Manual Vmni Del Hugcr

Manual de Ventilación
Mecánica no Invasiva
GRUPO DE TRABAJO VMNI DEL HGUCR

Manual de VMNI del HGUCR.
El grupo de VMNI del HGUCR agradece la edición de este manual a la DIPUTACIÓN

PROVINCIAL DE CIUDAD REAL, en especial a la vicepresidenta Dña. Jacinta Monroy.
ISBN: 978-84-694-0481-2
Nº Registro: 11_11955
Grupo de VMNI del HGUCR Página 2

GRUPO DE VMNI DEL HGUCR:
Presidente
Fco. Javier Redondo Calvo (Anestesiología y Reanimación)
Secretaria
María Luisa Gómez Grande (Unidad de Cuidados Intensivos)
Vocales
María Madrazo Delgado (Anestesiología y Reanimación)
Luis Collar Viñuelas (Anesrtesiología y Reanimación)
Adela Merlo González (Reanimación)
Raimundo Rodríguez-B. Aguirre (Urgencias)
David Reina Escobar (Urgencias)
José Miguel Quirós García (Urgencias)
Alfonso Ambrós Checa (Unidad de Cuidados Intensivos)
Ramón Ortiz Diaz-Miguel (Unidad de Cuidados Intensivos)
Santiago García Velasco (Unidad de Cuidados Intensivos)
Alicia Cortés Caballero (Neumología)
Javier Lázaro Polo (Neumología)
José Portillo Sánchez(Medicina Interna)
Inmaculada Raya Pérez (Pediatría)
Diego Hernández Martín (Pediatría)
Natalia Begarano Ramirez (Pediatría)
Luis Calahorra Fernández (Unidad de Calidad)
Cesar Llorente Parrado (Unidad de Calidad)
Esther Lagos Pantoja (Unidad de Calidad)
José Luis Cuadra Díaz (Dirección Médica)
José Antonio Rubio (Dirección Quirúrgica)
Ana Figueras (Dirección Quirúrgica)
Josefina Ortiz Valdepeñas (Dirección de Enfermería)
Teresa Rodríguez Cano (Subdirección de Docencia e Investigación)
Alberto León Martín (Jefe de Estudios)

Índice
ACRÓNIMOS .............................................................................................................. 6
PARTE I. GENERALIDADES .......................................................................................... 8
CAPITULO 1. FISIOLOGÍA RESPIRATORIA Y CARDIACA EN LA VMNI ............................................................ 8
CAPITULO 2. FUNCIÓN RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO ............................................................. 11
CAPÍTULO 3. IMPLICACIONES DE LA VMNI EN LA FISIOPATOLOGÍA CARDIACA ........................................ 15
CAPÍTULO 4. COMPLICACIONES EN VMNI ............................................................................................... 18
CAPÍTULO 5. FÁRMACOS BRONCODILATADORES Y SISTEMAS DE HUMIDIFICACIÓN EN VMNI ................. 23
CAPÍTULO 6. SEDOANALGESIA EN VMNI ................................................................................................. 26
CAPÍTULO 7. INTERFASES EN VMNI ......................................................................................................... 29
PARTE II. INDICACIONES DE VMNI EN LOS DIFERENTES SERVICIOS DEL HGUCR. ........ 35
CAPÍTULO 8. INDICACIONES EN URGENCIAS ........................................................................................... 35
CAPÍTULO 9. INDICACIONES MEDICINA PERIOPERATORIA Y UNIDADES DE CRÍTICOS .............................. 39
CAPÍTULO 10. INDICACIONES VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA ................................................... 40
CAPÍTULO 11. INDICACIONES DE VMNI EN PEDIATRÍA. ........................................................................... 41
PARTE IV. VMNI ADAPTADA A CADA SERVICIO DEL HGUCR. ..................................... 43
VMNI EN EL SERVICIO DE URGENCIAS ...................................................................... 43
CAPITULO 12. MANUAL DE USO DEL VIVO 50 ......................................................................................... 43
CAPÍTULO 13. GUIA DE USO PARA EL USO DE LA CPAP BOUSSIGNAC ...................................................... 49
VMNI EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA DEL HGUCR .................................... 53
CAPÍTULO 14. VENTILACIÓN MECANICA NO INVASIVA UTILIZANDO EL RESPIRADOR EVITA® 4 DE DRAGËR.

............................................................................................................................................................... 53
VMNI EN MEDICINA PERIOPERATORIA.UNIDAD DE CRÍTICOS POSTQUIRÚRGICOS DEL

HGUCR. .................................................................................................................... 57

CAPÍTULO 15. VMNI CON SERVO.i™ ........................................................................................................ 57
CAPÍTULO 16. VMNI CON HELMET. ......................................................................................................... 59
CAPÍTULO 17. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

CON INTERFAZ TIPO HELMET. ................................................................................................................. 64
VMNI EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN DEL HGUCR. ............................................... 67
CAPÍTULO 18. VMNI EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN ........................................................................... 67
VMNI EN PEDIATRÍA DEL HGUCR.............................................................................. 71
CAPÍTULO 19. VMNI EN LA UNIDAD DE PEDIATRÍA/NEONATOS. ............................................................. 71

oxígeno
ACRÓNIMOS GC Gasto Cardiaco.

GSC Escala de Coma de
A/C Ventilación Asistida Glasgow.
Controlada HME Humidificador.
ARPV (Airway Ventilación por IC Insuficiencia Cardiaca.
Pressure Release volumen regulada por ICA Insuficiencia Cardiaca
Ventilation) presión. Aguda.
ASB (Assited Ventilación Asistida IET Intubación
Spontaneus Espontánea. Endotraqueal.
Breathing) IMV Ventilación
BiPAP (Bilevel Doble nivel de presión Mandatoria
Positive Airway en respiración Intermitente.
Pressure) espontánea. IOT Intubación
BIPAP Ventilación controlada Orotraqueal.
con dos niveles de IPAP (Inspiration Presión Positiva
presión. Positive Airway Inspiratoria en la Vía
BIS Índice Biespectral. Pressure) Aérea.
CO2 Anhídrido carbónico. IPPV (Intermitent Ventilación con
CPAP (Continuous Presión Positiva Positive Pressure Presión Positiva
Positive Airway Continua en la vía Ventilation) Intermitente.
Pressure) aérea. IRA Insuficiencia
CPAP-B CPAP de Boussignac Respiratoria Aguda.
CRF Capacidad Residual IRC Insuficiencia
Funcional. Respiratoria Crónica.
CV Capacidad Vital. IRCA Insuficiencia
CVF Capacidad Vital Respiratoria Crónica
Forzada. Agudizada.
DI Dispositivos de LPA Lesión Pulmonar
Inhalación. Aguda.
EAP Edema Agudo de MDZ Midazolam.
Pulmón. Mm Hg Milímetros de
ECG Electrocardiograma. Mercurio.
ELA Esclerosis Lateral MMV (Mandatory Ventilación controlada
Amiotrófica. Minute Volume asegurando el
EPAP (Exhaling Presión Positiva Ventilation) volumen por minuto.
Positive Airway Espiratoria en la Vía NIPPV
Pressure) Aérea. O2 Oxígeno.
EPOC Enfermedad Pulmonar Patm Presión Atmosférica.
Obstructiva Crónica. pCO2 Presión Parcial de
FEVI Fracción de Eyección Anhídrido Carbónico.
del Ventrículo PCR Parada
Izquierdo. Cardiorespiratoria.
FiO2 Fracción inspirada de PCV Ventilación controlada

por Presión. Obesidad.
PCV (TgV) Ventilación controlada SIMV (Synchronized Ventilación
por Presión con Intemitent Mandatoria
Volumen Asegurado. Mandatory Intermitente
PEP Punto de igual presión Ventilation) Sincronizada.
o punto de SNG Sonda Nasogástrica.
equipresión. SvO2 Saturación venosa
PEEP (Positive End Presión Positiva al mixta de Oxígeno.
Expiratory Pressure) Final de la Espiración. TA Tensión arterial.
PEEPi AutoPEEP o PEEP TAC Tomografía Axial
intrínseca. Computerizada.
PIMax Presión Inspiratoria UCI Unidad de Cuidados
Máxima. Intensivos.
pO2 Presión Parcial de UCIP Unidad de Cuidados
Oxígeno. Intensivos Pediátricos.
Ppl Presión en el Espacio VC Volumen Corriente.
Pleural. VCV Ventilación Controlada
PS Presión Soporte. por Volumen.
PSV Ventilación con VCV (A) Ventilación Asistida
Presión de Soporte. Controlada por
PSV (TgV) Ventilación con Volumen.
Presión de Soporte VI Ventrículo Izquierdo.
con Volumen VM Ventilación Mecánica.
Asegurado. VMC Ventilación Mecánica
PTM Presión Transmural. Convencional.
Rpm Respiraciones por VMD Ventilación Mecánica
minuto. Domiciliaria.
SatO2 Saturación de VMI Ventilación Mecánica
Oxígeno. Invasiva
SBV Nebulizadores con VMNI Ventilación Mecánica
sistemas de Bajo No Invasiva.
Volumen. VNI Ventilación no
SDRA Síndrome de Distress Invasiva.
Respiratorio Agudo. V/Q Ventilación/Perfusión.
SHA Sistemas de Vt Volumen tidal.
Humidificación Activa.
SHO Síndrome de
Hipoventilación

PARTE I. GENERALIDADES
interior de los alvéolos.
CAPITULO 1. FISIOLOGÍA
El flujo de aire debe vencer dos tipos de
RESPIRATORIA Y CARDIACA EN LA resistencias:
VMNI
Javier Lázaro, José Portillo, Alicia Cortés, 1. Resistencia resistiva o resistencias aéreas:
Raimundo Rodríguez-B. Ocasionadas por la fricción de las moléculas
de gas con las paredes de la vía aérea. Están
determinadas por:
OBJETIVOS
El objetivo principal de este capítulo es  El diámetro de la vía aérea: La resistencia
exponer los principios fisiológicos necesarios aumenta inversamente a la cuarta poten-
para comprender la interacción entre el cia del radio.
paciente y el respirador en la aplicación  El tipo de flujo: El flujo laminar genera
práctica de la VMNI. menos resistencia que el turbulento.
 El volumen pulmonar: A menor volumen
INTRODUCCIÓN mayores resistencias.
La ventilación es el proceso por el cual
introducimos aire desde la atmósfera al 2. Resistencias elásticas de la caja torácica y
alveolo, lo que es fundamental para permitir el del parénquima pulmonar:
intercambio de oxigeno y dióxido de carbono
con la sangre.  Resistencia elástica de la caja torácica:
La finalidad de la VMNI es incrementar el Varía a lo largo del ciclo respiratorio.
cambio cíclico de volumen de aire alveolar Durante la primera mitad del ciclo inspi-
que se produce con los movimientos ratorio ejerce una tensión centrífuga que
respiratorios, mediante el uso de generadores tiende a la expansión del tórax. Cuando
externos de presión que van a modificar los alcanza el 50-60% de la capacidad vital
gradientes fisiológicamente responsables del (CV), se alcanza la situación de reposo de
flujo aéreo entre alveolo y boca, teniendo en la caja torácica y la presión elástica es
cuenta que los cambios de presión intra- neutra, y por encima de dichos valores, la
torácica van a interaccionar con la con la fuerza se opondrá a la expansión del
dinámica cardiovascular. tórax.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE FISIOLOGÍA  Resistencia elástica del parénquima

RESPIRATORIA pulmonar: Es la resistencia que opone el
El desplazamiento de aire durante la parénquima pulmonar al aumento de
ventilación se produce por un gradiente de volumen por encima de su situación de
presión entre la vía aérea superior y el interior reposo. Está representada por la “elastan-
del tórax. De esta forma se genera el flujo de cia” que ejerce una tensión centrípeta,
aire tanto en la inspiración como en la oponiéndose al incremento de volumen.
espiración.
La elasticidad de ambas estructuras del
-Inspiración: Es un proceso activo que sistema puede representarse mediante la
requiere la contracción de los músculos curva presión-volumen estático pulmonar.
inspiratorios produciendo una disminución de
la presión intratorácica respecto de la
atmosférica (Patm). Esta diferencia de presio-
nes genera el flujo de aire desde el exterior al

espiratorio es insuficiente y el vaciamiento
pulmonar no puede completarse adecuada-
mente. De esta forma se produce un “atrapa-
miento” de cierta cantidad de volumen previa-
mente insuflado a partir del cual se realizará
la inspiración siguiente. Esta cantidad de gas
intrapulmonar produce una presión alveolar
positiva persistente al final de la espiración.
Con cada ciclo, van aumentando tanto el

volumen atrapado como la presión alveolar,
hasta que alcanza un nivel tal en el que el
flujo espiratorio generado es tan rápido que
permite la espiración completa de todo el
volumen inspirado.
Llegado a este punto el volumen de aire no
En esta figura se representa la curva de la sigue aumentando y se llega a un nuevo
“compliance” que tiene una morfología sig- estado de equilibrio que implica un cierto
moidea, y las curvas de retracción elástica volumen atrapado estable (hiperinsuflación),
pulmonar y de la caja torácica. El punto de
que origina una presión pulmonar positiva al
equilibrio se corresponde con la capacidad final de la espiración denominada auto PEEP
residual funcional (CRF). o PEEP intrínseca (PEEPi).
-Espiración: Al igual que en la inspiración, el

desplazamiento de aire durante la espiración, EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA
es la respuesta a un gradiente de presiones VENTILACIÓN MECÁNICA
entre el interior del tórax y las vías aéreas
superiores. Tanto en la ventilación espontá-
 Efectos sobre el sistema respiratorio
nea como en la ventilación mecánica se pro-
duce por un mecanismo pasivo.
Durante la ventilación mecánica el aire es
introducido al interior del pulmón mediante la
La presión alveolar teleinspiratoria estará
aplicación de una presión positiva supra-
determinada por el volumen pulmonar y la
atmosférica en la vía aérea originando un
compliance, de manera que cuanto mayor
gradiente de presión que da lugar al flujo
sea el volumen y menor la compliance, más
inspiratorio, realizándose la espiración de
rápida será la salida del gas espiratorio inicial.
forma pasiva por la retracción elástica
También hay que tener en cuenta la resis-
pulmonar.
tencia aérea.
Como hemos descrito anterior-mente, para un
El sistema respiratorio presenta un vacia-
determinado gradiente de presión, el flujo
miento de carácter exponencial decreciente.
generado dependerá de la resistencia de las
De este modo como el gas espirado va
vías aéreas, y por otra parte, el cambio de
perdiendo presión en su recorrido desde el
volumen alveolar, secundario a dicho flujo de
alveolo al exterior, habrá un punto en el que
aire, dependerá de la resistencia elástica
se igualarán las presiones dentro y fuera del
pulmonar.
árbol bronquial. A este punto se le denomina
“punto de igual presión” o “punto de equi-
Los efectos beneficiosos que se producen
presión” (PEP), y en él tiene lugar un cierre
con la aplicación de VMNI a pacientes con
de la vía aérea en medida variable.
insuficiencia respiratoria aguda, se deben a:
Un concepto básico para la correcta

 Reducción del trabajo de los músculos
aplicación de la VM es la “hiperinsuflación
respiratorios lo que evitaría la fatiga mus-
dinámica”. Se desarrolla cuando el tiempo

cular. La presión de soporte es muy eficaz  Los pacientes con hipercapnia crónica
reduciendo, la señal electromiográfica del tienen alterada la respuesta del centro
diafragma en pacientes con patologías, respiratorio al CO2. Según la última teoría,
tanto restrictivas como obstructivas. el uso de VMNI podría mejorar esta
respuesta haciéndolo más sensible, lo cual
 La PEEP extrínseca o la EPAP (o la aumentaría la ventilación y, por lo tanto,
CPAP) contrabalancea el esfuerzo inspira- mejoraría el intercambio gaseoso diurno.
torio necesario para vencer la auto PEEP
en los casos en que se encuentre presente 2. Efectos cardiovasculares
y la presión de soporte aumenta el
volumen corriente para un determinado El aumento de presiones intrapulmonares
esfuerzo inspiratorio. Se produce de esta durante todo el ciclo respiratorio dará lugar a
forma una mejoría en el esfuerzo venti- cambios en la dinámica cardiovascular. Se
latorio que tiene que hacer el paciente. puede reducir el retorno venoso y de esta
forma el gasto cardiaco. La situación de bajo
gasto origina un aumento de las resistencias
 Mejora la tolerancia a niveles elevados de vasculares periféricas, lo que puede inducir
FIO2 sin provocar hipoventilación. un aumento de la postcarga del ventrículo
izquierdo.
 La aplicación de una PEEP o EPAP provo-
ca un aumento del volumen al final de la Además, el incremento de la presión intra-
espiración, que produce una mayor CRF y, torácica produce un aumento de las resis-
por tanto, una mayor superficie alveolar tencias vasculares pulmonares, lo que puede
para el intercambio gaseoso. desencadenar o agravar una disfunción ven-
tricular derecha.
 Probablemente haya una mejora en la
relación ventilación/perfusión, aunque este Este potencial deterioro hemodinámico puede
punto no está suficientemente aclarado. repercutir en flujo sanguíneo renal, produ-
ciendo una retención salina por una reducción
Los efectos fisiológicos de la VMNI en del filtrado glomerular, que ocasiona la
pacientes crónicos son más controvertidos. liberación de hormona antidiurética (ADH) y
Se han propuesto 3 teorías para intentar conlleva un descenso del flujo urinario y de la
explicar la mejoría que produce en estos excreción de sodio.
pacientes la aplicación de la VMNI durante la
noche (6-8 horas), en cuanto al intercambio
gaseoso, en la calidad de vida, mejora de la CONCLUSIONES
disnea y de la arquitectura del sueño:
 La VMNI reduce el trabajo respiratorio y
 El reposo intermitente de la musculatura mejora el intercambio de gases de los
producido por la VMNI durante la noche, pacientes con fallo respiratorio agudo.
reduce la fatiga crónica de la muscultura
respiratoria, mejorando durante el día los  El uso de EPAP evita el colapso espira-
síntomas y el intercambio gaseoso. torio de los alvéolos, mejorando la oxige-
nación arterial, y contrarresta el efecto
 La asistencia ventilatoria intermitente adverso que sobre los músculos inspira-
favorece el intercambio gaseoso durante el torios tiene la autoPEEP.
día al mejorar la compliance. Varios estu-
dios demuestran que existe un aumento  En pacientes con insuficiencia respiratoria
del volumen tidal, sin aumentar la fuerza crónica, parece que la VMNI nocturna
muscular después de aplicar la VMNI, pro- reduce la fatiga crónica de la musculatura
bablemente debido a la reexpansión de respiratoria, mejora la compliance y mejora
áreas de microatelectasias. la respuesta ventilatoria a la hipercapnia.

y mortalidad hospitalaria, causando un
 J.A. Rodríguez Portal, M. Herrera incremento de la estancia media y de los
Carranza, E. Barrot Cortés. Fundamentos
costes de tratamiento.
de la ventilación mecánica no invasiva.
En: Pilar de Lucas Ramos. Tratado de
insuficiencia respiratoria: SEPAR; 2006.
SITUACION PREOPERATORIA
p. 193-205. La función respiratoria previa a la intervén-
ción puede estar alterada por varios motivos
 West. JB. Respiratory Phisiology. The entre los que hay que destacar: edad,
essentials. Lippincott Williams & Wilkins. patología respiratoria crónica previa
6ª Edition. 2000. (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica,
etc), patología respiratoria aguda (catarros de
 Segovia JS, Herrera Carranza M.
Iniciación a la ventilación mecánica no vías altas, etc) y el estado nutricional (desnu-
invasiva. Ed. Fundación IAVANTE 2005. trición, obesidad, etc). Todas estas situacio-
nes incrementan el riesgo de presentar
 Herrera Carranza M. Medicina Clínica complicaciones postoperatorias
práctica. Iniciación a la ventilación
mecánica. Puntos clave. Edika Med 1997. MODIFICACIONES DE LA FUNCIÓN
RESPIRATORIA
 P. Casan Clará, F. García Río, J. Gea
Guiral. Fisiología y Biología Respiratorias.
Madrid: Ergon; 2007. INTRAOPERATORIAS
Durante la intervención quirúrgica se van a

originar una serie de alteraciones de la
CAPITULO 2. FUNCIÓN función respiratoria, debidas por una parte a
la cirugía y por otra a la anestesia.
RESPIRATORIA EN EL
POSTOPERATORIO CIRUGIA
Luis Collar, María Madrazo, Francisco Javier Las alteraciones postoperatorias más impor-
Redondo. tantes debidas a la cirugía se relacionan con
la intensidad de la agresión quirúrgica y con
la zona de la incisión.
OBJETIVOS
Conocer los cambios que ocurren en el  La intensidad de la agresión quirúrgica
pulmón cuando se realiza una intervención será mayor cuanto más larga sea la
quirúrgica, y su repercusión sobre las intervención (más de cuatro horas), así
complicaciones pulmonares que aparecen en como en la cirugía de urgencias.
ese periodo  En cuanto a la zona de incisión, el mayor
riesgo de complicaciones se presentará en
INTRODUCCION la cirugía supradiafragmatica (tórax), y en
La función respiratoria en el periodo post- la supraumbilical, seguidas de la cirugía
operatorio, va a depender de dos situaciones: infraumbilical, extremidades y cabeza).
Esto es debido a que la cirugía torácica y
 El estado de la función respiratoria previa la cirugía supraumbilical ocasionan un
a la intervención traumatismo que afecta al diafragma y a
 Las modificaciones que la propia inter- los músculos adyacentes, y que tiene
vención quirúrgica (Anestesia y Cirugía) como consecuencias:
originan en el sistema respiratorio
 Rotura de las fibras musculares por la
La aparición de complicaciones pulmonares incisión.
postoperatorias se produce por la interacción  Dolor postoperatorio que tiende a dis-
que se origine entre estas dos situaciones. minuir los movimientos respiratorios.
Estas complicaciones aumentan la morbilidad  Por efecto de la de la tracción mecá-

nica sobre las vísceras abdominales,
se van a poner en marcha una serie de Las alteraciones originadas por el efecto de
arcos reflejos que tienden a disminuir el la anestesia van a tener lugar en cuatro
movimiento del diafragma así como la apartados:
afectación de otros nervios que actúan
sobre los músculos respiratorios. 1. Mecanica respiratoria y volúmenes pulmo-
nares:
ANESTESIA
La CRF disminuye hasta un 20 % en el pa-
La anestesia también va a influir en la función ciente anestesiado. El mecanismo parece
respiratoria por alteraciones biológicas y por estar originado por una pérdida del tono de
modificaciones de la mecánica pulmonar. los músculos respiratorios, que hace que
cambie el balance entre la fuerza de
A) Entre las alteraciones biológicas destacan: recuperación elástica del pulmón que
tracciona hacia dentro y la fuerza de la pared
 Inhibición del aclaramiento mucociliar. toracica que tracciona hacia fuera.
 Atenuación o supresión del reflejo de la
tos. Esto lleva a que disminuya el tamaño del
 Reducción en el número y actividad de los pulmón y por tanto del volumen pulmonar.
macrófagos. Asimismo, la pérdida del tono muscular
 Disminución del surfactante pulmonar. origina un desplazamiento del diafragma
 Aumento de la permeabilidad alveolo- hacia posiciones más cefálicas y una disminu-
capilar ción del diámetro torácico transversal, que
 Aumento en la síntesis de óxido nítrico. también contribuye a la disminución del
volumen pulmonar.
B) Alteraciones de la mecánica pulmonar,
independientemente de que el paciente anes- 2. Distensibilidad (Complianza) y resistencia
tesiado esté respirando espontáneamente o pulmonar:
con ventilación mecánica.
La complianza estatica del sistema respi-
La secuencia de eventos es la siguiente: ratorio (pulmón y pared toracica) se reduce de
95 a 60 ml/cm H2O por la pérdida de elastici-
Lo primero que ocurre durante la inducción dad de la pared. También hay aumento de las
de la anestesia es la pérdida del tono de los resistencias en las vías aéreas, debido a la
músculos respiratorios, afectándose los movi- disminución del volumen pulmonar.
mientos respiratorios, con el consiguiente
desequilibrio de fuerzas entre la recuperación 3. Atelectasias y volumen de cierre:
elástica del pulmón y la tracción excéntrica
de los músculos respiratorios. Aunque se suponía la formación de atelec-
tasias en el periodo perioperatorio, no fue
Este hecho origina una disminución de la hasta que se dispuso de imágenes de
capacidad residual funcional (CRF). Además, Tomografía Axial Computarizada (TAC)
hay una disminución de la complianza y un cuando se pudo demostrar ese dato. Con la
aumento de las resistencias pulmonares. La TAC se observó en un 90 % de pacientes
disminución de la CRF también afecta a la anestesiados un aumento de densidades en
permeabilidad del tejido pulmonar, con las regiones inferiores del pulmón, el cual
formación de atelectasias y aumento del puede disminuir un 5-6 % su volumen, y en
volumen de cierre. Se origina una alteración ocasiones llega al 15-20%.
en la distribución del gas inspirado y del flujo
sanguíneo pulmonar, que origina hipercapnia
e hipoxia.

(PEEP) mejora las atelectasias. Sin embar-
go, vuelven a aparecer en cuanto se deja de
aplicar la PEEP. Otra característica de la
hipoxemia generada por atelectasias intra-
operatorias es que no mejora aumentando la
concentración de oxígeno. Las atelectasias
perduran 24-48 horas en el postoperatorio, y
sus consecuencias son: disminución de la
distensibilidad pulmonar, hipoxemia por
creación de zonas en las que la relación V/Q
tiende a 0, aumento de las resistencias
pulmonares y desarrollo de lesiones inflama-
torias pulmonares.
Existen tres mecanismos de formación de En cuanto al volumen de cierre de las vías

atelectasias: aéreas de pequeño diámetro, este ocurre
 Por compresión: se originan cuando la cuando la presión externa sobre esas vías es
presión transmural (presión pleural – superior a la que existe en su luz. Será
presión alveolar) a ambos lados de la relevante cuando el Volumen Corriente (VC)
pared alveolar se reduce hasta un nivel sea superior a la CRF.
que permite el colapso alveolar.
4. Intercambio gaseoso, la alteraciones son
 Por reabsorción del gas alveolar, existen debidas a:
dos mecanismos de producción:
 Redistribución del gas inspirado de tal
 Oclusión de la vía aérea. La sangre manera que las zonas más dependientes
que pasa por los capilares continúa del pulmón reciben menos flujo de gas por
captando oxígeno, la presión en el las atelectasias y el cierre de la vía aérea.
interior del alvéolo disminuye y
termina por colapsarse.  Un desplazamiento del flujo sanguíneo
 Zonas con una baja relación desde las partes más anteriores del pul-
Ventilación/Perfusión (V/Q). En estas món hacia las más dorsales. Así, la parte
zonas se va reduciendo el cociente mas declive del pulmón es la mejor
V/Q hasta que se alcanza un punto perfundida.
en el que el gas que entra en el
alvéolo se equilibra con el que capta  Inhibición de la vasoconstricción hipóxica,
el capilar, y si sigue disminuyendo el sobre todo por parte de los anestésicos
cociente V/Q, el alvéolo se vuelve inhalados, a diferencia de los intravenosos
inestable y tiende a colapsarse. que no la inhiben.
 Por alteración del surfactante. Las alteraciones del intercambio gaseoso

tienden a modificar el intercambio de
Aunque cualquiera de los tres mecanismos carbónico y de oxígeno en la mayoría de los
puede contribuir a la formación de atelec- pacientes, siendo el resultado final un
tasias en el periodo intraoperatorio, el meca- aumento del shunt intrapulmonar del 5-10 %
nismo mas importante es la compresión, si respecto del gasto cardiaco, aunque puede
bien la reabsorción puede tener algún papel si llegar a valores del 10-20%.
el anestesista utiliza concentraciones de
oxigeno elevadas.
ALTERACIONES RESPIRATORIAS EN EL
La aplicación de ventilación mecánica con POSTOPERATORIO
presión positiva al final de la espiración

En el postoperatorio, como ya hemos comen-  Atelectasias que han sido inducidas en el
tado, se mantienen algunas de las altera- periodo intraoperatorio, y que no se han
ciones que se han originado durante la reexpandido.
intervención. Asimismo, se producen nuevas  Hipoventilación como consecuencia de los
situaciones que complican aún más la función efectos depresores de los anestésicos.
respiratoria.  Aparición de apnea/hipoventilación, debido
a una pérdida del tono de los músculos de
Va a existir un cierto efecto residual de los la región faríngea.
agentes anestésicos (gases inhalados, rela-
jantes musculares, opiáceos,..), que origina Todo lo anterior explica las complicaciones
depresión de los centros respiratorios así postoperatorias más frecuentes, entre las que
como de los músculos respiratorios, que hay que destacar: insuficiencia respiratoria
compromete más la función respiratoria. aguda, reagudización de enfermedades
pulmonares, broncoespasmo, atelectasia y
En general en el periodo postopertatorio se neumonía.
van a producir modificaciones del perfil
ventilatorio, de tal manera que puede verse: PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS POSTOPERATORIAS
 Reducción de los volúmenes pulmonares.
 Modificación de los mecanismos de Aunque la prevención de las complicaciones
ventilación. queda fuera de este tema, no está de más
 Hipoxemia. comentarlas, ya que pueden ser evitadas o
minimizadas con algunas actuaciones.
Los volúmenes pulmonares van a reducirse;
esta reducción afecta a la Capacidad Vital Medidas preoperatorias:
(CV), a la CRF y a los flujos de gases (flujo
máximo espiratorio, y volumen espiratorio en  Dejar de fumar.
el primer segundo). Esto nos confirma que es  Optimizar el estado de nutrición.
un síndrome restrictivo puro. El retorno hacia  Fisioterapia respiratoria con entrenamiento
valores normales se logra en 1-2 semanas. de los músculos inspiratorios.
Entre los factores que determinan esta Medidas intraoperatorias:
reducción tenemos:
 Procurar acortar la duración de la cirugía.
1. Cirugía cercana al diafragma. La reduc-  Anestesia loco-regional preferible a la
ción alcanza el 50% en el caso de la anestesia general con intubación endo-
cirugía torácica o cirugía abdominal traqueal.
superior.  Tratamiento de las atelectasias con
2. Técnicas abiertas en lugar de laparos- maniobras de reclutamiento.
cópicas.
3. Obesidad asociada. Medidas postoperatorias:
También va a existir una alteración del patrón  Oxígeno a bajo flujo (suficiente para
ventilatorio, de tal manera que por efecto del mantener una Saturación > 90%).
dolor, el efecto residual de los agentes  Analgesia, siempre que se pueda con
anestésicos y las alteraciones musculares, va técnicas loco-regionales.
a disminuir el Vc y la frecuencia respiratoria.  Maniobras expansivas pulmonares.
Espirometría incentivada, si bien está
La hipoxemia que aparece en las unidades de actualmente muy cuestionada.
reanimación postquirúrgica tiene un meca-
nismo multifactorial:
 Alteraciones de la relación V/Q.

BIBLIOGRAFIA riesgo para la vida y requiere un tratamiento
urgente. La ICA, puede presentarse en
 Miller R. (Ed) Anesthesia 7 th edn..Ed forma aguda, de novo, o como una
Churchill-Livingstone ;2000 descompensación aguda de una IC crónica.
 Belda F.J., Llorens J. (Edts) Ventilación Es una prioridad en el manejo de los

mecánica en anestesia y cuidados pacientes con ICA, proporcionar una correcta
críticos, 2ª ed. Editorial Aran ;2009 oxigenación para mantener un adecuado
metabolismo de los tejidos.El objetivo es
 Viale J.P., Duperret S., Branche P.,
conseguir una saturación de O2 entre 95-98%
Robert M-O, Gazon M. Enciclopedia
(equivalente a 60 mmHg PaO2) con los
médico quirúrgica. Editorial Elsevier-
Masson 2008 distintos medios de los que disponemos,
como oxigenoterapia convencional y sistemas
 Weissman C. Pulmonary function during de ventilación invasiva y no invasiva (CPAP y
perioperative period. Israel med asc J. BiPAP) .
2000;2:868-74
Durante el EPA cardiogénico existe:
 Richardson j., Sabanathan S., Prevention
of respiratory complications after • Aumento trabajo resistivo y elástico con
abdominal surgery. Thorax 1997;52 aumento esfuerzo musculatura para
(Suppl 3 ) S35-S40 generar flujo inspiratorio.
• Aumento presión negativa induce
 Wahba R.W., Perioperative funcional incremento precarga, retorno venoso y
residual capacity. Can J of Anaesth postcarga.
1991;39:384-400 • Aumento consumo de oxígeno
• La CPAP-PEEP mantiene alvéolos
abiertos con incremento intercambio
gaseoso, mejorando oxigenación,
aumentando presion intratorácica con lo
que disminuye retorno venoso y
reduciendo precarga y postcarga.
CAPÍTULO 3. IMPLICACIONES DE LA
VMNI EN LA FISIOPATOLOGÍA Fisiopatología. Edema agudo de pulmón
(Insuficiencia cardiaca izquierda aguda).
CARDIACA
José Portillo, Alicia Cortés, Javier Lázaro,
La característica principal del edema
David Reina.
pulmonar agudo cardiogénico (EPA) es un
incremento rápido de la presión hidrostática
de los capilares pulmonares, que aumenta la
INTRODUCCIÓN.
tasa de filtración transvascular de fluidos
La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) se hacia el intersticio y los espacios alveolares.
define como el comienzo rápido de síntomas Como consecuencia de un desequilibrio de
y signos secundario a una función cardíaca las fuerzas de Starling, o por la lesión
anormal. Partimos de la base de que la IC se primaria de los diferentes componentes de la
identifica como el estado fisiopatológico y membrana alveolo-capilar (edema pulmonar
clínico en el cual el corazón es incapaz de no cardiogénico), la secuencia de intercambio
bombear sangre de acuerdo a los y acumulación de líquido en los pulmones
requerimientos metabólicos periféricos, o que tiene lugar en tres fases:
lo hace con presiones de llenado elevadas.
Las etiologías más frecuentes son las o En la fase I, aumenta el volumen de
sobrecargas de volumen y de presión, la líquido que se desplaza hacia el
disminución de la contractilidad y intersticio desde los capilares
distensibilidad. A menudo representa un pulmonares; aunque la filtración

aumenta, el volumen intersticial crece Efectos Fisiológicos de la Ventilación no
gracias al aumento del drenaje linfático. Invasiva.
o En la fase II se produce una saturación La ventilación no invasiva (VNI) se utiliza
en la capacidad de bombeo de los actualmente en una amplia variedad de
linfáticos, acumulándose líquido en el condiciones que cursan con insuficiencia
intersticio que rodea arteriolas, vénulas y respiratoria aguda. En todos estos casos, la
bronquíolos. VNI necesita lograr atenuar las dos
o En la fase III el espacio intersticial menos características fisiopatológicas más
elástico de los septos alveolocapilares se importantes de la insuficiencia respiratoria
distiende, pasando líquido a los espacios aguda:
alveolares. a) la que la define clínicamente, esto es
la alteración del intercambio pulmonar de
En el EPA la distensibilidad del gases.
parénquima pulmonar disminuye b) la que acompaña invariablemente a la
concomitantemente mientras aumenta la anterior, es decir, el aumento del trabajo
resistencia de la vía aérea. El aumento de la respiratorio y, por lo tanto, la disnea.
resistencia, que no necesariamente se
traduce en obstrucción bronquial clínica,
podría deberse: Efectos fisiológicos en el edema pulmonar
o al menor volumen pulmonar; a agudo cardiogénico: La aplicación de
broncoconstricción refleja, mediada por presión positiva continua de la vía aérea
eferentes vagales; (CPAP) o de VNI con PSV y PEEP produce
o a estrechamiento de la vía aérea dos tipos de efectos benéficos en el EPA:
pequeña al competir por espacio en el
manguito broncovascular;  Mejorando la función respiratoria.
o y también a compresión de las vías  Promoviendo una mejoría de la función
aéreas centrales cardíaca.
La consecuencia de estos fenómenos es un En efecto, al elevar la presión intratorácica,

marcado aumento del trabajo respiratorio y tanto la CPAP como la VNI disminuyen el
de la disnea. En el curso del EPA los cortocircuito intrapulmonar, mejoran la
músculos respiratorios deben generar oxigenación y reducen la disnea 5 Por otro
grandes deflexiones negativas de la presión lado, la CPAP reduce las deflexiones
pleural para iniciar la inspiración y mantener inspiratorias durante la sístole y
un VT adecuado. Desafortunadamente, estas consecuentemente disminuye la PTM, por lo
presiones negativas agravan el edema, ya que cae el retorno venoso, reduciéndose la
que incrementan tanto la precarga como la precarga de ambos ventrículos. A la vez,
postcarga ventricular. Esto se explica porqué, durante la diástole, la CPAP aumenta la
el llenado y vaciado cardíaco, es determinado presión intratorácica y pericárdica, lo que
en parte por la diferencia de presión determina una disminución de la PTM y una
intracavitaria e intratorácica, que corresponde reducción de la post carga. La reducción de
a la presión transmural (PTM). Dado que, la precarga favorecería una resolución más
como se ha dicho, la amplitud de las rápida del edema, mientras que la menor pre
deflexiones inspiratorias es mayor que lo y postcarga favorecen la función ventricular y
normal en los pacientes con edema pulmonar pueden promover un aumento del gasto
agudo, la PTM se encuentra aumentada. cardíaco. Se ha observado que el efecto
Mientras mayor es la PTM durante la diástole, sobre la precarga es similar en pacientes con
mayor es el llenado cardíaco (precarga). A su disfunción sistólica y diastólica, mientras que
vez, mientras mayor es la PTM durante la el incremento del gasto cardíaco sólo se
sístole, mayor es el trabajo cardíaco produce cuando la contractilidad está
(postcarga). comprometida. El empleo de PSV más PEEP
induce beneficios fisiopatológicos similares a

la CPAP. función cardíaca. Sin embargo, esto no
significa de manera alguna que el tratamiento
Desconexión ventilación. médico convencional no sea suficiente en la
mayoría de los pacientes.
La presencia de disfunción miocárdica
previamente conocida o desencadenada por Recomendaciones.
la desconexión puede jugar un rol
preponderante. En muchos pacientes la El uso de CPAP y NIPPV en el edema de
discontinuación de la ventilación mecánica pulmón cardiogénico se asocia con una
puede fracasar por causas no respiratorias, significativa reducción necesidad de
como cardiopatía isquémica, valvular, o intubación traqueal y ventilación mecánica
disfunción sistólica y/o diastólica de causas (Recomendación clase IIa. Nivel evidencia
variadas. Estas condiciones pueden ser A).
comorbilidades conocidas, pero a veces sólo
se hacen evidentes durante la desconexión. Tabla 1. En la práctica clínica podemos
La transición de la ventilación mecánica con encontrarnos el edema pulmonar agudo
presión positiva a la respiración espontánea (EPA) y la descompensación aguda de una
se acompaña de un aumento del retorno insuficiencia cardíaca izquierda crónica.
venoso y de presiones intratorácicas
negativas que incrementan la post carga Insuficiencia Cardiaca
ventricular y el consumo de oxígeno 1. I.C. Congestiva aguda descompensada
miocárdico. Esto explica que una disfunción 2. I.C. Aguda Hipertensiva
miocárdica no conocida pueda manifestarse 3. I.C. Aguda con Edema Pulmonar
durante el intento de desconexión. La 4. Shock Cardiogénico (bajo gasto grave)
sobrecarga cardiovascular se explica porque 5. Fallo por gasto cardiaco elevado
el gasto cardíaco debe invariablemente 6. I.C. Aguda por fallo derecho
aumentar para cumplir con el aumento de la
demanda metabólica que conlleva el proceso
de desconexión. Cuando el sistema
cardiovascular es sobrepasado por la
demanda, el lactato sérico aumenta, la
saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) BIBLIOGRAFIA.
disminuye, y el pH de la mucosa gástrica se
reduce. Hallazgos que, en el contexto de una  Nieminen M.S. Rev Esp Cardiol. 2005;58
desconexión fallida, sugieren isquemia tisular (4):389-429
por desviación del gasto cardíaco hacia los  Orlando Diaz P. Rev Chil Enf Respir 2008;
músculos respiratorios. La justificación de 24:177-184
usar VNI para facilitar la desconexión de la  Nava S, Larovere M, Fanfulla F, Navalesi
ventilación mecánica radica en su capacidad P, Delmastro M, Mortara A. Orthopnea
andinspiratory effort in chronic heart
para contrarrestar varios mecanismos
failure patients. Respir Med 2003; 97:
fisiopatológicos asociados a su fracaso,
647-53.
particularmente el aumento de la carga de los
 Gehlbach B K, Geppert E. The pulmonary
músculos respiratorios manifestations of left heart failure. Chest
2004; 125: 669-82
Los estudios fisiológicos son de corta
duración por razones prácticas y no
necesariamente se ajustan a las condiciones
clínicas del "mundo real". Asimismo, los
datos fisiológicos indican que la VNI no
solamente apoya al sistema respiratorio en el
EPA, sino que incluso la presión positiva
intratorácica tiene un efecto benéfico sobre la

CAPÍTULO 4. COMPLICACIONES EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
VMNI Hemos agrupado las complicaciones en

María Luisa Gómez, Ramón Ortiz, Javier función a las limitaciones que pueden
Blanco. aparecer en los distintos niveles del sistema
(circuito-mascarilla y paciente)
OBJETIVOS.
1. COMPLICACIONES MAYORES SOBRE
Al final del capítulo el lector conocerá PACIENTE
1. Fisiopatología de la presión positiva 1.1. Efecto de la aplicación de una presión

sobre la vía aérea. positiva. La presión positiva aplicada sobre la
2. Complicaciones de la VNI sobre el vía aérea superior se transmite a través de la
paciente. boca y/o la nariz del paciente para llegar
3. Alteraciones del circuito y la interfase. hasta los alvéolos. Si la interfase utilizada es
4. Problemas de sincronización. nasal el flujo de gas y la presión inspiratoria
hacen que el paladar blando se desplace
INTRODUCCIÓN. hacia abajo, contra la lengua, permitiendo que
el gas pase a las vías respiratorias bajas y
El fracaso de la VMNI ha sido definido desde evitando fugas a la boca. Si la ventilación es
distintos puntos de vista dependiendo de los oral el paladar blando tapa la nasofaringe y el
objetivos fijados para cada paciente, gas se inyecta en la tráquea.
hablaremos de fracaso cuando haya
necesidad de retirar la VMNI. Un motivo de A lo largo de este trayecto existen comu-
fracaso puede ser la aparición de nicaciones anatómicas (fisiológicas o no) con
complicaciones. Entendemos por compli- otros sistemas u órganos que pueden verse
cación de la VMNI cada uno de los fenó- afectados por la presión y/o inyección de
menos adversos que pueden aparecer determinada cantidad de gas que limitaría su
motivados por su aplicación y que empeora la acción terapéutica por incomodidad del
situación del paciente. Intolerancia a la VMNI paciente o complicaciones potencialmente
es la incapacidad de soportar la VMNI. El letales. Es el caso de: 1, las fístulas que
fracaso de la VMNI aparece entre un 5 y 40% comuniquen la vía aérea superior con los
de los pacientes. La aparición de una senos y el sistema nervioso central
complicación no tiene por qué estar asociada (neumoencéfalo); 2, las trompas de Eustaquio
al fracaso. y oído medio (acúfenos), principalmente si
hay drenaje o perforación de tímpano; 3, la
FISIOPATOLOGÍA aerofagia y distensión gástrica; y 4,
La VMNI consiste en la administración de una barotrauma o volutrauma. La entrada de aire
presión positiva sobre la vía aérea superior en las distintas estructuras anatómicas
del paciente utilizando una interfase produce sequedad, dolor, sensación de frío,
(mascarilla) que actúa de sello/conexión entre etc.
el ventilador y el paciente; esta interfase es la Los problemas más graves derivados de la
mayor diferencia con la ventilación mecánica aplicación de una presión positiva en la vía
convencional (VMC) que utiliza un tubo aérea, al igual que en la VMC, son las
orotraqueal; esto permite: 1, la desaparición alteraciones hemodinámicas y las compli-
de las complicaciones derivadas de la caciones respiratorias, además de las
intubación y del uso del tubo orotraqueal; 2, digestivas.
mecanismos de defensa de las vías a. Alteraciones hemodinámicas. Las
respiratorias íntegros; 3. mayor comodidad interacciones cardiopulmonares funda-
del paciente; y 4, alimentar al paciente vía mentales de la VMNI son: 1, el esfuerzo
oral, hablar y expectorar. ventilatorio espontáneo consume en
condiciones normales menos del 5% del
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA

aporte de oxígeno, pero puede aumentar agua (la presión del esfínter esofágico
hasta un 30% en caso de existir un gran superior en condiciones normales es 33 +/- 12
trabajo respiratorio; 2, la inspiración aumenta mm Hg). La distensión gástrica no se ha
el volumen pulmonar con respecto al relacionado con la aplicación de altas
teleespiratorio, pudiendo existir cambios presiones ni con la broncoaspiración.
hemodinámicos secundarios a las variaciones 1.2. Infecciones
del volumen pulmonar y movimientos de la La VMNI disminuye la aparición de
pared torácica; y 3, la VMNI con mascarilla, complicaciones infecciosas, en relación a
como modalidad de ventilación positiva, pacientes con VMC e IOT, independien-
afecta a la presión de llenado ventricular, temente de la gravedad de la enfermedad;
fundamentalmente derecha, aunque destaca la disminución de la neumonía
secundariamente y por la interrelación asociada a ventilación mecánica.
biventricular va a afectar al VI.
La aplicación de VMNI mantiene intactas las
barreras o dispositivos anatómicos (glotis y
En ventrículos insuficientes y con precargas
vías respiratorias altas, aclaramiento
elevadas los efectos hemodinámicos de la
mucociliar, ausencia de lesión epitelial) a
VMNI pueden ser beneficiosos debido a que
diferencia del tubo endotraqueal, lo que
disminuye la precarga, aumenta la
contribuye a la protección de la vía aérea
contractilidad y disminuye la postcarga,
inferior.
aumentando la FEVI y el GC. Sin embargo,
en pacientes con FEVI disminuida y En enfermos con bajo nivel de conciencia
precargas bajas puede producir efectos pueden producirse vómitos y bronco-
deletéreos. aspiración masiva, aún habiendo colocado
b. Complicaciones respiratorias una sonda nasogástrica, especialmente si
(barotrauma y volutrauma). La VMNI ésta se obstruye.
permite al paciente determinar su propio En cuanto a la sinusitis, infección frecuente
modelo respiratorio a partir de los parámetros aunque infravalorada en el paciente con
programados en el ventilador, lo que limita los VMC, se relaciona con la utilización de SNG o
efectos de la presión administrada a nivel intubación nasotraqueal. No se han descrito
alveolar, y secundariamente la posibilidad de casos de sinusitis en ausencia del tubo
desarrollar barotrauma o volutrauma; sin orotraqueal
embargo, están descritos neumotórax y
neumomediastino. Para que ocurra un 2. ALTERACIONES EN EL CIRCUITO Y
barotrauma se necesita la confluencia de LA INTERFASE (MASCARILLA)
varios factores: lesión pulmonar,
sobredistensión y presión elevada. Cuando la
presión meseta se mantiene por debajo de 2.1. Fugas de aire: Su existencia supone
35-40 cm H20 es improbable que surja un pérdida de volumen y despresurización del
barotrauma. sistema, desencadenando hipoventilación
c. Complicaciones digestivas. La y/o hipoxemia. Un simple movimiento
presión positiva aplicada con mascarilla facial accidental de la mascarilla puede conducir
se propaga al tubo digestivo, siendo a hipoxia transitoria. La aparición de fugas
relativamente fácil el paso del aire al ocurre prácticamente en el 100% de los
estómago, que puede producir distensión del pacientes en algún momento del
tubo digestivo (distensión gástrica hasta en tratamiento y se debe a distintos
un 50% de los casos) que derive en mecanismos dependientes del paciente
compresión de estructuras o una posible (anatomía facial, prótesis dental, barba) y/o
rotura a cualquier nivel. La aerofagia durante la técnica (características de la mascarilla,
la VMNI es improbable cuando la presión colaboración del paciente, nivel de presión
aplicada es menor o igual a 25 cm de agua; aplicado, etc). Sin embargo, no debemos
para evitar la distensión gástrica la presión confundirnos: aumentar la tensión de los
pico alcanzada debe ser menor de 30 cm de anclajes supone un aumento de la
incomodidad del paciente y no una

disminución de la fuga. hasta en un tercio de los casos. Puede
manifestarse como conjuntivitis o úlceras
Para disminuir la fuga se puede actuar sobre corneales.
el material: 2.3. Necrosis cutánea. Aparece en un 13%
de los casos, relacionándola con la edad, la
- Buscar si existe algún elemento duración de la VMNI, el nivel de presión
(obstrucción, desajuste, etc) que aplicada (CPAP o PS) o el nivel de albúmina
comprometa el volumen tidal. sérica; parece ser más frecuente en pacientes
- Cambiar la mascarilla y el sistema de diabéticos. Pueden prevenirse con: 1, la
anclaje hasta encontrar la más aplicación de almohadillas o parches
adecuada. protectores; 2, ajustar la tensión de los
- Aplicar parches hidrocoloides para sellar anclajes cuidando que dejen pasar dos dedos
las fugas. entre la piel y los anclajes, la excesiva tensión
O sobre la modalidad ventilatoria: no supone mayor efectividad; 3, periodos
- Reducir el nivel de CPAP hasta el intermitentes de descanso; 4. intercambiar
mínimo tolerado. distintas interfases durante el tratamiento
- Reducir el soporte de presión hasta el para conseguir distintos puntos de apoyo.
mínimo tolerado. 2.4. Problemas de acceso y protección de
- Intentar no aplicar presión positiva al final la vía aérea. El sistema de aplicación de
de la espiración y manejar al paciente VMNI suprime la posibilidad de aspiración de
sólo con presión de soporte. secreciones favoreciendo su retención
- Si los anteriores fracasan se puede cuando el nivel de conciencia es bajo, por ello
utilizar ventilación controlada por presión se deben pautar periodos intermitentes VMNI
o por volumen (A/C, IMV, SIMV) con que permitan la limpieza oral y la
límite de presión en 40 cm de H2O. expectoración. Hay que tener en cuenta que
el nivel de conciencia (influido por la hipoxia,
2.2. Hipercapnia por reinhalación del aire retención de anhídrido carbónico, fármacos o
espirado (“rebreathing”). Durante la VMNI encefalopatía) y la ausencia de aislamiento
el espacio muerto puede verse aumentado de la vía aérea, favorecen la bronco-
por los dispositivos utilizados: mascarilla (150 aspiración. Aquellos enfermos que requieren
ml), tubo flexible (20-30 ml), HME (entre 50- sedación se pueden beneficiar de la retirada
100 ml) que sumado al circuito puede de ésta durante las desconexiones de
suponer entre 140 y 280 ml; por ejemplo, si el “descanso” con el fin de facilitar el drenaje de
volumen tidal espiratorio de nuestro paciente, secreciones.
medido por el neumotacógrafo, es 500 ml, el 2.4. Pérdida de calor y humedad. La vía
volumen tidal real no va a ser mayor de 220- aérea superior puede ser incapaz de
360 ml, lo que producirá un aumento del humidificar los gases adecuadamente,
impulso respiratorio y del trabajo para mejorar especialmente si la inspiración se realiza por
el volumen tidal inspiratorio. Todo ello, se la boca y se usan altos flujos inspiratorios.
puede traducir en un incremento del CO 2 en Existe un riesgo para el paciente si, como
la vía aérea del paciente que es reinhalado, consecuencia de una insuficiente
con aumento de la pCO2 y caída del pH. humidificación de la vía aérea, las secre-
Para evitar la reinhalación puede ciones se espesan, además una inadecuada
aplicarse una presión de soporte de 5-10 cm humidificación puede causar aumento del
H2O por encima de la necesaria (mayor riesgo trabajo respiratorio (ver capitulo de
de fugas, de distensión gástrica y de humidificación).
incomodidad en el paciente), utilizar válvulas
antireinhalación o mascarillas con fugas, o 3. PROBLEMAS DE SINCRONIZACIÓN
respiradores de dos tubuladuras RESPIRADOR-PACIENTE
2.2. Irritación ocular. Producida por fugas de 3.1. Programación del respirador
aire, en la parte superior de la mascarilla, o
En la VMNI se ha demostrado que la
dificultad para cerrar los párpados. Aparece
asincronía paciente-ventilador es una de las

causas más frecuentes de fracaso. Se define intubación; el problema es la necesidad de
la asincronía paciente-respirador como una una vigilancia y monitorización más estrecha,
condición en la que existe una falta o para evitar la intubación orotraqueal. En caso
ausencia de acoplamiento entre los de coma hipercápnico, la propia ventilación
mecanismos neurales del paciente y las mejorará la situación neurológica
respiraciones mecánicas asistidas. Los
causantes pueden ser: asincronía de la 3.3. Respuesta subjetiva
sensibilidad inspiratoria o de la espiratoria y En la VMNI la necesidad de mascarilla,
flujo inapropiado. los anclajes y el efecto de la presión (en
función del aparato, su sensibilidad, la
Los factores que condicionan esta
modalidad ventilatoria y los parámetros
asincronía se relacionan con el paciente y/o
programados) siempre conlleva un
respirador. Dependientes del paciente son la
componente de incomodidad, compensada en
disminución del impulso neuromuscular, el
buena parte por la mejoría clínica.
desacoplamiento entre el tiempo inspiratorio y
Sin embargo, hay casos en que la
espiratorio neural y del ventilador, aumento
sensación subjetiva de claustrofobia la hace
de resistencia al flujo aéreo e hiperinsuflación
intolerable. Otras veces es la incomodidad
dinámica. Referentes al ventilador los factores
prolongada (por la tensión del arnés,
a tener en cuenta son: la velocidad de
erosiones cutáneas o irritación ocular por
aumento de presión (rampa), presión
fugas) o por mala sincronización, lo que hace
inspiratoria elevada, ciclado y sensibilidad
espiratoria, solos o asociados. Clasificación de las complicaciones asociadas
Para una correcta sincronización es a VMNI
 SOBRE EL PACIENTE
necesario que el esfuerzo inspiratorio del
 EFECTO DE LA PRESIÓN POSITIVA:
paciente genere la inmediata asistencia
ventilatoria, que la provisión de flujo sea la A. ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
B. COMPLICACIONES DIGESTIVAS
adecuada a la demanda del enfermo y que el C. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
 INFECCIONES:
cese del esfuerzo inspiratorio corte la A. NEUMONÍA
insuflación. De lo contrario se producirá una B. SINUSITIS
 ALTERACIONES EN EL CIRCUITO E INTERFASE
desadaptación que puede tener (MASCARILLA):
consecuencias negativas para la mecánica
1. FUGA DE AIRE: HIPOVENTILACIÓN Y/O HIPOXEMIA
pulmonar y el intercambio gaseoso, ya que 2. HIPERCAPNIA POR REINSPIRACIÓN (“REBREATHING”)
3. IRRITACIÓN OCULAR
provoca taquipnea, esfuerzos inspiratorios 4. NECROSIS CUTÁNEA
inútiles/ineficaces, hiperinsuflación dinámica y 5. PROBLEMAS DE ACCESO Y PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA
A. INCAPACIDAD PARA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
generación de auto-PEEP, lo cual conducirá a B. BRONCOASPIRACIÓN
6. PÉRDIDA DE CALOR Y DESHIDRATACIÓN
la fatiga de los músculos respiratorios,  PROBLEMAS DE SINCRONIZACIÓN:
hipoventilación alveolar y desaturación.
1. PROGRAMACIÓN
2. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
3.2. Problemas neurológicos en VMNI: 3. RESPUESTA SUBJETIVA
Agitación y disminución del nivel de intolerable la técnica.
conciencia
Las alteraciones neurológicas de un
enfermo crítico sometido a VMNI pueden
afectar a su tolerancia, sincronización o
efectividad en dos sentidos. Por un lado, los
enfermos agitados, y por otro pacientes
comatosos secundario a su situación
respiratoria. Estas situaciones son, en parte,
las responsables de la necesidad de
seleccionar los enfermos a los que aplicar
VMNI. En caso de agitación una
sedoanalgesia suave (propofol, remifentanilo,
etc), puede hacer posible la ventilación sin

Frecuencia de complicaciones en Actuación ante los efectos adversos

pacientes adecuadamente seleccionados
EFECTO REMEDIO
Complicación Frecuencia (%) ADVERSO
Fuga de aire 100 Ruido Cambiar respirador
Sequedad nasal/oral, 25-70 Dolor nasal, Reducir la presión
congestión senos u oídos aplicada
Incomodidad por la 50 Sequedad nasal, Suero salino nasal
máscara frialdad,
Distensión gástrica 30-50 quemazón,
Irritación ocular 15-30 epistaxis
Ulceración/necrosis 10-20 Congestión Esteroides tópicos,
nasal nasal anticolinérgicos,
Broncoaspiración 5 descongestionantes
Fallo en la ventilación 20 tópicos, antihistamínicos
Reacción subjetiva/ 10 Sequedad oral Humidificar
claustrofobia Irritación ocular Mascara alternativa
SELECCIÓN ADECUADA DE Lesión cutánea en el puente de la nariz

PACIENTES. INDICADORES DE ÉXITO
EN LA VMNI
< edad
< gravedad de la enfermedad (APACHE,
SAPS)
Paciente capaz de cooperar, con buena
situación neurológica
Paciente capaz de coordinar su respiración
con el respirador
Ausencia de fuga aérea, dentadura intacta
Hipercapnia, pero no grave (PaCO2 > 45 y
<92 mm Hg)
Acidemia, pero no grave (pH <7.35 y >
7.10)
Mejoría del intercambio gaseoso y
frecuencias cardiaca y respiratoria en las
primeras 2 horas de inicio del tratamiento

CAPÍTULO 5. FÁRMACOS Como hemos dicho, el tratamiento bronco-

dilatador es un elemento esencial en el
BRONCODILATADORES Y SISTEMAS manejo de las reagudizaciones de este tipo
DE HUMIDIFICACIÓN EN VMNI de enfermos, por lo que no pueden ser
Ramón Ortiz, Javier Blanco, María Luisa transitoriamente suspendidos durante la
Gómez. insuficiencia respiratoria aguada (IRA),
especialmente iniciada la VMNI.
FARMACOS BRONCODILATADORES
Formas de aplicación de los fármacos
Introducción broncodilatadores durante la VMNI
La aplicación de fármacos broncodilatadores La aplicación de los aerosoles puede ser

es un tratamiento básico, inicial, en el manejo realizada mediante la utilización de nebú-
de pacientes con obstrucción de flujo aéreo. lizadores con sistemas de bajo volumen
Durante las crisis de asma y las (SBV) o mediante dispositivos de inhalación
reagudizaciones del paciente EPOC, la (DI). La administración de fármacos
inhalación de broncodilatadores beta es el nebulizados con SBV requiere la generación
pilar esencial, y sus dosis y frecuencia de de fuerzas (originadas por la presurización de
administración se deben optimizar al máximo, un gas), produciendo el paso de un líquido a
habiendo demostrado su aplicación por vía pequeñas partículas gaseosas. El tamaño
nebulizada mayor eficacia que la vía adecuado de las partículas para alcanzar un
intravenosa. depósito óptimo a nivel pulmonar oscila entre
1- 5 μm; las recomendaciones para conse-
En estos pacientes durante la reagudización guirlo incluyen un sistema de volumen de
existe un empeoramiento de la obstrucción a nebulización de entre 4- 5 ml y un flujo de gas
flujo aéreo y se produce un aumento de la de 8 l /min. El sistema de nebulización está
resistencia e hiperinsuflación dinámica. Por también determinado por la densidad del gas
este mecanismo se produce un aumento de utilizado, como ocurre con las mezclas de gas
trabajo de los músculos respiratorios, y una heliox (80% helio, 20 % oxígeno).
incapacidad del diafragma para el acorta-
miento de sus fibras musculares, funda- En los dispositivos de ID, la solución de
mentales para el ciclo respiratorio. fármacos es vehiculizada mediante un
propelente, siendo el fármaco liberado
El tratamiento con broncodilatadores puede mediante un sistema valvular en una cámara
reducir dicha resistencia e hiperinsuflación para optimizar y facilitar el depósito de los
mediante la acción directa de los fármacos fármacos. El efecto clínico de los fármacos
beta-2 y anticolinérgicos sobre los músculos administrados con estos dos sistemas es
respiratorios. equivalente y la elección del mismo se basa
generalmente en una preferencia individual.
En el momento en el que a pesar de un La aplicación de los fármacos parece ser más
tratamiento farmacológico adecuado se efectiva durante las fases iníciales de la
producen signos de fatiga muscular, es donde inspiración, favoreciendo su difusión hacia las
tiene cabida el inicio de la VMNI. La VMNI vías aéreas distales. El aumento del flujo
actúa como una bomba extra pulmonar que inspiratorio podría también favorecer un
trabaja en serie con los músculos mayor depósito del fármaco a nivel central y
respiratorios, repartiéndose el trabajo y vías de mayor calibre. Sin embargo,
consiguiendo un equilibrio entre la fuerza y la independientemente del sistema utilizado,
carga impuesta, favoreciendo el reposo de la solo una pequeña parte del broncodilatador
musculatura respiratoria y produciéndose una alcanza las vías aéreas distales.
mejoría, tanto en la ventilación como en la
oxigenación.

Modos ventilatorios a la hora de aplicar la anatómicos (cartílagos nasales….), dinámicos
VMNI con fármacos broncodilatadores (tiempo y espacio) y fenómenos de tipo
vasomotor (vasoconstricción y vasodila-
A lo largo del desarrollo histórico de la VMNI, tación), siendo necesario un adecuado
y su asociación con la aplicación de fármacos equilibrio entre todos ellos para favorecer un
broncodilatadores de forma simultánea, se correcto funcionamiento del ciclo respiratorio.
prefería su administración, mediante la
aplicación de presión positiva intermitente Durante el ciclo respiratorio es necesario
(IPPV). La utilización de la IPPV se establece calentar y humidificar el aire inspirado y
en base al concepto de que la aplicación de enfriar y secar el espirado para mantener
una presión positiva en vías aéreas puede unas condiciones fisiológicas óptimas durante
contribuir a mejorar el depósito de partículas el paso del flujo aéreo por el aparato
inhaladas más distalmente en el árbol respiratorio. A todo esto contribuyen la
bronquial y aumentar su efecto terapéutico. anatomía del sistema respiratorio, el sistema
Desafortunadamente, la aplicación de IPPV vascular inherente a él (sinusoides venosos) y
asocia un flujo inspiratorio inicial rápido, las glándulas serosas productoras de moco.
favoreciendo un impacto de las partículas de Todas estas estructuras son las encargadas
aerosoles en la boca o en las vías de mantener una adecuada temperatura y
respiratorias superiores, reduciendo su humedad del aire durante la respiración. En la
depósito en las zonas bronquiales más fisiología del aparato respiratorio hay que
distales. Posteriormente, se observó que destacar la existencia de unas estructuras a
aplicando aerosoles con un sistema de doble nivel de las vías aéreas superiores,
nivel de presión (BIPAP) se asociaba a un denominadas cilios que facilitan, mediante un
mayor efecto broncodilatador de los fármacos movimiento ondular, el transporte de
beta- adrenérgicos. partículas y la resistencia al paso de estas en
función de sus características, y para cuyo
La posición óptima del nebulizador es la zona adecuado funcionamiento es necesaria una
más cercana a la conexión del puerto adecuada composición del moco, así como
espiratorio de la mascarilla del paciente, un buen nivel de humidificación y
utilizando altos niveles de presión inspiratoria temperatura.
y bajos niveles de presión espiratoria.
El equilibrio de todos estos fenómenos que
HUMIDIFICACION EN LA VMNI hemos comentado, y que son característicos
sobre todo a nivel de la vía aérea superior,
Introducción son fundamentales para el acondicionamiento
y la limpieza del aire con el objeto de proteger
Pese a que la ausencia del tubo orotraqueal las vías respiratorias bajas, y de mantener un
preserva la humidificación fisiológica, la adecuado nivel de resistencias fisiológicas
utilización de VMNI requiere la humidificación que desempeñan un importante papel en la
de los gases inspiratorios. Existe un claro ventilación/perfusión y en el intercambio
consenso en la necesidad de acondi- gaseoso alveolar.
cionamiento de los gases inspirados, ya que
esto repercute en el mantenimiento de un Sistemas de humidificación, tipos y
adecuado funcionamiento de las vías aéreas funciones durante la VMNI
y de las características de las secreciones
respiratorias La capacidad del sistema respiratorio
para calentar y humidificar el aire, se puede
Fisiología respiratoria y relación con la ver afectada a la hora de aplicar flujos aéreos
humidificación artificiales como en el caso de la VMNI, ya
que dichos mecanismos se ven saturados
El flujo en las vías aéreas superiores, está durante dicho proceso. Por lo tanto, para
determinado por factores estáticos o evitar estas situaciones se podrían aplicar

sistemas de humidificación artificiales que presentan abundantes secreciones, trata-
mantengan un adecuado nivel de humidi- mientos prolongados con VMNI y niveles de
ficación y temperatura. flujos, fugas, fracciones inspiratorias y
volúmenes minuto altos.
Existen dos tipos de sistemas de
humidificación para acondicionamiento del La sintomatología relacionada con una mala
aire: pasivos y activos. humidificación puede asociar efectos
menores como la sequedad de mucosas de
Sistemas de humidificación pasiva vías superiores, o complicaciones mayores
como las necesidades de IOT urgente.
Compuestos por una mezcla de componentes
hidrofílicos e hidrofóbicos. Aportan un Las características ideales de los sistemas de
adecuado calentamiento y humidificación con humidificación son aquellas que producen
un bajo nivel de resistencia inspiratoria y una baja resistencia en la fase inspiratoria y
espiratoria en el flujo y con un bajo volumen. espiratoria del ciclo y bajos niveles de
Sin embargo, estos sistemas no son interferencia en el control de la hipercapnia.
recomendados durante la VMNI, no solo por
Fármacos nebulizados durante la VNI
su limitación en mantener un adecuado nivel
de calor- humedad con altos flujos de
oxígeno, por periodos prolongados de tiempo,
sino también porque pueden ocasionar
aumento de las resistencias al paso del flujo
aéreo con la consiguiente desadaptación de
la relación paciente ventilador por la aparición
de asincronías.
Sistemas de humidificación activa (SHA)
Dentro de estos existen dos tipos: con guía o

sin guía eléctrica. Los SHA sin guía eléctrica
utilizan gran cantidad de agua en el
mantenimiento del grado de humedad y
calentamiento, produciendo un efecto de
condensación y siendo más costosos. Sin
embargo los SHA con guía eléctrica en el
circuito, eliminan la condensación, reducen el
consumo de agua, y descienden el coste,
siendo el funcionamiento del ventilador
mecánico más efectivo.
Humidificación activa
Humidificación en pacientes en VMNI
durante la IRA
Una de las causas de fracaso de la VMNI en

los enfermos con IRA es la intolerancia, que
de forma directa o indirecta pueden tener
relación con una inadecuada humidificación
de los gases inspirados, siendo dicho grado
de humidificación un parámetro altamente
relacionado con la eficacia de la VMNI. La
inadecuada humidificación de estos pacientes
es especialmente relevante en los que

Humidificación pasiva
CAPÍTULO 6. SEDOANALGESIA EN
VMNI
María Madrazo, Adela Merlo, Francisco Javier
Redondo, Luis Collar.
NTRODUCCION.
La ansiedad, el dolor y la disnea en los

pacientes pueden convertirse en síntomas
Cazoleta de aerosolterapia.
incapacitantes y ser causa de fracaso de
VMNI. Estas causas de fracaso de la
tolerancia a la VMNI son especialmente
importantes en los pacientes con IRA en las
unidades de pacientes críticos (Reanimación
y UCI).
Los mecanismos de intolerancia son

multifactoriales y actúan de forma sinérgica
en respuesta a la VMNI, así que puede ser
necesario el empleo de fármacos analgésicos
o sedantes durante el empleo de dicha
ventilación.
BIBLIOGRAFÍA.
DESARROLLO DEL TEMA
 The BTS guidelines for the management
of chronic obstructive pulmonary disease Los pacientes críticos necesitan con fre-
(1997) Thorax 52 Suppl 5;S1- S28.
cuencia sedación durante su estancia en
estas unidades debido a cuatro razones
 Mouloudi E, Katsanoulas K, Anastasaki M,
fundamentales:
Hoing S, Georgepoulos D (1999)
Bronchdilators delivery by metered-dose  Entorno ruidoso y habitualmente
inhaler in mechanically ventilated COPD ansiógeno.
patients: influence of tidal volume.  Dolor
Intensive Care Med 25:1215-1221.  Malestar derivado de la multitud de
exploraciones, terapias y
 Branson R. Humidification for patients with procedimientos de monitorización
artificial airways. Respiratory Care. June
invasiva y no invasiva.
1999. Vol. 44, nº6, 630-642.
 Deprivación del sueño.
 Nava S, Ceriana P. Causes of failure of
non invasive mechanical Estas circunstancias pueden provocar la
aparición de cuadros psicóticos, agitación y
combatividad que son causas frecuentes de
inestabilidad hemodinámica, autolesiones,
pérdida de vías venosas y/o drenajes y
asincronía con la VMNI. En la mayoría de las
unidades de críticos la analgesia y la
sedación se utilizan para alcanzar la máxima
tolerancia a la VM invasiva. Sin embargo, no
está claro cuál debe sr el grado de sedación
óptimo (sedación cooperativa frente a
sedación profunda), motivo por el que se
hace necesaria la utilización de escalas de

sedación que permitan valorar la respuesta terapéutico y metabolitos inactivos, con
clínica a estos fármacos y permitan mínimos efectos secundarios. 2) Adminis-
monitorizar objetivamente la profundidad de la tración de los fármacos mediante infusión
sedación fundamentalmente cuando el continua, “no cuando precise”. 3) Nivel de
paciente es ventilado mecánicamente, pues sedación adaptado a las necesidades de
proporciona un mejor control del soporte cada paciente. 4) Utilización concomitante y
ventilatorio. sinérgica con otros fármacos analgésicos.
En reanimación, la escala de sedación más En los últimos años, se han introducido

ampliamente utilizada es la escala de nuevos fármacos opiáceos caracterizados por
Ramsay (Tabla II). Una sedación adecuada un inicio de acción rápido como el alfentanilo,
estaría entre los niveles 3 y 4 de dicha escala. sufentanilo y remifentanilo y anestésicos de
nueva síntesis como el propofol, que han
mejorado la calidad de la sedoanalgesia
En relación a la analgesia en VMNI existe realizada en VMNI. La falta de consenso
muy poca bibliografía. En la UCI/Reanimación sobre el método de monitorización, nivel de la
los fármacos opiáceos son los más sedación, elección de productos y los
empleados. La aplicación de un tratamiento múltiples factores fisiopatológicos influirán
analgésico en pacientes con intensa disnea definitivamente en la calidad de la sedación.
es frecuentemente utilizado, especialmente
en pacientes que presentan edema agudo de El propofol, como agente únicamente se-
pulmón (EAP), crisis asmática o EPOC dante, produce más efectos hemodinámicos
reagudizado. Los derivados opiáceos pueden, adversos que la sedación con midazolam
no obstante, disminuir el control respiratorio (MDZ), pero tiene la ventaja de la rapidez del
frente a la disnea, la hipoxemia y la efecto tanto en la instauración como en la
hipercapnia como elementos que estimulan el recuperación de la sedación, lo que permite la
centro respiratorio, y limitar su acción sobre realización de ventanas en la sedación para
el mismo. Además, la posible coexistencia de realizar exploraciones neurológicas.
insuficiencia renal o hepática puede favorecer
una prolongación de los efectos residuales de Actualmente el fármaco más utilizado, por sus
los derivados mórficos. Existen otros factores características farmacodinámicas y farma-
que pueden interferir en el control de la cocinéticas, es el remifentanilo (rápido inicio
respiración que actúan mediante vías del de acción, rápida desaparición de los efectos
dolor, como son los receptores mecánicos (en menos de diez minutos) indepen-
(tórax, músculos) y químicos que liberan dientemente de la dosis y de la duración de la
mediadores y modulan el patrón respiratorio. infusión, incluso en pacientes con
Otro aspecto a tener en cuenta son los insuficiencia renal y/o hepática (no se
derivados de la propia personalidad y el acumula incluso después de infusiones
ambiente. prolongadas, con un rápido ajuste según las
Para valoración de la disnea y su control con necesidades del paciente). Además permite
VMNI, en pacientes críticos la escala más una sedo-analgesia basada en un fármaco
utilizada es la de Borg. opiáceo, consiguiendo niveles adecuados de
la misma sin necesidad de fármacos sedantes
Para la valoración del nivel de sedoanalgesia en la mayoría de los casos.
se ha considerado la escala SAS (escala de
sedación- agitación) (Tabla III). Debemos Los pacientes apenas presentan sensación
intentar mantener a los pacientes en un nivel de disnea, probablemente debido a la medi-
de SAS de 4. cación analgésica que han recibido durante la
cirugía o a la que reciben durante su ingreso
Las características para realizar una sedo- en la unidad (dolor secundario a las incisiones
analgesia ideal son: 1) Empleo de fármacos quirúrgicas…). Los opiáceos utilizados para el
de acción rápida, vida media corta, alto índice tratamiento del dolor moderado-grave

sabemos que disminuyen con eficacia esta o Horas de adecuada sedoanalgesia, si el
sensación de disnea. Es necesario el correcto paciente permanece más de 50 minutos
tratamiento de dolor, ya que si es mal por hora dentro del nivel deseado, sin
controlado, con su correspondiente respuesta requerir modificaciones de las dosis por
neurohormonal secundaria, puede producir un inadecuada sedación o efectos adversos.
aumento de la morbi-mortalidad de los
pacientes, aumento en el número de horas de o Calidad de sedoanalgesia, que puede
ventilación mecánica y por lo tanto de la expresarse como el porcentaje de horas
estancia en la unidad y en el hospital. Otra de sedoanalgesia adecuada respecto al
ventaja que aporta el remifentanilo como total de horas de duración del
fármaco para producir sedoanalgesia es tratamiento, según la fórmula:
permitir una valoración neurológica flexible e
inmediata tras el cese de la infusión, sin
efectos cerebrales ni hemodinámicos. Calidad de sedoanalgesia = Horas de
adecuada sedación/total de horas de
Podemos concluir que el remifentanilo se sedación X 100
acerca a la sedoanalgesia ideal en el pa-
ciente con VMNI ya que le mantiene libre de El análisis de éste parámetro permite esta-
dolor, controla la ansiedad y la agitación y blecer tres grados de calidad:
facilita exploraciones. Además aumenta la
tolerancia a la interfaz, aumentando la 1- Excelente: si los pacientes se
distensibilidad torácica, produciendo reposo mantienen > 95% de horas en el nivel
muscular y reduciendo el consumo de deseado
oxígeno y un ajuste más dinámico respecto a 2- Buena: si los pacientes se mantienen
las demandas del paciente. entre el 85%-94% de horas en el nivel
deseado
Aún así la repercusión de estos nuevos 3- Pobre: si los pacientes se mantienen
fármacos analgésicos, midiendo los efectos < 85% de horas en el nivel deseado
adversos, sincronización y duración de la
Tabla I: Escala de intensidad del dolor.
VMNI, está pendiente de determinar en
Puntuación Descripción
estudios con gran número de pacientes frente
a regímenes donde se aplica morfina. 6 El peor dolor posible
También queda por establecer un segundo 5 Dolor muy grave
aspecto, como es el nivel de dosificación que 4 Dolor grave
se requiere para evitar la depresión 3 Dolor moderado
respiratoria, ya que todos los derivados 2 Dolor leve
opiáceos pueden disminuir el control 1 Ausencia de dolor
respiratorio frente a la disnea, hipoxemia y la
hipercapnia como elementos que estimulan el Tabla II: Escala de sedación de Ramsay
centro respiratorio. Puntuación Descripción
6 Sin respuesta
Asegurar una óptima calidad de sedo-
5 Dormido con sólo
analgesia es un objetivo terapéutico nece-
respuesta al dolor
sario para mejorar la calidad de los pacientes
4 Dormido con breves
con VMNI. El concepto de calidad de
respuestas a la luz y el
sedoanalgesia se fundamenta en el
sonido
mantenimiento del paciente en el nivel
3 Dormido con respuesta
considerado como “óptimo” durante todo el
a las órdenes
tiempo que dure el tratamiento. Para definir
2 Cooperador, orientado y
éste ítem hay que considerar los siguientes
tranquilo
términos:
1 Ansioso, agitado

Tabla III: Escala de Sedación-Agitación (SAS) RESUMEN
Puntuación Descripción
Los elementos necesarios para aplicar VNI
7 Agitación peligrosa son el paciente, la interfase y el respirador,
6 Muy Agitado siendo determinantes del éxito dos factores
5 Agitado fundamentales: la formación del personal que
4 En calma, cooperador la aplica y la interfase que utilizamos. La
3 Sedado oferta disponible de interfases y materiales
2 Muy sedado con que se fabrican han aumentado
1 No despierta exponencialmente en los últimos años,
contribuyendo al éxito de la técnica. Es
fundamental la elección de la interfase que
BIBLIOGRAFIA debe ser la adecuada en función de las
características del paciente, la enfermedad y
 Westerlind A, Nilsson F, Ricksten SE. The la disponibilidad.
use of continuos positive airway pressure
by face mask and thoracic epidural
INTRODUCCION
analgesia after lung transplantion.
Gothenburg Lung Transplant Group. J
Cardiothorac Vasc Anesth. 199;13(3):249- La interfase o mascarilla es el dispositivo que
52 pone en contacto al paciente con el sistema
suministrador de presión, el respirador, en un
 Egan TD, Lemmensa HJM, Fiset P, et al. intento de crear un sistema hermético que
The pharmacokinetics of the new short- permita transmitir al paciente las presiones y
acting opoid remifentanil in healthy adult
gases pautados. Existen diferentes modelos y
male volunteers. Anesthesilogy 1993;
están fabricadas en diferentes materiales y
79:881-92
tamaños.
 Dahaba AA, Grabner T, Rehak PH, et al. En la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) la
Remifentanil versus morphine analgesia aplicación de VNI se utilizan, por orden de
and sedation for mechanically ventilatec frecuencia, máscaras faciales (63%),
critically ill patiens: a randomized double máscaras nasales (31%) y pillows nasal (6%).
blind study. Anesthesiology En contraste con la insuficiencia respiratoria
2004;101(3):640-646
crónica (IRC) en que la máscara más utilizada
es la nasal (73%), seguida de los pillows
nasales (11%), faciales (8%) y piezas bucales
CAPÍTULO 7. INTERFASES EN VMNI (5%). Posteriormente, se ha empezado a
utilizar el helmet o casco en pacientes con
María Luisa Gómez, Javier Blanco, Ramón IRA. Las diferencias entre ellas se muestran
Ortiz. en la tabla 1.
La elección de la interfase viene determinada
OBJETIVOS por las características del paciente, la propia
interfase y el tipo de respirador o dispositivo
Conocimiento de la interfase en general y en que vayamos a utilizar para suministrar el
particular dependiendo del tipo de paciente y flujo de gas y generar presión.
de respirador. Al final del capituló el lector
conocerá: FACTORES DETERMINADOS POR EL
PACIENTE
1. Las características generales de las Tanto la anatomía facial como la anatomía de
mascarillas la vía aérea van a influir sobre la distribución
2. Las diferencias entre mascarillas del flujo y la resistencia al paso del gas,
3. La elección de la interfase siendo determinantes en el éxito o fracaso de
4. Las complicaciones de la interfase la técnica.
Una vez el flujo aéreo entra en la vía aérea

superior, a través de las fosas nasales, la superficie cutánea, fabricado en diferentes
desplaza el velo palatino que cierra la parte materiales (silicona, PVC, geles
posterior de la cavidad bucal en su termosensibles y adaptables a cada paciente,
desplazamiento anterior, evitando así las etc); 3, puerto exhalatorio u orificio al que se
fugas cuando se usa una mascarilla nasal. Si conecta la tubuladura del respirador, que será
el flujo entra por la boca, el paladar blando se de color azul para los respiradores
desplaza de forma craneal y cierra las coanas convencionales y trasparente para los
evitando la fuga por las fosas nasales específicos de no invasiva, ya que el calibre
La importancia de la anatomía de la vía aérea es diferente; 4, según para el uso que hayan
superior viene determinada por la influencia sido diseñadas además presentan orificios
que puede ejercer sobre la adaptabilidad de adicionales o puertos accesorios con
la interfase, ya que existen alteraciones diferentes utilidades: suplementos de
adquiridas o congénitas que impiden la oxígeno, administración de helio, creación de
interfase perfecta, por ejemplo, adenoides fugas para evitar la reinhalación de anhídrido
hipertróficas, macroglosia, desviaciones del carbónico, medir presiones, etc.
tabique nasal, nariz prominente o hipoplásica, En la mayoría de los equipos de flujo continuo
retromicrognatia, mentón prominente, etc, con tubuladura única, la espiración se
alteraciones adquiridas (traumáticas, produce por un orificio proximal al paciente
postquirúrgicas, etc), ausencia congénita o (puerto espiratorio). Teniendo en cuenta que
adquirida de dientes, etc. no es una válvula espiratoria, se puede
Además, existen factores psicológicos generar reinhalación de CO2. Para evitarlo,
asociados al paciente y a su enfermedad. pueden utilizarse niveles de EPAP hasta 6 u 8
Una explicación exhaustiva y detallada de la cm H2O, un orificio espiratorio adicional
técnica antes de iniciarla puede ayudar al (Figura 3) o una válvula anti-reinhalación. En
paciente a comprender los objetivos y la caso de que la mascarilla no tenga puertos
importancia del papel que tiene que accesorios habrá que crear una fuga en el
desempeñar, mejorando su colaboración. sistema o agregar una válvula anti-
reinhalación (válvula plateau) cuando se
CARACTERISTICAS DE LAS utilicen respiradores de una sola tubuladura.
MASCARILLAS Para su fijación se utilizan unos anclajes más
La mascarilla ideal, sin fugas, de adaptación o menos periféricos donde se insertan las
perfecta y que no produzca lesiones correas del arnés, gorrito, velcro, etc: a más
cutáneas, de fácil colocación y retirada, es el puntos de anclajes, menos lesiones cutáneas,
objetivo de los profesionales que manejan la debido a la distribución de fuerzas sobre la
VNI, si embargo, aún no se ha fabricado. Por piel.
ello, hay que esforzarse en elegir la Algunas mascarillas incorporan una válvula
mascarilla más adecuada a cada paciente antiasfixia que es un sistema de seguridad
antes de iniciar el soporte, teniendo en cuenta que permite al paciente respirar aire ambiente
• Tipo de patología (aguda, crónica, si se produce despresurización del sistema.
grave, etc) Consiste en un sistema abierto al exterior que
• Características anatómicas de la cara al presurizar el sistema se cierra, abriéndose
y de los distintos planos anatómicos al perder presión permitiendo el paso de aire
• Compatibilidad de la mascarilla con el ambiente, por ejemplo, en situaciones de
respirador y sus tubuladuras acodamiento de la tubuladura.
• Sistema de eliminación del aire El espacio muerto puede verse aumentado al
espirado utilizar la interfase (puede llegar a un 42%),
Las partes de la interfase o mascarilla son: 1, pudiendo aumentar la reinhalación de
concha o cuerpo fabricada en material ligero y carbónico. El uso de modos de VNI, tales
transparente, para poder visualizar las como bilevel o CPAP, con presión continua
secreciones o vómito, si las hubiera; 2, zona durante la fase espiratoria, reduce el espacio
de contacto con el paciente o borde muerto. Para minimizar el espacio muerto y
almohadillado y suave que se adapta y sella a mejorar la adaptabilidad del paciente siempre

debemos elegir la interfase más pequeña que
mejor adapte a los factores anatómicos y TOTAL FACE O DE CRINER. Fabricada con
fisiológicos del paciente un cuerpo transparente que cubre la totalidad
de la cara del paciente; la zona de contacto
TIPOS DE INTERFASES des una lengüeta de silicona de 4 cm. Las
NASALES. Son más utilizadas en la IRC fijaciones se hacen con velcro en cuatro
estable que la IRA, debido fundamentalmente puntos, la ausencia de contacto con la nariz
a la tendencia del paciente agudo a respirar disminuye la aparición de lesiones cutáneas,
tanto por boca por nariz, con tendencia a aunque se han descrito si la presión de ajuste
mantener la boca abierta. Las máscaras es excesiva. Al no impedir la visión del
nasales tienen menos espacio muerto paciente, contribuye a reducir al mínimo la
estático y no producen claustrofobia, además sensación de claustrofobia que sufren
de permitir la comunicación más fácilmente algunos pacientes. Actualmente, se ha
que las mascaras faciales. comercializado otra interfase facial total que
resulta más cómoda para el paciente
HELMET: se remite al lector al capítulo

dedicado al helmet
OROFACIAL. La máscara facial es Diferencias entre las mascarillas faciales y

nasales
habitualmente de elección cuando hay una
Faciales Nasales
respiración bucal excesiva, como ocurre en
los pacientes con exacerbaciones agudas de Fuga oral Pequeña Mayor
las enfermedades respiratorias crónicas, y al
Respiración bucal Eficaz No eficaz
menos durante la fase inicial la ventilación es
más efectiva manteniendo el volumen minuto Influencia dentadura Si No
y gases sanguíneos. Para colocar la máscara
Presurización vía Mejor Peor
orofacial aérea
Confort agudos Mejor Peor

Espacio muerto Mayor Menor
Comunicación Difícil Si
Alimentación/ Imposible Posible
Expectoración
Riesgo asfixia y Mayor Menor

broncoaspiración
Máscara orofacial. Zona de contacto de gel

de silicona, concha de la mascarilla adaptable COMPLICACIONES DE LA INTERFASE
y deformable en función de las características Las complicaciones más frecuentes
del paciente. Sujeciones magnéticas asociadas a la interfase son

fundamentalmente coloque él mismo. Pueden conducir
1. lesiones cutáneas: La presión de la zona también a la intolerancia: la aparición de
de contacto sobre la piel, la tensión del lesiones cutáneas, fugas que produzcan
arnés y la hipoproteinemia, entre otros, irritación ocular por inyección de un flujo
favorecen la aparición de estas lesiones. de aire directamente sobre el ojo (incluso
Dentro del cuidado y prevención de las úlceras corneales), una mala colocación
lesiones cutáneas hay que individualizar del paciente, inseguridad y falta de
la elección de la interfase. Antes de iniciar entrenamiento del personal.
la técnica la piel debe estar limpia, hay
que protegerla con almohadillado, PUNTOS CLAVE
generalmente se utilizan apósitos
hidrocoloides sobre las zonas de máxima 1. la interfase ideal no existe
presión. Hay que evitar las presiones 2. una mala interfase es una causa
excesivas del arnés (permitir el paso de frecuente de complicaciones y
dos dedos entre el arnés y la piel) y fracaso de la VNI
asegurar una posición correcta, vigilando 3. las máscaras nasales suelen
los movimientos inadecuados de la utilizarse en situaciones crónicas. El
mascarilla que provoquen desplazamiento resto de máscaras (orofaciales, total
y malposición de la misma. Una buena face y Helmet) se utilizan en la IRA
práctica clínica es utilizar diferentes 4. las complicaciones más frecuentes
mascarillas con el mismo paciente, son la lesiones cutáneas, las fugas y
evitando así la presión sobre el mismo la intolerancia
punto
2. fugas: son la complicación más frecuente BIBLIOGRAFIA
de la VNI, aparecen en el 100% de los  N. S. Hill. Saving face: better interfaces for
casos. Pueden inducir hipoventilación e non invasive ventilation. Intensive Care
hipoxia secundaria, por pérdida del Medicine 2002; 28: 227-9
volumen minuto efectivo. Cuando la fuga
 ML Gómez Grande. AM Esquinas
es excesiva el respirador puede
Rodriguez. Ventilación no invasiva en
autociclar. La utilización de respiradores
unidades de cuidados intensivos. Parte I:
con programa compensador de fugas fundamentos e interfase. Enferm
permiten una mayor adaptabilidad a la Intensiva. 2007 Oct-Dec;18(4):187-95.
interfase, porque no precisan un ajuste
perfecto. La sonda nasogástrica es una
causa frecuente de fugas (cuando no
puede evitarse hay dispositivos
adaptadores); la colocación de apósitos
de gel hidrocoloide fijando la SNG a la
piel o cambiar de interfase pueden ser
una buena opción. Los pacientes
desdentados tienen mayor riesgo de fuga
por peor adaptabilidad, por lo que cuando
sean portadores de prótesis es importante
no retirarlas si la situación del paciente lo
permite
3. Intolerancia: la técnica se aplica
generalmente con el paciente consciente
y puede ocurrir que aparezca rechazo por
su parte, que se evitará en la mayoría de
los casos con una explicación sencilla de
lo que se va a hacer, permitiéndole
explorar la mascarilla e incluso que se la

Interfase Ideal
• LIBRE DE FUGAS
• BUENA ESTABILIDAD
• NO TRAUMÁTICA
• LIGERA
• LARGA DURACIÓN
• NO DEFORMABLE
• MATERIAL NO ALERGÉNICO
• BAJA RESISTENCIA AL FLUJO
AÉREO
• MÍNIMO ESPACIO MUERTO
• BARATA
• FÁCIL DE FABRICAR
• DISPONIBLE EN VARIOS TAMAÑOS
Arnés ideal
• Estable (para evitar movimientos o

descolocación de la interfase)
• Fácil de poner y quitar
• No traumática
• Ligera y suave
• Material traspirable
• Disponible en varios tamaños
• Válido para varias interfases
• Lavable para uso domiciliario
• Desechable para uso hospitalario
Conexiones de diferente calibre de una

misma mascara Idéntica mascarilla orofacial
con diferentes conexiones (color y calibre de
conexión).

TAMAÑO: Interfase orofacial
ORONASAL:
-unión cartílagos
nasales
-borde labio
inferior
-surcos
nasogenianos
PARTES DE LA INTERFASE
Anclajes
Cuerpo
Puerto exhalatorio:
Azul: convencional
Transparente:especific
Puerto accesorio
Zona de contacto

En todos los SUH se registra periódicamente

una aglomeración, con patrón estacional, de
PARTE II. INDICACIONES DE enfermos con IR, la mayoría por reagudi-
zación de la EPOC. En respuesta a esta
VMNI EN LOS DIFERENTES situación, la Sociedad Española de Urgencias
SERVICIOS DEL HGUCR. y Emergencias (SEMES) recomienda la ela-
boración y difusión de protocolos actualizados
donde se especifiquen claramente las indica-
CAPÍTULO 8. INDICACIONES EN ciones y contraindicaciones de la VMNI en
URGENCIAS este tipo de pacientes.
David Reina, Raimundo Rodríguez-B.,José
Miguel Quirós. El objetivo principal es conseguir la aplicación
homogénea y precoz de esta técnica, regu-
OBJETIVOS lando un adecuado manejo de las situaciones
Describir las peculiaridades de la VMNI en los urgentes y garantizando la seguridad del
servicios de urgencias hospitalarias (SUH) y paciente.
difundir los protocolos que se usan en
urgencias del HGCR para las patologías más INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LOS
prevalentes que cursan con insuficiencia SERVICIOS DE URGENCIAS
respiratoria (IR). Desde un punto de vista fisiopatológico la
insuficiencia respiratoria aguda (o crónica
INTRODUCCIÓN reagudizada) se puede dividir en dos grandes
Usada inicialmente en unidades de cuidados grupos:
intensivos y de reanimación postoperatoria, la
VMNI llegó a los SUH y a las emergencias 1. Insuficiencia respiratoria hipoxémica o
extrahospitalarias al demostrarse que su parcial: En la que se produce un fracaso
utilización de forma precoz, en general, mejo- de la hematosis por afectación del parén-
ra el pronóstico de la insuficiencia respiratoria quima pulmonar (EAP de origen cardio-
aguda y de las reagudizaciones de la crónica. génico, síndrome de distrés respiratorio
del adulto, neumonías,…).
En el edema agudo de pulmón se comprobó 2. Insuficiencia respiratoria hipercápnica o
el alivio de los síntomas y de las alteraciones global: En la que existe un fallo en la
metabólicas, pero no de la mortalidad global, bomba ventilatoria (EPOC reagudizado,
por estar relacionada con otros factores2. cifoescoliosis, enfermedades neuromus-
culares,…).
En las reagudizaciones de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con En ambas entidades, además del tratamiento
hipercapnia y acidosis respiratoria, existe médico convencional o cuando este resulta
evidencia de que reduce las estancias ineficaz, puede estar indicado el uso de la
hospitalarias, incluyendo los ingresos en UCI, VMNI. En la IR parcial se aplica en modo
la mortalidad global y, por tanto, el coste CPAP y en la IR global en modo BiPAP.
económico asociado. También disminuye la
tasa de reingresos, con lo que mejora la PROTOCOLOS DEL USO DE LA VNI EN
calidad de vida de los pacientes. URGENCIAS DEL HGUCR
En urgencias disponemos de protocolos,
Además, un retraso en la aplicación de esta consensuados con otros servicios, para las
técnica puede llevar a la indicación de patologías que suelen cursar con insufi-
ventilación mecánica invasiva (VMI), con sus ciencia respiratoria, como son el EAP y la
complicaciones, derivadas del barotrauma, de reagudización de la EPOC.
las infecciones respiratorias y de la necesidad
de sedación y relajación muscular. CONCLUSIONES

Atendiendo a la literatura, el uso de VMNI en evolución para no retrasar una posible VMI
urgencias ha demostrado su eficacia, muchas con IET cuando deba aplicarse.
veces como primera línea de tratamiento para
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda,
por lo que hay que conocer sus indicaciones y
sus contraindicaciones, valo-rando la
PROTOCOLO DEL EAP EN URGENCIAS DEL HGUCR
VNI en EAP
(Urgencias) Sospecha/diagnóstico EAP
MONITORIZACIÓN INICIAL:
FC, FR, PA, Sat O2, Capnografía
Considerar CPAP/IET Trabajo respiratorio, sudoración
iniciales PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ECG, Rx tórax, Gasometría arterial (urgente)
CRITERIOS DE IET:
• Parada Cardio-Respiratoria OXIGENOTERAPIA (Sat O2>90%)
• Acidosis respiratoria severa TRATAMIENTO MÉDICO
(pH<7,2; PaCO2>60 y GCS<8)
• PaO2<45 con FiO2 máxima
• Hipotensión refractaria a
fármacos vasoactivos
AUSENCIA DE MEJORÍA
(Sat O2<90% con FiO2>0,5)
CONSIDERAR SOPORTE VENTILATORIO

Anexo I
Selección
de paciente
Seleccionar
MODO
CPAP BiPAP
HIPOXEMIA: HIPERCAPNIA:
PaO2≤60 mmHg EVALUACIÓN 1ªh
PaCO2>60 mmHg
PaO2/FiO2<300 ACIDOSIS RESP.
FC, FR, PA, disnea,
PARÁMETROS INICIALES:
sudoración, trabajo
2,5-5 cmH2O (subir hasta 10,
respiratorio
según tolerancia)
Gasometría arterial
Ajustar FiO2 para SatO2>90%
SI ¿MEJORÍA? NO
Anexo II Anexo IV
Criterios de Criterios de
mejoría Anexo III consulta UCI
Monitorización
CONTINUAR durante el
Consultar
TRATAMIENTO tratamiento
con UCI
Intentar
retirada
EVALUACIÓN cada 4h Fracaso retirada

en 24 h
FC, FR, PA, disnea, Intentar
sudoración, trabajo retirada
respiratorio

PROTOCOLO DE REAGUDIZACIÓN DE LA EPOC EN URGENCIAS DEL HGUCR
VNI en EPOC
(Urgencias) Reagudización EPOC
MONITORIZACIÓN INICIAL:
FC, FR, PA, Sat O2, Capnografía
Considerar BiPAP/IET Trabajo respiratorio, sudoración
iniciales PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ECG, Rx tórax, Gasometría arterial (urgente)
CRITERIOS DE IET:
• Parada Cardio-Respiratoria OXIGENOTERAPIA (Sat O2>90%)
• Acidosis respiratoria severa TRATAMIENTO MÉDICO
(pH<7,2; PaCO2>60 y GCS<8)
• PaO2<45 con FiO2 máxima
• Hipotensión refractaria a
fármacos vasoactivos
AUSENCIA DE MEJORÍA
(Sat O2<90% con FiO2>0,5)
CONSIDERAR SOPORTE VENTILATORIO
SELECCIÓN PARÁMETROS:
• Modo ventilatorio S/T BiPAP Anexo I
Selección
• IPAP: 10-14 cm H2O
(subir hasta Vt 6 ml/Kg) de paciente
• EPAP: 4-8 cm H2O
(subir hasta Sat O2>91% con la <FiO2)
• Ajustar rise time EVALUACIÓN 1ªh
• Programar FR seguridad: 4-8 rpm
• Ajustar FiO2 para Sat O2 > 90%)
FC, FR, PA, disnea,
sudoración, trabajo
respiratorio
¿MEJORÍA?
SI NO
Anexo II Anexo IV
Criterios de Criterios de
mejoría Anexo III consulta UCI
Monitorización
CONTINUAR durante el
Consultar
TRATAMIENTO tratamiento
con UCI
Intentar
retirada
EVALUACIÓN cada 4h Fracaso retirada

en 24 h
FC, FR, PA, disnea, Intentar
sudoración, trabajo retirada
respiratorio

ANEXOS (EAP y Reagudización EPOC) PACIENTE
 Clínicos:
Anexo I. Selección del paciente PA, FC, ECG, diuresis, sudoración, perfusión
INDICACIONES periférica, nivel de consciencia, cianosis,…
 EAP:  Gasométricos:
- Clínicas: SatO2, capnografía, gasometría arterial a la
- Disnea moderada-grave 1ª hora y cada 2-4 horas
- Uso de ms accesoria  Ventilatorios:
- Descoordinación toracoabdominal FR, trabajo respiratorio, uso de ms acceso-
- FR > 30 rpm ria, disnea, pausas respiratorias
+ VENTILADOR
- Hipoxemia:  Volumen corriente
- PaO2/FiO2 < 300  Volumen minuto
- PaO2<60 mm Hg  Presiones (CPAP, IPAP/EPAP)
- SatO2<90% con FiO2>0,5  FR espontánea y de respaldo
 EPOC:  Coordinación/ajuste
- Igual que en EAP  Ciclado (presión/volumen)
+  Trigger inspiratorio y espiratorio
- Acidosis Respiratoria: pH< 7,30
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Anexo IV. Criterios de consulta con UCI
 Comorbilidad severa • Sospecha/diagnóstico de SCA, endocar-
 Depresión leve del nivel de consciencia ditis u otra miocardiopatía estructural
(GCS < 8) • Ausencia de mejoría clínica/gasométrica
 Confusión/agitación • No criterios de mejoría de la VNI
 Secreciones abundantes • Intolerancia a la VNI
 Condensación focal en Rx • Arritmias malignas con inestabilidad hemo-
 Obstrucción intestinal dinámica
 Cirugía gastrointestinal o de la vía aérea • Anuria
superior reciente (<15 días) • Acidosis metabólica nueva o persistente
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • Ausencia de órdenes de NO RCP
 Obstrucción vía aérea superior • Fracaso retirada en 24 horas
 Parada respiratoria
 Depresión severa del nivel de consciencia BIBLIOGRAFÍA
 Agitación no controlable
 Shock (PAs<90 mmHg) refractario a drogas 1. Ayuso Baptista F. y col. Manejo de la insuficiencia
vasoactivas respiratoria aguda con ventilación mecánica no
invasiva en urgencias y emergencias. Emergencias
 Imposibilidad control secreciones 2009; 21:189-202.
 Traumatismo facial importante
 Neumotórax no drenado 2. Alasdair Gray, M. et al. Noninvasive Ventilation in
Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. N Engl J Med
2008; 359:142-51.
Anexo II. Criterios de mejoría
3. Briones Claudett K.H. et al. Noninvasive mechanical
MEJORÍA CLÍNICA ventilation in patients with chronic obstructive pulmo-
 FC, FR, PA, SatO2 nary disease and severe hypercapnic neurological
 Coordinación toracoabdominal deterioration in the emergency room. Eur J Emerg
Med 2008 Jun; 15(3: 127-33.
 Desaparición trabajo respiratorio
MEJORÍA GASOMÉTRICA 4. Tomii K et al. Impact of noninvasive ventilation (NIV)
- trial for various types of acute respiratory failure in
pH, PaO2, PaCO2, CO3H , láctico
the emergency department; decreased mortality and
use or the ICU. Respir Med 2009 Jan; 103(1): 57-73.
Anexo III. Monitorización durante la VMNI
5. Tsolaki V. et al. One-year noninvasive ventilation in
INTERFASE chronic hypercapnic COPD: efeect on quality of life.
 Fugas Respir Med 2008 Jun; 102 (6): 904-11.
 Lesiones faciales 6. Antonelli M et al. A multiple-center survey on the use
 Intolerancia in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-
 Claustrofobia line intervention for acute respiratory distress
syndrome. Crit Care Med 2007 Jan; 35(1): 288-90
 Vómitos, sangrado

Tabla III: Evidencia de eficacia y fuerza de
CAPÍTULO 9. INDICACIONES recomendación de VMNI en los diferentes tipos de IRA
MEDICINA PERIOPERATORIA Y
Tipo de IRA Nivel de Fuerza de
UNIDADES DE CRÍTICOS Evidencia Recomendación
María Madrazo, Luis Collar, Francisco Javier Exacerbación del A 1
EPOC
Redondo, Adela Merlo.
Asma C 3
Facilitación de la A 2
Pacientes candidatos a VMNI
extubación (EPOC)
Edema agudo de A 1
 Criterios clínicos
pulmón
- Disnea moderada o severa.
Neumonía C 3
- Frecuencia respiratoria > 24 rpm.
LPA/SDRA C 3
- Uso de musculatura accesoria.
Inmunocomprometidos A 1
 Criterios gasométricos
Fallo respiratorio en el B 2
- pO2 / FiO2 < 200. postoperatorio
- pH < 7,35. Fracaso en el C 2
- pCO2 > 45 mmHg. extubación
Situación con orden de C 2
Causas de IRA en el perioperatorio susceptibles de no intubación
VMNI Preoxigenación antes B 3
PATOLOGIAS  EPOC de la intubación
OBSTRUCTIVAS  REAGUDIZACIÓN DE Facilitación de B 2
ASMA técnicas endoscópicas
 OBSTRUCCIÓN VÍA Evidencia: A: múltiples ensayos clínicos randomizados y controlados bien
diseñados y metaanálisis;. B: obtenida a partir de ensayos clínicos no
AÉREA SUPERIOR
randomizados y bien diseñados, casos y controles y estudios de cohorte; C:
 FIBROSIS QUÍSTICA opciones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes
PATOLOGIAS  Traumatismo torácico de comités de expertos.
Recomendaciones: 1: primera elección en pacientes seleccionados; 2:
RESTRICTIVAS  Escoliosis severas puede ser usado en pacientes apropiados pero con una buena
 Hipoventilación por monitorización; 3: solamente para pacientes cuidadosamente
seleccionados.
Obesidad mórbida
 Enfermedades
Tabla IV: Contraindicaciones
neuromusculares
PATOLOGIAS  Edema agudo de pulmón
 OBSTRUCCIÓN AGUDA Y COMPLETA DE
PARENQUI-  Reagudizaciones de
MATOSAS VÍA AÉREA
patología pulmonar crónica
 Lesión pulmonar  Necesidad de resucitación cardiopulmonar.
agua/Síndrome de distress Parada cardiaca y/o respiratoria
respiratorio agudo
 Neumonía  Coma. Glasgow menor de 8.*
extrahospitalaria/intrahospi-
 Inestabilidad hemodinámica grave. (presión
talaria
sistólica menor de 80 mmHg)
INSUFICIENCIA  Secundaria a Atelectasias,
RESPIRATORIA EAP, reagudización EPOC,  Pacientes con fallo simultaneo de dos o más
PERIOPERATO- SDRA… órganos*
RIA  Destete complicado
(Extubación precoz)  Evidencia en el electrocardiograma de
 Destete en pacientes con isquemia miocárdica.*
VMNI domiciliaria.
 Pacientes con excesivas secreciones,
incapacidad de toser y que necesitaban IOT
para proteger la vía aérea.
 Hemorragia digestiva aguda activa.
 Paciente con agitación importante y con nula

colaboración.
 Postoperatorio de cirugía maxilofacial, cirugía

de esófago y abdominal.*
*contraindicaciones relativas.

CAPÍTULO 10. INDICACIONES

 Enfermedades neuromusculares lenta-
VENTILACIÓN MECÁNICA mente progresivas: La más conocida es
DOMICILIARIA la distrofia muscular de Duchene. En
Alicia Cortés, Javier Lázaro, José Portillo. estos casos está indicado iniciar la VMNI
cuando aparezcan síntomas de hipo-
Denominamos ventilación mecánica domi- ventilación y se acompañan de:
ciliaria (VMD) al conjunto de medidas de - PaCO2>45 mmHg.
soporte ventilatorio, tanto invasivas (a través - SatO2<88% durante 5 minutos
de traqueotomía) como no invasivas, consecutivos durante la noche o
empleadas en el fracaso ventilatorio crónico y por debajo del 90% más del 10%
que son llevadas a cabo en el domicilio del del tiempo de sueño.
paciente.
 Enfermedades neuromusculares rápida-
INDICACIONES. mente progresivas: La más estudiada
por su frecuencia es la Esclerosis
1. Enfermedades obstructivas crónicas Lateral Amiotrófica (ELA). Se aconseja
estables. iniciar la VMNI con:
Actualmente se acepta la VMD en pacientes
EPOC en los que a pesar de un tratamiento - Aparición de síntomas,
óptimo, persiste la sintomatología y alguna de intolerancia a decúbito.
las siguientes alteraciones gasométricas: - PaCO2 diurna>45 mmHg.
 paCO2>55 mmHg. - CVF<50%.
 PaCO2 50-54 mmHg y SatO2 <88% - PIMax>-60 cmH20.
durante 5 minutos consecutivos o SatO2 - Sat O2 media <93% o
<90% el 10% de tiempo de sueño con SatO2<90% durante 10 minutos,
O2> 2lpm. durante la noche.
 PaCO2 50-54 mmHg con 2 o más
ingresos por exacerbación con Para el inicio de la VMNI en estas
hipercapnia. enfermedades es fundamental la información
al paciente y a la familia acerca de la
2. Enfermedades restrictivas de la caja evolución de la enfermedad, y se debe
torácica. respetar la autonomía del paciente para
Las más frecuentes son la cifoescoliosis, la rechazar o aceptar la VMD a través de la
toracoplastia y fibrotórax. Menos frecuente la traqueotomía en el momento en que esta sea
espondilitis anquilosante y el síndrome de necesaria.
Jeune.
Su indicación estaría determinada por la 4. Síndrome de hipoventilación obesidad
aparición de síntomas secundarios a la (SHO).
fragmentación de sueño y de hipoventilación La VMNI está indicada ante la
(hipersomnia diurna, cefalea matutina, presencia de hipercapnia en la fase estable
disfunción cognitiva, disnea) o con signos de confirmada con gasometría arterial diurna
cor pulmonale con criterios gasométricos: basal (PaCO2>45 mmHg) o una PCO2
 PaCO₂ > o igual a 45 mmHg. nocturna >50 mmHg. También considerarse
 Desaturación nocturna: SatO2<90%>5 en pacientes obesos con antecedentes de
minutos consecutivos o >10% del tiempo dos o más ingresos con insuficiencia
total de sueño. respiratoria acidótica, aún en ausencia de
hipercapnia crónica.
3. Enfermedades neuromusculares:
Clásicamente dividimos estas enfermedades
en lentamente progresivas y rápidamente
progresivas.

CAPÍTULO 11. INDICACIONES DE B) Gasométricos:

PaC02 > 45 mm Hg y pH < 7,35, o cociente
VMNI EN PEDIATRÍA. Pa02/Fi02 < 250 o Sat02/Fi02 < 320, cuando
Natalia Begarano, Inmaculada Raya, Diego Sat02 < 98 %.
Hernández.
C) Naturaleza del proceso
INTRODUCCIÓN D) Ausencia de contraindicaciones
La aplicación de la ventilación no invasiva En caso de duda estaría justificado realizar

(VNI) con presión positiva ha experimentado una prueba terapéutica de una hora, vigilando
un crecimiento importante en la última estrechamente al paciente para no retrasar la
década. En 2002 se realizó una encuesta VMC.
informatizada (UCIP-net), encontrándose que
solamente cuatro Unidades de Cuidados Factores predictores del éxito de la VNI en
Intensivos Pediátricos (UCIP) estaban IRA:
dotadas con respiradores específicos para  Un menor grado de agudeza del proceso
VNI y disponían de protocolos escritos. El desencadenante.
interés ha ido en aumento, aunque aún  Una mejor cooperación por parte del
existen pocos estudios específicos en edad paciente y mejor capacidad de coordi-
pediátrica, pero los resultados animan a su nación paciente-ventilador (punto clave en
uso cada vez más generalizado en la pediatría).
insuficiencia respiratoria aguda: menor  Una mejor adaptación de la interfase al
estancia en UCIP y menor tasa de infección paciente, en tamaño y forma.
nosocomial.  Una mejoría del intercambio gaseoso, de
la frecuencia cardiaca y de la frecuencia
INDICACIONES EN EDAD PEDIÁTRICA.
respiratoria en las dos primeras horas de
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y
VNI.
CRÓNICA
 Una hipercapnia moderada inicial, con
PaCO2 mayor de 45 mmHg pero menor de
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
90 mm Hg.
 Una acidosis respiratoria moderada, con
La selección cuidadosa de los pacientes,
pH menor de 7,35 pero mayor de 7,10.
la disponibilidad de material adecuado y los
 La ausencia de síndrome de distrés respi-
cuidados del equipo siguen siendo los
ratorio agudo (SDRA) con Pa02/Fi02 <
determinantes más importantes para estable-
150.
cer las indicaciones de VNI. Los objetivos de
la VNI en la patología aguda son mejorar los
síntomas del paciente, mejorar el intercambio
Indicaciones de la VNI en el paciente agudo
gaseoso previniendo la intubación y la
Enfermedades neuromusculares
ventilación mecánica convencional (VMC), Enfermedades de la caja torácica y la columna
pero nunca sustituyéndola. vertebral de tipo restrictivo y con propensión a la
atelectasia
Para definir los candidatos a VNI en patología Facilitar la extubación y prevenir la reintubación
Obstrucción aguda de la vía aérea: laringitis
aguda se deben tener en cuenta distintos
aguda, infecciones faringoamigdalares graves
criterios: Bronquiolitis: la VNI con heliox también podría ser
una opción en estos pacientes
A) Clínicos: Síntomas y signos de dificultad Estatus asmáticos: es una indicación con bastante
respiratoria aguda como disnea moderada o controversia, sobre todo, en los cuadros
hipoxémicos graves. Lo más difícil en estos
grave, frecuencia respiratoria aumentada, uso
pacientes es la sincronización con el respirador
de los músculos respiratorios accesorios y Fallo respiratorio hipoxémico grave (Pa02/Fi02 <
respiración paradójica. 300) como el síndrome de distrés respiratorio
agudo (SDRA) o en la lesión pulmonar aguda

(LPA), también sería una indicación controvertida.
En pacientes con una relación Pa02/Fi02 < 150 no Indicaciones en patología crónica pediátrica
se debería recomendar de manera general,
Enfermedades del aparato respiratorio:
reservándolo para pacientes hemodinámicamente
 De las vías aéreas:
estables, sin acidosis metabólica, en UCIP y con
- Malformaciones craneofaciales: retrogna-
personal muy experto en VNI
tia, micrognatia (Treacher-Collins, Pierre-
Edema agudo de pulmón: en pacientes pediátricos
Robin), hipoplasia del macizo mediano de
esta patología es excepcional
la cara (Crouzon, Apert), macroglosia
Pacientes oncológicos. Pueden presentar edema - Hipertrofia de amígdalas palatinas y/o
agudo tras la hiperhidratación previo a la linguales y de adenoides
quimioterapia - Malacias del algún segmento del tracto
Indicación paliativa en pacientes oncológicos o respiratorio
neurológicos.  Del pulmón:
- Fibrosis quística
- Bronquiectasias
- Displasia broncopulmonar
Insuficiencia respiratoria crónica
Patología neurológica:
 Central:
Durante el sueño aumenta la resistencia de - Congénita
las vías aéreas superiores, disminuye el - Primaria: Síndrome de hipoventilación
volumen corriente (en sueño REM), central congénito (SHCC)
- Secundaria: Arnold-Chiari II, Síndrome de
disminuye la frecuencia respiratoria, el tono Leigh, Síndrome Moebius,...
de los músculos intercostales y el impulso - Adquirida: asfixia, infección, trauma,
ventilatorio central, disminuyendo la PaO2 y tumor, infarto,...
aumentando la PaCO2. Los niños son más  Periférica:
- Patología neuromuscular y de la caja
susceptibles a estos cambios que ocurren en torácica
el sueño por sus peculiaridades anatómicas y - Patología de neurona motora: Atrofia
funcionales: muscular
- Patología de nervio periférico: Charcot-
Marie-Tooth…
 Mayor proporción de horas de sueño al - Patología de la unión neuromuscular:
día y de sueño REM. Miastenias
 Inmadurez del control respiratorio. - Patología del músculo: Duchenne,
Becker,….
 Mayor resistencia de las vías aéreas
- Distrofia miotónica
superiores (en área subglótica y en - Miopatías congénitas/metabólicas/
coanas). mitocondriales
 Pared torácica con más compliance. Patología mixta:
 Síndromes genéticos: Down, mucopolisaca-
 Diafragma con menor proporción de fibras
ridosis, Prader-Willi
resistentes a la fatiga.  Síndrome de obesidad-hipoventilación
Por todo lo anterior, el número de patologías Contraindicaciones de la VNI en pediatría

que se podrían beneficiar de la VNI Necesidad de protección de la vía aérea: coma,
domiciliaria es mucho mayor que en el adulto. hemorragia digestiva activa,…
El apoyo nocturno con VNI actúa como una Insuficiencia respiratoria grave: valores de
reserva para el día en muchas patologías, Pa02/Fi02 < 150-175 presentan un riesgo muy
disminuye el trabajo respiratorio y mejora la elevado para el fracaso de la técnica.
ventilación, pudiendo mejorar la ganancia
Obstrucción fija de la vía aérea
ponderal y disminuir las infecciones
Secreciones abundantes y espesas
respiratorias. Todo ello reduciría el número
Vómitos
de ingresos, mejorando la calidad de vida del
paciente y de la familia y disminuyendo el Inestabilidad hemodinámica
gasto sanitario. Malformaciones, traumatismos o quemaduras

cráneo-faciales
Neumotórax
Cirugía gastrointestinal reciente

1 Insp. Indicación de respiración
PARTE IV. VMNI ADAPTADA A iniciada por el paciente
CADA SERVICIO DEL HGUCR. 2

3
Red eléctrica
CC externa
Alimentación Red eléctrica
Alimentación CC externa
4 Batería click- Alimentación batería click-on
VMNI EN EL SERVICIO DE 5
on
Batería interna Alimentación batería interna
URGENCIAS 6-7 Alarma (roja y Indicación de alarma
amarilla)
8 Pausa del Indicación de pausa en el
CAPITULO 12. MANUAL DE USO sonido sonido de la alarma
9 Sensor Sensor de luz ambiente
DEL VIVO 50
Raimundo Rodríguez-B., José Miguel Quirós,
Nº Botones Función
David Reina. del usuario
10 Navegación / Navegación en la
I. INTRODUCCIÓN Ajuste selección del menú actual
El Vivo 50 es un ventilador capaz de ciclar / definir ajustes
por presión y por volumen, puede suministrar 11 Pausa del Hace una pausa en el
sonido sonido de la alarma
soporte ventilatorio, continuo o intermitente, a 12 Función / Función según la pantalla
pacientes que requieran ventilación mecánica Navegación
invasiva o no invasiva. 13 Encendido Inicia / Detiene el
/Apagado tratamiento de ventilación
El Vivo 50 puede funcionar de 9 modos 14 Información Mostrar / Ocultar
información
ventilatorios distintos:
1. PSV: Ventilación con Presión de Soporte.
2. PSV (TgV): Ventilación con Presión de II.2. Paneles laterales del Vivo 50
Soporte con Volumen Asegurado.
3. PCV: Ventilación Controlada por Presión
4. PVC (TgV): Ventilación Controlada por
Presión con Volumen Asegurado.
5. PCV (A): Ventilación Asistida Controlada por
Presión.
6. PCV (A+Tg): Ventilación Asistida Controlada
por Presión con Volumen Asegurado.
7. VCV: Ventilación Controlada por Volumen.
8. VCV (A): Ventilación Asistida Controlada por
Volumen
9. CPAP: Presión Positiva Continua de la Vía
Aérea.
Nº Elemento Función
1 Entrada de aire Vía de entrada del aire,
II. DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO
al paciente filtros sustituibles
2 Entrada de aire Entrada de refrigeración
II.1. Panel Frontal del Vivo 50 de refrigeración interna
3 Llamada Conexión para la llamada
enfermería a enfermería
4 Alarma remota Conexión para la alarma
remota
5 Puerto USB de Conexión de datos (PC y
conexión de el Vivo 50)
datos
6 Ranura para la Descarga de memoria
tarjeta de
memoria
7 Inicio / Parada a Conexión para el inicio /
distancia, pausa parada a distancia
Nº Señales Función de audio
luminosas 8 Puerto de Conexión para el sensor

interfaz iOxy iOxy IV.1. Navegación con los botones
9 No disponible
10 Puerto de Conexión para el sensor  Utilice los cinco botones de navegación
interfaz de FiO2 de FiO2 (1, 2, 3, 4 y 5) y los botones de arriba y
11 On / Off Encender y apagar abajo del panel frontal (▲ y ▼) para
12 Entrada CC Conexión para la fuente navegar por el menú del Vivo 50.
externa de alimentación CC
externa  Los botones de navegación permiten
13 Entrada de red Conexión para la fuente acceder a las secciones definidas
de alimentación de red encima de cada botón de navegación.
14 Toma 22 mm Soporte de la válvula  Utilice los botones arriba y abajo para
espiratoria de extremo
doble
seleccionar menús o parámetros.
15 Salida de Conexión para el tubo de  Utilice los botones + y – para cambiar
control de control de presión de la valores de parámetros o para entrar y
presión de la válvula espiratoria salir de subsecciones.
válvula
espiratoria
16 Salida de aire al Conexión para el circuito IV.2. Pantalla de visualización
paciente del paciente
17 Orificio de Conexión para la fuente
entrada de de admisión de oxígeno /
oxígeno baja presión
III. ENCENDIDO Y APAGADO
III.1. Encendido y modo de funcionamiento

(modo en espera) 1. Título
2. Indicadores de presión y volumen
 Asegúrese de que la red eléctrica está 3. Icono / Mensaje de alarma
4. Campo de monitorización
conectada y fijada con el seguro de
5. Título de la pantalla y área de contexto
retención.
6. Campo de navegación
 Encienda el Vivo 50 y entre en modo de
funcionamiento pulsando el botón On /
Off en el panel lateral.
 Inicie el tratamiento y entre en modo de
funcionamiento pulsando el botón Inicio /
Parada del panel frontal.
 Continúe pulsando hasta que la barra de
progreso se haya completado.
III.2. Parada del tratamiento y apagado
 Pare el tratamiento y entre en el modo

en espera pulsando el botón Inicio /
Parada del panel frontal. IV.3. Símbolos utilizados en el menú
 Continúe pulsando hasta que la barra de (Sólo se describen los utilizados en urgencias
progreso se haya completado. del HGCR):
 Pulse de nuevo el botón de Inicio /
Parada a los 3 segundos. Nivel de batería interna
 Apague el Vivo 50 pulsando el botón On
/ Off del panel lateral.
Circuito de fuga conectado
IV. USO DEL MENÚ

FiO2 conectada

Parámetro Descripción
Presión Presión inspiratoria máxima
Evento de alarma de prioridad alta en el histórico insp. = IPAP
Evento de alarma de prioridad media en el histórico Activa en PSV
Inactiva en PSV (TgV)
IV.4. Secciones del menú general PEEP Presión espiratoria máxima
= EPAP
En Modo de Clínica, el menú del Vivo 50 está T. elevación Velocidad de incremento de la
presión desde el inicio
configurado en las siguientes secciones: inspiratorio hasta el volumen
Modo, Configuración, Alarma, Monitor y tidal/presión ajustada
Otros. Trigger Esfuerzo requerido por el
Insp. paciente para iniciar una
respiración asistida por el
IV.4.1. Modo: En esta pantalla se pueden ventilador
seleccionar los 9 modos ventilatorios del Vivo Trigger Esp. Momento del cambio de
50, incluyendo la elección de su uso en inspiración a espiración
clínica o en domicilio. En VMNI hospitalaria Tiempo Tiempo mínimo de cada
Insp. Mín. inspiración.
tipo BiPAP utilizaremos los marcados en la Off=depende del Trigger esp.
figura siguiente: Tiempo Tiempo máximo de cada
Insp. Máx. inspiración.
Off=depende del Trigger esp.
Frec. de Nº mínimo de rpm suministradas
Respaldo por el ventilador en caso de
apnea prolongada
T. Insp. Tiempo de inspiración
Respaldo suministrada por el ventilador en
Frecuencia de Respaldo
Volumen Volumen tidal que se entregará
Asegurado en modo PSV (TgV). Para llegar
a este volumen se ajustará la
IPAP entre los valores de P. mín.
y P. máx.
Presión Presión máxima que se
máx. alcanzará en modo PSV (TgV).
Inactiva en PSV
Presión Umbral de presión mínima para
IV.4.2. Configuración: En esta sección se mín. garantizar el Volumen
pueden ajustar o modificar los parámetros de Asegurado en modo PSV (TgV).
tratamiento. Inactiva en PSV
IV.4.3. Alarmas: En esta sección se pueden

cambiar los límites de las alarmas.
Cuando se produce una situación de alarma,

el ventilador Vivo 50 la indica de 3 maneras:
A) Señal luminosa en el panel:
- Prioridad alta: Color rojo, 2 parpadeos

por segundo.
- Prioridad media: Color amarillo,
1 parpadeo cada 2 segundos
En VMNI hospitalaria tipo BiPAP, modos
ventilatorios PSV (Ventilación con Presión de
Soporte) o PSV (TgV) (Ventilación con
Presión de Soporte con Volumen Asegurado),
se pueden ajustar los siguientes parámetros:

B) Texto de alarma en pantalla: Indica el tivará la señal sonora.
nombre de la situación que provoca la alarma En el Vivo 50, usando los modos ventilatorios
activa. Si se han alcanzado varias situaciones PSV o PSV (TgV), se pueden ajustar las
de alarma, aparece en pantalla el símbolo alarmas: Alta presión, Baja presión, Vt alto, Vt
“>>”, para indicar que hay más de una alarma bajo, Frecuencia alta, Frecuencia baja, VM
activa. alto, VM bajo, Apnea, Dexconexión y
Reinhalación.
Alarmas de prioridad alta (color rojo):
Alarma Posibles causas

Alta presión - Orificio de fuga bloqueado
- Cambios en resistencia y/o disten-
sibilidad de la vía aérea
- Tos durante la inspiración
- Alarma de alta presión mal
ajustada
Baja presión - Desconexión del circuito del
paciente
C) Señales sonoras: Indican la prioridad de la - Fuga en la mascarilla o el circuito
alarma activa: del paciente
- Alarma de baja presión mal
ajustada
- Prioridad alta: 3 señales seguidas de otras
dos. La secuencia de señales se repite tras Vt bajo - Circuito del paciente obstruido
- Cambios en resistencia y/o
una pausa de 0,5 segundos y después tras distensibilidad de la vía aérea
una pausa de 3 segundos. - Fuga en la mascarilla o el circuito
del paciente
- Alarma de Vt bajo mal ajustada
- Prioridad media: 3 señales seguidas, con Frecuencia - Desconexión del circuito

baja - Disminución de la respiración
una frecuencia inferior a la alarma de
espontánea del paciente
prioridad alta. La secuencia de señales se - Ajuste del trigger inspiratorio
repite tras una pausa de 6 segundos. demasiado alto
- Alarma de frecuencia baja mal
ajustada
VM bajo - Cambios en resistencia y/o
distensibilidad de la vía aérea
- Frecuencia respiratoria disminuida
- Información: 1 señal con baja frecuencia, - Fuga en la mascarilla o el circuito
que se repite tras una pausa de 5 segundos. del paciente
- Alarma de VM bajo mal ajustada
Apnea - El paciente ha dejado de respirar
- Fallo de funcionamiento: Igual que la alarma - Frecuencia respiratoria
Espontánea disminuida
de prioridad alta o una señal constante, - Desconexión del circuito
según el tipo de fallo de funcionamiento. - Ajuste del trigger inspiratorio
demasiado alto
La señal sonora puede Desconexión - Circuito del paciente
detenerse durante 60 se- desconectado
- El paciente se ha quitado la
gundos pulsando el bo- mascarilla
tón Pausa de sonido, si - Fuga demasiado alta en el circuito
se pulsa de nuevo se re- del paciente
activará la señal sonora.
Si se produce una nueva
situación de alarma du-
rante la pausa, se reac-

(Presión pico, PEEP, Presión media, Fuga,
Alarmas de prioridad media (color amarillo) Volumen Minuto, Volumen tidal, Fracción
inspiratoria de oxígeno, Relación Inspiración:
Alarma Posibles causas Espiración, Tiempo inspiratorio y Tiempo de
Vt alto - Fuga en la mascarilla o en el elevación)
circuito del paciente
- Alarma de Vt mal ajustada
Frecuencia - Aumento de la frecuencia IV.4.4.2. Pantalla de curvas
alta respiratoria del paciente
- Ajuste demasiado bajo del Curvas de Presión, Flujo y Volumen, que
trigger inspiratorio
monitorizan los valores de tratamiento en
- Alarma de frecuencia alta mal
Ajustada tiempo real. Utilice los botones arriba y abajo
VM alto - Fuga en la mascarilla o en el para seleccionar un valor y utilice los botones
circuito del paciente “-” y “+” para cambiar la escala o el periodo
- Frecuencia respiratoria
disminuida
de tiempo.
- Alarma de VM alto mal ajustada
Reinhalación - Circuito del paciente obstruido Campo lateral con algunos valores de
- Fuga incorrecta del circuito del monitorización (Saturación de oxígeno,
Paciente
Presión pico, PEEP, Tiempo inspiratorio,
Fuga, Volumen tidal, Volumen minuto y
IV.4.4. Monitor
Frecuencia respiratoria total).
La sección monitor permite observar los

datos del tratamiento que se están
administrando. Consta de tres pantallas a las
que se accede pulsando repetidamente el
botón de monitor.
IV.4.4.1. Pantalla de monitorización
Campo de gráfico de barras (amarillo) que

refleja, en tiempo real, la Presión pico (IPAP)
y la PEEP (EPAP). Los ajustes de las
alarmas Presión máxima y Presión mínima
aparecen como 2 líneas rojas. IV.4.4.3. Pantalla de tendencias
Campo de gráfico de barras (azul) que refleja, Datos históricos de monitorización grabados
en tiempo real, el Volumen tidal. Los ajustes de Presión, Flujo y Volumen. Utilice los
de las alarmas de Vt alto y Vt bajo aparecen botones arriba y abajo para seleccionar un
como 2 líneas rojas. valor y utilice los botones “-” y “+” para
cambiar la escala o el periodo de tiempo.
Campo de monitorización que indica los

valores reales aplicados en el tratamiento

Campo lateral con los mismos valores de
monitorización que en la pantalla de curvas
IV.4.5. Otros: En esta sección se pueden se- Ajuste Domicilio: Permite limitar los ajustes
leccionar y ajustar las siguientes carac- permitidos al paciente en parámetros
terísticas del equipo: importantes. El color verde indica posibilidad
de ajuste por el paciente y el color gris indica
que el parámetro está bloqueado.
Calibración FiO2: La calibración de la Frac-

ción inspiratoria de oxígeno puede encen-
derse o apagarse.
Memoria del equipo: La tarjeta de memoria

puede utilizarse para guardar datos o ajustes.
Tiempo Total paciente: Indica la cantidad total
de horas que un paciente ha utilizado el Vivo
50. Utilice “Borrar tiempo total paciente” para
reiniciar el contador a 0.
Seleccionar Tipo de Circuito del Paciente: Ajustes del equipo: Luz de pantalla; Nivel de
Puede ajustarse en circuito de fuga para sonido de la alarma; Unidad de presión.
VMNI, modos PSV o PSV (TgV), o circuito de
válvula espiratoria para VMI. El símbolo del Hora y fecha.
tipo de circuito del paciente seleccionado
aparece en el campo Icono/Mensajes de Información del equipo: Datos técnicos.
Alarma. Esta selección sólo puede realizarse
en “modo de espera”.

Perfiles: El Vivo 50 pueden memorizar 3
perfiles diferentes para guardar ajustes
completos de alarmas y parámetros venti-
latorios, adecuados para tipos establecidos
de pacientes o para un paciente que utiliza
distintos ajustes (por ejemplo de día y de
noche).

CAPÍTULO 13. GUIA DE USO PARA se conecta a una mascarilla facial (interfase
oronasal) por su extremo proximal (racor
EL USO DE LA CPAP BOUSSIGNAC
José Miguel Quirós, David Reina Escobar,
Raimundo Rodríguez-B.
OBJETIVOS
El objetivo principal de este capitulo es
explicar el manejo y uso de esta técnica de
muy fácil acceso y manejo. Se trata de un
sistema no mecánico que únicamente
requiere un caudalímetro para su uso. Se
revisa su funcionamiento, indicaciones y
contraindicaciones principales, se describe el
equipo y la monitorización necesarios durante
su uso.
macho), quedando el extremo distal
INTRODUCCIÓN
(dentado) abierto al exterior. Este dispositivo
La prioridad de esta técnica es aportar un
tubular presenta dos conexiones laterales.
soporte ventilatorio eficaz sin recurrir a la
IOT, persiguiendo:
1. La mejoría precoz de los signos de
trabajo respiratorio e intercambio de gases.
2. Disminución de la tasa de IOT, VM y
complicaciones de la misma
3. Disminución de la estancia hospitalaria
y en UCI.
Su indicación fundamental es la IRA
hipoxémica en general, existiendo mayor La conexión superior o proximal a la abertura
experiencia en la insuficiencia cardiaca aguda dentada (de color verde traslúcida) se
(ICA) por edema agudo de pulmón (EAP) o conecta a una fuente de aire medicinal o de
hipertensiva. oxígeno mediante un rotámetro o
La CPAP-B es un sistema fácil de manejar y caudalímetro calibrado que permite flujos de
eficaz, de bajo peso, rápido, fácil de aplicar y hasta 30 lpm.
retirar, permite aspirar secreciones a través La conexión inferior o distal (incolora
de la misma válvula permitiendo el uso de traslúcida), para medir presiones. Tiene una
diferentes modelos de interfases (oronasales, válvula interior, por lo que aunque tiene un
facial total y helmet), confortable (permite tapón, no se produce despresurización
toser, hablar, menor sensación de cuando está retirado.
claustrofobia) y rentable desde el punto de La CPAP-B aplica una presión positiva
vista económico. constante en la vía aérea del paciente
mientras éste respira espontáneamente;
DESARROLLO DEL TEMA dicha presión se mantiene en un valor
La CPAP-B es un dispositivo no mecánico de superior al atmosférico durante todo el ciclo
VNI, cilíndrico, hueco y ligero (solo 6.5 gr.) de respiratorio.
5.6 cm. de largo por 2.2 cm. de diámetro que

Su funcionamiento se rige por la ecuación del  Manómetro de presión
principio de continuidad de masa del teorema  Arnés de sujeción
de BERNOULLI. De esta manera, el  Caudalímetro especial de alto flujo (20-50
dispositivo no mecánico CPAP-B se basa en litros) con conexión adecuada a nuestros
el denominado “efecto jet” que al ser sistemas de oxigenoterapia
inyectado el gas a alta velocidad en el interior  Kit para tratamiento con aerosolterapia
de un tubo abierto a través de cuatro (sistema de aerosolterapia en ¨t¨)
diminutos canales colaterales alojados en su  Alargadera
pared interna, confluye en el centro de dicho
cilindro hueco generando una zona de flujo INICIO Y MONITORIZACIÓN DE LA CPAP-
turbulento de alta presión que actúa como B:
una “válvula virtual” originando una presión Siempre estará asociado al tratamiento de la
continua en un extremo del tubo de la misma enfermedad causante del fallo respiratorio
manera que lo harían los alabes de una agudo:
turbina girando a gran velocidad en el interior  Enfermo correctamente monitorizado:
de un motor a reacción. frecuencia cardiaca (FC), frecuencia
En este sistema de flujo continuo, la respiratoria (FR), presión arterial sistólica
presurización debe ser constante, evitándose (PAS), oximetría, capnografía (si se
oscilaciones de la presión (registrada en el dispone) y ritmo cardiaco.
manómetro) mayores de 1 cmH20. Para  Cama con respaldo incorporado a 45º
modificar el nivel de presión de la CPAP de inclinación (posición de Fowler). Iniciar
establecido basta con variar el flujo de los oxigenación con mascarilla de alto flujo
gases inyectados: a mayor flujo de gas tipo Venturi con FiO2 0.5.
inyectado mayor será la presión y a la
 Montar la CPAP-B, seleccionar el
inversa.
INDICACIONES PARA EL USO DE LA
CPAP:
Los pacientes candidatos a recibir soporte
respiratorio con CPAP-B son:
-Ausencia de contraindicaciones para aplicar
VMNI
-Presencia de respiración espontánea
-Nivel de conciencia suficiente que le permita
expectorar y toser
-IRA hipoxémica establecida que no
responde inicialmente al tratamiento
convencional.
rotámetro (oxígeno, oxígeno + aire
CONTRAINDICACIONES DE LA CPAP: medicinal) y colocar el manómetro.
Las mismas que las generales
 Explicar al enfermo la técnica, lo que
va a sentir (“chorro de aire”) y lo
EQUIPO NECESARIO PARA UTILIZAR LA
importante de su colaboración durante los
CPAP-B:
primeros minutos (fase de confianza).
Existe un maletín o set de CPAP-B disponible
 Colocar una protección en el puente
con todo lo necesario par su utilización, que
nasal (apósito coloide,….).
debe revisarse diariamenteEl maletín debe
 Acercar la mascarilla sujetándola con
constar de:
la mano (se puede ofrecer la sujeción al
 Mascarilla oronasal desechable de varios
enfermo) sin presión, el enfermo debe
tamaños
adaptarse e iniciar la ventilación, pero sin
 Válvula de Boussignac con su conector
ajustar de entrada la mascarilla con el
¨luer lock¨ para el gas escogido (aire u
arnés.
O2) y otro para el manómetro

 Solo utilizar en IRA hipoxémica: grado de disnea y aparición de

seleccionar niveles mínimos de presión (5 secreciones.
cmH2O en el manómetro), y tras 2-5 min.
de adaptación aumentar progresivamente  Realizar gasometría arterial en el
de 2 en 2 cmH2O la presión hasta alcanzar min. cero y a los 60 min. de iniciada la
el valor que consiga mejorar la FR, técnica y ante cualquier cambio de los
disminuir el trabajo respiratorio (no uso de parámetros de ventilación
musculatura accesoria, abdominal) y  Es fundamental realizar periodos de
mantenga una SaO2>90%. Los valores descanso (5 min. cada 60 de uso de
oscilarán entre 7-12 cmH2O, pudiéndose técnica), para dar de beber, hidratar la piel
alcanzar valores superiores si fuese de la cara en contacto con la interfase y
necesario (los valores >20 cmH2O limpiar las secreciones si precisa.
suponen riesgo de intolerancia y fracaso de  En caso de precisarse el uso de
la técnica). broncodilatadores, se realizará una
En caso de la PAS al inicio menor de 110, nebulización usando el dispositivo
pero mayor de 90 mmHg, se deberán usar diseñado (tubo en T) sin necesidad de
medidas correctoras (fluidos-inótropos) modificar o interrumpir la presión,
para conseguir una PAS > 110mmHg conectándolo al caudalímetro con una
antes de comenzar con la VNI. presión no mayor de 6 cmH2O.
En la IRA con hipercápnia no está
indicada, en este caso utilizaremos VNI
con dos niveles de presión
 Sujetar el arnés sin excesiva tensión,
verificando las fugas y aplicando más
tensión si la precisa (se recomienda en
VNI que para cualquier arnés deben pasar
dos dedos sin dificultad, lo contrario es
tensión excesiva y riesgo de intolerancia)
 Controlar la presión con el
manómetro así como el grado de fuga
perimáscara (la oscilación de la aguja no
COMPLICACIONES. FORMAS DE
PREVENCION:
Las complicaciones graves derivadas del uso
de la CPAP-B son pocas, en raras ocasiones,
suponen el fracaso del tratamiento. Cuando
aparecen suelen ser secundarias al
desconocimiento de la técnica. Se remite al
lector al capítulo de complicaciones.
debe superar 1cmH2O cuando el enfermo
está correctamente adaptado) CUANDO SUSPENDER EL TRATAMIENTO
Una vez que se que se instaura el tratamiento
con la CPAP-B se debe vigilar continuamente
 La primera hora (30-60 min) es
al paciente. Se valorara la retirada de la
fundamental para el correcto devenir de la
CPAP en caso de intolerancia al dispositivo.
técnica, se realizará control clínico y de los
Otras situaciones en las que se debe valorar
parámetros de ventilación así como del
su retirada son:
grado de confort del paciente (dato
 Deterioro clínico del paciente, valorando
subjetivo pero fundamental), uso de
en esta situación la IOT
musculatura accesoria, nivel de conciencia,
 Aparición de cualquier complicación

 Mejoría clínica del paciente  Georges Boussignac. Utilización actual de
 FR <20-25 rpm la CPAP Boussignac-Vygon, en la VMNI.
 FC<100 lpm Ponencia en el Primer Simposium
Internacional de VMNI en Urgencias,
 Conseguir una SaO2>90% con una
Emergencias y Transporte Sanitario. Las
FiO2<0.5
Palmas de Gran Canaria 30 y 31 de
 Control del factor desencadenante Octubre de 2003.
 Ausencia de disnea
 Mejoría gasométrica  Recio Recio N., Recio Recio ML.
Se debe tener en cuenta que en cualquier Diagnósticos Enfermeros Predominantes
momento puede ser preciso el aislamiento de en pacientes sometidos a VMNI con
la vía aérea mediante IOT, por lo que se hace mascarilla Boussignac®. Enfermeras UCI
imprescindible tener preparado en todo Hospital de Antequera Málaga
momento el equipo de intubación y estar
 .Martin Légaré., CPAP Boussignac de
adiestrado en el manejo del mismo. Vygon. El principio y sus Aplicaciones.
Urgencia-pratique.co
CONCLUSIONES
Los pacientes con IRA y más
específicamente por EAP se benefician de
uso de la VNI. Su uso precoz reduce el
número de intubaciones y complicaciones
asociadas, mejora de forma precoz los
parámetros clínicos y gasométricos, así como
la supervivencia intrahospitalaria, así como el
número de ingresos en las unidades de
cuidados intensivos y el tiempo de asistencia
intrahospitalaria.
Las ventajas de CPAP-B son su fácil
colocación, su adaptabilidad para el
tratamiento en distintos medios y su bajo
coste, ofreciendo una máxima aplicabilidad.
El personal debería tener una formación
adecuada a la técnica así como una buena
motivación que le lleve a conseguir los
máximos beneficios que nos brinda la
técnica.
BIBLIOGRAFÍA
 Manual CPAP Boussignac ®. Vygon
 Artacho R, Guerrero A, Rodríguez M,

Serrano JM. Sistemas de ventilación con
presión continua en vía aérea (CPAP) no
mecánicos. En: Esquinas A, Blasco J,
Hatlestad D, eds. Ventilación Mecánica
No Invasiva en Emergencias, Urgencias y
Transporte Sanitario. Editorial Alhulia.
Granada 2003. 249-282
 Artacho Ruiz R., Ayuso Baptista F.,

Berlango Jiménez A. Ventilación No
Invasiva. Protocolos de Actuación en
Medicina de Urgencias. Jiménez Murillo
L. Ed. Harcourt. 3ª Edición. 2003

VMNI EN EL SERVICIO DE 1. Permiten la administración

concentraciones de oxígeno elevadas y
de
MEDICINA INTENSIVA DEL cuantificadas con precisión.

HGUCR 2. Debido a que utilizan tubuladuras de
doble rama, una rama para los gases
inhalados y otra para los gases
CAPÍTULO 14. VENTILACIÓN exhalados, la reinhalación del CO2
MECANICA NO INVASIVA exhalado por el paciente es mínima.
UTILIZANDO EL RESPIRADOR 3. Los sistemas de monitorización y alarma
que poseen son más avanzados, de
EVITA® 4 DE DRAGËR. forma que nos permiten conocer mejor
Javier Blanco, Ramón Ortiz, María Luisa datos de la mecánica ventilatoria del
Gómez. paciente y,
4. Además, nos avisan con gran fiabilidad
OBJETIVOS de eventos importantes durante la VMNI
Al final del capítulo el lector conocerá la como puede ser la existencia de fugas o
utilización del respirador EVITA ® 4 DE la desconexión del paciente.
DRAGËR: 5. Otras características técnicas que
-Siglas en relación a modos respiratorios contribuyen a la sincronización y confort
-Programación del paciente durante la aplicación de la
-Diferencias con los respiradores específicos VMNI: sistemas de trigger y ciclado de
de VMNI alta eficacia, velocidad de presurización y
compensación de fugas aéreas, entre
INTRODUCCION. otras.
El mejor conocimiento de la fisiopatología
pulmonar y sus características mecánicas ha DESCRIPCION DEL EQUIPO EVITA 4® DE
puesto de manifiesto los beneficios que el DRÄGER:
mantenimiento de la ventilación espontánea El respirador posee una amplia pantalla de
puede aportar a estos pacientes que alta calidad, a color, táctil, en la que se
necesitan el soporte ventilatorio. Por ello, visualizan, mediante gráficos y datos
cada vez más, los médicos que tratan numéricos la situación ventilatoria
enfermos críticos, tienden a evitar su instantánea del paciente.
intubación mediante la aplicación de soporte
ventilatorio no invasivo. Áreas en las que se divide la pantalla y
aplicaciones que muestra.
ELECCION DEL RESPIRADOR.
La elección del respirador puede ser esencial
para obtener éxito en la aplicación de la
ventilación mecánica no invasiva [VMNI]. En
las últimas décadas se han comercializado
varios tipos de respiradores específicos para
la VMNI, cuyas ventajas consisten,
fundamentalmente, en su pequeño tamaño y
portabilidad, así como su menor coste.
En las unidades de cuidados intensivos, en
situaciones agudas, sin embargo, es
frecuente la utilización de respiradores
convencionales, entre los que se incluye el
Evita 4® de Dragër. Este tipo de respirador A través de los comandos de la pantalla
ofrece una serie de ventajas sobre los podemos acceder a los distintos modos
respiradores mencionados en el párrafo ventilatorios que ofrece el respirador , así
anterior: como a las diversas medidas que realiza.

Habitualmente la pantalla esta fijada al
respirador y ofrece la posibilidad de graduar
su inclinación para evitar reflejos que
entorpezcan su visión, pero también puede
ser separada de la unidad central del
respirador y ser reubicada a conveniencia del
usuario.
En la pantalla destaca la existencia de un
mando rotatorio que permite, una vez
seleccionado un parámetro en la pantalla,
ajustar su valor, mediante la rotación del
mando y, a continuación, confirmar dicho
valor mediante la presión sobre el mismo.
Durante el funcionamiento habitual del
respirador, se muestra la pantalla de En la parte frontal del respirador, justo debajo
monitorización. de la pantalla, se encuentra la conexión para
la rama inspiratoria de la tubuladura y a la
Pantalla de Monitorización izquierda de ella, las zonas de acoplamiento
para la válvula espiratoria, a la que se
conecta la rama espiratoria de la tubuladura,
y para el sensor de flujo. A la derecha de la
conexión de la rama inspiratoria se localiza
una tapa que cubre la cápsula del sensor de
O2.
En la parte posterior del respirador está el
interruptor principal del aparato y diferentes
puertos para la conexión de varios
accesorios.
MODOS VENTILATORIOS EN EVITA 4® DE

A la derecha de la pantalla existen varias DRÄGER.
teclas que permiten pasar a las pantallas de Sin duda lo más importante en un respirador
aplicación, en las que la parte superior de la es la capacidad de sincronizarse con los
pantalla sigue mostrando la monitorización esfuerzos ventilatorios del paciente. Esta
instantánea del paciente y en la parte inferior capacidad depende de la forma en que
se ofrecen los mandos para realizar los administra el flujo de gases al paciente y en
diferentes ajustes: cambios del límite de la capacidad para detectar los esfuerzos
alarmas, medidas, calibraciones, etc. inspiratorios del paciente. Permitir al paciente
En las diferentes modalidades ventilatorias, la conservar la ventilación espontánea
pantalla de aplicación sólo muestra los conllevará posteriormente una reducción en
mandos que son relevantes para la el tiempo que el paciente necesitará soporte
programación en esa modalidad concreta. ventilatorio y una reducción en la invasividad
del mismo.
Pantalla de aplicación en la que se muestran los En el Evita 4 la adaptación al paciente se
controles a ajustar en la modalidad de ventilación consigue gracias a su sistema de válvulas de
seleccionada. En este caso también aparece demanda que liberan el flujo que el paciente
resaltada, en color amarillo, otra modalidad de precisa. Este sistema está gobernado por un
ventilación distinta a la que se está empleando que software capaz de adaptar cualquier tipo de
sería seleccionada si se oprimiese el mando
paciente, en cualquiera de las modalidades
rotatorio a la derecha de la pantalla. En el
ventilatorias que ofrece, confiriendo al
cuadrante superior derecho de la pantalla se
visualiza una llamada de alarma.
respirador la capacidad de administrar
volúmenes corrientes tan bajos como 20 ml, a

la vez que libera flujos de hasta 180 l/min VMNI. Esta configuración se realiza con el
para responder a los esfuerzos inspiratorios ventilador en modo standby.
más intensos que el paciente pueda realizar.
El equipo permite escoger entre diversos Respirador en modo Standby.
tipos de modalidades ventilatorias, tanto Se selecciona la opción de VMNI mediante el
controladas por volumen (IPPV: Intermitent control Tubo/Máscara, aceptando la opción
Positive Pressure Ventilation, SIMV: Máscara.
Synchronized Intermitent Mandatory
Ventilation, MMV: Mandatory Minute Volume
Ventilation), como controladas por presión
(BIPAP: Biphasic Positive Airway Pressure,
ARPV: Airway Pressure Release Ventilation,
ASB: Assisted Spontaneous Breathing o
Presión soporte, CPAP: Continuos Positive
Airway Pressure).
Cabría subrayar aquí la posibilidad de utilizar,
Una vez realizada la selección la pantalla
en este respirador, la opción Autoflow®
cambia de aspecto variando el color azul,
(autoflujo) en los modos controlados por
característico de las modalidades
volumen que permite al paciente respirar
ventilatorias invasivas, a verde. Además en la
espontáneamente durante todo el ciclo
parte superior de la pantalla aparece un icono
respiratorio, incluyendo la fase inspiratoria.
que representa una mascarilla oronasal
Para ello, el respirador controla el flujo
aplicada sobre un rostro. La programación en
administrado al paciente en todo momento,
“modo máscara” produce automáticamente la
minimizando la presión máxima al nivel de la
activación de un software específico para
presión plateau, adoptando un patrón
equilibrar las fugas que frecuentemente se
ventilatorio que se asemeja a las
producen a nivel de la interacción de la
modalidades controladas por presión.
interface con el paciente y, además,
Por último, otro aspecto destacable de este
reprograma los valores de algunas alarmas
respirador lo constituye el estar equipado con
para evitar su activación constante e
sistema de trigger de demanda de flujo, es
innecesaria.
decir, el respirador no libera flujo hasta que el
Se puede ventilar al paciente en VMNI con
paciente lo demanda. Para ello es capaz de
los modos disponibles para ventilación
detectar variaciones de presión mayores de
invasiva, tanto los volumétricos como los
0,2 mbar por debajo del nivel fijado para la
controlados por presión.
PEEP. Una vez se detecta un esfuerzo
inspiratorio por parte del paciente el
Selección de modos ventilatorios.
respirador inicia un flujo inspiratorio
sincronizado con el esfuerzo realizado por el
paciente. La posibilidad de ajustar la
sensibilidad del mecanismo de disparo hace
que se prevenga el autociclado del
respirador.
APLICACIÓN DE LA VENTILACIÓN NO
INVASIVA CON EVITA 4® DE DRÄGER.
Una vez sentada la indicación de VMNI para
un determinado paciente, se le debe explicar
la necesidad de recibir dicho tratamiento y
animarle a colaborar para que la técnica
tenga éxito. La elección de la modalidad ventilatoria
En el ventilador Evita 4 existe la posibilidad elegida dependerá del tipo y gravedad de la
de configurar el equipo para la realización de insuficiencia respiratoria que presente el

paciente. No existen evidencias claras que cuanto a cada impulso ventilatorio, es capaz
favorezcan la utilización de un determinado de compensar fugas hasta un 200% del Vt
modo ventilatorio. Sea cual sea el modo programado, con un límite máximo de 2 litros
seleccionado, será importante no exceder e incluye un algoritmo que ajusta
presiones inspiratorias máximas de 20-25 cm automáticamente la sensibilidad del trigger
de H2O, incluyendo la PEEP, para prevenir previniendo de esta forma el autociclado y la
la sobredistensión gástrica. En los modos despresirización del sistema.
presurimétricos será preciso comprobar que Finalmente hay que reseñar que, como ya se
el nivel de Vt conseguido es el que se desea. ha comentado, la aplicación de la VMNI con
En estas modalidades, para favorecer la Evita 4 se realiza con una tubuladura de
adaptación del paciente es aconsejable iniciar doble rama, por lo que la mascarilla o
la ventilación con niveles de PEEP o CPAP interfase que utilizaremos serán aquellos que
de 4-5 cm H2O y Pins o PASB/PS de 8-12 cm no van provistos de válvula espiratoria ni
H2O, para progresivamente ir aumentando válvula “antiaxfisia”, ya que la eliminación del
estos valores, hasta conseguir los objetivos CO2 se realiza en el respirador a través de la
ventilatorios deseados, una vez que el rama espiratoria de la tubuladura; la
paciente se vaya sintiendo confortable y utilización de estas válvulas va condicionar la
tolere la aplicación de la técnica. presencia de fugas superiores a las que el
El modo ventilatorio más utilizado en VMNI es sofware del Evita 4 puede compensar.
CPAP/ASB (presión de soporte ventilatorio).
Los ajustes que se permiten realizar son: CONCLUSIONES
FiO2, Tiempo inspiratorio (máximo 4 seg), La utilización de VNI con Evita 4
PEEP, Presión de soporte sobre la PEEP 1. no permite fugas mayores de 30 lpm
(PASB), tiempo en el que se alcanza la PASB 2. tiene una ventilación de seguridad en
desde 0,64 mseg hasta 2 seg. caso de apnea, es la llamada “ventilación
en apnea” que siempre debe estar
Ajuste de parámetros en PASB (Presión de conectada
Soporte) 3. evita la reinhalación de carbónico
4. permite la administración de altas Fi02
5. sólo puede ser utilizado si existe toma de
aire y de oxígeno
Otros ajustes adicionales que se pueden

realizar son la sensibilidad del trigger de flujo
y la activación de la ventilación en apnea que
evitará que el paciente permanezca en apnea
ventilándolo en asistida controlada con la
frecuencia respiratoria y Vt programados
previamente y que se dispara una vez que el
respirador detecta que han pasado 12 seg
desde el último ciclo respiratorio.
Es destacable que el respirador Evita
4 tiene la opción de ir provisto de un software
de compensación de fugas capaz de
contrarrestar fugas de hasta 30 l/min, en la
programación de ventilación para adultos. En

VMNI EN MEDICINA siendo mejor tolerada y con menos efectos

secundarios (necrosis de piel, distensión
PERIOPERATORIA.UNIDAD gástrica, irritación ocular). Debido a su diseño
DE CRÍTICOS presenta escasas fugas, y por lo tanto no
existe necesidad de realizar importantes
POSTQUIRÚRGICOS DEL compensaciones de las mismas (con
HGUCR. anteriores interfaces son necesarias equipos
específicos que administren grandes
cantidades de flujo). Además podemos usar
CAPÍTULO 15. VMNI CON SERVO.i™ CPAP con solamente un caudalímetro de alto
Francisco Javier Redondo, María Madrazo, flujo (35-50 litros), con mezclas O2/Aire ó a
Adela Merlo, Luis Collar. través de un caudalímetro de pared de bajo
flujo (15 l/min) con mezclas de O2/Aire por
OBJETIVOS. efecto Venturi. La eficacia de CPAP con
casco sin necesidad de ventilador fue
Los principales objetivos son contextualizar la descrito recientemente, aplicada a pacientes
aplicación de la VMNI en la medicina con EAP.
perioperatoria. Se describirá el manejo del
respirador SERVO-I™ en las modalidades VMNI CON RESPIRADORES DE VM
correspondientes a VMNI. También se INVASIVA ESPECÍFICAMENTE
desarrollará de manera pormenorizada la PREPARADOS PARA VMNI
interfaz “Helmet”, modalidades, tipos,
colocación, etc. La mayoría de respiradores de ventilación
invasiva utilizados en las unidades de
INTRODUCCIÓN cuidados críticos permiten aplicar VMNI. En
La IRA hipoxémica es una complicación algunos respiradores (Servo-I™) además
frecuente en unidades de críticos en el han desarrollado un sistema de activación
postoperatorio inmediato de diferentes mixto (de flujo y de presión), lo que hace que
cirugías (abdominal, maxilofacial, torácica, exista una mayor sincronización entre el
vascular, etc) con una significativa morbilidad paciente y la máquina. En estos sistemas, la
y mortalidad. Es más frecuente en el fase espiratoria del ciclo respiratorio funciona
postoperatorio de cirugía abdominal, ya que el de flujo, y durante la fase inspiratoria,
existe una reducción en los volúmenes funciona el de presión. Así si durante el
pulmonares, elevación de ambos periodo inspiratorio se produce una caída de
hemidiafragmas y tendencia a la formación presión (-2cmH2O) el respirador considera
de atelectasias basales. La disfunción que el enfermo está pidiendo aún más
diafragmática se produce por una asistencia ventilatoria y aumenta el flujo
disminución en las presiones inspiratorio. Así se permite cualquier
transdiafragmáticas y una alteración en la demanda inspiratoria durante todo el ciclo
relación entre el diámetro abdominal y el de respiratorio, tanto en fase inspiratoria como
la caja torácica y también puede estar espiratoria.
producida por el propio dolor.
En este tipo de respiradores se utilizan
La reducción en la actividad diafragmática circuitos de dos asas o tubuladuras
contribuye a la formación de atelectasias (inspiratoria y espiratoria), lo que facilita la
basales y otras complicaciones respiratorias cuantificación de volúmenes y evitan posibles
(EAP, SDRA primario o secundario). reinhalaciones de CO2. Además estos
En un intento de mejorar el confort y evitar las respiradores incrementan el flujo inspiratorio
complicaciones derivadas del uso de las pico de trabajo, siendo más eficaces que los
anteriores interfaces, el grupo de Antonelli antiguos ventiladores de invasiva a la hora de
(2002) desarrolla la interfaz Helmet, que compensar las fugas.
parece disminuir la necesidad de intubación
con mayor eficacia que la mascarilla facial,

Estos nuevos respiradores además presentan a alcanzar la presión soporte, pero peor será
más modalidades ventilatorias para utilizar en la adaptación de la VMNI al paciente. Si las
VMNI, además de poder monitorizarse de propiedades mecánicas del pulmón/tórax y el
manera más adecuada los parámetros esfuerzo del paciente cambian, el volumen
ventilatorios. Así, si utilizamos como interfaz corriente entregado estará afectado. El nivel
el “Helmet” (escasas fugas), podemos utilizar de presión de soporte debe ser igualmente
modalidades ventilatorias diseñadas en regulado para obtener la ventilación que
principio para ventilación invasiva. deseamos. Como el paciente se vuelve más
activo, el nivel de presión soporte puede
Si utilizamos, por ejemplo el Servo-i®, reducirse gradualmente. El tiempo de subida
podremos utilizar VMNI con dos modalidades inspiratoria deberá ser ajustado a un valor
diferentes: confortable para el paciente.
VMNI Presión soporte-PS Esta modalidad además permite programar
una frecuencia mínima de VMNI de seguridad
Aquí se prefijará la presión soporte, la PEEP
y mantiene la presión inspiratoria sobre la
y la FiO2. También es posible prefijar el final
PEEP ajustada. Esta frecuencia de seguridad
del ciclo inspiratorio, que es el punto en el
es activada cuando la frecuencia del ciclo
cual la inspiración cambia a espiración. Es
respiratorio espontánea es más baja que la
importante ajustar un valor apropiado del
frecuencia de seguridad ajustada. Esta
mismo para evitar hiperinsuflación de los
frecuencia de seguridad garantiza la
pulmones y un incremento del trabajo
asistencia respiratoria al paciente en un valor
respiratorio. Si el ajuste del final del ciclo
de frecuencia mínima ajustada con rangos de
inspiratorio corta la inspiración demasiado
4-20 rpm. El Ti (tiempo inspiratorio) de
pronto, el paciente no tendrá suficiente
seguridad es el tiempo inspiratorio para las
volumen corriente.
respiraciones de seguridad, ajustable entre
Es posible ajustar dicho valor desde el 10% al 0,5-20 segundos.
70% del flujo del pico inspiratorio, tanto para
Este respirador se adapta automáticamente a
niños, como para adultos. Si la presión
las variaciones de fugas para conseguir
aumenta 1 cmH2O por encima de la Presión
mantener los niveles requeridos de presión y
soporte prefijada por encima de la PEEP, el
PEEP. Las fugas son presentadas como una
respirador cambiará de inspiración a
fracción; una medida que indica cómo
espiración (“trigger” por flujo y presión). El
funciona la adaptación física de la interfaz. La
“trigger” es la sensibilidad que presenta el
fracción de fugas muestra el porcentaje de
respirador para detectar cualquier
volumen inspiratorio entregado que se pierde
movimiento respiratorio del paciente. El
a través de la interfaz. La fracción de fugas
Servo-I™ incorpora un sistema por flujo y por
se muestra en la pantalla. El Servo-i además
presión. Así si el paciente hace una presión
mostrará los volúmenes y curvas, que
por debajo de la PEEP programada, o si el
incluyen la compensación automática de
paciente provoca una disminución del
fugas.
volumen espiratorio, el sistema se activará.
La compensación dinámica de flujo y presión
mantendrá la sensibilidad de “trigger” incluso
en caso de fugas significativas.
También permite programar el tiempo de

subida de flujo inspiratorio (pendiente de
rampa, magnitud del flujo o retardo
inspiratorio). Lo que se regula con estos
parámetros es la magnitud máxima del flujo
inspiratorio empleado para alcanzar la
presión prefijada. Cuanto mayor sea la
magnitud de este flujo inspiratorio antes se va

VMNI con Presión soporte con respirador Servo-
I™. Ajustamos los valores básicos (Presión
CAPÍTULO 16. VMNI CON HELMET.
soporte, PEEP y FiO2). También nos permite Fco.Javier Redondo, Diego Hernández,
ajustar el tiempo inspiratorio o rampa de flujo Natalia Geramo, Inmaculada Raya.
inspiratorio y el final del ciclo inspiratorio entre un
10% y un 70%. En caso que el paciente entre en MODALIDADES FUNCIONALES
apnea el respirador nos permite programar una
frecuencia respiratoria mandatoria de seguridad. Dependiendo de la causa que ha originado el
Podemos observar en los valores medidos como fallo respiratorio se puede utilizar el “Helmet”
este paciente, debido al Helmet apenas presenta modalidad CPAP (CaStar®, Starmed®, Italy)
fugas. a diferentes niveles de presión (cmH2O)
según las necesidades del paciente,
VMNI Presión control-PC
generadas por un caudalímetro que permite
Se trata de una modalidad controlada de administrar altos flujos con mezclas de
VMNI. Aquí prefijaremos la presión, la O2/aire. Para definir la FiO2 en el
frecuencia respiratoria, y el tiempo caudalímetro/mezclador se prefija el flujo de
inspiratorio. La presión será constante O2 y aire según se observa en la figura 3.
durante el tiempo inspiratorio y el flujo será Tabla para cálculo de FiO2 con
decelerante. Si por alguna razón la presión caudalímetro/mezclador para CPAP con interfaz
disminuye durante la inspiración, el flujo del tipo escafandra.
respirador aumentará inmediatamente para
mantener la presión inspiratoria prefijada. El
volumen puede variar de ciclo a ciclo
respiratorio si la complianza y la resistencia
del paciente cambia.
*El flujo total para CPAP con casco tipo

escafandra nunca debe ser inferior a 40 litros/min
También se ha aplicado CPAP con

caudalímetro de bajo flujo gracias a una
nueva modalidad de CPAP con Helmet que
Modalidad de VMNI con presión controlada. Será permite administrar mezclas de O2/Aire por
necesario prefijar además de la Presión soporte y mecanismo venturi, aunque mediante esta
la PEEP la frecuencia respiratoria. Al ser una última modalidad no se recomienda
modalidad mandatoria es necesario el ajuste I:E y
sobrepasar los 12,5 cmH2O. Con ambas
el retardo inspiratorio.
modalidades es necesario conseguir flujos
Ambas modalidades de VMNI son aplicables en el mayores de 40 litros/min para evitar los
contexto de la insuficiencia respiratoria
fenómenos de reinhalación de CO2,
perioperatoria, tanto hipoxémica como
derivados del alto espacio muerto. Ambos
hipercápnica.
dispositivos son capaces de administrar FiO 2
de hasta el 100%. El ventukit® incorpora
unos tapones auriculares que garantiza una
comodidad acústica al paciente. Al de alto
flujo se le añade un “filtro de nariz” utilizado
en ventilación mecánica convencional en la

unidad, con el que se consigue disminuir el
ruido en el interior de la interfaz en un 70-
80%.
Modalidad CPAP con Ventukit®. Incorpora unos

tapones auriculares para disminir el ruido en el
interior del Helmet (como se puede observar con
este dispositivo no es posible intercalar un filtro
que disminuya el ruido en el interior)
Ventukit®. Interfaz casco tipo escafandra y
caudalímetros de pared de bajo flujo y sus
conexiones al sistema. En la toma de oxígeno hay
que aplicar un doble sistema de caudalímetros
identificados por las letras A y B. Para utilizar el
Ventukit® lleva aplicada una tabla de ejemplo que
indica las condiciones de ejercicio del sistema. Ej.:
para suministrar una FiO2 de 50% + CPAP de 7,5
cmH2O, habrá que configurar el caudalímetro A
10 l/min y el caudalímetro B a 6 lpm, obteniéndose
así un flujo de aproximadamente 44l/min.
A.-Conector de inspiración dotado de toma para

FiO2
B.-Conector para válvula PEEP

C.-Ventanilla de inspección y válvula antiasfixia
D.-Protecciones axilares con tirantes

E.-Accesos estancos para sondas o catéteres
Modalidad CPAP de alto flujo. Se muestra la F.-Manómetro
interfaz modalidad CPAP, las conexiones del O2 y
el aire a la pared y el caudalímetro de alto flujo que G.-Abrazadera de control de FiO2 al 100%
permite realizar las mezclas oportunas de O2/Aire H.-Venturímetro
con el flujo deseado.
I.-Tubos de conexión a los caudalímetros.
MODO DE COLOCACIÓN.
Existen tres medidas para cada una de las
modalidades que se aplican según el
diámetro del cuello del paciente:
 Talla pequeña: 28-33cm
 Talla mediana: 34-39 cm

 Talla grande: 40-45 cm
En cada uno de los pacientes se utiliza

aquella de acuerdo con el diámetro del cuello.
Para la colocación y activación del dispositivo
se introduce la horquilla debajo del pomo de
la válvula antiasfixia bidireccional para que el
casco alcance la presión interna deseable. La
Fijación de los tirantes a nivel axilar.
válvula se pone en condiciones de seguridad
para proteger al paciente si, por cualquier El anillo rígido se mantiene aproximadamente
motivo, la presión interna del casco a 1 cm de los hombros. Una vez alcanzada la
desciende por debajo de aproximadamente 2 presión deseada, se tiene que desenganchar
cmH2O. la horquilla para que esté activada la válvula
de seguridad.
Válvula antiasfixia bidireccional.
Se dilata el collar utilizando dos operadores Posición correcta del anillo y válvula de seguridad.
que afrenten las solapas de manera
El anillo rígido del casco posee dos accesos
diametralmente opuesta.
estancos para la introducción de sondas/
catéteres con diámetro de 3,5 a 7 mm.
Girando la tuerca externa se obtiene el
bloqueo de la sonda, impidiendo su
deslizamiento y garantizando la estanquidad
del sistema.
Accesos estancos para la introducción de

Colocación del casco entre dos personas. sondas/catéteres
Posteriormente se fijan los tirantes en la parte El dispositivo dispone de una ventanilla
delantera del casco, pasando los mismos por lateral que permite el acceso a la cara del
debajo de las axilas del paciente. De esta paciente (aspiración de secreciones,
manera se impide el “efecto globo” al lubricación de ojos, bebida, etc.) sin
suministrar los distintos niveles de presión. necesidad de retirarlo completamente. Una
vez finalizado el procedimiento es necesario
volver a presurizar el sistema introduciendo la
horquilla debajo del pomo de la válvula
antiasfixia.

Acceso a la cara del paciente.
Se recomienda comenzar con flujos para

producir una presión supraatmosférica de
alrededor de 7–10 mmHg, incrementándose
de 2 en 2 mmHg, hasta conseguir el grado
más óptimo de reclutamiento alveolar
(máxima tolerancia, máximo nivel de CPAP
VNI con dos niveles de presión con un aparato
con la menor FiO2 posible)
EVITA 4. En este caso se han prefijado una
La cabeza del paciente se colocará, siempre presión soporte de 8 y una PEEP de 2 cmH20
que sea posible con un ángulo de 45º. respectivamente, una rampa de 0,2 y una FiO2 de
0,6. Podemos observar igualmente las curvas de
En el caso que se quiera realizar VMNI con volumen que se generan con dichas presiones. En
dos niveles de presión (Presión soporte + la figura de la izquierda se observa el diseño del
PEEP), existe otro dispositivo diseñado por la dispositivo y las características funcionales del
misma casa (CaStar®, Starmed®, Italy), de mismo (válvula antiasfixia, entrada inspiratoria y
características similares. Las principales espiratoria y su conexión al ventilador, fijaciones
axilares, dipositivo inflado en la parte superior para
diferencias son en cuanto al tamaño (más
disminuir el espacio muerto, etc).
reducido para esta modalidad), ya que intenta
disminuir al máximo el volumen interno con el
objetivo de hacer más sensible el “trigger” del
aparato generador de presión, para ello el
“Helmet” disminuye en altura y a la vez
incorpora en su estructura interna tanto
superior como inferior, unos manguitos
inflables desde el exterior, precisamente para
disminuir el espacio muerto) y las tubuladuras
(en este caso se precisa de una rama
inspiratoria y otra espiratoria que se conectan
tanto al respirador en cuestión como a las
entradas laterales habilitadas en el VNI con dos niveles de presión con un aparato
dispositivo). El resto de características Servo-I™. Se observa el diseño del dispositivo y
las características funcionales del mismo (válvula
(válvula antiasfixia, fijación, puertos de
antiasfixia, entrada inspiratoria y espiratoria y su
alimentación, etc) son semejantes a los
conexión al respirador, fijaciones axilares,
descritos anteriormente para la modalidad dispositivo inflado en la parte superior para
CPAP. disminuir el espacio muerto, etc).También se está
aplicando aerosolterapia (dispositivo intercalado
entre la rama inspiratoria y el Helmet)
Tapón que se coloca en la rama espiratoria del

Helmet cuando se quiera realizar VMNI con
aparatos específicos que no disponga de dos
ramas (inspiratoria y espiratoria), por ejemplo con
Vision™ o con un respirador de trasporte.


BIBLIOGRAFÍA
 Jansen J, Sorensen AI, Naesh O, et al.

Effect of doxapram on postoperative CAPÍTULO 17. CUIDADOS DE
pulmonary complications after upper ENFERMERÍA EN PACIENTES CON
abdominal surgery in high-risk patients.
Lancet 1990; 335:936-938 VENTILACIÓN MECÁNICA NO
INVASIVA CON INTERFAZ TIPO
 International consensus conferences in
intensive care medicine: noninvasive
HELMET.
positive pressure ventilation in acute Adela Merlo, Francisco Javier Redondo, Luis
respiratory failure. Am J Respir Crit Care Collar, María Madrazo.
Med 2001; 163:283-291
La VMNI, requiere de un trabajo
 Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation: multidisciplinar y es de destacar la creciente
state of the art. Am J Respir Crit Care
implicación de la enfermería no solo en la
Med 2001; 163:540-577
preparación del material y del paciente al que
va dirigida la terapia, sino también en los
 Brochard L,Isabey D, Piquet J, et al.
Reversal of acute exacerbations of cuidados de enfermería que se derivan de
chronic obstructive lung disease by ello.
inspiratory assistance with a face mask. N Asegurar el éxito de la VMNI en nuestra
Engl J Med 1990; 323:1523-1530 actividad asistencial hace necesario estar
familiarizado con ella, y disponer de los
 Masip J, Betbese AJ, Paez J, et al. Non- conocimientos adecuados. Con ese objetivo
invasive pressure support ventilation plasmamos a continuación los cuidados de
versus conventional oxygen therapy in
enfermería asociados a esta técnica.
acute cardiogenic pulmonary oedema:
Antes de iniciar el tratamiento con VMNI, en
randomized trial. Lancet 2000; 356:2126-
2132 este caso, tipo Helmet, será imprescindible
disponer de todos los elementos que
 Antonelli M, Gonti G, Bufi M, et al. componen el sistema de ventilación, así
Noninvasive ventilation for treatment of como de aquel material y medidas que nos
acute respiratory failure in patients faciliten afrontar cualquier situación
undergoing solid organ transplantation: a imprevista que pueda interferir el tratamiento
randomized trial. JAMA 2000; 283:235- una vez comenzado.
241
PREPARACIÓN DEL EQUIPO
 Takeuchi M, Williams P, Hess D, et al.
Continuous positive airway pressure in
new-generation mechanical ventilators: a 1. Existen modalidades diferentes de Helmet,
lung model study. Anesthesiology 2002; fácilmente identificables por su forma y altura.
96:162-72 -Helmet modalidad VMNI con dos niveles de
presión, (Presión soporte + PEEP), requiere
 Pelosi P, Jaber S. Noninvasive respiratory la preparación de un ventilador mecánico, así
support in the preoperative period.Curr como de dos tubuladuras (una inspiratoria y
Opin Anaesthesiol 2010; 23:233-238 otra espiratoria). Es de menor altura que el
de modalidad CPAP y dispone de manguitos
 Jaber S, Chanques G, Jung B.
inflables internos, superior e inferior, para
Postoperative noninvasive ventilation.
reducir el espacio muerto.
Anesthesiology, 2010; 112(2):233-8
-Helmet modalidad CPAP:
 Wallet F, Scoeffler M, Reynaud M,  Con caudalímetro de alto flujo,
Duperret S, Workineh S, Viale J. Factors requerirá la preparación del caudalímetro
associated with noninvasive ventilation para aportar flujos de 30 a 40 l/min.
failure in postoperative acute respiratory mezcla O2/aire, así como de una válvula
insufficiency: An observational study. Eur de PEEP y una única tubuladura.
J Anaesthesiol. 2010; 27(3): 270-4

 Con caudalímetro de pared (toma pomadas hidratantes hidrosolubles en labios,
habitual de O2 hospitalario) que aportará nariz y zona axilar, además de pomada
flujos de entre 40 y 45 l/min. mezcla epitelizante en ojos
O2/aire por el conocido efecto venturi a Colocaremos los tapones de oído, ya que se
través del dispositivo incorporado, similar han descrito lesiones transitorias timpánicas
al de las mascarillas de O2. durante el tratamiento debido a la pérdida del
2. Tubuladuras, elementos encargados de efecto protector del tensor del tímpano.
conducir los flujos suministrados. Actualmente se comercializan el equipo
4. Filtro antibacteriano. Helmet con los mismos.
5. Arnés de fijación (abrazaderas axilares), Una medida útil, será colocar el filtro
el dispositivo se fijará con arneses antibacteriano en la rama inspiratoria de la
almohadillados y de fácil colocación. No tubuladura, reduciendo así un 70% el ruido y
deben permitir fugas de flujo ni producir la turbulencia en el interior del Helmet.
compresión excesiva que conlleve dolor, Cuando esté indicado el uso de
edema, isquemia… humidificador, este se conectará entre el filtro
6. Fuente de oxígeno,(ventilador mecánico, antibacteriano y la tubuladura.
caudalímetro de alto flujo o de pared) Procederemos a la colocación del Helmet que
7. Cánula de Mayo. deberá hacerse entre dos personas
8. Bolsa autoinflable de resucitación (Ambú colocadas a cada lado del paciente,
®). introduciendo el casco de modo cuidadoso,
9. Sondas estériles para aspiración de sin fijar los arneses hasta que el paciente
eventuales vómitos y secreciones. supere la reacción inicial de claustrofobia Si
10. Pomada epitelizante ocular. el paciente porta sonda nasogástrica,
11. Tapones para oídos. procederemos a cortarla por la parte equipo
12. Hidratante para zona axilar. de nutrición.más distal, haciéndola pasar por
uno de los dos orificios de los que dispone el
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA VMNI Helmet en la parte anterior y la
CON HELMET. ensamblaremos con la pieza destinada a ello
Informaremos al paciente y a la familia sobre a la bolsa colectora o al
el procedimiento que se va a realizar.
Solicitaremos al paciente su colaboración HIGIENE del paciente durante el uso del
durante el procedimiento con el fin de reducir sistema Helmet:
su ansiedad, dado que las primeras horas  Habitual aseo corporal.
son fundamentales para asegurar el éxito de  Se abrirá la ventanilla de acceso lateral
la técnica. temporalmente, siempre que el patrón
Monitorizaremos los signos vitales respiratorio del paciente lo permita, para
(saturación de O2, frecuencia cardiaca, realizar una correcta higiene facial, bucal
presión arterial, frecuencia respiratoria, y nasal.
capnografía).  Mediante una torunda de gasa se
Preparación del material necesario, elegir la procederá al enjuague bucal con una
interfaz que se adapte al diámetro del cuello solución antiséptica oral. Se aplicará de
del paciente, existen tres medidas para cada nuevo pomada hidrosoluble en los
modalidad, pequeña (28-33cm), mediana (34- labios.
39 cm) y grande (40-45cm).  Se debe cuidar con especial interés la
Colocaremos al paciente en decúbito supino conjuntiva del ojo. Tras el lavado con
con la parte superior del tórax en un ángulo solución salina se procederá a su
superior a 45º, a fin de facilitarle el trabajo lubricación con una pomada epitelizante
respiratorio, disminuyendo el riesgo de o lágrimas artificiales, para prevenir
aspiración y consiguiendo un mayor volumen conjuntivitis, ulceras corneales o una
corriente. incómoda sequedad ocular producida
Hidrataremos la piel y mucosas del paciente, por el elevado flujo aéreo.
antes de la colocación del casco, con

Alimentación, al paciente se le puede  Vigilaremos posibles complicaciones en
administrar Nutrición Enteral, por la sonda miembros superiores, causadas por una
nasogástrica, y si estuviera indicado compresión excesiva de los arneses,
alimentación por vía oral, se podrá hacer uso como lesiones axilares por decúbito,
de la ventana lateral para administrar algunos edemas, trombosis venosas, parestesias,
alimentos. debilidad en la mano y/o antebrazo.
Facilitar y ayudar si fuese preciso la

eliminación de secreciones ya que el elevado
flujo de oxígeno administrado favorece el
acúmulo de estas pudiendo dar lugar a
complicaciones tales como: atelectasias,
neumonía…
Aerosolterapia: actualmente existe un

dispositivo que se adapta a la ventana lateral,
en un extremo se dispone el recipiente que
contenga el tratamiento a aplicar (que se
conectará a la toma de oxígeno) y en el otro
extremo se dispone una boquilla para el
paciente, por ello, el éxito de la terapia
depende de la colaboración del paciente.
Si se está utilizando un Helmet para BIPAP,
se puede utilizar el nebulizador del ventilador.
La vigilancia de estos pacientes durante las
primeras horas es fundamental para
determinar el éxito o fracaso de esta terapia,
por tanto se prestará especial atención a la
aparición de posibles complicaciones:
 Signos de fatiga muscular, disnea,
taquipnea, uso de la musculatura
accesoria, sensación de falta de aire,
cianosis, sudoración…
 Distensión abdominal causada por el
cúmulo de aire en el estómago, debido a
la semihermeticidad del circuito, que
introduce aire del ventilador en tracto
respiratorio y digestivo.
 Aparición de náuseas para evitar el
vómito y el riesgo de broncoaspiración
de contenido gástrico, debido a que la
hermeticidad del casco dificulta la
expulsión del mismo. El riesgo de vómito
también se ve incrementado por la
presencia de distensión gástrica.
 Vigilaremos el nivel de conciencia del
paciente; estados estuporosos, cuadros
de agitación (causados por la sensación
de claustrofobia), estado de ansiedad
(provocados por la dificultad respiratoria
percibida por el paciente)…

VMNI EN PLANTA DE respiratorio, proteger adecuadamente la

vía aérea y un mínimo grado de
HOSPITALIZACIÓN DEL colaboración.
HGUCR. 2. La técnica: en planta habitualmente es un
sistema abierto, con fugas aéreas,
habitualmente de circuito único y con
CAPÍTULO 18. VMNI EN PLANTA DE válvula espiratoria.
HOSPITALIZACIÓN 3. El tiempo: hay que identificar el momento
Alicia Cortés, Javier Lázaro, José Portillo, óptimo de aplicarla y un periodo de
David Reina. respuesta favorable, fuera de los cuales
es inútil e incluso peligrosa.
OBJETIVOS 4. El lugar: puede realizarse en domicilio,
Urgencias, en sala de hospitalización, en
1. Identificar a los pacientes con UCI e incluso en el traslado al hospital,
insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y pero cada escenario tiene unas
crónica agudizada (IRCA) que se indicaciones particulares y diferenciadas.
benefician de la VMNI en la planta de
hospitalización.  Selección del área asistencial.
2. Definir el subgrupo de pacientes con Debemos diferenciar en dos tipos de soporte
indicación de VMNI con alto riesgo y, por ventilatorio:
lo tanto, indicación de aplicación en UCI. 1. Tipo 1: Es el destinado a asistir a
3. Identificar a los pacientes con pacientes con hipoxemias o hipercapnias
insuficiencia respiratoria crónica (IRC) críticas, en las que la suspensión del
candidatos a VMNI domiciliaria. soporte puede provocar la muerte
Adaptación. inminente del enfermo. Dentro de este
grupo encontramos fundamentalmente la
INTRODUCCIÓN IRA hipoxémica grave por afectación
local o difusa del parénquima pulmonar:
En la planta de hospitalización podemos neumonías, contusión pulmonar,
aplicar con seguridad la VMNI en un broncoaspiración, SDRA,…
subgrupo de pacientes con fallo respiratorio 2. Tipo 2: es el que beneficia al paciente
agudo siempre que se cumplan ciertos (alivio de la disnea, descanso de la
requisitos. Los mayores inconvenientes de la musculatura respiratoria, disminución de
VMNI en este entorno son la dificultad para la pCO2) sin que su cese implique un
una adecuada monitorización y vigilancia del riesgo inmediato para la vida. Incluye
paciente. fundamentalmente la IRA hipercápnica
Además en este entorno también realizamos progresiva por patología obstructiva (p.e.
la adaptación a la ventilación domiciliaria en agudización de EPOC) y la patología
aquellos pacientes con indicación de restrictiva toracógena.
utilizarla.
VMNI en pacientes con fallo respiratorio Este enfoque debe ser el primero a
agudo en planta. considerar para elegir adecuadamente el
En el enfermo con IRA o IRCA, la VMNI tiene lugar de tratamiento de los pacientes con
como objetivos inmediatos impedir la IOT y la VMNI. Otros factores decisivos son la
VM (con sus potenciales complicaciones), organización sanitaria local, las
aliviar la disnea y mejorar el intercambio características del hospital y la capacitación
gaseoso. específica del personal que atienda y cuide
Las posibilidades de aplicación de de la VMNI de estos enfermos.
están determinadas por 4 factores: Los pacientes con IRA crítica y que precisan
1. El paciente: es fundamental la correcta soporte tipo-1 pueden deteriorarse
selección del candidato a VMNI. Este rápidamente, por lo que deben ingresar en
debe tener suficiente estímulo UCI para monitorización continua y tener

cubierta la posibilidad de IOT + VMI. En el caso de pacientes considerados
Cuando el soporte es tipo-2 los pacientes terminales, encontramos opiniones
pueden manejarse en Urgencias, Cuidados contrapuestas. Debemos actuar según la
Intermedios o Sala de Neumología ética profesional, ya que por un lado alivia la
especializada si las condiciones del centro lo disnea y prolonga la supervivencia
permiten. (horas/días) pero debemos pensar también
 Criterios de inclusión y exclusión en en que puede suponer una prolongación
IRA: innecesaria del proceso y conducir al uso
 Criterios de inclusión: inapropiado de recursos.
o Clínicos:  Determinantes de éxito de la VMNI
- Disnea moderada, intensa o mayor en Planta de Hospitalización.
de lo habitual. 1. Sincronización con el ventilador.
- Frecuencia respiratoria < 24 en IRCA 2. Menor gravedad.
o 30 en IRA. 3. Escasa fuga aérea.
- Uso de musculatura accesoria o 4. Buena dentición.
respiración paradójica. 5. Pocas secreciones.
o Gasométricos: 6. Buena respuesta inicial a la VMNI
- PaCO2 > 45 mm Hg, pH < 7.35 en las 2 primeras horas.
- PaO2 / FiO2 < 200  Corrección del pH.
 Criterios de exclusión:  Disminución de la
o Absolutos: frecuencia respiratoria.
- Indicación de IOT y VMI.  Reducción de la pCO2.
- Falta de cooperación o agitación 7. No neumonía.
intensa. 8. Acidosis respiratoria o
- Incapacidad para proteger la vía hipercapnia no extremas.
aérea.  pH > 7.10.
- Inestabilidad cardiovascular.  pCO2 < 92 mm Hg.
- Obstrucción de la vía aérea superior. 9. Mejoría del estado neurológico.
- Imposibilidad para ajustar la 10. Buena aceptación de la técnica y
mascarilla. cooperación.
- Traqueotomía.
- Cirugía esofágica o gástrica VMNI en IRC. Adaptación a la VMNI
recientes. domiciliaria.
o Relativos: En general, los enfermos con IRC el uso de
- Ansiedad intensa. VMNI puede ser limitado tan solo a unas
- Obesidad mórbida (> 200% del peso horas al día, habitualmente durante la noche.
ideal). La correcta adaptación de estos pacientes y
- Secreciones abundantes. el ajuste inicial de parámetros debe hacerse
bajo control del clínico para minimizar los
 IRA y contraindicación de IOT: efectos secundarios y asegurar así un
Los pacientes con una enfermedad correcto cumplimiento, con los beneficios
respiratoria en estadio final (EPOC avanzada, asociados. Por esto, muchos de estos
fibrotórax, bronquiectasias…) pueden sufrir pacientes se benefician de un ingreso
un episodio de IRA por causa reversible. Por hospitalario de corta duración al instaurar la
múltiples razones como la edad avanzada, técnica.
mala condición fisiológica o deterioro La VMNI nocturna puede mejorar los
importante de la función pulmonar, pueden síntomas diurnos y estabilizar los gases
ser candidatos o rehusar a la IOT y VMI. En sanguíneos debido a varios factores:
estos casos la VMNI puede ser una opción, 1. Descanso de los músculos respiratorios
además de humanitaria y compasiva, efectiva crónicamente fatigados y consiguiente
ya que se acompaña de éxito hasta en el 60- mejoría de su función.
70% de ocasiones.

2. Disminución del trabajo respiratorio por BIBLIOGRAFÍA.
aumento de la compliance al desaparecer  Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am
microatelectasias pulmonares por efecto J Respir Crit Care Med 2001; 163:540-577
de la presión positiva.
3. Regulación del centro respiratorio a un  American Respiratory Care Fundation.
Concesus Conference: noninvasive pressure
umbral más bajo de PaCO2 por la
positive ventilation. Respir Care 1997; 42:364-
corrección de la hipoventilación crónica.
369
 Criterios de inclusión:  Herrera M, Pino E, Rodriguez-Carvajal M,

Patología Restrictiva: Ortiz Jl. Guia de ventilación mecánica no
 Clínicos: invasiva en Emergencias, Urgencias y
o Síntomas vespertinos o signos de Transporte Sanitario. Granada: Alhulia, 2003:
cor pulmonale 73-93
o Gasométricos: PaCO2 diurna >45
mm Hg o satO2 nocturna >90% 5
minutos o más. ENLACES DE INTERES
 Evolutivos:
o Ingresos hospitalarios repetidos 1. http://www.separ.es/doc/publicaciones/nor
por IRA o retención persistente mativa/Procedimientos16.pdf
de CO2 posteriormente.
Patología Obstructiva: 2. http://www.neumomadrid.org/verpublicaci
ones.php?tipoid=18&nom=XI Monografía
 Clínicos:
o Fatiga, disnea importante o
somnolencia exagerada.
o Gasométricos: PaCO2>55 mm Hg
o PaCO2 50-54 con SatO2
nocturna <88% más de 5 minutos
o mayor del 10% del tiempo
monitorizado con O2
suplementario.
 Evolutivos:
o Fracaso de la terapia médica
máxima y empeoramiento
progresivo.
 Criterios de exclusión:
 Absolutos:
o Incapacidad de proteger la vía
aérea.
o Necesidad de soporte ventilatorio
continuo durante más de 16
horas al día.
 Relativos:
o Secreciones excesivas.
o Anomalías anatómicas faciales
que impiden la correcta sujeción
de la máscara.
o Insuficiente motivación del
enfermo o de su familia,
o Falta de cooperación o
insuficiente cooperación.

METODOLOGÍA DE LA INDICACIÓN DE VMNI. NIVELES ASISTENCIALES.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
¿Necesidad de soporte NO TRATAMIENTO

ventilatorio? MEDICO
SI
VM EN UCI SI ¿Indicación de IOT?
NO
SI ¿Criterios de exclusión de VMNI?
NO
Iniciar VMNI
Soporte ventilatorio tipo-1 Soporte ventilatorio tipo-2
VMNI en UCI VMNI en Urgencias

VMNI en planta
NO ¿Mejoría en 2 horas?
SI
Continuar

VMNI EN PEDIATRÍA DEL paciente no esté muy disneico, sea

colaborador y mantenga la boca cerrada.
HGUCR Las buconasales estarían indicadas en el
fracaso respiratorio agudo (I o II avanzado),
CAPÍTULO 19. VMNI EN LA UNIDAD en pacientes que no puedan respirar por la
nariz y en particular en pacientes disneicos
DE PEDIATRÍA/NEONATOS. que tienden a respirar por la boca.
Inmaculada Raya, Natalia Begarano, Diego
Hernández. - Seguridad: con o sin válvula antiasfixia. En
mascarillas buconasales. La válvula permite
MATERIAL
captar aire del exterior, fuera de la
tubuladura. En caso de despresurización del
El éxito de la VNI va a depender en gran
sistema, de fallo del respirador o de corriente,
medida de la selección adecuada de la
la válvula cae y el paciente puede respirar del
interfase y del sistema de sujeción. El
exterior. No deben usarse en respiradores de
disconfort por la interfase y la falta de
VM con módulo de VNI (flujo discontinuo).
sincronización son los factores principales de
fracaso en las primeras horas de VNI en el
- Exhalación de la interfase: vented, non
paciente pediátrico.
vented
Non-Vented: con respiradores VMC con
INTERFASES
módulo específicio de VNI (poniendo otro sitio
de fuga controlada: tubuladura, válvula
Hay de diferentes tipos, la más habitual son las
Plateau…)
mascarillas
Vented: sólo con específicos de VNI
Mascarillas:
Clasificación:
- Material: silicona, gel de silicona, mezcla de
ambos.
NoVented Vented
Conectores de líneas de presión, medidores

de C02, administración de 02
Si no se usan: CERRADOS!
-Colocación: -Uso: un solo uso, reutilizables.

Nasal/Buconasal/Prótesis inasal/oral/intranasal
Interfases alternativas
- Sistema de almohadillas binasales (tipo

Adams): cuando hay lesiones en puente
nasal o trastornos crónicos, porque permite
mejor visión y es más cómoda
Principalmente se utilizan nasales y

buconasales. Las nasales estarían indicadas
en el fracaso respiratorio crónico tipo II y en
el fracaso agudo tipo I leve, siempre que el

espacio muerto.
SISTEMAS DE SUJECCIÓN
- Gorros
- Cinchas: precisan de un mayor
entrenamiento en su colocación, pero son
traspirables y causan menor calor
- Casco o Helmet: no hay puntos de contacto

faciales y tiene puertos de entrada para
sondas y catéteres. Al tener gran espacio
muerto precisa de flujos muy elevados para
evitar la reinhalación de dióxido de carbono RESPIRADORES DE VENTILACIÓN NO
INVASIVA
VMC con módulo de VNI Específicos de VNI (domiciliaria o UCI)
- Mascarilla facial completa: sólo hay tamaño

adulto. V
Evit 6
a 0
XL
y
Dur Bipap
C
a4 Servo Visio
i ar
n
-Respiradores in
convencionales con
a i)
módulo de VNI (Evita XL, Servo
- Sistemas alternativos neonatales:
 Prótesis intranasales Las modalidades más empleadas son las
 Prótesis binasales. controladas por presión o asistidas con un
tiempo inspiratorio (Ti) predefinido.
 Babyflow
La compensación de fugas es el problema
 InfantFlow
principal en este tipo de modalidades, se
juega aumentando el volumen corriente (Vc),
y esto puede comprometer la tolerancia por
parte del paciente. Las fugas comprometen la
sincronización con el paciente, dificultan la
activación del trigger inspiratorio, aumentan el
trabajo necesario para producir dicha
activación y el tiempo de respuesta,
pudiéndose producir autociclado.
Modos ventilatorios:
- Presión control:
- Prótesis nasofaríngeas: el tubo - PEEP y Pico presión
endotraqueal corto insertado a través de - Fi02
narina. Se debe cortar para disminuir el - Ti: 0,2-0,5 seg (incluso en niños)

- Rampa: intermedia (0,2 seg) la espiración (EPAP/PEEP) y una presión
- Trigger Inspiratorio (Trigger I): por flujo, positiva en las inspiraciones (IPAP/Pico
sensible sin autociclar presión)
- Trigger Espiratorio (Trigger E): 40-70% Los ciclos respiratorios pueden ser de 3
del flujo inspiratorio máximo tipos:
- Frecuencia respiratoria (FR): de rescate - S: ciclos espontáneos iniciados por el
(5-6rpm) paciente tras la activación del trigger
- Alarmas: anular las de VM bajo (fugas) inspiratorio y terminados por el propio
- Presión soporte: paciente
-PEEP y PS - T: ciclos programados, iniciados por el
-Fi02 respirador con una frecuenciaprefijada y
-Rampa: intermedia (0,2 seg) finalizados tras consumar el Ti prefijado
-Trigger I: por flujo, sensible sin autociclar - S/T: alternan ciclos espontáneos con
-Trigger E: 40-70% del flujo insp máximo ciclos programados, si la frecuencia del
-FR: de rescate (5-6rpm) paciente disminuye por debajo de un
-Alarmas: anular las de VM bajo (fugas) límite prefijado. Sería el modo más
habitual
- Respiradores específicos de VNI:
METODOLOGÍA
Tienen triggers inspiratorios y espiratorios 1. Qué paciente es: ¿tiene indicaciones?

automáticos y sensibles. Compensan ¿Contraindicaciones?
muy bien las fugas (hasta 30 lpm o 40-50 2. Qué tipo de IR presenta: tipo I ó II y qué
% de la fuga). Los de UCI permiten Fi02 objetivos queremos conseguir
100% y monitorizan bien: presiones, 3. Material: respirador, mascarilla, apósitos,
curvas, volúmenes,… Los de domiciliaria base calentadora
son ligeros y transportables. 4. Colocación: 1º buscamos adaptación
Presentan también inconvenitentes: 2º buscamos eficacia
- Los respiradores domiciliarios no 5. Monitorización
tienen mezclador de oxígeno. Si el 6. Búsqueda de causas de fallo de la VNI
paciente lo necesita se pude administrar
al inicio de la tubuladura o en la 1º ADAPTACIÓN
mascarilla, pero como máximo se - Iniciar sin Presión soporte:
conseguirá Fi02 de 0,5 (los respiradores  específico: EPAP 5; IPAP 5; Fi01
trabajan con flujos mayores de 30 lpm, y 100%; rampa 0,2seg
los caudalímetros que tenemos sólo  convencional con módulo: PEEP 5;
administran hasta 15 lpm de oxígeno), PS 0; Fi02 100%; rampa 0,2s
por lo que no podrían utilizarse en  Con frecuencia se necesita bolo de
pacientes muy hipoxémicos. sedación para adaptarlos:
- Los respiradores de UCI pueden Midazolam o propofol.
tener un trigger E algo duro para 2º EFICACIA
lactantes (< 12 meses) y que no sense - Aumentar la PS o IPAP cada 2-5 min
adecuadamente. hasta conseguir los objetivos planteados:
ver expansión torácica, cómo ventila, qué
Modalidades respiratorias: volúmenes realiza.
- Ver las fugas: siempre hay. Son
- CPAP: Presión positiva continua en la tolerables hasta un 40-50% de fugas o
vía aérea. Se hace evidente en la 20-30 lpm. Cuando las fugas son casi
espiración, podría ser “equivalente” a la nulas el arnés estará muy apretado y le
EPAP hará escaras de decúbito.
- BIPAP: doble nivel de presión.
Mantiene una presión positiva al final de SEDACIÓN EN VNI EN PACIENTE con IRA

Existen métodos no farmacológicos de las 2-12 horas de la aplicación de la técnica,
sedación, que deberían ser aplicados en teniendo muchas causas probables, pero
primer lugar: principalmente: la desincronización, un
-Si la situación lo permite que acompañe al tratamiento etiológico incorrecto, hipercapnia
paciente uno de los padres. Estimular el e hipoxemia.
contacto verbal y físico. El fracaso tardío, considerado como el que
-Objetos familiares: muñecos, chupetes, sucede pasadas las primeras 12 horas, suele
música, cuentos,… deberse a falta de humidificación, falta de
- Respetar el ritmo sueño-vigilia. fisioterapia o más frecuentemente a un mal
-Buscar la máxima comodidad: temperatura, manejo de secreciones.
ropa, luz, ruidos,… Si existe desincronización el fallo puede estar
-No general miedo ni inseguridad. en distintos lugares:
-Disminuir la agresividad de las técnicas: - En el paciente:
extracciones y exploraciones. -Obstrucción nasal: mocos, interfase
demasiado grande o pequeña que tapa la
Si fuese necesario sedación farmacológica, nariz.
buscamos una sedación consciente o -Fugas excesivas: > 30 lpm o 50%.
ansiolisis, que permita la permeabilidad de la El respirador manda flujos muy altos para
vía aérea, preservando los reflejos y compensar y el paciente está incómodo.
conservando adecuadamente la respuesta a Recolocar la interfase.
la estimulación física y verbal. - En el respirador:
La monitorización con el índice biespectral o - Convencional:
BIS® daría mucha información. Un número -No capta la espiración del paciente: primero
BIS® entre 60-80 corresponde a una intentaríamos modificar el Trigger E (40-70%
sedación como la que buscamos. del flujo inspiratorio máximo), si esto no lo
El uso de sedación nos puede ayudar en soluciona podríamos acortar el Ti
diversas situaciones: -No detecta los esfuerzos inspiratorios (en
- Adaptación a la interfase: con un bolo inicial lactantes pequeños): primero usaríamos
suele ser suficiente modo A/C con FR parecidas a las del niño;
-Sincronización: los lactantes son los también podemos probar a quitar la base
pacientes que precisan más sedación para calentadora a ver si detecta los esfuerzos
acoplarse. inspiratorios.
-Control de la agitación hipóxica. - Específicos de no invasiva: puede
-Protección pulmonar, para evitar el ocurrir que no detecte los esfuerzos
atropamiento aéreo. inspiratorios del paciente, optaríamos por
quitar la base calentadora hasta que se
En cuanto a los fármacos serían los mismos adapte en modo S/T con FR cercanas al niño
que utilizamos en las UCIP par los - Rampa:
procedimientos diagnóstico-terapeúticos. La Demasiado corta (0,04 sg en lactantes, se
dosis sería la mínima capaz de conseguir la agobian por ser muy rápida) o larga (0,4 sg
adaptación del paciente, sin interferir en su en adolescentes disneicos). Se recomienda
esfuerzo respiratorio. siempre una rampa intermedia.
BÚSQUEDA DE CAUSAS DE FALLO EN - Humidificación:

LA VMNI  Por defecto: alteración de la mucosa
nasal, obstrucción, pérdida de eficacia. Usar
El fracaso inicial (primera hora) suele deberse base calentadora siempre, sobre todo si se
a una mala selección del paciente, a falta de utilizan presiones y Fi02 elevadas.
material adecuado o a la falta de formación Temperatura óptima de 34ºC.
en el equipo (principalmente trabajo de  Por exceso: condensación de
enfermería). humedad en las tubuladuras o interfases.
El fracaso precoz es aquel que aparece entre

- Indicación inadecuada: VENTILACIÓN NO INVASIVA NEONATAL
- SDRA Las indicaciones principales en el paciente
- Cirugía de esófago o gástrica neonatal son las siguientes:
reciente -Patologías con alteración en la Capacidad
- Fracturas faciales. Residual Funcional (SDR, maladaptación
- Problemas técnicos: pulmonar…) y/o que cause aumento del
 Alarmas de Volumen minuto (VM) por trabajo respiratorio.
fugas: anularlas o, si no se puede, añadir flujo -Destete de la ventilación mecánica
de oxígeno en rama espiratoria. convencional.
 Autociclado: ajustar máscara o -Pausas de apnea.
aumentar Trigger I. -Edema pulmonar
 Apertura de válvula antisofoco: -Parálisis/paresia diafragmática.
aumentar PEEP o bien cambiar a una -Laringomalacia-Traqueomalacia.
interfase sin válvula. -Disminución del cortocircuito I-D a nivel
 Hipoxemia en domiciliarios. ductal.
 Hipercapnia: máscara con menor EFECTOS SECUNDARIOS
espacio muerto, aumentar la EPAP, aumentar - Escape aéreo.
la fuga controlada, válvula Plateau. - Puede aumentar las resistencias vasculares
pulmonares, dificultar el retorno venoso y
OTROS MODOS VENTILATORIOS disminuir el gasto cardíaco.
- Favorecer el cortocircuito ductal D-I.
VENTILACIÓN NO INVASIVA CON HELIOX. - Distensión abdominal
- Helio: gas noble, inerte, inodoro, incoloro, - El llanto, la fuga por la boca o la distensión
muy baja densidad. Al ser menos denso que abdominal, pueden disminuir su eficacia.
el aire-oxígeno disminuye las resistencias en - Puede producir deformidades o necrosis del
la vía aérea, mejorando el trabajo tabique si la interfase está mal aplicada.
respiratorio. El CO2 alveolar difunde mejor en - Induce un aumento de las secreciones
presencia de heliox respiratorias altas que pueden ocasionar
- Cuadros respiratorios de predominio apneas obstructivas.
obstructivo. El problema principal de la SIPAP® es su
- Se administra a través de mascarilla Trigger para detectar el esfuerzo del
reservorio, CPAP o gafas nasales de alto paciente, que es por impedanciometría y se
flujo. activa por los movimientos de la musculatura
abdominal, pudiéndose activar por
OXÍGENO DE ALTO FLUJO. movimientos abdominales que no sean
Consiste en un flujo elevado de aire inspiratorios
mezclado con oxígeno, por encima del pico Existe un respirador neonatal Giulia® de
inspiratorio del paciente, a través de cánulas Ginevri que posee un trigger de flujo
nasales. El aire se humidifica (95-100%) y se conectado a la cánula nasal, por lo que no
calienta a Tª corporal (33-43ºC). interferirían los movimientos respiratorios de
Indicaciones: la pared abdominal.
- Alto requerimiento de oxígeno.
- Insuficiencia respiratoria moderada.
- Pausas de apnea del prematuro.
Modalidades:
-Bajo flujo: 1-8 lpm. Para neonato y lactante.
-Alto flujo: 5-40 lpm. Para niño y adolescente.
Ventajas:
-Sencillo, fácil de aplicar y buena tolerancia
por parte del paciente.
-Se puede utilizar a cualquier edad.
-Se puede añadir Heliox y NOi.

-Columna de medición de presión: marca la
Los respiradores que usamos en el período neonatal son los
Infant flow® (un solo nivel y dos niveles de presión:
PEEP que está recibiendo el paciente
SIPAP®)
Tienen una interfase que en inspiración genera un chorro de
gas caliente y humidificado de alta velocidad (efecto
Bernoulli), que hace posible una inspiración asistida a - SiPAP: Puede proporcionar PEEP
demanda, junto con el mantenimiento de un nivel de CPAP
prácticamente constante y PIP. Se utiliza en neonatos y lactantes
Durante la espiración, el aumento de la presión intranasal
junto con el diseño del generador, asi como en el efecto
Coanda, permite que dichos chorros de gas junto con el gas
pequeños.
espirado se orienten hacia la rama espiratoria con un tiempo
de respuesta mínimo y sin generar oscilaciones significativas -Caudalímetro para regular la PEEP: de 1 a
en el nivel de CPAP
15lpm.
-Caudalímetro para regular la PIP: de 1 a 5
lpm sobre la PEEP.
-Regulador de FiO2
Infant Flow Driver
-Pantalla digital:

(CPAP) SIPAP
Información de PEEP, PIP, PMAP,
FiO2. (Los límites de alarma superior e
inferior se ajustan automáticamente.).
RECOMENDACIONES Y RESUMEN DE LA
También aparece Ti, T de apnea,
EVIDENCIA
respiraciones por minuto y modalidad
- La CPAP-N debe ser aplicada en todos los
respiratoria.
pacientes con riesgo de desarrollar un SDRA,
-Modalidades del respirador:
sobre todo, en menores de 30 semanas de
 NCPAP: CPAP nasal
edad gestacional, hasta que su estado clínico
 NCPAP + LBR: NCPAP que
pueda ser evaluado con precisión. Evidencia
administra un pico de presión cuando detecta
D
una apnea.
- El uso de CPAP-Nasal conjuntamente con
 BIPHASIC: NCPAP + picos (se
la aplicación precoz de surfactante, debe ser
fijan previamente el nº de ciclos por minuto).
considerado en casos de SDR para reducir la
BIPHASIC + LBR: Biphasic que administra
necesidad de aplicar ventilación mecánica.
además otro pico si detecta una pausa de
Evidencia A.
apnea.
- Las interfases binasales son preferibles al
 BIPHASIC + TR: dispara un pico si
tubo nasofaringeo, dado que se reduce la
detecta un esfuerzo respiratorio que dispare
necesidad de intubación (Evidencia C), si la
un trigger.
presión aplicada es al menos de 6 cmH2O.
Evidencia A
- EVITA: no disponemos de software
para VNI, pero se puede adaptar para usarlo
DOTACIÓN DE CUIDADOS INFANTILES
con VNI.
del HGUCR
 Interfases:
 Respiradores VNI
- Cánulas binasales.
- Tubo nasofaríngeo.
- Infant Flow: Proporciona una
- Mascarilla nasal.
PEEP gracias a un flujo contínuo de aire. Se
- Gafas nasales de alto flujo.
utiliza en neonatos y lactante pequeños.
-Caudalímetro: proporciona un flujo de 1 a 15
lpm.
-Regulador de FiO2: permite administrar FiO2
de 0,21 a 1

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Mayordomo J. Análisis y factores literature. Respir Care 2004;49:810-29
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Indicaciones de la VNI en patología

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Manual de Ventilación

GRUPO DE TRABAJO VMNI DEL HGUCR

El grupo de VMNI del HGUCR agradece la edición de este manual a la DIPUTACIÓN

Grupo de VMNI del HGUCR Página 2

GRUPO DE VMNI DEL HGUCR:

Grupo de VMNI del HGUCR Página 3

PARTE I. GENERALIDADES .......................................................................................... 8

CAPITULO 1. FISIOLOGÍA RESPIRATORIA Y CARDIACA EN LA VMNI ............................................................ 8

CAPITULO 2. FUNCIÓN RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO ............................................................. 11

CAPÍTULO 3. IMPLICACIONES DE LA VMNI EN LA FISIOPATOLOGÍA CARDIACA ........................................ 15

CAPÍTULO 4. COMPLICACIONES EN VMNI ............................................................................................... 18

CAPÍTULO 5. FÁRMACOS BRONCODILATADORES Y SISTEMAS DE HUMIDIFICACIÓN EN VMNI ................. 23

CAPÍTULO 6. SEDOANALGESIA EN VMNI ................................................................................................. 26

CAPÍTULO 7. INTERFASES EN VMNI ......................................................................................................... 29

CAPÍTULO 8. INDICACIONES EN URGENCIAS ........................................................................................... 35

CAPÍTULO 9. INDICACIONES MEDICINA PERIOPERATORIA Y UNIDADES DE CRÍTICOS .............................. 39

CAPÍTULO 10. INDICACIONES VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA ................................................... 40

CAPÍTULO 11. INDICACIONES DE VMNI EN PEDIATRÍA. ........................................................................... 41

PARTE IV. VMNI ADAPTADA A CADA SERVICIO DEL HGUCR. ..................................... 43

VMNI EN EL SERVICIO DE URGENCIAS ...................................................................... 43

CAPITULO 12. MANUAL DE USO DEL VIVO 50 ......................................................................................... 43

CAPÍTULO 13. GUIA DE USO PARA EL USO DE LA CPAP BOUSSIGNAC ...................................................... 49

VMNI EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA DEL HGUCR .................................... 53

CAPÍTULO 14. VENTILACIÓN MECANICA NO INVASIVA UTILIZANDO EL RESPIRADOR EVITA® 4 DE DRAGËR.

VMNI EN MEDICINA PERIOPERATORIA.UNIDAD DE CRÍTICOS POSTQUIRÚRGICOS DEL

Grupo de VMNI del HGUCR Página 4

CAPÍTULO 15. VMNI CON SERVO.i™ ........................................................................................................ 57

CAPÍTULO 16. VMNI CON HELMET. ......................................................................................................... 59

CAPÍTULO 17. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

VMNI EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN DEL HGUCR. ............................................... 67

CAPÍTULO 18. VMNI EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN ........................................................................... 67

VMNI EN PEDIATRÍA DEL HGUCR.............................................................................. 71

CAPÍTULO 19. VMNI EN LA UNIDAD DE PEDIATRÍA/NEONATOS. ............................................................. 71

Grupo de VMNI del HGUCR Página 5

ACRÓNIMOS GC Gasto Cardiaco.

A/C Ventilación Asistida Glasgow.

Controlada HME Humidificador.

ARPV (Airway Ventilación por IC Insuficiencia Cardiaca.

Pressure Release volumen regulada por ICA Insuficiencia Cardiaca

Ventilation) presión. Aguda.

ASB (Assited Ventilación Asistida IET Intubación

Spontaneus Espontánea. Endotraqueal.

Breathing) IMV Ventilación

BiPAP (Bilevel Doble nivel de presión Mandatoria

Positive Airway en respiración Intermitente.

Pressure) espontánea. IOT Intubación

BIPAP Ventilación controlada Orotraqueal.

con dos niveles de IPAP (Inspiration Presión Positiva

presión. Positive Airway Inspiratoria en la Vía

BIS Índice Biespectral. Pressure) Aérea.

CO2 Anhídrido carbónico. IPPV (Intermitent Ventilación con

CPAP (Continuous Presión Positiva Positive Pressure Presión Positiva

Positive Airway Continua en la vía Ventilation) Intermitente.

Pressure) aérea. IRA Insuficiencia

CPAP-B CPAP de Boussignac Respiratoria Aguda.

CRF Capacidad Residual IRC Insuficiencia

Funcional. Respiratoria Crónica.

CV Capacidad Vital. IRCA Insuficiencia

CVF Capacidad Vital Respiratoria Crónica

DI Dispositivos de LPA Lesión Pulmonar

EAP Edema Agudo de MDZ Midazolam.

ECG Electrocardiograma. Mercurio.

ELA Esclerosis Lateral MMV (Mandatory Ventilación controlada

Amiotrófica. Minute Volume asegurando el