Calle San José Nº 328 • Cercado de Arequipa • ' 054-222558

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EXP.
El Centro de Conciliación “ M o d e l o ” Nº
Autorizado por R.D. 164 - 2014 - JUS

ACTA DE NOTIFICACIÓN
NOTIFICADO:
Nombre/Centro (o razón social)

Calle / Jirón / Avenida

Nº Mz. Lote Urbanización/Barrio

Distrito Provincia Departamento

Notificación realizada en: Primera visita ; Segunda visita .

RECEPCIÓN DE LA NOTIFICACIÓN :
Nombre Documento de identidad

Relación con persona a notificar: Firma

Se deja constancia que:

Quien atendió se negó a identificar y a firmar el Se dejó bajo puerta al no encontrarse al invitado
acta de notificación. o a persona capaz en el domicilio señalado, no
obstante habérsele dejado aviso del día y hora
Quien atendió no quiso o se negó a recibir la do- en que se realizaría la diligencia de notificación
cumentación. dejada el:
Otras observaciones:

Nota: La documentación dejado en mérito a cualquiera de los supuestos anteriores, se tiene por bien notificada,
de conformidad con lo establecido en el Art. 17º del Reglamento de la Ley de Conciliación (D.S. Nº 014-
2008-JUS).
Características del inmueble donde se ha notificado:

Fecha de notificación Hora Número de suministro de energía Otro

Notificador (nombre y DNI). Firma del notificador