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Tratamiento interdisciplinario de avulsión e intrusión severa de incisivos,

asociados a fractura maxilar: caso clínico

Article  in  Acta Odontológica Venezolana · February 2017

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Aida Carolina Medina María Gabriela Martinez

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5/7/2017 Tratamiento interdisciplinario de avulsión e intrusión severa de incisivos, asociados a fractura maxilar: caso clínico

INICIO EDICIONES NORMAS DE PUBLICACIÓN

J c b E g
Inicio Ediciones Volumen 55, No. 1, Año 2017  

Caso Clínico

Tratamiento interdisciplinario de avulsión e intrusión severa de

incisivos, asociados a fractura maxilar: caso clínico
Recibido para Arbitraje: 11/12/2016
Aceptado para Publicación: 08/02/2017

Medina Díaz A. C.1, Martínez Gómez J. C.2, Martínez Ma. G.3

Resumen
El tratamiento de los traumatismos dentomaxilares en niños puede ser complejo, ya que pueden estar
afectados tanto los dientes como sus tejidos de soporte y es fundamental lograr una evolución apropiada a
mediano y largo plazo. Caso Clínico: Paciente femenina, 13 años de edad, quien fue atendida en el servicio
de urgencias pediátricas del Centro Médico Docente La Trinidad (CMDLT), Caracas, Venezuela con fractura
abierta de premaxila y fractura de espina nasal anterior, avulsión del 11 (medio extraoral seco por 5 horas),
intrusión severa y fractura coronorradicular de 21, 22 e intrusión leve y fractura coronal de 12. El
tratamiento inicial realizado consistió en reducción de fractura maxilar, limpieza y síntesis de las heridas,
reimplante del 11 y reposición de 12, 21 y 22, ferulización con técnica alambre-resina. Igualmente fue
realizado tratamiento endodóncico y restauraciones estéticas de los dientes fracturados. En la evaluación
de seguimiento de un año se evidencia reparación y remodelado óseo favorable de la premaxila y buena
cicatrización de las estructuras de soporte. Los incisivos involucrados presentan resorción radicular externa
de extensión variable y anquilosis en diferentes grados, siendo reservado su pronóstico a largo plazo.

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CONCLUSIÓN: el tratamiento realizado de forma interdisciplinaria ha sido favorable a corto plazo,

preservando los dientes y la reparación ósea, manteniendo altura y espesor maxilar.

Palabras clave: intrusión dental, avulsión dental, reimplante dental, trauma dentofacial

Case Report

Interdisciplinary treatment for avulsion and severe intrusion of

incisors, associated with maxillary fracture: case report

Abstract
Treatment for dentofacial trauma in children may be complex as the teeth and supporting structures may
be a ected. The aim is to improve medium and long term prognosis. Case report: A 13 year old girl
presented at the Pediatric Emergency Room at Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela with
open fracture of the premaxila and anterior nasal spine, avulsion of 11 (dry extraoral media for 5 hours),
severe intrusion and complicated coronal and root fractures of 21, 22 and mild intrusión and coronal
fracture of 12. Treatment performed: cleansing and suture of wounds, fracture reduction; replantation of
11, reposition of 12, 21 and 22, stabilized with exible splint; endodontic treatment and esthetic
restorations. Follow-up after a year evidenced favorable bone repair and remodeling with proper healing of
tooth supporting structures. Incisors presented with variable degrees of external root resorption and
ankylosis that compromise long term prognosis. CONCLUSION: Interdisciplinary treatment has proved
favorable in this case, preserving a ected teeth and guiding bone repair that has maintained height and
depth of the maxilla.

Key words: Tooth intrusion, Tooth avulsion, Tooth reimplantation, dentofacial trauma

1. Especialista en Odontología Infantil, Magister Scientiatum en Odontología. Profesor Titular del Departamento de Odontología
Pediátrica y Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela, Caracas.
2. Especialista en Cirugía Bucal, Jefe de la Cátedra de Radiología, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela,
Caracas.
3. Especialista en Odontología Infantil. Profesor Asistente del Departamento de Odontología Pediátrica y Ortodoncia, Facultad de
Odontología, Universidad Central de Venezuela, Caracas.

Introducción
Los traumatismos dentarios en niños presentan prevalencia cercana al 20%, siendo relativamente alta para
este grupo etáreo 1. Los traumatismos dentarios más frecuentes son fracturas coronales, avulsión e
intrusión. De la misma forma, la prevalencia del trauma maxilofacial se ubica entre el 14,4% y 33,8% en
adolescentes con edades comprendidas entre 12 a 15 años 2. Cabe destacar que el 92% de los pacientes
con trauma en la zona bucal presentan lesiones dentarias, el 28% presenta lesiones en tejidos blandos y las
fracturas maxilares se presentan en 6% de los pacientes 1.

Diversas asociaciones han establecido protocolos que permiten abordar los diferentes tipos de traumas
dentales 3-5. Esto otorga una guía para el abordaje clínico de los diferentes casos, incluyendo la reposición
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quirúrgica y ferulización de los dientes severamente intruidos 6, la reposición de dientes avulsionados y las
indicaciones para endodoncia y restauración de las diferentes tipos de fracturas dentarias, según su
localización y exposición pulpar.

Las fracturas corono-radiculares con exposición pulpar, así como las fracturas coronales complicadas con
exposición pulpar requieren del tratamiento endodóncico y seguimiento a largo plazo 3.

El reimplante de los dientes avulsionados, que han permanecido en medio de conservación seco por
períodos mayores a una hora, presentan pobre pronóstico a largo plazo, con alta probabilidad de
anquilosis y resorción radicular 4. Esta situación es similar para los dientes con intrusión severa que hayan
sido reposicionados de forma quirúrgica, siendo las complicaciones más frecuentes la muerte pulpar y la
resorción radicular por sustitución 7.

Para los casos de intrusión severa, la reposición quirúrgica y ferulización del diente han sido comprobados
como tratamiento válido, promoviendo la reparación del hueso de soporte. Los riesgos asociados a la
reposición quirúrgica de dientes intruídos incluyen muerte pulpar, resorción radicular y pérdida de hueso
marginal. Mientras mayor es el grado de intrusión, mayor es el riesgo de resorción radicular 6, 8 . Está
indicado que, dada la muerte pulpar predecible al realizar tanto la extrusión quirúrgica como el reimplante
tardío de dientes con ápices cerrados, se realice la obturación intraconducto inmediata con hidróxido de
calcio 8.

Para el paciente en crecimiento, el tratamiento está orientado hacia promover la cicatrización de los tejidos
de soporte y preservar el hueso alveolar, independientemente de que el pronóstico a largo plazo de los
dientes sea desfavorable. Debe considerarse que la pérdida dentaria produce irremediablemente pérdida
de hueso alveolar 9, tanto en sentido vertical como en espesor vestíbulo lingual, por lo que la restauración
protésica y la posibilidad de colocación de implantes se ve comprometida. Es por ello que la resolución de
traumas severos en pacientes en crecimiento intenta mantener al máximo la posibilidad de permanencia
de los dientes en boca, manteniendo las estructuras de soporte dental 10,11. Las alternativas de
tratamiento para dientes con pobre pronóstico van dirigidas hacia esta preservación de los tejidos de
soporte 10,11.

Se presenta el caso correspondiente a la evolución a corto plazo de una adolescente de 13 años de edad
quien con fractura maxilar, avulsión, intrusión severa y fracturas dentales, quien fue tratada por el equipo
interdisciplinario de emergencia.

Reporte de caso
Se trata de paciente femenina de 13 años de edad, quien ingresa al servicio de urgencias pediátricas del
Centro Médico Docente La Trinidad, siendo posterior a traumatismo dentofacial (aproximadamente 5
horas) el cual ocurrió en piscina. No re ere antecedentes médicos relevantes. La evaluación médica al
ingreso no revela lesiones neurológicas ni de otra índole.

Se realizó examen clínico y Tomografía Axial computarizada (TAC) facial con reconstrucción 3D, permitiendo
diagnosticar: abrasión de labio inferior y superior, debridación de encía vestibular en premaxila, hematoma
y hemorragia en zona anterior de maxilar superior, fractura de pre maxila incluyendo múltiples segmentos
desplazados de la tabla vestibular y fractura de la espina nasal anterior. Igualmente se evidenció, avulsión

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de incisivo central superior derecho (11) el cual fue recuperado y preservado en medio extraoral seco hasta
llegar al centro de emergencias (5 horas), y posteriormente colocado en solución siológica, intrusión
moderada del incisivo central superior izquierdo (21), el ápice perforando el piso de las fosas nasales,
fractura coronal no complicada esmalte-dentina, intrusión severa del incisivo lateral superior derecho (12),
ubicándose en el fondo del vestíbulo bucal, fractura coronal complicada esmalte-dentina con exposición
pulpar e intrusión severa del incisivo lateral superior izquierdo (22), ubicándose en el fondo del vestíbulo
bucal, fractura vertical corono-radicular complicada esmalte-dentina con exposición pulpar.

Debido a la corta edad de la paciente, se decide realizar tratamiento conservador, reposicionando todos los
dientes para inducir remodelado y reparación ósea. El pronóstico a largo plazo para los dientes es malo
debido a la cantidad de desplazamiento y al tiempo extraoral prolongado del diente avulsionado. Se suma
a los factores que puede in uir negativamente en el pronóstico el compromiso de los tejidos de soporte,
tanto óseo como gingival, que incluye pérdida total de la tabla vestibular. Las alternativas terapéuticas
fueron discutidas con los representantes quienes dan consentimiento para la realización del reimplante y
reubicación como primera medida terapéutica. (Figura 1)

Fig 1. Imágen clínica y TAC con 3D inical mostrando avulsión, intrusión y

fracturas.

En un primer momento se realizó tratamiento ambulatorio: reimplante y ferulización del 11 siguiendo

protocolo de la International Association for Dental Traumatology (IADT). El diente avulsionado fue
sumergido en Doxiciclina, posteriormente en uoruro, se realizó endodoncia inmediata y obturación

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extraoral previo al reimplante. Se realizó pulpectomía y obturación con hidróxido de calcio en 22, sellado
con ionómero de vidrio; igualmente limpieza de heridas, remoción de fragmentos óseos expuestos.

Una vez culminada la evaluación preanestésica y cumplidas las horas de ayuno se realizó el tratamiento
quirúrgico bajo anestesia general. El mismo consistió en limpieza y debridación de herida, plastia y síntesis
de heridas maxilar y fondo de vestíbulo, reducción de fractura maxilar, reubicación de 21, 22 y 12,
estabilización de arcos dentales con ferulización usando técnica alambre resina incluyendo desde 14 hasta
24. Se realizó pulpectomía y obturación con hidróxido de calcio en 12, sellado con ionómero de vidrio. La
paciente permaneció en hospitalización 24 horas, siendo dada de alta con cobertura antibiótica y analgesia
vía oral. (Figura 2)

Fig 2. Imágen clínica del tratamiento inmediato (A) con reimplante del 11
y tratamiento quirúrgico con reposición y restauración de 21, 12 y 22,
suturas

A las 4 semanas fueron culminados los tratamientos endodóncicos realizando obturación con gutapercha
en 22 y 12. Se retira parcialmente la férula, dejándola sólo de 13 hasta 11 ya que el 12 presentaba aún
movilidad grado 2.

Al control de las 8 semanas, el 21 presentó muerte pulpar y fue realizada la endodoncia y obturación
de nitiva, se realizó retiro de férula y reconstrucción de resina directa con técnica de llave de silicona de 12,
21 y 22. Se observó recesión gingival en el 21 asociada a la inserción del frenillo, por lo que se practica
frenectomía labial. (Figura 3)

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Fig 3. Imágenes clínicas de la reconstrucción de dientes fracturados y

seguimiento del tratamiento a 2 años

La paciente ha permanecido en control odontológico por dos años, habiendo presentado buena evolución,
a pesar del mal pronóstico del caso. Los incisivos involucrados presentan resorción radicular externa y
anquilosis en diferentes grados, lo cual sigue siendo indicativo de la necesidad de tratamiento protésico
posterior. Se observa remodelado óseo favorable de la porción alveolar de la premaxila y de la espina nasal
anterior, observada en Tomografía Cone Beam (CBT). (Figura 4)

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Fig 4. Reconstrucción 3D en la TAC inicial (A) y en la revaluación a los 2

años de evolución CBT (B)

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La evolución clínica e imagenológica observada en esta paciente permite evidenciar que las complicaciones
más frecuentes (anquilosis y resorción radicular) están presentes. Sin embargo se ha preservado el hueso
alveolar y favorecido la cicatrización de los tejidos de soporte, lo cual permitirá la implementación de
tratamientos restauradores estéticos con colocación de implantes.

Se plani ca realizar evaluaciones periódicas de control y tratamiento con especialistas en Odontopediatría,

Endodoncia, Cirugía Maxilofacial, Ortodoncia y Prostodoncia, de forma interdisciplinaria, hasta completar el
tratamiento de nitivo, siendo la alternativa propuesta posteriormente decoronación, preservando hueso
alveolar tanto en altura como vestíbulo lingual, y colocación de implantes con restauración protésica
de nitiva una vez culminado el crecimiento facial.

La publicación de este caso se realiza previo consentimiento informado otorgado por el representante de la
paciente y con el aval del Comité de Ética del Centro Médico Docente La Trinidad.

Discusión
La prevalencia del trauma maxilofacial se ubica entre el 20% y 30% en la población pediátrica. Al analizar la
prevalencia para el grupo de adolescentes, la misma se ubica entre 11,4% a 33,8%. La etiología es variable
según el grupo de edad y las características poblacionales 1 , 2. El trauma en la zona facial representa uno
de los problemas de salud más importantes a nivel mundial, particularmente por su alta prevalencia,
diversidad etiológica y alta morbilidad. Re ejándose en importantes alteraciones funcionales y estéticas,
que determinan un alto costo social y económico1, 12. El costo del tratamiento de estas patologías es
elevado, siendo de gran importancia la plani cación de centros especializados de emergencia que permitan
una óptima atención 1 .

El tratamiento del trauma maxilofacial debe realizarse por parte del equipo de urgencias, debidamente
entrenado, con atención 24 horas. El pronóstico de muchos de los casos tratados depende de el abordaje
inmediato apropiado. Aunque muchos estudios han descrito que la atención en los servicios de urgencia
puede ser inadecuada1, el equipo de urgencias conformado en el centro médico donde fue atendida la
paciente del presente caso cuenta con personal médico capacitado para el abordaje inmediato, así como
equipo de odontopediatra, endodoncista y cirujano bucal y maxilofacial para la resolución de casos
complejos.

Los procedimientos terapéuticos deben ir dirigidos a la minimización de consecuencias indeseadas, a pesar

de lo cual el tratamiento en pacientes jóvenes suele ser complicado y puede continuar a lo largo de la vida2.
En el caso presentado, todos los esfuerzos han ido dirigidos hacia la preservación de hueso alveolar que
permita posterior restauración con implantes. Se han mantenido los dientes con restauraciones estéticas
directas en boca, intentado minimizar las consecuencias negativas que produciría la pérdida dental.

El reimplante tardío de dientes avulsionados, más aún conservado en medio seco, tiene pobre pronóstico a
largo plazo. El ligamento periodontal se encontrará necrótico y no puede repararse. El objetivo en estos
casos es preservar el diente en boca por razones estéticas, funcionales y psicológicas y para mantener
contorno óseo. El desenlace inevitable será la anquilosis y posiblemente resorción radicular. Esto es de
especial consideración para los pacientes en crecimiento ya que se puede observar infraoclusión. El
seguimiento detallado y la comunicación constante son necesarios para el tratamiento exitoso a largo plazo
4.

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Para los casos de intrusión severa, la reposición quirúrgica y ferulización han sido comprobados como
alternativas terapéuticas válidas, promoviendo la reparación del hueso de soporte. Los riesgos asociados a
la reposición quirúrgica de dientes intruídos incluyen muerte pulpar, resorción radicular y pérdida de
hueso marginal. Mientras mayor es el grado de intrusión, mayor es el riesgo de resorción radicular 6,8. Si
bien la extrusión ortodóncica es una opción, los resultados has probado ser muy similares en cuanto al
éxito clínico. Luego, al comparar otros factores como: la cantidad de citas de seguimiento, posibilidad de
acceso endodóncico, costo total de tratamiento, la opción de extrusión quirúrgica puede ser la de elección
6. Está indicado que, dada la muerte pulpar predecible al realizar, tanto la extrusión quirúgica como el
reimplante tardío de dientes con ápices cerrados, se realice la obturación intraconducto inmediata con
hidróxido de calcio 8.

El caso descrito ha sido tratado según protocolos internacionales 3-5 con el conocimiento que el pronóstico
a largo plazo para los dientes involucrados es pobre. Todos los aspectos referentes a el tratamiento
necesario a corto, mediano y largo plazo han sido discutidos con la paciente y el representante y se ha
mantenido un cuidadoso control y seguimiento. Las consecuencias negativas observadas a los dos años de
seguimiento incluyen zonas de anquilosis y zonas de resorción radicular, de acuerdo con lo descrito en la
literatura.

El resultado del tratamiento de los traumatismos dentarios presenta gran variabilidad 13. La pérdida de los
dientes involucrados es probable, a pesar de todos los esfuerzos realizados para mantenerlos. Por ello es
mandatorio realizar un plan de tratamiento que contemple esta posibilidad, considerando todos los
avances en cuanto a oseointegración adhesión y restauración de espacio edéntulos10. Una opción es la
decoronación, que mediante la preservación de la raíz en el alveolo, permite mantener el nivel de hueso
alveolar y disminuir la resorción ósea con la nalidad de poder colocar implantes oseointegrados una vez
culminado el crecimiento4, 11.

Es ampliamente reconocido que el riesgo de trauma dentario es aumentado durante la infancia y la

adolescencia. El abordaje durante estos períodos de crecimiento representa un reto clínico. Debe
mantenerse al paciente y a sus representantes motivados hacia la cooperación, seguimiento y
cumplimiento del tratamiento. Se ha descrito el impacto negativo en la calidad de visa asociada con salud
bucal, el potencial impacto sicológico y social relacionado con el trauma dental, con consecuencias que
pueden deteriorar el funcionamiento social, el balance emocional y el bienestar general del niño 14.

En el caso presentado, el pronóstico a largo plazo de los 4 dientes involucrados en pobre. Se mantienen en
boca permitiendo preservar función y estética, sobretodo por el bienestar sicológico y social de la paciente
en crecimiento. La plani cación incluye realizar la decoronación a mediano plazo y la colocación de
implantes oseointegrados a largo plazo. El control y seguimiento se ha realizado por un período de 2 años,
manteniendo la peridiocidad en las citas y la motivación hacia un tratamiento de nitivo exitoso.

Conclusiones
El tratamiento conservador, preservando al máximo todas las estructuras dentarios y óseas maxilares, ha
resultado exitoso a corto plazo para el caso de esta paciente adolescente con avulsión, intrusión severa y
fractura maxilar. El trabajo en equipo interdisciplinario, de forma coordinada, cumpliendo tiempos
terapéuticos conjuntos, es recomendado para la resolución positiva de casos con trauma dentomaxilar
complejo.

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