PC.
Los niños con parálisis cerebral presentan de-
bilidad muscular en comparación con los niños
de su edad. Los programas de terapia clásica so-
lían evitar la terapia de fortalecimiento muscular
por miedo a aumentar la espasticidad, aunque
actualmente existe evidencia de que estos niños
se benefician de estos programas, y que con ellos
mejoran la marcha y el equilibrio. El niño peque-
ño o con limitado control motor puede realizar-
los mediante el juego. En niños más mayores o
menos afectados pueden realizarse ejercicios re-
sistidos de diferentes maneras. Otras actividades
de fortalecimiento muscular son la natación, la
bicicleta, el baile y la hipoterapia, que aportan el
beneficio de la socialización, y que pueden dejarse
a elección del niño y de su familia(2).
De por sí, el entrenamiento de la fuerza pre-
senta evidencia débil o poco concluyente de su
eficacia según la revisión sistemática más recien-
te(18), por lo que debe formar parte de un progra-
ma de tratamiento más amplio. Los resultados
clínicos son superiores cuando el niño participa
en programas funcionales centrados en la activi-
dad y realización de actividades de la vida diaria.
Un abordaje combinado de estiramientos,
fortalecimiento muscular y entrenamiento mo-
tor dirigido a tareas y actividades de la vida diaria
parece ser el más beneficioso.
Terapia ocupacional (TO)
La terapia ocupacional es la disciplina sociosa-
nitaria que evalúa la capacidad de la persona para
desempeñar las actividades de la vida cotidiana, e
interviene cuando dicha capacidad está en riesgo
o dañada por cualquier causa. El terapeuta ocupa-
cional utiliza, con finalidad terapéutica, la activi-
dad y el entorno (en el caso del niño, también el
juego) para la prevención y el tratamiento de las
deficiencias, discapacidades y minusvalías, con el
objetivo de conseguir y/o mantener el máximo
nivel de salud, autonomía personal e integración
en el entorno del niño(16).
Las inyecciones con toxina botulínica combi-
nadas con terapia ocupacional aportan un efecto
suplementario, aunque descrito como modesto,
a la TO sola en la mejora de los resultados del
miembro superior y un efecto positivo fuerte en
la mejora de los objetivos individuales.
Una revisión sistemática de 2010(20) concluye,
además, que el tratamiento combinado de toxina
botulínica con terapia ocupacional es más efectivo
que ésta sola en la reducción de la deficiencia de
los miembros superiores y en la mejoría de los re-
sultados en el nivel de actividad del niño, aunque
no sobre la calidad de vida o auto-competencia
percibida. Sin embargo, la toxina botulínica uti-
lizada de manera aislada en el miembro superior
no es efectiva comparada con placebo o el no tra-
tamiento, por lo que siempre debe acompañarse
de un programa de terapia ocupacional.
En niños con PC de afectación unilateral, que
suelen presentar mayor afectación del miembro
superior que del inferior, se emplea en ocasiones
la técnica de la terapia de restricción del lado
sano, que implica la práctica repetitiva de tareas
específicas para el miembro afectado impidiendo
el uso del lado no afecto con una ortesis, con el
objetivo de mejorar el uso, la función y la coor-

dinación de la extremidad superior hemiparéti-
ca. Mediante pruebas funcionales cerebrales se
ha demostrado el aumento en la reorganización
cortical con esta modalidad de terapia. Es funda-
mental una adecuada selección de los pacientes
y la implicación de la familia.
Ortesis
En el capítulo 9 se describen las indicaciones de
las ortesis en las alteraciones de la marcha en PC.
Ortesis y TXB están íntimamente relaciona-
das ya que, por un lado, una de las indicaciones
del uso de la TXB es facilitar la adaptación y uso
de ortesis, tanto de miembros superiores como
inferiores y, por otro, la combinación del trata-
miento con TXB, que mejora la espasticidad, con
las ortesis, mejora la marcha y la consecución de
los objetivos terapéuticos.
Se ha demostrado que las ortesis de tobillo y
pie no actúan sobre la marcha mediante la mejora
de la alineación articular estática en niños con PC
deambulantes, como podría pensarse, sino que
su efecto es más bien debido a que proporcionan
un soporte externo que mejora la estabilidad y
limitan el rango de movimiento, restaurando la
función normal del tobillo-pie en la fase de apoyo,
y evitando deformaciones dinámicas que ocurren
por debilidad o desequilibrio muscular. Además,
facilitan el despegue del pie del suelo y facilitan una
colocación del pie más adecuada en el apoyo(21).
Su indicación principal en combinación con
la TXB es la presencia de equino dinámico o
cuando existe poco control sobre la dorsiflexión
de tobillo durante la marcha, y su uso en niños
deambulantes suele ser diurno durante la partici-
pación en las diferentes actividades funcionales.
Los efectos a largo plazo sobre la fuerza mus-
cular no están bien establecidos, así como la uti-
lidad real de la ferulización nocturna(16).
En el miembro superior las ortesis se utili-
zan para prevenir contracturas y deformidades
y para mejorar la función del miembro superior
por medio de un posicionamiento más adecuado
del mismo. Se suelen utilizar como complemento
al tratamiento con toxina botulínica o durante la
terapia ocupacional(22).
Tratamiento local de la espasticidad 37
Yesos correctores
Es conocido que la inmovilización de un
músculo en una posición elongada durante un
periodo de tiempo prolongado incrementa gra-
dualmente la longitud y el número de sarcómeras
del mismo. En este sentido, los músculos espásti-
cos responden de la misma manera que los sanos.
Por ello, la colocación de yesos en niños con PC
se utiliza para mejorar el rango de movilidad ar-
ticular por medio de su adaptación fisiológica
al estiramiento, con resultados positivos en la
mejora del tono y de la movilidad articular.
Su indicación principal es la contractura en
equino con limitación de la dorsiflexión de to-
billo, sobre todo cuando impide una adecuada
tolerancia a las ortesis.
Una revisión sistemática de 2013 concluye
que el tratamiento con yesos correctores para
mantener el rango de movilidad en el tobillo es
una intervención que ha demostrado ser efectiva
en niños con PC(18).
Históricamente, la toxina botulínica se ha
usado como alternativa a los yesos correctores
seriados, por lo que muchos estudios han com-
parado ambos procedimientos en el tratamiento
del pie equino espástico. Los efectos de los yesos
seriados parecen ser similares a los de la toxina
botulínica. Parece existir evidencia, además, que
apoya el uso de los yesos seriados combinados
con la inyección de toxina botulínica, con re-
sultados favorables en la longitud muscular, la
espasticidad y parámetros de marcha, aunque
con beneficios limitados sobre la capacidad fun-
cional(4). No parece haber diferencias aplicando
antes la TXB o los yesos.
Se pueden aplicar de manera aislada o bien
seriada. Si se aplican de manera seriada, tras reti-
rar un yeso se coloca otro en mayor dorsiflexión
(en el caso del tobillo), para estirar de manera
progresiva los flexores plantares hasta alcanzar
la movilidad deseada.
Habitualmente el yeso se coloca con el niño
en prono con la rodilla a 90° de flexión y el tobi-
llo en la máxima flexión dorsal con el retropié en
posición neutra, tras una adecuada protección de
la piel con vendaje algodonado. Se pueden usar
 38 P. Ferrand Ferri
vendas de yeso o bien de resina, mucho más lige-
ras, aunque más caras. Se cambian semanalmente
o cada 15 días(23). Una vez el yeso haya fraguado,
el niño puede caminar con ellos y hacer vida nor-
mal, incluida la fisioterapia. Por lo general, son
bien tolerados por los niños, aunque es necesario
instruir a los padres sobre los cuidados de los
yesos y la piel y cómo detectar efectos adversos,
como úlceras por presión o edema del miembro,
que harían necesaria la retirada del yeso antes de

FTQFDJBM-
completar el tratamiento.
RESULTADOS ESPERABLES
El resultado esperable del tratamiento con
TXB es la disminución de la espasticidad. Se

FO

considera, por tanto, una respuesta favorable a la
toxina botulínica la reducción de la espasticidad,
que es el objetivo primario del tratamiento. Los
objetivos secundarios se basan en la creación de
una “ventana terapéutica”, en la que, junto con
el resto de terapias, se consigue una mejora de la
actividad funcional, de los síntomas derivados
de la espasticidad y una mayor facilidad en el
manejo por parte de los cuidadores.
La mayor mejoría funcional suele apreciarse
tras la primera sesión de tratamiento con TXB,
aunque las infiltraciones repetidas son eficaces.
En el éxito de la terapia influyen: la dosis em-
pleada; la edad del niño, ya que los más pequeños
parecen responder mejor; un mayor nivel funcio-
nal y una selección adecuada e individualizada
de los músculos a infiltrar.
Se considera falta de respuesta al tratamiento
con TXB cuando no hay reducción del tono
muscular o ésta es insuficiente, cuando la re-
ducción de la espasticidad no se traduce en una
mejora funcional o de los síntomas, o bien cuan-
do aparecen efectos adversos que superan a los
beneficios.
Cuando aparece una falta de respuesta a la
TXB, debemos considerar varias posibilidades:
t
%PTJT
JOTVëDJFOUF
FTQFDJBMNFOUF
USBT
MB
QSJ-
mera sesión de tratamiento en que la dosis ha
sido elegida a la baja. En ausencia de efectos
secundarios, se puede repetir la inyección tras
el intervalo aconsejado a dosis mayor.
t
4J
BM
BVNFOUBS
MB
EPTJT
IBZ
EJTNJOVDJØO
EFM

tono pero no se traduce en mejoría funcio-
nal, debemos considerar un error a la hora de
seleccionar los músculos diana.
t
'BMMP
FO
MB
MPDBMJ[BDJØO
EF
MPT
NÞTDVMPT
EF-
seados, sobre todo en músculos profundos en
miembros inferiores o en músculos de miem-
bros superiores, cuando no hayamos utilizado
guía para la inyección.
t
-B
FYJTUFODJB
EF
ëCSPTJT
NVTDVMBS
mente en niños mayores con respuesta previa
positiva. La ecografía nos puede dar informa-
ción a este respecto, además de servir de guía
a la punción.
t
$POUSBDUVSB
FTUBCMFDJEB
EF
MB
BSUJDVMBDJØO
cuyo caso debemos asociar yesos correctores a
la TXB o considerar el tratamiento quirúrgico.
t
-B
QSFTFODJB
EF
BOUJDVFSQPT
OFVUSBMJ[BOUFT

suele aparecer como una falta de respuesta
progresiva, sobre todo en niños que desde
el principio han recibido altas dosis y con
intervalos menores a los recomendados (12
semanas). Aunque se ha demostrado la pre-
sencia en sangre de anticuerpos contra la TXB
hasta en el 30% de los niños sometidos a
esta terapia, parece que solo en un porcenta-
je mucho más bajo son neutralizantes y, por
tanto, responsables de la falta de respuesta a
la toxina. Su determinación no se realiza de
manera rutinaria en la clínica por su dificul-
tad y alto coste(10).
COMPLICACIONES
Aunque la incidencia de efectos adversos es
relativamente baja, los efectos adversos sistémicos
pueden incluir debilidad generalizada, diplopía,
disfagia, aspiraciones, neumonía, que pueden lle-
var a consecuencias fatales. Se aconseja por ello
calcular las dosis en función del nivel GMFCS
y las comorbilidades del niño. Según opinión
de expertos, la localización precisa de los puntos
de inyección mejora el perfil de seguridad de la
toxina botulínica, reduciendo la probabilidad de
migración de toxina no deseada.
Aunque la TXB suele ser bien tolerada, hay
una tasa del 25% de aparición de efectos adversos

publicada en la literatura, la mayoría de los cuales
son locales, leves y transitorios. No está claro que
los niños que reciben mayores dosis tienen más
probabilidades de aparición de los mismos.
Los efectos adversos locales aparecen en el
30% de los casos y los más frecuentes son dolor
e inflamación en el punto de inyección, así como
debilidad excesiva en el miembro infiltrado, que
en miembros inferiores se manifiesta como tor-
peza a la marcha y caídas.
Los efectos adversos sistémicos son raros, e
incluyen náuseas, fatiga, síntomas pseudogripa-
les, rash e incontinencia vesical. Los niños con
GMFCS IV y V y factores de riesgo (antecedentes
de disfagia o aspiraciones) tienen más riesgo de
presentar disfagia, disfonía y disnea, y se debe
Tratamiento local de la espasticidad 39
TABLA VI. Recomendaciones de tratamiento.
Comenzar por dosis bajas si:
– Poca experiencia del clínico en el uso de
TXB
– Primer tratamiento del niño con TXB
– Niños con nivel GMFC IV-V
Cálculo de dosis
– Primero, calcular dosis máxima total por
sesión como referencia
– Segundo, calcular dosis por músculo en
función de intensidad de la espasticidad,
grado de participación en el patrón
patológico, volumen muscular, dentro de los
rangos de la tabla V y comprobar que no se
supera la dosis máxima
– Calcular número de puntos de inyección
dentro de cada músculo (no más de 0, 5 cc
de volumen o 50U Botox® por punto)
instruir a los padres sobre cómo reconocer estos
síntomas y buscar asistencia médica urgente si se
presentan. Las complicaciones pueden aparecer
>À}>ÀÊi˜Ê>ÃʍiÀˆ˜}>Ãʏ>Ê/8 ÊÀiVœ˜Ã̈ÌՈ`>°Ê
desde días hasta semanas después de la inyección.
UÊ iVˆ`ˆÀʏ>Ê`ˆÕVˆ˜Ê­Õ˜ˆ`>`iÃÊ`iÊ/8 Ê«œÀʓÊ`iÊ
suero fisiológico) y reconstituir el vial
UÊ
– Consejo: cargar en cada jeringa solo el
volumen necesario para cada músculo
No está descrito aumento de la frecuencia de con-
vulsiones. En casos muy raros ha sido necesario
el ingreso hospitalario y aunque en la literatura
están descritas dos muertes, se consideraron no
relacionadas con la inyección(4).
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 Manejo global de la espasticidad
en la parálisis cerebral infantil
INTRODUCCIÓN
La mayoría de los niños con parálisis cerebral
infantil (PCI) presentan hipertonía. El tipo de
hipertonía más frecuente en la parálisis cerebral
es la espasticidad que afecta a entre un 60% y un
80% de estos niños. En la PCI se dan también
otros tres tipos de hipertonía: La rigidez, la dis-
tonía y la hipertonía mixta(1,2).
La hipertonía espástica pura, sin rigidez ni
distonía, se manifiesta sobre todo en prematuros
de menos de 30 semanas y se asocia a una lesión
predominantemente de la vía piramidal. La etio-
logía de la PCI con rigidez, distonía o hipertonía
mixta incluye otras causas pre, post y perinatales
como la anoxia perinatal, trauma de parto, la
hiperbilirrubinemia, infecciones, malformaciones
cerebrales, accidentes cerebrovasculares, tóxicos o
alteraciones metabólicas y expresa una afectación
del sistema extrapiramidal(1).
La espasticidad, según Lance, es un trastor-
no complejo de la motilidad, en el contexto del
síndrome de neurona motora superior, que se
caracteriza por un aumento del tono muscular
dependiente de la velocidad de la movilización,
con un aumento de los reflejos tendinosos cuya
causa es una hiperexcitabilidad del reflejo de es-
tiramiento(2).
La disminución del umbral del reflejo de esti-
ramiento produce: hiperreflexia y clonus además
PALABRAS CLAVE: Baclofeno intratecal;
Rizotomía dorsal selectiva funcional; Fisioterapia intensiva.
5
Carlos Pérez Díaz
de un aumento de la resistencia al estiramiento
pasivo, mayor cuanto más rápidamente se estire el
músculo. Este aumento del tono muscular puede
incrementarse bruscamente por encima de un
umbral de velocidad o ángulo de la articulación
o disminuir bruscamente (signo de la navaja de
muelle)(3).
La espasticidad también enmascara la moti-
lidad voluntaria residual al dificultar o impedir
los movimientos musculares voluntarios aislados.
La contracción voluntaria de un músculo agonis-
ta produce el estiramiento de su antagonista, lo
que desencadena su co-contracción. La actividad
muscular es más prolongada y pueden propagarse
a otros músculos distintos a los que voluntaria-
mente se quiere dirigir el estímulo.
Los pacientes con espasticidad difusa, sobre
todo de origen medular, pueden presentar es-
pasmos o contracciones bruscas en respuesta a
estímulos sensitivos, somáticos y viscerales.
La hipertonía en la espasticidad varía con: el
nivel metamérico, el tipo de movimiento, el nivel
de alerta, la sensación de dolor, el estado general
la fiebre o la ansiedad del paciente.
En el dolor de origen visceral la espasticidad es
más difusa. Un incremento de la espasticidad en
un niño paralítico cerebral es un signo de alerta
de enfermedad para los padres y cuidadores, que
deberán observar al niño y acudir al médico(4).
41
 42 C. Pérez Díaz
TABLA I. Escalas de espasticidad de Ashworth.
Ashworth clásica
Grado de espasticidad
1 No aumento del tono (normal).
2 Ligero aumento del tono.
Aumento de resistencia al mover en flexión y
extensión.
3 Mayor hipertonía.
Dificultad para los movimientos pasivos pero se
puede completar el arco del movimiento.
4 Aumento considerable del tono.
Dificultad para la movilización pasiva y
es difícil completar el arco del movimiento.
5 Contracturas establecidas.
Parte afecta rígida en flexión o extensión.
La hipertonía en la espasticidad se mide en
cada grupo muscular con la escala de Ashworth
o con la escala modificada de Ashworth, basadas
en la sensación subjetiva del grado de resistencia
al estiramiento muscular pasivo. La escala modi-
ficada refleja mejor el grado de espasticidad que
la escala original (Tabla I).
También hay que evaluar la fuerza de los
distintos músculos, pues la debilidad muscular
puede ser compensada con la espasticidad, por lo
que la marcha y los traslados de la silla a la cama
podrían empeorar en algunos casos si se redujera
la espasticidad(4).
Hay que tratar la espasticidad si la hipertonía
es causa de menoscabo funcional, afecta a la lo-
comoción, produce deformidades o es causa de
dolor crónico(2,4).
La rigidez en el movimiento se describe como
un aumento uniforme y continuo de la resis-
tencia a la movilización y distensión muscular
pasivas. El tono muscular está aumentado por
igual, tanto en los grupos musculares agonistas
como en los antagonistas. Se distinguen dos tipos
de rigidez: 1°) Plástica: cuando la resistencia es
suave y continua; 2°) Rigidez en rueda dentada:
cuando hay temblor superpuesto a la rigidez. La
rigidez se encuentra en las formas mixtas de PCI
casi siempre asociada a otras formas de hipertonía
Ashworth modificada
Grado de espasticidad
0 Tono muscular normal.
1 Hipertonía leve.
1+ Aumento del tono con “engatillamiento” en
el movimiento pasivo. Mínima resistencia en
menos de la mitad del arco del movimiento.
2 Hipertonía moderada. Aumento del tono
muscular durante la mayor parte del arco del
movimiento, pero puede moverse pasivamente
la parte afectada con facilidad.
3 Hipertonía intensa. Aumento considerable
del tono muscular que dificulta la movilización
pasiva.
4 Hipertonía extremada. La parte afectada está
rígida, impidiendo el movimiento en flexión y
extensión.
y a movimientos coreo-atetoides y/o distónicos.
Es raro encontrar rigidez en forma pura(1,3).
Las distonías son trastornos del movimiento
consistentes en la alteración involuntaria de un
movimiento, siendo éstos repetitivos e involun-
tarios que se traducen en posturas anormales.
En los niños con PCI distónica (10 a 15%), los
músculos implicados en estos movimientos tie-
nen hipertonía. Al igual que en la espasticidad,
la ansiedad agrava la distonía(1).
La hipertonía mixta es muy frecuente en la
PCI, sobre todo en las formas más incapacitan-
tes. Aunque predomine la espasticidad, se puede
encontrar en el mismo niño rigidez y distonía e
incluso movimientos coreoatetósicos, sobre todo
en las manos. En estos niños el tratamiento de la
espasticidad es parcialmente efectivo(1).
Fundamentos fisiopatológIcos del
tratamiento de la espasticidad
El tono muscular es la expresión del grado
de actividad de las motoneuronas α, que a su
vez es el resultado de la integración de todos los
impulsos que llegan a ellas desde otras neuronas
del sistema nervioso(3).
Las motoneuronas α son la vía final común de
los impulsos motores a la placa motora de los mús-
culos. Las motoneuronas α integran los impulsos
 Manejo global de la espasticidad en la parálisis cerebral infantil
nerviosos excitadores e inhibidores que sinaptan
con ellas directamente como las fibras corticoes-
pinales, o a través de interneuronas en su mayoría
inhibidoras, que utilizan el neurotransmisor inhi-
bidor ácido gamma amino butírico (GABA). Tam-
bién sinaptan directamente con las motoneuronas
α fibras sensitivas esteroceptivas procedentes de
piel, articulaciones o vísceras y las fibras aferentes
Ia y II procedentes de los husos neuromusculares
que son las que tienen un efecto excitador más
potente. La excitabilidad de la motoneurona de-
penderá de la preponderancia de los potenciales
postsinápticos excitadores sobre los inhibidores(3).
Las lesiones cerebrales o medulares implican
una disminución impulsos inhibidores y ade-
más se produce una reorganización de las sinapsis
sobre las motoneuronas a que potencia los im-
pulsos excitadores, ya que los lugares sinápticos
que ocupaban las proyecciones corticoespinales
inhibidoras son ocupados por terminales de fibras
aferentes excitadores Ia y II, lo que produce la
coactivación refleja y simultánea de grupos mus-
culares agonistas y antagonistas. Así, un estímulo
cutáneo o visceral puede producir un espasmo
con co-contracción de varios grupos musculares
difundida a varios segmentos medulares(3,5).
Los tratamientos de la espasticidad están
dirigidos a corregir este desequilibrio entre los
estímulos excitadores e inhibidores a las moto-
neuronas α. Se puede actuar en distintos frentes:
1º) Antes de llegar a la médula espinal, reducien-
do las aferencias desde los husos neuromusculares
disminuyendo los estímulos excitadores como
en las rizotomías dorsales selectivas. 2º) A nivel
de médula espinal, potenciando las interneuro-
nas inhibidoras mediante fármacos, sobre todo
GABA agonistas como el baclofeno. Éste puede
administrarse por vía oral, sistémica o intratecal,
o immplantando estimuladores suprasegmenta-
rios. 3º) Sobre el brazo eferente para disminuir
globalmente la contractilidad muscular mediante
fármacos o tratar la espasticidad focal en grupos
musculares concretos, con neurotomías selectivas
quirúrgicas o infiltrando el nervio con alcohol
o fenol y finalmente sobre la placa motora con
toxina botulínica(2,4).
43
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
LA ESPASTICIDAD
Fármacos por vía oral
Los fármacos por vía oral disponibles para el
tratamiento de la espasticidad en la práctica se re-
ducen a cuatro: baclofeno, diazepam, dantrolene
y tizanidina. Los cuatro tienen efectos colaterales
sistémicos y administrados por vía oral su eficacia
sobre la espasticidad es moderada y decreciente.
Estas medicaciones son útiles en casos de espasti-
cidad difusa tales como en la quadriplejia espásti-
ca o en espasticidad post traumatismo craneal(6).
Baclofeno (Lioresal®)
Es el fármaco oral más eficaz y, por lo tanto,
el de primera elección(1,6,7).
Se comporta como un ligando específico para
los receptores B del ácido gamma-aminobutírico
(GABA-B), lo que disminuye la excitabilidad de
la motoneurona α mediante una inhibición y
otra postsináptica.
Su absorción desde el tracto gastrointesti-
nal es buena, alcanzándose niveles máximos
en suero a las dos horas de su administración.
Atraviesa mal la barrera hematoencefálica, por lo
que por vía oral se requiere dosis altas, ajustando
la dosis gradulamente. Se administrará cada 8
horas con la dosis mayor antes de dormir. Aun-
que está demostrado que reduce la espasticidad,
estas dosis suelen producir efectos colaterales
como somnolencia, ataxia, confusión, mareos
o náuseas. Si la medicación fuera inefectiva o
los efectos secundarios intolerables, se contem-
plará la posibilidad de la infusión intratecal del
baclofeno (ITB) o se retirará la medicación, dis-
minuyendo la dosis progresivamente a lo largo
de un mes hasta suspenderla. Se hace así para
evitar el síndrome de abstinencia, consistente
en hipertonía, agitación y síntomas semejantes
al delirium tremens.
Diazepam (Valium®)
Es una benzodiazepina con una buena absor-
ción por vía oral y que atraviesa la barrera hema-
toencefálica ligándose a los receptores GABA-A
del cerebro y médula espinal, disminuyendo la
 44 C. Pérez Díaz
excitabilidad de las motoneuronas α. Se adminis-
tra en dosis iniciales de 0,1 a 0,2 mg/kg/día hasta
alcanzar unas dosis de mantenimiento de hasta
0,8 mg/kg/día. Como también actúa sobre el ce-
rebro, en dosis terapéuticas sobre la espasticidad
suele producir una sedación excesiva. También
suele producir dependencia, por lo cual habrá de
retirarse la droga progresivamente(1,6).
Dantrolene (Dantrium)
Actúa a nivel del retículo sarcoplásmico del
músculo impidiendo la entrada de calcio y, por
lo tanto, inhibiendo la contracción muscular. No
tiene efectos sobre el sistema nervioso pero puede
producir hepatotoxicidad. Por ello no se utiliza
en la PCI(1,6).
Tizanidina (Zanaflex)
Actúa modulando la liberación de los neu-
rotransmisores excitadores que actúan sobre las
interneuronas y fibras aferentes Ia que controlan
las motoneuronas para mantener el tono durante
periodos largos de tiempo. Se ha utilizado sobre
todo en adultos con espasticidad secundaria a le-
sión medular o esclerosis múltiple con resultados
similares al baclofeno. Sus efectos secundarios son
sedación, hipotensión, astenia, vértigos, vómitos,
etc.(2,6).
TERAPIA CON BACLOFENO
INTRATECAL (Intratecal baclofen-ITB)
Como el baclofeno atraviesa mal la barrera
hematoencefálica y para obtener unos niveles en
LCR se requieren dosis por vía oral altas que pro-
ducen efectos colaterales, Penn en 1984 introdujo
la utilización de bombas de infusión continua
implantables que ya se venían utilizando para
tratamientos del dolor y en oncología, para man-
tener niveles eficaces continuados. Además, como
los receptores GABA-B donde actúa el baclofeno
se encuentran en las láminas I-II-III-IV en el
asta posterior de la médula, la administración
intratecal con bomba de infusión continua acerca
la droga a los receptores y se consigue un efecto
máximo con dosis mínima sin efectos colatera-
les(7-9).
FIGURA 1. Bombas de infusión intratecal Synchromed
II. A) Miden 8,7,5 mm de diámetro máximo. B) El fondo
de las de 40 ml de capacidad es de 26 mm y el fondo
de las de 20 ml es de 19,5 mm.
Las bombas más utilizadas en los niños con
parálisis cerebral son las Synchromed® que son
electrónicas y están impulsadas por un motor
eléctrico. Pueden programarse desde el exterior
en un rango muy amplio de flujos, con distintas
pautas temporales. Hay que rellenarlas con el
medicamento entre una y 26 semanas y funcio-
nan con una pila de litio que dura una media de
7 años (Fig. 1). Además de poder programar el
flujo de infusión y de realizar infusión continua,
también se pueden infundir bolos aislados o pro-
gramar la infusión en bolos. Las bombas tienen
alarmas para avisar de la necesidad de relleno y
del agotamiento de la batería.
Existen en el mercado otras bombas de infu-
sión intratecal, como Medstream® y Prometra®,
impulsadas por gas a presión y que controlan el
flujo por un mecanismo piezoeléctrico programa-
ble que regula la apertura de la válvula de salida.
Indicaciones de la ITB en los niños con
parálisis cerebral espástica y distónica
Se consideran candidatos para la infusión in-
tratecal de baclofeno los niños con tetraparesia
espástica y parálisis cerebral espástico distónica
mayores de 4 años con peso superior a los 12 kg
que presenten hipertonía en extremidades supe-
riores e inferiores cuyo grado sea mayor o igual a
3 escala de Ashworth modificada. La espasticidad
tiene que ser tratada porque dificulte el cuidado
e higiene o tengan contracturas progresivas que
 Manejo global de la espasticidad en la parálisis cerebral infantil
interfieran con la función, causen dolor y que no
hayan mejorado con medicación oral. También
se requiere que el niño esté médicamente estable,
que haya respondido favorablemente al test de
prueba, y resida suficientemente cerca como para
poder acudir al hospital en caso de complica-
ciones. La familia, tras firmar el consentimien-
to informado, ha de comprometerse a acudir a
rellenar la bomba cuando sea necesario(9,10). En
los niños paralíticos cerebrales evaluados según
los niveles del sistema de clasificación GMFCS
(Gross Motor Function Classification System) se
considera la indicación de ITB sobre todo en ni-
ños con niveles IV y V, ocasionalmente nivel III
y muy raramente en nivel II. En el nivel II solo
se considerará la indicación de ITB en los niños
con escasa fuerza y exista duda en la indicación
de la rizotomía dorsal selectiva funcional, o en
aquellos que sobrepasen la edad de indicación de
esta técnica o se les haya realizado varias cirugías
ortopédicas. Está indicada la ITB en el nivel II
del GMFCS en niños y adultos con paraparesia
espástica familiar(1,4,9,10).
También está indicada la ITB en la parálisis
cerebral distónica o espástico-distónica, en la
distonía generalizada, en la aciduria glutárica II,
distonía de torsión y tormenta distónica(1). La
ITB es una terapia invasiva no exenta de com-
plicaciones. Hay que tener objetivos razonables,
como: facilitar los cuidados e higiene del pacien-
te, aumentar la amplitud del recorrido de los
movimientos, poder sentar al niño en silla de
ruedas para que pueda asistir al colegio, ralentizar
el establecimiento de contracturas y deformida-
des, suprimir los espasmos musculares dolorosos
y tratar el dolor especialmente el localizado en
caderas.
Test de prueba intratecal
Antes de implantar una bomba se realiza un
test de prueba de infusión intratecal de baclo-
feno, para descartar hipersensibilidad y efectos
adversos, así como para valorar la eficacia de la
droga. Con el paciente ingresado y monitorizado,
se realiza una punción lumbar y se mide la presión
intratecal para descartar hipertensión intracraneal
45
que contraindicaría el implante por el riesgo de
pseudo-meningocele. Se realiza un análisis histo-
químico y cultivo de LCR. A continuación se in-
yecta un bolo de entre 25 y 100 µg de baclofeno.
Tras alcanzar la dosis efectiva de forma gradual,
se evalúa funcionalmente al paciente, pudiendo
estar disponible utilizar el laboratorio de análisis
del movimiento. En los casos dudosos respecto
al efecto que tendrá la disminución de la espas-
ticidad sobre la calidad de vida del paciente o
en pacientes con distonías, se puede implantar
un catéter intratecal conectado a una bomba de
infusión externa durante varios días. Si se obtiene
un buen resultado en disminuir la espasticidad
en al menos 1 unidad en la escala de Ashworth,
mejorando la situación de confort del paciente
o facilitando su cuidado, el equipo multidisci-
plinario de médico rehabilitador, fisioterapeuta,
cirujano ortopédico y neurocirujano valorará la
indicación de la implantación de la bomba.
Técnica quirúrgica
Se marca la incisión abdominal en decúbi-
to supino y posteriormente se coloca al niño en
decúbito lateral con las piernas flexionadas. Con
control radiográfico se marca con un testigo ra-
dioopaco a nivel paravertebral el lugar elegido
para la punta del catéter. Hay que evitar que el
catéter se sitúe en el ligamento interespinoso y
pueda ser aplastado o cizallado por las apófisis
espinosas (Fig. 2). Tras atravesar la duramadre,
se sitúa la salida de la aguja en dirección craneal
y se introduce el catéter con fiador hasta el nivel
elegido con control radiográfico.
En los pacientes paraparéticos la punta del
catéter se sitúa a nivel de la intumescencia lumbar
de la médula entre T10 y T12. En los pacientes
tetraparéticos se implantará a nivel de T5-T6
para lograr un efecto en 4 extremidades. En los
pacientes distónicos, como el efecto tiene lugar
a nivel de las interneuronas del área motora cor-
tical, el catéter se implanta a nivel C1-C2, pu-
diendo necesitar incluso el nivel interventricular.
La bomba se implanta generalmente en hi-
pocondrio izquierdo, para no interferir con las
exploraciones y tratamiento de patologías fre-
 46 C. Pérez Díaz
cuentes como la apendicitis o la litiasis biliar. Solo
se implantará en el lado derecho en los casos en
que una gastrostomía o una derivación ventrícu-
lo peritoneal impidan el implante. En los niños
con escoliosis severa, solo tenemos espacio en el
lado convexo con mayor separación entre reborde
costal y cresta ilíaca.
En los niños, para evitar que la piel se necro-
se y se produzca una escara sobre la bomba, se
implantan por debajo de la fascia del músculo
oblicuo externo, entre dicha fascia y los múscu-
los recto anterior y oblicuo interno. El límite de
peso del niño para el implante de la bomba más
pequeña disponible es de un mínimo de 12 kg.
Programación y mantenimiento de la ITB
Se programa inicialmente la bomba a flujo
continuo 50 mg/día en los diparéticos o 100 mg/
día en los tetraparéticos antes de pasar el niño a
reanimación. Se incrementa la dosis a razón de
25 mg/día hasta obtener el efecto deseado. Se dá
de alta al tercer día y se controla semanalmente
en consulta, incrementando la dosis hasta llegar
a niveles eficaces. A partir de los 150 mg/día se
eleva la concentración del baclofeno hasta los
2.000 mg/ml para poder espaciar más los relle-
nos de la bomba, considerando que la estabilidad
del fármaco es de unos 6 meses. Una vez que se
llega a una dosis eficaz, se observa al niño para
FIGURA 2. Rotura de catéter por
compresión entre las apófisis es-
pinosas.
determinar las horas del día o de la noche en que
el niño está más espástico y programar la bomba
para que reparta la dosis diaria en una dosis con-
tinua y bolos programados en las horas de mayor
espasticidad. Tras la implantación de la bomba
de ITB los niños deben comenzar precozmente
con un programa de rehabilitación intensiva para
fortalecer los músculos y mejorar las posturas y
movimientos(2,7,9,10).
Resultados
En la parálisis cerebral espástica tratada con
ITB se ha reportado una mejoría media de 4,1
puntos en la GMFM: de 6,2 puntos en los niños
con GMFCS nivel II a 2,9 puntos en los niños
con nivel V. Los cuidadores refieren mejoría en
la postura en el 60%de los niños, en las transfe-
rencias y en el vestido en el 58%, en el sueño en
el 43% y en el 63% en el confort. También se ha
reportado una mejoría del 33% en el lenguaje,
un aumento del rango de movimiento en las ex-
tremidades inferiores, mejoría del nivel de deam-
bulación en 1 nivel en el 50%. La subluxación de
cadera mejora en el 5% y no progresa en el 91%.
La ITB proporciona unos excelentes resul-
tados en más del 90% de los casos, disminu-
yendo el tono muscular una media de 2 puntos
de la escala de Ashworth y la frecuencia de los
espasmos. Se controla el dolor producido por las
 Manejo global de la espasticidad en la parálisis cerebral infantil
contracturas dolorosas y la luxación de cadera. El
paciente puede permanecer más tiempo sentados
y con la disminución del dolor y la comodidad
mejora su estado de ánimo. Se facilita el cuidado
del paciente y se mejora la calidad del sueño del
paciente al evitar los espasmos y dolores noctur-
nos(1,2,9,10).
Complicaciones
Se han descrito reacciones adversas de la in-
fusión intratecal de baclofeno tales como hipoto-
nía excesiva con mal control de cabeza y tronco,
visión borrosa, nistagmus, diplopía, dismetría,
hipotensión ortostática, somnolencia, sequedad
de boca y embotamiento. Todos estos efectos co-
laterales se resuelven bajando la dosis de la ITB y
subiendo progresivamente hasta conseguir dosis
eficaces.
Se producen complicaciones relacionadas con
la cirugía en aproximadamente el 10% de los ca-
sos. Puede haber infección en la pared abdominal
y/o meningitis, siendo necesario retirar la bomba.
En los niños si la bomba no se implanta sub-
fascial y no se diseca un bolsillo suficientemente
amplio, se van a producir escaras por decúbito
que pueden requerir su extracción. En caso de
duda, siempre hay que escoger la bomba pequeña
de 20 ml. Otra complicación postquirúrgica fre-
cuente son los pseudomeningoceles lumbares por
salida de LCR alrededor del catéter, sobre todo
en los niños con aumento de presión de LCR.
Las complicaciones del catéter son: la desco-
nexión de la bomba, el acodamiento y la rotura.
(Fig. 2)
Si la bomba no fuera rellenada con las agujas
adecuadas, se puede romper al cabo del tiempo.
La bomba puede pararse tras una resonancia
magnética o tras una intervención quirúrgica con
bisturí eléctrico. Hay que programar la alarma
de “depósito bajo” pues en algunos casos se ha
reportado síndrome de abstinencia(11).
Hay que ajustar la dosis para evitar la sobre-
dosificación.
Existen informes contradictorios sobre su
relación con la aparición o agravamiento de la
escoliosis.
47
Conclusión
La ITB en el tratamiento de la parálisis cere-
bral infantil es efectiva, reduciendo la espastici-
dad, hipertonía y distonía en tronco y extremi-
dades. Mejora la función global, la postura y el
confort del paciente, facilitando sus cuidados. Las
dosis se pueden regular para producir un efecto
óptimo y, como no es un procedimiento neu-
roablativo, los efectos indeseables son reversi-
bles. Las desventajas de la ITB son el coste de la
bomba, la necesidad de rellenarla periódicamente
y las complicaciones del sistema de infusión(11).
TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO
DE LA ESPASTICIDAD
Actualmente el tratamiento neuroquirúrgico
de la espasticidad va dirigido a combatir directa-
mente la espasticidad y se desarrolla en dos fren-
tes: 1º) Técnicas de neuroestimulación cerebral,
cerebelosa o medular para suplir los estímulos de
los centros lesionados; 2º) Procedimientos neu-
roablativos o lesión de estructuras del sistema
nervioso que favorecen la hipertonía. Se puede
actuar a varios niveles:
t
&TUFSFPBUBYJB
EF
DFOUSPT
QSPGVOEPT
FO
DFSFCSP

y cerebelo que regulan el tono.
t
3J[PUPNÓBT
EPSTBMFT
TFMFDUJWBT
&T
FM
NÈT
BWB-
lado por sus resultados(12).
t
-FTJPOFT
FO
MB
[POB
EF
FOUSBEB
EF
MBT
SBÓDFT

dorsales –DREZ– en la médula espinal.
Rizotomías dorsales
La rizotomía dorsal selectiva funcional
(RDSF) es la técnica más utilizada en el mo-
mento actual para el tratamiento de niños con
parálisis cerebral espástica.
Basándose en la observación de Sherrington,
que hace desaparecer la rigidez de descerebración
en las extremidades al seccionar las raíces espi-
nales posteriores, en 1976, Victor Aldo Fasano,
neurocirujano de Turín(14), elaboró unos criterios
electrofisiológicos para seleccionar las radicelas
implicadas en la activación de los circuitos res-
ponsables de la espasticidad. En 1982, Peacock
aplicó los criterios electrofisiológicos de Fasano
y modificó la técnica quirúrgica realizando una
 48 C. Pérez Díaz
FIGURA 3. Monitorización EMG intraoperatoria con
electrodos de superficie en los principales grupos mus-
culares de las extremidades inferiores.
laminectomía desde L1 a S2, exponiendo la cau-
da equina. Con ello se buscaba identificar más
fácilmente el nivel de cada raíz en el foramen a
la salida del saco dural y disminuir la posibilidad
de afectación de esfínteres por lesión de cono
medular(15).
En nuestro grupo hemos utilizado la técnica
de Peacock modificada por Abbott(16) (Fig. 3).
Se realiza una laminotomía L1-L5, para
poder reponer las láminas, y una laminecto-
mía S1-S2. Se abre la duramadre, exponiendo
el cono medular y la cauda equina (Fig. 4). Se
recogen potenciales somatosensoriales del nervio
pudendo para evitar perder el control de esfín-
teres. En los niveles L3 y L4 solo se cortan las
muy patológicas, a fin de preservar el tono del
cuádriceps. Una vez finalizadas las rizotomías,
se cierra la duramadre con sutura continua y se
FIGURA 4. Laminoto-
mía L1 a L5 y laminec-
tomía S1 para poder
visualizar todas las
raíces de L1 a S2. La
laminotomía se repo-
ne y se fija tras el cie-
rre de la duramadre.
reponen las láminas, fijandolas en su lugar con
suturas osteoplásticas(2,16). La rehabilitación debe
realizarse un mínimo de 5 sesiones por semana de
una hora de duración, mejorando los resultados
si se incrementan estos parámetros.
Indicaciones de la RDSF en la parálisis
cerebral infantil espástica
Los criterios esenciales de indicación in-
cluyen: niños mayores de 2 años de edad que
tengan parálisis cerebral espástica sin compo-
nentes distónicos. En la resonancia magnética
no se encontrarán lesiones en ganglios basales.
Preferentemente se realiza en pacientes GMFCS
I, II y en algunos nivel III que tengan gran es-
pasticidad sin distonía, diagnosticados de dipa-
resia o cuadriparesia espástica. Las deformidades
ortopédicas no tienen que ser importantes. Solo
se incluirán niños con GMFCS IV y V con gran
espasticidad y que tengan contraindicación para
la ITB(1,17). En la indicación también hay que
considerar otros factores: 1º) Que tengan las
habilidades cognitivas conservadas y coopera-
dores. 2º) Buena fuerza muscular en las piernas
y tronco (capaces de soportar su peso completo
 Manejo global de la espasticidad en la parálisis cerebral infantil
sobre los pies y de mantener una postura en
contra de la gravedad). 3º) Control de tronco,
cabeza y de movimientos selectivos en extremi-
dades inferiores. 4º) Control motor que permita
la realización de movimientos recíprocos para
gatear, caminar y cambiar rápidamente de una
postura a otra. 5º) Retraso del desarrollo motor
causado por la espasticidad que impida la ad-
quisición de habilidades motoras y alteraciones
de la marcha. 6º) Motivación del paciente y/o
de sus padres para la fisioterapia. 7º) Posibilidad
de recibir ésta 4-5 veces a la semana por 9 a
12 meses después de la operación, y con menor
frecuencia por un año adicional. 8º) Compromiso
para acudir a la rehabilitación y el seguimiento. 9º)
Hay que esperar por lo menos un año después
de un procedimiento ortopédico para que los
músculos recobren el vigor(1,2,17).
Los objetivos razonables a obtener según el
grupo GMFCS de cada niño con la RDSF son:
en el GMFCS I-II, normalizar el tono y mejorar
la estética y eficacia de la marcha; en el GMFCS
II-III la meta es disminuir la dependencia de los
aparatos; en los GMFCS IV, pasarles al grupo de
deambulación asistida, disminuir la hipertonía y
mejorar la postura; en los GMFCS IV-V, facilitar
su cuidado y mejorar la sedestación y estabili-
dad; finalmente, el único objetivo a esperar en
los GMFCS V es mejorar su calidad de vida y
facilitar su cuidado(2,17).
Contraindicaciones de la RDSF
La RDSF está totalmente contraindicada
en los siguientes supuestos: 1º) Las formas dis-
quinética, distónica, atáxica e hipotónica de la
parálisis cerebral; 2°) En los niños con contrac-
turas ya establecidas y deformidades articulares
irreductibles; 3°) En niños con escoliosis severa
o artrodesis lumbar; 4°) En aquellos niños que
no vayan a seguir el programa de rehabilitación o
sus padres no estén dispuestos a colaborar. Existe
una contraindicación relativa en la parálisis ce-
rebral espástica con debilidad en la musculatura
antigravitatoria. En estos casos se puede realizar
una rizotomía selectiva sectorial, preservando más
radicelas en los segmentos débiles(1,2,16,17).
49
Complicaciones
En niños con antecedentes de hiperactividad
bronquial se ha descrito broncoespasmo intraope-
ratorio que se previene con la administración de
aminofilina desde 48 horas antes de la interven-
ción. También se han dado casos de neumonía
por aspiración por lo que se dará ranitidina desde
el día anterior. También se presentan varios efec-
tos secundarios transitorios, como las disestesias
en los pies en el 30%, que desaparecen en menos
de 3 semanas, dolor postoperatorio durante 2
días, hipoestesia segmentaria transitoria en el 2%
y retención de orina que requiere sondaje inter-
mitente en un 8% con una duración de hasta 2
meses(18). Desde que se registran los potenciales
evocados de nervio pudendo ha desaparecido
esta última complicación(16). Se han descrito algu-
nos casos aislados excepcionales de dolor lumbar,
espondilolistesis, cifoescoliosis o lordosis.
Resultados de la RDSF
La mayoría de los niños paralíticos cerebrales
tratados con la RDSF presentan una disminución
de la espasticidad en las extremidades superiores
e inferiores y una detención de la progresión de
las deformidades posturales. También mejoran la
motilidad y la marcha, consiguiéndose una ma-
yor longitud de la zancada y una cadencia más
rápida. Se ha comunicado mejora de la fonación
y de la deglución, disminución de la sialorrea y
de las funciones cognitivas. Los resultados sobre
la espasticidad, tanto en extremidades inferiores
como superiores, son permanentes y comparables
a los obtenidos con la infusión intratecal de ba-
clofeno(19). Tanto la RDSF como la ITB pueden
disminuir la cantidad de operaciones ortopédi-
cas para corregir las contracturas producidas por
la espasticidad. Sin embargo, ésta sigue siendo
necesaria en muchos pacientes. Los costes por
paciente del tratamiento de la espasticidad con
bomba de baclofeno son 4 veces mayores que los
de la RDSF(20). Algunos autores han atribuido la
mejoría a la fisioterapia intensiva que se realiza en
el postoperatorio, pero comparados grupos de pa-
cientes a los que solo se les había dado fisioterapia
intensiva con otros a los que además se les había
 50 C. Pérez Díaz
realizado la RDSF, se observa de forma signifi-
cativa mejores resultados en estos últimos(1,2,4,19).
CONCLUSIÓN
El tratamiento temprano de la espasticidad
en los niños con parálisis infantil permite ob-
tener mejores resultados funcionales, optimiza
los resultados de la rehabilitación y previene,
o al menos disminuye, el establecimiento de
contracturas. De esta manera se puede alterar la
extensión de las cirugías ortopédicas ulteriores.
El tratamiento de la espasticidad difusa puede
requerir tratamiento focal en grupos musculares
más afectados que no hayan respondido al trata-
miento adecuadamente. Los mejores resultados se
consiguen con el trabajo en conjunto del grupo
multidisciplinar de expertos(2).
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 Manejo pediátrico del
paciente con gran afectación y
cuidados paliativos en parálisis
cerebral infantil
Verónica Puertas Martín, Lucía Ortiz San Román,
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con parálisis cerebral severa
son, por la gravedad de su síntomas, los mayores
candidatos a necesitar cuidados pediátricos espe-
ciales. La afectación de varios órganos y sistemas
de los pacientes no deambulantes, nivel GMFCS
V, precisa de una abordaje diferente. Además del
manejo ortopédico relacionado con la patología
de cadera, columna vertebral y deformidades
severas en extremidades, aspectos nutricionales,
respiratorios y neurológicos afectan a su calidad
y expectativa de vida.
El deterioro del nivel cognitivo y las altera-
ciones sensoriales que padecen estos pacientes,
dificultan la obtención de información clínica
que permita tomar decisiones de manera eficaz.
En un paciente con una situación orgánica frá-
gil, el uso de medicamentos menos comunes, sus
efectos secundarios e interacciones, requieren del
pediatra una formación especial.
Revisaremos la patología más común en-
contrada en ellos y posteriormente el rol que la
Unidad de Cuidados Paliativos, necesaria cuando
la expectativa de vida se ve claramente acortada,
puede desempeñar.
PALABRAS CLAVE: Tetraparesia espástica;
Cuidados pediátricos; Punto de inflexión.
6
Ricardo Martino Alba
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA
En este apartado vamos a revisar brevemente
los principales problemas desde el punto de vista
neurológico que pueden aparecer en el paciente
con parálisis cerebral infantil(1).
Crisis convulsivas
Las crisis aparecen siempre como conse-
cuencia de una actividad eléctrica descontro-
lada en el cerebro. Todo paciente con lesión
del sistema nervioso central tiene riesgo de
presentar crisis.
Ante un paciente en el que se sospeche la
existencia de crisis, debemos seguir las siguientes
recomendaciones:
t
Confirmar que los episodios son realmente
crisis epilépticas y no trastornos paroxísticos
no epilépticos (espasmos del sollozo, episodios
sincopales, apneas, reflujo gastroesofágico). La
prueba diagnóstica de confirmación por ex-
celencia será la realización de un vídeo-EEG.
t
%FTDSJCJS
MBT
DBSBDUFSÓTUJDBT
DMÓOJDBT
EFM
FQJ-
sodio: semiología de la crisis, duración de la
misma, si cedió espontáneamente o precisó
medicación.
51
 52 V. Puertas Martín, L. Ortiz San Román, R. Martino Alba
t
%FUFSNJOBS
TJ
TPO
crisis provocadas (infeccio-
nes, descompensaciones hidroelectrolíticas,
traumatismo craneoencefálico) o no provo-
cadas.
t
#VTDBS
factores desencadenantes de las mis-
mas: alteraciones del sueño, cambios en la
medicación.
t
%FUFSNJOBS
MB
frecuencia de los episodios y
su impacto en la vida del paciente.
El tratamiento de las crisis irá orientado en
función de la semiología y el tipo de crisis. Es
muy importante anticiparse y tener un plan en
el tratamiento de las crisis, así como recurrir a
la medicación de rescate.
En un paciente con medicación antiepiléptica
de base, que debute con una crisis superior en el
tiempo 2,5 minutos, recurriremos inicialmente a
las benzodiacepinas: midazolam, diazepam (cada
vez hay más evidencia de que el midazolam pue-
de ser más efectivo que el diazepam). Se puede
administrar midazolam bucal (en mucosa yugal)
o intranasal a dosis de 0,2-0,3 mg/kg. Si no se
conoce el peso, la dosis se calculará en función
de la edad (Tabla I).
Las benzodiacepinas, además de tener efecto
anticonvulsivante, también se usan como sedan-
tes y antiespásticos.
Respecto al tratamiento basal de la epilepsia,
debe utilizarse siempre el fármaco más adecuado
al tipo de crisis con menores efectos secunda-
rios, y utilizar siempre una politerapia racional,
intentando no asociar más de dos fármacos an-
ticomiciales. Se asocian fármacos con diferentes
mecanismos de acción que se complementen y
que no potencien efectos secundarios o produz-
can interacciones significativas.
En fase terminal, nos podremos encontrar
un incremento de la frecuencia y de la intensi-
dad de las crisis como resultado de la progresión
de la enfermedad y procesos intercurrentes que
descompensen la epilepsia o la enfermedad de
base, provocando una disminución del umbral
para convulsionar.
El tratamiento de la crisis puede venir con-
dicionado por el estado del niño como centro
de la toma de decisiones y las posibilidades de la
TABLA I. Dosis de midazolam.
Peso Edad Dosis
6-12 kg 3 meses – 1 año 2,5 mg
13-25 kg 1 año – < 5 años 5 mg
26-35 kg 5 años – < 10 años 7,5 mg
> 35 kg > 10 años 10 mg
familia. Así, si éstas son crisis cortas, que limitan
poco al paciente y que no causan molestias, no se
tratarán. Si, por el contrario, causan disconfort
o molestias, se podrá recurrir al midazolam en
perfusión continua (eligiendo la vía subcutánea
de elección) o al fenobarbital (beneficio en fase
terminal en casos de agitación, por su acción
ansiolítica).
Trastornos del sueño
El sueño es primordial a cualquier edad y su
alteración va a inducir la aparición de trastornos
en la conducta del niño (hiperactividad, depre-
sión, pérdida de atención, agresividad, empeora-
miento del funcionamiento cognitivo). Para un
sueño correctamente estructurado es necesaria
la integridad del sistema nervioso central. Apro-
ximadamente entre el 20-45% de los niños con
parálisis cerebral infantil presentan trastornos del
sueño, incluyendo insomnio de conciliación y de
mantenimiento, despertares frecuentes y trastor-
nos respiratorios del sueño. Tienen más riesgo
los niños que asocian convulsiones o alteraciones
visuales(2).
Ante un niño que presenta una alteración
neurológica e insomnio se recomienda, en primer
lugar, realizar un estudio sobre las característi-
cas de su insomnio: duración, intensidad, tipo,
evolución, tratamientos farmacológicos u otras
alternativas empleadas. El primer paso sería reali-
zar un calendario de sueño, lo que puede ayudar
en la evaluación de los ciclos de sueño-vigilia,
y nos puede ayudar a la hora de identificar una
causa comportamental. Si no se identifica una
causa farmacológica o comportamental, habrá
que valorar la realización de una polisomnografía
(técnica gold standard para el diagnóstico de la
 Manejo pediátrico del paciente con gran afectación y cuidados paliativos en parálisis cerebral infantil
apnea obstructiva del sueño y los movimientos
relacionados con el sueño). Si hay dudas diag-
nósticas con convulsiones nocturnas habría que
realizar una polisomnografía ampliada con elec-
troencefalograma (EEG) para detectar actividad
epiléptica durante el sueño.
Las alteraciones del sueño pueden ser debidas
a un mal control de la epilepsia. Y podemos
encontrar, asimismo, factores que entorpecen el
descanso, como por ejemplo: reflujo gastroesofá-
gico, hipoxia, edema pulmonar, dolor, espasmos,
trastornos del movimiento, dolores de cabeza,
empleo de medicación nocturna, etc.
Un adecuado tratamiento de estos trastornos
va a conseguir mejorar el sueño y la clínica que
pueda venir derivada de su alteración (incremen-
to número de crisis, alteraciones comportamen-
tales, mejoría cognitiva) y reducir el estrés de
los cuidadores, consiguiendo una mejoría en la
dinámica familiar.
Una adecuada higiene de sueño y el ajuste de
la medicación antiepiléptica (en el caso de pa-
cientes con crisis) suelen ser medidas efectivas; sin
embargo, a veces no es suficiente, siendo necesario
iniciar tratamiento farmacológico. La melatonina
es el fármaco que hasta el momento ha demostra-
do una mayor eficacia para el tratamiento de la
conciliación del sueño. No se ha establecido un
consenso sobre la dosis óptima. En los ensayos
clínicos, la dosis más recomendada en niños con
alteraciones neurológicas oscila entre 3-15 mg.
Irritabilidad
Los niños con parálisis cerebral severa van
a expresar en ocasiones llanto, irritabilidad o
molestias inconsolables, reflejo de una situa-
ción de dolor. Son muchas las causas posibles
del disconfort, entre ellas mencionar dolor de
tipo nociceptivo (otitis, infecciones del tracto
urinario, fracturas, dolores menstruales en niñas
puberales, espasticidad, reflujo gastroesofágico);
sin olvidar el dolor de tipo neuropático, descrito
como irritabilidad y llanto de origen desconocido
por los cuidadores de nuestros pacientes.
En situaciones de la aparición de un dolor
inexplicable, persistente, sin una causa clara
53
atribuible, en niños sin capacidad verbal para
expresarse, éstos pueden beneficiarse de iniciar
tratamiento empírico dirigido fundamentalmente
a cubrir dolor de tipo neuropático, incluyendo la
hiperalgesia visceral. Los fármacos más empleados
son la gabapentina y la amitriptilina. Profundi-
zaremos más en este aspecto en el apartado de
dolor en el niño con parálisis cerebral infantil.
Sin embargo, no debemos olvidar fármacos
como las benzodiacepinas y los neurolépticos, pue-
den provocar síntomas de agitación e irritabilidad.
Espasticidad
La espasticidad se define como un trastorno
motor caracterizado por un aumento del tono
muscular dependiente de la velocidad. Se puede
asociar a dolor, siendo éste secundario al incre-
mento del tono y es de tipo nociceptivo.
La espasticidad puede interferir y limitar di-
ferentes funciones y actividades, como la mar-
cha, la manipulación, el equilibrio, el habla o
la deglución.
Aunque el empleo con AINEs puede ofrecer
beneficio, el tratamiento debe ir encaminado a la
reducción de la espasticidad de base del pacien-
te lo más precozmente posible. Para ello, para
la espasticidad focal o segmentaria de un grupo
muscular determinado, recurriremos a la toxina
botulínica tipo A(3). Para la espasticidad genera-
lizada el empleo de benzodiacepinas, como es el
caso del diazepam, está recomendado pero en un
corto intervalo de tiempo, por lo que los fármacos
más empleados serán el baclofeno y la tizanidina.
Crisis disautonómicas
Se definen como trastornos ocasionados por
un mal funcionamiento del sistema nervioso
autónomo.
En la literatura existen otros términos que
también se emplean para hacer referencia a las
crisis disautonómicas, como son: tormenta auto-
nómica o simpática, fenómeno de hiperactividad
simpática paroxística.
Respecto a las manifestaciones clínicas
de estas crisis, aparecen taquicardia/bradicar-
dia, palpitaciones, dolor precordial, hipertermia/
 54 V. Puertas Martín, L. Ortiz San Román, R. Martino Alba
hipotermia, cambios amplios y/o bruscos en la
presión sanguínea, rash facial y/o corporal, ma-
reos, desmayos o estados pre-síncope, problemas
gastrointestinales, sudoración, salivación, ansie-
dad, temblores, micciones frecuentes, afectación
cognitiva, visión borrosa o en túnel y migrañas.
El tratamiento de las crisis disautonómicas en
niños con daño neurológico apenas ha sido estu-
diado, existiendo solo algo de literatura predomi-
nantemente en casos de hipoxia y daño cerebral
adquirido, objetivándose algún beneficio con los
siguientes fármacos: benzodiacepinas, bromocrip-
tina, clonidina, baclofeno, beta-antagonistas y
morfina para el control del dolor.
La gabapentina también puede contribuir al
beneficio en el tratamiento de las crisis.
PATOLOGÍA RESPIRATORIA
Factores que determinan mayor riesgo
de padecer problemas respiratorios en el
niño con PCI
t
-BT
WÓBT
SFTQJSBUPSJBT
TVQFSJPSFT
GPTBT
OBTBMFT

t
$PSSFDUP
USBUBNJFOUP
EF
SFìVKP
HBTUSPFTPGÈHJDP
vestíbulo nasal y faringe) son de diámetro es-
trecho debido a: microcefalia, paladar ojival,
hipotonía de los músculos faríngeos y la au-
sencia de sostén cefálico. Esto determina que
exista con más frecuencia síndrome de apnea
obstructiva del sueño, apneas respiratorias
obstructivas durante los procesos catarrales
e hipoventilación crónica.
t
-B
EFGPSNJEBE
UPSÈDJDB
EFUFSNJOB
EJTUJOUBT

situaciones que dificultan el manejo de secre-
ciones y aumentan el riesgo de infecciones
respiratorias:
– Cambios en la posición de las vísceras del
niño. Con frecuencia se produce herniación
y relajación diafragmática con ocupación de
estómago y colon del tórax, con el conse-
cuente desplazamiento y compresión de los
pulmones. La escoliosis per se disminuye la
eficacia de la movilización de secreciones.
– La debilidad de los músculos abdominales,
intercostales y supraclaviculares hace que la
tos sea débil.
t
-B
QSFTFODJB
EF
SFìVKP
HBTUSPFTPGÈHJDP
Z
EF

disfagia determina la aparición de aspiracio-
nes pulmonares que pueden manifestarse
como hiperreactividad bronquial, neumonitis
y neumonías por aspiración.
t
-PT
QBDJFOUFT
RVF
IBO
UFOJEP
JOGFDDJPOFT

respiratorias de repetición pueden padecer
bronquiectasias y neumopatía crónica.
Al igual que otros pacientes pediátricos, el
niño con PCI puede presentar problemas respi-
ratorios comunes: sinusitis, faringitis, laringitis,
“croup espasmódico”, neumonías comunitarias,
bronquiolitis o asma.
Manejo de los problemas respiratorios
El tratamiento de los problemas respiratorios
en el niño con PCI apenas difiere de las estrate-
gias recomendadas para el resto de la población
pediátrica.
Estrategias preventivas
t
&WJUBS
DPOUBDUP
DPO
IVNP
EF
UBCBDP
t
7BDVOBDJØO
BOVBM
EF
JOìVFO[BWJSVT
t
"EFDVBDJØO
EF
MB
BMJNFOUBDJØO
QPS
CPDB
FO

niño con disfagia: uso de espesantes, nutri-
ción por sonda nasogástrica o gastrostomía.
t
5SBUBNJFOUP
EF
NBOUFOJNJFOUP
DPO
DPSUJ-
coides inhalados ± agonistas beta2 de acción
larga, en los casos de asma moderada.
En la medida de lo posible, deberá adminis-
trarse tratamiento etiológico mediante el uso de
antibióticos en las infecciones bacterianas debidas
a neumonías, traqueítis, sinusitis complicadas o
faringoamigdalitis aguda bacteriana.
Tratamiento del proceso fisiopatológico
t
Nebulizaciones de suero fisiológico, suero
salino hipersónico al 3% y mucolíticos en
los casos de dificultad para la movilización
de secreciones. Los dispositivos de asistencia
para la tos (“Cough Assist”) también mejoran
el manejo de las secreciones.
t
Nebulización de fármacos como: adrenalina
y budesonida (laringitis), salbutamol y bro-
muro de ipratropio (broncoespasmo).
t
Corticoides sistémicos en los casos de crisis
asmática moderada y grave.
 Manejo pediátrico del paciente con gran afectación y cuidados paliativos en parálisis cerebral infantil
Tratamiento sintomático
t
-B
hipoxemia (saturación de oxígeno < 92%)
se manifiesta con palidez cutánea, confusión,
cambios de carácter, taquicardia, cambios en
la presión arterial, insuficiencia cardíaca, etc.
El tratamiento se basa en el uso de dispositi-
vos de oxígeno suplementario: gafas nasales
(0,25-4 lpm), mascarillas de alto flujo (flujos
máximos de hasta 15 lpm).
t
-B hipercapnia (pCO2 > 45 mmHg) la po-
demos detectar clínicamente porque produce
vasodilatación periférica, cefalea, letargia, cri-
sis comiciales, sudoración, miosis, hipoten-
sión, etc. El tratamiento se basa en medidas
que mejoren el reclutamiento alveolar, como
la fisioterapia respiratoria, el “Cough assist” y
los dispositivos de ventilación mecánica no
invasiva.
Manejo de la disnea al final de la vida
Las complicaciones respiratorias constituyen
una de las causas más frecuente de fallecimiento
en el niño con PCI grave. Entre los objetivos del
manejo integral del paciente al final de la vida, el
manejo de la disnea es imprescindible para per-
mitir el confort del niño durante sus últimos días.
“Disnea” es la sensación subjetiva de falta de aire.
El niño con PCI con frecuencia tiene dificultad
para comunicarse y, por lo tanto, el clínico debe
tener un alto índice de sospecha para la adecuada
identificación de este síntoma.
Tratamiento
1. Tratamiento etiológico del proceso que origi-
na la exacerbación respiratoria (antibióticos,
colocación adecuada de la vía aérea).
2. Tratamiento del proceso fisipatológico (bron-
codilatadores, corticoides, etc).
3. Papel de la morfina en el tratamiento de la
disnea: cuando existe disnea al final de la vida
a pesar de las medidas mencionadas previa-
mente, debe utilizarse morfina. La morfina
actúa a nivel del cetro respiratorio disminu-
yendo la frecuencia respiratoria, disminuye
la sensibilidad del centro respiratorio a la
hipercapnia y favorece la oxigenación por
55
desencadenar un efecto vasodilatador en las
arterias pulmonares.
Dosis de morfina indicada para el tratamiento
de la disnea en el niño con PCI:
– Vía enteral (gastrostomía): 0,05 mg/kg/6-8
horas.
– Vía intravenosa o subcutánea: 0,025 mg/
kg/6-8 horas; percusión continua: 5 µg/kg/h
pudiéndose aumentar hasta 15-20 mg/kg/h.
4. Medidas de soporte respiratorio: oxígeno
suplementario y dispositivos de ventilación
mecánica.
En esta fase de la vida deben mantenerse
aquellas intervenciones terapéuticas que propor-
cionen confort al paciente. Dentro del proceso
natural de fallecimiento ocurre que de forma na-
tural la consciencia del niño se deteriora de forma
progresiva; cuando el niño está en situación de
coma en la fase final de vida, el médico deberá
valorar la posibilidad de retirar las medidas de
soporte respiratorio.
PATOLOGÍAS DIGESTIVAS MÁS
FRECUENTES EN EL NIÑO CON PCI
En este apartado expondremos las principa-
les complicaciones digestivas del paciente con
parálisis cerebral infantil, destacando el reflujo
gastroesofágico, las alteraciones de la deglución
y el estreñimiento(4).
Como consecuencia de estos problemas se
puede deteriorar el estado nutricional del pacien-
te, por lo que la intervención de especialistas de
digestivo que resuelvan el aporte calórico, ingesta
proteica y de otros nutrientes vía oral o en son-
da naso-gástrica ocasionalmente, constituyen la
alternativa de manejo previa a la gastrostomía.
Reflujo gastroesofágico (RGE)
Síntoma con elevada prevalencia en nuestros
pacientes, causado por una alteración en la moti-
lidad del esófago y del correcto funcionamiento
del esfínter esofágico inferior. Causa clínica de
regurgitación retrógrada e involuntaria del con-
tenido alimenticio.
Son múltiples las causas desencadenantes,
como la escoliosis severa, un vaciamiento gástrico
 56 V. Puertas Martín, L. Ortiz San Román, R. Martino Alba
enlentecido, la relajación del cardias, el empleo de
la sonda nasogástrica, el estreñimiento o la inca-
pacidad de la bipedestación. Como consecuencia
los niños tendrán una mayor predisposición a
presentar clínica de tos, asma e infecciones res-
piratorias de repetición.
El reflujo gastroesofágico será la opción a con-
siderar en nuestros pacientes cuando aparezca
clínica de dolor, irritabilidad sin otra causa apa-
rente, rechazo de la alimentación o hipersaliva-
ción, dado que las dificultades para expresar la
clínica en ellos van a dificultar su diagnóstico,
siendo necesario su sospecha. La prueba gold
standard empleada para el diagnóstico del RGE
es la “pHmetría” de 24 horas.
El tratamiento es médico, empleando los
anti-H2 de forma inicial (ranitidina) y dejando
los inhibidores de la bomba de protones como
segunda línea de tratamiento (omeprazol):
t
3BOJUJEJOB
EPTJT
PSBM

NHLHEÓB
SFQBS-
tidos en 2 dosis (dosis máx. RGE 300 mg/día
y esofagitis 600 mg/día).
t
0NFQSB[PM

– Neonatos: 0,5-1,5mg/kg/dosis, una vez al
día.
– Lactantes: dosis de 0,7 mg/kg/dosis, una
vez al día.
– Niños y adolescentes ≤ 16 años: enferme-
dad por reflujo gastroesofágico, úlceras gás-
tricas y duodenales, esofagitis. Según peso
corporal: a) 5 a 10 kg: 5 mg una vez al día;
b) 10 a 20 kg: 10 mg una vez al día; c) >
20 kg: 20 mg una vez al día.
Trastornos de la deglución
Hasta un 90% de los pacientes con parálisis
cerebral infantil presenta disfunción oromotora,
siendo la disfagia un síntoma muy frecuente en
todos ellos. Debemos sospecharlo en nuestros
pacientes ante los hallazgos clínicos como son la
aparición de tos, atragantamientos, cianosis, su-
doración, tiempos prolongados para las ingestas,
infecciones respiratorias de repetición.
En caso de duda, el método más fácil para
detectarlo será la observación durante la inges-
ta. La videofluroscopia nos ayudará finalmente
a la confirmación, además de poder filiar con la
prueba la existencia de aspiraciones que pasan
inadvertidas.
En estas situaciones, además de emplear espe-
santes con la alimentación, habrá que aceptar que
la gastrostomía es la medida de elección, no solo
para asegurar una adecuada nutrición/hidratación
de los pacientes. Previene infecciones respiratorias
secundarias a aspiraciones y asegura una correcta
administración de la medicación, dada la impo-
sibilidad de su administración vía oral.
Estreñimiento
El estreñimiento crónico es otro de los princi-
pales problemas en nuestros pacientes. Se define
como una frecuencia en el número de deposicio-
nes menor de tres a la semana.
Son múltiples las causas que pueden preci-
pitarlo, como por ejemplo: la alteración de la
motilidad intestinal, inmovilidad, alteraciones
posturales, escasa ingesta, empleo de fármacos
(anticonvulsivantes, opioides, antihistamínicos)
son algunas de ellas.
El tratamiento no va a diferir mucho en gene-
ral de los pacientes sin discapacidad. En primer
lugar, el objetivo fundamental será el de desim-
pactar las heces retenidas, con el empleo de ene-
mas tres días consecutivos o laxantes vía oral como
el polietilenglicol y, posteriormente, tratar de re-
educar el ritmo intestinal. El empleo de laxantes
si son necesarios y hábitos dietéticos adecuados,
como una adecuada hidratación y empleo de fibra
en la dieta, son medidas apropiadas.
Las revisiones recomiendan la utilización de
un laxante osmótico junto con un agente esti-
mulante del peristaltismo.
Sialorrea
Los signos y síntomas de la sialorrea incluyen
un exceso de saliva en la boca y babeo. Además
de los problemas estéticos que conlleva, va a re-
percutir en la calidad de vida del paciente, dado
que va ser causante de problemas en la dentición
e infecciones.
Respecto a las opciones terapéuticas emplea-
das:
 Manejo pediátrico del paciente con gran afectación y cuidados paliativos en parálisis cerebral infantil 57

t
5SJIFYJGFOJEJMP
EPTJT
CBKBT
EF
BQSPYJNBEB- TABLA II. Causas más frecuentes de dolor en el

mente 0,2 mg/kg/día). niño con PCI*.
t
&TDPQPMBNJOB Causas de dolor %
t
(MJDPQJSSPMBUP
Luxación de cadera 16
t
5PYJOB
CPUVMÓOJDB
t
$JSVHÓB Distonías 12
t
"CMBDJØO
JOZFDDJØO
TFDVFODJBM
EF
EPT
ESP- Deformidades ortopédicas (no incluye 11
gas: etoxiesclerol y alcohol, en la parótida y luxación de cadera ni contracturas
musculares)
submandibular).
Dentro de los fármacos más empleados tene- Estreñimiento 9
mos los anticolinérgicos (escopolamina, glicopi- Espasmo muscular focal 9
rrolato). La evidencia en cuanto a su efectividad Debilidad muscular/fatiga muscular 9
es insuficiente, pero sin embargo sí es conocido el
Espasticidad 9
alto porcentaje de efectos secundarios (44-66%)
con su empleo. Patrones anormales de la marcha 6
Contracturas musculares 6
DOLOR Otras: dolor tras crisis comiciales, cefaleas, 6
El dolor es uno de los problemas más frecuen- bursitis, ostomielitis.
tes de los niños con parálisis cerebral infantil. Dolor osteomuscular postoperatorio 4
La prevalencia de dolor varía en función de la Reflujo gastroesofágico 3
edad del paciente, siendo más frecuente a mayor
Dolor asociado a caídas accidentales 1
edad(5,6).
Penner y cols., en su muestra de 252 pacientes *Datos del estudio: Penner M, Xie WY, Binepal N, Switzer
L, Fehlings D. Characteristics of pain in children and
con PCI de 3 a 19 años (media de edad 9,5± 4,2 youth with cerebral palsy. Pediatrics. 2013; 132: e407-13.
años), constatan presencia de dolor en el 55,6%
de los casos (IC 95%). Parkinson, en su estudio
de 667 pacientes de 13 a 17 años con PCI, obje- Causas de dolor en el niño con PCI
tiva dolor en el 77% de los casos (IC 95%). Esto El correcto diagnóstico de dolor requiere rea-
puede explicarse porque el niño con PCI durante lizar una investigación sobre las complicaciones
su crecimiento desarrolla complicaciones que con dolorosas más frecuentes del niño según su edad,
frecuencia producen dolor. Las deformidades or- enfermedad de base y fenotipo clínico (Tabla II).
topédicas como la escoliosis severa determinan Se recomienda realizar una exploración físi-
malposición de vísceras (ej., relajación diafrag- ca organizada y minuciosa en búsqueda de las
mática), disminución de la eficacia de la prensa siguientes complicaciones:
abdominal, que se traducen con frecuencia en t
Cabeza:
problemas secundarios como el estreñimiento y – Los niños con microcefalia y deformidad
el reflujo gastroesofágico. del paladar tienen más riesgo de padecer
El dolor en pacientes con PCI está infradiag- otitis media serosa, otitis media aguda y
nosticado e infratratado(5-7). En la serie de Penner rinosinusitis.
y colaboradores, se detecta dolor grave en el 25% – Los pacientes que necesitan asistencia res-
de los pacientes que refería dolor y en ninguno piratoria pueden tener úlceras corneales
de los casos se utilizaron opioides mayores en como consecuencia de la mala posición de
el tratamiento. Esto puede deberse en parte a la mascarilla de oxígeno. En caso de admi-
la dificultad para la comunicación verbal de los nistración de oxígeno con cánulas nasales
niños con esta enfermedad y a las resistencias de pueden existir lesiones erosivas y úlceras
los profesionales al uso de opioides. por presión en narinas.
 58 V. Puertas Martín, L. Ortiz San Román, R. Martino Alba
– La higiene bucal suele ser difícil por la li-
mitación a la apertura de la boca y la escasa
colaboración del niño. Esto puede deter-
minar aumento del riesgo de caries dental,
gingivitis y flemón dentario.
t
Tronco:
– Los niños con escoliosis pueden sufrir atrai-
miento de las raíces de los nervios espinales
y con ello tener dolor neuropático. En estos
casos deberá explorarse la presencia de hi-
peralgesia (dolor intenso ante un estímulo
doloroso mínimo) y alodinia (dolor ante
un estímulo no doloroso) con detalle cada
dermatómera de la zona con mayor defor-
midad.
– El reflujo gastroesofágico es un síntoma
muy frecuente en niños con PCI que pue-
de producir esofagitis y dolor secundario.
– Fracturas costales: del 5 al 30% de los pa-
cientes presentan fracturas patológicas.
t
Abdomen, aparato genial y urinario:
– La palpación de fecalomas indicará la pre-
sencia de estreñimiento.
– Debe evaluarse el desarrollo puberal en las
niñas para valorar la posibilidad de dolor
de tipo menstrual (dismenorrea). Se deberá
descartar hematocolpos en las niñas con
himen imperforado.
– Litiasis renal o, menos frecuente, biliar.
t
Aparato locomotor:
– Los niños con espasticidad y/o distonías
pueden tener dolor asociado a sus contrac-
turas musculares. A mayor espasticidad,
mayor dolor osteomuscular.
– Las luxaciones y los microtraumatismos
repetitivos producidos por movimientos
anormales pueden provocar artosis precoz
de algunas articulaciones.
– La fractura femoral es la fractura pato-
lógica más frecuente del niño con PCI,
especialmente a nivel distal en rodilla. La
osteoporosis facilitada por aspectos nutri-
cionales, el uso de anticonvulsivantes que
alteran el metabolismo de la vitamina D o
la ausencia de carga, puede requerír trata-
miento con pamidronato.
– La inspección de las deformidades ortopé-
dicas puede orientar el diagnóstico de dolor
neuropático secundario al atrapamiento de
nervios periféricos en las extremidades o
bien por estiramiento de troncos nerviosos.
t
Piel y partes blandas:
– La inmovilidad puede producir lesiones de
partes blandas (úlceras por presión) en las
zonas declives (sacro, zona lumbar) y en
zonas de deformidad ortopédica donde el
hueso protruye hacia la piel.
– Pueden existir lesiones traumáticas en ore-
jas, cuero cabelludo y extremidades, secun-
darias a agitación psicomotriz.
– Los pacientes portadores de sondas nasogás-
tricas pueden presentar erosiones y úlceras
por presión en narinas y vestíbulo nasal; los
que tienen gastrostomía, erosiones, quema-
duras, granulomas y úlceras en el estoma.
t
Otras causas de dolor: algunos autores des-
criben casos de hiperalgesia central (dolores
de cabeza intensos provocados ante estímulos
dolorosos de poca intensidad) y visceral (do-
lores abdominales intensos provocados ante
estímulos dolorosos de poca intensidad) en
niños con daño cerebral grave (Tabla II).
Identificación del dolor de los niños sin
capacidad de comunicación verbal
La información relativa a la presencia de dolor
transmitida por el cuidador principal se relaciona
con alta sensibilidad y especificidad con los hallaz-
gos del clínico que examina al paciente(5). Esto es
muy útil en los casos de dolor intenso. Sin embar-
go, coincidimos con otros autores en que el dolor
del niño con PCI está infradiagnosticado. Esto
puede deberse a distintos factores: la dificultad
para la comunicación del niño con daño cerebral,
interpretación por parte del cuidador de conductas
dolorosas como “normales del niño”, escaso cono-
cimiento del paciente por parte del médico que
examina. Habitualmente cuanto más largo es el
seguimiento por parte de un mismo profesional,
mejor es la interpretación de los síntomas.
Desde nuestra experiencia clínica, objeti-
vamos que dolores leves y moderados son con
 Manejo pediátrico del paciente con gran afectación y cuidados paliativos en parálisis cerebral infantil 59

TABLA III. Escala FLACC para la valoración del dolor.

Clasificación
Categorías 0 1 2
F: Cara Ninguna expresión Mueca ocasional o frunce Frunce el ceño
particular ni sonrisa, el ceño, reservado frecuentemente o de
desinteresado manera constante,
mandíbula apretada;
barbilla temblorosa
L: Piernas Posición normal o relajada Intranquilas, inquietas, Da patadas, baja y sube las
tensas piernas
A: Actividad Está acostado tranquilo, Se retuerce, cambia de Se arquea, está rígido o se
en una posición normal, se postura, tenso sacude
mueve fácilmente
C: Llanto No llora (ni cuando está Gime o lloriquea, se queja Llanto constante, chillidos
despierto ni cuando está de vez en cuando o sollozos, quejas
dormido) frecuentes
C: Capacidad Contento, relajado Se tranquiliza al tocarlo, Dificultad para consolarlo
para sentir alivio o arrullarlo o al hablarle. o reconfortarlo
consuelo Se le puede distraer

Cada una de las cinco categorías (F: cara; L: piernas; A: actividad; C: llanto; C: capacidad para sentir alivio) se valora en
una escala del 0 al 2, que se suman para obtener un total de 0 a 10.

frecuencia manifestados de forma sutil, siendo
difícil el diagnóstico de dolor. El dolor que al pa-
ciente le provoca episodios de llanto intermiten-
te (dolor intenso) puede permanecer de menor
intensidad (dolor leve o moderado) durante los
momentos en los que el niño no llora.
El uso de escalas validadas en pediatría para la
valoración del dolor es de utilidad en los casos en
los que con la anamnesis y la exploración clínica
no está claro el diagnóstico. Recomendamos el
uso de dos escalas para la valoración del niño
con PCI:
t
&TDBMB
'-"$$
(Tabla III): indicada para la
valoración del dolor agudo.
t
Non Communicating Children Pain Check
List - Revised (NCCPC-R): validada para la
valoración de dolor agudo en niños de 3 a
18 años sin capacidad para la comunicación
con lenguaje verbal. Consiste en una encuesta
de 30 preguntas que el cuidador debe con-
testar. Es útil para determinar la presencia o
ausencia de dolor. No aporta datos sobre la
intensidad del dolor. Está diseñada para que
los cuidadores la utilicen de forma habitual y
así se pueda adecuar el tratamiento analgésico
a las necesidades del paciente.
Disponible en http://www.aboutkidshealth.ca/
En/Documents/AKH_Breau_everyday.pdf ).
Metodología para la elección de la pauta
analgésica(8,9)
La estrategia analgésica idónea es aquella ca-
paz de corregir o curar la causa de dolor). Cuando
no es posible curar, el tratamiento ideal es aquel
capaz de frenar la fisiopatología que produce el
estímulo doloroso. El último escalón es el trata-
miento sintomático, es decir, la utilización de
analgésicos destinados a bloquear la percepción
dolorosa. Es fundamental conocer el mecanismo
de acción de cada fármaco analgésico para com-
prender cuáles son sus indicaciones y potencia-
les beneficios. Debido a que no existe “un dolor
único” sino “dolores” provocados por distintos
procesos fisiopatológicos, el clínico deberá esco-
ger los fármacos analgésicos y los adyuvantes más
adecuados para cada caso.
 60 V. Puertas Martín, L. Ortiz San Román, R. Martino Alba
Según las recomendaciones de la Organiza-
ción Mundial de la Salud sobre el tratamiento
del dolor de niños con enfermedades médicas
(2012)(8), el clínico debe realizar un diagnóstico
de dolor que incluya: intensidad del dolor, tipo,
cronología, localización y factores que modulan
el dolor.
a) En función de la intensidad del dolor elegi-
remos el fármaco analgésico más indicado:
1. Para dolores leves: analgésicos menores (an-
tiinflamatorios no esteroideos, paracetamol
y metamizol).
2. Para dolores moderados y graves: además
del analgésico menor se añadirá un fármaco
opioide.
b) El tipo de dolor y la localización, junto al
contexto clínico, nos orientan sobre el me-
canismo fisiopatológico que desencadena el
estímulo doloroso: dolor somático, neuro-
pático o mixto. Esto es de utilidad en la
elección del fármaco adyuvante que, junto
al fármaco analgésico, podrá beneficiar al
paciente.
c) La cronología del dolor determinará si se
trata de dolor agudo o crónico que, junto a
los factores que modulan el dolor, facilitan al
clínico establecer la pauta de administración
(ej. paracetamol antes de sentar al niño en la
silla vs paracetamol cada 6 horas).
La pauta analgésica: “con el reloj y con
rescates”
La estrategia recomendada por la OMS reco-
mienda la administración de analgésicos de forma
pautada, “con el reloj” (ej. “cada 8 horas”). Se
debe a que en los casos en los que la causa del do-
lor persiste, es previsible que el paciente necesita
tratamiento analgésico y la pauta “según preci-
se” ofrece el tratamiento del dolor insuficiente.
Los fármacos del primer escalón tienen un techo
analgésico previsible, por lo que cuando se usan
se deben hacer incrementos progresivos hasta que
no haya dolor o se llegue al techo analgésico. El
manejo de los opioides mayores es distinto ya
que carecen de techo analgésico y en los casos en
los que la dosis inicial no ofrezca control suficien-
te del dolor, deberán realizarse incrementos de
la dosis de forma controlada hasta conseguir la
desaparición del dolor. Esto es lo que se conoce
como “titulación del dolor”.
Fármacos analgésicos recomendados en
Pediatría para el tratamiento del dolor
(Tabla IV)
t
Analgésicos no opioides (AINEs, parace-
tamol y metamizol). Los AINEs poseen
propiedades analgésicas y antipiréticas. Son
particularmente útiles en el dolor óseo. Unos
pacientes pueden responder mejor a un agen-
te que a otro. Los AINEs no deben darse a
niños con trombocitopenia ni trastornos de
coagulación. Pueden combinarse con parace-
tamol u opioides para potenciar la analgesia.
Valorar añadir antiácidos y/o un inhibidor
de la bomba de protones para prevenir gas-
tritis. Precaución: si historia de úlcera pépti-
ca, lesión renal, cardiaca o hepática. Evitar si
hipersensibilidad a otros AINEs.
t
Papel de los opioides menores en Pediatría:
Los opioides menores en Pediatría (tramadol
y codeína) no son fármacos de primera línea
en el tratamiento del dolor debido a que no
hay beneficios probados de usar alternativas
a la morfina en niños.
t
Opioides mayores en el tratamiento del
dolor del niño con parálisis cerebral infan-
til: los opioides mayores son la opción de
elección para el tratamiento del dolor mo-
derado e intenso. No son pocos los autores
que consideran que el dolor en los niños que
padecen enfermedades neurológicas graves
como la PCI, está infratratado(5-8). Uno de
las razones de que esto sea así es la reticencia
de los profesionales al uso de opioides por el
miedo a la aparición de depresión respirato-
ria. Este efecto secundario es infrecuente y su
aparición se asocia al desconocimiento del uso
adecuado de los fármacos opioides.
Recomendaciones para el uso de opioides con
seguridad en el niño con PCI:
– Se recomienda el uso de dosis inferiores con
aquellos niños con PCI porque:
 Manejo pediátrico del paciente con gran afectación y cuidados paliativos en parálisis cerebral infantil 61

TABLA IV. Fármacos analgésicos: las dosis de opioides recomendadas en la tabla son las indicadas
para el tratamiento del dolor en niños con daño cerebral y que no reciben tratamiento con
inhibidores del sistema nervioso central. El uso de opioides en niños con PCI requiere usar dosis
inferiores en ellos.
Fármaco Contraindicaciones Dosis Observaciones
ANALGÉSICOS HABITUALES
Indicados en el tratamiento del dolor leve o moderado y junto a un opioide
Paracetamol Hipersensibilidad. < 10 - 15 kg: 10 mg/kg/4-6 h Trombopenia y leucopenia.
(Acetamenofén) Insuficiencia hepática > 15 kg: 15 mg/kg/4-6 h El uso concomitante de
grave. Dosis máxima: 1 g/6 h fenitoína, fenobarbital e
Aministración: Hepatitis vírica. isoniazida puede aumentar
– Oral su toxicidad.
– Rectal En niños con filtrado
– Intravenosa glomerular < 10 ml/min
– Subcutánea administrar cada 8 h.
Ibuprofeno Hipersensibilidad al > 3 meses: 5-10 mg/kg/6-8 h Trombopenia y leucopenia.
ibuprofeno o ácido acetil Dosis máxima: 40 mg/kg/día Oliguria.
Aministración: salicílico. o 1,5 g/día Aumenta la toxicidad
– Oral Asma, rinitis, poliposis renal su uso junto a
nasal. aminoglucósidos e IECAs.
Diátesis hemorrágica. Mayor riesgo de
Antecedentes de sangrado sangrado cuando
digestivo o de úlcera se usa junto a óxido
gastroduodenal. nítrico y antiagregantes
Uso de fármacos plaquetarios.
gastroerosivos
(corticoides).
Insuficiencia renal o
hepática.
Patología del oído interno.
Patología cardíaca ductus
dependiente.
Metamizol Hipersensibilidad a las Vía oral > 3 meses / > 5 kg Interrumpir si aparece
pirazolonas. Vía iv > 12 meses agranulocitosis o
Administración: Porfiria aguda intermitente. trombopenia.
– Oral Déficit de la enzima Metamizol sódico (gotas Potencia la acción de
– Rectal glucosa 6 fosfato orales): 12,5 mg/kg/6 h los antiagregantes y
– Intravenosa deshidrogenasa. Metamizol magnésico la nefrotoxicidad de la
– Subcutánea Alteraciones (solución iv): 20-40 mg/kg/6 h ciclosporina.
hematológicas: Dosis máxima:
agranulocitosis y otras – Oral: 1 g/6 h
afectaciones de la médula – Perfusión continua:
ósea. 6,6 mg/kg/h
En inyección iv:
hipotensión, inestabilidad
hemodinámica .../...

I. Padecen daño cerebral. baclofeno, antidepresivos, anticonvulsi-

II. Pueden estar recibiendo de forma con- vantes) y/o en los pacientes en los que ha
comitante fármacos inhibidores del sis- sido administrada recientemente toxina
tema nervioso central (benzodiacepinas, botulínica.
62 V. Puertas Martín, L. Ortiz San Román, R. Martino Alba

TABLA IV. (Continuación) Fármacos analgésicos: las dosis de opioides recomendadas en la tabla son
las indicadas para el tratamiento del dolor en niños con daño cerebral y que no reciben tratamiento
con inhibidores del sistema nervioso central. El uso de opioides en niños con PCI requiere usar dosis
inferiores en ellos.
Fármaco Contraindicaciones Dosis Observaciones
ANALGÉSICOS OPIOIDES (opioides mayores)
Morfina Hipersensibilidad. < 29 días: Especial precaución
Intravenoso: 0,02-0,05 mg/kg/6 h cuando se usa junto a:
Administración: Perfusión iv/sc: 5-10 µg/kg/h – Antiperistálticos y
– Oral antimuscarínicos: riesgo
– Rectal 1-6 meses: de estreñimiento grave.
– Intravenosa vía oral: 0,08-0,2 mg/kg/4 h – Antihipertensivos y
– Subcutánea Intravenoso: 0,1 mg/kg/6 h diuréticos: riesgo de
– Intramuscular Perfusión iv/sc: 1º bolo de 0,5 mg/kg, hipotensión.
– Intratecal 2º 10-30 µg/kg/h – Inhibidores de la enzima
– Epidural monoamino oxidasa:
6-12 meses: toxicidad.
Vía oral: 0,08-0,2 mg/kg/4h – Depresores del
Intravenoso: 0,1 mg/kg/4h sistema nervioso
Perfusión iv/sc: 20-30 µg/kg/h central, bloqueantes
neuromusculares y otros
13-24 meses: opioides: riesgo de
Vía oral: 0,08-0,2 mg/kg/4h toxicidad.
Intravenoso: 0,1 mg/kg/4h – La buprenorfina y
Perfusión iv/sc: 20-30 µg/kg/g la metilnaltrexona
disminuyen el efecto de L
24 meses - 12 años: morfina.
Vía oral: 0,2-0,5 mg/kg/4 h
Intravenoso: 0,1-0,2 mg/kg/4 h
Perfusión iv/sc: 20-30 µg/kg/g

Dosis máxima: 15 mg al día o 5 mg

dosis.
Fentanilo Hipersensibilidad. Intravenoso: 1-2 µg/kg/2-4 h Especial precaución
Insuficiencia Perfusión iv/sc: 1º bolo de 1-2 µg/kg cuando se usa junto a:
Administración: hepática. 2º perfusión de 0,5-1 µg/kg/h – Inhibidores de la enzima
– Intravenosa Intranasal: > 2 años y > 10 kg: monoamino oxidasa.
– Subcutánea 1-2 µg/kg, máximo 50 mg/dosis – Si hay antecedentes
– Intranasal Transmucoso: > 2 años y > 10 kg: de radioterapia
– Transmucosa 15 µg/kg/dosis, máximo 400 µg/dosis facial o de uso de
– Intratecal Transdérmico: descongestionantes
– Epidural – parche de 12 µg/h = 45 mg de nasales (desaconsejada la
morfina oral vía intranasal).
– parche de 25 µg/h = 45-90 mg de – Si se usan de forma
morfina oral concomitante otros
– parche de 50 µg/h = 135-189 mg de depresores del sistema
morfina oral nervioso central.

Produce menos
estreñimiento que la
morfina.
Indicado en el cambio de
opioide.
 Manejo pediátrico del paciente con gran afectación y cuidados paliativos en parálisis cerebral infantil
– También se recomienda utilizar dosis infe-
riores de opioides en los niños deshidrata-
do, con fallo cardíaco, hepático y/o renal.
– La dosis de rescate corresponderá al 10% de
la dosis total diaria del opioide administra-
do en la pauta basal. En caso de necesidad

EF
QMFYPT
Z

de repetir dosis de rescate para la titulación
del dolor deberá esperarse desde la última
dosis de opioide administrada 15 a 40 mi-
nutos según el fármaco usado previamente.
– En caso de realizar cambio de opioide, se
calculará la dosis equianalgésica del nuevo
opioide al que se desea cambiar.
– Tipo de opioide: la morfina es el opioide de
elección debido a que es del que más expe-
riencia se dispone en término de eficacia y
seguridad y el de menor coste económico,
pero se necesita formación y experiencia en
su uso.
Efectos secundarios de los opioides, impor-
tancia en el manejo del niño con PCI: los más
frecuentes son el estreñimiento, la sedación y la
retención urinaria. Existen otros como: sedación,
confusión, depresión respiratória, prurito, náu-
seas y vómitos, mioclonías multifocales, hiperal-
gesia, tolerancia, dependencia física y adicción.
Uso de analgésicos adyuvantes en el
tratamiento del dolor del niño con PCI
(Tabla V)
Fármacos adyuvantes: conjunto de medica-
mentos cuya indicación primaria no es el tra-
tamiento del dolor pero que tienen propiedades
analgésicas en determinadas circunstancias. Sue-
len prescribirse junto a fármacos analgésicos (di-
señados primariamente para el control del dolor).
Técnicas anestésicas e inyección de
toxina botulínica(10)
En los casos de dolor de difícil control debe
considerarse el uso de métodos analgésicos inva-
sivos. Estas técnicas permiten mejorar el control
del dolor a la vez que pueden permitir disminuir
la dosis de opioides y simplificación del trata-
miento. Deben ser realizadas por profesionales
con amplia experiencia, generalmente anestesistas
63
expertos en el tratamiento del dolor en el caso de
las técnicas de analgesia central y locorregional, y
traumatólogos, rehabilitadores o neurólogos en el
caso de la inyección de toxina botulínica.
t
*OZFDDJPOFT
EF
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CPUVMÓOJDB
t
#MPRVFPT
EF
OFSWJPT
QFSJGÏSJDPT
de ganglios simpáticos: inyección de anesté-
sicos locales (bupivacaína, ropivacaína, etc.)
en nervios periféricos y ganglios sensitivos.
Indicadas para el dolor localizado en una re-
gión anatómica.
t
"OBMHFTJB
JOUSBUFDBM
QSPQPSDJPOB
VOB
FYDFMFO-
te calidad analgésica para el dolor agudo en
miembros inferiores y vísceras abdominales.
Se asocia a complicaciones infecciosas y au-
menta la neurotoxicidad de algunos de los fár-
macos empleados, por lo que sus indicaciones
en cuidados paliativos son restringidas y de-
ben ser evaluadas por especialistas en anestesia
infantil. Los fármacos más utilizados son los
opioides (morfina y fentanilo), los anestésicos
locales (bupivacaína) y el baclofeno.
t
&MJNJOBDJØO
EFM
GPDP
EPMPSPTP
EFTUSVDDJØO

del tejido con crioablación, radiofrecuencia
y cirugía.
Terapias no farmacológicas en el
tratamiento del dolor
Las técnicas de fisioterapia y terapia ocupa-
cional han demostrado mejorar la funcionalidad
y la calidad de vida de los niños con problemas
ortopédicos. Se recomienda la incorporación
precoz de fisioterapia y terapia ocupacional al
tratamiento del niño con PCI como estrategia de
prevención secundaria de la aparición de dolor.
La musicoterapia ha demostrado contribuir
al control del dolor además de producir efectos
positivos a nivel cognitivo, emocional y social
tanto en el niño como en su familia. Nuestra
experiencia en la Unidad de Cuidados Paliativos
del Hospital Niño Jesús nos ha mostrado que du-
rante las sesiones de musicoterapia los pacientes
presentan menor espasticidad y mayor rango de
movimiento articular.
Otras terapias(9): no existe suficiente eviden-
cia científica sobre la efectividad de la medicina
 64 V. Puertas Martín, L. Ortiz San Román, R. Martino Alba

TABLA V. Adyuvantes analgésicos.

Fármaco Contraindicaciones Dosis Observaciones
ADYUVANTES
Gabapentina Hipersensibilidad. Primer día: 10 mg/kg/dosis nocturna Adyuvante para dolor
Segundo día: 10 mg/kg/12 horas neuropático.
Administración: Tercer día: 10 mg/kg/8 horas Puede producir
– Oral pancreatitis.
Dosis máxima: 3.600 mg/día (en 3 Los antiácidos disminuyen
dosis) su biodisponibilidad
(administrar 2 horas
después que los
antiácidos).
Amitriptilina Hipersensibilidad. 2-12 años: dosis inicial 0,2 mg/kg/ El efecto analgésico
dosis nocturna. puede durar varios días.
Administración: Dosis máxima: 1 mg/kg/12 h o 150 Principales efectos
– Oral mg/día secundarios: boca
seca, estreñimiento,
12-18 años: dosis inicial 10 mg/noche. somnolencia.
Dosis máxima: 150 mg/día.
Midazolam Hipersensibilidad. Bucal (se administra una dosis, si a losAdyuvante en el
15 minutos no surte efecto se puede tratamiento del dolor por
Administración: repetir). espasmos musculares y
– Bucal < 6 meses: 0,3 mg/kg/dosis. Dosis del dolor neuropático
– Intravenosa máxima: 2,5 mg. central.
– Subcutánea 6-12 meses: 2,5 mg/dosis Pico de acción:
1-5 años: 5 mg/dosis – 2-3 minutos si
5-10 años: 7,5 mg/dosis administración
10-12 años: 10 mg/dosis intravenosa.
– 5-10 minutos si
Intravenoso/subcutáneo administración bucal.
< 29 días: dosis inicial 0,05 mg/kg, – 10-30 minutos si
percusión 30 µg/kg/h administración por
1 mes-18 años: 25 µg/kg/h - 150 µg/kg/h gastrostomía.
Dosis máxima: 50 mg/24 horas Vida media corta.
.../...

complementaria y alternativa para el tratamiento deberá revisarse: el tipo de fármaco analgési-

del dolor. Por otro lado, son técnicas que, aunque
pueden aumentar la sensación de confort tem-
poralmente y suelen tener buena aceptación por
parte de los niños y sus cuidadores, sus efectos
no son nada permanentes.
Revaluación y seguimiento del dolor
Valorar la situación de dolor y en caso de
dolor de difícil control debe tenerse en cuenta
su mecanismo causal y revisar la posibilidad de:
a) Estrategia analgésica inadecuada o infradosi-
ficación (causa más probable). En estos casos
co, el tipo de adyuvante, la dosificación y la
vía de administración.
b) Interacciones farmacológicas.
c) Empeoramiento clínico con aumento de la
intensidad del dolor.
d) Delirium y psicopatología como causas de
irritabilidad distinta al dolor.
LOS CUIDADOS PALIATIVOS EN LA
PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL
El enfoque paliativo supone atender al pa-
ciente y aceptar la irreversibilidad del proceso
 Manejo pediátrico del paciente con gran afectación y cuidados paliativos en parálisis cerebral infantil 65

TABLA V. (Continuación) Adyuvantes analgésicos.

Fármaco Contraindicaciones Dosis Observaciones
ADYUVANTES
Diazepam Hipersensibilidad. Vía oral: Adyuvante en el
Miopatías. 1-12 meses: 0,2 mg/kg/12 horas tratamiento del dolor por
Administración: Insuficiencia 1-5 años: 2,5 mg/12 horas espasmos musculares.
– Oral hepática grave. 5-12 años: 5 mg/12 horas El omeprazol y la
– Rectal 12-18 años: 10 mg/12 horas fluoxetina aumentan
– Intravenosa temporalmente su efecto.
– Subcutánea .../...
Clonazepam Hipersensibilidad. Vía oral: Adyuvante para el dolor
Miopatías. 1-12 meses: dosis inicial 0,25 mg/ neuropático.
Administración: noche, durante 4 noches; depués Además es ansiolítico y
– Oral aumentar hasta 1 mg/día dividido en sedante (20 veces más
– Intravenosa 3 dosis potente que el diazepam).
1-5 años: dosis inicial 0,25 mg/noche; Produce aumento de
después aumentar hasta 3 mg/día secreciones.
dividido en 3 dosis El ácido valproico, la
5-12 años: dosis inicial 0,5 mg/noche; fenitoína y el fenobarbital
después aumentar hasta 6 mg/día disminuyen sus niveles
dividido en 3 dosis séricos.
13-18 años: dosis inicial 1 mg/noche; Precaución en su uso en
después aumentar hasta 8 mg/día pacientes con insuficiencia
dividido en 3 dosis hepática y/o renal.
Vida media 20-40 horas.
Vía intravenosa: bolo:
< 29 días: 0,1 mg/kg
1 mes-12 años: 0,05 mg/kg. Perfusión
10 µg/kg/h
12-18 años: 1 mg/kg. Perfusión
continua 10 µg/kg/h

que padece y la posibilidad de muerte como t
$PNJFO[BO
DVBOEP
TF
EJBHOPTUJDB
VOB
FOGFS-

acontecimiento vital, sin privarle de lo que ne-
cesita para estar bien.
La Asociación por los Cuidados Paliativos Pe-
diátricos (ACT) definió estos servicios como(11):
“Un enfoque activo y total en el cuidado del pa-
ciente que comprende elementos físicos, emocionales,
sociales y espirituales y se centra en la mejora de la
calidad de vida del niño y el apoyo a la familia,
incluyendo el manejo de los síntomas y el cuidado
en la muerte y el duelo”.
La Organización Mundial de la Salud descri-
be los cuidados paliativos adecuados para los ni-


ños y sus familias con los elementos siguientes(12):
t
$VJEBEPT
BDUJWPT
UPUBMFT
EFM
DVFSQP

MB
NFOUF
incluso en los domicilios de los niños.
y el espíritu del niño, incluyendo el apoyo a
la familia.
medad amenazante para la vida, y continúan
independientemente de si el niño recibe o no
tratamiento de la propia enfermedad.
t
-PT
QSPGFTJPOBMFT
TBOJUBSJPT
EFCFO
FWBMVBS

y aliviar el sufrimiento físico, psicológico y
social del niño.
t
6OPT
DVJEBEPT
QBMJBUJWPT
FGFDUJWPT
SFRVJFSFO
VO

amplio enfoque multidisciplinar que incluye a
la familia y que hace uso de los recursos dispo-
nibles en la comunidad; pueden llevarse a cabo
con éxito incluso si los recursos son limitados.
t
1VFEFO
QSFTUBSTF
UBOUP
FO
DFOUSPT
UFSDJBSJPT
como en centros de salud de la comunidad e
Los cuidados paliativos pediátricos presen-
tan unas particularidades especiales y una gran
 66 V. Puertas Martín, L. Ortiz San Román, R. Martino Alba
complejidad que los diferencian de los de los
adultos(13):
t
El reducido número. Comparado con los adul-
tos, el número de pacientes pediátricos que
requieren cuidados paliativos es mucho menor;
este aspecto, junto con la amplia distribución
geográfica, puede plantear problemas en cuan-
to a organización, formación y costes.
t
Disponibilidad limitada de fármacos espe-
cíficos para los niños. Casi todos los trata-
mientos farmacológicos disponibles están de-
sarrollados, formulados y autorizados para su
uso en adultos. Muchos fármacos no llevan
instrucciones explícitas para su uso en niños
respecto a las indicaciones, la edad, dosis y
efectos secundarios.
t
Factores de desarrollo. Los niños están en
continuo desarrollo físico, emocional y cog-
nitivo, todo esto afectará a cada aspecto de
sus cuidados.
t
El papel de la familia. Los padres representan
legalmente a su hijo/a en todas las decisiones
clínicas, terapéuticas, éticas y sociales, están
profundamente involucrados en su cuidado
y son responsables en la toma de decisiones.
t
Implicación emocional. Cuando un niño está
muriendo, puede resultar extremadamente
difícil para los miembros de la familia, cui-
dadores y profesionales aceptar el fracaso del
tratamiento, la irreversibilidad de la enferme-
dad y la muerte.
t
Cuestiones legales y éticas. Los referentes
legales son los padres o tutores del niño. A
menudo no se respetan los derechos legales
del niño, sus deseos ni su participación a la
hora de elegir.
t
Una rama de la medicina relativamente nue-
va. La necesidad de extender los cuidados
paliativos a la edad pediátrica es una conse-
cuencia de los avances tecnológicos que per-
miten prolongar la supervivencia de un mayor
número de niños con patologías complejas
que hasta hace poco los habrían conducido
a un rápido deterioro y a la muerte.
En los países desarrollados, los niños que re-
quieren cuidado paliativo pertenecen en general
a dos grandes grupos: niños con condiciones ma-
lignas (paciente con cáncer) y los que padecen
condiciones no malignas. La mayoría de las en-
fermedades oncológicas actualmente son curables
pero, a pesar de los avances en los tratamientos
oncológicos, aproximadamente un 20-25% de
los pacientes puede evolucionar con una enfer-
medad progresiva que lleve a la muerte del niño.
En contraste, la mayoría de las condiciones no
malignas, que además representan casi el 70% de
los pacientes, no son curables, como la parálisis
cerebral infantil o la fibrosis quística.
EL “PUNTO DE INFLEXIÓN”
La identificación del momento en el que el
paciente pasa a requerir atención especializada
de cuidados paliativos se denomina “punto de
inflexión”, definido a continuación(13):
“Un periodo de tiempo en la vida del paciente
en el que se identifica un cambio de tendencia
en la trayectoria clínica de su enfermedad, ma-
nifestado como una aceleración en el empeora-
miento clínico, disminución de los intervalos
libres de síntomas, incremento de los ingresos
hospitalarios, ausencia de respuesta a la escalada
de tratamientos o recaída repetida de su proceso
basal” (Fig. 1).
El reconocimiento del punto de inflexión será
fundamental a la hora de adaptar los objetivos
terapeúticos al mejor interés del paciente en la
nueva situación.
APORTACIÓN DE LOS CUIDADOS
PALIATIVOS PEDIÁTRICOS EN
PARÁLISIS CEREBRAL
En su atención requiere el concurso de di-
ferentes especialistas, por ello es fundamental
que exista la figura del médico responsable (Ley
41/2002). El médico responsable es aquel profe-
sional que atiende al paciente, es quien mejor
conoce su situación clínica y en quien más confía
la familia, independientemente de la especialidad
que ejerza (ejemplo: pediatra de Atención Prima-
ria, Traumatólogo Infantil, Neuropediatra, etc.).
La adecuada aplicación de la lex artis del mé-
dico responsable implica:
 Manejo pediátrico del paciente con gran afectación y cuidados paliativos en parálisis cerebral infantil
Evolución de la
enfermedad
Salud/Enfermedad
Tratamientos
ADECUACIÓN DE MEDIDAS
1. Establecer el plan terapéutico más adecuado
para el paciente.
2. Coordinar la red formada por los diferentes
especialistas que atienden al paciente. Debe
realizarse la supervisión de la adherencia al
tratamiento y a las consultas de seguimiento
de los demás especialistas.En el caso de los
niños con PCI, la red asistencial está formada
por el pediatra de Atención Primaria, el mé-
dico especialista en Rehabilitación, el médico
especialista en Neuropediatría, el médico es-
pecialista en Nutrición y Aparato Digestivo,
el equipo de fisioterapeutas, etc.
3. Comunicar la información relevante sobre
la situación clínica y el plan terapéutico del
niño y fomentar la relación de confianza con
el equipo sanitario.
ASISTENCIA AL FINAL DE LA VIDA DEL
NIÑO CON PCI
La asistencia del niño al final de su vida es
una de las experiencias más difíciles a las que
se enfrenta el equipo sanitario. Sin embargo, la
preparación previa de la familia, el control de
síntomas en la agonía y la atención tras el falle-
cimiento han demostrado disminuir el número y
la intensidad de las complicaciones de la familia
tras la muerte del niño.
67
Terminalidad
Irreversibilidad
Punto de inflexión
Agonía
Tiempo
FIGURA 1. Esquema evolutivo
de la salud y medidas terapéuti-
cas a tomar en pacientes con gran
afectación. El punto de inflexión
Martino Alba R. requiere adecuar las medidas por
parte de Unidades especializadas
en cuidados paliativos.
El equipo sanitario conoce la evolución clí-
nica general de los niños con parálisis cerebral
infantil durante su crecimiento, como el em-
peoramiento de la escoliosis, aparición de dolor
por luxación de caderas, o la desnutrición por
disfagia. Esto permite la posibilidad de trabajar
con anticipación mediante la elaboración de un
plan de actuación terapéutica (Advance Care
Plan de Together for Short Lives)(14,15). El plan de
actuación terapéutica consiste en detallar cuáles
serían las medidas adecuadas ante la aparición de
complicaciones, y cuáles serían las medidas que
no estarían indicadas. Este ejercicio de identifi-
cación de medidas adecuadas es estrictamente
dependiente de las características del niño y de
cada momento de su vida. El plan se consensúa
con el equipo que conoce al niño (médicos, en-
fermeros, psicólogos), de forma interdisciplinar
(traumatólogos, neurólogos) y posteriormente
con la familia.
La transmisión a la familia de información
sobre el pronóstico y las posibles complicaciones
facilita su adaptación a estas situaciones difíciles
y les capacita en el cuidado del ser querido. La
comunicación de malas noticias es fundamental
para mejorar el cuidado, acompañamiento y la
asistencia a la familia del niño con enfermedad
crónica.
 68 V. Puertas Martín, L. Ortiz San Román, R. Martino Alba
Aspectos que facilitan la comunicación de
malas noticias:
t
$PODPSEBODJB
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FM
MFOHVBKF
WFSCBM
Z
OP

verbal: “mis palabras y mi gesto dicen lo mis-
mo”.
t
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FTDV-
cho toda mi atención está en sus palabras”.
t
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t
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TJHVF
VO
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MØHJDP
1. Presentación y agradecimiento.
2. Resumen de la historia del niño y su fa-
milia hasta el momento presente.
3. Explicación del objetivo terapéutico: el
mejor interés del niño.
4. El plan de actuación terapéutica: lo que
se va a hacer y en qué orden, qué cosas
pueden ocurrir y qué se debería hacer.
5. Conclusión con repaso de los aspectos
relevantes.
Este momento de la vida del niño precisa
que el equipo sanitario realice un seguimiento
estrecho para la optimización del control de sín-
tomas durante los últimos días. En los centros
donde existe asistencia domiciliaria debe ofrecerse
el seguimiento en domicilio para favorecer la in-
timidad en los últimos días.
Tras el fallecimiento, es recomendable que
se realice una reunión donde participe el mé-
dico y el enfermero responsables, el psicólogo
y el trabajador social con los padres/cuidadores
y hermano/s del paciente. El objetivo es que el
equipo sanitario aclare las dudas médico-sani-
tarias que existan tras el fallecimiento. Para ello
se recomienda que desde el equipo sanitario se
utilicen preguntas abiertas y que predomine la
escucha al discurso de la familia en duelo. Pos-
teriormente, el psicólogo puede realizar el segui-
miento de la familia adaptado a sus necesidades.
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muscular conditions and symptons. En: Goldman A,
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 La columna vertebral en la 7
parálisis cerebral infantil
Luis Miguel Antón Rodrigálvarez, Jesús Burgos Flores

INTRODUCCIÓN Estos hechos comprometen la sedestación verti-

La parálisis cerebral infantil (PCI) es una
encefalopatía crónica no progresiva de cau-
sa prenatal, perinatal o postnatal que afecta a
todas las funciones cerebrales. Es la causa más
frecuente del síndrome de motoneurona supe-
rior (MNS) en la infancia y sus manifestaciones
clínicas integran factores positivos (espasticidad,
hiperreflexia, co-contracción y clonus) y factores
negativos (debilidad, pérdida del control motor
selectivo, deficiencias sensoriales y déficit del
balance muscular). Los factores negativos deter-
minan el pronóstico locomotor(1,2).
En la PCI las deformidades espinales son fre-
cuentes y graves. Incluyen: escoliosis y, en menor
proporción, cifosis y lordosis. La cifosis, se de-
sarrolla en pacientes con desequilibrio sagital en
sedestación y la lordosis, en aquellos que cami-
nan con flexión de las caderas o tienen contrac-
turas en extensión de los miembros inferiores.
La escoliosis es la deformidad predominante y
tiene características propias: comienzo precoz,
progresión rápida, incluso después de la madurez
esquelética y las curvas son más largas, rígidas y
no responden al tratamiento conservador. Con
frecuencia, asocia oblicuidad pélvica que provoca
una distribución desigual del peso en sedesta-
ción, mayor presión de la piel y dolor, siendo
frecuentes las úlceras isquiáticas y trocantéricas.
cal, confortable, de los pacientes con afectación
corporal total en la silla de ruedas, que es esencial
para su movilidad e interacción social y exige a
sus padres tomar una difícil decisión: optar por
una corrección quirúrgica o asumir una defor-
midad progresiva e invalidante(3,4).
HISTORIA NATURAL
La incidencia de escoliosis en la PCI es del
6,5% al 75% y está en relación con tres facto-
res: el tipo de lesión motora, la gravedad de la
afectación neuronal y el estatus ambulatorio(1,3-5).
Es más alta en el tipo espástico (70%) y menor
en los tipos discinético (16-36%) y atetósico (6-
50%)(3,4). Madigan(5) constató en 272 pacientes
institucionalizados escoliosis en el 75% de los
tetrapléjicos y en el 58% de los dipléjicos. Ade-
más, observó una relación inversa entre el estatus
ambulatorio y la incidencia de escoliosis: el 75%
en los pacientes encamados por el 44% en los
pacientes ambulatorios.
La progresión postmadurez esquelética es
superior a la observada en las idiopáticas y está
relacionada con: la gravedad de la afectación
neural, el estado ambulatorio y la magnitud
y localización de la curva. Saito(6) observó pro-
gresión de las curvas por encima de los 60° en
el 67% de los pacientes con afectación corporal

PALABRAS CLAVE: Deformidad neuromuscular

espinal; Escoliosis; Artrodesis vertebral.

69
 70 L.M. Antón Rodrigálvarez, J. Burgos Flores
Tipo I Tipo IIA
total y tan solo en el 18% de los que no tenían
espasticidad troncular. Además, no detectó pro-
gresión de las curvas por encima de 60° en pa-
cientes ambulatorios, sin embargo, en el 29%
de los que precisan ayuda técnica y en el 100%
de los pacientes encamados las curvas superaron
los 60°. Thometz(7), en su estudio evolutivo de
más de 17 años de seguimiento, contrastó que la
progresión tenía una relación significativa con:
magnitudes de curva superiores a los 40° a los 15
años, patrones toracolumbares y pacientes con
afectación corporal total y movilidad restringida.
Lonstein(8) diferenció dos patrones de curva
típicos en las escoliosis paralíticas (Fig. 1):
t
Tipo I: doble curva torácica y lumbar (forma
de S).
t
Tipo II: curva toracolumbar única (forma
de C) con oblicuidad pélvica incompleta, la
curva es superior a sacro (IIA) y completa, la
curva incluye sacro (IIB).
Majd(9) encuentra que ambos tipos tienen
una incidencia similar. Sin embargo, Lonstein(8) y
Thometz(7) vieron que las curvas toracolumbares
únicas, en forma de C son más comunes y pre-
dominan en los pacientes con mayor afectación.
Thometz(7) encontró en 43 niños tetrapléjicos es-
pásticos que el 95% tenían una curva única, con
localización tóracolumbar en el 77% de los casos.
Madigan(5) observó que el 67% de los pacientes
encamados con gran afectación tienen curvas en
forma de C y solo el 22% de los ambulantes.
Tipo IIB FIGURA 1. Patrones de curva en la
PCI descritos por Lonstein.
La etiología de la deformidad espinal en la
PCI no está establecida. Su incidencia es mayor
en pacientes espásticos con gran afectación pero
el incremento angular de las escoliosis observado
en pacientes postrizotomías dorsales selectivas y
la elevada prevalencia observada en pacientes con
miopatías excluyen a la espasticidad como causa
única. Se asume que la asimetría en el tono de
la musculatura espinal y la fuerza de la gravedad
condicionan la génesis de las curvas al romper
el equilibrio de la columna vertebral. Iniciada
la deformidad la compresión en la concavidad
inhibe el crecimiento, mientras que la tensión
en la convexidad lo incrementa (Ley de Hueter-
Volkmann), ocasionando acuñamiento de los
cuerpos vertebrales, deformación de los arcos
posteriores y agravamiento de la deformidad(3-8).
EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN
RADIOLÓGICA
La exploración física permite conocer las ca-
racterísticas de la deformidad. Debe constatarse la
presencia o no de cifosis, oblicuidad pélvica y ra-
quis colapsante en el que la gravedad provoca un
hundimiento que mejora con la tracción (raquis
colapsante de Bar). Deben analizarse las contrac-
turas en flexión de las caderas (hiperlordosis) y
de la cintilla iliotibial (oblicuidad). En la oblicui-
dad pélvica, la cadera del lado más elevado queda
descentrada y descubierta, provocando aducción
y subluxación. Con el tiempo, estas alteraciones

empeoran al progresar la deformidad, evolucio-
nando a la luxación completa. La subluxación,
luxación y aducción de la cadera condicionan la
abducción contralateral (“caderas en ráfaga”) y
una posición que interfiere el aseo, altera la está-
tica tanto en sedestación como en bipedestación
dificultando el manejo del paciente(1,2,6).
La evaluación radiográfica precisa proyeccio-
nes específicas, añadidas a las habituales bipla-
nares de la columna vertebral y la pelvis. En los
pacientes incapaces de permanecer erectos, las
radiografías en sedestación, en decúbito y con
tracción aportan datos sobre el colapso, la flexi-
bilidad de las curvas, la oblicuidad pélvica y el
pronóstico de la corrección. La resonancia mag-
nética permite el estudio de anomalías congénitas
espinales y la TAC y las reconstrucciones 3D son
necesarias para la planificación de los casos con
deformidad severa o con malformaciones con-
génitas vertebrales.
TRATAMIENTO
Principios generales(3,8)
t
1BSB
FTUBCMFDFS
FM
USBUBNJFOUP
ØQUJNP
EF
MB

escoliosis paralítica, el cirujano debe consi-
derar, además de la corrección quirúrgica, las
opciones no quirúrgicas.
t
&M
VTP
EF
BHFOUFT
GBSNBDPMØHJDPT
Z
MBT
PSUFTJT

deben ser incluidos en el algoritmo terapéu-
tico.
t
&O
HFOFSBM

MB
PCTFSWBDJØO
Z
FM
USBUBNJFOUP
funcionar como medida temporal en aquellos
conservador son admisibles mientras las cur-
vas no causan deterioro funcional.
t
&M
ÞOJDP
USBUBNJFOUP
RVF
QFSNJUF
FM
DPOUSPM

de la deformidad y sus repercusiones es la
corrección quirúrgica con fusión instrumen-
talizada.
t
&O
DBEB
FUBQB
EFM
USBUBNJFOUP

MB
UPNB
EF

decisiones debe hacerse en conjunto con el
equipo médico del paciente, su familia y en
relación a las necesidades funcionales de su
salud.
Tratamiento médico
Es necesario un equipo multidisciplinar para
coordinar la atención del niño con escoliosis
La columna vertebral en la parálisis cerebral infantil 71
paralítica por la complejidad de los problemas
médicos y psicosociales asociados. El pediatra
de atención primaria debe estar informado de
la patología ortopédica y desempeñar un papel
central en la gestión del tratamiento. El apoyo
psicosocial para los pacientes y los padres es vital.
Está contrastado que las asociaciones de pacientes
son útiles para ayudar a las familias a afrontar la
enfermedad y el tratamiento correspondiente(3).
Dos son los medicamentos más comúnmente
administrados para tratar la espasticidad y me-
jorar la calidad de vida(10). La toxina botulínica,
que disminuye temporalmente del tono muscular
y se indica en el tratamiento de la espasticidad
de las extremidades(10), y el baclofeno intratecal,
que reduce la espasticidad, y aunque algunos es-
tudios sugieren que aumenta la progresión de la
escoliosis, sigue faltando evidencia para apoyar
esta complicación por lo que no debe excluirse
su uso por este hecho(11).
Tratamiento ortopédico
Las ortesis se utilizan en la escoliosis paralítica
como sostén postural porque no hay evidencia en
la literatura que soporte su eficiencia para limitar
la progresión. Su uso disminuye la expansión del
tórax y compromete la función pulmonar. Ade-
más, estos niños tienen alterada la sensibilidad
cutánea y, por lo tanto, mayor riesgo para desa-
rrollar úlceras por presión. Sin embargo, pueden
pacientes con escoliosis flexibles de comienzo
precoz y/o en contraindicados para la cirugía
que no toleran refuerzos o sistemas modulares
de asientos para sillas de ruedas. En ellos, el corsé
les posibilita participar en actividades de la vida
diaria mejorando su interacción social(12).
Tratamiento quirúrgico
Fundamentos
El calendario quirúrgico está motivado por
la gravedad de la curva, el tipo y severidad de la
afectación motora y la situación cardiopulmonar.
En general, la fusión se indica con deformidad
coronal de 45-60° de Cobb. El perfil sagital es
otro factor a considerar porque las deformidades
 72 L.M. Antón Rodrigálvarez, J. Burgos Flores
lordóticas y cifóticas comprometen la sedestación
y la función pulmonar. Igualmente la edad del pa-
ciente, su estado nutricional, la co-morbilidad y el
apoyo familiar/cuidadores deben ser sopesados(3,8).
Aunque falta evidencia, se admite que detener
o retrasar la progresión de la escoliosis paralítica
tiene un impacto positivo en la capacidad funcio-
nal y, por lo tanto, en la calidad de vida del niño.
En pacientes bien seleccionados, los beneficios de
la corrección quirúrgica son sustanciales (deja las
manos libres, corrige la oblicuidad pélvica y la
subluxación de la cadera, facilita la sedestación
y las trasferencias y reduce la formación de es-
caras y úlceras). No obstante, la fusión espinal
no frena el deterioro de la función pulmonar,
aunque sí parece frenar su progresión(13). Askin(14)
ha observado que la columna vertebral recta y
rígida no siempre ofrece una ventaja inmediata a
los pacientes y observa en su estudio un aumen-
to en la demanda de dispositivos técnicos para
mantener las actividades diarias a los 24 meses
de seguimiento.
Por lo tanto, hay que individualizar el mo-
mento y la indicación quirúrgica teniendo en
cuenta el estado funcional, la salud en general,
sus necesidades y los deseos éticamente basados
de su familia y, si es posible, para maximizar el
crecimiento troncular, retrasar la cirugía hasta
los 10-12 años de edad.
Estudio preoperatorio
Es preceptiva una valoración multidisciplinar
preoperatoria: neurológica, pulmonar, cardiovas-
cular, nutricional y hematológica, sopesando cada
una de ellas en el contexto global del paciente
y en los beneficios de la corrección quirúrgica.
Muchos de estos pacientes tienen tratamiento
antiepiléptico crónico y medicamentos, como
la fenitoína y el valproato, tomados a largo pla-
zo provocan osteopenia. Además, el valproato
disminuye el factor Von Willebrand y aumen-
ta el tiempo de hemorragia(15). La valoración
neurológica incluirá un estudio de potenciales
evocados somatosensoriales (PESS) para conocer
su amplitud basal y referenciarla a los registros
intraoperatorios.
Los niños con PCI grave tienen una elevada co-
morbilidad pulmonar multicausal: el tono pobre de
la vía aérea superior y las desviaciones anatómicas
incrementan el riesgo de aspiración, la enfermedad
reactiva de las vías respiratorias en ellos, es común
y con frecuencia padecen hipoventilación crónica
con retención de dióxido de carbono y mala oxi-
genación. Su estudio debe incluir radiografía de
tórax, gasometría y pruebas de función pulmonar
(PFP). Se admite que una capacidad vital superior
a 500 ml y un pico de flujo espiratorio mayor de
180 ml/min son valores umbrales que aseguran
un riesgo bajo de complicaciones perioperatorias
pulmonares(13,16). Si un paciente no puede evaluarse
con PFP formales, otros signos de valoración de
la capacidad ventilatoria deben utilizarse como el
llanto, la risa y otras vocalizaciones(13). En cualquier
caso, la planificación entre el anestesista y el neu-
mólogo es vital para maximizar la función pulmo-
nar antes de la cirugía. Igualmente tienen mayor
riesgo de complicaciones cardiacas. La deformidad
de la caja torácica aumenta la resistencia vascular
pulmonar que predispone al cor pulmonale(13,16).
Un equilibrio nutricional adecuado es fun-
damental para el resultado quirúrgico. Se cuan-
tificará la albuminemia y los linfocitos totales
en sangre. A menudo, la desnutrición de estos
pacientes resulta de la combinación: reflujo gas-
troesofágico, baja ingesta calórica y alta demanda
metabólica.
Las pérdidas intraquirúrgicas de sangre son
superiores a las observadas en la cirugía de la
escoliosis idiopática. Los protocolos de auto-
transfusión están en desuso. Se utilizan diferentes
agentes farmacológicos para reducir el sangra-
do intraoperatorio. Destacar la desmopresina,
la aprotinina, el ácido tranexámico y el ácido
épsilon-aminocaproico(17). Cada una de estas mo-
léculas tiene potenciales ventajas y desventajas
y es el cirujano junto con el anestesista quienes
deben decidir sobre su uso, teniendo en cuenta
las necesidades individuales de cada paciente(17).
Fusión instrumentalizada posterior
Los tallos de Luque anclados con alambres
sublaminares y extremos modelados in situ

FIGURA 2. Estudio radiológico de una escoliosis paralítica en el que se aprecia la deformidad frontal y sagital y
la corrección quirúrgica conseguida en ambos planos con la sistemática Luque-Galveston.
para fijar la pelvis (técnica de Galveston) fue el
gold standard de la instrumentación posterior
en la deformidad espinal neuromuscular(3,18).
Bell(19) introdujo la barra única en forma de U
pre-contorneada con efecto Galveston (Fig. 2)
para la fijación pélvica, adicionándole un tor-
nillo pedicular en L5 para aumentar la rigidez
y aminorar las complicaciones asociadas con
la pérdida de fijación(20). En la actualidad los
tornillos pediculares han desplazado al resto de
instrumentaciones por ser el único implante que
fija las tres columnas.
El procedimiento estándar es una fusión
posterior larga con instrumentación segmenta-
ria desde el nivel superior torácico (T1 o T2)
a pelvis(3). Se han utilizado construcciones con
dos o con una barra modelada en U con efecto
Galveston y alambres sublaminares o modificada
con tornillos ilíacos que facilitan la implantación
y consiguen una corrección confiable y segura(21).
En pacientes con hipotonía y curva toracolumbar
o lumbar que no se extiende a la pelvis y una
oblicuidad pélvica inferior a 15°, la fusión hasta
L5 es apropiada(22). Se recomiendan barras de
5,5-6,35 mm con una combinación de ganchos
sublaminares, de pedículo-trasversa, cables de ca-
libre 18 o bandas de poliéster (Universal clamp)
La columna vertebral en la parálisis cerebral infantil 73
sublaminares y tornillos pediculares. Barras de
menor diámetro (4,5 a 4,75 mm) se emplean
solo en pacientes muy pequeños por el riesgo de
ruptura(23). Diferentes estudios de seguimiento
con la sistemática Luque-Galveston obtuvieron
a medio plazo una corrección de la escoliosis del
53%-65% y de la oblicuidad pélvica del 50% y
con la barra en U una corrección de la escoliosis
del 66%-68% y de la oblicuidad pélvica del 71%-
75%(23-26). Los sistemas segmentarios híbridos,
como el Cotrel-Dubousset (CD) e Isola, también
han demostrado ser eficaces(27).
La tendencia actual es hacer fusiones espino-
pélvicas largas mediante construcciones segmen-
tarias con barras conformadas in situ y solo tor-
nillos pediculares que permiten anclajes sólidos
y soportan grandes tracciones sin que peligre
la integridad ósea(3). Se emplean barras de 5,5-
6,5 mm y tornillos de diferente diámetro (6,5
mm en sacro, 5,5 mm en lumbar y 4,5 mm en
torácica) que se implantan con técnica de ma-
nos libres bajo control neurofisiológico (PESS,
PEM, trenes de impulsos y registros de trayectos)
y radioscópico(28). Cuando no se registran PESS
en el estudio preoperatorio se realizan registros
medulares intraoperatorios mediante catéteres
epidurales (Figs. 3 y 4).
 74 L.M. Antón Rodrigálvarez, J. Burgos Flores

FIGURA 3. Niña de 12 años con PCI y función motora nivel 3 con escoliosis paralítica tipo IIA. Límites T1-T10.
Cobb 70°. Inclinación pélvica 16°. Risser 2. Cifosis T10-L2: 75°. Fijación espinopélvica con tornillos pediculares e
ilíacos (T2-ilíacos) y triple barra. Resultado clínico radiológico.

La colocación de tornillos pediculares es de estos sistemas. Creemos que la elección de la

compleja y tiene riesgo potencial de lesionar
estructuras neurales, provocar durotomías inci-
dentales e incluso perforar vasos sanguíneos o
vísceras. Para mitigar este hecho se ha desarrolla-
do la cirugía espinal guiada por imagen. Existen
diversas modalidades de navegación raquídea
según la adquisición de las imágenes. Las más
utilizadas son el fluoro Iso-C 3D y la tomografía
de fuente cónica porque permiten comprobar in-
traoperatoriamente la colocación del implante(29).
La radiación recibida por el paciente y el equipo
quirúrgico es una de las mayores preocupaciones
instrumentación y la técnica seguida deben rea-
lizarse según los medios técnicos, la experiencia
del cirujano y las necesidades de los pacientes.
Fijación pélvica
La oblicuidad pélvica severa secundaria a
curvas desequilibradas y con contracturas de las
extremidades inferiores es común y progresiva. Su
tratamiento exige una fusión vertebral sólida para
restablecer el equilibrio en sedestación(4,9), sin em-
bargo, neutralizar la movilidad de la articulación
lumbosacra para evitar la pseudoartrosis exige

una fijación segura. La técnica de Galveston con
tallos de Luque premodelados permite la correc-
ción coronal de la oblicuidad pélvica pero tiene
unas tasas de pseudoartrosis inaceptables(18,25).
La calidad ósea del sacro descartó los tornillos
S1 para asegurar el éxito de la fijación(26,27). Los
estudios clínicos y biomecánicos han demostrado
que los tornillos ilíacos son la mejor opción y
deben utilizarse siempre que sea posible, espe-
cialmente en los casos con deformidad cifótica,
porque incrementan la tasa de fusión y además,
como demostró Tsuchiya(21), preserva la articu-
La columna vertebral en la parálisis cerebral infantil 75
FIGURA 4. Niño de 13 años con PCI
y función motora nivel 4 con escolio-
sis paralítica tipo IIB. Límites T1-T10.
Cobb 84°. Inclinación pélvica 24°.
Risser 1. Cifosis T10-L2: 63°. Fijación
espinopélvica “solo tornillos” (T2-
ilíacos) y cuádruple barra. Resultado
radiológico.
lación sacro-ilíaca a largo plazo sin evidencia de
degeneración tras 10 años de seguimiento. Se
utilizan diámetros de 6,5-7,5 mm y diferentes
sistemas de conexión. Se ha descrito irritación
de la piel, roturas y desanclejes de los tornillos.
La fusión de la pelvis está indicada en pa-
cientes no ambulatorios y puede plantearse
en pacientes ambulatorios que evidencian una
pérdida rápidamente progresiva de la capacidad
de caminar. La decisión de fusionar la pelvis en
pacientes paralíticos ambulatorios es un tema
controvertido, sin evidencia clara sobre la mejor
 76 L.M. Antón Rodrigálvarez, J. Burgos Flores
manera de corregir la deformidad de la columna
en esta población(24,27). McCall(30) observó que
dejando la pelvis sin fusionar, los pacientes tienen
mayor movilidad y mejor capacidad para reali-
zar actividades de la vida diaria. Otros estudios
aconsejan la fusión a pelvis en todos los pacientes,
independientemente del estado ambulatorio(25).
Esta decisión debe ser considerada de forma in-
dividual, teniendo en consideración el actual y el
previsible estado ambulatorio del paciente.
Fusión instrumentalizada anterior
La adición de un procedimiento anterior en
la corrección de la escoliosis paralítica puede estar
indicado en: cifoescoliosis rígidas de más de 70°,
pacientes con esqueleto inmaduro (crankshaft),
situaciones de riesgo pseudoartrósico secundario
a elementos posteriores incompetentes (osteopenia
grave) o en casos de oblicuidad pélvica fija(31). La
liberación anterior con o sin fusión (Galveston-
Zielke), flexibiliza la columna facilitando la correc-
ción posterior con una tasa alta de fusión (9,5%
versus 40%). Al considerar el abordaje combinado
anterior y posterior, su secuencia también debe ser
considerada. No hay unanimidad en la literatura a
este respecto. Hay estudios que observan ventajas
en la realización en un solo tiempo(16,32) mientras
que otros revelan una reducción de las complica-
ciones en las cirugías en dos tiempos(32,33). Sí está
contrastado que si el equipo quirúrgico decide
una cirugía en un solo tiempo y se ve obligado
a secuenciar a dos sin planificar esa posibilidad,
la tasa de complicaciones es superior a cuando se
programa de inicio en dos tiempos(32). El manejo
postoperatorio inmediato requiere ingreso en UCI
con intensivistas entrenados en esta patología.
El uso generalizado de tornillos pediculares
y la realización de osteotomías vertebrales pos-
teriores han hecho excepcional la indicación del
tiempo anterior. La tendencia actual en curvas
flexibles es hacer construcciones segmentarias
posteriores “solo tornillos” con tornillos ilíacos
para la fijación pélvica (Figs. 3 y 4). En curvas
rígidas, añadir osteotomías tipo Ponte en el ápex
y en las más graves y rígidas, osteotomías de sus-
tracción pedicular(3,28).
COMPLICACIONES
La tasa de complicaciones en la cirugía de
la escoliosis paralítica oscila entre 24-75%(3,8,20-
23,34). Los factores asociados a una mayor tasa de
complicaciones perioperatorias incluyen una
historia de convulsiones, los procedimientos
quirúrgicos en dos tiempos no planificados y la
cuantía del sangrado quirúrgico(3,16). Las compli-
caciones respiratorias postoperatorias se presen-
tan en el 9-22%. Incluyen neumonía, derrame
pleural, atelectasia y pueden requerir intubación
prolongada(34). Si bien el manejo intensivo en la
UCI reduce la incidencia y severidad de estas
complicaciones, los padres deben ser advertidos
de la posibilidad de necesitar ventilación mecá-
nica permanente.
Las infecciones de las heridas se producen
en el 8-15% de los casos y son ocasionadas por
múltiples organismos y los gram-negativos, es-
pecialmente en pacientes no ambulatorios(3,34).
Su control precisa la aplicación de protocolos
de antibioterapia y desbridamientos quirúrgi-
cos. Los pacientes con fijación sacropélvica tie-
nen mayores tasas de infecciones y de infeccio-
nes profundas de las heridas(16). Los sistemas de
aspirado continuo en vacío (VAC) disminuyen
la necesidad de desbridamientos quirúrgicos y
están indicados en las infecciones profundas(35).
Las infecciones urinarias son también comunes
en estos pacientes(34).
La pseudoartrosis se ve en el 4-14% de los
casos(3,34). Está relacionada con la magnitud de
la curva y la técnica de instrumentación. El área
más afectada es la región lumbosacra. La valo-
ración exige la realización de TAC. En ocasiones
el dolor o la progresión obligan a un rescate qui-
rúrgico. Nectouxa(34) reporta 11 casos entre 54
pacientes instrumentalizados con “halos” intra-
ilíacos (Fig. 5) por efecto “limpiaparabrisas” y
en tres de ellos el extremo de la barra salía por la
nalga. Esta reabsorción ósea es una consecuen-
cia mecánica de la adaptación del material a las
limitaciones del movimiento troncular hasta que
se produce la artrodesis. Con frecuencia, tienden
a desaparecer a los 18 meses sin poner en peligro
el resultado final(34).

FIGURA 5. Halos intra-ilíacos por efecto “limpia para-
brisas” en una fijación Luque-Galveston.
RESUMEN
La escoliosis paralítica es un trastorno multi-
facético que precisa para su gestión un enfoque
multidisciplinario. Algunas pautas de tratamien-
to, como la inclusión de la fijación pélvica en
pacientes no ambulatorios con oblicuidad pélvica
significativa, pueden aplicarse de forma genérica.
Sin embargo, cada paciente presenta su peculiar
constelación de comorbilidades y de riesgos para
la progresión de la curva. Por lo tanto, una cui-
dadosa planificación y la comunicación entre los
profesionales de la salud, el paciente y la familia
son fundamentales para un buen resultado.
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 Cirugía preventiva de la 8
luxación de cadera espástica
Serafín García Mata, Julio Duart Clemente

La parálisis cerebral infantil (PCI) es una al- DISPLASIA EN LA CADERA ESPÁSTICA

teración neurológica debida a una lesión en un
cerebro inmaduro, que ocurre antes, durante o
hasta 5 años después de nacer. Es relativamente
común, afectando a 3,1/1.000 nacidos vivos en
EEUU. Es la discapacidad física más frecuente en
países desarrollados con una incidencia de 2,0-
2,5/1.000 nacidos vivos(1).
La patología primaria en estos pacientes no
es solo la hipertonía, ya que existen otras afecta-
ciones primarias como el pobre equilibrio, debi-
lidad y pérdida del control selectivo. El tipo más
frecuente de PCI es el espástico. Estos pacientes
son sometidos, de media, a 2-3 procedimientos
quirúrgicos antes de los 6 años.
La clasificación Gross Motor Function Classifi-
cation System (GMFCS) es el método más utiliza-
do en la actualidad para clasificar a los niños con
PCI, basándose en las capacidades funcionales y
limitaciones. Es una clasificación fiable y compa-
rable, siendo el mejor método para comunicar la
gravedad y pronóstico de deambulación.
En los últimos 7 años ha pasado a ser de am-
plio uso en las publicaciones internacionales y
nacionales(2). Los tipos IV y V son considerados
no deambulantes y con mayor número de afec-
taciones corporales, siendo el tipo V el de menor
tasa de supervivencia, del 60% en la edad adulta
según un estudio sueco(3).
La incidencia de displasia de cadera en los
niños afectos de PCI varía del 2-75%. A mayor
grado de afectación neurológica, mayor frecuen-
cia de afectación de la cadera. Se han descrito
curvas de crecimiento motor en PCI que mues-
tran un empeoramiento en la movilidad de los
niños de niveles GMFCS III, IV y V al llegar a
la adolescencia.
Soo y cols.(4), utilizando el GMFCS, refiere
una incidencia de desplazamiento de la cadera del
0% en los tipo I y del 90% en los V. Al comparar
con niños GMFCS II, los tipos III, IV y V tienen
un mayor riesgo relativo de desplazamiento de
cadera del 2,7, 4,6 y 5,9, respectivamente. Entre
el 69-90% de niños afectos de PCI con edades
entre 6-14 años con nivel de función GMFCS
IV y V, respectivamente, desarrollan subluxación
y/o luxación de cadera(4). Estos autores no en-
contraron relación con el tipo de alteración del
movimiento.
La incidencia de luxación de cadera es clara-
mente mayor en los cuadripléjicos que en diplé-
jicos(5). La incidencia de dicho desplazamiento
aumenta conforme se desarrollan contracturas
fijas en flexión-aducción(6) y tiene la característica
de que son silentes.
Las alteraciones en la cadera que pueden apa-
recer en niños afectos de PCI ocupan un amplio

PALABRAS CLAVE: Índice de migración de Reimers;

Nivel GMFCS; Edad; Tenotomía aductor y psoas.

79
 80 S. García Mata, J. Duart Clemente
espectro que va desde la cadera de riesgo por
displasia a la luxación con o sin cambios dege-
nerativos y dolor. La morbilidad que ocasiona
incluye dolor, dificultad para mantener la po-
sición y sedestación, dificultad en la marcha en
aquellos que pueden hacerla, dificultad higiene,
oblicuidad pélvica y un posible incremento en
el riesgo de escoliosis(7).
El desplazamiento patológico de la cadera
es considerado cuando el índice de migración
de Reimers es > 30%.
La luxación de la cadera ocurre por un dese-
quilibrio muscular en las fuerzas que actúan
sobre la cadera, asociado al desarrollo anormal
óseo agravado por la falta de carga.
Ocurre espasticidad de los aductores y flexo-
res de cadera y por debilidad relativa de exten-
sores y abductores, que hacen una deformidad
ósea progresiva con mayor anteversión y valgo
del cuello femoral, aumento progresivo de la dis-
plasia acetabular (habitualmente anterolateral) y
oblicuidad pélvica.
El manejo de esas alteraciones está guiado
por tres principios:
t
-B
ëTJPQBUPMPHÓB
EF
DBEFSB
EJTQMÈTJDB
FTQÈTUJDB

es distinta de la displasia de cadera de desa-
rrollo. Las caderas espásticas son el resultado
de desequilibrio muscular y las deformidades
óseas secundarias que terminan originando la
displasia progresiva, denominada displasia de
desarrollo de la cadera espástica(8).
t
-B
FWPMVDJØO
EF
MB
EJTQMBTJB
IBDJB
MB
TVCMVYB-
ción y luego luxación. Con el crecimiento se
va produciendo la denominada “disfunción del
brazo de palanca” que, junto a las deformida-
des óseas femorales y acetabulares, conducen
a una inevitable progresión de la inestabilidad
articular. Ello repercute en la higiene, sedesta-
ción y capacidad de marcha. En algunos casos,
la luxación origina dolor en la edad adulta.
t
-BT
PQDJPOFT
EF
SFTDBUF
FO
QBDJFOUFT
DPO
NB-
durez esquelética de una cadera no tratada
suelen ser escasas. Por ello, la detección y
seguimiento precoces es fundamental.
La historia natural de la displasia de la cade-
ra espástica es una progresión gradual durante va-
rios años. Una vez que comienza la subluxación,
rara vez mejora sin tratamiento. Son excepciones
la cadera en abducción en las deformidades en
ráfaga o una cadera que se encuentre en el lado
más bajo de la oblicuidad pélvica secundaria a
una escoliosis. Una vez establecida la displasia,
el acetábulo muestra una pobre remodelación,
sobre todo a partir de los 4 años de edad, aunque
se trate con elongación de partes blandas o me-
diante osteotomía varizante proximal femoral(9).
La subluxación progresiva de cadera es uno de
los problemas más frecuentes en pacientes con
PCI. Soo y cols.(4) describían una incidencia de
desplazamiento de la cadera entre el 0% en los
GMFCS I hasta 90% en los GMFCS V. La in-
cidencia oscila entre el 2,6-75%, estando el ries-
go de desplazamiento en relación con el estado
funcional del paciente.
La evaluación radiológica de la contención
de la cadera es imprescindible en los pacientes
con PCI. Dos son los parámetros para valorar
el grado de subluxación: Índice de migración de
Reimers (IM)(10) y el Índice acetabular, debido
a que son dos índices sencillos de determinar y
con baja tasa de error intra e interobservador(11).
Las caderas con un IM > 50% no se reducen
de forma espontánea y alrededor de la tercera par-
te de ellas acaban luxándose(5). Miller y Bagg(12)
demostraron que cuando existe un IM del 30-
60%, tienen un riesgo superior de adquirir ma-
yor desplazamiento conforme su edad progresa.
El mayor riesgo de luxación se produce en
los años intermedios de la infancia (4-12 años
de edad). Las luxaciones más tardías pueden de-
berse a hidrocefalia o alteraciones en el sistema
de derivación ventricular cerebral(13). Por tanto,
la identificación de los grupos de riesgo de sub-
luxación de cadera es esencial para realizar una
planificación de programas de vigilancia y, en
su caso, intervenciones profilácticas tempranas.
La deformidad progresiva de la cadera es-
pástica requiere tratar las contracturas de partes
blandas, el desplazamiento de la cabeza femoral
y la displasia del acetábulo. Conforme progresa
la subluxación a luxación, el cartílago articular de
la cabeza femoral se ve sometido a grandes pre-
 Cirugía preventiva de la luxación de cadera espástica
siones por la tensión de los tejidos blandos y ello
provoca una degeneración articular. En general,
las caderas que se luxan son más frecuentemente
dolorosas que las que permanecen subluxadas o
reducidas(5). El desplazamiento de la cadera espás-
tica puede ocasionar complicaciones secundarias,
como dificultad del cuidado perineal, mala tole-
rancia a la sedestación e incluso dolor(14).
Existen algunas situaciones que no son ha-
bituales:
t
Cadera en ráfaga: describe una deformidad
en aducción de una cadera y en abducción de
la contralateral, dando lugar a una oblicuidad
y rotación pélvica. Se debe a una actividad
asimétrica de aductores, abductores, rotadores
internos y externos, que ocurren normalmen-
te en niños con severa incapacidad para la
deambulación, afectación extensa y espasti-
cidad grave. Estudios EMG demuestran que
ocurre una actividad aumentada en los aduc-
tores de ambos lados mientras que solo lo
está en los abductores del lado de la abduc-
ción(15). La relación entre cadera en ráfaga y
escoliosis es debatida pero se ha comprobado
que la oblicuidad infrapélvica (causada por
asimetría de fuerzas musculares alrededor de
la cadera) es más importante que la supra-
pélvica, causada por la escoliosis. Se produce
primero la oblicuidad infrapélvica y la cadera
en el lado más elevado es casi siempre la que
se luxa.
t
Luxación anterior: la subluxación o luxación
en dirección anterior ocurre en el 1,5% de
los casos. Suelen ser pacientes con cuadriple-
jia grave y en postura de extensión. Ocurre
en tres situaciones clínicas: 1) pacientes con
extensión, rotación externa y aducción de la
cadera con contractura en extensión de las
rodillas; 2) pacientes con extensión, rota-
ción externa y abducción con contracturas
en flexión de las rodillas: 3) pacientes con
hipotonía grave y sin contracturas(16).
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Los autores ampliamente están de acuerdo
acerca de que el aspecto de mayor importancia
81
en el tratamiento no quirúrgico es realizar un
seguimiento continuado porque los tendones
tienden a unirse y las subluxaciones a recidivar,
especialmente en los pacientes no deambulan-
tes(17). Aunque el objetivo primordial de la elon-
gación de partes blandas es detener la progresión
temprana de la subluxación de cadera, también
lo es enlentecer la progresión. En los pacientes
con afectación severa, no deambulantes, con una
salud insuficiente para tolerar procedimientos
quirúrgicos mas extensos y agresivos, la inter-
vención temprana de partes blandas tiene por
objetivo retrasar cirugías más complejas hasta que
el niño sea de mayor tamaño, más sano y con
mayor stock óseo(18).
No solo a mayor grado de GMFCS es supe-
rior el riesgo de subluxación-luxación de cadera,
sino que el pronóstico tras cirugía también está
en relación con la severidad de la afectación y
grado de GMFCS(19).
Para evitar o retrasar la progresión de la dis-
plasia espástica de la cadera se han empleado me-
didas no quirúrgicas dentro de la rehabilitación.
Son programas que incluyen actividades para
mantener la movilidad, favorecer la carga para
mejorar lo que mejora la densidad ósea y corrige
la anteversión. Sin embargo, no existe una clara
evidencia acerca de que la rehabilitación por sí
misma lo consiga.
Ortesis en abducción
Las ortesis en abducción no previenen la lu-
xación de cadera(20) y si se usan de forma agresiva
podría llegar a ocasionar una deformidad en rá-
faga o una deformidad en hiperabducción(21). La
ortesis en abducción tiene una tolerancia que es
complicada debido a la dificultad de mantenerla
por la presencia del tono subyacente aumentado.
Toxina botulínica
Puede utilizarse con este objeto la toxina bo-
tulínica en los aductores para disminuir su tono,
pero no hay estudios a largo plazo que comparen
su eficacia con la abstención o la rehabilitación
aislada. También se puede realizar en el psoas
pero es más difícil su localización para su inyec-
 82 S. García Mata, J. Duart Clemente
ción, por lo que debiera realizarse guiado por
ultrasonidos. Aunque se refiere que produce un
efecto durante 6 meses, lo más habitual es que sea
evidente su efecto de 3-4 meses, y hay que tener
en cuenta que en algún caso se va produciendo
menor efecto, probablemente por desarrollo de
anticuerpos específicos e incluso sin formación
de los mismos, pudiendo ocasionar un mínimo
efecto. Habitualmente, la efectividad disminuye
a medida que se suma el número de tratamientos
con ella en el paciente(22,23).
Ya hemos comentado que el uso de ortesis en
abducción es complicado debido a la dificultad de
mantenerla por la presencia del tono subyacente,
por lo que se pueden utilizar manejando el tono
muscular espástico local para mejorar el rango de
movilidad y con ello permitir una mejor toleran-
cia de la ortesis(24). Con el uso de la toxina botulí-
nica no se ha encontrado una disminución en la
prevalencia de la luxación espástica de cadera en
los pacientes no deambulantes, incluso asociada
al uso de ortesis en abducción a tiempo parcial(25).
Graham y cols.(26) encontraron una disminución
de la tasa de subluxación de cadera de tan solo
1,4% y no recomiendan el uso de la toxina botulí-
nica con ortesis con el fin de evitar la subluxación
de cadera. Willoughby y cols.(27) demostraron que
la toxina con ortesis en abducción no reducen de
forma significativa la tasa de cirugía reconstructiva
o la influencia en el desarrollo de las caderas en
la edad adulta. Existe bastante acuerdo(26) en que
el efecto de la toxina en el niño no es suficiente
para evitar la aparición de retracciones musculares
ni de deformidades esqueléticas que originan las
disfunciones del brazo de palanca (debidas a la de-
bilidad subyacente, ausencia de un buen control
selectivo motor, etc.), aunque sí existe acuerdo en
que el uso de la toxina botulínica disminuye el
número de indicaciones quirúrgicas a lo largo del
desarrollo y permite diferir cirugías, lo cual es be-
neficioso porque algunas cirugías tempranas son
menos predecibles(22). Esos trastornos secundarios
son susceptibles ya de tratamiento quirúrgico or-
topédico (cirugía multinivel).
Apenas hay autores que encuentren efectos
comparables de la inyección de toxina botulínica
respecto a la cirugía de partes blandas como trata-
miento profiláctico de la subluxación progresiva
de cadera(28).
La toxina botulínica como tratamiento pro-
filáctico de la inestabilidad de la cadera suele ir
asociado a su aplicación en otros músculos de las
extremidades para tratar otras contracturas. Aun-
que la toxina botulínica es bastante segura, deben
seguirse estrictamente las normas de aplicación ya
que se trata de una toxina potencialmente letal.
En casos de sobredosis pueden ocurrir trastornos
de la deglución e incluso respiratorios, por lo que
la dosis total nunca debe exceder 16-18 U/kg. En
caso de aplicación multinivel con altas dosis el
tratamiento debe aplicarse en varios lugares por
músculo con una especial atención en la distan-
cia entre ellos (5 cm) y con una dosis máxima
por cada lugar (25 U y, si se diluye en más de
4-5 ml, un máximo de 1 jeringa/lugar)(22). En su
aplicación permanecen retos a descubrir:
1. Organización del plan óptimo de tratamiento
para las diferentes aplicaciones (hiperhidrosis,
vedija hiperactiva, espasticidad, dolor posto-
peratorio, babeo).
2. Encontrar la dilución más apropiada (1-4 ml/
vial).
3. Cómo disminuir la dosis al inyectar en la pla-
ca motora, asegurando una buena eficacia y,
por tanto, encontrar una manera fiable de
identificar dicha placa en la práctica clínica.
La inyección de toxina botulínica en los mús-
culos aductores ha demostrado ser ineficaz o de
eficacia temporal sobre el alivio del dolor y dis-
confort(29). Su efecto sobre el índice Migración
depende tanto de la migración como de la edad.
Pidcock y cols.(30) encontraron mejoría en el IM
tras inyecciones de toxina botulínica en < 30%
y en menores de 24 meses de edad.
Por tanto, la cirugía y la toxina botulínica no
son dos opciones alternativas sino que pueden ser
complementarias y en determinadas situaciones
son de uso concurrente o secuencial para incre-
mentar su beneficio. El uso de la toxina reduce el
gasto económico al diferir y disminuir las cirugías
de partes blandas (sobre todo en edades tempra-
nas), disminuye las ausencias escolares, la pérdida
 Cirugía preventiva de la luxación de cadera espástica
de fuerza por las inmovilizaciones y mejora el
control postural.
Bomba de baclofeno y la rizotomía dorsal
selectiva
Otras técnicas utilizadas para disminuir
la espasticidad y sus secuelas en pacientes con
afectación severa son la inserción de bomba de
baclofeno y la rizotomía dorsal selectiva.
En relación con la tasa de cirugías recons-
tructivas secundarias o luxaciones en pacientes
no deambulantes, no parece existir diferencias
entre el baclofeno intratecal y la rizotomía dor-
sal selectiva(31). Son técnicas para pacientes se-
veros (GMFCS IV y V). No son tratamientos
de primera línea, sino tras el fracaso de otros
tratamientos. Están indicados en PCI espástica
y en distónica, con espasticidad generalizada o
multisegmentaria.
Para asegurar una buena indicación de la rizo-
tomía dorsal selectiva y del baclofeno intratecal la
aplicación de toxina botulínica puede proporcio-
nar información predictiva del resultado. El uso de
la rizotomía dorsal selectiva no parece que tenga la
misma eficacia a corto que a largo plazo. A largo
plazo (más de 10 años) se produce una disminu-
ción en la función motora pero no previene las
contracturas, por lo que dichas contracturas no
son mediadas únicamente por la espasticidad(32).
La bomba de baclofeno exige unos cuidados
añadidos: mayor riesgo de fuga de líquido cefa-
lorraquídeo en pacientes con hidrocefalia, debe
valorarse el uso añadido de toxina botulínica en
EESS ya que suele ser menos efectiva en zonas
altas y realizar seguimiento cercano del raquis
por la posibilidad de un incremento en la cifosis
y/o escoliosis.
Bloqueo de nervio obturador con etil-alcohol
Recientemente ha sido valorado el resultado
del uso del bloqueo de nervio obturador con
etil-alcohol(33). La utilizaron mediante la técni-
ca de Choquet, en pacientes GMFCS III-V, <
6 años edad, con IM entre 20-60% y con una
espasticidad ≥ 2 en la escala de Ashworth modi-
ficada. Obtuvieron reducción significativa de la
83
espasticidad de aductores en al menos 6 meses.
Se demostró su efectividad en relación con el
grupo que no se realizó tratamiento, con mejoría
en IM (no en el grupo de no tratamiento, en el
cual aumentó el IM). Es una técnica más barata
que la inyección de toxina botulínica.
Recomiendan su uso en caso de que la reduc-
ción en el coste sea relevante así como cuando
exista preocupación por la dosis total máxima de
toxina botulínica en inyecciones multinivel. Sin
embargo, no existe un acuerdo acerca de las in-
dicaciones precisas, tiempo de uso, músculos es-
pecíficos a afectar y el manejo postoperatorio(34).
Medicinas alternativas y complementarias
También recientemente(35) se ha evaluado
el efecto de medicinas alternativas y comple-
mentarias sobre los requerimientos quirúrgicos
a largo plazo (< 10 años) así como la evolución
clínica y radiográfica en pacientes con PCI y su-
bluxación de caderas. Se compararon un grupo
de 23 pacientes a los que se les ofreció cirugía
de cadera profiláctica y rechazaron realizarla
en favor de otras terapias, versus otro grupo de
46 pacientes similares que aceptaron la cirugía
recomendada. En el grupo de terapias alterna-
tivas la subluxación progresó en una o ambas
caderas en todos los pacientes no deambulantes
(GMFCS IV o V), con una fuerte evidencia de
relación entre el grado GMFCS y desplazamiento
de ambas caderas. Se encontró evidencia de que
los niños que siguieron esas terapias requirieron
posteriormente cirugías más complejas que el
grupo que aceptó el tratamiento quirúrgico pro-
filáctico. Concluyen que las terapias alternativas
no tienen influencia alguna en la prevención de
la progresión de la subluxación de cadera y que
ese grupo de pacientes requieren posteriormente
cirugías reconstructivas más complejas e incluso
precisan de cirugía de rescate o salvamento.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE
PARTES BLANDAS EN LA CADERA
ESPÁSTICA
La planificación quirúrgica va ligada a la
velocidad de progresión de la inestabilidad de
 84 S. García Mata, J. Duart Clemente
la cadera espástica. No está claro que el manejo
del tono focal pueda alterar la subluxación una
vez ha comenzado, sobre todo si el IM es su-
perior al 50%. Sin embargo, los esfuerzos para
la mejoría del tono pueden tener valor, ya que
sabemos que la reducción del tono puede reducir
el número de niños con displasia de cadera y faci-
lita la recuperación postquirúrgica mientras que
reduce la probabilidad de contractura recurrente
y subluxación(36).
El planteamiento quirúrgico debe ser progre-
sivo, siendo el primer eslabón el alargamiento de
partes blandas, a ser posible de una forma precoz
con objeto de prevenir el desarrollo de la defor-
midad y evitar la luxación de la cadera. Tan solo
en caso de que no se pueda controlar mediante
dichos alargamientos deberá considerarse una
reconstrucción global con tiempos óseos.
Además del objetivo de prevenir la luxación
de la cadera por las complicaciones que genera,
el tratamiento quirúrgico está indicado porque
la historia natural de la cadera espástica luxada
nos informa que puede ser dolorosa, y las op-
ciones de rescate y reconstrucción de las caderas
dolorosas con cambios degenerativos suelen ser
decepcionantes.
Alargamiento de partes blandas
Son factores para la toma de decisiones de
la liberación de partes blandas(38) (con o sin os-
teotomía femoral y pélvica asociada): la edad,
el estado funcional, cantidad de contracturas y
el porcentaje de falta de cobertura de la cadera
según describió Reimers(10).
En principio la tenotomía de aductores está
indicada en pacientes con contractura en aduc-
ción y subluxación de cadera temprana. Hay
que tener en cuenta que el hecho de encontrar
una limitación en la abducción de la cadera no
es indicación de elongación quirúrgica de los
aductores a menos que sea severa. El rango de
aducción/abducción de la cadera en la marcha es
de 10° de abducción hasta 10° de aducción. Por
tanto, una contractura en aducción que permite
tan solo 15° de abducción (con cadera y rodilla
en extensión) puede ser compatible con una di-
námica de marcha normal, aunque esté presente
la espasticidad(37).
Un rango de movilidad < 30° de abducción
de caderas, con rodillas y caderas flexionadas
es indicación de elongación de partes blandas,
cuando ello va asociado a una subluxación de
cadera(18). Al diagnosticar una subluxación progre-
siva de la cadera debe valorarse si está indicada la
realización de elongaciones. En general, se indica
elongación de partes blandas en niños < 8 años,
con < 30° abducción de la cadera e índice de
migración (IM) de 25-60%(17). También lo es con
una contractura en aducción con < 30° de abduc-
ción de la cadera; la contractura en flexión > 30°
en el test de Thomas y un recto anterior acortado
demostrado por la prueba de Duncan-Ely.
Para Heimkes y cols.(38) un IM > 40% es
considerado como contraindicación de cirugía
de partes blandas sin añadir tiempos óseos, por
lo que un IM radiológico < 40% se considera
como indicación para liberación aislada de par-
tes blandas. Miller y cols.(12) establecieron como
indicación de elongación de partes blandas una
abducción ≤ 30° y con IM ≥ 25%
La edad < 4 años o > 12 años es el rango
de las indicaciones no excepcionales. El estatus
funcional que se suele requerir es el de que el pa-
ciente sea capaz de sentarse sin grandes aparatos
u ortesis, excepto en el caso de que existan serios
problemas en poder realizar la higiene perineal.
En los pacientes que deambulan, habitualmente
de manera asistida, la marcha agazapada puede
estar presente en ellos.
Una evaluación objetiva mediante análisis
de la marcha (en laboratorio de análisis de la
marcha) produce mayor información y más fia-
ble para completar el resto de los tratamientos
quirúrgicos necesarios.
Las contraindicaciones relativas pueden ser
los pacientes con afectación muy severa, tipo
GMFCS V, en los cuales la posibilidad de marcha
y sedestación sin ayuda no se pueda anticipar (ex-
cepto en caso de que lsa contracturas impidan la
higiene personal, como se ha dicho), y pacientes
con una distonía espástica o debilidad muscular
atetósica. También está contraindicada la elon-
 Cirugía preventiva de la luxación de cadera espástica
gación en los niños sin contracturas o espasti-
cidad, así como en niños > 4 años de edad con
un índice de migración del 60-100%, en cuyo
caso ya es indicación de cirugía reconstructiva
de partes blandas y tiempos óseos.
Técnica: la cirugía de partes blandas debe ser
progresiva hasta conseguir una abducción nor-
mal: aductor largo, aductor corto, gracilis (con
maniobra de Phelps positiva). En aras a obtener
una mayor efectividad en la prevención de la lu-
xación de la cadera, debe añadirse la elongación
de iliopsoas, sobre todo si existe contractura en
flexión asociada a la de aductores y a veces de
isquiotibiales es esencial(39).
Dicha técnica se realiza mediante incisión
transversa de piel algo distal al pliegue inguinal
de < 3 cm, con apertura longitudinal de la fascia
y sección tendinosa del aductor largo, evitando
lesionar la rama anterior de nervio obturador
(RANO) infrayacente. Si, como suele ser habitual,
existe espasticidad del gracilis, se realiza miotomía
oblicua proximal del mismo. Si no se consigue
una abducción de 45°, está indicado alongar el
aductor corto, evitando lesionar la rama anterior
del nervio obturador que descansa sobre dicho
músculo, hasta obtener los 45° de abducción.
La sección del iliopsoas puede realizarse tanto a
nivel del trocánter menor (sobre todo en los no
deambulantes) como, en pacientes deambulan-
tes, una recesión intrapélvica del psoas.
Algunos autores (38,40,41) prefieren realizar
transferencia de psoas y recto para eliminar la
contractura en flexión de la cadera, realizando
desinserción proximal del recto anterior y distal
de psoas, suturando ambos cabos tendinosos.
Añaden tenotomía de aductores. Ello suele ir
englobado en cirugía multinivel (elongación de
isquiotibiales y de Aquiles si es preciso). Se basa
en la teoría de que mejora el brazo de palanca y
fuerzas de tensión del músculo antagonista glúteo
mayor, así como en la repercusión indirecta de los
isquiotibiales biarticulares, con la teórica mejoría
de la cinemática de la rodilla. Los pacientes que
podían deambular pasaban del 49,3% al 80,3%
y el IM mejoraba del 26,6% al 17,3%. Curio-
samente la mejoría relativa era superior en los
85
GMFCS V. En esta transferencia, la ganancia
en el resultado funcional ocurría al año en el
99%. Sin embargo, los resultados radiológicos
no mejoran los obtenidos por los procedimientos
habituales(12,34,42,43). Estos últimos autores confir-
man la efectividad de las liberaciones de partes
blandas sin que se precise la transferencia.
Wheeler y Weinstein(44) confirmaban que
la tenotomía de aductores aislada realizada en
su tiempo apropiado puede reducir la displasia
progresiva de cadera. No hay evidencia de que la
transferencia de psoas-recto mejore los resultados.
Bozinovski y cols.(45) recomiendan tenotomía de
aductores en subluxaciones incipientes con IM
< 30% y preferiblemente a edades tempranas.
Parece que la combinación de tenotomía de
aductores con la de psoas es la más adecuada
ya que la de aductores aislada obtiene peores re-
sultados(46). Los métodos que debilitan solo los
aductores no evitan muchas de las subluxaciones
progresivas, ya sea por tenotomía de aductores(47),
rizotomía selectiva dorsal(48) o por inyección de
toxina botulínica tipo A(26).
Miller y cols.(12), realizando elongación de
aductores y psoas referían, con un seguimiento
medio de 39 meses, un 54% de buenos resultados
y un 34% de regulares.
Svczepanik y cols.(49) referían que la estabili-
dad y la capacidad funcional de la cadera mejoran
tras elongaciones de partes blandas multinivel,
medidos por la mejoría del IM y GMFCS.
Rolauff y cols.(50), en 91 pacientes (141 cade-
ras), establecen que la tenotomía de aductores
subcutánea en la luxación y subluxación de cade-
ra en niños afectos de PCI es un procedimiento
seguro en su prevención y tratamiento, en el
76% de los casos. En pacientes seleccionados
apropiadamente, el número de pacientes deam-
bulantes con y sin ayuda podían ser doblados,
siendo el IM de Reimers y la abducción de ca-
dera factores predictivos de la evolución: ≤ 20°
abducción y IM entre 25-50% y > 50% obtenían
las mayores mejorías.
Terjersen y cols.(51) referían que la tenotomía
de aductores reduce la tendencia al desplazamien-
to lateral de la cadera. La intervención producía
 86 S. García Mata, J. Duart Clemente
resultado favorable en aproximadamente dos
tercios de los pacientes, y recalcaban que debe
realizarse antes de llegar al 50% de migración,
obteniendo los mejores resultados en los meno-
res porcentajes de migración radiológica y con
menor índice acetabular preoperatorio.
Stott(52) encontraba que un IM < 40% se
asociaba con éxito en el 75-90% de los casos,
pero en los casos con el IM > 50% ocurría un
resultado pobre en 75-77%.
Presedo y cols 2005(34) revisaron 129 caderas
(65 pacientes) con subluxación espástica, con un
seguimiento medio de 10,8 años, tras realizar te-
notomía abierta de aductores y recesión de psoas
o tenotomía abierta de psoas. Fue efectivo en el
67% de los casos en los cuales se pudo prevenir
la luxación de cadera. Los factores preoperatorios
que indicaban buen pronóstico final eran dos:
patrón de afectación tipo diplejía espástica y la
capacidad de marcha previa.
Otros autores(53) encontraban que tras la ci-
rugía de partes blandas en < 6 años se producía
una modesta mejoría, tanto en la cobertura de la
cabeza femoral como en el desarrollo acetabular,
causando una tasa elevada de reoperaciones (os-
teotomías) en los pacientes con afectación severa
(74%), ocurriendo algo similar en las cirugías
realizadas en una edad media de 4 años.
La existencia de resultados dispares entre
algunos trabajos, como 33% de éxitos(54) hasta
90% en otros casos(42) en la cirugía de aductores
de la cadera espástica se puede explicar por la
variación en el grado de IM, edad, técnica qui-
rúrgica, tiempo de seguimiento y heterogeneidad
de la población.
Shore y cols. (55) referían éxito en el 94%
GMFCS II, 49% en los III, 27% en los IV y
14% en los V. Realizaban tenotomía del aductor
largo y gracilis en todos los casos (lo cual es una
buena razón para hacerlo abierto y no percutá-
neo). Encontraron que la tasa de éxito disminuye
conforme el IM de la cadera es > 50%, pero no
encontraron diferencias significativas por sexo ni
por tipo de liberación de aductores.
No existe consenso en su realización percutá-
nea. Los que abogan por la cirugía abierta atribu-
yen a la percutánea la imposibilidad de asegurar
la ausencia de lesión de la rama anterior del ner-
vio obturador por no controlarse con exactitud la
cantidad de sección tendinosa que se realiza(37,56).
Existe controversia sobre la consecución de
un rango de movilidad y longitud de las EEII
simétricos, por ser fundamentales para conseguir
una buena posición en sedestación. Para conse-
guirlo, con frecuencia hay que realizar el proce-
dimiento bilateral(36).
La cirugía profiláctica de partes blandas en
pacientes con PCI por subluxación de cadera
debería asociarse, en lo posible, a otros niveles,
intentando poder realizar cirugía multinivel o
SEMLS (single-event multilevel surgery). Puede
precisar, en esos rangos de edad: recesión intra-
pélvica del psoas, transferencia distal de recto
femoral bien a gracilis o cintilla iliotibial, elon-
gación fraccionada de isquiotibiales, elongación
gastrocnemio o Aquiles. La asociación de alar-
gamiento proximal de los isquiotibiales puede
estar indicado en los pacientes no deambulantes
si el ángulo poplíteo es > 45°. Los resultados del
estudio de Godwin y cols.(57) sugiere que determi-
nadas intervenciones, como el SEMLS, pudieran
tener un efecto sobre la estabilidad del GMFCS y
que ese efecto puede ser nivel-dependiente.
La neurectomía de la rama anterior del nervio
obturador (RANO) puede estar indicada en pa-
cientes con espasticidad severa y no deambulan-
tes, con objeto de favorecer la abducción e higie-
ne perineal, aunque no existen recomendaciones
muy definidas. En GMFCS IV y sobre todo V
con dificultades para la higiene perineal puede
ser una buena opción, aunque se corre el riesgo
de provocar una cadera en abducción o ráfaga.
En pacientes deambulantes, la neurectomía del
RANO puede originar una actitud con contrac-
tura en abducción, aunque hasta el momento no
está claro si dichas contracturas son debidas a la
neurectomía o a la inmovilización en abducción
con yeso y ortesis. En general, no existe consenso
sobre su papel, pero está prácticamente descartada
como parte del tratamiento preventivo de la ines-
tabilidad de cadera y debe ser evitado en todos los
casos excepto en los casos refractarios(36,58).
 Cirugía preventiva de la luxación de cadera espástica 87

A B
FIGURA 1. A) Varón de 5 años de edad, afecto de PCI dipléjico, GMFCS IV. Subluxación progresiva de cadera
derecha. IM 45%. B) Se realizó tenotomía de aductores bilateral y recesión intrapélvica de psoas derecho. Cuatro
años más tarde, caderas completamente centradas.

El manejo postoperatorio del paciente es-
pástico no siempre es sencillo, ya que la espas-
ticidad añade dolor a los músculos o tendones
seccionados. Por ello se suele indicar diazepam a
dosis de 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 8 horas, en el
postoperatorio inmediato, para ir disminuyéndolo
progresivamente dado que tiene una vida media
larga (alrededor de 24 horas) y puede sobredosi-
ficarse. El dolor se controla mediante perfusión
de paracetamol y con mórficos de rescate. La
inmovilización mediante escayolas u ortesis tam-
bién ayuda al control del dolor, pero la fisioterapia
temprana es una opción adecuada, manteniendo
una almohada de abducción durante un mes.
La definición de fracaso de la cirugía de los
aductores se valora el que posteriormente haya
necesidad de cirugía de la cadera adicional, así
como tener la necesidad de realizar de nuevo la
liberación de los aductores, o bien la progresión
del IM más del 50%(55).
La mayor parte de la mejoría tras los alarga-
mientos de partes blandas ocurre en los primeros
6 meses, por lo que en ese momento debe reali-
zarse radiografía para valorar si ha sido efectivo
o no. El éxito de elongar partes blandas se corre-
laciona con el grado de subluxación previo. Con
una migración < 40% el éxito es del 80%, por
un 23% en los casos con > 40% El tratamiento
fracasó en todos los casos con un índice de migra-
ción > 60%. Otro factor predictivo de fracaso en
el estudio era la existencia de un índice acetabu-
lar > 27°, y no lo era la edad en la cirugía(59). Con
un IM de migración similar, el pronóstico de la
cirugía de partes blandas también está en relación
con la displasia acetabular, un índice acetabular
normal mejora el pronóstico (Fig. 1).
Miller y cols. estudiaron 147 caderas, con
índice de migración < 40%, tratadas mediante
elongación de partes blandas y movilización in-
mediata sin ortesis de abducción, con un 88%
de resultados buenos o excelentes al final del
seguimiento(12).
Deformidades de la cadera en flexión
La contractura en flexión suele formar parte
de la combinación de deformidades en aducción,
flexión y rotación. Están presentes en pacientes no
ambulatorios, ambulatorios con afectación bila-
teral y en el tipo IV hemipléjico. La importancia
del iliopsoas en la progresión de la subluxación
se demuestra por la elevada tasa de fracasos de la
miotomía de aductores aislada. Se aconseja rece-
sión del iliopsoas a nivel del reborde pélvico, para
preservar la fuerza flexora de la cadera para subir
escaleras en pacientes ambulatorios(60).
Desde hace mucho tiempo, la liberación en
trocánter menor del iliopsoas estaba reservada
par pacientes no deambulantes, sin embargo esta
 88 S. García Mata, J. Duart Clemente
recomendación quirúrgica ha sido puesta en en-
tredicho. Bialik y cols.(61), al comparar pacientes
con liberación en trocánter menor versus recesión
intrapélvica en reborde cotiloideo, encontraban
mejor extensión de cadera en los de trocánter
menor y no hubo cambios cinéticos en la fun-
ción de la cadera tras la cirugía, por lo que ellos
recomendaban realizar la liberación del iliopsoas
a nivel de trocánter menor también en pacientes
deambulantes.
Los beneficios de la utilización de ortesis tras
elongaciones de partes blandas también son de-
batidos.
Los resultados en pacientes con afectación
media y severa parecen ser mejor en los menores
de 6 años de edad(21). La combinación de elonga-
ción de aductores y de iliopsoas suele mejorar los
resultados clínicos y radiográficos, sobre todo en
dependencia de la edad de la intervención, bajo
índice de migración y tener un estatus deambu-
lante. Diversos autores han publicado mejores re-
sultados en niños antes de los 5 años(62), Miller(12)
refiere 80% de resultados buenos y aceptables en
una población con 69% de pacientes no ambu-
lantes, realizados a una edad media de 4,5 años.
También se ha descrito resultados satisfactorios
en más la mitad de pacientes cuadripléjicos en
edades tempranas(60).
El índice de migración (IM) > 30% es con-
siderado como el valor umbral para indicar la
intervención. Se ha descrito como valor de corte
en la obtención de buenos resultados en la mayo-
ría de los casos el 40% de IM(59). Flynn en 2002
reportó resultados satisfactorios con un IM de
hasta 60%(17). La apreciación del éxito en la libe-
ración de partes blandas se puede apreciar a los
6 meses y el IM al año tiene un valor predictivo.
La valoración de los resultados oscila bastante
en dependencia del tiempo de seguimiento, sobre
todo en los caos más severos (GMFCS IV y V).
en esos casos está aumentada la morbilidad y la
mortalidad, por lo que el tiempo de seguimien-
to es importante para poder valorar de forma
objetiva el resultado final. Por eso se considera
que debe realizarse un seguimiento de al menos
6 años(63).
FACTORES PREDICTIVOS Y
RECOMENDACIONES
Al revisar la bibliografía parece claro el valor
pronóstico de IM y del índice acetabular(17,59)
(Fig. 1).
La edad es importante sobre todo en pacien-
tes con afectación media y severa (mejor en <6
años de edad)(21), o mejor todavía en < 5 años(42),
pero otros parámetros han sido estudiados. Existe
un mayor riesgo de displasia de la cadera espástica
entre los 4-12 años de edad(17).
En un intento de estratificar el tratamien-
to de los pacientes con PCI, Portinaro y cols.(8)
publicaron un algoritmo que denominan con el
acrónimo EMMA (Early Multilevel Minimally-
invasive Approach) donde los divide en tres gru-
pos según la edad y el IM. Los que denominan
EMMA 2 (edad 5-7 años con IM ≥ 30% y con
patrón de hiperactividad muscular) son conside-
rados indicados para cirugía de partes blandas
de los músculos que rodean la cadera.
La clasificación del paciente según GMCS
también es un claro predictor. La capacidad de
realizar marcha según la clasificación GMFCS
es un predictor de éxito o fracaso de la cirugía
de aductores en niños con PCI. El resultado está
directamente relacionado con el grado de afecta-
ción: los peores en GMFCS IV y V.
La paradoja de esta cirugía en niños con PCI
es que los más severamente afectados y que más
necesitan la cirugía, tienen los peores resulta-
dos(55,63). Por otra parte, existe un cierto deterio-
ro en los resultados con el tiempo(12,34,42,55,59,63).
El patrón de afectación tipo diplejía espásti-
ca y la capacidad de marcha previa también son
dos factores de mejor pronóstico(34).
Las recomendaciones actuales en el diagnós-
tico precoz de la subluxación de cadera son(24):
hacer radiografías antero-posteriores de cade-
ras (en rotación interna) entre los 2-4 años de
edad en los GMFCS I y II (deambulantes inde-
pendientes) y una radiografía anual hasta los 8
años, para seguir con radiografía bianual hasta
la madurez esquelética en los GMFCS III, IV y
V, mientras el IM sea < 30°. Con IM > 30° los
controles deben ser semestrales y planeando una
 Cirugía preventiva de la luxación de cadera espástica 89

intervención. Los pacientes < 8 años con IM 30-

60% son susceptibles de realizarles elongación
de aductores y de iliopsoas; > 8 años con IM
> 40% y todos los niños con IM > 60% debe
recomendarse cirugía reconstructiva de la cade-
ra (elongación aductores, osteotomía varizante-
acortamiento femoral y osteotomía pélvica)(24).
El mayor riesgo de fracasos de la cirugía de las
partes blandas se incrementa conforme lo hace la
edad, el grado de GMFCS y el IM radiológico. A
Estos tres parámetros informan al cirujano de la
posibilidad de éxito y con ello se debe informar
a los padres de los pacientes GMFCS IV y V que
la cirugía de partes blandas de la cadera proba-
blemente solo les sirva para retrasar cirugías más
agresivas de la cadera.
Hoy en día la cirugía de partes blandas en la
subluxación de cadera en los pacientes espásticos
es considerada como “método temporizador”,
para ganar tiempo, en los GMFCS IV-V(55,64), en
espera de poder realizar cirugía de cadera en un B
tiempo (tenotomías, osteotomía femoral y pélvi-
ca) (Fig. 2), ya que incluso en los pacientes con
cirugía reconstructiva ósea también existe mayor
riesgo de recidiva en los GMFCS IV y V(65).
Parece existir acuerdo en que, en pacientes
demasiado pequeños para ser buenos candidatos
a reconstrucción ósea de la cadera, los procedi-
mientos de partes blandas aislados parecen tener
su indicación óptima.
La detección e intervención temprana de
la subluxación espástica de cadera en pacientes
afectos de PCI obtiene un 80% de resultados C
satisfactorios(24).
El seguimiento tras la cirugía de partes blan- FIGURA 2. A) Chica de 9 años de edad, GMFCS IV.
Control radiográfico de caderas sin subluxación. B)
das es esencial ya que es frecuente la recidiva Control radiográfico a los 11 meses de la radiografía
y la progresión de la subluxación de la cadera. previa, mostrando subluxación de cadera izquierda,
El mayor deterioro de resultados ocurre, gene- con IM 50%. C) Precisó reconstrucción quirúrgica en
ralmente, al desarrollar el pico de crecimiento un tiempo: tenotomía aductores y psoas, osteotomía
varizante-desrotatoria femoral y osteotomía pélvica.
prepuberal o cuando existe un componente ate-
tósico adicional.
No es infrecuente que exista pérdida conco-
mitante del cartílago articular de la cadera(5,66), teotomía valguizante (intervención de Mc Halle)
en cuyo caso no existe otra opción que realizar prótesis total de cadera y artrodesis de cadera(67).
otros procedimientos paliativos como resección Un detalle que debe tenerse en cuenta, e in-
de la cabeza femoral (intervención de Castle), os- formar de ello a los padres, es que tras la cirugía
 90 S. García Mata, J. Duart Clemente
de partes blandas y a pesar de que se normalice
el rango de movilidad, ocurre un deterioro fun-
cional de la marcha (en los pacientes deambu-
lantes) durante el período postoperatorio, que
dura varios meses(68).
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 Cirugía reconstructiva 9
de la cadera en la parálisis
cerebral infantil
José Antonio Abad Lara, Jorge Ruiz Sanz,
José Antonio del Fresno Molina, José Luis Valdivieso García

INTRODUCCIÓN diferentes grupos de pacientes y tratamientos.

La luxación de la cadera en los pacientes con
parálisis cerebral infantil (PCI) es una entidad
muy conocida y estudiada en la bibliografía. El
tratamiento preventivo, así como el diagnóstico
precoz, es crucial en el manejo de estos pacientes.
La incidencia de la luxación o subluxación está
en la mayoría de los estudios entre el 2 y el 75%,
y es directamente proporcional a la severidad y
afectación de la espasticidad en los pacientes PCI,
siendo los del grupo GMFCS grado IV y V los
que mayor incidencia presentan, pudiendo llegar
al 95% de los mismos(1).
La causa fundamental de la subluxación de
la cadera es el desequilibrio de la musculatura
periarticular, donde existen unos músculos espás-
ticos y otros con menor función. Contribuyen a
este fenómeno las alteraciones óseas observadas
en estos pacientes en la extremidad proximal del
fémur, como son el aumento de la antetorsión fe-
moral, el aumento del ángulo cervicodiafisario o la
displasia a nivel del acetábulo. Progresivamente, la
cabeza femoral se va orientando hacia el exterior de
la cavidad cotiloidea, siendo la luxación postero-
lateral y superior la localización más frecuente(2,3).
Uno de los principales problemas que se
presenta para valorar el riesgo de displasia de la
cadera en los pacientes con parálisis cerebral es
tener un sistema que nos permita comparar los
La clasificación de los pacientes con PCI hacien-
do referencia a las alteraciones del movimiento
(espástico vs atetoide), así como las áreas afectas
(diplejía, tetraplejia), crea también problemas
para comparar los grupos, ya que niños con el
mismo diagnóstico no tienen por qué tener la
misma afectación funcional(1,4). Así, la clasifi-
cación de los pacientes según sus capacidades
funcionales nos puede ayudar a identificar el
riesgo relativo de luxación de la cadera. Lons-
tein determina que los pacientes deambulantes
tienen hasta un 7% de alteraciones de la cadera,
mientras que los pacientes no deambulantes pre-
sentan alteraciones en más del 70% de los ca-
sos(1). La clasificación GMFCS,“The Gross Motor
Function Clasificación Score”, divide a los niños
con parálisis cerebral en 5 niveles según su fun-
ción motora. Su simplicidad y reproductibilidad
han hecho que sea aceptada por la mayoría de
los autores como guía en la planificación tera-
péutica(4,5). Así, Soo y cols. han identificado que
la incidencia de desplazamiento de la cadera está
entre el 0% de los GMFCS grado I y el 90% de
los GMFCS nivel V(6).
El desarrollo de la cadera dentro de unos pa-
rámetros normales va íntimamente ligado con
la capacidad de deambulación de forma inde-
pendiente (nivel GMFCS I y II), así como con

PALABRAS CLAVE: Osteotomía varizante de cadera;

Osteotomía pélvica; Luxación de cadera.

93
 94 J.A. Abad Lara, J. Ruiz Sanz, J.A. del Fresno Molina, J.L. Valdivieso García
el desarrollo y el balance muscular correcto. Si
el desarrollo muscular es incorrecto, la cadera
evolucionará de forma anormal, apareciendo
displasia de una manera más precoz e intensa.
Pacientes con deambulación asistida pueden de-
sarrollar una subluxación silente. Los pacientes
no deambulantes la desarrollan antes de los 7
años con mucha probabilidad(4).
Se ha demostrado que la fuerza que recibe la
cadera en pacientes con marcada espasticidad es
tres veces mayor que en caderas normales; así, la
musculatura aductora de la cadera, los músculos
flexores de la cadera y la musculatura isquiotibial
se definen como fuerzas deformantes de la cadera.
Esta presión aumentada sobre la cadera ocasiona
que la cabeza femoral se dirija hacia una posición
más superolateral y posterior sobre el acetábulo,
que implicará, probablemente por presión sobre
la fisis, las características alteraciones en el cartíla-
go articular (Fig. 1), con remodelación cefálica y
fragmentación del cartílago (cabeza femoral con
aspecto “triangular”)(7). Esta alteración en el cre-
cimiento cefálico suele ocurrir con un índice de
migración de Reimers del 50-70%(4).
FIGURA 1. Artroplastia de
resección tipo Castle donde
se evidencia la característica
deformidad de la cabeza fe-
moral en luxación inveterada
en paciente con PCI GMFCS V.
El tratamiento quirúrgico sobre la cadera en
niños con PCI debe realizarse en tres etapas. Fase
1, preventiva, consiste en la relajación de los te-
jidos blandos o elongación tendinosa para evitar
la subluxación. Fase 2, reconstructiva, incorpora
osteotomías óseas para corregir la subluxación o
luxación. Fase 3, paliativa, encaminada a mitigar
el dolor crónico por la luxación de la cadera,
mediante artroplastias de resección(4).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La musculatura flexora y aductora de la ca-
dera presenta una hiperfunción respecto a la
abductora y extensora, ocasionando la luxación
de la cadera. Esto provocará en los pacientes
problemas con la higiene perineal, debido a la
espasticidad de la musculatura aductora, im-
posibilitando la abducción de las piernas. Son
frecuentes los cambios degenerativos a nivel de
la cadera con deformidad de la cabeza femoral,
oblicuidad pélvica así como también el desa-
rrollo de escoliosis. Las úlceras de decúbito en
estos pacientes pueden aparecer por una mala
sedestación.
 Cirugía reconstructiva de la cadera en la parálisis cerebral infantil
PROOCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Radiología
La radiología es el complemento a la eva-
luación clínica. Se requieren radiografías AP de
caderas, así como axiales. Estas pueden verse al-
teradas por la dificultad en colocar al paciente
debido a situaciones concomitantes como son la
oblicuidad pélvica, espasticidad, lordosis lumbar,
y escoliosis.
El índice acetabular es un predictor de ines-
tabilidad. Cooke y cols. encontraron que cuando
el índice acetabular es mayor de 30°, el riesgo de
desplazamiento de la cadera es mayor, especial-
mente en niños mayores de 4 años(8).
El índice de migración de Reimers (IMR) es
una medida simple, reproducible, para cuantifi-
car el grado de luxación. Valora el porcentaje de
la cabeza femoral sin recubrimiento acetabular
respecto al diámetro de la cabeza femoral. En
un niño sin alteración en la cadera, el IMR es
inferior al 10%. El límite normal es del 25% a los
4 años. Un índice de migración mayor del 30%
es considerado anormal. En niños normales este
índice progresa menos de un 1% anualmente. En
los pacientes con PCI puede incrementarse hasta
en un 7,7% anual en niños no deambulantes y
un 4% en los deambulantes(9). Se ha observado
una estabilización sin tratamiento en niños con
IMR del 33%(4,10).
Las deformidades en valgo pueden ser me-
didas en la radiología convencional a partir del
ángulo cérvico-diafisario. Otro ángulo utilizado
para cuantificar la cobertura de la epífisis femoral
por el acetábulo es el ángulo de Wiberg o ángulo
centro-borde, que en condiciones normales debe
ser superior a 15° en el adulto joven. Existen tam-
bién modelos de cuantificación de anteversión
femoral mediante radioscopia con proyecciones
anteroposterior y lateral.
Tomografía axial computarizada
La utilización de TAC con reconstrucciones
3D nos ayuda a la hora de valorar el grado de
displasia acetabular, y el lugar donde está presente
un mayor déficit de cobertura, permitiendo de-
terminar la estrategia quirúrgica más correcta. La
95
deformidad acetabular más frecuente es la de la
porción superolateral y posterior del acetábulo.
También puede ser usada para cuantificar correc-
tamente la anteversión femoral.
CONTROL CLÍNICO Y RADIOLÓGICO
PREVENTIVO
Existe discusión sobre cuándo iniciar la vi-
gilancia de la cadera en los pacientes con PCI.
Teniendo en cuenta la clasificación GMFCS, los
niños de grado I y II requerirían una Rx inicial
a los 12 o 24 meses de vida, y seguimiento a
los 4 años con Rx anual hasta los 8 años, si la
cadera está estable. En niños GMFCS III-V la
vigilancia debe ser cada 6 meses y, si el índice
de migración permanece estable, revisión cada
12 meses clínica y radiográfica hasta la madurez
esquelética(11).
INDICACIONES DE CIRUGÍA
RECONSTRUCTIVA DE CADERA
Clásicamente, se ha indicado el tratamiento
quirúrgico reconstructivo sobre la cadera cuan-
do tras tratamiento conservador no se consigue
mantener un adecuado índice de migración de
Reimers.
La indicación de tratamiento quirúrgico re-
constructivo incluye(12,13):
t
1BDJFOUFT
DPO
1$*
RVF
QSFTFOUBO
QSPHSFTJØO

de la subluxación de cadera tras cirugía profi-
láctica previa de elongación de partes blandas
al menos una año antes, y en donde el índice
de migración de Reimers es mayor del 40%.
t
Niños mayores de 8 años, con subluxación
de cadera, en los que el índice de migración
de Reimers es mayor del 40%.
t
/J×PT
EF
DVBMRVJFS
FEBE
DPO
subluxación de
caderas (IMR mayor del 40%) de al menos
2 años de evolución y con leve a moderada
deformidad de la cabeza femoral.
El objetivo del tratamiento es obtener una
cadera con una congruencia articular correcta
y estable, con índice de migración de Reimers
inferior al 25%, con un ángulo de Wiberg
mayor de 10°, y sin cambios osteoartríticos o
dolor(12,14).
 96 J.A. Abad Lara, J. Ruiz Sanz, J.A. del Fresno Molina, J.L. Valdivieso García
TABLA I. Escala de puntuación para la cadera espástica(12).
Ítems 0 1
1. Índice de migración < 25%
2. Línea de Shenton o No rotura o
localización de la cabeza por encima
femoral en relación al del agujero
agujero obturador obturador
3. Forma de la cabeza femoral Redonda
4. Forma del techo acetabular Horizontal
5. Presencia de cadera en Ninguno
ráfaga o cadera
abducida
FACTORES QUE INFLUYEN EN
LOS RESULTADOS TRAS CIRUGÍA
RECONSTRUCTIVA DE CADERA
Oh, Presedo y cols.(12) propusieron evaluar los
resultados tras la cirugía reconstructiva de cadera
en los pacientes con PCI, teniendo en cuenta los
siguientes parámetros para determinar de forma
predictiva qué factores podían influenciar en los
resultados finales. Valoraron: a) índice de migra-
ción de la cabeza o índice de Reimers, b) línea
de Shenton, c) morfología de la cabeza femoral,
d) morfología del techo acetabular, e) existencia
del efecto “windblown” o efecto de cadera en
ráfaga (Tabla I).
La máxima puntuación tras la combinación
de los diferentes apartados es de 9 puntos y la
menor de 0 puntos. Consideraron resultados
satisfactorios cuando tras la realización de la ci-
rugía reconstructiva el paciente tenía un IMR
inferior al 25% con una cadera congruente y
estable, y resultados insatisfactorios cuando el
IMR después de la cirugía era mayor del 60%
y/o osteoartritis de la cadera, con la consecuente
cirugía de revisión. Los autores concluyen que
de los 31 pacientes operados (61 caderas), todos
pacientes no deambulantes con tetraparesia espás-
tica, en 49 caderas (un 80%) tuvieron resultados
satisfactorios a los 10 años de la cirugía. En 12
caderas presentaron resultados insatisfactorios
Puntuación
2 3 4
25-40% 41-60% 61-90% > 90%
Rotura o
por debajo
del agujero
obturador
Ovalada o Defectuosa
aplanada
Verticalizado
Cadera
adducida
con recurrencia de la luxación y osteoartritis.
Los pacientes con peores resultados fueron los
que preoperatoriamente tenían 5 puntos o más,
con mayor tasa de reluxaciones. Asimismo, ellos
recomiendan que en caderas con 5 o más pun-
tos prequirúrgicos o una subluxación severa son
candidatos para cirugía combinada de osteotomía
femoral y osteotomía pélvica.
El grado de afectación de GMFCS es indica-
tivo en muchos casos de los resultados obtenidos.
La mayoría de los pacientes niveles I y II presen-
tarán caderas con displasia de cadera menos im-
portantes. Los complicaciones y reintervenciones
son más frecuentes en los pacientes GMFCS IV
y V, es decir, el grupo de pacientes que requieren
cirugías más complejas de reconstrucción. Así,
existe diferencia significativa en la distribución de
los pacientes acorde con las técnicas reconstructi-
vas realizadas, son más frecuentes las osteotomías
femorales aisladas en los pacientes deambulantes,
mientras que en los grupos funcionales IV y V
son más frecuentes los procesos que combinan
osteotomía femoral y osteotomía de ilíaco(15).
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
1) Tratamiento sobre partes blandas
El tratamiento quirúrgico reconstructivo de
la cadera en el paciente con PCI empieza con el
tratamiento de las partes blandas, mediante las
 Cirugía reconstructiva de la cadera en la parálisis cerebral infantil
FIGURA 2. Cirugía reconstructiva de cadera con OFVD en paciente PCI.
técnicas de liberación y elongación de la muscu-
latura espástica. Se debe realizar elongación de
los músculos aductores, con el fin de conseguir
una abducción de al menos 50 grados de forma
pasiva. En muchos de los pacientes se habrá rea-
lizado una tenotomía de los músculos aductores
como cirugía profiláctica, en estos casos la tasa
de complicaciones, como hematomas o infección
profunda, es mayor que en la primera cirugía.
Se debe realizar una tenotomía intrapélvica
del psoas si tienen capacidad de dar pasos y en
algunos casos elongación de la musculatura is-
quiotibial a nivel proximal.
Lo más aceptado actualmente es usar la ciru-
gía sobre partes blandas, bien de forma profilác-
tica, o bien como parte de la cirugía reconstruc-
tiva de la cadera dentro del concepto de cirugía
multinivel.
2) Osteotomía femoral
Las deformidades propias de la extremidad
proximal del fémur en la parálisis cerebral infantil
se tratan mediante una osteotomía femoral pro-
ximal varizante, desrotadora y de acortamiento
(OFVD). De esta forma se persigue un ángulo
cervicodiafisario de unos 100° y una reducción
de la anteversión de aproximadamente unos 10°.
La osteotomía de acortamiento se puede realizar
mediante la resección de una cuña ósea femoral
de base medial. El acortamiento femoral de 1 a
3 centímetros consigue una disminución de la
tensión de la musculatura espástica.
La osteotomía femoral está indicada si el
IMR es superior al 40%. Si no existe displasia
acetabular, puede ser considerado como proce-
97
dimiento único. En niños con IMR mayor del
60% la OFVD presenta un alto índice de recu-
rrencia por lo que asociarla a una osteotomía
pélvica ha mostrado un beneficio significativo en
estos pacientes, con menores tasas de recidiva(16).
La osteotomía femoral requiere una fijación
estable, clásicamente mediante placas pediátri-
cas anguladas AO de 90-100° según describe
la técnica de Müller. Actualmente, con el auge
de los sistemas de placas bloqueadas, ha ganado
muchos adeptos la utilización de placas de cadera
bloqueadas pediátricas, con especial interés en el
hueso osteopénico GMFCS IV y V.
Numerosos implantes han sido utilizados
para la OFVD, muchos de los cuales se han
usado durante décadas y aún hoy permanecen
vigentes. Diversos estudios han comparado di-
ferentes sistemas de osteosíntesis para la OFVD,
demostrando resultados satisfactorios(17,18). Los
sistemas con tornillo cefálico único de mayor
diámetro dirigido al cuello femoral (Coventry,
Richards), aún vigentes en muchos hospitales,
fueron desarrollados como sistemas alternativos al
sistema AO, donde la placa viene predeterminada
con un ángulo fijo de 90° (Fig. 2). Müller usaba
una placa estándar angulada de 90° y offset de
15 mm como método de fijación en el 90% de
las osteotomías intertrocantéreas que realizaba(19).
El desarrollo de nuevos implantes en el área
de la cirugía ortopédica y traumatológica, espe-
cialmente en pacientes de edad avanzada y con
fracturas en un hueso osteoporótico o conmi-
nuto, ha permitido el desarrollo de implantes
con un nuevo concepto, los tornillos y placas
bloqueadas, de especial utilidad en niños con pa-
 98 J.A. Abad Lara, J. Ruiz Sanz, J.A. del Fresno Molina, J.L. Valdivieso García
rálisis cerebral y hueso osteopénico. Los pocos
estudios publicados sobre la placa LCP de cadera
pediátrica han mostrado una mayor seguridad
para evitar la angulación y pérdida de reducción
postosteotomía(17). Khouri estudia 59 caderas con
patología neurológica en las que realizó OFVD y
fijación con placas bloqueadas no teniendo nin-
gún caso de aflojamiento del material. Encontró
en tres de sus pacientes un retardo en la consoli-
dación ósea(17). Rutz comparó la placa bloqueada
de cadera, con la placa AO de ángulo fijo, encon-
trando que la duración de la cirugía era mayor,
con un tiempo de consolidación de la osteotomía
más prolongado para las placas bloqueadas de
cadera. Tanto la placa bloqueada como la placa
AO fueron efectivas en la fijación interna de la
OFVD, no encontrando aflojamiento o pérdidas
de reducción significativas(18).
Principios biomecánicos de las
osteotomías femorales
A partir de los trabajos de Pauwels(20,21), se
desarrollaron los principios biomécanicos de las
osteotomías de cadera a nivel intertrocanteréo.
La osteotomía intertrocantérea se define como
una osteotomía transversa del fémur entre el tro-
cánter mayor y el trocánter menor. Si la base de
la resección ósea es medial, la osteotomía será
varizante. Por el contrario, si la base de la cuña
de resección ósea está localizada lateralmente, la
osteotomía será valguizante. Asimismo, tanto las
osteotomías intertrocantéreas varizantes o valgui-
zantes pueden asociarse con rotación interna o
externa del extremo proximal del fémur, con el
objetivo de corregir la antetorsión o retroversión
femoral(21,22).
Al aumentar la superficie articular de carga y
al alargar el brazo de palanca de la musculatura
abductora, la fuerza de carga sobre la articulación
coxofemoral puede reducirse entre 3 y 6 veces. En
el caso de los niños con parálisis cerebral infantil,
esto es de especial interés, porque disminuye tras
la osteotomía la fuerza deformante de la muscula-
tura espástica sobre la cabeza femoral, mejorando
la osteoartritis secundaria y los cambios defor-
mantes sobre el cartílago de la cabeza femoral(7).
R
16°
5-7°
V
EM
EF
3°
A B C D
FIGURA 3. A) Ejes biomecánicos del miembro infe-
rior: el eje mecánico (EM) forma un ángulo de 3° con
la vertical (V) y entre 5°-7° con el eje femoral (EF). La
línea articular de la rodilla es paralela al suelo. B) Una
osteotomía varizante sin desplazamiento medial pro-
duce una rodilla en varo. C) Una osteotomía en valgo
sin desplazamiento lateral produce una rodilla en val-
go. D) Una osteotomía varizante con desplazamiento
medial proporciona un eje mecánico fisiológico y una
adecuada distribución de cargas a nivel de la rodilla.
El eje mecánico se define como la línea ima-
ginaria que discurre desde el centro de la cabeza
femoral al centro del tobillo y que, en condicio-
nes de normoeje, debe pasar por el centro de la
rodilla. Tras una osteotomía intertrocantérica se
deben tener en cuenta estos valores para evitar
desaxaciones del miembro inferior, por lo que
resulta de interés medializar el fragmento distal.
Estas consideraciones son de especial interés en los
pacientes con GMFCS I y II, pacientes que reali-
zan carga sobre los miembros inferiores (Fig. 3A).
La mayoría de los autores recomiendan un
desplazamiento medial de 10 a 15 mm para
mantener la rodilla ipsilateral centrada bajo la
cabeza femoral y, de esta forma, mantener el eje
 Cirugía reconstructiva de la cadera en la parálisis cerebral infantil
mecánico normal de la pierna. De igual modo,
en las osteotomías valguizantes el desplazamiento
requerido debe ser lateral (Figs. 3B, 3C y 3D).
Técnica quirúrgica de las osteotomías
femorales
Existen numerosas técnicas de osteotomías
con múltiples variantes. Describiremos una de
las más utilizadas, que es la publicada por Müller
con fijación con placa angulada a 90°.
Se introduce una primera aguja de Kirschner.
El punto de entrada será inmediatamente distal
a la apófisis del trocánter mayor y centrado en el
espesor de la cortical lateral del fémur. La direc-
ción de la aguja debe ir buscando el paralelismo
con el eje del cuello femoral en la proyección AP
y centrado en la proyección axial. La aguja no
debe pasar la zona de la fisis proximal de la cabeza
femoral. Esta aguja nos determinará la posición
real del cuello femoral antes de la osteotomía.
Posteriormente se introduce un escoplo en
la posición final donde irá la lámina de la placa
angulada. El punto de entrada será inmediata-
mente distal a la aguja de Kirschner. El ángulo
formado por la aguja y el escoplo en la proyec-
ción AP determinará la varización que se da a la
osteotomía. Así, si se coloca el escoplo paralelo
a la aguja, se obtendrá una angulación final del
fémur proximal en la proyección AP de 90° (los
correspondientes a la placa angulada) y si el esco-
plo diverge de la punta de la aguja con una angu-
lación de 15°, obtendremos una angulación final
de 105° (90° de la placa +15°). La determinación
de la angulación depende de la deformidad inicial
y de las necesidades para la corrección (Fig. 4).
Con el escoplo colocado, se realizan los cortes
de la osteotomía. El corte proximal deberá ir
paralelo al escoplo a 1-2 cm de su inserción y el
corte distal deberá ir perpendicular a la diáfisis
femoral distal, quedándose una osteotomía de
base medial en la proyección AP. Es de especial
interés en los pacientes espásticos resecar a ni-
vel de la osteotomía un segmento óseo femoral
que puede oscilar entre 1 y 3 centímetros de
longitud. Ese segmento óseo de resección podrá
ser utilizado posteriormente, si se tiene previsto
99
15°
105°
Osteotomía Escoplo
Aguja de
Kirschner
FIGURA 4. Esquema de técnica quirúrgica para la rea-
lización de osteotomía varizante a 105° y fijación con
placa angulada a 90°.
una osteotomía acetabular, como injerto óseo
estructural. Se asociará rotación externa del seg-
mento distal femoral para corregir la antetorsión
femoral, según la planificación prequirúrgica. El
uso de una marca sobre el fémur realizada con la
sierra de corte antes de la osteotomía nos ayudará
a cuantificar la rotación tras la osteotomía.
Se coloca la placa elegida preoperatoriamente
con diferente longitud de lámina y offset femoral
que medializará la diáfisis femoral e influirá en la
biomecánica y remodelado del fémur.
Complicaciones propias de las
osteotomías femorales
Una de las dificultades inherentes a la hora
de practicar una osteotomía varizante consiste en
realizar dicha osteotomía sin ocasionar un varo
excesivo, es decir, sin sobrepasar los 100-110° .
La excesiva varización de la cadera puede ocasio-
nar graves complicaciones, como epifisiólisis de la
cabeza femoral, necrosis avascular y eje mecánico
en varo, siendo especialmente importante en niños
mayores, en los que no se producirá remodelación,
y en los casos de los niños con GMFCS I y II.
La coxa vara originada tras la osteotomía
varizante de cadera puede evolucionar hacia un
valgo excesivo femoral debido a la estimulación
de la fisis medial, por lo que la corrección de la
coxa valga mediante la OFVD puede recurrir
y ocasionar, además, un desplazamiento del eje
100 J.A. Abad Lara, J. Ruiz Sanz, J.A. del Fresno Molina, J.L. Valdivieso García
mecánico lateralmente respecto al centro de la
rodilla. Sangavi(24) estudió la remodelación del
fémur tras la osteotomía varizante. Observó que
se requiere una media de tres años para que se
produzca una remodelación. En niños mayores
el ángulo cervicodiafisario no presentó cambios
considerables, encontrando que el ángulo cer-
vicodiafisario final era inferior al de una cadera
normal. Concluyó que existía una clara significa-
ción estadística entre la edad en la que se realizaba
la osteotomía y el ángulo cervicodiafisario final.
En este sentido, Brunner y Baumann(25) en-
contraron en sus pacientes tratados mediante
OFVD por subluxación de cadera con PCI que
hasta en el 96% el valgo cervicodiafisario recu-
rría, y en estos existía hasta un 40% de pérdida
de la torsión femoral corregida. Esta pérdida de
corrección es mayor en los niños operados antes
de los 8 años. Después de los 8 años, los cambios
en el ángulo cervicodiafisario son escasos, por lo
que los autores recomiendan esperar hasta los
8 años para realizar procedimientos quirúrgicos
sobre el hueso. En resumen, la remodelación en
valgo después de la OFVD se ve más en los niños
operados sobre los 4 años de edad, no existien-
do una remodelación significativa en los niños
operados a partir de los 8 años.
Por tanto, la edad óptima para la realiza-
ción de una cirugía reconstructiva de cadera en
un paciente espástico es a partir de los 8 años,
antes la posiblidad de progresión de una nueva
subluxación es alta. Hagglund encontró que el
riesgo era del 70% en 5 años cuando la OFVD
se realizaba antes de los 8 años(4,10).
El deslizamiento de la epífisis proximal del
fémur es otra posible complicación tras la rea-
lización de una osteotomía varizante de cadera.
Lahoti(26) comunicó dos casos de epifisiólisis de
cadera tras osteotomía varizante, ocasionado por
una excesiva varización. Observó que el estrés so-
bre la epífisis femoral era hasta 2,5 veces mayor
tras la varización de 30°. Concluyó que el riesgo
era máximo cuando el ángulo cervicodiafisario
era reducido a 90° o menos, ya que esto producía
una verticalización de la línea fisaria aumentan-
do el riesgo de epifisiólisis.
Deformidad rotacional aislada
La deformidad rotacional también debe te-
nerse en cuenta, especialmente la antetorsión
femoral. La postura en rotación interna es muy
común en los niños con GMFCS IV y hemiplejia
y niños con marcha agazapada y diplejía espásti-
ca(4). La elongación de partes blandas no ha de-
mostrado ser efectiva a largo plazo(27) por lo que
la osteotomía derrotadora es el procedimiento de
elección. La indicación quirúrgica de corrección
mediante osteotomía derrotadora es una rotación
interna mayor de 60°, una rotación externa ma-
yor de 25° y una anteversión de 40-45°(4). Se han
obtenido buenos resultados tanto con osteoto-
mías derrotadoras a nivel subtrocantéreo como
con osteotomías a nivel supracondíleo(28).
3) Osteotomía pélvica
La displasia acetabular que acompaña a la dis-
plasia de cadera en los pacientes con PCI debe
tenerse en cuenta, siendo un procedimiento
electivo en muchos casos. Las osteotomías que
corrigen solamente la cobertura anterior del
acetábulo, como la innominada de Salter, no
son apropiadas para el enfermo con PCI para
la mayoría de los autores, porque no facilitan
el aumento de la cobertura donde realmente lo
necesitan.
La indicación de realizar osteotomía pélvica
(OP) son los pacientes que presentan un índi-
ce de Reimers mayor del 60% o una displasia
residual acetabular importante con un índice
acetabular mayor de 35°(29). Sin embargo, en-
contramos autores como Song y Caroll(30) que
indican OP con IMR mayor del 70%. Otros
autores realizan OP con IMR superior al 50%
o cuando el índice acetabular es mayor de 25°
(Fig. 5).
La progresión de la subluxación de la cadera
es mayor en los pacientes que presentan displasia
acetabular. Esta displasia, una vez establecida,
muestra un pobre potencial de remodelación tras
una OFVD usada como gesto quirúrgico único,
especialmente en niños mayores de 4 años(30),
por lo que es esperable una deformidad progre-
siva en estos pacientes. Contrariamente a lo que
 Cirugía reconstructiva de la cadera en la parálisis cerebral infantil
FIGURA 5. Cirugía reconstructiva de cadera con OFVD y OP en paciente PCI GMFCS IV.
sucede en la displasia del desarrollo de la cadera,
los estudios han demostrado un pobre potencial
de remodelación del acetábulo tras OFVD en
los niños con PCI.
El tratamiento quirúrgico en un solo estadio
(one-stage treatment) en los casos de subluxación
importante de la cadera o luxación se ha con-
vertido en el procedimiento más utilizado en
los últimos 20 años, siendo más efectivo tanto a
corto como a largo plazo. Implicaría que en un
solo acto quirúrgico se realice la elongación de
partes blandas, la reducción abierta de la cadera,
la OFVD y la OP.
Diferentes estudios han encontrado que en
los pacientes que tras la realización de una OFVD
presentan inestabilidad o pobre cobertura aceta-
bular, el añadir una osteotomía pélvica mejora los
resultados quirúrgicos. Estudios que comparan la
realización solo de OFVD frente a la OFVD más
osteotomía pélvica concluyen mejores resultados
cuando se añade osteotomía pélvica sin un au-
mento significativo de complicaciones. Schamale
y cols. encontraron que en 38 niños a los que
realizaron OFVR sin osteotomía pélvica sobre
los 4 años de edad, a los 5 años de seguimiento
requirieron en un 74% de los casos cirugía por la
recidiva de la subluxación de la cadera(31).
Muharren y cols.(32) estudiaron el efecto y la
tasa de complicaciones que tenía el tratamiento
en un estadio realizado de forma unilateral o
bilateral en el mismo acto quirúrgico. Las com-
plicaciones más frecuentes observadas fueron
las respiratorias y la anemia. Solo encontraron
diferencias estadísticamente significativas en el
tiempo quirúrgico y en la pérdida sanguínea, ma-
101
yor en el grupo de tratamiento en un estadio de
forma bilateral. Sin embargo, concluyen que los
procedimientos quirúrgicos que incluyen OFVR
y OP de forma bilateral, pueden indicarse con
seguridad en los pacientes con PCI, asumiendo
una mayor pérdida sanguínea y mayor tiempo
quirúrgico(12,32).
El estudio TAC es una prueba que debe te-
nerse en cuenta en la planificación de una cirugía
reconstructiva sobre la cadera, especialmente para
entender la deformidad tridimensional acetabular
y elegir la OP más apropiada. Kim y Wenger
demostraron en su estudio tras someter a los pa-
cientes a TAC 3D que los defectos de cobertura
acetabular en la parálisis cerebral infantil están en
la región anterior en el 29% de los casos, supe-
rolateral en el 15%, posterior en el 39% y mixta
en el 19%(33). En este sentido. muchos autores
concluyen que la deficiencia y la luxación ocurren
fundamentalmente en la región posterior de la
cadera. Aunque en los pacientes no deambulan-
tes, GMFCS IV y V, podemos encontrarnos una
deficiencia de cobertura acetabular global.
Dentro de las OP tenemos las osteotomías
que consiguen reconstruir el acetábulo, como
son la de Pemberton y la de Dega, otras que
reorientan el acetábulo, como la de Steel, y otras
consideradas como osteotomías de salvamento,
como la osteotomía de Chiari o la osteotomía
de Shelf.
Osteotomía de Chiari
Se realiza llevando a cabo una osteotomía
horizontal en el margen superolateral del acetá-
bulo, hasta la escotadura ciática. La osteotomía
102 J.A. Abad Lara, J. Ruiz Sanz, J.A. del Fresno Molina, J.L. Valdivieso García
FIGURA 6 . Osteotomía de Chiari y OFVD en paciente
GMFCS III.
se desplaza posterior y lateralmente (Fig. 6). Los
autores usan OFVR asociada a osteotomía de
Chiari, encontrando las caderas estables y sin
signos de subluxación a los 3 años de la cirugía.
Reservan este procedimiento para caderas con
una severa subluxación(36).
Osteotomía de Shelf
La tectoplastia o ampliación acetabular, co-
nocida como acetabuloplastia de Shelf, permite
el aumento del techo acetabular, mediante la
colocación de injertos corticoesponjosos dis-
puestos como soporte sobre la cápsula femo-
ral y aumentando el techo acetabular según las
necesidades de cobertura. Así, en el caso de los
pacientes PCI el injerto se dispondrá en la región
posterior y lateral, lugares donde la deficiencia es
mayor. Los injertos se adaptan plásticamente a la
cápsula articular, y se estabilizan con la porción
refleja del recto anterior. Tachdjian indica este
procedimiento para las caderas en las que no se
consigue una congruencia esférica, siendo de
especial utilidad en caderas con una deficien-
cia global y una pequeña superficie articular.
Se puede utilizar en niños mayores con caderas
subluxadas y dolorosas y moderada deformidad
de la cabeza femoral. Estudios han demostrado
tasas de éxito con este procedimiento que van
del 83 al 95%(16).
Osteotomía de Dega
La osteotomía de Dega es de especial utilidad
en las luxaciones de cadera de origen neuromus-
cular, ya que permiten colocar el injerto óseo
en la región más posterior, favoreciendo la co-
bertura acetabular. Es la osteotomía de elección
para aumentar la cobertura acetabular superior
y posterolateral de los pacientes con PCI. Es una
osteotomía que reorienta el acetábulo y modifica
su forma, a partir del efecto bisagra que consigue
a través del cartílago trirradiado y la sínfisis pú-
bica. La osteotomía de Dega preserva la cortical
interna del ilíaco así como la escotadura ciática.
Se realiza una osteotomía curvilínea sobre la tabla
externa del ilíaco justo proximal a la espina ilíaca
anterosuperior y, bajo control radioscópico, se
completa la osteotomía hasta la cortical interna
sin romperla, siguiendo una dirección en sentido
medial y hacia abajo.
La osteotomía de San Diego, descrita por
Mubarak, es una variación de la osteotomía de
Dega, en la que se realiza una osteotomía bicor-
tical del ilíaco a nivel de la espina ilíaca anteroin-
ferior, con un corte completo de la tabla externa
incluyendo la escotadura ciática, preservando
el resto de cortical interna y orientando la os-
teotomía de forma curvilínea hacia el cartílago
trirradiado. La osteotomía se mantiene abierta
con la colocación de injerto óseo tricortical en
forma de cuña, colocado según la localización
del defecto acetabular; en el caso de deficiencia
de cobertura posterior, el injerto se colocará en
la región más posterior de la osteotomía. Puede
usarse como injerto óseo estructural el segmento
de hueso resecado a nivel femoral al realizar la
OFVD (Fig. 7).
El 95% de las caderas permanecen estables
a los 7 años de seguimiento con una tasa de ne-
crosis avascular del 8%(15,16).
Otras osteotomías
Las osteotomías de Pemberton o de Salter
no están indicadas porque estas osteotomías es-
tán diseñadas para dar cobertura a las deficien-
cias acetabulares más anteriores y laterales, sin
conseguir recubrimiento en la región posterior.
 Cirugía reconstructiva de la cadera en la parálisis cerebral infantil 103

A B C

FIGURA 7. Localización del injerto óseo en la osteotomía modificada de Dega según el déficit acetabular.
A) Defecto posterior; B) Defecto anterior; C) Defecto mixto o global.

En la parálisis cerebral, las deficiencias acetabu-
lares pueden ocurrir en diferentes localizaciones,
como hemos visto en apartados anteriores. En
este sentido, Salter describe su técnica como de
elección en la displasia del desarrollo de la ca-
dera, debiendo evitarse en los casos de displasia
o luxación de origen neuromuscular. Por tanto,
solo tendrían indicación en las raras luxaciones
anteriores de los pacientes con PCI o en casos de
defectos acetabulares anteriores puros.
La luxación anterior de cadera se observa
con poca incidencia en los pacientes con PCI.
Se ve en pacientes en los que se ha realiza-
do cirugía de partes blandas sobre aductores
y flexores de cadera, con un excesivo alarga-
miento, ocasionando un aumento de función
de la musculatura abductora y extensora de la
cadera. La cadera puede ser palpable en la cara
anterior, y las radiografías pueden ser engañosas
debido a la postura del paciente. Suelen tener
dificultad a la sedestación, siendo ésta dolorosa.
Su tratamiento debe incluir un manejo sobre
la musculatura extensora, rotadores externos y
musculatura abductora de la cadera, asociado
a una OFVR y una osteotomía de Pemberton,
que permite dar cobertura acetabular en la re-
gión más anterior.
La osteotomía periacetabular de Bernesse o de
Ganz se indica fundamentalmente en pacientes
con displasia acetabular de origen neuromuscular,
cartílago trirradiado cerrado, GMFCS I o II y
con un buen stock óseo.
4) Reducción abierta
La reducción abierta de la cadera median-
te abordaje de Smith Petersen modificado es
realizada cuando tras la OFVR y la osteoto-
mía pélvica, no se consigue estabilidad de la
reducción. No todos los pacientes requerirán
capsuloplastia abierta, siendo el cirujano en el
momento de la reducción quien debe determi-
nar su realización. Se indica como procedimien-
to adyuvante en las caderas con IMR mayor
del 70% y con inestabilidad coxofemoral tras
la realización de la OFVR y OP(34). El uso de
la artrografía intraoperatoria puede ayudar
para indicar la realización de una reducción
abierta(15). Algunos autores han utilizado la vía
medial como tratamiento adyuvante a la cirugía
reconstructiva.
104 J.A. Abad Lara, J. Ruiz Sanz, J.A. del Fresno Molina, J.L. Valdivieso García

A B C
FIGURA 8. A) Pérdida de fijación tras OFVD con aflojamiento del implante. B) Fractura de fémur en paciente
GMFCS V tratado con yeso pelvipédico. C) Fractura supracondílea de fémur en el mismo paciente anterior al
retirar el yeso pelvipédico. Se trató con reducción cerrada, fijación con agujas de Kirschner percutáneas y fijador
externo para evitar nueva inmovilización con yeso.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS más extenso del bloqueo locorregional, bien con

Se debe realizar una estrategia terapéutica des-
pués del procedimiento quirúrgico. Es crucial
para el éxito de la intervención. Un equipo mul-
tidisciplinar debe estar adiestrado para prevenir
y anticiparse a las comorbilidades secundarias a
la cirugía.
Los yesos pelvipédicos posteriores a la ciru-
gía, para mantener la corrección postquirúrgica,
cada vez son menos utilizados por la mayoría
de los autores, debido a las altas tasas de com-
plicaciones, entre ellas las úlceras de decúbito.
Las placas bloqueadas de cadera pediátrica con-
siguen que las tasas de aflojamiento del implante
y desplazamiento secundarios de las osteotomías
hayan disminuido, especialmente en el hueso
osteopénico de los niños con GMFCS IV y V.
Sin embargo, para otros autores, el uso del yeso
pelvipédico es beneficioso porque disminuye y
controla la espasticidad de los niños, así como
también controla mejor el dolor en el postope-
ratorio inmediato.
El manejo del dolor es importante, teniendo
en cuenta que los narcóticos y los antiespasmo-
líticos, aunque efectivos, deben usarse con cui-
dado en los pacientes con PCI. El uso cada vez
catéter epidural o bien con bloqueos de nervios
periféricos guiado ecográficamente, ha consegui-
do disminuir la espasticidad postquirúrgica y el
dolor de los niños, con un postoperatorio más
confortable para los niños. El uso de bloqueo re-
gional periférico tiene el riesgo teórico de aumen-
tar la retención urinaria y el riesgo de infección.
No debe descuidarse la atención sobre el es-
tado respiratorio, el estado nutricional así como
la anemia secundaria a la cirugía.
COMPLICACIONES
Las pérdidas de fijación y las fracturas periim-
plantes son complicaciones observadas en estos
pacientes (Fig. 8). Con las placas AO de ángulo
fijo, se debe prestar atención a distanciar correc-
tamente el lugar de la osteotomía, de donde se in-
serta la lámina de la placa. La utilización de placas
bloqueadas ha disminuido la tasa de complicacio-
nes secundarias al aflojamiento de los implantes.
Tachdjian, tras realización de OFVR, coloca yeso
pelvipédico en la cirugía reconstructiva de la ca-
dera en los pacientes con PCI para evitar afloja-
miento del implante o fracturas secundarias. Las
fracturas supracondíleas tras el periodo de inmo-
 Cirugía reconstructiva de la cadera en la parálisis cerebral infantil
vilización con yeso pelvipédico se dan con cierta
frecuencia durante la movilización del paciente,
especialmente en los pacientes no deambulantes
en que la osteopenia es la regla. En algunos de los
pacientes, las placas pueden protruir ocasionando
una prominencia lateral y dolor.
El retardo de consolidación o pseudoartrosis
en el lugar de la osteotomía son casi excepcio-
nales. En la mayoría de los casos la osteotomía
consolida a los 3 meses. Cuando se utilizan pla-
cas bloqueadas, esta consolidación ósea puede
retrasarse hasta los 6 meses(17,18).
La necrosis avascular (NAV) de la cabeza fe-
moral ha sido documentada en diferentes estudios,
con tasas que varían desde 0% hasta el 37% de
los pacientes. La realización de un correcto acorta-
miento femoral reduce el riesgo de NAV, más aún
cuando se combina la OFVD con la OP. El riesgo
aumenta cuando se realiza reducción abierta.
Las complicaciones médicas en los pacien-
tes con PCI que se someten a una cirugía re-
constructiva de cadera son importantes y se dan
significativamente con mayor prevalencia en los
pacientes no deambulantes. Las más frecuentes
son las afecciones respiratorias y la anemia post-
quirúrgica. Las úlceras por decúbito, se observan
en el 15% de los pacientes. Son un especial pro-
blema en los niños con PCI, y estas se pueden
presentar en los pacientes en los que se coloca
un yeso pelvipédico. Si se asocia a un estado de
malnutrición, pueden ser difíciles de curar. Se
debe almohadillar correctamente las zonas con
prominencias óseas.
Las osificaciones heterotópicas se observan
en los pacientes con PCI, especialmente en los
que se realiza cirugía sobre partes blandas, en
la cirugía de las deformidades espinales y en la
cirugía de rescate de cadera. Éstas son rebeldes
al tratamiento y, en ocasiones, recidivan tras la
resección. Algunos autores utilizan radioterapia
adyuvante como tratamiento profiláctico en un
intento de reducir su incidencia(35).
Es crucial identificar las caderas en ráfaga o en
windblown effect. Se debe tener mucha precaución
a la hora de plantear la corrección quirúrgica de
este efecto. Se deben explorar correctamente los
105
tejidos contracturados y en muchos pacientes, es-
pecialmente con gran afectación postural y gran
oblicuidad pélvica, la bomba de baclofeno debe
tenerse en cuenta previa a la corrección quirúr-
gica. La cadera en ráfaga interviene en la oblicui-
dad y rotación pélvica y en el posible desarrollo
de escoliosis secundarias. La cadera que presen-
ta contractura en abducción debe ser manejada
con cirugía sobre la musculatura abductora, así
como con osteotomía OFVD, mientras la cadera
que presenta deformidad en aducción requerirá
OFVD y tenotomía de la musculatura aductora.
De gran importancia es el tratamiento reha-
bilitador fisioterápico posterior a la cirugía re-
constructiva de cadera, que puede durar muchos
meses, normalmente de 8 a 14 meses, por lo que
los padres deben ser informados. Es esperable no
encontrar un estado funcional de los pacientes
similar al prequirúrgico al menos hasta 7 a 10
meses después de la cirugía.
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 Cadera en parálisis cerebral 10
infantil: cirugía paliativa
Mª de los Llanos Rodríguez Rodríguez, Pedro González Herranz

INTRODUCCIÓN Entre las técnicas descritas se encuentran la

La luxación o subluxación de cadera asociada
a deformidad de la cabeza femoral sucede con
frecuencia en pacientes con parálisis cerebral, con
un riesgo incrementado en aquellos pacientes con
mayor afectación según la GMFCS (los grado V
presentan un riesgo de luxación del 90%). Las
caderas luxadas no tratadas o tras el fracaso de
los tratamientos previos incrementan el riesgo de
dolor en el paciente adolescente o adulto entre el
10 y el 30%(1). Esta situación supone un empeo-
ramiento de su calidad de vida, tanto en pacientes
deambulantes (incapacidad para bipedestación),
como en no deambulantes, dificultando la sedes-
tación, el aseo o condicionando la aparición de
úlceras por decúbito(2).
Las técnicas de cirugía paliativa estarían in-
dicadas en los pacientes con luxación sintomá-
tica que presentan deformidad severa asociada
de la cabeza femoral o destrucción del cartílago
articular que contraindicarían la realización de
procedimientos reconstructivos, así como en
las luxaciones crónicas irreductibles o tras fra-
casos de cirugías previas. El objetivo principal
de este tipo de intervenciones sería el alivio
del dolor y la mejora de la calidad de vida de
estos pacientes, pasando a un segundo plano la
movilidad articular(3).
artroplastia de resección, la artroplastia total de
cadera, la osteotomía valguizante y la artrodesis.
Existen escasos trabajos publicados compa-
rando la eficacia de cada uno de estos métodos,
y la decisión de elegir uno u otro método ha de
realizarse de manera individualizada para cada
paciente, teniendo en cuenta su estatus funcio-
nal, los estudios de imagen y la experiencia del
cirujano, pues todas estas técnicas en general
logran unos buenos resultados(1).
ARTROPLASTIA DE RESECCIÓN
La artroplastia de resección fue descrita por
Castle y Scheneider en 1978 (Fig. 1), y constitu-
ye una de las técnicas paliativas más empleadas en
el tratamiento de la luxación de cadera espástica
no reconstruible. La técnica de Castle fue modi-
ficada por McCarthy y cols. con la interposición
del iliopsoas y la musculatura glútea suturada
a la cápsula articular. Existen evidencias de que
ambos procedimientos consiguen un buen alivio
del dolor, de la sedestación y facilitan el manejo
diario de los pacientes(1).
Otras técnicas de artroplastia de resección
como la descrita por Girdlestone no están indi-
cadas en el tratamiento de la cadera espástica en
la parálisis cerebral.

PALABRAS CLAVE: Castle; Schanz;

McHale; Artoplastia; Artrodesis.

107
108 M.Ll. Rodríguez Rodríguez, P. González Herranz
FIGURA 1. Artroplastia de resección tipo Castle.
Indicaciones
Luxación de cadera crónica dolorosa en pa-
cientes no deambulantes. Existe controversia
respecto a la edad aconsejada para la realización
de la cirugía. Mientras Miller refiere que es el
primer procedimiento a considerar en pacientes
pequeños, menores de 20 o 25 kg, especialmente
si existen úlceras de presión o mal estado de sa-
lud, otros autores como McCarthy no lo indica
en pacientes inmaduros por el dolor postoperato-
rio y el riesgo de migración proximal. La mayoría
de los trabajos revisados no presentan límites de
edad ni diferencias significativas entre ambos
grupos de pacientes(4).
Técnica quirúrgica
Bajo anestesia general se realiza un aborda-
je lateral para exponer la porción proximal del
fémur. Se realiza una resección extraperióstica
por debajo del trocánter menor. Se sutura la
cápsula sobre el acetábulo y la musculatura del
cuádriceps sobre el extremo resecado del fémur.
La modificación realizada por McCarthy supone
la sutura del iliopsoas y la musculatura glútea
a la cápsula articular para cerrar el acetábulo,
cubriendo la porción resecada del fémur con el
vasto lateral, que se sutura a los músculos de la
parte medial del fémur.
Tras la cirugía existen diversos métodos para
la prevención del dolor y la migración proximal.
El más empleado ha sido la tracción, durante un
plazo entre 3 y 6 semanas. Otros autores prefieren
la inmovilización con yesos o el uso del fijador
externo como distractor. En un estudio reciente,
Dartnell y cols. presentan unos resultados igual
de buenos con respecto al alivio del dolor y a
la tasa de revisiones sin el uso de tracción o in-
movilización postoperatoria, lo que supone una
reducción de la morbilidad y costes asociados
a la hospitalización prolongada de este tipo de
procedimientos(5).
El uso de indometacina o radiación a bajas
dosis para la prevención de la osificación hetero-
tópica no está claramente demostrado. Trabajos
recientes no ven necesario el empleo de estos
fármacos tras la cirugía(6).
Complicaciones
La tasa de migración proximal del fémur, se-
gún la revisión realizada por Boldingh(1), varía
entre el 5% (empleando la técnica de Castle) y el
17-28% de los procedimientos según McCarthy.
La aparición de osificaciones heterotópicas
también muestra diferencias según la técnica em-
pleada, con una alta tasa de variabilidad (0-57%
con la técnica según Castle, al 41-62% según
McCarthy). No existen evidencias para el empleo
sistemático de indometacina como prevención.
Otras complicaciones encontradas fueron el do-
lor postoperatorio y las úlceras de presión. La
edad del paciente no influye en la incidencia de
complicaciones(4).
 Cadera en parálisis cerebral infantil: cirugía paliativa
ARTROPLASTIA DE SUSTITUCIÓN
La artroplastia total de cadera es uno de los
procedimientos más empleados en cirugía orto-
pédica para el tratamiento de la cadera artrósi-
ca, con unos resultados excelentes. En pacientes
afectos de parálisis cerebral se emplea para el tra-
tamiento de las caderas luxadas o subluxadas
dolorosas que presentan cambios degenerativos
y deformidad de la cabeza femoral de forma pri-
maria o como técnica de rescate después de otras
intervenciones paliativas fracasadas.
Las series publicadas sobre los resultados de
esta técnica tienen un número de pacientes muy
reducido, con unos resultados desiguales. Aun-
que la mayoría refiere mejoría del dolor, de los
cuidados diarios y del rango de movilidad(7-9), los
trabajos publicados no permiten establecer una
evidencia clara en este sentido(1).
Existe un riesgo aumentado de luxaciones
protésicas en este tipo de pacientes, aunque la
supervivencia de los implantes a largo plazo es
buena.
Indicaciones
Constituye la primera opción a tener en
cuenta en los niños, adolescentes o adultos jó-
venes con capacidad de deambulación, o bipe-
destación capaces de realizar transfers(3).
Estaría indicado también pacientes no deam-
bulantes con caderas luxadas o subluxadas cró-
nicas dolorosas que dificultan la sedestación o
el aseo(7).
Técnica quirúrgica
Se emplea la técnica quirúrgica convencio-
nal. Han de valorarse la existencia de contractura
de partes blandas, asociando liberación de las
mismas en el mismo acto quirúrgico, especial-
mente en la musculatura aductora. Diversos
autores recomiendan implantar el acetábulo en
una posición más horizontal, ajustando el grado
de anteversión según la estabilidad en flexión de
90° (especialmente en pacientes no deambulantes
que emplean silla de ruedas). En ocasiones es
necesario el uso de injerto en acetábulos displá-
sicos para una mejor fijación del componente
109
acetabular(9). La existencia de un neo-acetábulo
puede condicionar la colocación del implante
en el mismo. No existen evidencias definitivas
de que el uso de cabezas femorales de mayor ta-
maño reduzcan el riesgo de luxación protésica.
En general, los autores recomiendan el uso de
férulas de abducción o yesos que mantengan la
rodilla en extensión para evitar las luxaciones en
el periodo postoperatorio entre 4 y 6 semanas.
El tipo de implante se decide en función de
las características de cada paciente. Los implantes
convencionales se emplean en los pacientes ado-
lescentes o adultos jóvenes. En casos con severas
deformidades se recomiendan los implantes a
medida. En los pacientes pequeños, menores de
20-25 kg y los que presentan fisis abiertas pue-
den emplearse prótesis humerales estándar con
o sin implantación del componente glenoideo,
que son una alternativa más económica que las
realizadas a medida(3). No existe consenso sobre
el uso de implantes cementados, no cementados
o híbridos(10).
Complicaciones
Existe un riesgo de luxación mayor en este
tipo de pacientes, por lo que se recomienda la
inmovilización postoperatoria profiláctica.
Las tasas de aflojamiento e infección también
son mayores que en los casos de artroplastia en
pacientes con artrosis, aunque el porcentaje varía
según las distintas series(11,12).
OSTEOTOMÍA VALGUIZANTE
La osteotomía valguizante subtrocantérica
fue descrita inicialmente para el tratamiento de
las luxaciones crónicas de cadera por Schanz en
1922 y en 1924 por Hass(13) (Fig. 2). Ambas
técnicas son similares, y consisten en la realiza-
ción de una osteotomía en cuña de sustracción,
con leve variación del nivel en donde se realiza,
que permita apoyar el trocánter menor del fémur
en el acetábulo. Esta técnica fue posteriormente
modificada por otros autores, como McHale(14),
que asocia una resección de la cabeza femoral.
Los resultados publicados sobre esta técnica
son muy desiguales, aunque señalan una alta
110 M.Ll. Rodríguez Rodríguez, P. González Herranz
tasa de complicaciones que hacen que esta téc-
nica sea poco empleada(3). Los autores favorables
al empleo de esta intervención encuentran alivio
del dolor y mejoría del rango de movilidad y
de la capacidad de sedestación y facilidad para
el aseo.
Indicaciones
Pacientes con cuadriplejia espástica no deam-
bulantes mayores de diez años con caderas lu-
xadas dolorosas irreductibles, o no dolorosas en
aquellos que presentan luxaciones irreductibles
para mejoría de la movilización y facilitar los
cuidados diarios(13,14).
Técnica quirúrgica
Bajo anestesia general el paciente se coloca
en decúbito supino. Se realiza primeramente te-
notomía de aductores asociado a liberación de
partes blandas si el paciente lo requiere. Abordaje
lateral o anterolateral. Realización de osteotomía
a nivel subtrocantérico con extracción de cuña de
base lateral de 30-60°. Fijación con placa ator-
nillada adaptada, corrigiendo la anteversión y la
flexión y la posición del trocánter menor en el
acetábulo. Algunos autores realizan capsulotomía
para la comprobación de la posición adecuada
en el acetábulo. Colocación opcional de férula
de extensión de rodilla para evitar la contractura
en flexo las dos primeras semanas. Los controles
radiológicos se realizan a los tres meses, seis meses
y al año.
FIGURA 2. Osteotomía valgui-
zante.
En la modificación realizada por McHale(15),
la osteotomía se realiza a nivel del trocánter me-
nor. La posición se mantiene suturando ligamen-
to redondo remanente a la inserción del psoas y
realizando capsulorrafia. La resección de la cabeza
femoral se realiza a nivel basicervical, disminuyen-
do la incidencia de úlceras por presión.
Una de las ventajas principales de esta técnica
es el fácil manejo postoperatorio por la ausencia
de inmovilizaciones prolongadas.
Complicaciones
Existe una alta tasa de complicaciones, sobre
todo en los primeros meses tras la cirugía(13). Las
principales complicaciones de este procedimien-
to son la aparición de úlceras de presión en la
zona de la cabeza femoral, la persistencia de dolor
durante un largo periodo postoperatorio que en
muchas ocasiones requiere la retirada de implan-
tes además del tratamiento analgésico, las osifica-
ciones heterotópicas y la migración proximal del
fémur con la pérdida de posición de corrección.
Sin embargo, la aparición de estas complicaciones
parece no empeorar el resultado a largo plazo.
ARTRODESIS DE CADERA
La artrodesis de cadera como tratamiento
paliativo de la luxación de cadera cuando existe
destrucción articular es una técnica poco extendi-
da(12,16-18). Los trabajos publicados por la Dra Fucs
presentan buenos resultados en cuanto al alivio
del dolor, facilidades para los cuidados diarios
 Cadera en parálisis cerebral infantil: cirugía paliativa
y mejoría de la función. Esta técnica puede ser
empleada de manera primaria o como rescate
tras cirugías fallidas (Fig. 3).
Indicaciones
Luxaciones y subluxaciones de cadera sinto-
máticas en pacientes espásticos jóvenes, no can-
didatos a cirugía reconstructiva, con afectación
unilateral, capacidad de deambulación y sin
deformidades espinales asociadas(16-18).
Contraindicaciones(16)
La existencia de riesgo de luxación o luxación
contralateral y la presencia de deformidades ra-
quídeas.
Técnica quirúrgica(17)
Bajo anestesia general el paciente se coloca en
decúbito supino con un paño elevando la cadera
afecta. Se realiza un abordaje lateral longitudinal
transglúteo hasta la exposición de la articulación.
Se realiza capsulotomía y posterior resección del
ligamento redondo y el pulvinar. Posteriormente
se reseca el cartílago de la cabeza femoral y del
fondo acetabular y se posiciona la cadera den-
tro del acetábulo. El método de fijación se elige
en base a las características y tamaño del hueso.
Los implantes empleados por los autores son las
placas AO/ASIF Cobra, AO/ASIF DCP o LCP,
tornillos de esponjosa y en algún caso agujas de
Kirschner. La posición de artrodesis aconsejada
son unos 40° de flexión, 15° de abducción y ro-
111
FIGURA 3. Artrodesis de cadera
tación neutra. Se asocian liberación de partes
blandas y tenotomía de aductores y psoas. Es
necesaria la colocación de una espica de yeso
hasta la consolidación de la artrodesis. Se realizan
controles postoperatorios frecuentes durante el
primer año tras la cirugía.
Complicaciones(17)
Se han descrito casos de úlceras de presión
por yeso, fracturas femorales y pseudoartrosis
que requirieron nuevas intervenciones.
Existe riesgo de desarrollar afectación de la
cadera contralateral o rodilla ipsilateral, por lo
que es necesaria una estrecha vigilancia de estos
pacientes a medio y largo plazo.
En caso de malos resultados con esta técnica
pueden realizarse otro tipo de cirugías paliativas
como la artroplastia de sustitución o de resección
tipo Castle(17).
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 Ayudas técnicas en la 11
parálisis cerebral infantil
Haizea Peña Arantzibia, Olga Espinazo Arce,
José Luis Monasterio Vicente, Lucas Peña Baranda

INTRODUCCIÓN
Los principales objetivos del tratamiento de
la extremidad inferior en el niño con parálisis
cerebral son mejorar la actividad, mantener la
función motora y minimizar la futura defor-
midad o discapacidad. Para ello, se requiere un
tratamiento global y multidisciplinar. La admi-
nistración concurrente o secuencial de múltiples
tipos de tratamiento, como el manejo del tono

JOGPSNBDJØO

muscular, la fisioterapia, las ortesis y la cirugía
ortopédica, puede llevar a resultados óptimos.
Entre estos recursos, las ayudas técnicas para
la movilidad pueden mejorar la independencia
funcional y la integración social, influyendo así
en la calidad de vida. Las ortesis son usadas fre-
cuentemente para mejorar la marcha, prevenir el
desarrollo de deformidades durante el crecimien-
to y proteger el resultado de un procedimiento
quirúrgico.
Se define como ayuda técnica cualquier
producto, incluyendo dispositivos, equipo, ins-
trumentos, tecnología y software, fabricado es-
pecialmente o disponible en el mercado, para
prevenir, compensar, controlar, mitigar o neutra-
lizar deficiencias, limitaciones en la actividad y
restricciones en la participación. Existe una gran
variedad de ayudas técnicas que se clasifican en
diferentes grupos:
t
"ZVEBT
QBSB
FM
USBUBNJFOUP
Z
FOUSFOBNJFOUP
t
0SUFTJT
Z
FYPQSØUFTJT
t
"ZVEBT
QBSB
MB
QSPUFDDJØO
Z
FM
DVJEBEP
QFS-
sonal.
t
"ZVEBT
QBSB
MB
NPWJMJEBE
QFSTPOBM
t
"ZVEBT
QBSB
MBT
UBSFBT
EPNÏTUJDBT
t
.PCJMJBSJP
Z
BEBQUBDJPOFT
EFM
IPHBS
Z
PUSPT

edificios.
t
"ZVEBT
QBSB
MB
DPNVOJDBDJØO
y señalización.
t
"ZVEBT
QBSB
MB
NBOJQVMBDJØO
EF
QSPEVDUPT
t
"ZVEBT
Z
FRVJQBNJFOUP
QBSB
MB
NFKPSB
EFM

entorno.
t
"ZVEBT
QBSB
FM
PDJP
Z
UJFNQP
MJCSF
En este capítulo nos centraremos en las or-
tesis y los productos de apoyo para la movilidad
personal. Es importante tener en cuenta y valorar
las características individuales de cada niño a la
hora de elegir y prescribir las ortesis y los dispo-
sitivos de ayuda.
CLASIFICACIÓN DE LAS AYUDAS
TÉCNICAS PARA LA MOVILIDAD
Ayudas en la sedestación
Las principales metas en la sedestación en el
niño con parálisis cerebral son: dar estabilidad
en el tronco, aumentar el tiempo de tolerancia y
la protección antiescaras(1). Para ello se utilizan

PALABRAS CLAVE: Prevención deformidad;

Bipedestador; AFO articulado; AFO fijo; DAFO; GRAFO.

113
114 H. Peña Arantzibia, O. Espinazo Arce, J.L. Monasterio Vicente, L. Peña Baranda
FIGURA 1. Asiento moldeado.
dispositivos como cojines antiescaras, respaldos
modulares de posicionamiento y asientos mol-
deados a medida (Fig. 1).
Ayudas en los desplazamientos
En este grupo se encuentran dispositivos
como gateadores y planos de arrastre, que per-
miten estimular la capacidad activa de movilidad.
En este apartado se pueden incluir las sillas de
ruedas, que suelen estar adaptadas en función de
las necesidades con asientos y respaldos sólidos,
reposacabezas y correas para el tronco y extremi-
dades, entre otros (Fig. 2).
Ayudas en la bipedestación
Un bipedestador es un dispositivo que ayuda
al niño a estar de pie. La bipedestación es impor-
tante porque permite la carga de peso sobre las
extremidades inferiores y estimula el desarrollo
de la coordinación motora y del control cefá-
lico. También permite al niño situarse en una
posición diferente de sentado o acostado e inter-
actuar mejor con el entorno. Los beneficios del
uso del bipedestador se evidencian en diferentes
áreas, como mejorar la densidad ósea y la fuerza
postural, la respiración y la función intestinal,
FIGURA 2. Gateador.
y prevenir el acortamiento muscular producido
por la sedestación prolongada(1,2).
El tiempo que debe permanecer el niño en
el bipedestador es muy variable, dependiendo
de la tolerancia al dispositivo. Inicialmente se
recomienda empezar con 10-15 minutos, en un
intento de aumentar gradualmente el tiempo,
hasta una hora dos veces al día.
El grado de inclinación hacia la verticalidad
en el dispositivo depende de la tolerancia del niño
y de los objetivos del fisioterapeuta.
Existen diferentes tipos de bipedestadores:
t
#JQFEFTUBEPS
QSPOP
P
QMBOP
WFOUSBM
FM
OJ×P

colocado en posición prona con sujeción del
tronco, pelvis y extremidades. Con este sis-
tema obtiene un mayor beneficio el niño con
un control parcial de la cabeza, ayudándole
a un mejor control de la parte superior del
cuerpo y estimulando la musculatura poste-
rior de espalda y cuello (Fig. 3).
t
#JQFEFTUBEPS
TVQJOP
FM
OJ×P
FO
QPTJDJØO
TV-
pina sobre un plano con diferentes grados de
inclinación. Es una buena opción para el niño
con un mal control cefálico (Fig. 4).
t
1BSBQPEJVN
P
ministanding: el dispositivo tiene
una sujeción solo de las piernas, aunque puede
tener un soporte ligero en la cintura. Se utiliza
en niños con un buen control del tronco.
t
Standing en abducción: para niños con espas-
ticidad de los aductores de cadera.
 Ayudas técnicas en la parálisis cerebral infantil 115

FIGURA 3. Bipedestador prono. FIGURA 4. Bipedestador supino.

Ayudas en la marcha
t
Walkers o andadores: son dispositivos útiles
para comenzar a caminar. Para su uso se re-
quieren actividades de control motor, como
ser capaz de sostener la cabeza, mantener la
sedestación con un apoyo mínimo y soportar
la carga de peso a través de las extremidades
inferiores. Existen diferentes tipos de andado-
res, como el andador anterior (por delante del
niño) y el andador posterior (el dispositivo
por detrás del niño, con el que consigue una
actitud más erecta). Se pueden añadir acce-
sorios, como soportes de tronco y pelvis, y
asientos(1,2) (Fig. 5).
FIGURA 5. Andador.
t
Bastones y muletas: se utilizan cuando el
niño va mejorando el control de la bipe-
destación, pero sin ser capaz de realizar una
marcha independiente. Es necesario un buen paciente, se destina a modificar las condiciones
control y fuerza de las extremidades superio- funcionales o estructurales del sistema neuromus-
res. Existen dispositivos modificados, como culoesquelético.
los bastones-trípodes y las muletas de apoyo En la parálisis cerebral se utilizan las ortesis
en antebrazo(1-3) (Fig. 6). para proteger el resultado de un procedimiento
quirúrgico durante la fase de curación o de reha-
Ortesis bilitación, para prevenir el desarrollo o empeo-
Una ortesis es un apoyo o dispositivo externo, ramiento de deformidades musculoesqueléticas
no implantable que, adaptado individualmente al durante el crecimiento y para mejorar la marcha.
116 H. Peña Arantzibia, O. Espinazo Arce, J.L. Monasterio Vicente, L. Peña Baranda
FIGURA 6. Muletas.
Tipos de ortesis
Existen diversos tipos y diseños de ortesis que
se clasifican según el segmento corporal en el
cual actúan(2,4):
t
'0
Foot Orthosis.
t
"'0
Ankle Foot Orthosis.
t
,"'0
Knee Ankle Foot Orthosis.
t
),"'0
Hip Knee Ankle Foot Orthosis.
Las FO son ortesis plantares simples o plan-
tillas que pueden indicarse en la inestabilidad
mediolateral del retropié en o de espasticidad
leve. Entre este grupo de se encuentra la ortesis
UCBL (University of California Biomechanics La-
boratory): es un dispositivo plantar que tiene un
reborde por debajo de ambos maléolos y con la
superficie plantar moldeada. Está diseñada para
controlar la alineación del pie, proporcionando
un soporte para el arco del mediopié. No corrige
las alteraciones de la marcha en niños con pará-
lisis cerebral(5).
Las ortesis de cadera y de rodilla se utilizan
poco en la parálisis cerebral como ayuda en la
deambulación, sino que se indican principal-
mente en el control postoperatorio de técnicas
quirúrgicas, como las tenotomías.
Los grandes aparatos de la marcha son mo-
notutores o bitutores largos que van del muslo al
pie, en ocasiones junto con un cinturón pélvico
que puede controlar la estabilidad de la pelvis
en carga. Realizados en material termoplástico,
FIGURA 7. Ortesis supramaleolar.
metálico o una combinación de ambos, pueden
tener articulaciones a nivel de caderas y rodillas.
Las ortesis más utilizadas en la parálisis cere-
bral son las ortesis de pie-tobillo (AFO). Existen
muchas variaciones en las AFO, en función de las
necesidades biomecánicas y funcionales del niño.
Se fabrican en diversos tipos de termoplásticos,
como el polipropileno, que es un material relati-
vamente rígido, con estructura muy estable, ade-
cuado en ortesis para niños con contracturas más
rígidas. El polietileno de baja densidad es menos
rígido, más flexible y más fácil de moldear, más
apropiado para niños con menos tono. También
se utilizan combinaciones de materiales para con-
seguir por igual rigidez y moldeabilidad(4).
Entre los tipos de AFO más utilizados en-
contramos(5,6):
t
0SUFTJT
TVQSBNBMFPMBS
EJTF×BEB
QBSB
NBO-
tener un contacto con la planta del pie, con
un reborde que se extiende sobre los maléolos
medial y lateral. Controla el retropié sin res-
tringir la flexoextensión del tobillo (Fig. 7).
t
1-40
(Posterior Leaf Spring Orthosis o muelle
de hoja posterior): desde la zona plantar con
un reborde posterior que se extiende hasta el
tercio proximal de la pierna, más estrecho en
la zona distal de la tibia. Está diseñada para
controlar la excesiva flexión plantar no rígida
del tobillo en la fase de balanceo, permitiendo
una dorsiflexión en la fase de apoyo.
t
"'0
SÓHJEB
EJTF×BEB
DPO
VO
DPOUBDUP
DPN-
pleto de la planta del pie y una extensión
posterior hasta el tercio superior de la pier-
 Ayudas técnicas en la parálisis cerebral infantil 117

FIGURA 8. AFO rígida. FIGURA 9. Articulación tipo Tamarack.

na. Mantiene un bloqueo del tobillo en una

posición plantígrada. Está indicada en de-
formidades leves o moderadas del pie que
se corrigen parcialmente con manipulación,
para el control de la excesiva flexión plantar
o de la excesiva dorsiflexión del tobillo o de
deformidades laterales (Fig. 8).
t
"'0
BSUJDVMBEB
GPSNBEB
QPS
EPT
QBSUFT
DP-
nectadas por bisagras sobre maléolo medial
y lateral a nivel del centro de la articulación
del tobillo. Las indicaciones son similares a
las de la PLSO, aunque la AFO articulada
tiene un mayor perfil, dificultando su uso
con el calzado. Entre las indicaciones están
el control de la excesiva flexión plantar en
la fase de apoyo debido a espasticidad de la FIGURA 10. DAFO.
musculatura flexora plantar y el control de la
excesiva flexión plantar en la fase balanceo
por debilidad de la musculatura dorsiflexora. del uso de enyesados para pacientes con es-
Se emplean más en hemipléjicos. pasticidad, mediante estiramiento prolongado
Existe un tipo de articulaciones flexibles (tipo de la musculatura flexora plantar, inhibición
Tamarack®) que pueden ser de movimiento li- de reflejos patológicos de miembros inferiores
bre, con tope de flexión plantar, de dorsiflexión y protección del pie de estímulos táctiles in-
asistida o de asistencia variable (Fig. 9). ductores de reflejos patológicos. Está diseñada
t
%"'0
(Dynamic Ankle Foot Orthosis): dise- con unas sujeciones de plástico que rodean el
ñadas para influenciar en el tono muscular, pie, proporcionando un contacto total, man-
también denominadas tone-reducing AFOs o teniendo el pie en una posición adecuada(7,8)
tone-inhibiting AFOs. Se basan en las técnicas (Fig. 10).
118 H. Peña Arantzibia, O. Espinazo Arce, J.L. Monasterio Vicente, L. Peña Baranda
FIGURA 11. FRAFO.
t
'3"'0
Floor-Reaction AFO) o GRAFO
(Ground-Reaction AFO): realizada con apoyo
completo de la planta y una extensión hacia la
parte anterior proximal de la pierna. Se realiza
en plástico relativamente rígido para resistir
en la carga. Proporciona una resistencia a la
dorsiflexión del tobillo. Está indicada en casos
de marcha agazapada con flexión de cadera y
rodilla y flexión dorsal de tobillo, siempre y
cuando no sean muy severos (Fig. 11).
Indicaciones generales
En la práctica clínica los AFO pueden ser
útiles para:
t
1SFWFOJS
DPOUSBDUVSBT
QBTJWBT
BZVEBO
B
NBO-
tener la longitud del músculo espástico.
t
"ZVEBS
FO
MB
FTUBCJMJEBE
FO
MB
CJQFEFTUBDJØO

y en la deambulación. Por ejemplo, en el caso
de equino dinámico, el uso de AFO en posi-
ción neutra mejora la base de apoyo.
t
1SFWFOJS
MB
EFGPSNJEBE
RVF
TF
QVFEB
QSPEVDJS

o empeorar sin tratamiento. Se usan también
tras un tratamiento quirúrgico o yesos seria-
dos, para mantener la corrección(3,4,6) .
Algunos autores relatan los efectos positivos
de los diferentes tipos de AFOs en la cinética y
cinemática de la marcha, así como en las activi-
dades funcionales del niño con parálisis cerebral.
Entre estos efectos se incluyen el aumento de
la fuerza de reacción al suelo, el incremento de
la longitud de la calzada y la mejora en las di-
mensiones de marcha, carrera y salto del GMFM
(Gross Motor Function Meassure)(7,9,10)
Cuando el objetivo es una mejoría en el patrón
de la marcha, hay que identificar las alteraciones y
los déficits funcionales que puedan ser mejorados
con ortesis. Para ello es necesario un conocimiento
de la fisiopatología de las alteraciones de la mar-
cha en la parálisis cerebral y de las características
biomecánicas de los diferentes tipos de ortesis. Un
manejo ortésico inadecuado rara vez resulta en
un patrón de marcha mejorado. Incluso puede
comprometer aún más la deambulación del niño,
conllevando a frustración del niño y de la familia
e incluso al abandono del tratamiento.
El uso de ortesis tiene unas implicaciones psi-
cosociales, especialmente en el niño mayor y en
el adolescente. Se intenta mitigar este impacto
negativo con el diseño colorido de los aparatos.
Para promover la autosuficiencia en niños con
buen control de las extremidades superiores, el
diseño de la ortesis debe facilitar su colocación
y su extracción(5).
CONCLUSIONES
Una marcha eficaz es uno de los objetivos del
tratamiento de los niños con parálisis cerebral, ya
que la movilidad se asocia con la independencia
y la participación del niño en la sociedad. Las
ayudas técnicas sirven para conseguir un mayor
grado de independencia y una mejora de la cali-
dad de vida que proporciona mayor autonomía
y confort.
Para un tratamiento óptimo, hay que iden-
tificar las alteraciones de la marcha y los déficits
funcionales que puedan mejorarse con ortesis.
Asimismo, es importante conocer los tipos e in-
dicaciones de las diferentes ortesis.
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 Análisis de la marcha en 12
parálisis cerebral infantil
Sergio Lerma Lara, Beatriz Moral Saiz,
Ana Ramírez Barragán, Ignacio Martínez Caballero

INTRODUCCIÓN ciclo de marcha (CM) comienza en el contacto

El análisis del movimiento moderno ha ofre-
cido al entorno clínico instrumentos de medición
que detectan y registran cómo se camina y la
biomecánica existente detrás de este proceso.
Junto al desarrollo de los avances tecnológi-
cos, el Prof. Sutherland, la Dra. Perry y el Dr.
Gage en Estados Unidos y el Prof. Baumann en
Europa han contribuido de forma determinante
en la aplicación de dichos avances en el ámbito
clínico(1).
El desarrollo de algoritmos de decisión clínica
basados en los datos objetivos obtenidos median-
te el análisis tridimensional del movimiento(2) ha
producido un cambio en la filosofía de manejo
de las alteraciones ortopédicas en situaciones clí-
nicas de gran complejidad, como la del niño con
parálisis cerebral infantil(2,3).
Los campos de aplicación del análisis tri-
dimensional del movimiento son muchos
(evaluación del gesto deportivo o peritación
médico-legal). Los trastornos de la deambula-
ción, popularmente conocidos como análisis de
la marcha, es donde se ha experimentado una
amplia integración de estos sistemas en el ámbito
hospitalario.
La marcha humana es una actividad locomo-
triz cíclica cuya unidad es el ciclo de marcha. El
inicial del talón con el suelo y termina con el
nuevo contacto inicial del mismo pie con el suelo.
Por tanto, podemos diferenciar dos fases en el
CM: la fase de apoyo, en la que el pie está en
contacto con el suelo, y la fase oscilante, en la
que el pie avanza para volver a contactar con el
suelo en el siguiente contacto de talón (Fig. 1).
La fase de apoyo tiene una duración aproxi-
mada del 60% del ciclo de marcha y se subdivide
en las siguientes fases:
1. Contacto inicial:
El pie entra en contacto con el suelo con
flexión dorsal del tobillo de unos 0-5° ga-
rantizada por la contracción excéntrica de
los dorsiflexores de tobillo. La articulación
de la rodilla está extendida (0-5° de flexión)
con discreta actividad de los vastos y acción
excéntrica en la rodilla de la musculatura is-
quiosural. La cadera presenta una flexión de
unos 40° y discreta abducción.
2. Respuesta a la carga:
Desde que el pie entra en contacto con el sue-
lo, la primera función del miembro de apoyo
es asumir el peso del cuerpo, preparándose
para el avance del miembro contralateral. Para
ello, el tobillo realiza flexión plantar regulada
por la acción excéntrica de los dorsiflexores.

PALABRAS CLAVE: Ciclo de marcha; Fase de apoyo y fase oscilante; Acople

tobillo-rodilla; Momentos de picos-valles; Forma y pendiente de curvas.

121
122 S. Lerma Lara, B. Moral Saiz, A. Ramírez Barragán, I. Martínez Caballero
Apoyo (60%)
Aceptación de la carga Apoyo monopodal
Contacto Respuesta Fase media
inicial a la carga del apoyo
Flex rodilla Extensión
10% de rodilla
10-30%
FIGURA 1. Representación esquemática del ciclo de marcha.
La rodilla realiza discreta flexión de unos
10° resistida por la contracción excéntrica
del cuádriceps, que absorbe así las fuerzas
de inercia y peso del sujeto. Habitualmente
en la cadera, al principio de la fase de apoyo,
con los isquiotibiales trabajando como ex-
tensores suyos, existe una propulsión hacia
delante debido a su contracción concéntrica.
En el plano frontal, la cadera pasará a estar
en 5° de aducción, con la acción excéntrica
del glúteo medio. La duración de esta fase
es de un 10% del ciclo y es conocida como
primera mecedora (first rocker). Es la fase de
doble apoyo del miembro que entra en con-
tacto con el suelo, ya que termina cuando el
miembro contralateral despega.
3. Fase media del apoyo:
Es uno de los momentos críticos de la fase de
apoyo. Requiere una gran estabilidad y un
excelente control motor, motivo por el que
muchas de las alteraciones del movimiento
se hacen muy notables en esta fase y es el
momento crítico de análisis para la realización
de clasificación de patrones de marcha(4). En
esta fase, la tibia progresa sobre el astrágalo
en un movimiento de dorsiflexión contro-
lado por la acción muscular excéntrica del
Ciclo de marcha
Oscilante (40%)
Avance del miembro
Fase final Pre- Inicial Media Final
del apoyo balanceo
60-73% 73-87% 87-100%
Extensión Sin peso,
de rodilla flex
30-50% rodilla
tríceps sural, particularmente el sóleo. Di-
cha actividad muscular hace que la rodilla se
extienda gracias a que la velocidad angular
del tobillo se desfasa ligeramente respecto a
la velocidad lineal del centro de masas. Esta
es la segunda mecedora (second rocker). Este
automatismo controlado a nivel neurológico
a nivel medular y a nivel mesencefálico hace
que, durante la marcha a velocidad normal,
quede garantizado el acople entre el tobillo y
la rodilla. La rodilla permanece en extensión
(0-5° de flexión) y la articulación de la cadera
pasa de flexión a extensión por la acción de
los extensores de cadera y la inercia. En el
plano frontal la cadera debe permanecer en
discreta aducción (5°) por la acción isométrica
del glúteo medio.
4. Fase final del apoyo:
El pie comienza a perder el contacto total con
el suelo y la fuerza de reacción del suelo se
desplaza hacia la cabeza de los metatarsianos
gracias a la contracción isotónica concén-
trica principalmente de los gastrocnemios.
Comienza aquí el movimiento de flexión
plantar y la denominada tercera mecedora,
que terminará con despegue del pie del suelo.
La rodilla comienza su progresión hacia la

flexión rápida. La cadera comienza su progre-
sión hacia la flexión y discreta separación. La
acción muscular propulsora del tríceps sural y
la acción simultánea de los flexores de cadera
es crucial para propulsar de manera eficiente
el miembro hacia la fase oscilante.
5. Despegue:
Es el momento crítico en el que el pie pierde
el contacto con el suelo después de la flexión
de la metatarso-falángica del primer dedo
(también conocida como cuarta mecedora).
La fase oscilante tiene una duración del 40%
del ciclo de marcha y se subdivide en tres fases:
1. Fase inicial de la oscilación:
El pie pierde el contacto con el suelo y el
tobillo comienza su excursión rápida hacia
la dorsiflexión. En esta fase la rodilla alcanza
el pico máximo de flexión (60°) gracias a la
acción que realizó el tríceps sural en el final
del apoyo y la acción de los flexores de cadera
que hacen que el miembro avance. La cadera
realiza un movimiento de flexión y discreta
abducción.
2. Fase media de la oscilación:
En este momento del ciclo el tobillo adelanta
el miembro contralateral que está en fase me-
dia del apoyo realizando dorsiflexión de tobi-
llo. La rodilla comienza su excursión como un
péndulo hacia la extensión (extensión pasiva)
y la cadera alcanza su pico de flexión.
3. Fase final de la oscilación:
El tobillo en flexión dorsal se prepara para
el contacto inicial. La rodilla realiza un mo-
vimiento de extensión frenando la acción
excéntrica de los isquiosurales. Los vastos
presentan cierta actividad para estabilizar la
patela. La cadera permanece en flexión gra-
cias a la acción concéntrica del psoas-ilíaco,
el recto femoral y el aductor mayor.
PROCEDIMIENTOS EN ANÁLISIS DEL
MOVIMIENTO
La realización de pruebas biomecánicas lleva
implícita la adaptación del gesto a estudiar a un
entorno experimental en el que se desarrollará la
Análisis de la marcha en parálisis cerebral infantil 123
evaluación. Las instalaciones en las que se realiza
la captura del movimiento requieren ciertas con-
diciones dependientes del gesto a analizar. Para la
correcta evaluación de la marcha humana, normal
o patológica, es necesario disponer de una lon-
gitud de al menos 8 metros para poder descartar
los movimientos de giro, arranque y frenada o
analizarlos por separado si fueran de interés clí-
nico. Aunque técnicamente es posible realizar un
análisis de la marcha sobre tapiz rodante, sin nece-
sidad de disponer de un espacio tan importante,
ciertos aspectos de la marcha sobre tapiz rodante
son diferentes a la marcha sobre un terreno llano
(velocidad, longitud de zancada, control del cen-
tro de gravedad)(5,6), siendo deseable poder realizar
las pruebas sobre un terreno llano.
Algunas de las adaptaciones que habitual-
mente se realizan en los estudios cinemáticos de
la marcha son la introducción de escaleras(7) u
obstáculos(8) para estudiar el comportamiento
articular y con ello elaborar estrategias de entre-
namiento funcional-control motor, que adapten
mejor funcionalmente al paciente a las demandas
de su vida diaria.
La información del movimiento articular,
junto con algunos cálculos básicos como la ve-
locidad de la marcha, la velocidad angular o la
aceleración aplicada a los segmentos articulares
por las acciones musculares, es estudiada me-
diante los sistemas de captura de movimiento.
Se utilizan marcadores (activos o pasivos) y unos
emisores-receptores (cámaras) que recogen la tra-
yectoria de los marcadores durante la realización
del gesto estudiado. Para el estudio tridimensio-
nal de la marcha se requieren al menos 6 cámaras
optoeléctricas. Toda esta información relativa a la
posición tridimensional de los marcadores en el
laboratorio durante la prueba debe ser procesada
siguiendo un modelo biomecánico(9). Para ello
es necesario que los marcadores sean colocados
de manera precisa en las localizaciones anató-
micas requeridas por el modelo a utilizar. La
decisión acerca del protocolo a emplear es una
de las cuestiones que habitualmente se discuten
en la literatura científica y en las reuniones de
expertos. Recientemente, Baker y cols. realizaron
124 S. Lerma Lara, B. Moral Saiz, A. Ramírez Barragán, I. Martínez Caballero

Análisis cinemático
Plano frontal Plano sagital Plano transversal

Oblicuidad del tronco Basculación del tronco Flexión Dorsi-Plantar tobillo

20 40 20
Arriba Ant Intr
15 30
10 10
20
Ángulo [grados]

Ángulo [grados]

Ángulo [grados]
5
10
0 0
-5 0
-10 -10 -10
-15 -20
Abajo Post Extr
-20 -30 -20
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%]

Oblicuidad pélvica Basculación pélvica Rotación pélvica

15 30 30
Arriba Antev Intr
20
20
Ángulo [grados]

Ángulo [grados]

Ángulo [grados]
5 10

0 10 0

-5 -10
0
-20
Abajo Retrov Extr
-15 -10 -30
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%]

Abd-Add cadera Flex-Ext cadera Rotación cadera

15 60
Add Flex Intr
50 50
40 40
Ángulo [grados]

Ángulo [grados]

Ángulo [grados]

5 30
30
20
0 20 10
-5 10 0
0 -10
-20
Abd -10 Ext Extr
-15 -30
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%]

Valgo-Varo rodilla Flex-Ext rodilla Rotación rodilla

40 90
35 Varo Flex 30 Intr
80
30
25 70 20
20 60
Ángulo [grados]

Ángulo [grados]

Ángulo [grados]

15 50 10
10
5 40
0 0
30
-5
-10 20 -10
-20 10
-25 -20
-30 0
-35 Valgo -10 Ext Extr
-40 -30
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%]

Flexión Dorsi-Plantar tobillo Progresión pie

30
Dors 20 Intr
20
10
Ángulo [grados]

Ángulo [grados]

Miembro derecho 10
Miembro izquierdo 0 0
Normalidad
-10 -10
-20
Plant -20 Extr
-30
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%]

FIGURA 2. Cinemática articular del ciclo de marcha. En el eje horizontal se recoge el porcentaje del ciclo de
marcha, desde contacto inicial del pie hasta nuevo contacto inicial. La fase de apoyo ocupa el 60% del ciclo y
está separada de la fase oscilante por la línea vertical. En el eje vertical de la gráfica se recogen los grados de
movimiento.

FIGURA 3. A) Cinética del plano sagital durante la marcha. B) Gráficas de longitud dinámica muscular durante
la marcha. C) Electromiografía dinámica de superficie durante la marcha.
una revisión de la literatura, comparando diferen-
tes protocolos de colocación de marcadores. La
conclusión final fue que el error de medida del
análisis tridimensional del movimiento es inferior
a 8° en la cinemática del plano transversal de la
cadera durante la marcha. Este error de medida
no influye en la toma de decisiones clínicas(10).
Otros autores atribuyen la variabilidad a la in-
terpretación de los resultados y no a la precisión
de la medida(10,11).
Una vez procesada la información, se obtienen
unas gráficas que hacen referencia al movimiento
de las distintas articulaciones en los tres planos del
espacio durante la realización de la prueba (Fig. 2).
La información cinemática se integra con la
información dinamométrica (plataformas dina-
mométricas), el análisis de video de alta velo-
cidad, la señal electromiográfica de superficie,
el consumo de oxígeno durante la marcha, la
Análisis de la marcha en parálisis cerebral infantil 125
ecografía músculo-tendinosa dinámica o la po-
dobarografía.
Toda esta información, obtenida de forma
simultánea, ofrece al clínico datos objetivos
acerca de momentos de fuerza, actividad mus-
cular, longitud músculo-tendinosa o consumo
energético durante la realización del gesto es-
tudiado (Fig. 3). El análisis tridimensional del
movimiento ofrece, por tanto, la posibilidad de
conocer la relación entre el sistema nervioso y
el aparato locomotor. Se trata, pues, de la mejor
herramienta para ajustar la toma de decisiones
terapéuticas utilizando información objetiva
y relevante. Dentro del contexto de la CIF, el
análisis tridimensional del movimiento estudia
la dimensión de la función y debe, por tanto,
correlacionarse con los aspectos estructurales
(exploración física, anamnesis y pruebas radio-
lógicas) y con la participación del niño en el
126 S. Lerma Lara, B. Moral Saiz, A. Ramírez Barragán, I. Martínez Caballero
entorno. Otros factores a tener en cuenta en la
toma de decisiones, como los aspectos psicoló-
gicos o la influencia del entorno, no guardan tan
estrecha relación con los hallazgos del análisis
tridimensional de la marcha.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
La evaluación sistemática de la marcha nos
permite establecer unos requisitos de la marcha
normal. La descripción de los mismos fue rea-
lizada por la Dra. Perry y el Dr. Gage y siguen
siendo elementos clave en el procedimiento de
razonamiento clínico y en la planificación tera-
péutica de los trastornos de la deambulación.
1. Predisposición del pie en el contacto inicial:
Es crítico revisar en el análisis cinemático del
plano sagital la posición angular del tobillo-
pie, la rodilla y la cadera en el contacto inicial.
La presencia de alteraciones puede tener su
origen en alteraciones primarias de alguna de
las articulaciones (flexo de rodilla, equino de
tobillo), desequilibrio muscular en los múscu-
los que rodean la articulación (debilidad del
tibial anterior, espasticidad del tríceps sural)
o en un trastorno del control motor. Debido
a él, el paciente no es capaz de generar los au-
tomatismos necesarios para que la extremidad
entre en contacto con el suelo, produciendo
una deceleración que se mantiene durante la
respuesta a la carga.
2. Aceptación de la carga:
El sujeto debe prepararse para la fase oscilante
del miembro contralateral; por tanto, debe asu-
mir el peso del cuerpo y garantizar la estabilidad
de la pelvis. En esta fase, el pie debe estar en
contacto con el suelo de apoyo en 3 puntos,
mientras la rodilla progresa hacia una discreta
FIGURA 4. Gráficas de la fuerza de
reacción del suelo. (a) Deceleración
en la respuesta a la carga. (b) Esta-
bilidad en fase media del apoyo.
(c) Aceleración en el momento del
despegue.
flexión de 10° y la cadera a una discreta aduc-
ción de 5°. Las principales acciones muscula-
res de esta fase son de componente excéntrico,
utilizando la musculatura como sistema de
deceleración del miembro en apoyo. Es cru-
cial comprobar en la información cinética la
correcta deceleración en la división por planos
de la fuerza de reacción del suelo (Fig. 4).
3. Estabilidad en el apoyo:
En la fase media del apoyo, la fuerza de reac-
ción del suelo debe pasar de la parte posterior
del pie hacia la cabeza de los metatarsianos
del pie en apoyo. Para que esto ocurra es in-
dispensable que el pie sea un elemento estable
que permita que la tibia pivote de forma con-
trolada (acción excéntrica del tríceps sural)
sobre el astrágalo. La velocidad angular del
tobillo debe ser inferior a la velocidad lineal
del centro de masas, y este fenómeno está
controlado por un automatismo neurológico.
Es preciso valorar la cinemática del tobillo
y la rodilla en esta fase para comprobar la
presencia de flexión dorsal de unos 10-15°
en el tobillo y una extensión prácticamente
completa en la rodilla (0-5°). Durante la se-
gunda mecedora (second rocker) se produce el
acople del par tobillo rodilla. En este fenó-
meno físico, la fuerza de reacción del suelo
pasa por el centro de la rodilla, generando un
momento de valor cero. Se deben, por tanto,
valorar los momentos externos y las potencias
en este momento del ciclo para comprobar la
presencia del acople tobillo-rodilla. Durante
parte de esta fase, la estabilidad de la rodilla
está garantizada por los elementos no contrác-
tiles (cápsula y ligamentos). La musculatura
extensora de cadera debe realizar una acción

isotónica concéntrica extendiendo la articu-
lación. Es necesario comprobar la existencia
de al menos 10° de extensión de cadera en
la cinemática del plano sagital de la rodilla.
Los músculos separadores realizan una acción
isométrica en esta fase, evitando el colapso
de la pelvis en apoyo monopodal. Es posible
comprobar en la componente frontal de la
fuerza de reacción del suelo dicha actividad.
4. Mecanismos de propulsión:
En la fase final del apoyo, la fuerza de reacción
del suelo se coloca sobre las cabezas meta-
tarsales y el tríceps sural deja de realizar una
acción excéntrica de frenado y acumulación
de energía en el componente tendinoso para
realizar una contracción concéntrica explo-
siva que genera rápidamente un pico de po-
tencia. Esta potencia generada es la encargada
de realizar la flexión plantar del tobillo y la
flexión de la rodilla. Es necesario comprobar
que dicho pico de potencia sea suficiente y,
en caso contrario, ver el impacto del déficit
de fuerza sobre la cinemática del plano sa-
gital de la rodilla y el tobillo. Las principa-
les compensaciones por déficits de fuerza se
realizarán a nivel proximal, empleando los
músculos flexores de cadera o realizando ges-
tos de rotación aumentada de la pelvis para
imprimir aceleración al miembro desde el
cinturón pélvico. Habitualmente los isquio-
tibiales al principio de la fase de apoyo tra-
bajan como extensores de cadera, al tener la
rodilla extendida. Su contracción concéntrica
propulsará hacia delante al individuo. Hacia
el final de esta fase la acontracción excéntri-
ca de los flexores de cadera acaba pasando
a concéntrica para propulsar la extremidad
hacia delante, flexionando la cadera en la fase
oscilante.
5. Adecuada longitud de paso/distancia dedos al
suelo:
Además de comprobar la longitud del paso y
la distancia de los dedos al suelo medidas en
centímetros, es necesario valorar la cinemática
del plano sagital de todas las articulaciones
en fase oscilante y la de la cadera en el pla-
Análisis de la marcha en parálisis cerebral infantil 127
no frontal. En caso de fracaso de alguno de
los elementos de propulsión o debilidad de
los músculos que actúan en fase oscilante se
podrán encontrar distintas compensaciones
(aumento de la flexión de la cadera o la ro-
dilla, aumento de la separación de la cadera,
ascenso de la hemipelvis en el plano frontal).
Dado que muchas alteraciones que se encuen-
tran en fase oscilante son compensaciones de
problemas primarios, es fundamental deter-
minar el origen de la alteración cinemática.
6. Conservación de la energía:
La presencia de aumentos en el rango diná-
mico de movimiento en la pelvis, el aumen-
to de la flexión de cadera y rodilla en apoyo
tienen una alta correlación con el aumento
del consumo energético durante la marcha.
No obstante, es necesario realizar test espe-
cíficos (consumo de O2 durante la marcha, 6
minutes-walking test) para determinar objeti-
vamente esta característica.
Las principales causas de alteración del patrón
de marcha suelen ser:
t
Debilidad muscular. La atrofia muscular por
desuso, inmovilización o de origen neurógeno
puede generar importantes alteraciones del
movimiento. Teniendo en cuenta que la pro-
pulsión es realizada en un 50% por el tríceps
sural, un 25% por los isquiosurales, un 20%
por el psoas y un 5% por el cuádriceps, es
fácil determinar que la debilidad muscular
tendrá un gran impacto sobre los requisitos
de la marcha normal. Es importante tener
en mente que, además de fuerza, es necesario
que la musculatura presente una buena tole-
rancia al estrés mantenido (fatigabilidad) y
que algunos músculos que no realizan grandes
acciones pueden ser determinantes en el con-
sumo energético (debilidad del glúteo medio
y patrón de marcha en Trendelenburg).
t
Dolor. Es una de las causas más frecuentes de
“cojera”. La evaluación y el posterior manejo de
los síntomas del paciente y de las estructuras que
causan el dolor y el trastorno del movimiento
son la clave para la resolución de dichos tras-
tornos. Cabe hacer una mención al impacto
128 S. Lerma Lara, B. Moral Saiz, A. Ramírez Barragán, I. Martínez Caballero
del dolor crónico en la aparición de patrones
anormales de movimiento. Si bien estas situacio-
nes son infrecuentes en niños, cuando aparecen
son de evolución tórpida y requieren esfuerzos
multidisciplinares complejos.
t
Problemas ortopédicos. Las alteraciones orto-
pédicas más frecuentes de la infancia pueden
tener un notable impacto sobre la marcha del
paciente. La pérdida del recorrido articular
en un plano siempre será sustituida en otros
planos, por lo que el patrón de marcha se verá
muy afectado. Un ejemplo típico es la com-
pensación realizando separación de cadera en
fase oscilante de un tobillo que ha perdido
movilidad en flexión dorsal (plano sagital).
La enfermedad del brazo de palanca ósteo-
articular (por ejemplo, el pie plano severo)
puede dificultar la acción de los músculos y
con ello alterar la deambulación (déficit de
potencia asociado al pie plano severo).
t
Problemas neurológicos. Las alteraciones del
sistema nervioso central pueden presentarse de
numerosas maneras. Desde cursar con hipoto-
nía o hipertonía y espasticidad a la presencia de
movimientos incontrolados. Estas alteraciones
tendrán una gran repercusión en la deambula-
ción del niño. Además, en el seno de un aparato
locomotor en crecimiento puede provocar la
aparición de problemas ortopédicos.
APLICACIONES DEL ANÁLISIS
TRIDIMENSIONAL DEL MOVIMIENTO
EN PCI
La lesión neurológica estática que acontece
en el niño en crecimiento provoca la aparición
de trastornos del movimiento que, además de
dificultar la integración del niño en su entor-
no, pueden provocar deformidades esqueléticas
que necesiten tratamiento quirúrgico para po-
der garantizar la máxima funcionalidad posible.
Por lo cambiante de la sintomatología debido
al crecimiento, el patrón de deambulación del
niño es muy variable. La valoración clínica pe-
riódica es de gran ayuda, pero las limitaciones del
análisis observacional(12) y la exploración física
hacen necesario introducir sistemas complejos
de evaluación del movimiento. El análisis tridi-
mensional del movimiento ayuda en la monito-
rización de la historia natural de la enfermedad,
la planificación terapéutica multidisciplinar y en
la investigación clínica relativa a la eficacia de las
propuestas terapéuticas disponibles en la actua-
lidad. El análisis del movimiento es, por tanto,
una parte más de la valoración científico-técnica,
que aporta información objetiva y evita que la
toma de decisiones se sustente solo en valora-
ciones subjetivas(3,13). Alcanzar los estándares de
calidad asistencial requeridos por las principales
Sociedades Científicas y Profesionales a nivel in-
ternacional precisa del esfuerzo requerido para su
estudio y aprovechamiento clínico(14).
Además de la ayuda en la planificación tera-
péutica, es una herramienta de gran ayuda en el
diseño y ajuste ortésico. La selección del tipo de
AFO, así como los ajustes necesarios para optimi-
zar la funcionalidad, se realizan con mayor pre-
cisión realizando evaluación previa de la marcha
del niño con estos sistemas(4).
La evaluación tridimensional en combinación
con el análisis electromiográfico de superficie es
también una herramienta de gran utilidad en la
selección de músculos espásticos candidatos a
la infiltración con toxina botulínica tipo A(4) y
comprender mejor cuál es el papel de este fárma-
co en el manejo del niño con PCI, ya que cada
vez son más las guías clínicas que defienden el
uso del fármaco(15), sin tener un acuerdo global
acerca de la dosificación óptima y la frecuencia
de infiltración.
La combinación del análisis cinemático y
la electromiografía, junto con el resto de he-
rramientas clínicas, permite desarrollar nuevas
perspectivas terapéuticas para el manejo de
deformidades de alta incidencia en esta po-
blación como la marcha en equino. Para dicha
alteración, además de las opciones habituales
(yesos de estiramiento, toxina botulínica tipo
A, cirugía de partes blandas), es posible aplicar
opciones innovadoras basadas en los hallazgos
obtenidos en la evaluación con análisis de la
marcha, como la combinación de yeso-toxina
botulínica-yeso(15) (Fig. 5).

1 semana 1 semana
La historia natural de la enfermedad suele
llevar al niño con PCI a necesitar a lo largo de
su vida procedimientos quirúrgicos, ya sea a ni-
vel ortopédico para corregir las alteraciones del
brazo de palanca ósteo-articular o las contracturas
musculares, a nivel neuro-quirúrgico para reducir
la espasticidad o ambos abordajes para conseguir
el mayor grado de funcionalidad del paciente
ante la aparición de alteraciones sin posibilidad
de manejo conservador. Ante esta situación, el
Análisis Tridimensional del Movimiento es una
herramienta fundamental de apoyo a la toma de
decisiones quirúrgicas, identificando la presencia
de problemas primarios, evitando procedimien-
tos ineficaces o insuficientes(16-19) y sin suponer
un costo económico añadido(20) en el manejo a
medio-largo plazo de estos pacientes. La cirugía
de corrección del brazo de palanca ósteo-articular
en múltiples niveles realizada en un solo tiempo
quirúrgico (Single Event Multi-Level Surgery,
SEMLS), ofrece al paciente con alteraciones
esqueléticas una innovadora oferta terapéutica
gracias a la cual es posible mejorar la biomecánica
articular mediante correcciones óseas con síntesis
estables que permiten la carga y la deambula-
ción precoz, sin necesidad de realizar demasiados
procedimientos sobre los elementos tendinosos,
evitando de esta manera la atrofia y la pérdida
de fuerza que tradicionalmente acompañaba a
otros procedimientos quirúrgicos. La labor del
fisioterapeuta después de estas intervenciones es
trascendental, siendo de nuevo el análisis tridi-
Análisis de la marcha en parálisis cerebral infantil 129
FIGURA 5. Sistemática de
tratamiento mediante yeso-
toxina-yeso propuesta por el
Dr. Martínez Caballero, de la
Unidad de Neuro-Ortopedia
del Servicio de Ortopedia
Infantil del Hospital Niño
Jesús. Tras la primera sema-
na de yeso, la contracción
excéntrica del gastrocnemio
espástico disminuye, momen-
to en el que se la toxina es
colocada, permitiendo que el
yeso actúe sobre el músculo
estirado una semana más(15).
mensional del movimiento una potente herra-
mienta de apoyo en la planificación y actuación
terapéutica (Fig. 6).
PATRONES CINEMÁTICOS DEL PLANO
SAGITAL
La clasificación de las alteraciones del mo-
vimiento en los niños con PCI ha sido de gran
ayuda para la identificación de los problemas
primarios y sus soluciones. Para ello se propone
la observación sistemática de la cinemática del
plano sagital. Para una buena clasificación de es-
tos patrones Sangeux y colaboradores recomien-
dan que el encargado de hacerlo sea un clínico
especializado en análisis de la marcha, ayudado
de un estudio en 3D de la misma(21).
La clasificación de Rodda describe cinco gru-
pos: marcha en equino, marcha en salto, marcha
en pseudoequino, marcha agachada y patrón asi-
métrico(22). En el momento del contacto de talón
se observan distintas posiciones en las articula-
ciones según el tipo de marcha(22,23):
t
Grupo I (Marcha en equino). El tobillo se
encuentra en equino, debido a la espasticidad
o contractura del tríceps sural. La rodilla se
extiende totalmente o entra en un recurvatum
leve. La cadera se extiende totalmente y la
pelvis se mantiene en el rango normal.
t
Grupo II (Marcha de salto). El tobillo em-
pieza la fase de apoyo en equino, sobre todo
se nota al final de este momento. La rodilla
y la cadera empiezan en una flexión excesiva
130 S. Lerma Lara, B. Moral Saiz, A. Ramírez Barragán, I. Martínez Caballero

Oblicuidad pélvica Basculación pélvica Rotación pélvica

20 30
Arriba Ant Int
15 25 30

10 20 20

Ángulo [grados]

Ángulo [grados]
Ángulo [grados]

5 15 10

0 10 0

-5 5 -10

-10 0 -20

-15 -5 -30
Abajo Post -40 Ext
-20 -10
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%]

Abd-Add cadera Flexión-Extensión cadera Intr-Extr cadera

20 75
Add Flex Int
40
60
30
10
45 20
Ángulo [grados]

Ángulo [grados]

Ángulo [grados]
30 10
0
0
15
-10
-10 0
-20
-15 -30
Abd Ext Ext
-20 -30 -40
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%]

Varo-Valgo rodilla Flexión-Extensión rodilla

30
Valg 100 Flex
20 90
80
10 70
Ángulo [grados]
Ángulo [grados]

60
50
0
40
30
-10 20
10
-20 0
-10
Var Ext
-30 -20
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%]

Flexión Dorsi-Plantar tobillo Progresión pie

Dors Int
Normalidad 30 20
20 10
Pre-operatorio
Ángulo [grados]

Ángulo [grados]

10 0
Miembro derecho
0 -10
Miembro izquierdo
-10 -20

Post-operatorio 18 meses -20 -30

Miembro derecho -30 -40 Ext
Plant
Miembro izquierdo
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%]

FIGURA 6. Datos cinemáticos del plano sagital de un niño con diagnóstico de PCI (Dipl. espástica GMFCS
II). Se presentan los datos antes y después de la intervención quirúrgica (SEMLS) y el programa de fisioterapia
posterior. La mejoría alcanzada es mayor en el plano sagital.
 Análisis de la marcha en parálisis cerebral infantil 131

TABLA I. Posiciones de las articulaciones en la fase media del apoyo en el plano sagital*.
Patrones plano sagital Pelvis Cadera Rodilla Tobillo
Grupo I. Marcha en equino Normal/anterior Normal Normal/recurvatum Equino
Grupo II. Marcha de salto Normal/anterior Normal/flexionada Flexión Equino
Grupo III. Pseudoequino Normal/anterior Flexión Flexión Normal
Grupo IV. Marcha agachada Anterior/normal Flexión Flexión Talo
Grupo V. Patrones mixtos
*Adaptada de Rodda et al, en 2004.

sin llegar a extenderse por completo en todo delante, donde se incrementa la lordosis en
el ciclo de la marcha. La pelvis se encuentra la zona lumbar. El sujeto parece que va dando
dentro del rango normal o inclinada hacia saltos de arriba hacia abajo.

TABLA II. Principales alteraciones cinemáticas y su representación gráfica (azul oscuro: izquierda;
azul claro: derecha; gris: normalidad).
Alteración cinemática Interpretación clínica Representación gráfica
Basculación anterior/ Una vez descartada clínicamente la causa Basculación pélvica
30
posterior de la pelvis vertebral, la basculación anterior se relaciona Ant

con acortamiento de los flexores de cadera 20

o excesiva longitud-debilidad de los
Ángulo [grados]

isquiotibiales. La basculación posterior de la 10

pelvis guarda relación con la espasticidad o el

acortamiento de los isquiotibiales. 0

Post
-10
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

Basculación pélvica
30 Ant

20
Ángulo [grados]

10

Post
-10
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

Patrón de doble La alteración de la forma de la curva hace 30

Basculación pélvica
joroba de la pelvis referencia a un movimiento rápido dependiente 25
Ant

del ciclo de acortamiento-estiramiento de 20

los flexores de cadera. Hace referencia a la
Ángulo [grados]

15

presencia de espasticidad del recto femoral o 10

del psoas. 5

-5
Post
-10
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

.../...
132 S. Lerma Lara, B. Moral Saiz, A. Ramírez Barragán, I. Martínez Caballero

TABLA II. (Continuación) Principales alteraciones cinemáticas y su representación gráfica.

Alteración cinemática Interpretación clínica Representación gráfica
Oblicuidad pélvica Es necesario comprobar clínicamente la Oblicuidad pélvica
20
presencia de una discrepancia de longitud de 15
Arriba

los MMII (real o funcional por asimetría), una 10

contractura de los aductores de cadera o la

Ángulo [grados]
5
debilidad de los separadores de cadera como 0

principales causas de oblicuidad pélvica. -5

-10

-15
Abajo
-20
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

Flexo de cadera La presencia de este tipo de patrones gráficos Fexión-Extensión cadera

60
hace pensar en la presencia de una contractura Flex

de los flexores de cadera. Es necesario 45

Ángulo [grados]
comprobar la existencia de dicha alteración 30

en la exploración física descartando que el 15

patrón de marcha en flexión sea un problema 0

secundario por un déficit de extensión de la -15
rodilla. Ext
-30
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

Aumento aducción El patrón gráfico implica la presencia de un Abdución-Aducción cadera

cadera acortamiento o espasticidad de la musculatura 20 Add

aproximadora de la cadera izquierda. En la 10

gráfica de la cinemática de la cadera derecha
Ángulo [grados]

se aprecia el parón característico de debilidad 0

del glúteo medio con una llamativa progresión

hacia la aducción en fase de respuesta a la -10

carga. Abd
-20
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

Rotación interna/ La rotación interna de la cadera puede ser Rotación cadera

externa de cadera debida a alteraciones torsionales femorales o 60
50 Intr
la presencia de espasticidad-acortamiento de
Ángulo [grados]

40
30
musculatura rotadora de la cadera. La rotación 20
10
interna también puede ser una compensación 0

de problemas primarios a nivel distal. -10

-20
-30 Extr
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

Flexo de rodilla La disminución de la extensión de rodilla es uno Flexión-Extensión rodilla

de los prinicpales problemas del adolescente 110
100
Flex

con PC. La presencia de un rango dinámico de 90

80
movimiento hace referencia a la incapacidad
Ángulo [grados]

70
60
del sujeto de realizar acciones musculares y se 50
40
correlaciona con la presencia de flexos rígidos. 30
20
10
0
-10
-20
Ext
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

.../...
 Análisis de la marcha en parálisis cerebral infantil 133

TABLA II. (Continuación) Principales alteraciones cinemáticas y su representación gráfica.

Alteración cinemática Interpretación clínica Representación gráfica
Pendiente de la La pendiente de flexión de la rodilla en fase Flexión-Extensión rodilla
rodilla en fase inicial oscilante es un dato de gran interés clínico. La 90
80
Flex

de la oscilación presencia de un pico de flexión retrasado asociado 70

al enlentecimiento de la velocidad angular 60

Ángulo [grados]
50
(disminución de la pendiente) se correlaciona 40
con la presencia de espasticidad de recto-vastos. 30
20
Es necesario comprobar si el paciente presenta 10
debilidad de los flexores plantares del tobillo, ya 0

que es otra causa frecuente de disminución de la -10

-20
Ext
velocidad angular de la rodilla. 0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

Pendiente de la La disminución de la pendiente de extensión Flexión-Exensión rodilla

rodilla en fase final de la rodilla en fase oscilante puede ser debida 90
80 Flex

de la oscilación a espasticidad-acortamiento de la musculatura 70

Ángulo [grados]
60
isquiosural. Las disminuciones más leves pueden 50
40
tener su origen en compensaciones ante debilidad 30
20
distal o proximal que precipite al paciente a realizar 10
0
un contacto inicial prematuro. -10 Ext
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

Contacto inicial del El contacto inicial en equino puede ser causado 30

Flexión Dorsi-Plantar tobillo

tobillo por espasticidad-acortamiento del tríceps 20

Dors
sural, debilidad-déficit de control motor de los

Ángulo [grados]
10
dorsiflexores del tobillo. 0

-10

-20

-30
Plant
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

Doble joroba del La presencia de patrones con doble joroba muestran 30

Flexión Dorsi-Plantar tobillo

tobillo el comportamiento alterado del reflejo miotático. 20

Dors
Este patrón es, por tanto, la manifestación gráfica
Ángulo [grados]

10
de la espasticidad del tríceps sural. Es necesario 0
complementar la información con la exploración -10
física, la exploración cinética y la electromiografía de -20
superficie. La realización del test de velocidad creciente -30
Plant
muestra un aumento de la respuesta de doble joroba 0 20 40 60 80 100

así como del resto de señales biomecánicas. Ciclo de marcha [%]

Equinismo en apoyo La presencia de equinismo durante la fase de 30

Flexión Dorsi-Plantar tobillo
apoyo es una de las alteraciones más frecuentes 20
Dors
en niños pequeños. Puede ser causada por
Ángulo [grados]

10
espasticidad o acortamiento del tríceps sural. 0
La exploración cinética, la electromiografía de -10
superficie y la exploración física son cruciales para -20
determinar el origen de este patrón de marcha. -30
Plant
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

Equinismo en fase La debilidad-paresia-déficit de control motor de 30

Flexión Dorsi-Plantar tobillo
oscilante los dorsiflexores es la causa más frecuente de 20
Dors
este tipo de patrones de marcha. Comprobar si
Ángulo [grados]

10
existe actividad electromiográfica durante la fase 0
oscilante en la musculatura dorsiflexora o en los -10
flexores plantares ayuda a diferenciar el problema -20
primario. -30
Plant
0 20 40 60 80 100
Cliclo de marcha [%]
134 S. Lerma Lara, B. Moral Saiz, A. Ramírez Barragán, I. Martínez Caballero
t
Grupo III (Marcha en psedoequino). El
tobillo entra en una posición normal, pero
el talón no toca el suelo. Lo cual puede ser
debido a la contractura de los músculos de
la rodilla y de la cadera, que hacen que estas
mismas articulaciones estén en una flexión
excesiva. La pelvis se encuentra en posición
neutral o inclinada hacia anterior.
t
Grupo IV (Marcha agachada). El tobillo está
en excesiva flexión dorsal, en combinación
con una flexión excesiva de la rodilla y cadera.
Por otro lado, nos encontramos la pelvis en
un rango normal o, en ocasiones, inclinada
hacia posterior. Este patrón es el característi-
co del adolescente con diplejia o cuadriplejia
espástica.
t
Grupo V (Patrones asimétricos). Este patrón
se da cuando cada miembro inferior del sujeto
se clasifica en diferentes patrones de marcha.
Por ejemplo: la extremidad inferior derecha se
clasificará como el grupo III (marcha en pseu-
doequino), y el miembro inferior izquierdo se
clasificará como el grupo II (marcha en salto).
La marcha en equino y la marcha en salto son
los patrones más comunes en el plano sagital en
los niños mas pequeños con diplejia espástica,
mientras que la progresión natural es la tenden-
cia a que los adolescentes realicen un patrón de
marcha agachada.
Sutherland y Davis asocian la marcha en salto
y el recurvatum de la rodilla con la espasticidad
o la contractura del tríceps sural, describiendo
un nuevo patrón. El denominado patrón mixto
salto-agachada (crump gait pattern)(4).
Además de la clasificación del patrón de mar-
cha, la interpretación de la información obtenida
en el análisis del movimiento es de gran utilidad
en la planificación terapéutica.
Los elementos críticos a tener en cuenta son:
– Valores cinemáticos máximos o mínimos, tam-
bién conocidos como “picos y valles”. Si alcan-
zan mayor o menor altura y si se presentan
retrasados o adelantados con respecto al
porcentaje normal del ciclo de marcha.
– Diferencia entre ellos para evaluar el rango de
movimiento. Por rigidez o debilidad podemos
encontrar una disminución y por compensa-
ción de una articulación afectada, un exceso
del mismo.
– La forma de las curvas. Si presentan uno o
dos picos seguidos, o dobles jorobas, lo que
es indicativo de espasticidad, al recordar al
reflejar el clonus presente en la clínica.
– Ángulo de inclinación de su pendiente. La
debilidad, rigidez o la espasticidad pueden
cursar con pendientes lentas.
CONCLUSIONES
El análisis tridimensional de la marcha es una
herramienta clínica que, unida a la exploración
física, permite profundizar tanto en el estudio
de los trastornos de la deambulación como en su
manejo. Pese a las dificultades técnicas, el coste
del proceso y la necesidad de contar con recur-
sos humanos especializados, las ventajas tanto
en la mejora del conocimiento de la enfermedad
como en la planificación terapéutica hacen que
esta tecnología sea deseable.
La discusión superada en la literatura cientí-
fica en la primera década de este siglo acerca de
la utilidad del análisis del movimiento se centra
en el momento actual en la necesidad de emplear
nuevas tecnologías de bajo costo, medidas cuanti-
tativas que aporten solidez a la exploración física
y buscar que la toma de decisiones se base no solo
en la evidencia escrita. Es necesario que la evi-
dencia clínica se fundamente en datos objetivos
y para ello necesitamos del esfuerzo de todos en
la incorporación de las nuevas tecnologías en la
actividad clínica diaria.
Solo combinando el razonamiento del clínico
con el esfuerzo tecnológico es posible construir
un argumentario sólido que nos facilite la mejor
toma de decisiones y con ello la mejora funcional
del niño con parálisis cerebral.
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 Alteraciones de la cadera 13
durante la marcha y su
tratamiento
Daniel Pacha Vicente, Marius Aguirre Canyadell

INTRODUCCIÓN cadera provocan alteraciones funcionales para la

La cadera es una de la ubicaciones anató-
micas donde asienta gran parte de la patología
musculoesquelética en los pacientes con parálisis
cerebral. La cadera, que en el momento del naci-
miento es normal, adquiere deformidades esque-
léticas y articulares durante su desarrollo debido
al desequilibrio muscular que provocan las alte-
raciones neurológicas. La subluxación progresiva
de la cadera asociada a deformidad en valgo del
fémur y displasia acetabular son más frecuentes
en pacientes con afectación neurológica más gra-
ve y menor capacidad de deambulación (GMFCS
IV y V). No obstante, también puede desarro-
llarse en pacientes deambulantes con diferentes
grados de afectación. El tratamiento debe ser el
mismo que para los pacientes no deambulantes
y que va desde la fisioterapia específica hasta las
tenotomías, osteotomías varizantes desrotatorias
y de acortamiento de fémur proximal, capsulo-
desis y osteotomías de pelvis tipo San Diego o
periacetabulares, dependiendo de la edad y de las
características de la deformidad(1) (Fig. 1).
La mayoría de pacientes deambulantes, con
menor afectación neurológica, GMFCS II y III,
suelen presentar grados menores de displasia de
caderas y mínima o nula subluxación. Sin embar-
go, los desequilibrios musculares alrededor de la
deambulación que generan o perpetúan defor-
midades en las extremidades inferiores y tam-
bién a nivel del esqueleto axial, lo que dificulta
la deambulación, provocando un mayor coste
energético para la biología del paciente. Solucio-
nar estas alteraciones funcionales requiere enten-
der la cinemática y cinética de la cadera normal
y patológica. También es conveniente evaluar y
tratar los trastornos funcionales de la cadera en
el contexto general del resto de la extremidad.
El objetivo es proporcionar un posicionamiento
estable y correcto de la extremidad que garantice
el menor consumo energético posible durante
la marcha. Mejorar los brazos de palanca de los
músculos más débiles permite aprovechar mejor
su fuerza. Alargar unidades miotendinosas retraí-
das permite un mejor balance articular y mejor
posicionamiento tanto estático como dinámico.
La afectación predominante de músculos biar-
ticulares provoca que aparezcan alteraciones en
la cadera y también en el resto de la extremidad.
La retracción del músculo psoas provoca un fle-
xo de la cadera y una hiperlordosis lumbar con
inclinación pélvica anterior. Asimismo, provoca
un flexo compensatorio de rodillas para colocar
el centro de gravedad del cuerpo dentro de la
base de sustentación. Las retracciones del recto

PALABRAS CLAVE: Cadera en adución; Cadera flexa;

Alteraciones torsionales de extremidades inferiores.

137
138 Daniel Pacha Vicente, Marius Aguirre Canyadell
anterior, además de contribuir al flexo de caderas,
van a disminuir la flexión de la rodilla durante
la fase de balanceo de la marcha. Esto altera la
fluidez durante la realización de la misma y obliga
a maniobras compensadoras con el tronco(2).
Teniendo en cuenta estos principios, el tra-
tamiento de los transtornos de la cadera deben
enmarcarse en un plan global de tratamiento para
intentar solucionar todos los problemas primarios
de la cadera pero también del resto de la extre-
midad inferior, en lo que denominamos cirugía
multinivel.
CINEMÁTICA Y CINÉTICA DE LA
CADERA
La cadera, como toda articulación esférica,
tiene movilidad en los tres ejes del espacio. Du-
rante la marcha, la pelvis presenta una ligera
inclinación anterior de alrededor de 10°, pasa
de una posición de rotación interna a externa y
también oscila la oblicuidad coronal. La articu-
lación de la cadera presenta 30° de flexión en el
contacto inicial para pasar a una situación de ex-
tensión antes del despegue y vuelve a flexionarse
durante el balanceo para adelantar la extremidad.
En el plano axial pasa de la rotación interna a la
externa y en el plano coronal de una situación
de aducción a abducción(2) (Fig. 2).
La cadera se comporta como una palanca de
tipo 1 sobre la que actúan diversas fuerzas opues-
FIGURA 1. Radiografías de pa-
cientes con parálisis cerebral in-
tervenidos por displasia de cadera.
Diversas técnicas. Izquierda: osteo-
tomía de fémur proximal desrota-
tiva varizante y de acortamiento,
osteotomía pélvica de San Diego.
Derecha: osteotomía de fémur
proximal desrotativa varizante y de
acortamiento, osteotomía pélvica
periacetabular.
tas con sus brazos de palanca. Existe un momento
externo generado por el peso corporal (o la fuerza
de igual magnitud y dirección contraria denomi-
nada fuerza de reacción del suelo) y un momento
interno generado por la acción muscular (Fig. 3).
Las alteraciones musculares (f ) y/o las alte-
raciones de los brazos de palanca (d) influirán
en el equilibrio de momentos alrededor de la
cadera. Esto llevará a alteraciones de la marcha
que obligan a un mayor consumo energético e
incluso pueden llegar a imposibilitarla. El objeti-
vo de los diferentes tratamientos será, por tanto,
restablecer el equilibrio de momentos. La cirugía
puede disminuir la fuerza muscular (f) mediante
alargamientos miotendinosos. Ahora bien, si el
problema es de debilidad muscular, como ocu-
rre en la mayoría de pacientes, la cirugía solo
puede mejorar la situación actuando sobre los
brazos de palanca (d). Así, la corrección de las
deformidades esqueléticas o articulares tiene la
finalidad de corregir brazos de palanca cortos,
mal posicionados, mal rotados o inestables que
provocan que la fuerza muscular no sea efectiva.
Durante la marcha normal, la mayor parte de
la fuerza para generar el desplazamiento la aportan
los flexores plantares del tobillo, mientras que los
flexores de cadera aportan el 22% de la fuerza.
En los pacientes con parálisis cerebral, con mal
control distal, se invierten los parámetros, pa-
sando a ser los flexores de cadera los principales
 Alteraciones de la cadera durante la marcha y su tratamiento 139

Pelvis coronal Pelvis sagital Pelvis axial

15 30
arriba Flex Int.

5 10
20

0 0

-5 10 -10
abajo
Ext.
Ext
-15 0

Cadera coronal Cadera sagital Cadera axial

15 30
Add 45 Flex
Int.
5
10
25
0

-5 5 -10
Abd 0
Ext.
Ext
-15 -15 -30

FIGURA 2. Gráficos de la cinemática de la pelvis y la cadera normales durante la marcha.

impulsores para la marcha(3). Durante la fase de

apoyo medio y terminal se produce una contrac-
ción excéntrica de los flexores que controla la f
extensión progresiva de la cadera que se produce
por la acción muscular de la extremidad contrala- d
teral y la propia inercia del cuerpo. De esta forma,
D
los músculos flexores de cadera transforman la
energía cinética en energía potencial al alargar su F
unidad miotendinosa. Esa energía se libera en la
fase de prebalanceo y balanceo inicial cuando se
produce una contracción concéntrica de flexo- FIGURA 3. Momentos de fuerza alrededor de la cade-
ra. m: momento de fuerza, f: fuerza muscular, d: brazo
res de cadera para hacer avanzar la extremidad, de palanca o distancia entre el punto de acción mus-
mientras la cadera contraria inicia el mismo ciclo cular y el eje de movimiento de la articulación. m = f x
de absorción y liberación de energía(4) (Fig. 4). d, M = F x D, m = M.

Cadera Momento sagital Cadera Energía

FIGURA 4. Gráficos de cinéti-

Ext 2 Gen. ca de la cadera normal durante
1
la marcha. (Ext.: momento ex-
tensor; Flex.: momento flexor;
0 Gen.: generación de energía,
0
contracción muscular concen-
-1
Flex Abs. trica; Abs.: absorción de ener-
gía, contracción excéntrica del
músculo).
140 Daniel Pacha Vicente, Marius Aguirre Canyadell
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física de la cadera debe rea-
lizarse en el contexto de una evaluación reglada
donde deben valorarse aspectos generales de me-
didas antropométricas, nutrición y funcionalidad
global así como también los aspectos neurológi-
cos. Debe registrarse el balance articular, el con-
trol selectivo de los diferentes grupos musculares,
su fuerza y tono. Deben valorarse también las
deformidades articulares, contracturas musculares
o alteraciones torsionales. También, la postura
en bipedestación y las respuestas de equilibrio.
Finalmente, el análisis de la marcha mediante
protocolos de evaluación del movimiento en vi-
deofilmaciones o, mejor aún, mediante análisis
instrumentalizado del movimiento.
A nivel de la cadera cabe destacar algunas
maniobras específicas que permiten detectar re-
tracciones musculares.
La maniobra de Thomas permite detectar re-
tracciones en flexión, particularmente por acor-
tamiento del músculo psoas. En decúbito supino
se flexiona la cadera contraria a la que vamos a
evaluar hasta que la espina ilíaca posterosuperior
y anterosuperior se alineen en vertical. La extre-
midad de la cadera que estamos evaluando no
debe levantarse de la camilla. Si lo hace, es por
que existe una retracción de flexores de cadera.
Se puede graduar la importancia de la retracción
midiendo el ángulo entre el muslo y la camilla.
En pacientes con deformidad lumbar fija puede
no ser valorable la maniobra de Thomas. El test
de extensión en prono de Staheli puede ser una
alternativa, aunque en nuestra experiencia los
pacientes se sienten inseguros y se ponen más
tensos durante el examen físico (Fig. 5).
La maniobra de Phelps permite evaluar la
implicación del músculo gracilis en una contrac-
tura en aducción de la cadera. En decúbito prono
se realiza abducción de la cadera con la rodilla
flexionada. Si al estirar la rodilla se produce aduc-
ción de la cadera, el músculo gracilis presenta
una retracción.
La maniobra de Duncan-Ely se realiza para
evaluar una retracción del músculo recto anterior.
Con el paciente en decúbito prono se realiza fle-
FIGURA 5. Maniobra de Thomas para valorar la retrac-
ción del músculo psoas bajo anestesia general y antes
de la cirugía multinivel.
xión de la rodilla, si se produce también flexión
de la cadera se pone de manifiesto una retracción
del recto anterior.
La anteversión femoral se puede estimar clí-
nicamente con el paciente en decúbito prono y la
rodilla flexionada a 90°. Se mide el ángulo entre
la vertical y la tibia en la posición de máxima
prominencia del trocánter mayor(5).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La radiología simple es la primera de las prue-
bas complementarias que puede aportar informa-
ción. Es imprescindible para el despistaje de la
luxación progresiva de la cadera del paralítico ce-
rebral. El índice de Reimers o migración lateral y
el índice acetabular nos dan una medida objetiva
de la progresión. En ocasiones es muy importante
la realización de TAC para evaluar con precisión
la displasia acetabular o la anteversión femoral.
Para tratar alteraciones de la marcha, se hace
imprescindible una videofilmación de la marcha
tanto en el plano sagital como en el coronal.
Debe evaluarse la cadera y el resto de la extre-
midad en cada momento de la marcha, siguien-
do un protocolo como el del hospital “Rancho
los Amigos”, o el Edinburgh Visual Gait Score
que además nos arroja un valor numérico que
permite comparaciones entre pacientes o antes
 Alteraciones de la cadera durante la marcha y su tratamiento
y después de un tratamiento(6). Evidentemente, el
análisis instrumentalizado de la marcha aporta
datos objetivos y fiables que permiten afinar en el
diagnóstico y en la planificación de tratamientos.
CADERA EN ADUCCIÓN
Durante la marcha normal se requieren 10°
de abducción de la cadera. Por tanto, contractu-
ras en aducción menores no afectan a la deam-
bulación. No obstante, en aquellos pacientes
que presentan una migración lateral progresiva
de la cadera debe tratarse cualquier contractura
en aducción.
Contracturas más importantes pueden difi-
cultar enormemente la deambulación, generando
entrecruzamiento de las piernas durante la fase
media del apoyo o el balanceo. Es importante
distinguir una retracción en aducción verdadera
de un incremento de la anteversión femoral, que
durante la marcha genera una postura en rotación
interna y aducción del muslo. También la debili-
dad de abductores y extensores puede conducir
a un apoyo en el que el paciente junta ambas
rodillas para ganar estabilidad sin necesidad de
que exista una retracción de aductores.
La exploración física puede ayudar a discernir
qué músculos están afectados. Una abducción
disminuida con la cadera y la rodilla en extensión
puede ser por causa de isquiotibiales mediales,
gracilis y aductores. Al flexionar la rodilla elimi-
namos el efecto de los isquiotibiales y evalua-
mos tanto aductores como gracilis. Finalmente,
la abducción de la cadera en flexión de la misma
y flexión de rodilla nos indicará el acortamiento
de aductores únicamente. También la maniobra
de Phelps puede ayudar a valorar una retracción
del gracilis. Hay que tener en cuenta la antever-
sión femoral así como la fuerza de otros grupos
musculares como los glúteos y el psoas, u otras
deformidades articulares.
Tratamiento conservador
La fisioterapia y en algunos casos las ortesis
nocturnas pueden evitar la aparición de retrac-
ciones en aducción. La equinoterapia también
se ha mostrado efectiva en este propósito y es
141
FIGURA 6. Abordaje medial de la ingle donde se
aprecia tendón de aductor medio previamente a la
tenotomía.
bien aceptada por los niños. Las inyecciones con
toxina botulínica pueden reducir durante meses
la espasticidad de aductores, gracilis e isquioti-
biales, mejorando la movilidad de los pacientes.
Tratamiento quirúrgico
En aquellos pacientes que no responden a las
medidas conservadoras o en aquellos que presen-
tan subluxación puede realizarse un alargamiento
quirúrgico de los aductores. En pacientes sin sub-
luxación de la cadera, la indicación de cirugía se
establece por debajo de 30° de abducción y con
repercusión en la marcha. El objetivo es conse-
guir una abducción de 45°, como mínimo. El
alargamiento debe realizarse de forma progresiva.
En primer lugar se realiza tenotomía de aduc-
tor largo; si no es suficiente o la maniobra de
Phelps era positiva, se realiza también miotomía
de gracilis. Si todavía no se ha conseguido el
objetivo, se realiza tenotomía de aductor corto.
Retracciones del psoas también pueden influir
en la aducción de la cadera y deben tratarse en el
mismo acto quirúrgico. Nosotros no realizamos
tenotomías percutáneas en estos pacientes por la
probabilidad de recidiva y los riesgos anestésicos
en estos pacientes. Con una incisión de 2-3 cm
en la zona medial de la ingle es suficiente para
realizar la técnica quirúrgica (Fig. 6).
En pacientes deambulantes no es convenien-
te alargamientos excesivos o neurectomías del
142 Daniel Pacha Vicente, Marius Aguirre Canyadell
nervio obturador ya que pueden generar una
deformidad contraria o una debilidad excesiva.
Es conveniente colocar en el postoperatorio una
ortesis de abducción o un yeso de Petrie para
evitar posiciones antiálgicas que reproduzcan la
deformidad. Puede inyectarse toxina botulínica
2 semanas antes de la cirugía para evitar los es-
pasmos musculares dolorosos. Nosotros mante-
nemos los pacientes con un catéter de bloqueo
epidural, especialmente en el contexto de cirugías
multinivel, para controlar síntomas dolorosos. Es
importante proseguir con la fisioterapia después
de la intervención quirúrgica para minimizar la
posibilidad de recidivas, que por otra parte es
más frecuente cuanto menor es el niño y mayor
es el grado de afectación.
CADERA FLEXA
La marcha normal requiere de 10° de exten-
sión de la cadera en la fase terminal del apoyo.
Pequeñas alteraciones en el balance articular de
la cadera pueden afectar la capacidad de marcha.
Las contracturas en flexión pueden ser multi-
factoriales. Pacientes no deambulantes GMFCS
IV y V desarrollan con mucha frecuencia un
flexo de caderas, además de por su patología,
por los largos periodos en silla de ruedas. En
los pacientes deambulantes encontramos defor-
midades en flexión de caderas en el contexto de
transtornos globales del patrón de marcha. Así,
en los dipléjicos, encontramos caderas flexas en
la marcha saltarina (jump gait) y en la marcha
agachada (crouch gait)(7). Los pacientes hemipa-
réticos tipo IV de Winters(8) también desarrollan
flexo de cadera.
Los principales músculos flexores de la cadera
son psoas y el recto femoral y ambos pueden
presentar retracciones. La maniobra de Thomas
es más específica para evaluar el psoas, mientras
que la de Duncan-Ely para el recto. La retracción
de psoas provocará, además del flexo de cade-
ra, una inclinación anterior de la pelvis y una
inclinación anterior del tronco que dificulta el
equilibrio o bien genera una hiperlordosis lumbar
compensadora que puede ocasionar sintomato-
logía local a largo plazo. Por lo que respecta a la
deambulación, genera un déficit de extensión de
la cadera en las fases de apoyo medio y terminal y
una disminución del pico de fuerza de flexión de
la cadera en el balanceo inicial. También tendrá
efectos negativos sobre el momento de fuerza
de glúteos, cuádriceps e incluso tríceps sural, al
alterar sus brazos de palanca. De esta forma, los
músculos antigravitatorios por excelencia pueden
llegar a perder hasta el 50% de su eficacia y pro-
vocarse deformidades en cadena de la extremidad,
como en la marcha agazapada. Por otra parte, la
retracción del músculo recto femoral, además del
flexo de cadera, tendrá efectos sobre la rodilla.
Disminuye el pico de flexión de la rodilla durante
el balanceo, dificultando el avance de la extremi-
dad oscilante. Las dos situaciones, por efecto del
psoas y del recto femoral, pueden coexistir en los
pacientes con parálisis cerebral.
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador del flexo diná-
mico de cadera se basa en la fisioterápia dirigida
a mantener el balance articular de la cadera y
potenciar la musculatura antagonista. Las inyec-
ciones de toxina botulínica guiadas por ecografía
también tienen un papel en el tratamiento. Ahora
bien, una vez instaurada una retracción, el trata-
miento conservador no parece ser efectivo.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico está indicado en
todos los pacientes en que esta condición afec-
te su marcha y no sea efectivo el tratamiento
conservador. La extensión de cadera menor de 8
grados de flexión y la inclinación pélvica anterior
de más de 24 grados se han postulado como cri-
terios para tratar la contractura en flexión en el
contexto de cirugías multinivel(9). La tenotomía
o alargamiento muscular de recto femoral a nivel
proximal aisladamente se ha demostrado muy
poco efectiva para mejorar el flexo de cadera(10).
En combinación con una tenotomía distal de
ilio-psoas, que hemos utilizado en pacientes año-
sos y con un flexo muy estructurado, corrige el
flexo a expensas de una importantísima pérdida
de fuerza de flexión de la cadera durante la fase de
 Alteraciones de la cadera durante la marcha y su tratamiento
balanceo de la marcha. Debilita tanto el avance
de la extremidad que en nuestra opinión debe re-
servarse para pacientes no deambulantes a los que
pretendamos mejorarles la postura estática para
obtener bipedestación terapéutica y mejorar sus
cuidados e higiene. El alargamiento de ilio-psoas
es una intervención no exenta de controversias.
La maniobra de Thomas aisladamente no ha de-
mostrado ser un buen predictor de los resultados
beneficiosos del alargamiento del psoas. Dos de
los tres criterios, inclinación pélvica, rango de
movilidad pélvico y extensión de cadera, con más
de dos desviaciones estandar de la normalidad,
han sido utilizados como criterios para realizar el
alargamiento del psoas(11). Aunque estos criterios
han proporcionado buenos resultados globales,
no han demostrado diferencias significativas
respecto a los controles(11). Novedosas técnicas
estadísticas se han empleado para obtener unos
criterios específicos para indicar el alargamiento
de psoas en el contexto de la cirugía multinivel
y predecir un efecto beneficioso de la interven-
ción. Mediante el algoritmo Random Forest se
han evaluado más de 300 variables interactuando
en más de 1.000 árboles de decisión. Las varia-
bles que han demostrado tener mayor influencia
en el resultado son la edad, el peso, la duración
del paso, la velocidad de la marcha, la rotación
pélvica en el plano axial, la flexión de la rodilla
en la fase de balanceo y el índice de desviación
cadera-pelvis(12). Estos parámetros parecen ofre-
cer una mejora en los resultados satisfactorios
del alargamiento de psoas desde el 58% de los
criterios clásicos hasta el 72%. Este estudio no
otorga valor predictivo de buenos resultados a los
hallazgos de la exploración física, dando todo el
peso de la decisión quirúrgica a parámetros del
análisis quantitativo de la marcha(12).
El alargamiento del músculo psoas-ilíaco pue-
de realizarse a diferentes niveles con un efecto be-
neficioso variable. El alargamiento intrapélvico,
proximal a la línea innominada, afectará solo al
músculo psoas, permaneciendo en continuidad
las fibras del ilíaco. De esta forma se consigue
corregir la inclinación pélvica anterior, la hiper-
lordosis lumbar y en menor medida el déficit de
143
extensión de la cadera, manteniendo suficiente
fuerza de flexión para la oscilación de la extre-
midad(13). Al ser un alargamiento intramuscular,
pueden producirse hematomas intrapélvicos y en
los casos más severos con el tiempo puede obte-
nerse una corrección incompleta o una recidiva
de la contractura. El alargamiento del psoas a la
altura de la línea innominada parece que es más
efectiva contra el flexo de cadera, mantenien-
do igualmente una buena función del ilíaco(14).
Ahora bien, tiene un mayor riesgo de lesión del
nervio femoral, vasos ilíacos externos o de her-
niaciones del contenido abdominal a través del
abordaje quirúrgico, al ubicarse este en la zona
del ligamento inguinal. Finalmente, el alarga-
miento distal, a nivel del trocánter menor del
fémur, que afecta tanto a psoas como a ilíaco, se
ha postulado como excesivamente debilitador en
los pacientes deambulantes. No obstante, estu-
dios recientes no encuentran diferencias entre el
alargamiento a nivel del trocánter menor o sobre
la línea innominada de la pelvis(15). Y es que existe
todavía cierta controversia sobre el mejor méto-
do y momento para corregir el flexo de cadera.
En nuestra práctica clínica habitual empleamos
una u otra estrategia quirúrgica en función de las
características del paciente y los objetivos del tra-
tamiento. Así, en aquellos pacientes no deambu-
lantes con problemas de higiene o en el contexto
de displasia de caderas realizamos la desinserción
distal del ilio-psoas a nivel de trocánter menor.
Bien desde el abordaje lateral de la osteotomía
de fémur, bien desde el abordaje medial para los
aductores. En los pacientes no deambulantes pero
con capacidad para la bipedestación que presen-
tan flexo importante de caderas realizamos teno-
tomía distal del ilio-psoas en combinación con
la miotomía proximal de recto femoral e incluso
alargamiento proximal de sartorio y tensor de la
fascia lata de forma progresiva hasta conseguir
una maniobra de Thomas totalmente negativa
intraoperatoriamente. El objetivo es mantener
una bipedestación terapéutica. En los pacientes
deambulantes realizamos siempre el alargamiento
del psoas sobre la línea innominada de la pelvis,
con el objetivo de debilitar lo mínimo posible.
144 Daniel Pacha Vicente, Marius Aguirre Canyadell
FIGURA 7. Tenotomía de psoas sobre la línea iliopectínea con abordaje a nivel de la espina ilíaca anterosuperior.
Izquierda: aponeurosis del oblicuo externo abierta. Centro: disección a través de las fibras de oblicuo interno y
transverso del abdomen. Derecha: tendón del psoas sobre el disector antes de la tenotomía.
Los cuidados postoperatorios requieren po-
sicionar al paciente en decúbito prono durante
algunos periodos de tiempo diariamente e iniciar
la fisioterapia tan pronto como lo permitan los
síntomas (Fig. 7).
TRASTORNO ROTACIONAL DE LA
EXTREMIDAD INFERIOR
Los pacientes con parálisis cerebral presen-
tan alteraciones torsionales en las extremidades
inferiores que afectan a su capacidad de deam-
bular al modificarse los brazos de palanca sobre
los que actúan los músculos. Así, aparecen bra-
zos de palanca cortos, que hacen ineficiente la
fuerza muscular, o brazos de palanca desviados
que generan fuerzas deformantes o contrarias a
la progresión de la marcha.
Las alteraciones rotacionales pueden provo-
car una marcha característica, típicamente con
un ángulo de progresión del pie hacia interno.
Los músculos glúteo menor, aductores, tensor
de la fascia lata o semitendinoso son todos ellos
rotadores internos de la cadera. Ahora bien, es-
tudios biomecánicos sugieren que tienen poco
efecto en esta situación. La torsión interna de
la extremidad durante la marcha es causada más
frecuentemente por una anteversión femoral in-
crementada. No obstante, una torsión tibial ex-
terna, típica de los dipléjicos, hará que el ángulo
de progresión del pie pueda ser normal aun exis-
tiendo una torsión femoral que en esta situación
puede apreciarse a nivel de la rodilla simulando
un genu valgo y con una rótula orientada me-
dialmente durante las fases de apoyo de la mar-
cha. La malrotación pélvica hacia posterior de la
extremidad afecta de los pacientes hemiplégicos,
disimulará un exceso de anteversión femoral al
presentar el pie un ángulo de progresión normal
durante la marcha.
El incremento de anteversión femoral provoca
un brazo de palanca del glúteo medio más corto
con la consecuente pérdida de eficacia muscular
y obliga a compensaciones con el tronco, incli-
nándose sobre la pierna de apoyo, que dificultan
el equilibrio durante la marcha.
La exploración física en decúbito prono nos
permite medir el ángulo de anteversión femoral
en la posición de máxima prominencia del tro-
cánter mayor del fémur.
En determinadas situaciones podemos ob-
servar una marcha con torsión interna de la
extremidad pero sin un claro incremento de la
anteversión femoral en la exploración física. El
flexo de cadera altera la posición de los brazos de
palanca de la musculatura de la cadera. El mús-
culo glúteo medio que es un potente abductor
de la cadera, en flexión de la misma cambia su
vector de fuerza convirtiéndose en rotador inter-
no. Esto puede provocar una marcha en rotación
interna sin incremento de anteversión femoral o
magnificar el efecto de la deformidad del fémur
sobre la deambulación.
 Alteraciones de la cadera durante la marcha y su tratamiento
No hay tratamientos conservadores, tales
como ortesis desrotadoras o fisioterapia, que se
hayan demostrado efectivos para corregir el in-
cremento de la antevesión femoral. Si la torsión
interna de la extremidad afecta al equilibrio o a
la fluidez de la marcha por choque de rodillas o
de pies, es conveniente su corrección quirúrgica
en el contexto del resto de alteraciones de la ex-
tremidad que afectan a la marcha. Es conveniente
la realización de una TAC para cuantificar con
exactitud la anteversión femoral y poder realizar
una corrección precisa. Los estudios en 3D me-
joran la fiabilidad de la TAC, especialmente en
situaciones de coxa valga.
Los procedimientos sobre partes blandas
alrededor de la cadera de forma aislada se han
demostrado poco eficaces para corregir la mar-
cha en rotación interna en presencia de defor-
midad del fémur. Es necesaria la realización de
una osteotomía desrotatoria de fémur. Puede
realizarse a nivel proximal en la zona inter-
trocantérea o subtrocantérea. Tiene especial
interés esta opción en los casos en los que se
requiera corregir otra deformidad de fémur pro-
ximal, como el valgo o el flexo. Actualmente
utilizamos placas de bloqueo angular para fijar
la osteotomía. Estos implantes de bajo perfil y
moldeado anatómico nos ofrecen ventajas sobre
las lámina-placas. No obstante, obliga a realizar
la osteotomía en la zona del trocánter menor
o subtrocantérica sin que hallamos observado
por esto no-uniones o retrasos de consolida-
ción. También puede realizarse la osteotomía
a nivel diafisario y fijarse mediante enclavado
endomedular. Lo hemos realizado durante un
tiempo en pacientes púberes o adultos. No está
recomendado en menores de 10 años por la
alteración de la fisis del trocánter mayor. Ac-
tualmente, las placas de estabilidad angular nos
dan la suficiente estabilidad para poder iniciar la
carga con la misma prontitud que con los clavos
y, por otra parte, evitamos dañar la entesis del
glúteo medio que tanto nos esforzamos porque
optimize su fuerza muscular. En el contexto de
deformidades a nivel de la rodilla, como ocurre
en la marcha agazapada, corregimos la torsión
145
FIGURA 8. Osteotomías de fémur. Superior: osteoto-
mía de fémur distal en cuña dorsal para realizar exten-
sión y corrección angular del fémur. Inferior: osteotomía
de fémur proximal desrotativa con la placa de estabili-
dad angular ya colocada.
femoral distalmente, a nivel supracondíleo, don-
de a la vez corregimos en la misma osteotomía
el flexo y/o el valgo del fémur distal. También
utilizamos placas de estabilidad angular en esta
ubicación con nula pérdida de corrección y óp-
tima tasa de consolidación. La ubicación pro-
ximal o distal de la osteotomía desrotativa no
ha demostrado diferencias por lo que respecta
a la corrección angular de la extremidad. Sí es
importante tener en cuenta los factores diná-
micos que puedan influir en la torsión. Debe
corregirse simultáneamente el flexo de cadera
que provoca un momento rotador interno del
glúteo medio durante la deambulación (Fig. 8).
Utilizamos catéter epidural durante el posto-
peratorio inmediato para controlar el dolor. Las
osteotomías desrotativas femorales adecuadamen-
te sintetizadas no requieren de inmovilización
más allá de la necesaria para mejorar el control
del dolor. Los implantes de estabilidad angular
con tornillos bloqueados nos permiten iniciar la
movilización del paciente y la carga tan pronto
como los síntomas y la cicatrización mejoren.
146 Daniel Pacha Vicente, Marius Aguirre Canyadell
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 Alteraciones de la rodilla 14
durante la marcha y su
tratamiento
Ana Presedo Rodríguez

INTRODUCCIÓN mento del tono muscular (espasticidad). Como

Desde un punto de vista funcional, se po-
dría definir la marcha como la forma natural
de desplazarse. El objetivo fundamental de la
acción de marchar (del francés marcher), o de
caminar, es el desplazamiento hacia delante del
centro de gravedad. Tal como lo describió la Dra.
Jacquelin Perry(1), ciertos requisitos son necesa-
rios para que la marcha sea eficaz: estabilidad
durante el apoyo, paso libre del pie durante el
balanceo, longitud adecuada del paso y prepa-
ración del pie para el contacto inicial. A éstos,
el Dr. James Gage(2) añadió la conservación de
la energía como elemento indispensable para
que la marcha pueda ser realmente utilizada
como modo preferente de desplazamiento. La
integridad de estos requisitos depende del co-
rrecto funcionamiento de los sistemas nervioso
y locomotor. En los pacientes afectos de parálisis
cerebral, la presencia de una lesión en el siste-
ma nervioso central conduce a anomalías de la
postura, del equilibrio, del control motor y del
tono muscular. Estas anomalías causan altera-
ciones de la marcha, a las cuales nos referiremos
como “anomalías primarias”. En los pacientes
pediátricos, el estiramiento muscular que resul-
ta del crecimiento actúa como desencadenante
del reflejo miotático, produciéndose así un au-
consecuencia, los músculos tienden a acortarse
y a ejercer fuerzas anormales sobre el hueso en
crecimiento. En ausencia de tratamiento, las re-
tracciones musculares y las deformidades óseas
que se producen contribuyen a aumentar las alte-
raciones de la marcha; las anomalías que resultan
se conocen como “anomalías secundarias”. Final-
mente, hablamos de “anomalías terciarias” para
referirnos a las alteraciones que se producen de
forma voluntaria en un intento de compensar los
efectos patológicos de las anomalías primarias y
secundarias, con el fin de mejorar la calidad de la
marcha. El ser capaz de identificar los diferentes
tipos de anomalías es de suma importancia para
poder establecer un diagnóstico y un tratamiento
correctos. Tal como se mencionó anteriormente,
la integridad de los circuitos neurológicos, una
morfología esquelética correcta y un funciona-
miento muscular adecuado, son necesarios para
que la marcha resulte funcional. En este capítulo,
nos ocuparemos de analizar las alteraciones de
la función de la rodilla durante la marcha, sus
causas y las diferentes posibilidades terapéuticas.
Durante la marcha normal, la articulación de
la rodilla actúa como amortiguador en la fase de
apoyo y contribuye al paso del pie en la fase de
balanceo. En el momento del contacto inicial,

PALABRAS CLAVE: Cinemática de rodilla; Marcha agachada;

Rodilla rígida; Recto femoral; Patela alta.

147
148 A. Presedo Rodríguez
FIGURA 1. En la mitad
de la fase de apoyo, el
vector que representa
las fuerzas de reacción
del suelo cruza el cen-
tro de rotación de la
rodilla. De este modo,
la extensión se obtiene
de forma pasiva, con el
consecuente ahorro de
energía.
la rodilla se encuentra en ligera flexión, de forma
que las fuerzas causadas por el impacto del talón
en el suelo (fuerzas de reacción del suelo) puedan
disiparse antes de producir una lesión del cartí-
lago articular. Seguidamente, en el momento en
que el pie se apoya completamente en el suelo,
la rodilla aumenta la flexión para acomodar la
recepción del peso del cuerpo sobre la pierna que
se encuentra en apoyo. En la mitad de la fase de
apoyo, la rodilla se extiende de forma pasiva, par-
ticipando así en los mecanismos de conservación
de la energía durante la marcha. La acción de los
músculos flexores del tobillo, principalmente el
sóleo, genera una extensión indirecta de la rodilla
al frenar el avance de la pierna mientras el pie se
encuentra en apoyo plantígrado. De este modo,
la acción extensora del músculo cuádriceps, pre-
sente tras el contacto inicial, ya no es necesaria y,
por lo tanto, se reducen el consumo energético y
la fatiga. La figura 1 ilustra el mecanismo de fle-
xión plantar del tobillo-extensión de la rodilla. Al
final del apoyo y durante el inicio del balanceo,
la flexión de la rodilla se produce de forma pasiva
gracias a la acción propulsora del tríceps durante
la fase de pre-balanceo y a la contracción de los
90
Cinemática de la rodilla en el plano sagital
80
70
60
50
Flexión
40
30
20
10
0
-10
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Fase de apoyo Fase de balanceo
FIGURA 2. La curva representa la cinemática de la
rodilla en el plano sagital durante un ciclo de marcha.
Obsérvense los dos momentos de máxima flexión que
corresponden al amortiguamiento en fase de apoyo y
al paso del pie en fase de balanceo.
músculos flexores de la cadera que tiene lugar tras
el despegue del pie. El grado de flexión de rodilla
mantenido durante el balanceo es regulado por
el equilibrio entre las acciones del músculo recto
femoral (acción extensora) y de los músculos is-
quiotibiales (acción flexora). El balance entre gru-
pos musculares agonistas y antagonistas también
contribuye a regular la velocidad de la marcha e
interviene en la conservación de la energía(3,4). La
figura 2 representa la curva de la cinemática de
la rodilla en el plano sagital durante la marcha
normal. Como puede observarse, la rodilla no
alcanza la extensión completa en ningún mo-
mento del ciclo de marcha. El primer arco de
flexión corresponde a la fase de amortiguamien-
to, que tiene como objetivo disipar la energía
transmitida en el momento del contacto inicial.
El segundo arco de flexión, de mayor amplitud,
representa la flexión de la rodilla durante la fase
de balanceo, que permite dar el paso sin que el
pie roce el suelo.
Aunque las primeras descripciones de la
marcha datan de la antigüedad, un análisis de-
tallado de las características de la misma y de
las principales anomalías en los tres planos del
espacio, no había sido posible hasta que apare-
 Alteraciones de la rodilla durante la marcha y su tratamiento
cieron los primeros laboratorios de análisis del
movimiento. El desarrollo de los sistemas infor-
máticos permitió el análisis tridimensional de
la cinemática y de la cinética de la marcha, así
como la medición de los parámetros espacio-
temporales (velocidad, cadencia, longitudes y
tiempos) que nos permiten evaluar las caracte-
rísticas funcionales de la marcha. Cuando nos
referimos a las anomalías de la marcha, inde-
pendientemente de cuáles sean sus causas, es
importante precisar el momento del ciclo que
estamos observando. Por ejemplo, si hablamos
de una flexión excesiva de rodilla durante la
marcha, habrá que precisar que nos estamos
refiriendo a la fase de apoyo ya que, durante
la fase de balanceo, un exceso de flexión no
necesariamente representaría un problema. Las
principales anomalías de la función de la rodilla
se sitúan en el plano sagital, puesto que éste es
el plano de máxima amplitud articular. En el
plano frontal, pueden existir desviaciones en
varo o en valgo que obedecen más bien a de-
formidades de los segmentos femoral o tibial
que a verdaderos problemas articulares, salvo
en el caso de inestabilidades ligamentarias im-
portantes. En el plano transversal, la rodilla
puede verse sometida a fuerzas de rotación, sien-
do éstas con frecuencia secundarias a anomalías
cinemáticas a nivel del tobillo y de la cadera. En
este plano, la movilidad de la rodilla es mínima
y tiene lugar en posición de flexión. Los sistemas
que se utilizan en la actualidad para analizar
el movimiento no son capaces de representar
pequeños grados de movilidad articular en este
plano con una fiabilidad aceptable. Así pues,
las anomalías cinemáticas observadas en la ro-
dilla pueden ser la consecuencia de problemas
que tienen su origen en el tobillo o en la cade-
ra. Ello correspondería a lo que en análisis de
marcha se conoce como anomalías terciarias o
secundarias, por lo que se resolverían una vez
tratados los problemas ubicados en el tobillo o
en la cadera. Inversamente, las anomalías que
tienen origen en la rodilla, ya sean primarias o
secundarias, repercutirán sobre la cinemática de
las articulaciones adyacentes.
149
ANÁLISIS DE LAS ALTERACIONES DE
LA RODILLA DURANTE LA MARCHA:
DESCRIPCIÓN Y CAUSAS POSIBLES
Durante la fase de apoyo, las anomalías ci-
nemáticas de la rodilla están relacionadas con un
aumento de la flexión en el contacto inicial y/o
en la mitad del apoyo (momentos durante los
cuales la flexión ha de ser mínima), o bien con
una disminución de la flexión, que se produciría
durante la respuesta a la carga (primer arco de
flexión de la curva de cinemática). El aumento
de flexión de la rodilla es perjudicial sobre todo
durante la fase de apoyo y, además de suponer
un incremento del esfuerzo muscular a nivel del
cuádriceps, podría tener repercusiones negativas
sobre la cinemática del tobillo y de la cadera y,
en consecuencia, sobre la calidad funcional de la
marcha. En el momento del contacto inicial, un
exceso de flexión de la rodilla suele impedir el
contacto inicial con el talón. Si la flexión persiste
durante el apoyo, el coste energético de la mar-
cha se verá incrementado a causa de la contrac-
ción permanente del cuádriceps, aumentando la
fatiga y disminuyendo el perímetro de marcha.
La insuficiencia de flexión de la rodilla durante
la fase de respuesta a la carga disminuye la capa-
cidad de amortiguamiento y, por lo tanto, tiende
a generar una sobrecarga de las articulaciones
del miembro inferior, no solamente de la rodilla
sino también del tobillo y de la cadera. Durante
la fase de pre-balanceo, la disminución de la
flexión de la rodilla puede retrasar el despegue
del pie y, de este modo, obligar a la cadera a
aumentar la flexión, como mecanismo de com-
pensación, con el subsecuente aumento del con-
sumo energético. Durante la fase de balanceo,
las anomalías cinemáticas suelen relacionarse con
una flexión insuficiente de la rodilla (“rodilla rí-
gida”), comprometiendo así la fluidez para dar el
paso y requiriendo la utilización de mecanismos
compensatorios. La hiperextensión de rodilla en
pacientes con parálisis cerebral, suele ocurrir ha-
cia el apoyo medio como consecuencia del freno
al avance de la tibia, resultado de una actividad
anormal del tríceps y, al igual que en el caso de
la disminución de la flexión, puede dificultar el
150 A. Presedo Rodríguez

A B C D
FIGURA 3. A) Exceso de flexión de rodilla al contacto inicial, impidiendo el contacto inicial con el talón. B) Exceso
de flexión en fase de apoyo, aumentando la flexión del tobillo y de la cadera. C) Hiperextensión de rodilla en
fase de apoyo, pudiendo comprometer el mecanismo de propulsión del tobillo y retrasar el despegue del pie.
D) En fase de balanceo, una flexión de rodilla insuficiente puede dificultar el paso libre del pie.

despegue del pie y perturbar el correcto desarrollo
dela fase de balanceo (Fig. 3, A-D).
El estudio de la cinemática del movimien-
to permite identificar las anomalías del ciclo de
marcha en los tres planos del espacio y analizar la
correlación entre las anomalías observadas en las
diferentes articulaciones, en cada plano del mo-
vimiento. El análisis cinético, también llamado
estudio de la dinámica del movimiento, aporta
información sobre las fuerzas que intervienen en
el mismo y sobre el trabajo muscular, ayudando
así a identificar las posibles causas de las ano-
malías cinemáticas observadas. Sin embargo, el
análisis global de la patología de la marcha solo
es posible si se conocen el tipo de lesión neuro-
lógica del paciente, la anomalía de movimiento
que predomina y la distribución anatómica de la
lesión (p. ej., la misma anomalía cinemática ob-
servada en un paciente con una forma distónica
de parálisis cerebral probablemente no conduciría
a la misma decisión terapéutica que si se tratase
de un paciente con una diplejía espástica).
El diagnóstico de las anomalías de la marcha
y de sus causas está basado en el conocimiento
de la patología neurológica del paciente y de sus
antecedentes médicos (anamnesis), en la explo-
ración física (amplitudes articulares, valoración
de la fuerza muscular, de la espasticidad y del
control motor), en la observación de la marcha
(análisis videográfico), en el análisis cuantita-
tivo tridimensional del movimiento (cinética/
cinemática 3D), en la electromiografía y, como
complemento, un estudio radiológico puede ser
necesario en caso de la presencia de dolor (por
ejemplo: para el diagnóstico de una fractura-
avulsión del polo inferior de la rótula) o para
poner en evidencia una anomalía morfológica
como puede ser la patela alta. A partir del análisis
de la marcha, se ha visto que los pacientes con
PCI presentan características cinemáticas comu-
nes que tienden a evolucionar de forma similar
a lo largo del crecimiento, determinando así la
historia natural de la marcha. Estas observacio-
nes han dado lugar a la publicación de diversas
clasificaciones de la marcha(6-8). El interés de co-
nocer y utilizar estas clasificaciones se basa en la
utilidad que éstas tienen como instrumento de
comunicación entre profesionales, permitiendo
diferenciar y comparar grupos de pacientes y en
cuanto a las más recientes, éstas también apor-
tan nociones respecto a la indicación del tipo de
ortesis. La figura 4 ilustra de forma esquemática
la historia natural de las anomalías de marcha
en pacientes dipléjicos, mostrando las diferentes
anomalías cinemáticas de la rodilla.
CAUSAS FRECUENTES DE LAS
ANOMALÍAS CINEMÁTICAS EN
RODILLA ESPÁSTICA
Exceso de flexión de la rodilla
Las causas más frecuentes de un aumento de
la flexión de la rodilla en fase de apoyo son el fle-
 Alteraciones de la rodilla durante la marcha y su tratamiento 151

Extensión completa/ Flexión excesiva Flexión

Recurvatum insuficiente

Marcha en equino Marcha de salto Equino aparente Marcha agachada Rodilla rígida
60%
Fase de apoyo Fase de balanceo

FIGURA 4. Clasificación de los tipos de marcha patológica basada en el comportamiento cinemático de la rodilla.

xo articular y la retracción o espasticidad de los la acción flexora de rodilla no es suficiente para

músculos isquiotibiales (IT). Otra posibilidad
es el aumento de flexión de rodilla debido a un
avance demasiado rápido del segmento tibial cau-
sado por una insuficiencia del tríceps que, a su
vez, aumentaría la flexión dorsal del tobillo. Una
flexión excesiva de rodilla en fase de balanceo no
suele representar un problema y, con frecuencia,
es debida a un aumento de flexión de la cadera
como compensación frente a una flexión plantar
excesiva del tobillo, con la finalidad de facilitar
la libertad para dar el paso.
Insuficiencia de flexión de la rodilla
Durante la fase de apoyo, las principales
causas de esta anomalía son la marcha en equi-
no, la espasticidad del cuádriceps y fenómenos
dolorosos que podrían limitar la flexión rápida
de rodilla al final de la fase de apoyo. Durante
la fase de balanceo, la causa más probable de
una rigidez de la rodilla es la actividad anor-
mal del músculo recto femoral (RF). En caso de
espasticidad, la contracción prolongada del RF
genera una tendencia a la extensión de rodilla en
la mitad de la fase de balanceo. Normalmente,
esta acción es moderada por la flexión que genera
la contracción de los IT. En pacientes espásticos,
la acción predominante de los IT en fase de ba-
lanceo es la extensión de cadera y, por lo tanto,
contrarrestar la acción extensora del RF. Otras
causas a tener en cuenta serían: una disminución
de la velocidad de flexión plantar del tobillo en
fase de pre-balanceo, una flexión insuficiente
de la cadera al inicio del balanceo, ambas causas
pudiendo ser el resultado de una marcha dema-
siado lenta(5).
Hiperextensión de rodilla
En los pacientes con parálisis cerebral, las
causas más frecuentes de una hiperextensión de
la rodilla son la espasticidad y/o la retracción del
tríceps. Otras posibles causas serían: la espastici-
dad y/o retracción del cuádriceps, la extensión
voluntaria como mecanismo de compensación
para paliar una insuficiencia cuadricipital (más
frecuente en el caso de pacientes afectos de mio-
patías) o tras un alargamiento excesivo de los
músculos isquiotibiales.
MANEJO TERAPÉUTICO DE LAS
ALTERACIONES DE LA RODILLA
DURANTE LA MARCHA
Objetivos
Antes de proponer una estrategia terapéutica,
es importante definir cuáles son los objetivos del
tratamiento. Los objetivos del equipo terapéutico
y los del paciente y su familia pueden no coinci-
152 A. Presedo Rodríguez
dir. En parte, esto se debe a que, careciendo de
conocimientos médicos, es difícil para un paciente
saber si un determinado tratamiento podría evi-
tar una futura degradación, o imaginar en qué
medida una mejoría funcional puede repercutir
en su vida cotidiana. Por otra parte, no hay que
olvidar que el objetivo para un paciente siempre
es recuperar la normalidad y que, aunque pueda
parecer poco realista, es lícito albergar este tipo
de expectativa. Por lo tanto, solo debería progra-
marse un tratamiento después de haber explicado
claramente a la familia cuáles son las diferentes
opciones y en qué medida unas y otras podrían
ayudar al paciente. Lo ideal es que las conclusio-
nes de esta consulta sean recogidas por escrito,
en forma de lista de problemas y sus posibles
soluciones. Estas listas son muy útiles para evaluar
los resultados tras una intervención terapéutica.
De forma general, el tipo de tratamiento de-
penderá de la edad del paciente y del grado de
limitación funcional. La edad del paciente condi-
ciona la fase en la que éste se sitúa con respecto a
la historia natural de los problemas. Los pacientes
con PCI no presentan retracciones musculares ni
deformaciones óseas al nacimiento. El elemento
patogénico que suele predominar es la espastici-
dad. Por lo tanto, el manejo terapéutico en las
primeras etapas de la vida estará basado en la fisio-
terapia, la utilización de ortesis y yesos, con la po-
sibilidad de recurrir a un tratamiento farmacoló-
gico (medicamentos anti-espasticidad por vía oral
y/o toxina botulínica) o a un tratamiento neu-
roquirúrgico (bomba de baclofeno, neurotomía
periférica, radiculotomía dorsal selectiva, etc.). Las
retracciones musculares y las deformidades del es-
queleto pueden desarrollarse de forma secundaria.
En este caso, suele ser necesario recurrir al trata-
miento quirúrgico (cirugía ortopédica), asociado
al resto de la terapéutica. Las anomalías terciarias
representan fenómenos de compensación que el
paciente utiliza para paliar situaciones deficitarias
y poder conservar la capacidad de marcha. Este
tipo de anomalía no necesita un tratamiento es-
pecífico ya que teóricamente deberían desaparecer
si el tratamiento efectuado es correcto. El nivel
funcional del paciente también condiciona los
objetivos terapéuticos. En el caso de los pacientes
capaces de caminar, los objetivos serán múltiples:
evitar el deterioro ortopédico ligado a la historia
natural de la enfermedad, aumentar la capacidad
funcional, disminuir el coste energético y mejorar
el aspecto estético de la marcha.
Tratamiento de los problemas
secundarios: cirugía ortopédica
La cirugía ortopédica incluye procedimientos
que van dirigidos a los tejidos blandos (alarga-
mientos musculares, tenotomías, transferencias
tendinosas, etc.) o al tejido óseo (corrección de
deformidades y de anomalías de torsión, artrode-
sis, etc.). El tipo de indicación quirúrgica estará
condicionado por el hecho de tratarse de pacientes
en crecimiento y por el tipo de patología neuro-
lógica predominante. Por ejemplo, si se trata de
pacientes con formas distónicas de PCI, es menos
frecuente que existan retracciones musculares y
deformidades óseas importantes, en virtud del
movimiento permanente al que estos pacientes
se encuentran sometidos. Por el contrario, en
pacientes con formas espásticas, las retracciones
musculares y los problemas de torsión ósea son
indicaciones frecuentes en cirugía ortopédica.
Si la espasticidad es grave, se aconseja intentar
primero un tratamiento de la misma, en caso
contrario, existiría un riesgo elevado de recidi-
va de los problemas ortopédicos tras la cirugía
correctora. Del mismo modo, el crecimiento so-
mete al músculo a un “estiramiento” que tiende
a aumentar la espasticidad. En los niños peque-
ños, es preferible prevenir y tratar las retracciones
musculares mediante fisioterapia, yesos de estira-
miento y toxina botulínica, en lugar de realizar
alargamientos musculares. Con el paso del tiem-
po, es muy posible que las retracciones aparez-
can de nuevo o se intensifiquen, necesitando así
procedimientos quirúrgicos repetidos. Respecto
a las técnicas de alargamiento de tejidos blandos,
Scott Delp(9) mostró que, tras alargar el tendón
de Aquiles 1 cm, la pérdida de fuerza muscular
del tríceps era de un 30% por lo que, de un modo
general, se prefieren los alargamientos aponeuró-
ticos a los alargamientos tendinosos. En cuanto a
 Alteraciones de la rodilla durante la marcha y su tratamiento
la cirugía ósea, el objetivo funcional suele ser el
restablecimiento de brazos de palanca correctos
(corrección de las anomalías de torsión y axiales
del esqueleto). Por lo tanto, habrá que tener en
cuenta la repercusión que la modificación de la
estructura de un segmento óseo podría tener sobre
los músculos que se insertan en el mismo, ya que
un aumento de la tensión muscular estimularía
el reflejo de estiramiento. Asimismo, es recomen-
dable que los periodos de inmovilización tras la
cirugía sean lo más cortos posible, con lo cual es
esencial realizar técnicas de osteosíntesis seguras
que permitan la movilización precoz y la marcha
a partir de la tercera semana postoperatoria.
Aunque a veces puede ser necesario realizar
intervenciones de forma aislada, el principio ge-
neral de tratamiento, particularmente en pacientes
con capacidad de marcha, es el de corregir todas
las anomalías al mismo tiempo, lo que se conoce
como “cirugía multinivel”. El objetivo de este
modo de proceder es doble: por un lado, obtener
la mejor corrección posible de todos los proble-
mas ortopédicos de forma que la rehabilitación se
efectúe partiendo de una situación biomecánica
favorable y, por otro lado, minimizar el numero
de hospitalizaciones para interferir lo menos po-
sible en la vida familiar, escolar y social del niño.
En los años 80, el Dr. Mercer Rang popularizó
la idea de que los niños con PCI eran sometidos
a múltiples intervenciones que se sucedían en el
tiempo, de manera que cada cumpleaños lo te-
nían que pasar en el hospital, y a esto lo llamó
153
FIGURA 5. El “síndrome de la
zambullida” y el “síndrome del
cumpleaños en el hospital”, fue-
ron descritos por el Dr. Rang. De
izquierda a derecha, se observa
cómo un alargamiento del tendón
de Aquiles puede ser causa de una
marcha agachada; el subsiguiente
alargamiento de los isquiotibiales
desenmascara una rigidez de la
rodilla, agravando la anteversión
pélvica y el flexo de cadera; final-
mente, una vez que todas las ano-
malías han sido corregidas, se logra
obtener una situación de equilibro.
Birthday syndrome o Síndrome del cumpleaños
en el hospital. Este síndrome, junto con el de la
zambulllida, reflejaban lo que ocurría con el ma-
nejo ortopédico quirúrgico antes de aquella década
y durante ella (Fig. 5). Gracias a la evolución de
los principios del tratamiento de la PCI, hemos
pasado de un tratamiento prolongado en el tiempo
al tratamiento de todas las anomalías en un solo
acto quirúrgico, de manera que tras la cirugía se
pueda obtener una nueva situación de equilibrio
global, favoreciendo así el trabajo de fisioterapia y
optimizando los resultados funcionales. El trata-
miento de la PCI no solo ha cambiado en cuanto a
técnica quirúrgica, sino también en cuanto a con-
cepción biomecánica y a rehabilitación funcional
de la marcha. Hoy en día, las técnicas utilizadas
se basan en preservar la unidad músculo-tendón,
en equilibrar el funcionamiento de los músculos
agonistas-antagonistas, en restablecer la longitud
de los brazos de palanca y en realizar osteosíntesis
sólidas que permitan la carga y la deambulación
lo más rápidamente posible tras la cirugía.
Tipos de intervención, en función de la
anomalía cinemática observada
Las alteraciones de la rodilla representan
una constante en pacientes afectos de diplejía
espástica. En pacientes hemipléjicos, es más
frecuente encontrar anomalías relacionadas con
problemas a nivel del pie y del tobillo, en cuyo
caso, la repercusión sobre la cinemática de la
rodilla no necesitara un tratamiento específico.
154 A. Presedo Rodríguez
En pacientes no deambulantes, los problemas de
rodilla suelen presentarse durante la adolescen-
cia o la edad adulta y están relacionados con la
retracción articular con deformidad en flexo y
el dolor, secundarios a la pérdida de movilidad
y a la vida en silla de ruedas. En este apartado,
nos referiremos al tratamiento de las alteraciones
de la cinemática de la rodilla en pacientes con
capacidad de marcha.
Exceso de flexión de la rodilla
El exceso de flexión de rodilla puede repre-
sentar un problema cuando ocurre al inicio o en
la mitad de la fase de apoyo. Siguiendo la clasifi-
cación de Sutherland y Davids(7), modificada por
Rodda y cols.(8), esta anomalía cinemática carac-
teriza la marcha de salto (jump gait), la marcha
en equino aparente (apparent equinus gait) y la
marcha agachada (crouch gait). Estos tres tipos
representan la historia natural de la evolución de
las anomalías cinemáticas del miembro inferior
en la mayor parte de pacientes dipléjicos. En la
marcha de salto, el incremento de flexión ocurre
al inicio del apoyo, tras el cual la rodilla alcanza
un grado de extensión normal en el apoyo medio.
En las marchas de tipo equino aparente y marcha
agachada, la flexión de la rodilla se encuentra
aumentada todo a lo largo de la fase de apoyo;
la diferencia entre ambos tipos radica en la po-
sición del tobillo en el apoyo medio (neutra, en
el primer tipo y en flexión dorsal, en el segun-
do). A continuación, se exponen los principios
de tratamiento de esta anomalía de la rodilla, en
función de las diferentes causas:
Espasticidad y/o retracción de los múscu-
los isquiotibiales
En pacientes jóvenes con marcha de salto,
la espasticidad de los músculos IT constituye la
causa principal del aumento de flexión de rodilla
en el contacto inicial. A pesar de un manejo tera-
péutico correcto, la aparición de retracciones es
frecuente, causando la evolución hacia la marcha
agachada. Los pacientes hemipléjicos no suelen
presentar marchas de tipo agachado, aun cuando
exista patología a nivel de la rodilla, ya que la
posición más frecuente del tobillo es la flexión
plantar. Cuando la espasticidad es el problema
predominante, antes de que las retracciones sean
importantes, el tratamiento de elección es la toxi-
na botulínica. En la mayor parte de los casos, el
tratamiento de los músculos isquiotibiales se hará
de forma combinada con el tratamiento de otros
grupos musculares (con frecuencia, los gemelos y
los rectos internos, que causan el despegue precoz
del talón y la tendencia a aducción del muslo,
típico de la marcha de salto). Tras el tratamiento,
una serie de yesos correctores (botines de mar-
cha) puede estar indicada en caso de existir un
componente de retracción del tríceps y es acon-
sejable añadir una ortesis de tipo “Zimmer” o
una calza de yeso para la extensión de la rodilla
durante la noche (de lo contrario, se producirá
un efecto de estiramiento sobre el sóleo pero no
sobre los gemelos). Las férulas correctoras noc-
turnas son utilizadas con la finalidad de mantener
un estiramiento muscular permanente. En el caso
de un tratamiento realizado con el objetivo de
disminuir un flexo discreto de rodilla, si la am-
plitud articular del tobillo es correcta, se preferirá
inmovilizar la rodilla y dejar libre el tobillo, con
el fin de limitar al máximo las inmovilizaciones
nocturnas que suelen resultar inconfortables para
los pacientes. Durante la sesiones de fisioterapia,
se hará caminar al paciente con la rodilla en ex-
tensión para trabajar el estiramiento muscular
durante la marcha(10). Pasada la fase de yesos co-
rrectores, suele ser necesario utilizar ortesis de
marcha para evitar, en la medida de lo posible,
la recidiva de las anomalías cinemáticas y las re-
tracciones musculares.
En el caso en que la flexión de la rodilla sea
debida a una retracción de los IT, e incluso cuan-
do existe un flexo moderado (< 20°), la estrategia
terapéutica consistirá en realizar un alargamiento
quirúrgico. El alargamiento de los músculos IT
no suele realizarse de forma aislada sino que se
asocia a otros alargamientos y/u osteotomías, en
un contexto de cirugía multinivel. Es importante
asegurarse de que un alargamiento muscular es
realmente necesario para mejorar la calidad de
la marcha. Con frecuencia, tras un alargamiento
 Alteraciones de la rodilla durante la marcha y su tratamiento 155

de los gemelos, la extensión de la rodilla y de

la cadera mejoran, dando lugar a una disminu-
ción de la anteversión pélvica y a una situación
biomecánica más favorable. La acción extensora
de cadera de los músculos IT se vería favorecida
y la acción flexora de rodilla, disminuida. Un
alargamiento excesivo de los mismos favorecería
la anteversión de la pelvis, la flexión de cadera y,
en consecuencia, generaría de forma indirecta un
aumento de flexión de la rodilla en fase de apo-
yo. La mejor forma de asegurarse de que existe
una retracción de los músculos IT es mediante
la exploración física que se realiza con el paciente
bajo anestesia, antes de comenzar la intervención.
Cuando la medida del ángulo poplíteo es supe-
rior a 60°, entonces indicaremos un alargamiento
de los músculos semitendinoso y semimembrano-
so, siempre mediante aponeurotomía, evitando
alargar los tendones. Si, a pesar de haber alargado
estos dos músculos, no obtenemos un ángulo
poplíteo por debajo de 45°, entonces realizaremos
un alargamiento de la porción larga del bíceps.
Tras este tipo de cirugía, se utilizan calzas de yeso
para mantener la rodilla en extensión durante la
noche y durante el día, se realiza fisioterapia y FIGURA 6. La osteotomía extensora de rodilla consiste
posturas de estiramiento pasivo, haciendo sentar en modificar la morfología de la parte distal del fémur,
al paciente con la rodilla en extensión y la cadera de forma que los ejes anatómicos del fémur y de la tibia
flexionada a 45°. El tipo de ortesis utilizadas tras se encuentren alineados.
el tratamiento dependerá del tipo de marcha del
paciente. En la marcha de salto, se suelen indicar
ortesis suropédicas (AFO) articuladas. En el caso rodilla, en la región supracondílea del fémur (Fig.
de existir una insuficiencia del mecanismo de 6). Este tipo de osteotomía consiste en retirar un
flexión plantar del tobillo/extensión de rodilla, fragmento óseo trapezoidal, de base anterior, para
se preferirá una ortesis no articulada para frenar desplazar el rango de amplitud articular en el sen-
el avance del segmento tibial y limitar la flexión tido de una mayor extensión. Al no modificar la
de rodilla en el apoyo medio. En marchas de tipo amplitud articular total, ya que no se actúa sobre
equino aparente o agachada, es preferible la uti- la articulación, los grados que se ganan en exten-
lización de una ortesis con apoyo sobre la parte sión, se pierden en flexión. Como método de
anterior de la pierna (de tipo floor reaction). osteosínstesis, se prefiere la utilización de placas
atornilladas para poder permitir la carga precoz.
Flexo de rodilla sin déficit de extensión La fisioterapia de la rodilla comienza al día si-
activa guiente de la intervención, realizando un trabajo
En los casos en los que existe un flexo de isométrico y movilizaciones pasivas, iniciando la
rodilla superior a 20°, el alargamiento de los carga a partir de la tercera semana. La corrección
músculos IT puede no ser suficiente. En este en un solo tiempo de un flexo que excede los 30°
caso, realizaremos una osteotomía extensora de puede causar parestesias e incluso una parálisis
156 A. Presedo Rodríguez
postoperatoria a causa del estiramiento del ner-
vio ciatico(11). En estos casos, preferimos realizar
un tratamiento inicial con toxina botulínica y
yesos de estiramiento y, en un segundo tiempo,
corregir el flexo residual mediante alargamiento
de IT y osteotomía extensora de rodilla. Los
pacientes que presentan flexos importantes de
rodilla (> 30°), suelen desarrollar un déficit de
extensión activa y un ascenso de rótula (patela
alta) al cabo del tiempo.
Déficit de extensión activa de rodilla/
patela alta
Los pacientes con marcha agachada presentan
con frecuencia un flexo importante de rodilla que
suele asociarse a un ascenso de la rótula (patela
alta) y a una insuficiencia cuadricipital. En la
marcha de tipo equino aparente (fase intermedia
entre la marcha de salto y la marcha agachada),
suele existir un flexo moderado y, con frecuencia,
dolor de rodilla debido a la incongruencia de la
articulación femoropatelar (síndrome femoro-
patelar). En esta fase de la historia natural de la
marcha, la rótula tiende a ascender por efecto de
la espasticidad y/o la retracción del músculo recto
femoral. Dado que el flexo articular todavía suele
ser moderado, la longitud del tendón rotuliano
se mantiene intacta, causando un aumento de
presión a nivel de la articulación femoropatelar
y pudiendo ocasionar fracturas de fatiga del polo
inferior de la rótula. Ulteriormente, el alarga-
miento progresivo del tendón rotuliano acaba
dando lugar a una disminución de la fuerza del
cuádriceps y al déficit de extensión activa de ro-
dilla que caracteriza la marcha agachada.
Durante los 10 últimos años, el tratamiento
del flexo de rodilla asociado a una insuficiencia
del cuádriceps ha sido objeto de controversia en
los foros científicos. Algunos equipos preferían
evitar el descenso de rótula ya que, probablemen-
te debido a largos periodos de inmovilización
mediante calza de yeso, la rehabilitación solía
resultar larga y, con frecuencia, dolorosa. Sin em-
bargo, diversos estudios han puesto en evidencia
que los mejores resultados a largo plazo, en cuan-
to a aumentar la extensión de rodilla en fase de
apoyo, se obtenían tras la corrección del flexo de
rodilla, asociado a un descenso de rótula(12-15). El
grupo australiano de Rodda y cols. insistió sobre
la importancia de limitar los alargamientos de
isquiotibiales en la medida de lo posible y sobre
la necesidad de realizar un descenso de rótula
en los casos de déficit de extensión activa de ro-
dilla(12). El equipo del Dr. Gage confirmó estas
recomendaciones y además demostró que el des-
censo de rótula permitía una mejoría más impor-
tante de la extensión de la rodilla, aun cuando la
extensión activa no era deficitaria(13). Los mismos
autores sugirieron que tras la realización de una
osteotomía extensora de rodilla y un descenso
de rótula, el alargamiento de los músculos IT
no sería necesario, ya que el acortamiento femo-
ral ocasionado por la osteotomía implicaría un
alargamiento funcional de los isquiotibiales(14).
El Dr. Young y cols.(15) propusieron el siguiente
algoritmo terapéutico para el tratamiento de la
marcha con flexión excesiva de rodilla:
− Toxina botulínica, en caso de espasticidad de
los isquiotibiales.
− Alargamiento de IT, en caso de marcha
«jump» y flexo < 15°.
− Alargamiento de IT y osteotomía extensora
de rodilla, si flexo > 15°.
− Osteotomía extensora de rodilla y descenso
de rótula, si flexo > 10° e insuficiencia de
extensión activa.
La técnica quirúrgica consiste en realizar, a
través de un abordaje parapatelar interno, una
resección del tendón del músculo RF (Fig. 7),
una disección del tendón rotuliano y una rein-
serción distal del mismo. La inserción del tendón
rotuliano se transfiere a una localización distal
con el fin de obtener una tensión adecuada del
tendón, una vez que la rótula se ha situado en la
posición correcta (flexionando la rodilla a 30°,
el polo inferior de la rótula debe situarse a la
altura de la interlínea articular). Las técnicas
de desinserción y osteosíntesis dependen de la
edad ósea del paciente (Fig. 8). Para evitar una
posible desinserción del tendón al comenzar las
movilizaciones pasivas, es conveniente realizar un
cerclaje entre la rótula y la parte proximal de la
 Alteraciones de la rodilla durante la marcha y su tratamiento
FIGURA 7. La figura muestra el tendón del músculo
RF tras haber sido disecado y desinsertado del polo
superior de la rótula. En nuestro equipo, realizamos
una resección completa del tendón, seccionándolo a
nivel de la unión con el músculo.
tibia, manteniéndolo hasta que se haya logrado
una flexión de rodilla de al menos 90°. La rehabi-
litación postoperatoria comienza al día siguiente
de la intervención y consiste en realizar moviliza-
ciones pasivas mediante artromotor durante 20
minutos, dos veces al día, limitando la flexión a
40° y con el objetivo de alcanzar los 90° a las tres
semanas tras la intervención. Se realiza una sesión
diaria de fisioterapia con movilizaciones pasivas
del miembro inferior y ejercicios isométricos de
rodilla. La carga se autoriza a partir de la primera
semana, protegiendo la rodilla con una calza de
yeso bivalva o una ortesis de extensión, hasta que
el paciente es capaz de obtener una extensión
A B
157
activa de rodilla (en general, hacia las 6 semanas).
El trabajo de extensión activa de rodilla se inicia
hacia las tres semanas tras la intervención.
Insuficiencia de flexión de la rodilla
La flexión insuficiente de rodilla durante la
fase de balanceo constituye la característica cine-
mática principal de la anomalía de marcha que
se conoce como “rodilla rígida”. Ciertos autores
consideran la rodilla rígida como definición de
un tipo de marcha. Sin embargo, esta anomalía
puede estar presente en diferentes tipos de mar-
cha (equino, de salto, agachada), razón por la cual
el grupo de Rodda y cols.(8) hace referencia a la
rodilla rígida como una anomalía de la fase de ba-
lanceo, más que como un tipo de marcha. Desde
un punto de vista cinemático, se habla de rigidez
de rodilla tanto si se observa una disminución
del grado de flexión o una flexión tardía, como
si existe una disminución de la amplitud global
del movimiento de la rodilla durante el ciclo de
marcha, aunque el grado de flexión durante el
balanceo sea normal (esta situación es frecuente
en los pacientes con marcha agachada). En pa-
cientes con PCI, el registro de una activación
prolongada del RF durante la fase de balanceo
es casi constante.
Espasticidad y/o retracción del recto
femoral
El tratamiento de la rigidez de rodilla durante
la marcha en pacientes con PCI está orientado
FIGURA 8. A) En este paciente, se
realizó una osteotomía extensora
de rodilla y un descenso de rótula
mediante osteotomía de la tubero-
sidad tibial anterior y osteosíntesis
con tornillo. B) En este paciente,
se realizó un descenso de rótula y,
debido a la presencia de cartílago
de crecimiento activo, se utilizó la
técnica de desinserción del tendón
cuadricipital con fijación distal me-
diante ancla.
158 A. Presedo Rodríguez
a la disminución de la espasticidad y a la co-
rrección de la retracción del RF. En pacientes
en silla de ruedas, el dolor localizado en la parte
anterior de la rodilla suele estar relacionado con
alteraciones de la articulación femoropatelar, de-
bidas a la tracción excesiva ejercida por el recto
femoral. En estos casos, la resección del tendón
tal como se explicó al hablar del descenso de ró-
tula, suele ser un tratamiento eficaz. En pacientes
deambulantes que no presentan una retracción
del RF, la toxina botulínica es el tratamiento de
elección. La liberación quirúrgica está indicada
en el caso de existir un acortamiento muscular y
suele realizarse de forma concomitante con otros
procedimientos, formando parte de programas
de cirugía “multinivel”.
Las técnicas quirúrgicas de liberación del RF
han ido variando a través del tiempo. Las prime-
ras tenotomías del RF se realizaron a nivel de la
inserción proximal, con el objetivo de mejorar
la extensión de la cadera. El Dr. Sutherland y
sus colaboradores demostraron que la liberación
proximal del RF no modificaba la cinemática de
la cadera durante la marcha pero observaron que
con frecuencia mejoraba la flexión de la rodilla en
fase de balanceo, atribuyéndolo al hecho de haber
alargado el músculo(4). Tras estas observaciones,
propusieron la resección distal del RF como
tratamiento para mejorar la flexión de rodilla.
Los doctores Perry y Gage pensaron que si en
lugar de realizar una simple sección del tendón,
se realizaba una transferencia del mismo a los
isquiotibiales, probablemente la capacidad de
flexión de rodilla se vería incrementada(3). Ulte-
riormente, se demostró que la transferencia del
RF no contribuía de forma activa al aumento de
flexión de la rodilla, siendo éste la consecuencia
de la liberación distal del músculo(16). Estudios
más recientes han mostrado que la movilidad
de las fibras musculares del RF disminuye tras
la transferencia, lo cual sugiere que el músculo
podría desarrollar fibrosis y adherencias a planos
profundos con el paso del tiempo(17,18). Tenien-
do en cuenta estas consideraciones, en nuestro
equipo hemos decidido realizar una resección
completa del tendón distal del RF, en lugar de
transferirlo a los IT (Fig. 7)(19). La transferencia
del RF sigue siendo una técnica ampliamente
utilizada, habiendo mostrado buenos resultados
a largo plazo(20).
Hiperextensión de rodilla
El exceso de extensión de rodilla es frecuente
en pacientes con marcha en equino y es debido a
la espasticidad y/o a la retracción de los músculos
gemelos (en pacientes dipléjicos) o del tríceps (en
pacientes hemipléjicos, tanto el sóleo como los
gemelos suelen ser espásticos). El manejo tera-
péutico está basado en el tratamiento con toxina
botulínica, asociado a yesos de estiramiento en el
caso de existir retracciones. Tras el tratamiento,
suele indicarse el uso de ortesis de tipo AFO con
el fin de prevenir el desarrollo de retracciones
musculares durante el crecimiento.
CASO CLÍNICO
Ejemplo de la historia natural de los pro-
blemas de rodilla en un paciente con diplejía
espástica y mejoría tras el tratamiento.
Antecedentes
– Fecha de nacimiento: 26/06/2000
– Niño que presenta una diplejía espástica, se-
cuela de prematuridad (7 meses).
– Hospitalización en neonatología durante 1
mes.
– Programa de atención precoz (L’ADAPT: aso-
ciación para la inserción social y profesional
de personas con discapacidades), a partir del
año de vida.
– Marcha autónoma a partir de los 4 años.
Seguimiento en consulta de ortopedia, a par-
tir de los 7 años:
– Marcha: dificultad para el apoyo plantígrado,
flexión permanente de rodilla en fase de apo-
yo y rigidez durante la fase de oscilación.
– Amplitudes articulares: discreta retracción de
isquiotibiales (IT), sin flexo de rodilla. Espas-
ticidad de gemelos e IT.
– Indicación: toxina en gemelos e IT, seguida
de botinas de yeso, de marcha. Tratamiento
realizado en diciembre 2008. Tras los yesos,
 Alteraciones de la rodilla durante la marcha y su tratamiento
B de marcha muy reducido.
se pusieron ortesis suropédicas articuladas, de
tipo Oklahoma.
A los 9 años, debido a la presencia de una
retracción de gemelos que impedía el apoyo
plantígrado y que generaba una subluxación
del mediopié, así como una flexión permanente
de la rodilla, se decidió realizar un tratamiento
quirúrgico para alargar los gemelos y un nuevo
tratamiento con toxina a nivel de IT y sóleo.
Se cambió el tipo de ortesis y se puso una
orteis antero-posterior articulada (floor reaction),
con la finalidad de limitar la flexión de la rodilla.
A los 11 años, el perímetro de marcha se ve
limitado por la aparición de dolor de rodilla y
por un aumento de la inestabilidad en fase de
apoyo (deformidad del mediopié que se corrige
en descarga).
Los dolores de rodilla le obligan a utilizar con
frecuencia la silla de ruedas.
Radiografía: fracturas del polo inferior de la
rótula en ambas rodillas.
159
FIGURA 9. A) Características ci-
nemáticas de una marcha de salto
a la edad de 7 años. B) El mismo
paciente, a la edad de 11 años,
presenta una marcha agachada
con dolor de rodilla y perímetro
Se realiza un tratamiento con calza de yeso
durante 6 semanas. El dolor espontáneo desa-
parece pero la extensión activa de rodilla resulta
imposible y dolorosa. El paciente utiliza la silla de
ruedas para todos los desplazamientos exteriores.
Las ortesis son difíciles de soportar a causa
de la deformación del mediopié y, por lo tanto,
se confeccionan zapatos ortopédicos con ortesis
supramaleolares en el interior.
Exámenes de marcha 3D, a los 7 y a los 11
años (Fig. 9)
– Evolución de la marcha: la marcha de tipo salto
evoluciona hacia una marcha agachada con
apoyo en el antepié, aumento de la flexión de
la rodilla en fase de apoyo e imposibilidad de
extensión activa. Rigidez de rodilla en fase de
oscilación.
– Parámetros espacio-temporales: la velocidad y
la cadencia están aumentadas a la edad de 7
años, con una longitud del paso normal. A
160 A. Presedo Rodríguez

TABLA I. Amplitudes articulares (grados) y espasticidad (escala de Ashworth modificada).

Amplitud articular Lado derecho Lado izquierdo
ABD cadera (rodilla en flexión) 30 30
ABD cadera (rodilla en extensión) 20 20
Espasticidad recto interno Ashworth 2 Ashworth 2
Rotación interna cadera 60 60
Anteversión femoral 25 25
Flexo cadera (psoas) 0 0
Flexo cadera (recto femoral) 0 10
Espasticidad recto femoral Ashworth 2 Ashworth 2
Ángulo poplíteo 80 60
Espasticidad IT Ashworth 2 Ashworth 2
Flexo rodilla 0 0
Altura rótula 3 cm 3 cm
Déficit extensión activa rodilla 30 15
Ángulo pie-muslo en decúbito prono (torsión tibial) 0 -5
Flexión dorsal tobillo (rodilla en flexión) 10 10
Flexión dorsal tobillo (rodilla en extensión) -20 -20
Espasticidad gemelos Ashworth 2 Ashworth 2
Espasticidad soleo Ashworth 1+ Ashworth 1+
Pie Valgo dinámico Valgo dinámico

los 11 años, todos los parámetros muestran
valores inferiores a la norma, con una velo-
cidad disminuida del 30%.
– Cinemática: las curvas de rodilla muestran
una flexión permanente a los 11 años. El án-
gulo de progresión del paso es hacia dentro
del lado derecho e, igualmente, la pelvis se
encuentra en rotación interna. Las rotaciones
de cadera son asimétricas.
– Cinética: se encuentran anomalías a nivel de
las curvas de rodilla, mostrando un momen-
to de flexión con variaciones de absorción y
generación de energía. La cadera izquierda
muestra un momento de rotación externa. La
propulsión a nivel del tobillo está ligeramente
disminuida pero dentro de valores compati-
bles con la marcha normal.
– EMG: se observa una actividad prolongada
del RF y de IT. La actividad del tríceps es
precoz y alargada.
Exploración física (11 años)
Teniendo en cuenta la exploración clínica del
paciente, los datos del análisis de la marcha, la
pérdida funcional importante y el hecho de que
se trata de un chico que presentaba con anterio-
ridad una marcha autónoma y un buen control
motor, nos planteamos como objetivos del tra-
tamiento los siguientes:
1. Evitar la deformidad progresiva de los pies.
2. Mejorar la extensión de la rodilla durante la
marcha y el dolor localizado en la rótula.
3. Recuperar el nivel funcional y la autonomía de
marcha que tenía previamente.
 Alteraciones de la rodilla durante la marcha y su tratamiento
Indicación terapéutica
En reunión multidisciplinar con los médi-
cos rehabilitadores y fisioterapeutas del centro
en el que iba a tener lugar el programa de re-
habilitación intensiva postoperatoria, se decidió
realizar un alargamiento de los aductores (recto
interno y aductor largo), de los isquiotibiales
(aponeurotomía de los músculos semitendino-
so y semimembranoso), repetir el alargamiento
de los gemelos (preservando el sóleo), realizar
tenectomias distales de los rectos femorales y un
descenso de rótula bilateral.
La rehabilitación se inició al día siguiente
de la intervención y consistió en movilizaciones
pasivas de la rodilla en artromotor, empezando
por un rango de movilidad entre 0° y 40°. Se
confeccionaron botinas de yeso para mantener el
tobillo a ángulo recto y, por la noche, se utiliza-
ron férulas de inmovilización de la rodilla de tipo
“Zimmer”. Se realizaron igualmente movilizacio-
nes pasivas de cadera para mantener las amplitu-
des articulares obtenidas tras los alargamientos
musculares. El paciente fue trasladado al centro
de rehabilitación al quinto día postoperatorio.
A las tres semanas, se inició la deambulación
con férulas de extensión de rodilla. Al cabo de
un mes, la flexión de rodilla alcanzaba 110° y la
extensión activa era completa a las 6 semanas.
En este momento, se permitió la marcha sin las
férulas y se remplazaron las botinas de yeso por
ortesis de tipo AFO. El paciente salió del centro a
161
FIGURA 10. Tras el tratamiento
quirúrgico multinivel, el paciente
mejoró las características cinemá-
ticas y funcionales de la marcha.
los tres meses y continuó con tres sesiones de
fisioterapia semanal en su centro habitual.
Evolución
El examen de análisis de la marcha al año
muestra un rango normal de amplitudes articu-
lares. El perímetro de marcha es ilimitado, sin
dolor y sin necesidad de utilizar ortesis. Los pará-
metros espacio-temporales se encuentran dentro
de límites normales, con una velocidad de 1 m/
seg. Las curvas de cinemática (Fig. 10) muestran
una tendencia a la normalización, exceptuando la
flexión de rodilla en fase de balanceo que, aun-
que mejoró, sigue mostrando una cierta rigidez.
Teniendo en cuenta nuestra experiencia, tras el
tratamiento de otros pacientes, hemos podido
observar que la rigidez de rodilla es frecuente tras
los descensos de rótula y suele mejorar a lo largo
de los dos primeros años tras la cirugía.
En conclusión, este caso clínico ejemplifica
lo que suele ser la evolución de la marcha en
pacientes dipléjicos, aun cuando el seguimiento
se lleve a cabo de forma rigurosa. La degradación
de la marcha hacia la adolescencia es frecuente y
se debe al desarrollo de retracciones musculares y
de deformidades óseas. Sin embargo, durante los
últimos años, gracias a una mejor comprensión
de la fisiopatología de la marcha y a un enfoque
terapéutico multidisciplinar de los problemas or-
topédicos en pacientes con PCI, hemos logrado
disminuir el número de intervenciones quirúrgi-
162 A. Presedo Rodríguez

Basculación pélvica Basculación pélvica Basculación pélvica

30 40 40

Ant Ant Ant

deg deg

Post Post Post

-10 -20
-10

Flex-Ext cadera Flex-Ext cadera Flex-Ext cadera

60
70 60
Flex Flex Flex

deg deg

Ext Ext Ext

-20 -20
-20

Flex-Ext rodilla Flex-Ext rodilla Flex-Ext rodilla

70
80 90
Flex
Flex Flex

deg deg
Ext Ext Ext

-10 -10 -20

Flexión Dorsi/Plantar tobillo Flexión Dorsi/Plantar Flexión Dorsi/Plantar

30 tobillo tobillo
30 30
Dors
Dors Dors
FIGURA 11. Cinemática de los
miembros inferiores en el plano
deg deg sagital (curvas de rodilla dentro
Plan Plan Plan
del recuadro) a los 7 años (A), a los
11 años (B) y a los 13 años, tras el
-50 -20 -20 tratamiento (C). (Azul oscuro: iz-
A B C quierda; azul claro: derecha; gris:
normalidad).

cas en estos pacientes. Las líneas de investigación
actuales se centran en la prevención del daño
cerebral en el recién nacido y en la adecuación
de las medidas terapéuticas de forma precoz, con
el objetivo de minimizar las secuelas de la lesión
neurológica y de evitar el desarrollo de patología
ortopédica.
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 Alteraciones del pie y tobillo 15
en la parálisis cerebral infantil
Ángela Tatay Díaz

Las deformidades a nivel del pie y tobillo en
la parálisis cerebral infantil (PCI) constituyen la
patología musculoesquelética que con mayor fre-
cuencia padece esta población de pacientes y son
el resultado de un desequilibrio dinámico en la
musculatura extrínseca de la pierna que controla la
alineación segmentaria del pie y tobillo. Este dese-
quilibrio puede ser debido a espasticidad en dichos
grupos musculares, alteración en el control motor
selectivo a nivel distal y/o trastornos del equilibrio.
El amplio rango de espectros de severidad y las
diversas formas de presentación clínica hacen que
el manejo de estas deformidades sea complejo y
sujeto a un detallado estudio preoperatorio.
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LAS
DEFORMIDADES A NIVEL DEL PIE
Y TOBILLO
El algoritmo que nos servirá para categorizar
la deformidad del pie en estos pacientes se basa
en la integración de información de 5 fuentes
principales(1): historia clínica, exploración física,
estudios radiográficos, análisis observacional de
la marcha y, en aquellos centros en los que esté
disponible, se integrará además el análisis cuan-
titativo de la marcha. Este último incluye la cine-
mática y cinética de la marcha como principales
componentes de la evaluación y se complementa
con la electromiografía dinámica de superficie,
la pedobarografía dinámica y estudios multi-
segmento de pie.
Historia clínica
De forma sucinta debe incluir una evalua-
ción del progreso en la adquisición de habilidades
motoras del paciente, de su capacidad cognitiva,
mencionar los problemas médicos asociados así
como cualquier procedimiento realizado con
anterioridad, sea o no invasivo. Debe hacerse
referencia igualmente a la situación social del
paciente y su familia, puesto que la mayoría de
los procedimientos quirúrgicos llevan consigo un
proceso de rehabilitación posterior que exige un
cierto grado de compromiso tanto del paciente
como de su entorno familiar.
La historia clínica ha de recoger cuál o cuáles
son las preocupaciones del paciente, familia o
cuidadores, respecto al problema funcional que
ocasiona el tobillo y el pie afectado, en sus acti-
vidades habituales y calidad de vida. Las altera-
ciones en el perfil rotacional de la marcha, el des-
gaste asimétrico en el calzado, caídas frecuentes
provocadas por el posicionamiento inadecuado
del pie, así como dolor, ya sea por el uso de or-
tesis o por la deformidad como tal, son motivos
frecuentes de consulta en los pacientes con PCI.

PALABRAS CLAVE: Equino; Plano valgo;

Equino varo; Modelo cinemático pie Oxford.

165
166 Á. Tatay Díaz
Examen físico
El examen físico es la base sobre la que pos-
teriormente se interpretarán los datos dinámicos
procedentes tanto del análisis cualitativo como
cuantitativo de la marcha, por lo que ha de ha-
cerse de forma rigurosa para garantizar su validez
y repetitividad. Debido a que existe una variación
considerable en las mediciones de rango de mo-
vilidad en pacientes con PCI(2), se recomienda
interpretar estos hallazgos frente a otros más obje-
tivos, especialmente en el caso del ángulo poplíteo
y la dorsiflexión del tobillo con la rodilla a 90°.
En el caso de pacientes con capacidad de
ambulación, la exploración incluirá un análisis
observacional de la marcha, tanto en el plano co-
ronal como en el sagital. La exploración del rango
de movimiento articular, tanto activo como pa-
sivo, y la exploración de la fuerza y espasticidad
a nivel de los diferentes grupos musculares, se ha
de hacer de forma sistematizada.
Se incluirán, además, datos acerca del posi-
cionamiento del pie, tanto en carga como en des-
carga, y la alineación entre sus segmentos(3). Esta
evaluación se puede hacer de forma consistente,
tomando como referencia la posición neutra de
la articulación subastragalina. La identificación
de deformidades estructuradas en descarga del
pie y las compensaciones que se desarrollan en
carga para sobreponerse a ellas, es esencial a la
hora de planificar el protocolo de tratamiento.
La observación de la planta del pie y los relieves
óseos a nivel del tobillo puede mostrar signos del
roce del calzado o las ortesis y la existencia de
zonas de hiperqueratosis puede revelar patrones
de apoyo anómalos.
Estudios de imagen
Las proyecciones indicadas para la evaluación
de las deformidades a nivel de pie y tobillo en la
PCI son: RX dorsoplantar y lateral (LAT) del pie
en carga y una proyección anteroposterior (AP)
del tobillo. Mediante la división del pie en tres
segmentos y dos columnas y determinando la
alineación relativa entre los diferentes segmentos
se pueden categorizar las deformidades a nivel
del pie(4).
Estudio observacional de la marcha
Pese a que el estudio cuantitativo de la marcha
se ha convertido en la técnica estándar para la eva-
luación inicial y posterior seguimiento o análisis
de los resultados tras determinados procedimien-
tos, su coste y la necesidad de personal cualificado
para llevarlo a cabo hacen que no esté disponible
de forma generalizada. El análisis observacional o
cualitativo de la marcha debe realizarse, idealmen-
te, en condiciones en cuanto a espacio disponible
y sistemática del análisis similares al estudio de
la marcha en un laboratorio de análisis de movi-
miento. Estos estudios deberían ser grabados para
poder hacer una evaluación más adecuada fuera
del estrés y la rapidez con las que se desarrollan
las consultas diarias. Para ello, es preciso una sala
amplia que permita la observación de la marcha
habitual del paciente tanto en el plano coronal
como en el sagital a lo largo de un número mí-
nimo de metros sin obstáculos (mobiliario de la
consulta, familiares acompañantes).
Existen diferentes escalas de valoración pro-
puestas por Kooman y cols.(5) y Read y cols.(6):
Physician Rating Scale, Edinburg Visual Gait
Analysis o la Interval Testing Scale. Todas ellas
determinan los principales componentes patoló-
gicos de la marcha durante el estudio observacio-
nal. Así, para al análisis de la función dinámica
del pie se evaluará la posición del pie en diferen-
tes momentos del ciclo de marcha. Estudiar con
que se realiza el contacto inicial, si es con apoyo
de talón, con el pie plano o con la punta, es el
primer paso. Se anotarán patrones anómalos en
los planos coronal y transverso en mitad de la
fase de apoyo y en el momento del despegue del
talón, alteraciones en el plano sagital. Durante
la fase de balanceo puede que esté comprome-
tida la distancia entre el pie y el suelo y el pre-
posicionamiento para el siguiente paso.
Análisis tridimensional de la marcha
En el modelo biomecánico más frecuente-
mente utilizado en el análisis de marcha conven-
cional(7), el pie está representado por un único
segmento rígido con libertad de movimiento en
el plano sagital la dorsiflexión y flexión plan-
 Alteraciones del pie y tobillo en la parálisis cerebral infantil 167

tar determinando el ángulo de progresión de la

marcha en el plano transevrsal. La información 25
obtenida respecto al pie es ciertamente insufi- 15
ciente puesto que obvia las relaciones complejas
5
que existen entre los diferentes segmentos que
conforman el pie. Esto se hace aún más evidente -5
cuando existen deformidades severas que com- 15
prometen la alineación entre los segmentos del
25
pie de forma importante (ej: pie plano valgo se- Dorsiflexión retropié respecto tibia
A
vero con ruptura a nivel del mediopié en la PCI,
equinovaro severo) (Figs. 1 y 2).
25
Los modelos multi-segmento del pie añaden a
los estudios convencionales un análisis más porme- 15
norizado del movimiento de los diferentes segmen- 5
tos del pie durante la marcha y han sido testados
-5
en diferentes grupos de edad (población adulta
y pediátrica)(8-12) así como en diversas patologías 15
con alteración de la marcha(13-15). Los que existían 25
Dorsiflexión antepié respecto retropié
previamente presentan diferencias en cuanto a la
definición de los segmentos, sus grados de libertad B
de movimiento y los ejes de las articulaciones que
conforman el pie. De forma global, estos modelos Dorsiflexión/Flexión plantar del pie
presentan adecuada repetitividad en los planos sa- 60
gital y coronal, sin embargo muestran un exceso de
Dors
variabilidad en el plano transverso, en especial en
los movimientos de inversión-eversión del retro-
pié(9,10,15,16). Esta variabilidad, así como la presen-
cia de movilidad y momentos excesivos fuera del Plan
plano sagital, se hace más patente en los estudios
realizados sobre una población patológica. El co- -60
nocimiento en profundidad de los patrones de C
normalidad que genera el modelo multi-segmento FIGURA 1. Componentes de la deformidad en equi-
de pie elegido para cada una de sus variables es noplanovalgo mediante modelo multi-segmento de
imprescindible para que sea de utilidad como he- pie de Oxford (OFM) y comparativa con gráfica de pie
rramienta en la toma de decisiones en el manejo de en análisis tridimensional convencional. A y B) Plano
Sagital OFM: flexión plantar del retropié en relación a
las deformidades del pie en los pacientes con PCI. la tibia y dorsiflexión de antepié en relación al retropié,
El Modelo de pie de Oxford (OFM)(9) hace dando lugar a ruptura a nivel del mediopié. C) Plano
referencia a 3 segmentos rígidos independientes: Sagital análisis convencional: ausencia primer balancín
retropié, antepié y tibia, con 6 grados de movi- y equino en fase de balanceo, resto del ciclo de marcha
dentro de los límites de normalidad.
miento entre ellos. Cada segmento está definido
por cuatro marcadores y no es dependiente de
datos radiográficos. Para el cálculo de los ejes se
sigue la secuencia de Grood y Suntay(17), en la Pedobarografía dinámica
que la primera rotación es la flexo-extensión, Esta técnica mide la distribución temporal
la segunda genera abducción y aducción, y la y espacial de la fuerza a nivel de la superficie
tercera es la rotación axial (Fig. 3). plantar del pie durante la fase de apoyo de la
168 Á. Tatay Díaz

marcha. Aporta información acerca del patrón de

15 contacto del pie, la distribución y la magnitud de
5 la presión y la progresión del centro de presión
(COPP)(18). El desplazamiento medial del COPP
-5 ocurre cuando el patrón de carga corresponde a
-15 un pie evertido, abducto y pronado (valgo). Por
-25 el contrario, en deformidades en inversión, aduc-
ción y supinación (varo), el COPP se desplaza
-35 lateralmente.
Dorsiflexión retropié
A
PRINCIPIOS ACERCA DEL MANEJO
15 DE LAS DEFORMIDADES DE PIE Y
TOBILLO EN LA PCI
5
Cuando nos enfrentamos al manejo de cual-
-5 quier deformidad ortopédica en un paciente con
-15 PCI es importante estar familiarizado con los
mecanismos patológicos que dan lugar a dichas
-25
deformidades. Los problemas primarios son aque-
-35 llos derivados de la agresión inicial al SNC y se
Dorsiflexión antepié
B manifiestan en forma de un deficiente control mo-
tor selectivo, alteraciones en el tono muscular y
Dorsiflexión/Flexión plantar del pie trastornos del equilibrio. Existe un amplio arsenal
60 de opciones de tratamiento para los trastornos del
tono muscular: baclofeno oral, toxina botulínica,
Dors baclofeno intratecal y rizotomía dorsal selectiva.
Sin embargo, los trastornos del equilibrio y las
alteraciones en el control motor selectivo son dé-
ficits permanentes que constituyen una limitación
Plan en nuestro plan de tratamiento. Los problemas
primarios dan lugar a trastornos secundarios en
-60 forma de deformidades óseas y alteraciones en el
C desarrollo muscular. Las compensaciones gene-
radas por cada individuo para contrarrestar los
FIGURA 2. Componentes de la deformidad en equi- efectos de los trastornos secundarios constituyen
nocavovaro mediante modelo multi-segmento de pie los problemas terciarios, que en su mayoría desapa-
de Oxford (OFM) y comparación con gráfica de pie de
análisis tridimensional convencional. Plano sagital (A y
recen al tratar de forma adecuada las deformidades
B): Importante flexión plantar del retropié en relación a óseas y los problemas a nivel muscular.
la tibia durante todo el ciclo de la marcha. El antepié se Para establecer el plan de tratamiento de cada
mantiene en cierta dorsiflexión respecto del retropié, paciente, es útil seguir una serie de principios
esto es más evidente durante la fase de aceptación
de la carga y apoyo inicial de forma compensatoria.
válidos para cualquier deformidad ortopédica que
C) En el análisis convencional, la gráfica del pie refleja conlleve un trastorno de la marcha:
la posición del antepié en relación al marcador colo- 1. Reducir la espasticidad.
cado en el talón. A pesar de estar ausentes los tres 2. Corregir las contracturas.
balancines del pie y de objetivarse equino durante la
fase de balanceo, no queda adecuadamente definida
3. Preservar los generadores de fuerza.
la deformidad existente al modelarse el pie como un 4. Corregir las disfunciones en el brazo de
segmento rígido. palanca.
 Alteraciones del pie y tobillo en la parálisis cerebral infantil 169

Flexión fémur/tibia Aducción fémur/tibia Rotación fémur/tibia

75 30 15

grados grados grados

-15 -30 -65

Dorsiflexión retropié Inversión retropié Rotación retropié
20 20 18

A
grados grados grados

-30 -30 -30

Dorsiflexión antepié Supinación antepié Aducción antepié
30 40 35

B
grados grados grados

-20 -10 -20

Dorsiflexión antepié/tibia Supinación antepié/tibia Aducción antepié/tibia
30 40 40

C
grados grados grados

-30 -10 -25

Dorsiflexión Hallux Hallux Varus Altura arco plantar normalizada
70 75 35

grados grados mm

-65 -60 5

FIGURA 3. Ejemplo de los gráficos obtenidos en el estudio cinemático del pie mediante modelo multi-segmento
del pie de Oxford (OFM). Las variables obtenidas reflejan (A) la posición del retropié respecto a la tibia, (B) la rela-
ción entre antepié y retropié y (C) la resultante de las dos variables anteriores, posición del antepié respecto a la
tibia. De izquierda a derecha, las columnas hacen referencia al plano sagital, coronal y transverso, respectivamente.
170 Á. Tatay Díaz
Davids(19) propone una clasificación de las
alteraciones ortopédicas del pie en función del
grado de deformidad. Cada nivel de la clasifi-
cación tiene sus correspondientes opciones de
manejo asociadas. Las deformidades de tipo I
(desequilibrio dinámico de los grupos muscula-
res que rigen el movimiento del pie) requieren
principalmente de intervenciones para controlar
el tono muscular y la espasticidad, bien sean de
índole farmacológica, neuroquirúrgica u ortésica.
En algunos casos, la cirugía a nivel de la unión
musculo-tendinosa. El control de forma precoz
de estas deformidades evitará o ralentizará su
progresión al siguiente nivel. En las deformida-
des de tipo II, el desequilibrio muscular provoca
alteraciones en el rango de movimiento articu-
lar, sin embargo, las deformidades son flexibles
a la manipulación y tributarias de las diversas
técnicas de alargamiento tendinoso. Cuando las
contracturas estructuradas generan alteraciones
a nivel óseo en un esqueleto en crecimiento nos
encontramos con deformidades de tipo III. La
combinación de procedimientos a nivel de partes
blandas y óseas realizados de forma secuencial
restaura la alineación de los diferentes segmentos
del pie, optimizando las funciones del pie tanto
de absorción del impacto mecánico durante la
marcha como de brazo de palanca para la gene-
ración de momentos de fuerza.
TRATAMIENTO DE LAS DEFORMIDADES
A NIVEL DE PIE Y TOBILLO
1. Equino
La deformidad en equino fue la primera que
llamó la atención de los cirujanos que trataban
pacientes con PCI y su manejo ha seguido di-
versas corrientes hasta la fecha en función de las
diferentes teorías acerca del papel en la deformi-
dad del músculo sóleo y el gastrocnemio.
La causa principal del equino en pacientes
con espasticidad generalizada es un desequilibrio
entre la fuerza de los músculos flexores plantares
respecto a los dorsiflexores del tobillo. En pa-
cientes con capacidad de ambulación, el equino
puede igualmente producirse por un reflejo de
estiramiento fruto de su espasticidad.
La historia natural de esta deformidad suele
ser bastante consistente y similar en los distintos
patrones de afectación por la PCI. La tendencia
a adoptar un posicionamiento en equino del pie
puede comenzar desde los 18 meses. Alrededor de
los 6-7 años se desarrollan contracturas estructu-
radas; en los pacientes dipléjicos y tetrapléjicos,
el músculo gastrocnemio juega un papel predo-
minante en esta contractura mientras que cuando
la afectación es solo de un hemicuerpo, el papel
de los músculos sóleo y gastrocnemio es similar.
El manejo inicial del equino se realiza con
ortesis rígidas tipo AFO que ayudan a man-
tener una base estable de soporte durante la
adquisición y maduración de la capacidad de
ambulación. Estas ortesis deben controlar la
deformidad, no camuflarla. En el momento
que no sean toleradas pero aún no exista una
deformidad establecida, la infiltración con toxi-
na botulínica (BTX-A) puede proporcionarnos
una mejoría transitoria en el rango de movilidad
del tobillo, retrasando en el tiempo la aparición
de contracturas estructuradas. En ocasiones se
puede asociar a BTX-A la colocación de yesos
progresivos, sin embargo, no parece haber clara
evidencia en la literatura a favor de ninguno de
estos dos procedimientos, yesos seriados, BTX-
A, o la combinación de ambos sea superior a los
otros(20). La decisión puede basarse en criterios
de disponibilidad, económicos o de experiencia
profesional.
Los procedimientos quirúrgicos para el ma-
nejo del equino son numerosos y están distribui-
dos en las tres regiones anatómicas en las que se
divide el tríceps sural. Tanto la sección completa
de Aquiles como la recesión proximal completa
gozan actualmente de muy escasa popularidad.
Pese a que la teoría nos llevaría a indicar pro-
cedimientos a diferentes niveles en función del
grado de participación del músculo gastrocnemio
o el sóleo en la deformidad, la literatura de revi-
sión(21) muestra cómo, en ocasiones, la indicación
está únicamente determinada por la preferencia
del cirujano. Este mismo estudio muestra que,
en base a los 35 artículos revisados, los factores
que más influyen en el éxito de la cirugía de la
 Alteraciones del pie y tobillo en la parálisis cerebral infantil
deformidad en equino son el patrón topográfico
de la PCI y la edad a la que se realiza la cirugía,
teniendo menor importancia el tipo de inter-
vención practicada. Los resultados a largo plazo
de la sección aponeurótica del gastrocnemio en
pacientes dipléjicos(22) muestran una corrección
adecuada del equino sin sobrecorrección que su-
pondría un gran detrimento en la capacidad de
marcha. En pacientes hemipléjicos, y debido a
que el músculo sóleo tiene un papel similar al
gastrocnemio en la deformidad, es recomendable
una liberación miofascial más distal en la zona
del tendón conjunto(23).
En los equino severos, el pie desarrolla ade-
más una deformidad en cavo con contractura
de la fascia plantar, que precisa liberación. De
igual forma, el mantenimiento durante años de
la deformidad en flexión plantar elonga el tibial
anterior. Las técnicas de acortamiento o de rein-
serción distal a la cuña medial del tibial anterior
realizadas de forma conjunta con el alargamiento
de Aquiles, presentan una mejoría significativa
en la cinemática del tobillo en el plano sagital(24).
2. Equinovaro
La inestabilidad estructural de la articula-
ción subastragalina es determinante en la vulne-
rabilidad del pie para sufrir deformidades en la
PCI espástica. Al desequilibrio entre los grupos
musculares que controlan la estabilidad de la ar-
ticulación subastragalina, se suman otras fuerzas
deformantes como la espasticidad dinámica, que
tiende a provocar varo, y el impacto mecánico
durante la marcha, que favorece la deformidad
en valgo. El ángulo de progresión de la marcha,
la torsión tibial y el control motor distal tam-
bién influyen en la dirección y magnitud de la
deformidad.
Basándonos en esta teoría, cuando coexiste un
desequilibrio entre el tibial anterior y posterior
y sus respectivos antagonistas, el tríceps sural y
el peroneo corto; en condiciones mecánicas de
escasa carga: primeros años de la infancia, PCI
hemipléjica en la que existe un incremento de la
fuerza realizada por el miembro sano, y en pa-
cientes no ambulantes, predomina la deformidad
171
en equinovaro. Michlitsch y cols.(25) objetivan en
su estudio cómo en un 34% de los pacientes, el
tibial anterior era la única fuerza deformante; en
el 33% lo era solo el tibial posterior y en un 31%
la participación era similar. El momento del ciclo
de la marcha en que aparece la deformidad no es
predictivo de la disfunción muscular asociada por
lo que se debe considerar que ambos son fuerzas
deformantes potenciales.
La historia natural habitual de la deformidad
muestra que la deformidad en equinovaro es más
frecuente en pacientes jóvenes, tiende a empeorar
en pacientes hemipléjicos y a desarrollar progre-
sivamente planovalgo durante la infancia tardía
y adolescencia en la población dipléjica. En pa-
cientes jóvenes pues, la conducta a mantener ha
de ser expectante. En aquellos casos en que sea
preciso controlar el equino asociado, se recomien-
da adaptar ortesis tipo AFO. Para mantener la
flexibilidad de la deformidad y retrasar la edad
en que se realiza cualquier gesto quirúrgico, se
recomienda BTX-A a nivel de gemelos y/o tibial
posterior según los hallazgos del examen clínico.
El análisis 3D del movimiento muestra cómo
la deformidad impide que se realice contacto ini-
cial con el talón, desaparece el primer balancín
o mecedora y se compromete la función del pie
de absorber el impacto de la carga. El segun-
do balancín se altera por la reducción del rango
de movilidad del tobillo en el plano sagital, al
estar limitada la dorsiflexión se compromete la
estabilidad del pie durante la fase de apoyo. La
deformidad de la estructura ósea del pie provoca
que los músculos flexores plantares no generen
un momento interno adecuado durante el tercer
balancín. La falta de dorsiflexión del tobillo du-
rante la fase de balanceo supone una alteración
en el pre-posicionamiento del pie para el paso
siguiente(26).
Puesto que la EMG dinámica y el análisis tri-
dimensional de la marcha no están disponibles en
todos los centros, la evaluación clínica tanto de
la deformidad como de las compensaciones que
se originan durante la marcha es esencial en el
planteamiento de la corrección quirúrgica. Cuan-
do existe una deformidad estructurada en varo a
172 Á. Tatay Díaz
nivel del antepié, la articulación subastragalina
(siempre y cuando no exista dolor o restricción
de la movilidad) realiza un mayor movimiento de
pronación para facilitar que en la fase de apoyo
el borde medial del pie contacte con el suelo.
Para determinar si la deformidad del retropié en
varo es primaria o un mecanismo de compen-
sación, se emplea la prueba del bloque definida
por Coleman. Se coloca un bloque de 1cm de
grosor bajo el borde lateral del pie de forma que
permita el descenso del primer y segundo radio.
Si la deformidad en varo del retropié se corrige,
el origen del varo puede atribuirse al antepié,
generalmente con un componente de cavo asocia-
do. Si, por el contrario, el retropié no corrige su
posición, el varo es atribuible a una deformidad
subastragalina estructurada o a una contractura
establecida a nivel del músculo tibial posterior.
En la pre-adolescencia, los pacientes ge-
neralmente refieren molestias por sobrecarga
a nivel del cuarto y quinto metatarsiano. La
cirugía tiene por objetivo la corrección de las
contracturas dinámicas y la restauración del
equilibrio entre los diversos grupos muscula-
res. Las contracturas del complejo gastro-sóleo
y el tibial posterior se pueden liberar a través
de una incisión en el tercio distal de la pierna
mediante alargamientos fraccionados. De forma
intraoperatoria se comprobará la necesidad de
asociar también alargamientos del flexor largo
del dedo gordo y flexor largo de los dedos. Las
técnicas de transferencia del tendón completo del
tibial anterior y/o del posterior tienen resultados
escasamente predecibles en esta población, por lo
que se recomiendan hemi-transferencias que se
realizan, generalmente en combinación con algún
procedimiento para corregir el equino. La hemi-
transferencia del tibial anterior (SPLATT) se
realiza tal y como describió Hoffer en 1974(27). La
hemi-transferencia del tibial posterior (SPOTT)
con inserción al tendón del peroneo corto fue
inicialmente descrita por Kaufer en 1977(28). Ba-
sándose en patrones de afectación en el EMG,
se indicaría SPLATT cuando el tibial anterior
permanece activo durante todo el ciclo de la
marcha y SPOTT cuando el tibial posterior está
activo durante la fase de balanceo, provocando
un pre-posicionamiento del pie en varo.
El siguiente paso en la cirugía secuencial es la
restauración de la alineación esquelética del pie.
Esta se puede realizar, bien de forma conjunta
con la actuación a nivel de partes blandas, o pos-
teriormente para corregir deformidades residua-
les. El varo de retropié se puede corregir mediante
una osteotomía valguizante de calcáneo; Dwyer
describió la técnica inicial con cuña de cierre la-
teral(29). La cirugía ha de corregir no solo la in-
versión del calcáneo, sino que debe restaurar la
alineación anatómica del retropié respecto a la ti-
bia. El calcáneo se localiza de 5-10 mm lateral a la
línea medio-diafisaria, y esta posición es esencial
para generar un momento valguizante a nivel de
la articulación subastragalina que permita iniciar
la marcha(30). La traslación del calcáneo, asociada
a las osteotomías en cuña aumenta el grado de
corrección final(31). Si la deformidad residual está
localizada a nivel del antepié, o tras la corrección
del retropié la compensación a nivel del antepié
se ha estructurado, se recomiendan diversas op-
ciones en función de la clínica: osteotomía de
acortamiento de la columna lateral a nivel de
la articulación calcáneo cuboidea, osteotomía
dorsiflexora/artrodesis de la columna medial y
osteotomías a nivel del mediopié.
En aquellos pacientes con deformidades muy
severas, las opciones de corrección son la triple
artrodesis o la talectomía. Si la movilidad del
pie bajo anestesia general permite la corrección
del pie, se podrá realizar una triple artrodesis
empleando una vía de abordaje lateral que ex-
ponga adecuadamente las tres articulaciones. La
realineación de los segmentos óseos del pie se
realiza de proximal a distal; el varo de retropié se
corrige mediante una artrodesis subastragalina, la
deformidad en supinación del mediopié con una
artrodesis calcáneo-cuboidea; y, finalmente, la
deformidad del antepié mediante una artrodesis
astrágalo-escafoidea. La talectomía, o los proce-
dimientos de vaciado del astrágalo, permiten la
corrección de deformidades rígidas, generalmente
en pacientes adolescentes no ambulantes en los
que, al no haber recibido tratamientos previos, el
 Alteraciones del pie y tobillo en la parálisis cerebral infantil
posicionamiento del pie provoca lesiones a nivel
de partes blandas. Se asocian generalmente te-
notomías completas de tendón de Aquiles, tibial
anterior y posterior y peroneos largo y corto.
Evaluación de los resultados
Los resultados descritos tras la cirugía de par-
tes blandas con hemi-transferencias, son en gene-
ral óptimos, sin embargo, el carácter retrospectivo
de los estudios, las diferencias de distribución
topográfica de la PCI en los diferentes estudios,
la ausencia de grupos de control y las diferentes
escalas o métodos de evaluación post-operatoria,
dificultan su estandarización basándonos en cri-
terios de evidencia científica.
Las variantes de SPOTT, con diferencias en
la zona de anclaje del hemi-tendón transferido,
reducen efectivamente la capacidad inversora
del tibial posterior pero no presentan idénticos
efectos postoperatorios. La transferencia bajo el
malélolo peroneo presenta resultados compara-
bles en sus dos variantes de inserción en el tendón
del peroneo corto, sin embargo, la transferencia
anterior a través de la membrana interósea dismi-
nuye la potencia del tibial posterior como flexor
plantar y puede dar lugar a sobre-correcciones en
dorsiflexión(32). Green y cols.(33) presentan resul-
tados excelentes en base a criterios clínicos y de
análisis de movimiento en 12 de 16 pacientes, en
su mayoría hemipléjicos, con anclaje en el tendón
distal del peroneo corto tras un seguimiento de 2
años. Los resultados de O’Byrne(34) son similares
con idéntica técnica quirúrgica y método de eva-
luación. Saji y cols.(35) transfieren el hemi-tendón
a través de la membrana interósea para fijarlo
en el cuneiforme lateral. En base a los criterios
clínicos descritos por Kling y cols.(36) y tras una
media de seguimiento de 8,4 años, 14 de los 23
pies presentaban resultados excelentes y uno po-
bre debido a una sobrecorrección con desarrollo
de la deformidad opuesta a los 4 años tras la
cirugía. Chang y cols.(37) encontraron tasas ele-
vadas de sobrecorrección en pacientes dipléjicos
y tetrapléjicos no mencionadas anteriormente en
la literatura. Los pacientes hemipléjicos presentan
los mejores resultados independientemente de la
173
edad a la que se realice la cirugía. Los pacientes
dipléjicos y tetrapléjicos menores de 8 años y con
capacidad de deambulación limitada presentan
tasas elevadas de fracaso tras la cirugía.
Las técnicas de SPLATT presentan buenos
resultados(38), incluso cuando se les asocia un alar-
gamiento fraccionado del tibial posterior(39) (Fig.
4) En nuestro estudio retrospectivo de 19 pacien-
tes con PCI tipo hemiplejia espástica interveni-
dos mediante esta técnica combinada y evaluados
mediante análisis instrumentalizado de la marcha
con el Modelo de pie de Oxford (OFM), objeti-
vamos una mejoría estadísticamente significativa
(p < 0,05) en las siguientes variables cinemáti-
cas. A nivel del retropié, mejoran la dorsiflexión
máxima de retropié en fase de apoyo y en fase
de balanceo y la media de inversión en el plano
coronal. A nivel del antepié, mejora la media de
aducción a lo largo de todo el ciclo de la marcha.
De forma análoga a lo que se realiza para obtener
el Gait Profile Score (GPS)(40) se puede elaborar
un perfil de movimiento (MAP) para el OFM.
Se trata de un gráfico de barras en el que se re-
presenta la distancia diferencial que existe, para
cada una de las diferentes variables cinemáticas,
entre la marcha de un sujeto patológico y la me-
dia de los sujetos sanos, y permite cuantificar la
aproximación a la “normalidad” que ocurre tras
la cirugía (Fig. 5).
La osteotomía de calcáneo con cuña de cierre
lateral presenta menor tasa de complicaciones
que las de apertura medial y permite una ade-
cuada reducción del varo de retropié.
3. Plano-valgo
La deformidad en plano-valgo del pie es la
más frecuente en todos los rangos de edad en
pacientes dipléjicos y tetrapléjicos con una preva-
lencia en esta población del 64%(41) y se caracte-
riza por equino de retropié asociado a pronación
y dorsiflexión del antepié y mediopié.
Su origen es multifactorial; en presencia de
fuerzas musculares anormales debidas a la espas-
ticidad y un escaso control motor a nivel distal, la
estructura ósea y de tejido conectivo del pie se ve
en la necesidad de manejar el impacto mecánico
174 Á. Tatay Díaz

20

-20 -20
Dorsiflexión retropié Inversión retropié
A B

80
20

0 30

-20 -20
Supinación antepié respecto tibia Aducción antepié respecto tibia
C D

FIGURA 4. Paciente de 9 años con PCI tipo hemiplejia espástica derecha y deformidad en equinovaro para cuya
corrección se realiza SPLATT combinado con alargamiento fraccionado del tibial posterior y recesión del com-
plejo gastrosóleo. Evaluación mediante OFM de forma preoperatoria (azul claro) y postoperatoria (azul oscuro)
un año tras la cirugía. A) En el plano sagital se objetiva la reducción en el rango de movimiento del retropié,
que se encuentra en flexión plantar respecto de la tibia durante todo el ciclo de la marcha con ausencia de
los tres balancines(54). De forma postoperatoria, el rango de movilidad se incrementa, a pesar de que el primer
balancín permanece ausente, sí están presentes los otros dos. La dorsiflexión en la fase de balanceo mejora el
pre-posicionamiento del pie para el siguiente paso (B). En el plano coronal, el retropié se mantiene en inversión
de forma preoperatoria, mejorando tras la cirugía (C). La supinación del antepié respecto a la tibia mejora de
forma postoperatoria al igual que lo hace el aducto (D).

generado durante la marcha y se colapsa buscan-
do una situación mecánica de mayor restricción
de movimiento.
El equino, por la espasticidad a nivel de ge-
melos y sóleo, desplaza hacia posterior y en valgo
el calcáneo, lo que provoca que la cabeza del as-
trágalo quede descubierta medial e inferiormente.
A medida que el peso del sujeto se incrementa, las
contracturas musculares se estructuran y aparecen
otras fuerzas deformantes, progresa la subluxa-
ción medial del astrágalo favorecido por la laxitud
de las partes blandas debido al colapso medial del
pie y por la incompetencia del escafoides como
parte del acetabulum pedis. La articulación cal-
cáneo-cuboidea se subluxa y el cuboides se posi-
ciona supero y lateral al calcáneo. Esta posición
genera un momento externo valguizante a nivel
del tobillo y, puesto que los pacientes se encuen-
tran en edad de crecimiento, el estrés generado
en la región lateral de la fisis puede provocar un
valgo de tobillo. Otras deformidades terciarias ge-
neradas por el posicionamiento en planovalgo del
pie son el hallux valgus y la torsión tibial externa,
que se acentúa además por el momento anormal
en rotación externa que aparece en mitad de la
fase de apoyo del ciclo de la marcha.
En análisis 3D del movimiento se ven com-
prometidos los tres balancines del plano sagital a
nivel del tobillo. La alteración en la alineación de
los segmentos distales respecto al retropié compro-
mete la estabilidad del pie durante la fase de apoyo
y genera un exceso de carga sobre el borde medial
del pie. La incompetencia de los músculos flexores
plantares para generar un momento interno en
flexión plantar durante el tercer balancín se ve
aún más comprometida porque tanto el valgo de
antepié como la torsión tibial externa reducen el
brazo de palanca de este grupo muscular.
 Alteraciones del pie y tobillo en la parálisis cerebral infantil 175

35
30
25
20
15 Pre-op
Post-op
10
5
0
Retropié Antepié Antepié Retropié Antepié Antepié Retropié Antepié Aducción
Sagital Sagital respecto Coronal Coronal respecto Transverso Transverso antepié
tibia tibia respecto
Sagital Coronal tibia

FIGURA 5. Perfil de movimiento (MAP) de las variables cinemáticas obtenidas con el OFM de forma pre y post-
operatoria.

FIGURA 6. Disfunción del bra-

zo de palanca generado por
la deformidad del pie plano-
valgo. Al acortar el brazo de
palanca del pie y perder su ri-
gidez por el colapso medial, se
altera el par de fuerzas flexión
plantar/extensión de rodilla
con tendencia a la marcha en
triple flexión.

La deformidad en plano-valgo del pie pro-
duce un fenómeno de “disfunción del brazo
de palanca” que se refiere a la alteración en la
generación de momentos de fuerza durante la
marcha por la alteración anatómica en los seg-
mentos óseos. Gage(42) define cuatro causas de
alteración del brazo de palanca: acortamiento
del brazo, malrotación, pérdida de rigidez del
brazo y pérdida de un fulcro estable. La torsión
tibial externa y la deformidad del pie acortan el
brazo de palanca sobre el que actúa el vector de
reacción del suelo. Esto disminuye el momento
del par de fuerzas flexión plantar/extensión de
rodilla, predisponiendo a los pacientes hacia una
marcha agachada o en triple flexión(43), a la vez
que introduce un momento valguizante patológi-
co a nivel de la rodilla (Fig. 6). El colapso medial
del pie contribuye, asimismo, a la marcha en tri-
ple flexo porque condiciona la pérdida de rigidez
del brazo de palanca normal y con ello disminuye
la extensión de rodilla en la fase de apoyo.
La historia natural de la deformidad en plano-
valgo del pie no está documentada. En general, a
la edad de 7 años, la posición del pie se estabiliza.
En los pacientes más funcionales puede experi-
mentarse cierta corrección de la deformidad hasta
esta edad en la medida en que la mejoría en el
control motor estabilice el posicionamiento del
176 Á. Tatay Díaz
pie. Durante la infancia, la progresión de la de-
formidad tiende a ralentizarse hasta que, en algún
pico de crecimiento durante la pre-adolescencia,
la gran mayoría de los pacientes experimentan un
empeoramiento de la situación clínica.
No existe hasta la fecha ninguna opción de
tratamiento preventivo de la deformidad al igual
que tampoco existen datos objetivos en la lite-
ratura acerca del impacto del uso de ortesis en
la evolución de la deformidad. En detrimento
del uso de las mismas existen partidarios de la
necesidad de potenciar aquellos grupos muscu-
lares (en especial, tibial anterior y posterior) que
ayudarían a controlar la deformidad frente a la
atrofia que provoca el uso continuado de ortesis.
La corrección quirúrgica del pie plano-valgo
se recomienda cuando la deformidad interfiere
con las funciones del pie como brazo de palanca
y base de soporte o se vuelve sintomático por la
hiperpresión a que se ve sometido el borde me-
dial del pie y, en especial, la cabeza del astrágalo.
A pesar de que la deformidad puede aparecer
en edades tempranas y cabría la posibilidad de
considerar los beneficios de una cirugía precoz,
Kadhim y cols.(44) apuntan en su estudio que la
edad a la que se realiza la cirugía es un factor pre-
dictor de recurrencia de la deformidad. Lo más
indicado, entonces, es esperar hasta la pre-ado-
lescencia para plantear el tratamiento quirúrgico
con la finalidad de mejorar la función de carga
del pie restaurando su equilibrio biomecánico.
La evaluación pre-operatoria del pie plano-
valgo espástico ha de determinar claramente el
origen de cada uno de los componentes de la
deformidad. Se descartará un valgo de tobillo
como origen del valgo a nivel del retropié y se
establecerá el origen de la inestabilidad a nivel
del mediopié, en ocasiones distal a la articulación
astrágalo-escafoidea. De forma secuencial se pro-
cede a corregir cada uno de los componentes de
la deformidad. En primer lugar, se corrigen las
contracturas a nivel de partes blandas. A nivel del
complejo gastrosóleo se procede en función de la
necesidad de corrección, siguiendo el protocolo
de la deformidad en equino. En ocasiones, existe
también una contractura del peroneo corto que
requiere una liberación fraccionada a nivel de la
unión músculo-tendinosa.
El alargamiento de la columna lateral me-
diante una osteotomía de adición a nivel del
calcáneo fue inicialmente descrita por Evans(45)
para el manejo del pie plano-valgo idiopático. La
osteotomía se realiza entre las facetas anterior y
media del calcáneo(46) y, tras una distracción de
entre 1,5-2 cm, se interpone un injerto tricortical
en el foco que puede, o no, ser fijado median-
te una placa o aguja de Kirschner (Fig. 7). En
mayores de 10 años, la osteotomía de adición
puede realizarse a nivel de la articulación calcá-
neo-cuboidea. En cualquiera de sus variantes, la
osteotomía de alargamiento de calcáneo preserva
la movilidad a nivel de la articulación subastraga-
lina, por lo que sería de elección en pacientes con
una capacidad de ambulación razonable.
La artrodesis subastragalina permite, en pri-
mer lugar, la restauración de la relación anatómi-
ca entre astrágalo y calcáneo y, posteriormente
su fusión en la posición corregida. Al eliminar la
movilidad de la articulación subastragalina, esta
técnica sería de elección en aquellos pacientes
con menor demanda mecánica puesto que evita
la sobrecarga que la fusión provoca en las articu-
laciones colindantes.
Tras la corrección del retropié se ha de evaluar
el posicionamiento y la estabilidad de los seg-
mentos más distales del pie. Si existe un exceso
de movilidad en el plano sagital de la columna
medial, se recomienda realizar una osteotomía
de cierre plantar a nivel de la cuña medial o la
base del primer metatarsiano. Si la corrección
del abducto de antepié es insuficiente, se puede
asociar una plicatura del tendón tibial posterior o
una artrodesis astrágalo-escafoidea(47,48). Kadhim
y cols.(44) refieren un 11,54% de segundas cirugías
para corregir recidivas, esta tasa aumenta hasta
el 25% en la población de tetrapléjicos espás-
ticos. El procedimiento realizado en la mayor
parte de los casos fue una artrodesis astrágalo-
escafoidea por lo que se hace especial hincapié en
la adecuada valoración de la columna medial de
forma intraoperatoria para evitar deformidades
recurrentes.
 Alteraciones del pie y tobillo en la parálisis cerebral infantil 177

A B

20 20
10 10
0 0
-10 -10
-20 -20
Inversión retropié Aducción antepié respecto tibia
C

FIGURA 7. A) La deformidad en plano-valgo se caracteriza por presentar un valgo de retropié, pronación de

mediopié y abducción y supinación de antepié con una columna lateral funcionalmente corta(4). B) La osteotomía
de alargamiento de columna lateral a través del cuello del calcáneo corrige el valgo, la abducción del antepié y
mejora la cobertura astrágalo-escafoidea.C) Representación de las deformidades a nivel del retropié y del antepié
de forma preoperatoria (azul claro) y postoperatoria (azul oscuro) según OFM.

La triple artrodesis se indica casi de forma ex-
clusiva para deformidades muy severas en pacien-
tes con mínima o nula capacidad de ambulación.
El calcáneo se reduce, restableciendo su relación
con el astrágalo, y se fija a través de la faceta ante-
rior. Se artrodesa la articulación calcáneo-cuboidea
o bien se asocia una osteotomía de alargamiento de
la columna lateral a través de dicha articulación(49),
la inserción del injerto restablece el arco peroneo.
El escafoides y el astrágalo recuperan su relación
anatómica mediante su reducción y posterior
fusión, ocasionalmente se incluye además en la
fijación la articulación escafo-cuneana.
Evaluación de los resultados
La valoración de forma independiente de los
resultados de la osteotomía de alargamiento de
columna lateral es compleja debido a que, en
la gran mayoría de los casos, se realiza en un
contexto de cirugía multinivel para mejorar la
marcha en los pacientes con PCI. Sin embargo,
la gran mayoría de los estudios objetivan resul-
tados óptimos(44,50,51) aun con diversos métodos
de evaluación.
Las revisiones de artrodesis subastragalina son
más numerosas en la literatura y, de forma global,
muestran un 70-90% de buenos resultados(52). En
comparación con la técnica anterior ,Kadhim y
cols.(44) no objetivaron diferencias en cuanto a
los resultados, salvando un sesgo de selección en
cuanto a la asignación de la técnica quirúrgica en
función de la severidad de la deformidad.
Tenuta y cols.(53) muestran la existencia de
cambios artrósicos degenerativos a largo plazo
178 Á. Tatay Díaz
tras la triple artrodesis en pacientes con defor-
midad en plano-valgo.
AGRADECIMIENTOS
Toda la iconografía de este capítulo ha sido
facilitada por Julie Stebbins y Tim Theologis,
del Laboratorio de Análisis de Movimiento de
Oxford, Reino Unido. Agradecerles todo el in-
terés que se han tomado en mi formación en el
OFM durante mi estancia con ellos.
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 Cirugía músculo-esquelética 16
multinivel en parálisis cerebral
infantil
Ignacio Martínez Caballero, Ana Ramírez Barragán,
Sergio Lerma Lara, Teresa Martín Lorenzo

INTRODUCCIÓN La cirugía persigue la alineación funcional de

Los tratamientos que se aplican para ganar mo-
vilidad en el paciente con parálisis cerebral infantil
pueden dejar de ser eficaces al llegar el brote de
crecimiento puberal (Fig. 1). Antes y después de
él, el hueso se moldea respondiendo a la fuerza que
ejercen los músculos predominantes y a la distri-
bución de los vectores de reacción que durante la
carga genera el peso del cuerpo. Se producen al-
teraciones torsionales del fémur y tibia, que harán
que el músculo trabaje en peores condiciones en
la cadera, rodilla y tobillo. La función que como
brazo de palanca tiene el esqueleto para que el
músculo genere fuerza en la articulación, se ve
alterada y su reparación debe ser parte del tra-
tamiento(1-4). La capacidad de gatear disociando
bien ambos lados o desplazarse yendo de rodi-
llas con el tronco erguido, da a los pacientes un
pronóstico de deambulación favorable. Es en este
grupo de afectados donde la cirugía a varios niveles
se podrá aplicar más frecuentemente.
DEFINICIÓN
Es el tratamiento que corrige en dos o más
segmentos anatómicos la patología músculo-
tendinosa y osteoarticular presente en los miem-
bros inferiores que interfiere en la deambulación
del paciente con afectación bilateral espástica(4,5).
las extremidades y es solo la parte inicial de un
proceso en la que el ajuste ortésico y la rehabili-
tación tutelada durante cerca de un año, permite
obtener en pacientes motivados con buen control
motor, los mejores resultados (Fig. 2).
Aunque menos frecuente en pacientes he-
mipléjicos, también pueden darse en ellos los
requisitos de actuar a nivel óseo y muscular en
dos o más segmentos, por lo que el concepto de
cirugía multinivel es asimismo aplicable(6).
Enfocada a los trastornos de la marcha, el
objetivo de la posición funcional para la bipedes-
tación en el pie, tobillo, rodilla y cadera, obliga a
actuar de manera similar en pacientes con deam-
bulación precaria(8).
ANTECEDENTES
Dos escenarios frecuentes, y que recibieron
el calificativo de síndromes, fueron definidos por
Rang para describir lo que ocurría tras las inter-
venciones en estos pacientes. El “síndrome del
cumpleaños en el hospital”, que hacía mención
a los frecuentes ingresos hospitalarios que por ci-
rugías ortopédicas requerían estos pacientes, y el
“síndrome de la zambullida”. En este último se
describía la secuencia de patrones de la marcha
que se observaba tras actuar a un solo nivel desde

PALABRAS CLAVE: Brazo de palanca óseo;

Musculatura biarticular; Matriz diagnóstica; Ajuste ortésico.

181
182 I. Martínez Caballero, A. Ramírez Barragán, S. Lerma Lara, T. Martín Lorenzo
Fisioterapia
+ Toxina botulínica
+ Ortesis
Frecuencia relativa de
Yesos
tratamientos en PCI
+ Toxina botulínica
Cirugía partes blandas
± Reconstructiva cadera
0 5 7,5
FIGURA 2. Corrección de una marcha agachada tras
la cirugía músculo-esquelética multinivel. Las gráficas
del plano sagital de la pelvis descartaron la propues-
ta de tratamiento de alargar los isquiotibiales con la
que llegó al laboratorio de análisis del movimiento.
La actuación sobre el psoas y la osteotomía extensora
distal de fémur con descenso de rótulas, restaurando
el brazo de palanca distal, permite buenos resultados
especialmente en pacientes GMFCS II.
distal a proximal y que asemejaba las posturas que
se adoptan al sumergirse tirándose de cabeza(9,10).
Primero, el equino inicial se trataba a temprana
edad con el alargamiento del tendón de Aquiles,
lo que debilitaba el control que el sóleo ejerce en
la tibia para evitar su adelantamiento durante la
fase de apoyo unipodal. El flexo de rodillas que
Cirugía músculo-esquelética
multinivel
FIGURA 1. Las terapias aplicadas
en los trastornos de deambulación
Yesos
se suceden de menor a mayor
+ Cirugía agresividad durante el crecimiento
en función de su eficacia. Los picos
de incidencia de realización de la
cirugía multinivel se alcanza en la
pubertad, mientras que la toxina
botulínica combinada con fisiotera-
pia, ortesis y yesos de estiramiento
10 15 tiene un uso mayoritario en edades
Edad (años) más precoces. (Tomado de Bache.
Current Orthop. 2003)(1).
aparecía posteriormente, era abordado quirúrgi-
camente cerca de la pubertad con el alargamiento
de los isquiosurales sin tener en cuenta la función
que estos tienen como extensores de la cadera. Tras
esta última operación, el paciente caminaría con
las rodillas rectas pero por el predominio de los
flexores de cadera, lo haría con el tronco flexionado.
Norlin describió por primera vez, en 1985,
la realización en un solo acto quirúrgico del
tratamiento en cadera, rodilla, tobillo y pie en
pacientes dipléjicos(11).
Nene, en 1993, afianzó el concepto de la
cirugía multinivel en un solo “evento” (Single
Event Multilevel Surgery) y aportó como nove-
dad, incluir como herramienta de evaluación de
resultados el “Physiological Cost Index”. Defini-
do por el resultado hallado tras dividir la dife-
rencia encontrada en la frecuencia cardíaca tras
5 minutos de deambulación y la que existía en
reposo, entre la velocidad empleada al caminar,
constituye un valor indirecto del gasto energético
realizado en la deambulación. La mejoría de este
índice apoyaba la realización de la cirugía(12).
Posteriormente, en esta misma década, la
aplicación del análisis del movimiento para los
trastornos de la deambulación en la parálisis ce-
rebral infantil, se desarrolló en centros de análisis
de la marcha de Estados Unidos e Inglaterra. Tres
cirujanos ortopédicos, Perry, Gage y Sutherland,
establecieron los principios de la evaluación cuan-
 Cirugía músculo-esquelética multinivel en parálisis cerebral infantil
titativa de la deambulación en los tres planos del
espacio, y su aplicación en esta enfermedad(2,3).
La valoración cuantitativa de cómo se ca-
mina, gracias a la cinemática, y porqué se hace
así, a través de los estudios cinéticos y la elec-
tromiografía (EMG) dinámica de superficie,
dieron un análisis más preciso de los problemas
y una evaluación más objetiva de los resultados.
Gracias a estos estudios se describió la repercu-
sión biomecánica de la anteversión femoral y la
torsión tibial externa excesivas(2). Su corrección
con el empleo de osteosíntesis estable es, desde
hace más de 20 años, parte indispensable de la
filosofía de la cirugía multinivel(1,2,5).
CONCEPTOS CLAVE
Siempre que valoremos este tratamiento hay
que buscar:
t
Corregir la limitación en el rango de mo-
vimiento actuando sobre la musculatura
predominante o acortada, preferentemente
localizada en su componente biarticular(1,12).
t
Preservar la potencia muscular, ya de por sí
debilitada en estos pacientes, al actuar en las
estructuras que envuelven las fibras de mús-
culo estriado.
El alargamiento de la unidad músculo-tendón
acortada, también se consigue seccionando la
porción intramuscular del tendón. Esto faci-
lita su deslizamiento sin que exista solución
de continuidad. Su aplicación es común en el
tibial posterior, mediante la técnica de Frost,
en el gracilis y en el semitendinoso.
t
Respetar en lo posible la función propulsora
de gastrocnemios, psoas e isquiosurales.
t
Restablecer la longitud del brazo de palanca
osteoarticular normal, corrigendo las altera-
ciones del plano transversal, frontal y sagital,
en pie, tibia y fémur.
El ejemplo más usado para entender esta alte-
ración biomecánica es la que ocurre en el pie
plano espástico. Para tener una propulsión
adecuada del tobillo, necesitamos que el pie
funcione como parte de una palanca que tiene
su fulcro en las cabezas de los metatarsianos.
La distancia entre el centro del arco que for-
183
Vector
extensor 1
Fuerza
Vector en valgo 2
extensor 2
Eje rodilla
FIGURA 3. La longitud del brazo de palanca que
ofrece el pie al tobillo disminuye al desviarse en el
eje del pie en el plano transversal. El vector resultante
condicionará menor vector extensor en la rodilla, al
situarse detrás de ella. La torsión tibial externa o la
abducción del mediopié con valgo de talón favorecen
así la marcha agachada(3).
man éstas y el de la articulación tibiotalar,
determina la longitud del brazo de palanca
que ofrece el pie al tobillo, para generar po-
tencia propulsora durante la flexión plantar(2).
Con el abducto del antepié o la torsión tibial
externa, la distancia entre los puntos de inicio
y final de esta palanca ósea, disminuye y con
ello decrecen los momentos de fuerza y la
potencia generadas desde el tobillo (Fig. 3).
t
6TBS
DPNP
metodología una lista que dife-
rencie los problemas primarios, que son los
detectados en la exploración física, de los
problemas secundarios, causados indirec-
tamente por los anteriores, y de los tercia-
rios, conocidos también como mecanismos
de compensación de ambos. Estos últimos,
aparecen para resolver los déficits encontrados
en las articulaciones distales y en el plano
sagital, con el exceso de movimiento en los
segmentos anatómicos proximales y en la vi-
sión frontal y transversal del paciente(3).
El análisis observacional por articulaciones
y planos en las dos fases del ciclo de marcha,
la de apoyo y la oscilante, aporta una infor-
mación descriptiva muy útil. Sin embargo, es
con el análisis tridimendisional computari-
zado como obtenemos la mejor información
gracias a la EMG dinámica de superficie, la
cinemática y la cinética. La decisión de rea-
184 I. Martínez Caballero, A. Ramírez Barragán, S. Lerma Lara, T. Martín Lorenzo

FIGURA 4. La cirugía ósea restaura la alineación funcional de la extremidad y ayuda al músculo como generador
de fuerza en la articulación. Técnicas como la osteotomía desrotatoria tibia distal, la hemiepifisiodesis medial
para el valgo de tobillo, la endortesis en el seno del tarso, la artrodesis talonavicular o la osteotomía extensora
distal de fémur con descenso de rótulas tienen indicaciones precisas.

lizar la cirugía en psoas, isquiosurales, recto
anterior o la corrección del plano transversal
óseo, se facilita con la comprensión de la in-
formación que aporta(13).
t
%JTNJOVJS
FM
SJFTHP
EF
SFDJEJWBT
5SBT
FTUF
UJQP

de cirugías, realizadas una vez ha madurado el
patrón de marcha a los 7 años, pueden existir
recurrencias de las deformidades al persistir
la enfermedad de base en un esqueleto en
crecimiento.
La espasticidad y el impacto que tiene en la
marcha favorecen la reaparición de las al-
teraciones torsionales y las contracturas in-
tervenidas. Si se realizan por debajo de 10
años, la posibilidad de tener que repetir las
osteotomías desrotatorias es alta(12,14).
La fisioterapia, el tratamiento de la hiperto-
nía focal con toxina botulínica o global con
baclofeno y el uso de ortesis por el día o la no-
che siguen siendo necesarios. Es conveniente
que éstas estén ajustadas biomecánicamente.
Hay que colocar cerca del centro de la rodilla
los vectores de reacción que existen durante
la carga(2,12).
FACTORES IMPLICADOS EN EL
RESULTADO
Graham, Thomason y Novacheck establecie-
ron los principales componentes que permitían
alcanzar los mejores resultados posibles(12):
1. Planificación basada en la llamada “matriz
diagnóstica”. Por ella se entiende el conjunto
de información relevante que para la toma de
decisiones aportan la exploración física, los
estudios de imagen, la valoración funcional
de la marcha y el análisis del movimiento en
los tres planos.
Solo combinándolas se puede trazar la estra-
tegia quirúrgica adecuadamente.
2. Preparación, información y educación del
paciente y la familia.
3. La cirugía, que con frecuencia llega a incluir 16
gestos quirúrgicos, debe ser realizada por dos
cirujanos entrenados, con sus asistentes, para
optimizar los tiempos y resultados (Fig. 4).
4. Cuidados peri-operatorios óptimos, incluyen-
do el manejo del dolor con anestesia epidural.
5. Rehabilitación planificada y supervisada.
6. Prescripción y uso adecuado de ortesis.
7. Monitorización cercana de la recuperación
funcional.
8. Análisis de resultados tras la cirugía, mediante
análisis del movimiento al año y evaluación
funcional a los 24 meses.
9. Evaluar la retirada de material de osteosínte-
sis y aprovecharlo para realizar otras cirugías,
habitualmente menores, que demanden en ese
momento los miembros inferiores del paciente.
10. Seguimiento hasta la madurez esquelética,
para detectar y tratar nuevas deformidades.
TOMA DE DECISIONES
La cirugía músculo-esquelética multinivel ha
de realizarse cuando el tratamiento conservador
no ha sido suficiente para detener el progresivo
empeoramiento en la autonomía y calidad de la
 Cirugía músculo-esquelética multinivel en parálisis cerebral infantil
deambulación del paciente. El patrón de marcha
agachada en el que existe un flexo de rodillas,
caderas, talo de tobillo y alteración de la longi-
tud del brazo de palanca osteoarticular, es el más
susceptible de ser tratado así(15).
En la exploración física se recoge la discrepan-
cia de longitud entre lados y, por articulaciones,
el rango de movimiento, fuerza, espasticidad, y
control motor de sus grupos musculares junto con
el perfil rotacional del fémur y la tibia. La afecta-
ción de la musculatura biarticular ha de evaluarse
con pruebas como la de Thomas, la de Duncan-
Ely, o la de Silfverskjöld. Además, recomendamos
realizar la prueba del ángulo poplíteo corregido(16).
Con ella demostramos que los isquiotibiales no
están cortos si mejoramos la extensión de la ro-
dilla más de 30° al estirarla desde la flexión de
cadera ipsilateral, tras haber anulado la lordosis
lumbar con flexión forzada de la contralateral. En
estos casos es la disminución de longitud del psoas
la que genera una hiperlordosis con ascenso del
isquion. La tracción realizada desde craneal sobre
los isquiotibiales en la hiperloprdosis, es la que
genera el flexo de rodilla(16) (Fig. 5).
Relacionar toda esta información con el es-
tudio de la deambulación por segmentos anató-
micos, planos del espacio y fases de apoyo y no
apoyo del ciclo de marcha permite elaborar la
lista de problemas a tratar(12,17).
Clasificar la deambulación por los patrones
de sagitales de Rodda en pacientes dipléjicos
y de Winter en hemipléjicos ayuda en la toma
de decisiones, pero ha de estar matizada por la
exploración en los planos frontal y transversal(2).
La descrita recientemente por Davis sí reco-
ge la observación de otros planos, lo que hace
recomendable su uso(18).
Decisiones basadas en la “matriz diagnóstica”
y el tratamiento que más frecuentemente reali-
zamos en nuestro centro vienen recogidos en las
Tablas I-A, I-B, I-C y II(19).
VARIANTES SOBRE LA CIRUGÍA
OSTEOARTICULAR HABITUAL
Además del abordaje que de manera estándar
utilizamos para resolver los problemas ortopédi-
185
FIGURA 5. Maniobra del ángulo poplíteo corregido.
El incremento de extensión de la rodilla mayor de 30º,
durante la maniobra del ángulo poplíteo tras anular
la lordosis lumbar, indica la influencia del psoas en la
flexión de la rodilla. (Tomado de Novachek(16)).
cos, es útil conocer que hay diferentes modos de
afrontarlos. Entre ellos están los siguientes:
El abordaje en decúbito prono para la
resolución del perfil rotacional óseo
Ésta es la posición preferida por muchos ciruja-
nos, ya que es en ella como se evalúa clínicamente
la anteversión femoral y la torsión tibial externa(3).
La osteotomía desrotatoria de fémur en esta
posición además tiene tres ventajas. La primera
es que el habitual colgajo en L del vasto lateral
se queda apartado al caer desde la parte poste-
rior de la metáfisis femoral proximal, por lo que
se separa mejor. La segunda es que el trocánter
menor y la inserción del psoas se visualizan
mejor al estar localizados posteriormente. La
tercera y última es que, tras la osteotomía inter-
trocantérea, la corrección es más precisa y fácil
girando en rotación externa el fragmento distal
con la rodilla en flexión de 90°(20).
La osteotomía desrotatoria de tibia se reali-
za en su cara anterior con la rodilla flexionada
también a 90°, ya que permite estimar mejor la
corrección del ángulo muslo-pie(3).
La necesidad de cambiar a supino al paciente
para realizar otras técnicas en la parte anterior
implicaba prolongar el tiempo de quirófano, por
lo que hemos optado por abandonarla.
Tanto la comprobación de la anteversión femo-
ral como la desrotación de la tibia las realizamos
186 I. Martínez Caballero, A. Ramírez Barragán, S. Lerma Lara, T. Martín Lorenzo

TABLA I-A. Decisiones en el plano sagital (azul oscuro: izquierda; azul claro: derecha; gris: normalidad).
Plano Laboratorio
sagital Exploración física Movimiento Decisión a valorar
Pelvis Thomas + - Antepulsión marcada y doble joroba. - Tenotomía psoas
intrapélvico y fibras
30
Basculación pélvica
Ant
blancas recto proximal.

20

Ángulo [grados]
10

Post
-10
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

Ángulo poplíteo - Retropulsión en todo el ciclo de marcha o - Alargamiento de

superior a 50° que solo durante el no apoyo. isquiotibiales y bíceps
no mejora tras anular crural.
lordosis lumbar 30
Basculación pélvica
Ant
25

20

15
Ángulo [grados]

10

-5
Post
-10
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

Cadera Thomas + - Déficit de extensión después de apoyo - Tenotomía psoas

medio. intrapélvico y fibras
blancas de recto
Flexión-Extensión cadera
proximal.
Flex
70
60
50
40
Ángulo [grados]

30
20
10
0
-10
Ext
-20
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%] .../...

con la cadera y rodilla flexionadas a 90°, mediante
las rotaciones de la cadera y el ángulo muslo-pie.
La corrección de flexos severos de rodilla
(Fig. 6)
El riesgo de lesión neuro-vascular por estira-
miento, en las correcciones de flexos de rodilla su-
periores a 30°-40°, es mayor en la corrección aguda.
Para evitarlos acortar el fémur, permite un alarga-
miento indirecto de las partes blandas posteriores.
Para disminuir la insuficiencia muscular y el
exceso de deformidad en recurvatum en la zona
distal de fémur, preferimos corregir en dos tiem-
pos quirúrgicos. El primero mejora el flexo dis-
minuyendo la lordosis lumbar, con la tenotomía
de psoas intrapélvico y de las fibras blancas del
 Cirugía músculo-esquelética multinivel en parálisis cerebral infantil 187

TABLA I-A. (Continuación) Decisiones en el plano sagital.

Plano Laboratorio
sagital Exploración física Movimiento Decisión a valorar
Rodilla Flexo fijo de rodilla - Poco rango de movimiento en flexión. - Osteotomía extensora
>10° distal de fémur.
Flexión-Extensión rodilla
Flex
- Descenso de rótula si:
75 · Patela alta
60 · Insuficiencia
extensora > 10°

Ángulo [grados]
45
· Osteotomía
30
extensora
15
- Capsulotomía
0
Ext
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

- No retropulsión de pelvis en todo el ciclo.

- Si retropulsión pelvis en todo el ciclo o - Alargamiento de
solo en fase oscilante. isquiotibiales y bíceps
crural y osteotomía
extensora distal de
fémur.
Ángulo poplíteo - Flexo en apoyo medio. - Tenotomía psoas
mejorado tras intrapélvico y fibras
corregir lordosis blancas recto proximal.
Ángulo poplíteo no - Déficit de extensión en contacto inicial. - Alargamiento gracilis,
mejorado tras corregir - Flexo en apoyo medio. ± semimembranoso, ±
lordosis semitendinoso (valorar
bíceps).
Duncan-Ely + - Pico de flexión en fase oscilante - Transferencia distal
descendido o retrasado +. de recto anterior en
GMFCS II.
- Doble joroba (espasticidad). - Resección distal
Flexión-Extensión rodilla de recto en niveles
70 Flex GMFCS III, IV o II, si el
60
EMG no se activa solo
50
40
en no apoyo.
- Alargamiento
Ángulo [grados]

30
20 “intramuscular” recto
10
anterior.
0
-10
Ext
-20
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

- EMG de recto anterior con actividad en no

apoyo.

rRAC

.../...
188 I. Martínez Caballero, A. Ramírez Barragán, S. Lerma Lara, T. Martín Lorenzo

TABLA I-A. (Continuación) Decisiones en el plano sagital.

Plano Laboratorio
sagital Exploración física Movimiento Decisión a valorar
Rodilla Recurvatum - Hiperextensión en apoyo medio. - Ajuste ortesis y
(Silfverskjöd ¿? calzado con tacón
Flexión-Extensión rodilla
Duncan-Ely ¿?) 70 Flex
trapezoidal.
60 - Baumann.
50 - Cirugía recto anterior.
40
- Valorar hiperlordosis y

Ángulo [grados]
30
20
tronco.
10
0
-10
Ext
-20
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

Tobillo Equino - Doble joroba. - Baumann.

Silfverskjöld + - Flexión plantar de tobillo. - Strayer.
Flexión Dorsi-Plantar tobillo
30
Dors
20

10
Ángulo [grados]

-10

-20
Plant
-30
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

Equino - Flexión plantar de tobillo con poco rango - Baumann + fascia de

Silfverskjöld – de movimiento. sóleo.
- Valorar alargamiento
Flexión Dorsi-Plantar tobillo
30 Dors
de Aquiles con
20 inmovilización en
10 equino 2 semanas
0 y pasar a neutro
Ángulo [grados]

-10 después.
-20
-30
-40
-50 Plant
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

recto anterior. Luego, y dentro de este mismo
tiempo quirúrgico, desde incisiones mediales y
laterales en la rodilla se alargan los isquiotibiales
y bíceps femoral, se desinsertan los gemelos en
los cóndilos femorales y se completa con la capsu-
lotomía posterior. Hay que descartar previamente
la subluxación posterior de rodilla, porque estos
gestos la empeorarían. La primera cirugía acaba
con la colocación de un yeso inguinopédico sin
que se fuerce el estiramiento. A los dos días se
inician unos cambios de yeso con estiramiento
gradual que se repiten 2-3 días con el paciente
sedado. Al tercer o cuarto cambio, los últimos
20° de flexo se corregirán con el segundo tiempo
quirúrgico, consistente en la osteotomía distal
de fémur en la que la necesidad de acortar para
 Cirugía músculo-esquelética multinivel en parálisis cerebral infantil 189

TABLA I-B. Decisiones en el plano transversal (azul oscuro: izquierda; azul claro: derecha; gris: normalidad).
Plano Laboratorio
transversal Exploración física Movimiento Decisión a valorar
Pelvis Rotación externa de - Rotación externa en apoyo flexión - Alargamiento flexores
hemi-pelvis (causas: plantar en contacto inicial. plantares.
equino ipsilateral, - Rotación externa con aumento de - Osteotomía desrotatoria
anteversión femoral rotación interna fémur ipsilateral. si anteversión
contralateral, - Patrón de salto asimétrico. aumentada ipsilateral.
discrepancia o seudo- - Corrección de salto
discrepancia de 30
Rotación pélvica
(equino ± flexo de rodilla
Dors
longitud-lado largo 20
y cadera).
ipsilateral).
Ángulo [grados] 10

-10

-20
Plant
-30
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

Rotación interna de - Rotación interna hemipelvis con - Tentomía aductor largo.

hemi-pelvis (contractura aumento de aducción ipsilateral. - Osteotomía desrotatoria
aductores, anteversión - Rotación fémur contralateral. si anteversión
contralateral, - Patrón de marcha agachada aumentada contralateral.
discrepancia o seudo- asimétrico ipsilateral. - Corrección marcha
discrepancia de agachada.
longitud-lado corto)
Fémur Anteversión femoral 40° - Rotación interna fémur aumentada. - Osteotomía desrotatoria.
Retroversión - Rotación externa aumentada. - Osteotomía desrotatoria.
Tibia Torsión tibial interna - Intratorsión en gráficas de rodilla. - Osteotomía desrotatoria
si tropiezos.
Torsión tibial externa - Extratorsión en gráficas de rodilla. - Osteotomía desrotatoria,
20° si tropiezos o rodilla en
flexión asociada.
Tobillo-pie Intratorsión por pie - Flexión plantar tobillo e intratorsión. - Cirugía flexores
equino y equino varo - EMG de tibial anterior y valorar plantares + Frost +
tibial posterior. hemitransplante tibial
anterior + retensado
tibial posterior.
Extratorsión por valgo - Extratorsión frecuente en tibia y pie. - Osteotomía de Mosca,
talón, plano y abducto - Asociación con patrón marcha endortesis, en seno
antepié agachada. de tarso, descenso de
primer radio.
Progresión pie
20
Intr
10

0
Ángulo [grados]

-10

-20

-30

-40

-50 Extr
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]
190 I. Martínez Caballero, A. Ramírez Barragán, S. Lerma Lara, T. Martín Lorenzo

TABLA I-C. Decisiones en el plano frontal (azul oscuro: izquierda; azul claro: derecha; gris: normalidad).
Plano Laboratorio
frontal Exploración física Movimiento Decisión a valorar
Pelvis Oblicuidad pélvica - Gráfica con lados a diferente altura. - Tratamiento de escoliosis.
(causas suprapélvicas/ - En lado ascendido correccion de
infrapélvicas) 20
Oblicuidad pélvica
subluxación cadera o tenotomía
Arriba
15 aductores.
Discrepancia o 10 - En lado descendido tenotomía
seudo-discrepancia de 5 abductores.

Ángulo [grados]
longitud. 0 - Corregir discrepancia de longitud
-5 (alza, cirugía).
-10

-15
Abajo
-20
0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%]

Cadera Contractura abductores - Gráfica en abducción fija. - Liberación tensor fascia lata (Ober +).
- Si abducción en fase oscilante, - Corregir patrón de salto.
Discrepancia o mecanismo de compensación. - Alza en lado corto.
seudo-discrepancia de - Ver si patrón de salto en lado largo. - Corregir disminución de altura
longitud. del pie respecto al suelo en fase
oscilante (equino, flexo de rodilla
en extensión).

Contractura aductores - Gráficas add. fijas en lado corto. - Tenotomía aductor.

- Ver patrón de marcha agachada - Corregir patrón de marcha
en lado corto. agachada.
Rodilla Varo//valgo - Seudo-valgo si rotación interna - Corrección de anomalías reales
muy aumentada en fémur y con hemi-episiodesis medial en
Seudo-valgo torsión tibial externa en rodilla, valgo y lateral en varo en fémur
con gráficas de varo-valgo distal o tibia proximal.
normales. Si fisis de crecimiento.
Si no hay fisis, osteotomías.
Seudo-varo - Seudo-varo si gráfica de rotación - Fisioterapia de contracturas
externa de fémur y torsión tibial o corrección de anomalías
interna de tibia. torsionales.

FIGURA 6. En la corrección de los flexos rígidos de rodilla, hacerlo en dos tiempos quirúrgicos evita el daño
neurovascular. El primero nos acerca a los 30º con la liberación de flexores de cadera, de isquiosurales, de cap-
sulotomía y posteriormente de yesos seriados. El segundo, de cirugía ósea con acortamiento, permite alcanzar
la extensión completa. Corregir el plano transversal solo es posible con la cirugía ósea.
 Cirugía músculo-esquelética multinivel en parálisis cerebral infantil 191

TABLA II. Técnicas comunes.

Cirugía músculo-
esquelética multinivel
(Técnicas habituales) Cirugía de partes blandas Cirugía osteo-articular
Pelvis - Tenotomía de psoas intrapélvico. - Dega si trirradiado y cadera reductible.
- Tenotomía parcial de recto anterior. - Ganz si no trirradiado y cadera
reductible.
- Shelf vs. Chiari si no reductible.
Fémur proximal - Tenotomía de aductor largo - Osteotomía intertrocantéreas: varizante
percutánea. ± desrotatoria.
- Osteotomía desrotatoria.
Fémur diafisario - Osteotomía desrotatoria diafisaria
(enclavado bloqueado vs. elástico en
torre Eiffel).
Rodilla - Alargamiento de isquiotibiales, - Osteotomía desrotatoria.
bíceps crural. - Osteotomía extensora ± desrotatoria.
- Transferencia de recto anterior a - Descenso de rótula.
flexores de rodilla.
- Resección distal de recto anterior
- Alargamiento “intramuscular” recto
anterior.
- Capsulotomía
Tibia - Osteotomía desrotatoria de tibia.
Tobillo-Pie - Baumann. - Osteotomía desrotatoria tibia distal.
- Strayer/Vulpius. - Hemiepifisiodesis medial maléolo
- Alargamiento de Aquiles. interno.
- Alargamiento tendinoso porción
intramuscular (Frost).
- Alargamiento tendón peroneo
lateral corto porción intramuscular.
- Hemitransposición tibial anterior a
tercera cuña.
Pie - Fasciotomía plantar. - Endortesis seno del tarso.
- Tenotomía abductor primer dedo. - Osteotomía de Mosca en calcáneo.
- Osteotomía dorsal de adición de
primera cuña.
- Osteotomía de sustracción de primer
metatarsiano de base plantar.
- Artrodesis talonavicular.
- Triple artrodesis.
- Artrodesis primera metatarso falángica
en dorsiflexión.

evitar lesiones neuro-vasculares y la deformidad
distal femoral en recurvatum es menor.
La localización de la osteotomía en fémur
y tibia para la desrotación
En el nivel proximal femoral, la ventaja de
combinar varización, desrotación y extensión
debe considerarse. En este sentido con el abor-
daje posterior en decúbito prono, es fácil des-
rotar, varizar e incluso extender la cadera 15° a
nivel intertrocantéreo. Con este último gesto se
corrige la inclinación anterior de la pelvis, uno
de los problemas más difíciles de resolver hasta
ahora(24-26).
192 I. Martínez Caballero, A. Ramírez Barragán, S. Lerma Lara, T. Martín Lorenzo
La mayor duración y sangrado de la cirugía,
junto con la bursitis trocantérea y Trendelenburg
asociado a la protrusión del implante, son in-
convenientes con respecto a la osteotomía distal
femoral.
El nivel diafisario tiene la ventaja de la menor
incisión si se utilizan dispositivos endomedulares.
Los clavos bloqueados que entran a través del
trocánter mayor, o los clavos elásticos con mon-
taje en torre Eiffel en pacientes no adolescentes
son síntesis habituales(21).
Usamos más el nivel metafisario distal, por
la sencillez del abordaje, el menor sangrado y la
ventaja de extender y desrotar la rodilla simultá-
neamente. El principal inconveniente es el riesgo
de neuroapraxia del nervio ciático, mayor en
desrotaciones superiores a los 40° y corrección
de flexos severos.
La osteosíntesis se realiza con placas distales
femorales de bloqueo que actúan como fijador
interno. Rara vez, si se han cerrado las fisis, se
pueden colocar clavos endomedulares bloqueados
retrógrados.
La tibia a nivel diafisario, para usar el en-
clavamiento anterógrado bloqueado, también
necesita que el paciente haya alcanzado la ma-
durez esquelética.
La opción del enclavado elástico en torre
Eiffel, al igual que en el fémur, es defendida por
Theologis, aduciendo una menor morbilidad y
sangrado(21).
El uso de placas en cara medial, a pesar del
riesgo de mayor infección, es defendido por al-
gunos autores(3).
La tibia a nivel distal se desrota habitualmente
sin necesidad de osteotomizar el peroné y, para
su estabilización, las placas distales de radio con
forma de T constituyen nuestro medio de osteo-
síntesis preferido(12).
En pacientes por debajo de 10 años, preferi-
mos la osteotomía percutánea distal de tibia. En
ella la estabilidad depende de un yeso suropédico
en el que la rotación es controlada por una aguja
de Kirschner insertada horizontalmente sobre la
metáfisis proximal de la tibia e incluida en dicho

TJ
GVFTF

yeso(22).
La aplicación del principio del crecimiento
guiado para la extensión de la rodilla
Stevens y Graham han recomendado la colo-
cación de las placas en ocho, en la parte anterior
de la rodilla, para corregir el flexo de la misma
cuando hay fisis de crecimiento en el fémur dis-
tal(12,23).
Más eficaz en edades por debajo de los 9 años,
los problemas que presenta son el dolor asociado
a la protrusión de los tornillos, la variabilidad en
cuanto a resultados y no actuar en la corrección
del plano transversal.
TIEMPOS DE QUIRÓFANO Y
SECUENCIAS DE GESTOS QUIRÚGICOS
La realización por dos cirujanos con dos
ayudantes, de 16 procedimientos quirúrgicos,
requiere un esfuerzo de planificación y coordi-
nación(2,12).
En lo posible, los equipos que participan en
quirófano necesitan estar constituidos por los
mismos integrantes, para que los automatis-
mos de los gestos quirúrgicos adquiridos con
la práctica, acorten la duración de la cirugía. El
adiestramiento de los instrumentistas y técnicos
de rayos es importante para disminuir los tiem-
pos de isquemia, que tienden a ser prolongados.
La estrategia seguida en nuestro centro se
basa en dos aspectos importantes:
Primero, el beneficio que sobre la extensión
de rodilla consigue la cirugía en el psoas y el
recto anterior en su nivel proximal y, segundo,
hacer que la necesidad de isquemia sea lo más
breve posible.
Tomando como ejemplo la cirugía de la
marcha agachada con flexos rígidos de rodilla,
y alteraciones del brazo de palanca óseo en tibia
y pies, la secuencia convencional de los gestos
quirúrgicos queda agrupada en tres tiempos.
Primer tiempo
t
5FOPUPNÓB
JOUSBQÏMWJDB
EF
QTPBT
Z
TFDDJØO
EF

fibras blancas de recto anterior proximal, para
mejorar la extensión de la rodilla.
t
5FOPUPNÓB
QFSDVUÈOFB
EF
BEVDUPSFT
necesario.
 Cirugía músculo-esquelética multinivel en parálisis cerebral infantil
t
3FTFDDJØO
EJTUBM
EF
SFDUP
BOUFSJPS
t
Preparación del descenso de rótula con la tu-
nelización dentro de ella, de un hilo especial
(Fibertape®) que se usará como material para
el cerclaje de descarga. Desinserción distal de
tendón y sutura con Vicryl® de sus márgenes
medial y lateral para su tracción. Pasar ambas
suturas por unos orificios distales a la tube-
rosidad tibial y su fisis, permite dejarlas listas
para ser anudadas más adelante.
Segundo tiempo
t
#BKP
JTRVFNJB
TF
SFBMJ[B
MB
osteotomía distal
de fémur. Una vez conseguida la alineación
correcta y fijada con los primeros tornillos
de la placa, el otro cirujano con su ayudante
empieza la osteotomía desrotatoria de tibia
distal de manera simultánea.
t
-B
BDUVBDJØO
QPTUFSJPS
BOUF
FM
QJF
QMBOP
DPO

la osteotomía de alargamiento del cuello del
calcáneo, más técnicas de flexión plantar del
primer radio o la artrodesis talonavicular, si la
deformidad es rígida, mejora el arco plantar
y el valgo del retropié.
t
$JFSSF
QBSDJBM
P
UPUBM
EF
IFSJEBT
Tercer tiempo
t
4F
SFUJSB
MB
JTRVFNJB

TF
DPNQMFUB
FM
DJFSSF
EF
comprobar la disponibilidad de los implantes
heridas y se baja la rótula anudando los hilos
de Vicryl® y Fibertape®.
t
$PMPDBDJØO
EF
ZFTPT
TVSPQÏEJDPT

BMNPIBEJ- necesita transfundir.
llados en el talón e inmovilizadores de rodilla
(Fig. 7). En función de la capacidad de comu-
nicación del paciente y de la cirugía realizada,
se hace una ventana en el talón o se abre el yeso.
MANEJO PERIOPERATORIO
Necesitamos asegurarnos de que la familia
comprende las razones y metas que tiene la ci-
rugía, en qué consiste y sus estadios de recupe-
ración.
La voluntad de colaboración del paciente, si
su nivel cognitivo lo permite, es crítica para un
buen resultado. En ocasiones, especialistas en psi-
cología ligados al equipo multidisciplinar, pue-
den valorar la idoneidad del enfermo escogido y
193
FIGURA 7. La utilización de inmovilizadores de rodilla
con yesos suropédicos y medidas para aumentar la
abducción de las caderas, es común tras la cirugía.
prepararlo para el largo tiempo de rehabilitación
que se espera.
Contactar con otros enfermos y familias que
han pasado por lo mismo y escuchar su testimo-
nio es una opción que se puede ofrecer antes de
la intervención.
Optimizar el estado físico, disminuyendo en
lo posible el sobrepeso y fortaleciendo las ex-
tremidades superiores e inferiores, es parte del
trabajo pre-operatorio.
Los días previos de la cirugía es necesario con-
tar con los inmovilizadores de rodilla, así como
que se van a utilizar, y realizar la petición de las
unidades de concentrados de hematíes por si se
El día de la cirugía, antes de empezar, estando
presentes cirujanos, instrumentista y anestesista, el
recordatorio en voz alta de todos los pasos, ayuda
a mejorar los tiempos de quirófano. Tras la co-
locación del catéter epidural y el sondaje vesical,
explorar dormido al paciente permitirá detectar
cambios en la rigidez de las deformidades y, por
tanto, re-evaluar algunas indicaciones. Los cambios
en las mismas serán comentados a la familia, que
previamente ha sido advertida de esa posibilidad.
Tras la cirugía, habitualmente se colocan so-
bre el paciente inmovilizadores de rodilla con
yesos suropédicos.
El eficaz manejo del dolor a cargo del Servicio
de anestesia se realiza el primer día en la Unidad
194 I. Martínez Caballero, A. Ramírez Barragán, S. Lerma Lara, T. Martín Lorenzo
de reanimación post-quirúrgica, y luego en la
planta hasta el tercer día post-operatorio. El uso
del catéter epidural libera de la necesidad de usar
opioides, puede combinarse con analgesia intra-
venosa, anti-inflamatorios orales y disminuye la
incidencia de trombosis. El diazepam permite
mejorar las molestias que por la noche desenca-
denan habitualmente pequeñas mioclonías.
Pasadas 48 horas, tras quitar los redones, se
puede flexionar la articulación de la rodilla hasta
los 20-30° dos veces al día.
Están protocolizadas la profilaxis antibiótica
durante dos o tres días y la de la trombosis en
adolescentes hasta la carga.
El alta hospitalaria se da al cuarto día o quin-
to día post-cirugía para ingresar de nuevo al mes
para empezar la rehabilitación. Al inicio de este
ingreso, con el paciente sedado, se realiza la mo-
vilización de la rodilla y se cambia el yeso. La
toma de moldes de ortesis tobillo-pie se realiza
antes de poner el nuevo yeso. El posicionamiento
correcto del tobillo, talón y medio-antepié en
él, optimizará la posición de la rodilla al cargar.
A las dos semanas, las ortesis tobillo-pie y el
calzado adecuado deben estar listos para sustituir
al yeso. Su ajuste a los objetivos para los que
han sido prescritos puede necesitar un periodo
de dos días.
REHABILITACIÓN Y ORTESIS
Tras la realineación funcional de las extremi-
dades inferiores, los estadios del proceso de reha-
bilitación, explicados en el capítulo correspon-
diente, buscan ganar rango de movilidad primero
y fuerza después en los músculos predominan-
temente débiles, como los extensores de cadera,
rodilla y sóleo. Se debe potenciar la flexión activa
de cadera como propulsor de la fase oscilante.
La bipedestación comienza al mes de la ci-
rugía, con el afianzamiento de una postura co-
rrecta con los inmovilizadores y los nuevos yesos
suropédicos.
Una vez arreglados en la cirugía los problemas
del plano transversal y frontal, las ortesis cuidan
de la función que el tobillo y el pie tienen en el
plano sagital(3,15).
En pacientes dipléjicos, en los que la marcha
agachada es parte de su historia natural, el obje-
tivo es preparar el talón para el contacto inicial,
evitar el adelantamiento de la tibia en la fase de
apoyo unipodal y obtener una altura adecuada
del pie con respecto al suelo. La alineación de la
articulación subtalar en neutro y un buen arco
plantar evitan que la flexión plantar del astrágalo
arrastre la tibia hacia delante y hacia medial(3).
Las ortesis de reacción con la posibilidad
de utilizar el calzado como parte de los ajustes
posteriores, permite controlar el adelantamien-
to de la tibia en la fase de apoyo. Las de apoyo
exclusivo anterior no controlan el retropié, pero
los calzados con ajuste abatible y regulable en el
talón han permitido resolver el problema. Los
técnicos de ortopedia que trabajan a nuestro lado
han desarrollado un sistema que cumple los re-
quisitos que buscábamos. En una sola pieza, han
integrado la ortesis anterior y el calzado mencio-
nado, añadiendo una suela rígida para solucionar
el problema que la excesiva flexibilidad de la suela
en la parte anterior de la ortesis proporcionaba.
Así hemos corregido el despegue precoz del talón
con adelantamiento de la tibia en el apoyo medio,
y la posterior progresiva deformidad en talo de
la ortesis de reacción que veíamos antes. Como
requisito para usarlas, el mediopié y antepié junto
con el tobillo deben estar bien corregidos.
El papel de ajuste de la ortesis a través de
la suela del zapato ha sido descrito por Owen,
Meadows y Bowers. El tacón duro y trapezoidal
para el recurvatum, y la barra metatarsal o el alza
en el lado contralateral para los flexos flexibles de
rodilla son ejemplos de la influencia que desde el
tobillo y pie ejercemos en la rodilla(24) (Fig. 8).
Aunque con menor efecto, estos ajustes en
la posición de la rodilla desde el calzado tam-
bién se pueden conseguir en los planos frontal
y transversal(24).
COMPLICACIONES
Los riesgos derivados de cada uno de los ges-
tos ortopédicos quirúrgicos pueden tener un im-
pacto mayor en este tipo de pacientes, ya que la
respuesta al dolor, el trofismo óseo, la debilidad
 Cirugía músculo-esquelética multinivel en parálisis cerebral infantil
FIGURA 8. Ejemplo de ajuste ortésico de recurvatum
y flexo de rodilla contralaterales. Añadiendo el tacón
trapezoidal al sistema ortesis de reacción-calzado en el
zapato derecho, se corrigieron ambas deformidades.
muscular y el control motor selectivo son con-
dicionantes del resultado.
El mejor tratamiento es la prevención, y para
ello hay que conocer varios puntos críticos ha-
bituales:
t
-B
QPTJCJMJEBE
EF
lesionar el nervio femoro-
cutáneo o el nervio crural y los vasos adya-
centes al tendón del psoas a nivel de la pelvis.
Tener sangre cruzada preparada, usar instru-
mentos sin punta y disección roma, entrar
a nivel del sartorio y estar pegado al hueso
pélvico durante la disección del tendón son
nuestras recomendaciones habituales(2).
t
-B
QPTJCJMJEBE
EF
MB
neuroapraxia del nervio
ciático. Relacionada con la presión del man-
guito de isquemia, y a nivel distal femoral con
la tracción de los separadores, la desrotación
de más de 40° o la protrusión del pico pos-
terior del fémur distal sobre el nervio. Tiene
una recuperación lenta(12).
Además del déficit motor y sensitivo, la apa-
rición de un dolor neuropático condiciona
la rapidez de la recuperación. Su detección y
tratamiento precoz en la unidad del dolor es
necesaria.
Mantener en flexión la rodilla mientras se
hacen los cortes en el fémur y dirigir la sierra
195
oscilante desde posterior evita lesiones de las
estructuras neuro-vasculares. Asimismo, fijar
la presión adecuada del manguito de isquemia
con la menor duración posible y remodelar
con gubia o sierra el pico posterior del frag-
mento distal con la rodilla en flexión consti-
tuyen otras medidas a tomar.
t
-B
QPTJCJMJEBE
EF
retraso de consolidación,
seudoartrosis y consolidación viciosa de la
osteotomía. Con las nuevas placas que com-
binan la versatilidad en la corrección de los
fijadores internos, con la estabilidad que
aportan el uso de tornillos de bloqueo y de
compresión, todas estas complicaciones son
menos frecuentes.
t
-B
EJëDVMUBE
FO
FM
NBOFKP
EF
MB
espasticidad
global, la aparición de distonías que pasaron
desapercibidas y los problemas derivados de
la ausencia del control motor. La persistencia
de los déficits y problemas asociados a la lesión
neurológica altera los resultados que una bue-
na alineación de las extremidades inferiores
debe conseguir. El apoyo multidisciplinar con
las especialidades de neurología, neurocirugía
y nuevas técnicas de neuro-rehabilitación ayu-
dan a manejar estas difíciles situaciones.
t
-B
debilidad asociada a los alargamientos
músculo-tendinosos. El alargamiento en los
isquiotibiales y bíceps crural predisponen a la
lordosis lumbar por su debilitamiento como
extensores de cadera. La tenotomía del psoas
en el trocánter menor puede suponer incapa-
cidad para subir bordillos y el alargamiento
de Aquiles lleva al flexo de rodilla por debi-
litamiento del sóleo.
MEDICIÓN DE RESULTADOS
Tras 25 años de las recomendaciones realiza-
das por Goldberg para evaluar los resultados de
los tratamientos en parálisis cerebral infantil, su
vigencia permanece. La combinación de crite-
rios científico-técnicos, funcionales y de grado
de satisfacción siguen siendo la estrategia más
aconsejable de valoración(25).
En cuanto a los primeros, aunque la explo-
ración en la camilla revele pronto mejoría en
196 I. Martínez Caballero, A. Ramírez Barragán, S. Lerma Lara, T. Martín Lorenzo
el rango de movimiento y en la alineación de
las extremidades, los cambios en la deambula-
ción tardan más en aparecer. El fortalecimiento
muscular y la educación de un nuevo patrón de
marcha necesitan de tiempo y es en torno al año
cuando, de manera objetiva, los datos del análisis
del movimiento pueden cuantificar la mejoría.
Para ello se usan índices como el GDI (Gait De-
viation Index), que mezclan parámetros espacio
temporales y valores cinemáticos para describir
con un solo número cómo se aproxima el pacien-
te a la marcha normal(26).
Los cambios funcionales, más presentes a
los 24 meses de la cirugía, se registran mediante
la puntuación que ofrecen en escalas como la
GMFM 66, las escalas FMS (Functional Mobility
Scale) o FAQ (Functional Ambulatory Question-
naire). El nivel GMFCS después de esta cirugía
puede cambiar, aunque en general no es frecuen-
te, como ocurre en todos los tratamientos usados
en parálisis cerebral infantil(5,12).
Para la medición de la satisfacción, ante la au-
sencia de una herramienta validada, utilizamos un
cuestionario que informa sobre aspectos funcio-
nales y de manera semicuantitativa los evalúa(19).
CONTROVERSIAS
En una patología en la que la normalidad no
se puede alcanzar al actuar sobre la consecuencia
de la lesión y no sobre la lesión en sí, la contro-
versia es comprensible. Presentamos algunos de
los debates existentes relacionados en torno a la
cirugía multinivel.
El manejo global de la espasticidad y la
cirugía multinivel
Para la disminución global del tono muscular
se pueden emplear la rizotomía dorsal suprase-
lectiva y el baclofeno intratecal. La primera téc-
nica se emplea en pacientes con nivel funcional
GMFCS II, en torno a los 6-8 años, con gran
espasticidad, sin distonías, buen control motor
selectivo y de tronco. Es después, en torno a la
pubertad, cuando de existir alteraciones esque-
léticas o contracturas fijas se realiza la cirugía
ortopédica. Como alternativa, debido a la extensa
fisioterapia que requiere esta técnica neuro-qui-
rúrgica, si las alteraciones ortopédicas son impor-
tantes, es una opción razonable realizar primero
la cirugía ortopédica y luego, simultáneamente a
la retirada de los implantes, la rizotomía.
El empleo de la bomba de baclofeno intrate-
cal, aunque menos frecuente en pacientes deam-
bulantes, se aplica a niveles GMFCS III o en II
con mal control motor selectivo. La colocación
del implante primero, permitirá manejar el do-
lor y la espasticidad, si la cirugía multinivel es
necesaria después.
Las decisiones en cuanto a la indicación y pre-
paración del calendario posterior de programas
de fisioterapia intensiva, se adoptan de manera
conjunta desde el equipo multidisciplinar que
lleve esta patología en el centro hospitalario(2).
La cirugía en niveles GMFCS IV
El beneficio que tiene para la bipedestación
y transferencias desde la silla de ruedas la alinea-
ción funcional del pie, tobillo, rodilla y cadera, es
aplicable a pacientes con niveles IV. Aceptando
que la meta no es caminar, sino facilitar la bi-
pedestación asistida, los padres también entien-
den la necesidad de la cirugía. Solo así se puede
conseguir la posición plantígrada del pie, con la
rodilla y cadera en extensión.
Apoyándose en la falta de control motor de
los pacientes más afectados, Graham y Solber no
recomiendan la realización de estas cirugías(16).
Sin embargo, la alternativa de no corregir la pos-
tura en bipedestación implica su empeoramiento
gradual en muchos casos, por lo que, aunque
solo sea para facilitar la labor de los cuidadores,
se debe considerar(12).
Si existe un control de tronco que permita
estar sentado sin apoyo en manos, ofrecemos a
los padres la posibilidad de la corrección de todas
las deformidades rígidas en un solo acto.
Uso del análisis tridimensional
Parte de las indicaciones incluidas en el pro-
grama de la cirugía multinivel se aprecian indu-
dablemente mejor con las gráficas que ofrece el
análisis tridimensional en el ciclo de marcha. La
 Cirugía músculo-esquelética multinivel en parálisis cerebral infantil
detección de retropulsión de la pelvis en la fase
oscilante, la activación exclusiva del recto ante-
rior en ella, las gráficas sugerentes de espasticidad,
como el patrón de doble joroba y el estudio del
plano transversal, son informaciones útiles.
La capacidad de cambiar las indicaciones pre-
cirugía ha sido recogida en distintos trabajos. La
inclusión en la “matriz diagnóstica” de esta herra-
mienta en la toma de decisiones es compartida por
los mejores grupos que sobre esta patología traba-
jan en Estados Unidos, Europa y Australia(12,27).
Localización de la tenotomía del psoas
Para preservar potencia flexora en la cadera,
Bleck, Matsuo y Novacheck defienden abstenerse
de soltar la inserción distal del psoas en el tro-
cánter menor en pacientes deambulantes(28-30).
Los estudios del último autor sostienen que con
la tenotomía intrapélvica del psoas, al mantener
intacta la porción ilíaca del tendón, el paciente
es más capaz de subir bordillos. Bialik realizó un
estudio cinemático y cinético en el que el lugar de
la tenotomía del psoas no condicionaba diferen-
cias en cuanto la pérdida de potencia flexora(31).
En su trabajo, una adecuada valoración funcio-
nal quizás hubiera podido mostrar las diferencias
normalmente esperadas.
Osteotomías de extensión distales de
fémur versus capsulotomías posteriores
La osteotomía de extensión asociada al des-
censo de rótula consigue buenos resultados en
el flexo rígido de rodilla y permite corregir los
problemas del plano transversal asociados(32). Los
grados de flexión de rodilla que se pierden al ex-
tender el fragmento distal, no tienen repercusión
funcional y la deformidad residual en recurvatum
se va recuperando gradualmente.
El alargamiento de isquiotbiales con desin-
serción proximal de gemelos y la capsulotomía
posterior, defendida por Miller, constituye una
opción si la alteración es exclusiva del plano sa-
gital en pacientes con deambulación asistida(33).
De existir previamente una subluxación de la
tibia a posterior, se debe tener precaución, porque
esta técnica puede empeorarla.
197
El uso de fijadores externos, con corrección
gradual, puede ser una opción en casos com-
plejos(34).
Técnicas percutáneas múltiples
La menor agresividad, ausencia de inmovi-
lización, tamaño de las incisiones, junto con la
mejoría del apoyo del talón inmediato, han sido
expuestos como ventajas de la cirugía percutánea.
Ignorar la frecuentísima afectación de músculos
profundos como el psoas o las alteraciones pre-
sentes en el esqueleto, hacen que estos abordajes
de la enfermedad sean siempre incompletos. Las
ventajas iniciales van desapareciendo por su falta
de control sobre el debilitamiento muscular, y
por haber dejado otros problemas sin resolver.
El comunicado que la Sociedad Española de Or-
topedia Infantil difundió a través de su página
web en 2013, ha aportado información sobre
procedimientos como las llamadas fibrotomías
múltiples, que se encuadran en este grupo de
técnicas.
El tronco y los problemas lumbopélvicos
En pacientes con niveles GMFCS III y IV,
es más común la falta de control de tronco. Los
problemas sagitales, como su inclinación anterior
o la hiperextensión, o los rotacionales y frontales,
como la oblicuidad pélvica, pueden no tener una
causa ortopédica identificable. De manera carac-
terística, la oblicuidad de la pelvis produce una
seudo-discrepancia de longitud en los miembros
inferiores. El lado descendido tiene un flexo de
rodilla y el ascendido desarrolla un patrón de
salto. Sus causas pueden ser infrapélvicas, como
la contractura de aductores del lado ascendido o
de los abductores del lado descendido, o supra-
pélvicas, como la escoliosis. Si están descartadas,
el tratamiento ortésico combinado con el fisiote-
rápico puede intentar corregirla.
La hiperlordosis aparece habitualmente tras
la cirugía de la postura agachada. A pesar de un
adecuado manejo de los flexores de cadera, con
la liberación parcial de psoas y recto anterior, sin
debilitar los isquiotibiales como extensores de la
misma, la laxitud de la zona hace que aparezca la
198 I. Martínez Caballero, A. Ramírez Barragán, S. Lerma Lara, T. Martín Lorenzo
deformidad en respuesta al enderezamiento del
tronco. El uso de corsés anti-lordosis, el ajuste en
5° de talo de las ortesis tobillo-pie y el fortaleci-
miento del glúteo mayor y abdominales pueden
corregir este tipo de curvas de manera parcial.
Para disminuir su incidencia, se evita en lo
posible alargar los isquiotibiales y el bíceps cru-
ral. Técnicas como las osteotomías extensoras de
cadera o la transferencia del semitendinoso al
tendón del aductor mayor, pueden mejorar la
extensión de la pelvis(12,17).
REFLEXIONES FINALES
La cirugía músculo-esquelética multinivel
se ofrece ante el deterioro progresivo funcional
en la deambulación o bipedestación, en pacien-
tes con parálisis cerebral infantil espástica. Este
abordaje biomecánico solo trata dos de los aspec-
tos de la salud de la Clasificación Internacional
del Funcionamiento de la Discapacidad y la Sa-
lud (CIF), la estructura corporal y la función(12).
La participación en el entorno y la actividad
del paciente, otras de las facetas que recoge esta
clasificación, dependen además de otros factores
no ortopédicos, como el control motor y factores
sociales y culturales. Entenderlo es importante
para aclarar las expectativas. La realización de las
indicaciones, conjunto de cirugías y recuperación
posterior requieren formación y experiencia en
los profesionales implicados. Adquirir ambos,
es lo que permitirá extraer el mejor resultado
posible, tras el gran cambio que supone la reali-
neación quirúrgica de ambas extremidades.
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 Rehabilitación y fisioterapia 17
tras cirugía multinivel
en parálisis cerebral infantil
Álvaro Pérez-Somarriba Moreno, María Teresa Vara Arias,
Beatriz Moral Saiz, Estela Parra Mussín

En la valoración y la atención integral del Al presentar hiperlordosis lumbar con an-

niño con parálisis cerebral (PC) es imprescin-
dible el trabajo multidisciplinar. Entre ellos se
encuentran ortopedas infantiles, rehabilitadores,
neurólogos, pediatras, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales, psicólogos y técnicos ortésicos.
Estos deben estar coordinados y en constante
comunicación para que el tratamiento sea lo más
efectivo posible.
Al equipo multidisciplinar, además, se debe
añadir la familia y el niño con PC. La informa-
ción que deben recibir sobre la intervención y
el proceso de recuperación debe ser clara y con-
cisa(1).
ASPECTOS PREVIOS A CONSIDERAR
El paciente con parálisis cerebral no consigue
los componentes básicos de la función motora
normales. No logra la extensión axial completa
de la columna vertebral, pudiendo fijar posturas
anormales primitivas, como son la reclinación
cervical y la anteversión pélvica.
La ausencia de extensión de la columna
cérvico-dorsal y la persistencia de la reclinación
cefálica condicionan una postura anormal en los
hombros. Sus músculos aductores y rotadores in-
ternos predominan sobre los que son rotadores
externos y separadores.
teversión pélvica, se favorece un bloqueo en la
diferenciación en la función muscular de las
extremidades inferiores, aumenta la acción de
los rotadores internos, flexores y aductores, de
forma que:
t
-B
NBZPS
QBSUF
EF
MBT
ëCSBT
NVTDVMBSFT
EFM

glúteo medio están por delante de la arti-
culación coxofemoral y, cuando se contraen,
actúan como rotadores internos de caderas.
t
-B
BDDJØO
EF
MPT
JMJPQTPBT
F
JTRVJPUJCJBMFT
EJ-
ficulta la extensión completa de las caderas
y rodillas. Ello contribuye al patrón fijo en
flexión con aducción y rotación interna de
caderas.
t
-B
BDDJØO
EFM
NÞTDVMP
SFDUP
GFNPSBM
MJNJUB
MB

flexión de la rodilla y tracciona hacia arriba
de la rótula, contribuyendo a la posición alta
de la misma.
t
/P
TF
DPOTJHVF
MB
DPOUSBDDJØO
DPPSEJOBEB

de los músculos tibial anterior y posterior y
por ello no desaparece la eversión del pie del
recién nacido. Tampoco aparece el arco lon-
gitudinal y la bóveda plantar, contribuyendo
a la aparición de la “enfermedad del brazo de
palanca”.
Mientras no logremos trabajar el endereza-
miento de la columna vertebral y desaparezca la

PALABRAS CLAVE: Fases del proceso de recuperación;

Ingreso hospitalario; Puesta en carga; Tapiz rodante.

201
202 A. Pérez-Somarriba Moreno, M.T. Vara Arias, B. Moral Saiz, E. Parra Mussín
anteversión pélvica, los músculos glúteos medio
y mayor no lograrán trabajar adecuadamente.
Estos aspectos son esenciales a tener en cuenta
al programar el tratamiento fisioterápico, tanto
pre como posquirúrgicos.
DIAGNÓSTICO INICIAL Y
SEGUIMIENTO MULTIDISCIPLINAR
El diagnóstico inicial es fundamentalmente
clínico, basado en la recogida de datos en la anam-
nesis y el examen clínico. Para completar el diag-
nóstico de sospecha, en principio son necesarias
pruebas de imagen complementarias (ecografías
trasfontanelares y RM cerebral) o estudios neurofi-
siológicos (EEG, potenciales visuales o auditivos),
a veces incluso pruebas hematológicas, metabólicas
o genéticas para descartar otras patologías.
En fases posteriores, tras el diagnóstico de
la lesión cerebral, son necesarias otras pruebas
complementarias:
t
1SVFCBT
EF
JNBHFO

DPNP
SBEJPHSBGÓBT
TJN- das de fisioterapia, psicoestimulación y /o
ples, ecografías o RM.
t
&M
BOÈMJTJT
USJEJNFOTJPOBM
EF
MB
NBSDIB
FT

una herramienta en el manejo conservador
del paciente y esencial en el momento de una
intervención quirúrgica para facilitar el plan-
teamiento de la misma.
VALORACIÓN PREVIA A LA CIRUGÍA
MULTINIVEL
El manejo del paciente con parálisis cerebral
sigue un tratamiento integral de rehabilitación
desde las primeras etapas de su vida, con la in-
tención de minimizar las deformidades músculo-
esqueléticas y conseguir la mejor funcionalidad
motriz y la mayor participación en las actividades
de la vida diaria.
La cirugía a múltiples niveles es una alter-
nativa terapéutica que aparece en un momento
puntual de la historia natural del paciente con
PC, cuando las deformidades músculo-esquelé-
ticas son estáticas, no respondan a tratamientos
conservadores y condicionan una limitación
importante de la funcionalidad.
La valoración clínica prequirúrgica del mé-
dico rehabilitador y del fisioterapeuta debe ser
lo más completa posible, recogiendo aspectos
médicos y psicosociales para elaborar un pro-
grama terapéutico intensivo adecuado a las ne-
cesidades del paciente y de la familia en la fase
postquirúrgica.
I. Anamnesis
Debe ser exhaustiva, determinando:
t
Antecedentes personales: sobre el embarazo,
parto y periodo perinatal. Enfermedades y
problemas asociados (deficiencias sensoriales
visuales o auditivas). El desarrollo psicomotor
detallado desde las primeras etapas hasta el
momento actual, su capacidad motriz gruesa
y fina. El desarrollo del lenguaje, y las dificul-
tades de comunicación o expresión. El nivel
cognitivo y de conducta.
t
Tratamientos recibidos por el paciente desde
el comienzo hasta el momento presente:
– Las diferentes técnicas terapéuticas recibi-
terapia ocupacional.
– Tratamiento ortopédico: yesos, férulas, bi-
pedestadores, andadores o muletas.
– Tratamientos quirúrgicos previos a los que
se haya sometido al paciente.
– El tratamiento farmacológico que reciba el
paciente con anticonvulsivantes o anties-
pásticos. El ácido valproico puede producir
pseudo-Von Willebrand y el fenobarbital
altera el metabolismo de la vitamina D,
por lo que produce fragilidad ósea.
– Tratamiento local con toxina botulínica y
los efectos de ésta.
Es muy importante conocer el interés y moti-
vación de la familia y el paciente ante una posible
intervención quirúrgica a múltiples niveles. La
cirugía precisa un largo y complejo tratamien-
to rehabilitador postquirúrgico y es esencial el
compromiso del paciente y de la familia en el
mismo(2).
II. Exploración clínica
En la consulta prequirúrgica se debe prestar
especial atención a los siguientes aspectos clíni-
cos:
 Rehabilitación y fisioterapia tras cirugía multinivel en parálisis cerebral infantil
1. Valorar la capacidad de comprensión y cola-
boración del paciente.
2. La inspección estática minuciosa de la morfo-
logía de la columna vertebral desde la región
cervical al sacro (tanto en el plano sagital
como frontal), prestando especial atención a
deformidades de la columna vertebral como
reclinación cervical y escoliosis. También se
debe constatar la flexibilidad de las mismas.
(Ver capítulo de exploración física)
3. La inspección estática en carga de las arti-
culaciones de las extremidades inferiores y la
capacidad de corrección activa de las mismas.
(Ver capítulo de exploración física)
4. Valoración de los rangos articulares pasivos
de las articulaciones de las extremidades y de
los segmentos raquídeos, y determinar con-
tracturas articulares dinámicas o estáticas.
5. Observar alteraciones torsionales y deformi-
dades óseas.
6. Valorar la fuerza muscular con una puntua-
ción de 1-5 (escala MRC)(3). Existen otros
métodos más objetivos, como los dinamó-
metros, útiles para cuantificar la cantidad de
fuerza realizada por el paciente en kg o en
Newtons(4).
7. Valorar el tono muscular del tronco y ex-
tremidades, con pruebas específicas para los
diferentes grupos musculares y escalas tipo
Asworth modificado o Tardieu(5,6).
8. Valorar la calidad del movimiento de cada
uno de los segmentos del cuerpo, mediante
la escala de control motor selectivo, según los
distintos grupos musculares. Se valorará con
una puntuación de 1-3(7).
9. Valorar la función prensora de la mano, la pre-
sencia de temblor, la coordinación de los movi-
mientos finos. Se pueden usar diversas escalas
para evaluarla, pero habitualmente empleamos
la de MACS (Manual Ability Classification Sys-
tem), que determina la capacidad manipulativa
en niños entre 4 y 18 años con PC(8).
10. Pruebas de coordinación y de equilibrio en
diferentes posiciones: en bipedestación, en
sedestación, posición cuadrúpeda, o en de-
cúbito.
203
11. Valoración del dolor mediante escalas tipo
EVA (numérica o visual, u otros métodos)
(9,10).
12. Valoración de la kinesofobia, sobre todo tras
la intervención, es importante para evitar el
aumento del tono muscular y las contrac-
turas(11).
III. Pruebas complementarias
t
Pruebas de imagen (radiografías, TAC, RM).
t
Análisis tridimensional de la marcha. Los
avances tecnológicos han perfeccionado este
estudio y, por ello, es una herramienta im-
portante en la evaluación antes y después de
la intervención(12).
t
Posturografía para valorar la falta de equi-
librio debida a otras causas distintas a los pro-
blemas esqueléticos. La posturografía valora
el sistema vestibular y el visual, además del
somatosensorial(13).
IV. Escalas de valoración
Se usan diversos instrumentos de medida para
cuantificar y monitorizar los hitos de desarrollo,
la calidad de vida de los pacientes y los cuidado-
res, el tono muscular y el dolor.
Tienen especial interés a nivel práctico las
escalas funcionales para tipificar la limitación
de la actividad. Entre ellas encontramos la Gross
Motor Function Clasification System (GMFCS),
diseñada por Russell en 1989, que estandariza
los movimientos voluntarios y mide los cambios
en la función motora gruesa en el transcurso del
tiempo en niños con PC. Está compuesta por 88
ítems agrupados en cinco divisiones. Cada ítem
se puntúa en una escala de 0-3(14,15).
La Functional Mobility Scale (FMS) fue dise-
ñada por Graham en 2004 para medir la deam-
bulación de los niños con PC de 4 a 18 años. Esta
escala tiene seis niveles, valorando la necesidad
de ayudas técnicas y la distancia que es capaz
de realizar el sujeto. No sustituye a la escala de
GMFCS, sino que la complementa en pacientes
deambulantes(16,17).
En miembros superiores empleamos la escala
MACS, descrita anteriormente(8).
204 A. Pérez-Somarriba Moreno, M.T. Vara Arias, B. Moral Saiz, E. Parra Mussín
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA
ORTOPÉDICA EN LA PARÁLISIS
CEREBRAL
La valoración clínico funcional prequirúrgica
es necesaria para un planteamiento terapéutico
claro y, a ser posible, con unos objetivos marca-
dos tanto a corto como a medio plazo. Lo ideal
es sintonizar las expectativas de los padres con
la propuesta del médico. Es necesario que los
padres y, cuando sea posible, el niño reciban una
información sobre los beneficios y los riesgos que
la cirugía conlleva. Se les debe implicar en el
proceso terapéutico, que no se ciñe solo al acto
quirúrgico sino también al tratamiento rehabi-
litador posterior(18).
Los objetivos que se buscan con la cirugía
ortopédica en la PC se pueden clasificar, desde
un punto de vista práctico, en:
1. Preventivos: se indica la cirugía, de forma
precoz, para evitar la aparición de secuelas
ya previstas. Habitualmente se trata de ac-
tuaciones sobre partes blandas para dismi-
nuir la espasticidad y retrasar el desarrollo
de determinadas deformidades músculo-
esqueléticas.
2. Terapéuticos: se trata de resolver algunos pro-
blemas presentes, con un fin claro y definido.
La cirugía multinivel, o cirugía funcional en
un solo evento, se refiere a la cirugía ortopédica
que en un solo tiempo quirúrgico actúa a varios
niveles, basándose en principios biomecánicos.
Su objetivo primordial es conseguir mejorar la
bipedestación y la marcha(19,20).
PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA EN LA
CIRUGÍA MULTINIVEL
La fisioterapia tiene como objetivo facilitar el
desarrollo, mantenimiento y recuperación de la
máxima funcionalidad y movilidad del individuo
o grupo de personas (Congreso Mundial Fisiotera-
pia 2014 “WCPT”). En las cirugías multinivel, la
fisioterapia tiene un papel fundamental tanto en la
etapa pre-operatoria como en la post-operatoria.
Las actividades que el niño no pueda realizar
por consecuencia de la patología, las funciones
alteradas, las restricciones en la participación,
los factores externos (como el entorno y el am-
biente en el que se mueve) y los factores perso-
nales (factores psicosociales, bio-conductuales)
son valorados por el fisioterapeuta siguiendo la
Clasificación Internacional de la Función (CIF).
Esta información se completa con otro tipo de
pruebas como el Laboratorio de Análisis del Mo-
vimiento y pruebas de imagen.
En este momento el fisioterapeuta plantea
los objetivos del tratamiento teniendo en cuen-
ta la funcionalidad del paciente. Los apartados
aconsejados por la Asociación de Fisioterapeutas
Americana (APTA) son: la estabilidad articular,
el rango de movimiento o flexibilidad articular, la
fuerza muscular, la resistencia cardio-respiratoria,
el control motor selectivo y el equilibrio.
Dentro de cada área se irán elaborando ob-
jetivos a corto y largo plazo en función del mo-
mento de recuperación.
FASES DEL PROCESO DE
RECUPERACIÓN TRAS LA CIRUGÍA
Al igual que en la toma de decisiones quirúr-
gicas, los prerrequisitos para una marcha eficaz,
descritos por Gage en 1991(21), deben guiar la
estrategia de rehabilitación posterior.
El proceso de recuperación de estos pacientes
comienza con una etapa pre-operatoria y otra
post-operatoria que se puede alargar hasta los 18
meses post cirugía.
t
&O
MB
etapa pre-operatoria se incluye al pa-
ciente en un grupo de entrenamiento con
el objetivo de ganar fuerza muscular. Esta
etapa dura en torno a tres meses, dos días
en semana. Además, durante este periodo se
aprovecha para valorar al paciente y prepa-
rarlo, tanto a él como a la familia.
t
-B
TFHVOEB
etapa post-operatoria se dividirá
en 5 fases:
1. Fase de post-operatorio inmediato.
2. Fase de consolidación-aceptación de la
carga.
3. Fase de reeducación de la marcha I.
4. Fase de reeducación de la marcha II o
transferencias.
5. Grupo de entrenamiento.
 Rehabilitación y fisioterapia tras cirugía multinivel en parálisis cerebral infantil 205

A B C
FIGURA 1. A) Paciente recién intervenido de SEMLS con los inmovilizadores de rodilla y yesos. B) Necesitan de
una silla de ruedas adaptada para poder desplazarse con los inmovilizadores. C) Paciente jugando en casa con
un buena adaptación.

TABLA I. Fase del postoperatorio inmediato, tratamiento fisioterápico.

Momento tras Frecuencia de
cirugía Objetivos Técnicas de tratamiento tratamiento
Disminución de Movilización precoz (pasadas 24-36 h.
dolor Si autorización cirujano)
Crioterapia
Técnicas contracción-relajación agonista/
antagonistas
De la 1ª a la
Disminución de Crioterapia
4ª-6ª semana
inflamación Posturas en declive
post-cirugía en
Pautas
GMFCS I-III Fortalecimiento de CNT activa y resistida MMSS
domiciliarias
MMSS Pulsiones en silla de ruedas
2 veces al día,
De la 1ª a la
Fortalecimiento/ En sedestación: alcances, inestabilidades, 1 hora
6ª-8ª semana
estabilidad tronco ejercicios de CORE
post-cirugía en
En prono: trabajo abdominal y extensores de
GMFCS IV
columna y MMSS
Evitar rigidez CNT analítica y pasiva bajo autorización
articular y médica
contracturas Técnicas contracción-relajación agonista/
musculares antagonistas
CNT: corresponde a cinesiterapia. Ejercicios de CORE: corresponde a trabajo de cintura abdominal y pélvica.

En cada fase hay una tabla donde se pueden ver
los objetivos de las diferentes fases del proceso, el
tiempo transcurrido desde la intervención, las téc-
nicas de tratamiento y la intensidad de las mismas.
1. Fase de post-operatorio inmediato (Fig.
1, Tabla I)
Este periodo comprende desde el momento
de la intervención hasta la puesta en carga del
paciente. Suele abarcar las primeras 4-6 semanas.
Es una fase delicada donde la limitación funcio-
nal y el dolor son mayores. La manipulación y
analgesia adecuada evitan los aumentos de tono
muscular y la rigidez asociados.
La movilización precoz de la rodilla tras reti-
rar el inmovilizador hasta 30° de flexión permite
ganar rango de movimiento. Los ejercicios isomé-
tricos de cuádriceps, glúteo mayor y abdominales
se realizan tras retirar los redones a las 48 horas.
Potenciar los primeros 20° de flexión activa de
cadera y rodilla también puede permitirse para
entrenar la fase oscilante.
206 A. Pérez-Somarriba Moreno, M.T. Vara Arias, B. Moral Saiz, E. Parra Mussín

A B C
FIGURA 2. A) Paciente en el plano inclinado con los nuevos yesos suropédicos y suelas. B) Flexión de la rodilla
en la semana de ingreso. C) Trabajo de postura y equilibrio frente al espejo en las paralelas.

Además de las técnicas realizadas, se dan pau-

tas domiciliarias:
t
4FHVJS
MBT
SFDPNFOEBDJPOFT
BOUJJOìBNBUPSJBT

y analgésicas a nivel médico, farmacológico y
fisioterápico, como son las posturas en decú-
bito prono y la utilización de medios físicos
como el frío local, compresión y elevación.
t
5SBCBKP
EF
USPODP
Z
EF
NJFNCSPT
TVQFSJPSFT

(MMSS): a nivel de fuerza muscular, control
motor y elasticidad muscular, para preparar
la siguiente fase.
t
$PSSFDUP
NBOFKP
EFM
QBDJFOUF
FO
MBT
USBOTGF-
rencias, traslados y a nivel postural.
t
$PSSFDUP
VTP
EF
PSUFTJT
MPT
JONPWJMJ[BEPSFT
TF

deben llevar día y noche. Durante el día des-
cansan unas horas al día si tolera el paciente
y cuando se realiza el tratamiento. A lo largo
del proceso de recuperación esta pauta se irá FIGURA 3. Ortesis de apoyo pretibial con calzado
modificando. incorporado.

2. Fase de consolidación-aceptación de la
carga (Figs. 2 y 3, Tabla II)
En torno a la cuarta semana, se ingresa al
paciente durante una o dos semanas. El primer
día, con el paciente sedado, se moviliza la rodilla,
se retiran los yesos suropédicos, se inspeccionan
heridas, se saca el molde de la ortesis tobillo-pie
y se colocan unos nuevos yesos más ajustados
que los previos. Tras el control radiográfico que
muestre la evolución de la consolidación, el pa-
ciente puede empezar a cargar esa misma tarde.
Primer periodo de la segunda fase: verticali-
zación del paciente, ganancia del rango de mo-
vimiento (ROM) y ajuste ortésico. Ésta se lleva a
cabo mediante un plano inclinado. Actuando en
 Rehabilitación y fisioterapia tras cirugía multinivel en parálisis cerebral infantil 207

TABLA II. Fase de consolidación-aceptación de la carga.

Momento tras Frecuencia de
cirugía Objetivos Técnicas de tratamiento tratamiento
Consolidación ósea Radiografía de control
Verticalización del paciente Autorización médica, plano inclinado
Ganancia en rango de CNT analítica, pasiva y asistida
movimiento en MMII Técnicas de contracción-relajación
Terapia manual
Ajuste ortésico Detección de los puntos de presión
Ajuste de los yesos
Corrección del GRF*
Control tronco Ejercicios de CORE
Ejercicios de estabilidad
GMFCS I-III: entre Ejercicios de control postural
la 4ª-6ª semana Ingreso
post-cirugía Disminución de la Masoterapia hospitalario
hipertonía en MMII Crioterapia 1-2 semanas,
GMFCS IV: entre Ejercicio terapéutico 1 h/2 veces
la 6ª-8ª semana Terapia manual al día
post-cirugía Disminución del dolor Terapia manual
Crioterapia
Técnicas de contracción-relajación
agonistas/antagonistas
Disminución del miedo a la Posturas intermedias
movilización Pautas familiares
Retirada inmovilizadores unas horas al
día progresivamente
Transferencia de peso sentado y en
bipedesación
Volteos
Paso de SDT a BPD, supino a prono
CNT: cinesiterapia; GRF: fuerza de reacción del suelo; MMII: miembros inferiores; SDT: sedestación; BPD: bipedestación.

las suelas de los yesos nuevos, se pueden ajustar
las discrepancias de longitud reales o ligadas a
oblicuidades pélvicas para mantener las extre-
midades inferiores rectas.
Un objetivo es ganar los 90° grados de flexión
de rodillas. La extensión de rodillas ya está alcan-
zada tras la cirugía, pero debemos mantenerla. A
nivel de caderas se necesita una flexo extensión
libre y ganar una separación de unos 40°. Una
vez retirados los segundos yesos, a 2-3 semanas
después de la sedación, se busca alcanzar los 15°
de dorsiflexión y 30° de flexión plantar.
Superados los primeros miedos a moverse
por parte del paciente, se comienza a trabajar
el control motor con transferencias de supino a
sedestación en silla o en cama, volteos a ambos
lados y paso a prono.
El trabajo de tronco y MMSS previo se está
trabajando desde la primera etapa; es ahora cuan-
do lo necesitará para mantener la bipedestación.
Necesitará un tronco estable y unos brazos que
le den seguridad y apoyo. Progresivamente, debe
ir disminuyendo el apoyo de MMSS para ir car-
gando en MMII.
La postura es fundamental trabajarla con el
espejo desde el primer momento, corrigiendo
las desviaciones y compensaciones en el plano
frontal y transversal que suelen realizar a nivel
208 A. Pérez-Somarriba Moreno, M.T. Vara Arias, B. Moral Saiz, E. Parra Mussín

de pelvis y tronco. Es importante para conseguir

una correcta distribución de pesos y una buena
estabilidad pélvica y de tronco. El equilibrio
es un elemento que se va a ver afectado por la
nueva situación biomecánica que presentan los
pacientes intervenidos de cirugía multinivel(22).
Herramientas de valoración y tratamiento del
equilibrio mediante la posturografía nos permite
dar un salto cuantitativo a la hora de enfocar los
problemas de equilibrio en estos pacientes(13).
Hay que entender que previo a la intervención
muchos pacientes no mantenían la bipedestación
ni siquiera con ayuda y los que sí lo conseguían,
lo hacían a expensas de una mala alineación y
una ineficaz biomecánica a nivel de rodillas,
caderas y tobillos. Después de la intervención,
estos pacientes ganan en altura y se debe asimi-
lar una biomecánica diferente. Se comienza a
trabajar para provocar cambios plásticos a nivel
central para que integren un nuevo patrón de
marcha. FIGURA 4. Trabajo de reeducación de la marcha con
Se realiza el ajuste órtesico en carga, evitando tapiz rodante y suspensión de peso.
la aparición de puntos de presión, discrepancias
de longitud y persiguiendo una buena alineación.
Tras la intervención por la marcha agachada se 3. Fase de reeducación de la marcha I (Fig.
necesitan ortesis rígidas de apoyo pre-tibial, con 4, Tabla III)
una correcta adaptación del pie para evitar que la Inicialmente se trabajan los rangos de mo-
tibia se adelante y provoque flexión de rodilla. En vimiento del tren inferior y asentar el nuevo
caso de hiperextensión de rodillas utilizamos un esquema corporal del paciente.
tacón para corregirla. Si han intervenido el pie, es Nos encontramos entre el 2° y 3er mes post-
importante entender que necesita una estructura cirugía y, continuando con el plan de tratamiento
que soporte su arco interno plantar. El dolor del y la valoración fisioterápica, se han corregido los
pie en carga, sin ortesis, puede ser normal du- problemas de estabilidad articular mediante la
rante los primeros meses. Hay que observar las ortesis y ganado un rango dinámico de movi-
compensaciones que realiza la rodilla en los tres miento que nos permite comenzar a trabajar la
planos y ajustar la ortesis para que el vector de función. Ahora se comenzará a trabajar la fuerza
reacción del suelo esté correctamente posiciona- muscular, de forma progresiva y encaminada a
do con respecto a ella, garantizando un correc- la función de la marcha. Se trabaja en cadenas
to ajuste. En nuestros pacientes comúnmente cinéticas cerradas o abiertas y a alta o baja ve-
usamos el sistema integrado de ortesis-calzado, locidad de ejecución y contra-resistencia, en
descrito en el capítulo de la cirugía músculo- función del momento del ciclo de marcha que
esquelética multinivel. Con él se evita la aparición queramos trabajar(24,25). Es fundamental el trabajo
de deformidades en la ortesis provocadas por la de los estabilizadores de la pelvis, musculatura
carga, los problemas de zapatos mal ajustados y se abdomino-pélvica, extensores de columna; y a
permite un manejo mucho más rápido y sencillo nivel de MMII, los extensores de cadera, rodilla
para el paciente. y los flexores plantares. El equilibrio ahora se
 Rehabilitación y fisioterapia tras cirugía multinivel en parálisis cerebral infantil 209

TABLA III. Fase de reeducación de la marcha I.

Momento tras Frecuencia de
cirugía Objetivos Técnicas de tratamiento ratamiento
Elasticidad Estiramientos
muscular Movilización neuromeníngea
Uso de ortesis nocturnas (férulas +
inmovilizadores)
Estabilidad articular Ortesis + Zapato
Equilibrio- Transferencias de peso
propiocepción Trabajo en espejo
Marcha en TREADMILL con suspensión de peso
GMFCS I-III: Volteos
desde la Paso de SDT A BPD
8ª semana a Posición de caballero*
los 4-6 meses
post-cirugía Control motor Ejercicios en CC cerrada 3 días en
selectivo Ejercicios en CC abierta semana/
GMFCS IV: Control de tronco 1 hora al día
desde la Control postural
12ª semana a Disociación MMII
los 12 meses Transferencia de peso
post-cirugía Volteos
Paso de SDT A BPD
Posición de caballero
Fuerza Ejercicios en CC cerrada
Potencia: FP tobillo Ejercicios en CC abierta
Resistencia: ABD Control de tronco
cadera, ejercicios Control postural
de CORE Disociación MMII
Máxima: extensores Marcha en TREADMILL con suspensión
cadera y rodilla progresiva de peso
CC: cadena cinética. *Posición de caballero: con tronco erguido, una rodilla en tierra y la otra no con flexión 90°.

trabajará de forma más dinámica, incidiendo en 4. Fase de reeducación de la marcha II y

las trasferencias de peso y corrigiendo las estrate-
gias de cadera, rodilla y tobillo. A nivel funcional
se irán incluyendo ejercicios con el objetivo de
ganar estabilidad, elasticidad y fuerza, sin olvidar
las actividades básicas de la vida diaria, como
son las trasferencias, el vestido o el aseo. En este
campo sería recomendable la ayuda de un tera-
peuta ocupacional para que guíe el tratamiento
y las adaptaciones necesarias.
Una vez que obtenemos un rango dinámico
de movimiento, un buen tono muscular y un
control motor suficiente como para caminar,
introducimos el trabajo con tapiz rodante y
suspensión de peso, que nos permite reeducar
el patrón de marcha y realizar una progresión
mediante el aumento progresivo del peso del
paciente así como la velocidad de ejecución(23).
transferencias (Tablas IV y V)
El trabajo sobre el control motor, equilibrio
y coordinación es más determinante en este mo-
mento.
Los niveles funcionales GMFCS I al III co-
menzarán a reeducar un nuevo patrón de marcha
encaminado a obtener una marcha más funcional
y de mejor calidad. En los últimos, la postura del
tronco necesita un mayor ajuste ya que su afec-
tación es mayor. Su influencia en la alineación
sagital de la cadera, rodilla y tobillo puede ser
importante. La oblicuidad pélvica, la escoliosis,
la asimetría de afectación importante entre lados
y el mal control motor son condicionantes del
resultado(26).
Dentro de los niveles IV y en algún pacien-
te nivel V matizamos las diferencias que existen
210 A. Pérez-Somarriba Moreno, M.T. Vara Arias, B. Moral Saiz, E. Parra Mussín

TABLA IV. Fase de reeducación de la marcha II.

Momento tras Frecuencia de
cirugía Objetivos Técnicas de tratamiento tratamiento
Predisposición del pie al Trabajo de EXT de rodilla
contacto inicial Trabajo de FD tobillo
CC abierta
Aceptación de la carga Trabajo de EXT cadera y rodilla
GMFCS I-III: desde en CC cerrada
el 4º mes hasta los
12 meses Estabilidad en el apoyo Trabajo de EXT cadera con EXT
post-cirugía de rodilla
Estabilidad tobillo, rodilla, 2 días en semana/
GMFCS IV: desde cadera 1 hora al día
el 6° mes hasta los CC cerrada
14 meses Mecanismos de propulsión CC cerrada
post-cirugía FP tobillo + EXT cadera
Adecuada longitud de paso Ejercicios en CC abierta
Estabilidad pélvica
Consumo energético Resistencia cardio-pulmonar
EXT: extensión; FD: flexión dorsal; FP: flexión plantar; CC: cadena cinética.

TABLA V. Fase de transferencias sobre todo en GMFCS IV.

Momento tras Frecuencia de
cirugía Objetivos Técnicas de tratamiento tratamiento
Ganar y mantener la Plano inclinado, bipedestadores
Bipedestación Paralelas con ortesis y férulas
Trabajo en espejo
Ganar control de tronco y Esquema corporal
cefálico
GMFCS IV: desde
2 días en
el 6° mes hasta los Mejorar transferencias Ejercicios de CORE
semana/
12-18 meses (camilla-silla, silla-de pie) Coordinación de MMII y MMSS
1 hora al día
post-cirugía
Mejorar la sedestación Esquema corporal
Trabajo de MMSS y tronco
Asientos adaptados
Aumentar la funcionalidad y Terapia ocupacional
mejorar las AVD´s
AVD´s: actividades de la vida diaria; FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva; MMSS: miembros superiores.

entre los que por su control motor y equilibrio
no dan ningún paso, de los que sí pueden dar
alguno. El objetivo de los primeros será las trans-
ferencias de supino a sedestación, de sedestación
a bipedestación y mantener ésta con ayuda o en
plano inclinado. En este tipo de paciente se re-
comienda el uso de bipedestadores en casa y en
los colegios(26).
Dependiendo de la evolución, entre el octavo
mes y el año post-cirugía se realiza un estudio
de seguimiento en el Laboratorio de Análisis del
Movimiento que nos aporta datos cinemáticos,
cinéticos y electromiográficos de la marcha para
elaborar un plan más ajustado de tratamiento,
teniendo como referencia los prerrequisitos de
marcha normal descritos por Gage(21). Recor-
 Rehabilitación y fisioterapia tras cirugía multinivel en parálisis cerebral infantil
TABLA VI. Grupo de entrenamiento.
Momento tras
cirugía Objetivos
Aumento fuerza
muscular
GMFCS I-II: desde
8-9 meses a los 18
meses post-cirugía
GMFCS III : desde Aumento elasticidad
los 12 meses a los 18 muscular
meses post-cirugía Mejorar propiocepción
y equilibrio
GMFCS IV: que
cumplan criterios Mejorar resistencia
de inclusión cardiopulmonar
damos que estos son: 1) estabilidad en fase de
apoyo, 2) adecuada colocación del talón antes del
contacto inicial, 3) adecuada longitud de paso,
4) adecuada altura del pie con respecto al suelo
en fase oscilante, 5) conservación de la energía.
5. Grupo de entrenamiento (Tabla VI)
En esta última fase del proceso de recupe-
ración de los pacientes intervenidos de cirugías
multinivel nos encontramos entre el 8-9° o 12°
mes dependiendo de la consecución de los obje-
tivos de las fases anteriores. En esta fase se busca
mejorar la fuerza, equilibrio, coordinación y
aumentar la capacidad cardio-respiratoria me-
diante un programa de entrenamiento que consta
de trabajo de fuerza sumado a un circuito de
ejercicios de equilibrio y coordinación más un
trabajo aeróbico.
En el Grupo de Entrenamiento coincidirán
con los pacientes de la etapa pre-operatoria pero,
en este caso, los pacientes permanecerán hasta la
consecución de los objetivos fijados o 18 meses
post-intervención.
El trabajo de fuerza se realiza mediante má-
quinas de entrenamiento, trabajando al 50% (del
5 RM) con progresiones del 5% cada 2 semanas.
La intensidad del ejercicio es de 2 días en se-
211
Frecuencia de
Técnicas de tratamiento tratamiento
Máquinas pediátricas de fortalecimiento
muscular
Circuito de equilibrio (escaleras,
escalones, sentadillas, obstáculos)
Ciclo-ergómetro de brazos
Tapiz rodante con suspensión de peso
2 días en
Estiramientos semana/
1 hora al día
Circuito de equilibrios (escaleras, hasta los
escalones, sentadillas, obstáculos) 18 meses
Máquinas de fortalecimiento muscular
pediátricas
Ciclo-ergómetro de brazos.
Tapiz rodante con suspensión de peso
Bicicletas con adaptaciones en el pedal
mana y el programa puede alargarse entre 3 y 6
meses hasta completar objetivos. A este trabajo
de fuerza se añade el circuito de coordinación y
equilibrio. Finalmente, se añade un trabajo aeró-
bico mediante tapiz rodante o ciclo-ergómetro de
mano o bicicleta, dependiendo de los objetivos
del paciente.
La posibilidad de retirar las ortesis y pasarlas
a un calzado adecuado con plantillas se valora
en este periodo.
TIEMPOS DE RECUPERACIÓN DE
LOS PACIENTES INTERVENIDOS DE
CIRUGÍA MULTINIVEL
El proceso de recuperación de estos pacientes
dura en torno a los 18 meses post intervención.
Los tiempos de rehabilitación y fisioterapia de-
penderán del tipo de cirugía y del nivel funcional
GMFCS del paciente. Los tiempos de las tablas
son aproximados ya que cada paciente evolucio-
na de forma diferente y dependerán de muchos
factores(26,27).
La posibilidad de acortar los periodos de re-
cuperación mediante el uso de fisioterapia ro-
botizada con sistemas como el “Lokomat”, pa-
recen encajar en niveles GMFCS II(28). Estudios
recientes sugieren el aumento de la frecuencia
212 A. Pérez-Somarriba Moreno, M.T. Vara Arias, B. Moral Saiz, E. Parra Mussín
de tratamiento para disminuir los tiempos de
recuperación(29).
Dentro de estas nuevas estrategias, la apli-
cación de la fisioterapia facilitada por exo-
esqueletos en estos pacientes está por descubrir y
desarrollar(30,31). Desde la hipótesis elaborada por
los neuro-ortopedas para agilizar la recuperación
tras la cirugía, se está llevando a cabo un proyec-
to de investigación desarrollado en colaboración
con ingenieros del CSIC en nuestro hospital. Sus
resultados podrán dilucidar si sus beneficios su-
peran a los conseguidos por otros sistemas fijos y
si además se consigue ayudar a los pacientes con
niveles GMFCS III e incluso IV.
CONCLUSIONES
El trabajo de recuperación post-cirugía mul-
tinivel es prolongado, se ajusta a un calendario
de metas funcionales a cumplir, precisa del uso
adecuado de ortesis y sigue los principios de ga-
nancia de movilidad, fuerza y reeducación de la
marcha. Durante el mismo, hay que localizar los
problemas que puedan surgir para buscar solu-
ciones rápidas y eficaces a los mismos.
La fijación de objetivos funcionales realistas
y el desarrollo de una estrategia adaptada a ellos
tienen que individualizarse en cada caso.
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 Cirugía de la extremidad 18
superior en parálisis cerebral
infantil
Francisco Soldado Carrera, Lydia de Sena de Cabo,
Jorge Knörr Giménez

INTRODUCCIÓN quirúrgico y las técnicas aplicadas, eligiendo trans-

La heterogeneidad en la forma de presen-
tación de la extremidad superior en la parálisis
cerebral (ESPC) hace que el manejo de la misma
sea difícilmente estandarizable(1).
La hemiplejia espástica es la forma clínica
que más frecuentemente requiere nuestra aten-
ción. En ella existe un trastorno del movimiento
en el miembro afectado con diferentes formas
que suelen combinarse: flácida, espástica, dis-
tónica. Las deformidades pueden ser dinámicas
o estáticas, con o sin retracción muscular. La
forma es variable en cada uno de los segmentos y
articulaciones. La combinación de estos elemen-
tos explica las diferentes formes clínicas a las que
puede dar lugar.
Comparando con otros tipos de patologías
de la extremidad superior pediátrica, las técnicas
quirúrgicas que se utilizan en la ESPC no son
complejas en sí, pero sí lo es la indicación. Las
deformidades y la función de la extremidad son
fácilmente empeorables con una decisión tera-
péutica incorrecta(2).
Dado que el origen de la lesión es cerebral, la
capacidad de readaptación-reeducación al nuevo
posicionamiento de las articulaciones de la extre-
midad superior y la función de las mismas son más
limitadas. Es preferible simplificar el tratamiento
ferencias tendinosas que sean sinérgicas.
La normalización funcional de la extremidad
no es posible, pero ha de perseguirse la mejora
funcional(3). Tras cada acto terapéutico en la ex-
tremidad superior pediátrica, se debe evaluar el re-
sultado mediante un test de función adecuado(4,5).
Con la mejora de la posición de la extre-
midad e incremento de los balances articulares
también se consigue una mejora estética y de la
autopercepción(6). Aunque el objetivo funcio-
nal sea el prioritario, el paciente y los familiares
destacan su satisfacción por la mejora estética(7).
El manejo de los problemas de la extremidad
superior es multidisciplinar, persiguiendo el ciru-
jano y el terapeuta ocupacional que el paciente
mejore sus tareas funcionales. La asociación de
terapia ocupacional con técnicas adecuadas es
de gran importancia para optimizar resultados.
Como ejemplos de pautas que desarrollan estos
profesionales, está el mover el lado enfermo con
restricción del movimiento del miembro supe-
rior sano o las terapias intensivas de actividad
bimanual(8,9) (Ver Anexo Terapia ocupacional).
Las formas de afectación con predominio
distónico no son tributarias de mejora con ac-
tuaciones quirúrgicas sobre el sistema musculoes-
quelético. Quizás en el futuro la estimulación

PALABRAS CLAVE: Hemiplejia espástica infantil;

Terapia ocupacional; Cirugía multinivel

215
216 F. Soldado Carrera, L. de Sena de Cabo, J. Knörr Giménez
TABLA I. Clasificación MACS.
I. Manipula objetos fácil y exitosamente.
II. Manipula la mayoría de los objetos pero
con un poco de reducción en la calidad y/o
velocidad del logro.
III. Manipula los objetos con dificultad. Necesita
ayuda para preparar y/o modificar actividades.
IV. Manipula una limitada selección de objetos
fácilmente manipulables en situaciones
adaptadas.
V. No manipula objetos y tiene habilidad
severamente limitada para ejecutar aún
acciones sencillas.
palidal profunda, utilizada en formas globales
de distonía, pueda ayudar en estos casos(10).
Utilizamos la clasificación MACS para encau-
zar los objetivos funcionales (Tabla I).
En las extremidades superiores con afectación
funcional muy severa (MACS IV-V), el trata-
miento quirúrgico puede ser beneficioso desde
el punto de vista higiénico: mejorar el manejo y
la limpieza del paciente, controlar los intértrigos
de repetición y evitar autolesiones como cuando
se clavan las uñas en la palma. Se realizan básica-
mente alargamientos músculo-tendinosos (Fig. 1).
FIGURA 1. Deformidades sin posibilidad de mejora funcional. La cirugía tiene un objetivo higiénico. En este
caso, evitar intertrigo de repetición en las muñecas y mejorar la puesta de ropa.
En pacientes esqueléticamente maduros se pueden
combinar con artrodesis en posición funcional.
En este capítulo nos centraremos en el ma-
nejo de las extremidades mejorables funcional-
mente (MACS I a III)(4).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
A) Deformidades
Las deformidades en la extremidad superior
en la parálisis cerebral pueden ser estáticas o di-
námicas.
I. Deformidades dinámicas
Las deformidades dinámicas ocurren más fre-
cuentemente en el hombro-codo y son velocidad
dependiente es decir, a mayor velocidad de paso,
más se acentúan. En el hombro, la más frecuente
es la deformidad dinámica en rotación interna.
También puede existir la deformidad dinámica
en abducción.
La deformidad en flexión dinámica del codo
es muy frecuente, ocurriendo en la mayoría de
pacientes. También es frecuente el pulgar diná-
mico en palma.
Las deformidades dinámicas de hombro y
codo son percibidas como un estigma por los
pacientes(6). La mejora de las mismas resultan en
 Cirugía de la extremidad superior en parálisis cerebral infantil
una mejora de la autopercepción y autoestima de
estos niños. Así, frecuentemente, el paciente está
más satisfecho por esta mejora que por la mejora
propia de la función con las cirugías asociadas.
II. Deformidades estáticas
El patrón de deformidad más frecuente es de
rotacion interna del hombro, flexión del codo,
pronación del antebrazo, flexión y desviación
ulnar de muñeca, flexion de las articulaciones
metacarpofalángicas, dedos en cuello de cisne y
pulgar en palma (Fig. 2). El desequilibrio entre
la espasticidad de la musculatura flexora y debi-
lidad de la extensora provoca estas deformidades.
Con el tiempo se convierten en fijas debido a la
retracción muscular y articular.
B) Espasticidad
La espasticidad suele afectar a la musculatura
flexora de codo, muñeca y dedos, así como la
musculatura intrínseca del pulgar.
C) Patrón discinético
En la mayoría de las hemiplejias el patrón es
mixto con predominio de la espasticidad.
Cuando predomina el patrón discinético, la
cirugía no es beneficiosa en la mayoría de los
casos. La dificultad radica en el diagnóstico. El
examen prolongado permite ver movimientos ac-
tivos no evidentes al inicio de la visita. Hemos de
sospechar cuando el examen muestra un balance
articular pasivo relevante, sin que se aprecien
retracciones, a pesar de presentar una deformi-
217
FIGURA 2. Deformidades y défi-
cits funcionales típicos de la extre-
midad superior en la hemiparesia
espástica.
dad muy marcada. Los padres pueden evidenciar
durante el sueño que desaparece la deformidad.
D) Problemas o déficits funcionales
principales
Los problemas más importantes a tratar son
la flexión dinámica y estática del codo, el déficit
en la extensión de la muñeca y el déficit en la
separacion del pulgar. En nuestra opinión, el
déficit de supinación no es prioritario, pues la
mayoría de AVD requieren pronación.
EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
La evaluación preoperatoria es fundamental
para permitir una evaluación objetiva de la ga-
nancia funcional de la cirugía (Ver Anexo Terapia
ocupacional).
Ésta debe incluir el balance articular activo
y pasivo, medida de fuerza de puño y pinza con
dinamómetro, la sensibilidad, usando discos de
Dellon o filamentos de Semmmens-Weinstein y
realizar estudios funcionales.
Cuantificación funcional
Los pacientes deben ser clasificados funcio-
nalmente según la escala MACS, escala similar al
GMFCS pero para la extremidad superior (www.
macs.nu/files/MACS_Spanish_2010.pdf ).
Existen muchos test de función. Los test de
función que nosotros utilizamos son SHUEE,
AHA test(5,11). También es recomendable un cues-
tionario de experiencia del niño o familiares,
como el CHEQ (http://www.cheq.se/).
218 F. Soldado Carrera, L. de Sena de Cabo, J. Knörr Giménez

TABLA II. Deformidades y tratamiento.

Deformidad
Deformidad flexión codo.
Dinámica o estática
Deformidad en pronación
Debilidad extensión
muñeca
Flexión dinámica muñeca
Debilidad separación pulgar Separación < 45°
Pulgar dinámico en palma
Indicación Contraindicación Complicación severa
Estática: > 30°
Dinámica: según deseo
del paciente
Supinación menor de No pronación activa Deformidad en
neutro supinación
Extensión < 0° con fuerza Extensión pobre de Incapacidad adquisición
de puño dedos (MCF i/o IF) al extender la muñeca
Flexión > 30° con
adquisición
Interferencia adquisición Fusión
dedos trapeciometacarpiana
en jóvenes

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO. TOMA

DE DECISIONES
t
Evaluar repetidamente al paciente. Al menos
en tres ocasiones.
t
Evitar complicaciones devastadoras: defor-
midad en supinación del antebrazo y en ex-
tensión de la muñeca.
t
Simplificar el tratamiento: utilización de
músculos sincrónicos.
t
Edad: cuando el niño pueda colaborar en te-
rapia posoperatoria. Alrededor de los 6 años. FIGURA 3. Miotomía del músculo braquiorradial.
t
Tratamiento multinivel en un solo tiempo.
Tal y como refiere Smitherman(3).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. t
Técnica (Fig. 3): incisión transversal volar y

INDICACIONES. TÉCNICA. MANEJO
POSTQUIRÚRGICO
I. Deformidades
La tabla II refleja los problemas que podemos
encontrar y la toma de decisiones asociada.
Flexión dinámica y estática del codo(12)
t
Indicación: la flexión fija del codo superior a
30°, flexión dinámica del codo.
t
Procedimiento: miotomía del braquiorradial
y fasciotomía del braquial anterior. En for-
mas más severas, tenotomía en Z del bíceps
braquial.
radial de la fosa del codo. Identificar y pro-
teger el nervio cutáneo lateral del antebrazo
(junto tendón del bíceps) y nervio radial
(suelo del canal bicipital lateral). Cortar el
músculo braquiorradial. Separar hacia medial
el bíceps braquial para exponer la aponeuro-
sis del músculo braquial anterior. Proteger la
arteria humeral. Seccionar la aponeurosis.
t
Manejo post-quirúrgico: Fase I: férula en ex-
tensión de codo, 3 semanas. Fase II: flexión
activa sin carga, semanas 4 a 8. Fase III: ex-
tensión pasiva, semanas 8-12. Fase IV: flexión
activa con > 12 semanas.
 Cirugía de la extremidad superior en parálisis cerebral infantil 219

FIGURA 5. Transferencia del tendón EUC hacia el

ERCC.

t
Procedimientos: tenotomía pronador redondo

(PR), rerouting pronador redondo (hay que
verificar que el pronador redondo es activo
solicitando pronación con codo en extensión).
t
Técnica (Fig. 4): abordaje radial mitad ante-
brazo:
1) Sección fibras tendinosa inserción del PR.
2) Sección en Z del tendón de inserción del
PR y redireccionamiento.

Déficit extensión de la muñeca

t
Indicación: extensión activa de muñeca me-
nor a 0° al realizar fuerza de puño.
t
Contraindicación: déficit relevante de exten-
sión de los dedos. No utilizar flexor ulnar del
carpo en menores de 10-12 años(2).
t
Procedimientos(13) (Fig. 5): transferencia del
flexor ulnar del carpo (FUC) o extensor ulnar
del carpo (EUC) a extensor radial corto del
carpo (ERCC).
t
Técnica:
1) Obtención FUC: incisión longitudinal
FIGURA 4. Déficit de supinación tratado mediante ulnar antebrazo (2/3 longitud).
tenotomía del músculo pronador redondo. 2) Obtención EUC: incisión ulnar muñeca
trasnversal 1,5 cm e incisión ulnar oblícua
unión 1/3 distal con proximal del ante-
Deformidad en pronación del antebrazo brazo.
t
Indicación: supinación activa menor de neu- 3) Identificación ERCC: incisión longitudi-
tro. nal sobre tubérculo dorsal del radio.
t
Contraindicación: no pronación activa. Ojo, 4) Trenzado tipo Pulvertaft de tendón do-
es un error grave operar en estos casos porque nante a ERCC distal a retináculo exten-
daría lugar a una deformidad en supinación. sor.
220 F. Soldado Carrera, L. de Sena de Cabo, J. Knörr Giménez
FIGURA 6. Rerouting del ELP para mejorar la separa-
ción del pulgar.
t
Manejo post-quirúrgico: Fase I: férula en
extensión 30° de muñeca, 4 semanas. Fase
II: extensión activa muñeca, 3 veces por día.
Resto tiempo protección con férula termo-
plástica, semana 4 a 8. Fase III: flexión pasiva
muñeca, > 8 semanas. Fase IV: fuerza de puño
con carga, >12 semanas.
Flexión dinámica de muñeca
t
Indicación: flexión de muñeca durante la
prensión-adquisición de objetos. (Nota: Ex-
tensión activa de muñeca presente. No por
retracción de flexores de los dedos.)
t
Procedimiento: tenotomía intramuscular
fraccionada del FUC.
t
Técnica: insición 1/3 medio antebrazo. Frac-
cionamiento intramuscular tendinoso.
t
Manejo post-quirúrgico: férula en extensión
30° de muñeca 4 semanas.
Debilidad separación del pulgar(14,15)
t
Indicación: separación pulgar < 45°.
t
Procedimiento: rerouting extensor largo del
pulgar (ELP), liberación origen fascículo trans-
versal aductor del pulgar (AP) (si retracción),
alargamiento distal flexor corto del pulgar
(FCP) (si retracción), tenotomía intramuscular
flexor largo del pulgar (FLP) (si retracción).
t
Técnica:
– Rerouting ELP (Fig. 6): incisión en “J” so-
bre tubérculo dorsal radio. Liberación pro-
ximal y distal ELP. Construcción neopolea
volar y radial con retináculo extensor.
FIGURA 7. Deformidad del pulgar en palma dinámica
mixta.
– Liberación AP y FCP: abordaje volar sobre
curvo sobre pliegue eminencia tenar. Iden-
tificación y protección de arteria principal
del pulgar, nervios colaterales digitales co-
munes y rama motora ulnar.
t
Manejo post-quirúrgico: fijación MCF con
agujas de Kirschner (AK), durante 8-12 se-
manas. Fase I: 0-4 semanas, férula de yeso
con pulgar en separación. Fase II: 4-8 se-
manas, férula termoplástica en separación.
Retirar durante ejerccios de separación y
oposición. Fase II: > 8 semanas, fuerza con-
trarresistencia.
Pulgar en palma dinámico
Diferentes formas según músculo implicado,
frecuentemente mixto (Fig. 7): interfalángica
debido a FLP, MC falángica debido a FCP y
trapeciometacarpiana debido a AP.
t
Indicación: interferencia prensión digital.
t
Procedimiento: similar a debilidad extensión
pulgar + hemitenodesis FLP (hFLP) en forma
interfalángica + fusión trapeciometacarpiana
(fTMC).
t
Técnica:
1) hFLP: incisión radial zona IF pulgar.
Transferencia mitad FLP a aparato ex-
tensor. Fijación con AK IF.
 Cirugía de la extremidad superior en parálisis cerebral infantil
2) Fusión TMC. Abordaje lateral. Exéresis
cartílago articular. Fijación con 2 AK.
En adolescentes con pulgar dinámico en
palma no controlable con las técnicas an-
teriores.
t
Manejo posquirúrgico:
1) hFLP: retirada AK a las 4 semanas.
2) fTMC: retirada AK 6 semanas.
II. Espasticidad
El control de la espasticidad es fundamental
en el manejo de estos pacientes.
El manejo de la espasticidad es abordable mé-
dicamente con la toxina botulínica como terapia
focal y el baclofeno como global(16).
Dado que aumenta la evidencia sus efectos
en la musculatura infiltrada con toxina botulíni-
ca, su uso puede beneficiar funcionalmente a los
pacientes no tributarios de cirugía(15).
Alternativas quirúrgicas
Queda por resolver la idoneidad de diferentes
técnicas como:
1) Hiponeurotización Brunelli(17). Técnica des-
crita por Brunelli y utilizada en la actualidad
por Leclerq. Consiste en disminuir la densi-
dad axonal en cada una de las ramas motoras
de cada músculo mediante la sección parcial
de las mismas. Se requiere de más evidencia
científica para apoyar esta técnica.
2) Rizólisis cervical. Consiste en la sección de
las raicillas sensitivas posteriores de varios ni-
veles de nervios raquídeos, según el músculo-
diana. Esta técnica es efectiva pero requiere
laminectomía cervical posterior y empeora la
sensibilidad de las zonas implicadas.
CONSEJOS PARA EVITAR MALOS
RESULTADOS
1. Evitar la deformidad en supinación.
2. Evitar exceso de extensión de muñeca si ex-
tensión de dedos es débil.
3. Detectar deformidades con predominio dis-
cinético.
4. Diferenciar entre deformidades dinámicas,
por espasticidad o por retracción muscular.
221
BIBLIOGRAFÍA
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shriners hospital for children upper extremity evalua-
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palsy. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 326-33.
12. Gong HS, Cho HE, Chung CY, Park MS, Lee HJ,
Baek GH. Early results of anterior elbow release with
and without biceps lengthening in patients with ce-
rebral palsy. J Hand Surg Am. 2014; 39: 902-9.
13. Van Heest A, Stout J, Wervey R, Garcia L. Follow-up
motion laboratory analysis for patients with spastic
hemiplegia due to cerebral palsy: Analysis of the flexor
222 F. Soldado Carrera, L. de Sena de Cabo, J. Knörr Giménez

ANEXO. Terapia ocupacional. Maribel Ródenas Martínez, Rocío Palomo Carrión (terapeutas ocupacionales).
Objetivo del terapeuta ocupacional
La mayoría de actividades diarias son bimanuales, una mano actúa como dominante-manejo y otra como no
dominante-estabilización. La mano afectada se convierte en ASISTENTE o no la utilizan porque entorpece las
actividades de la más hábil.
El paciente mueve menos la mano y tiene una alteración sensorial en ella, por lo que tarda y se esfuerza más
para realizar tareas comunes.
El terapeuta ocupacional (TO) debe buscar que el niño sea lo más hábil que pueda llegar a ser con su mano
y que lo haga integrándola adecuadamente.
Evaluación funcional
Evaluar la habilidad manual del niño observando su comportamiento espontáneo.
Hoare y cols. en 2011, Gilmore y cols. en 2009 y Greaves y cols. en 2010 relacionan los diferentes instrumentos
de medida para la actividad y función manual con las diferentes dimensiones de la Clasificación Internacional
del Funcionamiento de la Discapacidad y la Salud (CIF).
Los test de valoración en relación con la CIF, según el nivel de validez-fiabilidad, son:

Validez Específica
Dominio Máx. capacidad/ (consistencia para PC
Edad CIF Uni/bimanual Uso espontáneo interna) Fiabilidad hemi
AHA 18 m-12 a A Bimanual Uso espontáneo Sí Muy alta Sí
MUUL 30 m-15 a BF Unimanual Máx. capacidad Sí Muy alta No
QUEST 18 m-8 a BF Unimanual Máx. capacidad ¿? Alta No
ABILHAND- 6-15 a A Bimanual Uso espontáneo Sí Alta No
Kids
JTHFT-Kids 6-12 a P Bimanual Uso espontáneo ¿? Alta No
HOUSE 2-20 a BF Bimanual Uso espontáneo ¿? Moderada No
MACS 4-18 a A Bimanual Uso espontáneo Sí Muy alta No

El nivel más alto de funcionamiento es la capacidad, pero la información válida sobre el funcionamiento de
esa extremidad afectada en la vida cotidiana la da el rendimiento.
Éste último es medido por la escala AHA, el sistema de clasificación de la habilidad manual MACS en la vida
diaria y el cuestionario ABILHAND-kids.
La primera es de uso específico para los niños con PC tipo hemiparesia.
La capacidad se mide con el Quality Upper Extremity Skills Test, que da información de la calidad de mo-
vimiento entre otros de la prensión o los apoyos, el MUUL, que describe los patrones de movimiento, el
JTHFT-kids, que mide el tiempo en realizar actividad cotidiana y por último la escala HOUSE que clasifica el
uso espontáneo en una tarea bimanual. .../...

carpi ulnaris firing pattern before and after tendon
transfer surgery. J Hand Surg Am. 2010; 35: 284-90.
14. Davids JR, Sabesan VJ, Ortmann F, Wagner LV, Pea-
ce LC, Gidewall MA, et al. Surgical management of
thumb deformity in children with hemiplegic-type
cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2009; 29: 504-10.
15. Van Heest AE. Surgical technique for thumb-in-palm
deformity in cerebral palsy. J Hand Surg Am. 2011;
36: 1526-31.
16. Koman LA, Smith BP, Williams R, Richardson R,
Naughton M, Griffin L, et al. Upper extremity spas-
ticity in children with cerebral palsy: A randomized,
double-blind, placebo-controlled study of the short-
term outcomes of treatment with botulinum A toxin.
J Hand Surg Am. 2013; 38: 435-46.e1.
17. Brunelli G, Brunelli F. Partial selective denervation
in spastic palsies (hyponeurotization). Microsurgery.
1983; 4: 221-4.
 Cirugía de la extremidad superior en parálisis cerebral infantil 223

ANEXO. (Continuación) Terapia ocupacional. Maribel Ródenas Martínez, Rocío Palomo Carrión
(terapeutas ocupacionales).
Valoración de la sensibilidad
2PD (2 point discrimination test) que mide la capacidad del niño en discriminar dos puntos de manera táctil
y/o vibratoria en el contacto a la piel.
La estereognosia, medida con el motor-enhanced tactile perception stereognosis, emplea 9 objetos comunes
y se puntúan aquellos que el niño es capaz de reconocer sin verlos.
Tratamiento conservador
Precisamos terapias fundamentadas en las teorías del aprendizaje motor y en la neuroplasticidad. La base es
la práctica voluntaria estructurada, encaminada a desarrollar los componentes funcionales que el niño precise
para mejorar el control motor de su mano.
El TO puede realizar con el paciente:
– Movimiento del lado enfermo con restricción del movimiento del miembro superior sano.
– Las terapias intensivas bimanuales, que permiten una variedad de repetición del movimiento en diversas
actividades ejecutadas dentro del entorno habitual del niño.
– Las modificaciones del entorno permiten facilitar la participación. El material adaptado y la colocación de
los objetos ayudan a integrar la biomecánica que nos interese mejorar.
– El uso de férulas permite prevenir la aparición de deformidades debido al desequilibrio muscular y optimizar
el funcionamiento de la mano en diversas situaciones de la vida diaria.
– Las férulas estáticas (pasivas, nocturnas) se emplean para mantener la extensibilidad de la musculatura
espástica con riesgo de acortarse, durante al menos 6 horas seguidas al día.
– Las férulas dinámicas facilitan la colocación articular para optimizar la función muscular.
Bibliografía
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Neurol. 2007; 49: 245.
2. Gilmore R, Sakzewski L, Boyd R. Upper limb activity measures for 5- to 16-year-old children with congenital
hemiplegia: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2010; 52: 14-21.
3. Hoare B, Imms C, Randall M, Carey L. Linking cerebral palsy upper limb measures to the International Classification of
Functioning, Disability and Health. J Rehabil Med. 2011; 43: 987-96.
4. Gelkop N, Burshtein DG, Lahav A, Brezner A, Al-Oraibi S, Ferre CL, et al. Efficacy of constraint-induced movement
therapy and bimanual training in children with hemiplegic cerebral palsy in an educational setting. Phys Occup Ther
Pediatr. 2015; 35: 24-39.
 Medicina Basada en la Evidencia
en parálisis cerebral infantil
Ignacio Sanpera Trigueros, Laura Corominas Francés
INTRODUCCIÓN
Las raíces de la Medicina Basada en la Evi-
dencia (MBE) son inciertas. Hay quienes con-
sideran que se remontan a la época de la anti-
gua Grecia o a la antigua civilización china. Lo
cierto es que, es durante el siglo XX cuando un
grupo de investigadores de la Universidad de
McMaster, liderado por Gordon Guyatt, acuñan
el término Evidence Based Medicine que, aunque
ya utilizaban desde los 80, se difunde amplia-
mente mediante la publicación de un artículo
en la revista JAMA(1). Desde la publicación de
este artículo, el interés por la MBE ha crecido
exponencialmente.
La definición clásica de Medicina Basada en la
Evidencia es “el uso consciente, explícito y juicioso
de las mejores y más actuales evidencias o pruebas
en la toma de decisiones sobre el cuidado de los
pacientes”. La MBE no es solo un mecanismo
efectivo para mejorar la calidad de los cuidados
de salud, sino también para reducir los errores
clínicos y la variabilidad en la práctica clínica.
Para llevar a cabo la MBE es necesario que
se integre la experiencia clínica de los/las pro-
fesionales, y las mejores evidencias disponibles
procedentes de la investigación científica, siempre
teniendo en cuenta las características y valores de
PALABRAS CLAVE: Casos control; Randomización;
Estudio de seguimiento a largo plazo; Tratamientos.
19
cada paciente. De alguna manera la MBE inte-
gra la experiencia clínica individual con la mejor
evidencia clínica externa basada en investigación
sistemática(2). Para una buena praxis clínica es ne-
cesario darse cuenta que ni la experiencia clínica
individual ni la evidencia externa son suficien-
tes para una buena práctica, sino que es preciso
integrar nuestros conocimientos con los cono-
cimientos externos y ser capaces de reconocer
aquello que es aplicable en nuestro medio.
La Medicina Basada en la Evidencia es, sin
duda, un tópico de moda en nuestra práctica
diaria y de alguna manera se ha convertido en el
nuevo gurú de la definición de lo que es correcto
o no es correcto. Pero también ha sido criticada
como algo perpetrado por los arrogantes para
justificar los cortes en costes y suprimir la liber-
tad clínica.
Por último, no debemos demonizar la “falta
de evidencia”, eso solo implica que no existen
pruebas de la utilidad de “algo”, pero eso no ne-
cesariamente es negativo. Todas las novedades y
nuevas ideas carecen de evidencia. Sin embargo,
tampoco debemos olvidar que algunos trata-
mientos aceptados ampliamente se han mostrado
inútiles y debemos saber reconocerlos y apartarlos
de la clínica.
225
226 I. Sanpera Trigueros, L. Corominas Francés
100
90
80
70
60
GMFM-66
50
40
30
20
10
0 En la adolescencia los
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Edad (años)
PROBLEMAS ESPECÍFICOS A LA
PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI)
En el análisis de los diferentes tratamientos
empleados en la PCI, no debemos perder de pers-
pectiva la historia natural de la enfermedad. La
función motora gruesa tiene tendencia a mejorar
hasta la edad de los 6-7 años en los niños con
PCI y entonces entra en una fase de meseta. Al
llegar a la adolescencia hay una deterioro de la
función motora, especialmente en los grupos
de niños más afectados(3). Por eso, al valorar los
efectos de un determinado tratamiento, tendre-
mos que tener en cuenta no solo el resultado
obtenido, sino también en qué grupo de edad
está sucediendo y además deberemos observarlo
a largo término para saber si realmente el trata-
miento es efectivo (Fig. 1).
Otro de los problemas con los que nos en-
frentamos en el estudio de la PCI, y en la eva-
luación de la evidencia de sus tratamientos, es la
definición de qué significa exactamente “mejorar”
al paciente. Por todo ello, es importante definir
claramente cuáles son los objetivos y prioridades
del tratamiento, además habrá que determinar la
manera de evaluar la obtención de los objetivos
y su persistencia en el tiempo.
Nivel I G
Nivel II
M
FIGURA 1. Evolución
de la capacidad moto-
Nivel III*
F ra en los niños afectos
de parálisis cerebral
infantil. Todos los
pacientes presentan
Nivel IV*
C una mejora en la ca-
pacidad motora has-
Nivel V* ta la edad de 6 años,
S donde la capacidad
motora se estabiliza.
grupos de mayor afec-
Hanna et al (2009) tación presentan un
deterioro (Hanna SE(3)).
Se han descrito una serie de instrumentos
para la evaluación del tratamiento de los niños
con parálisis. El ICF (International Classification
of Functioning Disability and Health) desarrollado
por la Organización Mundial de la Salud (WHO)
describe de una forma dinámica la relación entre
la discapacidad y la manera de funcionar interac-
cionando con el medio en que el niño o adoles-
cente se mueve. Lo que hace es valorar cómo una
condición de salud y sus circunstancias afectan
a los factores personales. Existe el sentimiento
general de que cuando alteramos una esfera de
la discapacidad necesariamente vamos a alterar
las otras, pero muchas veces olvidamos que la
afectación de un área puede afectar a otra de una
manera negativa. Es precisamente por eso que es
esencial la determinación previa de los objetivos
de nuestras intervenciones, que tienen que estar
claramente definidos, así como las prioridades
establecidas.
Existen una serie de parámetros para valo-
rar los resultados obtenidos que oscilan desde
escalas visuales o mecanizadas a cuestionarios e
índices como el Gross Motor Function Measu-
re (GMFM-66) o el Pediatric Outcome Data
Collection Instrument (PODCI), que son sen-
 Medicina Basada en la Evidencia en parálisis cerebral infantil
sibles a los cambios en PCI, pero solo tienen
una sensibilidad baja a los cambios producidos
por la cirugía. El GFAQ (Gillette Functional
Assessment Questionnaire), desarrollado especí-
ficamente para PCI, se ha demostrado útil para
valorar los cambios post-cirugía. Al igual que la
“Escala de Movilidad Funcional” (FMS), que
valora la movilidad en casa, en la escuela y en el
resto de la comunidad. Sin embargo, cada una
de estas escalas o índices es más o menos sensible
para detectar un tipo de cambios, pero ninguno
es suficientemente sensible para recoger todos los
cambios, lo que hace que las evaluaciones de re-
sultados sean complicadas(4). Para complicar aún
más las cosas en nuestro ambiente, muchas de
estas escalas no están validadas al idioma español.
A pesar de que ICF ha sido reconocido como
un buen instrumento para la valoración de la fun-
ción de los niños con discapacidad, existen áreas
que están pobremente correlacionadas a la hora
de realizar una valoración. Son bien conocidas
las discrepancias existentes entre el campo de la
“estructura y función corporal” y su correlación
con el campo de “actividades y participación”.
La simple corrección de unas deformidades es-
queléticas no tiene por qué implicar una mejora
en el campo de la “participación y actividad”,
ya que éste puede estar influenciado por factores
tan poco relacionados con la cirugía, como las
posibilidades económicas de la familia de ofrecer
actividades de ocio o la disposición de un coche
adaptado.
Los problemas que frecuentemente se plan-
tean en el ámbito de la Medicina Basada en la
Evidencia en la PCI son de gran calado. Por un
lado, la dificultad de encontrar pacientes real-
mente comparables; pacientes aun con lesiones
corticales prácticamente idénticas, pueden presen-
tar manifestaciones clínicas muy discordes, lo que
hace la elección de un grupo control muy difícil.
Por otro lado nos enfrentamos al dilema ético del
“no tratamiento”; si queremos realmente compa-
rar la eficacia de un tratamiento frente a la historia
natural, deberíamos tener un grupo control no
tratado, y esto inevitablemente provoca proble-
mas éticos, especialmente cuando observamos
227
diferencias con respecto al grupo de tratamiento.
Este hecho ha provocado que, frecuentemente, se
intenten comparaciones entre grupos estudio con
diferentes tratamientos, pero esto aún dificulta
más la objetivación de los resultados.
El tratamiento de la PCI es un tratamiento
multidisciplinar y rara vez podemos aplicar trata-
mientos únicos y aislados, lo que hace muy difícil
muchas veces la objetivación de qué resultado
es debido a qué tratamiento. Por ejemplo, un
niño que es intervenido, normalmente sigue un
programa de rehabilitación mucho más intensivo
que un niño en tratamiento basal, diferenciar qué
resultados son el efecto de la cirugía y cuáles son
debidos al aumento de la rehabilitación puede
ser una tarea ardua.
Finalmente, otra de las grandes dificultades es
el tiempo necesario de seguimiento para observar
los resultados de la actuación, y la persistencia o
no de los resultados en el tiempo, que hace que
los trabajos randomizados a doble ciego proba-
blemente no sean la mejor opción para el estudio
de esta patología y ha llevado a algunos autores
a sugerir que los trabajos de grupos estudio de
largo seguimiento sean el método más apropiado
para la valoración de esta condición(5).
FISIOTERAPIA Y PARÁLISIS CEREBRAL
INFANTIL
La fisioterapia es, sin duda, uno de los epi-
centros del tratamiento de la parálisis cerebral
infantil, sin embargo, cuando nos adentramos
dentro de ese mundo, descubrimos que existen
varias escuelas de pensamiento, muchas veces mal
avenidas entre ellas. Pero, ¿cuál es la evidencia
que conocemos de todo ello?
En un metaanálisis publicado recientemen-
te, Novak y cols.(6) hacían una revisión de los
tratamientos actualmente disponibles en PCI y
los clasificaban según la evidencia que los so-
portaba, llama la atención que casi un 70% de
los tratamientos que aplicamos están basados en
tratamientos con poca evidencia de su efecti-
vidad o incluso, peor, pueden ser nocivos para
el paciente(6). Dada la existencia de la positiva
evidencia de algunos tratamientos, debemos es-
228 I. Sanpera Trigueros, L. Corominas Francés
tar dispuestos a identificar qué tratamientos son
efectivos y desterrar aquellos que, aunque estén
tradicionalmente bien establecidos, no hayan
probado su eficacia.
Probablemente en el campo de la fisioterapia
los tratamientos que se han demostrado más efec-
tivos son los ejercicios de fortalecimiento muscu-
lar, los ejercicios de movimiento restringido para
potenciar la movilidad de la mano hemipléjica y
los ejercicios dirigidos a la realización de tareas(7,8).
El aumentar la potencia muscular no solo
mejora la fuerza de estos niños, sino que no se
asocia a un aumento de la espasticidad u otros
efectos adversos(9).
Los ejercicios dirigidos a tareas especificas han
demostrado ser efectivos en varias patologías neu-
rológicas incluida la PCI. En el miembro inferior
se han utilizado paradigmas de ejercicios físicos.
A pesar de que los pasillos de la marcha han sido
frecuentemente mencionados como un elemento
positivo, la evidencia sobre ellos es bastante con-
flictiva con ganancias en actividad que parecen
ser de corta duración(8,10).
Otras escuelas de tratamiento, tales como
el Bobath, se han demostrado, al menos en sus
bases conceptuales iniciales, claramente inefec-
tivas(6,11). Sin embargo, debemos tener en cuenta
que muchas escuelas bajo ese nombre se han ido
alejando del concepto original e introduciendo
conceptos mucho más modernos y eficaces(12).
Aunque los ejercicios de estiramiento pueden te-
ner una cierta efectividad dentro del tratamiento
de la PCI, los ejercicios de estiramiento pasivos
se han demostrado especialmente inútiles y de-
ben ser sustituidos por intervenciones tales como
estiramientos dinámicos, ortosis o ejercicios de
reforzamiento muscular(11).
Otros estudios han intentado mirar a la im-
portancia de la duración y de la intensidad de la
fisioterapia, se han comparado la fisioterapia oca-
sional con la fisioterapia continua, o la fisioterapia
intensiva con la convencional. Todos los cambios
que se observaron fueron de poca intensidad y
nunca persistieron en el tiempo, por lo que se
puede concluir que no existen diferencias signifi-
cativas entre las distintas formas de tratamiento(10).
LA EVIDENCIA EN EL USO DE LA
TOXINA BOTULÍNICA (TB)
La toxina se ha utilizado ampliamente en los
últimos años en el tratamiento de la parálisis ce-
rebral infantil (PCI). Existen excelentes revisio-
nes sugiriendo que la toxina efectivamente juega
un papel importante en el tratamiento de estos
niños, especialmente en su uso en el miembro
inferior y, más concretamente, en la espasticidad
de gastrocnemios. Aunque existe alguna eviden-
cia de que puede ser útil en el tratamiento de
la espasticidad de isquiotibiales y aductores(13).
El uso de TB en gastrocnemios ha sido com-
parado con el uso de yesos seriados, la evidencia
iría a favor de que ambos aumentan el arco de
movimiento del tobillo y disminuyen el tono
muscular, no pudiéndose evidenciar diferencias
significativas entre ambos tratamientos. El uso
combinado de yesos y toxina no mostró ser su-
perior al uso aislado de yeso(14,15).
El papel de la combinación de la fisioterapia
con la toxina también ha sido estudiado pero, des-
graciadamente, no existe evidencia suficiente para
rechazar o sugerir que el uso de la rehabilitación
combinado con la toxina aumente los resultados(16).
En una revisión de 10 estudios control, ran-
domizados que valoraban el efecto de la toxina
botulínica en el miembro superior, se concluyó
que la TB es un co-ayudante efectivo cuando se
combina con terapia ocupacional (TO) y mostró
ser superior al uso de la TO aislada. Sin embargo,
cuando se comparó la utilización de TB versus la
utilización de placebo, la evidencia a favor de la
toxina botulínica fue más bien pobre. La toxina
se mostró especialmente efectiva en reducir la
espasticidad en los flexores del codo, el pronador
del antebrazo y los flexores de la muñeca. En las
consideraciones de la revisión se recomienda la
utilización de toxina en miembro superior, uti-
lizando alguna técnica de localización del mús-
culo para su tratamiento con toxina(17). Varios
estudios sugieren que la TB puede ser efectiva en
aumentar la función de la mano. Sin embargo, la
mayoría de revisiones sistemáticas sugieren que la
evidencia para avalar el uso de toxina en miembro
superior sigue siendo insuficiente(14).
 Medicina Basada en la Evidencia en parálisis cerebral infantil
Algún estudio ha intentado mirar a la efi-
cacia de la utilización de TB en los pacientes
con un Gross Motor Function Classification Scale
(GMFCS) tipo IV y V. Concretamente se han
valorado las áreas de reducción del dolor posto-
peratorio y las áreas de protección de caderas,
mejora postural y reducción del dolor en general.
Existen estudios tipo I que muestran evidencia de
que el dolor postoperatorio puede mejorarse en
los pacientes con GMFCS tipo IV y V. Sin em-
bargo, la evidencia a favor de su uso para mejora
de postura o protección de caderas, a pesar de
sugerencias de un efecto positivo, están basados
en estudios con metodología pobre y el nivel de
evidencia obtenida es pobre o contradictorio(18).
En general, el tratamiento con toxina bo-
tulínica en niños es seguro y con pocos efectos
adversos, aunque pueden ocurrir efectos indesea-
bles especialmente graves, en niños con marcadas
limitaciones funcionales (GMFCS V). En com-
binación con fisioterapia y las ortesis adecuadas,
puede ayudar a mejorar la función y conseguir
las metas terapéuticas propuestas(13,16).
TERAPIA CON BOMBA DE
BACLOFENO INTRATECAL (ITB)
El baclofeno, agente farmacológico utilizado
para el tratamiento de la espasticidad, es un ago-
nista del neurotransmisor inhibidor GABA que
produce una inhibición y supresión de los neuro-
transmisores excitadores. Las principales ventajas
de la utilización de la bomba de baclofeno es
que su efecto es reversible y puede dosificarse de
acuerdo con las necesidades del paciente.
En una revisión sistemática se evaluó la uti-
lización de la bomba de baclofeno intratecal en
niños con PCI espástica para la mejora de la capa-
cidad de la marcha, la capacidad de transferencia
y la actividad motora, el estudio se limitó a su uso
en niños y adolescentes. La principal dificultad
encontrada fue que todos los trabajos analizados
eran de nivel IV o V (pobre nivel de evidencia) y
el único de nivel II era de dudosa calidad, por lo
que los resultados deben interpretarse con mu-
cha precaución. Aproximadamente un 90% de
los casos presentó mejoría en la marcha. En los
229
pacientes que ya eran deambulantes, mejoraba
la marcha pero en ningún caso se pasaba de no
ambulante a deambulante. En casi un 70% pre-
sentaban mejoría en la habilidad de transferen-
cias, pero en un 12% presentaron deterioración
de su capacidad de marcha y/o transferencia(19).
La utilización de ITB ha sido estudiada tam-
bién en pacientes no deambulatorios y, aunque
una vez más los estudios fueron de baja calidad
y por lo tanto la validez de sus hallazgos limita-
das, existen sugerencias de que su utilización en
PCI espástica ayudó a reducir la espasticidad e
hizo más sencillo el cuidado postural de estos
pacientes. En cuanto a la forma distónica, la
evidencia si cabe es aún más pequeña, pero la
sugerencia es que hay algunas ganancias en las
áreas de postura. En general, en ambos grupos
las complicaciones fueron pequeñas, aunque en
algunos casos muy importantes, pero siempre
pudieron ser controladas(20).
LA RIZOTOMÍA DORSAL
SUPRASELECTIVA (SDR)
La rizotomía dorsal es un procedimiento neu-
roquirúrgico que pretende reducir la espasticidad
y que se realiza principalmente en niños con PCI
espástica de tipo dipléjico o cuadrapléjico. Para
evitar efectos indeseables, la raíz dorsal se divide
en bandas y solo una porción de ellas es seccio-
nada (Fig. 2). Uno de sus inconvenientes es que
el proceso es irreversible y puede influenciar de
manera negativa la función motora. Desgracia-
damente no existen parámetros objetivos para
la selección de los pacientes subsidiarios de este
procedimiento y los criterios establecidos por
Peacok siguen, a día de hoy, siendo los únicos
vigentes a pesar de estar descritos en 1987(21).
Los efectos han sido revisados en algún meta-
análisis, sugiriendo que en el periodo entre los 9
meses y los 2 años hay una mejoría significativa
en las habilidades de la función motora en los
pacientes tratados con SDR y fisioterapia cuando
se les compara con aquellos que solo han reci-
bido fisioterapia(22). Otros estudios han hallado
que hay una evidencia moderada de que SDR
mejora la puntuación en la ICF en el campo de
230 I. Sanpera Trigueros, L. Corominas Francés
FIGURA 2. Representación diagramática de la rizo-
tomía dorsal supraselectiva (SDR), donde se aprecia
la sección de parte de las bandas de la raíz posterior.
estructura y función del cuerpo, pero no existe
evidencia de que provoque cambios en el área de
actividad y participación(23).
Sin embargo, a pesar de la clara reducción
en la espasticidad, el problema es su pobre tra-
ducción en las escalas funcionales y su más que
discutible persistencia en el tiempo. Quizás la
mejor conclusión de la situación actual viene
dada por una carta publicada hace pocos años en
el British Medical Journal donde, analizando las
guías de excelencia clínica del National Institute
of Health (NIH) americano, se concluía que la
SDR sigue siendo un procedimiento quirúrgico
experimental y que es necesaria mayor evidencia
para establecer su efectividad real(24).
LA CIRUGÍA EN LA PARÁLISIS
CEREBRAL INFANTIL
Está generalmente asumido que el intentar
agrupar los procedimientos quirúrgicos en un
solo tiempo quirúrgico, lo que se denomina
la “cirugía multinivel en un simple evento”
(CMSE), es superior al tratamiento tradicional
con múltiples cirugías a lo largo de la infancia
del niño. Sin embargo, no existe evidencia que
lo demuestre, es más, algunos autores han suge-
rido que realizar ciertas cirugías antes de esperar
hacia el final del crecimiento puede facilitar el
desarrollo motor del niño con PCI.
Existen pocos estudios que hayan estudiado
la evidencia de la utilización de la cirugía en el
tratamiento de la PCI. En un estudio compararon
los resultados a corto término de un grupo de pa-
cientes sometidos a CMSE con un grupo similar
de pacientes a los que se les recomendó cirugía
pero la rechazaron. La valoración de los resultados
se hizo comparando los resultados del análisis de la
marcha en unos y otros. En el estudio se observó
que, mientras que los pacientes del grupo control
tenían tendencia a irse deteriorando, aquellos en
el grupo operado mantenían una mejor marcha.
Desgraciadamente, carecemos de información
sobre el tiempo de supervivencia de estos resul-
tados. Las principales mejoras registradas fueron
en el campo de la autonomía de marcha y en la
resistencia, sin embargo resulta difícil diferenciar
qué efectos fueron debidos al aumento de la fisio-
terapia y cuáles fueron debidos a la cirugía per se(25).
En otro estudio compararon la cirugía mul-
tinivel versus utilización de un programa de re-
habilitación con ejercicios de potenciación de
fuerza. A los 12 meses el grupo tratado mediante
CMSE estaba mejor, mientras que el otro grupo
no presentaba cambios de sus valores basales. Ha-
bía una mejora de la marcha en el grupo operado
y una mejora sensible en el GGI (Gillette Gait
Index,método de valoración instrumentada de
la marcha), sin embargo, desde el punto de vis-
ta del resultado funcional las diferencias entre
grupos no fueron ni clínica ni estadísticamente
significativas, solo a los 24 meses fue detectada
una diferencia funcional significativa utilizando
el GMFM, con respecto a los valores preoperato-
rios, pero no se pudieron comparar a los valores
control, ya que el grupo control se perdió al enro-
larlos en cirugía posteriormente. A pesar de todo,
cuando los resultados a 24 meses se compararon
 Medicina Basada en la Evidencia en parálisis cerebral infantil
con los resultados con otras técnicas, tales como
toxina o SDR, los resultados del grupo quirúrgico
fueron superiores(26).
En otros estudios se ha comparado la utili-
zación de la SDR con la cirugía multinivel, sin
embargo estas comparaciones carecen de sentido
ya que los autores no explican el estado basal de
los pacientes antes de la intervención, y porque
el SDR y la cirugía multinivel no tienen por qué
ser tratamientos alternativos, sino que pueden ser
parte de un mismo plan terapéutico.
El efecto de la cirugía en el miembro supe-
rior espástico ha sido estudiado, sin embargo la
presentación de un metaanálisis no fue posible
debido a la heterogeneidad de los métodos de
valoración de los resultados. Un análisis deteni-
do de los resultados sugiere que la cirugía tiene
un efecto positivo a nivel de supinación y de la
dorsiflexión de la mano, y todo ello resulta posi-
blemente en una mejora de la acción de prensión
de la mano, pero la traducción funcional de estos
resultados es pobre. También se ha intentado eva-
luar si la cirugía puede mejorar la coordinación
de los músculos, pero ha sido imposible una eva-
luación objetiva(27).
Por otro lado, aunque la evidencia en las es-
feras de ciertas actividades sea pobre, existe una
evidencia robusta de que la cirugía en la parálisis
cerebral infantil es capaz de corregir las defor-
midades esqueléticas y que su corrección deriva
en una mejora de la marcha, objetivada por la
utilización del análisis instrumentalizado de la
marcha(5).
En resumen, con la evidencia actual, la infor-
mación a favor del uso de la cirugía ortopédica en
el niño ambulatorio es pobre y está basada prin-
cipalmente en series anecdóticas que en su ma-
yoría carecen de casos control. A pesar de ello, la
evidencia, aunque de baja calidad, sugiere que la
cirugía puede mejorar al menos a corto término
los componentes de estructura y función corporal
con mejoras en el campo del balance articular y
mejora en los parámetros cinéticos y cinemáticos
de la marcha(4). Aunque las mejoras observadas,
en la mayoría de casos, han sido pequeñas, no
debemos olvidar ponerlas en perspectiva con el
231
deterioro normal relacionado con la edad, que
puede hacer que estas mejoras, aunque modestas,
puedan ser mucho más significativas de lo que
podríamos inicialmente sospechar.
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CLASIFICACIÓN GMFCS (GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM)
AMPLIADA Y REVISADA
© 2007 CanChild Centre for Childhood Disability Research, McMaster University Robert Palisano,
Peter Rosenbaum, Doreen Bartlett, Michael Livingston
PACIENTES ENTRE 6 Y 12 AÑOS
t
(.'$4
* Camina en casa y fuera de ella.
Sube y baja cuestas solo y utiliza las escaleras
sin sujetarse a la barandilla. Puede correr y
saltar pero la velocidad, equilibrio y coordi-
nación están limitados. Puede participar en
actividades deportivas.
t
(.'$4
** Camina fuera de casa pero apare-
ce dificultad o pierde el equilibrio al caminar
largas distancias, terrenos irregulares o in-
clinados, en sitios concurridos o con espacio
reducido y/o mientras carga objetos. El niño
usa escaleras agarrando la barandilla o ayu-
dado si no la hay. Fuera de casa el niño puede
caminar con dispositivos con apoyo en la
mano, requerir la ayuda de un adulto o usar
dispositivos de movilidad sobre ruedas para
largas distancias. Muestra habilidad mínima
para correr o saltar. Necesita adaptaciones
para algunas actividades y para practicar de-
portes.
t
(.'$4
*** Camina usando muletas o
andador para la mayoría de interiores. Los
cambios de sentado a ponerse de pie o de
estar parado a sentarse pueden requerir la
asistencia de una persona o el apoyo de una
superficie de soporte. Para largas distancias
puede usar la silla de ruedas. El niño puede
Anexos 20
usar escaleras agarrándose a la barandilla con
supervisión o asistencia de un adulto. Las li-
mitaciones para caminar pueden necesitar de
adaptaciones que permitan que el niño se in-
tegre a actividades físicas o deportivas en silla
de ruedas manual o dispositivos motorizados.
t
(.'$4
*7 El niño usa métodos de movili-
dad que requieren la asistencia física o dispo-
sitivos motorizados la mayoría de las veces.
Requiere adaptaciones en el tronco y la pelvis
para mantenerse sentado y asistencia física
para las transferencias. En casa, el niño puede
desplazarse sobre el suelo rodando, arrastrán-
dose o gateando, o caminar distancias cortas
con asistencia física. En exteriores el niño
debe ser transportado en silla de ruedas o
dispositivos motorizados. Las limitaciones a
la movilidad requieren grandes adaptaciones
para permitir la participación en actividades
físicas y deportivas que incluyan asistencia
física y dispositivos motorizados.
t
(.'$4
7 El niño es transportado en silla
de ruedas en todo tipo de situación, tiene
limitaciones para sujetar la cabeza y el tron-
co en posiciones anti-gravitatorias y sobre el
control del movimiento de las extremidades.
La asistencia técnica se utiliza para mejorar
la alineación de la cabeza, la posición de sen-
tado y de bipedestación o la movilidad sin
233
234 Anexos
que se compensen del todo dichas limitacio-
nes. Las transferencias requieren asistencia
física total de un adulto. En casa, es posible
que el niño se desplace sobre el suelo o tenga
que ser transportado por un adulto. El niño
puede lograr la auto-movilidad con equipos
motorizados con adaptaciones extensas. Las
limitaciones a la movilidad requieren grandes
adaptaciones para permitir la participación en
actividades físicas y deportivas que incluyan
asistencia tecnológica y la asistencia física.
PACIENTES ENTRE12 Y 18 AÑOS
t
(.'$4
* El paciente camina en casa y en
exteriores. Tiene la habilidad de caminar
cuesta arriba y cuesta abajo sin asistencia fí-
sica y usa escaleras sin apoyarse en la baran-
dilla. Puede correr y saltar pero la velocidad,
el equilibrio y la coordinación pueden estar
afectados. Participa en actividades físicas y
deportivas, dependiendo de la elección per-
sonal y del medio ambiente.
t
(.'$4
** El paciente camina en la mayoría
de entornos. Factores personales o ambienta-
les hacen que pueda necesitar asistencia para
la movilidad. En el colegio o en otros lugares
puede requerir la ayuda de un dispositivo
sobre el que apoyarse con la mano, como
muletas o andadores, por seguridad. Sube
escaleras agarrado a la barandilla. En exte-
riores es posible que use asistencia de algún
dispositivo de ayuda o la asistencia de algún
adulto y para largas distancias la silla de rue-
das. Necesita adaptaciones para incorporarse
a algunas actividades físicas o deportivas.
t
(.'$4
*** El paciente es capaz de cami-
nar con ayuda de dispositivos de apoyo en
la mano, como muletas o andadores. Puede
subir escaleras apoyándose en la barandi-
lla bajo supervisión o ayuda. Cuando está
sentado, puede requerir un cinturón pélvico
para mejorar la alineación de la pelvis. Los
cambios para ponerse de pie desde la silla,
o de estar parado a sentarse pueden necesitar
ayuda de otra persona o de una superficie
en la que apoyarse. En el colegio puede usar
silla de ruedas con auto-propulsión, sin ella
o motorizada. En exteriores se transporta en
silla de ruedas normal o motorizada. Para
integrarse en actividades físicas o deportivas
puede requerir silla de ruedas, autopropulsada
o motorizada.
t
(.'$4
*7 El paciente usa silla de ruedas en
la mayoría de las situaciones. Necesita adap-
taciones para la alineación pélvica y el control
de tronco. Tolera su peso sobre las extremida-
des inferiores y necesita de una o dos perso-
nas para las transferencias. En interiores, el
paciente puede caminar distancias cortas con
ayuda de otros, usar silla de ruedas o puede
posicionarse en andador especial de apoyo
total corporal. El paciente puede llevar una
silla motorizada si la posee o ir transportado
en una silla de ruedas manual. Las limitacio-
nes en la movilidad requieren adaptaciones
para permitir la participación en actividades
físicas o deportivas con ayuda de dispositivos
motorizados y/o ayuda de otras personas.
t
(.'$4
7 El paciente es transportado en
una silla manual por otras personas en todas
las situaciones. Tiene limitada su capacidad
para mantener las posturas anti-gravitatorias
en cabeza y tronco y controlar los movimien-
tos de piernas y brazos. Requiere la asistencia
de una o dos personas o de una grúa para
las transferencias. La capacidad de movilidad
propia está muy limitada, incluso con ayuda
tecnológica. Las limitaciones en la movilidad
requieren adaptaciones para permitir la par-
ticipación en actividades físicas o deportivas
con ayuda de dispositivos motorizados y/o
ayuda de otras personas.
 Anexos 235

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN FUNCIONAL DE LA DEAMBULACIÓN

Los 10 niveles funcionales de deambulación
[F.A.Q. (FUNCTIONAL ASSESSMENT QUESTIONNAIRE)]

Novacheck T, Stout J, Tervo R. J Pediatr Orthop. 2000; 20: 75-81.

Escoger dentro de estas diez posibilidades,
la que mejor describa la situación funcional que
muestra el paciente para caminar. Mencionar el
tipo de ayuda externa que normalmente utiliza,
si la requiriera.
1. No puede caminar de ninguna manera.
2. Puede dar algunos pasos con la ayuda de otra
persona. Necesita ayuda para soportar com-
pletamente el peso sobre sus pies. No camina
regularmente.
3. Camina cuando hace ejercicio en fisioterapia
y/o escasamente dentro casa.
4. Camina distancias de las que habitualmente
se hacen en casa, pero lentamente. No ca-
mina dentro de ella regularmente. Camina
sobre todo en fisioterapia.
5. Camina más de 5-15 metros dentro de la casa
y/o colegio. Solo lo hace en esos interiores.
6. Camina más de 5-15 metros fuera de la casa,
pero generalmente utiliza silla de ruedas o
similar para las distancias más habituales o
en áreas concurridas.
7. Camina fuera de casa en las distancias ha-
bituales, pero solo en superficies planas. No
puede subir bordillos, caminar en terreno
irregular, o subir escaleras sin la ayuda de
otra persona.
8. Camina fuera de casa para las distancias más
habituales. Es capaz de subir bordillos y an-
dar por terreno irregular, además de hacerlo
por terreno llano, pero normalmente necesita
una ayuda o supervisión mínima por seguri-
dad.
9. Camina fuera de casa para las distancias más
habituales. Lo hace fácilmente en terreno lla-
no, sube bordillos, y terreno irregular pero
tiene dificultad o necesita ayuda mínima o
supervisión cuando corre, sube cuestas y/o
usa escaleras. Presenta cierta dificultad para
mantenerse al mismo ritmo de actividad de
los compañeros.
10. Camina, corre y asciende en terreno plano
e irregular. Sube y baja escaleras sin dificul-
tad o ayuda. Es característico que sea capaz
de mantenerse al ritmo de actividad de los
compañeros.
En el nivel marcado, de necesitarlo, ponga
un círculo en el dispositivo que normalmente
usa para caminar y de hacerlo solo en un lado,
indique cuál es.
– Ortesis tobillo-pie (tipo)
– Muletas
– Andador (tipo)
236 Anexos

INFORMACIÓN PARA PADRES POR NIVELES GMFCS. PREGUNTAS FRECUENTES

Unidad de Neuro-Ortopedia. Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil.

UNO Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

PACIENTES CON PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL. NIVEL FUNCIONAL GMFCS I Y II

Deambulación sin muletas

¿Por qué camina diferente mi hijo/a? ¿Cómo se realiza?

Por una lesión neurológica se producen dese-
quilibrios musculares, déficit de coordinación y fal-
ta de estabilidad. Pueden existir desviaciones en la
alineación de los huesos y las articulaciones, lo que
contribuye a la falta de normalización de la marcha.
De presentarse, ¿por qué ocurren las
deformidades en los miembros?
La lesión neurológica ocasiona espasticidad, y
en ella hay un predominio de unos grupos de mús-
culos sobre otros, desequilibrando la articulación.
Al no existir tracción que estimule el creci-
miento en longitud del músculo, éste se acorta, y
la deformidad se hace rígida.
¿Cuáles son las alteraciones ortopédicas
más frecuentes en este nivel?
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pies hacia dentro es frecuente en edades tem-
pranas.
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dos miembros inferiores afectados, las rodillas
muchas veces van en flexión, lo que condiciona
cansancio y dolor en rótulas. El pie suele carecer
de arco en la planta, por lo que se considera
plano.
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DPO
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TPMP
MBEP
ortesis de plástico tipo tobillo-pie a medida. Tienen
afectado, la deformidad del pie más frecuente
suele ser la contraria, estando hacia abajo y ha-
cia dentro. A esta situación del pie se le llama
equino varo.
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento
ortopédico?
Normalizar en lo posible la manera de caminar.
Mejorar la autonomía en la deambulación, consi-
guiendo que se realicen distancias más largas, con
menos tropiezos y menos fatiga.
1º Evitando el desarrollo de deformidades en las ar-
ticulaciones en pie, tobillo y rodillas que tengan
consecuencias funcionales en la bipedestación y
en el caminar. Educando la marcha, mediante
una adecuada fisioterapia, y sabiendo combi-
nar la toxina botulínica, yesos de estiramiento
y ortesis.
2º Entrenando la fuerza de la musculatura adecua-
da, como los extensores de cadera, de rodilla y
el músculo sóleo.
3º Cuando el tratamiento anterior se muestra insu-
ficiente y la función y autonomía se deterioran,
realizando cirugía de músculos y tendones que
permita re-equilibrar la articulación. También
se corrigen a nivel óseo los problemas de alinea-
ción, usando sistemas de fijación que permitan
la rehabilitación precoz.
4º Cuidando otros factores no músculo-esque-
léticos, como los psicológicos (motivación) y
constitucionales (obesidad).
¿Es necesario colocar ortesis y de qué tipo?
Con mucha frecuencia, si es necesario.
Los pies y tobillos pueden presentar alteraciones
en su forma, lo que hace que funcionen mal como
base estable de apoyo. Para corregir esto se usan las
que estar bien ajustadas para conseguir la posición
funcional de los 90 grados en el tobillo.
La nomenclatura en inglés AFO (Ankle Foot
Orthosis) se emplea con frecuencia, significa Ortesis
Tobillo Pie y es la que más usamos.
En niños pequeños, por debajo de unos 8 años y
de menor peso, también se pueden emplear los co-
nocidos DAFOS. La letra D inicial hace referencia
al concepto de dinámico. Usan plásticos más finos
que se adaptan mejor al calzado pero pueden ser
menos resistentes.

Las ortesis AFO pueden estar fijas o articuladas
a nivel del tobillo, siendo lo común usarlas fijas en
dipléjicos y articuladas en hemipléjicos.
Las ortesis de rodilla se usan mucho menos y
se hacen por separado de las del tobillo. Estiran los
músculos flexores de rodilla, que tienden a acor-
tarse.
¿Cuánto tiempo al día hay que usarlas?
Lo que sea necesario mientras su uso demues-
tre que el paciente gana autonomía con ello o, al
menos, unas ocho horas al día para conseguir que
crezca la longitud del músculo y tendón.
Además de la fisioterapia y las
ortesis, ¿cómo se pueden manejar las
deformidades ortopédicas en tobillo y
rodilla si se muestran insuficientes en la
corrección?
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QPS
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de 10 días o dos semanas. Son eficaces al ganar
rango de movimiento.
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de manera local, relajando el músculo.
Hay que seguir haciendo fisioterapia y usar
ortesis después de estas dos medidas terapéuticas.
¿Cuándo operar, por qué, cómo, por quién
y qué podemos esperar?
Cuando existe dolor o falta de corrección de
una deformidad con disminución de la calidad y
eficacia de la deambulación.
Porque la autonomía del paciente se va dete-
riorando.
Cómo: alargando los tendones acortados, con
incisiones a veces muy pequeñas, y corrigiendo las
alteraciones de huesos y articulaciones que existan.
Solo con el esqueleto bien alineado se sientan las
bases duraderas para una mayor autonomía.
Por quién: la experiencia y formación de los
cirujanos es muy importante, así como la de los
médicos anestesistas especializados en control del
dolor. La enfermería, los médicos rehabilitadores y
los fisioterapeutas actúan en el paciente con proto-
colos actualizados de recuperación.
Los resultados de mejoría funcional en di-
versos grados, aunque no pueden garantizarse,
benefician a cerca de un 80% de los pacientes
en la serie de nuestro grupo. El paciente gana en
Anexos 237
autonomía, va más erguido, se cae menos y suele
cansarse menos.
Las complicaciones pueden existir, y conviene
conocerlas, pero su incidencia es inferior al 10%.
¿Qué herramientas existen en la toma
de decisiones y en la evaluación de
resultados?
El Laboratorio del Análisis de Movimiento del
Centro sirve para estudiar y cuantificar la magnitud
lde os problemas de la marcha que hay que tratar.
Ayuda en la toma de decisiones y en la evaluación
de resultados.
Y, ¿qué pasa si no se opera?
Si se inicia un deterioro funcional de la marcha
o la bipedestación y éste no es manejable conser-
vadoramente, la autonomía del paciente tiende a
empeorar.
¿Cómo es el post-operatorio inmediato,
control del dolor y tiempo de estancia
hospitalaria?
El paciente está bajo cobertura antibiótica, para
evitar infecciones, y si es necesario se controla el
dolor con la analgesia epidural o intravenosa.
La colocación de drenajes y yesos por debajo de la
rodilla, junto con inmovilizadores que abarcan desde
el muslo hasta el tobillo, es frecuente. También lo es
que pase la primera noche en la sala de reanimación
para tener un mejor cuidado inmediato post-cirugía.
Dependiendo de la importancia del proceso, la
duración del ingreso va de 1 a 4 días.
¿Cómo son las fases de recuperación
posterior y el seguimiento en las cirugías?
En las cirugías a varios niveles con corrección
esquelética, protocolizamos el poder apoyar al mes
con yesos cortos. Éstos, como mucho, permanecen
6 semanas.
El plan de seguimiento se elabora con el Servi-
cio de Rehabilitación y los fisioterapeutas realizan
el trabajo de ganancia de movimiento, recuperación
de fuerza y mejoría del control de la postura y edu-
cación de la marcha.
Los cambios a mejor empiezan a objetivarse al
año, en el Laboratorio de Análisis del Movimien-
to, y funcionalmente la autonomía aumenta con
claridad en torno a los dos años.
238 Anexos
PACIENTES CON PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL. NIVEL FUNCIONAL GMFCS III
Deambulación necesitada de ayudas técnicas tipo muletas o andador
¿Por qué las muletas o el andador?
En esta categoría funcional, los pacientes pre-
sentan una alteración en el equilibrio y control del
tronco, con afectación de las extremidades causadas
por una lesión neurológica. El déficit de coordi-
nación, y la falta de estabilidad mecánica por el
mal posicionamiento del pie, el tobillo o la rodilla,
hacen necesarios los apoyos externos.
¿Pueden llegar a soltarlos?
Es muy difícil. El problema neurológico siem-
pre condiciona cómo se camina.
Sin embargo, causas de inestabilidad mecánica,
como un mal apoyo del pie, o una mala alineación
de la rodilla y/o cadera en cualquiera de los tres
planos del espacio, pueden estar detrás de la falta
de equilibrio y es necesario solucionarlo.
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento
ortopédico?
Mejorar la autonomía en la deambulación, con-
siguiendo que se realicen distancias más largas, au-
mentando la estabilidad y disminuyendo las caídas.
¿Cómo se realiza?
1º Eligiendo bien y optimizando el uso del cal-
zado, ortesis de tobillo, el tipo de muleta y de
andador.
2º Facilitando la movilidad y potenciando el equili-
brio del tronco, entrenamiento de la fuerza mus-
cular, resistencia cardiopulmonar y educación de
la marcha, mediante una adecuada fisioterapia.
3º Evitando el desarrollo de deformidades en las ar-
ticulaciones en pie, tobillo y rodillas que tengan
consecuencias funcionales en la bipedestación
y en el caminar.
4º Vigilando durante el crecimiento, la cadera y
la columna para detectar precozmente los pro-
blemas relacionados con ellas. La subluxación
y la escoliosis, respectivamente.
5º Cuidando otros factores no músculo-esque-
léticos, como los psicológicos (motivación) y
constitucionales (obesidad).
De presentarse, ¿por qué ocurren las
deformidades en los miembros?
La lesión neurológica ocasiona espasticidad.
Hay un predominio de unos grupos de músculos
sobre otros, lo que desequilibra la articulación y
disminuye su movimiento.
Al no existir tracción que estimule el crecimien-
to en longitud del músculo, éste se acorta.
¿Es necesario colocar ortesis y de qué
tipo?
Con mucha frecuencia sí es necesario.
Los pies y tobillos pueden presentar alteraciones
en su forma, lo que hace que funcionen mal como
base estable de apoyo. Para corregir esto se usan las
ortesis de plástico tipo tobillo-pie a medida. Éstas
tienen que estar bien ajustadas para conseguir la
posición funcional de los 90 grados en el tobillo.
La nomenclatura en inglés AFO (Ankle Foot
Orthosis) se emplea con frecuencia, significa Ortesis
Tobillo Pie y es la que más usamos.
En niños pequeños, por debajo de unos 8 años y
de menor peso, también se pueden emplear los co-
nocidos DAFOS. La letra D inicial, hace referencia
al concepto de dinámico. Usan plásticos más finos
que se adaptan mejor al calzado, pero pueden ser
menos resistentes.
Las ortesis AFO pueden estar fijas o articuladas
a nivel del tobillo, siendo lo común usarlas fijas en
este tipo de pacientes.
Las ortesis de rodilla se usan por separado de
las de tobillo. Estiran los músculos flexores de la
rodilla, que tienden a encogerse y a acortarse.
¿Cuánto tiempo al día hay que usarlas?
Lo que sea necesario mientras su uso demues-
tre que el paciente gana autonomía con ello o, al
menos, unas ocho horas al día para que crezca la
longitud del músculo y tendón.
Además de la fisioterapia y las
ortesis, ¿cómo se pueden manejar las
deformidades ortopédicas en tobillo y

rodilla si se muestran insuficientes en la
corrección?
t
:FTPT
DPSSFDUPSFT
4F
NBOUJFOFO
QPS
QFSJPEPT

de 10 días, dos semanas. Son eficaces al ganar
rango de movimiento.
t
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%JTNJOVZF
MB
FTQBTUJDJEBE
EF

manera local, relajando el músculo predominante.
Hay que seguir haciendo fisioterapia y usar
ortesis después de estas dos medidas terapéuticas.
¿Cuándo operar, por qué, cómo, por quién
y qué podemos esperar?
Cuando existe dolor o falta de corrección de
una deformidad con disminución de la calidad y
eficacia de la deambulación.
Porque la autonomía del paciente se va dete-
riorando.
Cómo: alargando los tendones acortados, con
incisiones a veces muy pequeñas, y corrigiendo las
alteraciones de huesos y articulaciones que existan.
Solo con el esqueleto bien alineado se sientan las
bases duraderas para una mayor autonomía.
Por quién: la experiencia y formación de los
cirujanos es muy importante, así como la de los
médicos anestesistas especializados en control del
dolor. La enfermería, los médicos rehabilitadores y
los fisioterapeutas actúan en el paciente con proto-
colos actualizados de recuperación.
Los resultados de mejoría funcional en diversos
grados, aunque no pueden garantizarse, benefician
a cerca de un 80% de los pacientes en la serie de
nuestro grupo. El paciente gana en autonomía, va
más erguido, se cae menos y suele cansarse menos.
Las complicaciones pueden existir, y conviene
conocerlas, pero su incidencia es inferior al 10%.
¿Qué herramientas existen en la toma de
decisiones y en la evaluación de resultados?
El Laboratorio del Análisis de Movimiento del
Centro sirve para estudiar y cuantificar la magnitud
de los problemas de la marcha que hay que tratar.
Anexos 239
Ayuda en la toma de decisiones y en la evalua-
ción de resultados.
Y, ¿qué pasa si no se opera?
Si se inicia un deterioro funcional de la mar-
cha o la bipedestación que no es manejable con-
servadoramente, la autonomía del paciente tiende
a empeorar. Es frecuente que se haga mucho más
dependiente en la edad adulta si no se opera.
¿Cómo es el post-operatorio inmediato,
control del dolor y tiempo de estancia
hospitalaria?
El paciente está bajo cobertura antibiótica, para
evitar infecciones, y si es necesario se controla el
dolor con la analgesia epidural o intravenosa.
La colocación de drenajes y yesos por debajo de
la rodilla, junto con inmovilizadores que abarcan
desde el muslo hasta el tobillo, es frecuente. Tam-
bién lo es que pase la primera noche en la sala de
reanimación para tener un mejor cuidado inme-
diato post-cirugía.
Dependiendo de la importancia del proceso, la
duración del ingreso va de 1 a 4 días.
¿Cómo son las fases de recuperación
posterior y el seguimiento en las
cirugías?
En las cirugías a varios niveles con corrección
esquelética, protocolizamos el poder apoyar al mes
con yesos cortos. Éstos, como mucho, permanecen
6 semanas.
El plan de seguimiento se elabora con el servi-
cio de rehabilitación y los fisioterapeutas realizan el
trabajo de ganancia de movimiento, recuperación
de fuerza y mejoría del control de la postura y edu-
cación de la marcha.
Los cambios a mejor empiezan a objetivarse al
año, en el Laboratorio de Análisis del Movimien-
to, y funcionalmente la autonomía aumenta con
claridad en torno a los dos años.
240 Anexos
PACIENTES CON PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL. NIVEL FUNCIONAL GMFCS IV
Usan casi siempre silla de ruedas pero pueden deambular con andador.
Los más afectados (IV+) tienen escaso control del tronco y la bipedestación y
deambulación es muy precaria. Los menos afectados (IV-) pueden deambular
de manera autónoma con andador en interiores
¿Cuál es la patología ortopédica más
frecuente?
En esta categoría funcional, los pacientes pueden
presentar alteraciones a nivel del raquis (escoliosis)
y caderas (subluxación progresiva) que dificulten
la sedestación y la bipedestación. Es muy común el
flexo rígido de rodillas y las deformidades de los
pies como equino plano valgo rígido o equinovaro,
que dificultan ponerse en pie y el dar unos pasos.
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento
ortopédico?
El tratamiento va encaminado a mejorar la se-
destación y mantener las caderas, rodillas y pies
bien posicionados. Con las extremidades bien
alineadas se realizan mejor las transferencias (silla
ruedas-aseo) y en ocasiones la deambulación asistida
con distancias más o menos largas, facilitando sus
cuidados y mejorando su autonomía.
¿Cómo se realiza?
1º Empleando una silla conformada para contro-
lar el tronco. En ocasiones, si la deformidad es
importante y el paciente lo tolera, se pueden
emplear corsés.
2º Eligiendo bien y optimizando el uso del calzado,
empleando ortesis extensoras de rodillas (que se
utilizan por separado de las del tobillo) y ortesis
tobillo-pie (AFO) que mantienen el tobillo a 90°.
3º Controlando durante el crecimiento de forma
periódica la columna, caderas, rodillas y pies.
4º Facilitando la movilidad y potenciando el equi-
librio del tronco, entrenando la fuerza muscular,
la resistencia cardiopulmonar, y la educación de
la bipedestación y de las transferencias, median-
te una adecuada fisioterapia.
5º Controlando otros factores como la nutrición, los
psicológicos (motivación), constitucionales (obesi-
dad) y los problemas neurológicos (convulsiones).
¿Por qué el andador?
En esta categoría funcional, los pacientes pre-
sentan una alteración en el equilibrio y control del
tronco, con afectación de las extremidades causadas
por una lesión neurológica. El déficit de coordi-
nación, y la falta de estabilidad mecánica por el
mal posicionamiento del pie, el tobillo o la rodilla,
hacen necesarios los apoyos externos para realizar
transferencias o pequeñas deambulaciones.
El andador posterior facilita el enderezamien-
to del tronco, minimiza el patrón flexor que pre-
domina en niños con espasticidad y hace que la
deambulación sea más normalizada. Sin embargo,
el andador anterior puede ser el preferido por los
pacientes en algunas ocasiones y si mejora con ello
su autonomía, es el indicado.
¿Es necesario colocar ortesis y de qué tipo?
En general, sí es necesario. Los pies y tobillos
pueden presentar alteraciones en su forma, esto hace
que funcionen mal, como base estable de apoyo.
Para corregir esto se usan las ortesis de plástico tipo
tobillo-pie a medida. Éstas tienen que estar bien
ajustadas para conseguir la posición funcional de
los 90 grados en el tobillo.
La nomenclatura en inglés AFO (Ankle Foot
Orthosis) se emplea con frecuencia, significa Ortesis
Tobillo Pie y es la que más usamos.
Las ortesis de rodilla se usan por separado de las
del tobillo, y estiran los músculos flexores de rodilla,
que tienden a encogerse y a acortarse.
¿Cuánto tiempo al día hay que usarlas?
Al menos unas ocho horas al día para conseguir
mantener estirado el músculo y el tendón.
Además de la fisioterapia y las
ortesis, ¿cómo se pueden manejar las
deformidades ortopédicas si se muestran
insuficientes en la corrección de las
deformidades?
1º Toxina botulínica: disminuye la espasticidad
de manera local, relajando el músculo contrac-
turado. Se suele emplear en los músculos que
tienden a luxar la cadera (aductores, psoas), en
los músculos que flexionan la rodilla (isquioti-
biales) y en los que deforman el pie (gemelos,
tibial posterior o peroneos).

2º Lioresal y bomba de baclofeno: disminuyen
las espasticidad de forma más general. Su ma-
nejo es por parte del servicio de rehabilitación
(Lioresal) y por el neurocirujano (bomba de
baclofeno).
¿Cuándo operar, por qué, cómo, por quién
y qué podemos esperar?
Cuando existe dolor, o falta de corrección de
una deformidad con disminución de la calidad y
eficacia de la bipedestación y las transferencias.
Porque la autonomía del paciente se va dete-
riorando.
Cómo: alargando los tendones acortados, con
incisiones a veces muy pequeñas, y corrigiendo las
alteraciones de huesos y articulaciones que existan.
Solo con el esqueleto bien alineado se sientan las
bases duraderas para una mayor autonomía.
Es muy frecuente que realicemos la cirugía a
múltiples niveles para que puedan salir mejor de
la silla de ruedas, y ganar autonomía en interiores,
actuando en caderas, rodillas, tobillos y pies en los
dos lados y a la vez.
Al tratar las rodillas conseguimos corregir defor-
midades en flexión rígidas que previamente imposi-
bilitaban que el paciente estuviese recto al estar de
pie. No usamos yeso que incluya la rodilla.
En cirugías del pie y tobillo les damos la forma
necesaria para que funcionen como base de soporte
estable al resto del cuerpo cuando el paciente sale de
la silla de ruedas. Se emplean botas de yeso como
inmovilización durante 4 o 6 semanas.
En algunos casos la cadera tiende a salirse y se
precisa una reconstrucción esquelética de dicha ar-
ticulación. Se suele emplear un yeso inguinopédico
o pelvipédico durante aproximadamente 6 semanas
hasta la consolidación del hueso.
La cirugía de raquis, de necesitarse, es evaluada
y realizada por nuestros compañeros de la Unidad
de Raquis del Centro.
Por quién: la experiencia y formación de los
cirujanos es muy importante, así como la de los
médicos anestesistas especializados en control del
dolor. La enfermería, los médicos rehabilitadores y
los fisioterapeutas actúan en el paciente con proto-
colos actualizados de recuperación.
Los resultados de mejoría funcional en diversos
grados, aunque no pueden garantizarse, benefician
a cerca de un 80% de los pacientes en la serie de
nuestro grupo. El paciente gana en autonomía, va
más erguido, se cae menos, lo habitual es que se
canse menos y pueda realizar mejores transferencias.
Anexos 241
¿Complicaciones?
Pueden existir y conviene conocerlas, son va-
riables y dependen mucho del estado previo del
paciente y de la severidad de la deformidad.
¿Qué herramientas existen en la toma
de decisiones y en la evaluación de
resultados?
Además del estudio de imagen, el Laboratorio
del Análisis de Movimiento del Centro sirve para
estudiar y cuantificar la magnitud de los problemas
de la marcha que hay que tratar. Ayuda en la toma
de decisiones y en la evaluación de resultados.
Y, ¿qué pasa si no se opera?
Las deformidades en el raquis y en la cadera
pueden crear una oblicuidad en la pelvis. También,
por las deformidades en el resto de los miembros
inferiores, se inicia un deterioro funcional de la
marcha o la bipedestación que no es manejable
conservadoramente.
La autonomía del paciente tiende a empeorar.
Es frecuente que se haga mucho más depen-
diente el paciente, requiriendo de más cuidados y
cuidadores en la edad adulta.
¿Cómo es el post-operatorio inmediato,
control del dolor y tiempo de estancia
hospitalaria?
Dependiendo de la importancia del proceso, la
duración del ingreso va de 1 a 4 días. El paciente
está bajo cobertura antibiótica, para evitar infeccio-
nes. El dolor se controla por el Servicio de Anestesia
mediante analgesia epidural durante los primeros
días, después mediante analgesia intravenosa. La
colocación de drenajes y yesos cortos es frecuente.
¿Cómo son las fases de recuperación
posterior y el seguimiento en las cirugías?
En las cirugías a varios niveles con corrección
esquelética, protocolizamos el poder apoyar al mes
con yesos cortos, que como mucho permanecen
6 semanas.
El plan de seguimiento se elabora con el Servi-
cio de Rehabilitación y los fisioterapeutas realizan
el trabajo de ganancia de movimiento, recuperación
de fuerza y mejoría del control de la postura y edu-
cación de la marcha.
Los cambios a mejor empiezan a objetivarse al
año, en el Laboratorio de Análisis del Movimien-
to, y funcionalmente la autonomía aumenta con
claridad en torno a los dos años.
242 Anexos
PACIENTES CON PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL. NIVEL FUNCIONAL GMFCS V
Necesitan silla de ruedas y presentan escaso control del tronco y/o cabeza
¿Cuál es la patología ortopédica más
frecuente?
En esta categoría funcional los pacientes en oca-
siones presentan alteraciones a nivel de la columna y
pelvis que afecten a su confort en la silla de ruedas.
Las caderas pueden ir saliéndose gradualmente, lo
que en ocasiones puede condicionar dolor y di-
ficultad para la higiene perineal. Las rodillas con
frecuencia no pueden estirarse y las deformidades
de los pies dificultan el uso de calzado.
De presentarse, ¿por qué ocurren las
deformidades en los miembros?
La lesión neurológica ocasiona espasticidad.
Hay grupos musculares que predominan sobre otros
desequilibrando las articulaciones, disminuyendo su
movimiento y aumentando la posibilidad de defor-
midades. Durante el crecimiento, puede empeorar
la situación en la columna y las caderas.
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento
ortopédico?
El tratamiento va encaminado a mejorar la
sedestación, buscando que la columna vertebral
esté recta, la pelvis horizontal, con las caderas bien
colocadas, y las rodillas y pies bien posicionados.
¿Cómo se realiza?
1º Empleando una silla conformada para contro-
lar el tronco. En ocasiones, si la deformidad es
importante y el paciente lo tolera, se pueden
emplear corsés.
2º Usando ajustes en la silla que mantienen las
piernas separadas entre sí y realizando fisiote-
rapia que favorezca el rango de movimiento
articular.
3º Controlando durante el crecimiento de forma
periódica la columna, caderas, rodillas y pies.
4º Vigilando otros factores que puedan requerir
la intervención coordinada con otras especia-
lidades. La nutrición y la función pulmonar
pueden ser consultadas a otros compañeros del
centro.
Además de la fisioterapia y los cuidados
en la silla de ruedas, ¿cómo se pueden
manejar las deformidades ortopédicas si
se muestran insuficientes en la corrección
de las deformidades?
1º Toxina botulínica: disminuye la espasticidad
de manera local, relajando el músculo contrac-
turado. Se suele emplear en los músculos que
tienden a luxar la cadera (aductores, psoas), en
los músculos que flexionan la rodilla (isquioti-
biales) y en los que deforman el pie.
2º Lioresal y bomba de baclofeno: disminuyen
las espasticidad de forma más general. Su ma-
nejo es por parte del Servicio de Rehabilitación
(Lioresal) y por el neurocirujano (bomba de
baclofeno).
¿Cuándo operar, por qué, cómo, por quién
y qué podemos esperar?
Cuándo: si la escoliosis adquiere grados impor-
tantes, empeorando progresivamente en las últimas
revisiones. Existe mayor dificultad en la sedestación
y en el equilibrio de la pelvis.
Si a nivel de caderas la deformidad y su luxa-
ción va progresando, se puede producir la luxación
completa. Esto, en algunos casos, condiciona dolor
en los cambios posturales o del pañal.
Porque la calidad de vida del paciente va em-
peorando, aumentando el riesgo de dolor y la ca-
pacidad para la higiene, así como el buen posicio-
namiento en la silla de ruedas.
Cómo: corrigiendo las alteraciones de huesos,
articulaciones y tendones que existan mediante alar-
gamientos de los tendones acortados y osteotomías
(secciones en el hueso que posteriormente se unen
con placas y tornillos en la posición adecuada).
En ocasiones, la luxación de cadera presenta
una destrucción de la cabeza del fémur y en estos
casos no están indicados los procedimientos recons-
tructivos. Solo si existe dolor no controlable por
medicamentos, se realiza cirugía ósea que ayuda
a la separación de los miembros inferiores y busca
paliar las molestias.

La escoliosis precisa de cirugías que son realiza-
das por nuestros compañeros de cirugía de raquis
y dependen del grado de deformidad y del estado
general del paciente.
Por quién: la experiencia y formación de los
cirujanos es importante, así como la de los médicos
anestesistas (especializados en el control del dolor y
del estado general del paciente), enfermería, médi-
cos rehabilitadores, fisioterapeutas y nutricionistas
que actúan en el paciente con protocolos actuali-
zados de recuperación.
¿Qué podemos esperar?
Mejorar la calidad de vida del paciente al mejo-
rar la sedestación, evitar el dolor a nivel de la cadera,
mejorar la higiene personal y evitar la deformidad
y el dolor en pies, mejorando la capacidad para
calzarse y para emplear ortesis. En ningún caso va-
rían la patología neurológica de base, por lo que
la autonomía para la deambulación no es el fin en
estos pacientes.
¿Complicaciones?
Pueden existir y conviene conocerlas, son va-
riables y dependen sobremanera del estado previo
del paciente (nutricional, respiratorio). Se deben
individualizar según cada paciente y su cirujano
debe exponerlas de forma individual.
¿Cómo es el post-operatorio inmediato,
control del dolor y tiempo de estancia
hospitalaria?
El paciente está bajo cobertura antibiótica,
para evitar infecciones. El dolor se controla por el
Servicio de Anestesia mediante analgesia epidural
durante los primeros días, después mediante anal-
gesia intravenosa.
Anexos 243
La colocación de drenajes y yesos es frecuente en
los procesos más importantes. En cirugía de cadera
se suele emplear un yeso inguinopédico o pelvipé-
dico durante aproximadamente 6 semanas hasta la
consolidación del hueso. Debajo del yeso se almo-
hadilla bien la piel, pero es preciso tener cuidado
y estar alerta ante posibles eritemas o ulceraciones.
Dependiendo del proceso quirúrgico, el tiempo
de ingreso es variable de 2 a 4 días, según evolución.
Y, ¿qué ocurre si no se opera?
Una escoliosis empeora la capacidad de sedesta-
ción y puede desencadenar una oblicuidad pélvica
que coloque la cadera en riesgo de luxación. Además
puede comprometer, por problemas de disminución
de espacio, la capacidad pulmonar y el funciona-
miento del aparato digestivo.
Independientemente del raquis, la subluxación
de cadera va a ir empeorando progresivamente y
puede producir luxación completa. En este esce-
nario empeora la tolerancia a la silla de ruedas y el
manejo de su higiene y en alrededor del 20% de
los casos puede aparecer dolor.
Las deformidades de los pies evolucionan a la
rigidez y, de ser muy importantes, aparecen erosio-
nes y ulceraciones en las zonas más prominentes.
¿Cómo son las fases de recuperación
posterior y el seguimiento de las cirugías?
El paciente debe tener un buen control nutri-
cional y del estado general por parte de Pediatría.
El plan de seguimiento se elabora con el Servi-
cio de Rehabilitación y fisioterapeutas para evitar
nuevas contracturas y deformidades. Las fracturas
patológicas en la zona del fémur cercana a la rodilla
son frecuentes si existe osteoporosis. Para evitarlo, el
manejo del muslo y la rodilla debe hacerse en bloque.
 244 Anexos

ESCALA DE MOVILIDAD FUNCIONAL - FMS

© The Royal Children’s Hospital, Melbourne 2004.

Sp ersio
an n
V
ish
J., Nattrass

FMS
al (FMS). JPO

SD, Bartlett DJ,

na SE (2003).
el estableci -
ad de los niños
d. Child Neurol.
La movilidad funcional a escala
(versión 2)

emplares
Para los niños con parálisis cerebral
ait edades comprendidas entre 4-18 años

h.org.au

Desarrollado por el laboratorio

Hugh Williamson Gait Laboratory
The Royal Children’s Hospital
Melbourne, Australia
Una parte de la Gait CMRE
www.rch.org.au/gait
2004
 Anexos 245

Introducción Calificación Calificación

La Escala de Movilidad Funcional (FMS) se ha
construido para clasificar la movilidad funcional
en los niños, teniendo en cuenta la gama de
dispositivos de ayuda que un niño podría utilizar.
La escala puede ser utilizada para clasificar la
movilidad funcional de los niños, documentar
cambios con el tiempo en el mismo niño y
documentar el cambio visto tras intervenciones,
por ejemplo, cirugía ortopédica o rizotomia dorsal
selectiva.
El FMS califica la capacidad para caminar en tres
distancias, 5, 50 y 500 metros, (o 5, 50, 500 yardas).
Esto representa la movilidad del niño en el hogar,
en la escuela y en el entorno de la comunidad. Por
lo tanto, este cuenta para diferentes dispositivos de
ayuda utilizados por el mismo niño en diferentes
ambientes.
La evaluación es hecha por el clínico, sobre la
base de preguntas realizadas por el niño
/ padre (no la observación directa). La capacidad
para caminar del niño es evaluada en cada una de
las tres distancias de acuerdo a la necesidad para
dispositivos de ayuda como muletas, caminadores o
silla de ruedas. Ortosis que se utilizan regularmente
deben incluirse para la calificación.
La FMS es una medida de la ejecución. Es
importante calificar lo que el niño realmente
hace en este momento, no lo que pueden hacer o
lo que podía hacer antes.
6 3
Independiente en todas las superficies: Usa muletas:
No utiliza ninguna ayuda para caminar Sin la ayuda de otra perso
o no necesita ayuda de otra persona al
caminar sobre todas las superficies incluidas
el terreno desigual, bordillos, etc y en un
abarrotado entorno.
Calificación Calificación
5 2
Independiente en superficies a nivel: Utiliza un caminador o
No usa ayuda para caminar o no necesita ayuda de otra Sin la ayuda de otra perso
persona.* Requiere una baranda para escaleras.
*Si utiliza los muebles, paredes, cercas, frentes de apoyo, por favor,
utiliza 4 como la descripción adecuada.
Calificación Calificación
4 1
Utilización bastones (uno o dos): Usa silla de ruedas:
Sin la ayuda de otra persona. Se puede parar para trans
dar algunos pasos con apo
persona o utilizando un C

Calificación

Distancia caminada
Calificación: seleccionar un
número (de 1-6) que mejor
describa la función actual
C
5 metros (yardas)
Calificación
50 metros (yardas)
N
500 metros (yardas)
 246 Anexos

Calificación
Preguntas
3 Para obtener respuestas que reflejan el rendimien-
to, la manera en que las preguntas del niño / padre
son hechas, es importante. Las preguntas que
Usa muletas: utilizamos para obtener las respuestas apropiadas
Sin la ayuda de otra persona. son las siguientes:
1. ¿Cómo su hijo se mueve en distancias cortas en
casa? (5m)

2. ¿Cómo su hijo se mueve en y entre las clases en

la escuela? (50m)

3. ¿Cómo su hijo se mueve en largas distancias,

Calificación como en el centro comercial? (500m)
2 Las distancias son una guía. Es el medio ambiente
el que es más relevante.
Utiliza un caminador o un marco:
otra Sin la ayuda de otra persona.
Calificadores
La diferencia entre 1-4 se explica por sí misma, sin
vor, embargo la diferencia entre el 5 y 6 es menos clara.
5 metros: los niños que requieren una baranda
para escaleras serían calificados como 5 y los niños
que no requieren de una baranda o ayuda serían
Calificación evaluados como 6.
1 50 metros: los niños que pueden caminar sobre
todas las superficies incluidas las superficies
Usa silla de ruedas: irregulares y escaleras, especialmente en la escuela
se han valorado como 6 y los niños que requieren
Se puede parar para transferencias, puede ayuda en estas superficies, pero pueden caminar
dar algunos pasos con apoyo de otra
sobre superficies planas sin ayuda, se han valorado
persona o utilizando un Caminador / marco.
como 5.

500 metros: los niños que pueden caminar en

Calificación Circulación: todas las superficies incluyendo suelo áspero,
ón: seleccionar un
(de 1-6) que mejor
la función actual
C Niño circula para la movilidad en el hogar (5 m). bordillos, escalones y en ambientes con multitudes
en la comunidad, sin ayuda, se han valorado como
6 y los niños que caminan largas distancias sólo en
superficies planas y tienen dificultad para caminar
Calificación N = no se aplica: por entre las multitudes, se han valorado como 5.

N Por ejemplo los niños no completan la distancia

(500 m).
 Anexos 247

Ejemplos Referencias
a) Un niño que camina con independencia en 1) Graham H.K., Harvey A., Rodda J., Nattrass

FM
casa, en todas las superficies, pero utiliza G.R., Pirpiris M. (2004).
muletas en el patio del colegio y una silla de La Escala de Movilidad Funcional (FMS). JPO
ruedas durante largos paseos familiares o sali- 24(5): 514–520.
das escolares, se podría calificar como:
2) Palisano RJ, Tieman BL, Walter SD, Bartlett DJ,
6 3 1 Rosenbaum PL, Russell D., Hanna SE (2003).
Efecto del medio ambiente en el estableci -
b) Un niño que usa muletas adentro de casa, un miento de métodos de movilidad de los niños
caminador en el patio de recreo en la escuela y con parálisis cerebral. Dev. Med. Child Neurol.
una silla de ruedas para ir al centro comercial, 45: 113-120. La movilida
se podría calificar como:

3 2 1
Para más información o más ejemplares
c) Un niño que camina independientemente póngase en contacto con: Para los niños co
en todas las superficies en casa, incluyendo Laboratorio Hugh Williamson Gait edades compren
escaleras sin baranda, excepto en la escuela The Royal Children’s Hospital
y que en largas distancias tiende a perder el Flemington Road
equilibrio en terreno desigual o en multitudes, Parkville, 3052
se podría calificar como: Melbourne, Australia

6 5 5 Correo electrónico: gait.lab@rch.org.au

d) Un niño que utiliza un caminador en casa y Teléfono: +61 3 9345 5354

en fisioterapia, pero en todas las demás con- www.rch.org.au/gait
diciones utiliza una silla de ruedas, se podría
calificar como:

2 1 1
e) Un niño que camina independientemente sin
dispositivos de ayuda en casa, en terreno plano
solamente y utiliza dos bastones simples de
punta en el aula de la escuela y en el patio
de recreo y un caminador para distancias más
largas, se podría calificar como: © The Royal Children’s Hospital, Melbourne 2004
ERC: 080734
5 4 2
248 Anexos

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO DE LA

DISCAPACIDAD Y LA SALUD

C.I.F. (Organización Mundial de la Salud 2001)

La importancia de la actividad y participación del paciente en su salud

Siguiendo el esquema de la C.I.F. el trata- de factores ambientales, culturales, familiares

miento del daño corporal severo y de las fun- y personales en la participación, hace que és-
ciones que el paciente puede desarrollar, debe tos sean considerados como prioritarios con el
buscar la mejora en la cantidad y calidad de las fin de potenciar la salud y calidad de vida del
actividades que éste puede realizar. La influencia paciente.

Condición de salud
(trastorno o enfermedad)

Funciones y
Actividades Participación
estructuras corporales

Factores Factores
ambientales personales
 Anexos 249

INTEGRACIÓN DE CURVAS CINÉTICAS, CINEMÁTICAS Y EMG DE CICLO DE MARCHA

DEAMBULACIÓN NORMAL EN PLANO SAGITAL

Adaptado de “Normal 3D kinematics and kinetics from MAC system by Andreas Kranzl, Vienna”.
http://www.clinicalgaitanalysis.com/

Flex-Ext cadera (grados) Flex-Ext rodilla (grados) Dors-Ext tobillo (grados)

60
50 Flex 60 Flex 20 Dors
40 50

30 40 10

20 30
0
10 20
0
10 -10
-10
0
-20 Ext Ext -20 Plant
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%]

Momento cadera (N·m/kg)) Momento rodilla (N·m/kg)) Momento tobillo (N‚m/kg))

1 Ext 1 Ext Plant
1

0 0

-1 Flex -1 Flex Dors

0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%]

Potencia cadera (W/kg) Potencia rodilla (W/kg) Potencia tobillo (W/kg)

1

1
Gen Gen Gen
3

2
0
0
1

0
-1
Abs -1 Abs Abs
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%] Ciclo de marcha [%]

ACTIVIDAD EMG DURANTE EL CICLO

Iliopsoas Recto femoral Tibial anterior
.001 .001 .001
EMG (mV)

EMG (mV)

EMG (mV)

0 0 0
-.001 -.001 -.001
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Cycle [%] Cycle [%] Cycle [%]

Glúteo mayor Vasto medio Gastrocnemio

.001 .001 .001
EMG (mV)

EMG (mV)

EMG (mV)

0 0 0
-.001 -.001 -.001
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Cycle [%] Cycle [%] Cycle [%]

Bíceps femoral largo Semitendinoso Sóleo

.001 .001 .001
EMG (mV)

EMG (mV)

EMG (mV)

0 0 0
-.001 -.001 -.001
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Cycle [%] Cycle [%] Cycle [%]