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COORDINADOR DE LA PUBLICACIN Jorge Pascual del Ro Licenciado en Ciencias Qumicas. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales.

Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. AUTORES (POR ORDEN ALFABTICO) Daniel Arana Belloso Ingeniero Agrnomo. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales. Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Carlos Blanco Guerra Jefe del Servicio de Alergia. Hospital de La Princesa. Madrid. Alberto Calds Casas Licenciado en Ciencias Fsicas. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales. Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales del Servei de Salut del Govern de les Illes Balears. Eva Gallego Piol Doctora en Ciencias Ambientales Laboratori del Centre de Medi Ambient. Universitat Politcnica de Catalunya. Francisco Javier Gmez Prez Licenciado en Ciencias Qumicas. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales. Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales del Servei de Salut del Govern de les Illes Balears. Pablo Martn Lancharro Licenciado en Ciencias Qumicas. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales. Unidad de Prevencin de Riesgos Laborales. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Maria Jos Mndez Liz Licenciada en Ciencias Qumicas. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales. Servicio de Prevencin del Hospital Clnic de Barcelona. ngeles Mendoza Rodrguez Licenciada en Ciencias Qumicas. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales. Servicio Prevencin de Riesgos Laborales Hospital Universitario de Fuenlabrada. Rosa Maria Orriols Ramos Licenciada en Ingenieria Qumica. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales. Institut Catal de la Salut - Hospital Universitari de Bellvitge. Jorge Pascual del Ro Licenciado en Ciencias Qumicas. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales. Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Santiago Quirce Gancedo Jefe del Servicio de Alergia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Maria Gracia Rosell Farrs Ingeniero Tcnico Qumico. Centro Nacional de Condiciones de Trabajo. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. lvaro Sada Muruzbal Ingeniero Tcnico Industrial. Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales. Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Susana Torrado Rey Licenciada en Ciencias Qumicas. Centro Nacional de Condiciones de Trabajo. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

RESUMEN DEL CONTENIDO

1. 2. 3.

AGENTES ANESTSICOS INHALATORIOS AGENTES CITOSTTICOS DESINFECTANTES Y ESTERILIZANTES 3.0. 3.1. 3.2. 3.3. INTRODUCCIN XIDO DE ETILENO GLUTARALDEHDO CIDO PERACTICO

3.4. PERXIDO DE HIDRGENO 3.5. 4. 5. 6. 7. 8. 9. OTROS DESINFECTANTES Y ESTERILIZANTES

FORMALDEHDO HUMOS QUIRRGICOS LTEX MERCURIO METACRILATO DE METILO XILENOS

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

NDICE

RESUMEN DEL CONTENIDO .......................................................................... NDICE .......................................................................................................... PRESENTACIN ............................................................................................ INTRODUCCIN ........................................................................................... 1. AGENTES ANESTSICOS INHALATORIOS ................................................. 1. DESCRIPCIN .............................................................................. 1.1. 1.2. Usos .................................................................................. Clasificacin y propiedades ....................................................

4 5 16 17 18 18 18 18 21 21 22 22 23 23 24 24 24 25 26 27 27 27 28 28 29 29 29 30 31 31 31 31 31 31 31 32 32 32 35 36 38
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2. TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL MBITO SANITARIO...................... 3. LUGARES DONDE SE UTILIZA EN EL MBITO SANITARIO.................... 4. EFECTOS PARA LA SALUD ............................................................... 4.1. 4.2. Exposiciones agudas............................................................. Exposiciones crnicas ............................................................ Divisin celular. Mdula sea ........................................... Hgado ....................................................................... Rin .......................................................................... Efectos neurolgicos. Disminucin de la sntesis de timidina ..... Sistema nervioso ........................................................... Carcinogenicidad ......................................................... Efectos desfavorables en el embarazo ................................ Efectos desfavorables en el desarrollo del feto ...................... Toxicidad para la reproduccin......................................... Sistema inmunitario ........................................................ Conclusiones ................................................................

4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. 4.2.5. 4.2.6. 4.2.7 . 4.2.8. 4.2.9. 4.2.10. 4.2.11. 5.

TOXICOCINTICA Y METABOLISMO ............................................... 5.1. Vas de penetracin ............................................................... 5.2. Distribucin y eliminacin ....................................................... 5.3. Patogenia/toxicidad .............................................................

6.

EVALUACIN DE LA EXPOSICIN ................................................... 6.1.1. Mtodos ambientales ......................................................

6.1. Mtodos de toma de muestra y anlisis .............................................. 6.1.1.1. Mtodos de lectura directa ........................................ 6.1.1.2. Mtodos de lectura indirecta ..................................... 6.1.1.2.1. Captacin pasiva .......................................... 6.1.1.2.1. Captacin activa ........................................... 6.1.2. Mtodos biolgicos ....................................................... 6.2. Lmites de exposicin profesional .............................................. Valores ambientales ....................................................... Valores biolgicos ......................................................... 6.2.1. 6.2.2. 7 . 7 .1.

LA ESTACIN DE ANESTESIA .......................................................... Sistema de aporte de gases frescos ...........................................

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7 .1.1. Suministro de gases ......................................................... 7 .1.2. Control del flujo ............................................................. 7 .1.3. Vaporizadores ............................................................... 7 .2. Circuitos de anestesia ............................................................ Clasificacin de los circuitos de anestesia ............................ 7 .2.1.1. Segn el flujo de gas fresco (FGF) utilizado ................... 7 .2.1.2. Segn el circuito de respiracin utilizado ....................... 7 .2.1.3. Segn la presencia de absorbedores de CO2 ................ 7 .2.2. Elementos del circuito de anestesia ..................................... 7 .3. Ventiladores ......................................................................... 7 .4. Sistemas de eliminacin de gases residuales ............................... 7 .5. Conexiones con la va respiratoria del paciente ........................... 8. FACTORES DE EXPOSICIN ........................................................... 9. MEDIDAS PREVENTIVAS ................................................................. 9.1. Actuaciones sobre el foco emisor .............................................. 9.2. Actuaciones sobre el medio de propagacin .............................. 9.3. Medidas organizativas .......................................................... 9.3.1. Procedimientos de trabajo ................................................ 9.3.2. Mantenimiento preventivo ................................................ 9.3.3. Valoracin de la exposicin ambiental................................ 9.4. Actuaciones sobre el individuo ............................................... 9.4.1. Formacin e informacin ................................................. 9.4.2. Proteccin individual ...................................................... 9.4.3. Vigilancia de la salud ..................................................... 10. PRIMEROS AUXILIOS .................................................................... BIBLIOGRAFA .................................................................................... 2. AGENTES CITOSTTICOS ......................................................................... 1. DESCRIPCIN .............................................................................. 1.1. Antecedentes ....................................................................... 1.2. Clasificacin ....................................................................... 2. 3. 4. 5. REAS DE EXPOSICIN ................................................................. FACTORES DE EXPOSICIN ........................................................... EFECTOS PARA LA SALUD ............................................................... TOXICOCINTICA Y METABOLISMO ............................................... 5.1. Vas de entrada .................................................................... 5.2. Eliminacin ......................................................................... 6. EVALUACIN DE LA EXPOSICIN ................................................... 6.1. Medicin ambiental .............................................................. 6.2. Estimacin de la exposicin .................................................... 6.2.1. Concentraciones en aire .................................................. 6.2.2. Concentraciones en suelos, superficies de trabajo y guantes .... 6.2.3. Concentraciones en superficies de recipientes (viales) ............ 7 . MEDIDAS PREVENTIVAS .................................................................. 7 .1. Recomendaciones generales .................................................... 7 .2. Formacin e informacin ......................................................... 7 .3. Recepcin y almacenamiento .................................................. 7 .4. Proteccin personal ............................................................... 7 .4.1. Guantes ....................................................................... 7 .2.1.

38 39 39 40 40 40 40 41 41 42 43 43 44 45 45 45 46 46 46 47 47 47 47 47 47 49 54 54 54 54 55 56 56 57 57 58 58 58 58 59 59 60 61 62 62 62 62 63
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7 .4.2. 7 .4.3. 7 .4.4. 7 .4.5. 7 .4.6.

Bata ........................................................................... Gorro ......................................................................... Mascarilla ................................................................... Gafas ......................................................................... Calzas o calzado especfico para la sala de preparacin.......

64 64 64 64 64 65 65 66 67 67 69 69 70 70 71 72 72 73 74 75 77 78 79 79 80 80 81 82 86 88 88 88 89 89 90 91 92 92 92 92 93 94 94 94 96 97
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7 .5. Preparacin ......................................................................... 7 .5.1. rea de preparacin....................................................... 7 .5.2. Cabinas de seguridad biolgica ....................................... 7 .5.2.1. Cabinas de seguridad biolgica clase I ....................... 7 .5.2.2. Cabinas de seguridad biolgica clase II ...................... 7 .5.2.3. Cabinas de seguridad biolgica clase III. Aisladores ...... 7 .5.2.4. Criterios de seleccin y utilizacin de CSB ................... 7 .5.3. Normas para la utilizacin de la CSB ................................ 7 .5.3.1. Normas para la instalacin de la CSB ........................ 7 .5.3.2. Normas generales de trabajo en la CSB ..................... 7 .5.3.3. Normas generales de limpieza y desinfeccin de la CSB .. 7 .5.3.4. Controles ............................................................. 7 .5.4. Tcnica de reconstitucin-preparacin ................................ 7 .6. Administracin...................................................................... 7 . Dispositivos cerrados para la preparacin y administracin de .7 citostticos ........................................................................... 7 .8. Excretas de los pacientes ........................................................ 7 .9. Transporte de citostticos......................................................... 7 .10. Tratamiento de derrames y exposiciones accidentales .................... 7 .10.1. Derrames .................................................................... 7 .10.2. Exposicin accidental .................................................... 8. GESTIN DE RESIDUOS CITOSTTICOS ........................................... 9. VIGILANCIA DE LA SALUD .............................................................. ANEXO 1 .......................................................................................... BIBLIOGRAFA..................................................................................... 3. ESTERILIZANTES Y DESINFECTANTES ........................................................ 3.0. 1. 2. 3. 4. 3.1. 1. INTRODUCCIN ....................................................................... CONCEPTOS BSICOS ................................................................. AGENTES UTILIZADOS PARA LA DESINFECCIN O ESTERILIZACIN.... RIESGOS GENRICOS .................................................................. MEDIDAS PREVENTIVAS GENRICAS ............................................... XIDO DE ETILENO .................................................................... DESCRIPCIN .............................................................................. 1.1. Identificacin ....................................................................... 1.2. Propiedades fsico-qumicas .................................................... 1.3. Presentacin y clasificacin ..................................................... 2. USOS EN EL MBITO SANITARIO.................................................... 3. REAS DE EXPOSICIN ................................................................. 3.1. Descripcin general de la actividad con xido de etileno en las unidades o servicios de esterilizacin ......................................... 3.2. Proceso de esterilizacin con xido de etileno ............................. 3.2.1. Fase de acondicionamiento de la carga ..............................

BIBLIOGRAFA.....................................................................................

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3.2.2. Fase de esterilizacin ..................................................... 3.2.3. Fase de extraccin del gas .............................................. 3.2.4. Fase de aireacin .......................................................... 4. FACTORES DE EXPOSICIN Y PERSONAL EXPUESTO ......................... 5. MECANISMOS DE ACCIN .......................................................... 5.1. Vas de penetracin ............................................................... 5.2. Distribucin y eliminacin ....................................................... 5.3. Patogenia/toxicidad ............................................................. 6. EFECTOS PARA LA SALUD ............................................................... 6.1. Exposiciones agudas ............................................................. 6.2. Exposiciones crnicas. ........................................................... 7 . EVALUACIN DE LA EXPOSICIN ................................................... 7 .1. Mtodos de toma de muestra y anlisis ...................................... 7 .1.1. Mtodos de lectura directa ............................................... 7 .1.2. Mtodos de lectura indirecta............................................. .2. 7 8. Lmites de exposicin profesional .............................................. MEDIDAS PREVENTIVAS.................................................................. 8.1. Sustitucin ........................................................................... 8.2. Actuaciones sobre el foco emisor ............................................. 8.2.1. Calidad de los equipos de esterilizacin ............................. 8.2.2. Extracciones localizadas ................................................. 8.3. Control sobre el medio de propagacin .................................... 8.3.1. Adecuado diseo de la central de esterilizacin. Ubicacin del equipo ........................................................................ 8.3.2. Ventilacin por dilucin ................................................... 8.3.3. Sealizacin ................................................................ 8.3.4. Detectores automticos .................................................. 8.4. Medidas organizativas .......................................................... Mantenimiento preventivo ................................................ Procedimientos de trabajo ............................................... Almacenamiento de cartuchos de xido de etileno ................ Seleccin adecuada de los materiales a esterilizar ............... Valoracin de la exposicin ambiental ............................... 8.4.1. 8.4.2. 8.4.3. 8.4.4. 8.4.5. 8.5.

97 97 97 98 99 99 99 99 100 100 100 101 101 101 102 102 103 104 104 104 105 106 106 106 106 106 107 107 107 108 108 109 109 109 109 110 110 110 111 114 114 114 114 115 116 116
8

Actuaciones sobre el individuo ................................................

8.5.1. Formacin e informacin ................................................. 8.5.2. Equipos de proteccin individual ....................................... 8.5.3. Vigilancia de la salud ..................................................... 9. PRIMEROS AUXILIOS ...................................................................... 10. ACTUACIONES EN CASO DE EMERGENCIA .................................... BIBLIOGRAFA .................................................................................... 3.2. 1. GLUTARALDEHDO ...................................................................... DESCRIPCIN .............................................................................. 1.1. Identificacin ....................................................................... 1.2. Propiedades fsico-qumicas .................................................... 1.3. Presentacin y clasificacin ..................................................... 2. USOS EN EL MBITO SANITARIO ................................................... 3. REAS DE EXPOSICIN ................................................................

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4. FACTORES DE EXPOSICIN ........................................................... 4.1. Esterilizacin de endoscopios .................................................. 4.2. Limpieza de superficies en zonas de alto riesgo ........................... 4.3. Anatoma patolgica, radiologa y dermatologa ......................... 5. 6. 7 . 8. PERSONAL EXPUESTO .................................................................... EFECTOS PARA LA SALUD ............................................................... TOXICOCINTICA Y METABOLISMO ................................................ EVALUACIN DE LA EXPOSICIN ................................................... 8.1. Mtodos de toma de muestra y anlisis ...................................... 8.1.1. Mtodos de lectura directa ............................................... 8.1.2. Mtodos de lectura indirecta ............................................ 8.2. 8.3. Lmites de exposicin profesional .............................................. Niveles de contaminacin ......................................................

116 116 117 118 118 119 119 120 120 120 120 120 121 122 122 122 123 123 123 123 123 124 124 124 124 124 125 126 126 126 127 127 128 129 129 130 131 132 132 132 133 133 133 134 134

9. MEDIDAS PREVENTIVAS: ................................................................. 9.1. Sustitucin ........................................................................... 9.2. Actuaciones sobre el foco emisor.............................................. 9.3. Actuaciones sobre el medio de propagacin .............................. 9.4. Medidas organizativas .......................................................... 9.4.1. Mantenimiento y revisiones ............................................... 9.4.2. Valoracin de la exposicin ambiental ............................... 9.4.3. Procedimientos de trabajo ............................................... 9.5. Actuaciones sobre el individuo ................................................. 9.5.1. Formacin e informacin.................................................. 9.5.2. Equipos de proteccin individual (EPI) ................................ 9.5.3. Vigilancia de la salud ..................................................... 10. 3.3. 1. PRIMEROS AUXILIOS .................................................................... BIBLIOGRAFA..................................................................................... CIDO PERACTICO ............................................................................ IDENTIFICACIN ......................................................................... 1.1. Propiedades fisico-qumicas .................................................... 1.2. Presentacin y clasificacin .................................................... 2. 3. 4. USOS EN EL MBITO SANITARIO ................................................... EVALUACIN DE LA EXPOSICIN .................................................. FACTORES DE EXPOSICIN Y MEDIDAS PREVENTIVAS ...................... 4.1. Desinfeccin por inmersin .....................................................
TM

4.1.1. Pera Safe (DuPont) ....................................................... 4.1.2. Instrunet Anyoxide 1000 (Laboratorios Inibsa) ...................... 4.2. Esterilizacin automtica ....................................................... Sistema Steris System ....................................................

4.2.1.

4.2.1.1. Principio de funcionamiento ...................................... 4.2.1.2. Ventajas ............................................................... 4.2.1.3. Inconvenientes ....................................................... 4.2.1.4. Riesgos ............................................................... 4.2.2. Sistema Olympus ETD3 ................................................ Principio de funcionamiento ...................................... 4.2.2.1.

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4.2.2.2. Ventajas .............................................................. 4.2.2.3. Inconvenientes ...................................................... 4.2.2.4. Riesgos ............................................................... BIBLIOGRAFA .................................................................................... 3.4. 1. PERXIDO DE HIDRGENO ................................................................ IDENTIFICACIN ......................................................................... 1.1. Propiedades fisico-qumicas .................................................... 1.2. Presentacin y clasificacin .................................................... 2. 3. 4. 5. USOS EN EL MBITO SANITARIO ................................................... RIESGOS PARA LA SALUD .............................................................. LMITES DE EXPOSICIN PROFESIONAL .......................................... MTODOS DE MEDICIN ............................................................ 5.1. Mtodos de toma de muestra y posterior anlisis ......................... 5.1.1. Mtodos con sales de titanio ............................................ 5.1.2. Mtodo del INRS .......................................................... 5.1.3. Mtodo OSHA ............................................................. 5.2. 6. Mtodos de lectura directa .................................................... FACTORES DE EXPOSICIN Y MEDIDAS PREVENTIVAS ....................... 6.1. Desinfeccin manual ............................................................. 6.2. Esterilizacin automtica ....................................................... 6.2.1. Esterilizacin por gas-plasma de perxido de hidrgeno ........ Principio de funcionamiento (Sterrad ) ......................... Ciclo de esterilizacin ............................................. Ventajas ............................................................... Inconvenientes ...................................................... Riesgos ................................................................

134 134 135 136 137 137 137 138 138 139 140 140 140 140 141 141 141 142 142 142 142 142 143 144 144 144 146 147 148 148 148 149 149 150 151 151 152 152 153 154 155 155 156 157

6.2.1.1. 6.2.1.2. 6.2.1.3. 6.2.1.4. 6.2.1.5. 6.2.2. 3.5. 1.

Esterilizacin por vapor de perxido de hidrgeno ...............

BIBLIOGRAFA .................................................................................... OTROS DESINFECTANTES Y ESTERILIZANTES ......................................... ALCOHOLES ................................................................................ 1.1. Generalidades .................................................................... 1.2. Alcohol etlico (etanol) ........................................................... 1.3. Alcohol isoproplico (isopropanol) ............................................ 1.4. Medidas preventivas ............................................................ 2. COMPUESTOS FENLICOS .......................................................... 2.1. Generalidades .................................................................... 2.2. Medidas preventivas ............................................................ 3. 4. ALDEHDOS ................................................................................. DERIVADOS CLORADOS ............................................................... 4.1. Hipoclorito sdico ................................................................ 4.2. Cloramina T (Cloramicida) ..................................................... 5. 6. 7 . COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO ................................... YODO Y YODFOROS ................................................................ BISGUANIDAS. CLORHEXIDINA ......................................................

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8.

MEDIDAS PREVENTIVAS ................................................................. 8.1. Sustitucin .......................................................................... 8.2. Proteccin colectiva e individual .............................................. 8.3. Otras medidas preventivas .....................................................

158 158 158 158 160 161 161 161 161 162 163 163 163 165 165 166 166 168 169 170 171 171 171 172 172 172 173 173 174 174 176 177 178 179 180 180 180 181 181 181 181 182 182 182 183 183 184 184 185

BIBLIOGRAFA .................................................................................... 4. FORMALDEHDO..................................................................................... 1. DESCRIPCIN .............................................................................. 1.1. Identificacin ....................................................................... 1.2. Propiedades fsico-qumicas .................................................... 1.3. Presentacin y clasificacin ..................................................... 2. 3. 4. 5. USOS EN EL MBITO SANITARIO ................................................... REAS DE EXPOSICIN ................................................................ FACTORES DE EXPOSICIN........................................................... EFECTOS PARA LA SALUD .............................................................. 5.1. Efectos irritantes ................................................................... 5.2. Efectos alrgicos .................................................................. 5.3. Efectos cancergenos ............................................................. 5.4. Otros efectos ....................................................................... 6. 7 . 8. TOXICOCINTICA Y METABOLISMO .............................................. NIVELES DE EXPOSICIN .............................................................. EVALUACIN DE LA EXPOSICIN .................................................. 8.1. Mtodos de medicin ............................................................ 8.1.1. Mtodos de captacin activa ........................................... 8.1.2. Mtodos de captacin pasiva .......................................... 8.1.3. Mtodos de lectura directa .............................................. 8.2. 9. Lmites de exposicin profesional .............................................. MEDIDAS PREVENTIVAS ................................................................. 9.1. Sustitucin ........................................................................... 9.2. Medidas de proteccin colectiva y organizativas ......................... 9.2.1. Estudio macroscpico y tallado de biopsias ......................... 9.2.2. Lavados y perfusiones ..................................................... 9.2.3. Recipientes y envases ..................................................... 9.2.4. Almacenamiento .......................................................... 9.2.5. Transvases ................................................................... 9.2.6. Manipulaciones de formol ............................................... 9.2.7 Gestin de residuos ........................................................ . 9.2.8. Ventilacin ................................................................... 9.2.9. Mantenimiento y revisiones ............................................... 9.2.10. Dotacin de medios y equipos de seguridad ........................ 9.2.11. Diseo del laboratorio ..................................................... 9.2.12. Procedimientos de trabajo ................................................ 9.3. Medidas de proteccin sobre el individuo .................................. 9.3.1. Formacin e informacin .................................................. 9.3.2. Equipos de proteccin individual ....................................... 9.3.3. Vigilancia de la salud ..................................................... 10. PRIMEROS AUXILIOS .................................................................... 11. GESTIN DE RESIDUOS ............................................................... 12. ACTUACIONES EN CASO DE DERRAME ........................................ BIBLIOGRAFA.....................................................................................

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5.

HUMOS QUIRRGICOS ........................................................................... 1. DESCRIPCIN .............................................................................. 1.1. Identificacin ....................................................................... 1.2. Composicin ....................................................................... 2. REAS DE EXPOSICIN Y PERSONAL EXPUESTO ............................... 3. EFECTOS PARA LA SALUD ............................................................... 3.1. Irritacin respiratoria .............................................................. 3.2. Riesgo biolgico .................................................................. 3.3. Carcinogenidad ................................................................... 3.4. Otros efectos ....................................................................... 4. NIVELES DE EXPOSICIN Y LMITES DE EXPOSICIN PROFESIONAL .... 5. MTODOS DE MEDICIN ............................................................. 6. MEDIDAS PREVENTIVAS.................................................................. 6.1. Actuaciones sobre el foco emisor .............................................. 6.2. Actuaciones sobre el medio de propagacin .............................. 6.3. Actuaciones sobre el individuo ................................................ 6.3.1. Formacin e informacin ................................................. 6.3.2. Equipos de proteccin individual (EPI) ................................. BIBLIOGRAFA.....................................................................................

187 187 187 187 189 189 189 189 190 190 190 191 191 191 193 194 194 194 196 197 197 198 198 198 199 199 199 199 199 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 201 201 203 204 204 205 205 206 208 208
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6.

LTEX ..................................................................................................... 1. 2. 3. 4. DESCRIPCIN .............................................................................. USOS EN EL MBITO SANITARIO.................................................... REAS DE EXPOSICIN Y PERSONAL EXPUESTO ............................... EFECTOS PARA LA SALUD ............................................................... 4.1. Alrgenos del ltex ................................................................ Hev b 1: factor de elongacin del caucho ........................... Hev b 2: -1,3-glucanasa ................................................ Hev b 3: homlogo del factor de elongacin ....................... Hev b 4: componente de Microhlice................................. Hev b 5: protena cida .................................................. Hev b 6: prohevena y sus fragmentos derivados: dominio hevena y dominio C ...................................................... Hev b 7: patatina .......................................................... Hev b 8: profilina........................................................... Hev b 9: enolasa ........................................................... Hev b 10: superxido dismutasa ....................................... Hev b 11: quitinasa clase 1 .............................................. Hev b 12: protena de transferencia de lpidos ...................... Hev b 13: esterasa ......................................................... Conclusiones ................................................................ Aceleradores de la vulcanizacin ...................................... Antioxidantes o antiozonizantes ........................................ Frenadores o inhibidores ................................................. Reforzadores y rellenos ................................................... Otros .......................................................................... 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.1.4. 4.1.5. 4.1.6. 4.1.7 . 4.1.8. 4.1.9. 4.1.10. 4.1.11. 4.1.12. 4.1.13. 4.1.14. 4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. 4.2.5.

Alergia a los aditivos del ltex .................................................

4.3. Dermatitis irritativa no alrgica ................................................. 4.4. Conclusiones....................................................................... 5. ESTIMACIN DE LA EXPOSICIN ................................................... 5.1. Estimacin de la exposicin ambiental .......................................

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

5.2.

Estimacin de alrgenos en objetos ..........................................

210 210 211 211 211 212 213 213 213 214 214 214 215 217 217 217 217 217 218 218 219 219 219 220 222 222 222 222 222 223 223 223 224 224 227 227 227 228 230 232 232 232 232 233 233 234
13

5.2.1. Mtodos qumicos.......................................................... 5.2.2. Mtodos inmunolgicos .................................................. 6. MEDIDAS PREVENTIVAS.................................................................. 6.1. Sustitucin ........................................................................... 6.2. Minimizacin de los alrgenos en guantes ................................. 6.3. Medidas organizativas .......................................................... 6.3.1. Uso racional del guante .................................................. 6.3.2. Zonas libres de ltex ...................................................... 6.3.3. Mantenimiento de instalaciones ........................................ 6.3.4. Medicin de alrgenos del ltex ....................................... 6.4. 7. Actuaciones sobre el individuo ................................................ BIBLIOGRAFA..................................................................................... MERCURIO ............................................................................................. 1. DESCRIPCIN ............................................................................. 1.1. Identificacin ....................................................................... 1.2. Propiedades fsico-qumicas .................................................... 1.3. Clasificacin ....................................................................... 2. USOS EN EL MBITO SANITARIO ................................................... 3. PERSONAL EXPUESTO PROFESIONALMENTE .................................... 4. EFECTOS PARA LA SALUD .............................................................. 4.1. Toxicidad aguda y subaguda ................................................. 4.2. Toxicidad crnica ................................................................ 5. TOXICOCINTICA Y METABOLISMO .............................................. 6. NIVELES ESTIMADOS DE EXPOSICIN ............................................ 7 EVALUACIN DE LA EXPOSICIN .................................................. . 7 .1. Mtodos de toma de muestra y anlisis ...................................... 7 .1.1.1. Mtodos de lectura directa ........................................ 7 .1.1.2. Mtodos de lectura indirecta (activa y pasiva) ............... 7 .1.2. 7 .2. 8. Mtodos biolgicos ....................................................... Lmites de exposicin profesional .............................................. 7 .1.1. Mtodos ambientales ........................................................

MEDIDAS PREVENTIVAS ................................................................. 8.1. Sustitucin .......................................................................... 8.2. Medidas preventivas generales ...............................................

9. PRIMEROS AUXILIOS ..................................................................... 10. GESTIN DE RESIDUOS ............................................................... 11. ACTUACIONES EN CASO DE DERRAME ......................................... BIBLIOGRAFA..................................................................................... 8. METACRILATO DE METILO ....................................................................... 1. DESCRIPCIN ............................................................................. 1.1. Identificacin ....................................................................... 1.2. Propiedades fsico-qumicas .................................................... 2. USOS EN EL MBITO SANITARIO Y PERSONAL EXPUESTO ................. 3. PRESENTACIN DE LOS CEMENTOS SEOS .................................. 4. FACTORES DE EXPOSICIN ..........................................................

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

4.1. Recipiente abierto. Recipiente mezclador con esptula .................. 4.2. Recipientes con sistemas de evacuacin de gases ....................... 4.3. Aplicacin en sistema cerrado ................................................ 5. RIESGOS ASOCIADOS A LA PREPARACIN DE CEMENTOS SEOS .. 5.1. Metacrilato de metilo ............................................................ 5.2. Hidroquinona ..................................................................... 5.3. Perxido de benzoilo ............................................................ 6. EVALUACIN DE LA EXPOSICIN .................................................. 6.1. Mtodos de toma de muestra y anlisis ..................................... 6.1.1. Mtodos de lectura directa .............................................. 6.1.2. Mtodos de lectura indirecta ............................................ 6.2. 6.3. 7 . Lmites de exposicin profesional ............................................. Niveles de contaminacin .....................................................

235 236 236 237 237 237 238 238 238 238 239 240 241 241 242 242 243 243 243 243 243 243 244 244 245 246 246 246 246 248 248 248 250 250 251 252 252 252 252 253 254 254 254 254 254 255

MEDIDAS PREVENTIVAS ................................................................. 7 .1. Actuaciones sobre el foco emisor ............................................. 7 .2. Actuacin sobre el medio de propagacin ................................. 7 .3. Medidas organizativas .......................................................... 7 .3.1. Procedimientos de trabajo ............................................... 7 .3.2. Valoracin de la exposicin ambiental ............................... 7 .4. Actuaciones sobre el individuo ................................................ 7 .4.1. Formacin e informacin ................................................. 7 .4.2. Equipos de proteccin individual (EPI) ................................ 7 .4.3. Vigilancia de la salud ..................................................... 7 .5. Medidas a tomar en caso de derrame accidental ........................

BIBLIOGRAFA .................................................................................... 9. XILENOS ................................................................................................ 1. DESCRIPCIN ............................................................................. 1.1. Identificacin ....................................................................... 1.2. Propiedades fsico-qumicas .................................................... 1.3. Presentacin y clasificacin .................................................... 2. USOS ......................................................................................... 3. REAS Y FACTORES DE EXPOSICIN ............................................. 4. EFECTOS PARA LA SALUD .............................................................. 4.1. Toxicidad aguda .................................................................. 4.2. Toxicidad crnica ................................................................ 5. TOXICOCINTICA Y METABOLISMO .............................................. 5.1. Absorcin ........................................................................... 5.2. Distribucin ........................................................................ 5.3. Biotransformacin ................................................................ 5.4. Eliminacin ........................................................................ 6. EVALUACIN DE LA EXPOSICIN .................................................. 6.1. Mtodos de toma de muestra y anlisis ..................................... 6.1.1. Mtodos ambientales ..................................................... 6.1.2. Mtodos biolgicos ....................................................... 6.2. 7 . Lmites de exposicin profesional ............................................. MEDIDAS PREVENTIVAS .................................................................

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

7 .1. Sustitucin ........................................................................... 7 .2. Medidas de proteccin colectiva y organizativas ........................ 7 .3. Medidas de proteccin sobre el individuo .................................. 8. PRIMEROS AUXILIOS ..................................................................... 9. GESTIN DE RESIDUOS ................................................................ 10. ACTUACIONES EN CASO DE DERRAME ......................................... BIBLIOGRAFA ....................................................................................

255 256 257 258 258 258 260

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

PRESENTACIN

ANMTAS, es una Asociacin Cientfica que aglutina a expertos en Prevencin de Riesgos Laborales, entre los que se incluyen Mdicos/as del Trabajo, Enfermeros/as del Trabajo y Tcnicos/as en Prevencin de Riesgos Laborales pertenecientes al medio sanitario hospitalario y extrahospitalario, tanto del sector pblico como privado. La filosofa de ANMTAS es fomentar el desarrollo, desde la perspectiva cientfica, de la salud y la seguridad en el trabajo en todos los aspectos relacionados con el mbito sanitario. Por ello, desde nuestra Asociacin hemos impulsado la elaboracin y edicin de guas y publicaciones especficas que puedan servir de referencia y ayuda a todos los profesionales implicados en la prevencin de riesgos laborales. En la actualidad, existe abundante informacin disponible en castellano relacionada con los agentes qumicos presentes en los lugares de trabajo, los sistemas para su captacin y anlisis o las medidas preventivas a adoptar para proteger a los trabajadores. No obstante, son escasas las fuentes que tratan especficamente sobre los agentes qumicos presentes en el mbito sanitario, lo cual representa una dificultad importante para los profesionales relacionados con la Prevencin de Riesgos Laborales que trabajan en este sector. Conscientes de esta carencia, desde ANMTAS se ha visto la necesidad de elaborar una publicacin que trate de forma especfica los agentes qumicos presentes en el medio sanitario, pero con la profundidad y rigor que demandan los profesionales que actualmente se dedican a la prevencin de riesgos laborales en nuestro sector. Esta publicacin ha visto la luz gracias a un grupo de profesionales de distintas entidades, que han colaborado con gran ilusin aportando sus conocimientos en esta materia. Quiero agradecer a los autores, que han participado en la coordinacin y elaboracin de este documento, por el excelente trabajo realizado, as como al Instituto de Salud Carlos III, sin cuyo apoyo la edicin de esta publicacin no hubiese sido posible.
Nieves Sags Sarasa Presidenta de la Asociacin Nacional de Medicina del Trabajo del mbito Sanitario (ANMTAS)

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

INTRODUCCIN

El mbito sanitario es un entorno de trabajo complejo, que abarca multitud de tareas, actividades y procesos con riesgos muy diversos. Como resultado de esta complejidad, el profesional que desarrolla su trabajo en ste mbito se expone a diferentes agentes qumicos, de forma directa o indirecta, a lo largo de su vida profesional. A travs de esta publicacin queremos ofrecer una visin profunda de los principales agentes qumicos presentes en el mbito sanitario, recopilando la informacin obtenida de diferentes fuentes de reconocido prestigio, as como las medidas preventivas que se muestran ms eficaces en la actualidad para evitar los riesgos asociados a esta exposicin. Los agentes qumicos estn ordenados alfabticamente y la estructura de cada captulo sigue un esquema similar, con el fin de facilitar la comprensin global del texto y la bsqueda de informacin. En el caso de los agentes qumicos que estn implicados en procesos, se ha incluido la descripcin de estos, ya que una buena comprensin de los procesos de utilizacin de los agentes qumicos es una condicin imprescindible para que el profesional de la Prevencin sepa detectar posibles riesgos y sea capaz de orientar en la adopcin de medidas preventivas eficaces. Es necesario advertir que esta relacin en ningn modo tiene un carcter cerrado: se han incluido los agentes qumicos que por su frecuencia de uso, especificidad o peligrosidad se considera que, con carcter general, pueden estar presentes en los establecimientos sanitarios, especialmente en los centros hospitalarios. Por tanto, es preciso sealar que durante la evaluacin de riesgos, es obligado contemplar otros agentes qumicos que no se han recogido en el documento pero que tambin pueden existir en cada centro, por ejemplo debido a la especificidad de las actividades que se desarrollen. Por ltimo, se debe tener presente que durante la evaluacin de riesgos tambin deben considerarse los posibles riesgos emergentes en los que exista exposicin a agentes qumicos y los trabajadores especialmente sensibles frente a ciertos agentes qumicos, incluidos los no contemplados en esta publicacin.
Jorge Pascual de Ro Coordinador de la publicacin

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

1.

AGENTES ANESTSICOS INHALATORIOS

ngeles Mendoza Rodrguez Jorge Pascual del Ro 1. DESCRIPCIN

Los agentes anestsicos inhalatorios (AAI) son una familia de agentes qumicos, muy voltiles, depresores del Sistema Nervioso Central que producen prdida de conciencia, de sensibilidad, de motilidad y de actividad refleja. 1.1. USoS

Los gases anestsicos se utilizan en algunos procedimientos quirrgicos tanto sobre humanos como sobre animales para aumentar el umbral de sensibilidad al dolor y eliminar el estado de vigilia. En la dcada entre 1840 y 1850 (1) comenzaron a emplearse los gases anestsicos por va inhalatoria. Los primeros en utilizarse fueron el ter dietlico, el xido de dinitrgeno (protxido de nitrgeno) y el cloroformo. Casi cien aos ms tarde, hacia 1930 se introdujeron como gases anestsicos el ciclopropano y el tricloroetileno y ya, en la dcada entre 1950 y 1960 se empezaron a utilizar el fluoroxeno, halotano y metoxiflurano; a finales de los aos 60 se introdujo el enfluorano, posteriormente en la dcada de los 80 el isoflurano y en la dcada de los 90 el desflurano. Ya a finales del siglo XX, se empez a utilizar el sevoflurano, que es considerado actualmente el anestsico inhalatorio ideal. Todos estos gases anestsicos, a excepcin del protxido de nitrgeno, que es un gas, son lquidos que se aplican por vaporizacin. Las cantidades y mezclas aplicadas a cada paciente, dependen de la patologa y naturaleza de cada uno de ellos, del tipo de anestesia que se quiera obtener y de los hbitos de cada anestesista. El hecho de que se usen cada vez con mayor frecuencia los agentes intravenosos (anestesia farmacolgica) permite que las concentraciones utilizadas de anestsicos inhalatorios sean progresivamente ms bajas. Los gases anestsicos ms utilizados actualmente son el Protxido de Nitrgeno y el Sevoflurano y en menor medida el Isoflurano y el Enflurano. El cloruro de etilo se utiliza todava en forma de spray para anestesiar localmente la piel en algunos casos (insercin de anillos y pendientes, biopsia cutnea, tratamiento de contusiones, electrodepilacin y en mucosa oral como preparacin a la infiltracin anestsica). 1.2. ClaSIfICaCIN y PRoPIEDaDES

Los anestsicos inhalatorios se suelen clasificar en dos grupos (2), lquidos voltiles y gases. En la siguiente tabla se pueden ver las diferentes subclasificaciones y ejemplos.
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario


Agentes qumicos en el mbito sanitario

Tabla 1: clasificacin de agentes anestsicos inhalatorios Tabla 1: Clasificacin de agentes anestsicos inhalatorios Lquidos voltiles Otros hidrocarburos teres halogenados Simples
ter etlico xido de etilo

Gases Inorgnicos
Protxido de nitrgeno

Orgnicos

Fluorados
Metoxiflurano (pentrane) Isoflurano (forane) Desflurano Sevoflurano Enflurano (Ethrane)

Simples
Cloroformo Cloruro de etilo Tricloroetileno

Fluorados
Halotano (fluothane) Ciclopropano Trimetileno

Tabla 2: qumica, peso molecular y caractersticas fisicoqumicas de los La estructuraCaractersticas fisicoqumicas de los anestsicos (5). agentes inhalatorios capaces de producir anestesia son muy variadas de unos a otros. Sus propiedades fsico qumicas Halotano Isoflurano Metoxiflurano Sevoflurano xido de y Desflurano Enflurano determinan su potencia, absorcin, distribucin eliminacin. La(Desflurane, (Enflurane. (Halothane, (Isoflurance, (Methoxyflurane (Sevorane, dinitrgreno diversidad estructural de estos compuestos sugiere que no interaccionan directamente con un nico receptor especfico. Sin embargo, laSevofrane) (Nitrous la correlacin entre Suprane) thrane) Fluothane) Forane) Penthrane) potencia de los anestsicos y sus propiedades fsico qumicas (existe unaoxide) relacin directa entre Frmula qumica laCpotencia 3F4OCI2H2 C2y4CIH solubilidad en 2OCI2H4 C3F5OCIH2 C3F lpidos), indica 3que existe un C4F6OH N2O 3F4OCIH3 C anestsica F su mecanismo de 57041-67-5 13838-16-9 151-67-7estos frmacos. Esto demuestra que el efecto accin general comn de 26675-46-7 N CAS 76-38-0 28523-86-6 10024-97-2 anestsico no est relacionado con una cierta184.0 estructura 165.0 o grupo qumico determinado Peso molecular 168.0 184.5 197.4 200.1 44.0 y que los anestsicos actan en un medio hidrofbico (3,4).
Punto de 22.8 56.5 50.2 104.7 58.6 -88,51 caractersticas fsico qumicas de los 48.5 compuestos ms utilizados actualmente se muestran en la1.47 siguiente tabla (5). Densidad 1.52 1.86 1.5 1.41 1.52 1,53

Las ebullicin

Presin de vapor a 20C Olor Coeficientes de particin Sangre/gas Cerebro/gas Grasa/gas Hgado/gas Msculo/gas Aceite/gas Agua/gas Goma/gas Metabolizacin(%)

667

175.0

243.0

250.0

25.0 Agradable, afrutado 13.0 22.1 890.0 24.8 20.0 930.0 4.5 630.0 50

157

39000

Inodoro

Agradable, Agradable, Agradable, a ter dulce picante 1.9 2.6 105.0 3.8 3.0 98.5 0.8 74.0 2,4 2.3 4.1 185.0 7.2 6.0 224.0 0.7 120.0 15-20 1.40 3.65 94.50 3.50 5.60 97.8 0.61 0.62 0,20

Agradable, a Agradable, ter dulce 0.63 0.47 0.50 1.22 0.38 0.54 50 0.36 14 3 1.4 0.47 1.2 -

0.42 18.7 0.23 0,02

Agentes anestsicos inhalatorios

Pgina 1 de 5

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Sevoflurano
Agentes Qumicos en el mbito Sanitario (Ethrane)

Enflurano

Tabla 2: Caractersticas fisicoqumicas de los anestsicos (5).


Tabla 2: Caractersticas fisicoqumicas de los anestsicos (5). Desflurano Enflurano Halotano Isoflurano Metoxiflurano Sevoflurano (Desflurane, (Enflurane. (Halothane, (Isoflurance, (Methoxyflurane (Sevorane, Suprane) Frmula qumica N CAS Peso molecular Punto de ebullicin Densidad Presin de vapor a 20C Olor Coeficientes de particin Sangre/gas Cerebro/gas Grasa/gas Hgado/gas Msculo/gas Aceite/gas Agua/gas Goma/gas Metabolizacin(%) 18.7 0.23 0,02 2.6 105.0 3.8 3.0 98.5 0.8 74.0 2,4 4.1 185.0 7.2 6.0 224.0 0.7 120.0 15-20 3.65 94.50 3.50 5.60 97.8 0.61 0.62 0,20 22.1 890.0 24.8 20.0 930.0 4.5 630.0 50 50 0.36 14 3 0.50 1.22 0.38 0.54 1.4 0.47 1.2 0.42 1.9 2.3 1.40 13.0 0.63 0.47 thrane) Fluothane) Forane) C3F5OCIH2 184.0 48.5 1.5 250.0 Penthrane) C3F2OCI2H4 76-38-0 165.0 104.7 1.41 25.0 Agradable, afrutado Sevofrane) C4F6OH3 200.1 58.6 1.52 157 xido de dinitrgreno (Nitrous oxide) N2O 44.0 -88,51 1,53 39000

C3F4OCIH3 C3F4OCI2H2 C2F4CIH 168.0 22.8 1.47 667 184.5 56.5 1.52 175.0 197.4 50.2 1.86 243.0

57041-67-5 13838-16-9 151-67-7 26675-46-7

28523-86-6 10024-97-2

Inodoro

Agradable, Agradable, Agradable, a ter dulce picante

Agradable, a Agradable, ter dulce

La presin inhalatorios Agentes anestsicosde vapor de un gas anestsico inhalatorio indica la medida de 5 la Pgina 1 de tendencia que tiene ese anestsico para pasar de su forma lquida a su forma gaseosa. Agentes con alta presin de vapor como el desfluorano, el halotano o el isofluorano se evaporan fcilmente. El coeficiente de particin sangre:gas representa la solubilidad de los gases anestsicos en los tejidos, condicionando sta la rapidez de accin de dichos gases. El coeficiente de particin sangre:gas es la diferencia de distribucin del anestsico entre la sangre y la fase gas del organismo. As, un coeficiente sangre:gas bajo implica que el gas anestsico es poco soluble en sangre lo que implica una gran rapidez de induccin y de recuperacin. Por ejemplo el sevoflurano, que tiene un bajo coeficiente indica que este agente no se pierde en la sangre y en los tejidos, yendo directamente al cerebro de manera ms rpida. Sin embargo, una alta solubilidad indica que el anestsico se difunde en sangre y tejidos, tardando en llegar a nivel suficiente al cerebro; cuando est saturado el anestsico acta y despus cuando bajan los niveles en sangre sale el anestsico de la grasa y los msculos y va alargando la recuperacin.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

La concentracin alveolar mnima (CAM) es la concentracin ms baja a la que el 50% de una poblacin no responde a un estmulo doloroso; en este sentido determina la potencia de un anestsico contabilizndose como dosis o concentracin en % que tiene el gas inhalatorio respecto al otro gas que lo vehiculiza. 2. TRaBaJaDoRES EXPUESToS EN El MBITo SaNITaRIo

Se considera trabajador expuesto a aquellos trabajadores que desempeen su trabajo en lugares donde estn presentes agentes anestsicos inhalatorios (2). No obstante, la exposicin profesional a agentes anestsicos inhalatorios depende cuantitativamente de la utilizacin de sistemas adecuados de extraccin de gases junto con sistemas de ventilacin que produzcan un nmero suficiente de renovaciones, que se cifra en un mnimo de 10 intercambios de aire por hora en la sala de operaciones. Por este motivo, debe considerarse como personal expuesto a gases anestsicos inhalatorios al personal que realiza su trabajo en dependencias cercanas a aquellas en las que se utilizan dichas sustancias, siempre que no haya sistemas adecuados de extraccin de gases o ventilacin. Pueden considerarse expuestos, dentro del mbito sanitario, los grupos de trabajo contenidos en la siguiente lista, aunque debe considerarse una lista orientativa y no cerrada: Mdicos anestesistas. Mdicos especialistas quirrgicos. Enfermeras y auxiliares de enfermera de quirfano. Personal sanitario que trabaje en salas de reanimacin. Personal sanitario de salas de exploracin donde se trabaje con anestesia general (endoscopias, determinadas exploraciones radiolgicas, CPRE). Personal sanitario que trabaje en salas de partos donde se utilice anestesia general o mezcla de xido nitroso-oxgeno como alternativa a la anestesia epidural. Cirujanos veterinarios. Auxiliares de quirfano veterinarios. Odontlogos y estomatlogos. Personal sanitario auxiliar de ciruga odontolgica. Personal que trabajen laboratorios de investigacin que utilicen animales vivos. Personal sanitario y no sanitario que trabaje en centros quirrgicos de cualquier tipo o en laboratorio de investigacin que utilicen animales vivos y en las dependencias cercanas a las salas anteriormente descritas en los que se usen anestsicos inhalatorios y no se apliquen sistemas de extraccin de gases o de ventilacin adecuados.

3.

lUGaRES DoNDE SE UTIlIZa EN El MBITo SaNITaRIo

Los lugares de trabajo, dentro del mbito sanitario, donde es probable la exposicin a agentes anestsicos inhalatorios son: Quirfanos, incluyendo veterinarios y dentales. Criociruga (con la utilizacin de xido nitroso).
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Salas de reanimacin. Salas de parto. Salas de exploraciones en las que se aplica agentes anestsicos (hematologa, dentistas, endoscopias, RMN). Laboratorios de investigacin con animales vivos. Dependencias prximas a quirfanos o laboratorios de investigacin con animales vivos en los que se usan anestsicos inhalatorios y no se aplican sistemas de extraccin de gases. 4. EfECToS PaRa la SalUD

Existe bibliografa sobre la posible peligrosidad de los agentes anestsicos inhalatorios (AAI) desde finales del siglo XIX (6), pero no fue hasta 1967, cuando Vaismann (7) public el primer estudio epidemiolgico acerca de 303 anestesistas soviticos. Fue el punto de partida para la investigacin de la toxicidad de los AAI, porque el estudio puso de manifiesto la asociacin entre exposicin a anestsicos y cefaleas, aumento de irritabilidad, trastornos de sueo, prdida de apetito, disminucin de la resistencia al alcohol e incluso se observ una alta incidencia de abortos espontneos entre las mujeres anestesistas, algo que se corrobor en estudios de Cohen (8) y Knill-Jones (9). En 1968 se public en Estados Unidos un estudio retrospectivo de Bruce y colaboradores (10) sobre las causas de muerte de los anestesistas americanos entre 1947 y 1966, en el que se conclua una incidencia mayor de lesiones malignas, especialmente del tejido linfoide y del SRE y un mayor nmero de suicidios que en la poblacin general. Posteriormente Bruce y sus colaboradores realizaron otro estudio retrospectivo, entre 1967 y 1971 (11), sobre las causas de muerte de 211 anestesistas y a excepcin de mayor ndice de suicidios el resto de sntomas no pudo demostrarse. Ya en 1974 se elabor el Comit de la Sociedad Americana de Anestesiologa junto con el NIOSH elabor un informe (12), en el que se valoraban los efectos sobre la salud del personal expuesto en quirfanos a los gases anestsicos. El estudio consisti en una encuesta a nivel nacional en las que se comparaban 49585 personas que realizaban su trabajo en quirfano con 23911 cuyo trabajo no se desarrollaba en quirfano. Los resultados fueron concluyentes: se demostr mayor ndice de abortos en mujeres expuestas (20%) que en no expuestas (10%), mayor nmero de anomalas congnitas en mujeres expuestas (5-9%) que en no expuestas (3-7%), mayor incidencia de enfermedades hepticas y renales, mayor frecuencia de cncer y aumento de las malformaciones congnitas entre los hijos de mujeres que no trabajaban en los quirfanos pero s lo hacan sus maridos. La utilizacin de los gases anestsicos inhalatorios est incluida en el cuadro de enfermedades profesionales. Se pueden distinguir dos tipos de efectos: exposiciones agudas, generalmente producidas por accidentes que genera escapes importantes de estos gases, y exposiciones crnicas, por inhalacin de estos compuestos en pequeas cantidades durante periodos de tiempo continuados. 4.1. EXPoSICIoNES aGUDaS En cuanto a las intoxicaciones agudas, en las fichas Internacionales de seguridad qumica (FISQ) (13) estn descritas las siguientes: en gases halogenados estn
22

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

descritos efectos de confusin, vrtigo, nausea y somnolencia por inhalacin, sequedad y enrojecimiento por contacto con piel y mucosas y ojo rojo por contacto con los ojos. En cuanto a la exposicin por xido de nitrgeno, su inhalacin puede causar excitacin, vrtigo, somnolencia e incoordinacin y en altas concentraciones puede causar asfixia y muerte por falta de oxgeno. El contacto con piel y ojos en fro causa congelacin. (14, 15, 16). En las exposiciones agudas podemos encontrar en el mbito sanitario los siguientes Agentes qumicos efectos:
Tabla 3: efectos en exposiciones agudas (5) Tabla 3: efectos en exposiciones agudas (5)
Va de Entrada N2O Excitacin, vrtigo, somnolencia incoordinacin >50% produce anestesia A altas concentraciones pueden causar asfixia por falta de oxigeno Fro o licuado, puede causar congelacin grave. Fro o licuado, puede causar congelacin grave Sevoflurano e Isoflurano Confusin Vrtigo Nuseas Somnolencia

Inhalacin

Contacto con la piel y mucosas Contacto con los Ojos

Sequedad Enrojecimiento

Produce ojo rojo

Tabla4: Resumen de exposiciones subagudas o crnicas para N2O, Iso y Sevoflurano

4.2. Efectos demostrados en humanos por exposicin a bajas concentraciones (trazas) de EXPoSICIoNES CRNICaS
gases anestsicos

La patologa relacionada Trastornos exposicin crnica a agentes habilidad con la de percepcin, cognoscitivos y de anestsicos motora habindose descrito desde acciones sobre la inhalatorios es muy amplia y dispersa de significacin estadstica discutible. A Generales concentraciones bajas no se producen efectos sobre la divisin celular, acciones hepticas y renales, acciones neuropsquicas, acciones conducta. carcingenas y acciones sobre la gestacin. 4.2.1.
Sistema inmunitario Hay depresin de la respuesta inmunolgica tras la sugiere anestsicos, Divisin celular. Mdula anestesia que que esto la influencia de losexpuesto. sea pero es dudoso suceda al personal

Los primeros informes documentados sobre los efectos hanlos agentes anestsicos Ciertos cambios funcionales. Se de descrito incrementos inhalatorios sobre la divisin celular aparecieron en los aos 50 cuando Gormsen temporales de transaminasas. Sevoflurano: no hay Sobre el hgado pruebas de hepatotoxicidad y N O tiene escasa (17) y Lassen (18) dieron a conocer casos de aplasia medular 2(desaparicin de las capacidad. la produccin de la sangre) en enfermos con clulas encargadas en la mdula sea de El Sevo se desfluora en alta proporcin pero tiene baja ttanos generalizado que habansolubilidad sangre/gas y se elimina rpido por lo que [ F-] sido sedados con xido nitroso, situacin corroborada Sobre el rin experimentalmente por Green disminuye embargo esyevidente efectos renales. Los no (19). Sin rpidamente no hay que esta patologa puede deberse a exposiciones con las concentraciones ambientales en los quirfanos fluorados son nefrotxicos No est suficientemente y sus colaboradores estudiaron sino que se necesita dosis muy superiores. Wiesner (20) demostrada. S probable un Toxicidad para la determinando microncleos en linfocitosaltas dosis, sobre todo reproduccin aumento de aborto espontneo a de sangre perifrica y la genotoxicidad Halotano y aumento de infertilidad con protoxido. observaron que los niveles altos de exposicin (por encima de 25 ppm de xido No voltiles) pero no los bajos (por debajo de dichos Carcinogenicidad nitroso y de 2 ppm de anestsicosest demostrada. Ninguno est clasificado. valores) se asociaban con un aumento del dao cromosmico. A conclusiones similares se haba llegado en estudios anteriores liderados por Hoerauf (21,22)
Nmero CAS AGENTE QUMICO LMITES ADOPTADOS ppm VLA-ED ppm mg/m3 VLA-EC mg/m3

10024-97-2 13838-16-9 151-67-7

xido de dinitrgeno Enflurano Halotano

50 75 50

92 575 410

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Numerosos estudios desde los aos 90 han investigados en este apartado, desde tres puntos de vista: determinacin de microncleos, cambios en las cromtidas hermanas y aberraciones cromosmicas (23-35). 4.2.2. Hgado

Desde la introduccin del halotano en 1956 se han descrito casos espordicos de necrosis heptica tras su empleo como anestsico (36,37). El halotano puede asociarse a hepatotoxicidad leve (temprana) o grave y a menudo fatal (tarda). Es una hepatotoxicidad rara e impredecible y algunos pacientes pueden tener predisposicin por producir niveles elevados de metabolitos txicos o por respuesta inmunolgica. Se ha descubierto que los anticuerpos de enfermos con hepatotoxicdad por halotano reconocen los antgenos que contienen trifloracetilo, derivado del metabolismo del halotano. Por este motivo se utiliza cada vez menos. En EEUU, un estudio de Cohen (38) y colaboradores observaron una frecuencia mayor de enfermedades hepticas en el personal femenino de quirfanos y en dentistas que utilizaban anestesia general durante al menos 3 horas semanales. En estudios desarrollados en Inglaterra tambin se ha observado un aumento de la frecuencia de enfermedades hepticas entre los anestesistas (39). Las acciones hepatotxicas de los anestesistas podran tener lugar a travs de sus metabolitos directamente o bien por reacciones de sensibilizacin en individuos susceptibles, posiblemente por mecanismo de formacin de haptenos. La inhalacin continua de algunos anestsicos a dosis bajas originan induccin enzimtica aumentando el metabolismo de los mismos con aumento del retculo endoplsmico en clulas hepticas. Sin embargo, debido al difcil diagnstico de las enfermedades hepticas no se puede a la luz de los estudios afirmar si estas enfermedades constituyen un riesgo sanitario relacionado con la anestesia. 4.2.3. Rin

En cuanto a las acciones renales, algunos estudios epidemiolgicos concluyen que existe una mayor frecuencia de enfermedad renal entre anestesistas, sobre todo mujeres (10,38, 40-42). Un estudio ms reciente (43) publicado en 2003, evalu parmetros biolgicos en 61 trabajadores expuestos a sevoflurano y protxido de nitrgeno en reas quirrgicas. De esos 61 trabajadores, 25 trabajaban con sistemas abiertos y los 36 restantes con circuitos semi-cerrados. Los mismos parmetros biolgicos se evaluaron en 43 personas no expuestas. Las conclusiones del estudio fueron que para los niveles existentes en las reas de trabajo de los trabajadores evaluados (31,3 ppm para protxido de nitrgeno y 0,28 ppm para sevoflurano), no existen efectos relevantes sobre el rin. Sin embargo, la correlacin entre dosis e ndice de respuesta urinario apoya la idea de que el sevoflurano pueda influir en la funcin de rin cuando se utilizan los circuitos abiertos. 4.2.4. Efectos neurolgicos. Disminucin de la sntesis de timidina En cuanto a las acciones neuropsquicas, estudios llevados a cabo por Bruce y colaboradores (44-46), con voluntarios expuestos a trazas de gases anestsicos se describen trastornos de percepcin, cognoscitivos y de habilidad motora, aunque los resultados no han podido ser reproducidos (47-49). Tambin se han descrito, en personal expuesto durante largo tiempo a xido nitroso neuropatas, ya que el xido nitroso reacciona con la vitamina B12 y oxida el cobalto de la misma inactivando el
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

enzima metionina sintetasa que precisa B12 como coenzima. La metionina sintetasa cataliza la formacin de tetrahidrofolato y de la metionina y la falta de ambos produce disminucin de la sntesis de timidina indispensable en la formacin de ADN y por lo tanto conduce a una deficiencia en el proceso de multiplicacin celular (50). Se han encontrado anomalas neuropsquicas en adultos con dficit de cobalamina (51). Estudios ms recientes de los aos 90, tambin analizan los efectos neurolgicos de la exposicin a los gases anestsicos. Malhotra (52) examin 24 residentes anestesistas en tres situaciones diferentes: como grupo control, tras haber estado expuesto a protxido de nitrgeno durante 3-4 horas y tras haber estado expuesto a halotano durante 3-4 horas. Se les realizaron test psicolgicos sobre el sistema motor y sobre la memoria. Las conclusiones fueron que los expuestos a protxido de nitrgeno sufren deficiencias a las cualidades motoras en un 5,15% y de memoria en un 17,14%, frente a los 27% y 45% de los expuestos a halotano frente a los casos control. No se dieron valores fiables de la concentracin de los gases anestsicos en la zona de exposicin. Los estudios de Lucchini (14, 53, 54) fueron un poco ms all. En un primer estudio en 1995 realiz extensas baterias de test a personal expuesto y mostr que el tiempo de reaccin aumentaba considerablemente el ltimo da de la semana de trabajo en el personal expuesto frente a los trabajadores no expuestos. En un estudio del ao 96 examin un grupo de 30 personas trabajadoras de quirfano con test neurolgicos durante anestesia gaseosa versus anestesia no gaseosa. Los resultados se comparan con un grupo control de 20 trabajadores. Al final de la semana mediante los test demostr que aquellos trabajadores expuestos a anestesia gaseosa tenan un incremento en el tiempo de reaccin frente a los trabajadores de anestesia no gaseosa y al grupo control. En 1997 realiz un estudio multicentro con 112 trabajadores expuestos frente a 135 controles con test similar a los estudios anteriores. No consigui obtener cambios significativos entre los trabajadores expuestos y no expuestos. Isolani (55) realiz estudios similares en 1997 realizando los test el primer y ltimo da de la semana laboral. No obtuvo resultados muy contundentes. En el ao 2004 un estudio de Ratzon (56) fue muy interesante ya que evalu 40 nios entre 5 y 13 aos cuyas madres eran anestesistas o enfermeras de quirfano expuestas a gases anestsicos y 40 nios cuyas madres eran sanitarias pero que durante el embarazo no estuvieron expuestos a gases anestsicos. Mediante el test se intent medir su capacidad de atencin. Concluyeron que la exposicin ocupacional a gases anestsicos poda ser un factor de riesgo para deficits neurolgicos en nios nacidos de madres expuestos pero concluyeron que se necesitaba ms estudios para confirmar estas hiptesis. Finalmente, Vouriot (57) en 2004 realiz un estudio entre 53 trabajadores expuestos a gases anestsicos y 53 trabajadores no expuestos. La conclusin del estudio fue que aquellos trabajadores expuestos mostraba un ms pobre calidad de equilibrio, tanto esttico como dinmico, particularmente con los ojos cerrados. 4.2.5. Sistema nervioso El xido nitroso puede alterar la funcionalidad de la vitamina B 12 o cobalamina. Se sabe que los defectos congnitos del metabolismo de la vitamina B12 y las deficiencias nutricionales dan lugar a una funcin anormal del sistema nervioso
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

central y perifrico en humanos. Las deficiencias dietticas y los defectos genticos que causan alteraciones psicomotoras indican que la cobalamina es esencial para el desarrollo normal del cerebro humano. Se han encontrado anomalas neuropsquicas en adultos con dficit de cobalamina. En esos sujetos, la administracin de vitamina B12 produce mejora en sus alteraciones psiquitricas. Adems la falta de metionina produce daos en el tejido nervioso, especialmente en los cordones posteriores de la mdula espinal. Se han observado trastornos de percepcin, cognoscitivos y de habilidad motora, de significacin estadstica discutible, por exposicin a trazas de gases anestsicos. Segn un estudio del Instituto de Salud Ocupacional de Brescia (Italia) en 1996, hay trastornos neuroconductuales y neuroendocrinos en expuestos a ms de 500 ppm de xido nitroso y ms de 15 ppm de halotano y enflurano. Hoy parece evidente que con concentraciones menores del 8-12% de xido nitroso y del 0.1 % de halotano no hay efectos sobre la conducta. Otro parmetro importante es la tasa de suicidios, alrededor de un 15% mayor entre los mdicos que en la poblacin general, y tres veces mayor entre los anestesistas que en el grupo control (58). El estudio de Lew (59) estudi las causas de muerte de los miembros de la Sociedad Americana de Anestesiologa y lo consider como el principal problema de salud de los anestesistas menores de 55 aos (60,61). 4.2.6. Carcinogenicidad En cuanto al efecto carcinognico se puede indicar que ciertos agentes anestsicos inhalatorios tienen estructuras qumicas parecidas a las de los cancergenos conocidos. El enfluorano e isoflurano son alfa-haloteres al igual que los carcingenos bisclorometilter, clorometileter y bis-alfa-cloroetileter, el halotano es un alquilhaluro como el metilyoduro, el butilbromuro y el butilcloruro que son cancerigenos en animales. Adems la degradacin metablica de los anestsicos da lugar a compuestos en los que cabe sospechar una actividad carcingena y tambin ha podido comprobarse que la asociacin de anestsicos y radiaciones aumenta el poder cancergeno (62). Bruce y colaboradores (10) observaron un exceso de muertes por tumores linfoides y reticulendoteliales entre anestesistas que en posteriores estudios no se confirmaron (11). Cohen y colaboradores observaron una mayor frecuencia de cncer en mujeres anestesistas (41) pero no observaron grandes diferencias entre expuestos/ no expuestos en el estudio de dentistas (38), siendo muy cuestionados los resultados de estos estudios (63-65). Tambin se ha sugerido la posibilidad de que los gases anestsicos acten como carcingenos trasplacentarios, si bien en los estudios de Knill-Jones (66) y Pharaoh y colaboradores (67) no se observa mayor incidencia de cancer que la esperada en hijos de mujeres anestesistas de Inglaterra y Gales. Tomlin si la observa, pero sus resultados no han sido confirmados (68). Con todos estos datos el riesgo carcinognico parece improbable aunque no debe ser totalmente excluido. Actualmente: No aparecen incluidos por la IARC en ninguno de sus cinco Grupos 1, 2A, 2B, 3 o 4 de sus listados de agentes cancergenos. La ACGIH (2005) al N2O, Halotano y Enflurano - los califica como del Grupo A4: No Clasificable como carcingeno en humanos: agentes que preocupa puedan ser carcingenos en los humanos pero no pueden evaluarse de forma concluyente por ausencia de datos. Los estudios in vitro o en animales no
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

indican carcinogenidad suficiente para clasificar al agente en cualquiera de las otras categoras. Tampoco aparecen clasificados como carcinognicos en la lista de Lmites de Exposicin Profesionales espaola (2009). 4.2.7. Efectos desfavorables en el embarazo Tras los resultados ya comentados del estudio de Vaisman en los que se observaba una elevada frecuencia de aborto espontneo en mujeres que trabajaban en quirfano, se han realizado numerosos estudios que confirmaban esta tendencia en EEUU y Canad (41). Estos resultados han sido refrendados por otros estudios pero cuestionados en otros tantos. Tambin estudios de Cohen y colaboradores (38) comprobaron que la tasa de abortos entre mujeres de anestesistas que utilizaban anestesia al menos 3 horas semanales era superior a la de mujeres de anestesistas que utilizaban anestesia local (18% frente a 9%). Estas conclusiones hacen pensar que los gases anestsicos produzcan un deterioro en la espermatognesis, aunque esta teora no ha sido validada en estudios posteriores de Wyrobek (69), ya que no hallaron alteraciones en la morfologa ni en la concentracin de los espermatozoides de anestesistas de tres hospitales de San Francisco. Estudios de Rowland, Boivin y Gauger (70-73) demuestran descenso de fertilidad y un importante aumento del riesgo de aborto espontneo en trabajadores expuestos. Olfert (74) en su estudio en dentistas demuestra que hay evidencia limitada entre la exposicin a protxido de nitrgeno y abortos espontneos e infertilidad. Burm (75) en su artculo indica que la evidencia disponible de riesgos para la salud y problemas de reproduccin es dbil y que vienen de estudios epidemiolgicos bastante criticados. La excepcin puede ser la exposicin a protxido de nitrgeno ya que en algunos estudios se ha observado que es teratgeno en ratas expuestas a altas concentraciones. 4.2.8. Efectos desfavorables en el desarrollo del feto Existen diversos estudios (41, 67, 68, 76-79) que refieren un mayor riesgo de malformaciones congnitas en nios nacidos de mujeres expuestas a gases anestsicos durante la gestacin. Tomlin (68) observ mayor frecuencia de malformaciones del sistema nervioso central y del sistema musculoesqueltico. Paraoh y colaboradores (67), observaron malformaciones del sistema cardiovascular, menor tamao del recin nacido y mayor frecuencia de nacidos muertos mientras que Balizar (80) no hall diferencias. Las conclusiones de estos estudios retrospectivos y realizados mediante cuestionario postal han sido duramente criticados por Axelsson y Rylander (81) y Tannenbaum y Goldberg (82), ya que pusieron de manifiesto numerosos errores metodolgicos y apuntan la necesidad de realizar estudios prospectivos adecuadamente diseados para determinar si la exposicin a trazas de gases anestsicos supone riesgos de aborto y malformaciones congnitas. 4.2.9. Toxicidad para la reproduccin En un estudio de Andrews (83), se ha demostrado la presencia de infertilidad en trabajadores de consultas de odontologa expuestas a latas concentraciones de N2O
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

al compararlas con otras no expuestas o expuestas en presencia de N2O pero con sistemas de extraccin de gases. 4.2.10. Sistema inmunitario
Agentes qumicos en el mbito sanitario

En cuanto a los efectos inmunolgicos Atallah (84) obtuvo muestras de 25 trabajadores expuestos y 20 casos control- El personal expuesto mostr un incremento Tabla 3: efectos en linfocitos totales y un descenso enen exposiciones agudas (5) niveles de inmunoglobulina (IgM, IgG, IgA), lo Sevof rano e que hace a lasapersonas a ms susceptibles a infecciones, luprocesos malignos y V de Entrad N2O Isofluran y diseminacin tumoral. Bargellini (85) examin a 51 anestesistas o 20 personas no Excitacin, vrtigo, expuestas sin observar un incremento en linfocitos pero si un descenso en el somnolencia Confusin porcentaje de clulas T(CD3) y un incremento en clulas NK(CD16+CD3-). Karakaya incoordinacin (86) no encontr diferencias >50% produce anestesia en las concentraciones de Vrtigo inmunoglobulinas entre Inhalacin Nuseas A altas concentraciones expuestos y no expuestos. Somnolencia Peric (87, 88) en 1991 teste afalta de oxigeno versus 35 casos control. El nmero 21 expuestos de leucocitos y linfocitos fue inferior en los trabajadores expuestos. Despus de 3-4 Contacto con la Fro o licuado, puede Sequedad semanas de vacaciones, el nmero de leucocitos fueron superiores en trabajadores piel y mucosas causar congelacin grave. Enrojecimiento expuestos mientras que en los linfocitos no hubo diferencia. Tres aos ms tarde reanaliz su estudio y concluy que la edad, algo que no haba tenido en cuenta, Contacto con los Fro poda ser un factor determinante. o licuado, puede Produce ojo rojo
Ojos causar congelacin grave pueden causar asfixia por

4.2.11. Conclusiones
Tabla4: Resumen de exposiciones subagudas o crnicas para N2O, Iso y Sevoflurano
Tabla 4: Resumen de exposiciones subagudas o crnicas para N2o, Iso y Sevoflurano

Efectos demostrados en humanos por exposicin a bajas concentraciones (trazas) de gases anestsicos Trastornos de percepcin, cognoscitivos y de habilidad motora de significacin estadstica discutible. A Generales concentraciones bajas no se producen efectos sobre la conducta. Sistema inmunitario Hay depresin de la respuesta inmunolgica tras la anestesia que sugiere la influencia de los anestsicos, pero es dudoso que esto suceda al personal expuesto.

Ciertos cambios funcionales. Se han descrito incrementos temporales de transaminasas. Sevoflurano: no hay Sobre el hgado pruebas de hepatotoxicidad y N2O tiene escasa capacidad. El Sevo se desfluora en alta proporcin pero tiene baja solubilidad sangre/gas y se elimina rpido por lo que [ F-] Sobre el rin disminuye rpidamente y no hay efectos renales. Los fluorados son nefrotxicos No est suficientemente demostrada. S probable un Toxicidad para la reproduccin aumento de aborto espontneo a altas dosis, sobre todo Halotano y aumento de infertilidad con protoxido. Carcinogenicidad No est demostrada. Ninguno est clasificado.

Nmero CASComit internacional de la AISS para la LMITES ADOPTADOS AGENTE QUMICO Segn el prevencin de los accidentes de

trabajo y las enfermedades profesionales del sector sanitario, cuando VLA-EC las condiciones VLA-ED 3 de trabajo son desfavorables, el personal expuesto a agentes anestsicos inhalatorios ppm mg/m ppm mg/m3 puede presentar principalmente efectos en el SNC tales como trastornos del humor y 10024-97-2 xido de dinitrgeno 50 92 dficit de las funciones neurolgicas y psicomotrices. Se han descrito casos aislados
13838-16-9 151-67-7 26675-46-7 Enflurano Halotano Isoflurano 75 50 50 575 410 383
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Tabla5: Valores lmite de exposicin profesional por pases

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

de enfermedades profesionales, como la hepatitis debida al Halotano, asma bronquial debida al Enflurano y eczema alrgico de contacto debido al Halotano e Isoflurano. Algunos estudios tambin han destacado los efectos genotxicos de la exposicin profesional a ciertos agentes anestsicos inhalatorios mediante la monitorizacin biolgica de los linfocitos. Sin embargo, estos estudios no han confirmado este dato. De forma similar, basndose en los datos disponibles, es improbable que el riesgo de cncer se incremente por la exposicin profesional a agentes anestsicos inhalatorios. Puede considerarse probable un aumento de la frecuencia de abortos espontneos resultantes de la exposicin profesional a agentes anestsicos inhalatorios cuando las condiciones de trabajo no cumplen los requisitos preventivos mnimos (cuando la exposicin es claramente superior a los VLA), especialmente en el caso del Halotano, mientras que es relativamente poco probable que exista un incremento en la tasa de malformaciones. Por el contrario, es tambin probable que una exposicin profesional elevada a N2O produzca una reduccin en la fertilidad. Cuando se cumple con los VLA, se puede considerar que no existen trastornos del estado de nimo o sensacin de malestar y no debe temerse ningn riesgo para el personal expuesto o efectos desfavorables para el embarazo. Es importante la conclusin de la ltima revisin del American Society of Anesthesiologists (ASA) de 1999, en que se seala que no existe ninguna evidencia de dao importante clnico o patolgico al hgado, riones, gnadas o a los otros rganos para el isoflurano, halotano, enflurano y oxido nitroso y que presumiblemente esto es tambin cierto para el sevoflurano y el desflurano (89). Recientemente se ha publicado el primer estudio en el que se describen asma ocupacional y rinitis en personal expuesto a sevoflurano e isoflurano (91). Previamente ya se haban descrito dermatitis de contacto (92,93). 5. 5.1. ToXICoCINETICa y METaBolISMo VaS DE PENETRaCIN

La va inhalatoria es la nica relevante como modo de entrada, aunque de forma minoritaria existen otras como la digestiva, la drmica o la parenteral. 5.2. DISTRIBUCIN y ElIMINaCIN

Los gases anestsicos inhalatorios empleados en la actualidad son: xido nitroso, Halotano (casi en desuso), Desflurano, Isoflurano, Sevoflurano y Enflurano. Slo el xido nitroso es un gas a temperatura y presin ambientales. Los otros cinco compuestos son lquidos orgnicos voltiles. La mayora de los gases anestsicos sufren una degradacin biolgica total o parcial, segn los casos y sus metabolitos son eliminados por otras vas adems de la respiratoria. La fraccin metabolizada de los anestsicos voltiles o gaseosos oscila
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

entre el 4 y el 21% del total inhalado. Su metabolismo se modifica en funcin de muchas variables: contenido de oxgeno de los tejidos, especies estudiadas, ya que se ha observado que el metabolismo en animales no es el mismo que en humanos, caractersticas genticas, gnero, caracteres adquiridos, exposicin a radiaciones, situaciones de stress, etc. A continuacin se da una brevsima descripcin de los procesos de metabolizacin y eliminacin de cada uno, ya que algunos metabolitos producidos pueden ser causa de dao celular y otros pueden servir como marcadores biolgicos. xido nitroso (monxido de dinitrgeno, protxido de nitrgeno, N2O) se elimina rpidamente en el aire espirado y una pequea cantidad difunde a travs de la piel. Isoflurano (Forane) slo se metaboliza el 0,2%. Las pequeas cantidades de ion flor y cido trifluoroactico que se generan en esta degradacin son insuficientes para causar dao celular. Adems los fluoruros inorganicos no pueden ser considerados como indicadores de exposicin laboral porque su porcin metabolizada es muy pequea, porque la concentracin en sangre puede estar influida por la dieta y los hbitos de higiene y porque no todos los fluoruros recin formados se eliminan por el rin ya que algunos se incorporan a la mdula sea. Sevoflurano slo un 3% del sevoflurano administrado se metaboliza (principalmente como hexafluoroisopropanol). Tras la administracin de sevoflurano se incrementan los niveles de flor en plasma y rin pero raramente se relaciona con dao heptico o renal. Desflurano es biolgicamente muy estable de modo que slo un 0,02% del que es inhalado se recupera en forma de metabolitos (cido trifluoroactico sobre todo). Halotano: aproximadamente el 60-80% del halotano absorbido es eliminado sin metabolizarse en el aire espirado en las primeras 24 horas tras su administracin. Pequeas cantidades se eliminan durante varios das/semanas. De la fraccin no exhalada, el 50% sufre biotransformacin y el resto es eliminado por otras vas. La biotransformacin tiene lugar en el hgado por oxidacin y por reduccin, siendo los metabolitos finales el cido trifluoroactico y el bromo. Enfluorano: el 80% se elimina intacto en el aire espirado. El 2-10% del restante se metaboliza en hgado. Se han identificado difluorometoxidifluoroacetato e ion flor como sus metabolitos. Ocurre igual que isoflurano con in flor. 5.3. PaToGENIa/ToXICIDaD

Dejando aparte posibles errores congnitos del metabolismo, se describen tres mecanismos generales de toxicidad que pueden estar implicados en la lesin tisular por AAI: a) Acumulacin intracelular de intermediarios reactivos en cantidades txicas. b) Formacin de haptenos que pueden iniciar reacciones de hipersensibilidad o reacciones inmunitarias (es decir, unin covalente del compuesto con protenas tisulares formando complejos potencialmente alergnicos).

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

c) Produccin de metabolitos durante el metabolismo de los gases anestsicos inhalatorios. Estos intermediarios pueden unirse a elementos celulares y alterar su funcin o bien puede tratarse de radicales libres que, producidos durante el metabolismo, causan sobre todo reacciones de oxidacin que lesionan los tejidos. 6. EValUaCIN DE la EXPoSICIN

6.1. MToDoS DE ToMa DE MUESTRa y aNlISIS Las caractersticas de los mtodos recogidos por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) para la medicin de gases anestsicos son las siguientes (5): 6.1.1. Mtodos ambientales

6.1.1.1. Mtodos de lectura directa

Mtodo de lectura directa MIRAN SapphIRe (94). Los analizadores porttiles MIRAN SapphIRe permiten determinar, de forma directa, la concentracin de protxido de nitrgeno, desflurano, halotano, isoflurano y sevoflurano, usando espectroscopia infrarroja.
6.1.1.2. Mtodos de lectura indirecta
6.1.1.2.1. CAPTACiN PASivA

Mtodo de captacin para isoflurano con muestreadotes pasivos por difusin, desorcin trmica/Cromatografa de gases. Mtodo MTA/MA-027/A95 (95). En este mtodo la muestra personal se capta con un muestreador pasivo que consisten en tubos de acero inoxidable de 89 mm de longitud y 6,4 mm de dimetro, rellenos con 150 mg de Chromosorb 106 de 60/80 mallas, que se expone durante un periodo de tiempo determinado a los vapores orgnicos presentes en el aire. El procedimiento de anlisis consta de dos etapas; en la primera el contaminante se desorbe trmicamente en su totalidad y es retenido en una trampa fra. En la segunda se produce una elevacin instantnea de la temperatura de la trampa, reproduciendo as el efecto de una inyeccin directa al cromatgrafo de gases equipado con un detector de ionizacin de llama. Mediante el rea del pico de isoflurano se determina la cantidad del mismo presente en la muestra y, a partir de este valor, se calcula la concentracin ambiental mediante las constantes especficas del muestreador pasivo utilizado. Mtodo de captacin para isoflurano, desflurano y sevoflurano con muestreadotes pasivos por difusin, desercin trmica/Cromatografa de gases (96). En este mtodo la muestra personal se capta con un muestreador pasivo SKC, serie 575 validado por NIOSH que consisten en tubos con absorbente Anasorb 747, 500 mg. El anlisis posterior se lleva a cabo de forma idntica a los mtodos de captacin activa que se describirn posteriormente.
6.1.1.2.2. CAPTACiN ACTivA

Mtodo de determinacin en aire de isoflurano, enflurano y halotano con posterior anlisis a travs de cromatografa de gases. (97). Este mtodo utiliza como elemento de captacin una bomba de muestreo tarada a un caudal de 0,05 litros por minuto con tubos Anasorb CMS (150/75 mg por seccin) o Anasorb 747
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

(140/70 mg por seccin) para un volumen mximo de 12 litros de muestra y posterior anlisis por cromatografa de gases con FID. Mtodo de determinacin en aire de desflurano con posterior anlisis a travs de cromatografa de gases. (98). Este mtodo utiliza como elemento de captacin una bomba de muestreo tarada a un caudal de 0,05 litros por minuto con tubos Anasorb 747 (140/70 mg por seccin) para un volumen mximo de 31 litros de muestra y posterior anlisis por cromatografa de gases con FID. Este mtodo no est validado para el sevoflurano pero los datos sobre la informacin de toma de muestras de productos qumicos editada por OSHA toma y sigue las pautas de este mtodo para su deteccin. Mtodo de determinacin de gases anestsicos (desfluano, sevoflurano, isoflurano, halotano)- Mtodo de adsorcin en carbn/Cromatografa de gases. Mtodo MTA/MA-046/A00 (99). Este mtodo utiliza como elemento de captacin una bomba de muestreo tarada a un caudal de 0,05 litros por minuto con tubos Anasorb 747 (140/70 mg por seccin) o tubos de carbn activo (100/50 mg por seccin) para un volumen mximo de 12 litros de muestra y posterior anlisis por cromatografa de gases con FID. Mtodo de determinacin de xido de dinitrgeno- Mtodo de captacin en bolsas inertes/Cromatografa de gases. Mtodo MTA/MA-020/A91 (100). Este mtodo consiste en que la muestra se recoge llenando una bolsa de muestreo de 5 capas y 5 litros de capacidad, provistas de cierre y apertura sptum mediante una bomba personal provista de un dispositivo impulsor u otro mtodo equivalente. Mediante una vlvula o jeringa de gases se introduce la muestra en un cromatgrafo de gases equipado con un detector de captura de electrones. 6.1.2. Mtodos biolgicos

Mtodo de determinacin de isoflurano en aire exhalado-Mtodo de captacin en tubo adsorbente, desercin trmica/Cromatografa de gases. Mtodo MTA/ MB-021/A92 (101). Este mtodo describe el procedimiento a seguir y el equipo necesario para la captacin y el anlisis de vapores de isoflurano en aire exhalado. La captacin se realiza mediante un sistema que permite la seleccin de la fraccin final del aire exhalado retenindose los vapores presentes en un tubo adsorbente relleno de Chromosorb 106 para su anlisis posterior mediante desercin trmica y cromatografa de gases. Mtodo de determinacin de xido de dinitrgeno en orina. Mtodo propuesto MTA/118(1)/P00 (102). Este mtodo, propuesto por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo y hasta la fecha no aceptado, consiste en tomar las muestras antes y despus de la exposicin y se analizan por cromatografa de gases mediante la tcnica del espacio de cabeza. 6.2. 6.2.1. lMITES DE EXPoSICIN PRofESIoNal Valores ambientales

Los valores lmite ambientales de exposicin profesional adoptados por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo establecidos en el ao 2009 para los diferentes agentes anestsicos inhalatorios son los siguientes (103):
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fluorados son nefrotxicos No est suficientemente demostrada. S probable un Toxicidad para la reproduccin aumento de aborto espontneo a altas dosis, sobre todo Halotano y aumento de infertilidad con protoxido. Agentes Qumicos en el mbito Sanitario Carcinogenicidad No est demostrada. Ninguno est clasificado.

Nmero CAS

AGENTE QUMICO

LMITES ADOPTADOS VLA-ED ppm mg/m3 ppm VLA-EC mg/m3

10024-97-2 13838-16-9 151-67-7 26675-46-7

xido de dinitrgeno Enflurano Halotano Isoflurano

50 75 50 50

92 575 410 383

Debe tenerse en Valores lmitelos exposicin profesional por pases Tabla5: cuenta que de valores para el halotano y enflurano estn probablemente tomados de los TLV der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) (Fuente: Institut fr Arbeitsschutz de la American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH, USA) y en la documentacin de los mismos se indica que el del halotano est fijado por comparacin con la toxicidad y los valores Agentes al tricloroetileno Pgina UE) asignadosanestsicos inhalatorios (clasificado como cancergeno de categora 2 en la 2 de 5 y cloroformo. El TLV para el enflurano se ha fijado asumiendo que es un anestsico ms seguro que el halotano y que no se conocen efectos adversos a concentraciones subanestsicas (5). En otros pases cambian estos valores (ver tablas) existiendo tambin valores para corta exposicin. Suiza tiene un VLA-ED para el Sevoflurano de 20 ppm y VLA-EC de 10 ppm. No existen valores en la lista europea para ningn AAI.

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(fuente: Institut fr arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung)

Tabla5: Valores lmite de exposicin profesional por pases


xido nitroso TWA o equivalente (ppm) 100 100 50 50 50 50 100 100 100 100

Agentes qumicos en el mbito sanitario

Pas u organizacin Alemania Austria Blgica Canad (Qubec) Dinamarca Espaa Hungra Reino Unido Suecia Suiza

STEL o equivalente (ppm) 200 400 100 400 500 200

Isoflurano Pas u organizacin Austria Espaa Reino Unido Suecia Suiza TWA o equivalente (ppm) 10 50 50 10 10 Halotano Pas u organizacin Alemania Austria Blgica Canad (Qubec) Dinamarca Espaa Hungra Polonia Reino Unido Suecia Suiza TWA o equivalente (ppm) 5 5 50 50 5 50 5 5 10 5 5 STEL o equivalente (ppm) 40 20 10 20 12 10 40 STEL o equivalente (ppm) 20 20 80

Agentes anestsicos inhalatorios

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El NIOSH tiene un valor REL para el N2O (TWA) de 25 ppm (46 mg/m3) para la exposicin a gases anestsicos residuales, durante el tiempo que dure la exposicin. No estn establecidos por el INSHT valores lmites ambientales para el sevoflurano, desflurano e isoflurano, pero dada la similitud qumica con el resto de agentes anestsicos que s tienen VLA-ED, se utiliza el valor de 50 ppm. Tampoco la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ni la ACGIH, ni la NIOSH tienen valores lmite para estos compuestos (PEL, TLV y REL, respectivamente) hasta el momento. No obstante, en 1977, el Nacional Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), estableci para los agentes anestsicos como cloroformo, tricloroetileno, halotano, metoxiflurano, fluoroxeno y enflurano un valor lmite recomendado (REL) de 2 ppm como valor techo durante 60 minutos. El isoflurano, desflurano y sevoflurano, fueron incluidos posteriormente en esta recomendacin. Estos valores REL propuestos por NIOSH estaban basados en la ms baja concentracin capaz de ser detectada utilizando los procedimientos descritos para la toma de muestras y anlisis y son aplicables a cualquier anestsico halogenado cuando se utiliza solo. Esta estrategia derivada de los valores REL para los gases anestsicos es debido a que NIOSH reconoce que pueden ocurrir efectos adversos en trabajadores expuestos, pero, que los datos que se tienen sobre exposicin a estos gases en humanos y animales son insuficientes para establecer un valor lmite seguro. Los gases anestsicos halogenados no suelen aplicarse solos, sino que muchas veces se suministran con el xido de dinitrgeno. Estudios de control ambiental llevados a cabo en quirfanos por el NIOSH y por INSHT, han demostrado que cuando los gases halogenados son suministrados junto con el xido de dinitrgeno en las proporciones habituales en anestesia, a concentraciones ambientales del xido de nitrgeno por debajo de los 25 ppm, las concentraciones de los gases halogenados que les acompaan se mantienen por debajo de las 0,5 ppm. (5) 6.2.2. Valores biolgicos

Los indicadores biolgicos de la exposicin a agentes anestsicos estudiados hasta el momento no presentan una especificidad y sensibilidad suficientes para que sean operativos. Por todo ello no se recomienda su utilizacin de forma sistemtica. El INSHT y la ACGIH no tienen asignados VLB ni BEI para ningn agente anestsico. Sin embargo, existen estudios para poder llegar a establecer VLB relacionados con los VLA (5). Halotano: Se han propuesto 3 indicadores (104): cido trifluoroactico en sangre: Se toma como lmite oficial por el Deutsche Forschungsgemeinschaft un nivel mximo de 2,5 mg/l (en una muestra tomada al final de la exposicin laboral, al final de la semana de trabajo). Tambin podran utilizarse las tasas de eliminacin urinaria de fluor y bromo para la determinacin biolgica de la exposicin profesional pero en la prctica no se emplean. Halotano en orina: Se ha observado una buena correlacin entre las concentraciones ambientales y las urinarias. Una concentracin en orina, recogida al final de la exposicin de 3,7 mg/l se corresponde con una concentracin ambiental de 0,5ppm, 6,8 mg/l en orina con 2 ppm y 10, 6 con 50 ppm.
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Halotano en aire alveolar: Se ha propuesto por el Nacional Institute for Occupational Safety and Health un nivel de 0,5 ppm (correspondiente a la exposicin ambiental de 5 ppm). Tambin pueden determinarse sus metabolitos (clorotrifluoroetano y clorodifluoretileno) aunque no es frecuente hacerlo. Tambin se ha planteado la posibilidad de investigar anticuerpos circulantes en los trabajadores expuestos que se quejen de episodios repetidos de fiebre inexplicada o de alteraciones digestivas. Lo que tambin se hace comnmente es la determinacin de las transaminasas. Isoflurano (104): La exposicin a isoflurano en dosis anestsicas produce un aumento en la concentracin de fluoruros inorgnicos en sangre, pero los fluoruros inorgnicos no pueden ser considerados como indicadores de la exposicin profesional por varios motivos: su porcin metabolizada es muy pequea, la concentracin en sangre puede estar influida por otros factores como la dieta, hbitos personales de higiene, etc., y adems no todos los fluoruros recin formados son eliminados por el rin ya que algunos se incorporan a la matriz sea. Dicho esto y teniendo en cuanta que se ha observado una buena correlacin entre las concentraciones promedio ambientales, determinadas en el rea respiratoria y las concentraciones del propio producto en la orina, puede considerarse que la concentracin del producto en muestras de orina puede ser un buen mtodo de valoracin biolgica. Se ha establecido un valor lmite de 6,2 mg/l, correspondiente a un lmite ambiental de 2 ppm. La muestra de orina debera recogerse al final de la exposicin de 4 horas en sujetos con la vejiga vaca al comienzo de la exposicin. Enflurano(104) : Ocurre exactamente lo mismo que en el caso del isoflurano. Se ha establecido un valor lmite de 5,7 mg/l, correspondiente a un lmite ambiental de 2 ppm. La muestra de orina debera en las mismas condiciones que para la valoracin del isoflurano. Protxido de nitrgeno: La nica posibilidad es la determinacin del xido nitroso, ya que los productos de su biotransformacin no pueden ser identificados. Se han propuesto los siguientes indicadores: xido nitroso en sangre: 45 ppm, correspondiente a un valor ambiental de 100 ppm en muestras de sangre venosa recogidas al final de la exposicin (2). xido nitroso en orina, recogida tras 4 horas de exposicin (104): 13 g/l correspondiente a una exposicin ambiental de 25 ppm. 27 g/l correspondiente a una exposicin ambiental de 50 ppm. 55 g/l correspondiente a una exposicin ambiental de 100 ppm. Dado que todas estas sustancias tienen un bajo grado de solubilidad, los indicadores biolgicos reflejan, en cualquier caso, exposicin reciente o muy reciente y no pueden proporcionar informacin sobre exposiciones pasadas. 7. la ESTaCIN DE aNESTESIa

Se denomina genricamente estacin, sistema, equipo, aparato o torres de anestesia al conjunto de elementos que sirven para administrar los gases medicinales y anestsicos al paciente durante la anestesia, tanto en ventilacin espontnea como
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controlada. En este sentido, su funcin principal es el acondicionamiento de las mezclas gaseosas con el fin de conseguir la ventilacin adecuada del paciente y la administracin de los gases anestsicos. El Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios, establece las condiciones que deben reunir los productos sanitarios y sus accesorios para su distribucin, puesta en funcionamiento y utilizacin, as como los procedimientos de evaluacin de la conformidad que les sean de aplicacin (105). Los accesorios de los productos sanitarios reciben el mismo tratamiento que los propios productos. En base a esta legislacin, artculo 11, y segn los criterios establecidos en el anexo IX, las estaciones de anestesia se clasifican como productos sanitarios de categora IIb. Por este motivo deben contar con marcado de conformidad CE (artculo 12). Las condiciones para la colocacin del marcado CE para los productos de la clase IIb (artculo 13) son las siguientes: Declaracin CE de conformidad (sistema completo de garanta de calidad) a que se refiere el anexo II, sin aplicacin del apartado 4 de dicho anexo. Examen CE de tipo a que se refiere el anexo III en combinacin: Con la verificacin CE a que se refiere el anexo IV, o bien, Con la declaracin CE de conformidad (garanta de calidad de la produccin) a que se refiere el anexo V, o bien, Con la declaracin CE de conformidad (garanta de calidad del producto) a que se refiere en el anexo VI. Para este tipo de productos el marcado debe ir acompaado con cuatro dgitos que indican el organismo notificado responsable de la certificacin. Adems los productos de esta categora deben contar con control de calidad efectuado por un organismo notificado en lo relativo al diseo de los productos y su fabricacin, e incluye un sistema completo de garanta de calidad (Calidad Total). Existen diferentes normas que establecen los requisitos que deben cumplir estos equipos. Desde el punto de vista de la seguridad, destaca la UNE-EN 60601-2-13:2007 Equipos electromdicos. Parte 2-13: requisitos particulares para la seguridad y funcionamiento esencial de los sistemas de anestesia. En general, pueden distinguirse dos tipos de estaciones de anestesia: Ventiladores o respiradores, cuyo circuito de ventilacin no permite la reinhalacin de los gases espirados. Ventiladores o respiradores con circuitos circulares con absorbedor de CO2 que adems de poder funcionar como los anteriores, permiten la reutilizacin de los gases espirados. Aunque las caractersticas entre los equipos son totalmente diferentes, en todos ellos podemos encontrar una estructura comn con los siguientes componentes (106): Sistemas de aporte de gases frescos. Circuitos de anestesia. Ventiladores. Sistemas de eliminacin de gases residuales. Conexiones con la va respiratoria del paciente.

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foto 1: Estacin de anestesia fuente: http://www.gehealthcare.com/

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Estacin de anestesia

A continuacin se describen cada uno de estos componentes. 7.1. SISTEMa DE aPoRTE DE GaSES fRESCoS

Fuente: http://www.gehealthcare.com/

El aparato de anestesia recibe el gas comprimido desde una fuente de suministro y, mediante los caudalmetros o flujmetros crea una mezcla de gas de volumen y composicin conocida. Esta pasa a travs de un vaporizador, donde incorpora un porcentaje exacto de gas anestsico voltil. El gas resultante penetra en el circuito anestsico. Llamamos flujo de gas fresco (FGF) al volumen por minuto de gas final que se aporta al circuito anestsico y que todava no ha sido utilizado por el paciente, habitualmente es una mezcla de oxgeno y/o aire medicinal, o en ocasiones N2O, al que se puede aadir o no gases anestsicos inhalatorios. 7.1.1. Suministro de gases
Vaporizador

Todos los hospitales tienen unhttp://www.gehealthcare.com/ aporte de gases medicinales Fuente: sistema centralizado de que transporta estos gases desde depsitos o bloques de botellas hasta las zonas donde se utilizan. Normalmente, en estas zonas existen tomas de gases de pared o tomas rpidas, donde se acoplan las mangueras o caudalmetros para la utilizacin de los gases. Todas las estaciones de anestesia deben tener unos mnimos sistemas de seguridad, para el hipottico caso de un fallo en el suministro de la fuente o conducciones de gases:

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Agentes anestsicos inhalatorios

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Balas de reserva: los respiradores debern estar equipadas con pequeas balas de reserva. En el caso de que el aparato no la llevar sera recomendable tener en el quirfano una bala de O2 con la mayor capacidad posible. Reguladores: La presin interna de las fuentes de suministros de gases es muy alta (entre 50 y 140 atmsferas segn el gas), de forma que se precisa una vlvula reguladora de control de presin, un manmetro, que la reduzca y la mantenga constante y estable a un valor de 4 atmsferas. Esto es muy importante ya que evita por una parte, el flujo retrgrado de gases a la atmsfera y por otra parte evita tambin, estar haciendo continuos ajustes al flujmetro cuando la presin decae, evitando el dao de las conexiones de la mquina que son muy peligrosas a altas presiones. Cdigo de forma y color para cada gas: Cada gas est clasificado segn un cdigo de color y conectado al equipo con un cierre hermtico que asegura un flujo unidireccional de gases al interior del aparato. Existen dispositivos DISS, que hacen imposibles el intercambio de conexiones de gases ya que cada conexin de gas tiene su propio dimetro y no puede ser ajustado a conexiones para otro gas. 7.1.2. Control del flujo Como ya hemos comentado anteriormente, las proporciones (flujo de gas en la unidad de tiempo) de oxgeno, xido nitroso y otros gases medicinales administrados por el aparato de anestesia as como el flujo de esa mezcla de gases son ajustados por el caudalmetro o flujmetro. Constan de una vlvula de aguja, un tubo de vidrio con luz cnica, un mbolo y una escala en centmetros cbicos o en litros. Bsicamente, existen tres tipos de caudalmetros o flujmetros: de flotador, de paleta y electrnicos. 7.1.3. Vaporizadores

Los vaporizadores son utilizados para introducir los agentes anestsicos inhalatorios lquidos en el flujo de gas inhalado, proporcionando un control cuantitativo del gas producido (107). En esencia, consisten en unos recipientes en los que se introduce el agente anestsico inhalatorio lquido y mediante aporte de calor, se consigue vaporizar de forma controlada. Existen tres mtodos de vaporizacin: de burbujas, giratorios y de flujo continuo. Los utilizados actualmente son los de flujo continuo y en ellos la concentracin de vapor en el gas est determinada por la posicin del dial en el vaporizador, la cual determinar la proporcin del agente en el flujo total de gases que entran en el vaporizador.

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Estacin de anestesia Fuente: http://www.gehealthcare.com/ foto 2: Vaporizador fuente: http://www.gehealthcare.com/

Vaporizador Fuente: http://www.gehealthcare.com/

7.2.

CIRCUIToS DE aNESTESIa

Los circuitos de anestesia (CA) son los sistemas que permiten conducir la mezcla de gas fresco necesario hasta el sistema respiratorio de paciente y evacuar los gases espirados o, en su caso, readministrarlos de nuevo con el fin de mantener las funciones vitales y de la anestesia del paciente. Las estaciones de anestesia poseen en general dos circuitos: uno auxiliar, que se utiliza principalmente como sistema de ventilacin manual y espontneo, y el principal que contiene un sistema automtico para aplicar y controlar la ventilacin con presin positiva intermitente (IPPV). 7.2.1. Clasificacin de los circuitos de anestesia

Agentes anestsicos inhalatorios

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Existen multitud de criterios de clasificacin de los circuitos de anestesia. A continuacin se relacionan alguno de ellos.
7.2.1.1. Segn el flujo de gas fresco (FGF) utilizado

Se clasifican en: Circuito cerrado: El flujo de gas fresco es inferior a 25 mI por Kg. Bajo flujo: El flujo de gas fresco se sita en rangos de 25 a 60 mI por Kg. Flujos intermedios: El flujo de gas fresco se sita en rangos de 60 a 150 mI por Kg. Flujos altos: El flujo de gas fresco es superior a 150 mI por Kg.
7.2.1.2. Segn el circuito de respiracin utilizado

Se clasifican en: Abierto (SA): Consiste en que el paciente inhala gases atmosfricos, por ejemplo vertiendo ter en una cnula nasal. No tiene reinhalacin, esto es, no hay reutilizacin de la mezcla espiratoria saliendo al medio ambiente, generalmente no tienen bolsas reservoria o baln de acumulacin.

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Semiabierto (SSA): No posee reinhalacin pero tiene un reservorio con salida de gases. Utilizan flujos altos, generalmente 2-3 veces el volumen por minuto, precisamente para evitar la reinhalacin de CO2, por lo que se aumentan los costos y la contaminacin del quirfano, ofrecen baja resistencia y no conserva la mezcla espirada existiendo prdida de humedad de los gases. Son los modelos Mapleson, Bain, T de Ayre y Magill. Semicerrado (SSC): Poseen reinhalacin parcial contando con absorbedores de CO2, preservan el calor y la humedad de la mezcla de gases, disminuyen la contaminacin de las salas, en menor medida que los totalmente cerrados y poseen vlvulas unidireccionales (normalmente). Cerrado (C): Poseen reinhalacin total, similar al semicerrado pero con menor contaminacin.
7.2.1.3. Segn la presencia de absorbedores de CO2

Se clasifican en: Sin reinhalacin: Con reinhalacin que no cuentan con sistemas de absorcin de CO2. Ambos incluyen el abierto y el semiabierto, no tienen vlvulas inspiratorias o expiratorias y son muy sencillos en su funcionamiento. Con reinhalacin y absorcin de CO2. Tambin conocidas como circuitos circulares. Incluyen el semicerrado y el cerrado, tienen vlvulas inspiratorias o expiratorias y son ms complejos. 7.2.2. Elementos del circuito de anestesia En la descripcin de los diferentes sistemas se han comentado algunos elementos adjuntos a los circuitos de los que es conveniente profundizar algo ms. Baln de acumulacin o bolsas reservorias. Como ya hemos comentado anteriormente, exceptuando los sistemas de anestesia abiertos, todos los dems sistemas disponen de un reservorio de gas en forma de bolsa respiratoria. Es un reservorio de aire que se llena de aire espiratorio y gas fresco. Tiene una triple funcin: permite amortiguar los cambios de presin dentro del circuito, ya que la demanda en la respiracin no es constante, sirve de indicador visual de la respiracin espontnea del paciente y puede utilizarse para maniobras de respiracin artificial. Absorbente de CO2. Al emplear sistemas de reinhalacin de gases se debe eliminar el CO2 espirado. Esto se consigue hacindolos pasar por un recipiente relleno de cal sodada o baritada en forma de grnulos cuyo tamao, de 3 a 6 mm. de dimetro se ajusta para obtener la mayor eficacia en la absorcin y a la vez la menor resistencia al flujo de gas. El recipiente debe estar construido de material transparente, ya que la cal sodada contiene un indicador coloreado (violeta de etilo) que a medida que disminuye el pH, al agotarse la capacidad de absorcin, hace que el color vare de blanco a violeta y as el material transparente permite observar los cambios de color del absorbente. Su colocacin en el circuito es clave ya que colocado en la rama inspiratoria que lo atraviesa (mezcla de gas fresco y espirado) contiene menos CO2 que cuando se sita en la rama espiratoria (gas espirado), lo que aumenta la duracin de absorbente. El absorbedor de CO2 est colocado en posicin vertical y los
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gases circulan en sentido ascendente a travs de l. La absorcin del CO2 se consigue mediante la neutralizacin del cido carbnico por la base hidrxido clcico. Su duracin depende del circuito utilizado as como del flujo de gas fresco ajustado durante la anestesia.
foto 3: absorbedor de gas fuente: http://www.gehealthcare.com/
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Absorbedor de gas Fuente: gases y vlvulas direccionales. En los sistemas Vlvulas sin retorno de http://www.gehealthcare.com/ semiabiertos las vlvulas sin retorno de gases deben impedir que se produzca un retorno de los gases espirados (alta concentracin de CO2). Estn colocadas cerca del paciente y tienen especial inters para la respiracin para la respiracin espontnea. En el sistema de circuito cerrado o semicerrado se encuentran las vlvulas direccionales. Constan de una caja de vlvula, una tapa transparente o cpula y una lmina de mica que es la vlvula propiamente dicha y slo permiten que el caudal de gases respiratorios circule en un sentido determinado. Existen vlvulas inspiratorias y espiratorias. Estas vlvulas poseen un disco de plstico pegado, el cual debe tener el menor peso posible para evitar un aumento del trabajo respiratorio del paciente. Mascarillas Reutilizables Mascarillas un solo uso Cuando un paciente con ventilacin espontnea exhala, estos gases espirados levantan el disco de plstico de la vlvula espiratoria y envan la mezcla exhalada, la cual contiene dixido de carbono, hacia el absorbedor de CO2 o la bolsa reservoria, segn la ubicacin de sta. Cuando el paciente comienza la espiracin, la presin dentro de la rama espiratoria disminuye y el disco es empujado hacia debajo de esta forma se evita que el paciente reinhale la mezcla espirada. En forma similar funciona la vlvula inspiratoria.

7.3.

VENTIlaDoRES

Los ventiladores (106) se acoplan al circuito de anestesia para la aplicacin de la ventilacin controlada. El ventilador consta de dos unidades bsicas, el ventilador propiamente dicho y el mdulo de control.

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El ventilador posee un generador de presin, que insufla gas cclicamente, siendo los parmetros ajustados en el mdulo de presin. Los ventiladores pueden ser de dos tipos segn readministren o no los gases espirados. 7.4. SISTEMaS DE ElIMINaCIN DE GaSES RESIDUalES

Los sistemas de eliminacin de gases residuales, se pueden utilizar tanto para los circuitos semiabiertos como para los semicerrados. Pueden ser activos (con succin) o pasivos (los gases residuales circulan a travs del tubo hacia la salida por difusin pasiva). Los sistemas activos requieren unas medidas de proteccin para que la respiracin del paciente no se vea afectada por la succin o por un aumento de presin positiva en el circuito. Lo sistemas pasivos solo requieren que el paciente est protegido por un aumento de presin positiva en el circuito.
Agentes qumicos en el mbito sanitario

Otra diferencia importante son los dispositivos de extraccin: pueden ser abiertos (directamente a la atmsfera) o cerrados (los gases dentro del dispositivo pueden comunicarse con la atmsfera solo a travs de vlvulas, lo ms habitual). Los diferentes tipos de dispositivos tienen implicaciones clnicas. Los dispositivos abiertos son ms seguros para el paciente. 7.5. CoNEXIoNES CoN la Va RESPIRaToRIa DEl PaCIENTE

Por ltimo, la conexin de la va respiratoria del paciente con la estacin puede realizarse de tres formas (107): Mascarilla: Existen diversos tamaos y tipos segn el paciente (adulto, peditrico, neonato). La mscara debe descansar sobre la nariz y el maxilar superior y parte de la mandbula. A su vez pueden serde gas reutilizables o desechables. Absorbedor Mascarilla larngea: la mascarilla larngea est formada por un tubo de Fuente: http://www.gehealthcare.com/ material flexible que termina en una especie de mascarilla inflable que, una vez colocada, se llena de aire para evitar el desplazamiento de la misma. Permite comunicar la va area con el exterior para ventilar al paciente de una forma bastante exitosa, poco traumtica y segura. Como inconveniente encontramos que no asla por completo la va area por lo que puede haber fugas de anestsico al exterior. Existen estudios que indican que utilizando los medios adecuados esto no ocurre.
Mascarillas Reutilizables Mascarillas un solo uso foto 4: mascarilla larngea. fuente: http://www.eccpn.aibarra.org/

Fuente: http://www.eccpn.aibarra.org/
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Agentes anestsicos inhalatorios

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Tubo endotraqueal: El objetivo de dicho tubo es permeabilizar la va area de una forma ms segura, facilitando la ventilacin del paciente y la administracin de gases anestsicos. El tubo debe tener un radio de curvatura de 14 centmetros, la porcin que se inserta en la trquea debe ser biselada, con un ngulo de 45 grados. Normalmente disponen de un manguito hinchable, aunque existen sin manguito o baln hinchable, usados principalmente en pediatra para no daar al paciente (cartlago cricoides). El mango o baln inflable, una vez lleno, sirve para sellar escapes que puedan quedar entre la pared traqueal y el tubo. Se debe tener especial cuidado en no ejercer demasiada presin sobre la trquea, ya que puede producir lesiones isqumicas. 8. faCToRES DE EXPoSICIN

Los factores principales que pueden afectar ms directamente a la presencia de gases anestsicos residuales en el ambiente de los quirfanos son los siguientes: Tipo de anestesia: El tipo de anestesia utilizado es el factor ms importante. El hecho de intubar o no al paciente o la forma de administracin con mascarilla, mascarilla larngea, etc. es determinante. En aquellos pacientes en que no se intuba al paciente, normalmente en pediatra o en intervenciones odontolgicas o laringolgicas, las emisiones al ambiente de los gases exhalados es superior. Proximidad al foco de emisin: Normalmente los anestesistas son los trabajadores con una exposicin superior al resto de profesionales debido principalmente a su proximidad al punto de emisin de gases. Tipo de circuito: Si son circuitos cerrados o con recirculacin total o parcial la emisin sea inferior que en otros tipos. Los escapes de los circuitos de alta presin (Terminal de la conduccin central de gases, reductores de presin, sistemas de conexin) son ms importantes que los escapes de los circuitos de media y baja presin (caudalmetros, segundas etapas, vlvulas, tubos, vaporizadores y salidas de gas). Concentracin de gas anestsico empleado: este factor es muy importante en intervenciones de larga duracin. Tipos de intervenciones: La duracin de las intervenciones, el tiempo transcurrido entre unas y otras en el mismo quirfano, las caractersticas propias de la intervencin son factores importantes. Por ejemplo la criociruga con N2O emite una alta concentracin de gas por vaporizacin directa del gas. Otro ejemplo de alta exposicin es la realizacin de bypass cardiopulmonar. Caractersticas del lugar de trabajo: En quirfanos grandes y no sectorizados las concentraciones de gas son inferiores a las encontradas en quirfanos ms pequeos. El sistema de ventilacin general del quirfano y su adecuado control es tambin un factor a tener en cuenta. Factores organizacionales: La formacin de los profesionales, los horarios de trabajo, el mantenimiento y control de todos los equipos son factores determinantes.

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9.

MEDIDaS PREVENTIVaS

Las acciones preventivas bsicas para una reduccin efectiva de la exposicin profesional a gases anestsicos residuales se pueden resumir en las siguientes: 9.1. aCTUaCIoNES SoBRE El foCo EMISoR

Una de las principales medidas preventivas para evitar la contaminacin por AAI consiste en disponer de estaciones de anestesia con marcado CE, que estn en buen estado y que dispongan de sistemas eficaces de evacuacin de gases exhalados. Aquellos equipos que por su diseo y tecnologa no den unas garantas adecuadas deberan ser sustituidos lo antes posible ya que suponen un riesgo evidente para los profesionales. En aquellos casos en los que por las caractersticas propias de la intervencin no pueda utilizarse una estacin de anestesia, se deber utilizar extraccin localizada cerca del foco de emisin, teniendo en cuenta que no afecten al sistema general de ventilacin ni a la sobrepresin del quirfano. 9.2. aCTUaCIoNES SoBRE El MEDIo DE PRoPaGaCIN

La ventilacin general del quirfano debe estar perfectamente regulada, lo cual contribuir a la evacuacin de los AAI residuales. Existen diferentes recomendaciones y normativa al respecto: La Occupational Safety and Health Administration americana (OSHA) recomienda para quirfanos una ventilacin de 15 renovaciones por hora con un mnimo de 3 cambios de aire exterior por hora. Para las zonas de reanimacin recomienda 6 renovaciones por hora con un mnimo de 2 cambios de aire exterior por hora. Indica, adems, que nunca se debe recircular aire del quirfano por otras zonas del hospital (108). En la Instruccin Tcnica Complementaria para baja tensin ITC-BT-38. Instalaciones con fines especiales. Requisitos particulares para la instalacin elctrica en quirfanos y salas de intervencin del Reglamento Electrotcnico para baja tensin aprobado por el Real Decreto 842/2002 se indica que para quirfanos o salas de intervenciones en los que se empleen mezclas anestsicas o agentes desinfectantes inflamables debe asegurarse una ventilacin de 15 renovaciones de aire por hora (Medidas contra el riesgo de incendio o explosin) (109). La norma UNE 100713:2005, Instalaciones de acondicionamiento de aire en hospitales, indica que el caudal mnimo de aire exterior debe ser 15 m3/(h. m2) aunque la recomendacin es que todo el aire proceda del exterior y el caudal mnimo debe ser 1200 m3/h (110).

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9.3.

MEDIDaS oRGaNIZaTIVaS

9.3.1. Procedimientos de trabajo Se deben seguir unos procedimientos de trabajo adecuados que eviten la exposicin innecesaria a gases anestsicos; para ello las estaciones de anestesia deben ser exclusivamente utilizadas por personal formado para el uso correcto y concienciado para adoptar cdigos de buenas prcticas que eviten la contaminacin ambiental. Este aspecto es crtico para evitar la contaminacin por AAI. Revisar antes y despus de utilizar la estacin de anestesia que las conexiones estn integras y que el sistema de evacuacin funciona correctamente. Verificar que est conectado el sistema de extraccin de gases residuales a la salida de los mismos y a la toma de vaco. Evitar el vertido de gases anestsicos lquidos en el llenado del vaporizador (1cm3 se vaporiza en 200 cm3). Llenar el vaporizador antes o despus de la intervencin quirrgica. Valorar si la carga puede hacerse en una vitrina. No poner en marcha el suministro de gases anestsicos inhalatorios mientras no est conectado el paciente al circuito. Emplear bajos flujos (< 1L/min) o flujos mnimos (<0,5 L/min). Se recomienda emplear el menor flujo posible teniendo en cuenta el correcto funcionamiento de la anestesia y la seguridad del paciente, y siempre que se cuente con aparatos adecuados y con la monitorizacin exigida por la legislacin vigente. Asegurarse que existe un buen ajuste de la mascarilla. Utilizar tubos endotraqueales con manguito cuando sea posible, frente a mascarilla larngea, mascarilla o tubo endotraqueal sin manguito. Garantizar el correcto ajuste. En el caso de tubos endotraqueales sin manguito, elegir un tamao de tubo que genere pocas fugas. En aquellas intervenciones donde no se pueda utilizar el sistema de extraccin de la estacin de anestesia (pediatra, neonatos y ORL) existen algunos sistemas alternativos de aspiracin como por ejemplo mascarillas de doble capa. Interrumpir el suministro de gas anestsico y vaciar la bolsa reservorio antes de la aspiracin o la intubacin, siempre que sea posible. Eliminar los gases residuales del sistema de evacuacin de gases tan pronto como sea posible antes de desconectar al paciente de la estacin de respiracin. Administrar oxgeno el mayor tiempo posible al final de la anestesia y antes de la extubacin o retirada de la mscara. Cerrar el aporte de gases anestsicos inhalatorios de la estacin y la vlvula de la conexin a la red de suministro de N2O. Utilizar anestesia intravenosa cuando sea posible, a criterio del anestesista. No utilizar nunca sistemas abiertos. 9.3.2. Mantenimiento preventivo Debe existir un control preventivo que incluya las revisiones peridicas de los respiradores. La verificacin de la ausencia de emisin de gases al ambiente debe formar parte del protocolo establecido para la puesta en marcha y comprobacin de
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su adecuado funcionamiento desde el punto de vista de la seguridad del paciente. Se debe comprobar el buen estado del circuito de anestesia, mediante la bsqueda de fugas, sustitucin peridica de filtros y comprobacin de vlvulas de seguridad. Es muy interesante disponer de detectores de fugas de gases anestsicos. 9.3.3. Valoracin de la exposicin ambiental

Dado que la mayora de los AAI disponen de valores lmites de exposicin profesional, se hace necesario el establecimiento de una estrategia de evaluacin y control de la exposicin ambiental que deber cumplir con lo establecido en la normativa de prevencin de riesgos laborales. Si se sospecha que hay una fuga debe realizarse una medicin ambiental inmediatamente. 9.4. 9.4.1. aCTUaCIoNES SoBRE El INDIVIDUo formacin e informacin

Todos los trabajadores potencialmente expuestos deben estar formados e informados de los riesgos que conlleva la exposicin a gases anestsicos y de las medidas necesarias que se deben adoptar para la disminucin o eliminacin de dichos riesgos, de manera que los propios trabajadores estn en condiciones de asegurar que se toman las medidas adecuadas. Esta medida es imprescindible para lograr una eficaz reduccin de la exposicin laboral. 9.4.2. Proteccin individual

Por lo general y en condiciones de trabajo normales no se considera necesario el uso de equipos de proteccin individual (EPIS) de las vas respiratorias, salvo en el caso de escape de consideracin o mal funcionamiento de algunos de los sistemas de control. Siempre su uso debe ser provisional. En caso de ser necesario se debe utilizar proteccin respiratoria con filtro qumico para vapores orgnicos. Determinados agentes anestsicos tiene un punto de ebullicin inferior a 65 C. Para estos casos deben elegirse filtros tipo AX (vapores orgnicos de punto de ebullicin inferior a 65 C). Se debe utilizar guantes para las operaciones de llenado del vaporizador con anestsicos lquidos. Todos aquellos EPIS que sean necesarios deben disponer de marcado CE. 9.4.3. Vigilancia de la salud

Los trabajadores expuestos a gases anestsicos debern ser sometidos peridicamente a reconocimientos mdicos especficos y debe existir un protocolo especfico de valoracin de riesgo en el embarazo. 10. PRIMERoS aUXIlIoS Evitar los derrames de anestsicos lquidos. En caso de producirse, eliminarlos inmediatamente y confinar el material de absorcin contaminado en una bolsa para evitar que se evapore el agente anestsico y pase al ambiente de trabajo.

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En caso de inhalacin y manifestacin de sntomas tales como somnolencia, vrtigo, mareo, etc., trasladar a una zona con aire limpio y mantener en reposo. Proporcionar asistencia mdica. En caso de contacto con la piel aclarar con agua abundante. Proporcionar asistencia mdica. En caso de contacto con los ojos enjuagar con agua abundante durante varios minutos (quitar las lentes de contacto si puede hacerse con facilidad), despus proporcionar asistencia mdica.

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2. AGENTES CITOSTTICOS

Pablo Martn Lancharro Jorge Pascual del Ro 1. 1.1. DESCRIPCIN aNTECEDENTES

Los agentes citostticos son sustancias citotxicas diseadas y utilizadas para causar disfuncin celular, inhibiendo el crecimiento de las clulas cancerosas mediante la alteracin del metabolismo y el bloqueo de la divisin y la reproduccin celular. Este dao no es selectivo para las clulas tumorales, sino que afecta a todas las clulas del organismo, resultando efectos txicos adversos. Su uso se inici en 1943 tras la observacin de aplasias medulares en militares expuestos a gas mostaza durante la segunda guerra mundial, lo que propici la utilizacin de mostazas nitrogenadas en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. El estudio de Falck et al. acerca de la accin mutgena en la orina de enfermeras que administraban productos citostticos, puso en evidencia la existencia de riesgos para la salud en casos de exposicin crnica, sobre todo en pequeas cantidades, a algunos de estos frmacos. Es conveniente indicar que, aunque este captulo trata de los frmacos citostticos, el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) perteneciente al Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recoge un trmino ms amplio: Hazardous drugs, que podra traducirse como Frmacos peligrosos. Este trmino lo utiliz por primera vez la Sociedad Americana de Farmacuticos Hospitalarios (American Society of Health-system Pharmacist) [ASHP 1990] y en la actualidad tambin es utilizado por la Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Los frmacos son clasificados como peligrosos si la exposicin a estos frmacos muestran uno o ms de los siguientes seis efectos: cancergenos, toxicidad para la reproduccin, teratognicos, dao a rganos a bajas concentraciones, genotoxicidad y si hay similitud estructural y txica de nuevos frmacos respecto a otros ya conocidos. Este concepto mucho ms amplio resulta necesario para realizar una correcta gestin de los riesgos laborales derivados de la exposicin a productos farmacolgicos. 1.2. ClaSIfICaCIN

El Real Decreto 665/1997, sobre la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes cancergenos durante el trabajo, es aplicable a la gran mayora de los frmacos citostticos empleados fundamentalmente en el tratamiento del cncer.

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La Gua Tcnica para la evaluacin y prevencin de los riesgos relacionados con la exposicin durante el trabajo a agentes cancergenos o mutgenos hace referencia a las sustancias y preparados afectadas por regulaciones especficas, como es el caso de los citostticos, de la forma siguiente: Existen sustancias y preparados, objeto de regulaciones especficas, que estn exentos de las disposiciones de los Reales Decretos 363/1995 y 255/2003, como es el caso de los medicamentos de uso humano o veterinario, los productos cosmticos, los productos alimenticios, los alimentos para animales, los residuos peligrosos, los preparados que contienen sustancias radiactivas y los productos sanitarios que sean invasivos o se apliquen en contacto directo con el cuerpo humano, siempre que su legislacin especfica establezca para esas sustancias o preparados peligrosos normas de clasificacin y etiquetado que garanticen el mismo nivel de informacin y de proteccin que el Real Decreto 255/2003. Asimismo los reglamentos citados tampoco se aplican al transporte de mercancas peligrosas por ferrocarril, carretera o va navegable interior, martima o area, ni a los productos en trnsito bajo control aduanero siempre que no sufran tratamiento ni transformacin en el territorio nacional. No obstante, en todos estos casos tambin deber aplicarse el presente Real Decreto siempre que en una posible exposicin laboral a los mismos alguno de sus componentes cumpla los criterios de clasificacin como cancergeno o mutgeno de categora 1 o 2 y su concentracin individual expresada en porcentaje en peso sea mayor o igual al 0,1% u otro valor indicado en el Anexo I del Real Decreto 363/1995. En estos casos, la informacin necesaria para una correcta identificacin deber obtenerse, al amparo del artculo 41 de la LPRL, del fabricante, suministrador o generador del producto en cuestin, al no estar ste sometido al etiquetado y acompaamiento de fichas de datos de seguridad que establecen los Reales Decretos anteriormente citados En el Anexo 1 de este captulo, se muestra un listado no exhaustivo de los principales frmacos citostticos, incluyendo su modo de accin y su clasificacin. Se incluye la clasificacin como cancergenos por la International Agency for Research on Cancer (IARC). Segn este organismo existen las siguientes categoras de cancergenos: Grupo 1. El agente es carcingeno en humanos. Grupo 2A. El agente es probablemente carcingeno en humanos. Grupo 2B. El agente es posiblemente carcinogeno en humanos. Grupo 3: El agente no puede ser clasificado respecto a su carcinogenidad en humanos. Grupo 4: El agente es probablemente no carcinognico en humanos. La no clasificacin como cancergenos por la IARC no implica directamente que no presenten este efecto, muchas veces reconocido por organismos cientficos de distintos pases, ya que dicho organismo no ha evaluados todos los agentes citostticos. 2. REaS DE EXPoSICIN La exposicin a citostticos se da fundamentalmente en: Servicios de Farmacia (preparacin). Plantas de hospitalizacin donde se administren (Oncologa, Hematologa y otras en menor medida).
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Hospitales de da (Oncohematologa, Reumatologa, etc.). Tambin se emplean en menor medida en otras reas, tanto en Centros Sanitarios Hospitalarios como no Hospitalarios. Estos usos cada vez se extienden ms, debido a las nuevas aplicaciones que se descubren para estos frmacos. Podemos encontrar citostticos en aplicaciones de forma local, como la administracin ambulatoria subcutnea (Metotrexato), en terapia intraperitoneal, intravesical (Mitomycin-C), intratecal, intraarterial, intraocular, intratumoral (Gliadel) e incluso administracin tpica, adems de la oral, aunque esta ltima presenta un riesgo menor. 3. faCToRES DE EXPoSICIN

Principalmente se entiende por manejo o manipulacin de citostticos el siguiente conjunto de operaciones: a. Preparacin de una dosis a partir de una presentacin comercial. b. Administracin al paciente de tal dosis. c. Recogida/Eliminacin de los residuos procedentes de las actuaciones antes mencionadas. Tambin es posible la exposicin en la eliminacin de excretas de pacientes en tratamiento con citostticos o aseo de los pacientes (ropa de cama, lavados, ya que el sudor puede contener citostticos como la ciclofosfamida). Hay que considerar cualquier actuacin que implique un potencial contacto directo con el medicamento (limpieza de derrames, limpieza y mantenimiento de la cabina, transporte, almacenamiento, etc.). El Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especfica de Agentes Citostticos establece que el trmino manipulador de citostticos se aplicara al personal que realice cualquiera de las actividades mencionadas anteriormente, as como el encargado de la recepcin, transporte y almacenamiento de este tipo de medicamentos. La exposicin potencial a citostticos en cada una de estas actividades depender del conjunto de medidas preventivas que se adopten, por lo que la posible exposicin y su grado debern establecerse en base a la evaluacin de riesgos que se realice en cada caso concreto. 4. EfECToS PaRa la SalUD Las ms importantes acciones txicas de estos medicamentos son: a. Txico para la reproduccin. b. Carcingeno. c. Mutgeno. Adems, estos frmacos presentan efectos adversos como alteracin corneal, cardiotoxicidad, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, hemorragias, vesicante, irritante de piel y mucosas y emetizante (produce vmitos). Esto no quiere decir que todos los citostticos produzcan estas reacciones, sino que cada uno puede producir alguno o varios de los efectos que se han descrito. La toxicidad ms manifiesta para quienes preparan estos medicamentos son las cutneas o mucosas, reacciones de hipersensibilidad inmediata y de anafilaxia
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sistmica y las debidas a inhalacin de aerosoles de tales productos, afectando al tracto respiratorio, tal y como se recoge en las tablas 1 al 6 del anexo IV del Protocolo de vigilancia sanitaria especfica para agentes citostticos. Existen, adems, evidencias biolgicas de la existencia de absorcin sistmica de algunos de estos compuestos: a) Mutagenicidad urinaria: se ha observado la existencia de mutagenicidad en la orina tanto de personal de enfermera que maneja medicamentos citostticos como de tcnicos de farmacia que los preparan. Este efecto se incrementa a medida que avanza la semana laboral y disminuye si dejan de manipularlos. Se ha constatado tambin un descenso de tal efecto cuando mejoran las prcticas de manejo de citostticos. Es destacable tambin el hecho de que se ha observado una mayor tasa de mutagenicidad en trabajadores que usan cmaras de flujo laminar horizontal que los que emplean cmaras de flujo laminar vertical. En cualquier caso, hay que sealar que para la valoracin de los resultados se debe considerar el hecho de que si el trabajador es fumador y/o est permitido el fumar en la sala de trabajo, este factor va a influir en el resultado de las pruebas de mutagenicidad. b) Tioteres urinarios: se trata de metabolitos de agentes alquilantes. Se ha observado un aumento de sus niveles en manipuladores de citostticos. c) Metabolitos urinarios: existen tambin estudios en los que se comunica la existencia de cisplatino, ciclofosfamida y pentamidina en orina de trabajadores que manejan estos medicamentos. En lo referente a efectos citogenticos, stos resultan difciles de valorar, puesto que dependen en gran medida del tipo de medicamento, del nivel de exposicin, de la susceptibilidad individual y del uso correcto o no de medidas de proteccin. Se ha determinado la existencia de una gran variedad de aberraciones cromosmicas (como marcadores): intercambios entre cromtidas hermanas, aberraciones estructurales (gaps, roturas, translocaciones) y microncleos en linfocitos de sangre perifrica. En cuanto a efectos reproductivos, se han documentado casos de abortos espontneos y malformaciones, alteraciones en la menstruacin e infertilidad. Por otro lado, en el mbito de la preparacin de citostticos en salas limpias, los trabajadores pueden estar afectados por otros riesgos especficos de esta actividad como por ejemplo el disconfort trmico por el elevado aislamiento del atuendo, ms incidencia de infecciones urinarias por disponer de menos ocasiones para ingerir lquidos o para acudir al bao, monotona por no disponer de estmulos como compaa o trabajar en recintos cerrados, carga fsica por posturas mantenidas o forzadas, etc. 5. 5.1. ToXICoCINTICa y METaBolISMo VaS DE ENTRaDa Las vas de penetracin en el organismo de estas sustancias son: a) Inhalacin de los aerosoles y micro gotas que se desprenden durante la preparacin de las soluciones de citostticos y durante su administracin, o por rotura de ampollas, al purgar el sistema, etc.

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b) Por contacto directo, por penetracin del medicamento a travs de la piel o de las mucosas. Existen estudios que indican que la va drmica tiene bastante importancia tanto en el personal que prepara como en el que administra. c) Por va oral: ingestin de alimentos, bebidas, cigarrillos contaminados. Es la va menos frecuente. d) Por va parenteral: por introduccin directa del medicamento a travs de pinchazos accidentales o cortes producidos por rotura de ampollas. 5.2. ElIMINaCIN

La mayora de los medicamentos citostticos y sus metabolitos son eliminados del organismo por excrecin renal o heces como metabolitos activos o inactivos. Algunos son tambin excretados en saliva y sudor. La eliminacin de los medicamentos citostticos depende del medicamento administrado, la dosis, duracin de la terapia, va de administracin y funcin heptica y renal. 6. 6.1. EValUaCIN DE la EXPoSICIN MEDICIN aMBIENTal

Para los frmacos citostticos la medicin ambiental no es una tcnica de evaluacin abordable sistemticamente debido a que: No existen valores de referencia para establecer situaciones seguras. No existen, con carcter general, mtodos reglados para definir las tcnicas de muestreo y anlisis. En la exposicin al agente citosttico existe posibilidad de penetracin va drmica, parenteral y digestiva, incluso de carcter accidental. En consecuencia, las posibles mediciones de concentraciones ambientales que queramos realizar sern tiles si lo que pretendemos es realizar comparaciones entre diversas situaciones, determinar la eficacia de extraccin de cabinas, evidenciar la presencia de agentes y controlar la difusin de agentes a otras zonas. 6.2. ESTIMaCIN DE la EXPoSICIN

Aunque existen numerosos protocolos de actuacin, manuales de procedimiento y en los ltimos aos han mejorado de manera importante las medidas preventivas y de proteccin, se ha podido constatar la presencia de citostticos en superficies de trabajo y en el aire o en la orina de trabajadores expuestos. La nota tcnica de prevencin (NTP) 740: Exposicin laboral a citostticos en el mbito sanitario, recoge toda una serie de referencias bibliogrficas que muestran la existencia de contaminacin por frmacos citostticos en aire, suelos, superficies de trabajo, guantes y viales, las cuales vamos a exponer a continuacin. En las tablas de resultados que se muestran, cuando se indica < (inferior a), significa que no se ha detectado y el valor numrico es el lmite de deteccin o cuantificacin de la tcnica analtica. Cuando en las tablas se indica ND (no
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detectado), significa que no se indica cul es y no se aporta suficiente informacin para determinarlo. 6.2.1. Concentraciones en aire

La presencia en el aire de trabajo sera la primera causa directa de exposicin por va inhalatoria. En este sentido, la NTP 740 indica que existen estudios donde se han detectado concentraciones en aire que oscilan entre <1-195 ng/m3 y < 30-104 ng/m3. 6.2.2. Concentraciones en suelos, superficies de trabajo y guantes

Los estudios sobre la presencia de residuos de estos productos en suelos y superficies de trabajo son ms numerosos y los mrgenes de concentraciones obtenidos muy amplios. Se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1. Niveles de citostticos en suelos y superficies de trabajo.
fuente NTP 740: Exposicin laboral a citostticos en el mbito sanitario Referencia 7 Citosttico Ciclofosfamida Ifosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato 23 Platino Ciclofosfamida Ifosfamida Metotrexato 14 21 19 Ciclofosfamida 5-Fluorouracilo Ciclofosfamida ng/cm2 <0,009-6,6 <0,009-0,85 <1,8-88 <0,9-8,6 10-4-0,1 ND-0,1 ND-0,05 11-19 (superficie total) ND-190 <0,1-11 0,01 Tabla 1. Exposicin laboral suelos y superficies el mbito Fuente NTP 740:Niveles de citostticos ena citostticos en de trabajo. sanitario

La utilizacin de guantes es una prctica obligada en la preparacin y utilizacin de citostticos. Nunca740: Exposicin laboral a citostticos los el mbito sanitariolo que los Fuente NTP debe haber contacto directo con en citostticos, por guantes no deberan presentar contaminacin, excepto en caso de contactos accidentales. Los estudios sobre su presencia enCitosttico que se resumen en la Tabla 2, presentan guantes, Referencia Cantidad resultados muy variables, dado el Ciclofosfamida < 0,009 ng -existente. factor de aleatoriedad 9 mg 7
Ifosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato 23 Platino Ciclofosfamida Ifosfamida Metotrexato 22 Ciclofosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato 21 Ciclofosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato < 0,009 ng - 930 mg < 1,8 ng - 359 mg < 0.9 ng - 1,6 mg < 1 ng - 36 mg ND-11.2 ND - 1,8 mg ND - 49.3 ng < 80 ng - 9.6 mg < 4 mg - 760 mg <11 mg -1,9 mg <0.1 mg - 21 mg 19 mg - 87 mg <6 mg - 49 mg
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Tabla 2. Niveles de citostticos en guantes (por par).

14 21
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Ciclofosfamida 5-Fluorouracilo Ciclofosfamida

ND-190 <0,1-11 0,01

Tabla 2. Niveles de citostticos en guantes (por par).


Tabla 2. Niveles laboral a citostticos en el mbito sanitario Fuente NTP 740: Exposicinde citostticos en guantes (por par). fuente NTP 740: Exposicin laboral a citostticos en el mbito sanitario Referencia 7 Citosttico Ciclofosfamida Ifosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato 23 Platino Ciclofosfamida Ifosfamida Metotrexato 22 Ciclofosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato 21 Ciclofosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato Cantidad < 0,009 ng - 9 mg < 0,009 ng - 930 mg < 1,8 ng - 359 mg < 0.9 ng - 1,6 mg < 1 ng - 36 mg ND-11.2 ND - 1,8 mg ND - 49.3 ng < 80 ng - 9.6 mg < 4 mg - 760 mg <11 mg -1,9 mg <0.1 mg - 21 mg 19 mg - 87 mg <6 mg - 49 mg

6.2.3.

Concentraciones en superficies de recipientes (viales)

La presencia de citostticos en aire, superficies y guantes podra quedar justificada por salpicaduras, vertidos o, en pocos casos, evaporacin del citosttico. Son importantes los estudios llevados a cabo para determinar la presencia del citosttico en la parte exterior del envase, ya que se trata de una contaminacin ajena a nuestros procedimientos de trabajo. En la tabla 3 se resumen resultados presentados en distintos trabajos que muestran la presencia de citostticos en la parte exterior de los recipientes de preparados provenientes de distintos fabricantes. Este hecho implica un imprescindible lavado, previo a su manipulacin, de los frascos, pero tambin deben considerarse todas las medidas necesarias de proteccin a lo largo de toda la cadena de envasado, transporte y almacenamiento.

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Tabla 3. Niveles en superficies de viales.


Tabla 3. Niveles en superficies de viales. Fuente NTP 740: Exposicin laboral a citostticos en el mbito sanitario fuente NTP 740: Exposicin laboral a citostticos en el mbito sanitario Referencia 16 Viales Tapones 11 Viales Citosttico Cisplatino Cisplatino Etopsido 5-Fluorouracilo Ifosfamida Ciclofosfamida Doxorubicina Envase exterior 15 Viales 5-Fluorouracilo Etopsido Carboplatino Cisplatino Ciclofosfamida Ifosfamida Metotrexato 12 Envase exterior Ciclofosfamida Ifosfamida Ciclofosfamida Ifosfamida Ciclofosfamida Ciclofosfamida ng/cm2 0,2-99 (en total) 0,6-21 (en total) 2,9-18,5 2,5-15,3 0,1 <0,1-0,1 <0,1-0,2 0,5 ND 7-251 (en total) ND-9 (en total) ND-39 (en total) ND-344 (en total) ND-18 (en total) 0,5-3,2 (en total) ND-10 (en total) 13-19 (en total) 1,6-24 (en total) 0,5-2,89 0,004-0,1 <0,001-0,5 <0,001

Viales 20 Viales 19 Viales Tapones Envase exterior

7.

MEDIDaS PREVENTIVaS Esquema de una sala de preparacin de citostticos, con las tres zonas diferenciadas. Fuente
NTP 740: Exposicin laboral a citostticos en el mbito sanitario.

Figura 1

En la manipulacin de citostticos, al igual que en otras actividades del mbito sanitario, hay que considerar tanto los aspectos de proteccin del producto (asepsia) como la minimizacin de los riesgos que afectan al personal que los manipula, al enfermo y al medio. En el caso de la exposicin laboral, la combinacin de medidas de proteccin colectiva con equipos de proteccin individual es la mejor forma de proteccin frente a diferentes posibilidades de contaminacin. Adems, como norma general, debe reducirse al mximo el nmero de personas que manejan citostticos, especialmente en la preparacin, y no como suceda tiempo atrs, cuando todo el personal de enfermera reconstitua estos frmacos en las plantas de hospitalizacin para su posterior administracin.

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7.1.

RECoMENDaCIoNES GENERalES En las reas de trabajo donde pueda haber exposicin a citostticos: No se permitir comer, beber, masticar chicle ni almacenar alimentos Se aconseja no utilizar maquillaje ni otros productos cosmticos que puedan provocar una exposicin prolongada en caso de contaminacin. Se recomienda no utilizar lentillas. Los guantes deben evitar su contacto con reas susceptibles de contaminarse y en particular con la cara.

7.2.

foRMaCIN E INfoRMaCIN

La formacin del personal que trabaja con citostticos es un aspecto clave para evitar los riesgos laborales y garantizar la seguridad del paciente al limitar los posibles errores de medicacin. Por ello, se establecer un programa de formacin continuada que cubra aspectos como: riesgos potenciales de estos medicamentos, normas de manipulacin, medidas de prevencin y proteccin y actuacin ante contaminaciones accidentales. Esta formacin debe implicar a todo el personal en posible contacto con frmacos citostticos. 7.3. RECEPCIN y alMaCENaMIENTo En los pedidos que incluyan citostticos: La recepcin se debe realizar en sitio nico y controlado por personal con conocimiento del producto que maneja. Los fabricantes deben garantizar que el envo se realiza en las condiciones adecuadas para evitar contaminaciones y accidentes, as como una conservacin adecuada del producto. El contenedor debe indicar la naturaleza de su contenido citotxico e incorporar instrucciones sobre precauciones y medidas a adoptar en caso de accidente. El lugar de almacenamiento debe ser adecuado para evitar posibles cadas y roturas de envases, sin olvidar las condiciones especiales de almacenamiento. De ser posible, sera conveniente su almacenamiento en una zona independiente y sealizada. Se debe disponer de un protocolo en el que se contemple el uso obligatorio de medios de proteccin personal, as como el lugar especfico destinado al almacenamiento del producto y el procedimiento de actuacin en caso de rotura o vertido. 7.4. PRoTECCIN PERSoNal

El trabajador expuesto a citostticos deber estar cualificado, con conocimiento de los riesgos que corre si se expone sin la proteccin adecuada a estos medicamentos, as como de las condiciones que se exigen para la seguridad del paciente.

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En general, el material de proteccin personal que debe utilizarse (segn la tarea) es: 7.4.1. Guantes

Se utilizarn guantes en: La preparacin de medicamentos citostticos. La administracin de tratamientos citostticos. El aseo y cambio de la ropa de cama de pacientes en tratamientos con citostticos, especialmente los que se excreten por el sudor como la ciclofosfamida. La manipulacin de excretas de enfermos que reciben tratamiento citosttico. La manipulacin de los contenedores de residuos. La limpieza de la zona de preparacin de citostticos La preparacin y reenvasado de dosis orales de medicamentos citostticos. Recogida y tratamiento de derrames. Se deber realizar la higiene de manos con agua y jabn o con solucin hidroalcohlica antes de ponerse los guantes e inmediatamente despus de quitrselos. Se deben utilizar guantes sin polvo (ya que pueden atraer partculas de citostticos o dispersarlas). Se recomienda utilizar guantes sintticos (nitrilo o neopreno por ejemplo) o guantes de ltex con buena resistencia mecnica. Los guantes debern cambiarse aproximadamente cada media hora cuando se trabaja continuamente con citostticos, e inmediatamente cuando se contaminen con algn citosttico o cuando se rompan. Con citostticos muy lipoflicos se cambiarn inmediatamente despus de la preparacin. Los guantes se retirarn inmediatamente despus de finalizar la sesin de trabajo. Ningn material es completamente impermeable a todos los citostticos debido a su distinta composicin qumica y sus caractersticas de permeabilidad. La permeabilidad del guante depende del tipo de medicamento, tiempo de contacto y del grosor, material e integridad del guante. No se deben utilizar guantes de cloruro de polivinilo, puesto que son permeables a ciertos preparados. En este tipo de guantes existe una funcin de proteccin del paciente durante su uso, por lo que debern estar certificados como producto sanitario, segn lo indicado en Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, que regula los productos sanitarios, utilizando la norma UNE-EN 455: Guantes mdicos para un solo uso. Por otro lado, tambin existe una funcin de proteccin para el trabajador, por lo que los guantes debern estar certificados como equipos de proteccin individual (EPI), segn lo establecido en la Ley 31/1995 de Prevencin de Riesgos Laborales y en el Real Decreto 773/1997 sobre equipos de proteccin individual. La norma utilizada es la serie UNE-EN 374, para guantes de proteccin contra los productos qumicos y los microorganismos. Algunos fabricantes tambin realizan ensayos de permeacin a los productos qumicos en base a esta norma, pero testando los guantes frente a una batera de diferentes citostticos de uso habitual. Indicar que el Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, que regula los productos sanitarios, contempla la posibilidad de que un producto sanitario tambin cumpla con los requisitos esenciales de seguridad y salud del Real Decreto 1407/1992 de equipos de proteccin individual (EPI).
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7.4.2

Bata

Se utilizar bata en la preparacin de medicamentos citostticos. La bata de proteccin debe ser de un solo uso, de baja permeabilidad, con la parte delantera reforzada y cerrada, con abertura en la parte trasera, mangas largas y puos elsticos ajustados. Esta prenda normalmente est certificada como producto sanitario. En los siguientes casos tambin se emplear una bata de baja permeabilidad: Administracin de tratamientos citostticos con riesgo de salpicaduras. Manipulacin de excretas de enfermos que reciben tratamiento citosttico. Limpieza de la zona de preparacin de citostticos Preparacin y reenvasado de dosis orales de medicamentos citostticos. Tratamiento de derrames. Para estas actividades no son necesarias las mismas caractersticas de bata que para la preparacin de la medicacin. 7.4.3. Gorro

En las salas limpias su uso es obligatorio. Debe ser desechable y debe colocarse antes que la bata. 7.4.4. Mascarilla

En general, utilizar mascarilla todo el personal que trabaje en el rea de preparacin. Si se trabaja en una cabina de seguridad biolgica (CSB) no es imprescindible utilizar mascarilla de proteccin respiratoria. No obstante, la evaluacin de riesgos determinar si se precisa utilizar este equipo de proteccin en funcin de las condiciones de trabajo (idoneidad de la CSB, utilizacin de sistemas cerrados, caractersticas del local de preparacin, volumen de preparaciones, etc). S es necesaria la utilizacin de proteccin respiratoria en las operaciones de limpieza interior de la CSB. Cuando se trabaja fuera de una cabina de seguridad biolgica y existe riesgo de generacin de aerosoles es obligatoria la utilizacin de mascarillas de proteccin respiratoria. Las mascarillas quirrgicas no ofrecen proteccin respiratoria frente a los aerosoles citostticos. Las mascarillas que se deben usar sern aquellas que protejan contra aerosoles y partculas y con la mayor capacidad de retencin. Segn la norma EN 149:2001 el tipo que se debe utilizar es la FFP3. 7.4.5. Gafas

Slo son necesarias para protegerse en el tratamiento de derrames fuera de la CSB, durante las operaciones de limpieza de la zona de preparacin e interior de la CSB y en la administracin de citostticos cuando exista un riesgo razonable de salpicadura. Siempre que exista riesgo de salpicadura deber utilizarse gafas panormicas con campo de uso 3 (proteccin frente a gotas) o, en menor medida, una pantalla de proteccin facial cuyo marcado incluya campo de uso 3 (salpicaduras de lquidos). 7.4.6. Calzas o calzado especfico para la sala de preparacin

Es tambin un requisito de las salas limpias. Con ello se limita adems la salida de posible contaminacin hacia zonas externas. En el caso de que se utilice calzado
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especfico ste debe ser lavable y esterilizable, y deber establecerse una sistemtica de limpieza peridica. Tambin pueden utilizarse calzas desechables que recubran el calzado habitual de forma que se minimice la salida o entrada de contaminacin. 7.5. PREPaRaCIN

Se puede definir el proceso de preparacin de citostticos como el proceso en el que a partir del frmaco que se recibe en la Farmacia se obtiene la disolucin, preparacin o mezcla de citostticos en las condiciones adecuadas para su administracin al paciente. Es en este proceso donde se encuentran los mayores riesgos de inhalacin del producto. Se recomienda la centralizacin de la preparacin de medicamentos citostticos en los servicios de farmacia hospitalaria con el fin de garantizar una mayor seguridad para el trabajador y el medio ambiente, as como una mejora en la calidad y seguridad tanto en la preparacin del producto como para el paciente. La preparacin debe realizarse conforme al protocolo establecido a tal efecto por el Servicio de Farmacia, exclusivamente por personal cualificado y teniendo en cuenta la forma farmacutica con la que se presenta el citosttico. 7.5.1. rea de preparacin

Debe ser un rea o zona aislada fsicamente del resto del Servicio en la que no se realicen otras operaciones. Sin recirculacin de aire ambiental o climatizado. Separada y con presin negativa. Dotada con cabina de seguridad biolgica. Acceso limitado nicamente al personal autorizado. El suelo del recinto donde se encuentra ubicada la cabina no se barrer. Se limpiar con una fregona de uso exclusivo y producto de limpieza especificado en los procedimientos de limpieza del centro. Constar de al menos dos locales, conectados entre s por una zona de paso. La distribucin de estos elementos es la siguiente: 1. Antesala destinada al almacenamiento y acondicionamiento del material. 2. Zona de paso, de transferencia de materiales y personas, que acta de barrera frente a la contaminacin (exclusa). En la zona de paso, el personal debe colocarse el material de proteccin cuando vaya a entrar en la zona de preparacin y retirrselo cuando circule hacia la antesala. Dispondr de mecanismos que impidan la apertura simultnea de las 2 puertas de la zona de paso (ver fig. 1). 3. Sala de preparacin dotada con cabina de seguridad biolgica.

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19 Viales Tapones

Ciclofosfamida

0,004-0,1 <0,001-0,5 <0,001

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario Envase exterior

Figura 1 figura 1 Esquema de una sala de preparacin de citostticos, con las tres zonas diferenciadas. Fuente Esquema deNTP 740: Exposicin laboral a citostticos en ellas tres zonas diferenciadas. una sala de preparacin de citostticos, con mbito sanitario.

fuente: NTP 740: Exposicin laboral a citostticos en el mbito sanitario.

Si tiene la consideracin de zona limpia es necesario que el aire de impulsin pase a travs de un filtro HEPA (filtros para partculas de alta eficacia). La circulacin del aire deber ser de la zona de exigencia de limpieza ms elevada a la zona de menor exigencia y para ello habr una diferencia de presin entre salas de diferente clasificacin, con las puertas cerradas, de 10 Pa. El control de la direccin de los flujos de aire se puede visualizar mediante tubos generadores de humo o barmetros de aguja. 7.5.2. Cabinas de seguridad biolgica

La preparacin de formas de administracin de frmacos citostticos debe realizarse en cabina de seguridad biolgica (CSB). Son imprescindibles para aislar al trabajador del medicamento y estn dotadas de un sistema de impulsin de aire filtrado que consigue que la zona de trabajo tenga un nivel de asepsia adecuado, adems de ser un flujo laminar lo que significa que se evitan turbulencias. Las CSB debern estar certificadas y contar con marcado CE. La norma usualmente utilizada para la construccin de CSB es la UNE-EN 12469: 2000 Biotecnologa. Criterios de funcionamiento para las cabinas de seguridad microbiolgica. La norma indica que las Cabinas de Seguridad Biolgica tienen como objetivo principal la proteccin del usuario y el ambiente. No obstante, esta norma solo contempla la proteccin contra agentes biolgicos. Las CSB utilizan filtros HEPA (High Eficiencia Particulate Absorbing): estos filtros retienen aerosoles y partculas pero no sustancias en estado vapor. Algunos estudios demuestran que hay citostticos como la ifosfamida y la ciclofosfamida que pueden pasar al medio en condiciones ambientales habituales. Por este motivo el aire extrado por la CSB se debe expulsar al exterior, ya que puede contener vapores de citostticos provenientes de aerosoles generados durante la manipulacin de los frmacos o de derrames accidentales. Existen otras normas especficas para Cabinas de trabajo con citostticos, como por ejemplo la DIN 12980: 2006 (DIN 12980 Laboratory furniture - Safety cabinets for handling cytotoxic substances). Existe tambin la serie de normas UNE-EN 141175 para vitrinas de gases. Segn la norma UNE-EN 12469, las CSB se clasifican en tres clases: Clase I, II y III. A continuacin se describen cada una de estas clases.

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7.5.2.1. Cabinas de seguridad biolgica clase I

Son cabinas diseadas para la proteccin del manipulador y del ambiente, pero no del producto. Es una cabina parcialmente abierta en la parte delantera y presenta en su diseo un solo filtro HEPA situado en la salida de aire solo protegen Elproducto. al exterior. al aire entra Figura 2. Cabinas que al interior de la CSB directamente del recinto donde se encuentra la sanitarios. Anexo 7. INSHT Fuente Condiciones de trabajo en centros cabina, a travs de la abertura frontal, por lo que no est filtrado y puede contaminar el producto. No existe Cabina de flujo laminar horizontal por tanto recirculacin interior Cabina de flujo laminar vertical con reciclaje parcial o total del aire.
Figura 3. CSB clase I. figura en centros I. Fuente Condiciones de trabajo 2. CSB clase sanitarios. Anexo 7. INSHT fuente: Condiciones de trabajo en centros sanitarios. anexo 7. INSHT

Cabina de flujo laminar horizontal

Cabina de flujo laminar vertical con reciclaje parcial o

Figura 3. CSB clase I. Fuente Condiciones de trabajo en centros sanitarios. Anexo 7. INSHT

Figura clase clase II. 7.5.2.2. Cabinas de seguridad biolgica 4. CSB II

Fuente Condiciones de trabajo en centros sanitarios. Anexo 7. INSHT y NTP 740: Exposicin laboral a citostticos en el es el sanitario El funcionamiento de este tipo de cabinas mbitosiguiente: el flujo de aire vertical

se filtra a travs de un filtro HEPA y alcanza la superficie de trabajo de la cabina, tras lo cual pasa a travs de un filtro HEPA y, mediante un ventilador, es impulsado, parte de nuevo a la zona de trabajo, y parte fuera de la cabina. Esta porcin de aire que se elimina al exterior es la responsable de que en la zona de trabajo se cree una presin negativa, que se compensar con la entrada de aire del ambiente. La cortina de aire del exterior, introducido a travs del frontal de la mesa de trabajo, mantiene el recinto bajo presin negativa, garantizando la mxima proteccin del operador. El aire expulsado pasa a travs de un filtro HEPA antes de ser expulsado. Estas cabinas proporcionan proteccin ambiental, al manipulador y al producto.

Figura 4. CSB clase II. Fuente Condiciones de trabajo en centros sanitarios. Anexo 7. INSHT y NTP 740: Exposici laboral figura 3. CSB clase II. a citostticos en el mbito sanitario fuente: Condiciones de trabajo en centros sanitarios. anexo 7. INSHT

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Existe una clasificacin para las Cabinas de Seguridad Biolgica de Clase II en base a la norma estadounidense NSF/ANSI 49 que se cita en numerosas fuentes bibliogrficas. Esta divisin de cabinas de Clase II aparece recogida en el Protocolo de Vigilancia de la Salud para agentes citostticos, por lo que se emplea a menudo como referencia en el mbito sanitario. No obstante es importante sealar que, aunque esta subdivisin est muy extendida, la norma EN 12469:2000 que se menciona anteriormente, es la de aplicacin en Europa y no establece subdivisiones para la Clase II. A ttulo indicativo, la divisin que se indica en el Protocolo de Vigilancia de la Salud en base a la norma NSF/ANSI 49 es la siguiente: Tipo A: reciclan el 70% del aire circulante y expulsan el 30% restante, previo paso por un filtro HEPA, al propio recinto en el que est instalado la cabina. Tipo B: En este tipo de cabinas el aire extrado se vierte al exterior del recinto, diluyndose en la atmsfera. Agentes qumicos en mbito sanitario Tipo B1: recicla el 30% del aire circulante y expulsa el 70% al elexterior. Tipo B2: expulsan el 100% del aire circulante. El aire introducido procede del recinto, siendo impulsado por 49 cambiando la clasificacin de las En el ao 2002 se revis la norma NSF/ANSIla parte superior un 60% (que crea el flujo laminar), previo paso por un filtro HEPA, mientras el 40% restante cabinas. En esta nueva revisin sefrontal de las cabina. de Clase II en Tipo A1, A2, penetra por la abertura clasifican la cabinas B1 y B2. Tipo B3: Recicla el 70% del aire y extrae el 30% al exterior del recinto. En el ao 2002 se revis la norma NSF/ANSI 49 cambiando la clasificacin de las Como se esta nueva revisin se clasifican las cabinas tambin II en Tipo A1, A2, cabinas. En ha comentado, existen cabinas de Clase II que de Claseestn certificadas B1frente a la norma DIN 12980: 2006 (DIN 12980 Laboratory furniture - Safety cabinets y B2. Como se cytotoxic substances). cabinas de Clase II que tambin estn certificadas for handlingha comentado, existen Estas cabinas disponen de un tercer filtro bajo la frente a la norma DIN 12980: 2006 (DIN 12980 Laboratory furniture - Safety cabinets for zona de trabajo que permite retener aerosoles o posibles derrames de medicamentos handling cytotoxic substances). Estas cabinas disponen de un tercer filtro bajo la zona de citostticos. trabajo que permite retener aerosoles o posibles derrames de medicamentos citostticos.
Figura 4: Esquema de funcionamiento de CSB certificada segn DINDIN 12980 figura 4: Esquema de funcionamiento de CSB certificada segn 12980 Fuente: Telstar fuente: Telstar
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3 4 3 5 1 6 1 2 3 4 5 6 2 7 Entrada de aire de la habitacin Filtro HEPA H-14 de recogida de citostaticos Ventiladores de alta eficiencia Filtro HEPA H-14 de extraccin Filtro HEPA H-14 de flujo laminar Flujo laminar estril clase 10 Flujo de extraccin estril

Los filtros adicionales situados debajo de la zona de trabajo se pueden cambiar con la cabina en funcionamiento, sin poner en riesgo el personal de mantenimiento y al ambiente.
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Los filtros adicionales situados debajo de la zona de trabajo se pueden cambiar con la cabina en funcionamiento, sin poner en riesgo el personal de mantenimiento y al ambiente.
7.5.2.3. Cabinas de seguridad biolgica clase III. Aisladores

Estas cabinas proporcionan una zona de trabajo totalmente cerrada y estanca, hermtica a gases, para que el usuario se encuentre totalmente separado del producto por una barrera fsica. La manipulacin de los objetos introducidos en la cabina se realiza mediante unos guantes de goma unidos a la cabina. Existen modelos que incorporan trajes hermticos de goma de medio cuerpo que permiten que el manipulador se introduzca en el rea de trabajo. La cabina se puede mantener bajo presin negativa o positiva, no obstante, cuando se manipulan medicamentos citostticos se recomienda hacerla bajo presin negativa. El aire se introduce a travs de filtros HEPA y se extrae generalmente mediante una doble filtracin HEPA. No se requiere flujo laminar. Presenta la ventaja respecto a las cabinas clase II, de no requerir un rea de trabajo limpia para su ubicacin.
Figura 5. CSB clase III. figura 5. CSB en centros sanitarios. Anexo 7. INSHT Fuente Condiciones de trabajo clase III. fuente: Condiciones de trabajo en centros sanitarios. anexo 7. INSHT

7.5.2.4. Criterios de seleccin y utilizacin de CSB Fuente http://www.telstar-

Figura 6. CSB clase II segn DIN 12980:06.

Para la manipulacin de citostticos no se recomienda la utilizacin de Cabinas de Seguridad Biolgica de Clase I, ya que no protegen al producto que se manipula en su interior. Las cabinas recomendadas son las CSB de Clase II o de Clase III. Dentro de las cabinas de Clase II son preferibles las homologadas frente a la norma DIN 12980:06, especfica para el trabajo con medicamentos citostticos.

lifesciences.com/es/tecnologias/sistemas+de+flujo+laminar/cabinas+de+seguridad+biologica/cytoultra+.htm

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Agentes qumicos en el mbito sanitario

Figura 6. CSB clase II segn DIN 12980:06. Fuente http://www.telstarlifesciences.com/es/tecnologias/sistemas+de+flujo+laminar/cabinas+de+seguridad+biologica/cytoultra+.htm figura 6. CSB clase II segn DIN 12980:06. fuente: Telstar

Para la manipulacin de citostticos, deben descartarse las cabinas de flujo laminar cuyo objetivo es proteger exclusivamente el producto que se prepara cabinas de flujo Para la manipulacin de citostticos, deben descartarse las en su interior,

laminar cuyo objetivoambiente estril. mantenindolo en un es proteger exclusivamente el producto que se prepara en su interior, mantenindolo en un ambiente estril.
Figura 7. Cabinas que solo protegen al producto. figura 7. Cabinas que centros sanitarios. Anexo Fuente Condiciones de trabajo ensolo protegen al producto. 7. INSHT fuente: Condiciones de trabajo en centros sanitarios. anexo 7. INSHT

Cabina de flujo laminar horizontal

Cabina de flujo laminar vertical con reciclaje parcial o total

7.5.3.

Normas para la utilizacin de la CSB

7.5.3.1. Normaspara lala utilizacinla CSB CSB 7.5.3 Normas para instalacin de de la

Cuando se trabaja con CSB se deben evitar las corrientes de aire y los movimientos bruscos en las reas de la instalacin de la CSB provocar turbulencias y alterar el 7.5.3.1 Normas para preparacin que puedan flujo laminar de la cabina. Por este motivo, es imprescindible disponer de un emplazamiento adecuado para la CSB,evitar el fin de evitar turbulencias de aire en el con las corrientes de aire y los movimientos Cuando se trabaja con CSB se deben frente de las mismas y por ello deber evitarse su localizacin en: bruscos en las reas de preparacin que puedan provocar turbulencias y alterar el flujo Zonas de paso de personal laminar de de influencia de sistemas de renovacin-acondicionamiento de aire Zonas la cabina. Por este motivo, es imprescindible disponer de un Zonas prximas a puertas y/o ventanas

Agentes citostticos

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Zonas de influencia de sistemas de renovacin-acondicionamiento de aire Zonas prximas a puertas y/o ventanas

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

En la figura 8, se indica un ejemplo de dimensiones recomendadas para la ptima de una CBS. ubicacin ptima de una CSB.
figura 8. Ubicacin una CSB. Fuente: Figura 8. Ubicacin ptima deptima de una CSB. Telstar fuente: Telstar

En la figura 8, se indica un ejemplo de dimensiones recomendadas para la ubicacin

Cabina Cabina Cabina Cabina Cabina Cabina 30 cm 1m

1,5 m 1,45 m

Cabina

2,5 m

Cabina

Cabina

1m 0,72 m

2,5 m

Cabina Cabina Cabina Cabina Cabina

Cabina 1m

1,5 m

7.5.3.2. Normas generales de trabajo en la CSB

a. El personal manipulador debe conocer las caractersticas de la cabina, su forma de uso y sus limitaciones. b. La cabina permanecer en funcionamiento durante toda la jornada laboral. En el caso de desconectarse accidentalmente, se esperar al menos entre 20 y 30 minutos desde el inicio de su funcionamiento antes de realizar en ella cualquier manipulacin. Se debera utilizar exclusivamente para el manejo de medicamentos citostticos. c. Se seguirn las normas de higiene habitualmente establecidas en reas de trabajo estriles (ausencia de joyas, prohibicin de comer, beber, uso de cosmticos). d. La superficie de trabajo se cubrir con un pao estril, por la parte dede 7 arriba Agentes citostticos Pgina 7 absorbente y por abajo plastificado para recoger los posibles vertidos accidentales que pudieran producirse. El pao se cambiar despus de cada sesin de trabajo o cuando se produzca un derrame. e. Se limpiar cuidadosamente todo el material necesario para el trabajo con solucin antisptica (alcohol 70) antes de su introduccin en la cabina. f. Dentro de la cabina solamente puede estar el material necesario para la manipulacin y elaboracin de citostticos.

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g. Todo el material estar dentro de la cabina antes de empezar el trabajo y se esperarn de 2 a 3 minutos para restablecer las condiciones de flujo. h. No ha de bloquearse la entrada o salida de aire con papel u objetos. i. No han de colocarse objetos en la parte superior de la cabina j. Se recomienda no trabajar ni colocar objetos a menos de 8 cm de los laterales y a 10 cm del frente de la cabina. La manipulacin debe realizarse en la zona de Smoke split o zona de particin de humo: se llama as a la zona de la cabina donde el aire se divide en 2 direcciones, siendo especfica de cada cabina. Es recomendable trabajar dentro de esta zona para aumentar la proteccin del operador. Se localiza fcilmente utilizando un generador de humo. Peridicamente se debe evaluar esta zona pues variaciones en su localizacin pueden ser indicativas de problemas en la cabina. Estas revisiones no deben sustituir a las revisiones generales de la cabina. k. Los productos a manipular deben guardar una distancia entre ellos con objeto de mantener una corriente de flujo relativa, colocndose en el centro los estriles y los no estriles en la parte ms externa. l. Los movimientos de los brazos del operador, dentro y fuera de la cabina, deber ser mnimos y suaves para mantener la integridad de la presin negativa frente al operador.
7.5.3.3. Normas generales de limpieza y desinfeccin de la CSB

a. El ventilador de la cabina estar funcionando b. Se deben utilizar tejidos estriles de un solo uso, que no cedan partculas ni fibras, ligeramente humedecidos con solucin desinfectante (alcohol 70). c. Se efectuar una limpieza con agua jabonosa y seguidamente se aplicar un desinfectante (alcohol 70): d. Para efectuar la limpieza no se debe verter agua ni otros lquidos directamente en la zona de trabajo, sino limpiar con la ayuda de trapos hmedos. Con una gasa estril y guantes se realizar el arrastre siguiendo el sentido del flujo del aire y desde las reas de menor a mayor contaminacin. Primeramente, las paredes laterales de arriba hacia abajo y posteriormente la superficie de trabajo desde el fondo al exterior. e. La limpieza y desinfeccin deber realizarse en los siguientes casos: antes de comenzar cualquier trabajo en la cabina, una vez finalizado el trabajo en la cabina, siempre que cambie el programa de trabajo, en caso de producirse derrames, antes de realizar un test de control mecnico o biolgico en la zona de trabajo. f. No debe mojarse el filtro HEPA mientras se limpia la cabina. Todo el material utilizado en la limpieza deber considerarse residuo contaminado.
7.5.3.4. Controles

Validacin de la proteccin ofrecida por la cabina de flujo laminar vertical y revisiones de la cabina como de los sistemas de filtracin (flujo de aire, filtros HEPA, caractersticas mecnicas y elctricas) por empresa certificada.
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La periodicidad de las revisiones sern normalmente anuales y por empresa certificada, determinando en dichas revisiones los cambios necesarios de filtros segn su integridad. 7.5.4. Tcnica de reconstitucin-preparacin

La reconstitucin de citostticos requiere los siguientes materiales, cuando no se dispone de sistemas cerrados comercializados por ciertas firmas (ver apartado siguiente): Jeringas: de mayor capacidad que el volumen de lquido a inyectar con objeto de mantener siempre en el vial una presin negativa. El tamao de las jeringas debe ser el adecuado para no ocupar ms de las 3/4 partes de su capacidad. Equipos Intravenosos: las jeringas y los equipos Intravenosos deben ser de cono luer-lock. La colocacin del equipo de administracin, en caso de perfusin intravenosa, o la eliminacin de las burbujas de aire, debe realizarse antes de adicionar el citosttico. Agujas: se deben usar aquellas que eviten daar el sello del vial. Filtros de venteo hidrofbicos: evitan la creacin de presin positiva en los viales durante la preparacin. El dimetro del poro es de 0,22 micras, reteniendo las partculas de lquidos, polvos y aerosoles superiores al mismo. Gasas y paos estriles junto con papel absorbente. Contenedores para jeringas y agujas usadas. Bolsa impermeable para los residuos. Contenedor de lquidos, etiquetado y con cierre hermtico para deshecho de restos citostticos. En el caso de no poder usar filtros de venteo para equilibrar presiones se seguir la siguiente tcnica para evitar la formacin de aerosoles: Aguja: se introduce con el bisel haca arriba en un ngulo de 45 hasta la mitad del bisel. A continuacin se coloca la aguja en un ngulo de 90 y se introduce en el vial. Lquido reconstituyente: se inyecta manteniendo el vial de pie, a pequeas emboladas, extrayendo despus de cada una de ellas un poco de aire del vial. No se saca la aguja ni se separa de la jeringa. La agitacin se hace con el vial vertical de forma circular y suavemente, sujetando cuidadosamente vial, jeringa y aguja. Extraer lquido del vial: se extrae un poco de aire, se invierte el vial, colocndolo boca abajo, se extrae lquido del vial procurando que no entre aire. Una vez extrado el lquido, se elimina el aire y se ajusta la dosis, extrayendo a continuacin la aguja y la jeringa de una sola vez. A continuacin se detallan las normas de manipulacin de medicamentos citostticos intravenosos y orales: Si el citosttico se presenta en vial: Desinfeccin del tapn con alcohol 70 dejndolo evaporar. Seguir las indicaciones descritas anteriormente para evitar la formacin de aerosoles.

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Si el citosttico se presenta en ampollas: La apertura se realizar tras asegurarse que no queda producto en el cuello ni en la cabeza de la ampolla. Utilizar una gasa estril empapada en alcohol 70 que cubra el cuello de la ampolla para evitar posibles heridas y salpicaduras y disminuir la aerosolizacin. Abrir la ampolla en direccin contraria al operador. Cuando se disuelve el polvo liofilizado contenido en ampollas, el diluyente debe ser introducido lentamente por la pared de la ampolla para humedecer lentamente el polvo y minimizar su aerosolizacin. Cuando se manipulen formas orales de medicamentos citostticos: Deben usarse guantes estriles para manipular comprimidos y cpsulas de medicamentos citostticos. Los citostticos orales deben ser reenvasados manualmente. No se debe utilizar la mquina reenvasadora de slidos. Tambin se pueden reenvasar manteniendo la proteccin del blister. Deben tomarse enteros, no fraccionarlos ni triturarlos. En caso necesario, debe realizarse en la cabina de seguridad biolgica e introducirlos previamente en una bolsa de plstico para evitar la formacin de polvo y su dispersin. Si se presenta en forma de suspensin oral, se administra utilizando un vaso o con jeringa. Hay que limpiar adecuadamente tanto el rea como los tiles usados. Tanto el material usado para la limpieza como el resto de preparaciones no utilizado se consideran residuo citosttico. 7.6. aDMINISTRaCIN

El procedimiento de administracin debe considerar tanto los aspectos de proteccin ambiental y del manipulador, como la seguridad del paciente. El personal que lleva a cabo la administracin debe estar instruido en el manejo de citostticos e informado de sus riesgos. Es necesario que los citostticos lleguen preparados requiriendo la mnima manipulacin posible. El riesgo de exposicin durante el proceso de administracin se origina cuando el frmaco contamina el medio ambiente como resultado de una sobrepresin, en los procesos de conexin o desconexin de frmacos o como resultado de un derrame. Es necesario aplicar las siguientes medidas para controlar el riesgo: a. Todas las jeringas y equipos de administracin conteniendo citostticos deben haber sido purgados durante la preparacin y antes de administrar el compuesto. b. Se recomienda la aplicacin de sistemas cerrados de administracin, con varios puntos de conexin y que las jeringas tengan el cono luer-lock, para que no sea necesario realizar ninguna conexin o desconexin durante la administracin y no se originen desconexiones accidentales. c. Para la administracin de citostticos se debern utilizar guantes. En aquellos casos donde se puedan generar aerosoles tambin se utilizar mascarilla. En caso de tcnicas que impliquen o puedan implicar salpicaduras, debern utilizar bata y gafas cerradas. d. Evitar las extravasaciones siguiendo una tcnica de administracin adecuada.
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e. Para perforar una solucin preparada se deben utilizar sistemas sin aguja hipodrmica. f. Disponer, bajo la va de administracin, un pao absorbente por su cara superior e impermeable por la inferior, con objeto de evitar que se contamine la ropa de cama o el silln de administracin, si se produce algn derrame. g. Tras la administracin, no extraer los sistemas de infusin de los frascos o bolsas sino eliminarlos juntos. Todo el material contaminado durante el proceso de aplicacin (gasas, algodones, paos, etc.) se tratar como un residuo. Los residuos generados en la administracin deben disponerse en los contenedores cerrados identificados adecuadamente. h. Si fuera necesario partir comprimidos, debera hacerse en bolsas de plstico o cualquier otro sistema que evite la exposicin a partculas. 7.7. DISPoSITIVoS CERRaDoS PaRa la PREPaRaCIN y aDMINISTRaCIN DE CIToSTTICoS

Existen en el mercado distintos dispositivos encaminados a lograr una manipulacin de los citostticos (y de otros medicamentos cuando sea el caso) estanca, tanto en el proceso de reconstitucin como de administracin. Segn la NTP 740, en lo referente a la reconstitucin, el hecho de trabajar correctamente en CSB garantiza la ausencia de contaminacin en el exterior de la misma, aunque diferentes publicaciones no concuerdan con esta afirmacin. Es en el proceso de aplicacin cuando estos equipos estancos adquieren mayor relevancia. La tendencia actual se orienta a la utilizacin de este tipo de sistemas. Su uso est justificado por el Real Decreto 665/1997, sobre la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes cancergenos durante el trabajo, el cual establece en su artculo 5, apartado 2 que cuando no sea tcnicamente posible sustituir el agente cancergeno, se garantizar su empleo mediante sistemas cerrados, y en el apartado 3 que cuando tcnicamente no sea posible emplear sistemas cerrados se garantizar que el nivel de exposicin sea el ms bajo posible. La filosofa de los sistemas cerrados es conseguir que el citosttico est en todas sus fases lo ms confinado fsicamente posible, sin contacto con el exterior. Existen diferentes sistemas en el mercado que se basan en este concepto. El primero en aparecer en Espaa fue el Cyto-set de la casa B. Braun, que mediante su vlvula Safsite y su disposicin en cascada permita la administracin de varios frmacos con un nico sistema y su preparacin en CSB. Posteriormente apareci el sistema Chemoset de la casa Hospira. Este sistema se basa en su conector Clave para la preparacin o la reconstitucin en vial. A travs de un sistema de administracin en rbol, se emplea para los frmacos va infusin intravenosa (IV) a travs de equipos de bombeo. Las mejoras que se obtienen son: a) Empleo de un sistema que evita la generacin de aerosoles, mediante un fuelle de silicona y conector de cyrex que cierra el paso del frmaco antes de su desconexin. b) Disminucin del nmero de operaciones en campana, ya que la purga de los sistemas pasa de 2 metros a 30 centmetros, garantizando as el mantenimiento de la presin negativa y la circulacin adecuada del flujo de extraccin en la zona de particin de humo (smoke split),
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c) Sistemas sin aguja y con conexiones Luer-lock, que protegen frente a pinchazos, salpicaduras y sobrepresiones, d) Empleo de vlvulas antirreflujo y filtros hidrfobos, que mejoran la purga y administracin del frmaco, e) Disminucin del riesgo de derrames en los procesos de conexin y desconexin de los sistemas IV, f) Disminucin del nmero de manipulaciones de frmacos, centralizando la administracin en un nico rbol con un solo sistema de bomba y, por tanto, generando una menor cantidad de residuos citotxicos.
figura 7. Sistema Chemoset con administracin por bomba de infusin. fuente: HoSPIRa

Prcticamente en un mismo periodo de tiempo estuvo disponible el sistema Phaseal de la casa Carmel Pharma y comercializado por Grifols. Este sistema constituye un sistema cerrado que responda inicialmente a la preparacin de frmacos en cabina, por lo que resultaba especialmente indicado en la administracin va bolus (jeringa con un volumen de frmaco que es administrado manualmente por el personal de enfermera). El sistema Phaseal se basa en una doble membrana y en una cmara de aire donde se retienen los aerosoles que se generan por sobrepresin en la carga del frmaco desde el vial a la jeringa. Posteriormente aadieron dispositivos para mejorar la administracin IV, que es la va principal para la mayora de los pacientes.

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Figura 7. Sistema Chemoset con administracin por bomba de infusin. Fuente http://www.icumed.com/Oncology.asp

figura 8. Sistema Phaseal. fuente http://www.carmelpharma.com/concept.html

Figura 8. Sistema Existen otros sistemasPhaseal surgieron con posterioridad como Smartsite ms que . Fuente http://www.carmelpharma.com/concept.html TexiumTM de la casa CareFusion y productos de otras casas como Tevadaptor de Teva medical, que han aportado una variedad importante de dispositivos para la administracin cada vez ms segura de los frmacos citostticos.

7.8.

EXCRETaS DE loS PaCIENTES

La manipulacin de excretas (bsicamente orina y heces) de los pacientes constituye tambin una situacin de riesgo para los trabajadores. Dicho riesgo est en funcin de la semivida del agente en el organismo (que puede depender de la va y modo de administracin) y de la va principal de eliminacin. Siempre se debe acudir a la informacin suministrada por el laboratorio fabricante del citosttico. Como norma general, se suele recomendar el empleo de equipos de proteccin para su manipulacin durante un periodo de 48 horas. En la siguiente tabla se listan medicamentos con su periodo de precaucin para el manejo de las excretas de los pacientes tras ser sometidos al tratamiento quimioterpico.

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Tabla 4. Periodo de precaucin en excretas. Fuente Protocolo de Tabla 4. Periodo de precaucin en excretas. agentes citostticos vigilancia sanitaria especfica para
fuente: Protocolo de vigilancia sanitaria especfica para agentes citostticos

Se deben seguir las siguientes recomendaciones generales: El personal deber ir protegido con guantes y bata. Cubrir el colchn de la cama del paciente con una funda. La lencera de estos pacientes, si es posible, ser desechable. En caso contrario, es recomendable introducirla en unas bolsas para hacer un prelavado antes de juntarlo con el resto de la ropa. Marcar las bolsas. Tambin se prestar atencin a la manipulacin de fluidos biolgicos a la hora de la realizacin de determinaciones analticas para estos pacientes. 7.9. TRaNSPoRTE DE CIToSTTICoS

Las condiciones que debe reunir un envase adecuado para el transporte de las preparaciones de citostticos seran: Los envases deben disearse y utilizarse para contener nicamente productos citostticos. Resistencia mecnica a los golpes y a la presin. Posibilidad de contener los derrames que se produzcan desde el envase primario. Perfecta identificacin de la preparacin. La etiqueta debe contener informacin bsica acerca de la identificacin del paciente, contenido (solucin intravenosa, medicamento, dosis), preparacin (fecha y hora), condiciones de conservacin y caducidad, y administracin (fecha, va, duracin).
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Color opaco si los frmacos citostticos son fotorreactivos. El transporte de los citostticos preparados hasta el lugar de administracin se llevar a cabo a travs de un circuito independiente. Cuanto menor sea el recorrido de los preparados, menores son los riesgos de errores y de incidentes. Deber realizarse de forma que se eviten roturas o derrames. El personal encargado deber conocer las medidas a llevar a cabo en caso de que se produzca un accidente. 7.10. TRaTaMIENTo DE DERRaMES y EXPoSICIoNES aCCIDENTalES Es muy importante aplicar los mtodos descritos anteriormente para prevenir los derrames: envases a prueba de rotura, purgado con soluciones limpias, uso de paos protectores en la preparacin y la administracin, transporte de las dosis en contenedores rgidos, etc. Con ello, la puesta en marcha del procedimiento de tratamiento de derrames ser necesaria en muy pocas ocasiones. 7.10.1. Derrames

Es necesario disponer de un Protocolo de actuacin en caso de derrame o vertido accidental de un frmaco citosttico que se encuentre a disposicin de aquellos trabajadores implicados y donde se expliciten los pasos a seguir como: En el caso de que se trate de un derrame de gran volumen, se proceder a aislar la zona. Se proteger con bata impermeable, calzas y 2 pares de guantes. En el caso de que el derrame se haya producido en el exterior de la CSB, se utilizar adems mascarilla de proteccin respiratoria tipo FFP3. Se empapar el derrame con celulosa o un pao absorbente (seco si se trata de lquidos y hmedo si es un polvo seco) antes de proceder a su limpieza. Si existen restos de cristales nunca se recogern con la mano sino con la ayuda de unas pinzas (o cepillo) y un recogedor desechable. La superficie seca debe limpiarse despus con celulosa empapada de alcohol 70%. Se lavar la zona tres veces con agua y jabn aclarando finalmente con abundante agua, siempre de las zonas menos contaminadas a la ms contaminada. Todos los residuos recogidos, as como el material empleado, se tratarn como material contaminado a la hora de su eliminacin. Dado que la actuacin ante un derrame debe ser inmediata, se recomienda disponer de Kits para actuacin en caso de derrames, cuya ubicacin deber ser comunicada al personal implicado. Dichos equipos kits pueden contener los siguientes elementos: Protocolo de derrames. Bata impermeable. Dos pares de guantes. Gafas desechables con proteccin lateral. Mascarilla FFP3. Calzas.

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Paos absorbentes en cantidad suficiente. Recogedor desechable y cepillo, o pinzas para recoger los fragmentos de vidrio. Bolsas para los residuos citostticos (rotuladas convenientemente). Sealizacin de peligro o bandas de balizamiento. 7.10.2. Exposicin accidental

Cuando se produzca una contaminacin del equipo de proteccin sin llegarse a poner en contacto con la piel del manipulador, es necesario reemplazar inmediatamente los guantes y/o prendas contaminadas, lavar las manos y sustituirlos inmediatamente. Si el agente citosttico contacta directamente con la piel: se lavar inmediatamente la zona afectada con agua y jabn, durante unos 10 minutos. Si la piel se encontraba irritada, deber ser examinada por un especialista. Si el agente citosttico salpica los ojos: enjuagar el ojo afectado con agua o solucin isotnica durante al menos 15 minutos y luego acudir al especialista. En caso de ingestin accidental, es necesario acudir inmediatamente al mdico. Se debe realizar un seguimiento mdico postexposicin. 8. GESTIN DE RESIDUoS CIToSTTICoS Se consideran residuos citostticos los siguientes. Los restos de medicamentos citostticos generados en la preparacin y administracin. El material utilizado en la preparacin y administracin (agujas, jeringas, frascos, bolsas y sistemas de infusin). El material de proteccin de los manipuladores (ropa protectora desechable, guantes y mascarillas). El material utilizado en la limpieza de las zonas donde se lleva a cabo la manipulacin, especialmente la preparacin y administracin. El material procedente del tratamiento de derrames accidentales. As como en la Ley 10/1998 de Residuos no se abordan los residuos citostticos de forma especfica, ni los requisitos para su gestin dentro y fuera de los centros productores, las diferentes Comunidades Autnomas han publicado Guas relativas al tratamiento de los residuos sanitarios en las que s se tienen en cuenta este tipo de residuos que se clasifican como residuos especiales del grupo III y que estn sujetos a requerimientos especiales desde el punto de vista higinico y medioambiental, tanto dentro como fuera del centro generador. Para la eliminacin de los residuos citostticos, se requieren contenedores rgidos especficos normalmente de color azul y con cierre hermtico. Estarn perfectamente identificados. Se proceder de la manera siguiente: Los contenedores no se deben situar en lugares de paso dentro de las unidades y se retirarn cada 12-24 horas.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

El almacenamiento final se har de forma independiente del resto de residuos, en lugar ventilado y a ser posible refrigerado. Durante todo el proceso de recogida y traslado de las bolsas y contenedores, es necesario que se asegure el mnimo contacto del personal con el contenido de estos recipientes, por lo que se deber contar con los medios de proteccin adecuados. La eliminacin de estos residuos se realizar mediante la recogida de los mismos por una empresa autorizada para ello y su posterior tratamiento por incineracin. Se desaconseja la inactivacin qumica al ser un proceso complejo. 9. VIGIlaNCIa DE la SalUD

Existe un Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especfica para los trabajadores expuestos a Agentes Citostticos aprobado por la Comisin Delegada del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, aprobado en su reunin del 11 de noviembre de 2003. Segn ste, se realizarn reconocimientos iniciales, peridicos (segn el criterio mdico), tras exposiciones accidentales agudas, tras ausencia prolongada del trabajo y en el momento de dejar el trabajo de manipulacin. Los criterios de valoracin son los siguientes: Apto: se considerar trabajador apto aquel que una vez realizado el examen de salud especfico basado en este protocolo, no presenta ninguna patologa o circunstancia que contraindique la incorporacin a dicho puesto de trabajo. No apto permanente: Alrgicos/as a los agentes citostticos y/o con patologa dermatolgica importante. Mujeres con historia de abortos en edad frtil y con voluntad de reproduccin. Personas que trabajen con radiaciones ionizantes, (el personal que trabaja regularmente con citostticos no debe ser expuesto a radiaciones ionizantes que excedan los 15 mSv por ao). Personal que previamente haya recibido tratamientos citostticos o inmunosupresores. Personal en el que se sospeche dao gentico, y aquel cuyos parmetros biolgicos les descarten para este tipo de trabajo, sern valorados segn criterio mdico. Inmunodeprimidos. No apto temporal: las embarazadas y madres lactantes y cualquier persona que presente otra condicin de susceptibilidad particular de carcter temporal. Se recomienda informar adecuadamente al personal especialmente sensible para que basndose en su situacin concreta, ofrecerle un puesto de trabajo alternativo. Debe tenerse en cuenta que se trata mayoritariamente de sustancias cancergenas y/o mutgenas y que existe la correspondiente reglamentacin a aplicar (RD 665/97).

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ANEXO 1

Anexo 1 Clasificacin de los principales compuestos citostticos y productos relacionados. fuente NTP 740: Exposicin laboClasificacin de los principales compuestos citostticos y productos relacionados. Fuente NTP 740: ral a citostticos en el mbito sanitario mbito sanitario Exposicin laboral a citostticos en el
N CAS 50-76-0 25316-40-9 110942-02-4 216503-57-0 645-05-6 125-84-8 51264-14-3 120511-73-1 9015-68-3 320-67-2 115-02-6 446-86-6 216974-75-3 153559-49-0 90357-06-5 11056-06-7 67763-87-5 9041-93-4 179324-69-7 57982-77-1 55-98-1 154361-50-9 41575-94-4 154-93-8 205923-56-4 50-18-0 6055-19-2 59865-13-3 15663-27-1 147-94-4 4291-63-8 4291-63-8 305-03-3 56-75-7 494-03-1 126-85-2 54749-90-5 4342-03-4 20830-81-3 Actinomicina Adriamicina Aldesleukina Alemtuzumab Altretamina Aminoglutetimida Amsacrina Anastrozol Asparaginasa Azacitidina Azaserina Azatioprina Bevacizumab Bexaroteno Bicalutamida Bleomicina Bleomicina HCI Bleomicina Sulfato Bortezomib Buserelina Busulfn Capecitabina Carboplatino Carmustina Cetuximab Ciclofosfamida anhidra Ciclofosfamida monhidrato Ciclosporina Cisplatino Citarabina Cladribina Cladribina Clorambucilo Cloranfenicol Clornafacina Clorometina-n-xido Clorozotocina Dacarbacina Daunomicina Nombre Modo de accin Antibitico Antibitico Inmunosupresor Anticuerpo monoclonal Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de aromatasa Inhibidor de la toposiomerasa Inhibidor de aromatasa Inhibidor de asparagina Antimetabolito Antimetabolito Inmunosupresor Anticuerpo monoclonal Inhibidor crecimiento celular Antiandrgeno Antibitico Antibitico Antibitico Inhibidor del proteasoma Inhibidor de gonadotropina Agente alquilante Antimetabolito Agente alquilante Agente alquilante Anticuerpo monoclonal Agente alquilante Agente alquilante Inmunosupresor Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular
( )

Clasificacin IARC 3 2A

2B

2A 2B 1

2B 2B 2B

2A

1 1

2A

Inmunosupresor Agente alquilante Antibitico Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante 1 2B 2A 2B 2B 1

82

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

N CAS 23541-50-6 173146-27-5 56-53-1 114977-28-5 23214-92-8 56420-45-2 56390-09-1 183321-74-6 2998-57-4 18883-66-4 1954-28-5 33419-42-0 117091-64-2

Nombre Daunorubicina HCI Denileukina Dietilestilbestrol Docetaxel Doxorubicina Epirubicina Epirubicina HCI Erlotinib Estramustina Estreptozotocina Etoglucido Etopsido Etopsido Fosfato Etopsido + Cis-platino + Bleomicina

Modo de accin Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Hormonal Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Antibitico Antibitico Inhibidor de la tirosina quinasa Agente alquilante Antimetabolito Agente alquilante Inhibidor de la toposiomerasa Inhibidor de la toposiomerasa

Clasificacin IARC

2B 3 2A 2A

107868-30-4 50-91-9 75607-67-9 51-21-8 13311-84-7 50-28-2 82410-32-0 184475-35-2 122111-03-9 220578-59-6 70280-59-0 127-07-1 206181-63-7 58957-92-9 3778-73-2 152459-95-5 220127-57-1 76543-88-9 99210-65-8 74899-72-2
(

Exemestano Floxuridina Fludarabina 5-Fluorouracilo Flutamida Fulvestrant Ganciclovir Gefitinib Gemcitabina Gemtuzumab Goserelina Hidroxiurea Ibritumomab tiuxetan Idarubicina Ifosfamida Imatinib Imatinib mesilato Interferon alfa-2a Interferon alfa-2b Interferon alfa-n1 Interferon alfa-n3 Irinotecan Leflunomida Letrozol Leuprorelina Acetato (Leuprolida)

Hormonal Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Antimetabolito Hormonal Hormonal Antiviral Inhibidor de la tirosina quinasa Inhibidor crecimiento celular Anticuerpo monoclonal r.. Agonista Antimetabolito Anticuerpo monoclonal Antibitico Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de la topoisomerasa I Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de la aromatasa Hormonal 3 3 3

** 9008-11-1

97682-44-5 75706-12-6 112809-51-5 74381-53

83

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

N CAS 13010-47-4 50264-69-2 576-68-1 551-74-6 51-75-2 55-86-7 13045-94-8 520-85-4 595-33-5 148-82-3 50-44-2 6112-76-1 59-05-2 531-76-0 24280-93-1 50-07-7 53-19-0 65271-80-9 70476-82-3 302-70-5 66-75-1 63612-50-0 61825-94-3 33069-62-4 130167-69-0 150399-23-8 140-64-7 53910-25-1 54-91-1 18378-89-7 29069-24-7 366-70-1 112887-68-0 36791-04-5 174722-31-7 13909-09-6 53123-88-9 104987-11-3 10540-29-1 85622-93-1 29767-20-2 968-93-4 Lomustina Lonidamida Manomustina

Nombre

Modo de accin Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Hormonal Hormonal Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Antimetabolito Agente alquilante Inmunosupresor Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de la toposiomerasa Inhibidor crecimiento celular Agente alquilante Agente alquilante Hormonal Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de microtbulos Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Antibitico Antimetabolito Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Agente alquilante Agente alquilante Inhibidor de timidilato sintasa Antiviral Anticuerpo monoclonal Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Inmunosupresor Antiestrgeno Agente alquilante Inhibidor de la toposiomerasa Inhibidor crecimiento celular

Clasificacin IARC 2A

3 3 2A 2A 3

Manomustina HCl Mecloretamina Mecloretamina HCI Medfalan Medroxiprogesterona Megestrol acetato Melfaln Mercaptopurina anhidra Mercaptopurina monohidrato Metotrexato Merfalan Micofenolato Mitomicina C Mitotano Mitoxantron Mitoxantron diHCI xido de mecloretamina HCI Mostaza Uracilo Nilutamida Oxaliplatino Paclitaxel Pegaspargasa Pemetrexed Pentamidina Pentostatin Pipobroman Plicamicina Prednimustina Procarbacina HCl Raltitrexed Ribavirina Rituximab Semustina Sirolimus Tacrolimus Tamoxifeno Temozolomida Teniposide Testolactona

1 3

3 2B

2B

2B 2B 2B 2B

3 2A

2A

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

N CAS 58-22-1 51-18-3 154-42-7 52-24-4 123948-87-8 119413-54-6 89778-26-7 89778-27-8 192391-48-3 180288-69-1 299-75-2 68-76-8 817-09-4 57773-63-4 66-75-1 56124-62-0 143-67-9 2068-78-2 53643-48-4 71486-22-1 NOTAS: Testosterona Tetramina Tioguanina Tiotepa Topotecan Topotecan HCI Toremifeno

Nombre

Modo de accin Hormonal Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Agente alquilante Inhibidor de la toposiomerasa Inhibidor de la toposiomerasa Hormonal Hormonal Anticuerpo monoclonal Anticuerpo monoclonal Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Hormonal Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de los microtbulos Inhibidor de los microtbulos Inhibidor de los microtbulos Inhibidor crecimiento celular

Clasificacin IARC 2A 3

Toremifeno citrato Tositumomab Trastuzumab Treosulfn Triaziquon Triclormetina Triptorelina Uramustina Valrubicina Vinblastina sulfato Vincristina sulfato Vindesina Vinorelbina

1 3 2B

2B

3 3

En la lista se incluyen los compuestos citostticos y relacionados obtenidos en una revisin sistemtica de los tratamientos aplicados en quimioterapia en distintos pases Agentes de la lista, no clasificados como cancergenos por la IARC, son considerados como tales por la legislacin de algunos pases como USA y Canad. La no clasificacin como cancergeno en esta lista no implica necesariamente que no presente este carcter, sino que no consta su clasificacin como tal segn la Agencia. La inhibicin del crecimiento celular puede tener lugar por distintos mecanismos.
( ) (

* Inhibidor de la ribonucleotidoreductasa y ADN polimerasa a. ) ** El CAS 9008-11-1 se utiliza como nmero de registro genrico para el interfern alfa.

85

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

BIBLIOGRAFA

1. 2.

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86

3. 4. 5.

6.

7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

15.

16.

17. 18.

19.

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

19. 20. 21.

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22. 23.

24. 25.

26. 27. 28.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

3.

ESTERILIZANTES Y DESINFECTANTES

Daniel Arana Belloso ngeles Mendoza Rodrguez Jorge Pascual del Ro 3.0. INTRoDUCCIN Daniel Arana Belloso Jorge Pascual del Ro 1. CoNCEPToS BSICoS

Una de las operaciones bsicas comunes a todo el sector sanitario es la descontaminacin, tanto de materiales como de instrumental (1). Se entiende por descontaminacin la aplicacin de cualquier procedimiento, fsico o qumico, que tiene por fin eliminar, matar o inhibir los microorganismos indeseables en funcin de unos objetivos fijados. Slo son destruidos los microorganismos presentes durante esta operacin. La descontaminacin es parcialmente bacteriosttica, es decir, que los procedimientos utilizados para la descontaminacin slo pueden inhibir momentneamente la multiplicacin de una fraccin de la poblacin bacteriana en unas condiciones bien definidas. El objetivo final de la descontaminacin es proteger del posible contagio de enfermedades causadas por microorganismos a los trabajadores y enfermos que se ven obligados a entrar en contacto con objetos y materiales mdicos (2, 3). Se pueden distinguir tres tipos de operaciones que proporcionan distintos grados de descontaminacin (3, 4): 1. Higiene o Limpieza: eliminacin fsica de restos y de suciedad. 2. Desinfeccin: destruccin de los microorganismos patgenos y no patgenos en todos los ambientes, materias o partes en que pueden ser nocivos, por los distintos medios mecnicos, fsicos o qumicos (desinfectantes) que son contrarios a su vida o desarrollo. No implica la destruccin total de todas las formas esporuladas. Los niveles de desinfeccin son los siguientes: Alto nivel: destruye todos los microorganismos vivos y algunas formas esporuladas. Medio nivel: destruye todas las formas bacterianas, TBC (Mycobacterium tuberculosis) entre ellas, hongos y la mayora de VIH, virus de tamao medio y pequeo (lipdicos y no lipdicos) y virus de la Hepatitis B. Actividad esporicida media-baja. Bajo nivel: destruye gran parte de las formas bacterianas, la mayor parte de los hongos y virus de tamao medio. No destruye micobacterias (TBC), esporas ni pequeos virus lipdicos.
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

3. Esterilizacin: destruccin total de toda forma de vida microbiolgica, incluidas las esporas, en material e instrumental. Dado que los agentes desinfectantes y esterilizantes se utilizan en mltiples mbitos de la actividad sanitaria, puede estar expuestos a ellos cualquier profesional sanitario que los utilice o que trabaje en zonas donde se empleen, tales como quirfanos, plantas de hospitalizacin, centros de salud, servicios de esterilizacin, consultas de especialidades, servicios de urgencias, laboratorios, etc. 2. aGENTES UTIlIZaDoS PaRa la DESINfECCIN o ESTERIlIZaCIN

No todos los agentes desinfectantes y esterilizantes son igual de efectivos contra los diversos microorganismos frente a los que tienen que actuar, y esta eficacia depende de varios factores (4, 5): la concentracin del agente. el pH. la temperatura. la presencia de productos orgnicos como sangre, secreciones, etc. la resistencia especfica del microorganismo al agente. La descontaminacin puede llevarse a cabo empleando diferentes agentes. Se puede establecer una divisin en dos grupos, agentes fsicos y agentes qumicos. A continuacin se relacionan de manera no exhaustiva cada uno de ellos. A. Agentes Fsicos Calor seco. Calor hmedo: Vapor de agua a 120/135C. Radiaciones ionizantes Gamma B. Agentes Qumicos Agentes qumicos en estado gaseoso: xido de etileno, formaldehdo, perxido de hidrgeno. Agentes qumicos en forma lquida: cido peractico, glutaraldehdo, formaldehdo, alcoholes, compuestos halogenados, amonios cuaternarios. Lquidos en fase Plasma: perxido de hidrgeno o cido peractico. 3. RIESGoS GENRICoS

Las caractersticas principales de estos agentes qumicos son, una alta actividad de reaccin y una buena capacidad de penetracin, para que el agente llegue a todos los puntos del objeto o material que puedan estar contaminados. Estas dos caractersticas son las que confieren a los agentes qumicos desinfectantes y esterilizantes su potencial peligrosidad, siendo la mayora irritantes para la piel y las mucosas. En el caso de los agentes gaseosos, la va respiratoria, es la va de entrada ms relevante, y en el caso de los agentes lquidos, tambin puede tener relevancia la va drmica.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

4.

MEDIDaS PREVENTIVaS GENRICaS

La principal medida preventiva para evitar los riesgos asociados a los agentes gaseosos o en forma de plasma, es la utilizacin de sistemas cerrados, en los cuales el proceso de descontaminacin se realiza aislado del entorno. Adems, para evitar cualquier contaminacin proveniente de un mal funcionamiento de los equipos, se recomienda que stos ocupen salas aisladas con un buen sistema de ventilacin general. En estos casos, la mejor medida preventiva es el correcto funcionamiento de los equipos, por lo que un buen mantenimiento preventivo de los mismos es indispensable. En cuanto a los desinfectantes lquidos, la medida preventiva ms eficaz para evitar los riesgos asociados a su uso es la correcta manipulacin de los mismos. Para ello, deben seguirse tanto las instrucciones del fabricante como las que cualquier otro agente autorizado (proveedor, instituciones de reconocido prestigio, etc.). Para la correcta manipulacin siempre es recomendable la utilizacin de guantes y gafas certificados como equipos de proteccin individual (EPI). Adems, si el lquido emana vapores que puedan producir efectos para la salud, es recomendable la utilizacin de proteccin respiratoria especfica, segn las indicaciones de la Ficha de Datos de Seguridad de la sustancia o mezcla. En este caso, y siempre antes de la utilizacin de esta proteccin individual, debern tomarse medidas para evitar la concentracin de esos vapores en el local. Estas medidas pueden ir desde la ventilacin general, para bajas concentraciones, hasta las extracciones localizadas cuando las concentraciones son mayores, llegando incluso, al confinamiento del proceso dentro de vitrinas de gases. En los siguientes captulos se van a desarrollar los agentes qumicos ms utilizados en los procesos de desinfeccin y esterilizacin, incluyendo las medidas preventivas especficas para cada uno de ellos.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

BIBLIOGRAFA

1. 2. 3. 4. 5. 6.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

3.1.

XIDo DE ETIlENo ngeles Mendoza Rodrguez Jorge Pascual del Ro

1.

DESCRIPCIN

1.1. IDENTIfICaCIN El xido de etileno es, en condiciones normales de temperatura y presin, un gas incoloro, ms pesado que el aire y slo en concentraciones elevadas, superiores a 470 ppm, presenta un olor parecido al ter (1). Por debajo de su punto de ebullicin (10,5 C) es un lquido incoloro. Su nmero CAS es 75-21-8 y su nmero EINECS 200-849-9. Como sinnimos en la bibliografa podemos encontrar: Dihidrooxireno, Oxido de dimetileno, 1,2-Epoxietano, Epoxietano, Oxido de eteno, EtO, ETO, Oxaciclopropan, Oxano, Oxidoetano, Oxirano. 1.2. PRoPIEDaDES fSICo-qUMICaS
Agentes qumicos en el mbito sanitario

En la siguiente tabla se resumen los parmetros fsicos y qumicos ms caractersticos del xido de etileno.
XIDO DE ETILENO Frmula qumica Frmula qumica desarrollada C2H4O

Peso molecular Punto de fusin Punto de ebullicin Punto de inflamacin (flash point) Densidad (20C) Lmite de explosividad (% vol en aire) Temperatura de autoignicin

44,05 -112,5C 10,4C -18C 1,49 g/cm3 Lmite inferior: 3% Lmite superior: 100% 430-560C(aire-gas puro)

Es soluble en disolventes orgnicos y miscible con agua en cualquier proporcin, formando con ella bajo ciertas condiciones (tiempo largo, presin y temperaturas altas) un compuesto estable: el etilenglicol, producto utilizado como anticongelante.
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

En forma de gas es muy inflamable cuando se le expone a fuentes de ignicin en presencia de oxgeno. Su punto de inflamacin es -18C y su temperatura de autoinflamacin es 419C. Puede formar mezclas explosivas con el aire a partir de un 3% de volumen en aire. Es una sustancia altamente inflamable a temperaturas superiores a 33C, motivo por el cual antiguamente se utilizaba mezclado con otros gases inertes, como fren o hidrocarburos fluorados, algo que actualmente est prohibido, como comentaremos posteriormente. Es un compuesto extremadamente reactivo, provocando reacciones exotrmicas, con desprendimiento de calor con todas las sustancias que poseen un tomo de hidrgeno libre, pudiendo producir explosiones e incluso se puede descomponer espontneamente, tambin de forma explosiva, formando metano, xido de carbono, etano, hidrgeno y carbono. En estado lquido polimeriza fcilmente. La reaccin es fuertemente exotrmica y puede ser explosiva. A temperatura ambiente polimeriza tambin fcilmente, provocando desprendimiento de calor, pudiendo acelerarse dicha reaccin por la accin de la luz, el calor o en presencia de catalizadores como xidos y sales metlicas. Algunos metales actan como catalizadores de descomposicin del xido de etileno, como por ejemplo cobre, plata, mercurio, magnesio y sus compuestos, y pueden dar origen a explosiones. Similarmente puede reaccionar vigorosamente en amonaco, alcoholes, aminas y ciertos productos oxidantes. Su descomposicin trmica puede dar lugar a la formacin de diversos compuestos: ceteno, acetaldehdo, xido de carbono, metano, etano, propano e hidrgeno. Adiciona muchas sustancias (hidrgeno, agua, cido clorhdrico, amonaco, alcoholes, etc.) formando compuestos derivados del alcohol etlico. Con catalizadores se obtiene 1,4 dioxano, dmero del xido de etileno y diter cclico del etilenglicol, que se emplea como disolvente de muchos compuestos orgnicos e inorgnicos. Es incompatible con cidos, alcoholes y oxidantes fuertes; cloruros catalticos, anhdridos de hierro, aluminio y estao, xidos de hierro y aluminio, incluso en pequeas cantidades. 1.3. PRESENTaCIN y ClaSIfICaCIN

El xido de etileno est clasificado como txico y extremadamente inflamable. Tambin est clasificado como cancergeno y mutagnico de categora 2 (Sustancias que pueden considerarse como carcinognicas para el ser humano. Se dispone de suficientes elementos para suponer que la exposicin del ser humano a tales sustancias puede producir cncer). Tiene asignadas las siguientes frases de riesgo: R12: Extremadamente inflamable. R23: Txico por inhalacin. R36/37/38: Irrita los ojos, la piel y las vas respiratorias. R45: Puede causar cncer. R46: Puede causar alteraciones genticas hereditarias.

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Esta sustancia tiene establecidas limitaciones a la comercializacin y al uso en el Real Decreto 1406/1989, y modificaciones y rdenes complementarias posteriores, por el que se imponen limitaciones a la comercializacin y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos. En el mbito sanitario el xido de etileno puede utilizarse en forma pura o bien mezclado con otros gases diluyentes, como por ejemplo: Dixido de carbono al 90% en peso. Se presenta en balas y est prcticamente en desuso en nuestro pas. Hidroclorofluorocarbonos (HCFC-124). Actualmente tambin en desuso por la tendencia a la eliminacin de la fabricacin de fluorocarbonos por la proteccin de la capa de ozono. 2. USoS EN El MBITo SaNITaRIo

En el mbito hospitalario, el xido de etileno se utiliza para esterilizacin de material que es sensible al calor. Las ventajas de utilizar este gas son su alta eficacia de accin como esterilizante, su buena difusin a travs de los materiales y su utilizacin a temperaturas bajas (mximo 55C). Tiene algunas desventajas, como son la lentitud de la accin esterilizante frente a otros mtodos y la retencin del gas en los materiales porosos (2). El xido de etileno tambin se utiliza en forma lquida en concentraciones del 1 al 5%, para esterilizar lquidos, adicionndolo directamente y calentando la mezcla a 37C para que se evapore el xido de etileno. El mecanismo de accin como esterilizante se basa en la capacidad de alterar la estructura de protenas y cidos nucleicos de los microorganismos por alquilacin, es decir, sustituye un tomo de hidrgeno por un grupo alquilo, que es altamente txico para ellos, con la consecuente interrupcin del metabolismo celular y muerte de la clula. 3. REaS DE EXPoSICIN

El xido de etileno se utiliza en el mbito sanitario en los Servicios de Esterilizacin como agente esterilizante del material mdico-quirrgico (sobre todo el termosensible, que no puede ser sometido a temperatura elevada). 3.1. DESCRIPCIN GENERal DE la aCTIVIDaD CoN XIDo DE ETIlENo EN laS UNIDaDES o SERVICIoS DE ESTERIlIZaCIN (55)

La unidad de esterilizacin es responsable de la limpieza y descontaminacin del material, instrumental y textil, y el procesamiento del mismo para ser esterilizado. La central de esterilizacin debe estar ubicada en un lugar de fcil acceso a todos los servicios del hospital, principalmente del bloque quirrgico, establecindose una comunicacin mediante dos circuitos, uno para el material sucio comunicado con la zona de lavado y otro para el material estril comunicado con el almacn del material esterilizado.

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Las unidades de esterilizacin estn normalmente divididas en cuatro reas de trabajo. La distribucin y caractersticas de las cuales est en funcin de si son instalaciones antiguas, de si se han realizado mejoras o son unidades de esterilizacin de reciente construccin: 1. Zona sucia: es el rea de recepcin del material y lavado de material sucio. Se realiza la recepcin del material que necesita ser esterilizado procedente del rea quirrgica y de las distintas reas del hospital, para su revisin y comprobacin. Esta rea debe estar separada del resto de la central de esterilizacin. a. En algunos hospitales, la central de esterilizacin dispone de zona de lavado, donde se realizan procesos de lavado y desinfeccin, por lo que dispondrn de todo el aparataje y material necesario para la realizacin de estas actividades. b. En otros, estas actividades se realizan en dependencias del bloque quirrgico y unidades clnicas, desde donde se enva a la central de esterilizacin el material limpio, seco y clasificado, siguiendo circuitos establecidos. 2. Zona limpia: dividida en las siguientes reas a. rea de clasificacin y empaquetado de material. En ella se realiza la clasificacin y empaquetado de todo el material. Es aconsejable que la zona de preparacin de material textil, est separada del resto de material. b. rea de esterilizadores. En ella se encuentran los distintos equipos de esterilizacin. La ubicacin de los esterilizadores de xido de etileno, deber estar en una sala independiente, con puerta de acceso para el material a esterilizar y con presin negativa. As mismo, dispondr de un sistema de renovacin de aire independiente del resto de la central de esterilizacin. Los esterilizadores debern contar con aireador incorporado. Deber contar con detectores ambientales con alarmas acsticas y ptimas. 3. Zona estril: es el rea donde se realiza la extraccin del material esterilizado. Esta rea debe estar separada del resto de la central de esterilizacin. Los autoclaves del material esterilizado, pueden disponer de puerta de salida a esta zona. 4. Almacn de material estril: es el rea donde se almacenan los artculos esterilizados hasta su entrega. Debe estar comunicado con el rea de entrega de material esterilizado. Las unidades de esterilizacin con xido de etileno antiguas, poseen caractersticas que las diferencian notablemente de las modernas; las primeras se distinguen por: a. El autoclave est en la misma zona de trabajo junto a los esterilizadores de vapor. b. Algunos tienen dos puertas, una para carga y otra para descarga. c. La evacuacin del xido de etileno de la cmara de esterilizacin pasa a travs de un recipiente con agua antes de la evacuacin por el desage general. d. El xido de etileno se suministra a travs de botellas de gas.
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e. El ciclo de esterilizacin no incluye la aireacin del material. En cambio, las unidades modernas se caracterizan por lo siguiente: a. b. c. d. e. f. g. h. El autoclave est aislado fsicamente del rea habitual de trabajo. El equipo trabaja en presin negativa. Tienen slo una puerta. Poseen un sistema de extraccin localizada situada en la parte superior del autoclave, para la extraccin del gas residual. El recinto donde se halla el autoclave est en depresin con respecto a las zonas de trabajo adyacentes. El xido de etileno se suministra en cartuchos de una sola dosis, utilizndose siempre en circuito cerrado. El ciclo de esterilizacin incluye la aireacin del material. El xido de etileno, una vez finalizado el ciclo, se evacua al exterior directamente o previo tratamiento siguiendo las instrucciones del fabricante.

3.2. PRoCESo DE ESTERIlIZaCIN CoN XIDo DE ETIlENo. La esterilizacin de diversos materiales de uso hospitalario se deber abordar con criterios de efectividad y seguridad de acuerdo con el desarrollo tecnolgico de nuestros hospitales. Los parmetros fundamentales que inciden en el proceso de esterilizacin por gas son cuatro: la temperatura, la concentracin, la humedad relativa y el tiempo. El desequilibrio o descontrol de algunos de estos parmetros rompera el crculo de garanta de calidad y seguridad en el proceso. En el medio hospitalario el xido de etileno se usa fundamentalmente para la esterilizacin a baja temperatura, entre 37 y 55 C. Se puede utilizar: Puro al 100%, que se presenta en cartuchos monodosis, en cmaras de un determinado tamao y en ciclos subatmosfricos que garantizan que la concentracin de xido de etileno que pueda salir al exterior de la cmara nunca superar un 3% del aire. La concentracin del gas en la cmara, para el proceso de esterilizacin, es de 800 mg/L aproximadamente. Es el ms utilizado actualmente. Mezclado con gases diluyentes que disminuyan estos efectos, como son: CO2. El ingrediente activo es xido de etileno al 10% en peso y el ingrediente inerte es el dixido de carbono al 90% en peso. Se presenta en balas y est prcticamente en desuso en nuestro pas. Hidroclorofluorocarbonos (HCFC-124). Actualmente tambin en desuso por la tendencia a la eliminacin de la fabricacin de fluorocarbonos por la proteccin de la capa de ozono. Un ciclo de esterilizacin consta de cuatro fases bien diferenciadas, que en total duran unas 15 horas: acondicionamiento y preparacin de la carga (1 hora), esterilizacin (1 hora), extraccin del gas (1 hora), aireacin (12 horas).
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A continuacin se describen cada una de las fases con ms detalle. 3.2.1. fase de acondicionamiento de la carga

El material debe someterse a una limpieza minuciosa para eliminar todos los restos de materia orgnica. Esto incluye un aclarado abundante de los materiales una vez limpios empleando agua, para retirar cualquier residuo del proceso de limpieza. El material debe estar totalmente seco ya que el xido de etileno en presencia de agua se hidroliza rpidamente formando etilenglicol. Adems, si se combina con cloruros y preferentemente en medio cido, se hidroliza a 2-cloroetanol (etilenclorhidrina), sustancia muy txica que no se elimina en el proceso de la aireacin. Una vez los materiales estn limpios y secos deben ser embolsados en papel mixto (plstico y papel) o en contenedores metlicos, nunca en textil, debido a su capacidad absorbente. Las bolsas sern colocadas verticalmente en cestas de alambre de manera holgada, de modo que siempre est en contacto papel plstico, con el fin de favorecer la difusin del gas hasta los materiales que se van a esterilizar. Esta fase comienza con un vaco (cada de presin) para la extraccin del aire de la cmara de esterilizacin del autoclave, con el fin de que el agente esterilizante llegue a todas las zonas de la carga. Tambin el sistema comprueba que la distribucin de la temperatura sea homognea, que la ventilacin funciona y que el grado de humedad es adecuado. 3.2.2. fase de esterilizacin

La esterilizacin se realiza mediante la inyeccin del xido de etileno gaseoso hasta alcanzar la presin del ciclo. La concentracin es mantenida durante el tiempo de esterilizacin. Durante el proceso de esterilizacin se llevan a cabo una serie de controles que permiten comprobar el correcto funcionamiento del autoclave y del proceso de esterilizacin:
Control fsico del autoclave a travs de los grficos y manmetros del autoclave. Control qumico del proceso de esterilizacin a travs de tiras colorimtricas de las que se coloca una en cada paquete. Control biolgico de la eficacia de esterilizacin. Se realiza a travs de esporas inoculadas.

3.2.3.

fase de extraccin del gas

Durante esta fase se produce la desgasificacin de la cmara mediante la introduccin de aire y la generacin de vaco sucesivamente. 3.2.4. fase de aireacin

En esta fase se renueva continuamente el aire de la cmara para eliminar los productos residuales del material esterilizado. El proceso est favorecido por la temperatura (se realiza a la misma de la esterilizacin) y el tiempo, que est condicionado al tipo de material. Al finalizar se igualan las presiones para que se pueda abrir la puerta del esterilizador. Es una fase muy importante dentro del proceso de esterilizacin por xido de etileno, debido a los residuos txicos que se producen. Por eso, los materiales que se esterilizan mediante este sistema, antes de ser entregados para su uso, han de ser convenientemente aireados. Esta aireacin tambin se puede
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realizar en cmaras de aireacin especficas si no se dispone de esterilizadores con aireacin incorporada. Ambos mtodos funcionan a temperaturas controladas de entre 50 y 60 C (se usa la misma temperatura para la aireacin que se haya usado para la esterilizacin) con una tasa de renovaciones de aire de 4 volmenes por minuto. El tiempo de aireacin depende de varios factores: Concentracin del gas, temperatura y tiempo de esterilizacin. Composicin, diseo, peso, espesor del material y del tipo de envasado. Tamao de los paquetes y tipo de material (capacidad de absorcin de gas). Caractersticas de las cabinas de aireacin. Por todas estas circunstancias es prcticamente imposible la recomendacin de tiempos estandarizados de aireacin pero, dado que el material de uso hospitalario requiere una rotacin adecuada, cada unidad de esterilizacin tendr unos tiempos mnimos establecidos en funcin del tipo de material y de las recomendaciones de los fabricantes de esterilizadores-aireadores. Si no se cumplen estos tiempos mnimos de aireacin nunca se entregar el material para su uso. Transcurrido el perodo de aireacin, se coloca el material en la zona estril listo para ser utilizado. Antes de su entrega se comprobar que los controles qumicos y biolgicos hayan proporcionado un resultado correcto. 4. faCToRES DE EXPoSICIN y PERSoNal EXPUESTo

La exposicin de los trabajadores a xido de etileno puede tener lugar principalmente durante las siguientes operaciones o situaciones: 1. Al sacar la carga una vez finalizado el ciclo, especialmente si sta no ha sido previamente aireada. 2. En la zona del almacenamiento del material esterilizado por la desorcin de xido de etileno residual del material esterilizado. 3. En la conexin, abertura y manipulacin de las botellas de gas (si es ste el sistema utilizado), o en el pinchazo del cartucho monodosis si existen fugas (muy improbable). 4. En las posibles situaciones de emergencia o accidente que pueda ocurrir. Segn el Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especfica para xido de Etileno (4), se considera como personal con riesgo de exposicin profesional a aquellas personas que trabajan en puestos con riesgo de exposicin. A fin de clasificar de forma correcta al personal, tratando de que el grupo de expuestos sea el ms homogneo posible, no se incluye como personal expuesto profesionalmente a aquellas personas que, de forma temporal y durante menos de 2 meses, desempeen puestos de trabajo con riesgo de exposicin. Segn el Protocolo, un puestos de trabajo con riesgo de exposicin es aquel en el que se pueda producir exposicin al xido de etileno, por motivos relacionados con la actividad laboral. Exposicin a xido de etileno significa presencia de xido de etileno en el lugar de trabajo que implica el contacto de ste con el trabajador, por inhalacin o va drmica, a cualquier cantidad o concentracin y en cualquier forma del producto
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(pura, en disolucin o en mezcla de cualquier tipo). Se considera exposicin no slo el contacto con los productos qumicos en los que el xido de etileno est presente sino tambin el contacto con sustancias u objetos que lo puedan vehiculizar. En el mbito hospitalario se pueden considerar como expuestos el personal que trabaja en unidades de esterilizacin con esterilizadores de xido de etileno. El personal de quirfanos que manipula y realiza la apertura de los paquetes esterilizados con xido de etileno, tericamente puede estar expuesto a trazas de este agente en el caso de que los paquetes no se hayan aireado adecuadamente. 5. MECaNISMoS DE aCCIN

5.1. VaS DE PENETRaCIN La va inhalatoria es la nica relevante como modo de entrada, aunque de forma minoritaria existen otras como la digestiva, la drmica o la parenteral. 5.2. DISTRIBUCIN y ElIMINaCIN El xido de etileno es muy soluble en sangre (4). Es rpidamente absorbido por va inhalatoria, ya que es un gas a temperatura ambiente. Otra va de entrada, mucho menos importante y no cuantificable, es la cutnea, cuando est en estado lquido a temperatura igual o inferior a 10C. Se distribuye en el organismo con gran celeridad, siendo su vida media de 9-10 minutos y encontrndose las mayores concentraciones en hgado, rin y pulmn. Se han identificado dos vas de metabolizacin, la hidrlisis a 1,2-etanodiol y la conjugacin con glutatin, siendo su excrecin principalmente por orina, en forma de metabolitos no especficos. La accin especfica del xido de etileno sobre materiales biolgicos se debe a que es un agente alquilante particularmente activo. Esta accin se ejerce sobre aquellas molculas susceptibles de alquilacin, que son la mayora de las molculas orgnicas (anillo de nitrgeno de las purinas y pirimidinas y con los grupos amino de los aminocidos y de las proteinas). La alquilacin representa la sustitucin de un tomo de hidrgeno por un radical hidroxietileno, modificando la estructura molecular de las protenas, DNA, RNA y lpidos de los microorganismos, puesto que se bloquean puntos moleculares crticos que incapacitan a las molculas para intervenir en los procesos metablicos y reproductores, producindose la muerte de la clula de ah su uso como esterilizante y desinfectante. 5.3. PaToGENIa/ToXICIDaD En estudios experimentales sobre ratas y ratones (4), el xido de etileno ha mostrado una gran capacidad de induccin de un amplio nmero de tumores en diversas localizaciones, tumores de estmago, pulmn/bronquio, tero, mama, linfomas, leucemias, tumores del SNC, mesoteliomas, sarcomas, etc. Los estudios en estos mismos animales, as como en el conejo, no muestran tanta concordancia en cuanto a sus efectos teratognicos, aunque stos se han observado
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en condiciones muy extremas (altsimas concentraciones ambientales en el momento de la fecundacin, inyeccin intravenosa de xido de etileno). 6. EfECToS PaRa la SalUD

El uso de xido de etileno comenz en la dcada de los aos veinte como insecticida y fungicida. Las primeras referencias a la accin bactericida del xido de etileno se remontan a 1929 y fue en 1962 cuando se introdujo como agente esterilizante para material quirrgico en los procesos de esterilizacin en fro. Es una caracterstica muy representativa la existencia de un periodo de latencia de unas horas entre la exposicin y la aparicin de efectos, algo que unido a que la percepcin del gas por el olor no sucede hasta concentraciones elevadas superiores a 470 ppm hace dificultosa la deteccin precoz de la intoxicacin. La exposicin al xido de etileno se produce por contacto cutneo y por inhalacin, pudiendo hablarse en ambos casos de efectos locales o generales, agudos y crnicos. 6.1. EXPoSICIoNES aGUDaS A nivel local, el xido de etileno es un irritante cutneo-mucoso y est descrito, desde finales de los aos 40 que su exposicin puede producir lesiones irritativas (5-8), conjuntivitis, quemaduras corneales (9,10), opacidades de crnea y cataratas (11,12). Se han descrito tambin sensibilizaciones alrgicas (13) por contacto repetido, con sintomatologa de irritacin de membranas mucosas y de piel (14). A nivel general, el xido de etileno puede ocasionar cuadros de intoxicacin aguda dependiendo la gravedad de la intensidad, en cuanto a concentracin de xido de etileno existente. Los sntomas ms benignos encontrados son alteraciones gastrointestinales, como son nauseas y vmitos (15), as como irritacin ocular, nasal y de garganta. Los sntomas ms graves son alteraciones respiratorias, como disneas, cianosis y edema pulmonar (16). Tambin se han descrito alteraciones electrocardiogrficas y neurolgicas, como cefaleas, somnolencia, debilidad, incoordinacin, convulsiones, ausencias y episodios anxicos cerebrales (16,17), as como alteraciones anafilcticas y hematolgicas (18,19). Con respecto a este ltimo aspecto se ha observado la correlacin inversa entre ndice de exposicin a xido de etileno y tasas de leucocitos, linfocitos y polimorfonucleares (12) y una correlacin directa entre ndice de exposicin y aumento de eosinfilos (20). Se han descrito alteraciones neurolgicas, como encefalopatas y polineuritis, as como alteraciones neurovegetativas (21). Se ha sugerido en algunos estudios el aumento de tasas de alteraciones neuropsicolgicas (disfunciones del SNC y daos cognitivos) (22), as como un mayor ndice de depresiones y ansiedad (23). 6.2. EXPoSICIoNES CRNICaS a) Efectos teratognicos. No se ha podido comprobar de momento sus efectos teratgenos en seres humanos y los estudios en animales son ms que contradictorios (24,25). S se ha
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sealado en diferentes estudios que cuando se ha estado expuesto a xido de etileno durante la gestacin, se pueden producir partos prematuros y abortos (16, 26, 27, 28). b) Efectos mutagnicos. Se ha conseguido demostrar su poder mutagnico en humanos debido a que es una sustancia alquilante (29, 30) as como un aumento en la frecuencia de anomalas cromosmicas y cromatnicas en los linfocitos de personas expuestas crnicamente. c) Efectos cancergenos. Respecto al poder carcinognico del xido de etileno en humanos, este aspecto comenz a estudiarse a finales de la dcada de los 70. Estudios como los de Hogdstedt (31, 32) observaron en ese momento un aumento de la mortalidad general y por tumores, principalmente leucemias. Un estudio epidemiolgico llevado a cabo en 18000 trabajadores de 14 industrias donde se utilizaba el xido de etileno como esterilizante demostr que no haba un incremento en el riesgo de mortalidad por linfoma de no-Hodgkin o mieloma mltiple. Anlisis internos s mostraban asociaciones entre exposiciones acumulativas y mortalidad por tumores linfoides en hombres (33). Un anlisis interno realizado a 7500 mujeres (34) mostr una significante relacin entre exposicin a xido de etileno e incidencia a cancer de mama, con doble riesgo entre mujeres con exposiciones acumulativas ms altas. Sin embargo resultados de otros estudios de cohortes siguen sin ser concluyentes (35-39). Aunque la evidencia epidemiolgica es limitada, el amplio nmero de datos toxicolgicos que demuestran el aumento de las alteraciones genticas debidas a exposiciones a xido de etileno, incluso a bajo nivel, llevaron a la IARC a clasificar al xido de etileno como cancergeno del grupo 1 en el ao 1994 (40). En Junio de 2007, 25 cientficos de 8 pases se reunieron en Lyon para debatir acerca de la carcinogenicidad del xido de etileno (41). Las conclusiones de dicha reunin se publicarn en el volumen 97, que est en preparacin (42), de las monografas de la IARC. 7. EValUaCIN DE la EXPoSICIN

7.1. MToDoS DE ToMa DE MUESTRa y aNlISIS Las caractersticas de los mtodos recomendados por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) para la medicin de xido de etileno son las siguientes (43): 7.1.1. Mtodos de lectura directa

Mtodo de lectura directa EO SELF SCAN (44, 45). Son equipos de muestreo que utilizan el principio de difusin pasiva para captar el xido de etileno existente en el ambiente, por lo que no necesitan bombas de muestreo adicionales. Hay un monitor para exposiciones diarias y otro monitor para exposiciones de corta duracin, pero que pueden ser susceptibles de una concentracin elevada de xido de etileno. Tras la toma de muestras no se requiere el anlisis posterior en un laboratorio sino que puede realizarse en el mismo servicio mediante la utilizacin de la sustancia reveladora y de un lector. El intervalo de aplicacin es de 0,2 a 3,5 ppm.

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Mtodo por cromatografa de gases porttil con detector de fotoionizacin mediante captacin de aire ambiente, directamente con una jeringa o por recoleccin de muestras de aire en bolsas llenadas a un flujo entre 0,02 y 4 l/ mn (46). Este mtodo puede utilizar como elemento de captacin jeringas o una bomba de muestreo tarada a un caudal entre 0,02 y 4 litros por minuto y posterior anlisis por cromatografa de gases porttil con detector de fotoionizacin. Tiene la ventaja de poder hacer las mediciones a tiempo real y de corta duracin. Elimina los problemas de estabilidad de las muestras durante su transporte y almacenamiento. 7.1.2. Mtodos de lectura indirecta

Los sistemas pasivos presentan la ventaja de que no requieren bombas de muestreo ya que actan por difusin, lo que simplifica la toma de muestra y, en el caso de tomar pocas muestras, puede representar un menor coste. Sin embargo, presentan la desventaja de que no pueden utilizarse para la deteccin de concentraciones pico ni en exposiciones cortas. Mtodo de muestreadores pasivos por difusin y posterior cromatografa de gases (47, 48, 49). Este mtodo utiliza como elemento de captacin el muestreador pasivo 3M-3551 en el que tiene lugar la formacin de 2-bromoetanol, formado de la transformacin del xido de etileno en reaccin con cido bromhdrico, que es analizado por cromatografa de gases con un detector de captura de electrones. El mtodo no permite la determinacin de concentraciones puntuales del xido y, en consecuencia, no es til para medir exposiciones de corta duracin. El intervalo de concentracin permitido es de 2 microgramos a 3200 microgramos. El fundamento del mtodo es que, el carbn activo qumicamente tratado que contiene el muestreador pasivo 3M-3551, convierte el xido de etileno a 2-bromoetanol. Posteriormente este compuesto se extrae con una solucin de 10% (v/v) de cloruro de metileno en metanol durante 30 minutos y a continuacin se diluye 10 veces con una solucin de 50% (v/v) de acetonitrilo en tolueno y se analiza la disolucin resultante en un cromatgrafo de gases equipado con detector de captura de electrones. Mtodo por cromatografa de gases mediante captacin activa con tubo de carbn activo (100/50) impregnado con cido bromhdrico (50, 51, 52). Este mtodo utiliza como elemento de captacin una bomba de muestreo tarada a un caudal de 0,1 litros por minuto con un tubo de carbn activo (100/50) tratado con cido hidrobrmico y posterior anlisis por cromatografa de gases con detector de captura electrnica. Mtodo por cromatografa de gases mediante captacin activa con tubo de carbn activo JXC(R) (53). Este mtodo utiliza como elemento de captacin una bomba de muestreo tarada a un caudal de 0,1 litros por minuto con dos tubos de carbn activo (400/200) conectados en serie durante 15 minutos y posterior anlisis por cromatografa de gases con FID. 7.2. lMITES DE EXPoSICIN PRofESIoNal En el documento Lmites de exposicin profesional para agentes qumicos en Espaa del ao 2009 se establece un VLA - ED de 1 ppm (1,8 mg/m3) para el xido de etileno (54).

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Segn el Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especfica para los trabajadores expuestos a xido de etileno, el valor referido de 1 ppm puede aceptarse como adecuado para el cumplimiento del Real Decreto 665/1997,de 12 de Mayo relativo a la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes cancergenos durante el trabajo, si bien se garantizar que el nivel de exposicin de los trabajadores se reduzca a un valor tan bajo como sea tcnicamente posible. Otros criterios de reconocido prestigio internacional, a considerar son: La ACGIH establece un valor TLV-TWA (Threshold Limit Values/ Time-Weighted Average) de 1 ppm (1,8 mg/m3). Lo clasifica como A2: carcingeno con sospecha de serlo en humano (evidencia limitada en humanos y evidencia suficiente en los animales de experimentacin). El valor PEL propuesto por OSHA es de 1 ppm para 8 horas diarias de exposicin con un lmite de excursin de 5 ppm. La mayora de los pases europeos como Francia, Dinamarca, Suecia disponen de un lmite de exposicin laboral para 8 horas/da, de 1 ppm. En Gran Bretaa el valor adoptado es 5 ppm. Respecto al control biolgico el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo no contempla ningn valor BEI para el xido de etileno, por lo tanto, no existe un mtodo simple para esta determinacin biolgica. Sin embargo, diversos estudios se dirigen a la aplicacin de mtodos basados en la reactividad del xido de etileno con aminocidos. El xido de etileno se une a la histidina, valina y cisteina de la hemoglobina formando compuestos de estos aminocidos. Los formados por la valina y la histidina estn siendo utilizados como biomarcadores de la accin, cuando menos mutagnica o genotxica del xido de etileno y, ya en los ltimos aos, como claros marcadores de su accin cancergena, usndose para la deteccin biolgica de la exposicin del personal, empleando tcnicas de anlisis por cromatografa de gas y espectrometra de masas o por radioinmunoensayo. En cualquier caso, existe un clara correlacin entre estos aductos de hemoglobina y el hbito tabquico, que relativiza su uso como marcador biolgico y obliga a deslindar el efecto de la exposicin al xido de etileno del debido al tabaco. No obstante, estos aductos se utilizan en vigilancia de la salud como un parmetro de control. El Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especfica para los trabajadores expuestos a xido de etileno indica que se debe de tener en cuenta en la evaluacin el xido de etileno endgeno, producido por el propio organismo a partir del etileno; en su produccin influyen muchos factores como son: los hereditarios, las dietas pobres en selenio y ricas en grasas saturadas, la composicin de la flora intestinal etc. 8. MEDIDaS PREVENTIVaS

El xido de etileno es un gas extremadamente inflamable (3) y txico; en consecuencia, habr que tomar todas las precauciones necesarias, tanto durante su almacenamiento como su uso, as como tener un procedimiento de actuacin para casos de emergencia.
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Las acciones preventivas para reducir al mximo la exposicin a xido de etileno se indican a continuacin. 8.1. SUSTITUCIN Atendiendo a lo establecido en el Real Decreto 665/1997, sobre sustitucin de agentes cancergenos y siendo ste un principio bsico de la accin preventiva, se han puesto a punto diversos sistemas de esterilizacin que utilizan otros agentes qumicos esterilizantes, como son la esterilizacin con perxido de hidrgeno o cido peractico. En otras partes de este captulo se describen algunos de estos sistemas. No obstante, desde el punto de vista tcnico, la sustitucin completa del xido de etileno como esterilizante a baja temperatura de material mdico quirrgico, no es posible a da de hoy. As pues, debe llevarse a cabo una poltica de minimizacin y racionalizacin en el uso del xido de etileno, aplicndolo solamente a aquellos materiales no esterilizables por otros mtodos. 8.2. aCTUaCIoNES SoBRE El foCo EMISoR 8.2.1. Calidad de los equipos de esterilizacin

Un equipo de calidad deber garantizar la estanqueidad durante el proceso y la eliminacin total del gas al finalizar el ciclo de trabajo del esterilizador. Las nuevas generaciones de esterilizadores ofrecen equipos con aireacin incorporada, evitando el trasiego innecesario del material. Como ya se ha comentado anteriormente, las unidades de esterilizacin antiguas, poseen caractersticas que las diferencian notablemente de las modernas. Aquellos equipos que por su diseo y tecnologa no garanticen la estanqueidad del sistema, deberan ser sustituidos lo antes posible ya que suponen un riesgo evidente para los profesionales. Actualmente puede observarse una clara disminucin del riesgo en los centros sanitarios ya que, en general, se emplean equipos para esterilizacin por xido de etileno modernos, que disponen de las siguientes medidas de seguridad: El equipo est homologado para trabajar con atmsferas explosivas y dispone de elementos de seguridad para controlar este tipo de riesgo. Los equipos son cerrados y estn aislados del ambiente de trabajo. La cmara de esterilizacin se encuentra en depresin para que no existan fugas de xido de etileno hacia el exterior del equipo. La presin negativa a lo largo de todo el ciclo minimiza la probabilidad de que el gas salga de la cmara si falla una vlvula o una junta. Los nuevos equipos disponen de protecciones adicionales, mecanismos de enclavamiento, contra un funcionamiento mecnico defectuoso o un error humano, haciendo que el vaco impida que la puerta se abra durante el ciclo, incluso si hay corte de tensin. Sistema de enclavamiento de puerta: de tal manera que si la puerta no est cerrada, la manilla de la puerta en posicin y el sistema de enclavamiento activado, el ciclo no comienza.

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Se utilizan cartuchos de xido de etileno monodosis. La utilizacin de cartuchos monodosis supone unas garantas de seguridad muy altas: la cantidad de xido de etileno presente en un cartucho es pequea en comparacin con los sistemas de botella: 100 gramos de xido de etileno en un cartucho convencional frente a 5-8 kg. de xido de etileno en una botella de mezcla. Adems, los cartuchos monodosis contienen xido de etileno puro al 100% mientras que las botellas contienen mezclas de xido de etileno y HCFC con la problemtica ambiental que esto supone por la destruccin de la capa de ozono. Perforacin del cartucho controlada por vaco: el sistema no slo controla el nivel de vaco antes de perforar el cartucho de gas, sino que el vaco existente en la cmara es el que realmente proporciona la fuerza necesaria para la perforacin. Si el vaco no es el adecuado, el mecanismo de perforacin no funcionar y se interrumpir el ciclo. Exactitud y seguridad de funcionamiento: el propio equipo controla el nivel de presin, temperatura del evaporador de agua y gas, temperatura de esterilizacin, nivel de humedad y nivel de gas en cmara. El diseo electrnico de los componentes proporciona exactitud y seguridad durante el funcionamiento. Si se detectan errores en las mediciones, el controlador electrnico detienen automticamente el ciclo mostrando un cdigo de error. Interrupcin manual del ciclo: si hay que interrumpir manualmente un ciclo, el equipo comprueba si el cartucho de gas est completamente vaco, y antes de desenclavar la puerta, se realiza el vaciado del cartucho, lavado con aire y aireacin antes de que la puerta se desenclave. Sensor de flujo en el equipo que detecta que si no hay unas renovaciones / hora determinadas en la sala no arranca el ciclo. Aireacin automtica: la aireacin es automtica cuando termina el ciclo de esterilizacin y as se evita el riesgo de exposicin por tener que transferir artculos a un aireador separado. 8.2.2. Extracciones localizadas An disponiendo de equipos de calidad, es recomendable la instalacin de sistemas de extraccin localizada en los puntos de generacin del gas para su control y, en especial, en las operaciones de descarga de material, en el punto de descarga de la purga de gas, en el cambio de botella y, segn los modelos, en la vlvula de seguridad. Los equipos que trabajan a presin negativa disponen de una lnea de ventilacin independiente al exterior para el gas de la purga. Estos sistemas, junto con el conducto de extraccin de la cmara de aireacin, debern formar un circuito independiente con vertido directo a la calle, lejos de ventanas y tomas de aire hacia el interior del edificio. Los equipos de esterilizacin modernos tambin disponen de extraccin localizada sobre la parte superior de la puerta, con el fin de evacuar el xido de etileno residual que pueda haber en el interior de la cmara cuando se abre la puerta despus del ciclo de esterilizacin.

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Todos los sistemas de extraccin, una vez instalados, debern ser comprobados para verificar su eficacia. Posteriormente se realizarn revisiones peridicas, segn las indicaciones del fabricante, que garanticen el correcto funcionamiento del sistema. 8.3. CoNTRol SoBRE El MEDIo DE PRoPaGaCIN 8.3.1. adecuado diseo de la central de esterilizacin. Ubicacin del equipo

Para conseguir un adecuado ambiente en la sala, debera tenerse muy en cuenta la situacin relativa del esterilizador con respecto a los puntos de impulsin y extraccin del sistema de renovacin general de aire dentro del local. La verificacin de las corrientes de aire en el interior de la sala evitar la colocacin del esterilizador en zonas muertas de ventilacin. En trminos generales, una buena ubicacin del esterilizador correspondera a una zona prxima al punto de extraccin del aire y dentro de la corriente de barrido de la sala. Para nuevas instalaciones o cambios en las ya existentes es recomendable que el esterilizador, en especial los que slo tienen una puerta, y el aireador se ubiquen en una sala independiente. De esta forma es posible reducir el nmero de personas expuestas y el tiempo de exposicin, ya que solo se acceder a la sala para la introduccin y extraccin del material. Esta sala debe estar en depresin con respecto a la de permanencia de los trabajadores. Tambin existe la posibilidad de instalar sistemas de accionamiento a distancia, reduciendo la permanencia de los operadores en la sala del esterilizador. Las condiciones climticas de humedad, temperatura, renovaciones de aire e iluminacin en la central de esterilizacin debern cumplir lo establecido en el Real Decreto 486/1997, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. 8.3.2. Ventilacin por dilucin

La ventilacin por dilucin es til para reducir los niveles de xido de etileno proveniente de fugas, pero debe considerarse como un complemento a los sistemas de extraccin localizada porque slo controla el gas desprendido en tareas puntuales (extraccin y transporte de material) o escapes accidentales (circuito de alimentacin o purga y cambio de bala). 8.3.3. Sealizacin

Se debe sealizar la zona donde se ubique el equipo de esterilizacin para restringir el acceso al personal no autorizado, segn las indicaciones del Real Decreto 485/1997 de sealizacin de lugares de trabajo. Tambin es conveniente sealizar la obligatoriedad de utilizacin de guantes en la descarga del esterilizador. 8.3.4. Detectores automticos

El Real Decreto 665/1997 establece en su artculo 5, apartado 5 que, siempre que se utilice un agente cancergeno o mutgeno, el empresario aplicar todas las medidas que sean necesarias, de entre las que se relacionan en el citado apartado. En concreto, se indica la necesidad de utilizar los mtodos de medicin ms adecuados, en particular para una deteccin inmediata de exposiciones anormales debidas a imprevistos o accidentes.
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Existen en el mercado detectores automticos para el control ambiental del xido de etileno, que activan una alarma ptica y acstica cuando detectan una concentracin que supera el lmite de exposicin. La seleccin de la ubicacin del detector debe realizarse con cuidado, eligiendo la zona donde se podra generar una fuga con mayor probabilidad. Tambin es preciso considerar las posibles interferencias del detector con los agentes qumicos que puedan estar presentes en el servicio de esterilizacin, como por ejemplo los alcoholes, ya que ciertos detectores presentan interferencias importantes frente a los compuestos orgnicos voltiles. 8.4. MEDIDaS oRGaNIZaTIVaS 8.4.1. Mantenimiento preventivo

Es importante disponer de programas de mantenimiento preventivo de los esterilizadores que permitan garantizar el adecuado funcionamiento de los mismos, segn las instrucciones del fabricante. En estos programas se debe incluir el propio equipo de esterilizacin y las instalaciones auxiliares. El fabricante o comercializador, con la instalacin de un equipo de esterilizacin, deben entregar un manual de uso y mantenimiento especfico en castellano. El seguimiento y cumplimiento de las instrucciones reflejadas en el mismo ser la primera norma de mantenimiento preventivo. Se pueden distinguir tres tipos de mantenimiento en funcin de la persona responsable de la ejecucin: las tareas que se han de realizar por el servicio de esterilizacin, las tareas que se han de realizar por el servicio de mantenimiento y las tareas que se han de realizar por el servicio tcnico autorizado por el fabricante. Los principales objetivos que se pretende conseguir con el programa de mantenimiento preventivo son la FIABILIDAD, que es garanta de funcionamiento de los equipos e instalaciones, de acuerdo con los requisitos del proyecto; la SEGURIDAD, que supone el funcionamiento correcto de los dispositivos de seguridad y hermeticidad de los circuitos y cmaras y la ECONOMA, que comporta la consecucin de una esterilizacin idnea a un precio razonable, evitando repeticin de ciclos y fallos en la esterilizacin. El logro de los objetivos marcados se alcanzar reduciendo el nmero de fallos del sistema y detectando de manera precoz aquellos que se produzcan. Es imprescindible la elaboracin de un plan de mantenimiento preventivo que contemple las revisiones necesarias y la periodicidad de las mismas. Adems se debera disponer de un listado de piezas de recambio y el calendario de reposicin segn las indicaciones del fabricante. Cada esterilizador y aireador debera disponer de una ficha de mantenimiento en la que se reflejen los fallos y reparaciones efectuadas, as como las revisiones peridicas, estando firmadas por la persona que las realiza. La ficha de mantenimiento deber ser detallada y estar en poder de los servicios de mantenimiento y de esterilizacin. 8.4.2. Procedimientos de trabajo

Todo el proceso de trabajo y aquellas operaciones que puedan suponer ms riesgo deben estar programas con criterios de eficacia, rapidez y seguridad y deben estar escritas en procedimientos e instrucciones de trabajo.
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No se debe sobrecargar de material los equipos ni las cestas para que la aireacin sea lo ms efectiva posible. El material dentro de la cesta debe colocarse verticalmente y siempre de modo que coincida papel con plstico para facilitar la aireacin. Se deben respetar siempre los tiempos de aireacin recomendados para cada tipo de material y alargarlos en la medida de lo posible. Se deben emplear carros para el transporte del material tras la esterilizacin y tirar de ellos o empujarlos lateralmente de forma que el posible gas residual no se dirija a las vas respiratorias del trabajador. Se debe prohibir comer, beber y fumar en toda el rea de trabajo. Se recomienda no usar lentes de contacto. El manejo de los equipos de esterilizacin se realizar exclusivamente por personal adiestrado para su correcto uso siguiendo siempre las instrucciones del fabricante. Las intervenciones del personal de mantenimiento y limpieza se deben hacer en condiciones de mnimo riesgo (mquinas paradas, das libres) y siempre despus de haberles informado y dado los equipos de proteccin personal adecuados. De manera general, es recomendable que se consideren trabajos con autorizacin. Es necesario disponer de instrucciones detalladas por escrito de los pasos a seguir en caso de emergencia (fuga, incendios, etc.). 8.4.3. almacenamiento de cartuchos de xido de etileno

Debido a la inflamabilidad del xido de etileno, se recomienda almacenar la mnima cantidad posible de cartuchos. Es recomendable ubicarlos en un lugar protegido de golpes o cadas, alejados de focos de ignicin y de calor y, preferiblemente, en un armario para inflamables. Si se observa algn cartucho defectuoso se devolver al suministrador. El cartucho vaco que se extrae del equipo de esterilizacin no contiene residuos de xido de etileno, ya que el propio equipo realiza una aireacin del mismo, por lo que puede eliminarse como residuo urbano. 8.4.4. Seleccin adecuada de los materiales a esterilizar

No se pueden establecer criterios generales en cuanto a que tipos de materiales se pueden esterilizar y reesterilizar, cuanto tiempo se debe airear y la cantidad de xido de etileno que no ha sido capaz de desorber, ya que ello depende de la naturaleza y composicin qumica de los materiales, porosidad, aditivos, temperatura del proceso de esterilizacin, cantidad de material colocado en el autoclave y caractersticas propias del autoclave. Los materiales que nunca deben esterilizarse en autoclave de xido de etileno son: Lquidos, gases o productos slidos que puedan cambiar su composicin qumica por accin del xido de etileno. Materiales plsticos impregnados con agua, lubricantes u otras sustancias qumicas. Materiales muy absorbentes (textiles, celulosas).

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Materiales envueltos con gasas u otros textiles. Materiales que estn fabricados con Mg, Zn o Sn ya que se deterioran con el xido de etileno. Nylon y papel de aluminio (que tampoco deben utilizarse para envolver o empaquetar otros materiales). El metacrilato y caucho porque retienen altas cantidades de xido de etileno. De manera general, se recomienda no reesterilizar con xido de etileno materiales de PVC previamente esterilizados con rayos gamma, por existir riesgo de formacin de clorhidrina. 8.4.5. Valoracin de la exposicin ambiental Dado que el xido de etileno es un agente qumico cancergeno, se hace necesario el establecimiento de una estrategia de evaluacin y control de la exposicin ambiental que deber cumplir con lo establecido en la normativa de prevencin de riesgos laborales. Si se sospecha que hay una fuga debe realizarse una medicin ambiental inmediatamente. 8.5. aCTUaCIoNES SoBRE El INDIVIDUo 8.5.1. formacin e informacin

Todos los trabajadores potencialmente expuestos deben estar formados e informados de los riesgos que conlleva la exposicin a xido de etileno y de las medidas necesarias que se deben adoptar para la disminucin o eliminacin de dichos riesgos, de manera que los propios trabajadores estn en condiciones de asegurar que se toman las medidas adecuadas. 8.5.2. Equipos de Proteccin Individual

A pesar de que el contacto es poco probable, es aconsejable utilizar guantes para extraer la carga del esterilizador, debido al carcter irritante del xido de etileno. Se debern utilizar guantes certificados para proteccin contra agentes qumicos. En condiciones de trabajo normales no se considera necesario el uso de equipos de proteccin individual de las vas respiratorias, salvo en el caso de escape de consideracin o mal funcionamiento de algunos de los sistemas de control. Todos los EPI deben disponer de marcado CE. Y los adecuados para intervenciones en caso de escape son: Proteccin respiratoria con filtro qumico para vapores orgnicos de punto de ebullicin inferior a 65 C, tipo AX. Gafas de proteccin estancas. Guantes certificados para proteccin contra agentes qumicos. Buzo certificado para proteccin contra agentes qumicos.

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8.5.3.

Vigilancia de la Salud

Los trabajadores expuestos a xido de etileno debern se sometidos peridicamente a reconocimientos mdicos especficos y debe existir un protocolo especfico de valoracin de riesgo en el embarazo, debido a que el xido de etileno est clasificado como mutagnico. 9. PRIMERoS aUXIlIoS

Segn la ficha de datos de seguridad, las medidas de primeros auxilios son las siguientes (56): Inhalacin: Si la victima est consciente llevarla a un rea no contaminada, mantenerla caliente y reclinada, darle a beber agua caliente en cantidades adecuadas para purgar el estmago de la contaminacin de xido de etileno. En el caso de una exposicin severa personal profesionalmente entrenado debe suministrar oxgeno. Las personas inconscientes deben ser retiradas a un rea descontaminada dando respiracin asistida y suplemento de oxgeno. Contacto con la piel: Retirar la ropa contaminada y lavar las reas afectadas con agua tibia. No emplear agua caliente. Si se produce quemadura profunda debe ser visto por mdico especialista. Contacto con los ojos: Lavar los ojos contaminados con mucho agua y mantener los prpados abiertos para asegurar lavado completo durante 15 minutos. Si contina la irritacin repetir los lavados peridicamente. Solicitar asistencia mdica. 10. aCTUaCIoNES EN CaSo DE EMERGENCIa En caso de escape o fuga de xido de etileno: Evacue inmediatamente a todo el personal de la zona. Apague todas las llamas que estn activadas, incluyendo calentadores de agua y sus pilotos de encendido, si se puede hacer sin riesgo. Cierre todas las puertas. Avise a la persona de seguridad designada que debe: Ventilar la zona incrementando la extraccin para diluir la concentracin de xido de etileno en aire. Utilizar EPIS adecuados: buzo de proteccin, gafas de seguridad, guantes y equipos de proteccin respiratoria para vapores orgnicos AX. Antes de volver a entrar en la zona compruebe el nivel con un medidor de xido de etileno adecuado. Si hay personal afectado, se debe prestar asistencia mdica urgente.

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13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

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23. 24. 25. 26. 27. 28.

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29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.

41.

42.

43.

44. 45. 46.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

47. 48. 49. 50. 51. 52. 53.

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54. 55. 56. 57.

113

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

3.2.

GlUTaRalDEHDo Daniel Arana Belloso Jorge Pascual del Ro

1. 1.1.

DESCRIPCIN IDENTIfICaCIN

El glutaraldehdo (C5H8O2) es un dialdehdo que a temperatura ambiente se presenta como un lquido incoloro, poco voltil y miscible en agua. Son sinnimos del glutaraldehido las siguientes denominaciones: pentanodial, 1-5 pentanodial, aldehdo glutrico y glutaral (1, 2).
Agentes qumicos en el mbito sanitario

figura 1: frmula desarrollada del glutaraldehdo (3)

Su nmero CAS es 11-30-8. Su nmero EINECS es 203-856-5.


PUNTO DE EBULLICIN 187-189 C 2,3 kPa 3,5

PESO MOLECULAR

100,1

1.2.

PRESIN DE VAPOR A 20 C PRoPIEDaDES fSICo-qUMICaS DENSIDAD VAPOR/AIRE

El glutaraldehdo es un producto muy reactivo, que polimeriza en agua. Las PUNTO DE FUSIN soluciones acuosas ligeramente cidas son-14 C relativamente estables, aspecto que puede incrementarse con la adicin de productos g/mL especficos como metanol. En medio DENSIDAD 1.06 alcalino, en cambio, la reactividad es ms alta, pudiendo llegar a ser violenta a pH elevado. En esteDENSIDAD RELATIVA (AGUA =1) ambiente, reacciona rpidamente con los medio, a temperatura 0.7 (Fuente: Institut protenas, desnaturalizndolas por Unfallversicherung) grupos amino de las fr Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichenreduccin qumica, razn Agentes qumicos en el mbito sanitario por la cual se utiliza como antisptico. El glutaraldehdo y sus soluciones acuosas GLUTARALDEHDO corroen numerosos materiales como el acero, el hierro galvanizado, el aluminio, el estao y el zinc. Las caractersticas fisicoqumicas ms relevantes se describen en la STEL o TWA o equivalente tabla 1. Pas u organizacin
(ppm) 0,05 equivalente (ppm) 0,1 (1, 2) 0,1 0,1 (3) 0,2 0,05 0,05 (3) 0,2
Tabla 1. Caractersticas fisicoqumicas del glutaraldehdo (2, 3)

Alemania Austria

PESO MOLECULAR PUNTO DE EBULLICIN

100,1

0,1 187-189 C
2,3 kPa 3,5 -14 C 1.06 g/mL 0.7

PRESIN Canad (Qubec) DE VAPOR A 20 C

Dinamarca Espaa

DENSIDAD VAPOR/AIRE PUNTO DE FUSIN DENSIDAD

0,2 -

Estados Unidos (ACGIH) DENSIDAD RELATIVA (AGUA =1) Francia

(Fuente: Institut fr Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung)

Reino Unido Suecia Pas u organizacin Suiza

0,1 GLUTARALDEHDO 0,05 (ppm) 0,05

TWA o equivalente

0,05 STEL o (0,2) equivalente (ppm) 0,1

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1.3.

PRESENTaCIN y ClaSIfICaCIN

Comercialmente, para su uso como antisptico, se presenta en disoluciones acuosas, asociado con otro aldehdo (glutaraldehdo + formaldehdo), con dos aldehdos (glutaraldehdo + formaldehdo + glioxal) y con otros principios activos como sales de amonio cuaternario y fenol (fenolatos). Las disoluciones acuosas son de diferentes concentraciones, 50, 25 y 2%, siendo esta ltima la empleada para fines hospitalarios. El glutaraldehdo est clasificado como una sustancia txica y nociva para el medio ambiente. Tiene asociadas las siguientes frases de riesgo: R 23/25: txico por inhalacin y por ingestin. R 34: provoca quemaduras. R 42/43: posibilidad de sensibilizacin por inhalacin y por contacto con la piel. R 50: muy txico para los organismos acuticos. Adems tiene asociadas las siguientes frases S: S 26: En caso de contacto con los ojos, lvense inmediata y abundantemente con agua y acdase a un mdico. S 36/37/39: sense indumentaria y guantes adecuados y proteccin para los ojos/la cara. S 45: En caso de accidente o malestar, acdase inmediatamente al mdico (si es posible, mustrele la etiqueta). S 61: Evtese su liberacin al medio ambiente. Recbense instrucciones especficas de la ficha de datos de seguridad. Esta clasificacin de riesgo asignada al glutaraldehdo como sustancia pura vara cuando est en disolucin en funcin de su concentracin. A continuacin se detallan la clasificacin y frases de riesgo asociadas a las disoluciones de los diferentes niveles de concentracin que son ms usuales en el mbito hospitalario (3): Disolucin de concentracin mayor o igual al 2% y menor del 25%: est clasificada como sustancia nociva, y tiene asociadas las frases de riesgo: R 20/22: nocivo por inhalacin y por ingestin. R 37/38: irrita las vas respiratorias y la piel. R 42/43 posibilidad de sensibilizacin por inhalacin y en contacto con la piel Disolucin de concentracin mayor del 1% y menor del 2%: est clasificada como sustancia nociva, y tiene asociadas las frases de riesgo: R 36/37/38: irrita los ojos, vas respiratorias y piel. R 42/43: posibilidad de sensibilizacin por inhalacin y en contacto con la piel. Disolucin de concentracin comprendida entre 0,5% y 1%: est clasificada como sustancia irritante, y tiene asociadas las frases de riesgo: R 36/37/38: irrita los ojos, vas respiratorias y piel. R 43: posibilidad de sensibilizacin en contacto con la piel.

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2.

USoS EN El MBITo SaNITaRIo (3-6)

El glutaraldehdo es un desinfectante de alto nivel muy extendido en el mbito sanitario, pero en los ltimos aos, su uso est en claro retroceso debido a los riesgos para la salud que implica su utilizacin. El glutaraldehido diluido (lo ms habitual es un 2%), formando parte de productos comerciales, se utiliza como desinfectante de alto nivel para material medico-quirrgico. Se utiliza principalmente en la esterilizacin del material destinado a endoscopias (colonoscopios, broncoscopios, etc.) y de otros aparatos o materiales delicados no resistentes al hipoclorito sdico, al calor o a otros tratamientos eficaces frente a algunos agentes biolgicos como el VIH, VHB y el Mycobacterium Tuberculosis, entre otros. La solucin de glutaraldehdo al 2% aplicada durante 30 minutos es efectiva como desinfectante y, en aplicaciones de 10 a 12 horas, se puede utilizar como esterilizante. Tambin se emplea en limpieza, desinfeccin y esterilizacin de superficies, como suelos, paredes, armarios y mesas, en quirfanos y zonas de alto riesgo. Finalmente, tambin se utiliza dentro del mbito sanitario, como fijador de muestras de tejidos, como componente en algunas de las disoluciones empleadas para el revelado en hmedo de placas radiogrficas y para el tratamiento de verrugas. 3. REaS DE EXPoSICIN (3)

La exposicin a glutaraldehdo se produce principalmente en aquellas zonas donde se utiliza como desinfectante, especialmente cuando se aplica sobre superficies, ya que estas actividades son las ms susceptibles de emitir glutaraldehdo al ambiente de trabajo. Con carcter no exhaustivo, puede existir exposicin a glutaraldehdo en las siguientes reas: Quirfanos (desinfectante de superficies o de material). Endoscopia (desinfectante de material). Unidades de Cuidados Intensivos (desinfectante de superficies o de material). Servicios de urgencias, consultas mdicas hospitalarias y no hospitalarias (desinfectante de material). Tambin puede existir exposicin ambiental, procedente de las disoluciones que se utilizan para el revelado en hmedo de placas radiogrficas, en aquellas zonas donde se ubican las reveladoras automticas o manuales de placas radiogrficas. Mayoritariamente, estas reas se encuentran en los Servicios de Radiologa. Por ltimo, tambin puede existir exposicin en los laboratorios de Anatoma Patolgica o similares, donde se utilice el glutaraldehdo como fijador de muestras de tejido y en las consultas donde se emplee para el tratamiento de verrugas, normalmente consultas de Dermatologa. 4. 4.1. faCToRES DE EXPoSICIN (3, 6) ESTERIlIZaCIN DE ENDoSCoPIoS

La esterilizacin de endoscopios se puede realizar de dos formas: por inmersin en una disolucin o en lavadoras automticas.
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La esterilizacin por inmersin es una operacin manual y consiste en introducir el endoscopio en un recipiente que contiene una disolucin al 2% de glutaraldehdo activada con bicarbonato sdico, diluida y con agitacin, por un periodo nunca menor a 20 minutos (7). El nivel de dilucin, 1:8 1:15, as como la duracin de la inmersin dependen del nivel de desinfeccin o esterilizacin pretendido. El recipiente empleado suele ser de material plstico con tapa, aunque normalmente no es de cierre hermtico. Una vez transcurrido el tiempo fijado, normalmente prolongado, los objetos son extrados y lavados con agua antes de su aplicacin a otro paciente. En estas unidades se pueden encontrar niveles de exposicin a glutaraldehdo elevados debido al tipo de trabajo y a las concentraciones utilizadas. Ello ocurre si no se observan unos procedimientos de trabajo adecuados, destinados principalmente a evitar la evaporacin o la formacin de aerosoles mediante el control de la agitacin, la ausencia de movimientos bruscos y manteniendo abiertos los recipientes el menor tiempo posible y, tambin, si no se dispone de un sistema de extraccin localizada para evitar que el glutaraldehdo pase al aire ambiente del local y de una ventilacin general adecuada. Durante la operacin de inmersin y extraccin del material a esterilizar en la solucin de glutaraldehdo, existe el riesgo de que la disolucin entre en contacto con la piel, pudiendo irritarla. Para evitar este contacto deben observarse unas buenas prcticas de manipulacin y deben utilizarse equipos de proteccin individual tal y como se describe ms adelante en este captulo. La esterilizacin automtica se lleva a cabo utilizando una lavadora automtica. Este equipo realiza la operacin de lavado, tratamiento con glutaraldehdo y aclarado de forma automtica, por lo que la emisin de glutaraldehdo es mucho menor que en el caso de utilizar sistemas manuales y el contacto del desinfectante con la piel es prcticamente inexistente. Solamente existe riesgo a la hora de manipular los bidones de las disoluciones desinfectantes que se conectan a la lavadora. 4.2. lIMPIEZa DE SUPERfICIES EN ZoNaS DE alTo RIESGo

En la limpieza de superficies de zonas de alto riesgo sptico para pacientes (quirfanos, Unidad de Cuidados Intensivos, urgencias, hemodilisis, etc.) se suelen emplear las mezclas de glutaraldehdo con otros aldehdos o sales de amonio cuaternario diluidos al 1%. En este caso hay que tener en cuenta que el glutaraldehdo aplicado acabar evaporndose, vindose ello favorecido por su aplicacin extendida a grandes superficies. En los quirfanos se realizan dos niveles de limpieza, una entre intervencin e intervencin y otra ms a fondo, que se suele llamar limpieza terminal o final, al concluir la actividad diaria. Generalmente consistente en las siguientes acciones (3): 1. Vaciado de los contenedores de residuos en las bolsas de plstico utilizadas. Estas bolsas se cierran con doble nudo y se evacuan para su eliminacin segn el plan de gestin de residuos sanitarios del centro. 2. Cierre del quirfano durante un tiempo para que el aire quede en reposo, con el fin de que puedan sedimentar las partculas en suspensin. 3. Si en el suelo del quirfano hay manchas de sangre, pus u otros lquidos orgnicos, se hace una primera limpieza con agua, detergente y leja (100 ml
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de leja en 10 L de agua). Una vez eliminadas estas manchas se tira el agua y se aclara el cubo con agua limpia. 4. Limpieza del mobiliario con la solucin de aldehdos a la concentracin que se indique el protocolo especfico (normalmente suele ser del 1%). A continuacin sigue la de las superficies horizontales (mesa de operaciones, mesas auxiliares e instrumental), la de las verticales del mobiliario y, finalmente, las paredes, siempre de arriba abajo. 5. Una vez concluida la limpieza de mobiliario y paredes se inicia el fregado y desinfeccin de suelos. 6. Al finalizar la limpieza se tira el agua del aclarado de la gamuza y la solucin utilizada para la limpieza, de tal manera que al iniciar una nueva limpieza se utilice siempre agua y solucin totalmente limpias. Durante las operaciones descritas en el cuarto punto, existe exposicin para la persona que realiza la actividad, tanto por inhalacin como por contacto con la piel. Posteriormente, existe exposicin por el glutaraldehdo que se evapora y pasa al ambiente. 4.3. aNaToMa PaTolGICa, RaDIoloGa y DERMaToloGa

Como se ha indicado, el glutaraldehdo tambin se utiliza como fijador en histopatologa, en el revelado de radiografas y en el tratamiento de verrugas. Para el fijado de las radiografas, el producto, que se comercializa en bidones, se vierte en un depsito de la reveladora junto a otros reactivos, por lo que debe ser manipulado con precaucin para evitar el contacto con la piel por salpicaduras o vertidos, siguiendo las mismas medidas preventivas que se indican en la esterilizacin por inmersin. Actualmente, el revelado digital est imponindose al revelado en hmedo, por lo que el glutaraldehdo tiende a desaparecer de estas reas. En cuanto a los otros dos usos, la cantidad empleada de glutaraldehdo no es grande y se realiza de forma que la evaporacin de esta sustancia es baja, por lo que la exposicin por va inhalatoria previsiblemente es muy baja. Al igual que en las tareas anteriormente descritas, existe la posibilidad de contacto con la sustancia, por lo que deber evitarse el contacto con la piel. 5. PERSoNal EXPUESTo

El colectivo de trabajadores expuestos profesionalmente a glutaraldehdo est encabezado por el personal encargado de las labores de limpieza de locales y de instrumental, que es el ms directamente afectado y a quien deben ir dirigidos los mayores esfuerzos para controlar y reducir al mximo la posibilidad de exposicin. Sin embargo, en la prctica, cuando se utiliza glutaraldehdo para la limpieza de superficies, el nmero de trabajadores potenciales expuestos es elevado ya que abarca la prctica totalidad de los que desarrollan su actividad en alguna de las reas citadas anteriormente. Adems de los ya mencionados y, atendiendo a los usos del mismo, pueden estar expuestos los tcnicos de rayos encargados del revelado de radiografas o personal

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de mantenimiento que interviene en estos equipos, personal de laboratorios de anatoma patolgica y personal sanitario de los servicios de Dermatologa. 6. EfECToS PaRa la SalUD

A las concentraciones de trabajo que se emplean habitualmente en el mbito sanitario, el glutaraldehdo se considera un producto irritante. Su olor se percibe a partir de 0,04 ppm. En exposiciones de corta duracin y aun a bajas concentraciones (0,2 ppm), produce irritacin de ojos, mucosas y vas respiratorias superiores. La inhalacin de vapores en concentraciones superiores a 0,3 ppm, puede dar lugar a sntomas respiratorios (obstruccin y catarro nasal y obstruccin respiratoria) y cefalea. Tambin puede producir sensibilizacin por inhalacin (asma...). Por lo que se refiere al contacto drmico con soluciones conteniendo glutaraldehdo, no se han descrito efectos irritantes a concentraciones inferiores al 0,5% ni, tampoco, sensibilizacin a concentraciones inferiores a 0,1%. El contacto prolongado o repetido con la piel a concentraciones ms elevadas puede producir dermatitis y sensibilizacin. En contacto con los ojos, en concentraciones inferiores al 5% produce irritacin, lagrimeo y enrojecimiento ocular. Concentraciones superiores entraan riesgo de lesin de la crnea si no se lavan los ojos con abundante agua inmediatamente despus del contacto (5). No existe acuerdo sobre si la inhalacin prologada y repetida puede producir asma. Se han descrito casos de dermatitis de contacto, sinusitis, conjuntivitis, irritacin gastrointestinal, nuseas, vmitos, dolores de cabeza y sensibilizacin cutnea (3, 8-10). Por otro lado, los estudios sobre genotoxicidad, carcinogenicidad y toxicidad reproductiva no han mostrado resultados positivos, ni en toxicologa experimental ni en estudios epidemiolgicos realizados en trabajadores de hospitales (11). Carece de toxicidad sistmica. El nico efecto a largo plazo por exposiciones crnicas prolongadas que se conoce es la sensibilizacin (5). Actualmente el RD 1299/2006, por el cual se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la seguridad social recoge, en el grupo 1, aquellas enfermedades profesionales causadas por agentes qumicos, y entre estos se encuentra el glutaraldehdo, como agente relacionado con diversos sntomas y patologas laborales: rinitis, asma, urticaria-angioedema, irritaciones de mucosas, edema pulmonar, dermatosis de contacto, etc. (12). 7. ToXICoCINETICa y METaBolISMo

Como en el caso de otros aldehdos, lo ms probable es que existan dos vas metablicas (13): Oxidacin por las aldehidodeshidrogenasas, que transformaran este dialdehdo en cido mono o dicarboxlico. Conjugacin con glutatin (tripptido con funcin antioxidante).

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8. 8.1.

EValUaCIN DE la EXPoSICIN MToDoS DE ToMa DE MUESTRa y aNlISIS Mtodos de lectura directa

8.1.1.

Existen diferentes equipos de lectura directa para medicin de glutaraldehdo. Entre ellos estn los detectores de fotoionizacin (PID) para detectar Compuestos Orgnicos Voltiles (VOCs). Estos aparatos son capaces de detectar bajas concentraciones de las sustancias qumicas (entre 0,1 y 10.000 ppm). La precisin de estos equipos es de 2 ppm o 10% de la lectura en concentraciones menores a 2000 ppm y de 20% de la lectura en concentraciones mayores de 2000 ppm. Un medidor especfico es el Glutaraldemeter 3, que dispone de un sensor por clula electroqumica. El vapor de glutaraldehdo cuando pasa a travs de la clula electroqumica sufre una oxidacin cataltica al contactar con la superficie de platino. Esto produce una seal elctrica directamente proporcional al nivel de glutaraldehdo que hay en la atmsfera. Intervalo de aplicacin: 0,03 ppm a 4 ppm. Precisin: 10% a valores de 0,2 ppm. Interferencias: fenol, etanol, propanol y butanol. 8.1.2. Mtodos de lectura indirecta

A continuacin se indican los principales mtodos de toma de muestra y posterior anlisis para determinacin de glutaraldehdo en aire. Mtodo NIOSH 2532: captacin con silica gel impregnado con hidroclorhidrato de 2,4-dinitrofenilhidracina, 300 mg/150 mg. Anlisis con cromatografa lquida de alta resolucin con deteccin UV. Mtodo OSHA 64: captacin con filtros de fibra de vidrio impregnados con 2,4-dinitrofenilhidracina y cido fosfrico. Estos filtros no estn comercializados y las instrucciones para su preparacin estn detalladas en el mtodo. Anlisis con cromatografa lquida de alta resolucin con deteccin UV. Mtodo de Levin J.O., et al. (Anal. Chem., 57, 1032, 1985) (modificado): captacin con Tubo adsorbente de silica gel impregnado con hidroclorhidrato de 2,4-dinitrofenilhidracina, 300 mg/150 mg. Anlisis: cromatografa lquida de alta resolucin con deteccin UV Mtodo NIOSH 2539 screening de aldehdos. Mtodo cualitativo. Captacin: Tubo adsorbente XAD-2, 120 mg/ 60 mg impregnados 10% 2-(hidroximetil) piperidina. Tcnica: cromatografa de gases con detectores FID y EM. 8.2. lMITES DE EXPoSICIN PRofESIoNal

En el documento Lmites de exposicin profesional para Agentes Qumicos en Espaa del ao 2009 (14) se asigna al glutaraldehdo, un valor lmite ambiental para exposiciones cortas (VLA-EC) de 0,05 ppm (0,2 mg/m3) con la notacin SEN (Sensibilizante). El valor lmite ambiental (TLV) propuesto en 2005 por la ACGIH, para el glutaraldehdo es de 0,05 ppm como TLV-C (valor techo) con la propuesta de notacin SEN (sustancia sensibilizante por contacto drmico o inhalacin) y A4 (no clasificable como cancergeno
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100,1 humano) (6). La PESO MOLECULAR clasificacin como valor techo implica que dicha concentracin no debe ser superada en ningn momento de 187-189 C laboral. En la prctica se admite la jornada PUNTO DE EBULLICIN (por la dificultad de disponer de medidas instantneas si no es con un sistema de PRESIN DE VAPOR A 20 C 2,3 kPa lectura directa) que dicha concentracin no debe sobrepasarse en promedio en periodos 3,5 de 15 minutos, lo DENSIDAD VAPOR/AIRE cual hace equivalente este valor lmite al anterior. PUNTO indican A continuacin se DE FUSIN los valores -14 C lmites de exposicin profesional para el glutaraldehdo enDENSIDAD pases. varios 1.06 g/mL DENSIDAD 2: Valores lmite de exposicin profesional por pases Tabla RELATIVA (AGUA =1) 0.7 (fuente: Institut fr arbeitsschutzder Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) (Fuente: Institut fr Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung)

GLUTARALDEHDO Pas u organizacin Alemania Austria Canad (Qubec) Dinamarca Espaa Estados Unidos (ACGIH) Francia Reino Unido Suecia Suiza 0,05 TWA o equivalente (ppm) 0,05 0,1 0,2 0,1 0,05 STEL o equivalente (ppm) 0,1 (1, 2) 0,1 0,1 (3) 0,2 0,05 0,05 (3) 0,2 0,05 (0,2) 0,1

(1) STV 15 minutes average value (2) A momentary value of 0,2 ml/m (0,83 mg/gm) should not be exceeded. (3) Ceiling value

8.3.

NIVElES DE CoNTaMINaCIN

Estudios realizados por el INSHT en distintos hospitales han permitido conocer los mrgenes de concentraciones de glutaraldehdo presentes en el aire ambiente de las unidades de endoscopia, quirfanos y zonas de alto riesgo, as como corroborar la influencia de diversos factores en estas concentraciones. Se tomaron muestras personales y ambientales en unidades de endoscopias cerca de las cubetas de desinfeccin y en los quirfanos durante la operacin de limpieza Pgina 1 para de Glutaraldehdo jornada laboral. Los mrgenes de concentraciones observados de 1 final de muestras ambientales en el departamento de endoscopia fueron de 0,5 ppb a 0,04 ppm y de 0,5 ppb a 0,06 ppm para muestras personales de 15 min. En quirfanos las concentraciones determinadas fueron en todos los casos inferiores a 0,5 ppb. En la
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limpieza exhaustiva de superficies en zonas de riesgo sptico se han determinado concentraciones en muestras personales de hasta 0,04 ppm. Las concentraciones ambientales determinadas se correlacionan claramente con el caudal de aire de renovacin, la disponibilidad de sistemas de extraccin localizada y el sistema de limpieza (manual o automtico). La existencia y el cumplimiento de protocolos estrictos de trabajo es otro factor determinante en la existencia de exposiciones ambientales de a glutaraldehdo. En la bibliografa se exponen valores de 2 ppb a 0,14 ppm en los procedimientos de trabajo manuales y entre 2 ppb y 0,045 ppm para los automticos. En la desinfeccin de superficies las concentraciones descritas son de 0,03 ppm, cuando se utiliza una solucin de glutaraldehdo del 0,5% y de 0,5 ppm cuando la solucin utilizada es del 3%. 9. 9.1. MEDIDaS PREVENTIVaS: SUSTITUCIN

Actualmente existen en el mercado diversas alternativas para la sustitucin del glutaraldehdo como desinfectante. En el caso de la desinfeccin de superficies se estn empleando como sustitutos, diferentes compuestos de amonio cuaternario. Desde el punto de vista preventivo, debe priorizarse en primer lugar la sustitucin del glutaraldehdo para este tipo de aplicaciones, ya que como se ha explicado, la evaporacin y consiguiente contaminacin del aire ambiente est asegurada, sin posibilidad de evitarla por ningn procedimiento. En el caso de la desinfeccin de material, tanto de forma manual como automtica, se est utilizando con xito el cido peractico como sustituto del glutaraldehdo (ver captulo especfico). A la hora de plantear la sustitucin del glutaraldehdo, es necesario recordar que el fin ltimo de la desinfeccin es la seguridad del paciente, por lo que es imprescindible tener en cuenta los criterios de los profesionales que son responsables de esta rea (Medicina Preventiva, Servicios Mdicos, etc.). 9.2. aCTUaCIoNES SoBRE El foCo EMISoR

En el caso de la limpieza de material, siempre que sea razonable desde el punto de vista tcnico y de eficacia, se debern utilizar sistemas automatizados de lavado. Si se realiza el lavado manual, los recipientes que contienen glutaraldehdo debern permanecer cerrados, preferiblemente mediante sistemas hermticos. Cuando se realizan lavados frecuentes, se debe valorar la utilizacin de una vitrina de gases para realizar las operaciones de inmersin en glutaraldehdo. En el caso de las disoluciones para revelado en hmedo de placas radiogrficas, se deber garantizar que la conexin de las ventilaciones que poseen las reveladoras automticas es adecuada y conduce los vapores al exterior. Tambin se deber tener en cuenta los tanques o bidones que contienen los lquidos residuales utilizados en el revelado. Estos lquidos, que entre otros agentes
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qumicos contiene glutaraldehdo, se almacenan para posteriormente ser gestionados. Por ello es conveniente que estos tanques se encuentren en zonas sin personal y cerrados hermticamente para evitar la evaporacin. En el caso de la utilizacin de glutaraldehdo concentrado, como por ejemplo en los laboratorios de Anatoma Patolgica, el glutaraldehdo se debe manejar en una vitrina de gases. Por ltimo, de manera comn a todas las actividades, los envases de las disoluciones que contienen glutaraldehdo debern estar cerrados cuando no se utilicen, para evitar su evaporacin. Al desecharlos, tambin debern cerrarse. 9.3. aCTUaCIoNES SoBRE El MEDIo DE PRoPaGaCIN

En las zonas donde se utilice glutaraldehdo es necesario disponer de una ventilacin general suficiente y adecuada a las necesidades de asepsia de la zona. La norma UNE 100713:2005, Instalaciones de acondicionamiento de aire en hospitales, indica los requisitos mnimos en esta materia, por lo que es recomendable seguir sus indicaciones. 9.4. 9.4.1. MEDIDaS oRGaNIZaTIVaS Mantenimiento y revisiones

Es importante disponer de programas de mantenimiento preventivo de los equipos que utilicen glutaraldehdo, as como de las extracciones que estn conectadas a los mismos o que se utilicen en zonas donde se manipula este agente qumico. Tambin es necesario realizar un adecuado mantenimiento de los sistemas de climatizacin de las zonas donde se utilice este agente qumico, especialmente si se emplea como desinfectante de superficies. 9.4.2. Valoracin de la exposicin ambiental Dado que el glutaraldehdo dispone de valores lmites de exposicin profesional, se hace necesario el establecimiento de una estrategia de evaluacin y control de la exposicin ambiental que deber cumplir con lo establecido en la normativa de prevencin de riesgos laborales. 9.4.3. Procedimientos de trabajo Se debern establecer procedimientos de trabajo adecuados que eviten la exposicin innecesaria a glutaraldehdo en las actividades donde se utilice de forma manual. Estos procedimientos debern indicar, entre otras cuestiones, el correcto manejo de las disoluciones, la dilucin exacta a emplear y los equipos de proteccin individual a emplear. Tambin deber indicar las medidas a adoptar en caso de derrame o contacto accidental. En el caso de las lavadoras automticas y las reveladoras de placas radiogrficas, se debern establecer procedimientos para el correcto manejo de los bidones que contienen las disoluciones de glutaraldehdo, para evitar derrames en las operaciones de rellenado de depsitos o cambio de bidones en estos equipos y en la gestin de los residuos.

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9.5. 9.5.1.

aCTUaCIoNES SoBRE El INDIVIDUo formacin e informacin

Todos los trabajadores que manipulen disoluciones que contienen glutaraldehdo deben estar formados e informados de los riesgos que conlleva la exposicin a este agente qumico, especialmente en lo relacionado con la va drmica, as como de las medidas necesarias que se deben adoptar para la disminucin o eliminacin de dichos riesgos, de manera que los propios trabajadores estn en condiciones de asegurar que se toman las medidas adecuadas. 9.5.2. Equipos de proteccin individual (EPI) (3, 6)

La utilizacin de equipos de proteccin individual se realizar segn lo indicado en los procedimientos de trabajos establecidos. Los EPI indicados para el manejo de glutaraldehdo son guantes de nitrilo o de butilo a ser posible de puo largo (puede usarse ltex, pero no se recomiendan guantes de neopreno o cloruro de polivinilo, ya que estos materiales no son impermeables al glutaraldehdo) y gafas de proteccin contra salpicaduras. En el caso de locales con insuficiente ventilacin o cuando se realicen operaciones que puedan implicar una emisin importante, como por ejemplo el vertido de las disoluciones de revelado de placas radiogrficas en los depsitos de las reveladoras automticas, se recomienda utilizar mascaras con filtro para vapores orgnicos con punto de ebullicin superior a 65 C (tipo A). Si el riesgo de salpicaduras es alto, como en operaciones de rellenado de recipiente o de recogida de vertidos, es recomendable utilizar delantales y mscara de proteccin facial. 9.5.3. Vigilancia de la salud

Los trabajadores expuestos a glutaraldehdo debern ser sometidos peridicamente a reconocimientos mdicos especficos y debe existir un protocolo especfico de valoracin de riesgo en el embarazo. 10. PRIMERoS aUXIlIoS En caso de inhalacin de cantidades importantes, trasladar a una zona con aire limpio y mantener en reposo. Proporcionar asistencia mdica. En caso de contacto con la piel, lavar con agua abundante y jabn. Proporcionar asistencia mdica. En caso de contacto con los ojos, enjuagar con agua abundante durante varios minutos (quitar las lentes de contacto si puede hacerse con facilidad), despus proporcionar asistencia mdica.

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BIBLIOGRAFA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

3.3.
1.

CIDO PERACTICO
IDENTIFICACIN

Agentes qumicos en el mbito sanitario

Agentes qumicos en el mbito sanitario

El cido peractico es un lquido incoloro, que resulta de la reaccin entre el cido actico y el perxido de hidrgeno (1). Son sinnimos cido peroxiactico, cido 1.Jorge Pascual del Ro IDENTIFICACIN etanoperoxoico o hidroperxido de acetilo.

Daniel Arana Belloso

1.

El cido peractico es un lquido incoloro, que resulta de la reaccin entre el cido

IDENTIfICaCIN

El cido peractico es hidrgeno incoloro, que resulta de la reaccin cido actico y el perxido de un lquido(1). Son sinnimos cido peroxiactico, entre el cido actico y el perxido de hidrgeno (1). Son sinnimos cido peroxiactico, etanoperoxoico o hidroperxido de acetilo. cido etanoperoxoico o hidroperxido de acetilo.
figura 1 (1)

Figura 1 (1)

Su nmero CAS es 79-21-0 y su nmero EINECS es 201-186-8. Figura 1 (1) 1.1.

Su nmero CAS es 79-21-0 y su nmero EINECS es 201-186-8.


Propiedades fisicoqumicas

Su y su nmero EINECS es 201-186-8. El nmero CAS es 79-21-0 agente oxidante fuerte que reacciona de forma violenta, 1.1. cido peracticofISICo-qUMICaS PRoPIEDaDES es un entre otros, con el anhdrido actico, teres, alquenos, sales del tipo del cloruro de sodio, potasio, calcio y con materia orgnica (2). entre otros, con el anhdrido actico, teres, alquenos, sales del tipo del cloruro de 1.1. Propiedades fisicoqumicas

El cido peractico es un agente oxidante fuerte que reacciona de forma violenta,

sodio, potasio, calcio y con la materia orgnica (2).

El cido peractico es un agente oxidante fuerte que reacciona de forma violenta, Tabla 1. Caractersticas fisicoqumicas del cido peractico (2, 3) entre otros, con Tabla 1. Caractersticas fisico-qumicas del cido peractico (2, tipo del cloruro de el anhdrido actico, teres, alquenos, sales del 3)
PESO MOLECULAR sodio, potasio, calcio y con materia orgnica (2). PUNTO DE EBULLICIN PRESIN DE VAPOR A 20 C PUNTO DE FUSIN 76,06 105 C 1,432 kPa

Tabla 1. Caractersticas fisicoqumicas del cido peractico (2,


0 C 76,06 40,5 C 105 C 200 C 1,432 1,15 kPa 0 C

3)

PESO MOLECULAR PUNTO DE INFLAMACIN PUNTO DE EBULLICIN TEMPERATURA DE AUTOINFLAMACIN PRESIN DE VAPOR (AGUA DENSIDAD RELATIVA A 20 C =1) PUNTO DE FUSIN

Su alta reactividad hace que, en las soluciones concentradas, exista riesgo de PUNTO DE INFLAMACIN 40,5 C Su alta por lo que debe transportarse y almacenarse diluido. Tambin de que, en las explosin, reactividad haceAUTOINFLAMACIN soluciones concentradas, exista riesgo es un TEMPERATURA DE 200 C combustible lquido que debe transportarse y almacenarse diluido. Tambin es un y los gases que se producen en su combustin son peligrosos. explosin, por lo
DENSIDAD RELATIVA (AGUA =1) 1,15

combustible lquido y los gases que se producen en su combustin son peligrosos.


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Su alta reactividad hace que, en las soluciones concentradas, exista riesgo de


cido peractico

explosin, por lo que debe transportarse y almacenarse diluido. Tambin es un

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

El cido peractico es incompatible con lcalis, metales pesados, sales metlicas, cidos fuertes y bases fuertes (3). 1.2. PRESENTaCIN y ClaSIfICaCIN

El cido peractico concentrado est clasificado como corrosivo, comburente y peligroso para el medio ambiente, y tiene asignadas las siguientes frases R (2): R7: Puede provocar incendios. R10: Inflamable. R20/21/22: Nocivo por inhalacin, por ingestin y en contacto con la piel. R35: Provoca quemaduras graves. R50: Muy txico para los organismos acuticos.

Tambin tiene asociadas las siguientes frases S (2): S3/7: Consrvese el recipiente bien cerrado y en lugar fresco. S14: Consrvese lejos de materiales incompatibles especificados por el fabricante. S26: En caso de contacto con los ojos, lvense inmediata y abundantemente con agua y acdase a un mdico. S36/37/39: sense indumentaria y guantes adecuados y proteccin y para los ojos/la cara. S45: En caso de accidente o malestar, acdase inmediatamente al mdico (si es posible, mustresele la etiqueta). S61: Evtese su liberacin al medio ambiente. Recbense instrucciones especficas de la ficha de datos de seguridad. El cido peractico no es sensibilizante, carcinognico ni mutagnico (2). Existen diferentes presentaciones comerciales conteniendo cido peractico o precursores del mismo, que se tratan con ms detalle en el apartado Factores de exposicin. 2. USoS EN El MBITo SaNITaRIo

El cido peractico se utiliza en diferentes sectores: blanqueamiento textil, de papel, aceites, ceras y almidn, como bactericida y fungicida en el procesamiento de alimentos y como catalizador de resinas epoxis. Est considerado como un desinfectante universal de accin rpida, por lo que se utiliza tambin en el mbito sanitario. Las soluciones de cido peractico al 35%, que pueden ser diluidas hasta un mnimo del 0,2%, se emplean como sustitutas del glutaraldehdo en la desinfeccin de material por inmersin o por lavado en mquina (4). En combinacin con el perxido de hidrgeno se utiliza en la desinfeccin de hemodializadores. En cuanto a sus cualidades como desinfectante, el cido peractico a concentraciones de 0,01-0,2% tiene una accin rpida frente a todos los organismos, incluyendo las micobacterias y las esporas bacterianas. Tiene mayor potencia
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

antimicrobiana que el perxido de hidrgeno, incluso hay estudios que indican que es mayor que el formol y el glutaraldehdo (5). Su actividad biocida es considerable y no deja residuos peligrosos. Es activo frente a un amplio espectro de microorganismos incluso a bajas concentraciones y bajas temperaturas, por lo que es compatible con material termosensible, y en presencia de materia orgnica. Su efectividad se basa en la capacidad para oxidar los enlaces sulfhidrilos y sulfuros de las protenas, enzimas y otros metabolitos. Se ha sugerido que altera la funcin de las lipoprotenas de las membranas produciendo la ruptura de la pared celular. Su accin para desnaturalizar protenas puede explicar su capacidad esporicida (6). Agentes qumicos en el mbito sanitario 3. Existe un mtodoDE la EXPoSICIN EValUaCIN de muestreo desarrollado por el Institut National de Reserche et de Debido a la reaccin para la formacin del cido peractico (ver Figura 1), en el en el documento valuation des expositions agente qumico lors doprations de ambiente de trabajo en el que se utiliza estelacide peractiquese pueden detectar el propio cido peractico,el documento, no es posible realizar una determinacinmtodos dsinfection (1). Segn cido actico y perxido de hidrgeno. Existen de la normalizados de captacin y anlisis para el cido actico y para el perxido de cantidad hidrgeno de cada una deel cido peractico. pero no para las sustancias mediante un solo muestreo, por lo que deben Existe un mtodo de muestreo desarrollado por el Institut National de Reserche de cido peractico y otro, para la determinacin de la contaminantes, cido et yde Scurit (INRS) para valorar conjuntamente los tres concentracin de que est reflejado en el documento valuation des expositions lacide peractique lors actico. doprations de dsinfection (1). Segn el documento, no es posible realizar una En este documento tambin se utiliza un ndice de contaminacin. Este ndice es determinacin de la cantidad de cada una de las sustancias mediante un solo muestreo, por lo que deben hacerse dos, uno para valoracin de efectos la concentracin de idntico a la frmula empleada para la la determinacin de aditivos, y en el perxido de hidrgeno y de cido peractico y otro, para la determinacin de la documento se utiliza actico. concentracin de cidopara estimar la influencia de cada contaminante respecto la
contaminacin ambiental y a suse utiliza un ndice el estudio se verificaEste ndice En este documento tambin efecto irritante. En de contaminacin. que la 10% por de efectos aditivos, y en escontribucin la frmulaactico es inferiorlaalvaloracin lo que se propone medir el idntico a del cido empleada para documento se utiliza de hidrgeno y cido peractico. cada contaminante respecto la para estimar la influencia de nicamente perxido contaminacin ambiental y a su efecto irritante. En el estudio se verifica que la contribucin del cido actico es inferior al 10% por lo que se propone medir nicamente perxido de hidrgeno y cido peractico.
figura 2: Contribucin del cido peractico, del perxido de hidrgeno y del cido actico al ndice de contaminacin (1)

Scurit (INRS) para valorar conjuntamente los tres contaminantes, que est reflejado

hacerse dos, uno para la determinacin de la concentracin de perxido de hidrgeno

Actualmente ningn pas tiene asignado un Valor Lmite Ambiental (VLA) para el Figura 2: Contribucin del cido peractico, del perxido de hidrgeno y del cido cido peractico. En el estudio del INRS (1), para determinarlo, en primer lugar se actico cido actico y del perxido de hidrgeno. As el tienen en cuenta los VLA del al ndice de contaminacin (1) VLA-ED del perxido de hidrgeno es de 1 ppm y el VLA-ED del cido actico es de
Actualmente ningn pas tiene asignado un Valor Lmite Ambiental (VLA) para el cido peractico. En el estudio del INRS (1), para determinarlo, en primer lugar se tienen en cuenta los VLA del cido actico y del perxido de hidrgeno. As el VLA-ED del
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

10 ppm, con un VLA-EC de 15 ppm. Adems tienen en cuenta los resultados del Estudio para la estimacin de la irritacin sensorial de los agentes qumicos ambientales (7). As, el INRS propone unos valores lmite ambientales para el cido peractico de VLA-ED: 0,2 ppm y VLA-EC: 0,5 ppm. Actualmente, las soluciones de peractico al 35% se utilizan en lavadoras automticas o en esterilizadores cerrados, por lo que la emisin de cido peractico al ambiente es muy baja. Y segn el estudio realizado por el INRS citado anteriormente, en la desinfeccin manual se detectaron valores inferiores a 0,04 ppm de cido peractico e inferiores a 0,1 ppm de perxido de hidrgeno (hasta un mximo de 0,7 ppm y 0,5 ppm respectivamente, en un local sin ventilacin). 4. faCToRES DE EXPoSICIN y MEDIDaS PREVENTIVaS

Antes de estudiar los diferentes sistemas y presentaciones en los que se utiliza el cido peractico, se debe resaltar que la exposicin del personal que realiza la desinfeccin depende, en gran medida, del sistema utilizado y de la presentacin de la sustancia. As, tal y como se ha dicho antes, la exposicin durante la esterilizacin con lavadoras automticas es muy baja. En cambio, esa exposicin aumenta cuando el mtodo elegido es el de inmersin, ya que el operario debe manipular las disoluciones de cido peractico e incluso, en algunos casos, debe preparar dichas disoluciones. De la misma forma las medidas preventivas para evitar la exposicin del operario que deben adoptarse, dependern, principalmente, del mtodo de desinfeccin elegido. 4.1. DESINfECCIN PoR INMERSIN

Este mtodo se utiliza para la esterilizacin manual de material que puede sumergirse. El procedimiento a seguir es el siguiente: 1) Se prepara la solucin con el producto desinfectante, segn las instrucciones del fabricante. 2) Se deposita la solucin en una cubeta provista de tapa, previamente esterilizada. 3) Se sumerge el material limpio, abierto y desmontado en el lquido esterilizante, garantizando que el producto est en contacto con la superficie del objeto a la temperatura y tiempo predeterminados. 4) Se extrae el material de la solucin desinfectante y se aclara con agua estril, utilizando guantes estriles. Si no se dispone de bidones de agua estril sta se obtiene filtrando a travs de filtros de 0.2 micras de calidad probada. 5) Se seca el material utilizando paos estriles y garantizando la asepsia en todas las acciones del procedimiento.

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de concentracin de esterilizante, temperatura y tiempo de actuacin recomendados


Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

por el fabricante.

Para usos en desinfeccin por inmersin, se comercializan diferentes preparados

Para conseguir una esterilizacin mxima deben mantenerse las condiciones describen concentracin de esterilizante, temperatura y tiempo de actuacin ptimas de dos de ellos. recomendados por el fabricante. Para usos en desinfeccin por inmersin, se comercializan diferentes preparados 4.1.1. Pera SafeTM (DuPont) comerciales que generan iones peractico de forma controlada. A continuacin se describen dos de ellos.
Es un producto en polvo que contiene perborato sdico (NaBO3), un cido orgnico,

comerciales que generan iones peractico de forma controlada. A continuacin se

4.1.1. activador, unTM (DuPont) aninico y un inhibidor de corrosin. un Pera Safe detergente Es un producto en polvo que contiene perborato sdico (NaBO ), un cido orgnico, un activador, un detergente aninico y un inhibidor de corrosin.
3 El perborato sdico es un componente importante en numerosos detergentes en polvo,

El perborato sdico es un componente importante en numerosos detergentes en como blanqueador dental en pastas de dientes, como antisptico, como desodorante o polvo, productos aditivos blanqueadores y pastillas de jabn lavavajillas. Tambin se emplea como blanqueador dental en pastas de dientes, como antisptico, como como agente reactivo en ciertos procesos industriales. desodorante o como agente reactivo en ciertos procesos industriales.
Al disolver el producto en agua, en la proporcin que indica el fabricante, se forman iones peracetato equivalentes a una a una concentracin peractico del 0,26%. forman iones peracetato equivalentes concentracin de cidode cido peractico del

productos aditivos blanqueadores y pastillas de jabn lavavajillas. Tambin se emplea

Al disolver el producto en agua, en la proporcin que indica el fabricante, se

0,26%. Esta solucin una vida til de 24 horas. horas. Esta solucin tiene tiene una vida til de 24
figura 3: Preparacin de la solucin de Pera SafeTM (8)

Figura 3: Preparacin de la solucin de Pera Safe (8) El producto en polvo est clasificado como irritante. Tiene asociadas las siguientes frases R: El producto en polvo est clasificado como irritante. Tiene asociadas las siguientes

TM

R36: frases R: Irritante para los ojos.


-

Adems tiene asociadas las siguientes frases S:


R36: Irritante para los ojos.

S22: No respirar el polvo. S26: En caso de las siguientes los S: Adems tiene asociadas contacto confrasesojos, aclarar inmediatamente con agua abundante y solicitar consejo mdico. El fabricante indica que para preparar la solucin hay que llevar guantes de ltex y proteccin para ojos, ya que el producto est clasificado como irritante Pgina 7 piel y para de 16 cido peractico ojos. Tambin recomienda utilizar una mascarilla sencilla, sin indicar de qu grado de proteccin debe ser, para evitar la inhalacin de polvo ya que este puede producir irritacin de las vas respiratorias. La proteccin para ojos debe llevarse para manipular la disolucin, en prevencin de salpicaduras, aunque la disolucin no es irritante para los ojos y la piel. No recomienda extraccin localizada u otras precauciones especiales, nicamente indica que un local con la ventana abierta es preferible para evitar el olor caracterstico de las soluciones de peractico (9). En un estudio realizado por el INSHT en el ao 2000 para determinar la emisin de perxido de hidrgeno (VLA-ED= 1,4 mg/m3) en una solucin preparada de Perasafe en agua a 35 C, los resultados fueron menores a 0,01 mg/m3 durante la preparacin, 0,11 mg/m3 dos horas despus y 0,02 mg/m3 a las veinticuatro horas. En
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0,11 mg/m3 dos horas despus y 0,02 mg/m3 a las veinticuatro horas. En el informe se
Agentesindica que estas Sanitario Qumicos en el mbito concentraciones

pueden variar dependiendo de la tcnica de trabajo,

ventilacin, etc. (10).

el informe se indica que estas concentraciones pueden variar dependiendo de la 4.1.2. Instrunet Anyoxide etc. (Laboratorios Inibsa) tcnica de trabajo, ventilacin, 1000(10). 4.1.2.
Es un producto lquido de dos componentes: un generador y un activador. El

Instrunet anyoxide 1000 (laboratorios Inibsa)

Es un producto lquido de dos componentes: un generador y un activador. El generador contiene 3% de perxido de hidrgeno el activador contiene generador contiene un un 3% de perxido de hidrgeno yy el activador contiene acetilcaprolactama y n-acetilhexanolactama como fuentes de iones peractico, 2acetilcaprolactama y n-acetilhexanolactama como fuentes de iones peractico, 2-propanol, 1,2,3- Benzotriazoly y excipientes. mezclar ambos componentes se obtiene Al mezclar ambos componentes se propanol, 1,2,3- Benzotriazol excipientes. Al obtiene una disolucin de peractico de 1500 ppm, utilizable durante catorce das. una disolucin de peractico de 1500 ppm, utilizable durante ha agotado Dispone Dispone tambin de tiras indicadoras para verificar que no se catorce das. el cido peractico. de tiras indicadoras para verificar que no se ha agotado el cido peractico. tambin Este sistema est patentado como sistema Phera, y utiliza la acetilcaprolactama y el perxido de hidrgeno para la generacin del cido peractico. Este sistema est patentado como sistema Phera, y utiliza la acetilcaprolactama y el
perxido de hidrgeno para la generacin del cido peractico. figura 4: Reaccin de generacin iones peractico.
fuente: Inibsa laboratorios

El componente generador tiene perxido de hidrgeno en una concentracin cido peractico Pgina 8 de 16 entre el 2,5 y el 10%, por lo que no est clasificado como peligroso segn la legislacin vigente. Tiene asociadas las siguientes frases S: S2: Mantngase fuera del alcance de los nios. S3: Consrvese en lugar fresco. S24/25: Evtese el contacto con los ojos y la piel. S26: En caso de contacto con los ojos, lvense inmediata y abundantemente con agua y acdase a un mdico. S37: sense guantes adecuados. S46: En caso de ingestin, acdase inmediatamente al mdico y mustresele la etiqueta o el envase. El componente activador est clasificado como nocivo. Tiene asociadas las siguientes frases R: R10: R22: R36: R67: Inflamable Nocivo por ingestin Irrita los ojos La inhalacin de vapores puede provocar somnolencia y vrtigo.

Adems tiene asociadas las siguientes frases S: S2: Mantngase fuera del alcance de los nios. S16: Conservar alejado de toda llama o fuente de chispas. No fumar. S26: En caso de contacto con los ojos, lvense inmediata y abundantemente con agua y acdase a un mdico.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

S37: sense guantes adecuados. S46: En caso de ingestin, acdase inmediatamente al mdico y mustresele la etiqueta o el envase. Dado que el componente activador est clasificado como peligroso, es necesario adoptar una serie de medidas preventivas durante la preparacin de la solucin desinfectante para minimizar el riesgo durante su manipulacin. La secuencia ms conveniente a seguir es la siguiente: Retirar el tapn de la garrafa con la solucin generadora. Coger el frasco con solucin activadora, retirar el tapn y verter el contenido a la garrafa. Cerrar el frasco vaco de solucin activadora con su tapn. Cerrar la garrafa con su tapn y agitar suavemente la mezcla. Tanto para la preparacin de la disolucin como para su manipulacin, durante la inmersin de los materiales a esterilizar y en su extraccin, deben realizarse en lugares ventilados para evitar la acumulacin de gases provenientes de la reaccin de generacin del cido peractico o de los vapores de la disolucin estabilizada. Las cubetas donde se realiza la esterilizacin deben tener tapa, a ser posible hermtica, para evitar que pasen al ambiente del local los vapores de la disolucin. Si la mezcla del activador y del generador se realiza tal y como se ha indicado en este mismo captulo, la exposicin del trabajador es mnima, por lo que no es necesario utilizar mscara de proteccin respiratoria. En cambio, tanto para la preparacin como para la manipulacin del cido peractico, deben utilizarse guantes de proteccin, que pueden ser de nitrilo o neopreno. Es recomendable la utilizacin de gafas protectoras en prevencin de posibles salpicaduras. 4.2. ESTERIlIZaCIN aUToMTICa

Para la esterilizacin automtica de endoscopios existen diferentes sistemas que utilizan soluciones de cido peractico concentrado. A continuacin se describen dos de ellos. 4.2.1. Sistema Steris System

4.2.1.1. Principio de funcionamiento

Es un sistema de esterilizacin compatible con el material termosensible (previamente limpio) que pueda sumergirse totalmente en cido peractico a temperatura inferior a 56 C. Es incompatible con el material de aluminio. Permite la esterilizacin in situ de material que no puede ser procesado por falta de tiempo con un mtodo habitual de esterilizacin, por ejemplo endoscopios rgidos, trocares, pinzas, separadores, cables de fibra de vidrio y endoscopios flexibles (cmaras, pticas, accesorios,...). La duracin total del proceso vara entre 20 y 30 minutos, en funcin de la temperatura inicial, la presin del agua estril (necesaria para diluir el cido peractico y para aclarar el material esterilizado) y el estado del filtro del agua.

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para diluir el cido peractico y para aclarar el material esterilizado) y el estado del filtro del agua.
Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

La concentracin de cido peractico utilizada es del 0.2%, y se obtiene mediante

La concentracin de cido peractico utilizada es del 0.2%, y se obtiene mediante del 35% en volumen. El que contienen contiene un 40% a una concentracin inicial cartuchos de un solo uso,cartucho tambincido peractico de cido actico, un 6,5% del 35% en volumen. El cartucho tambin contiene un 40% de cido actico, un 6,5% de perxido de hidrgeno y un 1% de cido sulfrico y sal trisdica del cido de perxido de hidrgeno y un 1% de cido sulfrico y sal trisdica del cido nitrilotriactico monohidratada y molibdato de sodio en unos porcentajes por masa nitrilotriactico monohidratada y molibdato de sodio en unos porcentajes por masa entre 1 y el 10%. entre elel 1 yel 10%.
El sistema es cerrado y hace fluir el dispositivos mdicos sumergibles, exponiendo canales, lmenes y superficies de agente esterilizante lquido por todos los canales,

cartuchos de un solo uso, que contienen cido peractico a una concentracin inicial

El sistema es cerrado y hace fluir el agente esterilizante lquido por todos los

todos los componentes deladispositivos de uso, para as destruir microorganismos y dilucin mdicos sumergibles, exponiendo todos los lmenes y superficies a eliminar residuos.
componentes a la "dilucin de uso", para as destruir microorganismos y eliminar residuos.

figura 6: lavadora y cartucho. fuente: Steris (6)

4.2.1.2. Ventajas

Figura 6: Lavadora y cartucho. Fuente: Steris (6)

Ciclo rpido entre 20-30 minutos. Utilizacin descentralizada y al momento. De aplicacin en endoscopia y microciruga. Seguridad para el operador: No cido peracticorequiere ventilacin o aireacin especial Pgina 11 de 16 Envase de un solo uso (contacto mnimo con el agente qumico) Procesador con sistema cerrado y dilucin de uso no txica Aclarado automtico con agua estril filtrada al finalizar la fase de exposicin
4.2.1.3. Inconvenientes

Slo sirve para material sumergible. El material esterilizado por este sistema no puede almacenarse, ya que no se utiliza envoltorio; debe utilizarse despus de la esterilizacin.
4.2.1.4. Riesgos

Dado que tras el proceso se realiza un lavado de la disolucin esterilizante, en principio, no quedan restos de agentes qumicos peligrosos en los objetos esterilizados.
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

nicamente podra haber contacto en caso accidental por rotura de alguno de los cartuchos. El contenido de los cartuchos, que no debe ser manipulado, est clasificado como oxidante, inflamable, nocivo, corrosivo y peligroso para el medio ambiente. Las frases R y S que tiene asignadas son las mismas que las del cido peractico concentrado, desarrolladas anteriormente en este captulo. En caso de derrame accidental se deberan adoptar las precauciones de recogida de cualquier corrosivo. 4.2.2. Sistema olympus ETD3

4.2.2.1. Principio de funcionamiento

Al igual que el sistema anterior, se puede emplear para material termosensible (previamente limpio) que pueda sumergirse totalmente en cido peractico ya que la temperatura del proceso es de 35 C. Este sistema se utiliza normalmente para la esterilizacin de los endoscopios flexibles. La reduccin de la temperatura de proceso hace que los tiempos de los ciclos de esterilizacin sean ms cortos, debido a que no se debe esperar al calentamiento previo del agua. Este sistema utiliza 3 productos para la generacin de la solucin esterilizante: cido peractico como esterilizante. El peractico, que se encuentra en una concentracin entre el 2 y el 5%, est en una disolucin en la que adems hay perxido de hidrgeno entre un 10 y un 20% y cido actico entre el 5 y el 10%. Un activador que se mezcla con el esterilizante para asegurar la completa compatibilidad entre materias. Este activador es una disolucin de hidrxido de sodio en una concentracin que oscila entre el 2 y el 5%. Un detergente en base de alcohol graso etoxilado y etanolaminas en concentraciones entre 5 y 10% respectivamente, optimizado para temperaturas bajas. Estos tres productos se presentan en garrafas individuales que se conectan a la lavadora mediante un sistema de dosificacin. Este sistema tambin tiene la posibilidad de realizar un proceso llamado Termal para la limpieza y desinfeccin de los endoscopios rgidos, previo a su autoclavado.
4.2.2.2. Ventajas

Ciclo rpido. Seguridad para el operador: No requiere ventilacin o aireacin especial Procesador con sistema cerrado y dilucin de uso no txica Aclarado automtico con agua estril filtrada al finalizar la fase de exposicin.
4.2.2.3. Inconvenientes

Slo sirve para material sumergible. El material esterilizado por este sistema no puede almacenarse, ya que no se utiliza envoltorio; debe utilizarse despus de la esterilizacin. Solo es utilizable para endoscopios de la marca Olympus.
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

La presentacin de los lquidos que forman la solucin esterilizante deben ser manipulados.
4.2.2.4. Riesgos

Dado que tras el proceso se realiza un lavado de la disolucin esterilizante, en principio, no quedan restos de agentes qumicos peligrosos en los objetos esterilizados. En este sistema, podra haber contacto durante el cambio de bidones de los preparados, por lo que los riesgos estn asociados a la manipulacin de los mismos. La solucin esterilizante es una mezcla de cido peractico, cido actico y perxido de hidrgeno, clasificada como corrosiva. Adems tiene asignadas las siguientes frases R (11-13) R22: Nocivo por ingestin. R34: Provoca quemaduras. R37: Irrita las vas respiratorias. Las frases S que tiene asociadas son: S2: Mantngase fuera del alcance de los nios. S26: En caso de contacto con los ojos, lvense inmediata y abundantemente con agua y acdase a un mdico. S36/37/39: sense indumentaria y guantes adecuados y proteccin y para los ojos/la cara. S45: En caso de accidente o malestar, acdase inmediatamente al mdico (si es posible, mustresele la etiqueta). La solucin activadora es una disolucin de hidrxido sdico, y est clasificada como corrosiva. Adems tiene asociada la frase R34 y las frases S2, S26, S36/37/39 y S45, igual que la solucin esterilizante. El detergente es una disolucin de alcohol graso etoxilado y etanolaminas y no est clasificado como peligroso por la normativa vigente. A pesar de la peligrosidad de los productos, su presentacin en garrafas individuales y, sobre todo, la baja manipulacin que el usuario ha de hacer de ellas (traslado de la garrafa, destape e introduccin del tubo dosificador), hace que el riesgo al que estn expuestos sea muy bajo. A pesar de ello, es recomendable la utilizacin de guantes de proteccin, que pueden ser de nitrilo o neopreno. Para evitar posibles salpicaduras, es recomendable la utilizacin de gafas protectoras.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

BIBLIOGRAFA

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136

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

3.4. PERXIDO DE HIDRGENO


Agentes qumicos en el mbito sanitario

1.

IDENTIFICACIN

Daniel Arana Belloso

Jorge Pascual del Ro 1. IDENTIfICaCIN

El perxido de hidrgeno, comnmente llamado agua oxigenada, a temperatura ambiente es un lquido incoloro, amargo y soluble en agua en todas las proporciones.
Agentes qumicos en el Otras denominaciones que se citan en la bibliografa son hidroperxidombitoperhidrol. y sanitario

El perxido de hidrgeno, comnmente llamado agua oxigenada, a temperatura 1. IDENTIFICACIN ambiente es un lquido incoloro, amargo y soluble en agua en todas las proporciones. El perxido que se citan en la llamado agua son hidroperxido Otras denominacionesde hidrgeno, comnmentebibliografa oxigenada, a temperatura y perhidrol.
ambiente es un lquido incoloro, amargo y soluble en agua en todas las proporciones. Otras denominaciones que se citan en la bibliografa son hidroperxido y perhidrol. figura 1: frmula qumica del perxido de hidrgeno

Figura 1: Frmula qumica del perxido de hidrgeno

Su nmero CAS 7722-84-1 es y el EINECS es 231-765-0


Figura 1: es y el EINECS es 231-765-0 Su nmero CAS 7722-84-1 Frmula qumica del perxido de hidrgeno

1.1. 1.1. Propiedades fisicoqumicasEINECS es 231-765-0 PRoPIEDaDES fISICo-qUMICaS Su nmero CAS 7722-84-1 es y el
Este producto un un oxidante lo que confiere le confiere un alto poder Este producto es es oxidante fuerte, fuerte,lelo que un alto poder de desinfeccin. de desinfeccin. 1.1. hecho, existen muy pocasorgnicas que puedan mezclarse con mezclarse De Propiedades fisicoqumicas De hecho, existen muy pocas sustancias sustancias orgnicas que puedan l sin con l sin alteraciones. Esta reactividad hace que hace un alto reaccione violentamente con sufrir alteraciones. Esta fuerte, lo que le confiere que violentamente con algunos reactividad reaccione poder de desinfeccin. Este producto es un oxidante sufrir algunos productos orgnicos,pocas sustancias orgnicas que puedan mezclarse con l sin como acetonas o alcoholes. De hecho, existen muy productos orgnicos, como acetonas o alcoholes.
sufrir alteraciones. Esta reactividad hace que reaccione violentamente con algunos

Tabla orgnicos, como acetonas o alcoholes. productos 1. Caractersticas fisicoqumicas del perxido de hidrgeno (1, 2)
Tabla 1. Caractersticas fisicoqumicas del perxido de hidrgeno (1, 2) PESO MOLECULAR 34,0147

Tabla 1. Caractersticas fisicoqumicas del perxido de hidrgeno (1, 2)

PUNTO DE EBULLICIN (CONCENTRACIN 100%)


PUNTO DE EBULLICIN (CONCENTRACIN 100%)

PESO MOLECULAR

34,0147

150,2 C 114 C C C

150,2 C 114 C

PUNTO DE EBULLICIN (CONCENTRACIN 50 %)


PUNTO DE EBULLICIN (CONCENTRACIN 50 %)

PUNTO DE FUSIN (CONCENTRACIN 100%) PUNTO DE FUSIN (CONCENTRACIN 100%)


PUNTO DE FUSIN (CONCENTRACIN 50 %) PUNTO DE FUSIN (CONCENTRACIN 50 %)

-0,4 -0,4 C
-51 C -51 0,369 kPa 0,099 kPa 1,44

PRESIN DE VAPOR A 30 C 100%

PRESIN DE VAPOR A 30 C 100% PRESIN DE VAPOR A 30 C (CONCENTRACIN 50 %)

0,369 kPa

PRESIN DE VAPOR A 30 C (CONCENTRACIN 50 %)

DENSIDAD RELATIVA (AGUA =1) (CONCENTRACIN 100%)

0,099 kPa

DENSIDAD RELATIVA (AGUA =1)=1) (CONCENTRACIN 50 100%) DENSIDAD RELATIVA (AGUA (CONCENTRACIN %) 1,20 1,44 DENSIDAD RELATIVA (AGUA =1) (CONCENTRACIN 50 %) pH
pH 11,65

1,20 11,65

Perxido de hidrgeno

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Perxido de hidrgeno
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Las disoluciones comerciales, aunque estn estabilizadas, se descomponen muy fcilmente en agua y oxgeno produciendo calor, influenciadas por la presencia de catalizadores, aun en estado de trazas (metales pesados, aceites, enzimas, etc.), el pH (las soluciones cidas son ms estables que las alcalinas siendo el pH ptimo entre 3,5 y 4,5) y las radiaciones tanto ultravioletas como ionizantes. Su fuerte carcter oxidante hace que deba evitarse contacto del perxido de hidrgeno concentrado tanto con materiales orgnicos, como con metales pesados como el cobre, cobalto, cromo, nquel, plomo, el hierro y el manganeso, ya que pueden dar a una descomposicin tan rpida que cause ignicin y provoque un incendio. Tambin debe evitarse cualquier contacto con productos inflamables y con fuentes de ignicin, por lo que deben almacenarse en lugares frescos y en recipientes idneos, es decir, con vlvula de seguridad y resistentes al fuego. En caso de incendio debe utilizarse agua como agente extintor y el personal encargado de la extincin deber llevar traje de proteccin completo y equipo de respiracin autnomo. En caso de derrame debe recubrirse con un agente reductor como el tiosulfato sdico o diluirse en grandes cantidades de agua (3). 1.2. PRESENTaCIN y ClaSIfICaCIN

El perxido de hidrgeno se presenta comercialmente en disoluciones que varan entre el 3 y el 90%. Estas disoluciones normalmente llevan incorporadas sustancias estabilizantes para evitar la descomposicin cataltica del producto. El perxido de hidrgeno es un compuesto que, a concentraciones entre el 5% y el 8%, est clasificado como irritante para los ojos. A concentraciones superiores al 8%, y menores al 70% est clasificado como nocivo. Por encima del 50% tambin est clasificado como comburente. Por encima del 70% est clasificado como corrosivo y comburente. Las frases R que tiene asignadas para soluciones al 70% o mayores son (1): R5: Peligro de explosin en caso de calentamiento. R8: Peligro de fuego en contacto con materias combustibles. R34: Provoca quemaduras. Estas mismas soluciones tienen asignadas las siguientes frases S: S17: Mantngase lejos de materias combustibles. S26: En caso de contacto con los ojos, lvense inmediata y abundantemente con agua y acdase a un mdico. S28: En caso de contacto con la piel, lvese inmediata y abundantemente con los productos especificados por el fabricante. S36/37/39: sense indumentaria y guantes adecuados y proteccin y para los ojos/la cara. S45: En caso de accidente o malestar, acdase inmediatamente al mdico (si es posible, mustresele la etiqueta). 2. USoS EN El MBITo SaNITaRIo

Las propiedades oxidantes del perxido de hidrgeno hacen que se utilice en el blanqueamiento textil, de pasta de papel y papel reciclado y de pulpa de madera.
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Tambin es utilizado en la sntesis de muchos productos qumicos orgnicos y minerales, principalmente perxidos orgnicos, perxidos minerales como perborato y percarbonato sdico, cido peractico, plastificantes, etc. En la industria farmacutica se utiliza como blanqueante y desinfectante, por ejemplo para lentes de contacto, y en la industria alimentaria como desinfectante de embalajes o materiales. Otros usos son: componente de productos capilares (coloracin del cabello, fijador de permanentes), tratamiento de aguas residuales, domesticas e industriales, propulsin de aviones y cohetes, industria metlica, metalrgica y electrnica y en laboratorios (1). El gran poder de desinfeccin que posee el perxido de hidrgeno, debido a la liberacin de radicales libres OH que destruyen las membranas celulares, los cidos nucleicos y otros componentes celulares esenciales, hace que se use en la desinfeccin y esterilizacin sanitaria y se use muchas veces como sustituto del glutaraldehdo. Es activo frente a bacterias vegetativas, hongos, virus, micobacterias y esporas segn la concentracin (6). Se emplea en soluciones acuosas en concentraciones del orden del 3 al 6% para desinfecciones de uso tpico y del orden del 35% para sistemas de esterilizacin automticos o tambin, cuando se trata de procedimientos que implican la generacin de fase vapor, a concentraciones ambientales no inferiores a 1-2 mg/L. 3. RIESGoS PaRa la SalUD

El perxido de hidrgeno puede ser peligroso si se ingiere, si se inhala o por contacto con la piel o los ojos. Inhalar el producto para uso domstico (3%) puede producir irritacin de las vas respiratorias. Inhalar vapores de las soluciones concentradas (ms del 10%) puede producir grave irritacin pulmonar. La ingestin de soluciones diluidas de perxido de hidrgeno puede inducir vmitos, leve irritacin gastrointestinal, distensin gstrica, y en raras ocasiones, erosiones o embolismo (bloqueo de los vasos sanguneos por burbujas de aire) gastrointestinal. Ingerir soluciones de 10-20% de concentracin produce sntomas similares, sin embargo, los tejidos expuestos pueden tambin sufrir quemaduras. Ingerir soluciones aun ms concentradas, adems de lo mencionado anteriormente, puede tambin producir rpida prdida del conocimiento seguido de parlisis respiratoria. El contacto de una solucin del 3% de perxido de hidrgeno con los ojos puede causar dolor e irritacin leve, sin embargo las lesiones graves son raras. La exposicin a soluciones ms concentradas puede producir ulceracin o perforacin de la crnea. El contacto con la piel puede producir irritacin y descoloramiento pasajero de la piel y el cabello. El contacto con soluciones concentradas puede causar graves quemaduras de la piel y ampollas. La Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer (IARC) ha determinado que el perxido de hidrgeno no es clasificable en cuanto a su carcinogenidad en seres humanos. Este agente no est clasificado como mutgeno, ni cancergeno ni teratgeno (1, 2, 4, 5).
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Agentes qumicos en el mbito sanitario

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

4.

LMITES DE EXPOSICIN PROFESIONAL

4.

En DE EXPoSICIN PRofESIoNal lMITES el documento Lmites de exposicin

profesional para Agentes Qumicos en

En el documento Lmites de exposicin profesional para Agentes Qumicos en para exposiciones diarias (VLA-ED) de 1 ppm (1,4 mg/m3) siendo los valores lmite en Espaa del ao 2009 se asigna al perxido de hidrgeno, un valor lmite ambiental otros pases para exposiciones los que aparecen en la de 1 ppm (1,4 mg/m3) siendo los valores lmite diarias (VLA-ED) siguiente tabla: en otros pases los que aparecen en la siguiente tabla:
Tabla 2. Valores lmite de exposicin profesional por pases Tabla 2. Valores lmite de exposicin profesional por pases (fuente: Institut fr arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) (Fuente: Institut fr Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) PEROXIDO DE HIDRGENO (H2O2) Pas u organizacin Alemania Austria Blgica Canad (Qubec) Dinamarca Espaa Estados Unidos (OSHA) Francia Reino Unido Suecia Suiza TWA o equivalente (ppm) 0,5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,5 2 (2)
Agentes qumicos en el mbito sanitario 0,5

Espaa del ao 2009 se asigna al perxido de hidrgeno, un valor lmite ambiental

STEL o equivalente (ppm) 0,5 2 2 -

5. MTODOS DE MEDICIN 5. MToDoS DE MEDICIN

5.1. 5.1.1.

5.1.

MToDoS DE ToMa DE MUESTRa y PoSTERIoR aNlISIS Mtodos con sales de titanio (7)

Mtodos de toma de muestra y posterior anlisis

5.1.1. Mtodos con sales de titanio (7)

Se basan en laen la captacin del perxido de hidrgeno una sal de una sal de la Se basan captacin del perxido de hidrgeno mediante mediante titanio para titanio

para la formacin del complejo cuyo mximo de absorcin de radiacin electromagntica formacin del complejo cuyo mximo de absorcin de radiacin electromagntica se se presenta en la zona visible (410 nm).
presenta en la zona visible (410 nm).
Perxido de hidrgeno
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figura 2: frmula de la reaccin del H2o2 y la sal de titanio captadora

(Ti(OH)2) +2 + H2O2 Incoloro

(Ti(O2)(OH)) + +2 H2O Amarillo

Figura 2: Frmula de la reaccin del H2O2 y la sal de titanio captadora

Estos mtodos pueden ser utilizados en un intervalo comprendido entre 2 g y 100 g de H2O2, que corresponden a concentraciones de 0,06 a 3 mg de H2O2/m3 para una muestra ambiental de 100 L de aire. El aire a muestrear es bombeado a
Estos mtodos pueden ser utilizados en un intervalo comprendido entre 2 g y 100 g de H2O2, que corresponden a concentraciones de 0,06 a 3 mg de H2O2/m3 para una muestra ambiental de 100 L de aire. El aire a muestrear es bombeado a travs de la solucin captadora a un caudal de 0,5 L/minuto, realizndose un muestreo de 100 L de
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

travs de la solucin captadora a un caudal de 0,5 L/minuto, realizndose un muestreo de 100 L de aire. Estos mtodos presentan muy pocas interferencias. Los compuestos indicados no interfieren si no estn presentes en las concentraciones superiores a: EDTA: 5 mg/L NTA: 1,5 mg/L Ortofosfato (como fsforo): 50 mg/L Fluoruro: 0,5 mg/L
5.1.2. Mtodo del INRS

En este caso al aire del ambiente de estudio se le hace pasar a travs de un cartucho para la extraccin en fase slida que contiene un gel de slice impregnado en oxisulfato de titanio, TiOSO4, o por un cassette portafiltro que contiene dos filtros de fibra de cuarzo impregnados en oxisulfato de titanio (por si se da el caso, por ejemplo, de que la sustancia se presenta en forma de aerosol). El complejo coloreado formado, Ti-H2O2, es analizado por espectrofotometra visible a 410-415 nm (8).
5.1.3. Mtodo OSHA

En este mtodo se hace pasar el aire por un borboteador con una disolucin de oxisulfato de titanio. El complejo coloreado formado, Ti-H2O2, es analizado por polarografa diferencial con la ayuda de un electrodo con gota de mercurio. El rango de deteccin se encuentra entre 5 y 100 g (9). En la Fiche Toxicologique FT 123 del Institut National de Recherche et de Scurit, se referencia otro mtodo, que con la base del citado anteriormente, analiza el complejo coloreado por espectrofotometra visible a 410 nm (10). 5.2. MToDoS DE lECTURa DIRECTa

La lectura directa del perxido de hidrgeno presente en el ambiente se puede realizar mediante tubos colorimtricos. Con los tubos colorimtricos slo se puede valorar el perxido de hidrgeno vapor, pero no el que se encuentra en forma de aerosol. Existen varios fabricantes que los comercializan, a continuacin se indican dos de ellos: Drger, Hydrogen peroxide 0,1/a: tiene un rango de medicin entre 0,1 y 3 ppm. Se precisan 20 emboladas de accionamiento de una bomba mecnica de fuelle, con un recorrido de 100 cm3 de aire. El tubo contiene un lecho slido de color blanco con el reactivo, ioduro potsico, que vira a marrn en presencia del contaminante por la liberacin de iodo como consecuencia de la reaccin. Con estos tubos es imposible medir perxido de hidrgeno en presencia de cloro o de dixido de nitrgeno, NO2. (11, 12) Gastec, Hydrogen peroxide n 32: tiene un rango de medicin entre 0,1 y 10 ppm. El nmero de emboladas a realizar es de 5. El reactivo es sulfato de titanio, y la variacin del color va del blanco al amarillo. La variacin en los resultados es del 10% en concentraciones entre 0,5 y 2 ppm y del 5% para concentraciones del 4 al 10 ppm. Existen interferencias con concentraciones de 50 ppm o superiores de acetaldehdo dejando un frente de medicin poco
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claro. Con concentraciones iguales o superiores a 10 ppm de formaldehdo no es posible medir la concentracin. (13) 6. 6.1. faCToRES DE EXPoSICIN y MEDIDaS PREVENTIVaS DESINfECCIN MaNUal

Para la desinfeccin manual con perxido de hidrgeno se utilizan soluciones con una concentracin entre el 3 y el 6 %. Su utilizacin como desinfectante de uso tpico est ampliamente extendida. Como ya se ha indicado anteriormente, los efectos de la exposicin a estas concentraciones, tanto por inhalacin como por contacto en los ojos, son irritaciones leves. Por ello, es recomendable la utilizacin de guantes de proteccin y para evitar posibles salpicaduras, la utilizacin de gafas protectoras. 6.2. 6.2.1. ESTERIlIZaCIN aUToMTICa Esterilizacin por gas-plasma de perxido de hidrgeno

El gas plasma es un estado de la materia entre lquido y gas que se obtiene al aplicar ondas electromagnticas a vapor de perxido de hidrgeno. Este sistema posee actividad esporicida y no deja residuos txicos ya que los productos finales de la descomposicin, al menos tericamente, son oxgeno y agua. El proceso se produce en cmaras a una temperatura mxima de 45 C durante un tiempo mximo de 75 minutos. Las principales ventajas de este sistema son que puede aplicarse a material termosensible, no corroe los metales y no es preciso airear el material esterilizado. Como inconveniente hay que decir que tiene una limitada penetracin en el interior de objetos con canales largos y estrechos. Existen varios fabricantes que comercializan este sistema. El ms extendido es el sistema Sterrad de Johnson and Jonson, por lo que se explica a continuacin con ms detalle.
6.2.1.1. Principio de funcionamiento (Sterrad)(14)

Es un proceso de esterilizacin a baja temperatura que consiste en la difusin de perxido de hidrgeno en fase plasma, que ejerce la accin biocida. El ciclo de esterilizacin dura entre 54 y 75 minutos. El grado de penetracin de este tipo de esterilizadores es cada da mayor, especialmente para la esterilizacin de material termosensible (resistente a temperaturas < 60C) e instrumental de superficies lisas, por lo que se especula con la posibilidad de que esta tcnica, a medida que se vayan corrigiendo las limitaciones actuales de la misma (volumen de tratamiento reducido), sustituir al xido de etileno. Otros autores consideran que es un mtodo complementario, ya que existen materiales termosensibles que no pueden ser esterilizados con este sistema. El Sterrad 100, 50 y 100S estn validados por la FDA para su comercializacin dentro de los Estados Unidos. Tambin tiene la aprobacin como mtodo de esterilizacin para ser comercializados en Europa, Australia y Japn.

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Otros autores consideran que es un mtodo complementario, ya que existen materiales termosensibles que no pueden ser esterilizados con este sistema.
Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

El Sterrad 100, 50 y 100S estn validados por la FDA para su comercializacin dentro de los Estados Unidos. Tambin tiene la aprobacin como mtodo de esterilizacin para ser comercializados en Europa, Australia fuente: Johnson and Johnson. figura 3. Esterilizador tipo Sterrad. y Japn.

6.2.1.2. Ciclo de esterilizacin

Figura 3. Esterilizador tipo Sterrad. Fuente Johnson and Johnson.

Los equipos constan de una cmara de esterilizacin en la que se dispone el material 6.2.1.2. va a procesar, un generador para la emisin de radiofrecuencias (RF) que se Ciclo de esterilizacin y un recipiente que contiene el cmara de esterilizacin en la que solucin acuosa. Los equipos constan de una perxido de hidrgeno en se dispone el material
que se de esterilizacin mediante la utilizacin de los equipos un El procesova a procesar, un generador para la emisin de radiofrecuencias (RF) y de plasma se concreta en seis perxido de Sterrad recipiente que contiene elfases (14): hidrgeno en solucin acuosa.

FaseEl proceso de una vez cargado ellaequipo con los material a esterilizar y cuando 1. Vaco: esterilizacin mediante utilizacin de el equipos de plasma Sterrad la puerta se encuentra cerrada, se inicia la fase de vaco, para lo cual una bomba se concreta en seis fases (14): procede a la extraccin del aire de la cmara de esterilizacin pasando la presin en el interior de la cmara desde 760 mm hasta 0,2 mm de columna de mercurio, momento en el cual deja de actuar.
Pgina 10 de 16 FasePerxidoInyeccin: cuando se ha alcanzado la presin de vaco (0,2 mm) se 2. de hidrgeno inicia la inyeccin de perxido de hidrgeno al 58% (mnimo 0,6 mg/l) en el interior de la cmara de esterilizacin.

Fase 3. Difusin del H2O2: el perxido de hidrgeno inyectado dentro de la cmara se volatiliza rpidamente difundindose. Fase 4. Reduccin de la Presin: como consecuencia de la inyeccin del perxido de hidrgeno se produce un incremento de la presin, llegando esta hasta 14 mm de columna de mercurio. Esta presin es demasiado elevada para posibilitar la formacin del plasma a baja temperatura. Por ello se activa nuevamente la bomba de vaco para reducir la presin hasta 0,5 mm de columna. Fase 5. Generacin de Plasma: alcanzada esta presin se genera un plasma de baja temperatura mediante la aplicacin de radiofrecuencias (13,56 MHz) entre los electrodos existentes en el interior de la cmara, uno de ellos coincidente con el exterior de la misma y el segundo consistente en un cilindro perforado que se sita paralelo al anterior, a lo largo de toda la cmara (ver esquema). En el espacio comprendido entre ambos electrodos se genera, tras la aplicacin de esta radiacin, el denominado plasma primario . En el resto de la cmara, que es la zona donde se sitan los materiales a esterilizar, se produce el llamado plasma secundario.

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electrodos existentes en el interior de la cmara, uno de ellos coincidente con el exterior de la misma y el segundo consistente en un cilindro perforado que se sita
Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

paralelo al

anterior, a lo largo de toda la cmara (ver esquema) En el espacio

comprendido entre ambos electrodos se genera, tras la aplicacin de esta radiacin, el denominado plasma primario . En el resto de la cmara, que es la zona donde se figura 4. localizacin de electrodos en el sistema Sterrad 100. sitan los materiales a esterilizar, se Johnson and Johnson. fuente: produce el llamado plasma secundario.

Durante esta fase en la que el vapor de perxido de hidrgeno a baja presin se Fuente Johnson and Johnson. somete a la accin de las radiofrecuencias, se producen una serie de reacciones que dan origen a la formacin de radicales libres y otras especies muy reactivas qumicamente. Realmente lo que tiene lugar en el interior de la cmara es una descomposicin completa del H2O2. El agua presente en la cmara, proveniente de la Pgina solucin Perxido de hidrgeno de hidrgeno inyectada, facilita la generacin 11 de 16radicales de perxido de libres y otras especies qumicamente reactivas. Al terminar la fase de plasma, las especies reactivas comienzan a recombinarse en especies qumicas estables, predominando el H2O y O2. No obstante, adems de los compuestos anteriormente indicados, es esperable la presencia de perxido de hidrgeno. Fase 6. Aireacin: Al final de la fase de plasma la energa de radiofrecuencia se desconecta produciendo un final abrupto al plasma e iones reactivos, radicales libres y efectos fsicos. Con este final la cmara regresa a la presin atmosfrica.
6.2.1.3. Ventajas

Figura 4. Localizacin de electrodos en el sistema Sterrad 100.

Ciclo rpido (45-72 minutos). Sencilla utilizacin. til para material termosensible. El reactivo no se manipula. Baja temperatura (entre 24C y 50C segn el ciclo)

6.2.1.4. Inconvenientes

Requiere envoltorios especiales de polipropileno. No pueden usarse envoltorios de lino, algodn y tejido sin tejer, dado que absorberan el H2O2. No puede utilizarse con celulosa ni ropa. No puede esterilizarse instrumental articulado, ni material con cabo ciego. El material con lmenes de longitud superior a 31 cm y dimetros inferiores a 6 mm requiere el uso de un sistema de esterilizacin diferente. Para que la esterilizacin se lleve a cabo, el material debe estar perfectamente limpio y seco, dado que la presencia de materia orgnica y humedad detiene el ciclo.
6.2.1.5. Riesgos

El sistema de esterilizacin con plasma de perxido de hidrgeno ha sido diseado para evitar el contacto del personal con este agente qumico tanto en su estado lquido como en su fase vapor. Para prevenir exposiciones accidentales, la
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solucin de perxido de hidrgeno al 58% requerida para el proceso de esterilizacin, est dentro de un cassette sellado. El cassette patentado contiene un indicador qumico de fuga en cada lado del paquete. En caso de fuga este indicador qumico cambia de amarillo a rojo. Este indicador qumico es visible a travs de un empaque plstico transparente que protege al personal de la manipulacin an en el caso de un derrame nfimo. Una vez que el cassette ha sido insertado en el esterilizador, es automticamente avanzado por el equipo eliminando cualquier peligro de exposicin al perxido de hidrgeno lquido. Durante la fase de esterilizacin y dado que el proceso se ejecuta a una presin negativa, no existe riesgo que las especies reactivas presentes en el plasma salgan fuera del esterilizador al rea de trabajo. Despus de la fase de plasma, tericamente, al menos, todos los componentes reactivos se combinan formando oxgeno y agua, lo que no reviste ningn peligro para los pacientes ni para el personal que opera con el equipo. No obstante, como se ha comentado anteriormente, adems de los compuestos anteriormente indicados, es esperable la presencia de perxido de hidrgeno. Por este motivo, en el proceso de esterilizacin mediante plasma, la potencial presencia de perxido de hidrgeno se circunscribe a las fases inmediatamente posteriores a la apertura de la cmara una vez finalizada la esterilizacin y posteriormente, una vez extrado el material esterilizado, por las emisiones del perxido adsorbido en la superficie del mismo. No obstante, segn el fabricante, no se requiere de ningn tipo de monitorizacin, ni para el personal ni para los artculos esterilizados con este sistema, ya que se ha demostrado que la concentracin atmosfrica durante las 8 horas de trabajo es menor a 0,02 ppm. En un estudio realizado por el INSHT (7) en varios hospitales se concluye que: Los niveles de concentracin obtenidos en todos los muestreos son inferiores al VLA-ED (1,4 mg/m3 ). La exposicin se encuentra entre 0,4 y 0,7 mg/m3 en zonas sin aspiracin y es menor a 0,1 mg/m3 en zonas con ventilacin continua. La concentracin ms elevada se genera por la emisin de perxido de hidrgeno adsorbido en el material esterilizado. Las condiciones de muestreo establecidas (nmero de ciclos y situacin de los captadores) son notablemente ms exigentes, que las condiciones normales de trabajo. La instalacin de una aspiracin localizada, minimiza la presencia del contaminante. A pesar de que el contacto es poco probable, es aconsejable utilizar guantes para extraer la carga, debido al carcter oxidante del perxido de hidrgeno, que puede generar irritacin o blanqueamiento de la piel. Finalmente, indicar respecto al riesgo por exposicin a radiaciones no ionizantes, que el generador de plasma del sistema slo puede ser activado cuando la puerta est cerrada y la cmara est bajo vaco. El generador de radio frecuencia opera a una frecuencia aprobada por la Comisin de Comunicacin Federal (FCC) para aplicaciones industriales. Adems la unidad est diseada para cumplir con los estndares clase A de interferencia de emisin electromagntica. El sistema tambin cumple con los estndares IECCISPR para emisiones de radiofrecuencia.

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6.2.2.

Esterilizacin por vapor de perxido de hidrgeno

Este acta mediante la vaporizacin del perxido de hidrgeno. Esta tecnologa est patentada por Steris, y responde a la denominacin VHP. Con este sistema se puede realizar una esterilizacin rpida a 38 C y a bajas concentraciones. En teora tampoco deja residuos txicos, ya que al igual que en el sistema de gas plasma, el perxido de hidrgeno se descompone en vapor de agua y oxgeno. Segn el fabricante, este proceso no es corrosivo ni daa las pticas de las cmaras. En cambio, es incompatible con materiales celulsicos, nylon y con lquidos. Este sistema es un importante complemento de otros desinfectantes y esterilizantes y es muy aplicado en la industria (15). El esterilizador Amsco V-PROTM 1, emplea este sistema y utiliza cartuchos que contienen perxido de hidrgeno en concentraciones del 35%, vlidos para 15 ciclos, que son perforados automticamente por el esterilizador, por lo que el contacto con el perxido de hidrgeno solo se producira en caso de rotura accidental de alguno de los cartuchos. La disolucin de perxido de hidrgeno que contienen los cartuchos est clasificada como nociva. Las frases R que tiene asignadas son (16): R22: Nocivo por ingestin. R36/37/38: Irrita los ojos, la piel y las vas respiratorias R41: Riesgo de lesiones oculares graves. Las frases S asignadas son: S1/2: Consrvese bajo llave y mantngase fuera del alcance de los nios. S17: Mantngase lejos de materias combustibles. S26: En caso de contacto con los ojos, lvense inmediata y abundantemente con agua y acdase a un mdico. S28: En caso de contacto con la piel, lvese inmediata y abundantemente con los productos especificados por el fabricante. S36/37/39: sense indumentaria y guantes adecuados y proteccin y para los ojos/la cara. S45: En caso de accidente o malestar, acdase inmediatamente al mdico (si es posible, mustresele la etiqueta).

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

BIBLIOGRAFA

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

3.5.

OTROS DESINFECTANTES Y ESTERILIZANTES

Daniel Arana Belloso Jorge Pascual del Ro Adems de los agentes descritos hasta ahora, existen muchas sustancias y mezclas con propiedades antispticas, desinfectantes o esterilizantes que se utilizan en el mbito sanitario. En este apartado se tratan los agentes desinfectantes y esterilizantes que ms se emplean en la actualidad. Aunque se incluyen las medidas preventivas especficas que deben tomarse durante la utilizacin de cada uno de ellos, al final del captulo se exponen una serie de medidas preventivas genricas que son aplicables a la manipulacin de cualquier agente qumico desinfectante y esterilizante que entrae riesgos para la salud. 1. 1.1. alCoHolES GENERalIDaDES

Los alcoholes son los desinfectantes de uso tpico ms conocidos y universalmente aplicados, especialmente para desinfeccin de la piel y son especialmente eficaces cuando a continuacin se aplica un yodforo. Adems se emplean para la desinfeccin superficial de termmetros, agujas, equipos de anestesia y otros instrumentos, preparacin quirrgica del paciente y lavado quirrgico del personal sanitario. Pueden utilizarse solos o unidos, como disolvente, a otros antispticos o desinfectantes como la clorhexidina, N-duopropenido, amonios cuaternarios y etilsulfato, cuya actividad potencian (1). Se emplean disueltos en agua a diferentes concentraciones (60, 70 98%) aunque su concentracin bactericida ptima es del 70% (2). Los alcoholes actan desnaturalizando las protenas. Poseen una rpida accin bactericida y son eficaces frente a forma vegetativas de las bacterias Gram positivas y Gram negativas, incluyendo Mycobacterium tuberculosis, y virus con envoltura. En cambio, son poco eficaces frente a ciertos tipos de virus y la mayora de esporas, por lo que se les considera desinfectantes de bajo nivel. Por ejemplo, el virus de la hepatitis B es resistente a la accin del alcohol etlico de 70, mientras que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se inactiva a soluciones de alcohol etlico de 70 en periodos de tiempo que oscilan entre 1 y 15 minutos. En presencia de agua y como disolventes orgnicos que son, favorecen la penetracin de alrgenos y, generalmente, son irritantes y desecan la piel (3). Son sustancias inflamables, por lo que tienen asignada la frase R11: Fcilmente inflamable.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

1.2.

alCoHol ETlICo (ETaNol) Su nmero CAS es 64-17-5 y su nmero EINECS es 200-578-6.

Se emplea a diferentes concentraciones disuelto en agua, especialmente, para la desinfeccin de la piel (4). Su poder alergizante es extremadamente bajo. En aplicaciones repetitivas tiene un efecto desecante en la piel. En caso de vaporizacin puede ser irritante de las mucosas (5-8) Tiene asociadas las siguientes frases S: S7: Mantngase el recipiente bien cerrado. S16: Conservar alejado de toda llama o fuente de chispas. No fumar. Tiene un VLA-ED (2009) de 1.000 ppm (1.910 mg/m3). En la siguiente tabla se Agentes qumicos el mbito sanitario indican los valores lmite de diferentes pases. Algunos de ellos entienen asignados valores de corta exposicin.
Tabla1. Valores lmite de exposicin profesional por pases: etanol
Tabla 1. Valores lmite de der Deutschen Gesetzlichen pases: etanol (Fuente: Institut fr Arbeitsschutz exposicin profesional por Unfallversicherung)

ALCOHOL ETLICO Pas u organizacin Alemania Austria Blgica Canad (Qubec) Dinamarca Espaa Estados Unidos (OSHA) Francia Reino Unido Suecia Suiza TWA o equivalente (ppm) 500 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 500 500 STEL o equivalente (ppm) 1000 2000 2000 5000 1000 1000

Fuente: Institut fr Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung

1.3.

alCoHol ISoPRoPlICo (ISoPRoPaNol) 1.3. Alcohol isoproplico (isopropanol)


Su nmero CAS es 67-63-0 su nmero EINECS es 200-661-7. Su nmero CAS es 67-63-0yy su nmero EINECS es 200-661-7.

Es utilizado tambin como antisptico de uso en concentraciones del 70% en Es utilizado tambin comoantisptico de uso tpicotpico en concentraciones del 70% agua, con una efectividad equivalente a la del etanol, aunque conlleva ms riesgos en agua, con una efectividad equivalente a la del etanol, aunque conlleva ms riesgos para la salud.la salud. Tambin se halla presentecomocomponente en algunos desinfectantes para Tambin se halla presente como componente en algunos desinfectantes de superficies (2, 4).(2, 4). de superficies Su VLA-ED (2009) es de 400 ppm (998 mg/m3) y VLA-EC de 500 ppm (1250 mg/m3). En la siguiente tabla se indican los valores lmite de diferentes pases.
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Su VLA-ED (2009) es de 400 ppm (998 mg/m3) y VLA-EC de 500 ppm (1250 mg/m3). Agentes qumicos en el mbito sanitario En la siguiente tabla se indican los valores lmite de diferentes pases.
Tabla2. Valores lmite de exposicin profesional por pases: isopropanol Tabla 2. Valores lmite de exposicin profesional por pases: isopropanol fuente: Institut fr arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) (Fuente: Institut fr Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung ALCOHOL ISOPROPLICO Pas u organizacin Alemania Austria Blgica Canad (Qubec) Dinamarca Espaa Estados Unidos (OSHA) Francia Reino Unido Suecia Suiza TWA o equivalente (ppm) 200 200 400 400 200 400 400 400 150 200 STEL o equivalente (ppm) 400 800 500 500 400 500 400 500 250 400

Puede causar irritacin de los ojos y de las mucosas y, el contacto con la piel, puede dar lugar a erupciones cutneas. Tambin es una sustancia y, el contacto y, adems puede frase R11 Puede causar irritacin de los ojos y de las mucosas inflamable con la piel, de la (Fcilmente inflamable), tienecutneas. Tambin es una sustancia inflamable y, adems de asignadas las siguientes frases R: dar lugar a erupciones

R36: Irrita los ojos. inflamable), tiene asignadas las siguientes frases R: la frase R11 (Fcilmente R67: La inhalacin de vapores puede provocar somnolencia y vrtigo R36: Irrita los ojos. A su vez tiene asociadas las siguientes frases S: S7: Mantngase el recipiente bien cerrado. A su vez tiene asociadas las siguientes frases S: S16: Conservar alejado de toda llama o fuente de chispas. No fumar.
S7: Mantngase el recipiente bien cerrado. R67: La inhalacin de vapores puede provocar somnolencia y vrtigo

1.4.

MEDIDaSS16: Conservar alejado 3) toda llama o fuente de chispas. No fumar. PREVENTIVaS (1, de Tras el contacto del alcohol isoproplico con la piel, se debe proceder al lavado Medidas preventivas (1, 3) con agua y se debe quitar la ropa humedecida con el desinfectante. 1.4. Informar de los riesgos de la sustancia a los trabajadores que las utilizan. Tras el contacto del alcohol isoproplico con la piel, se debe proceder al lavado En determinadas operaciones es recomendable la utilizacin de equipos de con agua y se debe quitar la ropa humedecida con el desinfectante. proteccin individual como guantes y gafas o pantallas de proteccin (frente al riesgo de salpicaduras). Otros desinfectantes y esterilizantes Pgina 5 de 20 Los recipientes con alcoholes deben almacenarse conforme a las normas de los productos inflamables, mantenindose en recipientes cerrados evitando la exposicin al sol y a fuentes de calor (1).
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los productos inflamables, mantenindose en recipientes cerrados evitando la exposicin al sol y a fuentes de calor (1).
Agentes Qumicos en el mbito Sanitario en la desinfeccin del campo quirrgico, debe dejarse secar Si se emplean

completamente antes de utilizar el bistur elctrico (1).

Si se emplean en la desinfeccin del campo quirrgico, debe dejarse secar 2. COMPUESTOS FENLICOS completamente antes de utilizar el bistur elctrico (1). 2. 2.1. CoMPUESToS fENlICoS 2.1. Generalidades GENERalIDaDES
Los compuestos fenlicos son un grupo muy extendido y heterogneo de

Los compuestos fenlicos son un grupo muy extendido y heterogneo de desinfectantes que las propiedades germicidas, txicas, farmacolgicas y desinfectantes en el en el que las propiedades germicidas, txicas, farmacolgicas y qumicas qumicas ampliamente (1). varan varan ampliamente (1).
Hoy en el el fenol (hidroxibenceno), dada su elevada toxicidad (las disoluciones en Hoy en da da fenol (hidroxibenceno), dada su elevada toxicidad (las disoluciones en concentraciones superiores al 5% sese clasifican txicas),txicas), ya no se utiliza. concentraciones superiores al 5% clasifican como como ya no se utiliza.
figura 5.1.: frmula desarrollada del fenol (hidroxibenceno)

Figura 5.1: frmula desarrollada del Fenol No obstante, diferentes compuestos fenlicos(hidroxibenceno) la base de muchos constituyen desinfectantes corrientes, emplendose a veces para sustituir a los hipocloritos. Son utilizados en la desinfeccin de superficies y material no poroso (1).

No obstante, diferentes compuestos fenlicos constituyen la base de muchos

Los aril-fenoles halogenados o no halogenados sustituir aunahipocloritos. Sonactividad desinfectantes corrientes, emplendose a veces para tienen los muy buena bactericida o bacteriosttica, perosuperficies y material no poroso (1). su actividad fungicida es muy discreta y su accin utilizados en la desinfeccin de virucida es discutida. Algunos ejemplos son el cresol, resorcinol, clorocresol, hexaclorofeno, triclosan, esteres del cido parahidroxibenzoico, paraclorofenol, el Otros desinfectantes y N-hexil-resorcinol, etc.esterilizantes utilizados en el mbito hospitalarioPgina 6 deortofenilfenol Los ms son el 20 y el ortobenzilparaclorofenol. Su mecanismo de accin consiste en alterar la permeabilidad de la membrana citoplasmtica por la desnaturalizacin irreversible de las protenas. Su actividad aumenta con la temperatura y con la disminucin del pH. (2). El fenol y sus derivados son irritantes para la piel y mucosas respiratorias y oculares. Tienen efecto alergnico y fotosensibilizante, pueden provocar aparicin de pulso irregular, respiracin estertrea, convulsiones, coma e incluso la muerte (3). Estos son los motivos por el que incluso algunos, como el hexaclorofeno, se han retirado del mercado. Los compuestos fenlicos son asimilados por los materiales porosos y pueden causar irritacin tisular aun despus de un minucioso aclarado. No se aconseja su utilizacin en la desinfeccin de superficies en habitaciones de pediatra, en la desinfeccin de cunas e incubadoras ni para desinfectar el aire cuando hay presencia humana (1, 2). Por todo esto, su utilizacin ha ido decayendo en los ltimos aos.

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En determinadas operaciones es recomendable la utilizacin de equipos de proteccin individual como guantes y gafas o pantallas de proteccin (frente al
Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

riesgo de salpicaduras).

Los productos fenlicos son biodegradados y eliminados del ambiente por medios biolgicos naturales, por lo que no presentan problemas de acumulacin ni 3. ALDEHDOS significativos riesgos ambientales (1). 2.2. MEDIDaS PREVENTIVaS (3) En este grupo se encuentran sustancias como el glioxal, el succinaldehdo o el Sistemas de ventilacin general forzada y extracciones localizadas en algunas operaciones. ortoftalaldehdo, pero los ms utilizados son el formaldehdo y el glutaraldehdo. Para Tras el contacto con la piel, se debe proceder al lavado con jabn o detergentes profundizar ms sobre estas sustancias, pueden consultarse sus captulos especficos. suaves y se debe quitar la ropa humedecida con el desinfectante. Informar de los riesgos de la sustancia a los trabajadores que las utilizan. En determinadas operaciones es recomendable la utilizacin de equipos de La actividad de los aldehdos, est ligada a la y gafas o pantallas de las protenas y de proteccin individual como guantes desnaturalizacin de proteccin (frente los cidos al riesgo de salpicaduras).sus grupos aminos. Los aldehdos destruyen muy nucleicos por la unin a

eficazmente las bacterias, los hongos microscpicos y tienen tambin una excelente 3. alDEHDoS accin virucida (9). Se emplean para desinfectar superficies, aparatos e instrumentos. En este grupo se encuentran sustancias como el glioxal, el succinaldehdo o el ortoftalaldehdo, pero los ms utilizados son el formaldehdo y el glutaraldehdo. Para profundizar ms sobre estas sustancias, pueden consultarse sus captulos Actualmente el RD 1299/2006, por el cual se aprueba el cuadro de enfermedades especficos.
La actividad sistema de la seguridad social recoge, en el grupo 1, aquellas profesionales en el de los aldehdos, est ligada a la desnaturalizacin de las protenas y de los cidos nucleicos por la unin a sus grupos aminos. Los aldehdos destruyen enfermedades profesionales causadas por agentes qumicos, y entre estos se muy eficazmente las bacterias, los hongos microscpicos y tienen tambin una excelente grupo virucida de Se aldehdos, concretamente dentro de aparatos e encuentra el accin genrico (9). los emplean para desinfectar superficies, este grupo instrumentos. est recogida su actividad 07 de cdigo 1G0107 Utilizacin como desinfectantes. Actualmente el RD 1299/2006, por el cual se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la seguridad social recoge, en el grupo 1, aquellas enfermedades profesionales causadas por agentes qumicos, y entre estos se encuentra el grupo glutaraldehdo y formaldehdo, que dada su amplia utilizacin se recogida Adems delgenrico de los aldehdos, concretamente dentro de este grupo esttratan en su actividad 07 de cdigo 1G0107 Utilizacin como desinfectantes. captulos especficos, cabe destacar de este grupo al ortoftalaldehdo u ortoftaldehdo Adems del glutaraldehdo y formaldehdo, que dada su amplia utilizacin se tratan (OPA)captulosse utiliza encabe destacar de este grupo al ortoftalaldehdo u ortoftaldehdo ya que especficos, bajas concentraciones como sustituto del glutaraldehdo en en (OPA) ya que se utiliza en Su nmero es CAS como sustituto del glutaraldehdo en la desinfeccin de alto nivel. bajas concentraciones643-79-8 y su nmero EINECS 211la desinfeccin de alto nivel. Su nmero es CAS 643-79-8 y su nmero EINECS 211-402402-2. Aunque esta sustancia es peligrosa en estado puro, baja concentracin a 2. Aunque esta sustancia es peligrosa en estado puro, debido a la debido a la baja que se utiliza, los se utiliza, no preparados no suelen como peligrosos como concentracin a que preparados los suelen estar clasificados estar clasificadospara la salud. No existen Valores Lmites Ambientales para esta sustancia. peligrosos para la salud. No existen Valores Lmites Ambientales para esta sustancia.
figura 5.2.: frmula desarrollada del ortoftalaldehdo

Figura 5.2: frmula desarrollada de Ortoftalaldehdo


Otros desinfectantes y esterilizantes Pgina 8 de 20
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Como ejemplo de preparado, tenemos la solucin comercial CIDEX OPA Solucin. Se utiliza en la desinfeccin de endoscopios, con tiempos de actuacin de 12 minutos a 20 C. Si la temperatura puede elevarse suficientemente el tiempo se reduce a 5 minutos, pero no en lavadoras automticas (10). El preparado contiene una concentracin del 0,55% de OPA, y nicamente est clasificado como peligroso para el medioambiente, asignndole la frase R52/53: Nocivo para los organismos acuticos, puede provocar a largo plazo, efectos negativos en el medio ambiente acutico. Tie las protenas, con lo que puede manchar la piel o la ropa. Aunque no est clasificado como peligroso, el vapor es irritante de ojos, nariz y garganta y, por ello, tiene asignadas las siguientes frases S: S24/25: Evite el contacto con los ojos. y la piel. S61: Evtese su liberacin al medio ambiente. Recbense instrucciones especficas de la ficha de datos de seguridad. Segn las fichas de datos de seguridad, no es necesario vigilancia ambiental pero s utilizarlo en zonas bien ventiladas utilizando guantes y gafas de proteccin. 4. DERIVaDoS CloRaDoS

El cloro es el desinfectante universal activo frente a todos los microorganismos. Se trata de un enrgico agente oxidante, corrosivo para los metales y es totalmente miscible en agua. El nmero CAS del cloro es el 7782-50-5 y el nmero EINECS es el 231-959-5. Adems de como desinfectante, posee una amplia gama de usos como por ejemplo el tratamiento de aguas, tanto para beber como para el agua de piscinas, el blanqueamiento textil o de pasta de papel o como materia prima en la sntesis de numerosos compuestos orgnicos y minerales. Tiene un extenso espectro de actividad (bactericida, virucida y esporicida, pero variable frente a las micobacterias) segn la concentracin de uso. El mecanismo de accin sobre los microorganismos no es bien conocido, pero se cree que acta inhibiendo las reacciones enzimticas y desnaturalizando las protenas e interrumpiendo los procesos de germinacin de esporas. Su accin contra los virus (poliovirus) consiste en la inactivacin del ARN de los mismos impidiendo su unin a las clulas (2, 3, 9). Es altamente reactivo con amoniaco, con el que provoca la formacin de cloraminas y cidos, y con cidos fuertes, con los que provoca la liberacin de cloro gaseoso que es muy irritante de las mucosas y del aparato respiratorio, produciendo hiperreactividad bronquial en individuos susceptibles. Tambin puede ser sofocante, pudiendo producir edema pulmonar. En las mucosas hmedas forma cido clorhdrico e hipocloroso que atacan los tejidos. Tambin tiene un efecto ligeramente paralizante del SNC. Tampoco debe mezclarse con formaldehdo ya que la combinacin es altamente cancergena (1, 2, 11). El cloro en Espaa no tiene asignado ningn VLA-ED, aunque en otros pases como Alemania se asigna un VLA-ED de 0,5 ppm. En cambio s que posee VLA-EC que es de 0,5 ppm.

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4.1.

HIPoCloRITo SDICo

En general, los hipocloritos se pueden presentar en forma lquida como una disolucin de hipoclorito sdico, con diversas concentraciones de cloro libre, o en forma slida como hipoclorito clcico o dicloroisocianurato sdico. La forma ms comn de presentacin es el hipoclorito sdico que tiene un nmero CAS 7681-52-9 y un nmero EINECS 231-668-3. Comnmente llamado leja, es el desinfectante de rutina de pavimentos, lavabos, aseos o zonas de preparacin de alimentos. Tambin se utiliza en la desinfeccin de aparatos de dilisis o en el tratamiento de aguas. La hipercloracin del sistema de distribucin de agua ha demostrado ser un mtodo muy eficaz para la prevencin y en el tratamiento de brotes de Legionella spp (2). Como desinfectante general, se utiliza a una concentracin de 1 g/l (1000 ppm) de cloro libre. En caso de salpicaduras de sangre o en presencia de materia orgnica en cantidad apreciable, se recurre a una solucin ms concentrada de 10 g/l (10.000 ppm) de cloro libre, concentracin necesaria para destruir las micobacterias. Unido a un detergente no inico en una concentracin del 0,7% es un buen desinfectante (3, 4). En la leja de uso domstico, no siempre se indica la cantidad de cloro libre que contiene, aunque normalmente suele estar entorno a los 50 g de cloro por litro (5,25%). Cuando no se dispone de este dato, se ha comprobado que las soluciones de leja domstica al 10% son eficaces para la desinfeccin general. Estas diluciones se deben realizar con agua a temperatura ambiente y en recipientes cerrados de plstico opaco. Se recomienda utilizar soluciones preparadas en el da (4). Los hipocloritos son baratos y de accin rpida. Pero ha de tenerse en cuenta que deterioran los metales, que se inactivan fcilmente con la materia orgnica, que son relativamente inestables, por lo que han de mantenerse tapados y su eficacia se ve afectada por el pH. Las soluciones de hipoclorito sdico que contienen concentraciones de cloro libre superiores al 10% deben considerarse como corrosivas. A concentraciones de 0,5 ppm puede producirse una irritacin leve de las mucosas, tos, estornudos, goteo nasal y otros problemas respiratorios leves. El hipoclorito sdico en disolucin tiene asignadas las siguientes frases R: R31: En contacto con cidos libera gases txicos. R34: Provoca quemaduras. Las frases S que tiene asignadas son: S28: En caso de contacto con la piel, lvese inmediata y abundantemente con los productos especificados por el fabricante. S45: En caso de accidente o malestar, acdase inmediatamente al mdico (si es posible, mustresele la etiqueta). S50: No mezclar con los productos especificados por el fabricante. Debe sealarse aqu que el uso extensivo en nuestro pas del hipoclorito sdico (leja) como producto domstico, al contrario de lo que ocurre en la mayora de pases de la Unin Europea, no debe hacer olvidar sus caractersticas de peligrosidad, que implican la necesidad de tener un especial cuidado en su manejo. Por ello se deben tener en cuenta las siguientes medidas preventivas:
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No mezclar con productos incompatibles como cidos fuertes, amoniaco o formaldehdo. No emplear con agua caliente. Utilizar guantes de proteccin. Es recomendable utilizar gafas de proteccin contra las salpicaduras. El personal que trabaja con este producto debe estar bien informado de los riesgos del producto y de las incompatibilidades del mismo. En caso de que el envase utilizado en un trasvase de la sustancia, por ejemplo para su dilucin, debe etiquetarse correctamente el mismo. Las personas que padecen asma o bronquitis crnica deben abstenerse de cualquier contacto con el cloro. 4.2. CloRaMINa T (CloRaMICIDa)

Este derivado del cloro tiene un nmero CAS 7080-50-4 y un nmero EINECS 204-854-7. Contiene un 25% de cloro disponible. Se inactiva en presencia de materia orgnica, pero su actividad bactericida se mantiene durante ms tiempo que en el caso de los hipocloritos. En contacto con el aire pierde cloro, disminuyendo su actividad. La concentracin del 2% puede utilizarse en la desinfeccin del agua de beber. Esta sustancia est clasificada como irritante y tiene asignada la frase R: 36/37/38: Irrita los ojos, la piel y las vas respiratorias. Tambin tiene asignadas las frases S: S7: Mantngase el recipiente bien cerrado. S15: Conservar alejado del calor. Debido a la irritabilidad, debe manipularse en lugares ventilados y con guantes y gafas de proteccin. Si llegase a formarse polvo, debera usarse una mscara o mascarilla de proteccin respiratoria con filtro, al menos, del tipo P2. 5. CoMPUESToS DE aMoNIo CUaTERNaRIo(4)

Este conjunto de compuestos (conocidos como quats) representan una familia de compuestos antimicrobianos en los cuales las cuatro valencias del tomo de nitrgeno estn ocupadas por grupos tipo alquilo de complejidad variable. Son solubles en agua y en alcohol y poseen propiedades tensioactivas. Adems poseen un fuerte poder detergente y potencian la actividad de los aldehdos (12). Son compuestos de esta familia el amoniaco, el bromuro de laurildimetilbenzalmonio, el bromuro de cetrimonio, el cloruro de benzalconio, el cloruro de dodecildimetilamonio o el cloruro de etilbenzilo. Estos compuestos son considerados desinfectantes de bajo nivel y se utilizan para la desinfeccin de superficies y de instrumentos, de antisptico de la piel e igualmente dentro de medicamentos para las vas respiratorias superiores, oftalmolgicos y como conservante de productos cosmticos (12). Las concentraciones de uso son del 0,4 al 1,6%. Los compuestos de amonio cuaternario actan a nivel de la superficie celular, incrementando la permeabilidad de la membrana con la consecuente prdida de los componentes citoplasmticos. El espectro de actividad de estos productos es bastante elevado frente a bacterias grampositivas pero no as frente a las gramnegativas, acta
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bien contra hongos y virus con envoltura, pero su efecto es escaso frente a virus sin envoltura y casi nula frente a micobacterias y esporas (2). Es necesario remarcar que hay microorganismos, como pseudomonas, que en algunos amonios cuaternarios encuentran un medio de cultivo en el que se multiplican perfectamente. Esta bacteria puede crecer, por ejemplo, en cloruro de benzalconio que, utilizado como desinfectante de superficies, ha sido la causa de inesperadas infecciones en hospitales (3, 4). Su actividad est muy influenciada por las propiedades del medio, como por ejemplo el pH, la temperatura o la presencia de restos proteicos, llegando a inactivarse por la presencia de sustancias orgnicas. Los compuestos de amonio cuaternario de primera generacin son inactivos frente a las aguas duras, por lo que no deben utilizarse para desinfectar el agua de los sifones de vaciado, rica en sales (4). En cambio los de segunda (por ejemplo el cloruro de etilbenzilo) y tercera generacin (por ejemplo el cloruro de dodecildimetilamonio) permanecen activos con este tipo de aguas (2). Estos compuestos en soluciones concentradas del 10% y mayores, son txicos, causan la muerte si se administran internamente y grave irritacin cutnea u ocular si se aplican externamente. Con las precauciones y normas de manejo habituales la probabilidad de que se produzcan estos efectos es remota, porque se emplean en diluciones muy elevadas (1). A una concentracin del 0,1 % son irritantes para la piel por su capacidad de solubilizar las membranas lipdicas, algunos, producen dermatitis profesional y sensibilizacin cutnea (bromuro de laurildimetilbenzalmonio, bromuro de cetrimonio, cloruro de benzalconio, cloruro de dodecilmetilamonio) y tambin asma, como el cloruro de benzalconio (13). Debido a estos riesgos, deben manipularse con guantes de proteccin y es recomendable utilizar gafas o mscara de proteccin para protegerse de eventuales salpicaduras. 6. yoDo y yoDfoRoS

Un yodforo es una combinacin de yodo y una sustancia solubilizante, formando as un complejo que libera lentamente yodo orgnico. El yodo penetra fcilmente en los microorganismos a travs de sus membranas celulares, destruyendo las protenas. Son bactericidas de potencia intermedia, poseen actividad frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, pero tienen eficacia moderada frente a las esporas y escasa frente a micobacterias. Son activos frente a virus con y sin envoltura. Sin embargo, su actividad se reduce en presencia de sustancias alcalinas y materia orgnica. Tambin son corrosivos para los metales (2, 3). La accin de estos desinfectantes es parecida a la del hipoclorito. Las superficies limpias pueden tratarse adecuadamente con soluciones que contengan 75 ppm de yodo libre. Los yodforos pueden diluirse en alcohol etlico para el lavado de manos o como esporicida (4). El nmero CAS del yodo es el 7553-56-2 y su nmero EINECS es el 231-442-4. Tiene asignado un VLA-EC de 0,1 ppm. En estado puro es un slido que est clasificado
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como nocivo, puede causar irritacin de ojos y mucosas, dolores de cabeza y dificultad de respiracin. La Povidona-Yodada (complejo de Polivinipirrolidona con yodo) es el yodforo ms conocido. Se compone de un polmero de 1- vinil - 2 - pirrolidona (polivinilpirrolidona, abreviado povidona o PVP) con yodo, conAgentes9-12 % el mbito sanitario un qumicos en de yodo disponible. Se utiliza en forma de solucin, es de color amarillo pardo y olor caracterstico. Es de uso teraputico en aplicaciones tpicas como desinfectante. Comercialmente se conoce bajo distintos nombres: recomendable utilizar guantes con la piel puede producir dermatitis. En este caso esTopionic, Betadine e lsodine, entre otros. de proteccin. Debe extremarse la precaucin en caso de incendio, ya que se Su eficacia es debida a su accin directa e irreversible contra los aminocidos (9). desprenden humos (o gases) txicos e (14). Durante su uso como antisptico por va tpica y slo muy raramente ha sido asociado con algn efecto adverso durante su uso normal. El contacto prolongado o repetido con la piel puede producir dermatitis. En este caso es recomendable utilizar guantes de proteccin. Debe extremarse la precaucin en caso de incendio, ya que se 7. desprenden humos CLORHEXIDINA (14). BISGUANIDAS. (o gases) txicos 7. BISGUaNIDaS. CloRHEXIDINa Dentro de estos desinfectantes existen muchos compuestos como el poliaminopropil, Dentro de estos desinfectantes existen muchos compuestos como el pero la clorhexidinaperola ms utilizada como ms utilizada como antisptico, y se poliaminopropil, es la clorhexidina es la antisptico, y se presenta en diversas presenta en como formulaciones como acetato o el diacetato, en disoluciones formulaciones diversas el digluconato, el el digluconato, el acetato o el diacetato, en disoluciones alcohlicas (efecto sinrgico) y asociado a tensioactivos (detergente y alcohlicas (efecto Se utiliza en concentraciones de 0.2% al 2%. espumante) (12). sinrgico) y asociado a tensioactivos (detergente y espumante) (12). Se utiliza en concentraciones de 0.2% al.2%.
figura 4: frmula desarrollada de la clorhexidina

Figura 4: Frmula clorhexidina es clorhexidina El efecto antimicrobiano de ladesarrollada de lacausado por disrupcin de la membrana de la clula. Si bien esta molcula es de amplio espectro, tiene ms efectividad sobre bacterias grampositivas que para gramnegativas, por lo que bacterias pertenecientes a este grupo como las pseudomonas, pueden crecer en este compuesto. El La accin contra el bacilo de la tuberculosis es mnima y no es de la membrana efecto antimicrobiano de la clorhexidina es causado por disrupcin fungicida. Son inactivadas por muchos materiales. La clorhexidina se utiliza como desinfectante de de la clula. Si bien esta molcula es de amplio espectro, tiene ms efectividad sobre la piel y de las mucosas (3). bacterias grampositivas que para gramnegativas, accidental estn asociados solamente a Los efectos agudos por ingestin o inyeccin por lo que bacterias pertenecientes
a grupo como las pseudomonas, pueden crecer en este compuesto. produce esteconcentraciones altas. As es txica cuando se la instila en el odo medio y La accin dao de crnea cuando se la instila en los ojos (1). contra el bacilo de la tuberculosis es mnima; no es fungicida. Son inactivadas por

muchos materiales. La clorhexidina se utiliza como desinfectante de la piel y de las mucosas (3).
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No se produce absorcin, o es despreciable, por el intestino o por la piel. En concentraciones del 1% es bien tolerada por la piel. Se han reportado casos de urticaria y dermatitis aguda generalizada y tambin se han comunicado casos de urticaria-angioedema y de anafilaxia por clorhexidina en la literatura. Tambin se utiliza el acetato de bisguanida en soluciones para inmersin (Perfektan) junto con amonios cuaternarios. Dada la baja peligrosidad de los preparados comerciales ms utilizados, deben observarse medidas de prevencin generales y deben seguirse las instrucciones de uso indicadas por el fabricante. Tambin es recomendable la utilizacin de guantes de proteccin y gafas de proteccin para evitar las salpicaduras. 8. 8.1. MEDIDaS PREVENTIVaS (15) SUSTITUCIN

Siempre que se utilice un agente qumico peligroso deber estudiarse la posibilidad de la sustitucin del mismo por otro menos peligroso, siempre que sea tcnicamente posible. Actualmente se est optando por la sustitucin de los desinfectantes ms problemticos desde el punto de vista de daos a la salud de los usuarios. Por este motivo, cada vez con ms frecuencia se evita el uso de aldehdos optando por cido peractico, agua oxigenada o amonios cuaternarios. 8.2. PRoTECCIN ColECTIVa E INDIVIDUal Puesto que los mayores riesgos son la irritacin de la piel o el eczema alrgico de contacto, estos productos se deben utilizar siempre con guantes. Es necesario verificar con el fabricante la compatibilidad qumica de los guantes que se utilicen. Generalmente se recomienda utilizar guantes de nitrilo. En general se recomienda utilizarlos en zonas ventiladas. Cuando lo establezca la Ficha de Datos de Seguridad, se deber utilizar proteccin respiratoria (por ejemplo para derrames de peractico un filtro tipo B, de glutaraldehdo tipo A). Si se trata de formas pulverulentas, utilizar filtros de proteccin para partculas, sobre todo en el caso de irritantes para las vas respiratorias. Debern utilizarse gafas panormicas con campo de uso 3 en caso de que exista riesgo de recibir salpicaduras en los ojos de estas sustancias (vertido, limpieza manual, reparacin), especialmente con el fenol. Los trabajadores no deben utilizar lentes de contacto cuando trabajen en reas con riesgo de exposicin (especialmente de la cara y los ojos), ya que las lentes de contacto, si no se quitan inmediatamente, pueden potenciar el efecto nocivo de estas sustancias y hacer que los lavados oculares sean menos eficaces. 8.3. oTRaS MEDIDaS PREVENTIVaS Al realizar las diluciones, respetar siempre las instrucciones del fabricante. Evitar la aplicacin en forma de pulverizacin, ya que es ms fcil dispersar el producto y generar una alta concentracin de contaminantes. En la desinfeccin por inmersin o en baos de ultrasonidos, mantener los recipientes tapados y en zonas ventiladas.
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Siempre que sea posible, optar por procesos de limpieza automticos. Establecer un procedimiento para garantizar que se revisa la composicin de los desinfectantes que se adquieren, para poder detectar posibles fuentes de exposicin profesional. Procedimentar y establecer criterios claros para el uso de los desinfectantes, para evitar la sobreutilizacin o su aplicacin por personal no autorizado y formado. Evitar los derrames. En caso de producirse, eliminarlos inmediatamente segn lo indicado en las Fichas de Datos de Seguridad por el fabricante. Es conveniente realizar la vigilancia de la salud especfica al personal que manipula habitualmente desinfectantes y esterilizantes.

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BIBLIOGRAFA

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4. FORMALDEHDO

Alberto Calds Casas Francisco Javier Gmez Prez Jorge Pascual del Ro 1. 1.1. DESCRIPCIN IDENTIfICaCIN

El formaldehdo, tradicionalmente, llamado metanal o aldehdo frmico, es un aldehdo que se presenta a temperatura ambiente en forma de gas incoloro de olor acre y sofocante. Como sinnimos en la bibliografa podemos encontrar los siguientes: aldehdo frmico, metanal, aldehdo metlico. En solucin acuosa se denomina formol o formalina. Su nmero CAS es 50-00-0 y su nmero EINECS 200-001-8. 1.2. PRoPIEDaDES fSICo-qUMICaS La Tabla 1 presenta las principales propiedades fsico-qumicas del el mbito sanitario Agentes qumicos en formaldehdo.
Tabla 1. Propiedades fsico-qumicas del formaldehdo Tabla 1 fuente: Institut National de Recherche et de Scurit

Frmula qumica Frmula qumica desarrollada

HCHO

Masa molecular Densidad Densidad de vapor (aire = 1) Tensin de vapor Punto de ebullicin Punto de fusin Temperatura de autoignicin Lmites de explosividad en aire - lmite inferior - lmite superior Punto de inflamacin de soluciones acuosas al 37 % de formaldehdo - sin metanol - 15 % de metanol Umbral olfativo

30,03 g/mol 0,816 g/cm3 a -20 C 1,04 1,06 517 519 kPa a 25 C -19 C -92 C 424 C 7% 73 %

83 C 50 C 0,05 1,00 ppm

Tabla 2 Concentracin (% peso)

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Smbolo

Identificacin de peligro

Pictograma

Frases R

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El formaldehdo es un compuesto muy reactivo e higroscpico. Se polimeriza fcilmente, particularmente en fro o en presencia de trazas de impurezas polares (cidos, alcalinos) o agua. En el agua, a temperatura ambiente, se presenta bajo la forma de hidrato y de poliglicoles. El metanol y ciertos estabilizantes permiten ralentizar o inhibir esta polimerizacin.
Agentes qumicos en el mbito sanitario El formaldehdo se oxida lentamente con el aire formando cido frmico. De la oxidacin completa se obtiene dixido de carbono y agua.

Tabla 1 Reacciona vigorosamente con los oxidantes fuertes, los cidos y las bases. En ciertas condiciones de qumica Frmula temperatura y humedad, la accin del formaldehdo sobre el cloruro de HCHO Frmula qumica desarrollada de (bis)clorometileno, un poderoso cancergeno. hidrgeno puede originar xido

Por ltimo, es muy inflamable y puede formar atmsferas explosivas a determinadas concentraciones.
Masa molecular 30,03 g/mol Densidad 0,816 g/cm3 a -20 C 1.3. PRESENTaCIN y ClaSIfICaCIN Densidad de vapor (aire = 1) 1,04 1,06 Tensin de vaporse comercializa como 517 519 kPa a 25 C recibiendo el nombre de El formaldehdo solucin acuosa, -19 formol o Punto de ebullicin concentraciones que C formalina, en varan entre el 30 y el 55 % en peso. Punto de fusin -92 C Adems, con el fin de autoignicinla polimerizacin C ste, la disolucin contiene metanol de inhibir de Temperatura 424 en una concentracin en peso del 0,5 - 15 %. En el mbito sanitario, habitualmente, se Lmites de explosividad en aire utilizan disoluciones con un 3,7 - 4 % de formaldehdo y un 0,5 - 1,5 % de metanol. - lmite inferior 7% - lmite superior 73 Las disoluciones de formaldehdo se % distribuyen en recipientes de acero Punto de inflamacin de soluciones acuosas al inoxidable,% de formaldehdo materiales galvanizados y, especialmente, en envases de polietileno. 37 83 y En la Tabla 2 sin metanol se resumen la clasificacin C las caractersticas de peligrosidad del 50 - 15 % de metanol formaldehdo y sus distintas disoluciones en C agua. Umbral olfativo 0,05 1,00 ppm Factores de conversin ppm = 1,24 x mg/m3 Tabla 2. Clasificacin de peligrosidad de distintas disoluciones de formaldehdo en agua mg/m3 = 0,80 x ppm

fuente: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo Tabla 2 Concentracin Identificacin Smbolo Pictograma Frases R (% peso) de peligro

23/24/25 > 25 % T Txico -34-40-43 20/21/225% C < 25% Xn Nocivo 36/37/38 -40-43 1% C < 5% 40-43

Xn

Nocivo

0,2% C < 1 %

Xi

Irritante

43

Significado de las frases R: 20/21/22 Nocivo por inhalacin, por ingestin y en contacto con la piel. 23/24/25 Txico por inhalacin, en contacto con la piel y por ingestin. 34 Provoca quemaduras. 36/37/38 Irrita los ojos, la piel y las vas respiratorios. 40 Posibles efectos cancergenos. 43 Posibilidad de sensibilizacin en contacto con la piel.
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Formaldehdo
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2.

USoS EN El MBITo SaNITaRIo

El formol se utiliza principalmente para fijacin de muestras de tejidos. La fijacin de tejidos consiste en la interrupcin de los procesos de degradacin que aparecen tras la muerte celular, pero de tal forma que se conserve la arquitectura y composicin del tejido tal y como se encontraba en el organismo vivo. De esta forma, se puede estudiar el tejido y realizar diagnsticos empleando tcnicas de anatoma patolgica. El formol, debido a sus propiedades desinfectantes, es un buen conservante, por lo que adems de fijar, tambin se utiliza para conservar las muestras de tejidos, rganos o incluso cadveres. El formaldehdo, tambin se utiliza como esterilizante, en autoclaves especficos y como desinfectante de alto nivel en limpiezas superficiales, junto con otros aldehdos, aunque estos dos usos no son habituales en los servicios de salud. Adems, se utiliza, en su forma gaseosa, como esterilizante de cabinas de seguridad biolgica. No obstante, esta actividad se realiza habitualmente por personal de mantenimiento externo. 3. REaS DE EXPoSICIN El formol se utiliza principalmente en: Servicios de Anatoma Patolgica. Quirfanos y Salas de Partos. En menor medida, tambin se utiliza en: Centros de Salud y Ambulatorios. Consultas o gabinetes de especialidades donde se obtienen muestras que precisan conservacin en formol (dermatologa, ginecologa, etc.). Gentica (disoluciones al 1% de formaldehdo). Esterilizacin (disoluciones al 2 % de formaldehdo). 4. faCToRES DE EXPoSICIN

En los servicios de anatoma patolgica es donde se procesan todas las muestras (biopsias) recogidas en las diferentes consultas y gabinetes de especialidades, quirfanos y centros de salud. Aqu es, por tanto, donde existe una mayor probabilidad de exposicin al formaldehdo. Una biopsia es una muestra de tejido tomada de un paciente, con fines diagnsticos. Las biopsias pueden ser de tipos y tamaos muy diversos. Las de menor tamao consisten en pequeas porciones de tejido, por ejemplo obtenidas mediante puncin, porciones de piel o mucosa, cuerdas vocales, esquirlas de hueso, etc. Las muestras de mayor tamao consisten en rganos enteros, denominados tambin piezas quirrgicas, que se han obtenido en intervenciones quirrgicas durante el tratamiento de una enfermedad o en una autopsia. El primer paso para realizar el estudio anatomopatolgico de una biopsia es la descripcin macroscpica y la seleccin de las reas sobre las que se van a realizar
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el estudio microscpico, proceso comnmente conocido como tallado. En esta operacin se inspecciona la pieza, y se realizan incisiones y cortes para seleccionar las zonas de inters. En el caso de las piezas quirrgicas, se realizan disecciones completas de la pieza, acompaadas de un minucioso examen de toda su estructura. El tallado genera abundantes lixiviados que contienen gran proporcin de formol cuando se trabaja con biopsias conservadas en formol. Esta tarea se realiza en un mesa de tallado (en ocasiones denominado tambin banco de tallado o campana de tallado). Bsicamente, la mesa de tallado es una superficie de trabajo (habitualmente es suficiente con un rea de 1 m de largo por 0,5 m de ancho) que est acondicionada para que los lquidos y fluidos desprendidos durante el proceso de tallado se evacuen (ver Foto 1). Dependiendo del modelo, la mesa est provista de una serie de elementos como extraccin localizada, estanteras, fregaderos, sistema de dispensacin de formol, cmaras, dictfonos, iluminacin, etc., que facilitan el tallado. Actualmente, las mesas de tallado que se utilizan son de acero inoxidable, aunque tambin se siguen empleando encimeras de materiales ptreos.
foto 1: mesa de tallado fuente: Grupo Taper

La descripcin macroscpica y el tallado de las biopsias requiere precisin y agudeza visual, lo que obliga al patlogo a adoptar una posicin muy prxima a la muestra. Por ello, cuando se trabaja sobre biopsias conservadas en formol, existe un riesgo importante de inhalacin de formaldehdo. Adems, el tallado de biopsias conlleva una serie de tareas conexas y elementos que pueden contribuir a la emisin de formaldehdo, tales como: Lavado de piezas quirrgicas con agua para retirar el exceso de formol. Normalmente se realiza en fregadero, manteniendo la biopsia en un recipiente y abriendo el grifo para que rebose el agua o bien sumergiendo la biopsia en agua y mantenindola durante un periodo de tiempo en el que se cambia el agua varias veces. Vertido, vaciado o trasvase del contenido de los recipientes que contienen las biopsias con formol. Gasas o papeles impregnados en formol utilizados para secar las biopsias que se mantienen en la mesa de tallado.
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Residuos de formol en el exterior de recipientes, producidos al extraer las biopsias de los mismos. Retirada de residuos empapados o contaminados con formol que se arrojan a la basura (servilletas de papel, gasas, envases, guantes, etc). Evaporacin de formaldehdo desde los recipientes de biopsias conservadas en formol (por falta de estanqueidad, cierre incorrecto, etc). Derrames y/o salpicaduras en trasvases realizados desde los bidones o depsitos de almacenamiento de formol. Evaporacin de formaldehdo desde el recipiente con formol donde se almacenan las muestras una vez talladas, para evitar su desecacin. Restos de formol que quedan en los platos de las bsculas donde se pesan las biopsias conservadas en formol. Derrames y salpicaduras de formol dentro y fuera de la mesa de tallado que no se recogen inmediatamente. En los quirfanos, existe riesgo de exposicin durante el llenado de contenedores donde se colocan las piezas que se envan a anatoma patolgica. En algunos casos, por ejemplo en intervenciones de pacientes con obesidad mrbida, la exposicin puede llegar a ser importante por el hecho de transvasar grandes cantidades de formol. En esterilizacin, se utiliza formaldehdo al 2 % en esterilizadores con sistema de aireacin, por lo que las posibles fuentes de exposicin son accidentales durante las descargas del material esterilizado. En el resto de reas, al igual que en los quirfanos, el principal factor de exposicin es la manipulacin de recipientes con formol. 5. EfECToS PaRa la SalUD

El formaldehdo es una sustancia omnipresente en el medio ambiente como resultado de procesos naturales y artificiales (oxidacin fotoqumica de compuestos orgnicos voltiles en la troposfera, emisiones de algunas bacterias, algas y vegetales, primeros estadios de descomposicin, combustiones de carburantes, etc.). Adems, el formaldehdo est presente de forma natural en pequeas cantidades en el organismo al producirse durante el metabolismo normal. En el aire interior de las viviendas se encuentran trazas de 0,02 a 0,06 mg/m3 de formaldehdo, as como en el aire exterior (por debajo de 0,001 mg/m3 en zonas no urbanas alejadas y 0,02 mg/m3 en zonas urbanas). En el medio laboral, la principal va de exposicin es la inhalatoria, ya que la sustancia es muy voltil y se deposita fcilmente en las vas respiratorias, principalmente en las superiores. Al utilizarse en disolucin acuosa, tambin existe riesgo por contacto, pero la absorcin cutnea es reducida. 5.1. EfECToS IRRITaNTES

A bajas concentraciones en el ambiente, el formaldehdo provoca irritacin ocular, del tracto respiratorio y de la piel. Algn autor relata quejas de trabajadores (irritacin de ojos y lacrimacin) a concentraciones entre 0,13 y 0,45 ppm; otros, reportan efectos
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tales como escozor ocular, molestias en la garganta, perturbaciones del sueo y sed a concentraciones entre 0,9 y 1,6 ppm; otros estudios sitan el nivel sin efecto adverso observado (no observed adverse effect level: NOAEL) para irritaciones oculares objetivas y subjetivas en 0,5 ppm, para una exposicin continua y en 0,3 ppm con picos de 0,6 ppm, para casos de exposiciones de corta duracin. Sin embargo, la experiencia de numerosos investigadores parece demostrar el desarrollo de tolerancia a concentraciones del orden de 1-2 ppm, y que en general no se producen quejas de trabajadores expuestos a niveles por debajo de 2-3 ppm. No obstante, existe una gran variabilidad individual. A partir de una exposicin de 4-5 ppm la irritacin se agrava y llega hasta la trquea y los bronquios. Esta exposicin normalmente no se tolera de forma prolongada. A partir de 10 ppm la severidad de los sntomas provoca dificultades respiratorias. La inhalacin de formaldehdo a muy altas concentraciones (se puede considerar que por encima de 20 ppm) provoca severa irritacin del tracto respiratorio, llegando a provocar incluso la muerte. Por ello, la concentracin actualmente cuantificada como peligrosa para la vida y la salud (IDHL) es de 20 ppm. En humanos, se han reportado graves lceras en el aparato digestivo tras la ingestin de formaldehdo al 37 %. Respecto a las exposiciones peridicas, los efectos txicos se observan en las zonas de contacto. Ciertos estudios realizados en grupos de trabajadores, mencionan una disminucin de la capacidad pulmonar, de lesiones en las mucosas nasales y una asociacin con ciertos sntomas (tos, rinitis, dolor de pecho). Se han descrito efectos crnicos, como edema pulmonar y neumonitis e incluso alguna alteracin cardiaca. Aun as, no se puede asegurar la relacin directa de estos signos con el formaldehdo. 5.2. EfECToS alRGICoS

Se han descrito irritaciones primarias de piel y dermatitis de tipo alrgico. Estas alergias son desencadenadas por un contacto directo con formaldehdo. Tras el contacto, el formaldehdo se une a una protena que lo reconoce y este compuesto es el que genera la reaccin alrgica. Las alergias se manifiestan normalmente por un eczema de contacto localizado pero tambin pueden producirse reacciones generalizadas, incluso shock anafilctico. Estos casos son principalmente de origen domstico (contacto con cosmticos, pinturas, etc). No obstante, se han descrito alergias cutneas de origen profesional (industria de la madera, industria textil, personal sanitario y peluqueros). Se estima que entre el 3 % y 6 % de la poblacin es susceptible de tener esta alergia de contacto que puede manifestarse en las personas sensibilizadas a partir de concentraciones de 30 ppm a 60 ppm. Por otro lado, los efectos irritantes de los vapores de formaldehdo sobre las vas respiratorias son sospechosos de favorecer el desarrollo del asma. 5.3. EfECToS CaNCERGENoS

Se han realizado numerosos estudios sobre la aparicin de cncer en trabajadores expuestos a formaldehdo. Uno de las ms importantes, muestra un aumento de los cnceres nasofarngeos (aunque en un bajo nmero de casos) en un grupo de
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trabajadores americanos empleados en las fbricas de produccin de formaldehdo durante 30 aos. La relacin entre la exposicin al formaldehdo y la aparicin de estos cnceres se ha confirmado por otros estudios sobre humanos y por la observacin de tumores nasales en ratas expuestas. Los tumores se han observado a partir de 5 - 6 ppm en la rata y los datos experimentales indican que la aparicin es secundaria a la irritacin crnica debida al formaldehdo, donde se observan los primeros signos Agentes qumicos en el mbito sanitario a 2 ppm. La capacidad del formaldehdo de unirse al ADN y daar el material gentico parece igualmente intervenir en el proceso. Basndose en estos datos, en el ao 2004, The International Agency for Research on Cancer (IARC) clasific el formaldehdo en el grupo 1 de los agentes cancergenos. Aun as, es muy probable que este aumento del nmero de casos de cnceres pueda ser explicado por factores de confusin o de sesgo en los estudios realizados. Por esta razn, ciertas organizaciones y un estudio reciente (Duhayon S, Hoet P, Van Maele-Fabry G, Lison D) ponen en duda la clasificacin de la IARC. Se muestra en la Tabla 3 los grados de clasificacin del formaldehdo en distintas organizaciones de referencia: IARC, ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienists) y la Unin Europea.
Tabla 3. Criterios de clasificacin 1: mesa efectos carcinognicos del formaldehdo Foto de los de tallado

Tabla fuente: Work3Safe BC Organizacin Clasificacin Descripcin Carcingenos con sospecha de serlo en el humano. El agente es carcinognico en los animales de experimentacin a niveles de dosis, ruta(s) de administracin, puntos de tipo histolgico o por ACGIH A2 mecanismos que se consideran importantes en la exposicin de los trabajadores. Los estudios epidemiolgicos disponibles son conflictivos o insuficientes para confirmar un aumento del riesgo en los humanos expuestos. Carcinognico para el ser humano. Existen pruebas suficientes de carcinogenicidad en humanos y en animales de experimentacin. IARC 1 Pruebas suficientes de que el formaldehdo provoca cncer nasofarngeo, pero no una prueba suficiente de la leucemia, y pruebas limitadas de cncer sinusoidal. Sustancia cuyo posible efecto carcinognico en el hombre es preocupante, pero de la que no se dispone de informacin suficiente para realizar una Unin Europea 3 evaluacin satisfactoria. Hay algunas pruebas procedentes de anlisis con animales, pero que resultan insuficientes para incluirlas en la segunda categora.

Formaldehdo

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En la Unin Europea, el formaldehdo est clasificado como cancergeno de categora 3, por este motivo no es de aplicacin la directiva relativa a la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes carcingenos o mutgenos durante el trabajo (2004/37/CE), directiva transpuesta al derecho espaol a travs del Real Decreto 665/1997. El Scientific Committee on Occupational Exposure Limits (SCOEL) de la Unin Europea, a efectos de establecer un valor lmite de exposicin profesional, establece 4 grupos de carcingenos. El formaldehdo est incluido en el grupo C: un agente cancergeno para el que se puede sustentar un umbral prctico en los estudios de mecanismos y/o toxicocintica. Los lmites de exposicin profesional basados en la salud se pueden fundamentar en la existencia de un NOAEL. El principal argumento para encuadrar el formaldehdo en este grupo es que no existe una evidencia clara del efecto carcinognico y genotxico sistmicos y, que la proliferacin celular derivada de una irritacin crnica es necesaria para la formacin del tumor. Hay que tener en cuenta que esta asignacin es independiente de la clasificacin formal de cancergenos de la Unin Europea. Francia, tras la reclasificacin de la IARC, en el ao 2007 ha modificado su legislacin de forma que se aplica al formaldehdo la consideracin de cancergeno, reconociendo que la clasificacin todava no se ha modificado porque es una cuestin que se est discutiendo a nivel europeo. En la actualidad, en Espaa, el documento Lmites de Exposicin Profesional para Agentes Qumicos en Espaa del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) no clasifica al formaldehdo como cancergeno. No obstante, tiene asignadas dos notas: Sensibilizante. Reclasificado, recientemente, por la International Agency for Research on Cancer (IARC) de grupo 2A (probablemente carcinognico en humanos) a grupo 1 (carcinognico en humanos). Ciertos estudios en humanos han demostrados un aumento de casos de leucemia principalmente mieloide, entre ellos tcnicos de laboratorios de anatoma patolgica y citologa, as como de servicios funerarios. La ausencia en dosis-respuesta y el resultado negativo en algunos sectores industriales no evidencia una relacin causal entre la leucemia y la exposicin profesional. Respecto a la asociacin entre cncer seno-nasal y exposicin a formaldehdo, la IARC indica que solamente hay evidencias epidemiolgicas limitadas. Finalmente, en cuanto a otros tipos de cnceres que se han asociado en varios estudios formales a la exposicin al formaldehdo (cavidad oral, faringe, pncreas, laringe, pulmn y cerebro), la IARC indica que los datos epidemiolgicos no soportan la relacin causal. 5.4. oTRoS EfECToS Otros efectos relacionados con la exposicin a formaldehdo son: Fatiga, dolor de cabeza y alteraciones del sueo referidos por personas que vivan en casas prefabricadas en las que la concentracin de formaldehdo superaba los 0,3 ppm.
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Otros efectos neurolgicos (vrtigo, prdida de equilibrio, disminucin de la destreza, falta de concentracin) se han observado en tcnicos de laboratorios de histologa, pero el formaldehdo no se ha identificado claramente como el origen de estos efectos. Los efectos estudiados en el formaldehdo sobre la reproduccin o el embarazo hasta la fecha no son consistentes. Los estudios realizados en animales no pueden demostrar claramente los efectos sobre humanos. Finalmente, debido a la gran reactividad del formaldehdo y de su rpida transformacin, una cantidad muy pequea de formaldehdo libre se distribuye por el organismo y existen estudios que muestran que la exposicin por inhalacin a dosis moderadas no entraa un aumento de la concentracin sangunea normal en formaldehdo. Esta observacin pone en duda la posibilidad de efectos alejados del lugar de contacto. 6. ToXICoCINTICa y METaBolISMo

La concentracin endgena de formaldehdo en sangre humana es de 2-3 mg/L. La exposicin a formaldehdo por va inhalatoria no incrementa este valor. Ocurre lo mismo en el caso de la orina: el formiato (especie que resulta del metabolismo del formaldehdo) encontrado en individuos no expuestos, es de 12,5 mg/L, con grandes variaciones individuales o entre individuos. No se observan cambios en el formiato urinario en individuos expuestos a 0,5 ppm durante 3 semanas. Ms del 90 % del formaldehdo inhalado se absorbe en el tracto respiratorio superior. El formaldehdo absorbido puede oxidarse a formiato que se incorpora al metabolismo y dixido de carbono, o puede integrarse a macromolculas biolgicas. El formaldehdo reacciona rpidamente y casi por completo con los diferentes compuestos orgnicos de las clulas con los que entra en contacto, tanto con las protenas, los lpidos o los cidos nucleicos (componentes de los cromosomas). Esto explica en parte, sino totalmente, los efectos negativos provocados por esta sustancia, que son lesiones locales en el lugar de contacto. La eliminacin de formaldehdo en ratas se produce, fundamentalmente, por expiracin en forma de dixido de carbono (40 %) y por excrecin urinaria de formiato (17 %) tras la inhalacin. Una gran parte (35 - 39 %) queda en el tejido para incorporarse al metabolismo. La relativa vida media plasmtica del formaldehdo es muy corta (alrededor de un minuto), por lo que no es posible correlacionar las dosis sanguneas de ste con la concentracin atmosfrica. Por otro lado, las concentraciones de cido frmico urinarias, recogidas tras finalizar la jornada de trabajo, pueden ser utilizadas para evaluar la exposicin de los trabajadores expuestos. La baja especificidad del parmetro (metabolismo de los aminocidos endgenos, exposicin a metanol, a la acetona, a ciertos medicamentos, alimentos o tabaco), hace que existan grandes variaciones individuales de eliminacin de formiatos por lo que la correlacin entre el parmetro y la exposicin es pobre. Por todo ello, las dosis urinarias y sanguneas son limitadas para el seguimiento de la exposicin ocupacional. Estas dosis son nicamente utilizadas en intoxicaciones agudas.
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7.

NIVElES DE EXPoSICIN

En la Tabla 4 se presentan resultados obtenidos en diversos estudios realizados por el INSHT en distintos ambientes de trabajo.
Agentes qumicos en el mbito sanitario

Tabla 4. Resultados obtenidos de concentracin de formaldehdo en aire en distintos estudios ambientales fuente: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo

Tabla 4

Actividad/Empresa Oficinas (decoracin) Edificios (reformas) Hospitales Limpieza/Desinfeccin Hospitales Anatoma patolgica (Laboratorio) Hospitales Anatoma patolgica (Archivo muestras) Hospitales Endoscopias Hospitales Autopsias (Sala) Hospitales Autopsias (Archivo muestras) Prcticas diseccin de cadveres Aire urbano

Concentracin (ppm) 0,33 0,19 0,60 1,20 1,62 0,01 0,08 6,90 0,22 0,36 0,08 0,01 0,07 8,40 1,10 1,60 0,38 2,94 0,02 0,04

En el mbito sanitario, el lugar donde ms se utiliza, y a donde llegan las muestras patolgica recogidas en el(Fuente: Institut de Recherche Robert-Sauv enservicios Scurit du Travail) patolgica. Las resto de dependencias, son los Sant et en de anatoma operaciones realizadas con las piezas, tales como la realizacin de biopsias, lavados Concentracin Fuentes de exposicin o perfusiones, suponen una emisin del contaminante que afecta directamente la (ppm) atmsferaManipulacin de formaldehdo respiratoria del operador.
Preparacin de soluciones al contaminante en el desarrollo de 1 2 Se producen exposiciones de formaldehdo tareas tales como transvases del formaldehdo, dosificaciones, lavados de material y otrasmanipulaciones Rellenado de botes 1 2 con las disoluciones,de residuos de a su carcter manual y a la diversidad de circunstancias que debido formaldehdo en mquina reciclaje Decantacin 0,3 0,75 que concurren, suponen niveles de aporte del contaminante al ambiente de muy Manipulacin de muestras diverso orden. Por otra parte, desde los recipientes o contenedores de >2 conservacin Manipulaciones de muestras durante etapa macroscpica < 0,3 de piezas es muy frecuente que se produzcan escapes de vapores que afectan las Actividades no realizadas bajo campana extractora 0,7 > 2 reas o salas dedicadas al efecto, especialmente si se recogen piezas de gran tamao 12 o incluso Insercin de casetes en procesador de muestras cadveres.

Tabla 5. Niveles de exposicin a formaldehdo en servicios de anatoma

Todo Vaciado de los residuos de las contaminacin residual de laboratorios o reas de ello se traduce en una muestras y soluciones 0,3 >2 trabajo, introduciendo, como mnimo, molestias para el personal. Habitualmente se Mantenimiento procesador de muestras 1>2 detectan indicios del contaminante; sin embargo, en reas de intenso trabajo con Mantenimiento mquina reciclado 0,3 0, 75 medidas preventivas deficientes, se llegan a apreciar niveles de contaminacin residual Almacenamiento 0,3 0,75 que alcanzan 1 ppm. de muestras En laCubo residuos de muestras distintos niveles de contaminacin > 2 Tabla 5 se presentan obtenidos en las distintas operaciones realizadas en los servicios de anatoma patolgica.

Manipulacin de residuos Almacenamiento

Formaldehdo

Pgina 3 de 6

170

Hospitales Autopsias (Archivo muestras)


Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

1,10 1,60 0,38 2,94 0,02 0,04

Prcticas diseccin de cadveres Aire urbano

Tabla 5. Niveles de exposicin a formaldehdo en servicios de anatoma Tabla 5. Niveles de exposicin a formaldehdo en servicios de anatoma patolgica patolgica fuente: Institut dede Recherche Robert-Sauv en Sant etet en Scurit du Travai (Fuente: Institut Recherche Robert-Sauv en Sant en Scurit du Travail) Fuentes de exposicin Manipulacin de formaldehdo Preparacin de soluciones de formaldehdo Rellenado de botes Decantacin de residuos de formaldehdo en mquina reciclaje Manipulacin de muestras Manipulaciones de muestras durante etapa macroscpica Actividades no realizadas bajo campana extractora Insercin de casetes en procesador de muestras Manipulacin de residuos Almacenamiento Vaciado de los residuos de las muestras y soluciones Mantenimiento procesador de muestras Mantenimiento mquina reciclado Almacenamiento de muestras Cubo residuos de muestras Concentracin (ppm) 12 12 0,3 0,75 < 0,3 >2 0,7 > 2 12 0,3 >2 1>2 0,3 0, 75 0,3 0,75 >2

La exposicin de los trabajadores de los laboratorios de anatoma patolgica es pues variable. Estos estudios de campo han permitido identificar ciertos factores determinantes de la exposicin como: Formaldehdo Pgina 3 de 6 8. 8.1. La concentracin de la disolucin de formol utilizada. Tamao y nmero de las piezas a procesar. Nmero de puestos de tallado en la misma sala. La presencia y eficacia de las campanas de extraccin. El nmero de puestos de trabajo en el mismo local. Las dimensiones de los locales. Tipo de ventilacin general y eficacia. Mtodos de trabajo empleados.

EValUaCIN DE la EXPoSICIN MToDoS DE MEDICIN

Como es habitual en higiene industrial, el control de la exposicin se basa en la determinacin de formaldehdo en aire. Existen distintos procedimientos para ello: mtodos de toma de muestra y anlisis activos y pasivos, aplicando tcnicas espectrofotomtricas y cromatogrficas. A continuacin se describen las caractersticas de los mtodos ms utilizados. 8.1.1. Mtodos de captacin activa

Mtodo colorimtrico. Mtodo espectrofotomtrico mediante la sal disdica del cido 4,5-dihidroxinalftaleno 2,7-disulfnico (cido cromotrpico). Basado en el mtodo del National Institute for Occupational Safety and Health
171

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

(NIOSH) 3500 (filtro de membrana de PTFE y dos impingers con solucin de bisulfito sdico al 1 % y espectrometra de absorcin visible). Mtodo aceptado del INSHT (MTA/MA-018/A89). Mtodo no recomendado para muestreos de corta exposicin (VLA-EC). Mtodo de cromatografa lquida. Mtodo de cromatografa lquida de alta resolucin con deteccin ultravioleta mediante captacin activa con silica gel impregnado con hidroclorhidrato de 2,4-dinitrofenilhidracina. Mtodo NIOSH 2016. Mtodo de cromatografa de gases. Mtodo de cromatografa de gases con deteccin de ionizacin de llama mediante captacin activa con tubo absorbente conteniendo 10 % de 2-hidroximetilpiperidina en XAD-2. Mtodo NIOSH 2541. Mtodo no recomendado para muestreos de corta exposicin (VLA-EC). 8.1.2. Mtodos de captacin pasiva Mtodo colorimtrico. Mtodo espectrofotomtrico mediante captacin pasiva (por difusin) mediante la sal disdica del cido 4,5-dihidroxinaftaleno 2,7-disulfnico (cido cromotrpico). Monitor 3M Formaldehdo Modelo 3721. Mtodo de Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ID-205. Mtodo no recomendado para muestreos de corta exposicin (VLA-EC). Mtodo de cromatografa lquida. Mtodo de cromatografa lquida de alta resolucin con deteccin ultravioleta mediante captacin pasiva (por difusin) con 2,4-dinitrofenilhidrazina-filtro de fibra de vidrio. Mtodo MDSH 78 Health Safety Executive (HSE). 8.1.3. Mtodos de lectura directa Tubos colorimtricos. Existen tubos de lectura directa de varias marcas y rangos de medicin (Draeger, MSA, Gastec). Se pueden utilizar como medida aproximada, o para verificaciones rpidas, ya que su nivel de precisin es del 25-35 %. Su sensibilidad es del orden de 0,2-0,3 mg/m3. Lectura directa. Existen en el mercado diversos monitores de lectura directa basados en diferentes sistemas de medicin. (Formaldemeter 400, MIRAN SapphIRe Analyzer, etc.). 8.2. lMITES DE EXPoSICIN PRofESIoNal

Existe una gran discordancia entre los lmites de exposicin profesional a formaldehdo propuestos internacionalmente, incluso entre distintas jurisdicciones de Canad y organizaciones de referencia de Estados Unidos: OSHA, ACGIH y NIOSH. Se presenta en la Tabla 6 los lmites de exposicin profesional para el formaldehdo en distintos pases. Actualmente el proceso de examen de los lmites de exposicin se basa en valores de exposicin diario o ponderado a una jornada de 8 horas (TWA o equivalente), valores de exposicin limitada a corto plazo (STEL o equivalente), valores techo o lmite (C). En algunos casos, se utilizan una combinacin de los tres.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Agentes qumicos en el mbito sanitario

Tabla 6. Valores lmite de exposicin profesional por pases


(Fuente: Institut fr Valores lmite der exposicin Gesetzlichen por pases Tabla 6. Arbeitsschutz de Deutschen profesional Unfallversicherung) (fuente: Institut fr arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung)

TWA o Pas u organizacin Alemania Austria Blgica Canad (Qubec) Dinamarca Espaa Estados Unidos (OSHA) Estados Unidos (ACGIH) Estados Unidos (NIOSH) Francia Holanda Hungra Japn Polonia Reino Unido Suecia Suiza equivalente (ppm) 0,3 0,5 0,3 0,75 0,016 0,5 0,12 0,5 0,1 0,4 2 0,5 0,3

STEL o equivalente (ppm) 0,6 0,5 0,3 0,3 0,3 2 1 0,4 0,5 0,8 2 0,6 1 2 0,3 0,1 1 C (ppm)

La determinacin de los lmites de exposicin est ligada a las caractersticas carcinognicas e irritantes del formaldehdo y a los estudios realizados hasta la fecha. En este sentido, SCOEL recomienda un valor TWA de 0,2 ppm y STEL de 0,4 ppm. Se puede comprobar como, en ningn caso, se toleran valores de exposicin superiores a 2 ppm. Varios de los organismos de referencia indican que, en dosis inferiores a 1 ppm, los efectos txicos del formaldehdo en el material gentico Foto 2: mesa Foto 4: Foto 3: de tallado (efecto genotxico) slode tallado abierta juega un papel mnimo. Sinmesas cerradas valores demesa de tallado cerrada embargo, exposicin parcialmente crnica superiores a los 2 ppm pueden convertirse en un factor de riesgo principal. Respecto a la naturaleza irritante del formaldehdo, las ltimas revisiones de la literatura cientfica evidencia que con niveles inferiores a 1 ppm se evita la irritacin de los ojos en la mayora de los sujetos, y si se mantienen las concentraciones de formaldehdo por debajo de 2 ppm se evita la irritacin nasal. Por ltimo, indicar que no existen Valores Biolgicos de Exposicin debido a la gran reactividad del formaldehdo y a que el anlisis de cido frmico en orina no aporta datos fiables, ya que puede generarse por multitud de factores Pgina 4 de 6 y exposiciones. Formaldehdo 9. 9.1. MEDIDaS PREVENTIVaS SUSTITUCIN

La principal medida preventiva es la sustitucin del formaldehdo por otro agente qumico cuyos efectos para la salud sean menos nocivos. En la actualidad, el
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Tabla 6. Valores lmite de exposicin profesional por p

(Fuente: Institut fr Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallve

formaldehdo se utiliza con gran profusin como fijador porque combina unas buenas cualidades desde el punto de vista del proceso de fijacin tisular, es un medio ptimo TWA o STEL o para la conservacin de las muestras y tiene un bajo precio. En la bibliografa se citan muchos posibles sustitutos del formaldehdo, como por ejemplo los perxidos de etil-metil cetona y de metil-isobutil cetona o mezclas de (ppm) (ppm) los mismos. Aunque no hay un consenso sobre un posible sustituto, en Estados Alemania 0,3 0,6 Unidos se est utilizando con xito el glioxal. En algunos laboratorios se manejan muestras frescas, por ejemplo, placentas, 0,5 Austria 0,5 reduciendo as la exposicin a formaldehdo. Como contrapartida, esto puede suponer un riesgo de exposicin a agentes biolgicos, adems de tener que disponer de 0,3 Blgica patlogos en nmero suficiente.

Pas u organizacin

equivalente

equivalente

Canad (Qubec)

9.2.

Dinamarca MEDIDaS DE PRoTECCIN ColECTIVa y oRGaNIZaTIVaS 0,3

0,3

Espaa Cuando no sea posible la sustitucin o eliminacin se deber actuar sobre las 0,3 diferentes operaciones en las que est presente el formol con el fin de minimizar la Estados Unidos (OSHA) 0,75 emisin de formaldehdo al ambiente de trabajo. A continuacin se analizan las 2 operaciones ms relevantes y las medidas preventivas a adoptar. Estados Unidos (ACGIH) 9.2.1. Estudio macroscpico y tallado de biopsias

Estados Unidos (NIOSH)

0,016

La medida preventiva para evitar la inhalacin de formaldehdo durante el tallado Francia 0,5 de biopsias es utilizar una mesa de tallado dotada de extraccin localizada. En el 1 mercado existen diferentes modelos con extraccin localizada incorporada: entre Holanda ellos podemos encontrar desde mesas de tallado totalmente 0,12 abiertas (ver Foto 2), 0,4 parcialmente cerradas (ver Foto 3) o casi totalmente cerradas (ver Foto 4), similares 0,5 Hungra 0,5 a las vitrinas de gases usadas en laboratorios. Desde el punto de vista preventivo, esta ltima es la mesa de tallado ideal, ya que a mayor grado de0,1 confinamiento de la Japn fuente de emisin de formaldehdo, la captacin del contaminante se realiza con ms Polonia 0,4 eficacia. Adems, el hecho de contar con un cerramiento frontal ofrece una proteccin 0,8 superior a las mesas de tallado que no cuentan con este elemento, ya que se establece Reino el trabajador y la fuente de emisin2de los vapores de 2 una barrera fsica entre Unido formaldehdo, protegiendo adems contra posibles salpicaduras de formol.

Suecia Suiza

0,5

foto 2: mesa de tallado abierta fuente: Grupo Taper

0,3

0,6

Foto 2: mesa de tallado abierta

Foto 3: mesas de tallad parcialmente cerradas


174

0,4 0,5 0,3

0,8 foto 3: mesa de tallado parcialmente cerrada fuente: Grupo Taper

1 foto 4: mesa de tallado cerrada fuente: Grupo Taper

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario 2 2

0,6

abierta

Foto 4: mesa de tallado cerrada Foto 3: mesas de tallado Respecto al sistema de extraccin empleado, existen dos modalidades de mesas parcialmente cerradas de tallado: las que evacuan la totalidad del aire aspirado al exterior y las que expulsan el aire a la propia sala, previa filtracin qumica para retener el formaldehdo. Este sistema solamente debera utilizarse cuando no sea posible instalar una extraccin al exterior, por la ubicacin de la mesa de tallado, por ejemplo, ya que los filtros pueden saturarse y perder eficacia, con la consiguiente contaminacin del ambiente.

Igualmente, desde el punto de vista preventivo, la mesa de tallado debe estar dimensionada y equipada para poder realizar en su interior todas las operaciones conexas al tallado que emiten formaldehdo al ambiente. Es decir, el diseo debera incluir los fregaderos necesarios para el lavado de las piezas, el recipiente para residuos, bscula, espacio para recipientes de conservacin de muestras talladas, sistema de dosificacin y retirada de formol, etc (ver Foto 5).
foto 5: interior de una Pgina 4tallado mesa de de 6 fuente: Grupo Taper

Respecto a las caractersticas tcnicas que debe cumplir la mesa de tallado, es importante tener en cuenta los siguientes aspectos: El caudal de extraccin debe garantizar que el formaldehdo emitido se capta con eficacia. Se recomienda un valor superior a 1300 m3/h por cada m2 de abertura y una velocidad frontal de 0,30 a 0,75 m/s. Se debe poder trabajar con comodidad tanto de pie como sentado. Para las dimensiones generales de la mesa pueden utilizarse los criterios reflejados en la norma UNE-EN 13150: 2001 Mesas de laboratorio: Dimensiones, requisitos de seguridad y mtodos de ensayo.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Es importante tener en cuenta la posicin del cerramiento frontal, puesto que el tallado exige que el patlogo se aproxime a la pieza. Un diseo inadecuado puede obligar a introducir la cabeza en el interior de la mesa de tallado para poder realizar la operacin. Debe existir espacio suficiente para el nmero de personas que deben utilizar la mesa (anatomopatlogos, tcnicos de anatoma patolgica, etc.). El tallado de biopsias se puede considerar como una tarea de exigencias visuales muy altas. Para este tipo de tareas el Real Decreto 486/1997, de Lugares de Trabajo, recomienda un nivel mnimo de iluminacin de 1000 lux, medidos en la superficie de trabajo. Adems, se deben cumplir las condiciones establecidas en esta norma en cuanto a distribucin y otras caractersticas. Las tomas de corriente y dems instalaciones no deben presentar riesgos para los usuarios. Se recomienda que cumplan con la norma UNE-EN 14175-2: 2003 Vitrinas de gases. Parte 2: Requisitos de seguridad y de funcionamiento. La emisin de ruido del sistema de extraccin debe ser inferior a 60 dBA medido en la posicin de trabajo del anatomopatlogo, cuando funciona a su mxima potencia de extraccin, con el fin de no provocar interferencias en la concentracin que requiere el tallado ni en la grabacin sonora que normalmente se realiza de la descripcin macroscpica. La mesa de tallado se puede considerar como un producto afectado por la Directiva de productos sanitarios para diagnstico in vitro (Directiva 98/79/ CE) por lo que debe contar con marcado CE, declaracin CE de conformidad y manual de instrucciones, al menos, en castellano. Como medida complementaria a la mesa de tallado con extraccin, indicar que en el mercado existen alfombrillas absorbentes que contienen en su composicin un neutralizante de formaldehdo. Estas alfombrillas pueden utilizarse como superficie de tallado o pueden colocarse en zonas donde previsiblemente se produzcan derrames, como las encimeras o el plato de la bscula, por ejemplo. 9.2.2. lavados y perfusiones

En ocasiones, el lavado de las piezas se realiza en zonas diferentes a la mesa de tallado, como por ejemplo en las salas de autopsias. Algunas piezas quirrgicas, por ejemplo los pulmones, necesitan ser perfundidas con formol para que el proceso de fijacin se realice correctamente. Todas estas tcnicas en las que se manipulan cantidades importantes de formol requerirn asimismo un cerramiento equipado con sistemas de extraccin localizada. Los criterios pueden ser los mismos que los expuestos en el punto anterior.

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Agentes qumicos en el mbito sanitario Agentes qumicos en el mbito sanitario

foto 6: fregadero dotado de extraccin localizada Foto 5: interior deGrupo mesa de tallado fuente: una Taper

Foto interior de una mesa de tallado tallado 6: fregadero dotado de extraccin de Foto 5: Foto 5: interior de una mesa localizada

9.2.3.

Recipientes y envases

Los envases, recipientes o contenedores de biopsias conservadas en formol deben reunir las siguientes caractersticas: Resistencia qumica frente al formol, tanto del cuerpo como de la tapa. Hermeticidad y robustez, con el fin de evitar aperturas de la tapa o roturas del recipiente en caso de cadas, golpes o vuelcos. Estanqueidad con el fin de evitar que los vapores de formaldehdo salgan al exterior. Estabilidad, para evitar que por su forma vuelquen con facilidad.
Foto 6: fregadero dotado de extraccin localizada Foto 6: fregadero dotado de extraccin localizada foto 7: ejemplo de recipiente para biopsias foto 8: ejemplo de contenedor para formol conservadas en formol Foto 7: ejemplo de recipiente para biopsias conservadas en formol

Foto 8: ejemplo de contenedor para formol

Formaldehdo

Pgina 5 de 6

Los contenedores pesados deben incorporar asas que faciliten su movimiento. Se recomienda transportarlos en carros con el fin de evitar incidentes que se traducirn en derrames de grandes volmenes. Un caso especial lo constituyen los tanques fijos en los que se conservan cadveres o grandes piezas, que se encuentran habitualmente en unidades dedicadas a la

Foto 7: ejemplo de recipiente para biopsias biopsias Foto 7: ejemplo de recipiente para conservadas en formol formol conservadas en

Foto 8: ejemplo de contenedor para formol formol Foto 8: ejemplo de contenedor para

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Formaldehdo Formaldehdo
Pgina 5 de 6 Pgina 5 de 6

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

enseanza. Las medidas tcnicas de control del contaminante incluirn rendijas de captacin dispuestas perimetralmente a los tanques. Respecto a los bidones utilizados para almacenar formol, adems de las caractersticas indicadas para los contenedores de biopsias, se recomienda que cumplan con las condiciones constructivas, pruebas, mximas capacidades unitarias y marcado de la normativa aplicable al Transporte de Mercancas Peligrosas por Carretera. Ha de recordarse la necesidad de cumplir con el etiquetado segn el Reglamento sobre clasificacin, envasado y etiquetado de sustancias y preparados peligrosos. 9.2.4. almacenamiento

El almacn de recipientes con muestras conservadas en formol se recomienda que est separado de cualquier zona anexa a dependencias ocupadas por el personal. Si no es posible, el almacn deber estar en depresin respecto de esta ltima y sta en depresin respecto a los locales contiguos. En cualquier caso, el almacn deber disponer de un sistema de extraccin del aire directamente al exterior que garantice una renovacin suficiente para as asegurar la evacuacin de los vapores de formaldehdo.
Agentes qumicos en el mbito sanitario

foto 9: almacenamiento

Foto 9: almacenamiento

Existen unidades porttiles de extraccin que aspiran el aire a travs de unos filtros impregnados con permanganato potasio que fija qumicamente el formaldehdo. Estas unidades son especialmente tiles para eliminarlo en salas de almacenaje de piezas pequeas fijadas con formaldehdo. En caso de acumular recipientes fuera de la zona de almacenamiento, se recomienda su ubicacin en un armario dotado de extraccin conectada a la ventilacin general. Cuando se utilizan depsitos centralizados de almacenamiento, desde los que se suministra el formol a travs de una red, el almacenamiento puede estar afectado por lo establecido en el Reglamento de almacenamiento de productos qumicos (R.D. 379/2001), en su Instruccin Tcnica Complementaria ITC MIE APQ 7: Almacenamiento de lquidos
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txicos, en concreto por lo indicado en su Seccin 2: Almacenamiento en recipientes fijos. En esta seccin se indica que los almacenamientos que contengan o puedan contener lquidos txicos clasificados como nocivos, como es el caso del formol, que superen los 600 litros deben cumplir con esta normativa. Adems, este almacenamiento deber situarse en una zona separada y no ocupada, dotada de extraccin al exterior. En todos los recipientes, depsitos y conducciones de formol es necesario cumplir con el etiquetado segn lo dispuesto en el Real Decreto 485/97 sobre disposiciones mnimas en materia de sealizacin de seguridad y salud en el trabajo. 9.2.5. Transvases

La conservacin de biopsias implica la utilizacin de grandes cantidades de formol y la realizacin de numerosos transvases. Actualmente, el formol se adquiere ya preparado, en envases de capacidad variable, o bien en cisternas que se descargan en depsitos centralizados. Cuando se utilizan envases de capacidades superior a los cinco litros o en el caso de los depsitos centralizados, se transvasan cantidades de formol hasta recipientes manejables de 1 a 5 litros generalmente, o bien directamente a los recipientes donde se conserva la muestra. Las tareas de transvase provocan la emisin de formaldehdo a la atmsfera de trabajo, as pues, deben realizarse bajo la influencia de extraccin localizada. Como se ha comentado anteriormente, esta operacin puede integrarse dentro de la mesa de tallado dotada de extraccin. Otro sistema adecuado consiste en la disposicin de una rendija inmediatamente prxima al foco de emisin, en este caso al grifo de salida del recipiente desde el que se pretende transvasar o de la red de suministro. La velocidad de captacin recomendada para efectuar una captacin eficaz, contando con las caractersticas de la tarea, ser de 1 metro por segundo en la zona operativa. Lgicamente, se deben centralizar todos los transvases en una zona determinada que, deseablemente, ser un rea de escaso movimiento de personal. El caudal que debe proporcionar el extractor con el fin de obtener la velocidad de captacin requerida, se obtiene segn la frmula siguiente: Q = 2,8 L v d 3600 Donde: Q: caudal en metros cbicos hora. L: longitud de la rendija en metros. v: velocidad de captacin (en este caso 1 m/s). d: distancia en metros desde la rendija hasta el punto de transvase. Tal y como se ha comentado, existen en el mercado recipientes de diversos tamaos ya preparados con formol (ver foto 7), lo que permite evitar la tarea de transvasar, eliminando as el riesgo de exposicin, tanto por inhalacin como por contacto. Esta medida puede ser factible en determinadas reas, como centros de salud o consultas y gabinetes hospitalarios. Si bien esta medida puede parecer, a priori, inaceptable desde el punto de visto econmico, es importante demostrar mediante un anlisis del coste-beneficio la justificacin de adoptar esta medida y reducir, as, la exposicin a formaldehdo.
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9.2.6.

Manipulaciones de formol

Aparte de las recin consideradas tareas de transvase, otras, como dosificaciones, preparacin de nuevas disoluciones, pipeteos, etc., exigirn una serie de precauciones y, en algn caso, nuevamente sistemas de extraccin localizada. Obviamente, deben desterrarse los pipeteos libres y otras operaciones indebidas, como pueden ser el abandono de recipientes sin cerrar o sin etiquetar, disponerlos en altura, etc. Mencin especial merecen los trabajos de limpieza de material de vidrio o envases contaminados con formaldehdo. El rea de trabajo debe tratarse mediante extraccin localizada, y desde luego las tareas no deben ser desarrolladas por personal que, ajeno al laboratorio, no est advertido sobre la peligrosidad del agente y las ejecutara como cualquier limpieza rutinaria. El sistema puede ser una rendija extractora, situada lateral o frontalmente en la pila de lavado, y que disponga de un equipo extractor acoplado capaz de proporcionar una velocidad de captacin en el lado opuesto del orden de 0,5 metros por segundo. 9.2.7. Gestin de residuos

Los contenedores de residuos de formol debern estar cerrados y bajo la accin de una extraccin localizada. Como se ha comentado, este elemento puede integrarse dentro de la mesa de tallado con extraccin. Los recipientes de muestras que ya han sido procesadas y no necesitan almacenarse se desecharn, perfectamente cerrados, sin vaciar su contenido, evitando as una innecesaria exposicin a formaldehdo. 9.2.8. Ventilacin

La ventilacin general de los locales donde se trabaje con formol debe proporcionar un adecuado nmero de renovaciones/hora del ambiente. El nmero de estas renovaciones/hora vendr determinado por las caractersticas del laboratorio, o de la zona de trabajo, y los procesos que se desarrollen. Disponiendo de sistemas adecuados de extraccin localizada, es decir, teniendo controlada la emisin de contaminantes, puede partirse de la base de proporcionar a un laboratorio de tipo medio del orden de 50 metros cbicos de aire por persona y hora para lograr un adecuado ambiente. Ahora bien, las salas destinadas a acoger contenedores de conservacin en las que pudieran realizarse movimientos de piezas grandes deben tener previsto un sistema que proporcione retiradas y aportes de aire suplementarios, aumentando sensiblemente el nmero de renovaciones de aire puesto que, en ocasiones, se producirn considerables emisiones de contaminante que ser preciso evacuar con rapidez para evitar contaminaciones residuales y de reas prximas. Debe tenerse siempre en cuenta el criterio de no reciclar el aire extrado desde un laboratorio. En la utilizacin de vitrinas o mesas de tallado cuya evacuacin del aire no se efecte directamente al exterior y con el fin de prevenir la recirculacin del aire que no haya sido correctamente filtrado y el consiguiente aumento de los niveles ambientales como consecuencia de un mantenimiento preventivo inadecuado o avera, se recomienda la instalacin de una extraccin sobre la salida del aire de esas vitrinas o mesas de tallado, conducida directamente al exterior.

180

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9.2.9. Mantenimiento y revisiones Las instalaciones de control a base de extracciones localizadas sufren el lgico deterioro que se traduce en una prdida de eficacia a causa del descenso en las velocidades de captacin. Es por ello necesario que peridicamente se proceda a una revisin de conductos y extractores, con el fin de comprobar su estado y proceder a limpiezas, equilibrados, etc. En el caso de las mesas de tallado que expulsan el aire a la propia sala, previa filtracin qumica para retener el formaldehdo, es necesario verificar peridicamente que el aire extrado no contiene formaldehdo, por ejemplo utilizando tubos colorimtricos u otros sistemas de lectura directa, y respetar rigurosamente la periodicidad de cambio de filtros indicada por el fabricante. 9.2.10. Dotacin de medios y equipos de seguridad

Los laboratorios o unidades deben contar con fuentes lavaojos, en nmero suficiente y ubicacin adecuada, con el fin de permitir una descontaminacin rpida y eficaz de los ojos de la persona accidentada. Conviene disponer de un suministro de agua templada al objeto de que sea posible mantener la zona ocular bajo la accin del agua durante un tiempo prolongado. 9.2.11. Diseo del laboratorio

La dispersin de los trabajos plantea serios inconvenientes a la hora de aplicar medidas correctoras, dificultando proyectos tcnicos y encareciendo el coste de las instalaciones. Por ello es imprescindible centralizar los trabajos que supongan un aporte de formaldehdo al ambiente, en una zona o rea concreta. Si la unidad dispone de varias dependencias separadas, los trabajos se realizarn en una de ellas, o si el volumen de trabajo lo requiere, en dos o ms reas contiguas, de modo que el personal ajeno a estos trabajos no tenga que circular o atravesar las reas en cuestin, que debern ser de acceso restringido. El rea o reas elegidas debern tener comunicaciones con el exterior, a fin de facilitar la instalacin de los conductos de extraccin. Las superficies de los laboratorios debern ser de un material no absorbente de manera que cualquier salpicadura o derrame pueda ser fcilmente limpiado y evitar as contaminaciones residuales. En la fase de diseo de un laboratorio, la participacin activa de los profesionales sanitarios, mantenimiento y servicio de prevencin permite confeccionar los puestos de trabajo que renen las condiciones ptimas en materia de seguridad y salud. 9.2.12. Procedimientos de trabajo

La elaboracin, aprobacin por el responsable jerrquico y posterior implantacin de procedimientos de trabajo y normas preventivas, consensuado con los trabajadores y adaptado a las condiciones reales del trabajo realizado, permite minimizar los factores de exposicin. As, dicho procedimiento debe contemplar todas y cada una de las tareas que se pueden llevar a cabo y que impliquen una posible exposicin a formaldehdo: recepcin de muestras, transvases, almacenamiento, tallado de muestras, equipos de proteccin individual, actuaciones en caso de derrame y gestin de residuos.
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9.3. 9.3.1.

MEDIDaS DE PRoTECCIN SoBRE El INDIVIDUo formacin e informacin

Los distintos trabajos y tareas que utilicen el formaldehdo, deben realizarse bajo condiciones y procedimientos elaborados teniendo en cuenta no slo las exigencias tcnicas que aseguren la calidad del trabajo, sino, asimismo, la peligrosidad de la sustancia. As, se exigir que ciertas tareas se realicen sistemticamente bajo los sistemas de control implantados, o utilizando los materiales adecuados, adems de los equipos de proteccin individual necesarios en cada caso. Por otra parte, se elaborarn procedimientos de actuacin en caso de accidentes, derrames, vertidos accidentales, roturas de envases, etc., de modo que el personal sepa actuar correctamente en cualquier situacin. La formacin del personal es un aspecto imprescindible en el marco preventivo. El conocimiento de los riesgos que implica el manejo de formaldehdo y la ejecucin de los diferentes trabajos, as como el conocimiento de los protocolos de actuacin y las medidas a seguir en caso de accidente, deben adquirirse mediante sesiones formativas certificadas. Es necesario incluir en la formacin e informacin a todos los colectivos que puedan realizar trabajos en estas zonas (mantenimiento, limpieza, etc), tanto si son trabajadores propios como de empresas externas. Por ltimo, merece destacarse aqu el hecho constatado en numerosos estudios sobre la aceptacin del riesgo de exposicin al formaldehdo por parte del personal de estas unidades. Seguramente, la larga tradicin en los trabajos y la ineludibilidad en la utilizacin del formaldehdo como conservante, han llevado al trabajador del sector a aceptar la presencia del contaminante en el ambiente como algo inherente al trabajo. Desde un punto de vista preventivo tal asuncin del riesgo es inaceptable, ya que priva del primer impulso que habitualmente conduce a adoptar medidas correctoras. Es necesario que el personal adquiera conciencia de que es factible, en la prctica, realizar los trabajos sin verse sometido a la accin del contaminante, adoptando las medidas preventivas y correctoras propuestas, as como el cumplimiento estricto de los protocolos de trabajo mencionados. 9.3.2. Equipos de proteccin individual

Los trabajadores debern utilizar los equipos de proteccin individual (EPI) segn lo indicado en los procedimientos de trabajos establecidos. Los EPI recomendados para formaldehdo, en funcin de la tarea, son: guantes de nitrilo, neopreno o butilo, gafas de proteccin panormicas estancas con proteccin frente a gases, vapores y gotas de lquidos, ropa de proteccin parcial (mandiles, manguitos, batas, etc.) con buena resistencia a la permeacin frente a formaldehdo y mscaras con filtros especficos para formaldehdo. La utilizacin de guantes y gafas es preceptiva siempre que exista la posibilidad real o potencial de entrar en contacto con el formol. En las tareas en las que existe riesgo de salpicaduras y proyecciones, tales como vertidos o trasvases importantes, perfusiones, etc., se debern utilizar adems, pantallas faciales, y en su caso, ropa de proteccin qumica o ropa de proteccin parcial (mandiles, manguitos, batas, etc.) con buena resistencia a la permeacin frente a formaldehdo.
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La proteccin respiratoria es necesaria en tareas en las que se manejen cantidades apreciables de formol y/o no exista extraccin localizada. Respecto a la seleccin de los filtros, es necesario tener en cuenta algunas consideraciones. El formaldehdo es un compuesto orgnico con un punto de ebullicin inferior a 65 C, por lo que, considerando slo la clasificacin que se hace en la norma europea para filtros contra gases, podra llegarse a la conclusin de que lo adecuado sera emplear un filtro de tipo AX. No obstante, el formaldehdo es un compuesto orgnico polar por lo que, desde el punto de vista de su retencin en filtros de proteccin respiratoria, presenta un comportamiento similar al de un compuesto inorgnico. Por ello, tambin es recomendable usar filtros de tipo B (para vapores inorgnicos) que puede considerarse avalada, adems, por las indicaciones sobre las medidas de proteccin individual que se hacen en el documento Safety in the Use of Disinfectants in the Health Services, ISSA Prevention Series N 20242, en el que de una forma ms concreta se recomienda el uso de filtros de tipo B2P2. Por otra parte, el filtro especfico 3M 6075, cumple la norma europea y est clasificado como A1, pero adems cumple tambin los requisitos de un ensayo especial para formaldehdo de NIOSH (NIOSH TC-23C-697). Si se emplea este filtro, es conveniente verificar su idoneidad, acudiendo a la informacin sobre las limitaciones de uso que indique el fabricante segn las condiciones de trabajo, ya que en general no se recomiendan su uso cuando la concentracin en el aire es superior a 10 veces el valor lmite ambiental. Cuando se trabaja con formol, no es esperable la presencia de vapores de metanol con una concentracin superior al valor lmite ambiental. En cualquier caso, si la concentracin de vapores de metanol presente en el lugar de trabajo indicase la necesidad de emplear equipos de proteccin respiratoria lo ms adecuado sera utilizar un filtro que, adems de la proteccin frente a formaldehdo indicada, ofreciera proteccin frente a vapores orgnicos con punto de ebullicin inferior a 65 C. 9.3.3. Vigilancia de la salud

Con la finalidad de identificar problemas de salud derivados de la exposicin a formaldehdo y evaluar las intervenciones preventivas, se establecer una vigilancia peridica de los trabajadores profesionalmente expuestos, de acuerdo con los protocolos y directrices de vigilancia de la salud. 10. PRIMERoS aUXIlIoS Al no existir un antdoto contra los efectos del formaldehdo, el tratamiento se basa en mitigar los sntomas. En caso de inhalacin de cantidades importantes, trasladar a una zona con aire limpio y mantener en reposo. En caso de contacto con la piel, lavar con agua abundante durante un mnimo de 15 minutos. En caso de contacto con los ojos enjuagar con agua abundante o solucin salina durante 15 minutos (quitar las lentes de contacto si puede hacerse con facilidad). En caso de ingestin, no se debe inducir al vmito ni realizar un lavado gstrico. En todos los casos, proporcionar asistencia mdica.
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11. GESTIN DE RESIDUoS Los distintos tipos de residuos generados durante los trabajos con formol debern gestionarse de manera separada en contenedores especficos etiquetados segn normativa sobre residuos peligrosos. Los diferentes residuos generados son: Formol, que debe eliminarse en un bidn especfico para residuos de disolventes orgnicos no halogenados. Envases vacos o con pequeos restos de formaldehdo. Recipientes que contienen piezas anatmicas incluidas en formol. Se desecharn perfectamente cerrados en contenedores especficos, sin segregar el formol de la muestra biolgica. Material slido usado en la recogida y absorcin de derrames o salpicaduras. Se gestionarn como el producto objeto del vertido colocndolo en otro contenedor especfico. En cualquier caso, se deber cumplir con la normativa vigente en cada Comunidad Autnoma. 12. aCTUaCIoNES EN CaSo DE DERRaME

Los vertidos y salpicaduras producidos en pequeas cantidades, pueden absorberse directamente mediante papel o alfombrillas absorbentes. Si se producen vertidos de gran volumen, se deber evacuar al personal y ventilar la zona, hacer uso de los equipos de proteccin individual recomendados, especialmente la proteccin respiratoria, cubrir la zona afectada con bisulfito sdico adicionando una pequea cantidad de agua y mezclando. Tambin puede utilizarse un absorbente slido inerte. Los residuos generados en el tratamiento del derrame se gestionarn segn lo dispuesto en el apartado anterior. Una vez retirado el residuo, la zona contaminada puede tratarse con agua jabonosa. Si el derrame se ha producido en una vitrina o mesa de tallado, se proceder a efectuar la sustitucin del filtro ante la eventualidad de que pueda estar saturado.

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5.

HUMOS QUIRRGICOS

Eva Gallego Piol Rosa Maria Orriols Ramos Maria Gracia Rosell Farrs Susana Torrado Rey 1. 1.1. DESCRIPCIN IDENTIfICaCIN

Son los agentes voltiles producidos durante la electrocauterizacin, ciruga lser o bistur ultrasnico y que se denominan, generalmente, HUMOS QUIRURGICOS. Estos humos quirrgicos, producidos con o sin un proceso de calor, contienen bio-aerosoles con material celular viable y no viable, con lo que subyace el riesgo de exposicin a agentes biolgicos, adems de la exposicin a agentes qumicos. Especficamente los humos son generados cuando se transfiere energa a los tejidos durante procedimientos quirrgicos utilizando bistur lser, bistur elctrico o electrocauterio y bistur ultrasnico tambin llamado escalpelo armnico. La energa aportada en la zona de contacto es tan grande que parte de los tejidos y el lquido que contienen se vaporizan o pasan al ambiente en forma de aerosol. Para ser rigurosos con la literatura mdica hablaremos de humo quirrgico cuando se utiliza el lser o la electrocauterizacin, y nos referimos al trmino aerosol o vapor cuando se utilice el escalpelo armnico. 1.2. CoMPoSICIN

El humo quirrgico contiene principalmente vapor de agua y otros agentes potencialmente peligrosos para la salud. Segn NIOSH,(1) los estudios de investigacin han confirmado que los humos quirrgicos pueden contener gases y vapores txicos como, monxido de carbono, hidrocarburos aromticos policclicos, benceno, acrolena, cianuro de hidrgeno y formaldehdo, bioaerosoles con material celular vivo y muerto (incluyendo partculas sanguneas) y virus. La composicin vara en funcin de multitud de variables: tipo de tejido cauterizado, energa aplicada, dispositivo utilizado, duracin de la intervencin, estado inmunolgico del paciente, patologa tratada, etc. y se pueden agrupar en cuatro tipos de riesgo diferentes: Agentes qumicos peligrosos. Virus viables: hepatitis C y B, HIV, papiloma humano y tuberculosis. Clulas viables: sobre todo estn presentes en aerosoles al usar el lser de baja energa en periodos cortos.

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Partculas no viables: presentan problema por su pequeo tamao, de 0,5 a 5 micras, plantean un riesgo ya que penetran en las zonas ms profundas del pulmn. Bacterifagos, retrovirus y esporas bacterianas. Respecto a los agentes qumicos, como se puede observar en la siguiente tabla, se han detectado una gran variedad de compuestos orgnicos (2,3).
PRINCIPALES AGENTES QUIMICOS DETECTADOS EN EL HUMO QUIRURGICO Acrolena Acetonitrilo Acrilonitrilo Buteno 3 Butenonitrilo Disulfuro de carbono Acetileno Monxido de carbono Alquibencenos Benzaldehdo Cresoles 1 Deceno Furfural cido hexadecanoico Benceno 2,3 Dihidroindeno Cianuro de Hidrogeno Benzonitrilo Butadieno Fenol Pirrol Etano Eteno Propano Estireno Indol Isobuteno 2-propileno nitrilo Tolueno 1 - Undeceno Xileno Piridina Metilpiracina 2 - Metilfurano 4 Metilfenol Formaldehdo 3 - Metilbutenal Etilbenceno Etileno Etinilbenceno Metano 6 - Metilindol 2 - Metilpropanol

Luer-lock al Respeto Utilizando la sobrepresin del peritoneo del elctrico genera lasel humo quirrgico trocar. a la influencia del bistur utilizado, el bistur paciente, evacua partculas filtrndolo antes de que salga al exterior. No necesita equipos elctricos. partculas ms grandes (0,31 micras) y el bistur ultrasnico genera las de mayor

con el menor dimetro aerodinmico (0,07 micras), mientras que el bistur lser crea

tamao (0,35 a 6,5 micras). En general las partculas pequeas tienen importancia desde el punto de vista qumico, mientras que las grandes tienen importancia desde la perspectiva del riesgo biolgico. El humo quirrgico generado por bistur elctrico contiene grandes cantidades de hidrocarburos, nitrilos, cidos grasos y fenoles. El humo quirrgico generado por bistur lser contiene numerosos compuestos, incluyendo benceno, formaldehdo, acrolena, monxido de carbono y cianuro de hidrgeno. Tambin se han aislado clulas viables y agentes patgenos como virus o bacterias.
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Respecto al humo quirrgico generado por el bistur ultrasnico, se han encontrado gran cantidad de restos celulares. La concentracin de gotas (sangre o suero) tambin es importante. Los fabricantes indican que no se produce humo quirrgico, sino vapor en un proceso que han descrito como vaporizacin en baja temperatura. Esto implica que al tratarse de aerosoles no calientes, en general existe una posibilidad mayor de transmitir infecciones y material viable que en el caso de los aerosoles generados por alta temperatura (2). 2. REaS DE EXPoSICIN y PERSoNal EXPUESTo

El rea donde existe mayor exposicin son los Quirfanos, ya que es donde se utilizan los bisturs que generan el humo quirrgico. En menor medida se puede dar el caso de exposicin a humo quirrgico en Centros de Atencin Primaria, Ambulatorios, etc. donde se realice ciruga menor empleando bisturs elctricos. El colectivo de trabajadores expuestos profesionalmente a humo quirrgico son, principalmente los cirujanos, instrumentistas y el resto de personal sanitario de quirfano presente durante las intervenciones en las que se emite este contaminante (anestesista, enfermera, auxiliares) o el mdico que utilice el bistur elctrico en centros no hospitalarios, junto con el personal sanitario presente durante esta intervencin. 3. 3.1. EfECToS PaRa la SalUD IRRITaCIN RESPIRaToRIa

Muchos agentes qumicos resultantes de la pirolisis de los tejidos son irritantes (2). Los humos quirrgicos tienen olores desagradables, que pueden producir malestar. Segn NIOSH, a altas concentraciones los humos quirrgicos causan irritacin ocular y del tracto respiratorio, cefaleas y crean problemas visuales del campo quirrgico. La experimentacin con ratas ha demostrado que estas desarrollan congestin pulmonar y otras patologas pulmonares cuando estn expuestas a humo quirrgico. Especficamente se observa congestin alveolar, neumona intersticial, bronquiolitis y enfisema. 3.2. RIESGo BIolGICo

El humo quirrgico tambin puede contener virus viables (VIH, VIB, papilomavirus) (4). Se ha observado que el ARN del VIH puede permanecer intacto hasta 14 das en el humo generado por un lser de CO2 (4). Tambin se ha visto que los cirujanos que trabajan con lser de CO2 muestran una elevada incidencia de lesiones nasofarngeas y que la inhalacin de la estela del lser aumenta el riesgo de padecer verrugas nasofarngeas por inhalacin de papilomavirus humanos viables (4). Aunque estas infecciones no estn totalmente documentadas, se puede afirmar que se generan fragmentos vricos infecciosos, en particular despus del tratamiento de las verrugas venreas. (4,5)

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Existe una publicacin que refiere un caso de una papilomatosis larngea en un cirujano que trabajaba con bistur lser, y sostienen que podra deberse a la contaminacin con partculas vricas procedentes de uno de sus pacientes (4). 3.3. CaRCINoGENIDaD

La carcinogenidad del humo de quirfano es multifactorial y tanto puede ser qumica como biolgica. Uno de los supuestos es que el benceno, que forma parte del humo quirrgico, es el responsable del efecto mutagnico (6). La exposicin a HPV-DNA se supone que es otra causa de riesgo (6). Los investigadores han sugerido que los humos quirrgicos pueden actuar como un vector de las clulas cancerosas que puede ser inhalado por el personal expuesto (6). Recientemente se ha realizado un estudio de cohorte sobre 86.147 enfermeras de USA (7). La informacin sobre la duracin de empleos anteriores en quirfanos se recogi en 1984, y se les realiz un seguimiento para cncer de pulmn confirmado. De los resultados se concluye que la exposicin crnica a los humos generados por la ciruga lser y la electrocauterizacin no parece aumentar el riesgo de cncer de pulmn en este colectivo, considerando como tiempo de exposicin el tiempo que llevan trabajando en un quirfano. Esto es una limitacin que refleja el estudio, ya que no es una forma exacta de cuantificar la exposicin. Tampoco se considera el efecto simultneo de la exposicin a gases anestsicos y otros agentes qumicos. En el estudio se admite que la exposicin a humos quirrgicos puede incrementar el riesgo de enfermedades crnicas de pulmn como por ejemplo, asma o neumona y es necesario investigar ms. 3.4. oTRoS EfECToS

El monxido de carbono es uno de los componentes ms abundantes en el humo quirrgico. La exposicin a monxido de carbono puede causar una gran variedad de sntomas como dolor de cabeza, fatiga, nauseas, vmitos y arritmias. 4. NIVElES DE EXPoSICIN y lMITES DE EXPoSICIN PRofESIoNal

Los valores lmites de exposicin profesional para compuestos como el benceno, acrolena e hidrocarburos aromticos policclicos (HAP), que se encuentran en la composicin de los humos quirrgicos se detallan a continuacin: monxido de carbono (VLA-ED= 25 ppm). acrilonitrilo: VLA-ED=2 ppm. Se han encontrado niveles de 1-1,6 ppm en personal expuesto. cianuro de hidrgeno: VLA-EC=4,7 ppm. Varios estudios reflejan que este nivel se ha visto superado en intervenciones quirrgicas. formaldehdo: VLA-EC= 0,3 ppm. benceno: VLA-EC = 1 ppm. En la bibliografa, al humo quirrgico se le confiere una peligrosidad mutagnica por la presencia de este agente qumico. Las condiciones ambientales del quirfano y los niveles de ventilacin exigibles por normativa de diseo hacen que sea difcil alcanzar estos valores en el ambiente de quirfano, es por ello que se recomienda utilizar otras metodologas de evaluacin.
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Por ello es mejor abordar el problema de los humos quirrgicos desde la perspectiva de la calidad de aire interior. Desde este punto de vista existen diferentes valores de referencia. El report n 19 de Comisin Europea sobre calidad de aire interior y su impacto sobre la especie humana titulado Total Volatile Organic Compounds (TOVC) in Indoor Air Quality Investigations establece diferentes niveles de confort dependiendo de las concentraciones de TVOC presentes en ambientes interiores, basndose en los estudios de Molhave 1990. Este autor surgiere unos rangos de concentracin crecientes (medidos por cromatografa de gases con detector FID y calibrado con Tolueno). Rango de confort (<0,2 mg/m3). Rango de exposicin multifactorial (0.2-3 mg/m3). Rango de disconfort (0,2-25 mg/m3). Rango txico (>25mg/m3) [8]. No quiere decir que el hecho de no alcanzar los niveles limites de exposicin profesional, los humos quirrgicos no sean peligrosos, y muestra de ello es los diferentes estudios que comparan la inhalacin del humo generado con la quema de un gramo de tejido con el consumo de tres a seis cigarrillos desde el punto de vista de potencial mutagnico. Las sustancias qumicas mutagnicas procedentes de 1 gramo de tejido equivalen a fumar 3 cigarrillos si la emisin proviene del uso del lser y a 6 cigarrillos si la praxis es con electrociruga [2,9,10, 11]. 5. MToDoS DE MEDICIN

El estudio para la determinacin de humos quirrgicos se aborda desde la medicin de COVs, realizando una comparativa entre el aire exterior y el aire en el lugar de trabajo. La toma de muestra se realiza con tubos multilecho (Carbotrap 20/40, 70 mg; Carbopack X 40/60, 100 mg y Carboxen 569 20/45, 90 mg) mediante captacin activa con bombas de aspiracin de aire. Una vez en el laboratorio, se extraen mediante desorcin trmica y se analizan por la tcnica de Cromatografa de Gases/Espectrometra de Masas (CG/EM). En estos casos es conveniente tomar muestras de aire exterior en el punto donde se capta el aire que se introduce al sistema de ventilacin, con el fin de evaluar la contaminacin de COV que se introduce desde el exterior, ya que los filtros HEPA filtran partculas y aerosoles pero no vapores [12]. Los COVs determinados en aire ambiente de quirfano [2, 13], son compuestos que tambin pueden encontrarse en el aire exterior, el estudio de determinacin se basa en establecer diferencias de concentracin entre el aire ambiente interior del quirfano y la zona de exposicin del trabajador. 6. MEDIDaS PREVENTIVaS

Actualmente no existe ninguna normativa que obligue a la evacuacin de humos quirrgicos, sin embargo diferentes instituciones profesionales como American National Standards Institute (ANSI), Association of Operating Nurses (AORN) indican que existe un potencial riesgo para la salud de los trabajadores de quirfano [14]. 6.1. aCTUaCIoNES SoBRE El foCo EMISoR

La medida ms aconsejable para evitar la propagacin del humo quirrgico desde el punto donde se origina es la utilizacin de sistemas de extraccin localizada [14,15,16].
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Acrolena
Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Buteno 3 Butenonitrilo Disulfuro de

Etilbenceno

Metano

Acetonitrilo Acrilonitrilo

Acrilonitrilo

Disulfuro de carbono

Etileno

Etinilbenceno

6 - Metilindol

2-

NIOSH recomienda que el humo quirrgico se filtre mediante un sistema de Acetileno carbono Monxido de Formaldehdo evacuacin de humos lo ms cercano posible al lugar de ciruga y que los trabajadores lleven equipo protector cuando no se utilizan aparatos carbono o estos son insuficientes. de control Acetileno Monxido de - Metilbutenal Esta medida tambin la recomienda la AORN (AssociationFormaldehdo Room3Nurses). of Operating carbono Tambin la Agencia Europea para el Instrumental Mdico (MDA) ha elaborado una Cresoles Furfural gua sobre la seguridad Alquibencenos del lser en medicina, donde recomienda el uso de un sistema eficiente de evacuacin por filtracin, especialmente donde hay posibilidad de Alquibencenos Cresoles Furfural 2 - Metilfurano diseminacin de virus y partculas carcinognicas.El evacuador de humo cido debera Benzaldehdo 1 Deceno disponer de un filtro secundario de carbn activado que elimine olores. Benzaldehdo 1 Deceno cido 4 Metilfenol Los sistemas de extraccin localizados pueden estar hexadecanoico bisturs o ser acoplados a los independientes o en el caso de la ciruga laparoscpica, pueden estar conectados al 2,3 Cianuro de pneumoperitoneo.Benceno Benceno DihidroindenoDihidroindenode 2,3 Cianuro Metilpiracina Los extractores suelen tener tres filtros: uno para partculas gruesas, otro HEPA Hidrogeno Hidrogeno y un filtro para gases. Las prcticasBenzonitrilopara utilizar Etano equipos son las siguientes: correctas Benzonitrilo estos Etano Indol
1 - Undeceno Indol

Etinilbenceno

2 - Metilpropanol

3-

hexadecanoico

Mantener el extractor cerca de la zona de generacin de humos. Segn Butadieno Eteno Isobuteno Xileno estudios, lo ideal es 1cm. A 2 cm la eficacia baja al 50%. Por eso es Isobuteno preferible Butadieno Eteno los extractores integrados en la herramienta. Fenol Propano 2-propileno nitrilo Piridina Mantener el extractor activado en todo momento. Fenol Propano 2-propileno nitrilo Considerar los tubos, filtros, etc desechables como Tolueno biopeligroso. residuo Pirrol Estireno Instalar filtros y tubos nuevos en cada operacin. Pirrol Estireno Tolueno Revisar peridicamente el extractor para evitar mal funcionamiento o fugas.

Luer-lock al trocar. Utilizando la sobrepresin del peritoneo Pall (ver figuras 1 y 2).el humo quir Un ejemplo de estos dispositivos es el Laparoshield de del paciente, evacua

Este dispositivo se que salga al exterior. No necesita equiposse conecta mediante una filtrndolo antes de utiliza para ciruga laparoscpica y elctricos. Luer-lock al trocar. Utilizando la sobrepresin del peritoneo del conexin Luer-lock al trocar. Utilizando la sobrepresin del peritoneo del paciente, paciente, e evacua el humo quirrgico filtrndolo antes de que salga al exterior. No necesita equiposfiltrndolo antes de que salga al exterior. No necesita equipos elctricos. elctricos.
figura 1: filtro laparoShield figura 2: Perfil del filtro laparoShield

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Estos filtros permiten reducir el tiempo de operacin, ya que no hay que ir interrumpiendo la praxis para eliminar el humo que se va acumulando. Estos filtros retienen tanto el material qumico como biolgico y eliminaAgentes qumicos en elolor sanitariolos parte del mbito de humos quirrgicos (ver figura 3).
figura 3: Colocacin del filtro en operaciones de laparoscopia.

Figura 3: Colocacin del filtro en operaciones de laparoscopia.

El filtro debe ser compatible con el insuflador y desechable tras la intervencin. Este filtro no slo protege al trabajador, sino segn el Emergency Care Res. Institute, tambin protege al paciente de las partculas contaminantes del CO2 y otros microorganismos patgenos. Se trata de una membrana hidrfoba que retiene los microorganismos, previne el reflujo de fluidos y permite el uso en campo estril. Permitiendo as prevenir la contaminacin cruzada. 6.2. aCTUaCIoNES SoBRE El MEDIo DE PRoPaGaCIN

La ventilacin general del quirfano debe estar perfectamente regulada, lo cual contribuir a la evacuacin de los humos quirrgicos residuales. Existen diferentes recomendaciones y normativa al respecto: La Occupational Safety and Health Administration americana (OSHA) recomienda para quirfanos una ventilacin de 15 renovaciones por hora con un mnimo de 3 cambios de aire exterior por hora. Para las zonas de reanimacin recomienda 6 renovaciones por hora con un mnimo de 2 cambios de aire exterior por hora. Indica, adems, que nunca se debe recircular aire del quirfano por otras zonas del hospital. La norma UNE 100713:2005, Instalaciones de acondicionamiento de aire en hospitales, indica que el caudal mnimo de aire exterior debe ser 15 m3/(h. m2) aunque la recomendacin es que todo el aire proceda del exterior y el caudal mnimo debe ser 1200 m3/h. En la Instruccin Tcnica Complementaria para baja tensin ITC-BT-38. Instalaciones con fines especiales. Requisitos particulares para la instalacin elctrica en quirfanos y salas de intervencin del Reglamento Electrotcnico para baja tensin aprobado por el Real Decreto 842/2002 se indica que para quirfanos o salas de intervenciones en los que se empleen mezclas anestsicas

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

o agentes desinfectantes inflamables debe asegurarse una ventilacin de 15 renovaciones de aire por hora. Debe existir un control preventivo de los sistemas de climatizacin para garantizar el buen funcionamiento de los mismos. 6.3. 6.3.1. aCTUaCIoNES SoBRE El INDIVIDUo formacin e informacin

Todos los trabajadores potencialmente expuestos deben estar formados e informados de los riesgos que conlleva la exposicin a humos quirrgicos y de las medidas necesarias que se deben adoptar para la disminucin o eliminacin de dichos riesgos, de manera que los propios trabajadores estn en condiciones de asegurar que se toman las medidas adecuadas. Esta medida es imprescindible para lograr una eficaz reduccin de la exposicin laboral. 6.3.2. Equipos de proteccin individual (EPI)

Cuando no es posible utilizar extraccin localizada se recomienda la utilizacin de mascaras con filtro para vapores orgnicos con punto de ebullicin superior a 65C y filtro para partculas tipo A2P2, as como de gafas. Las mascarillas quirrgicas no protegen adecuadamente frente a vapores, aunque son adecuadas para capturar partculas de tamaos superiores a 5 micras. En Estados Unidos OSHAS y AORN han establecido que las mascarillas quirrgicas son inadecuadas para la proteccin frente a humos quirrgicos. En la siguiente tabla pueden observarse el grado de proteccin de diferentes tipos de mascarillas [19].

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PROTECCION DE LOS DIFERENTES TIPOS DE MASCARILLA Tipo de Mascarilla Mascarilla quirrgica de cono Mascarilla quirrgica plana con capa de filtracin Mascarilla de polvo Mascarilla de neblina de polvo Mascarilla de neblina y humo de polvo Sub-micron Surgical Mascarilla de neblina de polvo Mascarilla de neblina y humo de polvo Mascarilla con filtro HEPA Mascarilla quirrgica Mascarilla quirrgica Mascarilla quirrgica con capa de filtracin Mascarilla quirrgica con capa de filtracin Protector total de cara Protector total de cara con sello de 4 mm Mascarilla quirrgica con capa de filtracin Mascarilla quirrgica con capa de filtracin y sistema de fuga 0,9 x 1,8 m M. luteus 25 % 0,9 x 1,8 m M. luteus 5% 30 L/min 30 L/min 0,9 x 1,8 m 0,9 x 1,8 m M. luteus M. luteus 1% 5% 12,5 L/min 0,9 x 1,8 m M. luteus 3% 12,5 L/min 0,9 x 1,8 m M. luteus 5% 12,5 L/min 12,5 L/min 0,9 x 1,8 m 0,9 x 1,8 m M. luteus M. luteus 11 % 73 % 28 L/min 0,5 x 2,0 m M. chelonae 0,01 % 28 L/min 0,5 x 2,0 m M. chelonae 0,04 % 28 L/min 28 L/min 0,5 x 2,0 m 0,5 x 2,0 m M. chelonae M. chelonae 3% 3% 30 L/min 0,3 m NA 2% 30 L/min 30 L/min 0,3 m 0,3 m NA NA 80 % 9% 30 L/min 0,3 m NA 50 % Flujo 30 L/min Tamao de la partcula 0,3 m NA 80 % Organismo Penetracin

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

BIBLIOGRAFA

1. 2. 3. 4. 5. 6.

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7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

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6.

LTEX

Carlos Blanco Guerra Jorge Pascual del Ro Santiago Quirce Gancedo 1. DESCRIPCIN

El ltex, tambin llamado caucho natural, es un producto vegetal procesado que se obtiene a partir de la savia del rbol tropical Hevea brasiliensis (aunque hay unas 2000 especies de rboles y arbustos de los que puede obtenerse). En estos rboles, el caucho se encuentra en forma de suspensin acuosa de aspecto lechoso. Tras su recoleccin (mediante una incisin diagonal de la corteza del rbol), es procesado. En este procesamiento, el ltex sufre diferentes modificaciones (coagulacin, vulcanizacin, moldeado) hasta obtener el producto final. En el proceso de produccin de los objetos de goma, al ltex natural adems se le aaden distintas sustancias qumicas para mejorar el procesamiento y para dotar al producto final de las caractersticas fsico-qumicas y mecnicas deseadas. Entre estos aditivos se encuentran los aceleradores, conservantes, antioxidantes, antiozonantes y plastificadores. Qumicamente, el ltex natural es un polmero del 2 metil-1,3 butadieno Agentes qumicos en el mbito sanitario isopreno (cis-1,4-isopreno).
figura 1: frmula desarrollada del isopreno.

El ltex natural tiene asignado el nmero CAS 9006-04-6. Al ser un producto natural, el ltex contiene otras sustancias qumicas en diferentes Tabla 1 cantidades. Las protenas constituyen una parte importante del ltex; su concentracin Fuentes de exposicin a Tiuram oscila entre 1 y 3%, aproximadamente. Las principales protenas desde el punto de vista cuantitativo son Blanco, C., Quirce, S. y hevamina (30%). No obstante existen Fuente: la hevena (50%) Alergia al ltex. SEAIC. 2002 numerosas protenas y polipptidos adems de estas (ms de 200). Algunas provienen Adhesivos Jabones y champes de la degradacin y transformacin de las protenas de ltex durante su procesado. componente Spray quirrgico (Nobecutan) Otro Antioxidantes importante en el ltex son los carbohidratos. El principal es el quebracitol o 1-metil inositol que representa entre el 75-95% de los carbohidratos Desinfectantes, fungicidas, Antialcohlicos (Antabus, Esperal) presentes en el ltex.
germicidas, insecticidas, pesticidas Lubrificantes Pinturas Repelentes Industria de la goma (acelerador de la vulcanizacin Cremas proteccin solar Conservantes de alimentos Antimicticos Vendas quirrgicas
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2.

USoS EN El MBITo SaNITaRIo

El ltex est presente en multitud de productos del mbito sanitario como por ejemplo guantes, sondas y drenajes, fonendos, manguitos de tensin, ambs, sistemas de infusin venosa, compresores, tapones de viales, mbolos de jeringas, tubos, electrodos Tambin est presente en multitud de productos fuera de este mbito, principalmente neumticos. No obstante la mayora del caucho que se utiliza en estos mbitos es de origen artificial. 3. REaS DE EXPoSICIN y PERSoNal EXPUESTo

El ltex est presente en todos aquellos lugares donde se utilicen productos que lo contengan y por tanto todo el personal que trabaja en estos lugares est expuesto. Los trabajadores con mayor riesgo son aquellos que, de base, presentan o han presentado enfermedades alrgicas, pues tienen nueve veces ms riesgo de sensibilizarse al ltex que los no alrgicos de base. 4. EfECToS PaRa la SalUD

El documento Limites de exposicin profesional para agentes qumicos en Espaa del ao 2009 clasifica al ltex como sensibilizante. Segn la Asociacin Espaola de Alrgicos al Ltex, la prevalencia de sensibilizacin de la alergia al ltex se establece en torno al 0,3-1% para la poblacin general. Los datos de prevalencia son mayores entre profesionales con una exposicin alta al ltex en su puesto de trabajo (personal sanitario en general, 3-17%; cirujanos, 7,2%; personal de quirfano, 6%; personal de enfermera, 5,6%) y entre personas que han sufrido mltiples operaciones quirrgicas (afectados de espina bfida, 50%; personas con varias cirugas, 6,5%). La alergia al ltex es conocida desde 1927, pero el aumento espectacular de los casos de alergia se produce en los aos 80. Existen varios factores que lo explican. En primer lugar el riesgo de contagio de nuevas enfermedades transmisibles hace que el empleo de guantes de ltex se generalice, con el consiguiente aumento de la presin alergnica ambiental intrahospitalaria. En segundo lugar, el aumento de la demanda de guantes hizo necesario aumentar la productividad de los fabricantes. Los cultivos de Hebea Brasilensis se perfeccionaron tanto por tcnicas de mejora gentica clsica como mediante la aplicacin de tcnicas biotecnolgicas. Se utilizaron tratamientos hormonales para incrementar la produccin de ltex. El proceso productivo se simplifica, en algunos casos se eliminan o reducen los lavados tras la formacin del guante, la esterilizacin pro calor hmedo se abandona y se sustituye por irradiacin gamma. Todos estos cambios hacen que la concentracin alergnica de los guantes, principal elemento mediador en la sensibilizacin, se incremente de forma muy importante. Por ltimo, la sustitucin de talco por almidn para evitar problemas de salud asociados al talco, proporciona un vehculo muy eficaz para la difusin ambiental de los alrgenos. Durante el tratamiento, el almidn solubilizado se contamina y la
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concentracin de endotoxinas bacterianas se eleva. Tras la inmersin del guante y el posterior proceso de secado, los alrgenos se incluyen en partculas de almidn junto con las endotoxinas. Estas partculas son probablemente las principales causantes de la sensibilizacin al ltex. En los aos 90, debido a la alarma producida y a la prdida de mercado, se produce un proceso inverso. Los procesos de fabricacin se modifican para conseguir guantes con contenidos alergnicos ms bajos. Solamente algunas molculas alergnicas persisten a niveles significativos en los guantes fabricados en la actualidad. 4.1. alRGENoS DEl lTEX

Como se ha comentado, el ltex, al ser un producto natural, contiene protenas originarias de la planta de donde proviene (hevena, prohevena, etc.). stas pueden producir sensibilizacin por contacto o por inhalacin (por ejemplo cuando se inhalan partculas de ltex que son aerotransportadas en el polvo que recubre los guantes). Las principales protenas del ltex con capacidad alergnica han sido identificadas y caracterizadas. Actualmente, el Allergen Nomenclature Sub-committee de la International Union of Immunological Societies recoge 13 alrgenos del ltex con nombre sistemtico asignado. 4.1.1. Hev b 1: factor de elongacin del caucho Fue el primero en identificarse. Debido a que es muy hidrofbica, su baja solubilidad en agua, hace que su biodisponibilidad por va inhalatoria sea muy limitada. La intima asociacin a partculas de caucho hace que se probablemente el alrgeno ms importante en derivados de ltex obtenidos por va seca, como tapones, tubos, etc. As pues tiene mayor riesgo por contacto, sobre todo en pacientes en los que tiene un ntimo contacto o durante la administracin de productos parenterales. No es el alergeno mayoritario en trabajadores hospitalarios alrgicos al ltex, pero s tiene prevalencia significativa (13-32%) con lo que hay que prestar atencin a los productos de ltex fabricados por va seca. 4.1.2. Hev b 2: -1,3-glucanasa Es la enzima que hidroliza ese enlace glucosdico de las paredes celulares de hongos y bacterias. Son enzimas de defensa vegetales. Es un alrgeno importante pero no mayoritario. El porcentaje de trabajadores que presenta anticuerpos reactivos IgE a la molcula oscila entre el 20 y 61%. Existen alrgenos parecidos en el polen y no se sabe si estos podran ser en algunos casos los originarios de esta sensibilizacin. 4.1.3. Hev b 3: homlogo del factor de elongacin Protena ligada a partculas de caucho de pequeo tamao. Es reconocida por el 80% de los pacientes alrgicos con espina bfida, presentando un perfil clnico prcticamente coincidente con Hev b 1. Ambas son parte del mismo complejo alergnico. 4.1.4. Hev b 4: componente de Microhlice Su relevancia clnica parece ser no muy importante.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

4.1.5.

Hev b 5: protena cida

Es una protena abundante. El 92% de los pacientes alrgicos al ltex la reconocen. Parece ser uno de los alrgenos mayoritarios ms relevantes del ltex. 4.1.6. Hev b 6: prohevena y sus fragmentos derivados: dominio hevena y dominio C Es el conjunto alergnico ms complejo y probablemente ms relevante desde el punto de vista clnico. Su funcin principal es defensiva. La hevena tiene dos regiones bien diferenciadas unidas por un enlace peptdico relativamente dbil: hevena y dominio C. Durante el procesado industrial se hidroliza y se genera una gran cantidad de hevena y dominio C. La hevena es el alrgeno claramente relevante desde un punto de vista clnico. El dominio C presenta una baja relevancia clnica. 4.1.7. Hev b 7: patatina Es reconocida por aproximadamente el 25% de los trabajadores hospitalarios alrgicos al ltex. 4.1.8. Hev b 8: profilina Es una protena perteneciente a la familia de las profilinas, protenas estructurales de los tejidos vegetales, y que han sido descritas como alrgenos en diversas especies. Se haya presente en baja concentracin y es un alergeno menor en los pacientes del medio hospitalario. 4.1.9. Hev b 9: enolasa Es una protena que presenta homologa con las enolasas de los hongos, aunque no se ha demostrado reactividad cruzada. 4.1.10. Hev b 10: superxido dismutasa Se haya presente en muy baja concentracin y su relevancia clnica es muy escasa. 4.1.11. 4.1.12. 4.1.13. Hev b 11: quitinasa clase 1 Hev b 12: protena de transferencia de lpidos Hev b 13: esterasa Su relevancia clnica es muy escasa. Su relevancia clnica es muy escasa. En un estudio el 63% de trabajadores sensibilizados daba positivo en un prick test cutneo. 4.1.14. Conclusiones Se han caracterizado 13 protenas con actividad alergnica en el ltex natural. La prevalencia a nivel de IgE vara ampliamente y dependiendo del tipo de paciente: profesionalmente expuesto y multioperado. Generalmente, Hev b 1 y Hev b 3 se asocian principalmente con pacientes con espina bfida, mientras que Hev b 6 es ms relevantes en pacientes hospitalarios. No obstante, Hev b 2 y 5 parecen ser relevantes en ambos grupos.

200

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

4.2.

alERGIa a loS aDITIVoS DEl lTEX

Algunos de los aditivos que se utilizan en el procesado del ltex tambin pueden producir hipersensibilidad retardada (tipo IV) por contacto. En el caso del caucho sinttico tambin se utilizan la mayora de estos aditivos. 4.2.1. aceleradores de la vulcanizacin Son, por lo general, los que mayor ndice de sensibilizacin presentan, en parte porque son muy utilizados y tambin porque muchos de los productos usados para la proteccin y que tienen gran capacidad de sensibilizacin (guantes, botas, mascarillas) lo contienen en su composicin. La velocidad de la vulcanizacin, con el azufre es lenta y requiere temperaturas elevadas que romperan las cadenas poliisoprnicas, con lo que se perdera resistencia y elasticidad. Por eso se han de utilizar catalizadores de la vulcanizacin que permiten operar a menos temperatura y durante menos tiempo. Estos catalizadores se llaman aceleradores, y muchos de ellos son potentes sensibilizantes, que pueden producir eczema alrgico de contacto en los individuos que usan el producto de caucho terminado. Grupo tiuram, formado por: T.M.T.M.-Tetrametiltiuram-monosulfide. Agentes qumicos en el mbito sanitario T.M.T.D.-Tetrametiltiuram-disulfide. T.E.T.D.-Tetraetiltiuram-disulfide. P.T.D.-Dipentametilenetiuram-disulfide. Se utiliza en la industria por lo general realizando mezclas de uno a ms de ellos, por lo que en un producto de goma podremos encontrar uno o varios de estos componentes. Tambin depende su utilizacin de las diversas industrias y pases, aunque los ms utilizados son los T.M.T.M. y T.M.T.D.; en Inglaterra se ha utilizado ms el P.T.D. Los productos comerciales que los contienen son mltiples. Las aplicaciones son muy variadas, utilizndose no slo en la industria de la goma, sino en numerosas industrias y para la confeccin de productos de uso habitual (tabla 1). Es el grupo que mayor ndice de sensibilizacin presenta, siendo el origen principal de sensibilizacin a los guantes de goma. 1 Tabla
Fuentes de exposicin a Tiuram Fuente: Blanco, C.,C., quirce, S.alergia al al ltex. SEAIC. 2002 fuente: Blanco, Quirce, S. Alergia ltex. SEaIC. 2002 Adhesivos Antioxidantes Desinfectantes, fungicidas, germicidas, insecticidas, pesticidas Lubrificantes Pinturas Repelentes Industria de la goma (acelerador de la vulcanizacin Tabla 2 Fuentes de exposicin a Mercaptobenzotiazol Fuente: Blanco C, Quirce S. Alergia al ltex. SEAIC. 2002
201

Tabla 1. fuentes de exposicin a Tiuram

Jabones y champes Spray quirrgico (Nobecutan) Antialcohlicos (Antabus, Esperal) Cremas proteccin solar Conservantes de alimentos Antimicticos Vendas quirrgicas

Tabla 1
Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Fuentes de exposicin a Tiuram

Fuente: Blanco, C., Quirce, S. Alergia al ltex. SEAIC. 2002 Adhesivos Jabones champes Grupo tiazol. Est formado por los derivados dey benzothiazoles y los de Antioxidantes Spray quirrgico (Nobecutan) sulfonamidas: A) Benzothiazoles Desinfectantes, fungicidas, Antialcohlicos (Antabus, Esperal) Cremas proteccin solar

M.B.T.-2-Mercaptobenzothiazole. germicidas, insecticidas, pesticidas


M.B.T.S.-Dibenzothiazyl dissulfide. Lubrificantes

B) Sulfonamidas Repelentes Antimicticos T.B.B.S.-N-ter-butyl-2-benzothiazyl sulfonamida. Industria de la goma (acelerador de la Vendas quirrgicas C.B.S.-N-ciclohexyl-2-benzothiazyl sulfonamida. vulcanizacin M.O.R.-Morpholinyl mercaptobenzothiazole. Son de menor utilizacin en la industria de las gomas (tabla 2). Los ms utilizados y por ello de mayor incidencia de sensibilizacin son el M.B.T., M.B.T.S. y C.B.S. Tabla 2
Fuentes de exposicin a Mercaptobenzotiazol Fuente: Blanco C, C, quirce S. alergia al al ltex. SEAIC. 2002 fuente: Blanco Quirce S. Alergia ltex. SEaIC. 2002 Adhesivos Neumticos Botas y zapatos Anticongelantes y refrigeradores de agua Pegamentos y adhesivos Detergentes Fungicidas y germicidas Ropa interior (elsticos) Dediles y aros de goma Prtesis ortopdicas Pinturas Film emulsin de fotografa Acelerador de la goma Medicamentos veterinarios
Tabla 2. fuentes de exposicin a Mercaptobenzotiazol

Z.M.B.T.-Zinc sal de 2-mercaptobenzothiazole. Pinturas Conservantes de alimentos

La sensibilizacin puede deberse a la utilizacin de objetos de gomas como dediles, mscaras, catteres, aros de gomas y en menor medida por guantes. Grupo ditiocarbamatos. Los principales son: Z.D.B.C.-Zinc dibuthyl dithiocarbamate. Z.D.E.C.-Zinc diethyl dithiocarbamate. Z.D.M.Z.-Zinc dimethyl dithiocarbamate. Aunque se utilizan en la vulcanizacin, la fuente principal de sensibilizacin se Ltex Pgina 1 de 4 debe a su presencia en la composicin de mltiples pesticidas e insecticidas (tabla 3). Dentro de la vulcanizacin de las gomas, se suele utilizar en la fabricacin de guantes principalmente. Debido a la similitud de las frmulas qumicas con las de los tiuranos, se piensa en la posibilidad de sensibilizaciones cruzadas entre ambos grupos.

202

Agentes qumicos en el mbito sanitario

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Tabla 3 Fuentes de exposicin a Carbamatos Fuente: Blanco C, C, quirce S. alergia al al ltex. SEAIC. 2002 fuente: Blanco Quirce S. Alergia ltex. SEaIC. 2002 Fungicidas Antioxidante y acelerador de la vulcanizacin: Elsticos de ropas Guantes de goma Tabla Preservativos (condones) 3 Fuentes de exposicin a Carbamatos Conservante de plantas ornamentales Fuente: Blanco C, Quirce S. Alergia al ltex. SEAIC. 2002 Fungicidas Grupo tioureas. Est formada por: Tabla 4 Antioxidante y acelerador Fuentes de exposicin a Tioureas D.B.T.U.-N,N-dibuthylthiourea. de la vulcanizacin: Elsticos deC, Quirce S. Alergia al ltex. SEAIC. 2002 D.E.T.U.-N,N-diethylthiourea. Fuente: Blanco ropas D.P.T.U.-N,N-diphenylthiourea. Antioxidante Guantes de goma y anticorrosivo Fajas y rodilleras ortopdicas E.T.U.-Ethylenethiourea. (condones) Textil Preservativos Acabado de gomas Son productos de utilizacin ms reciente, sus aplicaciones son mltiples (tabla 4) Conservante Acelerador del neopreno de plantas ornamentales de fotocopia Papeles por su accin anticorrosiva y antioxidante. Una fuente de sensibilizacin importante Patrones de papel deportivas, gafas de han Gomas impermeabilizadas: sido los utensilios para deporte y submarinismo (zapatillasdiazo Tabla 4 en rodilleras y fajas ortopdicas. natacin, trajes de submarinismo), e incluso Productos de limpieza Gafas de natacin o buceo Fuentes de exposicin a Tioureas Trajes de neopreno Fungicidas Tabla 4. fuentes de exposicin a Tioureas Fuente: Blanco fuente: Blanco Quirce S. Alergia ltex. rodilleras ortopdicas Zapatillas deportivas C, C, quirce S. alergia al al ltex. SEAIC. 2002 Fajas y SEaIC. 2002 Antioxidante y anticorrosivo Acabado de gomas Fajas y rodilleras ortopdicas Tabla 5 Textil Acelerador del Fuentes de exposicin a Aminas antioxidantes neopreno Papeles de fotocopia Gomas impermeabilizadas: Quirce S. Alergia al ltex. SEAIC. diazo Patrones de papel 2002 Fuente: Blanco C, Productos de limpieza Fungicidas Portagafas Fajas y rodilleras ortopdicas Calzados de proteccin: botas
Agentes qumicos en el mbito sanitario

Tabla 3. fuentes de exposicin a Carbamatos

Gafas de natacin o en general): Gomas industriales (negrasbuceo Trajes de neopreno Neumticos Zapatillas deportivas Gomas de industria pesada Gomas de industria del

4.2.2. automvil antioxidantes o antiozonizantes Fuentes de exposicin a Aminas antioxidantes La misin de estas sustancias comprende: la de estabilizar (ropa Mangueras Elsticos de gomas el polmero con la Fuente: Blanco C, Quirce S. Alergia al ltex. SEAIC. 2002 finalidad de reducir los efectos del oxgeno durante el secado, almacenamiento y interior procesado; industriales vida til del caucho reduciendo los cambios que provoca la Gomas alargar la (negras en general): Cintas el transporte Textiles oxidacin con de paso del tiempo; evitar las roturas por flexin, retrasando la aparicin Neumticos Fluidos de por de grietas; porde aparatos domsticos fisuracinPortagafas corte el ozono. Por ello se provocada Gomas ltimo, disminuir la denominan con elindustria pesada Gomas de trmino de antioxidantes y antiozonizantes. El caucho es el mayor Calzados de proteccin: botas Gafas de proteccin Vendas ortopdicas consumidor de antioxidantes, aquellos que tienen una estructura qumica tipo amina Gomas de industria del Mquinas de ordear Gafas de buceo son generalmente los ms efectivos en el caucho y los ms utilizados; la mayora se automvil decoloran y tien, por lo que su uso se realiza en aplicaciones en las que esta propiedad no sea un inconveniente. Los antiozonizantes gomas (ropa Mangueras Elsticos de ms importantes desde el punto de vista comercial son los derivados simtricos y asimtricos de la interior parafenilendiamina (sobre todo los derivados alquil-aril). Tambin se utilizan las
Ltex

Mquinas de ordear Tabla 5

Cintas de transporte Gomas de aparatos domsticos Gafas de proteccin Gafas de buceo

Textiles Fluidos de corte Vendas ortopdicas

Pgina 2 de 4

203

Tabla 4 Fuentes de exposicin a Tioureas


Agentes Qumicos en el mbito Sanitario Fuente: Blanco

C, Quirce S. Alergia al ltex. SEAIC. 2002 Fajas y rodilleras ortopdicas Textil

Antioxidante y anticorrosivo Acabado de gomas

dihidroquinolinas, tioureas y las sales metlicas del cido ditiocarbmico. Por su alta Acelerador del neopreno en las dermatosis por capacidad de sensibilizacin y gran incidencia Papeles de fotocopia la goma, los ms importantes son los derivados amnicos: Patrones de papel diazo Gomas impermeabilizadas: I.P.P.D.-N-isoproyl-N-phenyl-p-phenylenediamine. limpieza Gafas de natacin o buceo Productos de C.P.P.D.-N-phenyl-N-ciclhexyl-p-phenylenediamine. Trajes de neopreno Fungicidas D.P.P.D.-N,Ndiphenyl-p-phenylenediamine. Zapatillas deportivas Fajas y rodilleras ortopdicas Se encuentran en gran variedad de gomas, pero principalmente en gomas industriales (tabla 5) y podemos decir que cualquier goma de color negro va a contener estas aminas en su composicin. 5 Tabla
Fuentes de exposicin a Aminas antioxidantes Fuente: Blanco C, C, quirce S. alergia al al ltex. SEAIC. 2002 fuente: Blanco Quirce S. Alergia ltex. SEaIC. 2002 Gomas industriales (negras en general): Neumticos Gomas de industria pesada Gomas de industria del automvil Mangueras Cintas de transporte Gomas de aparatos domsticos Gafas de proteccin Gafas de buceo Elsticos de gomas (ropa interior Textiles Fluidos de corte Vendas ortopdicas Portagafas Calzados de proteccin: botas Mquinas de ordear
Tabla 5. fuentes de exposicin a aminas antioxidantes

Su capacidad de sensibilizacin es muy elevada y se liberan hacia la superficie de la goma con el calor o el roce continuo. Menos utilizados, pero con capacidad alergnica, se encuentran el butihidroxianisol (B.H.A.) y el 4-4-tiobis (6-ter-butilmetaLtex Pgina 2 de 4 cresol) (Lowinox), que pueden ser utilizados en la elaboracin de guantes de ltex. El B.H.A. tiene importancia porque tambin se utiliza con frecuencia como antioxidante de alimentos, cosmticos y agentes tpicos, mientras que el Lowinox 44s36 (marca registrada con una designacin numrica especfica que identifica una variedad de antioxidantes de potencial alergnico variable) se utiliza en la de zapatos, guantes de exploracin, condones y en productos de neopreno y polietileno. 4.2.3. frenadores o inhibidores Son sustancias que evitan la vulcanizacin prematura del caucho durante el mezclado, moldeo, etc. El inhibidor de la prevulcanizacin ms utilizado es el Nciclohexiltioftalimida. 4.2.4. Reforzadores y rellenos Las cargas y rellenos se utilizan para incrementar la masa del producto, siendo los ms comunes: talcos, gredas, carbonatos de zinc o bario, arcillas, tierra de diatomeas, etc.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Los reforzadores son sustancias de partculas pequeas que dan al vulcanizado gran resistencia a la abrasin. Entre ellos se encuentran la arcilla, xido de zinc, carbonato magnsico y sobre todo, el negro humo. Las resinas fenlicas se utilizaron durante muchos aos como reforzadores, sobre todo la de fenol-formaldehdo en polvo, con frecuencia mezclada con hexametilentetramina. 4.2.5. otros Existen mltiples aditivos y sustancias qumicas que pueden estar presentes en la composicin del caucho: Pigmentos: dixido de titanio, xido de zinc, pigmentos orgnicos e inorgnicos. Plastificantes: dibutil y dioctilftalato, tricresilfosfato, mercaptobenzotiazol y tiuram. Agentes utilizados para el caucho espuma: sustancias que al ser calentadas se descomponen y originan gases, como el bicarbonato o carbonato de sodio o amnico diaminobenzeno, azodicarbonamida, azocarbonamida y N-Npentametiltetramina. Emulsificantes, activadores, suavizantes, etc. Incluso se han podido determinar bajas concentraciones de cromo, el cual poda estar como contaminante o aadido para dar coloracin al producto final. 4.3. DERMaTITIS IRRITaTIVa No alRGICa

Por ltimo, la utilizacin de guantes de ltex puede producir dermatitis de tipo irritativo (no alrgico) por el uso continuado, o por una predisposicin del trabajador a este tipo de patologa. La atopia constituye un factor de riesgo para desarrollar dermatitis irritativa.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario


Agentes qumicos en el mbito sanitario

4.4.

CoNClUSIoNES

Tabla 6

Clasificacin resumida, podemos clnicas de la estos tipos de efectos: De forma de las manifestaciones encontrar alergia o intolerancia a productos de ltex
Tabla 6. Clasificacin de las manifestaciones clnicas de la alergia o intolerancia a productos de ltex fuente: Blanco, C., quirce, S. alergia al ltex. SEaIC. 2002

Fuente: Blanco, C., Quirce, S. Alergia al ltex. SEAIC. 2002

MECANISMO PATOGNICO INMUNOLGICO Alergia tipo I, mediada por IgE: Agudas . Urticaria local/general . Angioedema . Rinoconjuntivitis . Asma bronquial . Anafilaxia NO INMUNOLGICO Dermatitis irritativa, fase aguda

Manifestaciones

Dermatitis de contacto (tipo IV) Crnicas Dermatitis proteica (tipo I cronificada) Tabla 7

Dermatitis irritativa cronificada

En general las manifestaciones clnicas se deben a zonas de hospital va cutnea, Concentracin de aeroalrgenos de ltex en la exposicin, por en a un producto de caucho natural, ltex mucosa o parenteral, relacin con la utilizacin de guantes decuyos antgenos a su vez Fuente: Blanco C, Quirce S. Alergia al ltex. SEAIC. 2002 menudo difcil pueden transferirse por contacto directo o por va area, siendo a distinguir la contribucin relativa a los sntomas de uno u otra.
CONCENTRACIN AMBIENTAL DE AEROALRGENOS DE LTEX Guantes sin polvo

Dado que el contenido alergnico vara de un producto de ltex a otro, cada exposicin no tiene porqu ocasionar siempre una reaccinZona con poco uso de alrgica. Autor En un paciente dado, los sntomas pueden progresar gradualmente con los Ao guantes de ltex sucesivos contactos desde urticaria leve hasta anafilaxia grave, o permanecer Swanson relativamente estables con el paso del tiempo, sin que se pueda predecir su 13-208 0,6 0,3-1,8 1994 historia. ATarlo continuacin se detallan algunos aspectos de las manifestaciones clnicas ms 39-311 <0,02 NR habituales: 1994 Urticaria de contacto: la alergia inmediata a los guantes de ltex constituye Charous 29-90 1-15 NR un ejemplo tpico de urticaria de contacto inmunolgica. A menudo es la 2000
Guantes con polvo

Sussman esta alergia, especialmente en individuos atpicos. Por el contrario, el con 5-616 <0,1 NR prurito aislado, sin urticaria, no parece ser predictivo de una sensibilizacin 1998 Almmers o menos intenso. ms 0,9-50 1998

nica manifestacin clnica de la alergia al ltex y se correlaciona fuertemente

a ltex. Los sntomas son ronchas, habones en la piel, que ocasionan picor
Por debajo del nivel de Por debajo del nivel de deteccin de la tcnica deteccin de la tcnica

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Ltex
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Sntomas respiratorios: el ltex es reconocido como un potente aeroalrgeno que causa una importante morbilidad entre los sujetos profesionalmente expuestos (2-10%). 1. Rinitis: secrecin y congestin nasal repetida, que se acompaa muchas veces de conjuntivitis que consiste en lagrimeo e irritacin de ojos. Suele aparecer por inhalacin de las protenas del ltex. 2. Asma: disnea (dificultad para respirar) con sibilancias y opresin en el pecho que desaparecen generalmente al eliminar la exposicin. Suele aparecer por la inhalacin de las protenas de ltex. Existen evidencias que indican que la prevalencia de sensibilizacin al ltex aumenta con la exposicin en el trabajo y que el asma profesional asociado a la alergia al ltex es debido en la mayora de los casos al uso continuado de guantes. Se ha podido demostrar que al almidn de maz usado como lubricante de los guantes, se adhieren partculas de ltex y acta como transporte de stas, por lo que sirven como vehculo para los alrgenos del ltex. Adems, el tamao de dichas partculas est en el rango respirable y es una reserva de aeroalrgenos de ltex, por lo que facilita el desarrollo de reacciones alrgicas en los individuos sensibilizados. Cuando se compara con el talco, que se utilizaba antiguamente, este ltimo es capaz de fijar partculas de ltex pero con una unin irreversible, por lo que es difcil su liberacin al ambiente, de forma contraria a lo que ocurre con el almidn de maz, que se une al ltex de forma inestable. Ms an, el mineral del talco (silicato de magnesio) lo hace ms pesado y, al no poder estar en suspensin tanto tiempo como el almidn de maz, no podra tener el mismo papel como fuente de aeroalrgenos de ltex en el ambiente sanitario. Por otra parte, el polvo podra actuar como un irritante que facilitara la penetracin de antgeno de ltex, aunque esta tesis no est probada. Se ha demostrado que la concentracin de aeroalrgenos de ltex en zonas hospitalarias quirrgicas vara entre 39 y 311 ng/m3, mientras que en zonas hospitalarias en las que no se utilizan guantes con tanta frecuencia, oscila entre 0,3 y 1,8 ng/m3 (Tarlo SM y cols.) Se ha propuesto que la concentracin ambiental por encima de la cual presentan sntomas los pacientes sensibilizados es 6ng/m3 (Baur X y cols.). Algunos autores han encontrado niveles indetectables de aeroalrgenos de ltex (menores de 0,02ng/m3) en zonas hospitalarias donde se utilizan guantes de ltex sin polvo, objetivando tambin como trabajadores sensibilizados pueden permanecer en dichas zonas sin presentar sntomas (Allmers H y cols.). La evolucin del asma es desconocida: existen casos que han evolucionado bien tras cesar la exposicin y otros que han quedado con dao respiratorio permanente. Manifestaciones sistmicas: mayormente se trata de reacciones perioperatorias. 1. Angioedema: hinchazn de prpados, labios, lengua, etc.: en ocasiones la urticaria se acompaa de estos sntomas. Suele aparecer por inhalacin o por contacto de las protenas de ltex. 2. Anafilaxia sistmica: estas reacciones se caracterizan por la aparicin de picor, urticaria, angioedema, dificultad respiratoria e hipotensin de forma inmediata y en ocasiones fatales tras el contacto con el ltex. Si bien aparecen ms en reacciones postoperatorias, en ocasiones graves, hay que tenerlas en cuenta en el mundo laboral.
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Dermatitis de contacto el uso continuado de guantes de ltex puede dar lugar a lesiones cutneas distintas de la caracterstica urticaria de contacto mediada por IgE. Presentan como lesin comn el eritema pruriginoso; que puede acompaarse de lesiones exudativas, descamacin y liquenificacin. Existen tres cuadros diferentes y a veces es complicado diferenciarlos: 1. Dermatitis irritativa: no mediada por mecanismos inmunolgicos. Es la manifestacin ms frecuente entre los trabajadores sanitarios por el uso continuado de guantes. Influye el contacto prolongado con los productos qumicos utilizados como detergentes, pueden producir un dao qumico en la piel. Hay que tener en cuenta que la hipersensibilidad natural de los individuos atpicos incrementa su reactividad frente a irritantes, y esto, a su vez, puede aumentar el riesgo de sensibilizaciones debido a la prdida de eficacia de la barrera drmica. 2. Dermatitis proteica: causada por alergia tipo I a protenas de ltex. La cronificacin de las lesiones de urticaria, mediada por una alergia tipo I a las protenas del ltex, puede dar lugar a una dermatitis proteica. Los alrgenos son polipptidos hidrosolubles resistentes a las altas temperaturas utilizadas en la vulcanizacin. Desde el punto de vista clnico, cursa como una combinacin de una alergia inmediata (tipo I) y una alergia tarda (tipo IV), caracterizndose por su cronicidad con episodios de intensa reagudizacin, tras contactar el paciente con sustancias de elevado contenido proteico a las que se encuentra sensibilizado. Es muy difcil distinguirla de una dermatitis de contacto. 3. Dermatitis de contacto: ocasionada por hipersensibilidad retardada o tipo IV frente a diversos aditivos del ltex de bajo peso molecular (<1000 Da), que actan como haptenos al unirse a protenas autlogas, requirindose una exposicin repetida a lo largo de semanas y meses para sensibilizarse. Entre estos aditivos se encuentra los aceleradores y antioxidantes (derivados del tiuram, carbamatos, fenoles, derivados del benzotiazol y los derivados aminos). De estos productos, los que con mayor frecuencia producen sensibilizacin son los derivados del tiuram, seguidos de los carbamatos. 5. 5.1. ESTIMaCIN DE la EXPoSICIN ESTIMaCIN DE la EXPoSICIN aMBIENTal

El ltex en el medio hospitalario se comporta como un aeroalrgeno muy importante, de hecho, entre los pacientes alrgicos por exposicin laboral al ltex, el asma es una manifestacin clnica muy frecuente. Por lo tanto, es necesario conocer los niveles de aeroalrgenos de ltex en el ambiente laboral, y establecer los niveles umbrales de sensibilizacin y para desarrollo de sntomas. El documento Limites de exposicin profesional para agentes qumicos en Espaa del ao 2009 asigna al ltex un VLA - ED de 0,001 mg/m3, expresado como protenas totales. Est clasificado como sensibilizante y tiene la notacin va drmica. Sin embargo, una aproximacin a la determinacin de los niveles umbrales de exposicin al ltex incluye una serie de factores que complican su estudio. En primer lugar, la propia naturaleza del ltex como una mezcla de potentes alrgenos con
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diferente bioestabilidad, y cuya contribucin a la sensibilizacin de cada individuo es desconocida. Por otra parte, la ruta de exposicin puede condicionar respuestas con diferentes niveles. En este sentido, se han realizado diversos estudios en los cuales mediante recolectores de partculas y mtodos inmunolgicos se objetivan niveles muy diferentes de aeroalrgenos de ltex entre diversas zonas del hospital con rangos entre 1 y 120 ng/m3 (Swanson y cols.). Baur y cols. encuentran que niveles a partir de 0,6 ng/m3 en el aire ambiental de salas de hospital se asocian con un mayor nmero de trabajadores sensibilizados y con el desarrollo de sntomas en los pacientes sensibilizados. Chaorus propone como nivel umbral de respuesta frente al ltex en el medio sanitario una concentracin de 10 ng/m3. Hay que destacar que los mtodos utilizados en los estudios descritos no son equiparables. Estos hallazgos parecen indicar que el contacto por va inhalatoria con alrgenos de ltex, no slo es responsable de manifestaciones clnicas, sino que podra ser un factor de riesgo para el desarrollo de sensibilizacin. Sin embargo, estos estudios tienen un diseo transversal, por lo que no nos pueden aportar informacin sobre la asociacin real de los niveles de aeroalrgenos de ltex y sensibilizacin al mismo, y mucho menos para poder establecer niveles ambientales de sensibilizacin o niveles umbrales para desencadenar sntomas en los pacientes sensibilizados. El nico estudio publicado con un diseo longitudinal indica una incidencia de sensibilizacin al ltex entre la poblacin sanitaria del 1% anual. En este estudio no obtienen datos concluyentes sobre el papel de la exposicin a niveles de aeroalrgenos de ltex y la incidencia de sensibilizacin, si bien el nmero de casos de sensibilizados de novo (4 pacientes) es muy bajo para poder obtener conclusiones. Desde la adopcin de medidas de proteccin frente a las enfermedades infecciosas (VIH, hepatitis, etc.), la utilizacin de guantes de ltex en el medio sanitario ha crecido exponencialmente. La cantidad y frecuencia de guantes en ciertas zonas del hospital se expresa como la media de pares de guantes/da. En este contexto, los estudios epidemiolgicos de exposicin al ltex en los trabajadores sanitarios se han centrado en el guante de ltex como factor de riesgo de sensibilizacin. Por una parte, el trabajador se expone de forma directa a travs de la piel al guante de ltex y, ciertas variables relacionadas con dicha exposicin, como la tarea laboral y zonas con mayor utilizacin de guantes de ltex (Hunt LW y cols., Turjanmaa K) el nmero de horas acumuladas con guantes de ltex, o la frecuencia de cambio de guantes, se han relacionado con la sensibilizacin y desarrollo de alergia al ltex (Turjanmaa K y Tarlo S y cols.). Tambin se ha encontrado una mayor prevalencia de sensibilizacin en las zonas de utilizacin de guantes de ltex, frente a los de otros materiales (Turjanmaa K). Adems, en el medio sanitario existe una exposicin no despreciable a concentraciones de alrgenos de ltex en el ambiente, y hoy se reconoce el papel importante que los guantes de ltex tienen en el medio sanitario como fuente y reserva fundamental de aeroalrgenos de ltex (ver tabla 7). Los dos principales aspectos relacionados con la importancia de los guantes de ltex en el desarrollo de alergia al ltex han sido el contenido en protena del guante y el polvo lubricante.

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Cr

Dermatitis proteica (tipo I cronificada)

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Tabla 7
Tabla 7. Concentracin de aeroalrgenos de ltex en zonas de hospital en relacin Concentracin de aeroalrgenos de ltex en zonas de hospital con la la utilizacin de guantes en relacin con utilizacin de guantes de ltex de ltex fuente: Blanco C, quirce S. alergia al ltex. SEaIC. 2002

Fuente: Blanco C, Quirce S. Alergia al ltex. SEAIC. 2002

CONCENTRACIN AMBIENTAL DE AEROALRGENOS DE LTEX Autor Ao Swanson 1994 Tarlo 1994 Charous 2000 Sussman 1998 Almmers 1998 Guantes con polvo 13-208 39-311 29-90 5-616 0,9-50 Guantes sin polvo 0,6 <0,02 1-15 <0,1 Por debajo del nivel de deteccin de la tcnica Zona con poco uso de guantes de ltex 0,3-1,8 NR NR NR Por debajo del nivel de deteccin de la tcnica

Ltex

Las mediciones de aeroalrgenos de ltex se expresan en ng/m3. NR: no realizado.


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5.2.

ESTIMaCIN DE alRGENoS EN oBJEToS

Tal y como se indica en el documento Deteccin y cuantificacin de alrgenos del ltex en distintos productos sanitarios (2009 Asociacin Espaola de Alrgicos al Ltex) los mtodos analticos aplicados a la deteccin y cuantificacin de alrgenos en materiales disponibles en la actualidad pueden clasificarse en dos categoras: 5.2.1. Mtodos qumicos Los ms utilizados son el mtodo de Lowry modificado y el anlisis de aminocidos mediante cromatografa. La mayora de los alrgenos son compuestos de naturaleza proteica por lo que estos mtodos analticos se basan en determinar la cantidad de protena total. El resultado que se obtiene es el contenido de protenas extrables de la muestra sin obtener informacin concreta sobre la proporcin de alrgenos presentes en ella. En estos ensayos se asume que la cantidad de protena detectada se correlaciona con la capacidad del producto de desencadenar una reaccin de hipersensibilidad. Estos ensayos se utilizan habitualmente en anlisis rutinarios para el control de productos manufacturados, como los guantes de ltex, por su sencillez y bajo coste y correlacin aceptable con la respuesta alergnica. El mtodo de Lowry modificado y el anlisis de aminocidos mediante cromatografa se han estandarizado para algunos productos. Por ejemplo en el caso de los guantes mdicos, estos mtodos vienen reflejados en la UNE-EN 455-3:2007.

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Guantes mdicos para un solo uso. Parte 3: Requisitos y ensayos para la evaluacin biolgica. La norma UNE-EN-455 no especifica los niveles de aceptabilidad para las protenas. Tambin indica, como se ha comentado, que los mtodos no informan del contenido en alrgenos, ni permite descartar la existencia de alrgenos residuales del ltex. Y adems puede tener interferencias con varios aditivos utilizados en la fabricacin de los guantes. A pesar de estas limitaciones, en la actualidad la determinacin de las protenas totales es el mejor mtodo disponible para determinar la capacidad alergnica de los guantes. Varios estudios (Beezhold D.) (Palosuo T.) (Levy DA.) (Yip E, et al.) indican que existen correlacin entre la capacidad de sensibilizacin y la concentracin de protena existente en los guantes, aunque no se han establecido valores de referencia. El Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) indica que un producto con una concentracin en antgenos de ltex por debajo de los 30 g/l es poco probable que induzca reaccin de sensibilizacin al ltex. Por su parte, el Comit Europeo de Normalizacin (CEN) recomienda reducir los niveles en protenas del ltex por debajo de los 50 g/g para evitar reacciones alrgicas. En cualquier caso, la aparicin de una reaccin alrgica ante la exposicin a una determinada concentracin de antgeno depende exclusivamente del grado de sensibilizacin del paciente. 5.2.2. Mtodos inmunolgicos Entre los mtodos inmunolgicos se encuentran los ensayos inmunoenzimticos, la inmunoelectroforesis y la inmunodeteccin en membrana o Western Blot. Las tcnicas inmunolgicas se caracterizan por una mayor sensibilidad y especificidad. Al contrario que los mtodos qumicos, estos procedimientos detectan los alrgenos del ltex y no se limitan a la cantidad total de protena extrable. Adems, se trata de mtodos rpidos que, en general, permiten el anlisis simultneo de varias muestras. La normalizacin de estos ensayos inmunolgicos es uno de sus mayores retos. Por el momento, slo se ha estandarizado el ELISA de inhibicin y est en fase de desarrollo la norma correspondiente al IEMA. Adems tiene la desventaja de que los reactivos que utilizan pueden resultar costosos. 6. 6.1. MEDIDaS PREVENTIVaS SUSTITUCIN

La medida ms eficaz para evitar la sensibilizacin al ltex es la sustitucin completa de este agente qumico. No obstante, a da de hoy esta medida es muy difcil de adoptar tanto desde el punto de vista tcnico como del econmico. Con carcter general, en los centros sanitarios se debe priorizar el uso de materiales que no contengan ltex. Solo se debera utilizar elementos con ltex cuando no puedan utilizarse otros libres de ltex. Uno de los mayores problemas que existe para la sustitucin es la identificacin del ltex en los productos que lo contienen, ya que nicamente es obligatorio indicar la presencia de ltex en los guantes mdicos. La norma UNE-EN 455-3 Guantes mdicos para un solo uso. Parte 3: Requisitos y ensayos para la evaluacin biolgica,

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establece que en el envase primario de los guantes se debe indicar que el producto contiene ltex de caucho natural cuando este sea el material de construccin. El Real Decreto 1591/2009 de Productos Sanitarios, establece en su Anexo I, que la etiqueta de los productos sanitarios deber incluir cualquier advertencia y/o precaucin que deba adoptarse. Tambin indica que la informacin podr adoptar la forma de smbolos que debern ajustarse a normas armonizadas. Por este motivo parece razonable que los productos que contengan ltex vengan acompaados de una advertencia o un smbolo conforme a la norma UNE-EN 980: Smbolos grficos utilizados en el etiquetado de productos sanitarios. No obstante, dado que no existe una obligacin expresa, muchos productos sanitarios no indican su presencia o ausencia en el etiquetado, por lo que es necesario consultar con el fabricante para garantizar este aspecto siempre que exista una sospecha razonable. Respecto a los guantes, una sustitucin completa del ltex por una alternativa adecuada de proteccin es posible, pero presenta varios inconvenientes, especialmente en el mbito del guante quirrgico. El ltex tiene una penetracin por virus pequeos inferior al polietileno y al vinilo (Kotilainen, RS), as como un menor porcentaje de fallos durante la actividad clnica habitual. Adems, las propiedades de comodidad, elasticidad, capacidad para mantener el tacto y duracin del ltex, son difciles de igualar. Actualmente, las alternativas al ltex ms admisible son los copolmeros sintticos (poli-isopreno, nitrilo y neopreno), pero su precio, especialmente en el caso del guante quirrgico, dificulta su utilizacin masiva. En cualquier caso, el uso de guantes de materiales sintticos es siempre indispensable en estos dos casos: personas con alergia al ltex o con sospecha de padecerla. manipuladores de alimentos, ya que pueden transferir partculas de ltex a los alimentos y provocar reacciones alrgicas en los sujetos sensibilizados que los ingieran. 6.2. MINIMIZaCIN DE loS alRGENoS EN GUaNTES

Dado que el guante de ltex con polvo es uno de los principales causantes de la sensibilizacin al ltex en el mbito sanitario. Si por razones econmicas, por comodidad para el usuario o por su efecto de barrera no se realice una sustitucin completa de los mismos, se debern llevar acabo estas dos actuaciones: adquirir guantes con bajo contenido en alrgenos. Como se ha comentado anteriormente, la norma UNE-EN 455-3 establece un ensayo de protenas extrables que puede orientar en la seleccin del guante ms adecuado. La norma tambin indica que en el etiquetado no debe utilizarse la declaracin de hipoalergenicidad. no utilizar guantes de ltex empolvados. Evitando la generacin y propagacin del polvo se minimiza la dispersin de los alrgenos del ltex hasta el ambiente. Estas dos actuaciones estn fuertemente recomendadas por varios organismos nacionales e internacionales, como por ejemplo el NIOSH, el Comit de Alergia al ltex de la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica (SEAIC) o la Academia Espaola de Dermatologa y Venereologa.
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6.3. 6.3.1.

MEDIDaS oRGaNIZaTIVaS Uso racional del guante

Como se ha indicado, el guante de ltex es, sin duda, la principal causa de sensibilizacin al ltex en el mbito sanitario. Por este motivo, es imprescindible promover la utilizacin correcta y racional de los guantes de ltex y de las alternativas que podran ser vlidas para determinadas tareas sanitarias, mediante la edicin de pautas claras de utilizacin y manejo, que debern divulgarse entre el personal sanitario. El Comit de Alergia al Ltex de la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa propone, entre otras, las siguientes pautas para el uso racional del guante que pueden servir de orientacin: 1. Muchas de las actividades sanitarias y complementarias no precisan el uso de guantes. Una buena higiene de manos hace innecesario su uso en la mayora de los casos. 2. En los sujetos alrgicos al ltex, es obligada la utilizacin de guantes de material sinttico. La eleccin del tipo de material estar determinada por el riesgo de transmisin de enfermedades infecto-contagiosas. Las principales opciones son: 1. Intervenciones que precisan guantes no estriles: a.1: Cloruro de polivinilo (nombre comn: vinilo). Este material plstico es el que posee un menor efecto de barrera y, por lo tanto, no deben utilizarse estos guantes en aquellas actividades que supongan un riesgo de contagio. a.2: Nitrilo. Posee buen efecto de barrera y se usar en caso de riesgo biolgico o manejo de sustancias qumicas con propiedades irritantes o txicas. 2. Intervenciones que precisen de guantes estriles: b.1: Ciruga: Poliisopreno, isopreno, elastireno, butadieno y otros polmeros plsticos similares que poseen adecuado efecto de barrera y buenas propiedades mecnicas. b.2: Otras exploraciones: nitrilo estril 6.3.2. Zonas libres de ltex En aquellos Centros donde se utilicen materiales con ltex, se pueden generar zonas libres de ltex donde puedan trabajar personas sensibilizadas. El procedimiento para liberar de ltex un rea consiste en retirar todos los productos que contienen ltex y sustituirlos por otros que no lo contengan, realizar varias limpiezas a fondo para eliminar posibles partculas de ltex y establecer los procedimientos para controlar que no se introduzcan nuevamente productos que contengan ltex. En la construccin de nuevos edificios es muy recomendable exigir al proyectista y posteriormente al constructor, que no utilice materiales de construccin que contengan ltex. Igualmente, conviene realizar esta exigencia a la hora de realizar el equipamiento del edificio.

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6.3.3.

Mantenimiento de instalaciones

En todas aquellas zonas donde se manipula ltex es especialmente relevante contar con una adecuada ventilacin y un buen mantenimiento y limpieza de los sistemas de climatizacin para garantizar que existe una adecuada renovacin del aire y que no se acumulan partculas que pueden transportar los alrgenos. 6.3.4. Medicin de alrgenos del ltex Determinar la existencia de los alrgenos del ltex en los productos manufacturados y en el ambiente aportara informacin para identificar reas de riesgo con presencia de aeroalrgenos o identificar materiales sospechosos de producir una sensibilizacin. No obstante, esta medida supone un elevado costo y su eficacia frente a las medidas preventivas planteadas anteriormente, generalmente no est justificada. 6.4. aCTUaCIoNES SoBRE El INDIVIDUo

Se deber impartir formacin e informacin a los trabajadores potencialmente expuestos a ltex para que conozcan y comprendan: Los riesgos para la salud. Los sntomas indicativos de sensibilizacin. La importancia de comunicar los mnimos sntomas desde el inicio, para poder llevar a cabo un diagnstico precoz de la enfermedad. Es muy recomendable establecer pautas para la utilizacin adecuada de guantes que indique la frecuencia de cambio de guantes, el lavado de manos con jabones que tengan pH neutro y la utilizacin de crema hidratante al finalizar la jornada. La vigilancia de la salud de los trabajadores deber contemplar la deteccin de posibles sensibilizaciones y su seguimiento. Algunas patologas en la piel, historial de mltiples intervenciones quirrgicas, as como la alergia a algunos alimentos (castaa, Kiwi...) pueden facilitar la sensibilizacin al ltex, por lo que se debern tener en cuenta.

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BIBLIOGRAFA

1.

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2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

21.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

7.

MERCURIO

Jorge Pascual del Ro lvaro Sada Muruzabal 1 DESCRIPCIN IDENTIfICaCIN

1.1.

El mercurio es un elemento qumico de nmero atmico 80 y masa atmica 200,6. Su nmero CAS es 7439-97-6.
Su nombre y abreviatura (Hg) deriva del trmino ya en desuso hidrargirio, que procede del latn hidrargirium y que a su vez proviene del griego hydrargyros (hydros = agua y argyros = plata). El mercurio tambin es llamado azogue.

1.2.

PRoPIEDaDES fSICo-qUMICaS

El mercurio es un metal pesado que se encuentra en la naturaleza en diversas formas qumicas. Es el nico metal que en su forma pura es lquido a temperatura ambiente (1). Es un lquido denso, inodoro, de color blanco plateado, buen conductor de la electricidad y mal conductor del calor, que se congela por debajo de 38,4C y hierve a 357C. Cuando el metal de solidifica se vuelve muy dctil (2). Se alea fcilmente con muchos otros metales como el oro o la plata produciendo amalgamas, no as con el hierro. Es muy poco soluble en agua, en cantidad no despreciable (de 20 a 30 mg/L entre 20-30C), aunque la capacidad de disolverse en el agua aumenta con la temperatura (2). Es soluble en cido ntrico. Su tensin superficial es seis veces mayor que la del agua en contacto con el aire. Por consiguiente, el mercurio no puede mojar ninguna superficie con la cual est en contacto (3). Pese a tener una baja presin de vapor (0.26 Pa), a temperatura ambiente emite vapores en cantidad apreciable (4) (pueden ser puestos en evidencia mediante radiacin ultravioleta de 253,7 nm). La concentracin del vapor saturado a 20C es de 13 mg/m3 (2). Los vapores son ms pesados que el aire (densidad relativa de vapor = 6.93) (5). El agua no constituye una medida de prevencin contra la generacin los vapores de mercurio ya que el poco mercurio disuelto en el agua puede evaporarse (aunque a una velocidad menor) (2). El mercurio, es incompatible con el cido ntrico concentrado, con metales alcalinos, acetileno, azidas, aminas, amonaco, bromo, sodio, potasio, litio, cloro, dixido de cloro, carburo sdico, percloratos y xido de etileno. Ataca al cobre y a otros muchos metales formando amalgamas (5) (6) (7). 1.3. ClaSIfICaCIN

En el documento Lmites de Exposicin Profesional para Agentes Qumicos en Espaa del ao 2009 (8), el mercurio tiene asignado las siguientes frases R:
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

R 22: nocivo por ingestin R 33: peligro de efectos acumulativos R 50/53: Muy txico para los organismos acuticos, puede provocar a largo plazo efectos negativos en el medio ambiente acutico 2. USoS EN El MBITo SaNITaRIo

El mercurio es un metal cuyo conocimiento data de la antigedad. Su utilizacin ya se recoga en los escritos de Aristteles (384-322 A.C.), y tanto en la antigua Roma como en China, el cinabrio (HgS) fue muy utilizado como colorante natural y por sus supuestas propiedades mgicas (9). Por ejemplo se utilizaba para dar el color rojo al lacre y la ilustracin de textos antiguos, as como en la fabricacin de terciopelo para el gremio de los sombrereros (10). Actualmente se emplea en multitud de aplicaciones, debido a que es lquido a temperatura ambiente, tiene una alta densidad y tensin superficial, y aprovechando sus propiedades como: dilatacin con el calor (se expande/contrae uniformemente en toda su gama lquida), conductividad elctrica, capacidad de alearse con otros metales o su toxicidad. Por ello lo podremos encontrar en termmetros, espejos, barmetros, lmparas fluorescentes, lmparas de arco de rayos UVA, hidrmetros, pirmetros, en la extraccin de oro y plata (formando amalgamas), produccin de cloro alcalino, amalgamas o empastes dentales, pilas, interruptores elctricos, bateras (compuestos de mercurio), productos farmacuticos, pinturas, pesticidas, biocidas en la industria del papel, etc. (11) (12). Se estima que en la UE la fabricacin de los equipos que contienen mercurio, se utiliza anualmente ms de 33 toneladas de mercurio, de las que entre 25 y 30 toneladas es destinada a termmetros. De esta cantidad, unas 8 toneladas acaban emitidas al aire y 27 toneladas terminan mezcladas con el flujo de residuos urbanos (13). En el mbito sanitario, el mercurio se utiliza sobre todo en los termmetros de bulbo para medida de la temperatura de pacientes (contienen unos 2 gramos por termmetro) y en esfingomanmetros de columna. Tambin est presente en barmetros y termmetros de pared, porque en ciertas tcnicas diagnsticas se precisa conocer la temperatura y presin ambiente, y en los tubos fluorescentes en forma de vapor y en muy pequeas cantidades. El mercurio que contienen los termmetros, esfingomanmetros, etc. puede pasar al ambiente laboral ya que estos dispositivos se rompen con facilidad, quedando restos en los locales de trabajo. Si no se gestionan correctamente los residuos, acaban en la basura, contaminando el aire, el agua y el suelo. Este riesgo afecta especialmente a los nios y a las mujeres en edad frtil (5), y cada vez hay ms estudios que demuestran que la inhalacin de mercurio en la casa o en el trabajo es una fuente de exposicin significativa. 3. PERSoNal EXPUESTo PRofESIoNalMENTE

En principio, cualquier persona que trabaje en centros sanitarios que utilicen de forma habitual dispositivos conteniendo mercurio, puede estar expuesta al mercurio.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Existen mayores exposiciones en las plantas de hospitalizacin, ya que son los lugares donde se utilizan con mucha frecuencia. 4. EfECToS PaRa la SalUD

Desde el punto de vista toxicolgico, es conveniente dividir los compuestos mercuriales en orgnicos e inorgnicos. Aqu se tratar nicamente del mercurio metlico e inorgnico, cuya caracterstica esencial, desde el punto de vista toxicolgico, es su capacidad para formar vapores a temperatura ambiente, por lo que la principal va de entrada es la inhalatoria (9). Los vapores del mercurio son txicos y corrosivos. El mercurio es daino por inhalacin, ingestin y contacto. Puede absorberse por la piel. Tambin es muy irritante para la piel, ojos y vas respiratorias. Tiene peligro de efectos acumulativos. 4.1. ToXICIDaD aGUDa y SUBaGUDa

El mercurio metlico no genera intoxicacin sistmica en caso de ingestin debido a su dbil absorcin digestiva (0.01%). Si embargo, la ingestin de sales de mercurio entraan inmediatamente una inflamacin conjunta del tracto gastrointestinal, insuficiencia renal aguda, y a veces erupciones cutneas (4). La inhalacin de vapores de mercurio provoca una irritacin de las vas respiratorias y una intoxicacin grave cuyos sntomas son la fatiga, fiebre, problemas digestivos, gingivitis, estomatitis, alteracin tubular renal moderada, hemorragias pulmonares y encefalopata que puede ser mortal (4) (2) (14). 4.2. ToXICIDaD CRNICa

La enfermedad profesional causada por la exposicin a mercurio se llama hidrargirismo o mercurialismo. Esta viene derivada de la exposicin prolongada a vapores de mercurio y/o a polvos de derivados mercricos (4). La intoxicacin se presenta en dos fases claramente delimitadas (15): 1. Fase de absorcin o impregnacin en la que aparece una sintomatologa poco precisa e inespecfica: Anorexia, astenia, perdida de peso, cefaleas, vrtigos, insomnio, dolores y parestesias en miembros inferiores y con menor frecuencia en superiores, masticacin dolorosa. 2. Fase de intoxicacin propiamente dicha se caracteriza por: 2.1. Alteraciones digestivas: nauseas, vmitos y diarrea. El hallazgo ms significativo es la denominada estomatitis mercurial cuyo principal sntoma es la sialorrea (flujo exagerado de saliva), a menudo acompaada de hipertrofia de las glndulas salivares. Posteriormente aparece gingivitis e incluso ulceraciones en la mucosa bucal. Hay cada prematura de los dientes y el paciente experimenta en ocasiones una sensacin de alargamiento de los mismos. En las encas puede aparecer un ribete grisceo-azulado que se diferencia del que aparece en el saturnismo (intoxicacin por plomo), por ser ms ancho. Los dientes pueden adquirir un color parduzco (diente mercurial de Letuelle) y el paciente nota un sabor metlico constante y molesto acompaado de aliento ftido.
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

2.2. Alteraciones del Sistema Nervioso: Son las ms importantes. En una primera fase aparecen trastornos psquicos tales como: irritabilidad, tristeza, ansiedad, insomnio, temor, prdida de memoria, excesiva timidez, debilidad muscular, sueo agitado, susceptibilidad emocional, hiperexcitabilidad o depresin. Todo ello constituye el denominado Eretismo Mercurial. Estos trastornos pueden aparecer en personas con exposiciones bajas y provienen de perturbaciones de los centros corticales del Sistema Nervioso Central, acompandose de modificaciones funcionales del aparato cardiovascular, urogenital y sistema endocrino. En ocasiones concurren alteraciones encefalticas que conducen a un sndrome psico-orgnico definitivo, susceptible de evolucionar hacia una demencia e incluso caquexia (estado de extrema desnutricin, atrofia muscular, fatiga, debilidad, anorexia). El gran sntoma del hidrargirismo es el temblor. Suele iniciarse en la lengua, labios, prpados y dedos de las manos en forma de temblor fino de mas de 20 oscilaciones/minuto, que puede interrumpirse por una extensin brusca de los dedos. Posteriormente se extiende a las manos en forma de temblor rtmico que se interrumpe por contracciones musculares bruscas; tambin puede aparecer en la cara produciendo tics. Un dato tpico es su variabilidad, aparece por ondas y aumenta con la excitacin. Tiende a ser intencional, lo que le diferencia del temblor de Parkinson que desaparece con el sueo. 2.3. Alteraciones Renales: El efecto nefrotxico del mercurio elemental y compuestos inorgnicos se manifiesta por dao en el glomrulo y en los tbulos renales. Actualmente, y cada vez con mayor frecuencia, se observa un cuadro denominado micromercurialismo en trabajadores expuestos a niveles bajos de vapores de mercurio. La sintomatologa observada es: Fasciculaciones con predominio en miembros superiores. Sensacin de pesadez en miembros inferiores. Manifestaciones vegetativas: Transpiracin abundante Dermografismo (tendencia exagerada a la produccin de habones en la piel cuando esta se rasca) Inestabilidad emocional Neurosis secretoria estomacal Neurosis funcional (histrica, neurastnica) A nivel cutneo es posible observar reacciones alrgicas (eczema). 5. ToXICoCINTICa y METaBolISMo

La absorcin del mercurio por va cutnea puede ser significativa si est finamente dividido. El mercurio metlico (Hg) apenas se absorbe por la va gastrointestinal (generalmente por ingesta accidental), ya que no se absorbe mas del 0,01%, por lo que sus efectos txicos son prcticamente inexistentes (10) (4). En cambio el metilmercurio, que se ingiere por alimentacin y que proviene de la biotransformacin del
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

mercurio aportado a los acuferos, s se absorbe y puede estar presente en pescados, cereales, etc. La va area es la ms importante. Esta se da a travs de los alvolos, por la gran difusibilidad del mercurio y su gran liposolubilidad (se retiene el 80%). El paso a la sangre (2/3 en hemates y 1/3 en plasma) es muy rpido. La acumulacin se da sobre todo en el rin y en el hgado. Despus de una exposicin corta, el 7% del mercurio se elimina por el aire exhalado, el 2,5% por la orina y el 9% por la heces en los 3 das siguientes. Tras exposiciones prolongadas, la excrecin urinaria iguala a la fecal. La vida media biolgica medida en voluntarios es de 58 das para el cuerpo entero, 1,7 das para los pulmones, 3,3 das para la sangre, 21 das para la cabeza y 64 das para los riones. Al nivel del cerebro es de varios aos (4). El mercurio elemental pasa muy fcilmente a travs de las membranas pulmonares, de los eritrocitos, cerebral, placentaria (de aqu los efectos teratgenos)... En el interior de las clulas se oxida a ion mercrico (Hg2+) por la accin de la catalasa. En el intestino puede metilarse por la flora microbiana. Debido a su gran afinidad por los grupos tiol, los iones mercrico se fijan primero sobre las protenas y despus sobre la cistena y glutatin intracelulares (4). El mecanismo de accin txico del mercurio se debe a la inhibicin de las encimas tiol-dependientes y a la alteracin del sistema de transporte de los tbulos renales (4). Las dosis crnicas de mercurio inducen la sntesis de una metalothionina, protena implicada en la reduccin de la toxicidad del metal. Esto puede generar el desarrollo de una tolerancia al contaminante (4). Las especies orgnicas de mercurio son de metabolizacin intracelular, mientras que las inorgnicas se disuelven fcilmente en el plasma, sobre todo el in mercrico bivalente. Por tanto, las especies inorgnicas, son ms fciles de eliminar, ya que se unen en el plasma a cistena, formando un complejo plasmtico, que se elimina por rin, en forma de acetil cisteinato soluble. Sin embargo, las especies orgnicas R-Hg, son de muy difcil eliminacin, con periodos de semieliminacin muy largos, de hasta 69 das. Adems, pueden atravesar la barrera hematoenceflica, y producen encefalopatas graves. En el mercurio metal la vida plasmtica media es ms baja, de 23-40 das (10). En la figura, se muestra un esquema completo del proceso LADME del mercurio, en donde se aprecia, que los sitios de almacenaje preferidos del mercurio, son el hueso, donde la especie inorgnica Hg2+ puede sustituir isomrficamente al Ca2+en la hidroxiapatita, el pelo, el hgado, donde se une a una metalotionena de almacenaje, y en el cerebro y placenta, donde penetran las especies mercuriales orgnicas y producen efectos muy txicos. La presencia del mercurio en la placenta es indicativo de los efectos teratgenos que presenta. Afectan al feto con retardo mental y deficiencias neuromusculares (10).

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Fuente: Doadrio Villarejo, AL. Ecotoxicologa y accin toxicolgica del mercurio.

figura 1: metabolismo del mercurio

Agentes qumicos en el mbito sanitario

Fuente: Doadrio Villarejo, AL. Ecotoxicologa y accin toxicolgica del mercurio.

6.

NIVElES ESTIMaDoS DE EXPoSICIN

Para hacernos una idea de la exposicin del personal sanitario, sealar lo 6. NIVELES ESTIMADOS DE EXPOSICIN siguiente: La evaporacin de 10 mg de mercurio, equivalente a un volumen inferior a 1 l, en Para hacernos una idea de la exposicin una concentracin sealar lo de 0,1 mg/m3, un laboratorio de 100 m3, representaradel personal sanitario, ambientalsiguiente: cuando el valor VLA-ED (valor lmite de exposicin laboral para 8 horas) es de 0,025 mg/m3 (16). Un termmetro contiene 2 gramos de mercurio.
La evaporacin de 10 mg de mercurio, equivalente a un volumen inferior a 1 l, en un

7.

laboratorio de 100 m3, representara una concentracin ambiental de 0,1 mg/m3, cuando el valor VLA-ED (valor lmite de exposicin laboral para 8 horas) es de 0,025

EValUaCIN DE la EXPoSICIN

anlisis instrumental. 7.1.

El mercurio puede ser muestreado y analizado mediante mltiples tcnicas de mg/m3 (16). Un termmetro contiene 2 gramos de mercurio. MToDoS DE ToMa DE MUESTRa y aNlISIS

7.1.1. EVALUACIN DE LA EXPOSICIN Mtodos ambientales 7.


7.1.1.1. Mtodos de lectura directa El Existen equipos de lectura directa por espectrometra de absorcin atmica sin mercurio puede ser muestreado y analizado mediante mltiples tcnicas de anlisis llama (2). Una muestra de las opciones existentes, es el equipo de la firma Tekran, instrumental.
7.1. Mtodos de toma de muestra y anlisis

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Mercurio

Pgina 9 de 22

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Model 2537 A o el equipo de la firma Nippon Instruments, modelo EMP- 1, que incluye captadores tipo sniffer (17) (18) . Otros utilizan tambin, adems de esta tcnica, la espectrofotometra de fluorescencia atmica como los de la casa Mercury Instruments, que tambin incluye captadores tipo sniffer (19).
7.1.1.2. Mtodos de lectura indirecta (activa y pasiva)

Entre los mtodos de lectura indirecta se destacan los siguientes: NIOSH 6009: captacin activa con tubos adsorbentes de Hopcalita 200mg (mezcla de xidos de Mn, Cu y Co) y espectrofotometra de absorcin atmica sin llama (vapor fro) (2) (20) (21). Tambin es posible la captacin activa del mercurio en tubos adsorbentes de carbn activo (2). Este mtodo permite muestrear el mercurio en todas sus formas (mercurio metlico y compuestos mercuriales). Captacin activa por absorcin mediante Borboteadores o Impingers en soluciones oxidantes (soluciones acuosas de cloruro de yodo, de permanganato de potasio, de cido ntrico) (2). Este mtodo de captacin es el menos utilizado debido a que no presenta ninguna comodidad. Monitores pasivos (placas de oro, plata, etc.) y su posterior determinacin mediante mediciones de variaciones de conductividad elctrica (21). 7.1.2. Mtodos biolgicos Entre los mtodos de anlisis biolgicos establecidos por el INSHT, se encuentran: MTA/MB-019/A94 - Determinacin de mercurio en orina - Mtodo del vapor fro con cloruro de estao / espectrofotometra de absorcin atmica (22). MTA/MB-024/A96 - Determinacin de mercurio en orina - Mtodo del vapor fro con borohidruro de sodio / Espectrofotometra de absorcin atmica (23). 7.2. lMITES DE EXPoSICIN PRofESIoNal

El mercurio tiene asignado un VLA - ED de 0,025 mg/m3 (Mercurio elemental y compuestos inorgnicos, como mercurio) (8). La ACGIH tiene el mismo valor (2005) (24), as como Gran Bretaa. No obstante el PEL de la OSHA es de 1 mg/m3 (25). La Unin Europea tiene une valor lmite orientativo de 0,02 mg/m3. Otros pases tienen diferentes valores, incluso de corta duracin, como por ejemplo Alemania: VLA-ED: 0,1 mg/m3 y VLA-EC: 0,8 mg/m3 (25).

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diferentes valores, incluso de corta duracin, como por ejemplo Alemania: VLA-ED: 0,1 mg/m3 y VLA-EC: 0,8 mg/m3 (25).
Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Tabla 1. Valores lmite de exposicin profesional por pases


Tabla 1. der Deutschen exposicin profesional por pases (Fuente: Institut fr Arbeitsschutz Valores lmite de Gesetzlichen Unfallversicherung)

Fuente: Institut fr Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (25).

(25).

Pas u organizacin Alemania Espaa Estados Unidos (OSHA) Francia Reino Unido Unin Europea

TWA o equivalente (ppm) 0,1 0.025 1 0,05 0,025 0,02

STEL o equivalente (ppm) 0,8 -

En el documento Lmites Exposicin Profesional para Agentes Qumicos en En el documento Lmites de de Exposicin Profesional para Agentes Qumicos en Espaa del ao 2009, el mercurio tiene asignado las siguientes notas (8):
Espaa del ao 2009, el mercurio tiene asignado las siguientes notas (8):

Va drmica Esta sustancia tiene prohibida su comercializacin y uso, bien sea de forma Va drmica expresa por la normativa espaola (OM de 1/2/1991. BOE nm. 37 de 12 de febrero. Fitosanitarios y OM de 4/2/1994. BOE nm. 41 de 13 de febrero. Plaguicidas de uso ambiental) o porque ha sido formalmente excluida del Mercurio Pgina 11 de 22 registro nico europeo para Fitosanitarios (Directiva 91/414/CE) y/o del registro nico europeo para Biocidas (Directiva 98/8/CE). En este documento tambin aparecen VLB (8): Mercurio inorgnico total en orina: 35 g/g creatinina. Antes de la jornada laboral (despus de 16 horas sin exposicin) Mercurio inorgnico total en sangre: 15 g/l. Final de la semana laboral (Significa despus de cuatro o cinco das consecutivos de trabajo con exposicin, lo antes posible despus del final de la ltima jornada, dado que los indicadores biolgicos se eliminan con vidas medias superiores a las cinco horas. Estos indicadores se acumulan en el organismo durante la semana de trabajo, por lo tanto el momento de muestreo es crtico con relacin a exposiciones anteriores.) Estos VLB tienen asignados la nota siguiente (8): Fondo. El indicador est generalmente presente en cantidades detectables en personas no expuestas laboralmente. Estos niveles de fondo estn considerados en el valor VLB. 8. 8.1. MEDIDaS PREVENTIVaS SUSTITUCIN

Desde el punto de vista preventivo, la medida ms adecuada es la sustitucin de los termmetros de bulbo por termmetros digitales y los esfingomanmetros de

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

columna por esfingomanmetros digitales o de esfera, especialmente los esfingomanmetros porttiles instalados en soportes con ruedas. Recientemente, con el objetivo de cumplir la Estrategia Comunitaria sobre el Mercurio (26), adoptada por los estados miembros en el 2005, se ha publicado la Directiva 2007/51/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 25 de septiembre de 2007 por la que se modifica la Directiva 76/769/CEE del Consejo en lo relativo a las restricciones a la comercializacin de determinados dispositivos de medicin que contienen mercurio. Entre otros aspectos, la directiva realiza la siguiente exposicin de motivos: Teniendo en cuenta la viabilidad tcnica y econmica, la informacin disponible sobre dispositivos de medicin y control indica que nicamente deben aplicarse medidas restrictivas inmediatas a los dispositivos de medicin destinados a la venta al pblico en general y, en particular, a todos los termmetros mdicos para la fiebre. Actualmente, tan solo unas pocas empresas especializadas fabrican barmetros de mercurio, que se venden al pblico sobre todo como objetos de decoracin. Debe establecerse un perodo de eliminacin progresiva adicional para la comercializacin de esos barmetros, que permita a los fabricantes adaptar sus empresas a las restricciones y pasar a producir barmetros sin mercurio. Con objeto de reducir al mximo las emisiones de mercurio en el medio ambiente y de garantizar la eliminacin progresiva de los restantes dispositivos de medicin que contienen mercurio en usos profesionales e industriales, en particular en los esfigmomanmetros utilizados en la asistencia sanitaria, la Comisin debe llevar a cabo un estudio sobre la disponibilidad de alternativas fiables ms seguras, tcnica y econmicamente viables. En cuanto a los esfigmomanmetros utilizados en la asistencia sanitaria, se debe consultar a expertos mdicos para garantizar que se tienen debidamente en cuenta las necesidades en materia de diagnstico y tratamiento de patologas mdicas concretas. Con arreglo a la Directiva se debe restringir tan solo la comercializacin de dispositivos de medicin nuevos. Por tanto, no deben aplicarse restricciones a los que ya estn en uso o se comercialicen en el mercado de segunda mano. A consecuencia de lo dispuesto en la Directiva, los estados miembros deban adoptar y publicar las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas necesarias para dar cumplimiento a lo establecido en la Directiva a ms tardar el 3 de octubre de 2008 y aplicar dichas disposiciones a partir del 3 de abril de 2009. As pues, el 12 de febrero de 2009 se public en el Boletn Oficial del Estado la Orden PRE/222/2009 (27) del 6 de febrero por la que se modifica el anexo I del Real Decreto 1406/1989, de 10 de noviembre, por el que se imponen limitaciones a la comercializacin y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos (dispositivos de medicin que contienen mercurio). La citada orden, aade al Anexo I - Parte 1 del Real Decreto 1406/1989, de 10 de noviembre, por el que se imponen limitaciones a la comercializacin y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos, el punto 14 bis (mercurio), que figura en el anexo de esta orden con sus correspondientes limitaciones.

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El Anexo I - Parte 1 del Real Decreto 1406/1989 queda de la siguiente manera:

14. bis. Mercurio. N. CAS: 7439-97-6. 1) No podr comercializarse a partir del 3 de abril de 2009: a) b) en termmetros utilizados como productos sanitarios para la medicin de la temperatura corporal; en otros dispositivos de medicin destinados a la venta al pblico en general (por ejemplo, manmetros, barmetros, esfigmomanmetros y termmetros no mdicos). los dispositivos de medicin que tengan ms de 50 aos de antigedad el 3 de octubre de 2007, o los barmetros (excepto los mencionados en la letra a)) hasta el 3 de octubre de 2009.

2)

La restriccin mencionada en el apartado 1, letra b), no se aplicar a: a) b)

Con la siguiente anotacin: * Estas limitaciones no se aplicarn a los aparatos de medicin que contengan mercurio que estn en uso con anterioridad al 3 de abril de 2009, ni a los que hayan sido comercializados con anterioridad a esa fecha y se comercialicen con posterioridad en el mercado de segunda mano. Por lo tanto, a partir de la entrada en vigor de la Orden PRE/222/2009 (27) (13 de febrero de 2009), no se podrn adquirir nuevos termmetros conteniendo mercurio. La Directiva 2007/51/CE inserta en el anexo I de la Directiva 76/769/CEE (transpuesto al derecho espaol mediante el RD 1406/1989) el siguiente punto: A ms tardar el 3 de octubre de 2009, la Comisin llevar a cabo un estudio acerca de la disponibilidad de alternativas fiables ms seguras, tcnica y econmicamente viables, de esfigmomanmetros que contengan mercurio y otros dispositivos de medicin destinados a la asistencia sanitaria y a otros usos profesionales e industriales. Sobre la base de dicho estudio o tan pronto como se disponga de nueva informacin sobre alternativas fiables ms seguras de esfigmomanmetros y otros dispositivos de medicin que contengan mercurio, la Comisin, si procede, presentar una propuesta legislativa dirigida a ampliar las restricciones mencionadas en el apartado 1 a los esfigmomanmetros y otros dispositivos de medicin destinados a la asistencia sanitaria y a otros usos profesionales e industriales, de manera que se vaya eliminando progresivamente el mercurio de los dispositivos de medicin segn vaya siendo tcnica y econmicamente viable. Respecto a las alternativas existentes en el mercados se destacan las siguientes: 1. Termmetro de bulbo con Galinstan: termmetro de bulbo construido en vidrio. Contiene una aleacin de Galio, Indio y Estao. De igual manejo y utilizacin que el termmetro de mercurio. El Galio es corrosivo y el Indio y Estao irritantes. Los tres tienen efectos para la salud pero no son txicos como el mercurio, debido a su alta tensin de vapor y su baja solubilidad. 2. Termmetros electrnicos: podemos encontrar multitud de termmetros electrnicos en el mercado, solos o formando parte de otros dispositivos de medicin
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o monitorizacin de parmetros biolgicos. Desde el punto de vista de Prevencin de Riesgos Laborales no implican riesgos para el usuario si se utilizan conforme a las indicaciones del fabricante. 8.2. MEDIDaS PREVENTIVaS GENERalES

Las medidas preventivas a adoptar, con carcter general, en aquellas zonas donde se trabaje con mercurio son: Ventilacin adecuada de locales. Manipular con cuidado los elementos que contengan mercurio. Proteccin preventiva de la piel con guantes. En caso de derrame por rotura del termmetro o esfingomanmetro, retirar el derrame segn lo establecido en el procedimiento especfico para recogida de derrames de mercurio (ver apartado de Gestin de residuos). Evitar el contacto directo con la sustancia. La limpieza con agua no constituye una proteccin contra la formacin de vapores de mercurio, ya que aunque la emisin de vapores de mercurio en agua se ralentiza, esta evaporacin sigue siendo continua (2). El mercurio se considera material incombustible, pero en caso de existencia de un incendio en sus proximidades, existe la posibilidad de generacin de mayor cantidad de vapores de mercurio. Respetar la norma de no comer, beber, ni fumar en los lugares de trabajo, y solamente realizarlo tras aplicar una higiene personal estricta. 9. PRIMERoS aUXIlIoS

En caso de contacto con la piel, lavar con agua abundante y jabn. Eliminar la ropa contaminada y proporcionar asistencia mdica. En caso de contacto con los ojos, enjuagar con agua abundante durante varios minutos (quitar las lentes de contacto si puede hacerse con facilidad) manteniendo los prpados abiertos. Despus proporcionar asistencia mdica. En caso de ingestin, hacer beber inmediatamente agua abundante y proporcionar asistencia mdica (7). En caso de herida o de mancharse con mercurio una herida, el trabajador deber ser trasladado a un centro hospitalario para ser examinado (4). 10. GESTIN DE RESIDUoS (11) Los residuos de mercurio o los equipos que contienen mercurio deben ser entregados a un gestor autorizado para su gestin. Nunca eliminar los residuos a la basura o verterlos a la red de saneamiento, siendo considerados por la legislacin actual como infraccin grave (28).

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11.

aCTUaCIoNES EN CaSo DE DERRaME Para la recogida de derrames se actuar de la siguiente manera: Deber ventilarse la sala para evitar la concentracin de vapores de mercurio. En caso de vertido importante evacue la sala. En caso necesario, detenga el sistema de climatizacin. No debe de permanecer en la sala aquella persona que no participe en la limpieza del mercurio. Qutese relojes, joyas o cualquier elemento metlico que pueda entrar en contacto con el mercurio. Nunca tocarlo con las manos descubiertas. Deber de disponerse de un kit de recogida de mercurio. Existen productos comerciales al efecto, pero se deber disponer al menos de los siguientes elementos: guantes de nitrilo, calzas para los zapatos, azufre en polvo o productos que creen amalgamas (plata, cobre ms hidrosulfato sdico con agua o bien zinc con una disolucin de cido sulfrico), un recogedor de plstico desechable, una pipeta o cuentagotas de plstico desechable, cinta adhesiva, un bote de plstico hermtico de boca ancha, bolsas de plstico con cierre hermtico, una linterna, toallitas de papel, palitos depresores o cartoncillo y un pequeo cepillo recogedor. No debe hacerse: Tirar el mercurio al desage o al inodoro. Quedar atrapado en el bote sifnico o en los codos de las bajantes, contaminando el agua o causando problemas cuando se realicen reparaciones. Nunca aspire el mercurio o los residuos con un aspirador. Facilitar la evaporacin y dispersin del mismo. No barra con escoba ni el mercurio ni sus restos, ya que los dispersar y contaminar la escoba. Nunca lave ropas contaminadas con mercurio en lavadora, sin realizar un tratamiento previo, contaminar la lavadora y el agua. Nunca pise la zona contaminada, extender el mercurio. Por eso se recomienda el uso de calzas desechables.

En los Centros Sanitarios los vertidos son previsiblemente pequeos. Dependiendo del tipo de superficie podemos tener varios casos: 1. Pequeos vertidos (por ejemplo un termmetro) en superficie lisa. 1. Retire todo objeto metlico de sus manos o brazos y pngase los guantes. 2. Si existen trocitos de cristal retrelos primero con cuidado, pngalos sobre la toallita de papel, dblela e introdzcala en la bolsa de basura. Puede utilizar la cinta adhesiva para no tener que manipularlos. 3. Localice todas las gotitas de mercurio del vertido, asegrese usando la linterna ya que pueden llegar a los lugares mas insospechados. Con el cartoncillo o el depresor empjelos lentamente. Ver que al unirlos, se forman gotas ms grandes y fcilmente manejables. 4. Con la pipeta o cuentagotas, recoja las gotas de mercurio, depositndolas en el bote de orina, cerrndolo hermticamente despus. En el bote debe de haber un poquito de agua, que cubra el mercurio, de esta forma se dificulta su evaporacin.
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5. Use el azufre en polvo (para formar sulfuro de mercurio, rojo, slido y mucho menos voltil), polisulfuro clcico, u otros productos amalgamantes para recoger aquellas gotitas que no haya podido recoger anteriormente (16). Introduzca el residuo en la bolsa de basura. Utilice el cepillo y el recogedor desechables. Introdzcalos en la bolsa de basura. 6. Pase una toallita hmeda por toda la superficie limpindola de restos, e introdzcala en la bolsa de basura. 7. Lave con abundante agua y jabn la zona, avisando del hecho al personal de limpieza. 2. Superficies como alfombras, moquetas, o sbanas. 1. Vuelque sobre una superficie de plstico la tela, caer parte del mercurio y podr recogerlo como en el caso de superficie lisa. 2. Introduzca el tejido en una bolsa de basura y deschelo como basura normal, pero no lo almacene en lugar cerrado hasta que lleguen los servicios de limpieza, sino en el exterior. En el caso de las moquetas hay dos alternativas, que son recortar el trozo contaminado y desecharlo o bien ventilar diariamente y durante varios meses el local. 3. Rotura de un termmetro dentro de un recipiente con agua. Elimine con cuidado toda el agua que pueda sin que se vierta el mercurio o se agite utilizando por ejemplo la pipeta. Utilice la pipeta o cuentagotas para aspirar el mercurio, depostelo en el bote hermtico y cirrelo. Si su ropa se ha visto contaminada por mercurio cmbiesela de forma inmediata por ropa limpia, e introduzca la contaminada en una bolsa hermtica para desecharla como residuo. 4. Rotura de lmparas de mercurio o fluorescentes. 1. Ventile la habitacin durante al menos 15 minutos. 2. Pngase guantes de nitrilo. 3. Recoja con cuidado los fragmentos de vidrio, puede usar para ello cinta adhesiva y limpie el polvo con una toallita hmeda o un cartoncillo introducindolos en una bolsa de basura. Si la lmpara o fluorescente se rompe sobre una moqueta o alfombra recoja los pedazos como el paso anterior. Si necesita aspirar el polvo, deseche la bolsa del aspirador al terminar, metindola en una bolsa de basura y cirrela hermticamente. Al tratarse de trozos de vidrio es recomendable que se utilice bolsa doble. Para mayor informacin sobre de reactivos para neutralizar y amalgamar el mercurio, se recomienda consultar el documento del INRS, Le mercure, Prvention de lhydrargyrisme, en su apartado 5 Medios de descontaminacin.

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BIBLIOGRAFA

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230

13.

14.

15. 16.

17. 18. 19. 20.

21.

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

22. 23. 24.

TRABAJO INDSEHEE. Determinacin de mercurio en orina - Mtodo del vapor fro con cloruro de estao/ Espectrofotometra de absorcin atmica. MTA/MB-019/A94 Mt toma de muestras y anlisis. TRABAJO INDSEHEE. Determinacin de mercurio en orina - Mtodo del vapor fro con borohidruro de sodio/Espectrofotometra de absorcin atmica. MTA/MB-024/A96 Mt toma de muestras y anlisis. AMERICAN CONFERENCE OF GOVERNMENT INDUSTRIAL HYGIENISTS (ACGIH), ed. TLVs Valores Lmite para Sustancias Qumicas y Agentes Fsicos en el Ambiente de Trabajo/BEIs ndices Biolgicos de Exposicin. Valencia: Consellera de Economa, Hacienda y Empleo. Generalitat Valenciana. 2005. BGIA. GESTIS International limit values 2009 2009 (cited; Available from: http://bgia-online.hvbg.de/ LIMITVALUE/WebForm_gw.aspx COMISIN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS. Estrategia comunitaria sobre el mercurio. In: EUROPEA U, ed. COM(2005) 20 final de 2812005 2005. MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA. Orden PRE/222/2009 de 6 de febrero, por la que se modifica el anexo I del Real Decreto 1406/1989, de 10 de noviembre, por el que se imponen limitaciones a la comercializacin y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos (dispositivos de medicin que contienen mercurio). 2009. 3M. Que hacer con el mercurio cuando se rompe un termmetro en el hospital? Boletn de Legislacin y Regulacin n. 36 de 3M ao 1999.

25. 26. 27.

28.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

8. METACRILATO DE METILO
1. DESCRIPCIN 1.1. Identificacin

Agentes qumicos en el mbito sanitario

Maria Jos Mndez Liz Jorge Pascual del Ro

El metacrilato de metilo es una sustancia qumica sinttica y voltil, que a temperatura

1.

ambiente se presenta como un lquido incoloro de olor caracterstico. Su nmero CAS es 80-62-6.

DESCRIPCIN

1.1.

IDENTIfICaCIN

ElEl metacrilato de metilo utiliza principalmentequmica sinttica de voltil, que a metacrilato de metilo se es una sustancia en la produccin y emulsiones acrlicas y ambiente se presenta como un lquido incoloro de olor de metacrilato temperatura resinas moldeadas y extrudas. Los polmeros y copolmeroscaracterstico. Su

nmero CAS tambin se utilizan en los revestimientos de exteriores, en adhesivos, de metilo es 80-62-6. El metacrilato prtesis dentales y cementos quirrgicos, entre otros. aprestos textiles, de metilo se utiliza principalmente en la produccin de emulsiones acrlicas y resinas moldeadas y extrudas. Los polmeros y copolmeros de metacrilato de metilo tambin se utilizan en los revestimientos de exteriores, en adhesivos, aprestos textiles, prtesis dentales y cementos quirrgicos, entre otros.
1.2. Propiedades fisicoqumicas

1.2.

PRoPIEDaDES fISICo-qUMICaS Las propiedades fsicoqumicas del metacrilato de metilo se describen en la Tabla 1

Las propiedades fsicoqumicas del metacrilato de metilo se describen en la Tabla 1

Tabla 1. Propiedades fsico qumicas y otras informaciones del metacrilato de metilo Tabla 1. Propiedades fsico qumicas y otras informaciones del metacrilato de metilo
Fuente: Nota Tcnica de Prevencin 811. INSHT. Fuente: Nota Tcnica de Prevencin 811

Propiedades y unidades Frmula Peso molecular Estado fsico Punto ebullicin C Densidad, g/ml, a 20 C Presin de vapor, mm Hg a 20C Olor Umbral olfativo, ppm (mg/m3)

Valores CH2= C(CH3)-COOCH3 100,1 Lquido incoloro 100 0,944 29 Acre, afrutado 0,049 (0,2)

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

2.

USoS EN El MBITo SaNITaRIo y PERSoNal EXPUESTo

En el mbito sanitario el metacrilato de metilo se utiliza principalmente para la preparacin de cementos seos protsicos (en adelante cementos seos) empleados en ortopedia y odontologa. Los cementos seos son una resina acrlica cuya funcin es asegurar la fijacin de la prtesis al tejido seo receptor. Son utilizados en operaciones tales como el reemplazo de cadera, de rodilla y de hombro, en vertebroplastia y prtesis dental, para llenar los espacios entre el metal de la prtesis y la cavidad que ha sido preparada para su insercin. El metacrilato de metilo tambin se utiliza como reactivo en determinadas tcnicas de laboratorio, como la tcnica del hueso metablico realizada en laboratorios de Anatoma Patolgica. En el presente captulo nos centraremos en la exposicin a metacrilato de metilo durante la preparacin de los cementos seos, por ser la actividad realizada con ms frecuencia y que conlleva una mayor exposicin. El personal expuesto a este agente qumico es el personal sanitario que est presente en el quirfano cuando se utiliza el cemento seo. El personal que directamente prepara y aplica el cemento (cirujanos y personal de enfermera ubicados en el campo estril) presenta la mayor exposicin a este agente qumico. 3. PRESENTaCIN DE loS CEMENToS SEoS

En el mercado hay cementos seos con diferentes presentaciones: formatos de 20g, 40g, 50g, 60g, etc. y viscosidades alta, baja o extra-baja. Su eleccin depender del tipo de aplicacin. Los cementos de alta viscosidad son preferibles cuando se hace un uso manual del mismo, mientras que los de baja viscosidad son ms utilizados en la aplicacin con jeringa. La viscosidad no influye en los riesgos asociados a su manipulacin. Los cementos ms utilizados son los de 40-50g. El cemento seo se prepara a partir de dos componentes, un lquido que contiene el monmero y el polmero en polvo, que comercialmente pueden presentarse en diferentes formatos, en funcin del tipo de aplicacin (Ver figura 1 y figura 2). La mayora de cementos seos que existen en el mercado tienen una proporcin de polvo-lquido de 2:1
Agentes qumicos en el mbito sanitario

figura 1.

ampolla de monmero y polvo de polmero

Figura 1. Ampolla de monmero y polvo de polmero

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Figura 1. Ampolla de monmero y polvo de polmero


figura 2.

Polvo y metacrilato en recipiente estanco (Jeringa)

Figura 2. Polvo y metacrilato en recipiente estanco (Jeringa)

La presentacin que vemos en la figura1 se utiliza tanto en intervenciones de prtesis de rodilla que vemoscadera, en aplicacin manual. La presentacin en jeringa La presentacin como de en la figura1 se utiliza tanto en intervenciones de prtesis de que podemos ver en la figura 2 se utiliza habitualmente en intervenciones de cadera, en rodilla como de cadera, en aplicacin manual. de cementacinen jeringala intervencin. las que es necesario realizar dos procesos La presentacin durante que podemos ver La en la figura del se utiliza habitualmente la propia jeringa donde se haen las que la aplicacin 2 cemento se hace con en intervenciones de cadera, realizado es preparacin realizar dos procesos de cementacin durante la intervencin. La aplicacin del necesario del mismo. La composicin del lquido y el polvo pueden variar preparacin del tipo cemento se hace con la propia jeringa donde se ha realizado la en funcin del mismo.de cemento. En la siguiente tabla se detallan sus componentesAgentes qumicos en el mbito sanitario principales.
La composicin 2. Composicin el polvo componentes lquido y slido del del tiposeo. cemento. En la Tabla del lquido y de de los pueden variar en funcin cemento de
Tabla 2. Composicin de de los componentes lquido y slido del cemento seo. Composicin del Lquido Metacrilato de metilo monmero (96-98%) Composicin del Polvo Polimetil metacrilato: polmero (88-90%) Perxido de benzoilo: agente catalizador; altera o retarda la velocidad de reaccin (12%) Sulfato de bario: componente que permite la radio-opacidad del cemento (0-10%)

siguiente tabla se detallan sus componentes principales.

Metacrilato de butilo Dimetil-p-toluidina: agente acelerador de la reaccin necesario para que la mezcla se produzca en un tiempo adecuado (aproximadamente 1,5 -2,5%) Hidroquinona: inhibidor de la reaccin. Estabiliza la mezcla (aprox. 0.0075%)

xido de circonio (0-15%)

Algunos cementos incorporan antibitico, antibitico, normalmente sulfato Algunoscementos seosseos incorporan normalmente sulfato de gentamicina, en el de gentamicina,metiloelpolvo. en componente en componente en polvo. Metacrilato de Pgina 4 de 18

4.

4. FACTORES DE EXPOSICIN faCToRES DE EXPoSICIN

La preparacin del del cemento consisteconsiste en mezclar los dos descritos preparacin cemento seo seo en mezclar los dos componentes componentes La descritos anteriormente (lquido y polvo). Durante la mezcla se produce una reaccin de polimerizacin exotrmica con un desprendimiento de calor importante, que es directamente proporcional a la cantidad
Durante la mezcla se produce una reaccin de polimerizacin exotrmica con un desprendimiento de calor importante, que es directamente proporcional a la cantidad de monmero utilizado. Durante el proceso de polimerizacin se puede llegar a alcanzar 100C en el centro de la masa del polmero. Es, por lo tanto, durante este proceso
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anteriormente (lquido y polvo).

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

de monmero utilizado. Durante el proceso de polimerizacin se puede llegar a alcanzar 100C en el centro de la masa del polmero. Es, por lo tanto, durante este Agentes qumicos en el mbito sanitario proceso cuando se generan una mayor cantidad de vapores que pueden suponer un riesgo para la salud y que pueden ser inhalados por el instrumentista y por el resto delApersonal de quirfano si no se tomande estas modalidades de preparacin de continuacin se analizan cada una las medidas adecuadas. El tiempo de ya que esta actividad tiene de 1 a 3 minutos la posible exposicin a cementos seospolimerizacin puede ser gran impacto sobrey depender del tiempo de mezcla y amasamiento y de la temperatura y humedad del quirfano.
metacrilato de metilo.

Existen diferentes sistemas para la preparacin de estos cementos: recipientes Agentes qumicos en el mbito sanitario abiertos, sistemas diseados para el control de emisiones cuando se realiza la mezcla y el proceso de fraguado yRecipientecerrados que permiten el control de emisiones 4.1. Recipiente abierto. sistemas mezclador con esptula durante continuacin se analizan de los componentes. A toda la manipulacin cada una de estas modalidades de preparacin de A esta modalidad se preparacin seuna de impactomodalidades exposicin a y una continuacin que esta actividad utiliza estas sobre de plstico abierto En cementos seos yadeanalizan cadatiene gran un recipiente la posible de preparacin de cementos seos ya que esta actividad tiene gran impacto sobre la posible exposicin metacrilato de metilo. esptula. La tcnica consiste en mezclar en el recipiente, cuidadosamente para evitar a metacrilato de metilo.
la formacin de burbujas, el polvo y el lquido con la ayuda de la esptula hasta obtener una mezcla homognea (ver Figura 3). 4.1. RECIPIENTE aBIERTo. RECIPIENTE MEZClaDoR CoN ESPTUla
En esta modalidad de preparacin se utiliza un recipiente de plstico abierto y una En esta modalidad de preparacin se utiliza un recipiente de plstico abierto y una esptula. La tcnica consiste en mezclar en el recipiente, cuidadosamente para evitar esptula. La tcnica consiste en mezclar en el recipiente, cuidadosamente para evitarla formacin de de burbujas, el polvo lquido con la con la ayuda de la esptula hasta la formacin burbujas, el polvo y el y el lquido ayuda de la esptula hasta obtener una mezcla homognea (ver Figura 3). obtener una mezcla homognea (ver Figura 3).
figura 3. Proceso de preparacin de cemento en abierto.

4.1. Recipiente abierto. Recipiente mezclador con esptula

Figura 3. Proceso de preparacin de cemento en abierto.

Posteriormente Figura 3. Proceso de preparacin de cementoun abierto. estipulado por el se deja reposar la mezcla durante en tiempo fabricante del cemento seo. Una vez ha reposado y si la aplicacin va a ser manual (ver Figura 4), el cemento se vez ha con la mano la aplicacin forma manual y fabricante del cemento seo. Una amasa reposado y si para darle la va a serdeseada (ver

Posteriormente se deja reposar la mezcla durante un tiempo estipulado por el

Figura 4), el cemento se amasa con la mezcla para darle la formaestipulado y aplicarlo. aplicarlo. Posteriormente se deja reposar la mano durante un tiempo deseada por el
fabricante del cemento seo. Una vez ha reposado y sicemento. figura 4. aplicacin manual del la aplicacin va a ser manual (ver Figura 4), el cemento se amasa con la mano para darle la forma deseada y aplicarlo.

Figura 4. Aplicacin manual del cemento

de Si la aplicacin va a ser con4.jeringa el cemento se introduce aun lquido, antes de dejarlo en reposo. Figura Aplicacin manual del cemento
dejarlo en reposo.
Si la aplicacin va a ser con jeringa el cemento se introduce aun lquido, antes de dejarlo en reposo.

Si la aplicacin va a ser con jeringa el cemento se introduce aun lquido, antes

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Agentes qumicos en el mbito sanitario

En esta modalidad, se utiliza un recipiente que dispone de conexin al vaco y de una


Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

tapa con unaRecipientes con sistemas de evacuacin de gases 4.2. pala mezcladora y manivela (Figura 4). Existen diferentes modelos en el mercado.

4.2. En esta modalidad, se utiliza un recipiente que disponeGaSES con la tapa y y RECIPIENTES CoN SISTEMaS DE EVaCUaCIN DE cierra Los componentes del cemento se aaden al recipiente, este sede conexin al vaco sede una
tapa con una vaco. El cemento se recipiente que Existen de accionando al vaco conecta a esta modalidad, se utiliza un mezcla dentro 4).dispone diferentes modelos en ely En la red de pala mezcladora y manivela (Figura del recipiente conexin la

de una tapa con una pala mezcladora sistema de (Figura 4). evacuar diferentes manivela que hace girar la pala mezcladora. El y manivela vaco permite Existen los mercado.
gases que componentesdurante la mezcla y el fraguado. Los pasos a cierra con la tapa y se Los se producen del cemento se aaden al recipiente, este se seguir una vez

modelos en el mercado.

Los mezcla red de vaco. El cemento se anterior. conecta a la son los mismos que se aaden al recipiente, este se cierra con la tapa realizada lacomponentes del cementoen el casomezcla dentro del recipiente accionando la y se conecta a la red de vaco. El cemento se mezcla dentro del recipiente accionando manivela que hace girar la pala mezcladora. sistema de vaco permite evacuar los la manivela que hace girar la pala mezcladora. El El sistema de vaco permite evacuar los gases que se producendurante la la mezcla el fraguado. Los Los pasos a seguir vez gases que producen durante mezcla y y el fraguado. pasos a seguir una una vez realizada la mezcla son los mismos que en el casocaso anterior. realizada la mezcla son los mismos que en el anterior.
figura 5. Sistema que permite la evacuacin de gases durante la mezcla.

Figura 5. Sistema que permite la evacuacin de gases durante la mezcla

4.3. Aplicacin en sistema cerrado Figura 5. Sistema que permite la evacuacin de gases durante la mezcla

4.3. aPlICaCIN EN SISTEMa CERRaDo Estos sistemas permiten realizar la mezcla del cemento en cerrado, evitando as que
4.3. pasen al ambiente del cerrado mezcla del cemento en cerrado, evitando as los vapores Aplicacin en sistema quirfano. Los componentes lquido y slido del Estos sistemas permiten realizar la

que los encuentran precargados en del quirfano. Los componentes lquido y slido cemento sevapores pasen al ambienteun sistema tipo jeringa. (Figura 6) del cemento se encuentran precargados en un sistema tipo jeringa (Figura 6).
Estos sistemas permiten realizar la mezcla del cemento en cerrado, evitando as que los vapores pasen al ambienteSistema de preparacin en cerrado. del quirfano. Los componentes lquido y slido del figura 6. cemento se encuentran precargados en un sistema tipo jeringa. (Figura 6)

Una intervencin sobre la jeringa permite que ambos componentes se mezclen. Para favorecer la mezcla el instrumentista agita el recipiente (ver Figura 7). La aplicacin del cemento se realiza con el mismo sistema en el que se ha preparado.
Metacrilato de metilo

Figura 6. Sistema de preparacin en cerrado

Figura 6. Sistema de preparacin en cerrado

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Metacrilato de metilo

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Una intervencin sobre la jeringa permite que ambos componentes se mezclen. Para favorecer la mbito Sanitario Agentes Qumicos en elmezcla el instrumentista agita el recipiente (ver Figura 7). La aplicacin del cemento se realiza con el mismo sistema en el que se ha preparado.
figura 7. Proceso de preparacin y aplicacin de cemento con sistema cerrado (jeringa). aplicacin con jeringa.

5.

Figura 7. Proceso de preparacin de cemento en cerrado (jeringa). Aplicacin con jeringa.

RIESGoS aSoCIaDoS a la PREPaRaCIoN DE CEMENToS oSEoS

Como ya se ha comentado anteriormente, durante el proceso de polimerizacin existe una reaccin exotrmica importante, alcanzndose temperaturas de hasta 100C en el centro de la masa A LA PREPARACION DE CEMENTOS de polimerizacin 5. RIESGOS ASOCIADOS del polmero. Durante este proceso OSEOS es cuando se generan mayor cantidad de vapores que pueden suponer un riesgo para la salud del personal que se encuentra en el quirfano, si estos son inhalados, y en especial para el instrumentista que es la persona encargada de realizar la preparacin del Como ya se ha comentado anteriormente durante el proceso de polimerizacin existe cemento seo, y por tanto la ms cercana al foco de emisin.
una reaccin exotrmica importante, alcanzndose temperaturas de hasta 100C en el centro de la masa del polmero. Durante este proceso de polimerizacin componentes de metilo, que es el producto que se encuentra en mayor proporcin, otroses cuando se

El cemento seo, tal y como se refleja en la tabla 2, contiene adems del metacrilato

a los que el personal de quirfano puede estar expuesto, por lo que tambin conviene generan mayor cantidad de vapores que pueden suponer un riesgo para la salud del tratarlos en este apartado. De entre ellos cabe destacar por sus caractersticas y personal hidroquinona y en el quirfano, si estos son toxicidad la que se encuentra el perxido de benzoilo. inhalados, y en especial para
el instrumentista que es la persona encargada de realizar la preparacin del cemento

5.1.seo, y por tanto la ms cercana al foco de emisin. METaCRIlaTo DE METIlo El metacrilato de metilo est clasificado como una sustancia irritante e inflamable. El cemento seo, tal y como se R: Se le asignan las siguientes frases refleja en la tabla 2, contiene adems del metacrilato
de R11: fcilmente inflamablese encuentra en mayor proporcin, otros componentes metilo, que es producto que a los que el irrita las de quirfano puedey la piel R37/38: personal vas respiratorias estar expuesto, por lo que tambin conviene tratarlos en este apartado. De entre ellos cabe destacar por sus caractersticas y

Los vapores de metacrilato de metilo a concentraciones elevadas pueden provocar, adems de irritacin de las vas respiratorias y la mucosa ocular, mareos, cefaleas y efectos anestsicos. La exposicin repetida a vapores de metacrilato de metilo puede tener un efecto soporfero. Los vapores concentrados de metacrilato de metilo pueden 5.1. Metacrilato de metilo tener una reaccin adversa con las lentes de contacto.
El metacrilato de metilo est sensibilizacin en sustancia irritante e y puede Se le irritantes. Existe posibilidad declasificado como unacontacto con la pielinflamable.causar

toxicidad la hidroquinona y el perxido de benzoilo.

R43: posibilidad de sensibilizacin en contacto con la piel

En estado lquido, si entra en contacto con los ojos o la piel produce efectos

dermatitis de contacto. frases R: asignan las siguientes No se le conocen efectos cancergenos, teratgenos ni mutagnicos. 5.2.Metacrilato de metilo HIDRoqUINoNa
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La hidroquinona (n. CAS 123-31-9) a temperatura ambiente es un slido que si se encuentra en suspensin en el ambiente puede producir tos y dificultad respiratoria. En contacto con la piel puede causar dermatitis.
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

La hidroquinona est clasificada como nociva y nociva para el medio ambiente. Se le asignan las siguientes frases R: R22: nocivo por ingestin R68: posibilidad de efectos irreversibles R40: posibles efectos cancergenos R41: riesgo de lesiones oculares graves R43: posibilidad de sensibilizacin en contacto con la piel R50: muy txico para los organismos acuticos El contacto prolongado y repetido con la piel puede producir dermatitis y dar lugar a la decoloracin de la conjuntiva y la crnea. 5.3. PERXIDo DE BENZoIlo

El perxido de benzoilo (n. CAS 94-36-0) est clasificado como explosivo e irritante. Se le asignan las siguientes frases R: R2: riesgo de explosin por choque, friccin, fuego u otras fuentes de ignicin R36: irrita los ojos R43: posibilidad de sensibilizacin en contacto con la piel Por inhalacin puede producir tos y dolor de garganta, y enrojecimiento de la piel y ojos. El contacto prolongado puede producir sensibilizacin de la piel. Esta sustancia ataca algunas formas de plstico, caucho o algunos recubrimientos, por lo que podra afectar a los guantes quirrgicos en caso de que entraran en contacto directo con el componente en polvo. 6. 6.1. EValUaCIN DE la EXPoSICIN MToDoS DE ToMa DE MUESTRa y aNlISIS

Para evaluar la exposicin a agentes qumicos por va inhalatoria durante la preparacin y manejo de cementos seos, normalmente se determina la concentracin ambiental de metacrilato de metilo ya que este es el componente mayoritario y de mayor volatilidad de los cementos seos. A continuacin se indican los mtodos de toma de muestra y anlisis para este agente qumico. 6.1.1. Mtodos de lectura directa Existen tubos colorimtricos de lectura directa de diferentes marcas para la determinacin ambiental de metacrilato de metilo. En la siguiente tabla se indican las caractersticas principales de dos de ellos.

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Agentes qumicos en el mbito sanitario

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Tabla 3. Ejemplo de tubos colorimtricos de lectura directa para determinacin de


Tabla 3. Ejemplo de tubos colorimtricos de lectura directa para determinacin de metacrilado de metilo en aire

metacrilado de metilo en aire Drger Metacrilato 5/A

Marca y referencia Captador Toma de muestra Reaccin colorimtrica Tiempo de muestreo Exactitud (%) Lmite de deteccin Rango de medida

Gastec n149 Dicromato potsico y cido sulfrico 1 2 emboladas a 0,1 L/embolada Viraje de amarillo a azul 3 minutos por embolada Entre 25% y 35% 1 ppm Doble rango: 10-200 ppm y 200-500 ppm

Resina+ Pd-complejo de molibdato 20 emboladas a 0,1 L/embolada Viraje de amarillo a azul 5 minutos por muestreo No descrita No descrito 30,8 a 615 mg/m3

6.1.2.

Mtodos de lectura indirecta

La determinacin de la concentracin de metacrilato de metilo en aire puede llevarse a cabo mediante tcnicas de captacin activa con tubos adsorbentes En la siguiente tabla se describen las caractersticas de los dos mtodos ms empleados.

Metacrilato de metilo

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La determinacin de la concentracin de metacrilato de metilo en aire puede llevarse a


Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

cabo mediante tcnicas de captacin activa con tubos adsorbentes En la siguiente tabla se describen las caractersticas de los dos mtodos ms empleados. Tabla 4. Mtodos indirectos para la determinacin de metacrilado de metilo en aire Mtodo Captador Toma de muestra Inhibidor Caudal (L/min) Volumen (L min./max.) Desorcin Tcnica analtica NIOSH, n 2537 XAD-2 (400 mg/200 mg). Bomba personal Hielo seco 0,01 a 0,05 1L (100 ppm) / 8 L Sulfuro de carbono CG con FID A Capilar, de silice fundida 35% difenil-65% dimetil polisiloxano o equivalente de 30m x 0,53mm DI, 3 m de espesor de capa. 250 300 100 12,6 0,01 193 a 725 OSHA, n 94 Carbn activo (coco) Bomba personal 4-ter-butilcatecol Tolueno CG con FID A Capilar SPB-1 de 60m x 0,32 mm DI y 4 m de espesor de capa 250 300 100 5,8 0,02 No descrito
Tabla 4. Mtodos indirectos para la determinacin de metacrilado de metilo en aire

Columna Temperatura de Inyeccin (C) Temperatura de Detector (C) Temperatura de Columna (C) Exactitud (%) Lmite de deteccin (mg) Margen de trabajo mg/m3
A

CG con FID, cromatgrafo de gases equipado con un detector de ionizacin de llama

6.2.

lMITES DE EXPoSICIN PRofESIoNal

Los lmites de exposicin profesional para agentes qumicos en Espaa del ao 2009 asignan al metacrilato de metilo un VLA-ED de 50 ppm (208 mg/m3) y un VLA-EC de 100 ppm (416 mg/m3) con la notacin sen (sensibilizante cutneo). Metacrilato de metilo Pgina 12 de 18 En la siguiente tabla se pueden ver los valores asignados en otros pases.

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100 ppm (416 mg/m3) con la notacin sen (sensibilizante cutneo).


Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

En la siguiente tabla se pueden ver los valores asignados en otros pases. Tabla 5. Valores lmite de exposicin profesional por pases
(Fuente: Institut fr Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung)
Fuente: Institut fr Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung.

Tabla 5.

Valores lmite de exposicin profesional por pases

Pas u organizacin Alemania Austria Blgica Canad (Qubec) Dinamarca Estados Unidos (OSHA) Francia Hungra Reino Unido Suecia Suiza

TWA o equivalente (ppm) 50 50 100 50 25 100 100 50 50 50 50

STEL o equivalente (ppm) 100 100 50 200 50 100 150 100

No han establecido valores lmite de exposicin profesional en la en europea para No se se han establecido valores lmite de exposicin profesionallista la lista europea para este agente qumico. este agente qumico. Respecto a los otros dos agentes qumicos antes descritos, los lmites de exposicin profesional para agentes qumicos en Espaa del ao 2009 asignan a la hidroquinona Respecto a 2 otros dos agentes qumicos (sensibilizante los lmites al exposicin un VLA-ED delos mg/m3, con la notacin sen antes descritos, cutneo) yde perxido de profesional para agentes mg/m3, en la notacin sen (sensibilizante hidroquinona benzoilo un VLA-ED de 5 qumicos conEspaa del ao 2009 asignan a lacutneo).
un VLA-ED de 2mg/m3, con la notacin sen (sensibilizante cutneo) y al perxido de benzoilo un VLA-ED de 5mg/m3, con 6.3. NIVElES DE CoNTaMINaCINla notacin sen (sensibilizante cutneo).

En determinaciones de metacrilato de metilo realizadas por el INSHT en diferentes 6.3. Niveles de contaminacin quirfanos de traumatologa siguiendo el mtodo analtico NIOSH, n. 2537 se han determinado concentraciones entre 0,5 y 2,5 mg/m3 (0,1 y 0.6 ppm) en muestras ambientales alejadas del lugar de la preparacin del cemento, y concentraciones entre 1,50 y 200 mg/m3 (0,4 y 50 ppm) enmetilo realizadas por el INSHT al instrumentista En determinaciones de metacrilato de muestras personales tomadas en diferentes del quirfano. El tiempo de toma de muestras fue de 15 minutos, que es el tiempo quirfanos de traumatologa siguiendo el mtodo analtico NIOSH, n 2537 se han que dura aproximadamente la preparacin del cemento. Estos resultados indican, como es lgico, que la persona que realiza la preparacin del cemento es la ms expuesta.
Metacrilato de metilo Pgina 13 de 18

7.

MEDIDaS PREVENTIVaS

Para prevenir la exposicin a metacrilato de metilo as como al resto de componentes del cemento seo, que se encuentran en una concentracin muy inferior a ste, se deben seguir una serie de medidas preventivas que se indican a continuacin.

241

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario 7.1. Actuaciones sobre

el foco emisor

7.1.

Con el fin de minimizar la exposicin a metacrilato de metilo se recomienda utilizar preferentemente sistemas cerrados o recipientes de preparacin cerrados. Existen

aCTUaCIoNES SoBRE El foCo EMISoR

Con el fin de minimizar la exposicin a de este agente qumico recomienda soluciones tcnicas que reducen la emisin metacrilato de metilo seen un 90 % utilizar preferentemente sistemas cerrados o recipientes de preparacin cerrados. respecto a la Existen solucionestcnica abierta (por ejemplo Stryker este agente qumico en un 90 o tcnicas que reducen la emisin de Bowl de Stryker Howmedica % Ultramix System, de De Puy (por ejemplo respecto a la tcnica abierta Orthopaedics). Stryker Bowl de Stryker Howmedica o Ultramix System, de De Puy Orthopaedics). En el caso de utilizar sistemas abiertos es necesario establecer protocolos de En el caso de utilizar sistemas abiertos es necesario establecer protocolos de trabajo trabajo seguros que minimicen la evaporacin del metacrilato. Por ejemplo durante seguros que minimicen la evaporacin la preparacin en abierto se debe colocardel metacrilato. Por ejemplo durante ylaa en el recipiente primero el polvo preparacin lquido. (Figura 8) continuacin el en abierto se debe colocar en el recipiente primero el polvo y a
continuacin el lquido. (Figura 8)
figura 8.

Figura 8.

Tambin es muy importante realizar una gestin correcta del residuo, colocndolos en bolsas cerradas para evitar la evaporacin del metacrilato (Figura 9) inmediatamente Agentes qumicos en el mbito sanitario Tambin es muy importante realizar una gestin correcta del residuo, colocndolos en despus de su generacin.
bolsas cerradas para evitar la evaporacin del metacrilato (Figura 9) inmediatamente despus de su generacin.
figura 9. Recogida de residuos

Metacrilato de metilo

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Figura 9. Recogida de residuos

Desde el punto de vista preventivo una buena medida consistira en colocar un sistema de extraccin localizada lo ms cerca posible de la zona de preparacin. Desde el punto de vista preventivo una buena medida consistira en colocar un sistema Desde el punto de vista tcnico esta medida es complicada de adoptar ya que la de extraccin localizada lo ms cerca posible de la zona de preparacin. Desde no preparacin del cemento se realiza bajo condiciones de asepsia, por lo que el es posible introducir en esta medida es complicada no adoptar ya que la preparacin del punto de vista tcnico esa zona elementos que de sean estriles.
cemento se realiza bajo condiciones de asepsia, por lo que no es posible introducir en

7.2. zona elementos SoBRE El MEDIo DE PRoPaGaCIN esa aCTUaCIN que no sean estriles. La ventilacin general del quirfano debe estar perfectamente regulada, lo cual 7.2. Actuacin evacuacin de los vapores de contribuir a la sobre el medio de propagacin metacrilato de metilo que pasen al ambiente. Existen diferentes recomendaciones y normativa al respecto:
La ventilacin general del quirfano debe estar perfectamente regulada, lo cual contribuir a la evacuacin de los vapores de metacrilato de metilo que pasen al ambiente. Existen diferentes recomendaciones y normativa al respecto:
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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

La Occupational Safety and Health Administration americana (OSHA) recomienda para quirfanos una ventilacin de 15 renovaciones por hora con un mnimo de 3 cambios de aire exterior por hora. Para las zonas de reanimacin recomienda 6 renovaciones por hora con un mnimo de 2 cambios de aire exterior por hora. Indica, adems, que nunca se debe recircular aire del quirfano por otras zonas del hospital. La norma UNE 100713:2005, Instalaciones de acondicionamiento de aire en hospitales, indica que el caudal mnimo de aire exterior debe ser 15 m3/(h.m2) aunque la recomendacin es que todo el aire proceda del exterior y el caudal mnimo debe ser 1200 m3/h. 7.3. 7.3.1. MEDIDaS oRGaNIZaTIVaS Procedimientos de trabajo

Se deben seguir unos procedimientos de trabajo adecuados que eviten la dispersin del componente en polvo y minimicen la evaporacin del metacrilato de metilo que contiene el componente lquido. Estos procedimientos deben incluir tambin las actuaciones a llevar a cabo con los residuos, los equipos de proteccin a utilizar y las actuaciones en caso de derrame. 7.3.2. Valoracin de la exposicin ambiental

Como se ha indicado, el agente qumico a controlar en la utilizacin de cementos seos, desde el punto de vista de la exposicin por va inhalatoria, es el metacrilato de metilo. Dado que el metacrilato de metilo dispone de valores lmites de exposicin profesional, se hace necesario el establecimiento de una estrategia de evaluacin y control de la exposicin ambiental que deber cumplir con lo establecido en la normativa de prevencin de riesgos laborales. 7.4. 7.4.1. aCTUaCIoNES SoBRE El INDIVIDUo formacin e informacin

El personal que manipula cementos protsicos deber estar formado e informado sobre los riesgos que implica esta actividad, as como de las medidas preventivas a adoptar para controlar los riesgos, especialmente en lo relacionado con la correcta preparacin del cemento y sobre los riesgos por contacto. 7.4.2. Equipos de proteccin individual (EPI)

Dado que el cemento seo se debe preparar con tcnica estril, el personal que lo manipula directamente ya lleva unas prendas de proteccin que consisten en la ropa quirrgica, gorro, mascarilla quirrgica y guantes quirrgicos. Con el fin de controlar los riesgos asociados a la manipulacin del cemento seo, es recomendable seleccionar unas batas estriles que procuren impermeabilidad, con el fin de evitar el contacto de la sustancia con la piel. Respecto a los guantes, los ms recomendables son los de nitrilo. En caso de que se utilice doble guante de ltex, se recomienda cambiar los guantes exteriores una vez realizada la preparacin.

243

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

Tambin se recomienda utilizar gafas protectoras, de montura integral, que ofrezcan tanto proteccin frente a salpicaduras, como a polvo y aerosoles. Dado que el metacrilato de metilo puede reaccionar con las lentes de contacto, se recomienda que el personal implicado en la preparacin y uso del cemento seo no las utilice. Respecto a la proteccin respiratoria, el EPI indicado sera una media mscara con filtro para disolventes orgnicos con punto de ebullicin superior a 65 C (filtro tipo A). No obstante, para que este equipo se pudiera utilizar debera ser estril, ya que como se ha indicado, la preparacin y manipulacin del cemento seo requiere tcnica estril. En el caso en que los valores ambientales medidos superaran los valores lmite establecidos para el metacrilato de metilo sera necesario el uso de proteccin respiratoria adecuada (filtro tipo A). Indicar que cuando las condiciones de ventilacin de los quirfanos son las adecuadas y se aplican los procedimientos de trabajo correctamente, los valores medidos de metacrilato durante la preparacin y colocacin de los cementos (tanto a nivel ambiental como personal) suelen estar por debajo (mnimo 10 veces) de los valores lmite ambientales establecidos. 7.4.3. Vigilancia de la salud

Los trabajadores expuestos a metacrilato de metilo debern ser sometidos peridicamente a reconocimientos mdicos especficos y debe existir un protocolo especfico de valoracin de riesgo en el embarazo. 7.5. MEDIDaS a ToMaR EN CaSo DE DERRaME aCCIDENTal

1. Absorber inmediatamente la sustancia derramada con material absorbente, colocar los residuos en una bolsa y cerrarla, para evitar la evaporacin del metacrilato de metilo. 2. Lavar el lugar del derrame con agua y detergente. 3. En caso de contacto con la piel y ojos lavar con agua abundante. Solicitar asistencia mdica si procede.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

BIBLIOGRAFA

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

9.

XILENOS

Alberto Calds Casas Francisco Javier Gmez Prez Jorge Pascual del Ro 1. 1.1. DESCRIPCIN IDENTIfICaCIN

Los xilenos o xiloles (ismeros del dimetilbenceno) pertenecen a la familia de los hidrocarburos aromticos. A temperatura ambiente son unos lquidos incoloros, de olor dulce, perceptible a concentraciones del orden de 1 ppm, poco voltiles y prcticamente insolubles en agua pero solubles en la mayora de los disolventes orgnicos. Existen tres ismeros del xileno segn la posicin relativa de los grupos metilo en el anillo de benceno: orto- (o-), meta- (m-) y para- (p-). Son tambin conocidos por 1,2-dimetilbenceno, 1,3-dimetilbenceno y 1,4-dimetilbenceno, respectivamente. El producto comercial, que denominamos genricamente xileno, es una mezcla de un 60 70 % de m-xileno, 10 25 % de p-xileno, 10 20 % de o-xileno, 6 10 % de etilbenceno y pequeas cantidades de otros hidrocarburos, aunque estas proporciones pueden variar en funcin del suministrador. Su nmero CAS es 1330-20-7 y su nmero EINECS 215-535-7. 1.2. PRoPIEDaDES fSICo-qUMICaS Sus propiedades fisicoqumicas se resumen en la siguiente tabla.

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Agentes Qumicos en el mbito Sanitario


Agentes qumicos en el mbito sanitario

Tabla Propiedades fsicoqumicas Tabla 1. 1. Propiedades fsicoqumicas


Fuente: Institut National de Recherche et de Scurit.

Frmula qumica Frmula qumica desarrollada

C8H10

orto

meta

para

Masa molecular Densidad

106,16 g/mol 0,880 (orto) 0,864 (meta) 0,861 (para)

Densidad de vapor (aire = 1) Tensin de vapor

3,7 1,33 kPa a 31,2 C (orto) 1,33 kPa a 28,3 C (meta) 1,33 kPa a 27,3 C (para)

Punto de ebullicin

144,4 C (orto) 139,1 C (meta) 138,4 C (para)

Punto de fusin

- 25 C (orto) - 47,4 C (meta) 13,4 C (para)

Temperatura de autoignicin Lmites de explosividad en aire lmite inferior lmite superior

460 C (orto) 530 C (meta y para) 1% 6 % (orto); 7 % (meta y para) 27 C (orto y para) 29 C (meta) 1,00 ppm

Punto de inflamacin Umbral olfativo

Xilenos

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247

Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

En las condiciones normales de uso, los xilenos son estables. Reaccionan violentamente con oxidantes fuertes como el cido ntrico. Los metales de uso comn no reaccionan con los xilenos. Son buenos disolventes de las grasas, ceras, resinas, etc. Ciertos cauchos y materiales plsticos no son apropiados para el contacto con xileno (caucho natural, butilo, nitrilo, policloropreno, polietileno, etc ). Los xilenos pueden generar cargas electrostticas como resultado de la friccin o agitacin. 1.3. PRESENTaCIN y ClaSIfICaCIN

El almacenamiento de xileno se efecta habitualmente en recipientes de seguridad de acero o aluminio. La utilizacin de vidrio para su almacenamiento requiere de una carcasa metlica resistente y convenientemente ajustada. El vidrio se utiliza habitualmente para la manipulacin de pequeas cantidades de xileno. El xileno est clasificado como nocivo. Tiene asignadas las siguientes frases R: R10: inflamable R 20/21: nocivo por inhalacin y en contacto con la piel R38: irrita la piel 2. USoS

El xileno se utiliza como diluyente de pinturas y barnices, en productos farmacuticos, fabricacin de insecticidas, en la industria del caucho, como aditivo de alto octanaje en combustibles de aviones, en la sntesis de colorantes y en la produccin de cidos y anhdridos ftlicos. En el mbito sanitario, debido a que el xileno es un buen disolvente de la parafina, se utiliza en procesos de inclusin, tincin y montaje de preparaciones de anatoma patolgica. 3. REaS y faCToRES DE EXPoSICIN El xileno se utiliza en el mbito sanitario principalmente en los Servicios de Anatoma Patolgica, sobre todo en procesos de inclusin, tincin y montaje de preparaciones de muestras histolgicas y citolgicas. En estos servicios se realiza el diagnstico sobre muestras de autopsia, biopsia o citologa aplicando tcnicas de histoqumica, inmunohistoqumica e inmunofluorescencia, en las cuales se utiliza xileno. El estudio de las muestras procedentes de autopsias y biopsias que llegan a Anatoma Patolgica se inicia con la descripcin macroscpica o tallado (ver captulo Formaldehdo) de las mismas. Una vez seleccionada la zona de inters, los cortes realizados se colocan en unas cpsulas o cassettes, pasando stos a una procesadora de tejidos (ver fotos 1 y 2). En este equipo, las muestras contenidas en los cassettes
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El estudio de las muestras procedentes de autopsias y biopsias que llegan a Anatoma Patolgica se inicia con la descripcin macroscpica o tallado (ver captulo Formaldehdo) de las mismas. Una vez seleccionada la zona de inters, los cortes realizados se colocan en unas cpsulas o cassettes, pasando stos a una procesadora de tejidos (ver fotos 1 y 2). En este equipo, las muestras contenidas en son deshidratadas (con concentraciones crecientes de alcohol) y aclaradas (con los xileno), antes de pasar a la fase deconcentraciones crecientes de alcohol) y cassettes son deshidratadas (con inclusin mediante parafina. aclaradas (con xileno), antes de pasar a la fase de inclusin mediante parafina.
Fuente: http://www.thermo.com/ Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

foto 1: procesadora de tejidos automtica

foto 2: ejemplos de cassettes

El objetivo de esta fase es confeccionar bloques de parafina que contienen la muestra

muestra y que son lo suficientemente slidos para que puedan ser procesados y cortados en un microtomo, consiguiendo as cortes finos (entre 25 nm y 10 m), que pueden ser observados por microscopa ptica o electrnica. Los cortes obtenidos se colocan sobre portaobjetos y se inicia la fase de tincin,

Foto 1: Procesadora de tejidos automtica Foto 2 : ejemplos de cassettes El objetivo de esta fase es confeccionar bloques de parafina que contienen la Fuente: http://www.thermo.com/

y que son lo suficientemente slidos para que puedan ser procesados y cortados en que puede ser automtica o manual (ver foto 3). Existen mltiples tipos de tincin en

Xilenos

funcin del tejido o del diagnstico a realizar. No obstante, todas siguen un patrn similar, que consiste en primer lugar en eliminar la parafina de la muestra mediante xileno y posteriormente rehidratar y teir la muestra, hacindola pasar por una serie de gradaciones decrecientes de etanol y colorantes.
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Finalizada la tincin, se procede a cubrir las preparaciones mediante un cubreobjetos para garantizar la conservacin de la preparacin. Para ello, se utiliza un medio de montaje que realiza la funcin de adhesivo, cuyo principal componente es el xilol. El montaje se puede realizar de forma manual o automtica (ver foto 4).

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Finalizada la tincin, se procede a cubrir las preparaciones mediante un cubreobjetos para garantizar la conservacin de la preparacin. Para ello, se utiliza un medio de
Agentes Qumicos en el mbito Sanitario

montaje que realiza la funcin de adhesivo, cuyo principal componente es el xilol. El montaje se puede realizar de forma manual o automtica (ver foto 4).
foto 3: ejemplo de teidor automtico foto 4: ejemplo de montador automtico

Foto 3: ejemplo de teidor automtico

Foto 4: ejemplo de montador automtico

En el procesado de las diferentes muestras citolgicas (orinas, esputos, lquido amnitico, cefalorraqudeo, punciones, etc.), nicamente existe riesgo de exposicin a xileno durante el aclarado en la batera de tinciones y el montaje deesputos, lquido En el procesado de las diferentes muestras citolgicas (orinas, los cubreobjetos, ya que no se realiza el proceso de inclusin.
amnitico, cefalorraqudeo, punciones, etc.), nicamente existe riesgo de exposicin a xileno durante el aclarado en la batera de tinciones y el montaje de los cubreobjetos, ya que no se realiza el proceso de inclusin.

4.

EfECToS PaRa la SalUD ToXICIDaD aGUDa

4.1.

La toxicidad aguda del xileno es similar a la del benceno y la mayora de los hidrocarburos lquidos destilados a menos de 300C. Los ismeros del xileno tienen similares efectos toxicolgicos y ninguno de ellos es significativamente ms potente. El xileno es un narctico. Por inhalacin, afecta al sistema nervioso central y los Xilenos Pgina 6 de 20 sntomas son generalmente reversibles. Los sntomas ms frecuentes son cefalea, fatiga, mareo, sensacin de borrachera, temblores, disnea y, en ocasiones, nuseas y vmitos. La exposicin a concentraciones de 100 ppm durante un mximo de 30 minutos produce una ligera irritacin de las vas respiratorias altas. Se observa irritacin de las mucosas oculares por encima de 200 ppm, algunos estudios indican que por encima de 50 ppm. Con 300 ppm, resultan afectados el equilibrio, la visin y el tiempo de reaccin. La exposicin a 700 ppm durante 60 minutos puede causar cefalea, mareo y nuseas. Los xilenos disuelven los lpidos de la piel y pueden producir dermatitis irritativa. La inmersin de las manos durante 20 minutos provoca una sensacin de quemazn y eritema. Las proyecciones en ojos pueden causar irritacin de la cornea y conjuntiva. La gravedad depende del tiempo de contacto. La ingestin produce: Problemas digestivos: dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarreas.
250

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Depresin del sistema nervioso central: ebriedad, en los casos ms graves puede producirse prdida de la consciencia. Neumopata por inhalacin. 4.2. ToXICIDaD CRNICa

Los xilenos no entraan en general efectos especficos que los distingan de otros disolventes orgnicos. El sndrome psicorgnico (reversible o no), es el efecto txico crnico mayor de los xilenos. Combina problemas de memoria y de concentracin, insomnio, disminucin de la capacidad intelectual y alteraciones de la personalidad sin signos objetivos. Su relacin con la exposicin a xilenos es difcil de establecer debido a la utilizacin simultnea con otros disolventes, de la mala cuantificacin de la exposicin y de otros problemas metodolgicos. Los xilenos no son hematotxicos. Antiguamente se crea lo contrario, pero esto estaba basado en estudios en los que el xileno estaba probablemente contaminado con benceno. Estudios en animales indican que la exposicin a grandes cantidades de xileno puede producir alteraciones del hgado, los riones, los pulmones, el corazn y el sistema nervioso. No existen estudios u observaciones que prueben la eventual toxicidad de los xilenos sobre el aparato respiratorio, el hgado, los riones y el sistema nervioso perifrico. Tampoco que sean genotxicos ni carcinognicos. El Centre International de Recherce sur le Cancer (IARC) lo ha estudiado y no lo clasifica como carcinognico en humanos (incluido en el grupo 3). Los xilenos tienen una accin desecante y desengrasante sobre la piel por contacto y son responsables de dermatosis de irritacin crnicas. No son alergnicos en estado puro. Existe un estudio (Barlow SM, Sullivan FM) que indica que trabajadoras expuestas a xileno en combinacin con otros disolventes en concentraciones que sobrepasaban peridicamente los lmites de exposicin (100ppm), tenan problemas menstruales. En diversos estudios (INRS FT n. 77) se asocia un aumento de riesgo de aborto espontneo y malformaciones congnitas (neurolgicas) en los hijos de las madres expuestas a xilenos durante el primer semestre de embarazo, pero no existe certeza de que se pueda atribuir a los xilenos por existir una exposicin simultnea a otros agentes qumicos y ser pocos los casos estudiados. Se ha observado efectos sobre el desarrollo en animales, pero en concentraciones que son necesariamente txicas para la madre. Sin embargo, un estudio realizado a 125 mujeres, incluidas 21 tcnicos de laboratorio (Khattak S, Moghtader GK, McMartin K, et al), concluye que es prudente minimizar la exposicin a disolventes orgnicos durante el embarazo y la lactancia porque el xileno traspasa fcilmente la barrera placentaria y est presente en la leche materna.

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5.

ToXICoCINTICa y METaBolISMo

5.1. aBSoRCIN Debido a las propiedades lipoflicas del xileno, es rpidamente absorbido por todas las rutas de exposicin. Por va area, pasados los 10 minutos de exposicin, la cantidad de xileno absorbida corresponde aproximadamente al 65 % de la cantidad inhalada. El resto se elimina en aire exhalado. El xileno lquido es absorbido por la piel. Para el m-xileno la absorcin es de 2 g/cm2/min. Esto supone que la inmersin de las dos manos en xileno durante 15 minutos equivale a permanecer en una atmsfera de 100 ppm durante el mismo perodo de tiempo. La absorcin gastrointestinal no est estudiada. Probablemente ser elevada. 5.2. DISTRIBUCIN El equilibrio de distribucin entre la sangre y los tejidos se alcanza en 6 horas, excepto en los tejidos adiposos que puede ser de varios das. El ejercicio fsico modifica la distribucin tisular. La concentracin sangunea se multiplica de 2 a 5 veces en el caso de ejercicio fsico intermitente. Tras una exposicin de varios das consecutivos, existe una acumulacin de xileno en el organismo como lo demuestra una elevacin del 20 % de la concentracin sangunea matinal al finalizar una semana de exposicin llevada a cabo por voluntarios. 5.3. BIoTRaNSfoRMaCIN El 95% del xileno absorbido se oxida en el hgado. La mayor parte es transformada por oxidacin de un grupo metilo en cido metilbenzico, que es conjugado con la glicina para formar cido metilhiprico. A diferencia del benceno, solo una pequea cantidad sufre una oxidacin nuclear. Los xilenoles representan menos del 2 % de los xilenos metabolizados.

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cantidad sufre una oxidacin nuclear. Los xilenoles representan menos del 2 % de los xilenos metabolizados.
figura 1: metabolismo del xileno
Fuente: IARC Monographs Volume 71

5.4. ElIMINaCIN

Fuente: IARC Monographs Volume 71

La 5.4 Eliminacin va de eliminacin principal es renal. Alrededor de 90 95 % de los xilenos absorbidos son eliminados por la orina en forma de cido metilhiprico. La configuracin meta del xileno es preferente sobre las otras dos.

Para una exposicin nica de 8 horas, el 71 % del xileno absorbido es excretado absorbidos durante el tiempo son exposicin ypor 29 % las 16 horas siguientes. Tras finalizar la de eliminados el la orina en forma de cido metilhiprico. La configuracin meta del xileno es preferente sobre la otras dos. exposicin, la eliminacin urinaria de los cidos metilhipricos se efecta en dos fases, una rpida y otra lenta. Este retraso corresponde a una liberacin del xileno que se distribuye en los tejidos grasos (donde la vida media de eliminacin es de Para una exposicin nica un horas, el 71 % del xileno absorbido es excretado unas 60 horas). Estos cidos son de 8indicador interesante ya que no se encuentran en personas no expuestas. exposicin y el 29 % las 16 horas siguientes. Tras finalizar la durante el tiempo de
exposicin, la eliminacin urinaria de los cido metilhipuricos se efecta en dos fases, Los xilenos libres en orina representa menos del 0,005 % de los xilenos absorbidos. Algunos estudios los proponen como indicadores porque no liberacin del xileno que se una rpida y otra lenta. Este retraso corresponde a una tienen interferencia con la exposicin a otros contaminantes como el etanol.

La va de eliminacin principal es renal. Alrededor de 90 95 % de los xilenos

Los xilenos absorbidos que son eliminados por va area, solo representan entre horas). Estos cidos son un indicador interesante ya que no se encuentran en el 3-6 %.
personas no expuestas.

distribuye en los tejidos grasos (donde la vida media de eliminacin es de unas 60

Xilenos

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6. EValUaCIN DE la EXPoSICIN 6.1. MToDoS DE ToMa DE MUESTRa y aNlISIS 6.1.1. Mtodos ambientales Existen diferentes mtodos de medicin, tanto de toma de muestra y posterior anlisis (activos y pasivos), como de lectura directa. Mtodo de cromatografa de gases. Determinacin de hidrocarburos aromticos (benceno, tolueno, etilbenceno, p-xileno, 1,2,4-trimetilbenceno) en aire Mtodo de adsorcin en carbn activo / Cromatografa de gases. Mtodo aceptado del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) MTA/MA-030/A92. Basado en Mtodo del National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) 1501 y Occupational Safety and Health Administration (OSHA) 1002. Mtodo de cromatografa de gases. Determinacin de vapores orgnicos en aire - Mtodo de adsorcin en carbn activo / Cromatografa de gases. Mtodo aceptado del INSHT (MTA/MA-032/A98). Mtodo de cromatografa de gases. Mtodo mediante captacin pasiva por difusin. Monitor SKC 575-002. Mtodo OSHA ID1002. Tubos colorimtricos: existen tubos colorimtricos de lectura directa para xilenos de varias marcas y rangos (Dreger, MSA, Gastec). 6.1.2. Mtodos biolgicos El control biolgico, para evaluar el grado de exposicin, puede ser til en ciertos casos. El indicador ms fiable actualmente es la determinacin de cido metilhiprico efectuado en la orina recogida al final de la jornada. Mtodo de cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC). Determinacin de los cidos fenilglioxlico, mandlico, hiprico y orto y para - metilhiprico en orina - Mtodo de fase reversa con detector de ultravioleta / Cromatografa lquida de alta resolucin. Mtodo aceptado del INSHT (MTA/MB-022/A95). 6.2. lMITES DE EXPoSICIN PRofESIoNal Se presenta en la Tabla 2 los lmites de exposicin profesional para el xileno en distintos pases. En general, se comprueba que los valores lmites son inferiores en Europa que en el resto de continentes. Como excepcin, Alemania y Suiza tienen unos valores de VLA-ED de 100 y VLA-EC de 200 ppm. Por lo que respecta a Espaa, el xileno tiene un VLA - ED de 50 ppm (221 mg/m3) y un VLA-EC de 100 ppm (442 mg/m3). El Documento Lmites de exposicin profesional para Agentes Qumicos en Espaa 2009 del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo, tiene las siguientes notas para los xilenos: Va drmica. VLB (valor lmite biolgico): cidos metilhipricos en orina. VLB: 1,5 g/g creatinina. Muestra recogida al final de la jornada laboral, lo antes posible despus de que cese la exposicin.
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VLI: Agente qumico que tiene establecido un valor lmite indicativo por la UE. Los VLI son establecidos por el Scientific Committee on Occupational Exposure Limits que se derivan de los ltimos datos cientficos disponibles Agentes qumicos en el mbito sanitario sobre el agente qumico tratado y se definen como valores umbrales de exposicin por debajo de la cual no se esperan, en general, efectos perjudiciales para la salud pases miembros de la Unin de corta duracin durante la vida cumplimiento, los tras exposiciones diarias o Europea deben establecer un valor laboral. A pesar de no ser de obligado cumplimiento, los pases miembros de lmite basndose en el VLI. la Unin Europea deben establecer un valor lmite basndose en el VLI.
Tabla 2. Valores lmite exposicin profesional por Tabla 2. Valores lmite de de exposicin profesional por pases pases (Fuente: Institut fr Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung)
Fuente: Institut fr Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung.

TWA o Pas u organizacin equivalente (ppm) Alemania Austria Blgica Canad (Qubec) Dinamarca Espaa Estados Unidos (OSHA) Estados Unidos (ACGIH) Estados Unidos (NIOSH) Francia Holanda Hungra Japn Polonia Reino Unido Suecia Suiza Unin Europea 100 50 50 100 25 50 100 100 100 50 50 50 100 23 50 50 100 50

STEL o equivalente (ppm) 200 100 100 150 50 100 150 100 100 100 80 100 100 200 100

7. MEDIDAS PREVENTIVAS 7. MEDIDaS PREVENTIVaS


7.1. Sustitucin 7.1. SUSTITUCIN

Dados los efectos nocivos demostrados del xileno, la primera medida preventiva Dados los efectos nocivos sustitucin. debe encaminarse hacia su demostrados del xileno, la primera medida preventiva debe
encaminarse hacia su sustitucin.
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En el mercado existen multitud de productos comerciales alternativos, siendo los componentes activos principales los basados en aceites vegetales, aceites minerales, limoneno, isopropanol o alcanos (como, por ejemplo, la isoparafina H). Es importante valorar si estos sustitutos son aptos para el tipo de tarea, los riesgos en su utilizacin y el coste econmico. En un estudio reciente (Buesa RJ, Peshkov MV), se analizan los posibles sustitutos del xileno en las diferentes fases, concluyndose que: los aceites vegetales son una pobre alternativa al xileno debido a su elevada viscosidad cinemtica e inmiscibilidad con alcoholes; los sustitutos basados en D-limoneno tienen unos efectos sobre la salud tanto o ms perjudiciales que el xileno (la American Industrial Hygiene Association ha establecido un valor lmite de 30 ppm), son menos efectivos desde el punto vista qumico y tienen un coste medio superior al xileno; algunas sustancias basadas en alcanos (hidrocarburos alifticos, isoparafina, etc.) son efectivas en el procesado de muestras, menos txicos que los basados en D-limoneno, con un coste similar al xileno pero menos efectivos en las tareas de desparafinado y tincin; el isopropanol puede ser usado como aclarante, por s mismo o mezclado con parafina fundida, con un coste inferior al xileno; los mejores agentes para el aclarado son mezclas alcohlicas de isopropanol y aceites minerales a concentraciones crecientes. Los componentes son totalmente seguros y su coste muy inferior al del xileno; el desparafinado con un 1,7 % de detergente de lavavajillas calentado a 90 C ha sido validado como equivalente desde el punto de vista diagnstico, 750 veces ms barato y 4 veces ms rpido que el desparafinado con xileno; el secado (a 60 C) de las muestras teidas, antes de pasar a la fase de montaje, elimina el xileno de la fase de tincin. Por tanto, es factible eliminar totalmente el xileno de un laboratorio de Anatoma Patolgica. No obstante, debido a la resistencia natural a los cambios, los trabajadores pueden mostrarse reacios a incorporarlos, por lo que se requiere de un compromiso por parte del personal del laboratorio para conseguir la implementacin de las medidas mencionadas. 7.2. MEDIDaS DE PRoTECCIN ColECTIVa y oRGaNIZaTIVaS

Puesto que la principal va de entrada al organismo es la inhalatoria, es muy importante evitar la presencia de estos compuestos en el aire respirado. Uno de los mtodos ms importantes para evitar la inhalacin excesiva es el uso de sistemas eficaces de extraccin localizada. Los equipos modernos de inclusin, tincin y montaje de muestras, llevan incorporados extracciones localizadas que pueden filtrar el aire contaminado utilizando filtros de carbn activo o evacuar este aire al exterior. Las tcnicas de tincin y montaje manual y el resto de manipulaciones de xileno (llenado de recipientes, manejo de cubetas, etc.) deben llevarse a cabo bajo vitrinas de extraccin de gases.
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De la misma forma, la ventilacin general de los locales debe proporcionar un adecuado nmero de renovaciones/hora del ambiente para reducir la concentracin residual de xileno y en general de cualquier otro agente qumico. Las precauciones para evitar que se acumulen concentraciones nocivas de vapores en la atmsfera de trabajo, evitan tambin la formacin de mezclas inflamables en el aire en condiciones normales. En las reas donde se utilicen o almacenen estos compuestos se eliminarn todas las llamas y fuentes de ignicin. Se deber evitar la acumulacin de electricidad esttica y se prohibir fumar en el interior de los locales. Se deber reducir al mnimo posible la cantidad de xilenos almacenados en el laboratorio. Si la cantidad supera los 50 litros, el almacenamiento est afectado por lo establecido en el Reglamento de almacenamiento de productos qumicos (Real Decreto 379/2001), en su Instruccin Tcnica Complementaria ITC MIE APQ 1: Almacenamiento de lquidos inflamables y combustibles, en concreto por lo indicado en su Seccin 3: Almacenamiento en recipientes mviles. Por este motivo, los recipientes se debern almacenar en un armario de seguridad para lquidos inflamables. El armario deber tener, como mnimo, una resistencia al fuego RF-15, conforme a la norma UNE-EN 1634-1 y debern llevar una seal visible con la indicacin de Inflamable y el pictograma de riesgo de inflamable indicado en el Real Decreto 485/1997 de sealizacin de lugares de trabajo. Los recipientes que contienen o han contenido xileno estarn cerrados para evitar su evaporacin. Por ltimo, los procedimientos de trabajo debern contemplar las tareas que se deben llevar a cabo, as como las medidas de prevencin a adoptar durante la manipulacin y/o exposicin a xileno: manipulacin, transvases, almacenamiento, equipos de proteccin individual, actuaciones en caso de derrame y gestin de residuos. 7.3. MEDIDaS DE PRoTECCIN SoBRE El INDIVIDUo

Como para cualquier agente qumico, la ausencia de medidas de proteccin colectivas implicar la utilizacin de medidas de proteccin individual. Los EPI respiratorios, pese a ser eficaces, deben utilizarse slo como una medida adicional (o en casos de emergencia). Se deben utilizar mscaras con filtros para vapores orgnicos (filtro A color marrn). En los casos de aplicacin por pulverizacin se recomienda un filtro tipo A2P2. La proteccin de la segunda va principal de exposicin, la piel, puede lograrse mediante el uso de prendas protectoras como guantes, mscaras faciales o ropa de proteccin parcial (mandiles, manguitos, batas, etc.) con buena resistencia a la permeacin frente a xilenos. Deber prestarse atencin a la compatibilidad qumica de los materiales que van a estar en contacto con los xilenos. Los guantes recomendados para la manipulacin de xileno son los de alcohol polivinilo (PVA) y, en menor medida, de nitrilo. Debern utilizarse gafas protectoras en caso de que exista riesgo de recibir salpicaduras en los ojos de estas sustancias, de tipo panormico con campo de uso 3 para gotas de lquido. Los trabajadores no deben utilizar lentes de contacto cuando
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trabajen en reas con riesgo de exposicin (especialmente de la cara y los ojos), ya que las lentes de contacto, si no se quitan inmediatamente, pueden potenciar el efecto nocivo de estas sustancias y hacer que los lavados oculares sean menos eficaces. Se instruir al personal, a travs de la informacin y formacin, de los riesgos presentes por el xileno, de las precauciones a observar y de las medidas a tomar en caso de accidente. Se establecer una vigilancia peridica de los trabajadores profesionalmente expuestos, especialmente del personal con especial sensibilidad, de acuerdo con los protocolos y directrices de vigilancia de la salud. 8. PRIMEROS AUXILIOS En caso de contacto cutneo, retirar las ropas y lavar la piel slo con agua durante 15 minutos. Si la irritacin persiste o si la contaminacin es generalizada o prolongada, se precisar asistencia mdica. En caso de proyeccin ocular, lavar inmediatamente con abundante agua, con los prpados abiertos, durante 10 a 15 minutos. Acudir a consulta oftalmolgica si aparece dolor, enrojecimiento o incomodidad visual. En caso de inhalacin importante, retirar al sujeto de la zona contaminada. Trasladar a la persona al aire libre. Solicitar inmediatamente asistencia mdica. Por ltimo, en caso de ingestin, no provocar el vmito y no hacerle ingerir leche o materias grasas. Se puede administrar solucin de carbn activo de uso mdico si el sujeto esta consciente. Solicitar inmediatamente asistencia mdica. 9. GESTIN DE RESIDUoS Los distintos tipos de residuos generados durante los trabajos con xileno debern gestionarse de manera separada en contenedores especficos para residuos de disolventes orgnicos no halogenados, etiquetados segn la normativa sobre residuos peligrosos. Los envases, embalajes y restos de derrames, tendrn el mismo tratamiento que los propios productos contenidos. El xileno puede recuperarse o destruirse por incineracin. El tratamiento se efectuar segn la normativa especfica a travs de un gestor autorizado. 10. aCTUaCIoNES EN CaSo DE DERRaME

Los vertidos y salpicaduras producidos en pequeas cantidades, pueden absorberse directamente mediante papel o alfombrillas absorbentes especficas para hidrocarburos. Los vertidos de cantidades importantes se recogern con materiales absorbentes universales o en su defecto arena o tierra secas y se depositarn en contenedores

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para residuos para su posterior eliminacin de acuerdo con las normativas vigentes. A continuacin se limpiarn los restos con agua abundante. Si el derrame es notable, evacuar el personal y nicamente permitir el acceso a la zona, previa ventilacin, a personal entrenado y equipado con los EPIs adecuados (guantes, gafas y mascarilla con filtro especfico). Si el derrame se ha producido en una vitrina, se proceder a efectuar la sustitucin del filtro ante la eventualidad de que pueda estar saturado.

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