3/2/2021 Abordaje del niño con diarrea aguda en países de recursos limitados - UpToDate

Autores: Jason B. Harris, MD, MPH, Mark Pietroni, MA, FRCP, FFPH, DTM y H
Editores de sección: Stephen B. Calderwood, MD, Morven S Edwards, MD
Editor adjunto: Allyson Bloom, MD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta: enero de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 3 de octubre de
2019.

INTRODUCCIÓN

La diarrea es el paso de heces blandas o acuosas al menos tres veces en un período de 24 horas.
Las enfermedades diarreicas son la segunda causa principal de mortalidad infantil; entre los niños
menores de cinco años en todo el mundo, se estima que causa entre 1,5 y 2 millones de muertes
anuales [ 1,2 ]. En países con recursos limitados, los bebés experimentan una mediana de seis
episodios al año; los niños experimentan una mediana de tres episodios al año [ 3 ]. Dentro de los
países con recursos limitados, existe una considerable variabilidad geográfica en la incidencia y la
mortalidad asociada de las enfermedades diarreicas; determinadas regiones pueden tener una
mayor necesidad de intervenciones específicas para mejorar estos resultados [ 4 ].

La enfermedad diarreica puede consistir en diarrea acuosa aguda, diarrea invasiva (con sangre) o
diarrea crónica (persistente ≥14 días). Esta clasificación facilita el enfoque del tratamiento de la
diarrea infantil. Aquí se revisan cuestiones relacionadas con la etiología, la evaluación clínica, el
tratamiento y la prevención de la diarrea acuosa aguda y la diarrea invasiva en niños de países con
recursos limitados. Los problemas relacionados con la diarrea crónica en los niños se discuten por
separado. (Ver "Diarrea persistente en niños en países con recursos limitados" .)

ETIOLOGÍA

La mayoría de los casos de diarrea aguda en países de recursos limitados son causados por
gastroenteritis infecciosa. Con menos frecuencia, la diarrea aguda puede ser un síntoma de una
infección sistémica o una emergencia quirúrgica intraabdominal.

Gastroenteritis infecciosa : las causas microbiológicas más comunes de gastroenteritis

infecciosa difieren según el grupo de edad, la región geográfica y el tipo de diarrea. En un gran
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estudio de niños de cinco años o menos en siete sitios en Asia y África, se analizaron muestras de
heces de 9439 niños con diarrea moderada a severa y de 13129 controles para un panel de
microorganismos [ 5 ]. Rotavirus, Cryptosporidium , Shigella y Escherichia coli enterotoxigénica
(ETEC) fueron patógenos importantes en todos los sitios de estudio y la mayoría de los casos de
diarrea atribuibles se debieron a estos organismos. El rotavirus fue el patógeno más común entre
los niños menores de dos años, mientras que Shigellafue el patógeno más frecuentemente aislado
en niños de dos a cinco años. Cryptosporidium fue el segundo patógeno más común entre los
bebés menores de un año, pero se detectó con poca frecuencia en niños mayores de dos años.
Aeromonas era un patógeno frecuente en Pakistán y Bangladesh, y Campylobacter jejuni en
Pakistán, Bangladesh e India. Vibrio choleraefue una causa importante de diarrea en esos tres
sitios asiáticos, así como en Mozambique. En un estudio de seguimiento que analizó un
subconjunto de estas muestras con un panel más sensible de pruebas moleculares (reacción
cuantitativa en cadena de la polimerasa), una mayor proporción de casos de diarrea se asoció con
un patógeno detectable (89 frente al 52 por ciento en el estudio anterior) y el adenovirus 40/41 se
identificó como un patógeno común adicional [ 6 ]. Aunque el norovirus no se identificó como una
de las principales causas de diarrea en este estudio en un centro, en una cohorte comunitaria de
199 niños de varios países, se identificó el norovirus en aproximadamente el 25 por ciento de los
episodios diarreicos, pero debido a la prevalencia de asintomáticos portador y copatógenos, se
estimó que causa aproximadamente el 5 por ciento de los casos [7 ].

La diarrea aguda también se puede clasificar como diarrea acuosa versus invasiva, diarrea
sanguinolenta, y las etiologías microbiológicas difieren según el tipo, como se analiza a
continuación ( tabla 1) [ 8 ].

Diarrea acuosa aguda : en lactantes y niños pequeños, la diarrea acuosa aguda se debe con
mayor frecuencia al rotavirus [ 9 ]; en los niños mayores, con mayor frecuencia se debe a E. coli
(ETEC) [ 8 ]. Cryptosporidium también parece ser una causa importante entre los lactantes, incluso
en ausencia de infección por el VIH [ 5 ]. Muchos agentes etiológicos de la diarrea acuosa aguda
provocan síntomas que son clínicamente indistinguibles. Por lo general, no es necesario identificar
un diagnóstico microbiológico específico para brindar atención de apoyo, y los antibióticos
generalmente no están indicados. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección por
rotavirus", sección sobre 'Manifestaciones clínicas' y"Escherichia coli patógena asociada a diarrea"
.)

V. cholerae es una importante causa bacteriana de diarrea infantil en zonas endémicas y, a

menudo, se presenta en grandes epidemias.

Diarrea invasiva (con sangre) : la shigelosis es la etiología más común de diarrea invasiva o
con sangre entre los niños de países con recursos limitados. Es una causa importante de
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mortalidad y se asocia con una alta incidencia de bacteriemia, convulsiones y varias otras
complicaciones potencialmente mortales. Las cuatro especies son Shigella dysenteriae , Shigella
flexneri , Shigella boydii y Shigella sonnei . S. flexneri es la especie predominante en los niños en
entornos con recursos limitados [ 10 ]. Los niños con shigelosis se benefician del tratamiento con
antibióticos ( Tabla 2). (Ver "Infección por Shigella: tratamiento y prevención en niños", sección
sobre "Terapia con antibióticos" y "Infección por Shigella: manifestaciones clínicas y diagnóstico",
sección sobre "Complicaciones sistémicas" ).

Otras etiologías de diarrea invasiva incluyen Salmonella enterica , Campylobacter spp,

enterohemorrágica E. coli , enteroinvasiva E. coli , y el protozoo parásito Entamoeba histolytica .
(Ver temas relacionados).

Condiciones asociadas - Las infecciones sistémicas asociadas con la diarrea incluyen la gripe,
el sarampión, la fiebre del dengue, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y la
malaria. Las infecciones bacterianas graves asociadas con la diarrea incluyen neumonía, infección
del tracto urinario, meningitis y sepsis. Las emergencias quirúrgicas como la invaginación intestinal
o la apendicitis también pueden presentarse con diarrea. Estas enfermedades concomitantes son
las principales causas de mortalidad entre los niños que reciben atención médica por diarrea aguda
[ 11-13 ].

Los episodios recurrentes de diarrea aguda pueden ser una característica de presentación en niños
con infección por VIH, aunque la enfermedad por VIH se asocia más comúnmente con diarrea
persistente (que constituye una enfermedad definitoria del SIDA). Se debe considerar el
diagnóstico de infección por VIH en niños que presentan diarrea, retraso del crecimiento,
adenopatía y / o hepatoesplenomegalia. (Consulte "Pruebas de diagnóstico para la infección por
VIH en bebés y niños menores de 18 meses" ).

EVALUACIÓN CLÍNICA

La evaluación del niño con diarrea se puede dividir en cuatro componentes para guiar el manejo
clínico:

● Clasificación del tipo de enfermedad diarreica.

● Evaluación del estado de hidratación
● Evaluación del estado nutricional
● Evaluación de condiciones comórbidas

Clasificación de la diarrea : la evaluación de un niño con diarrea debe incluir un historial de la

duración, frecuencia y carácter de la diarrea, así como una evaluación de las heces ( Foto 1 y
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imagen 2). Los pacientes pueden clasificarse en:

● Diarrea acuosa aguda: heces blandas o acuosas al menos tres veces en un período de 24
horas.

● Diarrea invasiva - (sinónimo de disentería) sangre macroscópica (por anamnesis o inspección)

en las heces de <14 días de duración ( imagen 2), generalmente acompañado de fiebre.
Suele ser el resultado de una inflamación exudativa del intestino delgado distal y la mucosa del
colon en respuesta a la invasión bacteriana.

● Diarrea persistente: heces blandas, acuosas o con sangre de ≥14 días. (Ver "Diarrea
persistente en niños en países con recursos limitados" .)

Otras características de la diarrea y los síntomas asociados pueden ser pistas sobre la etiología. A
modo de ejemplo, el diagnóstico de cólera se sugiere por una historia breve (generalmente menos
de 24 horas) de vómitos y paso de diarrea acuosa voluminosa, que puede tener una apariencia
característica de agua de arroz, asociada con deshidratación severa ( Foto 1). Es importante
distinguir el cólera de otras causas de diarrea acuosa aguda porque los pacientes con cólera grave
pueden tener pérdidas de líquidos más rápidas y por lo general se benefician de la terapia con
antibióticos. (Ver "Cólera: características clínicas, diagnóstico, tratamiento y prevención" ).

Estado de hidratación : la muerte por deshidratación es una causa importante de mortalidad en

entornos con recursos limitados. Puede ocurrir porque se subestima el estado de deshidratación
inicial y / o porque se subestima el grado de pérdida de líquidos en curso.

El grado de deshidratación debe evaluarse en el momento de la presentación según los signos y

síntomas físicos. Varios estudios han demostrado que el uso de una combinación de tres o cuatro
signos físicos predice de forma fiable una deshidratación del 3 al 5 por ciento o más [ 14-16 ]. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) ha emitido recomendaciones para evaluar la
deshidratación basadas en cuatro signos clínicos que se han asociado con la deshidratación en
varios estudios ( Tabla 3) [ 14-16 ]. (Consulte "Evaluación clínica y diagnóstico de hipovolemia
(deshidratación) en niños" .)

Después de la evaluación inicial, las pérdidas continuas de líquidos deben estimarse en función del
volumen de emesis y heces. Estas evaluaciones son esenciales para determinar el volumen, la ruta
y el ritmo de la terapia de rehidratación necesaria.

Los signos y síntomas clínicos individuales tienen limitaciones importantes si se utilizan como
predictores independientes del grado de deshidratación. La ausencia de algún signo particular de
deshidratación no es prueba suficiente de que el paciente se haya hidratado adecuadamente. Por

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ejemplo, una fontanela anterior hundida es un mal predictor de la deshidratación en los lactantes,
un paciente que derrama lágrimas aún puede estar deshidratado y la hipotensión es un hallazgo
tardío en los niños deshidratados (y puede estar ausente incluso en la deshidratación grave) [ 17 ].

Los índices de deshidratación en suero y orina no proporcionan ningún beneficio predictivo

adicional más allá del examen clínico [ 16,18 ].

Estado nutricional : la diarrea recurrente en la infancia se asocia con la desnutrición, lo que

contribuye a retrasos o déficits irreversibles en el desarrollo físico y cognitivo. La desnutrición se
asocia con más de 5 millones de muertes infantiles al año [ 1,13,19,20 ]. Los niños que presentan
diarrea en países con recursos limitados deben ser evaluados por desnutrición de acuerdo con los
estándares de la OMS, que se revisan por separado [ 21 ]. (Ver "Desnutrición en niños en países
con recursos limitados: Evaluación clínica" ).

Los niños con diarrea aguda y desnutrición tienen un mayor riesgo de desarrollar sobrecarga de
líquidos e insuficiencia cardíaca durante la rehidratación. También aumenta el riesgo de infección
bacteriana grave. Como resultado, estos niños requieren un enfoque individualizado de
rehidratación, cuidados nutricionales y antibióticos. (Consulte 'Niños desnutridos' a continuación).

Examen físico : la evaluación de un niño con diarrea aguda debe incluir la evaluación de lo
siguiente:

● Temperatura: la fiebre es común en el contexto de una enfermedad diarreica. La presencia de

fiebre o hipotermia en un paciente con diarrea acuosa también debe suscitar la sospecha
clínica de una enfermedad comórbida. La fiebre en las zonas donde la malaria es endémica
debe impulsar una evaluación diagnóstica adecuada. (Consulte "Herramientas de laboratorio
para el diagnóstico de la malaria" ).

● Tracto respiratorio: la taquipnea puede ser un signo de neumonía en el contexto de tos o

dificultad para respirar; la OMS utiliza los siguientes parámetros: lactantes <2 meses:> 60
respiraciones / min; lactantes de 2 a 12 meses:> 50 respiraciones / min; niños de 1 a 5 años:>
40 respiraciones / min; niños ≥5 años:> 20 respiraciones / min [ 22 ]. Los niños con
deshidratación deben ser reevaluados por neumonía luego de la rehidratación inicial. En
algunos casos, puede ser necesaria una radiografía de tórax para el diagnóstico de neumonía,
especialmente en pacientes gravemente desnutridos y deshidratados [ 23-25 ].

● Abdomen: el dolor abdominal desproporcionado con la gastroenteritis típica aumenta la

posibilidad de una emergencia quirúrgica. Entre los pacientes con disentería grave debida a
Shigella , se notificó obstrucción intestinal en el 2,5% de los casos hospitalizados en una serie
[ 26 ]. La invaginación intestinal puede presentarse con diarrea sanguinolenta aguda y dolor

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abdominal intenso intermitente; en algunos casos se palpa una masa abdominal cilíndrica. En
los niños pequeños, la apendicitis también puede presentarse con diarrea y dolor abdominal.
(Consulte "Evaluación de emergencia del niño con dolor abdominal agudo" ).

● Sistema nervioso central: la deshidratación moderada puede provocar irritabilidad; la

deshidratación severa puede provocar letargo y coma. La encefalopatía y / o convulsiones
pueden ocurrir en el contexto de una enfermedad grave debida a Shigella , y con menos
frecuencia en la infección sistémica por Salmonella . El diagnóstico diferencial de las
convulsiones en un niño con diarrea incluye hipoglucemia, hiponatremia, hipernatremia,
encefalopatía, meningitis y convulsiones febriles. Los signos meníngeos pueden estar
ausentes en bebés con meningitis; por tanto, cualquier hallazgo neurológico anormal debe
suscitar la sospecha de meningitis. (Consulte "Meningitis bacteriana en niños mayores de un
mes: características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Características clínicas" ).

Estudios de diagnóstico : la mayoría de los niños con diarrea aguda no requieren pruebas de
laboratorio, aunque en casos complejos algunos estudios de laboratorio pueden ser útiles. Los
pacientes con convulsiones o alteración de la conciencia deben someterse a una evaluación de
glucosa y electrolitos si es posible. Los niños con sospecha de neumonía, sepsis, meningitis,
infección del tracto urinario o infección por VIH deben someterse a las investigaciones pertinentes.
Los estudios de imágenes están justificados para pacientes con hallazgos abdominales agudos en
el examen físico.

La microscopía se puede utilizar para el diagnóstico presuntivo de dos causas importantes de

gastroenteritis. El cólera se puede diagnosticar mediante microscopía de campo oscuro para
detectar Vibrios móviles, que aparecen como "estrellas fugaces". En el contexto de la diarrea
sanguinolenta aguda, la evidencia microscópica directa de trofozoítos de Entamoeba que contienen
glóbulos rojos es un hallazgo diagnóstico suficiente que justifica el tratamiento de la disentería
amebiana (en lugar de la shigelosis) ( imagen 3).

La evaluación de laboratorio de microbiología, cuando está disponible, está justificada para

pacientes con diarrea invasiva que no responden a la terapia antibiótica empírica. Otros usos
juiciosos de los datos microbiológicos incluyen la vigilancia para detectar epidemias y la evaluación
de los patrones de susceptibilidad a los antimicrobianos de patógenos seleccionados.

En otros casos, la identificación microbiológica de patógenos específicos en el contexto de la

diarrea tiene un significado incierto, ya que a menudo se pueden encontrar varios patógenos en las
heces de los niños en entornos con recursos limitados durante las enfermedades diarreicas y los
períodos asintomáticos; la diarrea parece estar asociada con un estado de exceso general de
patógenos. A modo de ejemplo, en un estudio de Bangladesh que incluyó a 147 lactantes seguidos

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desde el nacimiento hasta el año de edad, se detectó un promedio de 5,6 y 3,3 patógenos
mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en heces muestreadas durante
enfermedades diarreicas y períodos asintomáticos, respectivamente [ 27]. De manera similar, en un
gran estudio de niños en lugares de Asia y África, se identificaron dos o más patógenos potenciales
en el 45 por ciento de aquellos con diarrea moderada a severa y en el 31 por ciento de los
controles asintomáticos [ 5 ].

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en corregir las pérdidas de líquidos y electrolitos, administrar una nutrición
adecuada y controlar las comorbilidades asociadas. En el contexto de la diarrea invasiva, también
es necesario el tratamiento de la causa subyacente de la enfermedad. La Organización Mundial de
la Salud (OMS) proporciona directrices para el tratamiento de las enfermedades diarreicas en
países con recursos limitados en "El tratamiento de la diarrea: Manual para médicos y otros
profesionales sanitarios de alto nivel" [ 28 ].

Diarrea acuosa aguda

Fluidos y electrolitos : el manejo de fluidos consta de dos fases: reemplazo y mantenimiento.

El objetivo de la terapia de reemplazo es reponer los déficits de agua y electrolitos perdidos. La
fase de reemplazo continúa hasta que no se presenten todos los signos y síntomas de depleción
de volumen y el paciente haya orinado; idealmente esto se logra durante las primeras cuatro horas
de terapia. La terapia de mantenimiento contrarresta las pérdidas continuas de agua y electrolitos;
esta fase continúa hasta que se resuelven todos los síntomas.

La mayoría de los niños con diarrea aguda deben recibir tratamiento con solución de rehidratación
oral (SRO), una mezcla de agua, sales y glucosa, tanto en la fase de reemplazo como en la de
mantenimiento. Para los niños con deshidratación severa, la fase de reemplazo debe comenzar
con líquidos intravenosos (FIV). Las composiciones de las soluciones de rehidratación oral e
intravenosa comunes se enumeran en la Tabla ( tabla 4). (Consulte "Terapia de rehidratación
oral" y "Tratamiento de la hipovolemia (deshidratación) en niños" ).

La pérdida de líquido en la diarrea acuosa aguda puede ser isonatremia, hiponatrémica o

hipernatrémica. La ventaja de corregir los desequilibrios de sodio con SRO es que la corrección
ocurre de manera relativamente gradual, lo que reduce el riesgo de complicaciones neurológicas
debido a cambios rápidos en la osmolaridad que pueden ocurrir con los líquidos intravenosos.

Las pérdidas de potasio en las heces suelen provocar hipopotasemia. Esto se manifiesta con
mayor frecuencia con debilidad muscular, aunque en casos más graves puede complicarse con íleo
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paralítico y / o arritmia. Entre los 140 pacientes que murieron después de la terapia de
rehidratación en Bangladesh, la hipopotasemia fue una causa próxima de muerte en el 9% de los
casos [ 29 ]. Las pérdidas de potasio generalmente se reemplazan con SRO, aunque algunos
líquidos intravenosos isotónicos contienen cantidades más altas de potasio para reemplazar estas
pérdidas.

El enfoque para el manejo de líquidos y electrolitos depende del grado de deshidratación:

● Sin signos de deshidratación: según la clasificación de la OMS, los pacientes sin signos
evidentes de deshidratación están <5 por ciento deshidratados; no requieren una fase de
reemplazo y pueden comenzar la terapia de mantenimiento ( Tabla 3). Estos pacientes
generalmente no requieren hospitalización y pueden ser enviados a casa después de un breve
período de observación para verificar que toleran los líquidos de mantenimiento orales.
Idealmente, la SRO se administra como líquidos de mantenimiento para contrarrestar las
pérdidas continuas de líquidos y electrolitos.

Si la producción de heces es moderada, las SRO pueden no ser necesarias y la alimentación

continua junto con líquidos suplementarios puede ser suficiente. Los fluidos suplementarios
aceptables se enumeran en la Tabla ( tabla 5). En general, la sed del paciente debería ser
suficiente para guiar el volumen de SRO administrado; los niños menores de dos años deben
recibir aproximadamente de 50 a 100 ml de SRO por cada episodio de diarrea o vómitos y los
niños mayores de dos años deben recibir de 100 a 200 ml de SRO por cada episodio. Todos
los niños mayores de seis meses también deben recibir terapia con zinc. (Consulte 'Vitaminas
y minerales' a continuación).

● Algo de deshidratación: según la clasificación de la OMS, esta categoría incluye a los niños
con un 5 a 10 por ciento de deshidratación ( Tabla 3). Estos niños requieren terapia de
reemplazo con SRO en un entorno supervisado ( tabla 6). Si las pérdidas continuas de
heces son profundas, estas pérdidas se pueden agregar a la cantidad inicial de líquidos
administrada durante las primeras cuatro horas. Idealmente, la producción de heces se mide
recogiendo las heces con una camilla de cólera imagen 4). Alternativamente, la producción
de heces se puede estimar en 10 a 20 ml / kg de peso corporal por cada heces diarreicas.

El reemplazo de líquidos observado y la reevaluación frecuente del estado de hidratación son

esenciales para los pacientes de esta categoría. Los líquidos de reemplazo deben continuarse
bajo supervisión hasta que desaparezcan todos los signos iniciales de deshidratación y el
paciente haya orinado. Esto puede requerir más líquidos de lo estimado inicialmente. Una vez
que se ha corregido la deshidratación, los líquidos de mantenimiento para contrarrestar las
pérdidas continuas se pueden manejar como para los pacientes sin signos de deshidratación.

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Los niños con pérdidas profundas de heces continuas (como las que se observan en el cólera)
o vómitos pueden fallar en los intentos repetidos de rehidratación oral o progresar a una
deshidratación grave; esto ocurre en aproximadamente el 3 al 5 por ciento de los pacientes [
30 ]. Estos pacientes requieren el tratamiento que se describe a continuación para la
deshidratación grave.

● Deshidratación severa: según la clasificación de la OMS, esta categoría incluye a los niños
con> 10 por ciento de deshidratación ( Tabla 3). La deshidratación severa es una crisis
médica y debe tratarse urgentemente con líquidos intravenosos en un entorno hospitalario. Sin
embargo, los pacientes con desnutrición severa no deben recibir líquidos por vía intravenosa,
como se analiza a continuación. (Consulte 'Niños desnutridos' a continuación).

El objetivo de la rehidratación con líquidos intravenosos es estabilizar la circulación

inmediatamente. Esto requiere que los líquidos isotónicos se administren lo más rápido
posible, a menudo a través de múltiples sitios de acceso intravenoso. Para entornos con
recursos limitados, la OMS recomienda administrar un bolo de líquido cristaloide isotónico de
30 ml / kg durante 30 minutos (o una hora en lactantes <12 meses), seguido de líquidos
isotónicos adicionales para corregir la mayor parte del déficit de líquido restante, administrando
70 ml / kg de cristaloide isotónico durante 2,5 horas (o 5 horas para lactantes). Es fundamental
que se utilicen líquidos cristaloides isotónicos como la solución de lactato de Ringer o la
solución salina normal [ 28]. Los coloides, hemoderivados o fluidos hipotónicos pueden ser
dañinos y NO deben administrarse, ya que pueden causar cambios de fluidos que exacerban
la pérdida de fluidos en el compartimento celular.

La SRO debe iniciarse además de los líquidos intravenosos tan pronto como el paciente pueda
beber, ya que las soluciones comerciales de líquidos intravenosos isotónicos reemplazan
principalmente al agua y al sodio, pero no reemplazan la glucosa, el potasio u otras pérdidas
de electrolitos. Si hay convulsiones (y se sospecha hipoglucemia), se debe administrar un bolo
rápido de glucosa intravenosa seguido de la adición de glucosa al 5% al líquido intravenoso.
Algunos líquidos intravenosos isotónicos preparados localmente (denominados " solución
salina para el cólera ") contienen cantidades más altas de potasio para reemplazar las
pérdidas de potasio, pero estos líquidos no están disponibles en muchos entornos clínicos.

En entornos donde no se dispone de líquidos por vía intravenosa o no se puede establecer un

acceso intravenoso, los pacientes pueden ser reanimados mediante la administración de
líquidos a través de una sonda nasogástrica; estos pacientes deben ser monitorizados para
detectar distensión abdominal. La administración intraósea de líquidos también es una posible
alternativa. Si ninguno de estos enfoques es posible, se pueden administrar líquidos por vía
oral directamente a una velocidad de 20 ml / kg / hora durante un máximo de seis horas. Estas
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son terapias subóptimas debido al riesgo de aspiración, pero son preferibles a la alternativa de
no fluidoterapia. Los pacientes comatosos que reciben líquidos por vía oral deben ser
controlados para detectar vómitos y aspiración, en cuyo caso la velocidad de administración
debe reducirse hasta que se toleren los líquidos.

Niños desnutridos : la mortalidad de los niños con diarrea y desnutrición grave puede
superar el 50 por ciento; esto puede reducirse a menos del 10 por ciento utilizando un enfoque
estandarizado que incorpore el manejo de la deshidratación, la nutrición, la hipoglucemia y el
tratamiento de infecciones concomitantes comunes [ 13 ]. En pacientes con desnutrición grave, el
kwashiorkor y la sepsis pueden enmascarar importantes signos clínicos de deshidratación.

En general, el enfoque de la rehidratación en pacientes con desnutrición grave debe ser

conservador debido al riesgo de sobrecarga de líquidos, mientras que el enfoque de una posible
infección concomitante debe ser agresivo. Los líquidos intravenosos deben usarse sólo en
pacientes con shock manifiesto, y se requiere un enfoque especializado para la composición y
administración de SRO [ 21,28 ]. La OMS recomienda el uso de SRO de osmolalidad reducida en
niños desnutridos. Todos los pacientes con desnutrición severa y diarrea deben comenzar con
antibióticos empíricos de amplio espectro de inmediato, así como con la terapia nutricional
adecuada [ 21,28 ]. Estas áreas se tratan en detalle por separado. (Ver "Manejo de la desnutrición
aguda grave complicada en niños en países con recursos limitados".)

Nutrición : el objetivo del tratamiento nutricional de los pacientes sin desnutrición es fomentar
una alimentación suficiente durante y después del episodio de enfermedad diarreica para prevenir
el desarrollo de desnutrición y enteropatía crónica.

Se debe alentar a los lactantes con diarrea a que amamanten tanto como sea posible [ 28 ]. Se
debe alentar a los bebés que no son amamantados a que continúen tomando fórmula sin diluir al
menos cada tres horas, además de las SRO. Para los bebés con deshidratación, esto debe
comenzar una vez que se complete la rehidratación. La intolerancia a la leche es una causa poco
común de diarrea en países con recursos limitados; este diagnóstico no debe aplicarse a menos
que la realimentación con leche provoque un rápido aumento del volumen de las heces, pérdida de
peso y empeoramiento de la deshidratación.

Se debe alentar a los niños con diarrea a que tomen alimentos sólidos inmediatamente después de
que se corrija la deshidratación inicial; retrasar el inicio de una dieta rica en nutrientes puede
aumentar el riesgo de desnutrición. En una revisión de 12 ensayos que incluyeron 1226 niños
menores de cinco años (724 con realimentación temprana; 502 con realimentación tardía), no hubo
diferencias significativas entre los niños que recibieron realimentación "temprana" (dentro de las 12
horas posteriores al inicio de la rehidratación) o realimentación "tardía" (después de 12 horas

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desde el inicio de la rehidratación) con respecto al número de participantes que necesitaron

líquidos intravenosos no programados, experimentaron episodios de vómitos o desarrollaron
diarrea persistente [ 31]. La duración media de la estancia hospitalaria también fue similar. Por lo
tanto, la realimentación temprana no parece aumentar el riesgo de estas complicaciones en el
contexto de una enfermedad diarreica aguda; Se necesitan más estudios para evaluar otros
parámetros como la duración de la diarrea y el efecto sobre el aumento de peso.

Mientras persista la diarrea, deben ofrecerse alimentos con alto contenido energético y
micronutrientes a intervalos frecuentes (al menos seis comidas al día). Una vez que se resuelve la
diarrea, debe continuarse al menos una comida adicional al día durante un mínimo de dos
semanas, o hasta que el paciente recupere el peso normal para la altura [ 28 ].

En los niños con desnutrición severa, la terapia nutricional es parte de un enfoque de manejo
específico e integral. Esto se discute en detalle en otra parte. (Ver "Manejo de la desnutrición
aguda grave complicada en niños en países con recursos limitados" .)

Vitaminas y minerales

Zinc : varios estudios han demostrado que la suplementación con zinc reduce la gravedad y
la duración de la diarrea y reduce la incidencia de episodios posteriores de diarrea durante varios
meses [ 32-34 ]. Con base en estos estudios, la OMS recomienda zinc para niños menores de 5
años con diarrea (10 mg / día para niños menores de 6 meses y 20 mg / día para niños de 6 meses
a 5 años, cada uno durante 10 días). (Ver "Deficiencia de zinc y suplementación en niños" ).

Vitamina A : los niños con diarrea en países con recursos limitados tienen un alto riesgo de
deficiencia de vitamina A y deben recibir una dosis alta de suplementos de vitamina A. Los
pacientes con signos de xeroftalmia, desnutrición grave o antecedentes de sarampión deben recibir
una serie de tres dosis de tratamientos repetidos para la deficiencia de vitamina A [ 22 ]. (Consulte
"Descripción general de la vitamina A" ).

Antibióticos : los antibióticos no están indicados para la mayoría de los niños con diarrea
acuosa aguda; La sospecha de cólera es una excepción importante en la que la terapia con
antibióticos es útil ( tabla 7).

En ausencia de cultivo para el diagnóstico de cólera, se puede realizar un diagnóstico presuntivo

mediante microscopía de campo oscuro, tira reactiva rápida o sospecha clínica (p. Ej., Con base en
antecedentes de vómitos agudos y diarrea acuosa voluminosa en el contexto de un brote de
cólera). La terapia de rehidratación es el elemento más crítico para reducir la mortalidad; Los
antibióticos apropiados seleccionados en función de los patrones de resistencia local son una
terapia complementaria útil y reducen significativamente las necesidades de líquidos y la duración

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de la enfermedad en casos graves ( tabla 7). (Ver "Cólera: características clínicas, diagnóstico,
tratamiento y prevención" ).

Otras terapias : los pilares del tratamiento de los niños con diarrea en los países de recursos
limitados son la corrección de las pérdidas de líquidos y electrolitos, la atención nutricional
adecuada y el tratamiento de las enfermedades asociadas asociadas. Ninguna terapia adicional
tiene beneficios bien establecidos y algunas son potencialmente dañinas. Los niños con diarrea
aguda NO deben recibir agentes antimotilidad ni antieméticos. Los agentes antimotilidad (
loperamida , difenoxilato-atropina y tintura de opio ) prolongan algunas infecciones bacterianas y
pueden causar íleo paralítico mortal en los niños [ 35 ]. Antieméticos ( clorpromazina ,
proclorperazina , prometazina ymetoclopramida ) tienen efectos sedantes que pueden interferir con
la rehidratación y pueden causar reacciones extrapiramidales y depresión respiratoria [ 28 ].
Normalmente no utilizamos antieméticos en este entorno.

Diarrea invasiva : el tratamiento consiste en la diarrea invasiva que requiere la corrección de las
pérdidas de líquidos y electrolitos, una atención nutricional adecuada y el tratamiento de la causa
subyacente de la enfermedad. El manejo de líquidos y nutrición es como se describe en las
secciones anteriores. (Consulte 'Diarrea acuosa aguda' más arriba).

La terapia antibiótica empírica para la diarrea sanguinolenta aguda debe dirigirse contra la especie
Shigella . El tratamiento antimicrobiano de la gastroenteritis por Shigella reduce la duración de la
fiebre y la diarrea, disminuye la duración de la diseminación bacteriana y puede reducir el riesgo de
complicaciones de la infección que ponen en peligro la vida, como la bacteriemia ( Tabla 2) [ 36 ].
(Consulte "Infección por Shigella: tratamiento y prevención en niños", sección sobre "Terapia con
antibióticos" ).

Para los niños con diarrea sanguinolenta que no remite dentro de los dos días posteriores al inicio
de los antibióticos empíricos para la shigelosis, se debe considerar una infección resistente a los
antibióticos o una etiología infecciosa alternativa. La disentería amebiana debida al parásito
intestinal E. histolytica puede ser clínicamente indistinguible de la shigelosis y no responde a la
terapia anti- Shigella . La microscopía directa de heces se puede utilizar para el diagnóstico
presuntivo como se discutió anteriormente. El metronidazol (35 a 50 mg / kg por día en tres dosis
divididas durante 7 a 10 días en niños hasta un máximo de 750 mg PO tres veces al día) es un
régimen de tratamiento estándar con una tasa de curación de aproximadamente el 90% [ 37 ]. (Ver
'Estudios de diagnóstico' arriba y"Amebiasis intestinal por Entamoeba histolytica" .)

Síndrome urémico hemolítico - Shigella dysenteriae serotipo 1 productos Shiga toxina, que
se asocia con el síndrome urémico hemolítico. En pacientes con Shigelosis tratados con
antibióticos apropiados, no hay aumento en la producción de toxinas ni en el riesgo de SUH [ 38 ].

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Esto contrasta con E. coli productora de toxina Shiga , para la cual los estudios observacionales
retrospectivos y prospectivos han informado un aumento del riesgo de SUH con la administración
de antibióticos durante la fase de diarrea sanguinolenta. (Ver "Escherichia coli productora de toxina
Shiga: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección sobre "Antibióticos" e
"Infección por Shigella: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre '.)

PREVENCIÓN

La institución de las intervenciones adecuadas en la diarrea infantil tiene como objetivo reducir los
episodios posteriores de diarrea, desnutrición y retrasos en el desarrollo físico y mental. Además de
las intervenciones enumeradas anteriormente, las recomendaciones de la OMS para prevenir la
diarrea incluyen:

● Lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y lactancia continuada con alimentos
complementarios hasta los dos años. Se puede considerar la alimentación complementaria en
bebés más pequeños si el crecimiento es inadecuado.

● El consumo de agua y alimentos seguros. Si está disponible, el agua que hierva durante al
menos cinco minutos es óptima para preparar alimentos y bebidas para niños pequeños.

● Lavarse las manos después de defecar, desechar las heces de un niño y antes de preparar las
comidas.

● El uso de letrinas; estos deben estar ubicados a más de 10 metros y cuesta abajo de las
fuentes de agua potable.

Inmunizaciones : el Grupo Asesor Estratégico de Expertos de la OMS recomendó que la vacuna

contra el rotavirus para lactantes se incluya en todos los programas nacionales de inmunización y
recomendó encarecidamente la introducción de esta vacuna en países donde las muertes por
diarrea representan ≥10% de la mortalidad entre los niños menores de 5 años. [ 39 ]. (Consulte
"Vacunas contra el rotavirus para bebés" ).

La OMS recomienda la inclusión de vacunas orales contra el cólera en áreas endémicas, y las
vacunas orales contra el cólera se utilizan cada vez más, a través de la reserva mundial de
vacunas contra el cólera, como parte de un programa de control integrado en áreas que
experimentan o están en riesgo de brotes de cólera. (Consulte "Cólera: características clínicas,
diagnóstico, tratamiento y prevención", sección sobre "Prevención" ).

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ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de pautas de la
sociedad: Diarrea aguda en niños" ).

RESUMEN

● La diarrea es el paso de heces blandas o acuosas al menos tres veces en un período de 24

horas. Las enfermedades diarreicas son la segunda causa principal de mortalidad infantil;
entre los niños menores de cinco años, causa entre 1,5 y 2 millones de muertes al año. La
enfermedad diarreica puede consistir en diarrea acuosa aguda, diarrea invasiva (con sangre) o
diarrea crónica (persistente ≥14 días) ( tabla 1). (Ver 'Introducción' arriba).

● El abordaje del niño con diarrea incluye la clasificación del tipo de enfermedad diarreica, la
evaluación y corrección de las pérdidas de líquidos y electrolitos, la administración de una
nutrición adecuada y el manejo de las condiciones comórbidas asociadas. (Consulte
'Evaluación clínica' más arriba).

● El grado de deshidratación debe evaluarse en la presentación según los signos y síntomas

físicos ( Tabla 3). La gestión de fluidos consta de dos fases: sustitución y mantenimiento (
tabla 5 y tabla 6 y tabla 4). El objetivo de la terapia de reemplazo es reponer los
déficits de agua y electrolitos perdidos. Esta fase se continúa hasta que todos los signos y
síntomas de depleción de volumen estén ausentes y el paciente haya orinado. La terapia de
mantenimiento contrarresta las pérdidas continuas de agua y electrolitos; esta fase continúa
hasta que se resuelven todos los síntomas. (Consulte 'Estado de hidratación' arriba y 'Líquidos
y electrolitos' arriba).

● En general, el enfoque de la rehidratación en pacientes con desnutrición grave debe ser

conservador debido al riesgo de sobrecarga de líquidos; Los líquidos intravenosos deben
usarse solo en pacientes con shock manifiesto. Todos los pacientes con desnutrición grave y
diarrea deben comenzar con antibióticos empíricos de amplio espectro de inmediato, así como
con la terapia nutricional adecuada. (Consulte 'Niños desnutridos' más arriba y "Manejo de la
desnutrición aguda grave complicada en niños en países con recursos limitados" ).

● El objetivo del manejo de la nutrición para los pacientes sin desnutrición es fomentar una
alimentación suficiente durante y después del episodio de la enfermedad diarreica para
prevenir el desarrollo de desnutrición y enteropatía crónica. (Ver 'Nutrición' arriba).

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● Los antibióticos no están indicados para la mayoría de los niños con diarrea acuosa aguda; La
sospecha de cólera es una excepción importante en la que se justifica la terapia con
antibióticos ( tabla 7). (Consulte 'Antibióticos' más arriba).

● El tratamiento de la diarrea invasiva incluye el mismo enfoque de líquidos, electrolitos y

nutrición que en la diarrea acuosa aguda. Además, debe iniciarse una terapia antibiótica
empírica con actividad contra las especies de Shigella . (Consulte "Diarrea invasiva" más
arriba y "Infección por Shigella: tratamiento y prevención en niños" ).

● Las medidas preventivas para la diarrea aguda entre los niños en entornos con recursos
limitados incluyen la lactancia materna, el consumo de agua y alimentos seguros, el
cumplimiento de prácticas higiénicas y la vacunación contra la infección por rotavirus.
(Consulte 'Prevención' más arriba).

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Tema 13956 Versión 23.0

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