REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

NÚCLEO SAN ANTONIO DE LOS ALTOS

ESCUELA DE PSICOLOGIA

SEPTIMO TRIMESTRE

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

EN PSICOPATOLOGÍA

INTEGRANTES

Bustamante, Stephany

C.I. 28.329.682

noviembre, 2020
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Desde la clasificación de Kraepelin de finales del siglo XIX, han existido numerosos sistemas

nosológicos que, aun siendo escritos en la misma época, planteaban numerosas divergencias.

Actualmente existen dos sistemas clasificatorios reconocidos, internacionalmente y que

suponen un esfuerzo considerable de consenso entre distintas escuelas psicológicas y

profesionales de la psiquiatría:

 CIE- 10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades)

 DSM-v (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales).

CIE-10 (OMS)

La CIE es publicada por la Organización Mundial de la Salud. Se utiliza a nivel internacional

para fines estadísticos relacionados con morbilidad y mortalidad.

Esta clasificación tiene su origen en la “Lista internacional de causas de defunción”, cuya

primera edición publicó el Instituto Internacional de Estadística en 1893, en Francia.

La OMS se hizo cargo de la misma en 1948, en su sexta edición, la primera en incluir también

causas de morbilidad.

En este momento, la versión en vigor es la décima (CIE-10). La OMS publica actualizaciones

menores anuales y actualizaciones mayores cada tres años.

DSM –V (A.P.A.)

DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) es el Manual Diagnóstico y

Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), que

contiene descripciones, síntomas y otros criterios para diagnosticar trastornos mentales. Estos

criterios de diagnóstico proporcionan un lenguaje común entre los distintos profesionales

(psiquiatras, psicólogos clínicos e investigadores de las ciencias de la salud) que tratan a

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pacientes con dichos trastornos, estableciendo claramente los criterios que los definen y

ayudando a asegurar que el diagnóstico sea preciso y consistente.

En general, el DSM es el sistema de clasificación de trastornos mentales con mayor

aceptación, tanto para el diagnóstico clínico como para la investigación y la docencia. Incluye en

cada trastorno información sobre síntomas esenciales y secundarios, síntomas asociados, edad de

comienzo, curso, deterioro, complicaciones, factores predisponentes, prevalencia, incidencia en

cada sexo, antecedentes familiares y diagnóstico diferencial.

El DSM-V (versión actual) es una herramienta de diagnóstico multiaxial que propone una

descripción del funcionamiento del paciente a través de 5 «ejes», con el objeto de contar con un

panorama general de diferentes ámbitos de funcionamiento:

 Los Ejes I y II incluyen todos los trastornos mentales. Los trastornos de

personalidad y los trastornos específicos del desarrollo aparecen en el segundo eje,

reservando el primero para los síndromes clínicos. Esta separación garantiza que se

considere la posible presencia de trastornos que pueden pasar inadvertidos si se presta

sólo atención a los trastornos del Eje I, por lo general más floridos.

 El Eje III permite indicar al clínico cualquier estado o trastorno somático

potencialmente importante para la comprensión o el tratamiento del sujeto.

 El Eje IV proporciona un código para evaluar la intensidad total del estrés que se

considera responsable del desarrollo o exacerbación del trastorno actual. El pronóstico de

un sujeto puede ser mejor cuando el trastorno aparece como consecuencia de un estrés

intenso que cuando se presenta tras uno mínimo, o en ausencia de estrés previo.
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 El Eje V establece el máximo nivel de adaptación del sujeto en el transcurso del

último año, teniendo en cuenta tres áreas: relaciones sociales, vida laboral y empleo del

tiempo libre.

ALGUNOS TRASTORNOS MENTALES

 ESQUIZOFRENIA: El término esquizofrenia (“mente dividida”), significa la

fragmentación de las capacidades cognoscitivas y afectivas. Bleuler describió en 1911

este trastorno como uno de los más devastadores que existen. Su inicio suele situarse al

final de la adolescencia o al comienzo de la vida adulta, es padecido por personas de

ambos sexos y su incidencia en los diversos países es similar.

En la esquizofrenia la persona pierde el contacto con la realidad (psicosis),

caracterizándose además por los síntomas siguientes:

o Retraimiento social: provocado por las dificultades para establecer relaciones

interpersonales por considerarlas insatisfactorias.

o Desorganización del pensamiento: El pensamiento esquizofrénico está

fragmentado y deformado, sin una base lógica, de forma que a las demás personas les

parece absurdo lo que piensa el afectado. Una persona con esquizofrenia puede presentar

ideas delirantes de grandeza, persecutorias o somáticas. También es frecuente la lectura

de pensamiento (pensar que otras personas conocen sus pensamientos íntimos o se los

roban).

o Percepciones perturbadas: Las personas esquizofrénicas pueden sufrir distintos

tipos de alucinaciones; auditivas (voces que le hablan), visuales o cenestésicas (sensación

de cambio de forma o tamaño de algún órgano corporal).

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o Emociones y conductas inadecuadas: Un esquizofrénico/a siente que vive en un

mundo ilusorio en el que está atrapado; su cuerpo y personalidad le resultan extraños y

sus reacciones emocionales y afectivas son inapropiadas y/o apáticas. Sufre anhedonia

(incapacidad para disfrutar de las cosas de la vida), que le parece vacía y sin significado.

A veces visten y se comportan de forma estrafalaria.

 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO: La depresión es el malestar

psicológico más frecuente en los seres humanos, y uno de los más peligrosos porque es

causante de muchas conductas suicidas. Los trastornos del estado de ánimo o trastornos

afectivos, se caracterizan porque las personas que los sufren reducen la gama de

emociones posibles, situándose en uno u otro de los polos del espectro emocional. Como

ejemplos más claros de este tipo de trastornos tendríamos el episodio depresivo mayor, el

episodio maníaco y el trastorno bipolar.

La depresión mayor es un trastorno que interfiere de forma grave en la vida cotidiana

del individuo. Puede aparecer de forma repentina ante una situación estresante o

desarrollarse a lo largo del tiempo, y posee características propias según la edad de las

personas que la padecen.

Para su diagnóstico es importante que su descartar que origen no se deba al consumo

de sustancias, ni confundirla con los períodos de duelo determinados por la muerte de un

ser querido. Los síntomas más significativos de la depresión son:

o Físicos: Los más característicos son los problemas de sueño (insomnio o

hipersomnia), pérdida de apetito, falta de energía, disminución del deseo y actividad

sexual…
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o Anímicos: El síntoma principal es la tristeza, acompañada frecuentemente de

irritabilidad, nerviosismo excesivo, sentimiento de vacío…

o Cognitivos: Disminuye el rendimiento cognitivo, viéndose afectadas las

capacidades de atención, concentración, memoria, etc. El pensamiento es pesimista y

desesperanzado, con una visión muy negativa acerca de sí mismo y del entorno.

 TRASTORNOS DE ANSIEDAD: En muchos de los trastornos de ansiedad puede

aparecer un cuadro (que no constituye un trastorno específico), conocido como crisis de

angustia o ataque de pánico. Es la aparición temporal y aislada de miedo o malestar

intensos, acompañada de algunos de estos síntomas:

o Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca,

sudoración, temblores o sacudidas…

o Sensación de ahogo o falta de aliento, sensación de atragantarse…

o Opresión o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales

o Inestabilidad, mareo o desmayo

o Miedo a perder el control, volverse loco o morir

o Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo), escalofríos o

sofocaciones …

De los trastornos de ansiedad que aparecen en el DSM-IVr, destacaremos:

o Trastornos fóbicos

o Trastorno de ansiedad generalizada

o Trastorno obsesivo-compulsivo

o Trastorno de estrés postraumático

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 TRASTORNOS SOMATOMORFOS: En estos trastornos aparecen síntomas

físicos, como dolor, parálisis o vértigos, en los que no es posible identificar una patología

o disfunción orgánica. La somatización ha sido descrita como una tendencia a manifestar

y expresar malestar psicológico mediante síntomas somáticos, que el sujeto interpreta

erróneamente como causados por una enfermedad física. Lo que en la época de Freud se

conocía como histeria, en estos momentos se conoce como trastorno de conversión (falsa

parálisis, falsa ceguera, faso embarazo…) o trastorno de somatización (nauseas, mareos,

dolor, desmayos…como respuesta a una tensión psicológica).

Uno de los trastornos somatomorfos más característicos es la hipocondría, que

consiste en una preocupación exagerada por la propia salud y miedo a una enfermedad

imaginaria. Su origen se debe a la errónea interpretación de las sensaciones corporales y a

las ventajas que obtiene el hipocondríaco adoptando el rol de enfermo.

La falta de disfunción orgánica es la diferencia principal de los trastornos

somatomorfos y psicosomáticos; en éstos últimos si existe una disfunción fisiológica.

Uno de los trastornos más llamativos de este grupo es el trastorno dismórfico corporal o

fealdad imaginaria. Los principales síntomas son:

o Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Si realmente existe

alguna anomalía, ésta debe ser muy leve y la preocupación del individuo excesiva.

o La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,

laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

o La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.

ej., insatisfacción con el tamaño y la silueta, corporales en la anorexia nerviosa).

Para ser más precisos

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 TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS

o Esquizofrenia

 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

o Depresión mayor

o Episodio Maníaco

o Trastorno Bipolar

 TRASTORNOS POR ANSIEDAD

o Fobias (Fobias específicas, Agorafobia, Fobia Social)

o Trastorno por ansiedad generalizada

o Trastorno Obsesivo-Compulsivo

o Trastorno por estrés postraumático

 TRASTORNOS SOMATOMORFOS

o Trastorno de conversión

o Trastorno de somatización

o Hipocondría

o Trastorno dismórfico corporal

#1

I.- HISTORIA PSICOLÓGICA

1.Datos de Generales.

. Nombres: Rosalía M.R.

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. Edad: 23 años

. Raza: Mestiza

. Fecha de nacimiento: 08.01.78

. Lugar de nacimiento: Distrito de Apata, Provincia de Jauja

. Grado de Instrucción : Superior incompleta.

. Estado Civil: Casada

. Ocupación Actual: Ama de casa, vendedora de zapatos

. Número de hijos: 01 (04 meses de nacido)

. Religión: católica

. Dirección: Jr. Arequipa s/n., Jauja

. Nivel Socioeconómico: Clase media

. Tiempo de residencia: 03 años en la ciudad de Jauja

. Fuente de Información: La usuaria

. Derivado de: Área de Admisión del C "EM"- PROMUDEH-Jauja

. Número de entrevistas: 04

. Nombre del entrevistador: Víctor Luis Villafranca Cifuentes

Motivo de Consulta

Violencia Familiar por parte de su esposo.

Transcripción de la Ficha de Atención:

" La usuaria manifiesta que hoy, después del medio día, su esposo en estado etílico la agredió

verbal y físicamente en la calle, insultándola soezmente, dándole puñetes en la cabeza y

puntapiés en las piernas y otras partes del cuerpo. Señala que estas agresiones son reiteradas.
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Al momento de la entrevista se observó dificultad para caminar por los golpes recibidos en

ambas piernas. (Ver Anexo A y siguientes) ".

Narración del Episodio Violento:

La usuaria refiere que su esposo salió de la casa después de desayunar para cobrar un dinero,

parte del cual iba a dárselo para hacer el almuerzo y pagar algunas cuentas vencidas. Al no

retornar su esposo a la casa, hasta la 1.30 p.m., salió a la calle con su bebé de meses de nacido,

en busca de una amiga para pedirle un préstamo de dinero y hacer algunas compras para cocinar

el almuerzo; en el trayecto de manera accidental encontró a su esposo bebiendo licor en la puerta

de una cantina con unos amigos, uno de los cuales se burló de él diciéndole: “... ¡saco largo, ya

vino tu mujer a buscarte!" su consorte enojado salió del grupo y dirigiéndose a ella, la tomó de

un brazo y llevándola a rastras a un lado empezó a insultarla, ordenándole que "se largara" a la

casa, ella le increpó su actitud y le pidió dinero para cocinar el almuerzo, porque "no había

que comer" en la casa, esta demanda enfureció a su esposo que empezó a insultarla, golpeándola

con los puños en la cabeza y pateándola hasta derribarla al suelo con el bebé en brazos, donde

la dejó en vista que algunos transeúntes acudieron en su auxilio ; siendo conducida a la

Comisaría de la P.N.P. para denunciar el hecho. Fue derivada al Centro "Emergencia Mujer"

PROMUDEH, Jauja.

Añade entre sollozos y lágrimas que se siente muy mal y avergonzada por lo ocurrido, porque

nunca creyó que su esposo la iba agredir de "esa forma en la calle” y que ya no soporta más esta

situación.

Observaciones Generales
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Persona de sexo femenino, raza mestiza, contextura delgada, de figura proporcionada, con una

estatura aproximada de 1.60 mts. y peso aproximado de 52 Kg., aparenta una edad acorde a su

edad cronológica.

Rostro ovalado, agraciado de tez trigueña, ojos de tamaño mediano, ligeramente rasgados, de

color pardo claro, lucen irritados por el llanto, pestañas rizadas, cejas ralas, nariz fina alargada,

boca pequeña de labios delgados, con las comisuras ligeramente plegadas hacia abajo, se observa

un lunar sobre el labio superior del lado izquierdo. El cabello es lacio de color negro, cayéndole

sobre los hombros, se encuentra sostenido por una vincha.

La expresión facial denotó tristeza y aflicción, el contacto visual directo sólo se dio por

momentos, permaneciendo con la mirada baja la mayor parte del tiempo; mientras que la postura

corporal lució ligeramente encorvada, con la barbilla y los hombros sumidos hacia el pecho.

Vistió con sencillez una chompa de lana gruesa y una blusa de colores claros, falda y zapatos

oscuros, acorde al clima y a su nivel socioeconómico, observándose que el arreglo personal lució

algo desaseado debido a las agresiones recibidas, el cabello, rostro y uñas de las manos no

presentaron afeites.

Se observaron algunas dificultades para desplazarse por los golpes recibidos en ambas

piernas.

2. Descripción del problema.

2.1. Problema Actual

La usuaria manifiesta que se encuentra "nerviosa y deprimida" por lo sucedido.

Refiere que los maltratos psicológicos (desvalorizaciones, insultos, amenazas, etc.) y físicos

(golpes en la cabeza, empujones, puntapiés, etc.) que recibe de su esposo son reiterados y vienen

ocurriendo desde hace tiempo dentro de su hogar, agravándose cuando él bebe licor (hasta 4
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veces por semana), porque en estado de ebriedad se vuelve exigente, conminante y violento;

la frecuencia de estas conductas violentas han condicionado en ella temor al esposo,

habiendo adoptado una actitud sumisa para evitar el conflicto y asimismo condicionando

somatizaciones expresadas en sentir una sensación de "opresión" en el pecho (zona

precordial), y palpitaciones cuando lo escucha entrar imprevistamente a la casa.

La comunicación de la pareja se encuentra deteriorada, debido al uso frecuente de expresiones

negativas por parte de su esposo que han mermado su autoestima, sintiéndose "inútil”, “torpe”,

insegura y confundida y al mismo tiempo la han conducido a tener una comunicación escasa y

limitada en el hogar.

Las expresiones de afecto en la pareja se encuentran menoscabadas afirmando que

actualmente ella ha dejado de quererlo "como antes" y hoy solo siente rechazo por la persona de

su esposo, ésta situación también ha comprometido su vida sexual, llegando a sentir "asco"

de tener relaciones sexuales (las que últimamente le resultan molestas y dolorosas) y solo acepta

sus requerimientos porque cree que es su "obligación" de esposa y porque en el fondo siente

temor a sus reacciones violentas.

Manifiesta su deseo de no continuar más con esta situación.

Calificado por:

Violencia Familiar: Tratamiento de la Violencia desde un enfoque Sistémico Comunicacional.

Villafranca Cifuentes, Víctor Luis

#2:

I. Datos de identificación:
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Varón de 28 años, estado civil separado, tiene tres hijos. Estudió carrera técnica en

informática. Actualmente tiene una relación de pareja, desde hace 4 meses y trabaja como

encargado de inventario en una empresa de refacciones para autos.

II. Motivo de consulta:

Desea sentirse bien consigo mismo, sentir felicidad, reflejar una alegría que realmente sienta,

y mantener un equilibrio entre el trabajo, la familia y su relación de pareja. Expresa no rendir en

el trabajo, que las relaciones con la familia, en particular con el padre y la ex esposa, no son muy

buenas y que constantemente tiene discusiones con la novia por celos de él hacia ella. Además,

refiere sentimientos de vacío, soledad, tristeza e incomprensión, lo que originó que el 28 de

febrero de 2009 se automedicará con la intención de quitarse la vida, sin consecuencias físicas.

Referido a evaluación psicológica por recomendación de su novia.

III. Impresión general del paciente:

Joven de altura 1.78 aproximadamente, complexión regular, tez blanca, cabello corto, viste

camisas y pantalones de vestir (ropa formal), aparentemente cuida su aseo personal (no usa barba

ni bigote y huele a fragancia para caballero), se muestra atento. Regularmente ofrece un saludo

de bienvenida, se despide cordialmente. Ante algunos temas como su infancia, la mamá, su

estado anímico, sus hijos, sus ojos se llenan de lágrimas, muestra tristeza reflejada en su rostro.

Sin llegar a romper en llanto.

Expresa que las conductas que más se aplican a él son desidia, pérdida de control, miedo a la

soledad y a enfermarse, llanto frecuente, aislamiento, explosiones temperamentales, e intento

suicida. Los sentimientos que frecuentemente experimenta son: tristeza, ansiedad, temor,

infelicidad, vacío e incomprensión. Las imágenes que vienen a su mente con mayor frecuencia

son: de ser lastimado, de estar atrapado, de que hablan y se burlan de él.

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Se describe a sí mismo como una persona, tranquila, que no le gustan los problemas, evita las

discusiones, como buen hijo, responsable, ambicioso, valioso, perseverante, atractivo, leal,

optimista, celoso, competente, confiable, inteligente, indeciso, simpático, honesto, sensible a la

crítica. Sin embargo, cuando se encuentra triste piensa que la vida es vacía y que no vale nada.

Tiende a describirse lleno de penas, desesperanzado, con pensamientos horribles, piensa que

comete muchos errores e ideas suicidas.

Se considera una buena persona, un buen hijo. Dice ser muy entregado a las relaciones

interpersonales, dice que cuando ama lo expresa no solo verbalmente, sino que da muestras de

cariño, como mensajes de texto, obsequia detalles como corazones, flores, moñitos, etc., que se

entrega con tal intensidad que quisiera que los demás también lo hicieran como él lo hace. Por

ejemplo, cuando le expresa a su novia que la quiere, espera una respuesta más allá que un simple

“yo también”.

IV. Historia de la problemática actual:

Desde hace 2 años y medio se separó de su esposa porque manifiesta que no fueron

compatibles, describe a su ex esposa como una mujer responsable en el hogar y muy buena para

cocinar, voluble, que no se sabía de qué humor iba a amanecer, grosera, conformista, descuidada

con su arreglo personal “cochinona”, y celosa. Sin embargo, la separación se dio aparentemente

en buenos términos. Acordando darle la mitad de su salario (5 mil pesos mensuales) y visitar a

los niños cada semana. Incluso tuvo a cargo a su hija mayor de siete años por un año, dice

haberla inscrito en la escuela un ciclo escolar porque la niña estaba muy apegada a él y lo

extrañaba demasiado después de la separación.

Después de la separación fue a vivir con sus padres, quienes insisten en que vuelva con su

ex esposa, por lo hijos, lo que ha producido relaciones familiares inestables, cree percibir un
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rechazo de los padres, poniendo de ejemplo que no le ofrecen comida y que incluso se la

esconden, de alguna manera justifica a la madre, cree que hace esto por presionarlo para que

regrese con su esposa, pues él piensa que su madre no quiere que los niños sufran la ausencia el

padre como lo sufrió él.

Refiere que su estado de ánimo se acentúo desde hace un año. Y que los eventos que se

presentaron en ese momento fue la pérdida de empleo en una agencia automotriz, donde fungía

como coordinador de refacciones y estaba a cargo de la supervisión de tres sucursales dentro y

fuera de la ciudad. Refiere que era un trabajo que le permitía vivir bien, percibía un sueldo de 9 a

12 mil pesos mensuales (50% más del que gana actualmente). La causa de la pérdida de empleo,

fue que la empresa cerró y lo mandaron a una sucursal fuera de la ciudad y que el traslado se

empezaba a complicar, por lo que negoció con la empresa la renuncia, quedando en buenos

términos.

Los cuatro meses siguientes estuvo buscando empleo redituable, con buen salario y

prestaciones, periodo durante el cual trabajaba con un familiar impermeabilizando casas, sin

embargo, refiere que la paga era poca y que el trabajo era eventual. Dice que durante este

período tomaba alcohol cada fin de semana sin implicaciones sociales. Actualmente y desde hace

8 meses trabaja como encargado de inventario en una refaccionaría para autos, y que desde

entonces solo toma alcohol una vez al mes. Sin embargo, dice no sentirse a gusto en él, porque

antes le iba mejor. Su jefa inmediata, el contador y el gerente, han hablado sobre su desempeño,

le han hecho saber que lo notan desconcentrado y con poca energía, aconsejándole que mejore su

rendimiento o que sería dado de baja.

Hace 4 meses inicio una relación de pareja con su jefa inmediata, de la empresa en que

trabaja. Es una mujer de 32 años, madre soltera, de un niño de año y medio. La describe como
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una mujer muy atractiva, inteligente, noble, simpática, sencilla, visionaria, defensora de las

mujeres, de carácter fuerte, sensible a la crítica y fuma mucho. Dice sentirse celoso, con

desconfianza e inseguro, lo que ha provocado enfrentamientos entre ellos. Además, refiere que es

una relación que sus padres no aceptan. Cree que por esta relación la ex esposa le ha negado ver

a los niños, los ve únicamente cuando visitan a sus padre, pero la esposa aun estando él en casa,

prohíbe que se le acerquen, ejemplo: si los niños lo saludan a distancia los reprende y si se le

acerca a darle un beso o abrazarlo la ex esposa les grita para que se alejen de él; además la ex

esposa le comenzó a decir de que el dinero que le da para los niños “es una miseria y que ellos

no necesitan limosnas”. Ha dejado de recibirle el dinero.

Hace 3 meses intento quitarse la vida, porque dice que pensó que así se acabarían los

problemas. La situación se presentó después de que discutiera con su novia, estando él bajo el

efecto del alcohol, dice haberla insultado con palabras altisonantes. Cuando se fue a su casa, ese

mismo día y el siguiente, intentó llamarla por teléfono en varias ocasiones, pero no logró que ella

le respondiera. Por lo que dice hacerse sentido mal, triste, solo y fue cuando se automedicó.

V. Antecedentes médicos y psicológicos:

Hace 4 años, estuvo en tratamiento médico por 4 meses para disminuir el índice de

triglicéridos, dice haber experimentado entumecimiento y hormigueo del cuerpo.

Se practica cada mes análisis de sangre de glucosa, porque tiene el antecedente de padre con

diabetes y muerte de los abuelos por la diabetes.

No reporta enfermedades mentales significativas.

VI. Antecedentes del desarrollo:

Durante su infancia recuerda que ambos padres trabajaban y haberse criado prácticamente con

sus hermanas. De niño fue apegado a la iglesia, hizo la primera comunión a los 8 años y fue
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acolito en la parroquia de la colonia, dejó de serlo cuando entrado en la adolescencia los jóvenes

comenzaron a decirle “el padrecito”. De niño y adolescente perteneció a un equipo de beis bol.

Dice haber sido un joven tímido y que no era precisamente quien iniciaba las relaciones sociales.

El nivel de escolaridad es de carrera técnica en informática. No refiere problemas escolares

significativos. Contrajo matrimonio a los 21 años y procreo 3 hijos una niña de 7 años, y dos

niños de 5 y 3 años.

VII. Antecedentes familiares:

Proviene de una familia compuesta de papá, mamá y cuatro hijos, una mujer de 34 años, él de

28, otra mujer de 24 años y un hermano que falleció de 20 años en 1996. Sus padres se

separaron cuando él tenía 8 años y se volvieron a unir varios años después, cuando él era ya un

joven. Dice tener buena relación con la madre, ser muy apegado a ella y que tiende a obedecerla.

Que a pesar de que es una mujer trabajadora, fue y es una madre afectiva, cariñosa, al pendiente

de cómo estaban, siempre con un consejo que dar. Para él es la mujer más buena del mundo.

Dice admirarla porque se responsabilizó ella sola, del cuidado, sustento y educación, cuando su

padre los dejo.

En cambio, al padre lo describe como una persona grosera con todos, ofensivo, déspota,

prepotente, no tiene tacto para hablarle a la gente. Lo recuerda como un padre distante y poco

afectivo, dice que hizo sufrir mucho a su madre. Expresa tenerle rencor y odio desde los 7 años

de edad, porque lo golpeó fuertemente, después de que le dijo a su mamá haberlo visto

amorosamente con otra mujer. Sin embargo, refiere haberle faltado la presencia paterna, un

consejo de lo que era bueno o malo, que lo acompañara a sus partidos de beis bol y/o que se

involucrara en sus actividades escolares. Dice que lo que más le gusta de él mismo es que sí es

amoroso y detallista con sus hijos cuando van a visitarlo.

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Así mismo refiere que ante las reuniones familiares suele molestarse debido a que

constantemente hacen alusión a su relación con su ex pareja y hacen comentarios que no le

agradan.

VIII. Valoración médica:

Cada mes se efectúa un chequeo de la glucosa, por medio de un pinchazo en el dedo, con

resultados negativos.

IX. Evaluaciones psicológicas:

En examen mental se observó semiología significativa en los aspectos de atención

(Hiperprosexia), afectividad (hipertimias displacenteras: tristeza, ansiedad, irritabilidad y

labilidad afectiva) y conducta (intento suicida).

Los resultados significativos del MMPI-2 fueron los siguiente: A) Escalas clínicas: Paranoia

(6=78), Introversión social (0=75), Depresión (D=65). B) Escalas de contenido: Rechazo al

tratamiento (RTR=73), Depresión (DEP=72), Incomodidad social (ISO=71), Baja autoestima

(BAE=66). C) Escalas suplementarias: Timidez/perturbación (Is1=77), Ansiedad (A=71), Escala

de desorden de estrés postraumático (EPK=67), Alineación del yo y de los demás (Is3=67),

Hostilidad reprimida (HR=49), Responsabilidad social (Rs=48), Represión (R=47), Fuerza del

yo (Fyo=40), Dominancia (Do=38), Género masculino (GM=30). Con estabilidad en el perfil.

I. Diagnóstico nosológico

EJE I: F32.9 Trastorno depresivo breve recidivante.

EJE II: N/S

EJE III: N/S

EJE IV: dificultades en la relación de pareja. EJE V: 80

Referencias Bibliográficas
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 Psicología UNED (s/F) Clasificación y diagnóstico en Psicopatología. Recuperado de:

http://psicologia.isipedia.com/segundo/psicopatologia/psicopatologia-parte-1/04-

clasificacion-y-diagnostico-en-psicopatologia#:~:text=El%20diagnóstico%2C%20en

%20medicina%20y,sistemático%20del%20proceso%20de%20clasificación.

 Torres, Y (2012) Historia Clínica de ejemplo Adulto. Recuperado de:

https://www.academia.edu/14724362/I_Historia_Clinica_de_ejemplo_Adulto

 Villafranca, V (S/F) Historia Clínica. Recuperado de:

https://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/Tesis/Salud/Villafranca_cv/Cap1.pdf