CLASE MACRO Y MICRO – 04/11/2020

Debemos recordad que la inflamación es el

proceso por el cual el cuerpo se defiende ante
diferentes agentes agresores, no solo aparece
frente a una bacteria, hongo o parasito, si no
también puede aparecer frente a agentes
físicos, químicos o microbiológicos y
siempre va a responder de la misma
manera, un “machucón” por ejemplo también
desatara una inflamación aguda con las
mismas características, calor, rubor, dolor y
edema, un pinchazo también la producirá, lo
mismo para una infección local, lo importante
es que la respuesta inflamatoria será la misma
sin importar cual sea el agente agresor, sobre
todo en la fase inicial o aguda, donde
participan unos procesos fundamentalmente
de tipo vascular y celular.

• los vasculares serán mediados en la fase aguda, principalmente, por la histamina que produce la vasodilatación,
aumento del flujo sanguíneo y aumento de la permeabilidad
• los celulares, donde participa los leucocitos polimorfonucleares (neutrófilos), los cuales son las células marcadoras
de la inflamación aguda
Usualmente en la inflamación aguda el proceso revierte aproximadamente en una semana y teóricamente todo va a quedar
tal cual como era antes, esto si no hubiera una excesiva destrucción del tejido, pero hay ocasiones en que el agente agresor
es mas potente o no logra sr removido y el organismo “tiene que cambiar de estrategia” y lo hace cambiando el tipo de
célula con las que se va a defender, este cambio a los polimorfonucleares por los mononucleares (macrófagos y linfocitos),
estos generalmente logran controlar de manera efectiva al agente agresor y al acabar van a ser remplazadas por fibroblastos
que vienen siendo }2los organizadores” para que todo quede como era antes.
el proceso inflamatorio empieza con una fase aguda, que se puede continuar como una inflamación crónica, aunque no
siempre, y termina con un proceso de reparación o cicatrización. Cada una de estas fases va a tener una célula principal:

• fase aguda: polimorfonucleares

neutrófilos
• fase crónica: macrófagos
• fase de reparación: plasmocito
lo dicho anteriormente se resume en esta imagen.
Se ve que en la inflamación aguda hay
fenómenos vasculares y celulares los cuales
persisten también en la inflamación crónica pero
cambia el tipo de célula haciendo que predominen
los mononucleares y que se empiece a dar un
proceso de proliferación vascular que se acentúa en
la fase ultima de reparación donde hay una
importante proliferación vascular y una llega
importante de nuevas células (los fibroblastos) que
además van a producir MCE encargada de reparar
el daño que se ha producido anteriormente.
En esta última fase de reparación hay una señales que mantienen o acentúan o motivan la reparación del tejido, estas son
básicamente los factores de crecimiento, cuya fuente pueden ser los fibroblastos, los macrófagos, las células mesenquimales
indiferenciadas, las plaquetas e incluso algunas poblaciones de linfocitos pueden participar en ese proceso de sintetizar los
Factores de crecimiento, las cuales en resumidas cuentas sus funciones son las de estimular la mitosis y la proliferación de
nuevas células, ya sean de la piel, hepática, endoteliales, células precursoras sanguíneas, etc. Algunos de esos factores de
crecimiento también tienen efecto quimiotáctico sobre todo para fibroblastos, para que migren al sitio donde se
requiere reparar un daño o rellenar un espacio donde ha habido destrucción de tejido.

Cuando ya tenemos el proceso establecido de reparación de la ultima fase, los elementos que predominan son la proliferación
del fibroblasto y la proliferación de nuevos vasos sanguíneos, esos fibroblastos que proliferan además se van encargar de
producir elementos de la MEC.
Además, se van a encargar de producir elementos de la matriz extra celular, quiere decir esto que va a producir colágeno,
laminina, proteoglicanos, fibras elásticas, fibrilina, elastina y todos esos elementos mezclados son las que se vana
encargar de rellenar el espacio que ha quedado o que se ha formado. Ejp: tuvo un absceso, quedó un hueco, ese espacio se
va a llenar de fibroblastos, colágeno, matriz extracelular y se da el proceso de reparación. También en el sitio de la lesión
se da la proliferación vascular, entonces los factores de crecimiento, usualmente derivados de plaquetas, actúan
estimulando a las células endoteliales para que se forme nuevos vasos sanguíneos. Por eso los sitios de cicatrización
reciente van a tener una coloración mas rosada- roja que un sitio normal por que va a tener mayor vascularización, mayor
circulación de sangre en ese sitio. Meses después el colágeno se va encargando de ocupar mayor espacio e ir cerrando ese
exceso de vasos sanguíneos que se habían formado.
Para el proceso de inflamación crónica, vamos a utilizar la vesícula biliar,
así que tenemos hacer un recuento anatómico y fisiológico, superficial: La
vesícula biliar es una estructura anexa al tubo digestivo, es una bolsa de
músculos, tapizada internamente por epitelio cilíndrico simple moco
secretor a nivel de las glándulas, especialmente en el cuello su función
principal es almacenar la bilis, la bilis es producida en el hígado a nivel de
los hepatocitos y se almacena en la vesícula biliar. El hígado nos limpia de
sustancias dañinas o que no son necesarias y resultan peligrosas para
nuestro funcionamiento normal, entonces todas esas sustancias que pueden
ser por ejemple medicamentos; cuando ya han hecho su efecto pasan por el
hígado y el hígado se encarga de metabolizarlos principalmente
sometiéndolos a un proceso enzimático por la enzima glucuronil transferasa,
que los transforma y luego eliminados a través de la bilis, esa bilis sale a
través de los colangeolos que se van fusionando a canalículos y finalmente
los conductillos biliares que se van fusionando hasta formar el conducto
hepático derecho e izquierdo, y ahí si reciben ese hepático común al cístico,
y por esa vía llega la bilis del conducto hepático a la vesícula biliar donde se almacena y su epitelio tiene la capacidad de
absorberle agua y la concentra hasta unas 20 veces de la inicial, se guarda, permanece y solo va a liberarse al duodeno
cuando se necesita. Cuando consumimos grasas, estas estimulan ciertas células en el intestino duodeno (células i y S).
CELULAS I: Liberan colecistoquinina que va a la vesícula, estimula el musculo liso de ella para que se contraiga y libere
la bilis y baje directamente al duodeno, ahora la colecistocinina, a nivel del duodeno y sobre la ampolla de Váter el
esfínter de Oddi tiene un efecto que es contrario, así como contrae el musculo liso de la vesícula relaja el musculo liso del
esfínter de Oddi, y entonces va a permitir el flujo fácil de la bilis que viene por el colédoco.
Cuando esa bilis ya llega al duodeno, es por que hay una señal (hay grasa en el duodeno); esa bilis se une a la grasa,
estabiliza esas partículas de grasa formando unas pequeñas estructuras que se denominan micelas donde la grasa queda en
el centro y en la periferia moléculas bipolares, fosfolípidos; entonces esa configuración le permite a la enzima lipasa
pancreática, atacar con facilidad esos lípidos de la dieta y transformando en moléculas mas sencillas, como ácidos grasos
,descomponer los triglicéridos en monoglicéridos o en diglicéridos que son mucho más fáciles de absorber.
El siguiente es un caso clínico y a partir de el adentrarnos para conocer y entender la inflamación crónica.
La lipasa pancreática ataca con facilidad los lípidos de la dieta y los transforma en moléculas mas sencillas como ácidos
grasos y descomponer los triglicéridos en diglicéridos o monoglicéridos, que son moléculas más fáciles de metabolizar.
CASO CLÍNICO
Pregunta profesor: ¿Qué preguntas adicionales
Mujer de 35 años, sin antecedentes de interés, que consulta por le haría al paciente para orientar de una mejor
dolor abdominal epigástrico, opresivo, de 24 horas de evolución y manera el caso?
sensación distérmica. Refiere episodios similares. En la
exploración física destaca una temperatura de 37°C y dolor a la Respuesta estudiante: ¿La exacerbación del
palpación en epigastrio e hipocondrio derecho. dolor está asociado a alguna actividad?
Adicionalmente se plantea una situación en la que
la paciente el día anterior consumió comida alta
en grasa, que se puede asociar con la colecistitis, particularmente por la contracción que debe hacer la vesícula para la
liberación de la bilis en pro de ayudar a la digestión de la comida con alto contenido de lípidos.
Mujer consulta por dolor abdominal epigástrico opresivo, es un antecedente importante. A veces
no se tienen en cuenta, pero resulta que lo que uno come puede generar enfermedad y eso no es
de ahora; quien primero hizo caer en cuenta de la importancia del alimento tanto en la
preservación de la salud como también posibles causantes de enfermedad fue Hipócrates, él tenía
una frase que decía: “tu alimento sea tu mejor medicina y tu mejor medicina se tu alimentó”, es
decir que lo que yo coma me sirva y me mantenga y da a entender que lo contrario podría causar
enfermedad. Si yo sé que la grasa me produce malestar hay que procurar no comer grasas, por eso
se ve que muchas personas con colecistitis crónica no necesitan ser operadas porque aprenden
que el ataque de inflamación les da cuando comen alimentos ricos en grasa y que cuando los
evitan no presentan molestias.

Además, el paciente refiere una sensación diatérmica, que se traduce en el examen físico en una
temperatura de 37,7 °C. Esta temperatura se pudiera deberse a la inflamación, si tenemos en
cuenta que los macrófagos liberan algunas sustancias que pueden por vía sanguínea llegar al
hipotálamo y generar activación del centro regulador de la temperatura, entra estas sustancias
están la IL-1, el factor de necrosis tumoral alfa. Pero este aumento de temperatura la mayoría de
las veces, por lo menos dentro de esta sintomatología de colecistitis, obedece a un proceso de
sobre infección (es decir que la persona tiene la inflamación aguda sobre un terreno de
inflamación crónica, se hablaría de una inflamación crónica reagudizada) donde la fiebre sería un
síntoma de reagudización y generalmente ese aumento de la temperatura es en respuesta a un
agente agresor (bacteria). Estas personas que se les inflama la vesícula biliar, hasta un 20% de
ellos pueden ser colonizados por bacterias desde el intestino por una vía ascendente y complicar
el proceso mecánico (la presencia de cálculos).

Ya se está pesando que es una inflamación de la vesícula que está relacionada con el consumo de
grasas en la dieta y que seguramente esta sobre-infectada con alguna bacteria proveniente del
intestino, entre los exámenes a considerar realizarle al paciente están:

 Una ecografía, porque en esta nos va a reflejar la presencia de cálculos y también la

realización
 Un hemograma para mirar leucocitos. Si sale alto de polimorfo nucleares neutrófilos (ej. un
80%) podemos argumentar que hay una agudización presente.
Ya se tiene el caso orientado a una colecistitis.
Pregunta del profesor: ¿Se podría ayudar con alguna prueba de sangre?
Respuesta estudiante: enzimas hepáticas, la aspartato aminotransferasa.
Complemento del profesor: el orden podría ser:

 hemograma para mirar los leucocitos: ejemplo leucocito 13000 con 80% de polimirfonucleares neutrófilos a partir
de lo cual se puede decir que se esta presentando un proceso agudo, pues las células polimorfonucleares aparecen
en procesos agudos y de los agentes causales de inflamación aguda se podría involucrar a las bacterias como
posibles responsables de la reacción leucocitaria.
Si adicional a los 13000 leucocitos con el 80% de neutrófilos, se encuentra células inmaduras en forma de cayado
eso indica que se tiene una inflamación aguda que seguramente está relacionada con un proceso infecciosos.
Más o menos el 20% de las personas que hacen un proceso inflamatorio en la vesícula se sobre infecta con
bacterias provenientes del intestino.
Este es un resumen del cuadro clínico: el dolor pasa de moderado a
severo para al final volverse persistente, la localización en hipocondrio
derecho o epigastrio y de manera usual este dolor se irradia a la región
infraescapular. El dolor en momentos puede bajar de intensidad, pero
vuelve a aumentar a casi el doble, generando un dolor intermitente (tipo
cólico) que es consecuencia de la activación del musculo liso de la
vesícula. Es muy difícil que estos pacientes soporten el dolor por más
de 12 horas, aunque para el caso fue de 24 horas.

Los factores desencadenantes podrían ser:

 colelitiasis: presencia de una calculo en la vesícula (90-95% de

los casos)
Para que se genera la inflación, puede suceder que alguno de los
cálculos quede ubicado a nivel del cuello de la vesícula, lo que
impide el paso de la bilis. La persona come grasas, la
colesistoquinina contrae el musculo liso para que salga bilis y
como la salida esta obstruida empieza un “círculo vicioso”: mayor
cantidad de colesistoquinina, mayor fuerza de la contracción del
musculo liso y se genera el dolor.
En la medida en que se da más liberación de colesistoquinna, el
musculo liso tiende a quedar casi contraído, generando dolor hasta
que el musculo se agota, se relaja y luego (10 min) se vuelve a contraer, generando el dolor tipo cólico
intermitente y generando que la persona se doble, tenga nauseas, vomito, etc.

En la medida en que la bilis no puede salir, se van rompiendo las uniones epiteliales y si además presenta más
cálculos (adicionales al que está obstruyendo), puede llegar a ulcerar focalmente la mucosa y uno de los
constituyentes de la bilis, la lecitina, por acción de enzimas como la fosfolipasa se convierte en lisolecitina, que es
una sustancia bastante irritante para la mucosa y empieza a acentuar la reacción inflamatoria en la vesícula,
generando el proceso agudo de vasodilatación, aumento de permeabilidad, engrosamiento de la pared por edema y
empiezan a migrar a la vesícula células inflamatorias.
Si hay cálculos además del que esta impactado, puede incluso llegar a ulcerarse focalmente las mucosas y uno de los
constituyentes de la bilis es la lecitina que por acción de enzimas como las fosfolipasa se convierte en lisolecitina que es
una sustancia bastante irritante para la mucosa y ella empieza a acentuar la reacción inflamatoria en toda la vesícula y
empieza todo el proceso agudo de vasodilatación aumento de la permeabilidad, engrosamiento de la pared por el edema, y
empiezan a migrar hacia la vesícula biliar células inflamatorias; además, se va a liberar de parte de las células inflamatorias
y por otros elementos de la vesícula prostaglandinas ,particularmente la I 2 y E2 que son sustancias que van a mantener
por un mayor tiempo el proceso de vasodilatación y de aumento de la permeabilidad, favoreciendo el edema y es posible
que hasta en un 20% haya una sobreinfección bacteriana.

HISTORIA NATURAL DE LA COLECISTITIS

Secuencia de la inflamación en la vesícula:

• 1era fase: Puede durar entre 2 a 4 días, es colecistitis edematosa, y si ese edema se perpetua, si la presión dentro
del órgano desencadena por la obstrucción que libera ese calculo impide por ejemplo un adecuado retorno venoso
se va a empezar a producir microtrombosis y necrosis del tejido y es posible que incluso la vesícula se rompa y se
produzca una peritonitis o una fistula con el intestino sobre todo con el colon lo que llevara a la siguiente fase.
• 2da fase: entre 3-5 días evolucionaria a colecistitis necrosante.
• Era fase: si hay una necrosis y adicionalmente una sobre infección bacteriana tendríamos una forma aguda severa,
es decir con exudación de material purulento tendríamos Colecistitis supurativa (7- 10 días).
• 4ta fase: Colecistitis crónica (repetitivos), Si esta persona es atendida en el hospital y se la da tratamiento
correspondiente, con líquidos, analgésicos, antiespasmódicos y antibióticos es posible que en pocos días el proceso
agudo revierta y el paciente se de alta, de modo que el proceso agudo se repara y se convierte en un proceso crónico
persistente que se va a activar cada vez que la persona consuma exceso de grasas, hasta que se mande a operar.

EXAMINACIÓN:

El cirujano le palpa el abdomen y ubica la mano por debajo del reborde

costal, en el sitio de la unión del tercio interno con los dos tercios externos
mas o menos donde esta ubicado el índice derecho del examinador de la
imagen, se hace un poco de presión y se le pide al paciente que inspire
profundamente de modo que los pulmones llenos desplazan hacia abajo el
diafragma y este desplaza hacia abajo el hígado y este a su vez a la vesícula
biliar, de modo que se encuentra con los dedos del examinador y el
paciente interrumpe de manera súbita la inspiración porque el hecho de que
la vesícula se encuentre con un obstáculo mecánico le producirá dolor.
Este es el signo de Murphy que es un marcador clínico de la colecistitis
aguda.
Después de tener la historia del paciente, el dolor, la leucocitosis y
el Murphy positivo viene la ecografía
Se observa el contorno de la vesícula y por dentro se ven los
cálculos, de modo que ahora si queda confirmando el diagnostico
de colecistitis aguda seguramente con sobreinfección bacteriana y
adicionalmente es secundaria a la presencia de unos cálculos
entonces, se le debe poner líquidos, analgésicos, antibiótico y se
procede a la cirugía

Colecistectomía:
La resección de la vesícula biliar es el procedimiento que con
mayor frecuencia se realiza en el mundo. Al año en estados unidos
se opera un millón de vesículas y la mayoría de estas contiene
cálculos, producto del millón de colecistectomías se recuperan
aproximadamente 25 millones de cálculos.
Del 1 millón de colecistectomía se recuperan 25 millones de cálculos, cada calculo pesa más o menos 2 gramos, esos 25
millones pueden pesar toneladas. En las clínicas se operan entre 4 y 5 vesículas por día. Mujeres mayores de 50 años tienen
cálculos en la vesícula según la literatura. La colelitiasis es la enfermedad de las 4 F: fémale (mujer), fat (gorda), mayor 40
años (no se entiendo la palabra por F en inglés), fértil (varios hijos).
Hace unos años la colecistectomía se realizaba una
incisión de 12 cm en el reborde costal derecho pero
actualmente se realiza por laparoscopia que es
mínimamente invasiva, pequeños orificios en el
hipocondrio derecho y en región umbilical y se
introducen unos aparatos entre ellos la cámara, por
otro se introduce aire para desplazar asas intestinales
y por otro elementos de corte, ligadura y sujeción y
una vez cortada la vesícula se extrae por el orificio de
mayor tamaño.

CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS DE LA VESÍCULA NORMAL

IMAGEN IZQUIERDA. Mucosa
verde, aterciopelado, algo brillante
y se alcanzan a ver algunos
pliegues.
H IMAGEN DERECHA: Corte que
incluye hígado (H), cabeza del
V páncreas (P), asas del intestino (I)
I P y la vesícula biliar (I) con un color
verde intenso, brillante y
aterciopelado lo cual es lo normal.
La mucosa de la vesícula es de un aspecto verde aterciopelado y brillante donde se alcanzan a ver algunos pliegues.
Otra visión de la vesícula:

Se observa la estrecha relación anatómica del páncreas con la vesícula.

• Duodeno • Cabeza del páncreas

• Corte de hígado • Páncreas
• Vesícula
CÁLCULOS BILIARES
En comparación con la vesícula biliar normal se puede observar que:

• Cálculos
• La pared de la vesícula no se observa con su color verdoso
característico
• La pared está más gruesa y posee inflamación crónica los
cuales están relacionado probablemente por la presencia de los
cálculos
• Posee un aspecto blanquizco, esto es debido a que lleva
mucho tiempo depositando colágeno y adicionalmente tiene
fibrosis

Señalado se observa un cálculo que se impactó en todo el cuello de la vesícula y debido a esto no permite la entrada o
salida de la bilis. A esta vesícula hace mucho no le entra bilis, y,
por tanto, el epitelio (el cual estaba capacitado para producir agua)
empieza a producir moco (principalmente de unas glándulas que
se ubican en la zona del cuello). El epitelio termina absorbiendo
la mayoría de los constituyentes de la bilis (incluido el pigmento
biliar) y se llena de cálculos. Después, en este momento tan
avanzado (lo que se observa en la imagen) lo único que va a haber
dentro de la vesícula van a ser cálculos y un material brillante (el
moco) y no bilis.
Esta es una colecistitis que ya no tiene bilis, sino que está es llena
de moco.

• Se observan unas bandas blancas que corresponden a haces de musculo liso engrosado, estos seguramente están
relacionados con el sobreesfuerzo que tiene que realizar el musculo liso de la vesícula para poder mover el cálculo
que está taponando la entrada, pero este no se va a mover.
Cuando se realiza la contracción lo único que se genera es un fuerte dolor (cólicos biliares)
 El cálculo que se observa en la salida/entrada de la vesícula no
se va a mover. Cuanto más se contraiga la vesícula, más dolor
se va a producir. Una persona con esta patología debe aprender
a no consumir grasas, porque cada vez que consuma ejemplo
un chocolate, un queso grasoso, etc, ese día le dolerá. Al final
queda una pared vesicular engrosada, un epitelio desaparecido,
y un cambio de coloración.

En este caso solo se observa un cálculo. Cuando hay uno solo de color
amarillo y que tiende a ser translucido, esto es un hallazgo
característico de los cálculos de puros de colesterol, ya que hay cálculos
que son múltiples, mezclados por ejemplo colesterol con bilirrubinato
de calcio. Pero este de la imagen que tiene forma de huevo mide entre
2-3 cm centímetros usualmente, cuando se ve a tras luz se ve
translucido y al cortarlo desde el centro salen espiculas, es decir, tiene
un aspecto radiado, es decir, desde el centro se ve como si salieran
rayitos
Aspectos de un cálculo de colesterol:
- Radiado
- Color amarillo
- Translucido
- Forma ovoide
- Único
Se diría entonces que hay una colescistitis crónica más colelitiasis, ya que tiene inflamación crónica cursando además
con cálculos. Seguramente ese cálculo generaba dificultad para el ingreso de bilis hacia la vesícula biliar y por eso esta
vesicula perdió su color original (verde oliva) que es un marcador de la normalidad de la vesícula biliar
Otros eventos que acá resaltan de la inflamación crónica son:
- La pared muscular engrosada, que es el signo que resalta, aca se ve como de 5-6 mm está mas o menos 5 veces
engrosada
- Pared engrosada
- Cambios en la coloración
- Presencia de cálculo biliar
Con estos elementos es suficiente para diagnosticar una
COLECISTITIS CRONICA MAS UNA COLELITIASIS, y por el
color del cálculo podría pensarse que es un cálculo de naturaleza mixta
PREGUNTA DE ESTUDIANTE: ¿Existe alguna forma de deshacer los
cálculos para salvar la vesícula?
RESPUESTA: El profesor relata la historia natural de la colescistitis.
Los pioneros fueron los cirujanos austriacos en la segunda mitad del
siglo XIX
MACRO
La técnica que se utiliza es laparoscopia, que es mínimamente invasiva que este tipo de cirugías tiene una ventaja y es la
recuperación rápida y el paciente puede desempeñar sus funciones normales, porque el abdomen se abordó por pequeñas
incisiones, y no se manipulo de manera excesiva el peritoneo, evitando complicaciones de parálisis intestinal
posoperatorio, también reduce la posibilidad de infecciones, disminuye de manera marcada.
Una de las cosas a la que puede predisponer muy escasas veces presencia de los cálculos es el carcinoma de vesícula, o
que se forme un cálculo lo suficientemente pequeño que sea capaz de salir por el conducto cístico y pueda llegar al
colédoco y llegar incluso hasta al ampolla de váter y tapar el drenaje tanto del páncreas como la vesícula produciendo una
condición clínica muy grave conllevando a un situación como la pancreatitis aguda necrotizante y hemorrágica.
En vista de todo eso no se contempla ese tipo de procedimientos
Se puede observar en la vesícula inflamación crónica, fibrosis, perdida del color de la mucosa, aplanamiento de la mucosa
y múltiples cálculos, colecistitis crónica y colelitiasis. Se observa que los cálculos van cambiando de forma y de tamaño
en este caso los cálculos son mucho más pequeños, menos de un centímetro, se puede observar que la superficie de estos
cálculos son planas, porque se ajusta un cálculo junto a otro eso se describe como cálculos poliédricos facetados, que no
son de colesterol pero que tienen colesterol, que no son de biliruinato de calcio pero que son pero que tienen un biliruinato
de calcio, que tienen lecitina y sales biliar a estos se les denominan cálculos mixtos. Prácticamente los que no se pueden
definir su composición claro son los cálculos únicos de colesterol.

En esta vesícula se le sacaron los cálculos para poderla observar por fuera y por dentro, pero se puede mirar que la mucosa
se ve despulida de diferentes colores y la pared engrosada, aparentemente también es un caso de colecistitis crónica
(inflamación crónica de la vesícula biliar), a diferencia de lo que pasa en la apéndice si uno no saca el apéndice cuando
esta inflamada de manera aguda es muy problema grave. Con la vesícula no es lo mismo usualmente casi nunca la
vesícula se saca cuando está en la inflamación aguda, se espera que pasen 2 días o incluso al paciente se le dice que
regrese un mes al contrario del apéndice por el riesgo de la peritonitis.
 04/11/2020
MACRO Y MICRO PARTE 11
01:20:00 – 01:27:00

La vesícula a diferencia del apéndice se puede operar en frío y no se complica desde que se le haga el manejo adecuado, es
decir, no es necesario operarse de urgencia pues por lo general en un proceso como una colecistitis se puede esperar uno o
dos días e incluso se le mandan exámenes al paciente para un mes y se le programa la cirugía al ser una inflamación crónica.

Aquí vemos lo principal que podríamos observar en una vesícula inflamada de manera crónica: engrosamiento de la pared
por fibrosis, perdida del color y del aspecto aterciopelado de la mucosa la cual muestra áreas despulidas, la superficie externa
la vemos lisa, todavía sigue brillante, los vasos serosos muy congestivos.

Esta diapositiva nos muestra que puede hacer un cálculo dentro de la vesícula, quedarse, migrar, etc. El profesor la deja para
que la revisemos y nos planteemos diferentes escenarios sobre lo que pasaría si el cálculo está en uno u otro lugar.
Esto lo vemos en la fisiología del sistema digestivo y es que la bilis es un producto de desecho (según el profesor porque es
la manera que tiene el hígado de eliminar un poco de cosas que no le sirven de a mucho), es la manera de eliminar el exceso
de colesterol uniéndolo a sales biliares por ejemplo, además de algunos productos tóxicos que nosotros a diario ingerimos.
Entonces esa bilis es una proporción equilibrada de colesterol, sales biliares y fosfolípidos en forma de lecitina; esa mezcla
equilibrada mantiene la bilis fluida pero cuando hay un exceso de colesterol, las sales tienden a depositarse en forma de
cristales y dar origen a cálculos, pero más frecuentemente se deposita colesterol y algunas otras sustancias como
bilirrubinato de calcio, sales biliares y entonces se nos forman más bien los cálculos mixtos que los cálculos puros de
colesterol.
Esta es la imagen histológica normal de la vesícula que tiene entonces una mucosa, no tiene submucosa y de inmediatamente
pasamos a una muscular y de la muscular en algunas zonas tiene serosa, en algunas otras no tiene serosa como por ejemplo
en la zona que está unida al lecho hepático.

Acá veremos las vesículas a ver que encontramos:

Le pregunta a un estudiante ¿qué le llama la atención en esa imagen histológica de la vesícula biliar?:
- El epitelio se ve desgastado a comparación de la imagen anterior, el epitelio acá se ve dañado, casi plano y ya no
cilíndrico; la lámina propia de la mucosa se ve más pálida y llena de células mononucleares con predominio de
linfocitos y plasmocitos.
 PREGUNTA EL PROFESOR A
ESTUDIANTE: ¿qué más se observa a
la placa?
RESPUESTA: los puntos morados
pueden ser la infiltración de polimorfos
nucleares debido al proceso
inflamatorio y en la parte inferior
derecha se puede ver que la capa
muscular está un poco más engrosada,
en comparación con la imagen anterior.
Además, se muestran zonas donde hay
perdidas de continuidad (rojo) y es por
aumento de la presión dentro de la
vesícula. Acá actúa directamente la
lisolecitina (producto de degradación
enzimática de lecitina) como un
detergente que pela el pedazo marcado.
Después de esto pasa inflamación aguda, vasodilatación, cambio de permeabilidad. Sin embargo, el proceso avanza porque
los cálculos no se van por si solos, entonces todo queda como un agente irritante. Entonces, empieza el organismo, sabiendo
que nada gana con los polimorfos nucleares y por eso llena todo con los mononucleares: linfocitos (principales), plasmocitos
y macrófagos. Además, proliferan los vasos sanguíneos (espacios llenos de eritrocitos) y existe un poco de fibrosis.

En esta imagen tenemos un

acercamiento mayor. El epitelio
parece casi que plano; se ha ido
perdiendo por la presión que ejercen
los cálculos o la bilis. La lamina
propia está llena de células de un solo
núcleo (mononucleares), donde
predominan los linfocitos y
plasmocitos.
Añadiendo, de rojo se ven 3
plasmocitos juntos. Se identifican
porque tienen núcleo excéntrico y
citoplasma es rojo (lleno de
inmunoglobulinas). Rodeado de
negro se observan vasos sanguíneos
dilatados y la zona rosada señalada de
azul es colágeno y fibroblastos. Es
decir, acá tenemos la condición propia de la inflamación crónica, demostrada sobre todo por la presencia de células.
Es importante mencionar que, debido a la proliferación de vasos y fibroblastos el epitelio empieza a quedar encerrado y se
forman las estructuras tubulares llamadas divertículos mucosos (verde) o senos de rokitansky aschoff.
 Acá se ve un poco más claro como los divertículos mucosos están involucrados
en la pared de la vesícula.

En esta imagen también vemos colecistitis crónica,

pero no esta tan marcado el proceso inflamatorio. Lo
que significa que no todas las colecistitis crónicas
tienen la misma representación. Algunas tienen más
edema, otros más linfocitos otros más macrófagos,
etc.

A veces, en un mínimo de casos podemos

encontrar esta imagen. Esta es la vesícula
biliar, se ve el musculo y los vasos
sanguíneos dilatados. Pero la vellosidad
o el pliegue de la vesícula está lleno de
células claras, redondas y con núcleo
puntiformes, son los histiocitos
espumosos. Se les dice así porque su
citoplasma es claro y si se mira al detalle
es como si estuviera lleno de burbujas.
Esas burbujas contienen lípidos, por
tanto, de lo que están llenos es de esteres
de colesterol, grasa.
04-11-20 Inflamación crónica colecistitis

Los histiocitos espumosos están llenos de esteres de colesterol (grasa) y esa acumulación macroscópicamente permite
observar estriaciones amarillentas en la mucosa (no tenía imagen de ello para mostrarnos, buscará una y nos la muestra la
próxima vez)
Los histiocitos espumosos llenos de colesterol y cuando se encuentra esta imagen hay colecistitis crónica, en la pared, en
la mucosa, y lamina propia de la vesícula hay células inflamatorias como los macrófagos y estos macrófagos son células
espumosas, explicando el cuadro de una colecistitis crónica y de otro diagnostico adicional que es la colesterolosis.
La acumulación de estos macrófagos marca ese diagnóstico. Es la marca de la colesterolosis, aquí estarían los dos
procesos existiendo, colecistitis crónica + coleterolosis.
Pero si se señala solo esto son los macrófagos o
los histiocitos espumosos en el tallo de una
vellosidad de la vesícula biliar.

Esta imagen es para recordar cómo

es la histología normal de la
vesícula:
(A) Epitelio cilíndrico simple.
(B) La lamina propia es TCL
(tejido conectivo laxo) con
algunos capilares y
algunas células
inflamatorias.
(C) La túnica muscular es
relativamente delgada.
A la túnica muscular le sigue una
túnica adventicia.
En algunos lados puede tener
serosa

Nota investigativa: En la vesícula no hay muscular de la mucosa ni submucosa.

 SESIÓN DE PREGUNTAS

Pregunta de estudiante: Cuando se habló de colecistitis crónica vimos colelitiasis y colesterolosis, ¿hay algún otro o solo
esos dos?
Respuesta de profesor: Eso básicamente, la clase era sobre inflamación crónica colecistitis crónica que el gran
acompañante y muchas veces los desencadenantes de todo este proceso son los cálculos dentro de la vesícula y que a
veces en el tallo de las vellosidades de la vesícula biliar podemos encontrarlos llenos de histiocitos repletos de colesterol.

Pregunta de estudiante: Es decir que en los diagnósticos podría ser solamente ¿colecistitis crónica ó colecisititi crónica
con colelitiasis ó colecistitis crónica con colesterolosis?
Respuesta de profesor: Por ejemplo, al ver esta imagen ¿qué contestarían si lo que se pregunta es órgano y lesión?:
Órgano: Vesícula biliar
Lesión: Colecistitis crónica con colelitiasis, se le agrega
esta última porque allí coexisten ambas cosas y son muy
evidentes, la colelitiasis por los cálculos y la colecistitis por
la pared engrosada, donde la mucosa perdió el color y se le
ve atrófica, ¿despulida? 1:40:20.
 Hay que pensar en un sentido más fisiopatológico en vez de irse por un
método conductista de “una imagen es igual a tal cosa”, sino más bien
pensar en “qué ha pasado” “por qué se está produciendo esa imagen” ya que
perfectamente se puede preguntar “¿cuál es la composición normal de la
bilis?” o “¿cuál sería la anormalidad de la bilis para que esos cálculos se
formaran?” pero se está más acostumbrado a preguntas de tipo: “órgano y
lesión” de modo que se mire más la modificación estructural.

Al haber hecho algunas modificaciones en la metodología, hay que hacer

un abordaje morfológico pero orientado más hacia la fisiopatología.

Efectivamente, lo que se está observando es una colecistitis crónica y una

colelitiasis pero hay unas causas que lo produjeron.

Pregunta de estudiante: Es una colecistitis crónica por el hecho de que ya hay fibrosis en el tejido y todo, o sea que ¿una
colecistitis aguda es como el principio o las primeras 24h de inflamación?

Respuesta de profesor:
Suponiendo que es el primer episodio, en
este usualmente lo que sucede en las
primeras 24 hasta 72h es todo el proceso
agudo que se entiende más en el “papel” y
en el estudio microscópico. La parte aguda
se traduce en edema, congestión, exudación
(y con esta, presencia de membranas, de fibrina, de polimorfo nucleares) y con el avance va a empeorarse con la aparición
de microtrombosis, los tejidos se van a necrosar y se pasaría de una colecistitis aguda edematosa a una colecistitis aguda
necrosante o gangrenosa.

Luego puede que se mantenga solo llena de pus y la bilis se va a ver mezclada con fibrina, con polimorfonucleares y esto
sería una colecistitis aguda supurativa o un piocolecisto donde hasta a ese día todavía se habla de un proceso inflamatorio
agudo porque en esos 3 estados lo que está predominando desde el punto de vista histológico es la presencia de leucocitos
polimorfonucleares y desde lo macroscópico está predominando la presencia de exudación bien sea en forma de membranas,
pus o necrosis.

Como lo mencioné antes, se prefiere no operar en “caliente” porque es más fácil que el órgano se reviente, salga pus y
contamine la cavidad abdominal. Lo mejor es darle antibióticos por unos días hasta que se vaya “enfriando” o evolucionando
hacia lo crónico y ahí si se interviene. Cuando se habla de lo crónico que es 15 días, 1 mes, 2 años, 3 años, etc., el cálculo
no va a desaparecer por si solo ya que el hecho de que el paciente lo tenga le da inflamación crónica al ser un agente
físico irritante que perpetua la inflamación aún si luego ya no se consuma grasas o lo que lo ocasionó.

Entonces, en la inflamación crónica se va a ver lo que ya se vio en las diferentes imágenes que es una pared engrosada que
cambia de color al tener aumento importante de colágeno, fibroblastos, etc. La mucosa también cambia de color, se ve
despulida y en casos extremos incluso puede desaparecer hasta el moco producido en la vesícula y verse el músculo debajo
de este.

El cambio inflamatorio crónico está fundamentado por el engrosamiento de la pared sin sangrado, necrosis ni pus pero si se
reactiva de forma aguda si se podría dar. Un ejemplo de esta combinación de amabas inflamaciones (crónicas y aguda) son
las úlceras gástricas o de piel que se verán más adelante, pero en este caso se muestran los procesos por separado: apendicitis
aguda como ejemplo de lo agudo y cálculos como ejemplo de lo crónico.