DECLARACION JURADA

JOSUE RICK LAZO TITO, Apoderado(a) Legal de la empresa GLENCOS COMPANY S.A.C.,
identificada con RUC N° 20602136109 Calle Guatemala 114 Urbanización Satélite Grande, Distrito
de José Luis Bustamante y Rivero, Provincia de Arequipa, Departamento de Arequipa DECLARO
BAJO JURAMENTO que, considerando la coyuntura actual del Estado Emergencia, mi
representada viene cumpliendo con las medidas de seguridad e higiene necesarias para la
prevención de la propagación del Coronavirus (COVID-19) como parte de nuestra responsabilidad
como empleador del personal que destacaremos a sus instalaciones y/o operaciones.

Asimismo, mediante la presente:

1. Declaramos que FERREYROS ha cumplido con remitirnos su ¨Plan para la Vigilancia,

Prevención y Control del COVID-19 en el Trabajo¨, respecto del cual nos comprometemos a su
integral cumplimiento durante la ejecución de servicio.
2. Adjuntamos el Anexo N° 1 que forma parte integrante de la presente declaración jurada con la
relación de trabajadores que serán destacados a sus instalaciones y/o operaciones a fin de
cumplir con la prestación de servicios requerida, los mismos que no están considerados como
personal con factores de riesgo establecido en el ítem 7.2 de la Resolución Ministerial N° 193-
2020-MINSA y en el ítem 7.3.4 de la Resolución Ministerial N° 239-2020 MINSA 1

recientemente modificada por el D.S. 083-2020-PCM , la RM N° 265-2020 -MINSA y RM N°

283-2020-MINSA, respectivamente..
3. Declaramos que ninguno de los trabajadores señalados en el Anexo N° 1: (i) ha recibido
descanso médico por síntomas relacionados al Coronavirus (COVID-19); (ii) ha presentado
síntomas relacionados al mismo2; (iii) ha viajado al extranjero en los últimos dos meses; y/o,
(iv) ha tenido contacto con alguna persona diagnosticada con Coronavirus (COVID-19).
4. Que, nuestro personal ha recibido toda la información y recomendaciones necesarias para
prevenir el Coronavirus (COVID-19) en el ámbito laboral. Asimismo, ha recibido por parte de mi
representada el material sanitario y/o de protección apropiado y suficiente para la realización
de sus labores, según el nivel de riesgo de exposición.
5. Que mi representada, viene realizando el seguimiento respectivo a fin de velar por el
cumplimiento por parte de nuestros trabajadores de las medidas de higiene y seguridad
establecidas en nuestro “Plan para la Vigilancia, Prevención y Control de COVID-19 en el
trabajo”, el cual se adjunta.

De esta manera, eximimos de responsabilidad a FERREYROS S.A., así como de cualquier

consecuencia que pueda derivarse, si durante la ejecución del servicio prestado, algún
trabajador nuestro es diagnosticado con Coronavirus (COVID-19); adicionalmente, acataremos las
acciones que nuestro cliente tome en caso detecte que uno de nuestros trabajadores no cumpla
con las medidas de higiene y seguridad.

Finalmente, queda establecido que FERREYROS S.A. podrá tomar las medidas de seguridad que
considere pertinente, pudiendo incluso realizar auditorías aleatorias a fin de verificar que nuestros
trabajadores se han sometido a los Exámenes Médicos Ocupacionales de ley.

Se suscribe la presente declaración a los 03 días de junio del 2020

1 Personas mayores de 65 años, así como en aquellos/as que padezcan alguno de los siguientes factores de riesgo:
hipertensión arterial no controlada, enfermedades cardiovasculares graves, Cáncer, Diabetes Mellitus, Obesidad (IMC≥40),
asma moderada o grave, enfermedad respiratoria crónica, insuficiencia renal crónica en tratamiento , enfermedad o
tratamiento de inmunosupresión; considerados en el grupo de trabajadores con factores de riesgo para COVID 19
establecido en la Resolución Ministerial N° 239-2020-MINSA, y su última modificación por la Resolución Ministerial N°283
-2020MINSA.
2 Signos y síntomas relacionados al diagnóstico de COVID-19, tales como: sensación de alza térmica o fiebre , dolor de
garganta , tos seca , congestión nasal o rinorrea (secreción nasal), puede haber anosmia (pérdida del olfato) , disgeusia
(pérdida del gusto) , dolor abdominal , náuseas y diarrea; en los casos moderados a graves puede presentarse falta de aire
o dificultad para respirar, desorientación o confusión , dolor en el pecho, coloración azul en los labios (cianosis) , entre otros.
( R.M. 193-2020-MINSA y modificaciones )
 ANEXO N° 1

PERSONAL DESTACADO PARA PRESTACIÓN DE SERVICIOS

Empresa: GLENCOS COMPANY S.A.C.

Representante Legal: JOSUE RICK LAZO TITO

NOMBRES
N° DNI / CE EDAD CARGO
1 LAZO TITO JOSUÉ RICK 42737998 35 GERENTE
2 URETA BRAVO WILLIAM ALEXIS 70126416 25 SUPERVISOR
3 PARIONA QUINO NEWMAN 41717504 37 OPERARIO
4 HUANCA QUISPE WILDON ALBERTO 46324677 30 OPERARIO
5 MAMANI LAURA JEAN CARLOS 48138594 26 SOLDADOR
6 CARUCCI LUJANO CHRISTIAN HAROLD 003125147 46 OFICIAL
7 FLOREZ RAMIREZ CARLOS DAVID 77093922 23 OFICIAL