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  • FO M2 P5 006 EEID Confirmacion Streptococcus

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    Maria Adalgiza Pino Viera
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    El documento presenta un formato para registrar los datos de un aislamiento de Streptococcus pneumoniae enviado a un laboratorio para su evaluación. El formato incluye secciones para registrar la información del paciente, datos de la muestra como fecha de toma y envío, lugar de origen de la muestra, datos de vacunación, resultados de pruebas realizadas al aislamiento como coloración de Gram y perfil de susceptibilidad, y los datos del profesional responsable del envío.

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    de 1

    Código: FO-M2-P5-006

    EVALUACIÓN EXTERNA INDIRECTA DEL DESEMPEÑO: CONFIRMACION Versión: 3


    AISLAMIENTOS DE: Streptococcus pneumoniae Fecha Aprobación:
    15/07/2019
    Fecha de ingreso al Registro ingreso al LDSP
    Dia ____ Mes _____ Año: _____
    LDSP (Para uso exlusivo del LDSP)

    IDENTIFICACION DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


    NOMBRE DE LA INSTITUCION/LABORATORIO:
    (MUNICIPIO:
    Quién remite el aislamiento)
    Fecha de toma de muestra Dia ____ Mes _____ Año: _____
    Fecha de envío del aislamiento: Dia ____ Mes _____ Año: _____
    DATOS DEL PACIENTE
    (Nombres y apellidos completos) Tipo:
    CC/TI/RC/OTR Documento de
    IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO:
    identificación

    GÉNERO: MASCULINO Edad Años____Fecha de Nacimiento: Día____Mes____Año_____

    FEMENINO

    Diagnóstico

    Por el cual ingresó al servicio de


    salud
    DEPARTAMENTO: MUNICIPIO:
    ORIGEN DE MUESTRA: Hemocultivo L. pleural LCR Otro: cual?

    DATOS DE VACUNACIÓN Año Mes Día


    VACUNADO SI F. 1ra. Dosis
    NO F. 2da. Dosis
    SIN DATO F. 3ra Dosis

    DATOS DEL AISLAMIENTO ENVIADO


    COLORACIÓN DE GRAM
    Prueba de optoquina Prueba solubilidad en bilis
    Valor
    Disco 6 mm R Positiva Negativa No Realizado
    Disco 10 mm S
    No Realizado

    DATOS DE PERFIL DE SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA

    Antibioticos Concentración Metodologia Kirby Bauer


    (Mg) mm Interpretación
    Oxacilina 1 S I R
    Claranfenicol 30 S I R
    Vancomicina 30 S I R
    Eritromicina 15 S I R
    Trimetroprin/sulfa 25 S I R

    Observaciones adicionales

    NOTA: Anexar soporte de identificación equipo automatizado , en caso de haber utilizado dicha metodología o definir metodo utilizado para la identificación.

    ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR EL PROFESIONAL RESPONSABLE DEL ENVÍO


    NOMBRE PROFESIONAL RESPONSABLE: ( No firma): ____________________________________________________________
    TELEFONO:_______________________________________________________________________________________________
    E-MAIL CONTACTO:________________________________________________________________________________________

    Elaboró: Revisó: Aprobó:


    Nombre:Laura Jimenez Hernández Nombre:Marleny Gallego García Nombre:
    Cargo: Bacterióloga Cargo: Bacterióloga Cargo:
    Fecha: 28/02/2018 Fecha: 05/07/2018 Fecha:

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