Medicina Tropical y

Enfermedad infecciosa

Artículo

El diagnóstico de enfermedades tropicales desatendidas por hongos (ETD

fúngicas) y el papel de la investigación y las pruebas de laboratorio: un informe
de consenso de expertos

Roderick Hay 1, *, David WDenning 2, Alexandro Bonifaz 3, Flavio Queiroz-Telles 4,

Cerveza Karlyn 5, Beatriz Bustamante 6, Arunaloke Chakrabarti 7,
María de Guadalupe Chávez-López 8, Tom Chiller 5, Muriel Cornet 9, Roberto Estrada 10,
Guadalupe Estrada-Chávez 10, Ahmed Fahal 11, Beatriz L Gómez 12, Ruoyu Li 13,
Yesholata Mahabeer 14, Anisa Mosam 15, Lala Soavina Ramarozatovo dieciséis,
Mala Rakoto Andrianarivelo 17, Fahafahantsoa Rapelanoro Rabenja dieciséis,
Wendy van de Sande 18 y Eduard E Zijlstra 19

1
La Fundación Internacional de Dermatología, Londres W1T 5HQ, Reino Unido
2
El Fondo Mundial para Infecciones Fúngicas, 1208 Ginebra, Suiza, y la Universidad de Manchester, Manchester M13 9PL, Reino Unido;
david.denning@ga ffi. org Hospital General de M mi xico, “Dr. Eduardo Liceaga ”, CP 06720, México; a_bonifaz@yahoo.com.mx Departamento de
3
Salud Pública, Hospital de Clínicas, Universidad Federal de Paraná, 80060-900 Curriba, Paraná, Brasil; queiroz.telles@uol.com.br
4

5
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA 30329, EE. UU.; ydh7@cdc.gov (KB); tnc3@cdc.gov (TC)

6
Departamento de Medicina Tropical, Enfermedades Infecciosas y Dermatología del Hospital Cayetano Heredia, Lima 15102, Perú;
ana.bustamante@upch.pe
7
Instituto de Postgrado de Educación e Investigación Médica, Chandigarh 160012, India; arunaloke@hotmail.com

8
Hospital General de Acapulco, Secretaría de Salud Guerrero, CP 39901, México; chavezg13@live.com.mx Laboratoire de Parasitologie-Mycologie,
9
Universidad de Grenoble Alpes, CNRS, Grenoble INP, CHU Grenoble Alpes, F-38000, Francia; mcornet@chu-grenoble.fr

10
Dermatología Comunitaria México CA, Acapulco 39850, Guerrero, México; restrada_13@hotmail.com (RE); estradaguadalupe@hotmail.com (GE-C.)

11
El Centro de Investigación del Micetoma, Jartum, Hospital Universitario de Soba, Apartado Postal 102, Sudán; ahfahal@hotmail.com

12
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogotá 111211, Colombia; beatrizlgomez@hotmail.com

13
Primer Hospital de la Universidad de Pekín, Centro de Investigación de Micología Médica, Universidad de Pekín, Beijing 100034, China; mycolab@126.com

14
Departamento de Microbiología Médica, Servicios de Laboratorio Nacional de Salud y Facultad de Medicina de Laboratorio y Ciencias
Médicas, Facultad de Medicina Nelson R. Mandela, Universidad de KwaZulu-Natal, Berea, Durban 4001, Sudáfrica; MAHAB@ukzn.ac.za

15
Escuela de Medicina Nelson R. Mandela, Universidad de Kwazulu Natal, Berea, Durban 4001, Sudáfrica; mosama@ukzn.ac.za

dieciséis
Facultad de M mi dicine, Antananarivo BP 375 - 101, Madagascar; lsramarozatovo@gmail.com (LSR); frapelanoro@yahoo.fr (FRR)

17
Centre d'Infectiologie Charles M mi rieux, universidad mi d'Antananarivo, Antananarivo BP 4299, Madagascar; mala@cicm-madagascar.com

18
Erasmus MC, Departamento de Microbiología Médica y Enfermedades Infecciosas, 3000 CA Rotterdam, Países Bajos;
w.vandesande@erasmusmc.nl
19
Iniciativa de Medicamentos para Enfermedades Desatendidas, 1202 Ginebra, Suiza; ezijlstra@dndi.org Correspondencia:
* roderick.hay@ifd.org ; Tel .: + 44-207-388-6515

Recibido: 25 de julio de 2019; Aprobado: 6 de septiembre de 2019; Publicado: 24 de septiembre de 2019

Trop. Medicina. Infectar. Dis. 2019, 4, 122; doi: 10.3390 / tropicalmed4040122 www.mdpi.com/journal/tropicalmed
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Resumen: El diagnóstico de Enfermedades Tropicales Desatendidas (ETD) por hongos se basa principalmente en el reconocimiento visual inicial

de un caso sospechoso seguido de pruebas de laboratorio con fi rmatorias, que a menudo se limitan a instalaciones especializadas. Aunque las

herramientas moleculares y de serodiagnóstico han avanzado, sigue existiendo una brecha sustancial entre lo deseable y lo práctico en entornos

endémicos. Para explorar este tema más a fondo, llevamos a cabo una encuesta de expertos en la materia sobre los métodos de diagnóstico

óptimos ffi adecuado para iniciar el tratamiento en entornos sanitarios bien equipados frente a los básicos, así como métodos de muestreo óptimos,

para tres defectos del tubo neural fúngico: micetoma, cromoblastomicosis y esporotricosis. Una encuesta de 23 centros encontró consenso sobre

el papel clave de los métodos de muestreo semi-invasivos, como el diagnóstico por biopsia, en comparación con hisopos o frotis de impresión, y

sobre la importancia de la histopatología, microscopía directa y cultivo para la con fi rmación de micetoma y cromoblastomicosis en pacientes bien

equipados. laboratorios. En los entornos de atención médica básica, se informó que la microscopía directa combinada con signos clínicos son los

indicadores de diagnóstico más útiles para la derivación inmediata para tratamiento. La encuesta identificó que el diagnóstico de esporotricosis es

el más problemático con poca sensibilidad en las pruebas de laboratorio más ampliamente disponibles, excepto el cultivo de hongos. destacando la

necesidad de mejorar la capacidad de diagnóstico micológico y de desarrollar soluciones de diagnóstico innovadoras. La microscopía y el cultivo

de hongos ahora se reconocen como pruebas de diagnóstico esenciales de la OMS y una mejor capacitación en su aplicación ayudará a mejorar la

situación. Para el micetoma y la esporotricosis, en particular, los avances en la identificación de antígenos marcadores específicos o secuencias

genómicas pueden allanar el camino para nuevas pruebas de laboratorio o en el lugar de atención, aunque esta es una tarea formidable dada la

gran cantidad de di ff diferentes organismos que pueden causar defectos del tubo neural fúngico.

Palabras clave: ETD fúngicas; diagnóstico de laboratorio; micetoma; esporotricosis; cromoblastomicosis; enfoques integrados

1. Introducción

En 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) [ 1 ] reconoció formalmente al micetoma como una enfermedad tropical desatendida

(ETD). El micetoma es una infección subcutánea crónica causada por más de quince di ff diferentes especies de hongos o bacterias filamentosas

(actinomicetos) [ 2 , 3 ], y los casos avanzados a menudo implican penetración ósea y destrucción e hinchazón implacables de tejido. El micetoma

puede causar una discapacidad sustancial y, en algunos casos, puede resultar fatal. En 2017, la micosis cromoblastomicosis igualmente

desfigurante [ 4 ], causado por más de 8 di ff diferentes especies de hongos, se agregó a la lista de ETD reconocidas por la OMS. Esta enfermedad

causa una inflamación masiva de las extremidades, acompañada en algunos pacientes de placas cutáneas verrugosas y, cuando no se trata, puede

causar un carcinoma de células escamosas secundario. Tanto el micetoma como la cromoblastomicosis están ahora clasificados por la OMS como

defectos del tubo neural fúngico, junto con otras micosis profundas no especificadas. Una de estas micosis no especificadas que cumple con

muchos de los criterios para un DTN es la esporotricosis, otra infección micótica subcutánea que comparte características tanto con el micetoma

como con la cromoblastomicosis, incluida la negligencia comparativa y el impacto desproporcionado en las poblaciones empobrecidas. En los

últimos diez años, la esporotricosis se ha extendido ampliamente en Brasil, al sur y sureste del país desde sus orígenes como una infección

zoonótica que se propaga por los gatos en el estado de Río de Janeiro [ 5 ].

Aunque el micetoma, la cromoblastomicosis y la esporotricosis son di ff diferentes enfermedades, comparten varias características. En
primer lugar, se limitan en gran medida a los trópicos y ff ect comunidades pobres, generalmente en áreas rurales [ 6 ]. En la mayoría de las
regiones endémicas, estas infecciones ocurren esporádicamente, aunque en algunas áreas alcanzan un nivel de endemicidad mucho más alto.
Por ejemplo, el gran brote brasileño en curso está relacionado con el contacto con gatos infectados y es en gran parte causado por la especie. Sporothrix
brasiliensis [ 5 ]. En otras partes del mundo, los focos de infección no asociados con gatos son más comunes y estos suelen ser causados por
di ff diferentes especies como S. schenckii ( sensu strictu), o S. globosa [ 7 ]. El micetoma se presenta en todo el mundo en una región llamada
cinturón global de micetomas, que cubre países tropicales con escasas precipitaciones anuales en África, Asia y América. Algunas localidades
dentro de estos países
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informan una mayor incidencia de infección (p. ej., Sudán y México), aunque la vigilancia es limitada y se desconoce la verdadera incidencia [ 2 , 3 ].
Micetoma di ff Los pacientes de las otras dos ETD en que algunas áreas endémicas informan una mayoría de casos causados por bacterias
actinomicetos en lugar de hongos, pero las etiologías bacterianas y fúngicas dan como resultado discapacidades físicas y sociales igualmente
graves, incluido el estigma y la pérdida de productividad económica. Estrictamente hablando, el eumicetoma causado por hongos es el único
NTD fúngico verdadero. Sin embargo, la OMS clasifica actualmente tanto el actinomicetoma como el eumicetoma bajo el título de defectos del
tubo neural fúngico o de la piel (véase más adelante). En la cromoblastomicosis, los puntos calientes de infección ocurren en países con áreas
de mayor precipitación anual, como Madagascar, Costa Rica, Brasil, República Dominicana y partes del estado de KwaZulu Natal en Sudáfrica [ 4
]. Las tres afecciones se tratan mediante un proceso conocido como manejo de enfermedades innovador e intensificado (IDM), que proporciona
tratamiento antifúngico o quirúrgico según las necesidades y la expresión clínica de la enfermedad en cada paciente individual [ 3 ]. Sin embargo,
muchos antifúngicos actuales tienen e ff efectividad y aunque hay estudios de casos que indican una actividad prometedora para algunos, por
ejemplo, voriconazol y posaconazol [ 8 ], hay muy pocos ensayos clínicos formales y, debido al costo relativo, incluso con la introducción de
medicamentos genéricos, los medicamentos no están disponibles para todos los que los necesitan. No se han introducido nuevos medicamentos
para estas infecciones en los últimos 10 años. Se está llevando a cabo un nuevo ensayo clínico internacional del antifúngico fosravuconazol para
el micetoma debido a M.mycetomatis, pero queda un largo camino para lograr e ff efectivo y un ff opciones de tratamiento asequibles.

La responsabilidad del reconocimiento inicial de estas tres ETD fúngicas y cutáneas suele recaer en los trabajadores de los servicios de salud de

primera línea que han recibido una formación básica sencilla. Sin embargo, el di ff El diagnóstico diferencial incluye enfermedades importantes y

complejas, como la leishmaniasis cutánea y las infecciones por micobacterias, así como los tumores y las dermatosis inflamatorias crónicas. Además, la

aparición de estas enfermedades puede ser bastante diversa. ff diferente en personas que viven con el VIH. Los diagnósticos de laboratorio con fi

rmatorios dependen de técnicas y conocimientos especializados en micología médica. Por lo tanto, es probable que muchos casos se pasen por alto

debido a la falta de capacidad micológica en los centros de atención de salud de primera línea y los laboratorios de diagnóstico periféricos.

Estas tres infecciones se presentan clínicamente con anomalías cutáneas visibles [ 9 - 11 ], lo que plantea la posibilidad y subraya la

importancia de un diagnóstico rápido. Con un diagnóstico rápido, las decisiones de tratamiento serían más rápidas y precisas. Para comenzar a

abordar la necesidad de un diagnóstico mejor y más rápido, un nuevo manual de la OMS proporciona una guía sencilla para el diagnóstico clínico

temprano [ 12 ]. Sin embargo, debido a que el tratamiento de los defectos del tubo neural fúngico es largo y complejo, el diagnóstico debe con fi

rmarse en el laboratorio. Sin embargo, no existe una prueba simple y precisa similar a un frotis para lepra, una prueba de antígeno de tarjeta en la

filariasis linfática y el pian, o una identificación molecular en la úlcera de Buruli [ 11 ]. Además, se carece de consenso sobre el mejor método para con

fi rmar los diagnósticos de ETD fúngicos.

Por esta razón, un grupo de médicos, microbiólogos y micólogos con experiencia en el diagnóstico de micetoma, cromoblastomicosis
y esporotricosis han propuesto un consenso sobre (a) los métodos óptimos o estándar de oro actuales para diagnosticar estas
enfermedades en laboratorios bien equipados y (b) asesoramiento sobre los mejores métodos que pueden respaldar el diagnóstico en
condiciones de recursos limitados donde el acceso a instalaciones de laboratorio especializadas es limitado. También brindamos
asesoramiento sobre las mejores prácticas para obtener muestras de diagnóstico.

2. Métodos

Veintiséis micólogos y médicos experimentados, incluidos dermatólogos y especialistas en enfermedades infecciosas, reconocidos
por su experiencia clínica o de laboratorio en micetoma, esporotricosis y cromoblastomicosis de di ff Se invitó a participar en esta encuesta a
diferentes regiones del mundo; de ellos, 23 respondieron y completaron la evaluación. Los que participaron incluyeron algunos de regiones
endémicas, así como otros de zonas no endémicas, pero todos estos últimos tenían una amplia experiencia práctica de estas
enfermedades en áreas endémicas. Las preguntas de la encuesta incluían descripciones de la práctica actual en entornos clínicos o de
diagnóstico bien equipados en el país de cada encuestado. Además, las preguntas cubrían pruebas con fi rmatorias que podrían usarse en
clínicas o laboratorios periféricos con
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poca experiencia en técnicas micológicas. También se discutieron los mejores métodos para obtener muestras de diagnóstico.

Las preguntas sobre las pruebas de confirmación incluyeron microscopía directa después del tratamiento con hidróxido de potasio al
10-20% y cultivo en medios de laboratorio adecuados, como agar dextrosa de Sabouraud. Otros métodos incluyeron serología e
histopatología con tinciones especiales como ácido periódico Schi ff reactivo o plata metenamina. También se incluyeron pruebas de
diagnóstico molecular, como técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) basadas en sondas, secuenciación y tiempo de vuelo
de ionización / desorción láser asistida por matriz (MALDI-ToF). Además, se pidió a los participantes que indicaran dónde se encontraban

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3. R o mi F s- C tu a l r t mi s pruebas como la dermatoscopia (microscopía in situ de la piel).

Los resultados fueron recopilados y presentados a los miembros del grupo en un taller donde las opciones
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3. T R h mi mi s r tu mi es Hubo un acuerdo significativo sobre los métodos óptimos de diagnóstico de defectos del tubo neural fúngico en entornos bien
equipados. Por ejemplo,> 83% de los encuestados estuvo de acuerdo en el uso de características clínicas y cultos. 3 tu 1 mi. W
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cultivo de micetoma, cromoblastomicosis y esporotricosis (Tabla 1).

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Tabla 1. Métodos de diagnóstico óptimos en un laboratorio bien provisto: respuestas positivas.
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1 La importancia de las características microscópicas en el diagnóstico de esporotricosis provocó una respuesta calificada en s t mi r mi anuncio B mi mi r l ma esporotricosis
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1 La importancia de las características microscópicas en el diagnóstico de esporotricosis provocó una respuesta calificada (ver más abajo).
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3.2. Clínicas y laboratorios periféricos
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El acceso a un laboratorio bien equipado era poco probable, las respuestas fueron difusas. ff erent. No obstante, hubo
considerable acuerdo sobre un conjunto de diagnóstico mínimo que incluye la evaluación de características clínicas (Tabla 2 ). Todos reconocieron que el

diagnóstico basado en cultivos rara vez estaba disponible fuera de los centros principales.
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Tabla 2. Métodos de diagnóstico de uso en clínicas y laboratorios periféricos (resultados positivos).

Clínico Directo Molecular

Enfermedad Cultura Serología Histopatología Otro
Características Microscopía Diagnóstico

Micetoma 96% 88% 33% - 13% 43% imagen

Cromoblastomicosis 96% 92% 33% 8% 4% 54%

Esporotricosis 88% 42% 50% 4% 45 21%

Para el micetoma, las características clínicas (96%) junto con la microscopía directa (88%) fueron favorecidas por los encuestados como diagnósticos

que deberían desencadenar la derivación a un laboratorio de referencia bien equipado. También se informó un acuerdo similar sobre el valor de estos

mismos dos métodos para la cromoblastomicosis. Los expertos no estuvieron de acuerdo sobre el uso de la histopatología tanto para el micetoma como para

la cromoblastomicosis. El quid de este desacuerdo se deriva del reconocimiento de que la capacidad de diagnóstico histopatológico difiere ff ers ampliamente

en ciertas áreas, incluso en entornos con recursos limitados [ 13 ]. En última instancia, todos estuvieron de acuerdo en que, cuando existe la capacidad, la

histopatología es una prueba de diagnóstico primaria importante.

Resultados di ff ered para la esporotricosis. Al menos la mitad de los encuestados informaron que las pruebas de laboratorio más simples
disponibles a niveles periféricos (es decir, microscopía directa) no son útiles para el diagnóstico de esporotricosis y que no se debe priorizar la
histopatología. Como se informó para entornos bien equipados, los encuestados sintieron que la microscopía directa y la histopatología eran
principalmente útiles para excluir síndromes clínicos similares como la leishmaniasis cutánea y no para identificar positivamente la
esporotricosis. Para microscopía directa, el requisito de tinciones especiales (p. Ej., Tinción de Giemsa) para identificar y descartar

Leishmaniasis como diagnóstico es un obstáculo adicional para las clínicas pequeñas. Por lo tanto, estas pruebas no son útiles para orientar las
derivaciones a centros expertos y no se recomendaron para el diagnóstico de esporotricosis de primera línea. Métodos de recolección de muestras

(Tabla 3 ).

Tabla 3. Método de recolección de material para investigación de laboratorio (respuestas positivas).

Hisopo de Raspado de piel Puñetazo o

Impresión Excisión
Elección de los respondedores Piel rasgada de Broken Biopsia por incisión
Frotis Biopsia
o senos nasales Piel o senos nasales o curetaje

Micetoma 38% 42% 54% 74% 61%

Cromoblastomicosis 8% 29% 67% 79% 42%

Esporotricosis 21% 17% 50% 75% 58%

Para la mayoría de los participantes, las muestras superficiales, como frotis o frotis de impresión, no fueron útiles para el diagnóstico de
estos tres defectos del tubo neural. La extracción de material tisular raspando la superficie donde está roto y húmedo, o preferiblemente,
mediante incisión o escisión y biopsia profunda o legrado fueron los métodos preferidos entre el 58 y el 79% de los encuestados. El apoyo
mayoritario (67%) al raspado de piel en la cromoblastomicosis refleja el hecho de que, siempre que se seleccione el sitio correcto (donde se
pueden ver pequeños puntos negros en la superficie de la piel), se pueden ver las células pigmentadas "muriformes" características de la
cromoblastomicosis con microscopía directa en raspados de la superficie de la piel, ya que las células fúngicas se eliminan por vía
transepidérmica. En discusión se acordó que el mejor sitio para obtenerlos es la superficie de la lesión donde existen áreas oscuras (puntos
negros), que indican dónde están presentes los grupos de células pigmentadas. Para la esporotricosis, Especies de Sporothrix se detectan en
cultivo a partir de muestras de lesiones cutáneas en los primeros 7 a 8 días de incubación, aunque la mayoría (78%) apoyó el uso de material
tomado mediante legrado o biopsia. La toma de muestras de tejido más profundas puede ser un paso limitante para acceder al diagnóstico
respaldado por el laboratorio en entornos con recursos limitados, ya que este proceso requiere equipos como punzones de biopsia o curetas,
junto con anestesia local, que a menudo no están disponibles en los entornos locales de atención primaria.
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4. Discusión

Nuestra encuesta y las discusiones subsiguientes identificaron áreas de fuerte acuerdo sobre las mejores prácticas para con fi rmar los
diagnósticos de ETD fúngicas. Este consenso proporciona un marco para mejorar la selección de diagnósticos, definir las vías de derivación y
mejorar el acceso a los laboratorios con la capacidad adecuada. La disparidad entre las recomendaciones para entornos bien equipados y con
recursos limitados fue reveladora. Cuando los expertos estuvieron de acuerdo en el uso de métodos de diagnóstico "más antiguos", como el cultivo
y la microscopía, el criterio principal se basó en la practicidad y los recursos disponibles. Los encuestados reconocieron los avances sustanciales
en los nuevos métodos de diagnóstico para las ETD fúngicas y sus roles cada vez más importantes en la tipificación y la especiación, a pesar del
acceso limitado hasta la fecha en áreas endémicas.

Se han realizado esfuerzos concertados para mejorar el diagnóstico de campo en entornos remotos mediante métodos de capacitación
integrales y simples, basados en gran medida en pistas visuales para el diagnóstico [ 12 ]. Pero la adaptación o el desarrollo de nuevas pruebas
de diagnóstico, basándose en los resultados de investigaciones recientes, se identificó como una necesidad crítica para el futuro. Para el
micetoma, importantes desarrollos recientes con impacto directo en el diagnóstico incluyen métodos moleculares para identificar nuevos agentes
etiológicos, técnicas de amplificación isotérmica, la adaptación de MALDI Tof a la identificación de hongos y el hallazgo de nuevos antígenos
relacionados con la infección [ 14 - 17 ]. Un nuevo sistema de clasificación de imágenes por resonancia magnética (IRM) permite a los médicos
evaluar el alcance y la gravedad del micetoma, que puede no ser evidente en la inspección visual [ 18 ]. El desafío de adaptar nuevas pruebas en
áreas endémicas es considerable, pero estas modalidades son muy necesarias. Una encuesta reciente de comunidades en una zona endémica
de micetoma en Sudán muestra los beneficios de la búsqueda activa de casos, pero también la naturaleza inespecífica de las definiciones
diagnósticas actuales basadas en signos y síntomas clínicos, utilizadas a nivel comunitario, que conduce a la identificación de muchos casos de
falsos positivos [ 19 ]. Las características dermatoscópicas y la utilidad diagnóstica del grano pálido [ 20 ] y se han descrito micetomas de grano
oscuro [ 21 ] y con validación, puede resultar un indicador de diagnóstico viable en el lugar de atención. Aunque la dermatoscopia no fue un
componente de nuestra encuesta, apareció repetidamente en la discusión. Un obstáculo importante para un uso más amplio de la dermatoscopia
es la formación necesaria y el coste del dermatoscopio. Estos obstáculos se han superado para el diagnóstico de cromoblastomicosis con el uso
de análisis ToF moleculares y MALDI [ 22 - 24 ]. La cromoblastomicosis puede presentarse en varias formas morfológicas que van desde placas
superficiales hasta placas verrugosas, senos nasales y lesiones similares a la tiña, y mejorar la precisión del diagnóstico es un objetivo clave [ 25 , 26
]. Nuevamente, la dermatoscopia es una posible opción en el punto de atención en entornos donde hay trabajadores de la salud capacitados en su
uso. Sin embargo, las características dermatoscópicas de la cromoblastomicosis no son bien reconocidas entre quienes trabajan en este campo.
Por ejemplo, mientras que los grupos de estructuras doradas / marrones en la piel son indicativos de células fúngicas pigmentadas [ 27 ], otras
características no son específicas y deben aprenderse las características útiles distintivas.

Las presentaciones clínicas de la esporotricosis son notoriamente pleomórficas, lo que representa un obstáculo para la traducción en
pistas visuales utilizables para el diagnóstico, para su uso en el campo, y algunos casos se complican por distractores adicionales como
reacciones inmunológicas secundarias, eritema nudoso y eritema multiforme [ 28 , 29 ]. Además, la esporotricosis presenta un desafío
diagnóstico, aunque las herramientas moleculares más precisas han comenzado a cambiar nuestra comprensión de la importancia de
identificar las especies recientemente identificadas en términos de estrategias de transmisión y tratamiento [ 7 , 30 - 32 ]. También ha habido
avances importantes en la identificación de antígenos asociados con la infección [ 33 ]. Se ha utilizado un ensayo ELISA en un estudio
retrospectivo de pacientes con esporotricosis y arrojó resultados prometedores [ 34 ]; La detección serológica está asociada con al menos
dos antígenos específicos en la pared celular de

Sporothrix especie [ 35 ] y basarse en este trabajo puede ofrecer nuevas opciones de diagnóstico. También existe una prueba comercial de
aglutinación de látex para la detección de anticuerpos contra Sporothrix, aunque en la enfermedad cutánea los títulos de anticuerpos no son
altos y también se han registrado reacciones falsas positivas a títulos bajos. No obstante, hay formidables di ffi Cultivos para reconocer con
precisión la esporotricosis en entornos periféricos, ya que las características clínicas distintivas de la esporotricosis, como la diseminación
linfangítica, son comunes a otros patógenos, como Leishmania, que a menudo comparten las mismas áreas endémicas [ 36 ]. El examen
microscópico directo o la histopatología de los casos de esporotricosis suelen tener poco valor.
Trop. Medicina. Infectar. Dis. 2019, 4, 122 8 de 11

ya que generalmente se observan muy pocos organismos, aunque la presencia de una franja eosinofílica refráctil o cuerpo de asteroide en la
esporotricosis, donde se puede encontrar, es un signo diagnóstico de laboratorio muy útil. El cultivo sigue siendo la prueba de diagnóstico de
laboratorio más utilizada cuando está disponible. El cribado de casos sospechosos con una prueba de antígeno cutánea intradérmica es una
posible opción de diagnóstico que podría aplicarse en entornos periféricos [ 37 ], pero los reactivos no están ampliamente disponibles y las
reacciones cutáneas también pueden ser positivas en personas expuestas pero no infectadas. También se han informado las apariencias
dermatoscópicas de la esporotricosis [ 38 ] pero también se observan apariencias dermatoscópicas similares en otras micosis sistémicas que se
diseminan a la piel, como la criptococosis o la histoplasmosis, lo que limita su uso diagnóstico [ 39 ]. Se dispone de pruebas de diagnóstico de
laboratorio precisas para estas dos últimas micosis sistémicas. Desde un punto de vista práctico, aquellas enfermedades que pueden manifestar
un patrón linfangítico de diseminación como la esporotricosis, la leishmaniasis cutánea, la infección por micobacterias no tuberculosas y la
nocardiosis requieren un tratamiento especial. Como indicador de derivación a un centro especializado, vale la pena considerar como parte de un
algoritmo de diagnóstico una cadena de bultos cutáneos que sugieren diseminación linfangítica, como signo clínico. Sin embargo, no aborda la
con fi rmación del diagnóstico en otras presentaciones clínicas de esporotricosis.

Los encuestados fueron seleccionados por su experiencia en enfoques de diagnóstico tanto clínicos como de laboratorio para las ETD
fúngicas, y muchos también tienen capacitación y experiencia en entornos bien equipados en países desarrollados. A menudo, sin embargo,
los médicos y laboratorios en áreas endémicas no están familiarizados con estos procedimientos. Asimismo, tienen poco acceso a técnicas de
diagnóstico más nuevas, incluido el diagnóstico molecular. La experiencia y la competencia suelen ser limitadas en procedimientos clínicos
técnicos como realizar una biopsia de piel de forma segura con anestesia local y en técnicas de diagnóstico como la microscopía directa y la
histopatología de la enfermedad fúngica. Para comenzar a mitigar el impacto de los recursos limitados en la capacidad, Fungal Infection Trust
ha lanzado recientemente un módulo de capacitación en línea gratuito ( www.microfungi.net ), y puede contribuir a mejorar esas habilidades,
pero siguen existiendo grandes lagunas. La Organización Mundial de la Salud, junto con especialistas en la materia, está en el proceso de
abordar estas necesidades mediante la promoción de una iniciativa de ETD cutáneas [ 40 ], que incluye específicamente las infecciones por
hongos.

Aunque existen algunos ejemplos de nuevas pruebas de laboratorio que pueden simplificar el viaje diagnóstico del paciente que presenta el
micetoma, cromoblastomicosis y esporotricosis de defectos del tubo neural fúngico, existe una necesidad real y urgente de innovación en el
diagnóstico. El desarrollo de pruebas precisas de detección de antígenos para cualquiera de estas enfermedades cambiaría drásticamente el
acceso y el rendimiento del diagnóstico, especialmente si están disponibles para su uso en el punto de atención. Específicamente para el micetoma,
un ensayo serológico listo para el campo que pueda distinguir la variante fúngica del micetoma de la variante bacteriana visualmente similar podría
evitar que los pacientes reciban una terapia incorrecta e ineficaz. ff tratamientos efectivos. Sin embargo, el diagnóstico a nivel de especie requeriría
una formidable variedad de di ff diferentes pruebas dada la gran cantidad de ff diferentes especies que causan el micetoma. Una calificación similar se
aplica a la cromoblastomicosis. La modificación de las técnicas moleculares para su uso a nivel de laboratorio periférico es una segunda opción con
un gran impacto potencial sujeta a las mismas preocupaciones acerca del gran número de difusiones. ff diferentes causas potenciales. Por ahora, los
pequeños pasos también valen la pena. ff ort [ 41 ]. Por ejemplo, complementando métodos simples de diagnóstico visual [ 12 ] con información de
características clave como la propagación linfangítica de las lesiones cutáneas podría mejorar la especificidad de una manera clínicamente
relevante. Además, una sencilla guía de formación sobre microscopía directa en entornos hospitalarios pequeños mejoraría la capacidad de
diagnóstico del micetoma y la cromoblastomicosis. Durante muchos años, los micólogos han lamentado la disponibilidad limitada de pruebas de
laboratorio simples, precisas y específicas, pero casi toda la atención se ha centrado en las infecciones invasivas de los inmunodeprimidos graves,
como la aspergilosis invasiva. Sin embargo, existe una necesidad urgente de mejorar las tecnologías existentes para el diagnóstico de las ETD
fúngicas que se observan en entornos de escasos recursos, a fin de reducir la carga de estas enfermedades debilitantes.

Contribuciones de autor: Todos los autores participaron en la encuesta y su análisis y contribuyeron a la redacción del artículo. Conceptualización: RH,
DWD, Metodología: RH, DWD, Foro de Análisis y Discusión Formal: RH, DWD, AB, FQ-T., KB, BB, AC, MdGC-L., TC, MC, RE, GE-C. , AF, BLG, RL, YM,
Trop. Medicina. Infectar. Dis. 2019, 4, 122 9 de 11

AM, LSR, MRA, FRR, WvdS y EEZ: Redacción: borrador original Preparación: RH Redacción: revisión y edición: RH, DWD, AB, FQ-T., KB, BB, AC,
MdGC-L., TC, MC , RE, GE-C., AF, BLG, RL, YM,
AM, LSR, MRA, FRR, WvdS y EEZ

Fondos: Los autores no recibieron financiación específica para este trabajo.

Expresiones de gratitud: Se agradece el consejo de la profesora Leila M. Lopes Bezerra.

Conflictos de interés: Los hallazgos y conclusiones de este informe son los del autor (es) y no necesariamente representan la o ffi cargo oficial de los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

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