CASO CLINICO: CID

Masculino de 57 aos de edad, receptor de un segundo trasplante renal cadavrico se present

a la clnica 2 meses despus del trasplante, quejndose de odinofagia y una lcera oral que haba
durado 2 semanas. El paciente haba recibido inmunosupresin de induccin con globulina
antitimoctica seguida de inmunosupresin de mantenimiento con FK506, micofenolato mofetil
(MMF) y esteroides. Haba estado recibiendo profilaxis antimicrobiana con valganciclovir diario
y pentamidina inhalada mensual. El examen fsico revel una lcera bucal baja de 2,5 cm de
profundidad; El resto de la cavidad oral pareca normal. Un hisopado de la lcera se envi para
la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) del virus del herpes simple (HSV) y el cultivo viral.
Se realizaron pruebas diagnsticas adicionales con una PCR cuantitativa srica para el
citomegalovirus (CMV), el virus de Epstein-Barr (EBV), la reactividad plasmtica rpida (RPR), el
antgeno criptoccico srico y el antgeno histoplasmtico de la orina. El paciente fue tratado de
forma emprica para HSV / CMV con una dosis de induccin de valganciclovir. Tambin se aadi
nistatina oral y se omiti MMF. Durante la semana siguiente, 2 nuevas lceras se desarrollaron
en la lengua (Figura), la odinofagia empeor, y la ingesta del paciente se limit a lquidos fros.
Adems, inform aumento de la hinchazn de su mandbula inferior derecha. Fue admitido en
el hospital para una evaluacin posterior. Las pruebas de laboratorio de admisin revelaron un
recuento de leucocitos de 1,4 109 clulas / L (recuento absoluto de neutrfilos de 970 clulas
/ L), hemoglobina de 12,3 g / dL y un recuento de plaquetas de 200 109 clulas / L., la creatinina
srica fue de 1,2 mg / dl. Las pruebas restantes de electrolitos, incluyendo la prueba de funcin
heptica, fueron normales. El anlisis diagnstico previo (incluyendo PCR HSV y CMV) realizado
en la clnica fue negativo. Una exploracin ulterior de tomografa computarizada de la regin
maxilofacial no revel absceso u osteomielitis. El ganciclovir intravenoso 5 mg / kg cada 12 horas
(ajustado para la funcin renal) se inici empricamente, y se tom una biopsia de la lengua y se
envi para su evaluacin por patologa y microbiologa. Cul es su diagnstico?

Figura 1. Fotografa de la cavidad oral de un receptor de aloinjerto renal de 57 aos que

desarrollaron ulceracin progresiva de la lengua (flechas negras).
Diagnstico: Actinomyces Naeslundii.

La biopsia de la lcera de lengua revel inflamacin granulomatosa crnica que rodea una
cavidad de abscesos con masas de colonias de actinomicetos en una formacin "drusa" (Figura
1). Una histomicrografa de vista de alta potencia (Figura 2) mostr muchos organismos
ramificados filamentosos (gram-variable) consistentes con especies de Actinomyces. La tincin
cida rpida y fngica del tejido fue negativa, y no hubo inclusiones vricas. Cultivo bacteriano
del tejido creci abundante Actinomyces naeslundii. Despus del resultado de la biopsia, se
inici ampicilina-sulbactam intravenosa. El paciente permaneci en el hospital durante una
semana esperando la recuperacin de su leucopenia, apetito, y la ingesta oral. Al alta, recibi
amoxicilina-clavulanato y en las 4 semanas tuvo resolucin de su ulceracin.

Las lesiones orales son frecuentes en receptores de trasplante de rganos slidos y pueden
atribuirse a una amplia gama de etiologas infecciosas y no infecciosas, incluyendo virus (como
herpesvirus), hongos (como cndida, hongos y mohos endmicos), medicamentos (como
micofenolato de mofetil) y Malignidad [1]. Actinomyces, que se considera parte de la flora
humana normal, es bien reconocida por causar infeccin cervicofacial relacionada
especialmente cuando hay trauma a la mucosa oral o inmunosupresin sistmica [2]. La
presentacin clnica de la actinomicosis lingual es diversa y puede incluir lesiones como lceras,
abscesos e incluso ndulos o masas similares a malignidad [3]. Como el aislamiento de especies
de Actinomyces del cultivo microbiolgico de especmenes clnicos puede ser difcil, la biopsia
de tejido debe ser realizada para apoyar an ms el diagnstico. El examen histopatolgico
puede revelar una reaccin granulomatosa crnica que rodea una cavidad de absceso, en la que
las colonias de actinomicetos se disponen como una formacin "drusa" -que se refiere a masas
redondas y basfilas compuestas por filamentos bacterianos agregados rodeados de material
proteico eosinoflico.

El tratamiento de la actinomicosis implica desbridamiento quirrgico donde sea necesario y

terapia basada en penicilina. La clindamicina, los macrlidos y la doxiciclina son alternativas
aceptables. Tradicionalmente, se han recomendado varios meses de terapia para el tratamiento
de la actinomicosis aunque una terapia de curso ms corto puede ser apropiada dependiendo
de la localizacin, extensin de la enfermedad y respuesta a la terapia [4].

Este caso ilustra la necesidad de considerar una biopsia de tejido cuando los receptores de
trasplante de rganos slidos presentan una ulceracin oral persistente a pesar de la retirada
de la inmunosupresin y el tratamiento emprico contra herpesvirus y Candida. Adems, aunque
Actinomyces es parte de la flora normal, debe considerarse entre el diagnstico diferencial en
pacientes inmunocomprometidos con lesiones bucales persistentes.

4,8 - 10,5 mil/mm (en unidades SI: 4,5 - 10,5 x 109 /L)