Principios básicos de la psiquiatría dinámica

(texto adaptado del libro “Psiquiatría dinámica en la práctica clínica” de G. Gabbard, pág. 3-27)

Un abordaje dinámico para comprender la subjetividad del otro

A la hora de intentar entender el origen de la conducta de un sujeto, se toma partido por un enfoque denominado
dinámico.

Se entiende a lo dinámico como aquello que se opone sustancialmente a lo estático. Esto de por sí ya supone una
mirada respecto de la persona.

A continuación, se plantean algunos principios fundamentales del enfoque:

El valor único de la experiencia subjetiva

Un enfoque dinámico del paciente se opone a una mirada descriptiva. En este último enfoque, se categorizan a los
pacientes a partir de características del comportamiento y fenomenologías comunes: se clasifica a los pacientes
según síntomas similares. La experiencia subjetiva es lo menos importante.

En contraste, un enfoque dinámico abordará a un paciente tratando de determinar qué es único acerca de cada uno,
es decir, cómo un paciente difiere de otro como resultado de su propia historia de vida. Los síntomas y
comportamientos son vistos como el resultado final de experiencias subjetivas personalizadas que filtran los
determinantes biológicos y ambientales de la enfermedad. Se da valor irremplazable al mundo interno del paciente:
fantasías, sueños, miedos, esperanzas, impulsos, deseos, etc.

El inconsciente

Un segundo principio que define al abordaje dinámico tiene que ver con plantear un modelo conceptual que incluye
el inconsciente. La convicción freudiana de la existencia del inconsciente provino de dos elementos de evidencia
clínica: los sueños y los actos fallidos.

El análisis de los sueños reveló que el deseo infantil inconsciente era en general la fuerza motivadora de los sueños.
El trabajo del sueño encubre el deseo; entonces el análisis de los sueños era necesario para discernir la naturaleza
real del deseo.

Los actos fallidos consisten en fenómenos como los deslices de la lengua, errores de la acción y el olvido o la
sustitución de nombres o palabras. Ej.:, una dactilógrafa tipea en forma repetitiva “muerte” cuando intenta escribir
la palabra “madre”.

Freud utilizó estas acciones fallidas para ilustrar la irrupción involuntaria de deseos reprimidos y para demostrar el
paralelismo entre los procesos mentales de cada día y aquellos que intervienen en la formación del síntoma
neurótico.

En este punto, los síntomas y comportamientos vienen a ser reflejos de procesos inconscientes que defienden de
deseos y sentimientos reprimidos. Aportan mensajes en el presente de un pasado “olvidado”
Determinismo psíquico

El tercer principio refiere a que estamos confundidos en la conciencia y controlados por el inconsciente. Vamos a lo
largo de nuestras vidas como si tuviéramos libertad de elección, pero estamos realmente mucho más limitados de lo
que pensamos. Nuestra elección de pareja, los intereses vocacionales e incluso nuestra búsqueda de pasatiempos no
están seleccionadas al azar, sino que están modeladas por fuerzas inconscientes que interactúan dinámicamente.

Ej.: una mujer joven descubre durante su tratamiento que la elección de su carrera de medicina había estado
profundamente influida por hechos de su infancia y la reacción a éstos. Cuando era niña, su madre había fallecido de
cáncer. Como testigo de esta tragedia se sintió indefensa e impotente al mismo tiempo, y su decisión de ser médica
estaba predeterminada en parte por un deseo inconsciente de obtener dominio y control sobre la enfermedad y la
muerte. En un nivel inconsciente, convertirse en médica era un intento de dominar en forma activa un trauma vivido
pasivamente. A nivel consciente, la medicina representaba sólo un campo irresistible y fascinante.

En conclusión, todo comportamiento tiene un sentido.

Ciertos comportamientos o síntomas en algunos momentos son causados por una sumatoria de factores
intrapsíquicos, pero en otras instancias son producidos por una multitud de otras fuerzas etiológicas (es decir, de
otro origen)

El pasado es el prólogo

Un cuarto principio es que las experiencias de la infancia y la niñez son determinantes cruciales de la personalidad
adulta. En el contexto de una terapia, los recuerdos de infancia son escuchados como determinantes críticos en los
problemas presentes.

El punto de vista dinámico también considera que los infantes y niños perciben el ambiente a través de filtros
altamente subjetivos que pueden distorsionar las cualidades reales de las figuras a su alrededor.

Por otro lado, se reconoce la convergencia de la naturaleza y la crianza, como factores determinantes en la conducta
del adulto: el proceso de desarrollo es un continuo inter-juego entre los rasgos heredados y los factores ambientales
que moldean a esos rasgos.

Mente y cerebro

Uno de los desarrollado mas desafortunados en lo contemporáneo es la polarización, expresada en el conflicto

mente-cuerpo: el origen de la enfermedad mental, ¿está en el cerebro o en la mente?

No es una situación de “uno u otro” sino mas bien de “tanto uno como otro”. Tanto el profesional que descuida la
dimensión biológica como aquel que abandona las motivaciones psicológicas, son ambos culpables del
reduccionismo de una mente estrecha.

Relacionado a esto, se encuentra una visión de tratamiento que manifiesta que la terapia es un tratamiento para los
desordenes “de origen psicológico”, mientras que los desordenes “de base biológica” deben ser tratados con
medicación. De esta manera, se fragmente al paciente en mente y cerebro.

De la misma manera que el terapeuta plantea las representaciones mentales y los objetos como maleables y
susceptibles de ser modificados dentro del marco de un tratamiento, evidencia científica plantea que el cerebro es
una estructura plástica y dinámica: un tratamiento psicológico puede provocar modificaciones en la genética del
cerebro y así alterar la fuerza de sus conexiones.

El impacto de los factores ambientales en la expresión genética explica el motivo de las diferencias genotípicas entre
gemelos idénticos y la discordancia para muchas enfermedades: dos niños criados en el mismo ambiente familiar
pueden experimentar un ambiente muy distinto.
Por último, la presencia de síntomas generados biológicamente de ninguna manera disminuye la importancia del
significado: los conflictos psicodinámicos preexistentes pueden añadirse a los síntomas determinados
biológicamente, con el resultado de que los síntomas funcionan entonces como un vehículo para la expresión de los
conflictos. Ej: las alucinaciones auditivas son generadas por alteraciones en neurotransmisores en las personas con
esquizofrenia, pero el contenido de las alucinaciones suele tener significado específico basado en los conflictos
psicodinámicos del paciente.