Comprobante de Defunción

e Identificación

RNC-130-27382-2 Reclamación No.

Póliza No.
FORMULARIO DE RECLAMACION POLIZA D. & S. Certificado/NSS.

Favor completar todas las preguntas

(Usar letra de imprenta)
Versión 4 Revisado
SECCION A. ESPECIFICACIONES DE LA RECLAMACION. Código: FGT-004 03-2017

PARA SER COMPLETADO POR EL RECLAMANTE Y/O BENEFCIARIO

DATOS DEL ASEGURADO
1ER. NOMBRE 2DO. NOMBRE 1ER. APELLIDO 2DO. APELLIDO
FECHA NACIMIENTO EDAD
DIA MES AÑO

Ocupación u Oficio al momento de morir. Indique el tiempo que usted tenía conociendo al fallecido.

Dirección al momento de morir (calle y número). Sector Ciudad País

ESPECIFICACIONES DEL FALLECIMIENTO

Fecha del fallecimiento Día Mes Año Lugar del fallecimiento Fecha del entierro Día Mes Año Lugar del entierro

Domicilio Cementerio

Hospital o Inst. Médica Ciudad

Otro (Especifique) País
Causa del Fallecimiento
Especifique la causa de la muerte:

Enfermedad Suicidio Homicidio Accidente de tránsito Accidente de trabajo Otro tipo de accidente Desconocido
Detalle brevemente:

Nombre(s) de la(s) persona(s) o institución (es) que la realizaron

En caso de haberse realizado
autopsia, especifique lo
¿Se realizó autopsia Si No
siguiente: Hallazgos

¿Existe una investigación judicial? En caso afirmativo, ¿Cuál fue el resultado de dicha investigación?

Si No

En caso de muerte causada por enfermedad, especifique el nombre de la misma ¿Vió usted el cuerpo después de ocurrir la muerte? Indique los antecedentes que pudieron causar la muerte

Si No
¿Cuándo comenzó a afectarse la salud del fallecido? Indique la duración de su última enfermedad. ¿Sabe cuántas veces se enfermó? Si la respuesta es afirmativa, indique el número de veces que se enfermó,
Si No el nombre, dirección y teléfonos del médico que le asistió.

Indique la fecha en que el fallecido consultó por Indique la fecha en que el fallecido dejó de trabajar.
1ra. vez sobre su última enfermedad.

Refiera mas abajo las informaciones relativas a los médicos que consultaba el Asegurado.

Nombre del Médico Teléfonos Dirección del consultorio, clínica u hospital Fecha de visita Enfermedad o lesión que motivó la visita

¿Estuvo el fallecido hospitalizado? Indique dolencia, fecha, lugar y médico que le atendió.

¿Poseía el fallecido otros seguros? Si la respuesta es afirmativa, indique cuáles seguros. Indique de dónde venía y hacia dónde se dirigía el Asegurado al momento del siniestro.
Si No
¿Con que objetivo se trasladaba el Asegurado al momento del siniestro? ¿Qué tipo de actividad realizaba el Asegurado al momento del siniestro?

DATOS DEL RECLAMANTE

¿A título de qué reclama usted este seguro? Indique su edad y ocupación. ¿Desde cuándo vive usted en su actual dirección? ¿Es usted pariente del fallecido?

Si No
Indique la relación que usted tiene con el fallecido. ¿Está usted directa o indirectamente interesado ¿Cuál era el estado civil del fallecido?
en los beneficios del seguro de vida del Asegurado?
Soltero Casado Unión Libre Divorciado
Si No
En caso de Unión Libre, indique la razón por la cual no se casó. Indique el número de hijos del fallecido Indique el número de hijos del fallecido, fuera de su relación
(Legítimos, Naturales, Adoptivos). marital

El abajo firmante, por el presente reclama el mencionado seguro y conviene en que todas las declaraciones propias y de los mé dicos que asistieron o trataron al Asegurado, y todos los documentos requeridos según las instituciones aquí mostradas,
constituyen parte integrante de los Comprobantes de Defunción. Y además, conviene en que la presentación de este formulario o cualesquiera otros formularios suplementarios a la compañía, no constituirá ni será considerada por la misma como señal
de que hubiere seguro alguno en vigor sobre la vida en cuestión, ni como exoneración de su derecho o defensa.

Fecha y lugar Firma del Reclamante o Apoderado

* En caso de pólizas colectivas, el patrono o un ejecutivo de la empresa deberá atestiguar este documento.
SECCION B. INFORMACIONES MEDICAS.
PARA SER COMPLETADO POR EL MEDICO TRATANTE
¿Conocía usted al Asegurado fallecido? Si No En caso afirmativo, especifique el tiempo: año(s) ¿Por cuánto tiempo ha sido usted su Médico? año(s)
mes(es) mes(es)
Día Mes Año Día Mes Año
Fecha del primer tratamiento para la última enfermedad Fecha del último tratamiento para la última enfermedad

¿Existió complicación con otra enfermedad? Si No En caso afirmativo, detalle:

Continuación…

ANTECEDENTES MÉDICOS II
A efecto de estadísticas, sírvase indicar la causa de la muerte siguiendo la Clasificación Internacional de Enfermedades de la (Organización Mundial de la Salud)
Causa de la muerte (Ingresar en a, b y c un solo padecimiento cada vez)
I) Intervalo entre el comienzo
- Enfermedad o estado patológico que de la enfermedad y la muerte
produjo la muerte directamente. a) a)
Debido a (como consecuencia de)
- Causas antecedentes o estados morbosos, si existiere b) b)
alguno, que produjo la causa arriba mencionada. Debido a (como consecuencia de)
- Causa básica o fundamentos. c) c)

Causas de la defunción: no quiere decir con esto el modo o la manera de morir, por ejemplo: debilidad cardiaca, astenia, etc.;
significa propiamente la enfermedad, lesión o complicación que causó el fallecimiento.

II)
Otros estados patológicos importantes que
contribuyeron a la muerte, pero no
relacionados con la enfermedad o estado
morboso que la produjo.

¿Fué informado el Asegurado fallecido sobre los hallazgos patológicos y/o diagnósticos? Si No Fecha: / / Comentarios:
dia/mes/año

¿Ha tratado o diagnosticado usted al fallecido durante los cinco años anteriores a la enfermedad o lesión que le causó la muerte? Si No
Si la respuesta es afirmativa, sírvase proporcionar los siguientes datos:
Fecha Enfermedad, Dolencia y/o Lesión Tratamiento Lugar donde atendió al Asegurado fallecido (Clínica, Hospital, Institución Sanitaria, etc.)

¿Según su conocimiento, el fallecido recibió tratamiento de otro médico y/o estuvo internado en hospital o institución sanitaria durante los últimos cinco años? Si No
Si la respuesta es afirmativa, sírvase proporcionar los siguientes datos:
Fecha Diagnóstico Médico y/o Institución que le asistieron Dirección del Médico o Institución donde recibió tratamiento el Asegurado fallecido

Por la presente declaro, que todas las respuestas que anteceden son verdaderas, exactas y completas.

Nombre(s) y Apellidos del Médico: Exequátur:

Dirección: Sector Ciudad País

Hospital o Institución de salud en que labora:

Comentarios y observaciones adicionales:

Av. Winston Churchill #5 esq. calle Ludovino Fernández, Urbanización Fernández, 10128, Santo Domingo, R.D. | Tel.: (809) 332-4040 | E-mail: contacto@seguroscrecer.com | www.seguroscrecer.com