HISTORIA

1. Cambio de peso y talla: Talla actual ______________cm

Peso actual ______________Kg
Pérdida en ultimo 6 meses Cambio en últimas 2 semanas
_________Kg. _________% (+ ó -) ________Kg ___________%

2. Cambio en ingesta (relacionado con Sin cambio_________ Cambio_______

ingesta usual): Duración: ______________días

Tipo de cambio: Sólidos incompletos: ________________

Líquidos incompletos: ______________
Ayuno __________

Suplementos Ninguno _______ Vitaminas ________

Minerales ____________
3. Síntomas gastrointestinales durante 2 Ninguno _____ Náusea ________
semanas ó más: Vómito _______ Diarrea ________
Dolor ________ Espontáneo ______
Pospandrial _________
4. Capacidad funcional: Sin disfunción _______
Disfunción _________ Duración ________
Días

Tipos de disfunción: Trabajo incompleto _______

Ambulatorio sin trabajar _______
En cama _______

5. Enfermedad y relación con Diagnóstico:

requerimientos:
Demanda metabólica: Sin estrés _______ Estrés moderado _______
Estrés severo (quemaduras, sepsis, trauma) ________
B. EXAMEN FISICO:
1. PERDIDA DE GRASA SUBCUTANEA _____ 0 = normal
2. PERDIDA DE MASA MUSCULAR ______ 1 = déficit moderado
3. EDEMA _______ 2 = déficit establecido
4. ASCITIS _______
5. LESIONES MUCOSAS _______
6. PIEL Y CABELLO _______
c. DIAGNOSTICO: A = Bien nutrido ________
B = Sospecha o desnutrición moderada _____
C = Desnutrición Severa _______

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVO

NOMBRE: _________________________________ HISTORIA CLINICA: _________________