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EXP.
El Centro de Conciliación “ M o d e l o ” Nº 002-2019
Autorizado por R.D. 164 - 2014 - JUS

ACTA DE NOTIFICACIÓN
NOTIFICADO:
Nombre/Centro (o razón social)
Renzo Paul Ramirez Deza
Calle / Jirón / Avenida

Nº Mz. Lote Urbanización/Barrio

G 4 Juan el Bueno
Distrito Provincia Departamento
Arequipa Arequipa Arequipa
Notificación realizada en: Primera visita ; Segunda visita X.
RECEPCIÓN DE LA NOTIFICACIÓN :
Nombre Documento de identidad

Relación con persona a notificar: Firma

Se deja constancia que:

Quien atendió se negó a identificar y a firmar el Se dejó bajo puerta al no encontrarse al invitado
X o a persona capaz en el domicilio señalado, no
acta de notificación.
obstante habérsele dejado aviso del día y hora
Quien atendió no quiso o se negó a recibir la do- en que se realizaría la diligencia de notificación
cumentación. dejada el: 11 DE JULIO DE 2019
Otras observaciones:

Nota: La documentación dejado en mérito a cualquiera de los supuestos anteriores, se tiene por bien notificada,
de conformidad con lo establecido en el Art. 17º del Reglamento de la Ley de Conciliación (D.S. Nº 014-
2008-JUS).
Características del inmueble donde se ha notificado:
INMUEBLE DE DOS PISOS, DE COLOR BLANCO EN LA FACHADA, CON 2
PUERTAS METALICAS DE ACCESO A LA CALLE.

Fecha de notificación Hora Número de suministro de energía Otro

12 DE JULIO 2019 11:10 234569
Notificador (nombre y DNI). Firma del notificador
JIMMY ANTONIO VIZCARRA RAMOS
DNI 40531087