Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
III Medicina.
Cirugía I
Apendicitis Aguda
Patogenia.
El proceso se da porque el apéndice es un órgano tubular con un lumen y que
presenta foliculos linfoides en su pared, los cuales cuando se genera un proceso
inflamatorio aumentan de tamaño y obstruyen el lumen apendicular. Con esto se
forma una cavidad cerrada, una cavidad cerrada con material fecal que es ideal para
que proliferen las bacterias, y eso produce el cuadro inflamatorio. En general siempre
la inflamación del apéndice se da de adentro hacia afuera, desde la mucosa hacia el
exterior.
Aquí en la fotografía vemos un apéndice necrosado, que fue obstruido por un fecalito
(forma elegante de denominar un “pedazo de caca duro”, un eufemismo de los
cirujanos).
Causas de apendicitis.
Se recomienda considerar estos porcentajes solo como una referencia, dado que los
porcentajes de aparición pueden variar de acuerdo a los resultados en distintos
estudios.
Cuadro Clínico.
Es muy variada. Lo típico que se puede presentar es un cuadro de 12 a 24 hrs. de
evolución que comienza con anorexia, dolor abdominal en epigastrio que luego se
traslada a la Fosa Ilíaca Derecha, puede haber náuseas y/o vómitos. Esto es lo típico,
se da en el 60 – 70% de los pacientes y con un buen relato por parte del paciente
más el examen físico para constatar el dolor, el diagnóstico esta prácticamente
hecho. Se puede dar un grupo de pacientes que pueden consultar por ejemplo por un
cuadro atípico con dolor de hace tres días, acompañado de diarrea, etc. que confunde
mucho.
Importante tener en cuenta que el apéndice puede estar ubicado a nivel del
hipocondrio derecho, a nivel pélvico (dando un dolor pélvico) o en el hemiabdomen
izquierdo. Importante es el examen cardíaco, que nos pueden reflejar un corazón al
lado derecho.
1
Universidad de Concepción
III Medicina.
Cirugía I
Las siguientes manifestaciones clínicas que se darán a continuación son una
recopilación del estudio de 2000 apendicitis aprox.
1. En promedio, el cuadro dura 41 horas (aprox. 1-2días, de hecho los pacientes
en su gran mayoría se operan al segundo día) desde que comienza
(establecimiento de la obstrucción), generándose la inflamación, se presenta
con eso un dolor localizado a nivel de epigastrio-periumbilical, dado que en un
inicio es un dolor de tipo visceral y es en epigastrio-periumbilical donde
confluyen los metámeros, luego el proceso inflamatorio se va haciendo
transmural hasta alcanzar la serosa apendicular, con lo que se genera el dolor
de tipo parietal que se ubica en la fosa iliaca derecha con Blumberg (+)
2. Con respecto al dolor abdominal, la migración típica (dolor en epigastrio-
umbilical que se traslada a fosa iliaca derecha) se encuentra en un 56%
(aprox60%).
3. Vómitos en un 58%
4. Anorexia 15%
5. Diarrea 12%. Con respecto a la diarrea, se hizo un estudio en niños con cuadro
agudo apendicular, los cuales fueron operados como tardíos, esto debido a que
habían tenido o tenían diarrea, lo que desvía el diagnóstico hacia una
gastroenteritis.
Temperatura Axilo-Rectal.
Según la literatura, debería haber una diferencia de temperatura axilorrectal de 1°C,
pero en realidad esto sucede ante cualquier proceso inflamatorio que ocurre en el
abdomen, obviamente la temperatura será mayor mientras más cerca esté midiendo
el termómetro. Por ende, encontraremos esta diferencia de temperatura axilorrectal
mayor que 1°C en pacientes con apendicitis, salpingitis, diverticulitis, etc., sólo
porque el termómetro estará más cerca del proceso inflamatorio. Según nuestro
estudio, en un 43% la diferencia de temperatura axilorrectal mayor a 1° C era
positiva.
Edad
En promedio es 21.7años, en un rango de 1 a 78 años (incluso hay viejitos de 90
años). El promedio de edad en hombres 21, en mujeres es 21.9. En el grupo 9 de 10
pacientes tenían menos de 40 años.
De lo visto, es importante saber que el cuadro típico no es tan típico en todos los
pacientes. Lo que se debe hacer es ir juntando los signos y síntomas del paciente
para armar el diagnóstico. Por ejemplo hay pacientes en que la historia y examen
físico da un 95% de posibilidad de que el cuadro sea apendicitis, y hay otros en
donde tenemos un 50%, y ahí se debe armar el cuadro, donde puede haber diarrea,
dolor, un poco de fiebre, no se ven muy comprometidos. Cabe destacar que nos
referimos a la clínica que nos inclina a diagnosticar una Apendicitis Aguda, lo que no
es lo mismo que un Abdomen Agudo Quirúrgico donde el paciente puede llegar en
2
Universidad de Concepción
III Medicina.
Cirugía I
estado séptico, con Blumberg (+) y de todas formas será operado, y ahí se verá la
causa de su cuadro, que por ejemplo podría ser una ulcera perforada.
Exámenes de laboratorio.
No hay ningún examen específico apendicitis aguda. No es como el caso de la
Colelitiasis, donde ningún paciente se opera de vesícula sin tener antes una
ecografía.
Con estos datos, podemos concluir que los signos y síntomas son similares en
los pacientes con apendicitis que los que no tienen apendicitis
3
Universidad de Concepción
III Medicina.
Cirugía I
menos que sea por un cuadro séptico grave por gram (-), que son las bacterias
del abdomen, donde el recuento de blancos puede bajar.
3. PCR: 8 de 10 pacientes lo tenían elevado.
Anatomía Patológica
Según nuestro estudio, un 8.3% tenían apéndice normal o estaban informados como
hiperplasia folicular linfoide, lo que indica un aumento de tamaño de los folículos,
pero dentro de lo que ese considera como normal. Un 10% se considera
mundialmente como normal. Si tuviéramos más de un 10 %, eso indica que nos
estaríamos apurando en la operación. Si hay algún centro que informe un 1% de error
de diagnóstico, se deberá a que esperan mucho más antes de la operación, actúan
cuando ya hay un pernil apendicular y esa no es lo mejor para el paciente, lo ideal es
fluctuar cercano al 10% de error, porcentaje que será un poco más alto (10-15%) en
la mujer por la patología ginecológica.
Morbilidad y complicaciones.
Esta es una patología que si tiene morbilidad, no se puede tomar a la ligera, y
también tiene complicaciones que pueden requerir reoperación.
Diagnóstico Diferencial.
Se puede considerar cualquier proceso que produzca dolor abdominal, pero hay
algunas más importantes por frecuencia, como por ejemplo:
4
Universidad de Concepción
III Medicina.
Cirugía I
i. Accidente Vascular Mesentérico: donde se trombosa una arteria intestinal,
se produce necrosis y dolor.
j. Cólico Ureteral: Bastante frecuente, en este caso el paciente está muy
inquieto, grita, tiene mucha agitación psicomotora, al contrario de lo típico de
la apendicitis, donde el paciente busca estar lo más tranquilo posible. Puede
haber sintomatología urinaria, nos ayudaran los exámenes de orina y la
ecografía.
k. Peritonitis Bacteriana Primaria.
l. Púrpura de Schönlein-Henoch: patología hematológica donde puede haber
dolor abdominal. Se caracteriza por la aparición de petequias como picadas de
pulga desde el ombligo hacia arriba.
m. Vólvulo del ciego.
n. Fiebre Tifoidea.
o. Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Como la Enfermedad de Crohn, con
afectación principalmente de la región ileocecal
p. Neumonías, en especial las basales derechas
q. Hepatitis Aguda.
r. Infarto Agudo de Miocardio, de la pared diafragmática.
Tratamiento.
1) Equipo adecuado.
2) Lugar adecuado.
3) Velar por la seguridad del paciente: operarlo con anestesista, en equipo
adecuado, etc.
4) Apendicectomía.
Apendicetomía.
Es e único tratamiento. A cada paciente que entra en pabellón, como la mayoría son
jóvenes, se le piden exámenes como
Recuento Globular.
5
Universidad de Concepción
III Medicina.
Cirugía I
Cretininemia.
Glicemia.
Exámenes de Coagulación.
Hay otros pacientes donde las asas intestinales y el epiplón circunscriben el proceso
a un lado, formando una masa apendicular, la que puede formar un Plastrón
Apendicular (masa dura sin mucho líquido) o un Absceso Apendicular (acumulación e
líquido dentro del conglomerado de asas.)
Masa Apendicular.
Debemos diferenciar entre un plastrón y un absceso. La historia puede ser de un
paciente que hace aproximadamente 7 días tuvo el cuadro típico de dolor, tuvo un
poco de fiebre, leucocitosis y no se operó porque se diagnostico mal o no llegó. Al
examinarlo podemos detectar una masa que corresponde al plastrón, que puede ser
de tamaño variable. El diagnóstico de certeza se hace con la clínica más una
ecografía o un TAC, que informará por ejemplo “conglomerado de asas en la FID,
compatible con un plastrón apendicular”.
Tratamiento: El tratamiento en este caso es siempre médico, con antibiótico
bisasociado, como siempre en cualquier patología infecciosa del abdomen,
entre un antigram (-) como gentamicina, kanamicina, ceftriaxona,
ciprofloxacino, etc. más un antianaerobio como Clindamicina o Metronidazol.
Habitualmente es tratamiento es por 7-10 días o 14, dependiendo del tamaño
6
Universidad de Concepción
III Medicina.
Cirugía I
de la masa. Se debe controlar con ecografía y la evolución del estado del
paciente, si por ejemplo la masa muestr5a crecimiento, requerirá cirugía.
Con respecto al Absceso, la historia del paciente será similar, cuadro de 7-10 días de
evolución, fiebre que pude ser más alta porque hay pus, leucocitosis, masa dolorosa,
etc. en definitiva la imagen hace el diagnóstico, con la presencia de líquido.
Tratamiento: depende del tamaño. Si son de menos de 3cm, se puede intentar
tratamiento antibiótico evaluando remisión con ecografía. Si son más grandes,
se hace reposo digestivo por unos días, tratamiento antibiótico idéntico al del
plastrón y se somete a drenaje, que puede ser percutáneo bajo visión de TAC o
Ecografía, o en pabellón, donde se busca el absceso, se perfora y se deja un
tubo por donde salga el pus. No se saca el apéndice, no es el objetivo, ya que
ahí hay un proceso inflamatorio donde está todo pegado, y el intentar sacar el
apéndice puede hacer más daño.
Casos Especiales.
a. Niños: es difícil sacarle datos, dicen pocas cosas y en forma vaga.
Habitualmente se operan de forma más tardía.
7
Universidad de Concepción
III Medicina.
Cirugía I
b. Ancianos: Es menos probable la apendicitis a mayor edad, tienden a perforarse
más rápido, tienen irrigación disminuida por ateroescrerosis, etc.
c. Embarazada: Por la expansión del útero el apéndice va cambiando de posición,
el ciego va subiendo, llegando casi al hipocondrio derecho. De hecho el
abdomen agudo más habitual en embarazadas es la apendicitis aguda, y no
hay problemas para operar, generalmente con anestesia raquídea.
En resumen:
Paciente joven
Dolor es el síntoma principal.
Se presentan tranquilos en la camilla.
Diagnósticos son más tardío en niños y ancianos.
Las imágenes no son patognomónicas pero ayudan a descartar otras
patologías.
Diagnóstico es clínico, con la historia y examen físico.
Diagnostico diferencial es más complicado en mujeres.
El tratamiento es quirúrgico.
Existen laparotomías blancas, es decir, que se encuentra el apéndice sano. Es
importante cuando pasa esto haber agotado todos los medios para acotar
el diagnóstico antes de operar.
Tiene complicaciones, hay una mortalidad de 1/1000.