LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO

TOMO 5

MEDICINA INTERNA
REUMATOLOGIA
2017

Prof Dr Ricardo Juan Rey

Profesor titular asociado de Medicina Interna
Facultad de Medicina de la Fundación H.A.Barceló
Especialista en Medicina Interna y Terapia intensiva
Medico gastroenterólogo

1
Contenido
- LO COTIDIANO -

CAPITULO 1: LA EXPLORACIÓN DEL HOMBRO................................................................................... 5

CAPITULO 2: LA EXPLORACIÓN DEL CODO ........................................................................................ 7
CAPITULO 3: LA EXPLORACIÓN DE LA MANO .................................................................................... 8
CAPITULO 4: LA EXPLORACIÓN DE LA CADERA .............................................................................. 11
CAPITULO 5: LA EXPLORACIÓN DE LA RODILLA ............................................................................. 12
CAPITULO 6: LA EXPLORACIÓN DEL PIE Y DEL TOBILLO .............................................................. 14
CAPITULO 7: LA EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL................................................... 16
TRASTORNOS DE LA CURVATURA VERTEBRAL .............................................................................. 16
CAPITULO 8: LA EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL ...................................................... 18
DOLOR CERVICAL .................................................................................................................................. 18
CAPITULO 9: EL PACIENTE CON DORSALGIA Y LUMBALGIA ........................................................ 19
LUMBALGIA ............................................................................................................................................. 19
CLASIFICACIÓN CLINICA ...................................................................................................................... 20
CAPITULO 10: SACROILEITIS ................................................................................................................ 27
CAPITULO 11: LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR .......................................................... 27
CAPITULO 12: EL REUMATOGRAMA ................................................................................................... 28
CAPITULO 13: PUNCIÓN Y ANÁLISIS DEL LIQUIDO ARTICULAR. BIOPSIA ARTICULAR.
INFILTRACION ARTICULAR .................................................................................................................. 30
CAPITULO 14: SINDROME DE RAYNAUD ............................................................................................ 34
CAPITULO 15: MONOARTRITIS- OLIGOARTRITIS- POLIARTRITIS ................................................. 37
CAPITULO 16: HOMBRO CONGELADO (CAPSULITIS ADHESIVA) .................................................. 39
CAPITULO 18: CONTRACTURA DE DUPUYTREN ............................................................................... 40
CAPITULO 19: COSTOCONDRITIS Y SINDROME DE TIETZE ............................................................ 41
CAPITULO 20: SINDROME DEL TUNEL CARPIANO ........................................................................... 41
CAPITULO 21: SINDROME DEL TUNEL TARSIANO ............................................................................ 43
CAPITULO 22: ARTROPATIA DE CHARCOT ........................................................................................ 44
CAPITULO 23: OSTEOARTROPATIA HIPERTROFICA ......................................................................... 45
CAPITULO 24: DOLOR MIOFASCIAL .................................................................................................... 47
CAPITULO 25: FIBROMIALGIA .............................................................................................................. 47
CAPITULO 26: ARTROSIS ....................................................................................................................... 49
CAPITULO 27: FIEBRE REUMÁTICA ..................................................................................................... 55
CAPITULO 28: HIPERURICEMIA Y GOTA............................................................................................. 59
CAPITULO 29: FARMACOLOGIA DE LA GOTA ................................................................................... 64
CAPITULO 30: ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO CÁLCICO...... 67
CAPITULO 31: OSTEOPOROSIS .............................................................................................................. 70
CAPITULO 32: FARMACOLOGIA DE LA OSTEOPOROSIS .................................................................. 79
CAPITULO 33: OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO ............................................................................... 82
CAPITULO 34: OSTEONECROSIS (NECROSIS ÓSEA ASÉPTICA) ....................................................... 84
CAPITULO 35: ENFERMEDAD DE PAGET ............................................................................................ 85
CAPITULO 36: ARTRITIS REUMATOIDEA ............................................................................................ 88
CAPITULO 37: ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL ......................................................................... 100

2
CAPITULO 38: ARTRITIS SERONEGATIVAS -ESPONDILITIS ANQUILOSANTE ........................... 104
CAPITULO 39: ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS ARTRITIS PSORIASICA .............. 109
CAPITULO 40: ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS ARTRITIS REACTIVA Y
SINDROME DE REITER ......................................................................................................................... 112
CAPITULO 41: ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS POR ENF. INFLAMATORIA
INTESTINAL E INDIFERENCIADA ....................................................................................................... 115
CAPITULO 42: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO........................................................................... 115
CAPITULO 43: ESCLERODERMIA Y ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA .............................. 129
CAPITULO 44: FASCEITIS EOSINOFILICA .......................................................................................... 138
CAPITULO 45: ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO................................................... 139
CAPITULO 46: SINDROME DE SJÖGREN ............................................................................................ 141
CAPITULO 47: ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO INDIFERENCIADA Y SINDROME DE
SUPERPOSICION .................................................................................................................................... 145
CAPITULO 48: POLICONDRITIS RECIDIVANTE ................................................................................ 146
CAPITULO 49: DERMATO-POLIMIOSITIS........................................................................................... 150
CAPITULO 50: COMPROMISO REUMÁTICO EN ENFERMEDADES SISTEMICAS ......................... 155
CAPITULO 51: ANTIINFLATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) ........................................................ 158
CAPITULO 52: INHIBIDORES DE LA COX 2 ....................................................................................... 168
CAPITULO 53: DROGAS INMUNOSUPRESORAS E INMUNOMODULADORAS ............................. 171
CAPITULO 54: INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ......................................... 178
CAPITULO 55: OTROS INMUNODEPRESORES................................................................................... 181
CAPITULO 56: FARMACOLOGÍA DE LOS CORTICOSTEROIDES .................................................... 183
CAPITULO 1: SINDROME DE FATIGA CRÓNICA............................................................................... 191
CAPITULO 2: EL MEDICO GENERAL Y LA SOSPECHA DE VASCULITIS ...................................... 192
CAPITULO 3: PANARTERITIS NODOSA .............................................................................................. 198
CAPITULO 4: VASCULITIS DE CHURG STRAUSS ............................................................................. 202
CAPITULO 5: VASCULITIS O GRANULOMATOSIS DE WEGENER ................................................. 203
CAPITULO 6: POLIANGEITIS MICROSCÓPICA .................................................................................. 206
CAPITULO 7: VASCULITIS PRIMARIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ............................... 206
CAPITULO 8: VASCULITIS- ARTERITIS DE TAKAYASU ................................................................. 207
CAPITULO 9: POLIMIALGIA REUMÁTICA Y VASCULITIS DE LA ARTERIA TEMPORAL .......... 209
CAPITULO 10: VASCULITIS -ENFERMEDAD DE BEHÇET ............................................................... 212
CAPITULO 11: VASCULITIS - TROMBOANGEITIS OBLITERANTE (Enfermedad de Buerger)......... 214
CAPITULO 12: VASCULITIS ASOCIADAS A COLAGENOPATÍAS ................................................... 216
CAPITULO 13: VASCULITIS DE COGAN - ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM. VASCULITIS DE
SUPERPOSICIÓN .................................................................................................................................... 218
CAPITULO 14: VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD. VASCULITIS URTICARIFORME .......... 219
CAPITULO 15: VASCULITIS-PURPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH................................................. 221
CAPITULO 16: VASCULITIS- CRIOGLOBULINEMIAS....................................................................... 223
CAPITULO 17: VASCULITIS- ENFERMEDAD DE KAWASAKI ......................................................... 225
CAPITULO 18: VASCULITIS ASOCIADAS A NEOPLASIAS E INFECCIONES ................................. 227
CAPITULO 19: FIEBRES FAMILIARES Y PERIODICAS ..................................................................... 228
CAPITULO 20: ENFERMEDAD DE LYME ............................................................................................ 230
CAPITULO 21: ENFERMEDAD DEL SUERO ........................................................................................ 231
CAPITULO 22: CALCINOSIS ................................................................................................................. 232
CAPITULO 23: SINOVITIS REMITENTE SERONEGATIVA CON EDEMA DE MANOS Y PIES
(RS3PE) .................................................................................................................................................... 232

3
CAPITULO 24: SAPHO ........................................................................................................................... 233
CAPITULO 25: ENFERMEDADES GENÉTICAS DEL COLAGENO .................................................... 234
CAPITULO 17: HIPEROSTOSIS ESQUELÉTICA DIFUSA IDIOPATICA (DISH) ................................ 237
CAPITULO 26: TUMORES ARTICULARES .......................................................................................... 237
CAPITULO 27: ENFERMEDAD RELACIONADA CON LA IgG4 ......................................................... 238
CAPITULO 28: DEPOSITO DE CRISTALES RAROS O CUERPOS EXTRAÑOS ARTICULARES ..... 240
CAPITULO 29: ENFERMEDADES CON AUMENTO DE LA DENSIDAD OSEA ................................ 241
CAPITULO 30: ACONDROPLASIA Y OTRAS CAUSAS DE ENANISMO ........................................... 242
CAPITULO 31: REUMATISMO PALINDRÓMICO E HIDRARTROSIS INTERMITENTE .................. 243
CAPITULO 32: SINDROME DE HIPERLAXITUD ARTICULAR .......................................................... 244
CAPITULO 1: ARTRITIS VIRALES ....................................................................................................... 245
CAPITULO 2: ARTRITIS SEPTICA ........................................................................................................ 246
CAPITULO 3: LA INFECCIÓN DE PRÓTESIS ARTICULAR ............................................................... 248
CAPITULO 4: ARTRITIS E INFECCIÓN GONOCOCICA DISEMINADA ............................................ 251
CAPITULO 5: TUBERCULOSIS OSEA Y ARTICULAR ........................................................................ 252
CAPITULO 6: BURSITIS ......................................................................................................................... 253
CAPITULO 7: HEMARTROSIS ............................................................................................................... 254
CAPITULO 8: OSTEOMIELITIS ............................................................................................................. 256
CAPITULO 9: ESPONDILITIS INFECCIOSA Y DISCITIS .................................................................... 258
CAPITULO 10: OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS POR CANDIDA .......................................................... 259

4
LO COMUN EN REUMATOLOGIA
CAPITULO 1: LA EXPLORACIÓN DEL HOMBRO

La articulación del hombro es muy compleja ya que está formada en realidad por cuatro
articulaciones:
a) Articulación glenohumeral: esta articulación es estabilizada por el manguito de los
músculos rotadores (subescapular, supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor).
Contribuyen además a su estabilidad la porción corta y larga del biceps, el deltoides, la bursa
subacromial (entre el acromion y el manguito de los rotadores)
b) Articulación escapulo- torácica
c) Articulación acromio- clavicular
d) Articulación esterno- clavicular.

En su evaluación se incluirá:
Se deberá examinar si hay asimetría de ambos hombros, se observará si alguno de los brazos
cuelga del cuerpo en posición no natural. La clavícula es casi subcutánea y sobresale con claridad,
siendo su luxación y su fractura bastante evidente.
El aspecto redondeado del hombro se debe a la envoltura del deltoides, la atrofia del deltoides
provocará alteraciones de dicho contorno. En la luxación del hombro el troquiter está desplazado
hacia delante, se pierde el contorno lateral del hombro y el brazo es sostenido apartado del tronco.
El omóplato es localizable con facilidad, cubre las costillas desde la segunda a la séptima, su
borde medial se ubica a 5 cm de las apófisis espinosas. Las escapulas aladas indican debilidad o
atrofia del serrato mayor. Una escápula que no ha descendido lo suficiente puede producir un
cuello membranoso acortado (deformidad de Sprengel)
Se palpará en orden:
1- Escotadura supraesternal
2- Articulación esternoclavicular
3- Clavícula
4- Apófisis coracoides: se ubica lateral y hacia atrás, 2,5 cm del borde anterior de la clavícula.
5- Articulaciones acromioclaviculares: se ubican a 2,5 cm por fuera de la anterior, es más facil
identificarla si el paciente flexiona y extiende el brazo.
6- Acromion: es la punta del hombro de forma rectangular
7- Troquiter: se ubica por debajo del acromion
8- Surco bicipital: se ubica por delante del troquiter, medialmente está limitado por el troquín, el
hombro en rotación externa facilita su palpación.
9- Espina del omóplato
10- Borde vertebral omóplato

El manguito rotatorio está formado por 4 músculos, supraespinoso, infraespinoso, redondo menor
y subescapular. De ellos, sólo son palpables los tres primeros, colocando el brazo en extensión
pasiva ubicándolos por debajo del borde anterior del acromion, pudiéndose además palpar su
tendon de inserción en la tuberosidad mayor del húmero. Si hay dolor a la palpación se
sospechará un desgarro o arrancamiento del tendón de su sitio de inserción. El músculo que más
se desgarra es el supraespinoso.
Por debajo del borde del acromion, se puede palpar la bolsa subacromial cuya inflamación o
bursitis produce intenso dolor en la zona.

5
La axila está formada en su pared anterior por el pectoral mayor, su pared posterior por el dorsal
ancho, la pared medial por las costillas y el músculo serrato y la pared lateral por el surco bicipital
del húmero. En el ápice de la axila se puede palpar la articulación glenohumeral. A veces puede
notarse la ausencia congénita del músculo pectoral mayor.
El biceps se vuelve más prominente con el codo en flexión. En ocasiones la cabeza larga del
biceps se desgarra en su origen y el músculo se arrolla como una pelota en el punto medio del
húmero.
El deltoides es responsable del contorno del hombro, en los traumatismo del hombro con daño a
su inervación puede atrofiarse.

Pruebas activas para evaluar la motilidad del hombro.

1- Prueba del rascado de Apley: investiga la abducción y la rotación externa. Se le pide al
paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se le pide que toque el ángulo medial
superior del omóplato opuesto.
2- Prueba del hombro opuesto: se le pide al paciente que agarre con su mano la cabeza del
húmero, del hombro opuesto, ello investiga la aducción y la rotación interna.
3- Prueba del ángulo del omóplato: llevando el brazo hacia atrás se le pide al paciente que
se toque la punta inferior del omóplato opuesto, lo que investiga la aducción y la rotación
interna.

Luego se efectuarán las pruebas pasivas de movilidad, siendo sus rangos normales: Abducción
180°; Aducción 45°; Flexión 90°; Extensión 45°; Rotación interna 55°; rotación externa 40 a 45°.

Fije con una mano el omóplato sujetando su ángulo inferior y luego mueva el brazo hacia fuera
lentamente, hasta los 20° no debe moverse el omóplato, luego para abducir más el brazo es
imprescindible su movimiento. Si desde el comienzo hay movimiento del omóplato la articulación
glenohumeral no está participando del movimiento y hay hombro congelado.
Siempre se deberá efectuar la prueba de la caída del brazo: se coloca el brazo en abducción y se
pide al paciente que lo baje con lentitud, si el brazo cae bruscamente ello indica desgarro del
manguito de los rotadores.

HOMBRO DOLOROSO
Las causas de dolor de hombro más comunes son:
a) sindrome del arco doloroso (60% de los casos de dolor de hombro): comprende a la
bursitis subacromial y a la tendinitis del supraespinoso. Aparece antes de los 40 años, sobre
todo por estrés laboral, o jugar al voley o al tenis. Hay alto grado de dolor al movilizar el
hombro, con inflamación en la cara anterior del hombro y dolor a la palpación sobre la bursa
subacromio-clavicular. La abducción del hombro es intensamente dolorosa entre los 60 y
120 grados (arco doloroso), en especial al hacer el movimiento contra resistencia. Puede
evolucionar en varios episodios hacia la fibrosis. En mayores de 40 años puede conducir a la
ruptura del manguito de los rotadores.
b) Ruptura del manguito de los rotadores (10% de los casos de dolor de hombro): el dolor es
intenso con dificultad para abducir el brazo, hay debilidad (en la ruptura parcial) o
imposibilidad (en la ruptura total) para mantener el miembro superior abduccido a 90º
grados. Puede percibirse una crepitación con los movimientos ya que la cabeza del húmero
frota contra la articulación acromioclavicular.
c) Tendinitis del bicipital (4% de los casos con dolor de hombro): hay dolor intenso cuando se
palpa el tendón del biceps en la corredera bicipital, el dolor aumenta al extender el codo y
disminuye al flexionarlo.

6
 d) Capsulitis adhesiva (12% de los casos de dolor de hombro) es una disminución dolorosa y
progresiva de la capacidad de movilizar el hombro en todas las direcciones. Se la ha descrito
asociada a diabetes, enfermedades tiroideas, esclerodermia, trauma del hombro. Hay
ausencia de dolor en el reposo y en la palpación. Se detecta un severo espasmo muscular
en el deltoides, pectoral mayor y en los músculos escapulares. Hay escasa fibrosis capsular
e hiperplasia sinovial. Suele mejorar en dos años.
e) Artrosis glenohumeral (7% de los casos): el rango de los movimientos está disminuido, con
dolor y crepitación.
f) Artritis por cristales de hidroxiapatita: se llama a esta enfermedad “hombro de Milwakee”,
se ve más frecuentemente en mujeres y los cristales sólo pueden ser puestos en evidencia
al microscopio electrónico.
g) Artritis séptica
h) Gota
i) Artritis reumatoidea
j) Necrosis avascular de la cabeza de húmero
k) Dolor referido al hombro: se lo observa en a) el compromiso radicular de CV con
compromiso de la cara externa del brazo, b) tumor de Pancoast del vértice pulmonar c)
mieloma o linfoma por compromiso óseo del húmero d) Sindrome de tunel carpiano e)
Enfermedad pleural f) Isquemia miocárdica g) Irritación del diafragma h) Patología vesicular.
l) Sindrome del desfiladero torácico

La metodología de estudio de estos pacientes incluye la radiografía de hombro de frente,

anteroposterior en rotación interna y en rotación externa, y axilar. La ecografía tiene una
sensibilidad del 65% para diagnosticar la ruptura del manguito de los rotadores. La resonancia
magnética nuclear es el estudio no invasivo que permite mejor visualización anatómica de la zona.

CAPITULO 2: LA EXPLORACIÓN DEL CODO

Cuando los brazos están extendidos con las palmas hacia delante, los ejes longitudinales del
brazo y del antebrazo forman un angulo lateral en valgo, llamado angulo de carga que es de 5° en
el hombre y de 10 a 15° en la mujer. Si el valgo está aumentado se debe sospechar lesión
epifisaria por fractura del epicóndilo, y puede asociarse a lesión del nervio cubital. Si el ángulo es
en varo, se denomina a ello deformidad del brazo “en culata”.
La palpación del codo se efectua con el brazo en abducción y extensión, hasta que el olécranon se
haga visible con claridad, y con el codo flexionado 90° se pueden reconocer las siguientes
estructuras:
En el lado medial distal del húmero se ubica la epitróclea. El olécranon es una gran saliente ósea
en el extremo superior del cúbito, está cubierto por la bolsa olecraniana, puede seguirse la
palpación a lo largo del borde cubital. Se puede reconocer el epicóndilo que se ubica en la cara
lateral. Mirando al codo por detrás epicóndilo, epitróclea y olécranon delimitan un triángulo. Luego
se puede apreciar la cabeza radial, lo que se facilita con los movimientos de prono y supinación del
antebrazo.
El nervio cubital se ubica en la escotadura entre el olécranon y la epitróclea. Puede estar
engrosado en la lepra y su compresión produce hormigueos en los dedos anular y meñique. Un
golpe contra dicha zona reproduce dicha sintomatología. Una fractura supraepitroclear o
epitroclear puede lesionarlo.
Los arcos de movilidad del codo son:
Flexión: 135°- Extensión: 0 a 5° - Supinación 90° - Pronación 90°

7
Prueba de la estabilidad ligamentaria del codo
1- Sosteniendo firmemente la cara externa del brazo se imprime un movimiento hacia fuera
desde la parte interna del antebrazo (investiga al ligamento medial del codo)
2- Sosteniendo firmemente la cara interna del brazo, se imprime un movimiento hacia adentro
desde la parte externa del antebrazo (investiga el ligamento externo del codo)

CODO DOLOROSO

El codo doloroso es un motivo de consulta muy frecuente, sobre todo en deportistas, en particular
tenistas y golfistas. Los principales cuadros que pueden afectar a esta articulación son:
a) Epicondilitis lateral (codo del tenista): al palpar el epicóndilo lateral con el codo en extensión
y pidiéndole al paciente que extienda la muñeca contra una resistencia, se reproducen las
características del dolor.
b) Sindrome del tunel radial: produce un dolor sordo en la región anterolateral del codo por
atrapamiento del nervio interóseo posterior (rama del radial) a nivel del codo. La presión en
dicha zona reproduce los síntomas.
c) Fractura de la cabeza del radio: se produce al caer apoyado con la mano extendida. Hay
dolor en la cabeza del radio al efectuar la pronación y la supinación.
d) Tendinitis bicipital y ruptura del biceps distal: se ve este cuadro en hombres de 40 a 50
años y en levantadores de pesas. Aparece una tumoración brusca en el antebrazo distal con
dificultad para efectuar la supinación.
e) Epicondilitis medial: aparece sobre todo en los deportes de lanzamiento. La palpación del
epicóndilo interno despierta intenso dolor.
f) Sindrome del tunel del cubital: se produce por atrapamiento del nervio cubital a nivel del
codo, se asocia a parestesias y debilidad del músculo de distribución cubital. Al comprimir el
nervio por detrás del epicóndilo en la flexo extensión del codo se produce un aumento del
dolor.
g) Bursitis del olécranon: puede ser secundaria a gota, infección o artritis reumatoidea. Cursa
con eritema, edema e hinchazón articular
h) Artrosis del codo
i) Artritis reumatoidea del codo
j) Hemofilia: produce hemartrosis.

CAPITULO 3: LA EXPLORACIÓN DE LA MANO

La unidad mano-muñeca está integrada por 27 huesos, 36 músculos entre intrínsecos y
extrínsecos, inervados por 3 nervios e irrigados por dos arterias.
Los músculos extrínsecos comprenden a los flexores y extensores largos y los músculos
intrínsecos a los músculos de la eminencia tenar e hipotenar, a los lumbricales, a los interóseos
palmares y dorsales. Las arterias radial y cubital se anastomosan en la palma de la mano
formando arcos superficiales y profundos de los que salen ramas para cada dedo. Las venas
confluyen en el sistema cefálico (lado radial) y basílico (lado cubital).
En la superficie palmar de la mano distinguimos los siguientes surcos:
1- Palmar distal
2- Palmar proximal
3- Interfalángicas proximal y distal
4- Surco tenar
5- Surco mediano
6- Surco muñeca
7- Surco digitopalmar

8
La mano dominante tiene músculos más desarrollados y surcos más profundos. Puede
encontrarse callosidad del escribiente en la cara interna de la falange distal del dedo medio. Se
explorará la eminencia tenar e hipotenar. La zona de las articulaciones metacarpofalángicas se
caracteriza por colinas y valles, por los valles circulan los músculos flexores. Se denomina
sindactilia a la existencia de una membrana anormal entre los dedos que limita sus movimientos.
En la superficie dorsal, se pedirá al paciente que cierre al mano, siendo el nudillo del dedo medio
el más prominente.
Normalmente debe poder plegar la piel de los dedos sobre la cara dorsal de las falanges
proximales y media, ello no se puede realizar en la esclerodermia.
Los elementos facilmente reconocibles a la palpación son:
1- Apófisis estiloides radial del lado externo
2- Escafoides (por debajo de la apófisis estiloides del radial)
3- Apófisis estiloides cubital
4- Piramidal
5- Metacarpianos
6- Articulación metacarpofalángica
7- Falanges y articulaciones interfalángicas

Los arcos de movilidad son:

Para la muñeca:
Flexión 80° - Extensión 70° - Desviación cubital 30° -Desviación radial 20°

Articulación metacarpofalángica
Flexión 90° - Extensión -30° a –45°

Articulación interfalángica proximal

Extensión 0°- Flexión 100°

Articulación interfalángica distal

Extensión –10° - Flexión 90°

Se investigará la abducción y aducción de los dedos, normalmente los dedos pueden separarse
entre si 20°. Se deberá investigar la flexión y la extensión del pulgar y su oposición.
En el interrogatorio se tendrán en cuenta:
a) Cuál mano es la dominante
b) Antecedentes traumáticos
c) Actividad laboral. La importancia de las manos puede ser fundamental para algunas
profesiones como un tenista, un pianista.
d) Presencia de envaramiento matinal: es una sensación matutina de rigidez o entumecimiento
en las primeras horas del día, es muy común en pacientes con artritis reumatoidea.
e) Fenómeno de Raynaud

En la exploración se hará hincapié en:

a) Explorar hombro y cuello ya que muchos dolores de la mano se producen por patologías de
dichas zonas.
b) Exploración de la movilidad activa y pasiva de ambas muñecas (flexión, extensión y
movimientos laterales)
c) Prueba de Allen: se comprimen ambas arterias radial y cubital a nivel de la muñeca, la mano
se pondrá pálida y levemente cianótica, luego se libera en forma alternada una arteria por
vez, y se observa si la mano recupera su color rosado, nos permite evaluar la integridad de la

9
 circulación. Es imprescindible efectuar esta maniobra antes de extraer gases en sangre
arterial a nivel de la muñeca, por los riesgos de dañar una arteria única que mantenga la
irrigación de la mano.
d) Exploración de la piel: se buscará en particular la presencia de esclerodactilia como se
observa en la esclerosis sistémica progresiva y en el CREST, en estos casos la piel dorsal de
los dedos no se puede plegar. Se buscarán lesiones de necrosis digital, y lesiones en
mordedura de rata, típicas de las vasculitis, ergotismo, crioglobulinemias y sindrome
fosfolipídico.
e) Exploración de los movimientos activos y pasivos de las articulaciones metacarpofalángicas,
e interfalángicas distales y proximales.

Las principales alteraciones que podemos encontrar en la mano incluyen a:

a) Dedo en gatillo: el paciente refiere un bloqueo doloroso del dedo en flexión, requiriendo de
la ayuda de la otra mano para desbloquear el dedo con dolor asociado, suele ser peor en las
horas matinales. Se detecta un nódulo doloroso y palpable en la palma de la mano asociado
al tendón flexor.
b) Tenosinovitis estenosante de De Quervain: hay dolor en la zona de la tabaquera
anatómica, se produce por la inflamación de tendones y de vainas tendinosas del abductor
largo del pulgar y del extensor corto del pulgar. El dolor irradia hacia la cara dorso-radial del
antebrazo. Se efectua la prueba de Finkelstein: la flexión y ,la abducción del pulgar es
dolorosa y se agrava con la lateralización cubital de la muñeca
c) Tendinitis y tenosinovitis de los músculos extensores y flexores con tumefacción y dolor.
d) Paroniquia: es una infección estafilocócica de las partes blandas alrededor de la uña, a
veces secundaria al arrancamiento de un padrastro
e) Felón: es una infección dolorosa del pulpejo distal de la yema de los dedos
f) Sindrome del tunel carpiano: (vide infra capítulo respectivo)
g) Atrapamiento del nervio cubital: se produce en la muñeca al pasar por el canal de Guyon.
Es común en traumatismo de muñeca, en personas que trabajan con martillos neumáticos y
en la artritis reumatoidea. Hay debilidad de los músculos intrínsecos de la mano y
entumecimiento en la zona de distribución del nervio cubital.
h) Contractura de Dupuytren: (vide infra capítulo respectivo)
i) Ganglión: son tumores de las partes blandas de la mano, indoloros, firmes, dorsales
cercanos a la muñeca, pero pueden aparecer también en la cara volar de la muñeca y en la
mano cercanos a la base de los dedos. Son quistes con material mucinoso conectados con
las articulaciones o con las vainas de los tendones. Deberá hacerse diagnóstico diferencial
con el tumor vellonodular pigmentado articular que es agresivo localmente y produce dolor
moderado con interferencia con la movilidad articular y es sólido.
j) Edema difuso de la mano: cualquier situación que produce ausencia de movilización de la
mano dificulta su drenaje venoso y linfático provocando edema, rigidez y pérdida de la
función.
k) Sindrome de movilidad articular limitada (MAL) en el diabético: se produce por
engrosamiento, tirantez y aspecto céreo de la piel de la mano con esclerosis de las vainas
tendinosas y limitación de la movilidad articular. Comienza en el 5to dedo y progresa
afectando a las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. Presentan el signo de la
plegaria o del rezo, que se pone en evidencia cuando el paciente no puede oponer
totalmente la palma de ambas manos. Afecta a diabéticos tipo I y tipo II. Se correlaciona con
la gravedad de la microangiopatía diabética. Se ha asociado a fibrosis pulmonar y se observa
osteroporosis en las manos en la radiografía.

10
CAPITULO 4: LA EXPLORACIÓN DE LA CADERA
DOLOR DE LA CADERA
La exploración semiológica total de la cadera incluye: medición del largo de ambos miembros;
exploración del rango de flexo-extensión de la cadera; se flexionará el muslo y la pierna a 90
grados y se le imprimirá a la pierna un movimiento de giro de hacia fuera (investigación de la
rotación interna de la cadera) y luego se repetirá dicha maniobra hacia adentro (investigación de la
rotación externa de la cadera). Se palpará la cápsula anterior de la articulación de la cadera justo
por debajo del ligamento inguinal en el triángulo femoral. Se buscarán signos de atrofia muscular
en la zona del muslo.
El dolor de la cadera es un motivo de consulta frecuente, sobre todo en pacientes añosos. Se
deberán descartar dentro de sus etiologías:

a) Fracturas del cuello femoral o intertrocantéreas, fracturas del acetábulo

b) Tumores primarios o metastásicos (mieloma múltiple, mama, pulmón, próstata, riñón y
tiroides)
c) Necrosis aséptica de la cabeza del fémur: se produce en alcohólicos y en los pacientes
en tratamiento con dosis elevadas de esteroides
d) Artrosis de la cadera
e) Artritis reumatoidea
f) Artritis séptica de la cadera
g) Espondilitis anquilosante
h) Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
i) Luxación congénita de cadera y displasias de cadera
j) Hemofilia
k) Tuberculosis
l) Sinovitis vellonodular pigmentosa
m) Sinoviocondromatosis de la cadera
n) Bursitis del trocanter mayor o del psoas
o) Inflamación de los tendones de isquiotibiales, aductores, abductores, y rotador y del
tendón de la fascia lata.
p) La cadera puede dolor como dolor referido proveniente de trastornos de los piés o las
rodillas, irradiación de dolor lumbosacro, cólico renal, patología del ovario o de la
próstata, flebitis de la vena femoral.

El paciente suele concurrir a la consulta con dolor y cojera. La irradición del dolor hacia las nalgas
es muy común en la patología de la cadera. Se denomina meralgia parestésica a la inflamación del
nervio femorocutáneo lateral con molestias en la espina ilíaca anterosuperior que se extiende
hacia abajo hacia la cara anterior del muslo.
Se han descrito el signo de Tremdelemburg, cuando el paciente se mantiene de pie sobre la
pierna del lado afectado, caerá hacia el lado contrario debido a la debilidad del aductor de la
cadera que habitualmente eleva la pelvis (tarda de 30 a 45 segundos en manifestarse). La marcha
de Tremdelemburg se refiere a que al caminar el paciente tiende a balancearse ya que sobrecarga
de peso a la articulación del lado sano para no provocar dolor.

11
CAPITULO 5: LA EXPLORACIÓN DE LA RODILLA
Se debe efectuar en primer lugar la inspección de la rodilla con el paciente de pie y durante la
marcha. La tumefacción de la articulación puede ser:
a) Difusa: se la observa en las sinovitis, infección articular, artritis por cristales, hemorragia
articular. Ella puede ocultar o borrar el contorno normal de la rodilla que suele adoptar una
actitud en ligera flexión.
b) Localizada: puede ocurrir en la bursitis prerotuliana, en el tubérculo tibial (bursitis
infrarotuliana), En el hueco poplíteo por un quiste de Backer (artritis reumatoidea), o en la
superficie medial del tubérculo tibial (bursitis de la pata de ganso)
En la inspección de debera además detectar:
a) Si hay signos de atrofia del cuadriceps
b) Si las rótulas de ambas rodillas están al mismo nivel
c) Si hay deformidad en valgo: en ella hay una exageración de la lateralidad de las tibias con
respecto al eje femoral, lo que provoca choque de las rodillas al caminar
d) Si hay deformidad en varo: en ella ambos miembros inferiores simulan un paréntesis, con el
eje femoral hacia fuera y el tibial hacia dentro.
e) Si hay hiperextensión de las rodillas: se detecta observando al paciente de costado.

Luego se efectuará la palpación de la rodilla en flexión pasiva, reconociendo una zona medial y
una lateral.
En la zona medial se puede reconocer la rótula, la interlínea fémoro-tibial, el tubérculo tibial y el
cóndilo femoral medial, en cuya cara interna se palpa el tubérculo aductor.
En la zona lateral se puede reconocer la tibia, la interlínea femoro-tibial, el tubérculo lateral de la
tibia, el cóndilo femoral lateral, y el epicóndilo femoral lateral, hacia abajo y hacia atrás del cual se
encuentra la cabeza del peroné.
Se evaluará si la rótula puede ser movilizada lateral y medialmente.
En la evaluación de las partes blandas se incluirá:
a) El cuadriceps: se inserta en el borde superior y medial de la rótula y su tendón infrarotuliano
se inserta en el tubérculo tibial. Se debe palpar para detectar atrofia, roturas y desgarros. Es
conveniente medir su circunsferencia en ambos muslos 7,5 cm por encima de la rodilla. El
sitio de inserción del tendón infrarotuliano puede ser doloroso en jóvenes con el sindrome de
Osgood-Schlatter.
b) Se detectará la presencia de tumefacción y dolor por inflamación de las bolsas de la
articulación. Distinguimos una bolsa Infra-rotuliana por delante del tendón infrarotuliano, una
bolsa prerotuliana y la bolsa de la pata de ganso localizada entre los tendones del sartorio,
recto interno y semitendinoso, en la superficie posteromedial de la rodilla.

Palpación de la cara medial de la rodilla

Colocando la rodilla en rotación interna se puede palpar en la interlínea articular el menisco medial.
Habrá dolor si ha sufrido desgarro.
En la cara medial se puede palpar además el ligamento interno de la rodilla y los tendones de los
músculos que forman la pata de ganso (sartorio, recto interno y semitendinoso)

Palpación de la cara lateral de la rodilla

a) El menisco lateral se palpa en la interlínea articular con la rodilla en ligera flexión, si hay dolor
es probable un desgarro.
b) El ligamente externo de la rodilla: se palpa mejor con la pierna cruzada colocándola encima
de la rodilla opuesta. Puede dañarse por ruptura ligamentaria.
c) Tendón del biceps crural, que cruza la rodilla y se inserta en la cabeza del peroné.

12
 d) Nervio ciático popliteo externo: es palpable en el sitio en que cruza el cuello del peroné. Su
lesión produce caída del pie. Puede estar engrosado en la lepra.

Palpación en la cara posterior

En ella encontramos a la fosa poplítea, donde podemos palpar el pulso poplíteo. La tumefacción
de dicha zona indica la presencia de un quiste de Backer que se ve en la artritis reumatoidea y se
palpa mejor en extensión.

Pruebas para evaluar la estabilidad articular

Evaluación del ligamento medial de la rodilla

Se coloca al miembro inferior en ligera flexión, traccione del extremo distal de la pierna hacia fuera,
manteniendo una mano firme en la cara externa de la rodilla, la apertura de un espacio o
hendidura excesiva entre el fémur y la tibia indica la lesión de este ligamento que es muy común y
es crítica para mantener la estabilidad de la rodilla.

Evaluación del ligamento lateral de la rodilla

Se repite la maniobra anterior pero se tracciona el extremo distal de la pierna hacia adentro
manteniendo con fuerza la rodilla con la otra mano ubicada en la cara interna de la rodilla. Un
aumento de la hendidura entre la tibia y el fémur indica lesión de este ligamento.

Evaluación de los ligamentos cruzados

Los ligamentos cruzados anterior y posterior son básicos para prevenir la luxación de la tibia hacia
delante y hacia atrás en su articulación con el fémur. Estos ligamentos son intracapsulares y se
insertan en los lados internos de los cóndilos femorales.
Para su exploración, se coloca al enfermo acostado y con las rodillas en flexión a 90º, y los pies
planos sobre la camilla, en el borde de ella. El explorador se sienta sobre los pies del paciente
para fijarlos contra la cama, y con ambas manos toma la rodilla con los pulgares ubicados por
delante y en la línea media, en dicha posición se tira con fuerza de la rodilla en dirección al
observador, si se detecta que la rodilla se desliza hacia delante ello implica la ruptura del ligamento
cruzado anterior. Luego se repite la maniobra tirando hacia atrás, si se detecta el deslizamiento de
la pierna, ello implica la ruptura del ligamento cruzado posterior.
Las rupturas del ligamento cruzado anterior son más comunes y a veces se acompañan de ruptura
del ligamento medial, para ello se repetirá la maniobra pero con la pierna en rotación externa, y si
aún así se registra desplazamiento hacia delante ello implica la ruptura de ambos ligamentos.
Se deberá explorar luego la movilidad de la rodilla en flexión, extensión, rotación interna y externa
(10º a cada lado), un desgarro meniscal puede impedir la extensión completa de la rodilla (rodilla
bloqueada). Luego se explorará la movilidad pasiva en flexión (135º), extensión (0º), y rotación
interna y externa.

Pruebas para la detección de derrame articular

a) Derrame mayor de la rodilla: cuando hay un gran derrame articular con el paciente en
decúbito dorsal se empuja hacia abajo a la rótula y luego se la libera con rapidez. La rótula
impulsada por el líquido se desplaza hacia arriba con lo que se conoce como rebote o
chapoteo rotuliano.
b) Derrame pequeño de la rodilla: cuando hay poco líquido, con el paciente acostado con el
miembro en extensión, se exprime por compresión el líquido de la bolsa suprarotuliana, y del
lado lateral llevándolo hacia el lado medial. Una vez que el líquido se ha acumulado allí,
golpee la rotula contra el líquido, ello desplazará al líquido acumulado provocando una
saliencia brusca del lado opuesto (lado lateral de la rodilla)

13
CAPITULO 6: LA EXPLORACIÓN DEL PIE Y DEL TOBILLO
El examen del pie y del tobillo comienza por la inspección con los piés cargando peso, con el
paciente sin ropa de la cintura para abajo. Se deberá observar si hay dedos supernumerarios, y si
se detecta tumefacción o desviaciones de los dedos.
El dorso del pie normalmente es acuminado por la presencia del arco longitudinal medial que se
extiende entre la cabeza del primer metatarsiano y el calcáneo. Si el arco es muy prominente
hablamos de pie cavo, y si no hay arco hablamos de pie plano. A veces el segmento anterior del
pie se inclina hacia fuera con respecto del eje del pie o el segmento posterior está en una posición
en valgo o varo excesiva.
Se deberá obsrvar si hay callosidades sobre las cabezas de apoyo de los metatarsianos. La
tumefacción unilateral del tobillo indica fractura o esguince.
Luego con el paciente sentado se procede a la palpación del pie.
En la zona medial del pie podemos reconocer a las siguientes estructuras:
a) Cabeza del primer metatarsiano y articulación metatarsofalángica
b) Articulación metatarso-cuneiforme
c) Tubérculo del escafoides: el dolor en dicha zona se observa en la necrosis aséptica de dicho
hueso.
d) Cabeza del astrágalo: su palpación se facilita con los movimientos de eversión del pie, ya que
se hace más prominente. Los pacientes con pie plano tienen mayor prominencia de este
hueso.
e) Maléolo tibial
f) En esta zona podemos encontrar al ligamento deltoideo, si hay dolor en él a la palpación ello
indica esguince del tobillo en eversión.

En la superficie lateral del pie podemos localizar:

a) Quinta articulación metatarsofalángica
b) Donde termina el cuerpo del 5to metatarsiano hay un surco luego del cual se palpa el hueso
cuboides
c) Por detrás se reconoce el hueso calcáneo
d) Maléolo externo que corresponde al extremo distal del peroné.
e) En el maléolo lateral hay tres ligamentos importantes: el peroneo-astragalino anterior, el
peroneo-astragalino posterior y el peroneo-calcáneo. Son dolorosos a la palpación en el
esguince de tobillo con inversión del pie.

En la planta del pie podemos reconocer

a) En la parte media del talón, el tubérculo medial del calcáneo que puede ser doloroso si hay un
espolón óseo del talón.
b) Se palparán las cabezas de los metatarsianos, una callosidad en dicha zona indica una
sobrecarga de peso.
c) El hallazgo de nódulos indurados en la fascia plantar indica una contractura de Dupuytren del
pie.

El tendón de Aquiles es el extremo distal de los músculos gemelos y soleo y se inserta en el

calcáneo. El tendón puede desgarrarse y aún romperse, con dolor a su palpación e imposibilidad
de flexionar el pie. La tenosinovitis del tendón produce dolor y crepitación con los movimientos.

14
Evaluación de la movilidad del tobillo
a) Valoración de la integridad del ligamento peroneo-astragalino anterior: se fija la tibia con la
mano derecha, y se tira hacia delante del talón del pie, en caso de detectar una exagerado
desplazamiento hacia delante del pie ello es compatible con ruptura ligamentaria.
b) Valoración de la estabilidad de los ligamentos peroneo-astragalino anterior y peroneo-
calcáneo. Se toma con ambas manos el talon y se lo trata de movilizar hacia fuera y hacia
dentro. Si hay movilidad exagerada se sospecha ruptura ligamentaria.

Se deberá explorar la movilidad activa y pasiva del pie efectuando los siguientes movimientos
1- Dorsiflexión del pie (20º) y flexión plantar (50º)
2- Inversión del pie (5º) y eversión del pie (5º)
3- Aducción (20º) y abducción (10º) del segmento anterior del pie
4- Flexión y extensión de los dedos del pie

El dedo gordo tiene un rango de movilidad de 45º en flexión y de 70 a 90º en extensión. Si esta
articulación tiene movimiento reducido el paciente caminará con el impulso dado por los otros 4
dedos y el zapato tendrá surcos oblicuos en vez de los transversales normales.

Siempre se deberá examinar los zapatos del paciente, ya que su deformación nos permite extraer
importante información semiológica:
a) Pie plano: los contrafuertes mediales del zapato están vencidos por la presión de la cabeza
del astrágalo.
b) Pie caído: hay desgaste exagerado de la suela en la punta del zapato
c) Pie varo: hay desgaste excesivo del borde lateral de la suela

Hallux valgus: es una deformidad caracterizada por la desviación lateral del dedo gordo, que aún
puede montarse sobre el segundo dedo. A veces la diáfisis del primer metatarsiano está también
angulada en sentido medial, y en esos casos puede observarse una excrecencia ósea en dicha
zona. La presión del zapato en dicha área puede producir dolor e inflamación (juanete)
Juanete de sastre: es la bursitis de la bolsa sinovial, localizada lateralmente a la cabeza del 5to
metatarsiano, con rubor, calor y dolor.
Dedos en garra: se producen por la hiperextensión de las articulaciones metatarso-falángicas y
flexión de las interfalángicas proximales y distales. Abarca a todos los dedos y suele acompañarse
de pie cavo. Suelen tener callosidades por la presión del zapato sobre las interfalángicas en flexión
y en la planta en la cabeza de los metatarsianos y en la punta de los dedos.
Dedos en martillo: se caracterizan por la hiperextensión de las articulaciones metatarsofalángicas
e interfalángica distal y flexión de la interfalángica proximal. El segundo dedo suele ser el más
comúnmente afectado.
Uña encarnada: se produce en las esquinas de la uña del dedo gordo, por enclavamiento de ellas
en la piel con tumefacción, dolor y a veces infección en el tejido adyacente.
Neuroma de Morton: es una tumefacción dolorosa a nivel de las cabezas del tercer y cuarto
metatarsiano.

FASCEITIS PLANTAR
Es una causa frecuente de dolor en el pie en adultos entre 40 a 60 años, siendo más común en
corredores y bailarines. El dolor ocurre en el sitio donde la fascia plantar se une a la tuberosidad
interna del calcáneo. Hay una degeneración fibrosa de la aponeurosis plantar con inflamación
crónica. La obesidad, el pie plano, el pie cavo, calzado inapropiado, estar mucho tiempo de pie o
caminar sobre superficies duras facilita su aparición.

15
El comienzo del dolor puede ser gradual o repentino. Es intenso con los primeros pasos de la
mañana o después de cierto periodo de inactividad durante el día. Empeora al continuar con la
actividad del pie, al caminar descalzo o al subir escaleras.
En la radiografía puede verse espolones óseos del calcáneo y aún fractura por fatiga del calcáneo.
El centellograma muestra mayor captación del radioisotopo en ese punto de inserción de la fascia.
La ecografías muestra engrosamiento de la aponeurosis e hipoecogenicidad difusa. La resonancia
magnética del pie puede confirmarla pero suele ser innecesaria. El 80% cura en 12 meses.
El tratamiento es hielo o calor, reposo, masajes y estiramiento, ortesis y férulas nocturnas. Se
puede administrar AINEs y esteroides. Si no mejora en un año se hace la fasciotomía.

CAPITULO 7: LA EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La columna cervical da apoyo y estabilidad a la cabeza, permite los movimientos de la cabeza y

proporciona albergue y transporte a la médula espinal y a las arterias vertebrales.
En la cara anterior del cuello, podemos reconocer la saliencia del hueso hioides, ubicado a la
altura de la C3. El hueso sufre movimientos con la deglución. Por debajo encontramos el cartílago
tiroides con su escotadura superior palpable. La nuez de Adán se ubica a nivel C4 y la porción
inferior a nivel C5. Se podrá palpar el borde inferior del cartílago tiroides que está separado del
primer anillo cricoideo por la membrana cricotiroidea. En dicho sitio se efectua la cricotiroidectomía
de emergencia en los casos de asfixia. El primer anillo cricoideo se encuentra a nivel C6.
En la cara posterior del cuello pueden palparse las apofisis espinosas de las vértebras. La primera
que se palpa corresponde a C2. Se puede apreciar la lordosis habitual del cuello. La C7 suele ser
la apófisis espinosa más prominente. Se observará si las apofisis conservan su alineación o no. A
2,5 cm a los costados de las apofisis espinosas, se puede palpar las articulaciones apofisarias,
siendo las situadas entre C5 y C6 las más afectadas en la artrosis.
En la parte posterior se palpará el músculo trapecio, siendo común su contractura en pacientes
con artrosis cervical y cefalea tensional.
Se deberá explorar el rango de motilidad de la flexión, extensión, inclinación lateral (45º a cada
lado) y rotación derecha e izquierda, tanto en forma activa como pasiva.
Se efectuará presión en las apófisis espinosas una por una con el paciente en decúbito prono o
sentado, digital o con el talón de la mano. El dolor en una determinada apófisis espinosa requiere
de ulterior investigación para descartar proceso inflamatorio, discal o tumoral.
La artritis reumatoidea puede comprometer a la articulación entre el axis y el atlas produciendo
subluxación atloideo-axoidea con riesgo de compresión neural. La enfermedad de Paget puede
afectar a las vértebras del cuello con riesgo de compresión medular.

TRASTORNOS DE LA CURVATURA VERTEBRAL

Una curvatura anormal en flexión de la columna se denomina cifosis, y cuando ella provoca un
ángulo agudo óseo y saliente hablamos de la presencia de una giba o joroba. La curvatura por
extensión exagerada se denomina lordosis. La curvatura lateral en las regiones torácica y lumbar
se denomina escoliosis y en la columna cervical tortícolis. La escoliosis es denominada derecha o
izquierda, según el lado hacia el que mira la convexidad de su curvatura. Es frecuente observar en
forma combinada casos con cifo-escoliosis.

16
Causas de escoliosis
a) Postural: ella desaparece cuando mirando al paciente desde atrás le pedimos que se incline y
que se toque la punta de los piés. Se debe a anomalías posturales o aún acortamiento
anormal de uno de los miembros.
b) Congénita: se produce por la presencia de una hemivértebra, y también en pacientes con
espina bífida.
c) Infantil: aparece a los 3 años y en la mayoría de los casos revierte sola, pero en una minoría
persiste con el crecimiento.
d) Idiopática del adolescente: aparece alrededor de los 10 años, es familiar. Presentan un
hombro o una cadera más elevado que el otro y a veces produce dolor o fatiga muscular.
Evoluciona con el tiempo y los pacientes con curvaturas severas pueden quejarse de
disconfort por la presión de las costillas contra las crestas ilíacas. Condiciona anomalías
cardiopulmonares.
e) Enfermedades neuromusculares: la neurofibromatosis, la parálisis cerebral, la poliomielitis, la
siringomielia, los tumores intraespinales y la ataxia de Friedreich pueden presentarla.
f) Musculares: distrofias, miopatías y artrogrifosis
g) Anomalías de la columna: osteocondrodistrofias, osteogénesis imperfecta, dislocación o
fractura de columna, osteoma osteoide.

Causas de cifosis
1- Congénitas: mucopolisacaridosis, enfermedad de Morquio, y de Hurler.
2- Mal de Pott: la tuberculosis afecta preferentemente a la columna dorsal. La infección produce
abscesos frios con destrucción vertebral y pueden generar compresión espinal
3- Fractura de cuerpo vertebral
4- Osteoporosis, osteomalacia y raquitismo
5- Enfermedad de Scheverman: es una cifosis fija que aparece en la pubertad con acuñamiento
de una a varias vértebras de etiología desconocida. Suelen tener dolor y molestias sobre todo
luego del ejercicio. En 75% de los casos afecta la zona torácica y en 25% la toracolumbar.
6- Enfermedad de Paget ósea
7- Espondilitis anquilosante: estos pacientes en su juventud tienen columnas rígidas, pero con el
correr de los años evolucionan a la cifosis, con cuello flexionado y terminan inclinados
severamente con miembros inferiores flexionados y teniendo que levantar la cabeza para
observar al frente, en la llamada “posición del esquiador”.
8- Artrosis
9- Laboral por carga de peso excesiva en la espalda.

Lordosis: ocurre en la región lumbar y dorsal inferior. Suele ser secundaria como intento de
compensación de una excesiva cifosis. En otros casos puede ser postural (acortamiento de
isquiotibiales), y se la observa también en la luxación congénita de cadera y en las distrofias
musculares.

17
CAPITULO 8: LA EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL

DOLOR CERVICAL
El dolor cervical es un motivo de consulta frecuente. Las causas más frecuentes que lo provocan
son:
a) Fractura cervical: en general traumática, rara vez osteoporótica
b) Espondilitis infecciosa de la columna cervical
c) Tumor primario o metastásico de las vértebras cervicales
d) Hernia de disco cervical, y degeración discal cervical
e) Discitis infecciosa cervical
f) Artrosis cervical
g) Artritis reumatoidea: puede producir subluxación de la articulación entre C1 y C2 con riesgo
de cuadriplejía.
h) Distensión de los ligamentos del cuello
i) Contractura muscular aguda: puede producir dolor y tortícolis (torsión del cuello). Puede ser
secundario a un traumatismo cervical con latigazo, a una exposición prolongada al frío, o por
permanecer un tiempo prolongado con el cuello en una posición inadecuada. Hay pacientes
que canalizan su tensión emocional en la musculatura cervical con severas contracturas.
j) Polimialgia reumática en pacientes mayores de 50 años.
k) Dolor cervical referido: se produce por irradiación al cuello de un dolor anginoso por
isquemia cardíaca, complicaciones aneurismáticas de la aorta torácica o tumores del vértice
pulmonar (tumor de Pancoast-Tobias)
l) Sindrome del desfiladero torácico estrecho: se produce por compresión de la arteria
subclavia por una costilla cervical o por un músculo escaleno anterior tenso, que la
comprime antes de que salga del tórax. El dolor se intensifica al subir el brazo, girar la
cabeza y se asocia con descenso de la tensión arterial en dicho momento.

Se deberá buscar en todos los casos signos de radiculopatía por afectación del plexo cervical. Son
signos de compresión de las raíces nerviosas el dolor irradiado a hombro, brazo y codo, y la
extensión hacia el occipucio o la zona interescapular. La exploración semiológica del cuello
incluye: la detección de espasmos o contracturas musculares; la búsquedad de signos de atrofia
de los músculos cervicales; la exploración de la motilidad activa de flexo (llega a contactar la
horquilla esternal) –extensión (llega a alejarse hasta 18 cm de la horquilla esternal), balanceo
lateral (30 a 45º grados) y de rotación (70 grados hacia cada lado); exámen de los reflejos
osteotendinosos del miembro superior y de la sensibilidad del miembro superior.

18
CAPITULO 9: EL PACIENTE CON DORSALGIA Y LUMBALGIA

DORSALGIA

El dolor en la columna dorsal es menos frecuente y ha recibido menos atención que los cuadros de
dolor de la columna cervical o lumbar.
Las causas más comunes son:

Cifosis y lordosis
Artrosis vertebral
Degeneración discal dorsal asociada a cifosis en ancianos con pinzamiento de la parte
anterior del disco intervertebral
Mal de Pott (tuberculosis)
Espondilitis anquilosante
Artropatía por cristales de pirofosfato de calcio
Ocronosis
Hernia de disco (rara)
Espondilo-discitis infecciosas
Brucelosis vertebral
Osteoporosis
Hiperparatiroidismo
Osteomalacia
Paget
Tumores óseos malignos o metástasis óseas
Mieloma múltiple.

Se solicitarán radiografias de columna frente, perfil y oblicuas derechas e izquierdas. Se solicitara

resonancia magnética de la columna dorsal.

LUMBALGIA

Definición: Se denomina así al dolor lumbar, y por extensión al dolor que ocurre en la espalda
baja. Es un motivo de consulta muy frecuente con causas osteoarticulares y causas relacionadas
con patología de los órganos internos.
En el interrogatorio el paciente además del dolor puede manifestar intensa contractura lumbar con
envaramiento e incapacidad de efectuar los movimientos habituales de la columna lumbar. Puede
presentar dolor raquiálgico con extensión hacia el muslo o hacia la pierna (ciática)
La lumbalgia es un síntoma frecuente. Se calcula que entre el 70 y el 85% de la población adulta
sufre lumbalgia alguna vez en su vida. La prevalencia anual se coloca entre el 15 y el 45% y es
mayor en mujeres de más de 60 años.
La mayoría de episodios son benignos y autolimitados, pero recurrentes siendo la segunda causa
más frecuente de visita médica por dolor crónico después de la cefalea.

19
CLASIFICACIÓN
Las posibilidades de clasificación de las lumbalgias son múltiples y variadas. Así pues, tenemos
clasificaciones basadas en las características del dolor:

Dolor lumbar de características mecánicas, es decir aquel dolor que aumenta con la
movilización y disminuye con el reposo y entre cuyas causas se encuentran las sobrecargas
funcionales y posturales.

Dolor lumbar de características no mecánicas, caracterizado por un dolor que no disminuye con
el reposo y que incluso aparece o empeora durante el sueño. Entre las causas que pueden dar
lugar a este tipo de lumbalgias se encuentran las inflamatorias, infecciosas, tumorales y las
viscerales.

Por otro lado, existe otra clasificación basada en el tiempo de evolución del dolor:

Lumbalgia aguda, caracterizada por dolor de elevada intensidad, de presentación brusca tras
esfuerzo intenso, sobrecarga o traumatismo. De características mecánicas que se acompaña de
importante contractura paravertebral con clara limitación de la movilidad y que hace adoptar al
paciente posturas antiálgicas. Su duración es inferior a las dos semanas (seis semanas según
otros autores).

Lumbalgia subaguda, aquella que presenta una duración superior a dos semanas e inferior a los
tres meses.

Lumbalgia crónica, con dolor difuso en región lumbar y cuya duración es superior a tres meses.

En cuanto al grado de incidencia según la edad, encontramos los siguientes grupos:

1.- Entre los 20-30 años de edad cabe pensar en la existencia de hernias discales,
espondilolistesis traumática o de patología inflamatoria como la espondilitis anquilosante o la
espondilitis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.

2.- Entre los 40-50 años cabe considerar la presencia de enfermedades de tipo degenerativo o
metabólico óseo como causas mas frecuentes, aunque la causa tumoral debe tenerse también en
cuenta.

3.- En mayores de 50 años junto a toda la patología anteriormente citada deberemos considerar
la presencia de estenosis raquídea y de aneurisma abdominal, entre otras.

CLASIFICACIÓN CLINICA
Lumbalgia aguda sin radiculitis (lumbago).
Dolor lumbar de aparición aguda que puede irradiar a una u otra pierna, en general no más allá de
la rodilla, pero sin signos de radiculitis.
A menudo es desencadenada por un esfuerzo de flexoextensión o torsión del tronco. Hay
limitación dolorosa de la movilidad, sensibilidad de una o varias apófisis espinosas y contractura
paravertebral.

Compresión radicular aguda

Es la irritación de una raíz nerviosa por intrusión brusca de un elemento externo, casi siempre una
hernia discal.

20
El dolor es brusco en su comienzo, se irradia por la extremidad inferior, precedida o no de
lumbalgia, y se distribuye por un dermatoma. Se acompaña de parestesias de la zona distal y a
veces de debilidad o paresia de los músculos correspondientes; suele acentuarse con la
maniobra de Valsalva. También aumenta con la tos y el estornudo.
A veces el paciente adopta una franca actitud antálgica. Las maniobras de estiramiento del nervio
ciático (elevación de la pierna en extensión: signo de Lasègue) son a menudo positivas, por lo que
se le ha denominado como neuralgia o neuritis ciática. En ocasiones se detectan trastornos de la
sensibilidad y alteraciones motoras (paresia, desaparición de un reflejo), correspondientes al nivel
afectado.

Atrapamiento radicular
Es la irritación de una raíz por el desarrollo paulatino de lesiones degenerativas de las
articulaciones posteriores (osteófitos, deformidades) y del disco (protrusión del anillo) que
estrechan el canal radicular.
Clínicamente se caracteriza por un dolor irradiado por el dermatoma correspondiente, con
frecuencia, pero no siempre, acompañado de dolor lumbar. Se trata de un dolor tenaz que se
modifica poco con el reposo y empeora al andar y con la bipedestación, aunque suele ser más leve
e impreciso que el de la radiculitis por hernia discal.
Su evolución es subaguda o crónica con oscilaciones y verdaderas reagudizaciones. En la
exploración con frecuencia no se detectan signos de radiculitis (Lasègue negativo en el 70% de los
casos).

Claudicación neurógena (estenosis del conducto raquídeo).

Las causas potenciales son varias, pero la más frecuente es el desarrollo de lesiones
degenerativas que disminuyen la luz de un conducto raquídeo a veces ya congénitamente
estrecho.
La espondilolistesis degenerativa, común en estos pacientes, reduce también las dimensiones del
conducto; un tumor, la enfermedad de Paget o la existencia de fibrosis posquirúrgica son otras
causas posibles.
Suele afectar a individuos de edad avanzada con antecedentes de dolor lumbar. Cuando se
desarrolla la claudicación es posible que el raquis ya no produzca dolor, pero en cambio existan
molestias, disestesias y pesadez en las piernas que aparecen al andar, de modo claudicante.
Aumentan con la extensión del tronco y la bipedestación prolongada y se alivian con la flexión y el
reposo. Estos pacientes sufren a menudo calambres nocturnos en las piernas.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los signos y síntomas más frecuentes son:

-Dolor en la zona lumbar

-Irradiación del dolor hacia las extremidades inferiores
-Dolor intenso al ponerse de pie e intentar caminar
-Limitación dolorosa a la movilidad
-Sensibilidad dolorosa en una o varias apófisis vertebrales
-Contractura muscular paravertebral

En el 90% de los casos de dolor lumbar agudo resolverán satisfactoriamente en un plazo de 6

semanas, independientemente del tratamiento. Sin embargo del total de personas con dolor
incapacitante, el 90% no podrá volver al trabajo sin una intervención intensa.
El dolor lumbar crónico se define por un dolor de una duración mayor a 3 meses y puede causar
incapacidades severas. Se ha relacionado con depresión y se presta para ser causa de

21
ausentismo laboral canalizando neurosis de renta y situaciones de demanda judicial por stress
laboral.
Examen físico con el paciente de pie
Inspección:
1) La presencia de cifosis, lordosis o escoliosis de la columna vertebral
2) La presencia de anomalías posturales (la más común es el acortamiento de los isquiotibiales
con protrusión abdominal y acentuación de la lordosis lumbar).
3) La constatación de deformidad de los pies (pies planos por ejemplo), o en las rodillas (genu
varo o valgo)
4) Existencia de contractura de los músculos lumbares
5) Exploración de las diferentes raíces espinales
6) Exploración de la masa muscular del cuadriceps

Palpación:
- Apófisis espinosas.
- Músculos paravertebrales.
- Articulaciones sacroilíacas.
- Trocánteres mayores.

Movimientos lumbares:
- Flexión. (Grado I, II, III y IV)
- Extensión.
- Lateralidad.

Reflejo de Babinski

Examen vascular: - Pulso pedio.

Fuerza muscular: - Extensión de la rodilla flexionada contra resistencia .

Verificar control de esfínteres.

Prueba de Lasègue: Con el paciente acostado en decubito supino se eleva en forma pasiva el
miembro inferior con la rodilla extendida. Se considera positivo si provoca dolor en la zona lumbar

Prueba de Lasègue sensibilizada: a la prueba anterior se le agrega la dorsiflexión del pie y la

flexión de la cabeza intentando tocar el esternón.
El agregado de estas maniobras estira la duramadre provocando dolor lumbar.

Muchas veces cuando hay compromiso de raíces nerviosas el paciente puede presentar dolor
incrementado con la tos y la maniobra de Valsalva

Prueba de Fajersztain o Lasègue cruzado: consiste en el dolor lumbar al elevar la pierna

extendida opuesta al lado del dolor, el dolor irradia siguiendo el recorrido del nervio ciático. Es un
signo que indica mal pronóstico ya que debe interpretarse que la raíz nerviosa afectada puede
estar atrapada por un fragmento discal muy extruído .

22
 Prueba de estiramiento del nervio femoral: Con el paciente acostado boca abajo, se
produce dolor en la cara anterior del muslo al flexionar la pierna sobre el muslo.

Vejiga neurogénica: La extrusión masiva de un disco vertebral puede comprimir la cola de

caballo y provocar la pérdida total o parcial de la función vesical. En adultos jóvenes la lesión está
por encima de L4-L5 en pacientes añosos suele ubicarse en L4 o L5 y en casos raros más abajo.
Requiere descompresión urgente de la cola de caballo (operación en pocas horas) para evitar la
aparición de daño permanente.

HALLAZGOS EXPLORATORIOS EN CADA RAÍZ NERVIOSA

L2-L3
Signo de Lasègue negativo
Debilidad del cuadriceps
Hipoalgesia alrededor de la rodilla
Disminución del reflejo rotuliano
Estiramiento del femoral positivo

L4
Signo de Lasègue negativo
Hipoalgesia del dermatoma L4 (cara interna de la pierna)
Depresión del reflejo rotuliano.
Debilidad anterior de la pierna

L5
Signo de Lasègue positivo
Debilidad del tibial anterior
Hipoalgesia del dedo gordo
Disminución reflejo isquiotibial
Dolor a la dorsiflexión del dedo gordo
Dolor al caminar sobre los talones

S1
Signo de Lasègue positivo
Reflejo aquileano deprimido
Hipoalgesia de la planta del pie y de la cara externa
Debilidad de los gemelos y de los músculos posteriores del muslo.
Dificultad para pararse en puntas de pie
Dolor en la flexión plantar del pie

Recordamos que las raíces motoras L2 y L3 forman el nervio femoral y que las
raíces L4, L5 y S1 forman el nervio ciático.

Causas de lumbalgia

Dolor de causa osteoarticular o neurológico

1) Anomalía postural (hiperlordosis lumbar)

23
2) Escoliosis
3) Espina bífida
4) Distensión o desgarro muscular de los músculos lumbares.
5) Hernia de disco, degeneración discal
6) Artrosis interapofisaria vertebral
7) Estenosis del conducto raquídeo: Puede producirse por a) enfermedad congénita b)
acondroplasia c) Enfermedad de Paget d) Artrosis e) espondilolistesis f) postcirugía de columna.
El paciente tiene parestesias en miembros inferiores, claudicación de la marcha y trastornos
miccionales. Puede haber hipotonia rectal e hipoalgesia perianal
8) Aracnoiditis: es la inflamación de la piaracnoides del raquis y de la cola de caballo. Puede
producirse como secuela quirúrgica o secundaria a irritación química por medio de contraste en
el líquido cefalorraquídeo
9) Espondilolisis y espondilolistesis: La espondilolisis es un defecto anatómico de las
vértebras en la cual el cuerpo vertebral está separado de las carillas articulares. Se la considera
una falla congénita de fusión entre carilllas y el cuerpo vertebral.
En la espondilolistesis hay una subluxación con deslizamiento hacia delante o atrás del cuerpo
de una vértebra superior en relación a una vertebra inferior.La vértebra se observa como caída
formando una especie de escalón. Es màs frecuente en L5, y le sigue en frecuencia L4.
1) Sindrome piriforme: Una rama del nervio ciático queda atrapada dentro del músculo piriforme.
Aparece en mujeres con dispareunia y en el examen ginecológico hay dolor sobre la pared
pélvica anterior lateral a la articulaciñón sacroilíaca
2) Sacroileitis
3) Espondilitis anquilosante
4) Artropatias seronegativas
5) Sacralización de la 5ta lumbar
6) Osteomielitis de cuerpo vertebral y discitis
7) Metástasis óseas (en particular de tumores de mama, próstata, renales, tiroides)
8) Mieloma múltiple: Suele dar imágenes osteoporóticas con intenso dolor óseo con anemia,
VSG elevada, y proteinograma anormal con componente monoclonal.
9) Tumores intrarraquídeos.
10) Osteoporosis
11) Enfermedad de Paget
12) Lipoma sacro
13) Fractura de columna
14) Absceso epidural

Dolor lumbar de causa visceral

- Aneurisma de aorta
- Sindrome de Leriche
- Patología retroperitoneo
- Patología urinaria (cólico renal, pielonefritis, prostatitis)
- Patología ginecológica (EPI, embarazo ectópico, endometrosis)
- Patología intestinal
- Cáncer de páncreas
- Sindrome de Guillain Barré
- Endocarditis
- Hemorragia subaracnoidea
- Mielitis transversa
- Invasión tumoral medular
- Herpes zoster
- Neuropatia diabética

24
 - Aortitis infecciosa por Salmonella

Dolor lumbar de causa psicógena

1- Depresión, stress, ansiead
2- Simulación para lograr indemnización laboral
3- Simulación para lograr recetas de narcóticos

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Rutina General: es importante observar las elevaciones de la eritrosedimentación (tumores y
mieloma), el aumento de la fosfatasa alcalina (metástasis óseas).
Radiografía de columna lumbar, frente, perfil y oblicuas. Las oblicuas son importantes porque
permiten ver mejor los agujeros de conjunción y detectar compresiones neurales. Se debe indicar
al radiológo, en cual vértebra se hará foco al efectuar la radiografía (dicha vértebra se visualiza
mejor, por ejemplo con foco en L4). La radiografía permite visualizar alteraciones de la estática
(escoliosis, hiperlordosis); anomalías del desarrollo (sacralización, espina bífida, espondilolistesis);
anomalías en el arco posterior o anterior y fracturas y cambios postquirúrgicos. Es importante
visualizar en el frente de columna lumbar si se ven los dos “ojos” de la vértebra que corresponden
a la proyección de los pediculos que comunican el cuerpo vertebral con la vertebra posterior. Si
uno de ellos no se visualiza, ahí puede estar localizada la metástasis vertebral.(signo de la
vértebra tuerta)
En la proyección oblicua de la columna lumbar se observa una imagen llamada “ los perros
equilibristas de Lachapelle”. Se ve como una imagen de un perro arriba de otro. El hocico
corresponde a la apófisis transversa, el ojo al pedículo, la oreja a la apófisis articular superior, el
cuello al istmo vertebral, la pata anterior a la apófisis articular inferior y el cuerpo a la lámina
vertebral.
Tomografía computada abdomino- pelviana: permite visualizar causas de dolor referido de
origen abdominal, ginecológico, urológico, pelviano.
Resonancia magnética de columna lumbar: permite visualizar patologias de los discos
intervertebrales, osteomielitis, discitis, absceso epidural, tumores medulares.
Centellograma óseo: permite detectar metástasis óseas
Electromiograma con velocidad de conducción nerviosa en miembros inferiores, permite
objetivar el compromiso neurológico en la patologia de la zona lumbar
Mielografía (se utiliza poco actualmente, ha sido reemplazada con ventajas por la resonancia
magnética)
Densitometría osea: permite el diagnóstico de osteoporosis
Evaluación psicológica y psiquiátrica del paciente.

DERIVACIÓN INMEDIATA A INTERNACIÓN Y POSIBLE CIRUGIA

Las indicaciones de internación inmediata son:
Paresia relevante, progresiva o bilateral, pérdida de control de esfínteres de origen neurológico,
anestesia en silla de montar (posible síndrome de la cola de caballo).
Sospecha de aneurisma disecante de la aorta
Sospecha de absceso epidural, discitis u osteomielitis vertebral (lumbalgia con sindrome febril)

TRATAMIENTO

Objetivos
1) Reposo de las estructuras anatómicas afectadas.

25
2) Disminución del espasmo muscular. Aunque al principio éste tiene una finalidad protectora,
después aumenta el círculo vicioso espasmo-dolor.
3) Tratar el componente inflamatorio.
4) Tratar el dolor.
5) Aumentar la fuerza muscular, muchos dolores de espalda son causados o agravados por la
debilidad de los músculos espinales o abdominales.
6) Evaluar si hay compromiso de estructuras neurológicas.
7) Aumentar la capacidad física y funcional para el trabajo.
8) Modificar las condiciones de trabajo y del entorno social, tener en cuenta las implicancias
psicológicas del problema.

En el momento agudo lo más importante es el reposo. Generalmente un reposo relativo es

suficiente; permite cierta actividad mientras sea tolerable. El reposo prolongado es
contraproducente; como promedio se recomienda entre 2 y 7 días y no se aconseja sobrepasar un
máximo de dos semanas.
Se pueden usar para el dolor y la inflamación antiinflamatorios no esteroideos, en general es más
usado es el diclofenac 50 a 75 mg 2 veces por día. A veces se los utiliza asociados a relajantes
musculares, pero hay que tener en cuenta los efectos secundarios de sedación que suelen
producir.
Los antidepresivos tricíclicos se utilizan como coadyuvantes del tratamiento del dolor y estarían
indicados en el dolor neuropático (radicular), potenciando el efecto de otros analgésicos y
mejorando el insomnio.
La administración de corticoides de depósito IM o la administración oral de esteroides con efecto
antiinflamatorio como la dexametasona durante unos 10 dias en dosis decrecientes pueden
contribuir a mejorar la sintomatología.
Los opioides se utilizan siempre que el dolor supere el techo terapéutico de los otros analgésicos.
Se puede utilizar el tramadol en gotas o el dextropropoxifeno.
Los ejercicios han demostrado su efectividad en el dolor lumbar crónico. Se inician en la fase
aguda con contracciones isométricas de la musculatura abdominal seguidas de reeducación
postural en la fase subaguda y progresivamente ejercicios de flexibilización, de potenciación
muscular y reeducación dinámica. Se aconseja la ejercitación en el agua. Se recomiendan
ejercicios diarios de hiperextensión del raquis y de gimnasia respiratoria, descanso nocturno sobre
una superficie no deformable
El apoyo kinesiológico puede ser necesario.
La manipulación en el dolor lumbar crónico ha demostrado ser más efectiva que el placebo, pero
sólo debe ser realizada por personal altamente entrenado.
Las ortesis tienen como objetivos la descarga de la columna, la disminución de la movilidad en
uno o varios ejes y la modificación de la curva vertebral. Deben usarse temporalmente.
Las infiltraciones pueden utilizarse en el dolor lumbar con finalidad diagnóstica y terapéutica. Se
busca tratar el dolor, la inflamación y el espasmo muscular para que el paciente se incorpore más
precozmente al programa de rehabilitación y a las actividades laborales.
Las infiltraciones epidurales con anestésicos locales y corticoides están indicadas en las
lumbociatalgias con clínica irritativa de ramo anterior (No sobrepasar las tres infiltraciones). Los
buenos resultados oscilan entre el 60 y el 90%, según se trate de casos crónicos o agudos, de la
edad del paciente, del tiempo de baja laboral y del perfil de personalidad
Ante la persistencia del dolor, con los tratamientos mencionados se efectuará interconsulta con
cirujano traumatólogo especialista en columna vertebral.

26
CAPITULO 10: SACROILEITIS
El paciente con compromiso de la articulación sacroilíaca se presenta por lo general con dolor en
la región supero-interna de la nalga y la cara posterior del muslo, pudiendo a veces el dolor
extenderse hasta la pantorrilla. Puede ser muy intenso e invalidante, pero a veces es leve, puede
ser uni o bilateral y a veces se presenta con características alternante de un lado hacia el otro “en
báscula”. Puede dificultar la posición de pie y la marcha.
Hay dolor a la palpación en el punto sacroilíaco, que se ubica un través de dedo por debajo de la
espina ilíaca posterosuperior.
Las maniobras que se efectúan usualmente en la exploración son:
Maniobra de Volkmann o de apertura: con el paciente en decúbito dorsal, el médico intenta abrir
la pelvis, traccionando de ambas espinas ilíacas anteriores, se tracciona el ligamento sacroilíaco
anterior y provoca dolor.
Maniobra de Erichsen o de cierre: con el paciente en decúbito dorsal se hace una aproximación
forzada de las espinas iliacas anterosuperiores, se tracciona el ligamento sacroilíaco posterior
produciendo dolor.
Maniobra de Lewin: con el paciente en decúbito lateral apoyado sobre el lado sano se ejerce
presión con las manos aplicando todo el peso del cuerpo sobre la cresta ilíaca.
Maniobra de Laguerre: con la rodilla y la cadera del lado enfermo flexionadas y en abducción se
fija con una mano la espina ilíaca anterosuperior del lado opuesto y con la otra apoyamos sobre la
rodilla flexionada y hacemos presión hacia el plano de la cama.
Maniobra de “Fabre”: es similar a la anterior pero se agrega a la flexion y abducción la rotación
externa, tracciona el ligamento anterior sacroilíaco. Su nombre es la reducción de flexión-
abducción-rotación externa

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Se solicita una radiografía de cadera en posición de Ferguson, o una radiografía de pelvis
anteroposterior. Se puede solicitar también tomografía o resonancia magnética. Cuando la
articulación está afectada por sacroileitis suele haber rarefacción osea yuxtarticular, con un falso
ensanchamiento de la interlínea articular, el borde calcificado es irregular e impreciso. Luego, con
el transcurso del tiempo, hay esclerosis yuxtaarticular con fusión de ambos huesos y anquilosis de
la articulación.
La articulación sacroilíaca se afecta en las espondiloartropatías seronegativas como la espondilitis
anquilosante, las artritis reactivas, la artritis psoriásica y la artritis asociada a enfermedad
inflamatoria intestinal y colitis microscópica. La tuberculosis y la brucelosis pueden afectar con
frecuencia esta articulación.

CAPITULO 11: LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Es una articulación fundamental para la masticación, la deglución, el lenguaje, el bostezo y el
roncar. La mandibula debe poder abrirse y cerrarse en línea recta, sin desplazamientos hacia los
lados.
Para palpar la articulación se colocará el dedo índice en el conducto auditivo externo y se hará
presión hacia delante, mientras se le pide al paciente que abra y cierre la boca con lentitud, lo ideal
es palpar simultáneamente ambos lados para comparar los hallazgos semiológicos. La crepitación
o el chasquido palpable pueden ser causados por una lesión del menisco temporomandibular.
Luego se le pide al paciente que abra la boca con la máxima amplitud para detectar si hay luxación
de la articulación. También se puede palpar los cóndilos maxilares colocando un dedo indice por
delante de la oreja, y pidiendole al paciente que abra la boca.

27
Tanto la maloclusión dentaria como la falta de piezas dentarias pueden provocar desplazamientos
laterales, y chasquidos articulares.
El bruxismo (rechinar o apretar los dientes) durante el sueño o en forma permanente puede dañar
a la articulación produciendo dolor. La apertura bucal normal permite insertar tres dedos de la
mano (35 a 40 mm) y está disminuida en la esclerodermia. Se deberá investigar además si el
paciente puede deslizar la mandibula hacia delante (normalmente debe poder poner la arcada
dentaria inferior por delante de la superior). Podemos encontrar compromiso de la articulación
temporomandibular en la artrosis y en la artritis reumatoidea.

CAPITULO 12: EL REUMATOGRAMA

Se denomina reumatograma a un conjunto de pruebas de laboratorio útiles para confirmar
patologías reumáticas, sobre todo colagenopatías y vasculitis. Se incluye entre ellas:

Eritrosedimentación
En las colagenopatías y en las vasculitis la eritrosedimentación en la primera hora está muy
elevada. En la polimialgia reumática y sobre todo en la arteritis de la temporal los valores pueden
aún superar los 100 mm. La eritrosedimentación se utiliza además como un parámetro para el
seguimiento del paciente a lo largo del tiempo en caso de fiebre reumática, colagenopatías y
vasculitis y permite evaluar la eficacia del tratamiento, ya que debe descender si el tratamiento es
eficaz.

Proteína C reactiva
Es un reactante de fase aguda. Se lo utiliza como marcador inespecífico de inflamación. Es útil en
el diagnóstico de la polimialgia reumática. En el lupus y en la esclerodermia sus niveles no son
proporcionales al grado de inflamación. Tiene la ventaja de que se puede effectuar con suero
congelado almacenado, lo que no se puede hacer con la eritrosedimentación.

Factor reumatoideo
Es una IgM dirigida contra la porción Fc de la IgG. Si bien es un marcador de artritis reumatoidea
(es positivo en el 75% de los casos) puede ser positivo en el Sjögren en el 90% de los casos, en la
crioglobulinemia mixta (90%), en el lupus eritematoso sistémico (30% de los casos) en la
enfermedad mixta del tejido conectivo (25% de los casos), en la dermatomiositis en 20% de los
casos igual que en la esclerodermia.
Se determina mediante la llamada prueba del látex, en la cual se observa en contacto con el
suero del paciente la aglutinación de partículas de látex revistidas con IgG. Se puede dosar en
forma cualitativa pero lo ideal es el dosaje cuantitativo que se expresa en diluciones, por ejemplo
una dilución 1/250 indica que diluyendo el suero del paciente 250 veces aún se encuentra el factor
reumatoideo positivo.

Cuanto mayor sea la dilución en la cual el paciente persiste con FR positivo, más grave es
la afección.
Los pacientes con artritis reumatoidea con enfermedad extraarticular son siempre factor
reumatoideo positivo.

Hay un grupo de enfermedades que no son colagenopatías en las cuales el factor reumatoideo
puede ser positivo por la presencia de inmunocomplejos circulantes como ocurre en la endocarditis
subaguda, en el EPIC, silicosis pulmonar, cirrosis, hepatitis infecciosa, lepra, tuberculosis,
tripanosomiasis, sarcoidosis, sífilis. En todos estos casos la positividad es de sólo el 20% de los
afectados.

28
En 15% de los pacientes añosos mayores de 65 años puede haber factor reumatoideo positivo sin
patologías subyacentes.

Anticuerpos antinucleo (ANA) (antiguamente factores antinúcleo FAN)

Estos anticuerpos dirigidos contra el núcleo de las células pueden ser detectados mediante
pruebas de inmunofluorescencia indirecta en una sección fina de hígado o riñón de rata congelada
o mediante la observación de leucocitos o células de cultivo tisular. Se colocan en contacto con el
suero del paciente y luego se agregan sueros con anticuerpos marcados con fluoresceína que
reaccionan contra las inmunoglobulinas M, G, A depositándose en las zonas donde hubo reacción
entre el anticuerpo y el tejido. Luego la muestra se observa en el microscopio de fluorescencia. Se
lo informa como positivo (1+ , 2++, 3+++, 4++++) o en forma cuantitativa cuando su título supera
1/40.
Los anticuerpos pueden depositarse en el núcleo de diferentes maneras: en forma difusa
homogenea, en forma de anillo periférico, en forma moteada, o en el nucléolo lo que permite
efectuar consideraciones diagnósticas:
Lupus eritematoso sistémico: da un patrón homogéneo o en anillo, menos frecuentemente
moteado.
Enfermedad mixta del tejido conectivo: da patrón moteado
Enfermedad de Sjögren: da matrón moteado y menos frecuentemente nucleolar.
Esclerodermia da patrón nucleolar y menos frecuentemente moteado o difuso.

Los anticuerpos ANA son fuertemente positivos en el LES y en la enfermedad mixta del tejido
conectivo (más de 90% de los casos). En la esclerodermia y en el Sjögren son positivos en más
del 70% de los casos. En la artritis reumatoidea son positivos en el 30% de los casos, lo mismo
que en la vasculitis de Wegener y en la panarteritis nodosa.

Anticuerpos contra el ADN

Hay dos tipos: contra el ADN monocatenario y contra el ADN bicatenario. La descripción
bioquímica de su método de obtención es muy compleja, el método más usado es el de Farr. Son
positivos en el 90% de los pacientes con lupus y con enfermedad mixta del tejido conectivo. Los
monocatenarios pueden además ser positivos en hepatitis autoinmune, Sjögren, y cirrosis biliar
primaria en el 20% de los casos.

Anticuerpos contra otros componentes del núcleo celular

Anticuerpo antiribonucleoproteína: es positiva en el 100% de los casos de enfermedad mixta
del tejido conectivo.
Anticuerpo anti-Smith: es positivo en el 30% de los casos de lupus eritematoso sistémico pero si
está presente es lupus sin dudas (poco sensible pero muy específico)
Anticuerpo anti-La (SS-B): es 40% positivo en Sjögren primario, 30% de los casos de LES.
Anticuerpo anti-Ro (SS-A): 60% positivo en Sjögren primario, 30% de los LES
Anticuerpo Scl-70: es un anticuerpo contra la topoisomerasa 1, 20% de los casos de esclerosis
sistémica lo presentan.
Anticuerpo anti-centrómero: se ven en 80% de los casos de la variante CREST de la
esclerodermia.
Anticuerpo RANA: se detecta en el núcleo de los linfocitos B, es positivo en 65% de los casos de
artritis reumatoidea.
Antihistonas: es positivo en el lupus inducido por fármacos en el 40% de los casos
Anticuerpo PM-1: es positivo en el 20% de las dermatomiositis y en el 50% de las polimiositis
Anticuerpo Jo-1: es un anticuerpo citoplasmático es positivo en 30% de los casos de polimiositis

29
Complemento
Se dosa el complemento hemolítico total (CH50) que se mide en unidades hemolíticas con
capacidad para lisar el 50% de una suspensión de hematíes. Se debe dosar además C3 y C4. Más
raramente se solicita properdina y factor B.
Se utiliza para la detección de enfermedades genéticas donde hay déficit de ciertos factores del
complemento. Los déficit C2 y C4 son los más comunes y pueden asociarse a cuadros parecidos
al LES y a mayor incidencia de infecciones. La disminución de los componente finales del
complemento C5 a C9 puede dar cuadros reumáticos y aumento de la incidencia de infecciones a
Neisserias. El déficit del inhibidor de la esterasa del C1 se asocia a angioedema hereditario y la
deficiencia del inactivador del C3b a aumento de las incidencias de infecciones.
En el lupus eritematoso sistémico cuando la enfermedad está en actividad hay consumo de
complemento con niveles disminuidos de complemento total, C3 y C4.

Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo

Los anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) se identifican mediante la técnica de
inmunofluorescencia indirecta con dos patrones: a) ANCA citoplasmáticos (c-ANCA):
inmunofluorescencia granular fina y brillante en el citoplasma de los neutrófilos y b) ANCA
perinuclear (p-ANCA): en que la tinción se deposita alrededor de la membrana nuclear de la célula.
El antígeno de los c-ANCA es una proteinasa serina que se encuentra en los gránulos primarios
situados en el citoplasma de los neutrófilos, monocitosis y macrófagos inmaduros, denominado
proteinasa 3 (PR3).
El antígeno de los p-ANCA es otro constituyente de los gránulos primarios denominado
mieloperoxidasa, es una molécula cargada positivamente, por lo que la disrupción de la membrana
de los gránulos, provocada por el alcohol, permite que la misma migre alrededor del núcleo,
cargado negativamente, produciendo el patrón perinuclear.
Estos anticuerpos son útiles en la confirmación diagnóstica de ciertas vasculitis.

Anticoagulantes lúpicos
Se presentan en los pacientes con diagnóstico de sindrome antifosfolipídico que se asocia a LES,
AR y esclerodermia. Estos pacientes tienen KPTT prolongado (a pesar de su mayor tendencia a
las trombosis), VDRL falsamente positiva (sin tener sífilis) y se debe dosar el anticuerpo
anticoagulante lúpico y los anticuerpos anticardiolipinas que están elevados. (Ver tomo de
enfermedades hematológicas)

Dosaje de complejos inmunes circulantes

Se dosan mediante dos pruebas: a) el método celular de Raji (fijación de los inmunocomplejos a
celulas linfoblásticas humanas mediante el receptor Fc y de complemento b) método de unión al
c1q.

CAPITULO 13: PUNCIÓN Y ANÁLISIS DEL LIQUIDO ARTICULAR. BIOPSIA

ARTICULAR. INFILTRACION ARTICULAR
La aspiración y el análisis de líquido sinovial son herramientas esenciales en el diagnóstico de
padecimientos artríticos.

30
INDICACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ASPIRACIÓN ARTICULAR

Descartar una artritis séptica.

Artropatías inducidas por cristales (en especial la gota), depósito de calcio pirofosfato
dihidratado, oxalosis.
Trauma severo
Neoplasia
Sinovitis villonodular pigmentada
Hemartrosis recurrente
Enfermedad poliarticular no inflamatoria (artrosis).
Padecimientos poliarticulares inflamatorios (artritis reumatoidea, psoriásica).

ANALISIS MACRÓSCOPICO DEL LÍQUIDO SINOVIAL

Cantidad: el líquido articular normal es escaso y difícil de obtener, en una rodilla normal hay solo 4
ml. Un líquido normal en mayor cantidad se puede ver en un paciente con mixedema, insuficiencia
cardíaca congestiva, anasarca. Se requiere de una pequeña cantidad de líquido para poder
efectuar los análisis de rutina.

Formación del coágulo: el líquido sinovial normal no coagula, pero sí coagula el líquido de
características inflamatorias, por ello debe ser transferido a un tubo de ensayo con una pequeña
cantidad de heparina.

Color: el color normal es transparente, puede ser xantocrómico en el paciente con ictericia. La
presencia de sangre puede deberse al traumatismo de la propia punción. En estos casos, el
contenido de la sangre decrece a medida que continuamos con la punción y a veces sólo se la
observa cuando estamos a punto de terminar el procedimiento. Una efusión francamente
hemorrágica en general no coagula.

Opacidad: el grado de opacidad del líquido sinovial es directamente proporcional al número de

leucocitos presente en el líquido. Pero la presencia de cristales de urato, de pirofosfato de calcio o
de colesterol también puede producir un líquido turbio.

Viscosidad: el líquido normal es viscoso, forma hilos de líquido al ser transferido al un tubo de
ensayo. La viscosidad está en relación con el alto contenido en ácido hialurónico. Forma hilos al
separar el dedo pulgar y el indice impregnados con líquido articular.

Coágulo de mucina: estima en forma cualitativa el grado de polimeración del ácido hialurónico.
Se centrifuga el líquido articular y el sobrenadante se coloca en un tubo de ensayo con unas pocas
gotas de ácido acético glacial. Los polímeros de ácido hialurónico son desplazados hacia la
superficie dejando una nube blanquecina que no desaparece al agitar el tubo. En los líquidos
inflamatorios la polimerización del ácido hialurónico es pobre.

ANÁLISIS CITOLÓGICO DEL LÍQUIDO SINOVIAL

El aumento de los eosinófilos en el líquido sinovial se observa en la artritis reumatoidea, en la

fiebre reumática, en las infecciones parasitarias, en los adenocarcinomas con metástasis
articulares, en pacientes que fueron irradiados en la articulación, y en alergias y urticarias.
El franco aumento de los neutrófilos es indicativo de infección articular.

31
ANÁLISIS CRISTALOGRÁFICO DEL LÍQUIDO SINOVIAL
El análisis del líquido para buscar cristales debe hacerse en fresco en forma inmediata a su
extracción. Se observa primero con el microscopio óptico de inmersión y luego con el microscopía
de fluorescencia con luz polarizada.

Cristales de uratos monosódicos: tienen forma de aguja y son fuertemente birrefrigentes.

Cristales de dihidrato pirofosfato de calcio: son romboidales y débilmente birrefrigentes.
Cristales de oxalato de calcio: tienen forma de bastón o son tetraédricos y positivamente
birrefrigentes (pueden verse en los pacientes con oxalosis primaria o en la insuficiencia renal).
Cristales de colesterol: tienen forma rectangular con esquinas achatadas. Los lípidos forman
esférulas con birrefrigencia en forma de cruz de Malta.

Los glucocorticoides provenientes de inyecciones intra-articulares previas, el talco de los guantes,

el litio y la heparina y hasta los desechos celulares pueden formar cristales birrefrigentes, y
conducir a diagnósticos erróneos de enfermedad por depósito de cristales.
La presencia de cristales intracelulares en las células inflamatorias del líquido sinovial es
diagnóstica de artropatía inducida por cristales. Sin embargo, este diagnóstico no descarta la
coexistencia de una infección, por lo que siempre es prudente hacer el cultivo del líquido de una
artritis monoarticular aguda, aunque se hayan identificado cristales patológicos.
Se puede dosar en el líquido articular FR, complemento, ANA, antiADN y crioproteínas.
El valor normal de las proteínas en el líquido articular es de 1,8 g/dl, con predominio de la albúmina
sobre las globulinas. Las proteínas están aumentadas en los líquidos inflamatorios.
Los niveles muy bajos de glucosa menores de 40 mg/dl suelen presentarse en pacientes con
infecciones bacterianas.

CULTIVO DEL LÍQUIDO SINOVIAL

Cualquier artritis monoarticular inflamatoria debe ser considerada infecciosa hasta que se pruebe
lo contrario. La mejor manera para descartarla es mediante la tinción de Gram, y el cultivo del
líquido sinovial.
La mayoría de los patógenos importantes son de difícil cultivo. Dos tercios de los pacientes con
artritis gonocócica, tuberculosis y otras infecciones micobacterianas, hongos y las anaerobias dan
resultado negativo y el diagnóstico requiere de la biopsia sinovial.

TIPOS DE LIQUÍDO SINOVIAL

Líquido sinovial normal: es un líquido transparente de viscosidad elevada, con cilindro de mucina
firme, con menos de 200 células a predominio de mononucleares, con cultivo negativo.

Líquido sinovial patológico no inflamatorio o tipo 1: es un líquido transparente, con viscosidad

elevada y con cilindro de mucina firme, con menos de 2000 células y con menos del 25% de
neutrófilos, con cultivo negativo. Se lo observa en artrosis, trauma articular, osteonecrosis, y
artropatía de Charcot.

Líquido sinovial inflamatorio tipo II: es un líquido amarillo/blanquecino, traslúcido, con cilindro
de mucina y viscosidad variable, con células de 2000 a 75000 por µl con más del 50%
polimorfonucleares, con cultivo negativo
Las causas que suelen producirlo son: AR, LES, Poli/dermatomiositis, Esclerodermia, Vasculitis,
Policondritis, Gota, Pseudogota, Enfermedad por depósito de hidroxiapatita, AR juvenil,
Espondilitis anquilosante, Artritis psoriásica, Artritis reactiva, Enfermedad intestinal inflamatoria

32
crónica, Hipogamaglobulinemia, Sarcoidosis, Fiebre reumática, Infecciones indoloras de baja
virulencia (virales, micobacterianas, por hongos, enfermedad de Whipple, artritis de Lyme)

Líquido sinovial séptico o tipo III: es un líquido amarillo/blanquecino, opaco, con baja
viscosidad, con cilindro de mucina friable, con más de 100.000 células por µl con más del 95%
polimorfonucleares, con cultivo positivo. Se lo observa en las artritis bacterianas.

Líquido sinovial por hemartrosis: rojo, hemorrágico. Las causas son el trauma articular, la
sinovitis villonodular pigmentada, la tuberculosis, tumores articulares, coagulopatias, hemofilia, y la
artropatia de Charcot.

TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR

El tamaño de la jeringa dependerá de la articulación a tratar: las jeringas de 3 ml y menores

suelen ser las adecuadas para aplicar lidocaína y glucocorticoides en una articulación periférica.
De 3 a 10 ml para las articulaciones pequeñas. De 10 a 20 ml son para articulaciones intermedias
como las del codo o el tobillo. De 60 ml para articulaciones más grandes como la glenohumeral.
La aspiración del líquido articular debe realizarse lentamente para evitar generar una presión
negativa significativa. El procedimiento se efectúa con estrictas normas de asepsia para evitar
contaminar e infectar la articulación.
La punción articular es un procedimiento muy doloroso por lo cual se debe aplicar lidocaína (del 1
al 2% sin adrenalina) 5 a 10 mg en la cápsula y estructuras de soporte periarticulares.
Cuando hay dificultad en la obtención del líquido articular se deberá pensar que a) puede que la
aguja haya sido mal colocada, o que el líquido articular sea demasiado viscoso, o que haya
loculaciones dentro de la articulación lo que impide extraer una adecuada cantidad del liquido, o
que la aguja se haya tapado por presencia de residuos intraarticulares.

BIOPSIA SINOVIAL
Es necesaria para el diagnóstico confirmatorio de algunas afecciones como: las neoplasias
articulares, la amiloidosis, la ocronosis, la sarcoidosis, la hemocromatosis, la enfermedad de
Wilson, la enfermedad de Whipple, y en casos de infecciones indoloras de la articulación como la
tuberculosis.

INFILTRACION ARTICULAR
Consiste en la administración intraarticular o en tejidos blandos periarticulares de fármacos, o
radioisótopos mediante punción articular o periarticular.
La infiltración con corticoides premite disminuir los efectos sistémicos de los corticosteroides,
mejora la inflamación, permite recuperar más rapido la limitación funcional.

La infiltración sólo debe ser efectuada por un reumatólogo entrenado y con rigurosas
normas de asepsia para evitar la infección de la articulación.

Se puede infiltrar las articulaciones sacroilíacas e interapofisarias vertebrales. Las articulaciones

periféricas que pueden ser infiltradas son el hombro, codo, manos, cadera, rodilla, tobillo, carpo,
tarso y articulación temporomandibular. En la pared torácica se puede infiltrar la articulación
esternoclavicular y la costoesternal. También se pueden infiltrar tendones, vainas tendinosas,
inserciones tendinosas, cápsula articular, ligamentos, fascias y músculos.
El líquido a infiltrar es menor a 0,5 ml en las articulaciones pequeñas, menor a 3 ml en las
articulaciones medianas y entre 5 a 10 ml en las articulaciones grandes.

33
El corticoide que más se utiliza en las infiltraciones es la triamcinolona por su efecto local
prolongado. El corticoide persiste hasta 2 semanas en el líquido sinovial y hasta 6 semanas en el
tejido periarticular. Un porcentaje difunde a la circulación provocando efectos sistémicos.
No se debe infiltrar una articulación más de 4 veces en el año, ni más de dos consecutivas si el
resultado final obtenido no es eficaz. No infiltrar más de 3 articulaciones en la misma sesión. Luego
de la infiltración se recomienda mantener la articulación en reposo por 24 a 48 hs. No deben ser
infiltrados los diabéticos, hipertensos, pacientes con úlceras o gastritis o con insuficiencia cardíaca.
En 1 al 3% de los casos puede ocurrir una sinovitis reactiva por los microcristales del esteroide,
que remite con AINEs y aparece en las primeras 48 hs del procedimiento.

CAPITULO 14: SINDROME DE RAYNAUD

El francés Maurice Raynaud dio su nombre a esta enfermedad que se caracteriza por una
disminución de la circulación sanguínea en la vasculatura distal (vasos sanguíneos de dedos, piés,
orejas y nariz). Son ataques episódicos de vasoespasmo desencadenados por el frío o la tensión
emocional y que generan desarrollo gradual de palidez y cianosis con una fase final de
enrojecimiento a medida que resuelve el ataque. El compromiso de los dedos suele ser simétrico.
Tiene tres etapas:
1- Uno o más dedos se ponen pálidos (ataque blanco). La palidez representa la fase isquémica
de fenómeno y es secundaria a espasmo de las arterias digitales. Se acompaña de sensación
de frío, entumecimiento o parestesias.
2- Por la isquemia local prolongada aparece cianosis por la presencia de sangre carbo-oxigenada
en dichos vasos (ataque azul).
3- Con el recalentamiento se resuelve el vaso espasmo y aumenta el flujo hacia las arteriolas y
capilares, esa hiperemia reactiva provoca un color rojo brillante en los dedos, además de rubor
y calor.

FISIOPATOLOGIA
Los mecanismos que podrían explicar la aparición del sindrome son: un incremento de la actividad
del sistema nervioso simpático, un aumento de la reactividad vascular digital a estímulos vaso-
constrictores, la circulación de hormonas vaso-activas y la disminución de la presión Intravascular.
Se cree que estos pacientes tienen una mayor sensibilidad en los receptores alfa adrenérgicos o
un disbalance en la vasoconstricción reactiva a la estimulación simpática normal.
El frío disminuye los niveles de GMPc en el síndrome de Raynaud lo cual altera la formación del
óxido nítrico y se produciría un aumento de los niveles de endotelina 1 a nivel microvascular
llevando al vaso espasmo.
Se ha comprobado una disminución de la irrigación y de la tensión arterial de los dedos. La baja
presión en las arterias digitales, el engrosamiento en las paredes de los vasos, el aumento de la
viscosidad sanguínea, la vasoconstricción persistente y las sustancias endoteliales
vasoconstrictoras, podrían conducir al cierre de las arterias digitales durante el estímulo simpático.

CLASIFICACIÓN
El Síndrome de Raynaud lo podemos clasificar en primario y secundario

Enfermedad de Raynaud o síndrome de Raynaud primario

Es un proceso frecuente y generalmente benigno que se presenta en mujeres, (raro en hombres)
entre los 15 y 40 años; afecta con mas frecuencia los dedos de las manos que de los piés, los
episodios iniciales puede afectar las puntas de uno de los dedos de la mano pero en episodios
posteriores se afecta la totalidad de los dedos. Los dedos de los pies se afectan en el 40 % de los
casos, pocas veces afecta lóbulos de orejas o nariz.

34
Su etiología es desconocida pero se explica por una hipersensibilidad local de las arterias digitales
al frío, con una intensificación de la respuesta ante una estimulación simpática normal.

Fenómeno de Raynaud o Síndrome de Raynaud secundario

Se presenta por una gran cantidad de causas subyacentes, siendo las más frecuentes las
enfermedades del tejido conectivo.

Esclerodermia
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Dermatopolimiositis
Vasculitis
Sindrome Sjögren
Feocromocitoma
Hipotiroidismo
Sindrome carcinoide.
Crioglobulinemias
Hiperviscosidad,
Traumatismos local en los dedos por vibraciones (motosierras o martillos neumáticos) ,
descarga eléctrica, lesiones por frío, mecanografía, tocar el piano, túnel carpiano
Fármacos: beta bloqueantes, cisplatino, bleomicina, cafeína, nicotina

Criterios para el diagnóstico de Raynaud primario

Ataques simétricos intermitentes de fenómeno de Raynauld
Sin evidencia de enfermedad vascular periférica
Sin evidencia de gangrena tisular o de huella de presión digital
Sin hallazgos anormales a la microscopía capilar del pliegue ungueal
Anticuerpos antinucleares negativos y velocidad de sedimentación normal.

Criterios para el diagnostico de Raynaud secundario

Sexo masculino
Dolor asociado con ataques
Signos de isquemia tisular (ulceraciones digitales)
Edad > 40 años
Asimetría de los dedos afectados
Signos o síntomas de otras enfermedades
Pruebas anormales de laboratorio
Capilaroscopía anormal

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Se solicitará una rutina general de laboratorio con reumatograma. Se pedirán pruebas de función
tiroidea. Se buscarán en sangre crioglobulinas y criofibrinógeno.
La microscopía capilar (capilaroscopía) de los pliegues ungueales puede ser útil para examinar el
lecho capilar de los pacientes con fenómeno de Raynaud secundario ya que suelen tener cambios
en las asas capilares por los procesos de la enfermedad vascular subyacente.
Para efectuarla se coloca una gota de aceite de inmersión grado b sobre la piel del paciente en la
base de la uña, y luego se observa la zona mediante un oftalmoscopio con una lente de 10 a 40
dioptrías o con un microscopio estereoscópico.
Los capilares normales aparecen simétricos sin asas dilatadas, en contraste los capilares
distorsionados, dilatados o ausentes sugieren un proceso de la enfermedad secundaria (como
ocurre por ejemplo en la esclerodermia)

35
TRATAMIENTO

Tratamiento preventivo
Evitar las temperaturas frías, uso de guantes y ropas abrigadas durantes los meses de invierno. El
uso del aire acondicionado puede ser un problema por las variaciones súbitas de temperatura.
En el caso de que haya exposición a tóxicos o se desencadene por utilizar herramientas que
producen vibración, la suspensión de estos factores lo hará desaparecer.
Deben evitarse los fármacos vasoconstrictores, los descongestionantes nasales, los anorexígenos,
los agonistas de serotonina y ciertos quimioterápicos como bleomicina, cisplatino, carboplatino y
vimblastina.
Debe evitarse el stress emocional excesivo. No fumar
En caso de tener ataques colocar las manos en agua caliente o en las axilas.

Tratamiento médico
Se indica tratamiento si hay signos de isquemia tisular aguda o si la calidad de vida del paciente se
ve afectada.
Antagonistas del calcio: la nifedipina en dosis de 10 mg dos veces al día es eficaz en el 50% de
los casos. Otra opción es la amlodipina 5 a 20 mg por día.
El prazosin a una dosis de 1 a 4 mg por día es útil, ya que bloquea el tono simpático, e induce
vasodilatación.
Se ha reportado beneficios en el tratamiento con el sildenafil (50 mg por día), la fluoxetina y el
losartán. Se pueden usar nitratos orales, hidralazina y minoxidil.
El bosentán es un inhibidor de la endotelina tipo 1 que no mejora el número de ataques ni su
severidad pero ha demostrado disminuir la incidencia de ulceraciones digitales en los pacientes
con esclerodermia y fenómeno de Raynaud.
Se han probado en estudios con menor número de pacientes la pentoxifilina, el Gingko biloba, y la
atorvastatina.
En los pacientes refractarios a todo tratamiento convencional se puede usar el iloprost intravenoso
0,5 a 2 ng/kg/min durante 6 horas en 5 días consecutivos, con excelente resultado.
Se administra 100 mg de aspirina por día en los casos con úlceras isquémicas o con fenómenos
trombóticos.

Tratamiento quirúrgico
En casos severos, el médico puede recomendar cirugía para tratar el fenómeno de Raynaud. Se
puede realizar una simpaticectomía química con bloqueo digital o de la muñeca con anestésicos
locales. También se ha usado la simpaticectomía cervical, pero sólo en casos de Raynaud primario
pero se ha visto que tiene una tasa alta de recidivas con el correr del tiempo.

36
CAPITULO 15: MONOARTRITIS- OLIGOARTRITIS- POLIARTRITIS

El abordaje de la patología reumatológica con compromiso articular se facilita si las clasificamos en

aquellas que se presentan como monoartritis, aquellas que se presentan como oligoartritis (de dos
a cuatro articulaciones afectadas) o poliartritis (5 o más articulaciones afectadas). Cada una de
ellas se distingue además por el hecho de ser agudas o crónicas.

MONOARTRITIS AGUDA

Las causas más importantes son:

Artritis séptica
Artritis infecciosa por Gonococo
Gota
Pseudogota
Traumatismo articular
Hemartrosis

Estos pacientes requieren de la punción del líquido articular en todos los casos. El líquido se
envia a bacteriología para gram, recuento de leucocitos y cultivo para bacterias, hongos y
micobacterias.
La diferencia entre gota y pseudogota se establece mediante el examen del líquido al microscopio
de luz polarizada. La presencia de cristales no excluye la coexistencia de infección.
En las artritis sépticas los cultivos son positivos en el 90% de los casos pero en la gonocócica sólo
en 20 al 50 % de los casos.

MONOARTRITIS CRÓNICA
Las causas más importantes son:

Artritis séptica con evolución a la cronicidad

Artritis gonocócica
Enfermedad de Lyme
Tuberculosis articular
Artritis micótica
Artritis viral
Artritis sifilítica
Gota
Pseudogota
Artrosis
Osteonecrosis
Artropatía de Charcot
Artritis por cristales de hidroxiapatita
Artritis reumatoidea (raro)
Espondiloartropatías seronegativas
Colagenopatías (lupus, esclerodermia, dermatopolimiositis, Sjögren).
Sarcoidosis
Amiloidosis
Fiebre mediterránea familiar
Sinovitis por cuerpo extraño (espinas de plantas, astillas)

37
Sinovitis villonodular pigmentaria.

OLIGOARTRITIS AGUDA
Las causas que más comúnmente la provocan son:

Infección por Gonococo o Meningococo

Artritis séptica
Endocarditis bacteriana
Artritis viral
Artritis reactiva
Fiebre reumática
Espondiloartropatías seronegativas
Colagenopatías (lupus, esclerodermia, Sjögren etc)
Gota
Pseudogota

OLIGOARTRITIS CRÓNICA
Se puede producir por las siguientes causas comunes

Espondiloartropatías seronegativas
Artritis reumatoidea (atípica)
Gota
Artrosis

Puede producirse así mismo por las siguientes causas raras:

Endocarditis subaguda
Sarcoidosis
Vasculitis de Behçet
Policondritis recidivante
Enfermedad celíaca
Hipotiroidismo
Amiloidosis

POLIARTRITIS AGUDA

Las causas comunes que pueden producirla son:

Artritis virales
Enfermedad de Lyme en fase temprana
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso sistémico

Las causas raras que pueden producirla son:

Artritis paraneoplásica
Sarcoidosis aguda
Poliartritis simétrica sero negativa en remisión con edema puntiforme (RS3PE)
Enfermedad de Still del adulto
Sífilis secundaria
Enfermedades del tejido conectivo

38
Vasculitis
Enfermedad de Whipple

POLIARTRITIS CRONICAS

Las causas más comunes que la producen son:

Artritis reumatoidea
LES
Espondiloartropatías seronegativas
Artritis por hepatitis C crónica
Gota tofácea cronica
Lupus por fármacos
Artrosis
Hemocromatosis
Pseudogota

Las causas raras que pueden producirla son:

Artritis paraneoplásica
Artritis simétrica seronegativa con remisión con edema puntiforme (RS3PE).
Enfermedad de Still del adulto
Enfermedades del tejido conectivo autoinmunes
Vasculitis
Enfermedad de Whipple
Artritis virales crónicas

CAPITULO 16: HOMBRO CONGELADO (CAPSULITIS ADHESIVA)

Es un cuadro caracterizado por una restricción severa de los movimientos activos y pasivos de la
articulación glenohumeral y de la movilidad periescapular. Puede ser producido por diferentes
causas entre ellas: la bursitis subacromial, la tendinitis calcificante, y la ruptura parcial del
manguito de los rotadores. Existe también una capsulitis adhesiva primaria cuando el cuadro dura
al menos un mes y no hay hallazgos en la patología que lo expliquen.
Los síntomas de la capsulitis adhesiva primaria han sido divididos en 3 fases:
-- Fase dolorosa que dura semanas a meses
-- Fase de dificultad en el movimiento con pérdida progresiva del mismo que dura hasta un año.
Se compromete sobre todo la rotación externa, la rotación interna y la abducción.
-- Fase de recuperacion gradual de 9 meses a un año.

Estos pacientes suelen tener dolor cerca de la inserción del deltoides y no pueden dormir
apoyando el hombro afectado en la cama por el dolor.
Afecta a pacientes entre 40 a 70 años, es más común en mujeres, afecta hasta el 3% de la
población.

FACTORES PREDISPONENTES

39
Trauma previo en el hombro
Cirugía previa en el hombro
Enfermedad articular inflamatoria previa con afección del hombro
Diabetes (afecta al 15% de los diabéticos, siendo más común en los insulino dependientes
(35%).
Artrosis cervical
Hipertiroidismo
Cardiopatia isquémica
Haber pasado por un período de restricción de los movimientos del hombro.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Rx de columna cervical, frente, perfil y oblicuas
Rx de hombro anteroposterior y al cenit. Rx de tórax F y perfil
VSG- proteína C reactiva (suelen estar aumentadas en las formas primarias)
HLAB27 puede ser positivo en las formas primarias
Dosaje de glucemia
T3-T4-TSH
Resonancia magnética de la articulación si no mejora en tres meses.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Tienen una sinovitis proliferativa y engrosamiento de los tendones capsulares con fibrosis. Tienen
fibrosis subacromial en 50% de los casos

TRATAMIENTO
Antiinflamatorios no esteroideos
Corticoides 40 mg de meprednisona, disminuyendo progresivamente la dosis en 3 semanas. Con
cautela en los diabéticos ya que puede producir hiperglucemia
Asistencia kinésica
Infiltración subacromial hasta 2 en un intervalo de 3 meses.
Si no mejora se puede plantear tratamiento quirúrgico (en el 5% de los casos). El procedimiento se
efectúa, en general, mediante una artroscopía para liberar las adherencias intracapsulares, los
resultados son positivos en el 90% de los casos.
Los pacientes pueden quedar con dolor o limitación residual de los movimentos del hombro.

CAPITULO 18: CONTRACTURA DE DUPUYTREN

La contractura de Dupuytren es una flexión fija con contractura de los dedos de la mano en la cual
los dedos se inclinan hacia la palma de la mano y la extensión de los dedos está impedida.
El cuadro es producido por la contractura de la aponeurosis palmar que se torna hiperplásica y
engloba a los tendones de los dedos. El dedo anular y el meñique son los más comúnmente
afectados, a veces se afecta el dedo medio. La enfermedad progresa lentamente a lo largo del
tiempo y es indolora usualmente. En general, es más común en mayores de 50 años.
Al comienzo, el paciente puede palpar una zona indurada en la palma de la mano, a veces con
cierto dolor, luego desaparece el dolor pero comienza el compromiso motor digital. Suele afectar a
ambas manos. Puede asociarse a induración nodular de la fascia plantar (enfermedad de
Ledderhose), e induración de los cuerpos cavernosos del pene (enfermedad de Peyronie). Es más
común en la mano dominante.

40
Los factores de riesgo o causas asociadas son:

Los pacientes con ancestros escandinavos o del norte de europa. Es la llamada “mano de
Vikingo”
Es común en España, Bosnia y Japón.
Puede haber predisposición familiar y genética en el 70% de los casos
Cirrosis hepática
Diabetes
Alcoholismo
Tratamiento de la epilepsia con difenilhidantoína

TRATAMIENTO
El tratamiento habitual es quirúrgico con excisión del tejido fibroso que comprime los dedos
(fasciectomía de Dupuytren). Como muchas veces no se puede extirpar todo el tejido fibroso (por
la cercanía de vasos sanguíneos o nervios), la enfermedad puede recidivar luego de la cirugía. La
cirugía puede provocar como secuelas: daño neurológico, daño vascular, infección, hematoma,
complicaciones en la cicatrización y dolor regional secuelar.
En febrero del 2010 la FDA ha aprobado la administración inyectable de colagenasa extraída de un
Clostridium Histolyticum la cual actuaría disolviendo las zonas de fibrosis. Se ha usado además la
administración de rayos X de baja energía.

CAPITULO 19: COSTOCONDRITIS Y SINDROME DE TIETZE

Se presenta con la hinchazón dolorosa de una o más articulaciones condrocostales. Aparece

alrededor de los 40 años en ambos sexos. La articulación más comúnmente afectada suele ser la
2da o 3era costocondral. El dolor aumenta al estornudar, toser, respirar y girar el torax. Irradia a
brazos u hombros. Algunos autores reservan el termino costocondritis al cuadro doloroso sin
inflamación, que es más común en mujeres de alrededor de 40 años y afecta a las articulaciones
costocondrales 3era, 4ta y 5ta. Mejoran con corticoides y AINEs. El diagnóstico diferencial es con
las metástasis costales o esternales, artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, sindrome de
Reiter, dolor del apéndice xifoides.

CAPITULO 20: SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

El sindrome del tunel carpiano se produce por la compresión del nervio mediano durante su pasaje
por dicho tunel. Por esta estructura anatómica pasan -además del nervio- 9 tendones flexores. La
compresión neural ocurre cuando el diámetro del canal está angostado o cuando ocurre la
tumefacción o inflamación de los tejidos que rodean a los tendones flexores.
Es un cuadro de presentación frecuente (50 de cada 1000 personas). Es más común en mujeres
(3:1), y la edad usual de aparición es entre los 45 y los 60 años.
Su presentación clínica es:

1- Dificultad para la oposición del pulgar con los demás dedos

2- Hormigueos, sensación de electricidad, o sensación quemante en el dedo pulgar, índice
y medio
3- Disminución de la fuerza de agarre en pulgar, índice y dedo medio.
4- Dolor en la mano y cierta edematización de la mano que aumenta por la noche.
5- Si no se trata a tiempo provoca la debilidad y atrofia de los músculos de la eminencia
tenar.

41
6- Los síntomas pueden extenderse al brazo, hombro y zona del cuello y pueden empeorar
con determinadas posiciones al dormir.

Las causas que pueden producir sindrome de tunel carpiano son:

La mayoría de los casos son idiopáticos

Actividad laboral que sobrecarga los músculos de la mano
Obesidad
Diabetes
Artritis reumatoidea
Hipotiroidismo
Amiloidosis
Acromegalia
Embarazo
Uso de corticoides y estrógenos
Ganglión o lipoma que protruye en el tunel carpiano
Secundario a fractura de muñeca como secuela
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.

EXAMEN FISICO
Maniobra de Phalen: se flexiona la muñeca al máximo y se mantiene unos minutos en esa
posición, aparecen los síntomas dentro del primer minuto.
Signo de Tinel: se percute la piel en la zona de la muñeca y ello provoca la aparición de dolor,
parestesias y hormigueos.
Test de Durkan: consiste en aplicar una presion firme sobre la palma de la mano durante 30
segundos y ello provoca la aparición de síntomas.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Para confirmar el cuadro clínico se solicita un electromiograma con medición de la velocidad de
conducción nerviosa. Se demuestra un enlentecimiento en la velocidad de conducción nerviosa del
nervio mediano.

TRATAMIENTO
Las posibilidades terapéuticas incluyen:
a) Inyecciones locales de esteroides, pueden dar alivio temporario y permiten si el paciente
mejora confirmar el diagnóstico.
b) AINEs: se usa en general naproxeno o ibuprofeno oral.
c) Administración de complejo vitamínico B.
d) Ejercicios de extensión de manos y dedos
e) Férulas inmovilizantes que evitan o limitan la flexión de la muñeca
f) Modificación de las actividades cotidianas (tipo de mouse o teclado de la computadora)
g) Ultrasonido se aplican 20 sesiones de 15 minutos con una frecuencia de 1 MHz.
h) Cirugía: en ella se divide el ligamento transverso del carpo en dos. Este ligamento es el
techo del tunel carpiano, por ello mejoran los síntomas con su sección. Se puede efectuar a
cielo abierto o mediante endoscopía.

42
CAPITULO 21: SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
En este sindrome el nervio tibial posterior es comprimido provocando un pie doloroso. El tunel se
ubica en la cara interna de la pierna por detrás del maléolo medial. Por el tunel discurren tendones,
la arteria tibial posterior y el nervio tibial posterior que dentro del tunel se divide en tres ramas, una
dirigida hacia el talón y las otras dos hacia la planta de pie. La afección es más comun en atletas,
personas muy activas o individuos que permanecen parados durante tiempo prolongado.
Los síntomas que refiere el paciente son:

Dolor y hormigueo en la zona del tobillo y en los dedos del pié

Edematización del pie
Sensación quemante, dolor, o parestesias en la parte inferior de la pierna que empeora al
estar de pié durante tiempo prolongado y mejora con el reposo.
Sensación de descarga eléctrica, o de frío-calor brusco en el pie
Dolor en los piés al manejar automóviles
Sensación quemante en la planta del pié
El paciente puede tener en los casos severos dificultad para caminar distancias moderadas

En el examen físico se constata un signo de Tinel positivo con una sensación de shock eléctrico en
el pié y en la pierna cuando se percute sobre el nervio afectado.
El diagnóstico se confirma con electromiograma con medición de la velocidad de conducción
nerviosa del nervio tibial posterior, la cual estará enlentecida. Es positivo en el 50% de los casos.
Las causas que pueden provocarlo son:

Tumores benignos o quistes

Espolones óseos
Inflamación de la vaina tendinosa
Gangliones nerviosos
Secuela de luxación o fractura de tobillo
Venas varicosas en el interior del tunel
Pié plano
Pacientes con lumbalgias crónicas posturales
Las mismas causas que pueden producir tunel carpiano

TRATAMIENTO
El tratamiento incluye reposo, colocación de ortesis de inmovilización del pie, inyecciones locales
de esteroides, compresas calientes, ejercicios de fortificación de los músculos de la pierna. Como
medicaciones se han usado antiinflamatorios no esteroideos como naproxeno o ibuprofeno y
estabilizantes del humor o pregabalina para el manejo del dolor neuropático. También se han
usado parches con lidocaína para manejar el dolor.
Si los tratamientos conservadores fracasan se recurre a la cirugía con liberación del nervio
atrapado. Sólo la mitad de los pacientes se beneficia de la cirugía, y ésta tiene una tasa de
complicaciones del 13%, pudiendo quedar con dolor crónico similar o peor al que tenían previo a la
cirugía.

43
CAPITULO 22: ARTROPATIA DE CHARCOT
Son pacientes que presentan un trastorno en la inervación sensorial articular (sensibilidad
propioceptiva) que termina provocando una artropatía severa. Las articulaciones más afectadas
son tobillos, las articulaciones del tarso y las rodillas. Es menos común el compromiso vertebral.
Estos pacientes tienen una pérdida de la sensibilidad dolorosa y propioceptiva lo que lleva a la
relajación de las estructuras que brindan apoyo a la articulación y ello provoca una inestabilidad
articular crónica. El paciente carece de las respuestas protectoras normales frente al dolor
causado por el stress de la movilidad articular cotidiana. Lo que suele ocurrir finalmente es la
degeneración y la desorganización de la articulación.
A veces, hay desintegración rápida con microfracturas no acompañadas de signos de reparación
ósea que se producirían por una hiperemia por reflejos vasculares incrementados con una
reabsorción ósea osteoclástica activa. La aparición de microfracturas en el hueso subcondral lleva
a un engrosamiento del hueso subcondral como hallazgo precoz. Pueden presentar además
pseudogota por liberación de cristales de pirofosfato de calcio en el líquido articular.
En la anatomía patológica, la articulación afectada presenta:
 Fibrilación y erosión del cartílago articular
 Destrucción de los meniscos
 Presencia de cuerpos libres intraarticulares
 Osteofitos marginales muy exuberantes y grotescos.
 Subluxación articular
 Fracturas intra y yuxta articulares
 Osificación en los sitios de inserción de ligamentos y tendones
 Líquido sinovial aumentado y hemorrágico.
 Sinovial fibrosa, con trozos de cartílago y zonas calcificadas

Las causas comunes que pueden producirla son

Tabes dorsal (sífilis)
Sindrome cordonal posterior por déficit de vitamina B12
Siringomielia
Neuropatía diabética
Disautonomías
Insensibilidad congénita al dolor

Con menor frecuencia el cuadro ha sido descrito en los pacientes con mielomeningocele, en las
lesiones de la médula espinal y en las paraplejías, en las aracnoditis adhesivas, en la amiloidosis,
la lepra, la acromegalia y en las enfermedades neurológicas de Charcot-Marie-Tooth y en la
enfermedad de Déjèrine-Sottas.
La enfermedad es más común en varones mayores de 40 años. Llama la atención que tienen una
molestia dolorosa articular leve en comparación con el grado de compromiso articular que
presentan. Pueden tener aumentada la incidencia de fracturas de fémur, tibia, antebrazo, tarso
(calcáneo) y metatarsianos. La articulación afectada tiene hipermovilidad e inestabilidad con
deformidad. Cuando hay compromiso vertebral puede haber dolor lumbar o dorsal bajo con
cifoscoliosis y espondilolistesis.
Las zonas afectadas muestran hipercaptación en el centellograma óseo con tecnecio 99m o con
galio 67.
En la siringomielia se afectan el hombro, el codo y las vértebras cervicales.
En el tratamiento se recurre a la inmovilización de la articulación afectada que no debe cargar
peso. Para ello se recurre a bastón, corset, muletas o plantillas. Pueden requerir artrodesis
articular o reemplazo articular. En algunos casos, pueden requerir amputaciones.

44
CAPITULO 23: OSTEOARTROPATIA HIPERTROFICA

Es un síndrome caracterizado por la excesiva proliferación de piel y hueso en las partes distales de
las extremidades con la presencia de dedos en palillo de tambor con uñas en vidrio de reloj con
periostosis de los huesos distales de los miembros. Es 9:1 más común en varones.
Se la clasifica en:
Primaria familiar

Secundario a cáncer como síndrome paraneoplásico

Cáncer de pulmón
Hepatocarcinoma
Rabdomiosarcoma hepático
Cáncer de esófago
Timoma y cáncer de timo
Cáncer de colon
POEMS (mieloma múltiple)
Cáncer de riñón
Cáncer nasofaríngeo
Tumor filoides de mama
Mesotelioma

Secundario a otras causas

Endocarditis subaguda
Cirrosis
Acalasia
Crohn y colitis ulcerosa
Poliposis del colon
Abuso de laxantes
Enfermedad de Graves
Talasemia
Síndrome de Rendu-Osler
Hemangioendotelioma epiteloide
Infección de prótesis vascular
Absceso perianal
EPOC
Tuberculosis miliar
Mielofibrosis

El llamado síndrome de Pierre Marie-Bamberger se observa asociado a cáncer de pulmón de

cualquier tipo excepto de células pequeñas.
En niños, ha sido descrito en cardiopatías congénitas cianóticas, osteosarcoma con metástasis
pulmonares, atresia biliar, fibrosis quística.
Cuando se comporta como síndrome paraneoplásico puede preceder en años a la aparición de la
enfermedad de base.

c) con afectación unilateral

Ha sido descrita en pacientes hemipléjicos, en aneurismas, fístulas arteriovenosas o anomalías
venosas del brazo o axila, prótesis o infección endotelial en un miembro y ductus permeable (del
lado izquierdo).

45
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los dedos en palillo de tambor se producen por un excesivo depósito de colágeno y edema
intersticial. Hay infiltrados perivasculares de linfocitos e hiperplasia vascular con engrosamientos
de las paredes de los vasos. Se observan numerosas anastomosis arteriovenosas en el lecho
ungueal.
Hay aumento del ángulo normal de 15º entre la uña y la cutícula con acentuación de la convexidad
de la uña (uña en vidrio de reloj) con dedos en palillo de tambor, calientes y sudorosos. La uña que
se torma brillosa con aparición de estriacciones longitudinales.
Los dedos en palillo de tambor pueden afectar tanto a dedos de las manos como de los piés en
forma bilateral y simétrica. Es más raro que el afección sea unilateral o unidigital. Puede haber
cianosis de las zonas afectadas si hay cortocircuitos pulmonares o la piel puede estar roja en los
cuadros paraneoplásicos o por infección crónica.
Hay neoformación ósea subperóstica en las diáfisis distales de los huesos largos. Los huesos más
afectados son el metacarpo, el metatarso, la tibia, el cúbito, radio, húmero, clavícula.
La periostosis a veces provoca dolor en el extremo distal de las extremidades con sensación
quemante que se agrava con el decúbito y mejora al elevar los piés. Puede haber disestesias en
los dedos con calor y sudoración y cierto envaramiento en las manos. Las formas primarias o
idiopáticas son asintomáticas.
Puede haber osteolisis en las formas secundarias a cardiopática congénita cianótica.
Hay artralgias en las articulaciones metacarpo-falángicas, muñecas, codos, rodillas y tobillos con
leve disminución del rango de motilidad. Es raro el derrame articular de líquido no inflamatorio.

HIPOTESIS ETIOLÓGICAS
Algunos autores atribuyen el cuadro a un incremento del factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF) producido por las plaquetas, que estimularía a la angiogénesis, edema y proliferación
osteoblástica. Estaría elevado en el cáncer de pulmón, en el mesotelioma, en la enfermedad
inflamatoria intestinal y en la enfermedad de Graves.
Otros autores consideran que se produce por una hiperestimulación simpática vascular con
liberación de IL-11 que induciría periostitis en las extremidades.
Otras hipótesis consideran a factores de crecimiento paraneoplásicos, mecanismos inmunes,
hormonales, y neurológicos, anticuerpos antifosfolípidico y a la interacción entre las plaquetas y el
endotelio.
En los casos secundarios a comunicaciones cardíacas patológicas se cree que la presencia de
shunt pulmonar facilita la llegada de macroplaquetas a la circulación y se produciría en los lechos
distales la liberación de sus gránulos con activación endotelial y proliferación del colágeno y del
periostio.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Aumento de la eritrosedimentación
Aumento de la fosfatasa alcalina por neoformación ósea en el periostio.
Radiología de miembros: los cambios periósticos se ven como una linea fina y continua de neo-
hueso separado de la corteza ósea por un espacio radiolúcido. Ello se ve en la tibia, el radio, el
cúbito, peroné y fémur. En la radiografía de manos puede haber osteolisis de falanges.
El centellograma óseo con Tc 99m muestra un aumento del radiotrazador en el periostio y en los
dedos.

TRATAMIENTO
La resección del tumor suele provocar la regresión de la enfermedad. Los casos tumorales podrían
responder al Gefitinib un inhibidor de la tirosina kinasa con actividad selectiva contra el receptor del
factor de crecimiento epidérmico.
Se usan AINEs para el dolor

46
Octeotride ya que es un inhibidor del VEGF 100 µg dos veces por día.
Los bifosfonatos también inhiben al VEGF.

CAPITULO 24: DOLOR MIOFASCIAL

Es un trastorno caracterizado por dolor en músculos y fascias musculares localizado en una zona
corporal. Es muy común la localización cervical y lumbar. Produce dolor muscular local con
contractura muscular, dolor a la palpación del músculo con rigidez y cierta limitación del
movimiento. Se describe la existencia de puntos gatillo dolorosos en diferentes músculos
afectados que al ser comprimidos provocan en el enfermo un salto debido al dolor. A diferencia de
la fibromialgia, el cuadro no es generalizado sino localizado. A la palpación, el músculo se percibe
como si fuera una banda rígida contraída, y se ha relacionado al cuadro con el stress excesivo, la
excesiva tensión muscular y problemas posturales.
Se calcula que el 15% de la población sufre de dolor muscular esquelético crónico. Afecta
igualmente a hombres y mujeres de todas las razas y edades.
Pueden tener trastornos de sueño sobre todo aquellos que tienen dolor cervical o periescapular.
En las áreas implicadas, pueden quejarse de parestesias y disestesias. A veces, puede haber
trastornos autonómicos localizados como sudoración excesiva, piloerección, y cambios de
temperatura en la zona. A nivel cervical pueden tener además de hormigueos en miembros
superiores, mareos y náuseas.

En el electromiograma hay un aumento de la actividad eléctrica espontánea en la zona.

Se deberá descartar: anemia, trastornos del calcio, magnesio, potasio y hierro, déficit de vitaminas
del grupo B, depresión, hipotiroidismo, hipoglucemias e hiperuricemia.
Se lo trata con:
Inyección local de anéstesicos o esteroides, se pueden usar parches con anestésicos locales.
Se está usando toxina botulínica
Se ha usado masaje, ejercicios, estiramiento, ultrasonido, estimulación muscular eléctrica.
También se usan la acupuntura y la osteopatía.

CAPITULO 25: FIBROMIALGIA

Es un cuadro clínico caracterizado por dolor difuso muscular crónico con una respuesta dolorosa
exagerada al ejercer presión en ciertos puntos musculares. Los paciente refieren una astenia
debilitante, trastornos del sueño y cierta rigidez articular. Pueden agregarse al cuadro dificultades
al tragar, anormalidades evacuatorias (tipo colon irritable) y para evacuar la vejiga (tipo cistitis
intersticial), hormigueos y trastornos cognitivos leves. La enfermedad se asocia con frecuencia a
depresión, ansiedad, stress crónico excesivo y stress postraumático. Afecta a 2 al 4% de la
población con un predominio femenino de 9:1. Suele ser un diagnóstico de exclusión.
Otros síntomas acompañantes son: temblor de la piel, espasmos musculares, debilidad muscular,
dolor neural, retorcimiento muscular, palpitaciones. Son comunes las hipoglucemias sintomáticas y
las cefaleas.
Los problemas cognitivos son disminución de la concentración, trastornos de la memoria,
incapacidad para efectuar varias tareas al mismo tiempo, disminución de la velocidad de
performance.
El dolor muscular si bien es generalizado suele tener preferencia por determinadas zonas como
hombros, cuello, zona lumbar, caderas.

HIPOTESIS CAUSALES

47
 a) Habría una predisposición genética familiar
b) El stress sería un factor desencadenante muy importante. Algunos la consideran como una
variante del síndrome de fatiga crónica. Se han detectado anormalidades en la zona del
hipocampo y alteraciones del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal.
c) Hay disminución de los niveles cerebrales de dopamina, algunos pacientes han mejorado
con agonistas dopaminérgicos como el pramipexole.
d) Esta en discusión si la disminución de los niveles cerebrales de serotonina juega un rol en la
enfermedad.
e) Trastornos del sueño: tienen una actividad alfa anómala en el EEG durante el sueño REM
f) Presentan una mayor sensibilidad nociceptiva a la presión y al dolor.
g) Alteraciones endócrinas: tienen una leve hipocortisolemia, hiperactividad en la liberación de
ACTH y resistencia al feed back esteroideo. Hay disminución de la GH, disminución de la
respuesta de la TSH y de las hormonas tiroideas a la TRH, aumento leve de la prolactina y
disminución de los andrógenos adrenales.
h) Pueden tener hiperactividad simpática.
i) Hay aumento de la sustancia P en el LCR, y aumento de los opioides endógenos.
j) El estudio cerebral con neuroimágenes funcionales ha demostrado hiperactividad de la
corteza sensorial somática, en la corteza cingular anterior y en la ínsula. Se ha descrito una
aceleración de la atrofia cerebral en relación con la edad, hay disminución de los receptores
µ de los opiáceos en el estríado central, en el núcleo accumbens y en la corteza cingular.

En el exámen físico presentan dolor al efectuar presión sobre 18 puntos, ubicados en la base del
cuello anteriores y posteriores, en la espalda por encima de los omóplatos (2 puntos de cada lado,
uno interno y otro externo), en la primera articulación costocondral, en la cara externa del codo, en
la cara interna de las rodillas y por encima de las nalgas. Si hay dolor en 11 o más puntos se
considera que el paciente tiene fibromialgia. El cuadro clínico tiene que tener una persistencia de
por lo menos 3 meses para su consideración.

TRATAMIENTO
Se indica psicoterapia, conductual-cognitiva o psicológica psicoanalítica.
Se estimula la realización de ejercicio físico, y ejercicios en el agua. Se han indicado baños
medicinales y termales, acupuntura, estimulación transcutánea eléctrica nerviosa, masajes.
Como fármacos de 1era línea se usan:
Pregabalina: 450 mg por día (fundamentar)
Milnacipram: es un antidepresivo que inhibe la captación de serotonina y adrenalina se usa en una
dosis de 200 mg por día divididos en dos tomas
Duloxetina: se usa en una dosis de 40 a 120 mg por día es un antidepresivo que inhibe la
captación de serotonina y de adrenalina.
Se pueden administrar antidepresivos del tipo de los IRSS como la paroxetina o tricíclicos como la
amitriptilina, este último tiene la ventaja de normalizar el sueño y mejorar mucho los síntomas
Para el dolor se puede usar la combinación de paracetamol con gotas de tramadol
Se usan relajantes musculares como la ciclobenzacrina o la tizanidina
Se está experimentando con el tropisetrón que es un antagonista 5HT3 a una dosis de 5 mg por
día.

48
CAPITULO 26: ARTROSIS
La artrosis es una enfermedad articular degenerativa en la que se produce el deterioro progresivo
del cartílago articular. Es la enfermedad articular más frecuente y la principal causa de invalidez en
ancianos, su frecuencia aumenta con la edad. Existen factores predisponentes genéticos y
factores laborales (más común en futbolistas, boxeadores y bailarines).

Se la clasifica según sus causas en artrosis primarias o idiopáticas y artrosis secundarías a otras
patologías.

CAUSAS DE ARTROSIS SECUNDARIA

Secuela traumática articular

Enfermedad articular previa

Por deformidad de miembro inferior como factor predisponente (diferente longitud entre
los miembros, deformidad en varo o valgo de la rodilla, hiperlaxitud articular)

Enfermedades congénitas o del desarrollo (displasias óseas, luxación congénita de

cadera, Síndrome de Leeg-Calvé-Perthes)

Metabólicas: ocronosis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, enfermedad de Gaucher.

Endócrinas: acromegalia, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo.

Obesidad

Diabetes mellitus

Enfermedad por descompresión de los buzos

Hemoglobinopatías

Osteopetrosis

ANATOMIA PATOLOGICA

Al comienzo, se observa el reblandecimiento del cartílago articular en las áreas de sobrecarga

articular, luego ocurre la desaparición del cartílago articular con aparición de hendiduras en el
mismo. El hueso al quedar denudado y expuesto sufre un proceso de esclerosis subcondral con
aparición de quistes subcondrales que contienen líquido sinovial o tejido fibromixomatoso. La
expansión de los quistes se produce por la excesiva presión del líquido que contienen por la
sobrecarga articular, ello provoca la aparición de cavidades de mayor tamaño llamadas geodas. En
los márgenes de la articulación aparecen espolones óseos llamados osteofitos, que, en algunos
casos, restringen la motilidad articular. La destrucción del cartílago provoca la aparición de trozos
de cartílago que flotan en el líquido articular y pueden ser englobados por el tejido sinovial
generando una reacción inflamatoria con dolor.

En los pacientes con artrosis, hay un aumento del agua en el cartílago con disminución de los
proteoglicanos, el cartílago se reblandece y disminuye su resistencia a la compresión y hay
aumento de las enzimas degradantes como la colagenasa y la proteiglicanasa. El condrocito
aumenta su poder replicativo pero es vencido por el proceso de destrucción cartilaginosa. La

49
esclerosis subcondral reduce la capacidad articular para amortiguar cargas deteriorando aún más
al cartílago.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El paciente concurre a la consulta por dolor articular que aumenta con el ejercicio y mejora con el
reposo. Por la mañana o luego de un período de inmovilización hay cierta rigidez o envaramiento
de la articulación que cede con el movimiento en 20 minutos. Un 30% de los pacientes presenta
dolor articular nocturno. Puede haber brotes o episodios donde los síntomas se hacen más
molestos durante algunas semanas con aumento de los signos de inflamación.

Como el cartílago articular carece de terminaciones nerviosas el dolor provendría del a) estímulo
de terminaciones nerviosas del periostio que cubren a los osteofitos b) microfracturas del hueso
subcondral, c) aumento del presión en la médula ósea por la distorsion vascular provocada por las
trabéculas óseas hipertróficas d) espasmo muscular e) estiramiento de la cápsula articular f)
sinovitis.

La sinovitis en la artrosis puede deberse a la fagocitosis a nivel de la sinovial de fragmentos de

cartílago y hueso, al depósito en la sinovial de cristales de pirofosfato de calcio o de hidroxiapatita,
o a la presencia de antígenos de la matriz cartilaginosa que inducirían una respuesta inmune de
bajo grado.

Al movilizar la articulación hay frote o roce de ambas superficies óseas con crepitación y ratas
articulares (ruidos por compresión de fragmentos de cartílago). Puede haber un pequeño derrame
articular frío. Hay un aumento leve de la temperatura en las articulaciones afectadas.

En los casos más avanzados, se produce deformidad ósea, subluxaciones, marcada limitación de
la motilidad articular con inestabilidad en la marcha y con atrofia muscular periarticular. La
enfermedad no siempre es progresiva, hay pacientes en los cuales se estabiliza.

Al examen físico hay dolor en puntos sensibles cercanos a la articulación, tumefacción dura en el
margen articular, movimientos articulares restringidos y dolorosos.

La artrosis del pulgar produce un dolor localizado en la zona “alrededor de la muñeca”, con dolor
y crepitación al mover el primer metacarpiano, con deformidad en aducción del metacarpiano. La
base del pulgar adopta una forma de cuadrado con hiperextensión de la falange. El paciente se
queja de que le cuesta abrir botellas.

En las articulaciones interfalángicas distales se encuentran los llamados nódulos de Heberden,

y puede haber nódulos de Bouchard. Estos nódulos pueden ser asintomáticos pero a veces la
articulación se presenta dolorosa, enrojecida y edematosa. Puede evolucionar a la inestabilidad
lateral y a la pérdida de la flexión.

En la cadera puede haber dolor en la zona inguinal pero a veces el dolor puede irradiarse a glúteo,
muslo cara anterior o más raramente dar dolor en la rodilla. La rotación interna de la cadera es lo
que primero se afecta, luego se afecta la extensión y finalmente la aducción y la flexion. Hay dolor
al caminar con dificultad para ponerse los zapatos y las medias. Puede ocurrir el acortamiento de
un miembro por desplazamiento hacia arriba de la cabeza femoral.

En la rodilla, se puede afectar el compartimento femoro-tibial medial o lateral o la articulación

femoro-rotuliana. A la palpación, se pueden notar osteofitos y un aumento de la sensibilidad,
puede haber derrame articular leve, el movimiento articular produce crepitación, el compromiso
medial produce miembros en varo (piernas entre paréntesis) y el compromiso lateral produce

50
piernas en valgo (las rodillas chocan entre sí). Al comprimir la rótula contra el fémur puede haber
dolor.

Es más común la afectación del compartimento medial de la rodilla (75% de los casos), y del
compartimento rotuliano (48% de los casos). El compromiso del compartimento lateral se observa
sólo en 26% de los casos, pero la osteofitosis suele ser más pronunciada en el compartimento
lateral.

Puede ocurrir un aumento súbito del dolor en la rodilla si la artrosis se complica con necrosis ósea
femoral medial (lo que se confirma con una resonancia magnética de la rodilla afectada). Otras
complicaciones posibles de la artrosis de la rodilla son la hemartrosis, la pseudogota o el daño del
nervio poplíteo lateral.

En la columna se produce alteraciones de las articulaciones apofisarias con rigidez de la columna

y dolor localizado. El dolor puede ser porque un osteofito comprime un agujero por el cual pasa un
nervio, o por subluxación de una articulación apofisaria. Produce dolor al estar parado o sentado
durante tiempo prolongado. El dolor puede irradiar a glúteos o a piernas, y se constata una
disminución de la movilidad de la columna. Como complicación severa puede ocurrir la estrechez
del canal medular con compresión de la médula espinal.

METODOLOGIA DE ESTUDIO

Radiología de las articulaciones afectadas: se observa el estrechamiento de la interlínea articular,

geodas, osteofitos, esclerosis subcondral.

Líquido articular: ligera leucocitosis a predomino de mononucleares.

FORMAS ESPECIALES DE ARTROSIS

ARTROSIS PRIMARIA GENERALIZADA

Son pacientes en general mujeres en la edad media de la vida (alrededor de los 50 años) que
presentan una artrosis con compromiso poliarticular afectando a las inferfalángicas distales y
proximales, la primera metacarpo-falángica, las rodillas, cadera, metatarsofalángicas y columna.
Tienen un componente inflamatorio importante con una eritrosedimentación normal o levemente
aumentada. El factor reumatoideo es negativo. En la rodilla, hay una marcada disminución de la
interlínea articular con osteofitos gruesos. Tienen mayor componente radiológico que clínico.
Podría ser una forma de artrosis asociada a condrocalcinosis o enfermedad por depósito de
cristales de hidroxiapatita.

ARTROSIS EROSIVA

Es un subtipo de artrosis de la mano caracterizado por episodios inflamatorios frecuentes e

intermitentes con daño articular progresivo. Esta forma clínica fue descrita por Peter y col en 1966
(algunos autores la llaman artrosis inflamatoria). Representa un 10% de los pacientes que tienen
artrosis sintomática de las manos. Afecta predominantemente a mujeres con una relación 12:1
respecto de los varones, y es más común entre los 50 a 55 años.

Presentan un mayor grado de inflamación y en las radiografías de las manos se observan

erosiones centrales del hueso subcondral. Hay sinovitis que se puede detectar con ecografía de
alta resolución o con resonancia magnética nuclear con compromiso del hueso, tendones y
ligamentos.

51
Los criterios diagnósticos propuestos para la afección son:

1- Artrosis de las manos

2- Erosiones en al menos dos articulaciones interfalángicas, por lo menos una de ellas distal

3- Factor reumatoideo negativo y anticuerpos anticitrulina negativos

4- Sin historia personal o familiar de artritis psoriásica

5- Sin gota ni condrocalcinosis

6- Con eritrosedimentación y proteína C reactiva normal o casi normal.

Afecta a las interfalángicas proximales y distales con formación de quistes. Las pacientes
comienzan en forma brusca con dolor, inflamación, envaramiento matinal que puede durar hasta
una hora y parestesias. Es bilateral y simétrica con mayor compromiso en interfalángicas distales.
Puede afectar también los piés. Se ha descrito el compromiso de articulaciones grandes (rodillas,
caderas, hombros y columna) pero es raro. Hay nódulos de Heberden y Bouchard con
deformidades por subluxaciones, contracturas en flexión y anquilosis

En la radiografía se pueden ver las siguientes lesiones:

Erosiones centrales, colapso del hueso subcondral, fusión ósea interosea, angostamiento de la
interlínea articular, osteofitos marginales, deformidad de la articulación con imagen de “pajaro
volando”, erosiones en diente de sierra. Puede haber telescopaje articular y tumefacción de las
partes blandas.

En la ecografía de alta resolución se pueden observar las erosiones.

En la resonancia magnética, hay una captación incrementada de gadolinio en las zonas con
sinovitis e inflamación que pueden comprometer ligamentos, tendones y médula ósea.

Fisiopatología

Es una entidad que afecta sinovial, hueso, ligamentos y cartílago. Hay una severa destrucción del
cartílago articular. La inflamación sinovial fabrica una gran cantidad de citoquinas. Hay niveles
elevados de IL-2. Habría niveles circulantes elevados de receptores de IL-4 lo que implica que los
niveles circulantes de IL-4 están bajos. El IL-4 ejerce un efecto de down regulation sobre el IL-1 y
el TNF alfa. La adiponectina fabricada en el adipositos podría jugar un rol en la afección. Habría
además factores genéticos y familiares.

Tratamiento

Se usa condroitin sulfato ya que puede enlentecer la progresión.

Se pueden usar AINEs para el dolor pero no frena la evolución de la patología. La

hidroxicloroquina ha demostrado disminuir el componente inflamatorio. Tienen, a veces, respuesta
a la anakinra.

52
TRATAMIENTO GLOBAL DE LA ARTROSIS
Dentro de los cuidados preventivos:

Corregir las alteraciones posturales, corregir la diferente longitud de los miembros o las
deformaciones del pie, usar zapatillas acolchadas para disminuir el impacto de la marcha,
disminuir el peso, uso de bastón, períodos de reposo durante el día, calor seco en la articulación,
reforzamiento de los músculos periarticulares.
Dentro de los cuidados preventivos se ha incluido a la acupuntura y el yoga y la balneoterapia.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

Habitualmente se utilizan los analgésicos como el paracetamol hasta 4 gr. por día solo o en
combinación con analgésicos opiodes (tramadol), si es necesario, demostrando esta combinación
su eficacia para el control del dolor por artrosis. El paracetamol tiene la ventaja de su bajo costo,
facil manejo y tiene mucho menores efectos secundarios que los otros antiinflamatorios no
esteroideos (sobre todo respecto a la tolerancia gástrica y efectos sobre la coagulación)
Los relajantes musculares (por lo general en dosis bajas) producen en ocasiones un beneficio
temporal cuando el dolor se debe a espasmos o contracturas de los músculos que intentan
proteger las articulaciones con artrosis.
En pacientes con dolor refractario o con más signos inflamatorios se puede usar aspirina u otros
AINEs como el naproxeno o el diclofenac o inhibidores de la COX-2 teniendo siempre en cuenta
sus efectos secundarios.
El uso de esteroides sistémicos no esta indicado en la artrosis. Su uso intra-articular sin embargo,
puede tener lugar en casos especiales. De esta manera en pacientes que presentan una
importante tumefacción de una rodilla es de elección realizar una infiltración de la misma a fin de,
en primer termino, aspirar el liquido para descartar un proceso infeccioso subyacente o determinar
la presencia de cristales, posteriormente se puede administrar una inyección de triamcinolona o
betametasona para reducir la inflamación. Para potenciar el efecto antiinflamatorio de la infiltración
con esteroides se debe indicar 48 horas posteriores de reposo y aplicación de hielo en la zona. La
infiltración también se usa en las formas severas de artrosis del pulgar.
DMOAD y SYSADOA

SYSADOA (Syntomatic slow acting drugs osteoartritis): son fármacos de acción sintomática lenta o
de larga duración, que mantienen sus efectos beneficiosos tras la interrupción de los ciclos
terapéuticos.

DMOAD (disease modifying osteoarthritis drugs): son fármacos modificadores de la artrosis

modifican el desarrollo de la patología, previenen, disminuyen o rectifican las lesiones estructurales
y morfológicas inducidas por el proceso artrósico.

Dentro de los fármacos que demostraron afectar el curso de la enfermedad se encuentran:

Sulfato de glucosamina
La droga se expende en ampollas IM, comprimidos o en sobres para diluir en agua. Se presenta. a
veces, en combinación con condroitin sulfato. La glucosamina es un aminosacárido naturalmente
presente en el organismo, que interviene en la síntesis de los proteoglicanos del cartílago articular.
La glucosamina inhibe a varias enzimas destructoras del cartílago (como las colagenasas,
fosfolipasa A2), también a algunas citoquinas que aumentan el catabolismo del mismo (IL-1 y TNF)
y evita la formación de sustancias dañinas para el cartílago como el anión súperoxido de los

53
macrófagos. La sustancia también actúa protegiendo el cartílago articular y a los condrocitos de la
acción lesiva de algunos antiinflamatorios no esteroideos y esteroides.

En la artrosis se ha verificado una ausencia local de glucosamina que obedece a alteraciones

enzimáticos de las células del cartílago y la membrana sinovial y a una disminución de la
permeabilidad de la cápsula articular.

La droga pasa rápidamente a la circulación incorporándose a las proteínas plasmáticas, con una
vida media de 30 minutos. Es retirada del plasma rápidamente y alcanza concentraciones
superiores a las sanguíneas en el riñón, hígado y las articulaciones. Se elimina un 30 % por vía
renal y solo un 1 % por heces. El metabolismo depende del citocromo P450. En su paso hepático
origina 2 metabolitos activos, el mono-etil-glicinxilidina y la glicinxilidina. La dosis utilizada
habitualmente es de 1500 mg por día por vía oral o de 400 mg 2 veces por semana por vía IM.

Muchos autores aconsejan el uso de la glucosamina por un periodo de 3 meses con un mes de
descanso durante un período total de 1 o 2 años. Sin embargo estudios más recientes demuestran
que el uso continuo por al menos 3 años de manera ininterrumpida produce un alivio sintomático a
partir de los 3 meses de su uso y aumento en el espacio femorotibial interno de las rodillas luego
de 3 años de tratamiento desde el punto de vista radiológico.

No existen estudios prospectivos randomizados que demuestren que la combinación del sulfato de
glucosamina y el condroitin sulfato sea superior en sus resultados que la glucosamina sola. De
todas maneras actualmente están ambas formas farmacéuticas disponibles en el comercio.

Los principales efectos adversos de la glucosamina son: náuseas, vómitos, alergia a la droga,
hipertensión arterial, descompensación de la suficiencia cardíaca, trastornos de la conducción
cardíaca. La descompensación cardíaca e hipertensiva se produce por su contenido sódico. Existe
una forma potásica de la droga para evitar estos efectos adversos. Globalmente es una droga bien
tolerada.

Diacereína
Es un antiartrósico que actúa fundamentalmente inhibiendo a las citoquinas que aumentan el
catabolismo del cartílago articular (IL-1 y TNF). Se presenta en cápsulas de 50 mg. La duración del
tratamiento debe ser por largos períodos. No existen reportes a largo plazo que hayan demostrado
que la diacereína aumente el espacio femorotibial de la rodilla, si ha demostrado ser eficaz para el
control del dolor.

Es un derivado de la antraquinona. Se trata de una molécula que inhibe la síntesis de la IL-1 y de

las metaloproteasas (colagenasa y estromelisina) que aumentan el catabolismo del cartílago
articular. Además, estimula la síntesis de proteoglicanos y glucosaminoglicanos. Se administra por
vía oral en dosis de 100 mg/día dividido en 2 tomas. Ha demostrado ser eficaz en la artrosis de
rodilla y cadera con mejoría significativa del dolor. La duración del tratamiento debe ser por largos
períodos. Los efectos adversos son la alergia a la droga, diarrea.

Insaponificables de palta y soja

El mecanismo de acción seria por inhibición de la IL-1 esto ha sido demostrado en estudios in vitro.
Sólo ha demostrado actuar sobre el dolor y la capacidad funcional luego de 3 meses de uso
continuo, con un efecto remanente tras la suspensión del mismo. No hay reportes a largo plazo
para evaluar efectividad en los cambios estructurales del cartílago. Se presenta en cápsulas de
300 mg (200 mg de insaponificable de soja y 100 mg de insaponificable de palta) y la dosis es de
una cápsula diaria junto a las comidas.

54
Acido hialurónico
La viscoelasticidad del líquido sinovial esta dada por el ácido hialurónico. En la artrosis la
concentración del mismo y su peso molecular están disminuidos. De esta manera se van
perdiendo funciones fisiológicas protectoras del líquido sinovial como son la amortiguación de
impactos, la disipación de energía debida al trauma, etc.

Una opción terapéutica es el tratamiento local de las articulaciones (viscosuplementación). Este

tratamiento se puede realizar en rodillas, hombros, caderas y recientemente en las articulaciones
pequeñas de las manos. De esta forma se intenta restaurar la concentración y el peso molecular
en el líquido sinovial.

Se han realizado diversos estudios que arrojan como resultado una mejoría del dolor (73%),
elasticidad y concentración del acido hialurónico tras la administración interarticular del mismo en
una inyección semanal por tres semanas consecutivas por articulación que se quiera tratar. Se ha
podido observar además que el control de los síntomas permanece de manera prolongada tras la
aplicación del ácido hialurónico. Se administra 20 mg una vez por semana durante 3-5 semanas
consecutivas
Condroitin sulfato
Es un glicosaminoglicano que forman parte del cartílago articular normal. In vitro inhibe a la
elastasa leucocitaria, un mediador de la degradación del cartílago. El condroitin sulfato es
rápidamente absorbido luego de la ingesta oral. Se elimina 30% por la orina sin metabolizar y 30%
por las heces. Muestra tropismo selectivo por tejidos ricos en glicosaminoglicanos, como ojos,
cartílago articular y discos intervertebrales.
Se administra por vía oral 800 mg/día y es eficaz en el tratamiento de la artrosis de rodilla, cadera
y manos. Su efecto se expresa a los 30 días y aumenta progresivamente hasta los 3 meses y
luego de suspender la droga su efecto es prolongado.
El efecto residual es mayor en la población joven y con menor daño radiológico.
Cirugía de la artrosis
La cirugía esta indicada cuando el dolor es continuo, no responde a la terapia convencional, y esta
acompañada de importante discapacidad. Si tras 6 meses de tratamiento médico correcto persiste
una invalidez importante, se puede optar por la cirugía, sobre todo a nivel de la cadera y la rodilla
(artroplastías de sustitución).

Otras opciones terapéuticas son: 1 - lavado articular artroscópico 2 -la osteotomía de realineación.

CAPITULO 27: FIEBRE REUMÁTICA

La fiebre reumática es una artritis reactiva provocada por anticuerpos que se desencadenan a
partir de una faringitis producida por Estreptococo beta hemolítico del grupo A en niños y
adolescentes. La enfermedad ocurre en 1% de las anginas por Estreptococo (que a su vez son el
25% del total de las anginas). La enfermedad es rara en los países en desarrollo donde las
anginas estreptocócicas son tratadas con antibióticos, pero su incidencia continúa siendo alta en
los pacientes subdesarrollados provocando, en muchos casos, la necesidad de reemplazos
valvulares cardíacos por las secuelas a largo plazo de la afección. La enfermedad aguda es rara
en adultos mayores de 20 años y la evolución suele ser más grave en mujeres.
En general, las manifestaciones comienzan dentro de la semana de ocurrida la angina, pero un
pequeño porcentaje de pacientes pueden tener manifestaciones varias semanas después de la
desaparición de la angina.

55
FISIOPATOLOGIA
El Estreptococo beta hemolítico del grupo A coloniza piel y farínge. Elabora toxinas citolíticas como
la estreptolisina S y O. La estreptolisina O induce en forma persistente títulos altos de anticuerpos
y se usa como marcador de la infección. El germen tiene proteínas de superficie tipo IgM que
tienen cierta similitud química con antígenos del corazón. Las cepas reumatogénicas son ricas en
proteínas M y resistentes a la fagocitosis. Estas cepas son intensamente inmunogénicas y
anticuerpos contra las proteínas M afectan a los componentes del tejido cardíaco. Ello produce
infiltración cardíaca con linfocitos B y T y algunos autores creen que habría aumento de las
citoquinas inflamatorias en los tejidos afectados por la fiebre reumática.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los síntomas de presentación son fiebre, rash, cefalea, pérdida de peso, epistaxis, fatiga, malestar
general, sudoración y palidez. Los pacientes pueden tener dolor torácico con ortopnea y dolor
abdominal con vómitos.
Presenta una artritis migratriz con artralgias muy dolorosas, de grandes articulaciones. Afecta a
una articulación mayor a la que luego abandona para afectar a una nueva articulación. La artritis
es el síntoma de presentación en 70%. Las articulaciones tienen limitado su rango de motilidad.
Suele persistir por 2 a 6 días. Mejora rápidamente con aspirina.
La segunda complicación es la pancarditis presente en el 50% de los casos. Tienen endocarditis
inmunológica con soplos de insuficiencia valvular, la válvula más afectada es la mitral (70% de los
casos), seguida de la aórtica (25% de los casos) y luego de la tricúspide (10% de los casos).
Puede haber compromiso de más de una válvula. Es raro que la insuficiencia valvular destruya la
válvula y produzca una falla de bomba requiriendo cirugía valvular. Lamentablemente las lesiones
valvulares agudas curan con fibrosis y ello provoca luego de 20 a 30 años la aparición de cuadros
graves de estenosis valvular reumática o con retracción del tejido valvular con cuadros de
insuficiencia valvular o con combinación de estenosis e insuficiencia valvular.
Puede afectar al miocardio con miocarditis inmune que puede presentarse con insuficiencia
cardíaca (taquicardia, R3, crepitantes, ritmo de galope, disnea, ortopnea) o con arritmias.
Tienen pericarditis inmune con dolor torácico, fiebre, tos y frote al exámen clínico, puede
evolucionar rara vez al derrame pericárdico y al taponamiento cardíaco.
Por afección del nodo sinusal o por vasculitis de la arteria que irriga al nodo sinusal suele haber
prolongación del PR con bloqueo A-V de 1er grado.

La fiebre reumática tiene manifestaciones neurológicas que se engloban en dos sindromes:

Corea: es una manifestación tardía de la fiebre reumática suele aparecer de 1 a 6 meses luego de
la angina estreptocócica. Puede ser la única manifestación de la enfermedad y es más común en
mujeres. Se la conoce como corea de Sydenham o mal de San Vito, los pacientes presentan
movimientos reptantes casi danzantes en los miembros. Suele durar entre 9 meses a un año y
luego desaparece.
Sindrome de movimientos anormales post-infección estreptocócica: incluye al llamado
PANDAS (trastorno neuropsiquiátrico asociado a infección estreptocócica). Tiene movimientos
coreicos, y síntomas obsesivo-compulsivos con ideas fijas de contaminación, obsesiones
corporales, limpiadores obsesivos o chequeadores obsesivos. Pueden tener además trastornos
cognitivos e hiperactividad motora. Es común que presenten labilidad emocional, ansiedad de
separación, y conductas oposicionistas. Se han descrito cuadros similares al sindrome de la
Tourette con tics faciales múltiples y coprolalia (compulsión a decir malas palabras en situaciones
inadecuadas).

El eritema marginado es un rash o eritema anular que aparece en 5 al 19% de los pacientes, es
macular o papular de 1 a 3 cm de diametro, de color rosa a rojo, no pruriginoso y se localiza en

56
tronco y miembros superiores. Los bordes tienden a elevarse y el centro a blanquearse. Puede
aparecer y desaparecer en horas y aumenta su erupción con el calor.
Los nódulos subcutáneos: son infrecuentes, se ven en 0,8% de los casos en las superficies
extensoras de codos, rodillas, tobillos, cuero cabelludo, apófisis espinosas de la zona torácica y
lumbar y en los nudillos. Son firmes, no dolorosos y miden desde algunos milímetros a 2
centímetros. Desaparecen en un mes y tienen alta relación con la carditis reumática.
Histológicamente son cuerpos de Aschoff (foco perivascular de colágena rodeado de linfocitos,
plasmocitos y macrófagos).

Otras manifestaciones de la enfermedad son:

Dolor abdominal: se produciria por compromiso microvascular mesentérico puede simular una
apendicitis aguda.
Epistaxis: se presenta en los casos más severos.
Fiebre: suele ser alta al comienzo hasta 39ºC, desciende en una semana, pero puede continuar
con febrículas hasta un mes.
Neumonía reumática: es una neumonitis inmune, que puede confundirse con una neumonía
bacteriana.

La fiebre reumática puede recidivar cada vez que el paciente entra en contacto de nuevo
con el Estreptococo. Así cada recidiva puede provocar el cuadro clinico que hemos descrito
y puede ocurrir que el compromiso cardíaco aparezca en alguna de las recidivas o agrave
las lesiones cardíacas previas con una recidiva. Para evitar las recidivas se emplea la
profilaxis antibiótica.

CRITERIOS DE JONES DE LA FIEBRE REUMÁTICA

CRITERIOS MAYORES
CARDITIS
COREA
POLIARTRITIS
ERITEMA MARGINADO
NODULOS SUBCUTANEOS

CRITERIOS MENORES
1- FIEBRE
2- ARTRALGIAS
3- PR LARGO EN EL ECG
4- AUMENTO DE LA ERITROSEDIMENTACIÓN
5- AUMENTO DE LA PROTEINA C REACTIVA

Se agregan a los criterios la demostración de infección reciente por Estreptococo con cultivo de
fauces, test rápido para antígeno del Estreptococo en fauces o aumento del ASTO
(antiestreptolisina O) en sangre en dos determinaciones con 7 días de intervalo entre ellas.
El diagnóstico se confirma con dos criterios mayores positivos o con un criterio mayor y dos
menores positivos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los principales diagnósticos diferenciales son: la artritis reumatoidea juvenil, la dermatomiositis, el
lupus eritematoso sistémico, la endocarditis, la vasculitis de Kawasaki, la enfermedad de Lyme, la
miocarditis viral, la artritis reactiva postestreptocócica (artritis post infección estreptocócica pero no
es migratriz y tiene poca respuesta a la aspirina).

57
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Cultivo de fauces
Búsqueda del antígeno rápido de Estreptococo en fauces (95% de especificidad y 60 al 90% de
sensibilidad)
ASTO con dos determinaciones positivas separadas por una semana (85% de sensibilidad)
AntiDNAsa B del Estreptococo tiene 90% sensibilidad
Antihialuronidasa del Estreptococo.
Aumento de la eritrosedimentación y de la proteína C reactiva.
Aumento de la troponina cuando hay miocarditis.
Radiografía de tórax: para ver si hay cardiomegalia
ECG: bloqueo A-V 1er grado, cambios típicos de pericarditis aguda, puede haber fibrilación
auricular, flutter auricular, taquicardia paroxística auricular.
Ecocardiograma para ver compromico valvular y fracción de eyección.

TRATAMIENTO
Erradicar el Estreptococo de las fauces, amoxicilina 500 mg cada 8 hs por 7 días, si es alérgico a
la penicilina azitromicina 1 comprimido por día por 5 días.
Aspirina (ácido acetil salicilico) 1,5 a 2 gramos por dia con control de sus niveles en sangre para
lograr 20 a 25 mg/dl, puede producir gastritis, hepatitis medicamentosa e intoxicación con aspirina
(el zumbido de oídos es uno de sus primeros síntomas). La aspirina se mantiene 4 a 6 semanas y
luego se disminuye lentamente, su eficacia se determina por el descenso de la eritrosedimentación
y de la proteína c reactiva, cuando se la suspende lentamente se controlan los niveles de estos
análisis para ver si la evolucion es satisfactoria.(si los niveles de los análisis vuelven a aumentar
indican que aún no está curado del ataque).
Si hay carditis, cardiomegalia, insuficiencia cardíaca o intolerancia a la aspirina se usa
meprednisona 20 mg por día durante 4 a 6 semanas, y luego se la disminuye lentamente.
Si hay insuficiencia cardíaca o derrame pericárdico se instaurarán los tratamientos específicos de
estas afecciones.

Profilaxis antibiótica para evitar las recidivas.

Se usa penicilina benzatínica intramuscular 1, 2 millones de U cada 4 semanas, se recomienda
administrarla cada 3 semanas en los países endémicos (como Argentina) La profilaxis debe
continuar toda la vida en pacientes que por su trabajo tienen mucho contacto con niños pequeños
ya que estos tienen frecuentes infecciones a Estreptococo. Lo habitual es suspenderla a los 21
años.
Si el paciente quedó con daño cardíaco requiere profilaxis para evitar una endocarditis ante todo
estudio que pueda provocar una bacteremia.

58
CAPITULO 28: HIPERURICEMIA Y GOTA

La gota es una enfermedad articular crónica producida por el depósito de cristales de urato de
sodio en el interior de las articulaciones. Clínicamente la enfermedad puede presentarse como
hiperuricemia asintomática, crisis gotosa aguda, gota tofácea crónica y su compromiso renal como
nefrolitiasis de ácido úrico.

FISIOPATOLOGIA
Las dos purinas, adenina y guanina, se encuentran en el organismo principalmente como
componentes de los ácidos nucleicos, ácido ribonucleico (ARN) y ácido desoxirribonucleico (ADN).
Normalmente existen dos fuentes de purinas, las que se obtienen por la hidrólisis de los ácidos
nucleicos ingeridos o por los endógenos. El ácido úrico ó 2-6-8-trioxipurina, se forma por la
oxidación enzimática de la adenina y guanina.
El total corporal de ácido úrico es de aproximadamente 1200 mg y la uricemia normal tiene un
valor promedio de 5 a 7 mg/dl.
El urato es filtrado en el riñón en su totalidad y reabsorbido en un 99% en los túbulos proximales;
luego es secretado en un 50% en el asa de Henle descendente y reabsorbido en más o menos un
40% en el asa de Henle ascendente. De este modo, se excreta entre un 6 a 12 % de lo filtrado
originalmente, lo que corresponde a una uricosuria normal de 300 a 600 mg/24hrs.
Las purinas ingeridas en la dieta, corresponde aproximadamente a un 20% de la uricemia de un
sujeto. El resto está dado por un balance entre lo que se produce metabólicamente y lo que se
excreta.

Se considera que la hiperuricemia en los gotosos es secundaria a un aumento en la

síntesis, a un defecto en la excreción o a una combinación de ambos.

Aquellos sujetos con una uricosuria mayor a 600 mg/24hrs, son denominados
hiperexcretores. Sólo el 20 a 30% de los sujetos con gota son hiperexcretores.

Las personas hiperuricémicas pueden pasar varios años, o toda la vida, sin que cristalice el urato.
Ello se debe a que el ácido úrico circula como urato monosódico en el plasma a un pH 7.4. Al bajar
el pH, se disocia el átomo de sodio y se transforma en ácido úrico, como sucede en la orina. Eso
explica entonces, que los cristales que se encuentran en el tejido conectivo o en los parénquimas
sean de urato en tanto que los cristales de los cálculos renales sean de ácido úrico, que es menos
soluble que el urato. De allí surge la necesidad de alcalinizar la orina como un modo de disolver los
cálculos de ácido úrico que se ven en los gotosos.
Cuando ocurre la artritis aguda gotosa, se encuentran cristales de urato de sodio en el líquido
sinovial que provienen de precipitación reciente, secundaria a mecanismos desencadenantes, o
bien derivan de la ruptura de depósitos cristalinos sinoviales acumulados a lo largo de años de
hiperuricemia.

El cristal en la articulación, interacciona con los sistemas de complemento, coagulación, kininas y

plasminógeno, poniendo en marcha la cascada inflamatoria, lo que explica los síntomas de dolor,
tumefacción, y rubor de la articulación.

59
 CAUSAS DE HIPERURICEMIA

Aumento en la formación de ácido úrico:

1- Enfermedades que causan gran destrucción celular (aumento del catabolismo de las purinas):
leucemias, linfomas (luego del tratamiento eficaz) anemias hemolíticas, rabdomiolisis, sindrome de
lisis tumoral.

2- Deficiencia de las enzimas hipoxantina guanina fosforribosiltransferasa. Este déficit causa falta
de reutilización de purinas, lo cual las aumenta su cantidad al final de la vía, y por ende, la
cantidad de acido úrico formado. Si la deficiencia es completa se produce el sindrome de Lesch-
Nyhan (gota, litiasis renal, retardo mental, espasticidad, coreoatetosis y conducta con
automutilaciones); si el defecto es imcompleto se produce gota juvenil con nefrolitiasis úrica y
nefropatía con uratos en la juventud.

3- Aumento de la actividad de la enzima fosfo-pirofosfato sintetasa ribosil

4- Psoriasis: por el alto recambio celular que ocurre en la afección en la piel.

5- Enfermedad de Paget

6- Alcoholismo

7- Obesidad

Causas que disminuyen la excreción de ácido úrico

Hay una menor excreción de ácido úrico en la insuficiencia renal, el saturnismo, la hipertensión
arterial, el síndrome de Down, el hipotiroidismo, la sarcoidosis, la eclampsia y la beriliosis
 Drogas que interfieren con la excreción del ácido úrico

Aspirina, levodopa, ciclosporina, etambutol, pirazinamida, diuréticos (por aumento de absorción

tubular de ácido úrico) tiacidicos, furosemida, etanol, salicilatos, acido nicotínico, penicilina y sus
derivados

MANIFESTACIONES CLINICAS
CRISIS GOTOSA AGUDA

Afecta primordialmente, extremidades inferiores, en un 50% la articulación 1° metatarsofalángica

(Podagra). Esta articulación está comprometida en algún momento de la evolución en un 90% de
los casos. Se presenta con dolor, eritema, calor y aumento de volumen de la articulación. El dolor
puede ser tan intenso que no soporta el roce de la ropa de la cama. El paciente puede tener fiebre.

Otras de las articulaciones afectadas son: tobillo, bolsa preaquílea o prerotuliana, rodilla. Es raro
que afecte muñeca, articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas de la mano.

Puede presentarse también como una poliartritis, aunque es menos frecuente.

El 95% de los casos ocurre en varones, en la cuarta o quinta década.

La presentación poliarticular es más frecuente en mujeres, pudiendo o no depender de algún

desencadenante como enfermedades de base o alcoholismo. Los episodios femeninos suelen ser
postmenopaúsicos.

60
El ataque gotoso suele ocurrir por la noche, cuando la temperatura de las extremidades distales es
menor, favoreciendo así la precipitación de cristales. Muchas veces el ataque ocurre luego de un
episodio de abundante ingesta y alcohol. A veces, puede ser desencadenado por una cirugía, un
trauma local, infección, trastornos emocionales, reducción rápida de peso, ingestión de alcohol o
nucleoproteínas (alta ingesta de carne) y radioterapia.

En el laboratorio, el cuadro agudo se acompaña de leucocitosis y aumento de la

eritrosedimentación. Un 10% de los pacientes no presenta hiperuricemia durante el ataque agudo
justamente por la precipitación de cristales en la articulación.

El episodio agudo luego del tratamiento cede sin dejar secuelas crónicas. El 80% de los pacientes
suele experimentar un segundo ataque dentro de los pocos meses del primero, pero un 20% no
vuelven a tener ataques.

GOTA TOFACEA CRÓNICA

Los tofos son grandes depósitos de urato monosódico que se acumulan en los tejidos subcutáneos
o periarticulares y aún en el espesor de los parénquimas. Estos depósitos están mezclados con
una matriz proteica que contiene inmunoglobulinas y pueden estar rodeados por fibrosis y células
inflamatorias. Son habitualmente asintomáticos pero producen molestias por su tamaño. Los sitios
donde se encuentran más frecuentemente son los piés, las orejas (pabellón auricular), los codos y
el tendón de Aquiles. En las manos, su presencia puede dar un aspecto que se puede confundir
con la artritis reumatoídea. Característicamente, los tofos suelen tener zonas nacaradas en su
superficie que ayudan a hacer el diagnóstico diferencial con los nódulos reumatoideos. Cuando
hay tofos, existe daño articular radiológico.

Los tofos ocurren luego de una evolución prolongada de la enfermedad sin un tratamiento
adecuado y con niveles de uricemia muy elevados.

Cuando la uricemia se normaliza, pueden disolverse lentamente hasta desaparecer.

Los tofos situados en las localizaciones antes mencionadas, pueden causar artropatía crónica
deformante. Los tofos más superficiales pueden fistulizar, drenando hacia el exterior un material
blanquecino.

A veces, los tofos se localizan en zonas menos comunes como: esclerótica, córnea, cartílago
nasal, larínge, párpados, válvula mitral, válvula tricúspide, pared aórtica, y médula renal.

DAÑO RENAL EN LA GOTA

No suele ser frecuente la alteración renal crónica relacionada sólo con la gota. Pero como la
enfermedad se asocia a sindrome metabólico es común la coexistencia con diabetes e
hipertensión arterial que pueden producir insuficiencia renal crónica. Antiguamente, se
consideraba que el daño era causado por el depósito de cristales de ácido úrico en el intersticio y
la médula renal, pero hoy se sabe que este es un hallazgo inespecífico, poco relacionado con la
gota.

NEFROLITIASIS POR GOTA

La litiasis por ácido úrico representa entre un 5-10% de todos los tipos de litiasis renal, aunque
en algunos países puede llegar a constituir el 75% de todas las litiasis. La litiasis por ácido úrico
aparece tanto en situaciones de hiperuricemia como en casos de hiperuricosuria en ausencia de
hiperuricemia.

61
Los pacientes con gota primaria tienen una incidencia de litiasis renal de un 10-20%; en pacientes
con gota secundaria la incidencia puede llegar a un 44%. En la gota primaria, la litiasis puede ser
de tres tipos: litiasis de ácido úrico puro (80%), litiasis de oxalato-cálcico (10% ) y litiasis mixtas
(10%). Una serie de factores favorecen la aparición de litiasis úrica, los más importantes son el
escaso volumen urinario, pH urinario ácido, grado de hiperuricemia e hiperuricosuria.

EL ACIDO URICO EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

La elevación del ácido úrico en plasma es un fenómeno universal de la insuficiencia renal, ya que
el riñón es su principal vía de eliminación. Pero si la cifra del ácido úrico se encuentra por encima
de 10 mg/dl ya no puede atribuirse exclusivamente a la falla renal y debe buscarse algún otro
factor sobreañadido que la justifique.
Cuando se presenta gota e insuficiencia renal crónica sin causa aparente puede resultar dificultoso
el poder distinguir si la gota fue primaria o bien si es un dato secundario que sigue a la propia
insuficiencia renal crónica. Los pacientes que padecen primero gota y luego insuficiencia renal
tienen un mayor número de episodios de artritis gotosa, durante los diez años que preceden al
comienzo de la insuficiencia renal; se afectan más articulaciones y es más habitual la presencia de
tofos. Por el contrario los pacientes que primariamente sufren nefropatía y luego gota, la
insuficiencia renal precede a la gota durante un periodo de 10 años, no son frecuentes los tofos y
el número de episodios de artritis es inferior al número de articulaciones afectadas.
CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La confirmación de que el paciente padece gota requiere la demostración de cristales

intracelulares con birrefringencia negativa en el líquido articular. Se utiliza la artrocentesis sobre
todo cuando la articulación afectada es la rodilla, los pacientes con podagra tienen un cuadro tan
típico que suele asumirse que es gota sin requerir la punción articular.

Los cristales de urato son finos, con forma de aguja y tienen una birrefringencia
fuertemente negativa con la luz polarizada. Son amarillos cuando se ponen paralelos al eje
del compensador rojo y azules cuando se ponen perpendiculares a dicho eje.

También se puede confirmar por la preencia de cristales en la biopsia o punción de un tofo.

Radiología de las articulaciones en la gota tofácea crónica: En etapas tempranas, el aumento

de los tejidos blandos puede ser el único hallazgo y cuando hay tofos pueden observarse
calcificaciones. Posteriormente, los acúmulos de urato lesionan la corteza ósea subyacente, dando
una imagen en estrías finas y erosiones en «sacabocado» metatarsianas y falángicas (más
frecuentes en los piés que en manos) que progresan hasta provocar la lisis completa de toda la
falange. En etapas tardías, hay confluencia de los tofos que erosionan al hueso e imágenes en
«borde sobrecolgante», resultado de la resorción ósea por abajo del tofo y engrosamiento de los
márgenes de la corteza afectada. Otros datos radiológicos útiles para diferenciar esta enfermedad
son: la ausencia de osteopenia y la asimetría de las lesiones.

Diagnóstico diferencial
Los principales diagnósticos diferenciales son 1) con la artritis por cristales de pirofosfato cálcico
dihidratado 2) con la artritis séptica. Se tendrán en cuenta además la artritis postraumática, la
artritis hemofílica, la osteocondritis disecante, la artritis reactiva o Sindrome de Reiter, las
tendinitis, las bursitis, problemas articulares no inflamatorios, y los nódulos reumatoides.

62
TRATAMIENTO DE LA CRISIS GOTOSA AGUDA
El tratamiento de la crisis gotosa aguda requiere del uso de AINEs, los que más se utilizan son el
naproxeno 500 mg cada 8 o cada 12 hs, o el diclofenac a una dosis de 50 mg cada 12 hs. Dicho
tratamiento debe mantenerse durante algunos días. Se aconseja instaurar protección gástrica
durante el tratamiento.

En las crisis gotosas que ocurren en postoperatorios en los cuales el paciente no puede ingerir
AINEs por boca se usan AINEs intravenosos como el ketorolac, u otra opción es utilizar dosis
bajas de dexametasona intravenosa.

Antiguamente se usaba la colchicina, pero debido a sus efectos adversos ha quedado relegada
como segunda opción. Se sabe que ocasiona una disminución de la producción de ácido láctico
por los leucocitos, lo que se traduce en una reducción de los depósitos de ácido úrico, y una
reducción de la fagocitosis, lo que a su vez, supone una menor respuesta inflamatoria. No es
analgésica, aunque alivia los ataques de dolor en la gota aguda. No es uricosúrico pero tiene
efectos profilácticos reduciendo la aparición de ataques agudos. La dosis inicial es de 1 mg, y
puede ser seguida de 1mg/hora hasta aliviar los síntomas o hasta que aparezca diarrea. Dentro de
sus efectos adversos el más limitante es la producción de vómitos y diarrea.
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS

Se recomienda al paciente reducir su peso corporal, mejorar las dislipidemias y corregir la

glucemia si hay diabetes tipo II. Se recomienda disminuir la ingesta de carnes rojas y sobre todo
evitar embutidos, mariscos y achuras. Evitar el consumo de alta cantidad de vino tinto. La ingesta
diaria de lupines disminuye los niveles circulantes de ácido úrico. Mantener una ingesta de por lo
menos dos litros de agua por día disminuye el riesgo de cálculos renales.

TRATAMIENTO DE LA GOTA CRÓNICA

En general, se decide el tratamiento en pacientes con episodios de gota aguda, en pacientes con
nefrolitiasis de ácido úrico y en excretores de ácido úrico con niveles mayores de 1000 mg al día.

Para esto contamos con dos tipos de drogas: las que aumentan la excreción de urato o
uricosúricos y las que bloquean la formación de ácido úrico o hipouricemiantes. Para usar las
primeras, hay que tener cuantificada la excreción de urato en 24 horas, de modo de evitar la
precipitación de ácido úrico en el riñón. Contamos actualmente con el Probenecid que en dosis de
1 gr/día es bastante eficaz. Al usar uricosúricos, es conveniente agregar bicarbonato para
alcalinizar la orina, evitando la cristalización. La mayoría de estos no están siendo comercializados
actualmente, pero pueden ser preparadas en la farmacia.
Alopurinol: bloquea a la enzima xantino-oxidasa, disminuyendo la formación de ácido úrico
acumulándose hipoxantina y xantina que son más solubles. Se comienza con dosis bajas, por
ejemplo 100 mg/día y se va subiendo cada 7 días hasta una dosis máxima de 300 mg. Tras varios
años de tratamiento con alopurinol se observa por ejemplo la desaparición de tofos en las orejas
en un enfermo. En enfermos con insuficiencia renal, debe tenerse la precaución de adaptar la
dosis a la función renal; se suele indicar reducir en 100 mg el alopurinol por cada 30ml/min de
disminución del clearence de creatinina. En muchos pacientes puede usarse el allopurinol en días
alternos con similar eficacia disminuyendo así sus efectos adversos.
Al bajar la uricemia, los cristales comienzan a disolverse con lo que se altera toda la estructura del
depósito, pudiendo entonces pasar a la articulación cristales intactos que desencadenan la
inflamación. Es por esto, que nunca debe darse alopurinol en un episodio agudo de gota, porque lo

63
puede agravar. También se recomienda usarlo asociado a colchicina un comprimido por día, en los
primeros meses de tratamiento, para prevenir nuevas crisis.
A los pacientes con tumores con posibilidad de gran necrosis celular espontánea o secundaria a
quimioterapia se los trata profilácticamente con allopurinol para evitar severas elevaciones de
ácido úrico y la aparición de una nefropatía gotosa intersticial aguda con insuficiencia renal
(sindrome de lisis tumoral).

El rasburicase es una enzima urato-oxidasa obtenida por ingeniería genética a partir del
Saccharomyces cerevisiae. La droga cataliza la conversión del ácido úrico en alatoína, que es
soluble en agua y de fácil excreción renal. Su acción disminuyendo el ácido úrico es más rápida
que el allopurinol.
Las indicaciones de su uso son: la gota tofácea crónica grave y el sindrome de lisis tumoral.
La droga se administra por vía intravenosa a pasar en 30 minutos diluída en solución fisiológica. La
dosis usual es de 0,20 mg /kg por día, durante 5 a 7 días.

CAPITULO 29: FARMACOLOGIA DE LA GOTA

URICOSURICOS
Son fármacos que estimulan la excreción renal de ácido úrico. Lamentablemente no se
comercializan en Argentina, pueden obtenerse con recetas magistrales.

PROBENECID
Es una droga que actuando a nivel del túbulo renal proximal en dosis altas estimula la excreción de
uratos. Se administra por vía oral, se comienza con 250 mg dos veces por día, y se aumenta
progresivamente la dosis hasta llegar a 1 gramo por día. Su vida media es de 6 a 12 horas.
Disminuye la hiperuricemia un 30%.
La movilización de los depósitos de uratos puede precipitar episodios de gota aguda o de litiasis
renal. Para evitarlos se aconseja aumentar la ingesta hídrica, alcalinizar la orina ingiriendo
bicarbonato de sodio (la orina alcalina evita la precipitación) o asociar colchicina en dosis bajas.
Sus principales interacciones medicamentosas son: aumenta la vida media de la penicilina,
ampicilina, dapsona, acetazolamida, indometacina y sulfinpirazona, al disminuir la excreción renal
de estas drogas. Aumenta la vida media de la rifampicina al disminuir su metabolismo hepático.
Aumenta la vida media de la heparina retardando su metabolismo.
Los efectos adversos más comunes son: rash cutáneo, irritación gástrica, necrosis hepática y
sindrome nefrótico.

SULFINPIRAZONA
Es capaz de disminuir un 30% la uricemia. Se administra 50 mg 2 veces por día y la dosis se
aumenta hasta los 300 a 400 mg en 3 a 4 tomas diarias. La vida media es de 3 horas. Se une un
98% a proteínas del plasma. El 60% se metaboliza a un metabolito parahidroxilo que también es
uricosúrico. El 95% se elimina por riñón. Se debe evitar la precipitación de los uratos movilizados
de la misma manera que con el probenecid. Tiene ciertos efectos antiagregantes plaquetarios. Su
efecto adverso principal es la depresión de la médula ósea.

BENZBROMARONA
Es un uricosúrico halogenado, que inhibe la reabsorción tubular del ácido úrico y es un debil
inhibidor de la xantina oxidasa, actuando entonces también en la síntesis de los uratos. La dosis es
de 25 a 120 mg por día. Se puede usar aún con insuficiencia renal ya que su metabolización es
sólo hepática y se excreta por bilis.

64
ALLOPURINOL

La droga es un inhibidor competitivo de la xantino oxidasa y a la vez es sustrato para la acción de

la enzima produciendo oxipurinol que también inhibe a la xantino oxidasa. Ello produce
acumulación de la hipoxantina que es reutilizada para formar ácido inosínico. Este ácido inhibe la
utilización del 6 fosforibosil pirofosfato para la síntesis de novo de las purinas, así disminuye el
pool de purinas como fuente de ácido úrico.
Clinicamente es muy efectivo, provoca la desaparición de los tofos, previene la aparición de los
ataques agudos de gota y la progresión de la artropatía gotosa crónica.
La dosis usual es de 300 mg/día, luego de las comidas. Se administra por vía oral con una vida
media de 3 horas, su principal metabolito es el oxipurinol que tiene una vida media de 14 a 28
horas y tiene actividad farmacológica. Se excreta sin metabolizar por el riñón. Su excreción está
reducida en la insuficiencia renal, por ello estos pacientes requieren dosis más bajas. Se toma una
vez al día o aún día por medio dado la vida media prolongada del oxipurinol. Tanto el allopurinol
como el oxipurinol se eliminan por la diálisis. El tratamiento debe continuar de por vida. Como hay
riesgo de precipitación de los cristales de uratos movilizados se tomarán las medidas profilacticas
ya descritas con el probenecid.

Efectos adversos del allopurinol

a) Rash cutáneo maculopapular con fiebre y cuadro pseudogripal. En algunos casos ha

provocado cuadros graves con dermatitis exfoliativa y necrolisis epidérmica tóxica.
b) Trastornos gastrointestinales
c) Alopecía
d) Adenomegalias
e) Inhibición de la médula ósea
f) Hepatotoxicidad con formación de granulomas hepáticos
g) Nefritis intersticial
h) Falla renal
i) Vasculitis por hipersensibilidad
j) Cataratas a nivel ocular
k) Contraindicado en embarazo y lactancia.

Interacciones del allopurinol

Está contraindicado si el paciente está recibiendo azatioprina o 6 mercaptopurina ya que estas
drogas son normalmente inactivadas por la xantino oxidasa, aumentando sus efectos adversos.
El allopurinol puede aumentar la toxicidad de la ciclofosfamida
Aumenta la incidencia de rash por ampicilina o amoxicilina
Disminuye la toxicidad del 5 fluoruracilo
Puede administrarse junto con uricosúricos.

RASBURICASE

Es una urato oxidasa obtenida por ingeniería genética a partir del Saccharomyces cerevisiae. La
droga cataliza la conversión del ácido úrico en alatoína, que es soluble en agua y de fácil excreción
renal. Su acción disminuyendo el ácido úrico es más rápida que la del allopurinol.
Las indicaciones de su uso son:
1- Gota tofácea grave

65
2- Sindrome de lisis tumoral: este sindrome ocurre en pacientes con neoplasias hematológicas
tratadas con citostáticas con lisis de gran cantidad de células tumorales. Ello produce
hiperkalemia, hiperfosfatemia y conversión de gran cantidad de bases purinicas del ADN de estas
células a ácido úrico con riesgo de su precipitación en el intersticio renal y la aparición de una
insuficiencia renal aguda.

La droga se administra por vía intravenosa a pasar en 30 minutos diluída en solución fisiológica. La
dosis usual es de 0,20 mg /kg por día, durante 5 a 7 días. Se expende en ampollas de 1,5 mg por
ml. No requiere ajuste de dosis por falla renal o hepática. Se debe conservar en la heladera y no
se debe perfundir por la misma vía que la quimioterapia.
Los efectos adversos más comunes son:

Anemia hemolítica (se produce porque la droga libera peróxido de hidrógeno, el mayor
riesgo lo corren los pacientes con antecedentes de anemia hemolítica sobre todo con déficit
de glucosa 6P deshidrogenasa).
Metahemoglobinemia
Fiebre
Náuseas, vómitos
Alergias y anafilaxia

COLCHICINA

La droga no es analgésica ni disminuye la uricemia. Alcanza altas concentraciones en los

neutrófilos en los que inhibe su adhesividad, su movilidad, su degranulación y sobre todo su
capacidad de quimiotaxis. La colchicina disminuye la expresión de moléculas de adhesión de la
membrana del neutrófilo provocando menor migración.
Su mecanismo de acción es reducir la respuesta inflamatoria a los cristales disminuyendo su
fagocitosis por los neutrófilos, al inhibir a la tubulina de los microtúbulos lo que impide su motilidad.
Se puede administrar por vía oral o intravenosa. Su biodisponibilidad es del 25 al 50%. Su
absorción ocurriría en el ileon. La droga se fija en particular a los neutrófilos. En plasma el 50% se
une a proteínas y un porcentaje significativo se concentra en el bazo. Pasa la placenta y aparece
en la leche materna.
En 24 hs se excreta sólo el 30%. La droga es metabolizada en el hígado por el citocromo 3 A4. Se
cree que existe en su excreción digestiva cierta recirculación enterohepática. Su vida media se
prolonga si el paciente presenta falla renal o hepática.
Las sustancias que se metabolizan a través del citocromo 3 A4 como los macrólidos, el
ketoconazol, la ciclosporina, los bloqueantes cálcicos pueden sufrir alteraciones en sus niveles
plasmáticos por los efectos de la colchicina.
La colchicina puede interferir con la motilidad espermática en aquellas patologías en las cuales se
la usa en forma crónica. El amamantamiento sería seguro y la droga puede ser administrada a
niños en crecimiento con seguridad.
La droga se utiliza en la Fiebre Mediterránea Familiar en forma crónica a una dosis de 0,5 a 1 mg
por día.
Se ha propuesto el uso de colchicina como tratamiento en la amiloidosis, en la que frena la
progresión y mejora la proteinuria cuando hay síndrome nefrótico.
En el ataque gotoso agudo se puede administrar:
Método rápido: 1 mg cada hora hasta que desaparezca el dolor, o alcanzar los 6 mg o que el
paciente tenga diarrea. No se puede repetir a estas dosis hasta transcurridos 7 días.

66
Metodo lento: 4 mg el primer día del ataque , 3 mg el segundo día, 2 mg el tercer día y luego 1 mg
por día.
Profilaxis: se indica 0,5 a 1 mg por día.
Si se trata de un ataque gotoso el paciente mejora en 12 a 24 horas, si la mejoría no se produce se
deberá revisar el diagnóstico.

Por via intravenosa se usan 2 mg (no superar los 4 mg por dia). No debe ser administrada si hay
falla renal o hepatica.
En la vasculitis de Behçet se usa a una dosis de 1 a 1,5 mg por día. Mejora las lesiones cutáneas,
articulares y neurológicas.
Se ha usado la colchicina para el tratamiento de la dermatosis febril de Sweet.
Esta discutida la eficacia de la colchicina para detener la fibrosis en los pacientes con
esclerodermia.
En la cirrosis hepática está demostrado que su administración crónica de 1 mg por día mejora la
fibrosis hepática, con mejoría de la histología hepática y de la sobrevida. Se ha comprobado ello
tanto en cirrosis alcohólica, como en cirrosis posthepatitis y biliar primaria.
La intoxicación grave con colchicina produce un cuadro muy severo que comienza con grave
deshidratación, shock y continua con falla renal, hepática y CID, con convulsiones, coma y muerte.
Los pacientes que se recuperan tienen luego en la fase de remisión leucocitosis y alopecia

Efectos adversos de la colchicina

Diarrea
Depresión de la médula ósea
Hematuria y cilindruria
Puede producir convulsiones y parálisis
Potencia a los depresores centrales y a los simpatomiméticos pudiendo producir
hipertensión arterial
Puede ser teratogénica, está contraindicada en el embarazo
La toxicidad aumenta en la falla renal o hepática.
La droga deprime la reproducción celular, inhibe la liberación de histamina del
mastocito, inhibe la secreción de insulina, inhibe la motilidad de los gránulos de
melanina en los melanóforos, disminuye la temperatura corporal, deprime el centro
respiratorio, provoca vasoconstricción venosa.

Otros usos de la colchicina

a) Mejora la artritis de la sarcoidosis
b) En la prevención de las aftas recurrentes severas
c) En la dermatosis bullosa crónica y en el pioderma gangrenoso
d) En la hiperreactividad bronquial mediada por IgE

CAPITULO 30: ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES DE

PIROFOSFATO CÁLCICO
La enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico (EDCPC) produce artritis con
hallazgo de los cristales en el líquido sinovial. Cuando produce manifestaciones clínicas se
presenta con episodios recidivantes de monoartritis u oligoartritis aguda, similares a los ataques de
gota (pseudogota), o como una artropatía crónica de tipo degenerativo o como una combinación
de ambas formas clínicas, casi siempre en personas de edad avanzada.

67
En la mayoría de los pacientes, se puede apreciar, mediante radiografías convencionales, una
calcificación lineal muy característica del cartílago fibroso o hialino (condrocalcinosis), secundaria
al depósito de cristales de pirofosfato cálcico.
Las rodillas, las muñecas y las caderas son las articulaciones más comúnmente afectadas. La
EDCPC es una entidad frecuente, en especial a partir de los 50 años, y constituye una de las
primeras causas de artropatía en el anciano, sin predilección de razas.

FISIOPATOLOGIA
Hay formas hereditarias raras ocurren generalmente por herencia autosómica dominante.
En el cartílago de estos pacientes, se ha observado una actividad aumentada de las enzimas
nucleótido-trifosfato-pirofosfo-hidrolasa y 5-nucleotidasa, junto con una disminución de
pirofosfatasa, lo cual favorece la formación de pirofosfato inorgánico, con su posterior depósito en
el cartílago y la membrana sinovial.
Se han sido identificados genes específicos conocidos como ANKH y COL que participarían en los
mayores niveles intraarticulares de fosfato inorgánico.

ETIOLOGIA
Se conocen tres tipos de condrocalcinosis.
Familiar: es una artropatía de inicio temprano, entre la tercera y la quinta décadas de la vida, con
afectación poliarticular grave e incapacitante. Sin embargo, también se han observado, formas
más leves con una clínica similar a la de la condrocalcinosis esporádica. El mecanismo de
transmisión se cree que es de tipo autosómico dominante.
Asociada a otras enfermedades: (10% de los casos) en pacientes con hipofosfatemia,
hipomagnesemia, hemocromatosis e hiperparatiroidismo. Su importancia radica en que puede ser
la primera manifestación de dichas enfermedades. La asociación con el hipotiroidismo parece
probable aunque no está confirmada, al igual que ocurre con la hipercalcemia hipocalciúrica
familiar y el síndrome de Bartter.
Esporádica o idiopática: es la forma más frecuente de condrocalcinosis, la edad avanzada, la
artrosis y la lesión articular por traumatismo previo son factores predisponentes para esta forma
clínica.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas más comunes son:

 Asintomática
Solo tienen hallazgos radiográficos: condrocalcinosis del cartílago hialino y del fibrocartílago de las
rodillas, del ligamento triangular de la muñeca, de la sínfisis del pubis, y del labrum acetabular de
la cadera. Es la forma más común.

 Pseudo-gota aguda
Se caracteriza por la presencia de artritis aguda mono u oligoarticular. Usualmente, afecta la
rodilla o la muñeca, también puede comprometer a la primera articulación metatarsofalángica,
como ocurre en pacientes con gota. Esta forma se produce en el 25% de los pacientes.
Las manifestaciones clínicas son similares a las de la artritis gotosa aguda, una monoartritis aguda
con dolor e inflamación, aunque no es tan intensa.
Los factores precipitantes de los ataques pueden ser: infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca
congestiva, o un accidente cerebrovascular, secundaria a una cirugía, o trauma.
La aspiración del líquido articular durante un ataque agudo, presenta componentes ligera o
moderadamente inflamatorios, leucocitosis (10.000 – 50.000/mm3), más del 90% a predominio de
neutrófilos. Los niveles de glucosa suelen ser normales.

68
La presencia de cristales, de forma romboidal, con birrefringencia débilmente positiva a nivel intra
como extracelular al microscopio de luz polarizada es patognomónico de pseudogota aguda.
La artritis séptica debe ser excluída mediante la tinción de Gram del líquido articular.

 Pseudo-artrosis
Se manifiesta sobre todo en las mujeres mayores de 65 años. Su semiología es similar a la de la
artrosis primaria, pero con una distribución articular diferente, simétrica y progresiva, con mayor
gravedad y moderada inflamación articular. Cursa con dolor crónico, rigidez y limitación de la
movilidad, principalmente en las rodillas y muñecas, aunque también se pueden afectar hombros,
codos, caderas y tobillos. Son frecuentes las contracturas en flexión y las deformidades articulares
(genu varum o valgum) con inestabilidad articular. La afectación de las muñecas puede provocar
un síndrome del túnel carpiano.
Los osteofitos en forma de gancho son un hallazgo radiológico común, y por lo general están
presentes en las cabezas de los segundos y terceros metacarpianos. La presencia de
condrocalcinosis en las radiografías es común.

 Artritis pseudo-reumatoidea
Esta forma se encuentra en aproximadamente el 5% de los pacientes con EDCPC. Presentan
inflamación simétrica de las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas, con
rigidez matinal e hinchazón de las articulaciones.
Radiológicamente, se pueden observar erosiones, pero por lo general están asociadas a
condrocalcinosis. La eritrosidementación por lo general se encuentra elevada.
El inicio de esta enfermedad en edades avanzadas, la ausencia de factor reumatoide, y la
presencia de condrocalcinosis ayuda con el diagnostico diferencial de artritis reumatoidea.

 Pseudo-neuroartropatía
Se observa en menos del 5% de los pacientes con EDCPC, afectando más frecuentemente la
rodilla. Se trata de una artropatía destructiva severa. A diferencia de la verdadera artropatía
neuropática, no hay un trastorno neurológico subyacente. La presencia de condrocalcinosis puede
ayudar a hacer el diagnóstico.

METODOLOGIA DE ESTUDIO

Diagnostico por imágenes

El hallazgo de calcificaciones radiográficas, por depósito de cristales de pirofosfato cálcico, en el
cartílago fibroso o hialino (condrocalcinosis), pero también en otras estructuras articulares., es muy
característico. Se localizan en los meniscos de las rodillas, la sínfisis del pubis, el ligamento
triangular del carpo, los discos intervertebrales, el acetábulo y el rodete glenoideo. También son
frecuentes las calcificaciones del cartílago hialino, lineales y finas, paralelas al hueso subcondral,
del que están separados por un espacio radiolúcido (imagen de doble contorno), que se aprecian
en rodillas, carpos, caderas, codos y hombros. Con menor frecuencia se pueden observar
calcificaciones en la membrana sinovial, la cápsula articular, los ligamentos (incluyendo los
ligamentos vertebrales) y los tendones (Aquiles, tríceps, cuádriceps, supraspinoso, aductores de la
cadera), que no siempre se acompañan de condrocalcinosis. La condrocalcinosis suele ser
bilateral y simétrica.
Para su búsqueda, se ha comprobado que la radiografía anteroposterior de las rodillas identifica el
90% de los casos y, si se añade una radiografía de pelvis (sínfisis del pubis) y manos, se detectan
hasta el 100% de los casos.

69
Pruebas de laboratorio
Los episodios de artritis aguda se acompañan de leucocitosis y aumento de los reactantes de fase
aguda, como la VSG y la proteína C reactiva.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar principalmente con la gota y las artritis infecciosas (séptica), también con la
artrosis, la artritis reumatoidea, la artropatía neuropática, la polimialgia reumática y la espondilitis
anquilosante.

TRATAMIENTO
No existe una medida preventiva capaz de evitar el depósito de pirofosfato cálcico.
La pseudogota aguda puede ser tratada con la evacuación completa del derrame articular y la
inyección de corticoides intraarticulares, corticoides sistémicos o AINEs.
Corticoesteroides: son muy útiles en el tratamiento de la pseudogota aguda y se pueden
administrar por vía oral, intravenosa o intraarticular. La meprednisona vía oral es utilizada para el
ataque agudo de pseudogota en general, pero a bajas dosis puede ser empleada como
tratamiento a largo plazo de la artritis pseudo-reumatoidea. Los corticoides intraarticulares (por
ejemplo, metilprednisolona) son muy eficaces para el tratamiento de la pseudogota aguda, siendo
su dosis promedio entre 20-80 mg o su equivalente, dependiendo del tamaño de la articulación.
AINEs: son muy efectivos para el tratamiento de pseudogota aguda, y pueden ser utilizados como
profilaxis en la prevención de ataques recurrentes de pseudogota. También pueden ser útiles para
el tratamiento sintomático de la artropatías crónicas.
Colchicina: puede ser considerada para el tratamiento de la pseudogota aguda como tratamiento
de último recurso. Produce inhibición de la quimiotaxis de neutrófilos y la fagocitosis, como
también puede inhibir la síntesis de prostaglandinas. Dosis: 0,6 mg por hora vía oral hasta que
produzca alivio o se manifieste toxicidad gastrointestinal, sin que exceda los 4 mg en el día.

CAPITULO 31: OSTEOPOROSIS

Es una enfermedad caracterizada por una disminución absoluta de la masa ósea con
adelgazamiento de la cortical y de las trabéculas óseas, e incluso su desaparición. Ello hace que
el paciente sea más propenso a sufrir fracturas.
La enfermedad suele evolucionar en forma asintomática durante años, luego aparecen dolores
óseos difusos y finalmente el aumento de la fragilidad ósea que determina la aparición de fracturas
sobre todo aplastamiento vertebral (D7 a L1), fractura de cadera o de muñeca. Se ha estimado que
el riesgo de presentar al menos una fractura osteoporótica a partir de los 50 años es del 40% en
las mujeres y del 13% en los hombres.
Las tres principales causas de la osteoporosis son: la involución senil, la post-menopáusica y los
pacientes que presentan hipercortisolismo (en general por recibir dosis elevadas de corticoides.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Osteoporosis Primaria
Incluye los casos de osteoporosis en los que no se identifica ninguna enfermedad que la justifique
directamente:

70
1- Osteoporosis idiopática juvenil y del adulto joven:
La osteoporosis idiopática juvenil es un trastorno raro que se inicia generalmente entre los 8 y los
14 años y se caracteriza por la aparición brusca de dolor óseo y de fracturas con traumatismos
mínimos. Remite espontáneamente en muchos casos.
La osteoporosis idiopática del adulto joven se observa en varones jóvenes y mujeres
premenopáusicas en las que no se encuentra ningún factor etiológico. Estas mujeres presentan
disminuciones de la densidad mineral ósea del hueso trabecular que puede permanecer baja
durante muchos años. Su evolución es variable.

2-Osteoporosis posmenopáusica o tipo 1:

Se refiere a la pérdida ósea ocurrida dentro de las dos primeras décadas luego de la menopausia.
Se observa aquí una disminución excesiva de hueso trabecular respecto del cortical. El comienzo
de esta pérdida ósea puede registrarse entre uno a tres años antes del cese de los períodos
menstruales. La manifestación clínica incluye la fractura vertebral y la fractura de muñeca tipo
Colles.

3-Osteoporosis senil o tipo 2

Es observada tanto en hombres como en mujeres mayores de 70 años, afectando por igual el
hueso cortical y el trabecular. La manifestación clínica más relevante es la fractura de cuello de
fémur.

Osteoporosis secundaria
Es una consecuencia de otras enfermedades o de su tratamiento:

Enfermedades endócrinas: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipercortisolismo,

hipogonadismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, acromegalia, hipopituitarismo,
diabetes mellitus
Enfermedades hematológicas: mieloma, leucemia, anemia perniciosa
Enfermedades genéticas: osteogénesis imperfecta, homocistinuria, síndrome de Marfán
Enfermedades reumatológicas: artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante
Estados carenciados: déficit de vitamina D, déficit de vitamina C (escorbuto), déficit de calcio,
desnutrición severa.
Enfermedades crónicas: enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, sindrome de
malabsorción, inmovilización prolongada, cirrosis alcohólica, cirrosis biliar primaria.
Osteoporosis por fármacos: glucocorticoides, heparina, antiestrógenos, anticonvulsivantes,
inmunosupresores.

EPIDEMIOLOGÍA
La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea mas frecuente en los países desarrollados.
Afecta a más de 200 millones de personas. Es ocho veces más frecuente en las mujeres que en
los hombres.
Los factores de riesgo osteoporótico incluyen:
Etnia: la densidad ósea es menor en la raza blanca que en la negra.
Edad: la disminución de la masa ósea con la edad hace que la osteoporosis sea una enfermedad
propia del último tercio de la vida.
Sexo: el esqueleto de la mujer es de menores dimensiones que el del hombre, por lo que su masa
ósea es menor.
Menopausia e hipogonadismo: La depleción de estrógenos debida a la menopausia se sigue de
una pérdida de masa ósea acelerada, que predispone a la osteoporosis. Testosterona: El déficit de
testosterona produce también osteoporosis.

71
Hormona tiroidea: el hipertiroidismo puede determinar osteoporosis.
Parathormona: el hiperparatiroidismo tiende a disminuir la densidad ósea.
Glucocorticoides: tanto el hipercortisolismo endógeno como exógeno cursan con osteoporosis
con gran frecuencia.
Diabetes: el control inadecuado de la diabetes tipo 1 puede dar lugar a disminución de la masa
ósea. Respecto a la de tipo 2, los datos que se disponen son contradictorios.
Herencia: La osteoporosis tiene un componente hereditario. Hay evidencias de que los factores
genéticos son fuertes determinantes de la masa ósea. El gen del colágeno tipo 1α1 se asocia con
menor densidad ósea y un riesgo aumentado de fracturas. El antecedente de fractura
osteoporótica en un pariente en primer grado, constituye un factor de riesgo de osteoporosis.
Calcio: el calcio es necesario para que la masa ósea alcanzada al final del desarrollo sea
adecuada. En la vida adulta su carencia facilita la pérdida ósea. Los enfermos con hipercalciuria
idiopática tienen valores bajos de masa ósea, seguramente en relación con el balance negativo de
calcio que determina la hipercalciuria.
Vitamina D: su déficit dificulta la absorción intestinal de calcio. Sus niveles tienden a estar
reducidos en los ancianos. La deficiencia prolongada de vitamina D durante la niñez disminuye la
estatura y la masa ósea.
Delgadez: las personas delgadas son más propensas a la osteoporosis, ya que el tejido adiposo
es fuente de estrógenos (fruto de la transformación en el tejido adiposo de los andrógenos
suprarrenales) y porque el peso supone un estímulo mecánico para el esqueleto. Se considera que
cuando el índice de masa corporal (IMC: kg/m2) es inferior o igual a 20, el sujeto es delgado y
tiene un factor de riesgo para desarrollar osteoporosis; también pude considerarse como delgadez
al peso corporal inferior a 57 kg.
Ejercicio físico: Su falta durante la infancia y la juventud dificulta la adquisición de una masa ósea
adecuada. Por otra parte, la inactividad resultante de la inmovilización o el sedentarismo pueden
ocasionar pérdidas en la masa ósea, buen ejemplo de lo cual son algunas enfermedades
neurológicas.
Tabaquismo: aumenta el catabolismo del estradiol, induce a menopausias tempranas, se
acompaña de menor actividad física, asimismo los fumadores son generalmente más delgados,
motivos que influyen negativamente sobre la masa ósea.
Alcoholismo: El alcohol en exceso parece ser un factor de riesgo significativo especialmente en
hombres, se han reportado tasas reducidas de formación ósea, sobre lo que puede adicionarse
perturbaciones dietéticas marcadas, enfermedad hepática y disminución de la testosterona que
empeoran la perdida ósea.
Consumo de café: El café (más de tres tazas diarias) favorece el desarrollo de osteoporosis al
ocasionar hipercalciuria.

Fármacos
Heparina: su administración durante meses puede conducir a osteoporosis.
Metrotexato y otros fármacos citostáticos: se le atribuye un efecto negativo sobre la masa ósea, en
parte por actuación sobre las células óseas y, en parte, por actuación sobre las gónadas.
Antiepilépticos: predisponen a la osteoporosis por mecanismos desconocidos.

FISIOPATOLOGIA
Se distinguen dos tipos de hueso: el cortical y el trabecular.
El hueso cortical, que representa el 80% de la masa ósea del esqueleto adulto, forma la cubierta
externa y desarrolla fundamentalmente labores de sostén y de protección, concentrándose en el
esqueleto apendicular. Al hueso cortical le corresponde el 30% de la superficie ósea disponible
para la remodelación. Cada año se renueva el 3% del hueso cortical.
El 20% restante corresponde al hueso trabecular que se localiza en la columna, epífisis y pelvis,
alberga en su interior tejido hematopoyético y realiza funciones metabólicas. Al hueso trabecular le

72
corresponde el 70% de la superficie disponible para remodelación. Cada año se renueva
aproximadamente el 25% del hueso trabecular.
Alrededor de los 50 años de edad, se reduce la formación de hueso, y se instaura una situación de
balance negativo. Aparecen el adelgazamiento de la cortical, un aumento de la porosidad
intracortical y en un adelgazamiento y pérdida de la conectividad de las trabéculas, lo que en las
vértebras predispone a las fracturas por colapso vertebral.
La densidad mineral ósea que posee una persona en un momento determinado de la vida depende
de la que consigue al completar su desarrollo (máximo capital óseo) y de las pérdidas que se
presentan posteriormente por el envejecimiento, por la deprivación estrogénica post-menopausia y
por otras causas.
Se han encontrado factores genéticos que influyen directamente en la formación y en la resorción
ósea, como el colágeno tipo 1. También se han implicado otros componentes de la matriz ósea,
como el fenotipo de la α-2 HS glicoproteína.
En la membrana del pre-osteoclasto y osteoclasto hay un receptor específico denominado RANK
(factor nuclear Kappa B) que una vez activado por el RANK-ligando promueve la diferenciación de
los pre-osteoclastos a osteoclastos y su activación. Antes de la menopausia, al existir estrógenos,
los osteoblastos segregan osteoprotegerina, TNF, estructuralmente muy parecido al RANK-
ligando, lo cual inhibe la resorción ósea. Una vez alcanzada la menopausia, se produciría un
aumento del recambio óseo y una pérdida acelerada de hueso. Además los estrógenos parecen
inhibir la liberación de interleuquina-1, interleuquina-6 y el factor de necrosis tumoral por parte de
las células mononucleares, citoquinas que actúan sobre los osteoclastos aumentando la resorción
ósea.
En el envejecimiento, aumenta la parathormona, lo que provoca una pérdida ósea que repercute
sobre el hueso trabecular y sobre el hueso cortical. Este incremento se gatilla por la disminución
de la síntesis renal de 1-25-OH-vitamina D con menor absorción intestinal de calcio. La ingesta
pobre en calcio, y la escasa exposición a la luz solar potencian este fenómeno. Los hábitos tóxicos
como el tabaco y el alcohol, disminuyen la densidad mineral ósea.
Hay citoquinas implicadas en la activación de los osteoclastos: la IL-1, el TNF, la IL-6 y las
prostaglandinas de la serie E. En cambio, el interferón gamma, el factor beta transformador del
crecimiento y el antagonista del receptor IL-1, inhiben la formación y la actividad del osteoclasto.
Las caídas juegan un papel relevante en la génesis de la fractura de cadera y de otras fracturas
periféricas en los pacientes con osteoporosis. Se estima que cada año se cae el 30 % de las
personas mayores de 65 años, porcentaje que llega al 40 % en las mayores de 80 años.
Aproximadamente un 5 % de las caídas va a ocasionar una fractura. Estas se producen sobre todo
en personas sometidas a peligros ambientales, (escaleras en las casas, desniveles) en pacientes a
los que se les administran psicofármacos o tienen enfermedades que comportan una depresión de
los niveles de conciencia o de la habilidad de reacción y en pacientes con enfermedades que
determinen una disminución de la agudeza visual.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La osteoporosis en si misma es asintomática, sólo producirá manifestaciones en la medida en que
se produzca fracturas. Sus manifestaciones serán, así, las de las fracturas: dolor, deformidad e
impotencia funcional. La forma concreta de tales manifestaciones varía, con el hueso fracturado.
Las fracturas por aplastamiento vertebral son las fracturas osteoporóticas más frecuentes.
Pueden ser únicas o múltiples y la zona de máxima incidencia son D7-D9 y D12-L2. La edad
media su aparición es alrededor de los 65 años.
Sólo un tercio de las fracturas vertebrales son sintomáticas, y se manifiestan por un dolor de inicio
agudo e invalidante, localizado en la línea media, que mejora con el reposo. Suele ser muy intenso
las dos primeras semanas, para luego remitir lentamente a lo largo de las 4-6 siguientes, a partir
de entonces, el paciente puede quedar asintomático o con una raquialgia que se intensifica o se

73
desencadena en determinadas posturas. La presencia de manifestaciones neurológicas
(radiculopatía o signos de compresión medular) constituye una circunstancia muy poco habitual.
A la exploración, la palpación sobre la columna es dolorosa y los músculos paraespinales están
contracturados. El enfermo presenta un aspecto rígido, antiálgico. Encuentra alivio con el decúbito,
aunque incluso en esta posición presenta dolor si se mueve. Durante la fase de mayor intensidad
del dolor, pueden observarse de forma excepcional, manifestaciones viscerales como íleo
paralítico o retención urinaria.
En ocasiones, los enfermos refieren, un dolor crónico, sordo, de localización paramedial, que
también aumenta con los movimientos y disminuye con el reposo. Ocurre principalmente cuando
las fracturas vertebrales son múltiples y se debe a que ello desestabiliza la columna, ocasionando
una contractura de los músculos paravertebrales, tensión ligamentaria y pérdida del alineamiento
de las articulaciones interapofisarias con desarrollo de artrosis y seudoespondilolistesis con
desplazamiento anterior de L4 sobre L5 o L5 sobre S1
La afección de las vértebras dorsales suele ser en cuña, lo que ocasiona un incremento de la
cifosis dorsal con pérdida de talla de hasta 10 cm. Cuando ésta es muy marcada puede
secundariamente dar lugar a dolor cervical, por la hiperextensión compensadora del cuello. En la
osteoporosis no se afectan las primeras vértebras torácicas, por encima de D4, ni las cervicales.
La afección de las vértebras lumbares determina una aproximación de las costillas a la pelvis, con
pérdida de altura del abdomen, el cual, para mantener su volumen se abomba (prominencia
abdominal). Las ultimas costillas pueden llegar a rozar las crestas ilíacas produciendo dolor, sobre
todo al sentarse (síndrome de fricción ileocostal).
Las fracturas de cadera osteoporóticas se producen ante traumatismos mínimos o caídas con
traumatismo de baja energía. Son más comunes en pacientes mayores de 70 años en el contexto
de la osteoporosis senil. Su mortalidad y su morbilidad es elevada por los riesgos de la cirugía, y
de la inmovilización y por las comorbilidades de esta población de edad avanzada.
La fractura del antebrazo distal es llamada también fractura de Pouteau Colles, es aquella cuyo
trazo se localiza a menos de 3 cm. de la articulación radiocarpiana. Se produce con frecuencia en
pacientes mayores, ante caídas y por la osteoporosis de la zona.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Se realizará un hemograma completo. Una eritrosedimentación muy elevada obliga a descartar un
mieloma múltiple como responsable de la osteoporosis. Se solicitará la calcemia, la fosfatemia y la
fosfatasa alcalina. Es recomendable la determinación de la excreción de calcio en orina de 24 hs.
La calcemia, la fosfatemia y la fosfatasa alcalina son normales en la osteoporosis.
En general, los valores de calciuria están dentro del intervalo de normalidad; sin embargo, puede
aparecer una hipocalciuria (< 50 mg / 24 hs) indicativa de un aporte insuficiente de calcio, de un
déficit de absorción intestinal o bien de un déficit de vitamina D. Por el contrario, la detección de
hipercalciuria (> 4 mg / kg / 24 hs), puede indicar un aumento de la absorción intestinal de calcio,
un déficit de su reabsorción tubular, o bien un marcado aumento de la resorción ósea.
Se pueden solicitar como marcadores de formación ósea la evaluación de los niveles de
osteocalcina y de propéptidos del procolágeno N terminal y C terminal.
Los marcadores de resorción ósea son la piridolina y deoxipiridolina en orina, la hidroxiprolina en
orina. En sangre los dosajes de N-telepéptido y C-telepéptido que son derivados del colágeno tipo
I, y los niveles de la fosfatasa ácida resistente al tartrato.
Se solicitarán placas de columna dorsal y lumbar frente, perfil y oblicuas, placas de ambas caderas
en posición de Ferguson. La valoración del grado de radiotransparencia del hueso tiene poco
interés en el manejo de la osteoporosis, ya que cuando aparece ya se ha perdido una cantidad
muy importante del hueso (mayor del 30%).
Uno de los signos más precoces de osteopenia radiológica es la disminución o la desaparición de
las trabéculas horizontales del cuerpo vertebral mientras que las verticales persisten e incluso
aumentan su grosor (vértebra en lluvia). En fases más avanzadas pueden desaparecer también las

74
trabéculas verticales, con lo cual la densidad del cuerpo se iguala con la de las partes blandas
(vértebra vacía).
Los hallazgos más frecuentes son:
• vértebra en lluvia (disminución de la visibilidad de las trabéculas horizontales, con aumento de
las verticales)
• vértebra vacía (refuerzo de los platillos con disminución de la densidad de los cuerpos
vertebrales)
• Acuñamiento (vértebra de pez o en diábolo)
• Aplastamiento completo
• Vértebras con forma de cuña en la radiografía de perfil por disminución de la altura de la parte
anterior de la vértebra.

En la práctica clínica se asume la existencia de aplastamiento vertebral cuando se constata, por

inspección visual directa de una radiografía lateral de columna, una reducción de altura en un
cuerpo vertebral superior al 20 %.

Densitometría ósea
El fundamento de la densitometría ósea es que cuanto mayor es la masa ósea mayor son las
radiaciones ionizantes absorbidas por el hueso. La técnica más difundida utiliza dos niveles de
energía de rayos X, valora la densidad de la columna, cadera y muñeca y se conoce como DXA.
Los valores de la densitometría se informan en funcion del número de desvíos estándares (DE)
respecto a los valores medios de la población de 20 a 40 años del propio sexo del paciente (T-
score) o respecto a los valores medios de la población de referencia de su misma edad y género
(Z-score).
La actual definición operativa de osteoporosis se establece a partir de un punto de corte del T-
score de -2,5 de desvío standard.

DENSITOMETRIA PATOLOGIA ACTUACION

(T-Score)
+1 a -1 NO Repetir a-2 años
-1 a -2.5 Osteopenia Tratar si: menopausia precoz,
tabaquismo, delgada, poco
calcio en la dieta,
sedentarismo
Menor de --2.5 OSTEOPOROSIS TTO.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Metástasis óseas (cancer de mama, renal, tiroides, próstata)
 Mieloma
 Osteomalacia
 Osteogénesis imperfecta
 Hiperparatiroidismo primario
 Enfermedad de Paget

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
Medidas higiénico-dietéticas
El consumo elevado de alcohol causa una disminución de la masa ósea por malnutrición,
disfunción hepática y a un efecto directo del alcohol sobre la función de los osteoblastos. Además,
el hábito enólico aumenta el riesgo de sufrir caídas y, por consiguiente, de fracturas. Se aconsejará
limitar el consumo de alcohol.
Los fumadores tienen una masa ósea inferior a la de los de no fumadores El tabaco aumenta el
metabolismo hepático de los estrógenos y tiene un efecto inhibidor directo sobre los osteoblastos.

75
La inmovilización está claramente relacionada con una acelerada pérdida de masa ósea y un
aumento de la excreción urinaria de calcio. La inactividad física se asocia a un mayor riesgo de
fractura de cadera.
El ejercicio fisico durante la infancia y adolescencia contribuye a alcanzar un pico de masa ósea
más elevado. En los adultos, la realización diaria de ejercicios aeróbicos contra resistencia
produce un leve incremento de la masa ósea, que se mantiene mientras continue realizándose
ejercicio con regularidad. Otro importante beneficio de ejercicio es que mejora la flexibilidad, la
coordinación y la fuerza muscular reduciendo el riesgo de caídas y, por lo tanto, de fracturas, sobre
todo en ancianos.
En las personas de edad avanzada debemos aplicar unas medidas preventivas para evitar las
caídas: corregir los defectos visuales, evitar el abuso de benzodiacepinas y antidepresivos,
eliminar obstáculos y superficies resbaladizas, conseguir una iluminación adecuada y la
implantación de ejercicios regulares, para potenciar la musculatura y favorecer el equilibrio, son
sencillas medidas que reducen el número de caídas. En los ancianos que sufren caídas frecuentes
podemos utilizar protectores externos de la cadera que pueden reducir hasta en un 50% las
fracturas de cadera.

Calcio 1000 a 1500 mg por día. El calcio de la dieta es preferible al de los suplementos
farmacológicos, pero muchos pacientes no cubren sus necesidades con los alimentos y precisan
suplementos de calcio. Como muchos pacientes manifestan intolerancia digestiva al calcio, puede
probarse con distintas formulaciones farmacéuticas hasta lograr la mejor tolerada (una de las
mejores toleradas es el citrato de calcio).
Existen diferentes compuestos de sales cálcicas: carbonato, citrato, fosfato, lactogluconato y
pidolato. Todos ellos son efectivos, aunque el que presenta mejor biodisponibilidad es el carbonato
cálcico. Deben administrarse con las comidas para mejorar su absorción y preferiblemente con la
cena para frenar la liberación nocturna de la hormona paratiroidea humana (PTH). Cuando la dosis
exceda los 500 mg/día, se administrarán en dosis fraccionadas coincidiendo con las comidas. Se
aconseja realizar controles periódicos de calcemia y calciuria en las personas en tratamiento con
suplementos de calcio con edad avanzada, insuficiencia renal, nefrolitiasis y/o en tratamiento con
diuréticos tiazídicos por su efecto hipocalciúrico.

Vitamina D: los pacientes con osteoporosis deben recibir 400-800 UI de vitamina D diarias, por lo
que hay que suministrar esta vitamina a los enfermos con niveles insuficientes o sospecha de
hipovitaminosis. La vitamina D más utilizada en nuestro país es el colecalciferol o vitamina D 3
(raquiferol ® en gotas 2 gotas en una tostada por día). La vitamina D no debe tomarse en forma
permanente sino con intervalos de descanso para evitar la intoxicación por exceso de vitamina D.

Terapia hormonal sustitutiva

Los estrógenos frenan la excesiva reabsorción osteoclástica que ocurre tras la menopausia. Los
preparados estrogénicos más utilizados en el tratamiento de la osteoporosis son los estrógenos
conjugados equinos (0,625 mg/día) y los parches transdérmicos que liberan 0,50 g de estradiol
diarios. En las mujeres histerectomizadas, se administran únicamente preparados estrogénicos,
mientras que en las mujeres con útero se administran combinados con un progestágeno, durante
doce o más días al mes, para evitar el riesgo de carcinoma de endometrio.
La terapia hormonal sustitutiva disminuye las fracturas vertebrales en un 50 % y las de cadera en
un 25 a un 50 %. Como la sustitución estrogénica aumenta la incidencia de cáncer de endometrio
y de mama, en la actualidad, se considera que sólo están indicados en la prevención y tratamiento
de la osteoporosis en las mujeres con menopausia precoz y/o con manifestaciones clínicas
severas del climaterio.

76
Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMS)
Estos fármacos mantienen los efectos beneficiosos de los estrógenos sobre el hueso y son
antagonistas de los efectos adversos de éstos sobre el tejido mamario y el útero.
El raloxifeno es el primer SERMS autorizado para la prevención y el tratamiento de la
osteoporosis posmenopáusica. A una dosis de 60 mg diarios, frena la pérdida de masa ósea y
reduce de forma significativa las fracturas vertebrales. Se recomienda utilizarlo a partir de los dos
años de la menopausia, pues puede exacerbar los síntomas climatéricos. Como los estrógenos,
incrementa levemente el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, por
lo que está contraindicado en mujeres con estos antecedentes.
Tibolona: es un esteroide sintético cuyos metabolitos tienen propiedades androgénicas,
progestacionales y estrogénicas a una dosis de 2,5 mg por día. Mejora el trofismo vaginal y reduce
los sintomas menopáusicos, disminuye el HDL colesterol y los triglicéridos, mejora el deseo sexual.
Puede producir sangrado vaginal y debe vigilarse el riesgo de tumor de mama y de endometrio.

Hidroclorotiazida 25 mg por día, produce reabsorción tubular de calcio a nivel renal, disminuye la
hipercalciuria.

Bifosfonatos (ver capítulo de su farmacología)

Son fármacos que actúan sobre los osteoclastos a diferentes niveles: inhibiendo su reclutamiento,
su diferenciación y su capacidad resortiva, así como induciendo su apoptosis.
Los bifosfonatos que se utilizan en la prevención y tratamiento de la osteoporosis son el
alendronato y el risedronato.
El alendronato es un bifosfonato aminado que aumenta la masa ósea axial y periférica y reduce
las fracturas vertebrales y periféricas en casi un 50%. Las dosis recomendadas son de 5 mg/24 hs
para la prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y de 10 mg/24 hs para el
tratamiento de la osteoporosis con o sin fracturas previas. En la actualidad existen en el mercado
preparados de administración semanal (dosis: 70 mg una vez por semana) que tienen una eficacia
similar a los de administración diaria y que parecen facilitar el cumplimiento. Como todos los
bifosfonatos, su absorción intestinal es escasa y empeora con los alimentos. Los efectos
secundarios más frecuentes son digestivos: náuseas, dispepsia y dolor abdominal. Se han descrito
aislados casos de esofagitis y de úlcera esofágica en relación con el posible efecto tóxico directo
del fármaco en la mucosa. Por esta razón se recomienda administrarlo en ayunas, con un mínimo
de 200 cm3 de agua, treinta minutos antes del desayuno, evitando el decúbito tras su ingesta.
El risedronato también es un aminobifosfonato eficaz en la prevención y tratamiento de la
osteoporosis. Incrementa la masa ósea axial y periférica y reduce de forma significativa las
fracturas vertebrales y periféricas, incluidas las de cadera. Las dosis recomendadas son de 5
mg/24 hs tanto para la prevención como para el tratamiento de la osteoporosis. Al igual que ocurre
con el alendronato, está disponible un preparado de administración semanal (dosis: 35 mg una vez
por semana). Como todos los bifosfonatos, se absorbe en escasa cantidad y debe administrarse
sin ingerir alimentos dos horas antes ni media hora después. Su tolerabilidad es excelente y rara
vez produce efectos adversos que obliguen a su suspensión.

Calcitonina
La calcitonina es una hormona polipeptídica que produce una reducción de la resorción y de la
remodelación ósea. Actúa sobre el osteoclasto, reduciendo su número, alterando su estructura e
inhibiendo la motilidad citoplasmática.
La calcitonina presenta un efecto analgésico significativo, que se ejerce a través de varios
mecanismos, como el aumento de endorfinas, la acción sobre los receptores opiáceos del sistema
nervioso central (SNC) y la inhibición de la prostaglandina E2, y un efecto antidepresivo al
interaccionar con la serotonina.

77
Se emplea la calcitonina de salmón, que es más potente que las calcitoninas de otras especies,
incluida la humana. Se recomienda utilizar la vía inhalatoria nasal a dosis de 200 UI/24 h.. Los
efectos secundarios son locales sobre la mucosa nasal: rinitis, irritación de la mucosa y, a veces,
epistaxis.
Tiene un efecto positivo débil sobre la densidad mineral ósea lumbar y femoral y en la reducción
de fracturas vertebrales.
La calcitonina está indicada como tratamiento de segunda línea en la osteoporosis
posmenopáusica. Puede ser considerada como de primera elección en el tratamiento del dolor de
la fractura vertebral osteoporótica reciente, ya que reduce los requerimientos de drogas
analgésicas.

Teriparide
Es un fármaco estimulador de la formación ósea. Es un fragmento N-terminal sintético de los
primeros 34 aminoácidos de la parathormona humana obtenido por ingenieria genética. Se ha
comprobado su eficacia en la formación ósea, fundamentalmente en el hueso trabecular,
aumentando la densidad mineral ósea lumbar y femoral y reduciendo la incidencia de fracturas
vertebrales y no vertebrales.
Se administra por vía subcutánea 20 µg/día. Sus efectos secundarios más frecuentes son dolor e
induración en el lugar de la inyección, náuseas, cefalea y calambres musculares en las
extremidades inferiores; son efectos dependientes de dosis. Menos frecuentemente se ha
observado la presencia de hipercalcemia e hipercalciuria como efecto secundario leve.
La vía de administración y el precio hacen que su uso se restrinja a las formas mas graves de la
enfermedad. Debe ser guardado en la heladera.
La duración recomendada del tratamiento es de 18 meses, sobre todo en pacientes de edad
avanzada con osteoporosis, teniendo que sustituirse al cabo de este tiempo por un fármaco
antirresortivo.
Esta contraindicado en pacientes con enfermedad de Paget, hipercalcemias, aumento de la
fosfatasa alcalina, epifisis abiertas o radioterapia ósea previa. En ratas a dosis muy altas ha
provocado la aparición de casos aislados de osteosarcoma.

Ranelato de estroncio
Es un fármaco que disminuye la resorción ósea y favorece la formación de hueso. Los resultados
preliminares de los ensayos clínicos en curso parecen demostrar que puede reducir la pérdida de
masa ósea y las fracturas. Se administra por vía oral a una dosis es de 2 g por día. Provoca una
disminución del riesgo de fracturas osteoporóticas vertebrales del 49%, y del 16% en las fracturas
periféricas.

TRATAMIENTOS QUIRURGICOS

Vertebroplastía
Es una técnica, relativamente poco invasiva, que se utiliza en el tratamiento de procesos
vertebrales capaces de producir fracturas y dolor. Consiste en la inyección por vía percutánea,
mediante control radiológico, de un cemento líquido (polimetilmetacrilato) en el cuerpo vertebral.
La vertebroplastía está indicada en el tratamiento de lesiones neoplásicas (metástasis, mieloma
múltiple y hemangiomas agresivos) y de fracturas vertebrales por osteoporosis que no responde al
tratamiento conservador habitual. Tiene como finalidad consolidar el cuerpo vertebral aliviando así
el dolor, y evitar la progresión de la fractura disminuyendo el riesgo de compresión radicular y
medular. Las complicaciones de la vertebroplastía descritas en la literatura médica son la fuga del
cemento al espacio epidural o al agujero de conjunción o al disco intervertebral, la inducción de
osteomielitis y las reacciones alérgicas.

78
Cifoplastía
Es una técnica de reciente implantación en la que, por medio de una incisión, se crea un trayecto
estrecho en la vértebra fracturada, a través del cual se introduce un pequeño balón. Una vez
dentro del cuerpo vertebral, el balón se infla con la finalidad de levantar la parte colapsada del
hueso. Cuando la vértebra ha recuperado su altura, se retira el balón y la cavidad creada se
rellena con cemento líquido. La ventaja de la cifoplastía radica en que además de aliviar el dolor
restablece la arquitectura de las vértebras colapsadas.
Tanto la vertebroplastía como la cifoplastía no están indicadas cuando la vértebra está totalmente
colapsada o en los casos en que la fractura es antigua.

CAPITULO 32: FARMACOLOGIA DE LA OSTEOPOROSIS

CALCITONINA

La calcitonina es una hormona secretada por las células parafoliculares C de la tiroides. Es un

péptido de 32 aminoácidos. El gen que regula su producción se ubica en el brazo corto del
cromosoma 11. La hormona es sintetizada como un precursor polipeptídico de 135 aminoácidos,
que será procesado por proteolisis. La calcitonina de salmón es la que se utiliza terapeúticamente,
y es más potente que la humana.
La hormona es vertida a la circulación cuando se elevan los niveles de calcio en sangre. Se ha
comprobado que la vitamina D tiene un efecto estimulante directo sobre la secreción de
calcitonina. Los estrógenos elevan los niveles plasmáticos de calcitonina. El punto de vista actual
es considerar a la hormona como una hormona de protección esquelética más que una reguladora
de la homeostasis del calcio.

MECANISMO DE ACCIÓN
Los efectos hipocalcémicos e hipofosfatémicos de la calcitonina se deben a la inhibición de la
reabsorción ósea por su acción sobre el osteoclasto.
La calcitonina actua 1) disminuyendo el reclutamiento de los osteoclastos 2) inhibiendo la
reabsorción ósea por medio de un receptor específico cuya estimulación provoca aumento del
AMPc y del calcio intracelular. Cuando las concentraciones intracelulares de calcio en el
osteoclasto superan los 20 a 40 mM de calcio se provoca la interrupción de la reabsorción ósea y
ocurre una retracción celular, rompiéndose las uniones entre el osteoclasto y el hueso. 3)
disminuyendo la excreción renal de calcio, magnesio e hidroxiprolina 4) aumentando la producción
de vitamina D,
Su efecto fisiológico sería proteger al esqueleto impidiendo la pérdida del calcio en la lactancia, el
crecimiento y el embarazo. Hay una caída postmenopáusica de la producción de calcitonina.

USO FARMACOLÓGICO DE LA CALCITONINA

Se la usa por vía nasal y por vía subcutánea, con similar eficiencia. Los pacientes pueden
desarrollar resistencia con su uso crónico a lo largo de meses por la aparición de anticuerpos
contra la calcitonina porcina o de salmón. La dosis es de 0,5 mg por día o tres veces por semana
subcutánea.
Las principales indicaciones de su uso son:
a) En el tratamiento de la hipercalcemia de cualquier origen, incluyendo la secundaria a metástasis
tumorales osteolíticas, en este caso el efecto de una única dosis dura de 6 a 10 horas.
b) En la enfermedad de Paget para frenar la excesiva reabsorción ósea típica de ésta enfermedad.
Se la utiliza crónicamente produciendo alivio de los síntomas y disminución de la fosfatasa alcalina
en plasma y de la hidroxiprolina en orina.

79
c) En la osteoporosis para frenar la reabsorción ósea.

BIFOSFONATOS

Son compuestos análogos a los pirofosfatos, con una estructura fósforo-carbono-fósforo que les
permite adsorberse a la superficie de los cristales de hidroxiapatita del hueso en particular en los
sitios de remodelación ósea activa. Se los divide en:

bifosfonatos de primera generación (etidronato y clodronato)

de segunda generación (alendronato y pamidronato)
de tercera generación (risedronato, zoledronato, ibandronato)

Entre cada generación sus efectos antireabsortivos se han incrementado por diez.
Estas drogas producen:

a) Un aumento de los niveles circulantes de fósforo al aumentar la captación renal de

fosfatos.
b) Retardan la formación de nuevos cristales de hidroxiapatita y retardan la agregación de
los cristales ya formados en bloques mayores. Enlentece la disolución de los cristales.
c) Inhibe las uniones del osteoclasto maduro al hueso trabecular sin destruir al osteoclasto.
d) Reduce la velocidad en que se forman nuevas unidades de remodelación ósea, ello
provocaría un modesto incremento en la masa ósea en particular en los dos primeros
meses de tratamiento. Ello disminuye el riesgo de fracturas mejorando la calidad del hueso
formado.

Farmacocinética de los bifosfonatos

No debe consumirse junto con calcio o comidas o bebidas que contengan calcio ya que ello
interfiere con la absorción. Se indica que sean tomados 2 hs antes o 2 hs después de las
comidas. Deben ingerirse en posición de pie y los comprimidos no deben ser partidos para su
administración (ambas recomendaciones son para disminuir la incidencia de esofagitis que es uno
de los principales efectos adversos)
Entre 20-50% de la droga se une al hueso en 12 a 24 hs. La droga que no se une al hueso es
eliminada por la orina. Se aconseja no usarlo en los pacientes con falla renal.

Efectos adversos
a) Impedimento en la mineralización ósea con acumulación de tejido osteoide no mineralizado
(osteomalacia). Ello puede producir dolor óseo y fracturas. A dosis clínicas se lo ha observado sólo
con el etidronato. Para evitarlo se los utiliza en regímenes cíclicos intermitentes.
b) Náuseas y diarreas en el 20-30% de los pacientes que consumen las drogas en altas dosis. Se
han descrito dispepsias y úlceras esofágicas, estomacales y duodenales con las drogas de
segunda y tercera generación.
c) El uso intravenoso en infusión del etidronato y del clodronato produjo falla renal, fiebre,
linfopenia e hipocalcemia
d) Se ha descrito otosclerosis con el pamidronato

Principales bifosfonatos

Pamidronato: Aminomux ® comp 100 mg

80
Risedronato: Actonel ® comp 5 y 35 mg
Alendronato: Fosamax ® comp 5, 10, 70 mg
Marvil ® comp 5, 10, 70 mg
Regénesis ® comp 10 y 70 mg
Zoledronato: Zometa ® Aclasta ® amp 5 mg

Usos farmacológicos de los bifosfonatos

Se los ha indicado en la osteoporosis:
----el etidronato 400 mg oral 1 vez por día, por 14 días repitiéndose el ciclo cada 3 meses.
---el pamidronato 300 mg/dia en ciclos de 2 meses de duración y 2 meses de descanso.
---el alendronato 20-40 mg/día, también con periodos de descanso intercalados. (70 mg/sem)
---el risedronato 35 mg/sem

En los casos de osteoporosis se observó una disminución de los síntomas, de las fracturas óseas
y un aumento de la densidad ósea. Se los utiliza en general asociados a estrógenos y calcio

Se los utiliza ademas en la enfermedad de Paget donde disminuyen los niveles de fosfatasa
alcalina y la excreción urinaria de hidroxiprolina con mejoría de los síntomas de la enfermedad.
Se los indica por vía intravenosa para el tratamiento de la hipercalcemia en particular por
enfermedad maligna.
Se los ha usado además en el tratamiento de las osificaciones heterotópicas y en la miositis
osificante progresiva.

IBANDRONATO
Es un bifosfonato nitrogenado que inhibe la actividad osteoclástica, reduciendo la reabsorción
ósea. Se lo utiliza con una dosis diaria de 2,5 mg por día, pero la novedad es que esta droga
puede ser usada una vez por mes a una dosis de 150 mg. Se debe administrar por la mañana en
ayunas, lejos de las comidas. Se toma con agua de la canilla, con el paciente de pie, y no puede
recostarse hasta pasadas una hora (para evitar esofagitis). Los comprimidos no deben ser partidos
ni chupados ya que puede producir ulceraciones orofaringeas. El 50 % de la dosis alcanza el
hueso donde ejerce sus efectos. Tiene alta fijación a las proteínas séricas. El 50% que no se fija al
hueso se elimina por orina. Por ello requiere cuidados si se administra a pacientes con falla renal.
La droga ha demostrado disminuir la incidencia de fracturas y mejora la densitometria ósea.
Los efectos adversos más frecuentes son: disfagia, pirosis o dolor retrosternal (obligan a
suspender la droga por riesgo de daño severo esofágico), náuseas, vómitos, diarrea, mialgias,
exantema y cefaleas.

ZOLEDRONATO
Zometa ® Aclasta ® amp 5 mg
Es un bifosfonato para uso intravenoso, las ampollas contienen 5 mg. Se lo utiliza en el tratamiento
de la osteoporosis con una única dosis una vez por año. Se lo indica en el tratamiento de la
hipercalcemia de origen tumoral en particular en metástasis de cáncer de mama o de próstata y en
el mieloma múltiple.
Ha demostrado enlentecer el desarrollo de las metástasis óseas, disminuir el dolor óseo y evitar
las fracturas patológicas. En estos casos se administran 5 mg cada 4 semanas.
La droga se ha utilizado también en el tratamiento de la enfermedad de Paget del hueso.
Los efectos adversos más frecuentes son: síndrome simil gripe sólo luego de la primera dosis,
anemia, dolor muscular, fiebre, tumefacción de piés y piernas, osteonecrosis de mandíbula

RISEDRONATO

81
(ACTONEL ®) Comp de 5 mg o semanal de 30 mg
Es un nuevo bifosfonato, que se usa en el tratamiento de la enfermedad de Paget y en la
osteoporosis. Inhibe a los osteoclastos. Se postula que podría estimular a los osteoblastos,
disminuyendo a la fosfatasa alcalina y la osteocalcina. Mejora la densidad ósea y disminuye el
porcentaje de fracturas en 40%. Sería el bifosfonato más eficaz en la enfermedad de Paget. La
dosis es de 5 mg por día o de 30 mg una vez por semana. En la enfermedad de Paget se usa a
una dosis alta de 30 mg por día durante dos meses, y luego descansar dos meses y evaluar si se
necesitan ciclos ulteriores.
Efectos adversos: dispepsia, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea gases, gastritis, dolor
osteomuscular, cefalea, rash, esofagitis, úlcera y estenosis esofágicas. Iritis en pacientes con
Paget.
La ingesta de calcio, hierro, magnesio y aluminio puede interferir con su absorción. Está
contraindicado en la hipocalcemia y en la insuficiencia renal.

CAPITULO 33: OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO

En la formación normal del hueso, se produce tejido osteoide que luego debe ser mineralizado con
el depósito de cristales de calcio. En estas enfermedades se produce una deficiente mineralización
del hueso neoformado. En los niños, como aún no se ha cerrado el cartílago de crecimiento se
produce raquitismo. En los adultos, la enfermedad se denomina osteomalacia.
En ambos casos el tejido osteoide no mineralizado se presenta desorganizado y con
ensanchamiento de las epífisis de los huestos e irregularidad de las uniones epifiso-diafisarias.
Este tejido está más expuesto a sufrir deformación ósea y a las fracturas.

CAUSAS DE OSTEOMALACIA
Déficit de la vitamina D
a) Déficit de vitamina D en la dieta (rara, en alcohólicos)
b) Escasa exposición a la luz solar
c) Sindromes de malabsorción de grasas
d) By pass gástrico y operación tipo Billroth II
e) Insuficiencia hepática
f) Sindrome nefrótico (por pérdida de intermediarios necesarios para la síntesis de la vitamina D)
g) Diálisis peritoneal (por pérdida de intermediarios necesarios para la síntesis de la vitamina D)
h) Anticonvulsivantes (degradan a los precursores de la vitamina D)
i) Insuficiencia renal crónica
j) Hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo
k) Resistencia periférica a los efectos de la vitamina D

Hipofosfatemia
a) Por déficit de ingesta de fosfatos
b) Uso de antiácidos que captan fosfatos
c) Inhibición hereditaria de la reabsorción renal de fosfatos
d) Inhibición adquirida de la reabsorción renal de fostatos: se ha descrito en la displasia fibrosa
ósea, la neurofibromatosis, el síndrome del nevo lineal sebáceo, y en la nefropatía por depósito
de cadenas livianas
e) Sindrome de Fanconi tipo I y II

Acidosis metabólica crónica

a) Acidosis tubular renal
b) Galactosemia y fructosemia

82
 c) HIpergammaglobulinemias
d) Riñón con médula en esponja
e) Ingesta de acetazolamida

Deficiente ingesta de calcio

Presencia de una matriz ósea anormal (fibrogénesis imperfecta y osteomalacia axial)
Hipofosfatasia
Uso de inhibidores de la mineralización (etidronato, flúor, aluminio)
Osteomalacia tumoral: se han descrito en el mundo unos 1000 casos, sobre todo producidos por
tumores mesenquimatosos. Suele remitir al extirpar el tumor. Los paciente se presentan con dolor
óseo y muscular, debilidad muscular, y fracturas recurrentes de los huesos largos , con marcada
hipofosfatemia, tienen una osteopenia generalizada con niveles muy bajos de vitamina D. Si el
tumor no puede ser resecado se puede tratar con fosforo 2 a 4 g por dia y vitamina D 1,5 a 3 µg/día.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE OSTEOMALACIA

Los pacientes se presentan con dolor óseo difuso en todo el esqueleto.
Presentan debilidad muscular con pérdida de masa muscular e hipotonía muscular.
Dolor en las caderas que empeora con la actividad
Trastornos de la marcha
Fracturas sobre todo en huesos largos, costillas, y vértebras.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
En el laboratorio se solicitará dosaje de calcemia y fosfatemia. La fosfatasa alcalina suele estar
elevada en estos pacientes. Se solicitará dosaje de calcio y fosforo en orina de 24 horas. Se pedirá
un dosaje de vitamina D y de parathormona. Es importante evaluar la función renal con uremia,
creatininemia, ecografía renal. Se solicitará una ecografía de las paratiroides.
Se solicitarán radiografías de vértebras y huesos largos. Se observa una disminución de la
densidad ósea con desorganización trabecular. Pueden aparecer las llamadas fracturas de Milkman
en el cuerpo de los huesos largos, son perpendiculares al eje del hueso. Pueden observarse
fracturas en pelvis y metatarso. Puede encontrarse vértebras bicóncavas con signos de cierto grado
de aplastamiento.

83
CAPITULO 34: OSTEONECROSIS (NECROSIS ÓSEA ASÉPTICA)
Esta enfermedad se produce por una alteración del flujo sanguíneo del hueso. Comúnmente afecta
a pacientes entre 30 a 50 años. Los sitios más comúnmente afectados son las caderas (cabeza del
fémur), rodillas (fémur distal), hombros (cabeza del húmero) y tobillos, en ese orden de frecuencia.
Ocurre en zonas en las cuales la microcirculación ósea es muy sensible a la oclusión por trombos o
por fenómenos compresivos locales. Luego de dos a tres horas de isquemia se produce la necrosis
de los osteocitos, pero las manifestaciones histológicas tardan 24 a 72 hs en aparecer.

CAUSAS
Osteonecrosis secundaria a trauma óseo
Puede ser secundaria a una fractura desplazada del cuello femoral o a una luxación de la cadera.
También puede verse secundariamente a fracturas de la muñeca, del pié y del tobillo.

Osteonecrosis no traumáticas
Las causas más comunes que pueden producirla son:
1- Uso crónico de corticoides (10% de los casos)
2- Alcoholismo crónico
3- Drepanocitosis
4- Talasemia
5- Brusca descompresión en buzos
6- Sindrome de Cushing
7- Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes ocurre en varones entre los 4 a los 10 años de edad. Afecta
la cabeza femoral. Luego del colapso de la cabeza femoral, el abastecimiento sanguíneo de la zona
se recupera con producción de nuevos osteocitos que reemplazan al tejido muerto en 2 a 3 años.

Se consideran causas raras de osteonecrosis

1-Secundaria al uso de citostáticos
2-Artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia
3-Pancreatitis
4-Cáncer de páncreas
5-Diabetes mellitus
6-Dislipidemias
7-Policitemia vera
8-Enfermedad de Gaucher
9-Hemofilia
10-Vasculitis
11-Diátesis trombótica y coagulación intravascular diseminada

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los pacientes se presentan con dolor profundo en la ingle (si se afecta la cabeza femoral). Puede
haber dolor con la rotación interna de la cadera, reducción del arco de movimiento de la articulación
afectada, marcha antálgica y chasquidos en la articulación cuando se desprenden fragmentos de
hueso necrótico.

84
METODOLOGIA DE ESTUDIO
La resonancia magnética nuclear permite su diagnóstico precoz.
Los cambios radiológicos recién se observan varios meses después del comienzo de la
enfermedad, con la presencia de quistes, esclerosis, o el signo de la media luna por el colapso
subcondral del fragmento necrótico. Con el tiempo evoluciona a la artrosis con disminución de la
interlínea articular.

TRATAMIENTO
Tratamientos quirúrgicos
1-Descompresión de la cabeza femoral: el objetivo es reducir la presión intraósea, restaurar el flujo
sanguíneo normal y aliviar el dolor.
2-Injertos óseos vascularizados de peroné: tienen por objeto evitar el colapso de la cabeza femoral
y estimular la vascularización de la zona afectada.
3-Osteotomías: para eliminar el segmento necrótico o colapsado de la cabeza femoral. Se sustituye
el segmento con un injerto de hueso sano.
4-Artroplastías de cadera.

Tratamientos paliativos
Se puede administrar AINEs para controlar el dolor, reposo, kinesiología para conservar la fuerza
muscular, y dispositivos de asistencia para facilitar la deambulación. El alendronato puede aliviar el
dolor óseo.

CAPITULO 35: ENFERMEDAD DE PAGET

La enfermedad de Paget es una enfermedad crónica del esqueleto en la cual los osteoclastos
llevan a cabo una excesiva resorción ósea seguida de una sustitución de la médula osea por un
tejido vascular conectivo fibroso, mientras que el hueso perdido es sustituido por un hueso
trabecular de neosíntesis dispuesto de una manera desorganizada, con aspecto de mosaico o
rompecabezas. Este hueso es más débil, con tendencia a deformarse y fracturarse.
El trastorno es más frecuente en Europa, Inglaterra, Australia y Nueva Zelanda pero es
extremadamente raro en India, China, Japón y Escandinavia. En Inglaterra, la prevalencia de la
enfermedad demostrada radiográficamente es < 1%. En las autopsias, la prevalencia es del 3 al
5% y afecta a pacientes mayores de 60 años, con un leve predominio en las mujeres.
La enfermedad podría estar precedida por una infección ósea por un virus, ello es sugerido por el
hallazgo de inclusiones virales (paramixovirus como el sarampión, virus respiratorio sincitial o del
moquillo canino) en el citoplasma y el núcleo de los osteoclastos.
La historia familiar puede ser positiva para la enfermedad de Paget en casi un 40% de los sujetos,
la enfermedad está ligada al cromosoma 18 y asociada a retinitis pigmentaria.
Se han considerado otros factores etiológicos como por ejemplo la falta de la vitamina A. El
caroteno es transformado en vitamina A en la célula de Ito del hígado y se han informado casos
asociados a cirrosis.

El hueso neoformado de la enfermedad de Paget tiene vasos neoformados con uniones

arteriovenosas que se comportan como un shunt o fístula arteriovenosa. Ello predispone a
que estos pacientes presenten insuficiencia cardíaca de alto gasto con el correr de los
años.

85
ANATOMIA PATOLOGICA
Afecta preferentemente pelvis, fémur, cráneo, tibia, vértebras, clavícula y húmero.
En una fase inicial, puede predominar la resorción (fase osteoporótica, destructiva u osteolítica).
En ella se observan osteoclastos que son cinco veces más grandes que los normales y contienen
una cantidad promedio de 20 núcleos por célula Luego tiene lugar una fase mixta en la que la
formación ósea se acopla a la destrucción. En la última fase disminuye la actividad osteoclástica y
aumenta la formación de hueso duro, denso y menos vascularizado (fase osteoblástica o
esclerótica). La reparación osteoblástica es hiperactiva, con producción de trabéculas y láminas
engrosadas y entrelazadas de forma grosera. La remodelación anormal produce cambios en la
forma del hueso, compresión nerviosa y facilita la aparición de artrosis.
El aumento del recambio óseo se relaciona con el aumento de las concentraciones plasmáticas
de la fosfatasa alcalina ósea. La piridinolina y la deoxi-piridinolina liberados por el colágeno
durante la resorción osteoclástica se utilizan como marcadores para diagnosticar la enfermedad.
Macroscópicamente el hueso es más largo, engrosado, gigantesco, de superficie irregular,
sumamente poroso, con espacios irregulares llenos de tejido fibroso o grasa, es frágil y puede
presentar deformación e hipertrofia localizadas.
Microscópicamente hay disposición anárquica de las trabéculas, conductos de Havers
ensanchados, fibrosis medular e hipervascularización.
Se observa un incremento en la producción de interleukina L6 y las células son más sensibles de
lo normal a los efectos pro-resortivos de la vitamina D.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La enfermedad suele ser asintomática y es descubierta cuando se realizan radiografías de cabeza
o de pelvis por otros motivos o al estudiar a un paciente con una elevación anormal de la fosfatasa
alcalina.
Se observa en otros casos una deformación de los huesos largos, una tibia en sable, una
incurvación del húmero y dificultad en la marcha debida a la diferencia en la longitud de las
piernas.
El ensanchamiento del cráneo no es percibido por los enfermos, a menos que usen sombrero.
La localización cráneofacial produce sordera por afectación de los huesecillos del oído interno o
por la compresión del octavo par craneal en el foramen auditivo. Son frecuentes las cefaleas, la
epífora y excepcionalmente los dolores neurálgicos.
La afectación de la cadera se caracteriza por la aparición de dolor y limitación progresiva de la
movilidad por la afectación del cuello femoral y las modificaciones del tamaño de la cabeza y del
acetábulo.
Puede observarse también lumbalgia, cifosis progresiva y limitación de la movilidad del hombro. El
flujo sanguíneo puede estar muy aumentado en las extremidades afectadas lo que se acompaña
de una vasodilatación cutánea con aumento de temperatura del miembro afectado. Dicha
hipervascularatura con presencia de múltiples fístulas arteriovenosas puede provocar una
insuficiencia cardíaca de alto gasto si afecta a más del 25% del esqueleto.

METODOLOGIA DIAGNOSTICA
Los hallazgos radiológicos se centran sobre todo en el fémur, cráneo, tibia, espina lumbosacra,
clavículas y costillas. Los hallazgos radiográficos característicos son: aumento de densidad ósea,
arquitectura anormal, engrosamiento cortical, arqueamiento y sobrecrecimiento. Se pueden
apreciar microfracturas en tibia o fémur
En el cráneo, la enfermedad se puede manifestar como un área lítica única, sin borde escleroso.
En el raquis se puede observar en las vértebras afectadas, además del aumento de tamaño, una
trabeculación grosera vertical o áreas de esclerosis en banda en las plataformas, que se comparan
al aspecto de un jersey de rugby. Existen formas blásticas puras que producen las denominadas
“vértebras de marfil”.

86
Es frecuente la presencia de osteofitos, cuando se localiza en la columna vertebral, es
característica la deformación vertebral en pez, en cuña o en plato.
La gammagrafía ósea con radioisótopos con bifosfonato marcado es el medio más eficiente
para detectar la presencia de la enfermedad de Paget en el esqueleto. El bifosfonato se inyecta
endovenoso y se concentra en áreas donde hay incremento del flujo sanguíneo y altos niveles de
formación ósea, características ambas comunes a la enfermedad de Paget. Este estudio define la
extensión de la enfermedad e identifica lesiones asintomaticas localizadas en zonas de riesgo.
Hay aumento de las pruebas de laboratorio relacionadas con la formación de nuevo hueso como la
fosfatasa alcalina y la osteocalcina y el procolágeno. Hay aumento también de los factores que
indican incremento de la reabsorción ósea como la hidroxiprolina en orina, la fosfatasa ácida en
sangre, y aumento de la excreción urinaria de piridolina y la deoxipiridolina. La calcemia y la
fosfatemia son normales. La PTH es normal. Si el tratamiento es satisfactorio se produce el
descenso de los niveles sanguíneos de fosfatasa alcalina.

COMPLICACIONES
1- Las fracturas patológicas pueden producirse en cualquier estadío de la enfermedad aunque son
más frecuentes en la fase destructiva. Pueden ser espontáneas o ante trauma ligero. El hueso
aparece quebrado transversalmente como un pedazo de tiza.
2- La complicación más grave de la enfermedad es la degeneración sarcomatosa. Los sarcomas
aparecen en menos del 2% de los casos. Puede ser tanto un osteosarcoma como un fibrosarcoma
y debe sospecharse ante la aparición de dolor muy intenso en un hueso afectado de enfermedad
de Paget junto a un incremento brusco de los parámetros de actividad de la enfermedad, sobre
todo de la fosfatasa alcalina, en especial si los síntomas se localizan en el fémur, húmero, cara o
pelvis.
Se confirma con tomografía computada o resonancia magnética de la zona afectada. Los tumores
son multicéntricos en un 20% de los casos. Una vez aparecido el tumor, el pronóstico de la
enfermedad es muy sombrío ya que la cirugía ablativa no suele tener éxito y el tumor tiene mala
respuesta a la quimioterapia.
3-Existen cuadros neurológicos raros y complejos en relación con el compromiso de la base de
cráneo y del hueso occipital que pueden producir hidrocefalia.
4- Isquemia medular, con paraparesia y/o paraplejía en relación con fenómenos de robo vascular
transitorios o compresivos por fracturas vertebrales.
5- Se ha observado con frecuencia un tumor de células gigantes benigno. Su aparición en la
epifisis de la rodilla provoca una artrosis secundaria por desajuste articular e inestabilidad
ligamentaria
6- Aunque la excreción de calcio no cambia significativamente suele estar algo aumentada en la
fase resortiva lo que explicaría la mayor incidencia de cálculos renales observada en estos
pacientes.
7- La hiperuricemia y la gota son frecuentes en estos pacientes.

TRATAMIENTO
Muchos pacientes no requieren tratamiento por estar la enfermedad localizada y ser asintomática.
El tratamiento es necesario cuando hay dolor persistente, compresión neural, deformidades óseas
que afectan la marcha, hipercalciuria severa con o sin formación de cálculos renales y fracturas a
repetición.
Los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos, el paracetamol o los inhibidores de la COX2
pueden ser útiles para aliviar el dolor. Los pacientes con dolores severos de cadera o de rodilla
pueden ser candidatos a una sustitución de estas articulaciones.
La calcitonina de salmón se utiliza a dosis de 100 U a días alternos durante 3-6 meses, por vía
subcutánea. La droga suele desarrollar rápidamente resistencia por la presencia de anticuerpos ya
que la calcitonina usada suele ser de salmón. La introducción de derivados como la elcatonina y

87
la administración nasal o rectal, no han aumentado la eficacia del tratamiento clásico, aunque
facilitan su cumplimiento. En la actualidad su uso es muy limitado.
El etidronato fue el primer bifosfonato en utilizarse en la enfermedad de Paget. En el 80% de los
pacientes proporciona un notable alivio de los síntomas y una remisión de la actividad patogénica,
con una significativa reducción de los marcadores bioquímicos de actividad. La remisión se
mantiene durante largo tiempo después de suspender su administración. La dosis eficaz es de 5
mg/kg/día por vía oral, administrados diariamente durante 3 a 6 meses. Se desaconseja su uso en
presencia de fracturas corticales o de lesiones de carácter osteolítico, sobre todo si éstas asientan
en huesos sometidos a la carga por mayor riesgo de fracturas
Clodronato: se ha empleado a dosis de 400-2.400 mg/día, vía oral, durante 3 a 6 meses. Se
considera que la dosis oral óptima es de 800 mg/día durante 6 meses. La eficacia parece similar a
la del etidronato, con una la remisión más prolongada.
Pamidronato: se utiliza por vía intravenosa en una inyección semanal de 30 mg, repetida durante
6 semanas; Consigue una normalización de los parámetros bioquímicos en el 40-100% de los
casos. El efecto adverso más frecuente es un acceso febril en el 50% de los pacientes que reciben
dosis de moderadas a altas por vía intravenosa, a veces asociado a leucopenia. Esta "respuesta
de fase aguda" sólo se observa en la primera exposición al fármaco.
Alendronato: se usa a una dosis de 20-40 mg/día por vía oral durante 3-6 meses induce la
normalización de los marcadores bioquímicos en más del 50% de los casos. Sus efectos son más
prolongados que los del etidronato.
Tiludronato: A dosis de 400 mg/día por vía oral durante 3 meses proporciona una remisión
bioquímica en el 50-70% de los pacientes. Su efecto es máximo 6 meses después de finalizar su
administración y su persistencia superior a los 18 meses.
Risedronato: La dosis recomendada es de 30 mg/día durante 2 meses. Se puede repetir tras 3
meses de pausa, si los resultados no se consideran satisfactorios. En estimaciones fiables se ha
comunicado una disminución de los marcadores bioquímicos de actividad en torno al 70%. En el
54-73% de los pacientes se alcanza la normalización de estos indicadores. Los efectos continúan
siendo relevantes 2 años después de comenzar de tratamiento.
Otros bisfosfonatos: Entre ellos se encuentran el neridronato (200 mg IV), el ibandronato (dosis
única de 2 mg IV), el zoledronato (dosis única de 400 µg IV) y el olpadronato (200 mg/dia por via
oral durante 12 días).

Cirugía
Los pacientes con Paget pueden necesitar intervenciones ortopédicas con el objetivo de: 1) fijar
fracturas en el hueso pagético 2) realinear la rodilla mediante una osteotomía tibial para disminuir
el dolor mecánico 3) reemplazos de cadera y/o rodilla. Teniendo en cuenta que los huesos de
estos pacientes están hipervascularizados, durante las operaciones puede haber sangrado
abundante. Por ello, el tratamiento previo con bifosfonatos disminuye la hipervascularización y
minimiza la pérdida de sangre durante el acto quirúrgico.

CAPITULO 36: ARTRITIS REUMATOIDEA

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad autoinmune que afecta articulaciones y a órganos
internos (20% de los casos). El blanco predilecto de ataque de la enfermedad es el tejido sinovial
que prolifera en forma descontrolada provocando inflamación articular y erosión del hueso
periarticular. Dicha hiperplasia del tejido sinovial acompañada de infiltrado inflamatorio se
denomina pannus y se acompaña de un exceso de líquido articular provocando calor, rubor y dolor
en las articulaciones.
La enfermedad afecta al 1% de la población mundial y es 2 a 3 veces más común en mujeres. Los
casos femeninos comienzan a menor edad, los casos masculinos suelen aparecer a partir de los
40 años. Su aparición es más común durante el invierno. Su incidencia en el mundo estaría

88
disminuyendo por razones que se desconocen, sobre todo los casos con factor reumatoideo
negativo.

FISIOPATOLOGIA
Hay mayor probabilidad genética de contraer la afección si los padres padecen la enfermedad, se
han identificado unos seis genes que tendrían participación en la misma. Hay ciertos antígenos de
histocompatibilidad asociados con la enfermedad sobre todo el HLA-DR4, que provocaría formas
más severas y destructivas a nivel articular. El fumar cigarrillos aumenta el riesgo de padecer
artritis reumatoidea, sobre todo en varones.
Se ha confirmado en los últimos años cierta asociación potencial de la AR con dos herpes virus
como el virus Epstein Barr y el virus herpes humano tipo 6. Se ha especulado con reacciones
inmunes a Citomegalovirus, Parvovirus, virus de la Rubeola y Micoplasma.
La reacción inmune anormal de la enfermedad incluye a los linfocitos B, T, a los macrófagos y a
las células sinoviales y culmina en una sinovitis proliferativa (pannus) con derrame articular que
destruye el cartílago articular, el hueso subyacente, lo que libera a los tendones y ligamentos
periarticulares. Las citoquinas en particular el TNF alfa, la IL-1, la IL-6 y la IL-8 serían
indispensables para explicar la reacción destructiva que ocurre a nivel articular.
En la zona articular afectada se produce un exceso de factor reumatoideo. Se trata de una IgM
que está dirigida contra la fracción Fc de la IgG del paciente, también en menor medida se
fabrican factores reumatoideos con IgA y con IgG. La prueba del látex o del factor reumatoideo
sólo detecta a la IgM, y ello explica que pueda haber artritis reumatoideas que sean seronegativas,
si predomina la producción de factor reumatoideo con IgA o con IgG. El dosaje del factor
reumatoideo en sangre puede solicitarse en forma cuantitativa, los titulos más elevados implican
peor pronóstico.
Durante el embarazo, 70% de las pacientes están sin manifestaciones de la enfermedad, pero
suele recurrir en el postparto.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Cuadro sistémico
La enfermedad se presenta con brotes de actividad y períodos de quiescencia. Cuando está activa
el paciente presenta taquicardia, febrículas, anorexia, pérdida de peso, malestar general y astenia.

Compromiso articular en la AR
Suele comenzar con compromiso simétrico de las pequeñas articulaciones de la mano con
envaramiento matinal (cierta rigidez matinal que suele durar aproximadamente una hora, y
desaparece con el movimiento y con el calor). El cuadro afecta en forma simétrica a las
articulaciones interfalángicas proximales y metacarpo falángicas y en los piés a las
metatarsofalángicas. No afecta al comienzo a las articulaciones distales de los dedos. Luego de
cierto tiempo puede atacar articulaciones de mediano tamaño como muñecas, tobillos, rodillas y
codos, y al final también articulaciones de gran tamaño como hombros y cadera.
En general, se dice que debe sospecharse cuando hay tumefacción y dolor articular en tres o más
articulaciones. No suelen tener eritema articular. Un pequeño porcentaje pueden tener síndrome
de Raynaud y eritema palmar.
Se considera que una articulación tiene enfermedad activa si hay dolor a la presión sobre la
articulación, o si hay aumento del dolor con el movimiento pasivo, o con el esfuerzo, o si hay
tumefacción. Se debe efectuar un gráfico con todas las articulaciones corporales en el cual se
marcarán aquellas con actividad.

89
Manos: al comienzo hay tumefacción en las manos y en los dedos en las interfalángicas
proximales. Las articulaciones están eritematosas y calientes. Se debe solicitar una radiografía de
ambas manos en placa industrial (es una placa de mayor radiosensibilidad que permite visualizar
mejor las lesiones). En la radiografía podemos observar: erosiones (son lesiones
patognomónicas, en sacabocados en la interlinea articular por la acción destructiva del pannus),
osteoporosis yuxtarticular “signo del medio luto”, deformidad del pulgar en Z, dedos en ojal de
botón o en cuello de cisne. El compromiso metacarpofalángico produce, desviación cubital de los
dedos (mano en ráfaga) con subluxaciones severas de los dedos. La funcionalidad de la mano
puede quedar severamente comprometida y aún pueden ocurrir rupturas de tendones. Puede
haber dedos en gatillo
En el dedo “en ojal de botón” hay flexión de la articulación interfalángica proximal y
extensión de la interfalángica distal.
En el dedo “en cuello de cisne” hay hiperextensión de la interfalángica proximal con flexión
de la interfalángica distal.
Pueden tener tenosinovitis del tendón del flexor de los dedos, en este caso la flexión
pasiva del dedo supera a la flexión activa, y al flexionar y extender luego los dedos hay
una crepitación en la palma de la mano.
Pueden tener tenosinovitis del tendón extensor de los dedos con tumefacción en el dorso
de la muñeca, al extender los dedos dicha tumefacción aumenta (signo del pliegue).
Puede ocurrir la ruptura de algunos tendones extensores.

Muñecas: se produce su afección frecuentemente. Tienen la llamada muñeca en tecla por la

protrusión de los huesos del antebrazo por subluxación de la articulación radio-cubital inferior. Los
huesos del carpo se fusionan y se tornan indistinguibles. Puede haber compresión del nervio
mediano con sindrome de tunel carpiano.

Hombros: puede afectar a la articulación acromioclavicular, y también al manguito rotador.

Rodillas: se afecta tanto el compartimento medial como el lateral de la rodilla. La rodilla se

deforma en flexión. Hay pérdida del signo de la rótula (normalmente la piel que recubre a la rótula
es más fría, que la piel del muslo y de la pierna). Es común en la rodillla la aparición de quistes
sinoviales llenos de líquido sinovial (quistes de Backer), que protruyen hacia el hueco poplíteo,
pudiendo comprimir al nervio, arteria o vena poplítea. Produce una sensación molesta en la
pantorrilla y puede romperse volcando su contenido en la pantorrilla provocando dolor y edema lo
que simula una tromboflebitis (pseudotromboflebitis). Se confirma mediante ecodoppler de la
pierna.

Cadera: en casos severos puede afectarse con sinovitis con erosiones con protrusión bilateral de
los acetábulos. Tienen dolor lateral sobre la bursitis trocantérica.

Columna: no suele estar afectada en la AR salvo la articulación C1-C2 atlanto-axoidea. Si ocurre

una subluxación en dicho nivel puede provocarse compresión de la médula cervical y muerte. Se
recomienda a los pacientes con AR dormir sin almohada. Si la apófisis odontoides se desplaza
hacia arriba puede atravesar el foramen magno y producir una invaginación basilar que pone en
peligro al bulbo y a la médula pudiendo sufrir una muerte súbita luego de un vómito o de un
traumatismo físico. Los signos de alarma de daño medular en la AR son: 1) dolor intenso en el
cuello 2) disminución de la fuerza en brazos y piernas 3) hormigueo o adormecimiento en dedos
de manos y piés 4) sensación marmórea en tronco y en extremidades 5) movimientos involuntarios
en las piernas (piernas saltarinas) 6) incontinencia o retención urinaria. Hay que tener mucho
cuidado si un paciente con AR requiere intubación. Las indicaciónes quirúrgicas para estabilizar la

90
articulación C1-C2 son: dolor intratable en el cuello, compromiso del haz piramidal, síncope por
compresión vertebro –basilar.

Articulación temporomandibular: hay dolor intenso en la masticación en la articulación por

delante del pabellón auditivo.

Articulación cricoaritenoidea: puede producir disfonía, estridor y dificultad respiratoria

obstructiva.

Articulación de los huesecillos del oído: con disminución de la audición.

Pié: hay sinovitis de la articulación subastragalina y talonavicular, puede provocar un pié plano.
Pueden tener bursitis subaquileana que puede romper al tendón de Aquiles. Puede haber dolor
persistente en el talón. Los dedos de los piés están muy afectados, con dedos en garra y hallux
valgus grave. A veces, el apoyocrónico de las cabezas metatarsianas con sinovitis termina con
fistulización hacia la piel con gran riesgo de artritis séptica como complicación.

Manifestaciones en órganos internos de la AR

Nodulos reumatoideos
Los nódulos subcutáneos reumatoideos aparecen en el 20 % de los pacientes. El nódulo tiene
una zona central de necrosis fibrinoide rodeada de una empalizada de macrófagos y fibroblastos y
un infiltrado inflamatorio con linfocitos y células plasmáticas. Miden desde pocos milímetros a
pocos centímetros. Son de una consistencia firme y gomosa. Se observan en las superficies
extensoras, en las prominencias óseas y áreas sujetas a presión (codos, occipucio, isquión, sacro)
y también en el tejido blando de pulpejos de dedos, palmas (vaina de los flexores cortos de los
dedos de la mano) y tendón de Aquiles. Estos nódulos pueden romperse dando un quiste que
drena a la piel, lo que favorece la aparición de artritis sépticas como complicación.
Los nódulos reumatoideos internos pueden aparecer en membranas sinoviales, tendones,
músculos y huesos, pulmón, pericardio, miocardio, válvulas cardíacas, esclerótica, retina, larínge,
farínge y sistema nervioso central.
Los pacientes que presentan nódulos reumatoideos suelen tener una enfermedad más agresiva y
destructiva a nivel articular, con factor reumatoideo positivo, también el hábito de fumar y el
antígeno leucocitario HLA DRB1 se asocia más comúnmente con su aparición.
Se ha descrito en hombres de alrededor de 50 años una variante llamada nodulosis reumatoidea
con numerosos nódulos subcutáneos, pero con poca o nula actividad inflamatoria articular con una
artritis episódica, palindrómica y usualmente no destructiva.

Bursitis
Pueden tener bursitis sobre todo en el olecranon, trocánter, zona psoas ilíaco, gastronemio,
semimembranosa, subaquileana, calcánea posterior y subacromial. La bursitis psoas ilíaca se
presenta como una masa inguinal uni o bilateral que puede confundirse con una hernia o con una
adenomegalia. Puede comprimir a la vena femoral y producir edema en todo elmiembro inferior.

Manifestaciones hematológicas
Es frecuente que los pacientes con artritis reumatoidea se presenten con ganglios linfáticos
agrandados, móviles, no dolorosos sobre todo axilares, epitrocleares e inguinales. Generalmente
ocurre con los ganglios más cercanos a las articulaciones inflamadas. El tejido ganglionar presenta
una hiperplasia folicular, y suele revertir al controlar la actividad de la enfermedad con el
tratamiento.

91
Hay anemia de trastornos crónicos con ferritina elevada. Se relaciona con cierto bloqueo
medular por la activación de las citoquinas inflamatorias por la enfermedad. Suele mejorar con el
tratamiento de la artritis reumatoidea. Recordar que por el uso excesivo de antiinflamatorios no
esteroideos es común la gastritis con pérdida microscópica de sangre y anemia ferropénica. El
metotrexate y la azatioprina pueden provocar anemias megaloblásticas. En casos raros, la artritis
reumatoidea puede asociarse a anemia hemolítica.
El recuento de leucocitos es normal en la mayoría de los pacientes con artritis reumatoidea. La
leucopenia se observa como consecuencia del síndrome de Felty (vide infra)
Se ha descripto un subgrupo de pacientes con artritis reumatoidea que pueden presentar una
expansión clonal de linfocitos grandes granulares asociados a neutropenia. Presentan
susceptibilidad a infecciones y esplenomegalia.
La eosinofilia, se ha visto en artritis reumatoideas severas con manifestaciones extraarticulares.
La presencia de recuentos plaquetarios elevados se produce por la trombocitosis como
reactante de fase aguda.

Manifestaciones Oculares
La afectación ocular es muy común en la artritis reumatoidea.
La epiescleritis es la inflamación de las capas superficiales de la esclerótica, ocurre en un 1% de
los pacientes con AR, siendo más común en mujeres. Es aguda, benigna de curso generalmente
limitados. Se observa enrojecimiento con irritación del ojo, que suele ser indoloro. Puede haber
inyección nodular o difusa de los vasos de la epiesclera.
La escleritis es un proceso más agresivo con fotofobia, lagrimeo y dolor intenso, en ocasiones
visión borrosa por compromiso secundario de la córnea. Suele afectar a ambos ojos y es
persistente, recurrente y destructiva. Puede complicarse con necrosis de la esclerótica y revelando
el color azul oscuro de la coroides subyacente y con riesgo de perforación del globo ocular.
En la escleromalacia perforante el adelgazamiento es a menudo indoloro, con mínima inyección.
Puede suceder que un aumento de la presión intraocular conduzca a la aparición de una protusión
bulbosa de la esclerótica.
La córnea se afecta con frecuencia, en la córnea central puede ocurrir una queratitis necrotizante
aguda muy dolorosa; y en la córnea periférica una queratitis ulcerativa insidiosa.
Son más raros la uveítis y la nodulosis epiesclerar.
El síndrome de Brown es una diplopía al mirar hacia arriba y hacia abajo que ocurre por
inflamación de los tendones de los oblicuos superiores.

Manifestaciones Pulmonares
El derrame pleural afecta más a los hombres, pudiendo preceder a los síntomas articulares o
coexistir con estos. El líquido pleural es un exudado rico en proteínas (3-7 gr/l), el aspecto es
turbio con celularidad aumentada a predominio de mononucleares y eosinófilos. Presentan niveles
de glucosa y complemento disminuidos, y aumento de LDH, adenosindeaminasa (ADA) y factor
reumatoide positivo. En ocasiones, si hay presencia de cristales de colesterol puede tener un
aspecto lechoso.
Los nódulos pulmonares son asintomáticos. Pueden ser únicos o múltiples, de ubicación
subpleural y bilateral. Afectan más a los campos superiores y su tamaño es variable (de pocos
milimetros a varios centímetros). Histológicamente son idénticos a los nódulos subcutáneos. Si se
cavitan pueden producir hemoptisis.
El síndrome de Caplán consiste en la asociación artritis reumatoidea con neumoconiosis, con
presencia de nódulos reumatoideos pulmonares y poliartritis.
La fibrosis pulmonar difusa es común en los pacientes con artritis reumatoidea, y produce tos no
productiva y disnea progresiva. A la auscultación, hay crepitantes secos tipo velcro. La prueba de
difusión de monóxido de carbono permite su diagnóstico precoz. Radiológicamente da imágenes

92
nodulillares finas con mayor compromiso en las bases pulmonares. Está presente en el 40% de los
casos y no suele ser grave. Puede controlarse su evolución con los inmunodepresores.
La neumonitis intersticial se ve en AR con afectación grave en hombres, entre los cuarenta y
setenta años sobre todo en fumadores, o en aquellos con historia de exposición a polvos
inorgánicos y en pacientes con síndrome de Felty o Sjögren. Puede preceder a los síntomas
articulares. Aparece disnea, tos seca y síndrome constitucional. A la auscultación se puede
escuchar crepitantes secos. Se puede estudiar a través de una gammagrafía con galio o TAC en el
inicio para ver alteraciones características. Estudios de función respiratoria demuestran alteración
en la difusión de monóxido de carbono. Presenta un patrón radiológico intersticial reticulonodular
que evoluciona al patrón de panal de abejas. Tiene una mortalidad a 5 años del 50%.
Hay compromiso de la articulación cricoaritenoide en 25% de los pacientes con AR ello puede
producir ronquera y obstrucción de la vía aérea superior. Se manifiesta con disnea, disfagia,
disfonía y estridor laríngeo. También se ha descripto el desarrollo de nódulos en las cuerdas
vocales en pacientes afectados por la AR.
La bronquiolitis obliterante aguda se observa en mujeres con factor reumatoideo y anticuerpos
antinucleares positivos. Presentan tos, disnea, rales crepitantes, con o sin fiebre, y con patrón
restrictivo en las pruebas de función respiratoria. El lavado broncoalveolar revela alveolitis
linfocítica. Las radiografías pueden demostrar zonas con patrón alveolar, y otras zonas con patrón
nodulillar o reticular. La histología es de tipo proliferativo, con exudado intraluminal de células
inflamatorias en los bronquiolos distales.
Se ha descrito una bronquiolitis obstructiva y constrictiva crónica, en la cual hay una fibrosis
concéntrica de los bronquiolos que lleva a su obstrucción total e insuficiencia respiratoria crónica.

Manifestaciones cardíacas
Los pacientes con artritis reumatoidea tienen un riesgo muy aumentado de presentar cardiopatía
isquémica con infarto agudo de miocardio y accidentes cerebrovasculares isquémicos. Dicho
riesgo es del doble de un paciente normal, y en pacientes con más de 10 años de evolución de su
AR este riesgo aumenta al triple. Los niveles elevados de proteína C reactiva que presentan estos
pacientes favorece la progresión de la ateroesclerosis, y se lo considera un factor de riesgo tan
importante como los factores de riesgo clásicos cardiovasculares. Las estatinas han demostrado
su capacidad para disminuir los niveles de proteina C reactiva y podrían ser utilizadas
preventivamente.
En la artritis reumatoidea en actividad es común el derrame pericárdico (30 al 50%) en general
leve a moderado. La mayoría de los casos son asintomáticos pero hay casos reportados con
taponamiento cardíaco (raro). El derrame pericárdico es un exudado amarillento o hemorrágico,
con celularidad variable. En el laboratorio se ve factor reumatoideo positivo, aumento de
gammaglobulinas, disminución de la glucosa y del complemento, la LDH está aumentada.
Pueden presentar una miocarditis inespecífica. Puede ser focal con focos inflamatorios con
predominio de células plasmáticas, histiocitos y linfocitos. A veces es más grave y difusa con
compromiso de los ventrículos, con cardiomegalia e incluso trombos murales. Microscópicamente
se ve infiltrado inflamatorio difuso rico en plasmocitos y linfocitos. Puede afectar a las vías de
conducción.
La miocarditis específica es la que presenta nódulos similares a los reumatoideos en el
miocardio y es menos común. Puede haber en raros casos una miocarditis necrotizante difusa que
reviste gravedad.
Se ha descrito una valvulopatía de la artritis reumatoidea que puede afectar a la válvula mitral y
la aórtica preferencialmente. Se presenta en la forma de estenosis o insuficiencia, siendo esta
última más frecuente.

93
Manifestaciones Neurológicas
En la AR se pueden encontrar neuropatías por atrapamiento, por la compresión de nervios
periféricos contra estructuras no distensibles por bursas, sinoviales o vainas tendinosas
inflamadas. Puede haber sindrome del tunel carpiano o tarsiano. El atrapamiento del nervio
cubital en el codo produce compromiso sensorial y motor de la mitad interna de la mano.
La compresión del nervio interóseo anterior, rama motora anterior del mediano, se presenta con
dolor del antebrazo y debilidad a la flexión de los dedos índice y medio.
El nervio peroneo común puede ser comprimido por un quiste de Backer provocando trastornos
sensoriales de la cara externa de la pierna, debilidad en la extensión de los dedos y la dorsiflexión
del pie.
El quiste de Backer puede también comprimir al nervio tibial posterior, en este caso se detecta
déficit sensorial en la pantorrilla y en el talón, con dificultad en la flexión plantar y la flexión de los
dedos del pie.
Por la vasculitis que puede acompañar a la AR puede haber mononeuritis múltiple.
Se observa hasta en el 50% de los pacientes con AR afectación del sistema nervioso autónomo.
Alteración de la función cardiovascular, de la sudoración, del reflejo pupilar a la luz y de la
secreción ocular y oral son algunas de las manifestaciones más comunes.

Manifestaciones renales
Se ha descrito una glomerulonefritis membranosa reumatoidea. Además cuando la AR se asocia a
vasculitis ella puede afectar al riñón, lo mismo que la amiloidosis.

Manifestaciones Dermatológicas
Es común observar un eritema periungueal y palmar similar al que se ve en embarazadas y en
hepatopatías. El fenómeno de Raynaud es frecuente en los pacientes con AR. Se pueden
presentar en algunos casos telangiectasias periungueales, que ocasionalmente son dolorosas.
Pueden desarrollarse fístulas que conectan la piel con articulaciones, bursas, quistes
paraarticulares. Se encuentran sobre todo en pacientes con enfermedad seropositiva y de larga
evolución.
La vasculitis cutánea también es frecuente, se ve en el 35% de los hombres y en el 18% de las
mujeres. Lo más común es la vasculitis leucoclástica y la púrpura palpable.
También se ha descrito pioderma gangrenoso, sindrome de Sweet, eritema nodoso, paniculitis
nodular, atrofia de la piel de los dedos, eritema palmar, y piel difusamente adelgazada con
fragilidad capilar por el uso crónico de corticoides.

Manifestaciones musculares
Se ha descrito un trastorno muscular con fibrosis, variación del calibre de la fibra muscular,
infiltración adiposa y marcada pérdida de tejido muscular sin que la inervación motora presente
alteraciones. Es raro encontrar una verdadera miositis con infiltrado inflamatorio.

Manifestaciones Oseas
Se constata disminución de la densidad ósea, tanto periarticular como en sitios alejados, que se
relaciona con enfermedad activa. Algunos pacientes desarrollan osteoporosis secundaria que
estaría mediada por el TNF alfa.

COMPLICACIONES EN LA AR

Enfermedad de Still del adulto: es una forma de presentación poco frecuente de la artritis
reumatoidea en el adulto y de diagnóstico complejo. El paciente se presenta con fiebre de origen
desconocido con temperatura elevada mayor de 39ºC con artralgias y artritis y eritema en toráx
que va y viene (evanescente) en el 90% de los casos. Es común que presenten como

94
manifestaciones menores: dolor de garganta, serositis, disfunción hepática, adenomegalias
generalizadas, esplenomegalia y más raramente neumonitis o miocarditis de causa inmune.
En el laboratorio tienen leucocitosis con neutrofilia con una eritrosedimentación aumentada, factor
reumatoideo negativo y anticuerpos antinúcleo negativos. Pueden tener aumento de las
transaminasas hepáticas. La trasferrina suele estar muy elevada (hasta 100 veces por encima de
su valor normal). Entre el 50 al 75% de los casos evolucionan a una artritis reumatoidea crónica.
Son marcadores de esta evolución la afectación de las articulaciones de hombros y caderas, la
poliartritis, y el rash cutáneo. Los cuadros sistémicos, a veces, pueden recidivar. Se lo controla con
corticoides e inmunosupresores.

El sindrome de Felty se caracteriza por esplenomegalia con hiperesplenismo, linfadenopatía,

anemia, trombocitopenia, leucopenia y neutropenia. Es raro, se ve en el 1% de los pacientes con
artritis reumatoidea, es más común en mujeres entre 40 a 60 años. Por la leucopenia y la
neutropenia tienen infecciones frecuentes. La anemia leve, normocítica y normocrómica esta casi
siempre presente y cursa con reticulocitos aumentados reflejando la destrucción incrementada de
glóbulos rojos en el bazo. Es habitual encontrar una hepatomegalia leve con elevación de
transaminasas y fosfatasa alcalina por una activación difusa de las células de Kuppfer con
hiperplasia nodular hepática que puede producir hipertensión portal con várices esofágicas. Es
común que tengan ulceraciones en las extremidades inferiores y pérdida de peso. Otros hallazgos
incluyen: pigmentación amarillenta de la piel (17%), pleuritis y alta incidencia del síndrome de
Sjögren (60%). Se ha reportado también mayor riesgo de desarrollar neoplasias (linfomas y
leucemias).
En el laboratorio los pacientes con sindrome de Felty tienen un factor reumatoideo con niveles muy
elevados y hay positividad para los anticuerpos antinucleares. El 95% son HLA-DR4 positivos. Las
células LE son positivas en un tercio de los enfermos. A veces, pueden requerir esplenectomía
para normalizar los recuentos de las células sanguíneas.

Síndrome de hiperviscosidad: ocurre en pacientes con AR seropositiva de larga evolución.

Cursa con factor reumatoideo y concentraciones de globulinas séricas IgM-IgG elevados. El
enfermo refiere visión borrosa que es secundaria a la estasis venosa, y puede progresar a
trombosis y ceguera. Hay sangrado de mucosas por disminución en la adhesividad de las
plaquetas. Puede presentar cefaleas, mareos, nistagmo y convulsiones. Cuando la hiperviscosidad
es severa aparece estupor, coma y la muerte. Es una emergencia médica y requiere
inmunosupresores y corticoides en dosis altas para suprimir la formación de inmunocomplejos.

Amiloidosis: la amiloidosis aparece en la artritis reumatoidea de años de evolución por el

constante estímulo inflamatorio que produce la enfermedad activa. Se ve en el 3 a 10% de los
pacientes siendo los hombres más susceptibles. El depósito amiloide ocurre en muchos órganos,
incluyendo riñones, intestinos, hígado, bazo, glándulas suprarrenales, vasos sanguíneos y
corazón. La enfermedad renal, con síndrome nefrótico y falla renal, es frecuente y la principal
causa de muerte.

Vasculitis: se observa en un 10% de los pacientes.Aparece sobre todo en aquellos pacientes con
altos títulos de factor reumatoideo y con presencia de crioglobulinas e inmunocomplejos
circulantes. Se puede afectar cualquier vaso del organismo. Se trataría de una inflamación
mediada por inmunocomplejos y acción de linfocitos T activados. Se suele encontrar factor
reumatoideo IgG o IgM elevado, crioglobulinas (tener en cuenta ante la presencia de fenómeno de
Raynaud o livedo reticularis), consumo del complemento, anticuerpos antinucleares (ANA) e
incremento de la agregación plaquetaría.
Puede tener diferentes manifestaciones como:

95
En las arterias de los dedos pueden presentar una endarteritis obliterante con trombosis causando
pequeños infartos en el lecho ungueal y cianosis, gangrena y úlceras en los dedos de la mano y
piés y en las piernas.
En las vénulas cutáneas se observa una venulitis leucocitoclástica que puede provocar púrpura
palpable, eritema o urticaria en miembros inferiores.
En arterias de pequeño y mediano calibre que causan una arteritis necrotizante, con infiltrado
inflamatorio intenso, compromiso de todas las capas vasculares, necrosis fibrinoide y trombosis.
La vasculitis reumatoidea sistémica es infrecuente pero puede ser muy grave, ya que afecta vasos
de órganos internos pudiendo producir isquemia o necrosis intestinal, mononeuritis multiple por
compromiso de los vasa nervorum, o afectación de cualquier otro vaso del organismo aún del
sistema nervioso central. El compromiso vasculítico suele acompañarse de síntomas sistémicos
con malestar general, pérdida de peso, fiebre, taquicardia, leucocitosis y neutrofilia.
El tratamiento de la vasculitis sistémica debe ser agresivo. Se sugiere pulsos de ciclofosfamida y
metilprednisolona. En casos menores se puede optar por azatioprina que evita los efectos tóxicos
a largo plazo de la ciclofosfamida.

Eritema elevatum diutinum: es de rara observación, se presenta con pápulas, placas y nódulos
eritematosos crónicos y recidivantes, preferentemente en superficies extensoras y sobre
articulaciones.

El pioderma gangrenosa: es poco común, es una afectación cutánea ulcerosa, asociada a AR y

otras enfermedades sistémicas (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enfermedades hepáticas
crónicas y hemopatías). Se caracteriza por pústulas dolorosas, úlceras destructivas, progresivas,
de bordes elevados, socavados con un borde eritemato-violáceo, únicas o múltiples, con fenómeno
de patergia. Suelen asentar sobre todo en los miembros, sobre todo inferiores. El diagnóstico es
mediante la biopsia de la lesión.

El síndrome de Cogan: es una vasculitis con queratitis intersticial recurrente, con desórdenes del
aparato vestibular que se manifiestan por vértigo, tinnitus, ataxia, nistagmus y pérdida de la visión.

La colitis colágena puede asociarse a la AR se caracteriza por un depósito de colágeno en la

submucosa colónica que induce diarrea crónica acuosa sin sangrado. Se diagnostica mediante la
biopsia de colon derecho profunda.

Se afirma que los pacientes con AR tendrían una mayor incidencia de linfomas.
La enfermedad tiene alta coexistencia con el sindrome de Sjögren.

Patrones clínicos de presentación

1-Patrón de comienzo gradual con compromiso de pequeñas articulaciones de manos y piés con
envaramiento matinal.
2-Patrón de comienzo monoarticular lento con compromiso de rodilla u hombro o ambos.
3-Patrón de comienzo agudo abrupto poliarticular, más común en ancianos
4-Patrón de comienzo monoarticular agudo con afectación de hombro, rodilla o cadera
5-Reumatismo palindrómico (Ver capítulo respectivo)
6-Enfermedad de Still

METODOLOGIA DE ESTUDIO EN LA AR
El factor reumatoideo es positivo en el 80% de los casos, los que tienen el factor positivo tienen
enfermedad más severa y mayor compromiso sistémico. Se debe solicitar un dosaje cuantitativo.
Cuando a mayores diluciones se sigue encontrando el factor reumatoideo positivo, la enfermedad
tiene peor pronóstico.

96
Hay anticuerpos antinúcleo positivos en el 30% de los casos, y anticuerpo ANCA p positivos en el
30% de los casos.
Se efectua la detección en sangre de los anticuerpos anti proteína citrulinadas, que son positivos
en el 67% de los casos de AR, pero con una especificidad muy alta del 95%. Pueden estar
presentes aún antes del comienzo clínico de la afección. Recientemente se ha desarrollado una
prueba que combina el factor reumatoideo con anticuerpos contra la vimentina citrulinada mutada
que ha mostrado una sensibilidad del 72% y una especificidad del 99,7% para efectuar el
diagnóstico precoz.
Suelen tener anemia de trastornos crónicos con trombocitosis (reactante de fase aguda)
La eritrosedimentación y la proteína C reactiva están elevadas.
El líquido sinovial tiene aumento de la celularidad a predominio de polimorfonucleares.Es un
liquido inflamatorio, traslúcido y poco viscoso.
Ha habido interesantes avances sobre el uso de la ecografia con trasductores de alta frecuencia
que han mejorado la resolución de las imágenes ecográficas, pudiendo detectar hasta un 20% más
de erosiones que la radiografía convencional. Si se agrega el doppler se puede ver la vasculatura
incrementada en las zonas de sinovitis activa lo que permite predecir el grado de actividad de la
enfermedad.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY

Envaramiento matinal de más de una hora de duración por lo menos por 6 semanas.
Artritis o tumefacción de tejido blando que afecta a más de 3 articulaciones, por lo menos
durante 6 semanas.
Artritis de las manos por al menos 6 semanas
Artritis simétrica por lo menos 6 semanas
Nódulos subcutáneos positivos
Factor reumatoideo positivo
Cambios radiológicos con erosiones óseas.

Con cuatro criterios positivos el diagnóstico queda firme. Estos criterios no fueron concebidos para
diagnósticar pacientes sino para trabajos de investigación.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

1- Artrosis
2- Gota y condrocalcinosis
3- Lupus eritematoso sistémico
4- Artritis psoriática
5- Artritis de Lyme
6- Artritis reactiva
7- Artritis de la hepatitis
8- Artritis de la sarcoidosis, amiloidosis o enfermedad de Whipple
9- Artritis de la hemocromatosis
10- Fiebre reumática
11- Artritis gonocócica.

PRONÓSTICO
Si bien hay pacientes con formas leves de la enfermedad, aquellos con formas moderadas a
severas muestran progresion de las lesiones que pueden llevar a la invalidez con dificultad para
efectuar las actividades cotidianas. Antes de las terapéuticas biológicas actuales un 50 % de los

97
casos no podían trabajar luego de 5 años de la enfermedad y tenían a los 10 años una disfunción
severa de sus tareas cotidianas. La enfermedad reduce la expectativa de vida en 5 a 10 años. El
riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria es el doble de una persona normal,
independientemente de la existencia de otros factores de riesgo.

TRATAMIENTO
Se debe recomendar a los pacientes que deben tener reposo adecuado, incluyendo períodos de
reposo agregados a lo largo del día. Es conveniente que el paciente tenga kinesioterapia para
poder conservar lo más posible la movilidad articular con ejercicio fisico en forma regular.
La terapia de ejercicios es considerada como una parte fundamental del tratamiento de la AR en
todos los estadíos de la enfermedad. El ejercicio tiene como objetivos preservar y recuperar la
capacidad funcional al mejorar la movilidad articular, fuerza muscular, resistencia y capacidad
aeróbica.
Existen varios elementos ortésicos como valvas, férulas, plantillas que permiten la protección de
algunas articulaciones en pacientes con AR.

El tratamiento tiene por objeto controlar el dolor y la inflamación y evitar la progresión de la

enfermedad. Para este último objetivo se utilizan los DMARD o drogas antirreumáticas
modificadoras de la progresión de la enfermedad y en los últimos años se han agregado los
agentes biológicos dirigidos la mayoría contra el factor de necrosis tumoral alfa y contra otros
objetivos inmunológicos.
El tratamiento temprano con DMAR es significativamente mejor que el tratamiento tardío, ya que
reduce el daño articular y disminuye la mortalidad. Se recomienda que sea llevado a cabo por un
especialista en reumatología.
Para el control del dolor se pueden utilizar AINEs como el diclofenac o el naproxeno en
comprimidos por vía oral.
Los corticoides se utilizan para el control de la inflamación articular. Se usa en general la
meprednisona, comenzando en dosis a 20 mg por día. Si la AR es leve luego se puede ir
disminuyendo progresivamente dicha dosis, si es moderada o severa puede que requieran dosis
mayores. Si el paciente requiere dosis elevadas de meprednisona ello provocará la aparición de
todos los efectos adversos severos de los corticoides por lo cual se agregarán los DMARD para
luego de un mes poder ir disminuyendo progresivamente la dosis de esteroides a la menor posible.
Se tomarán todos los recaudos usuales para evitar los efectos colaterales de los esteroides.
En algunas articulaciones aisladas con inflamación se pueden efectuar infiltraciones articulares con
esteroides, pero ello debe ser la excepción y no la regla ya que hay riesgo de provocar artritis
séptica.
La hidroxicloroquina es una droga inmunomoduladora que disminuye la actividad de la
enfermedad. Se usa a una dosis de 6 mg/kg por día. Requiere de controles oculares ya que puede
depositarse en la retina y provocar alteraciones visuales. Puede provocar rash cutáneo y
mielosupresión (raro). Su efecto beneficioso puede tardar más de un mes en aparecer.
Dentro de los inmunosupresores el más usado en la artritis reumatoidea es el metotrexate a una
dosis semanal entre 7,5 a 21 mg. El paciente debe recibir ácido folínico para no presentar anemia
megaloblástica por déficit de fólico. La droga puede producir toxicidad hepática (hepatitis
medicamentosa crónica y cirrosis) y toxicidad pulmonar (neumonitis). Se requiere controles
frecuentes con hepatogramas y radiología pulmonar. Tarda un mes en alcanzar una dosis
acumulada satisfactoria para alcanzar sus efectos (durante ese mes se mantiene al paciente con la
dosis necesaria de corticoides para controlar la afección)
Otros inmunosupresores que se pueden utilizar son la azatioprina (1 a 3 mg/kg/día) tiene la
ventaja de ser el indicado en la mujer que desea quedar embarazada. Otros que pueden ser
utilizados son la leflunomida o la ciclosporina. Los tratamientos combinados con DMAR son de
utilidad cuando la monoterapia no logra controlar la actividad de la enfermedad.

98
Dentro de las drogas biológicas, los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa más utilizados
son: el etanercept, el infliximab, el adalimumab, el certolizumab, el golimumab. Son recomendados
para el tratamiento de pacientes con AR activa que no han respondido en un tiempo adecuado (3 a
6 meses) al tratamiento con metotrexato solo, a dosis máximas de hasta 25 mg/semana o
combinado con otro DMAR o que han presentado intolerancia a estas drogas. Los agentes anti-
TNF pueden ser combinados con el metotrexate, ya que ello aumenta la eficacia terapéutica al
evitar que se generen anticuerpos contra la droga biológica. El tratamiento con anti-TNF debe
continuarse sólo si se logra una respuesta adecuada a los 6 meses de iniciado el tratamiento, tanto
clínica como radiológica. Los agentes anti-TNF no deben ser utilizados en pacientes con
infecciones agudas, crónicas activas, en pacientes con insuficiencia cardíaca grado III y IV, y en
aquellos con antecedentes de enfermedades desmielinizantes.
Etarnecept: 50 mg 1 vez por semana
Infliximab: intravenoso 3 mg/kg, se repite a las dos semanas y a la 6ta semana, luego se
administra cada 8 semanas.
Adalimubab: 40 mg cada 15 días
Golimubab: 50 mg cada 30 días
Certolizumab: 400 mg cada 15 días, luego 200 mg cada 15 días.

Se pude utilizar además en el tratamiento bloqueadores de la interleucina 1 como la anakinra.

TRATAMIENTO EN CASOS REFRACTARIOS O GRAVES

Y TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES

En casos refractarios a los otros tratamientos se pueden utilizar además:

Rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra los linfocitos B CD20 positivos. Está
indicado en aquellos pacientes con AR activa con inadecuada respuesta a una o más agentes anti-
TNF. Si bien puede utilizarse como monoterapia, la asociación con MTX aumenta su eficacia. Se
usa en dos dosis de 1 gramo por vía intravenosa separadas por un intervalo de 15 días. La
mayoría de los pacientes requieren reinfusión a las 24 semanas, sin embargo eso debe ser
evaluado de acuerdo a la respuesta clínica. Rituximab no debe ser utilizado en pacientes con
infecciones activas, hepatitis B y en aquellos con antecedentes de hipersensibilidad a la droga.
Abatacept es una proteína humana recombinante que bloquea la señal co-estimuladora del
linfocito T. Está indicado en pacientes con AR activa que no han respondido a MTX, otra DMAR o
a agentes anti-TNF. Se utiliza por administración EV en 30 minutos con dosis ajustables al peso
corporal y la asociación con MTX aumenta la respuesta clínica. Luego de una dosis de carga
inicial cada 15 días, el intervalo de administración es mensual. Abatacept no debe ser utilizado en
pacientes con infecciones activas, en tratamiento concomitante con agentes anti- TNF, o en
aquellos con antecedentes de hipersensibilidad a la droga.

Se están experimentando los bloqueadores de los receptores de la interleucina 6 como el

tocilizumab a una dosis de 8 mg /kg cada mes.
Se recomendará al paciente que realice kinesiología con fisioterapia y terapia ocupacional.
Se puede usar la sinovioortesis radiactiva con Itrio 90 o con Erbio 169. El itrio se usa en grandes
articulaciones y el erbio en pequeñas articulaciones. La radiactividad produce atrofia y esclerosis
de la sinovial.
Si el paciente ha quedado con daño articular severo por la gravedad de su AR puede requerir
cirugías ortopédicas reparatorias en manos, en piés, en rodillas y caderas. Pueden requerir
cirugías de fijación de la columna cervical y corrección quirúrgica del túnel carpiano y tarsiano.

99
CAPITULO 37: ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL
Las artritis que aparecen en personas menores de 16 años y tienen una duración igual o mayor a
seis semanas se engloban bajo la denominación de artritis idiopática juvenil. Esta denominación
engloba a:
Artritis reumatoidea juvenil que incluye tres formas:
Forma oligoarticular (50% de los casos)
-- persistente con menos de 4 articulaciones afectadas en su curso
-- extendida, luego de 6 meses afecta a más de 6 articulaciones.

Forma poliarticular (33% de los casos)

--- con factor reumatoideo positivo, FAN + con nódulos reumatoideos
--- con factor reumatoideo negativo, fan + 25%

Forma sistémica 10-20% de los casos

Artritis psoriásica juvenil

Artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal juvenil
Artritis con entesitis juvenil
Espondilitis anquilosante de comienzo juvenil
Artritis indiferenciadas
La principal diferencia entre la artritis reumatoidea del adulto y la ARJ es que en muchos pacientes
con ARJ la enfermedad tiende a desaparecer en más del 75% de los niños afectados al llegar a la
pubertad. Por otro lado en la artritis reumatoidea del adulto el porcentaje de pacientes con factor
reumatoideo positivo es altísimo en comparación al de la artritis reumatoidea juvenil que sólo tiene
factor reumatoideo positivo en el 50% de los casos. La presencia de este factor indica que en la
enfermedad continuará su evolución en la edad adulta.
FISIOPATOLOGIA
Se produce por una respuesta autoinmune que provoca la hipertrofia sinovial y la inflamación
crónica y las manifestaciones extraarticulares. Hay dos genes implicados el IL2RA/CD25 y el
VCTN1.
Los linfocitos T juegan un rol importante liberando TNFalfa, IL-6 e IL-1. Habría una interacción
anormal entre los linfocitos T helper tipo 1 y 2
Tienen anticuerpos antinúcleo positivos, aumento de las inmunoglobulinas, inmunocomplejos
circulantes y activación del complemento. En la sinovial hay infiltrado crónico de linfocitos B.

EPIDEMIOLOGIA
Es común la asociación con otras enfermedades autoinmunes. La forma oligoarticular afecta a
niños de 2 a 4 años, la forma poliarticular tiene dos picos entre los 1 a 4 años y entre los 6 a 12
años. La forma sistémica ocurre a cualquier edad. Las formas con factor reumatoideo positivo son
más comunes en adolescentes.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Envaramiento matinal
Artralgias
Dificultad en la marcha
Pérdida de peso con anorexia
Pericarditis, pleuritis
Uveitis
Crecimiento desigual de los miembros

100
Cursan con períodos de actividad y de remisión. Son indicadores de actividad la taquicardia sin
explicación, los dolores articulares y la febrícula.

Forma sistémica: el cuadro clínico es similar al de la enfermedad de Still del adulto.

Forma oligoarticular: afecta a grandes articulaciones como rodillas, tobillos y muñecas. Puede
provocar contracturas en flexión de la rodilla. Algunos pacientes tienen antígeno HLA B27 positivo

Forma poliarticular
Tienen febrículas, afecta tanto a articulaciones grandes como a pequeñas articulaciones tiende a
ser simétrica. Hay debilidad muscular y severa limitación de la motilidad. Las radiografías de
manos tienen hallazgos similares a la artritis reumatoidea, quedan con deformidades severas en
las manos sino son tratados.
El factor reumatoideo es positivo en sólo 50% de los casos y estos serían los que evolucionan a la
cronicidad.
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Rutina completa de laboratorio - Reumatograma
Radiografía de tórax
Examen oftalmológico
Hemocultivos por tres (descartar endocarditis)
Evaluacion hematológica, eventual punción y biopsia médula ósea
Antígeno HLA B27
Estudio de líquido sinovial
Radiografías de las articulaciones afectadas
La pronta derivación al reumatólogo, el diagnóstico temprano y la iniciación de un tratamiento
específico antes de los 4 meses son fundamentales para poder revertir el curso natural de la
enfermedad.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO EN AR JUVENIL

1. Factor Reumatoideo (FR) positivo.
2. Sexo femenino.
3. HLA DR 0401, 0404.
4. Actividad inflamatoria elevada. (Mayor número de articulaciones comprometidas,
eritrosedimentación elevada persistente, y proteína C reactiva elevada persistente)
5. Compromiso igual o mayor de dos grandes articulaciones.
6. Compromiso de articulaciones de las manos.
7. Tiempo de evolución de la artritis al inicio del tratamiento (≥3 meses).
8. Detección precoz de erosiones radiológicas. Aproximadamente el 75% de los pacientes con AR
temprana tienen erosiones articulares y desarrollan las mismas dentro de los dos años primarios
del comienzo de los síntomas. La rapidez de aparición de las erosiones (<2 años) se asocia a peor
pronóstico.
9. Grados elevados de discapacidad.
10. Presencia de manifestaciones extraarticulares.
11. Bajo nivel socioeconómico y educativo

101
12. Presencia de otros anticuerpos. Los anticuerpos anti péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP)
tienen alta especificidad para AR de reciente comienzo, se han asociado al desarrollo de erosiones
y progresión de las mismas y con un curso de la enfermedad más severo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Fiebre reumática
Artritis séptica
Artritis gonocócica
Artritis de la escarlatina
Poliartritis tuberculosa
Endocarditis subaguda

EVOLUCION Y PRONOSTICO
Analizando el pronóstico de la enfermedad según sus forma de comienzo, el 80% de los
pauciarticulares persisten en esa categoría más allá de los 15 años de seguimiento. Pero un 15%
desarrolla enfermedad poliarticular con severo compromiso funcional. Sin duda la mayor causa de
discapacidad en esta forma de comienzo es la uveítis crónica.
En el grupo poliarticular seronegativo, solo el 10-15% tiene severo compromiso funcional a los 10-
15 años. A menudo remiten con mínima enfermedad erosiva.
En contraste, aquellos poliarticulares seropositivos tienen un curso más severo, más del 35% de
ellos son dependientes para actividades de la vida diaria y en la mayoría la enfermedad
permanece activa a 15 años de seguimiento.
De los niños con comienzo sistémico el 50% remite sin recurrencias, el otro 50% desarrolla un
curso poliarticular con artritis erosiva y severas alteraciones de crecimiento localizados y
generalizado. Se consideran en riesgo de padecer un pobre pronóstico funcional aquellos que
inician su enfermedad por debajo de los 5 años de edad, los que están activos persistentemente,
los que presentan alteraciones radiológicas tempranas, pericarditis y trombocitosis. Un 4% de ellos
fallece por infecciones o amiloidosis.

TRATAMIENTO DE LA AR JUVENIL
Los AINEs tienen clara indicación en el control de la inflamación y el dolor. Se tendrán en cuenta
sus efectos adversos digestivos, hepáticos y renales. Pueden usarse AINEs convencionales o
inhibidores de la COX2.
Los corticoides son utilizados en bajas dosis (≤10 mg prednisona o equivalente) en
aproximadamente el 80% de los pacientes con AR. Además de su gran poder antiinflamatorio,
existen evidencias de que pueden alterar el curso de la enfermedad y reducir el número de
erosiones óseas. La dosis de corticoide debe ser la mínima posible.
La administración intraarticular de corticoides es una práctica útil y ampliamente difundida, para
utilizar en un número limitado de articulaciones, ayudando a controlar completamente la actividad
de la enfermedad.

Tratamiento con drogas modificadoras de la artritis reumatoidea (DMAR)

El metotrexato es el más utilizado, sobre todo para las formas de comienzo oligo y poliarticular,
menos eficaz para las formas sistémicas. Debe controlarse su toxicidad hepática, aunque ésta es
poco importante en la edad pediátrica y no se deben administrar vacunas a virus vivos durante el
tratamiento. La dosis semanal debe ser rápidamente incrementada hasta alcanzar la eficacia
terapéutica o bien la dosis máxima de 25 a 30 mg por semana. La adición de ácido fólico reduce
los efectos

102
adversos más frecuentes del metotrexate. Se puede usar la leflunomida como segunda opción si
hay contraindicación para el metotrexate. La azatioprina se reserva como tercera opción.
La hidroxicloroquina actúa como inmunomodulador y puede ser útil combinada con las drogas
anteriores.

Agentes Biológicos Anti Factor de Necrosis Tumoral Alfa (Anti-TNF)

Dentro de las drogas biológicas, los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa más utilizados
son: el etanercept, el infliximab, el adalimumab, el certolizumab, el golimumab. Se usan para el
tratamiento de pacientes con AR activa que no han respondido en un tiempo adecuado (3 a 6
meses) al tratamiento con metotrexato solo, a dosis máximas de hasta 25 mg/semana o
combinado con otra DMAR o que han presentado intolerancia a las mismas. En general, se los usa
combinados con inmunosupresores. El tratamiento con anti-TNF debe continuarse sólo si se logra
una respuesta adecuada a los 6 meses de iniciado el tratamiento, tanto clínica como radiológica.
Los agentes anti-TNF no deben ser utilizados en pacientes con infecciones agudas, crónicas
activas, en pacientes con insuficiencia cardíaca grado III y IV, y en aquellos con antecedentes de
enfermedades desmielinizantes.

En casos refractarios a los otros tratamientos se pueden utilizar además:

 Anticuerpos monoclonales contra las células B como el rituximab. Rituximab es un anticuerpo
monoclonal dirigido contra los linfocitos B CD20 positivos. Está indicado en aquellos pacientes con
AR activa con inadecuada respuesta a uno o más agentes anti-TNF. Si bien puede utilizarse como
monoterapia, la asociación con MTX aumenta su eficacia. Se usan dos dosis de 1 gramo por vía
intravenosa separadas por un intervalo de 15 días.

• Abatacept es una proteína humana recombinante que bloquea la señal co-estimuladora del
linfocito T. Está indicado en pacientes con AR activa que no han respondido al metotrexate o a
otros inmunosupresores o agentes anti-TNF. Se utiliza por vía intravenosa con dosis ajustables al
peso corporal y la asociación con MTX aumenta la respuesta clínica. Luego de una dosis de carga
inicial cada 15 días, el intervalo de administración es mensual. Abatacept no debe ser utilizado en
pacientes con infecciones activas, en tratamiento concomitante con agentes anti- TNF en aquellos
con antecedentes de hipersensibilidad a la droga.

Se están experimentando los bloqueadores de la interleucina 6 como el tocilizumab.

Tratamiento no farmacológico

Los pilares del tratamiento de rehabilitación son: los ejercicios terapéuticos, la protección articular y
la fisioterapia. La terapia de ejercicios es considerada como una parte fundamental del tratamiento
de la AR en todos los estadíos de la enfermedad. El ejercicio tiene como objetivos preservar y
recuperar la capacidad funcional al mejorar la movilidad articular, fuerza muscular, resistencia y
capacidad aeróbica. Existen varios elementos ortésicos como valvas, férulas, plantillas que
permiten la protección de algunas articulaciones en pacientes con AR. Pueden requerir cirugías
para corregir las deformidades articulares.

103
CAPITULO 38: ARTRITIS SERONEGATIVAS -ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida que se
incluye dentro de las espondiloartropatías seronegativas.
Este grupo de enfermedades incluye a la espondilitis anquilosante, las artritis reactivas, la artritis
psoriásica, y la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.

Tienen algunas características en común como ser:

Son seronegativas, el factor reumatoideo es negativo

Se asocian al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27
Tienen compromiso de la columna vertebral y la articulación sacroilíaca.
Suelen producir inflamación en los sitios de inserción tendinosa (entesopatías), o en los
sitios donde se insertan en el hueso los ligamentos y la cápsula articular.
Suelen tener fenómenos de neoformación ósea con anquilosis
La espondilitis anquilosante es una enfermedad crónica que afecta columna vertebral,
articulaciones sacroilíacas y grandes articulaciones. Afecta más comúnmente a varones entre los
20 a 30 años. Suelen tener al comienzo de la enfermedad dolor lumbar con progresiva rigidez de la
columna, produce entesitis con dolor en los sitios de insersión de ligamentos y tendones en el
hueso.

EPIDEMIOLOGIA
La investigación de la espondilitis anquilosante ha dado un papel importante al HLA-B27. Cuando
alguien es HLA B27 positivo tiene una probabilidad del 5% de padecer la enfermedad. Dichas
cifras puede aumentar al 10 o al 20% si además tenemos algun familiar que padece la
enfermedad. Alrededor del 95% de las personas con espondilitis de raza blanca presentan
positividad del HLA B27. La relación varones:mujeres entre los afectados es de 2:1 a 3:1 con
predominio masculino. La enfermedad inflamatoria intestinal es un factor de riesgo de padecer
espondilitis anquilosante. La espondilitis anquilosante en la mujer produce mayor compromiso de
la columna cervical y de las articulaciones periféricas. Además puede haber una exacerbación de
la enfermedad en el postparto.
ETIOPATOGENIA Y HALLAZGOS PATOLÓGICOS
No se sabe qué proceso o agente exógeno puede precipitar la enfermedad, aunque se ha
encontrado cierta relación con la Klebsiella pneumoniae. Algunos estudios apuntan a que los
enfermos con espondilitis presentarían cantidades elevadas de anticuerpos contra dicha bacteria.
Debemos recordar también la relación entre espondilitis y procesos inflamatorios intestinales.
El proceso patólógico vertebral es complejo con entesitis, e inflamación en la zona de contacto
entre ligamentos y vértebras y espondilodiscitis con propagación a la vértebra inmediata superior e
inferior.
En las entesopatías se observa edema e inflamación que se extiende hasta la médula ósea
adyacente, con aumento de los linfocitos T CD8 con pocos CD4. En la sinovial hay proliferación
de las células sinoviales, con infiltrado inflamatorio y gran aumento de los plasmocitos.
En la articulación sacroilíaca hay tejido de granulación subcondral con áreas de cartílago de
neoformación y osteitis. Hay entesitis, sinovitis, formación de pannus, fibrosis y anquilosis articular.
Los infiltrados inflamatorios son densos de linfocitos T tanto CD4 como CD8.

104
MANIFESTACIONES CLINICAS
El comienzo de la enfermedad suele ser entre los 20 y 40 años, con dolor persistente e insidioso
pero inespecífico, frecuentemente a nivel lumbar bajo o con dolor en la zona de los glúteos que el
paciente puede confundir con un dolor lumbar. Es muy raro que comience después de los 40 años.
Es 3:1 más frecuente en varones. En las mujeres, la evolución clínica es más lenta. Es
característica la rigidez lumbar por las mañanas, que dura varias horas y que cede con el
ejercicio. A medida que la enfermedad progresa el dolor puede ir ascendiendo progresivamente.
Es frecuente que el dolor aumente con la tos y el estornudo. Puede haber períodos de mayor
dolor y períodos de cierta remisión. El dolor lumbar de la espondilitis anquilosante empeora con el
reposo.
A veces, tienen dificultad para dormir por el dolor y necesitan levantarse y hacer ejercicios. Suelen
tener dificultad para levantarse de la cama a la mañana.
Algunos pacientes pueden tener síntomas constitucionales como anorexia, malestar general,
pérdida de peso , febrículas al comienzo, sobre todo los pacientes más jóvenes.
A medida que la enfermedad progresa, la columna va perdiendo movilidad sobre todo en los
movimientos de flexión-extensión hacia delante y hacia los lados por parte de la columna lumbar.
En los casos intensos y no tratados se pierde la lordosis lumbar se atrofian las nalgas y los
músculos paravertebrales, y la cifosis torácica aumenta. Cuando se afecta la columna cervical el
cuello se inclina hacia adelante. El paciente suele perder estatura conforme evoluciona la
enfermedad. También aumenta la distancia entre occipucio y pared cuando el paciente se coloca
de pie con la espalda contra una pared (se habla de la flecha de Forestier) En el caso de las
mujeres la anquilosis debería ser menor, pero suelen presentar más la anquilosis cervical y
afectación articular periférica. En los casos más avanzados el paciente termina doblado hacia
delante con las rodillas flexionadas y la cabeza erguida hacia delante en una posición llamada “del
esquiador”.
El rango de movilidad de la columna lumbar se mide con el test de Schober: con el paciente
parado se efectúa una marca en la línea media que une ambas espinas ilíacas postero-superiores,
y luego otro marca 10 cm por encima de la anterior en la piel del paciente. El paciente luego se
inclina hacia delante todo lo que puede sin flexionar las rodillas, y la distancia se mide
nuevamente. En una persona normal la distancia entre ambas marcas aumenta siendo mayor de
15 cm, si no llega a esa cifra indica que hay disminución de la movilidad de la columna lumbar.,
El rango de movilidad lateral de la columna lumbar se mide de la siguiente manera: con el paciente
de pie con talones y espalda contra la pared y con rodillas y manos extendidas se mide la distancia
entre la punta del dedo medio de la mano y el suelo. Luego se le pide al paciente que se incline a
los costados sin doblar las rodillas ni levantar los talones y se mide nuevamente. Se registra la
diferencia entre ambas mediciones a derecha y a izquierda y se hace un promedio. En una
persona normal es mayor de 10 cm.
La sacroileitis se presenta con dolor en la parte media de los glúteos pero a veces se refiere en la
parte posterior del muslo, llegando incluso hasta la rodilla. Suele ser un dolor bilateral y puede
saltar de una a otra sacroilíaca. Debido a que con el tiempo esta articulación sufrirá anquilosis
(perderá su funcionalismo) el enfermo dejará de manifestar dolor en la zona. Cuando existe, puede
verse aumentado con los esfuerzos que llevan a la tensión de la zona, como con los estornudos y
la tos.
La presión directa sobre la articulación sacroilíaca con ambos pulgares puede ser dolorosa.
También se produce dolor al aplicar presión sobre ambas espinas ilíacas superiores y anteriores
intentando separarlas. También se produce dolor al flexionar la cadera hacia el hombro contrario,
mientas se hiperextiende el otro miembro. También es dolorosa la compresión lateral de la pelvis
en paciente en decúbito lateral.
En ocasiones la espondilitis se presenta inicialmente con dolor afectando a los talones, tubérculos
tibiales, tuberosidades isquiáticas, fémur, crestas ilíacas, apófisis espinosas e incluso a nivel
esternocostal. Ese dolor corresponde a las entesitis en los sitios de inserción tendinoso.

105
La mayoría de los pacientes pueden manifestar artritis que suele ser unilateral y oligoarticular. Las
articulaciones afectadas suelen ser: caderas, rodillas, tobillos, hombros, y también se habla en
algunos textos de tarso y metatarsofalángicas. Es rara la presentación con hidrartrosis intermitente
de las rodillas.Puede comprometerse la articulación temporo-mandibular. Pueden tener dactilitis
con dedos en salchicha.
Es característico de la espondilitis su curso en brotes, con momentos de mayor actividad
separados por otros de quiescencia de la afección. Tienen síntomas sistémicos como malestar
general, cansancio, astenia, es raro que presenten febrículas en los momentos de actividad.
La afectación de las articulaciones condro-esternales, esterno-claviculares y del manubrio esternal
provoca dolor torácico que aumenta al toser o estornudar, y puede dificultar la respiración torácica,
el paciente tiende a mantener sólo una respiración abdominal, con movimientos respiratorios poco
amplios con aplanamiento torácico. La expansión de la caja torácica está limitada (la diferencia
normal entre inspiración y espiración debe ser mayor de 2,5 cm). Se la mide por debajo de las
tetillas, con una inspiración máxima luego de una espiración forzada.

COMPLICACIONES
Pueden aparecer fracturas vertebrales, es una complicación muy grave pueden ocurrir ante
traumatismos menores. La osteoporosis y la rigidez de la columna favorecen la aparición de
fracturas, siendo más graves a nivel cervical, donde entrañarían mayor riesgo para el paciente. El
segmento más afectado es C5-C6.
La subluxación atlanto-axoidea anterior espontánea sólo ocurre en 2% de los casos, se presenta
con dolor occipital con o sin signos de compresión de la médula espinal.
Pueden presentar el llamado síndrome de la cola de caballo, por afección de la cauda equina de la
médula espinal. Se presentan con trastornos esfinterianos, impotencia, y trastornos sensitivos en
la zona perineal y dolor rectal. Se produce por aracnoiditis con compresión de las raíces nerviosas,
El tratamiento es médico y mejora con los inhibidores del TNF.

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
La uveitis anterior aguda no granulomatosa es una complicación frecuente ya que afecta al 35%
de los pacientes, y la enfermedad puede comenzar con esta manifestación. Cursa con dolor ocular
importante, acompañado de enrojecimiento, visión borrosa y fotofobia. Suele ser unilaterales y
curar en días o semanas, aunque es relativamente frecuente que vuelvan a aparecer transcurrido
un tiempo. Puede evolucionar a cataratas y glaucoma. Sólo una pequeña parte de los pacientes
pueden presentar secuelas graves. Esta complicación es más frecuente en las personas que
tienen afectación articular periférica (rodillas, caderas, etc). El paciente debe concurrir al
oftalmólogo para su tratamiento.
La enfermedad intersticial pulmonar con fibrosis pulmonar afecta fundamentalmente a los
lóbulos superiores del pulmón. Se daría en fases avanzadas de la enfermedad, con un patrón
restrictivo en la espirometría.
Es común la aortitis con dilatación de la raiz aórtica, que trae como consecuencia una
insuficiencia del cierre de la válvula aórtica con un soplo regurgitativo diastólico. Pueden tener un
riesgo ligeramente incrementado de tener cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca. Se han
descrito trastornos de la conducción con bloqueos A-V. pueden tener pericarditis.
Pueden presentar amiloidosis secundaria a la inflamación crónica.
El compromiso renal es raro, pueden presentar nefropatía por IgA.
Tienen mayor incidencia de prostatitis crónica.
Un 50% de los pacientes pueden tener ulceraciones mucosas ileales o colónicas sin llegar a tener
una enfermedad inflamatoria intestinal típica.
Presentan una disminución marcada de la densidad ósea con osteoporosis sobre todo vertebral, lo
que predispone a las fracturas de columna.

106
VARIANTES CLINICAS
1-Espondilitis anquilosante juvenil
2-Espondilitis anquilosante de inicio tardío: aparece en mayores de 50 años con una
oligoartritis de extremidades inferiores, tienen afectación sistémica con mala respuesta a los AINEs
y edema periarticular.
3-Espondilitis anquilosante B27 negativa: suele comenzar más tardíamente, tienen menor
compromiso en la columna vertebral, con mayor afección articular periférica y uveítis.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Se solicitarán radiografias de la columna cervical, dorsal y lumbar frente, perfil y oblicuas, lo que se
observa es la presencia de puentes entre las vértebras que tienden a osificarse y provocar
anquilosis llamados sindesmofitos, aparecen a ambos lados de la columna en forma simétrica. Las
vertebras unidas por los sindesmofitos provocan que la columna adquiera un aspecto de “caña de
bambú”.
Se solicitarán radiografías de cadera en posición de Ferguson o simples de pelvis, donde se puede
visualizar las articulaciones sacroilíacas, al comienzo de la afección hay engrosamiento de la
interlínea articular y luego borramiento y desaparición de la interlínea articular. En la misma
radiografía se puede observar erosiones y osteitis de las tuberosidades isquiáticas, crestas ilíacas,
sinfisis del pubis, trocánteres del fémur, y articulación de la cadera. La resonancia magnética de la
articulación sacroilíaca puede ser muy útil al demostrar las lesiones precoces de la articulación. Se
observa en este estudio “edema de la médula ósea” una señal hiperintensa en los huesos
adyacentes a la articulación sacroilíaca
Se solicitarán radiografías de las articulaciones periféricas afectadas y radiografía de tórax para
evaluar si hay fibrosis pulmonar.
Si hay compromiso pulmonar se solicitará una espirometría donde se detecta un patrón restrictivo.
Se puede solicitar en casos con sospecha fundada el antígeno HLA B27. Su presencia tiene un
92% de sensibilidad y 97% de especificidad para el diagnóstico. La eritrosedimentación y la
proteína C reactiva están aumentadas de acuerdo a la actividad de la enfermedad.
Pueden tener anemia de trastornos crónicos.
Pueden tener aumentada la IgA.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Los criterios más extendidos son los de Nueva York del año 1984 modificados:

-- Historia de dolor de espalda de carácter inflamatorio de 3 meses de duración como mínimo, que
mejora con el ejercicio y empeora con el reposo.
-- Limitación de los movimientos de la columna lumbar en los planos frontal y sagital.
-- Limitación de la excursión respiratoria torácica.
-- Sacroileitis en la radiología o en la resonancia magnética

Se considera que la presencia de sacroileítis radiológica o por resonancia magnética más uno de
cualquiera de los otros dos criterios, es suficiente para diagnosticar una espondilitis anquilosante.

PRONOSTICO
Son factores de pronóstico de enfermedad más severa: la artritis de cadera, la dactilitis de manos
o piés, la poca eficiencia de los AINEs, una eritrosedimentación mayor de 30 mm en la primera
hora, una movilidad limitada de la columna lumbar, oligoartritis, si el paciente es fumador y el
comienzo de la enfermedad antes de los 16 años. Tienen una tasa de mortalidad mayor que la
población general por amiloidosis y enfermedades cardiovasculares.

107
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1- Artritis psoriásica
2- Artritis reactiva
3- Artritis secundaria a Crohn y colitis ulcerosa
4- SAPHO
5- Artrosis
6- Hiperostosis esquelética idiopática difusa
7- Fluorosis
8- Ocronosis
9- Enfermedad de Paget
10- Hiperparatiroidismo

TRATAMIENTO
Dejar de fumar, el fumar cigarrillos provoca que la enfermedad sea más severa
Seguir un programa de ejercicios cotidiano, en el hogar, supervisado por kinesiólogo
especializado. Es conveniente la hidroterapia. Algunos pacientes mejoran con la aplicación de
calor o frío local en las zonas afectadas.
AINEs: son eficaces en 75% de los casos, su uso crónico y persistente podría disminuir la
progresión. Se puede usar el diclofenac o el naproxeno. En casos severos se recomienda la
indometacina 75 mg pero tiene muchos efectos colaterales. Se puede considerar el uso de
opiáceos si el dolor es muy intenso. Se puede infiltrar con corticoides a las articulaciones
sacroilíacas si tiene mucho dolor.
Usar drogas con antividad anti-TNF alfa como el etanercept, el adalimumab, golimubab o el
infliximab. Su eficacia es similar, lograr una respuesta adecuada en 50% de los pacientes, la
respuesta es rápida ya que es preceptible en tres meses de tratamiento, y su efecto es durable. Se
benefician tanto los pacientes con enfermedad reciente como aquellos con enfermedad
establecida. Si no responden a un anti-TNF se puede cambiar a otro alternativo. Además de
disminuir la actividad y la inflamación estas drogas podría aumentar la densidad ósea.
El infliximab se usa a una dosis de 5 mg/kg y se aplica al comienzo y luego a las dos semanas, a
las seis semanas, a las 12 semanas y a la 16ta semana.
El etanercept se administra 25 ug subcutáneo dos veces por semana. El adalimubab se administra
40 mg semana por medio por inyección subcutánea. El golimubab 50 mg subcutáneo cada 4
semanas.
La sulfasalazina ha demostrado se eficaz para el control de la enfermedad axial y periférica,
disminuye el envaramiento y la eritrosedimentación. Se administra en forma progresiva
comenzando por una tableta por día hasta llegar a 4 a 6 tabletas por día cada una de 500 mg. Si
no hay mejoría en un mes debe ser suspendida. Puede producir leucopenia y neutropenia.
Otros tratamientos que se utilizan son:
Pamidronato: 60 mg por mes, intravenoso durante 6 meses. Mejora la inflamación, y disminuye
algo la actividad pero tiene efectos adversos.
Talidomida 300 mg por día el primer mes, luego 200 mg por día. Tarda 6 meses a un año en verse
sus efectos, mejora el 65% de los casos.
Rituximab: es un anticuerpo monoclonal que depleciona al organismo de linfocitos B. Tiene una
eficacia similar a los anti-TNF pero no es eficaz en los pacientes en los que los TNF no actúan.
Pueden requerir reemplazos de cadera
Pueden requerir cirugías de la columna cervical por fracturas o para evitar la deformación severa
en flexión del cuello.

108
CAPITULO 39: ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS ARTRITIS
PSORIASICA
La psoriasis es una enfermedad autoinmune de la piel que se presenta con placas eritematosas
con alta descamación. Afecta al 3% de la población. Se produce por la activación de los linfocitos T
que provocan un aumento de la proliferación de las células de la epidermis, disminuyendo el
tiempo de ciclo de replicación de los queratinocitos, disminuyendo el turn over de la epidermis a
sólo 4 días. La enfermedad puede empeorar con beta bloqueantes, litio, drogas antipalúdicas,
AINEs, IECA y terbinafina.
La artritis psoriásica es una enfermedad articular de curso crónico con factor reumatoideo
negativo. Aparece en pacientes con lesiones cutáneas y/o ungueales compatibles con psoriasis.
Pero el diagnóstico se torna más dificil en aquellos pacientes que tienen las manifestaciones
articulares pero no presentan manifestaciones cutáneas, las cuales pueden aparecer
posteriormente. Es una entidad de curso muy variable, que va desde casos leves a algunos que
terminan en complicaciones sistémicas graves.
En 75% de los casos la psoriasis cutánea precede al daño articular, en 15% de los casos la
aparición de ambos cuadros es simultánea, y en 10% de los casos la artritis precede a las lesiones
cutáneas.

ETIOLOGIA
Factores genéticos- hereditarios
Se asocia a diversos antígenos HLA B13, B17, B27, B38, B39, Cw6, Cw7, DR7 y DR4. El antígeno
HLA-B27 es el que parecería definir la predisposición de un sujeto con psoriasis a padecer artritis.
También se han estudiado, como posibles candidatos en la patogenia de la psoriasis, varios genes
situados en el complejo principal de histocompatibilidad. Uno de ellos es el gen de la
corneodesmosina (CDSN) que codifica una proteína implicada en la cohesión de los queratinocitos
y en la descamación epitelial. Otro gen como OTF3 también se han descrito asociado con la
psoriasis.
Factores ambientales
Inespecíficamente se han demostrado diversas relaciones entre infecciones virales y el desarrollo
de artritis psoriásica. Se acepta en la actualidad que los microtraumatismos pueden desempeñar
un papel relevante en el desarrollo de la sinovitis psoriásica, ya que en el 8% de los pacientes se
recoge un antecedente traumático antes del inicio de la enfermedad.
Factores inmunológicos
Se ha demostrado que los linfocitos T tienen responsabilidad en la patogénesis de la psoriasis y de
la artritis psoriásica. Esto explica la alta respuesta a algunos agentes terapéuticos que actúan
contra estas células como la ciclosporina A.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Suele iniciarse con dolor articular nocturno y rigidez, o como una tendinitis aquilea o dactilitis. La
edad es entre los 35-40 años.
Se han descrito 5 patrones del compromiso articular:
a) Forma clásica: corresponde al 16% de los casos, tienen compromiso de las
interfalángicas distales y lesiones ungueales de psoriasis
b) Forma artritis mutilante: es una forma muy severa con osteolisis severa de las falanges
y de las articulaciones metacarpofalángicas. Los dedos pueden estar acortados con la
piel replegada, y el examinador puede estirarlos o extenderlos (dedos telescópicos).
Pueden tener sacroileitis. Se ve en 5% de los casos

109
 c) Forma con poliartritis simétrica: simula una artritis reumatoidea y se ve en 15% de los
casos. Afecta a interfalángicas proximales y distales, con pérdida de funcionalismo de la
mano.
d) Forma oligoarticular: es la más común 70% de los casos, afecta interfalángicas
proximales y distales, metacarpofalángicas, con dedos en salchicha por tenosinovitis del
tendón flexor.
e) Forma espondilítica: con dolor y rigidez de la columna, con sindesmofitos parciales
unilaterales y sólo en algunos segmento de la columna. Afecta a 40% de los pacientes y
el 20% puede tener sacroileitis asimétrica. Suelen ser varones

Dactilitis: presentan dedos en forma de salchicha, que pueden asociarse a sinovitis periférica
aunque a veces son la única manifestación en el curso de la enfermedad. Se producen por la
inflamación articular y de la vaina de los tendones.
Entesitis:
Puede ser la manifestación inicial, pudiendo preceder por años al resto de las manifestaciones. La
más habitual es la entesitis calcánea del tendón de Aquiles.
Compromiso de las interfalángicas distales: es típico de la enfermedad.
Pueden tener fasceitis plantar y entesitis de las insersiones músculo-tendinosas en la pelvis.
Cutáneo ungueales:
Las uñas pueden tener un puntillado característico (son llamadas uñas en dedal). Se ha descrito
además la onicolisis, la hiperqueratosis, la separación del lecho ungueal y los surcos transversos
en la superficie de la uña.
Recientemente se ha descrito una nueva y exclusiva afectación ósea en los pacientes con
psoriasis: la onico-paquidermo-periostitis psoriásica del dedo gordo del pie. Se caracteriza por
onicopatía, tumefacción de tejidos blandos de falange distal y periostitis de la correspondiente
falange, pero sin artritis de la interfalángica. Es probable que tan sólo sea la manifestación de una
entesopatía inflamatoria.
Lesiones cutáneas
Se buscarán lesiones cutáneas mínimas que certifiquen la psoriasis sobre todo en cuero
cabelludo, pliegues, periné y zona umbilical.
Lesiones oculares
Pueden presentar iritis en 7% de los casos, conjuntivitis en 20%, epiescleritis en 2% y puede
asociarse a Sjögren.
Lesiones asociadas más raras
Se ha descrito insuficiencia aórtica y aortitis.
Pueden tener amiloidosis intestinal

Criterios diagnósticos de artritis psoriásica

Los criterios de diagnóstico originales de Moll y Wright son los más simples y los más utilizados en
los estudios actuales. Los criterios son:
 Artritis inflamatoria (artritis periférica y/o sacroileitis o espondilitis)

 Presencia de psoriasis

 Factor reumatoideo negativo

Criterios de Clasificación para Artritis Psoriásica (CASPAR)

110
  Evidencia de psoriasis actual, historia personal de psoriasis, o historia familiar de psoriasis
(2 puntos)

 Distrofia ungueal psoriásica típica incluyendo onicólisis, lesiones punteadas, e

hiperqueratosis observados en el examen físico actual (1 punto)

 Un resultado negativo del factor reumatoide por cualquier método, excepto látex (1 punto)

 Historia actual de dactilitis, definida como la inflamación total de un dedo, o una historia de
dactilitis registrada por un reumatólogo (1 punto)

 Evidencia radiográfica de neoformación ósea yuxta-articular que aparece como osificación

mal definida cerca de los márgenes de articulación (pero con exclusión de la formación de
osteofitos) en las radiografías simples de mano o pie (1 punto)

Los criterios CASPAR para artritis psoriásica consisten en enfermedad articular inflamatoria
(articulaciones, columna vertebral, o entesis) con >/= 3 puntos de las categorías anteriores.
Especificidad del 98,7% y sensibilidad del 91,4%

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA

Laboratorio:
Aumento de la VSG y proteína C reactiva se pueden evidenciar, pero son inespecíficos. Pueden
tener anemia de trastornos crónicos y leucocitosis.
Puede haber hipergammaglobulinemia policlonal, inmunocomplejos circulantes.
El factor reumatoideo puede ser positivo en un 10% de los pacientes. El líquido sinovial es
inflamatorio.
Suelen tener hiperuricemia por el rápido turn-over de las células de la piel, a veces pueden
presentar gota asociada.

Radiología
Las lesiones típicas en las manos son
a) erosión de las falanges terminales o acro-osteolisis con lesiones desflecadas.
b) encastramiento de la falange distal en la proximal “deformidad de la lapicera en el tintero”
c) compromiso severo de interfalángicas distales y proximales de manos y piés asimétrico con
poca afectación de metacarpo falángicas o metatarso falángicas.
d) falta de osteoporosis yuxtarticular

Las lesiones típicas en la columna y sacroilíacas son:

Osificación paravertebral
Sindesmofitos atípicos (unilaterales)
Sacroileitis asimétrica
Fusión de las vértebras torácicas
Calcificación del ligamento vertebral anterior en cuello

La periostitis (neoformación ósea) se puede observar en calcáneo, los trocánteres, las diáfisis
tibiales y peróneas o en las caras laterales de las falanges, metacarpianos y metatarsianos..
Falange en marfil: por un aumento de la densidad endostal, localizada con frecuencia en el primer
dedo del pie.

111
TRATAMIENTO
El tratamiento varía de acuerdo a las manifestaciones clínicas en cada paciente.
Los AINEs se utilizan para el control de las manifestaciones clínicas de las formas axiales. No así
en las dactilitis, las entesitis periféricas y las formas poliarticulares que necesitan en general, de
otros tratamientos. Se puede usar naproxeno o diclofenac.
La meprednisona oral se usa en los pacientes con poliartritis, con mala respuesta a los AINEs o
escasa respuesta a otros modificadores de la enfermedad.
Algunos pacientes tienen respuestas satisfactorias con hidroxicloroquina o sulfalazina pudiendo
controlar las manifestaciones axiales y articulares periféricas.
Entre los inmunosupresores, aquel que cuenta con mayor experiencia con buena respuesta tanto
en las manifestaciones articulares como cutáneas de la enfermedad es el metotrexate (controlar
siempre el riesgo de toxicidad hepática).
Como inmunosupresores alternativos se puede usar ciclosporina, leflunomida y azatioprina.
Se ha demostrado recientemente la presencia de ARN-m de TNF-α en las entesis, la sinovial, el
intestino, la piel y las articulaciones sacroilíacas de pacientes con espondiloartropatías psoriáticas.
Ello implicó un aval al uso de infliximab y de etanercept en esta afección. También se ha usado el
adalizumab y el golimubab.
Diversos estudios han demostrado que ustekinumab reduce significativamente los síntomas de la
artritis psoriásica y disminuye las lesiones de la piel.

CAPITULO 40: ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS ARTRITIS

REACTIVA Y SINDROME DE REITER
Es una artropatía inflamatoria asimétrica seronegativa, caracterizada por un proceso inflamatorio
articular que aparece en individuos con predisposición genética, que han estado expuestos a una
infección venérea por Clamidias o Ureaplasma urealyticum o a un cuadro diarreico por bacterias
que producen disentería. El cuadro articular tiende a aparecer a los 7 a 10 días de la infección y su
duración va desde semanas hasta mayor a 2 años, con alta tendencia a la recidiva de los síntomas
articulares.
Es una espondiloartropatía asociada al antígeno de histocompatibilidad HLAB27. La artritis
reactiva afecta a hombres y mujeres con igual frecuencia en los casos secundarios a infección
gastrointestinal, siendo en cambio en la artritis reactiva genitourinaria 9:1 más frecuente en
varones. Afecta a adultos entre los 20 a 40 años de edad. Es raro observarla en niños o ancianos.
Los agentes etiológicos que desencadenan el cuadro son:

Artritis reactivas entéricas: Shigella flexneri, algunas especies de Salmonellas (S. typhimurium,
S. Enteritidis, S. Paratyphi B, S. Paratyphi C), Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolítica y
Yersinia pseudotuberculosis. Shigella Sonnei.
Artritis reactivas urogenitales: Chlamydia trachomatis, la Chlamydia psittaci y el Ureaplasma
urealyticum.

Síndrome de Reiter: Se denomina así a una artritis reactiva que se presenta con: artritis, uretritis,
conjuntivitis.

112
FACTORES DE RIESGO PARA SUFRIR ARTRITIS REACTIVA

Familiar con sindrome de Reiter

Herencia del HLA B27
Sexo masculino
Homosexual o bisexual
Edad 20 a 40 años
Con enfermedad de transmisión sexual
Conductas promiscuas
Cuadro diarreico o disentérico reciente

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ARTRITIS REACTIVA

El paciente puede manifestar astenia, fiebre, malestar general.

Afecta con mayor frecuencia a grandes articulaciones sobre todo del miembro inferior. Es
oligoarticular y asimétrica, puede ser moderada a severa con dolor, eritema, calor y tumefacción.
Puede haber compromiso de las articulaciones sacroilíacas y dolor vertebral, el compromiso
vertebral presenta la presencia de sindesmofitos que saltan segmentos vertebrales.
La dactilitis es una lesión típica, con edema extrasinovial asociado. La bursistis es altamente
frecuente, sobre todo en las bolsas serosas del talón. Son frecuentes la inflamación de las
articulaciones del manubrio-esternal, esterno-clavicular y costocondrales.
Presentan entesitis, con talalgias por dolor en el sitio de inserción de la aponeurosis plantar en el
calcáneo. Puede haber dolor en la inserción de los tendones en la rótula o en el tendón de Aquiles.
La uretritis se manifiesta con descarga genital mucoide o mucopurulenta, con disuria, puede
asociarse a prostatitis. En las mujeres puede haber cervicitis, cistitis y uretritis con flujo leve.
Hay conjuntivitis bilateral por lo general, con iritis en sólo 10% de los casos. Puede haber
queratitis.
En la piel podemos encontrar diferentes lesiones
-- Ulceraciones superficiales en el pene, alrededor del meato urinario, a veces las lesiones
coalescen y producen una lesion circular llamada balanitis circinada.
-- Ulceras superficiales , pequeñas y no dolorosas con base eritematosa en la boca y en la lengua
-- Lesiones en las palmas de la manos y en la planta de los piés, pero pueden aparecer en tronco,
extremidades y cuero cabelludo. Comienza como una pápula, que luego se transforma en pústula,
pero en el interior sólo contiene material queratósico, pueden formar costras queratósicas que se
observan bajo las uñas. Estas lesiones se denominan queratoderma blenorrágico y duran varias
semanas.
-- Compromiso de las uñas (engrosamiento-queratosis)
-- Eritema nodoso (7%)

La afectación visceral es poco frecuente. A nivel cardíaco pueden tener en el 10-15% de los casos,
prolongación del PR en el ECG, bloqueos, y alteraciones del ST y presencia de ondas Q. Pueden
tener aortitis con insuficiencia aórtica, y también pericarditis.
A nivel pulmonar puede haber pleuritis e infiltrados pulmonares intersticiales.
En el sistema nervioso, sólo hay alteraciones en 1% de los pacientes con meningoencefalitis,
neuropatías periféricas, signos de foco neurológico y compromiso de pares craneanos.

METODOLOGIA DE ESTUDIO

Los pacientes se presentan con eritrosedimentación elevada. (30 a 80/100 mm/hora). Pueden
presentarse con anemia de trastornos crónicos, leucocitosis y a veces trombocitosis. El factor
reumatoideo es negativo.

113
El líquido sinovial en las articulaciones afectadas es turbio, con 2000 a 50000 neutrófilos por mm3

El sitio de infección original ya no es activo al momento de manifestarse la artritis excepto que ésta
fuera acusada por Chlamydia o Yersinia, solo en este caso el líquido articular puede ser positivo en
el cultivo.

Al principio, la radiografía puede ser normal o presentar tumefacción de partes blandas. Puede
haber osteoporosis del hueso yuxtarticular.
Cuando la artritis se cronifica puede haber disminución de la interlínea articular, erosiones de los
márgenes articulares, lesiones en sacabocado, pérdida del espacio articular en los sectores
afectados. La periostitis (proliferacion de hueso en periostio) es característica. Suele haber
osificación en la inserción de la fascia plantar.
Puede haber sacroileítis unilateral (o asimétrica) que rara vez llega a la etapa de anquilosis. En la
columna los sindesmofitos son más gruesos, escasos y no siguen un patrón en ascenso.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Condrocalcinosis
 Gota
 Artritis gonocócica
 Artritis séptica
 Otras artritis sero-negativas

PRONOSTICO
Suele ser bueno, aunque con gran tendencia a la recidiva.
La presencia de HLAB27 se relaciona con un curso más severo y una probable evolución a
sacroileitis y manifestaciones extrarticulares. Los pacientes HIV positivos tienden a tener cuadros
de Reiter muy severos.

TRATAMIENTO
Se usan habitualmente en su tratamiento:
1- AINEs: se puede usar naproxeno o diclofenac, y también los inhibidores de la COX-2. Por su
similitud con la espondilitis anquilosante hay una tradición de uso de indometacina 150 a 200
mg pero produce efectos colaterales importantes.

2- Infiltraciones articulares con corticosteroides, para las articulaciones periféricas o

sacroilíacas (en este caso con control tomográfico de la punción). Se los usa también en las
entesopatías, aplicando en corticoide en los tendones afectados.

3- Medicar con antibióticos la infección intestinal (ciprofloxacina) o venérea por Clamidias

(doxiciclina) que han provocado la artritis reactiva.

4- Sulfasalazina: 2000 mg por día. Mejoran el 60% de los casos.

5- Metotrexate: ha demostrado aceptable respuesta pero no en todos los casos, no mejora la

espondilitis pero si las artritis periféricas.

6- Pamidronato, por vía intravenosa con 5 dosis los días 1-2-14-28-84. Mejora el dolor y la
inflamación articular en el 70% de los casos.

114
7- Infliximab, se reserva para los pacientes más severos, ha demostrado buena respuesta pero no
en todos los casos.

CAPITULO 41: ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS POR ENF.

INFLAMATORIA INTESTINAL E INDIFERENCIADA

En 10 al 20% de los casos de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de

Crohn) puede existir una espondiloartritis asociada que cursa sin destrucción articular.
Distinguimos dos maneras de presentación:
Tipo 1: es una oligoartritis aguda autolimitadas que coinciden con los brotes de actividad de la
enfermedad inflamatoria intestinal.
Tipo 2: es una poliartritis crónica independiente de los brotes de actividad de la enfermedad
inflamatoria intestinal.
En 5 al 10% de los casos presenta afectación de la columna con un cuadro similar a la espondilitis
anquilosante. Puede preceder a la aparición de la enfermedad digestiva y es independiente de los
brotes de la enfermedad. Pueden tener HLA B27 positivo pero en una proporción baja. Pueden
presentar además entesitis y sacroileitis.
Esta patologia articular mejora con sulfazalazina y si no responde a ella, los pacientes son tratados
con infliximab.

Espondiloartritis indiferenciada
Son pacientes que no se pueden clasificar dentro de ninguna de las categorías de
espondiloartropatías seronegativas, pero que tienen algunas características clínicas compatibles
con ellas. El 60% evoluciona a la espondilitis anquilosante, es rara la evolución a la artropatía
psoriásica y un 20% persiste con un cuadro indiferenciado y los restantes remiten solos.

CAPITULO 42: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria, autoinmune,
multisistémica y usualmente multiorgánica, de causa desconocida. Puede afectar la piel, las
articulaciones, los riñones, los pulmones, el sistema nervioso, las serosas, el tubo digestivo y el
aparato circulatorio. Se presenta con múltiples anticuerpos dirigidos contra los propios
componentes celulares, sobre todo contra el ADN de los tejidos. La enfermedad suele cursar con
brotes de actividad y otros momentos de no actividad.
El LES predominantemente se presenta en las mujeres con una relación nueve a uno respecto de
los varones. En el 65% de los casos la enfermedad comienza entre la segunda y la cuarta década
de la vida; aproximadamente el 20% de los enfermos tiene menos de 16 años, y el 15% restante,
más de 55 años. En pacientes mayores de 60 años, la relación entre sexos disminuye a 2:1 con
predominio de las mujeres.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
La causa de la enfermedad se desconoce. No se ha podido probar hasta ahora desencadenantes
infecciosos. Se sugiere una influencia hormonal por la clara prevalencia del LES en las mujeres, y
por su inicio tras la pubertad, así como por su mayor frecuencia entre individuos con síndrome de
Klinefelter.
Se asocia a los antígenos HLA-B8, HLADR3 y HLA-DR2. En la raza negra, el LES es 3 veces más
frecuente. Los pacientes que presentan déficit genético de factores del complemento (C2 y C4)
tienen la enfermedad con mayor frecuencia.

115
La enfermedad puede desencadenaarse por la exposición a la luz ultravioleta que puede
desencadenar erupciones fotosensibles, y más raramente, exacerbaciones sistémicas.
Algunos fármacos, que inhiben la metilación del ADN, como la hidralazina o la procainamida,
pueden producir la aparición de un seudolupus, con anticuerpos ANA positivos y anticuerpos
antihistonas positivos y con síntomas parecidos a la enfermedad (sindrome lupus like).
En el LES hay hiperactividad de los linfocitos B, con producción de autoanticuerpos, junto a
una supresión de algunas funciones reguladoras de los linfocitos T y de los macrófagos.
Las razones que teóricamente pueden explicar la hiperactividad B son: a) un trastorno intrínseco
de los linfocitos B; b) aumento en la función T cooperadora; c) deficiente función T supresora o d)
un trastorno en la síntesis y secreción de linfoquinas.
Las alteraciones de los linfocitos T son también muy características del LES: linfopenia T,
anticuerpos antilinfocito T y depleción de la población supresora-citotóxica (CD8+) y expansión de
la cooperadora-inductora (CD4+). Diversos estudios sugieren una disminución en la función T
supresora.
Se ha encontrado una disminución de las citocinas como IL-2, TNF e interferón (IFN), y un
aumento en las citocinas que promueven crecimiento, diferenciación y estimulación de linfocitos B
(IL-4, IL-5, IL-6, IL-10).
Algunos de los anticuerpos formados en los pacientes con LES tienen una acción directa como
pueden ser los antihematíe, antiplaqueta o antifosfolípido; sin embargo, la mayoría de los
anticuerpos tienden a formar complejos inmunes que se depositan en los tejidos como ocurre con
los anticuerpos antiADN mono y bicatenarios. El potencial deletéreo de estos anticuerpos se
multiplica además por la capacidad de fijar complemento. En los momentos de actividad las cifras
de complemento total, C3 y C4 son bajas lo que refleja consumo del complemento en la
enfermedad.
La actividad de lupus eritematoso sistémico sigue varios patrones. El clásico es una evolución en
brotes de actividad seguido de momentos de remisión. Sin embargo, un igual número de pacientes
con LES tiene un patrón de enfermedad activa de manera continua y solamente una minoría
presenta períodos prolongados de estabilidad de la enfermedad.

Medicamentos que pueden producir Lupus Eritematoso Sistémico

DEFINIDOS POSIBLES CASOS AISLADOS

Procainamida Fenitoína Sulfasalazina
Hidralazina Penicilamina Griseofulvina
Clorpromazina Quinidina Propafenona
Metildopa Carbamazepina Estrógenos
Isoniazida Propiltiouracilo Sales de oro

Los cuadros de lupus inducidos por drogas se denominan sindromes lupus like, o lupus simil, y
tienen por característica que tienen positivo un anticuerpo específico antihistonas. Requieren la
suspensión de la droga causal y en general se produce la remisión del cuadro clinico.

ANATOMIA PATOLOGIA DEL LES

Ciertamente, no hay un dato histológico específico de LES. En los casos severos complicados con
vasculitis se puede observar una vasculitis necrosante con depósitos de un material fibrinoide que
contiene inmunoglobulinas, fibrina y complemento, en las paredes de los vasos de pequeño
calibre, arteriolas y capilares. Pueden también existir cambios inflamatorios, con depósitos de
material fibrinoide, en la superficie de pleura, pericardio y sinovial.

116
Un signo particular de la enfermedad es el cuerpo hematoxilínico, que consiste en una forma
peculiar de necrosis basófila que se puede observar, aunque raras veces, en cualquier tejido del
organismo y se considera un equivalente tisular de la célula LE.
La célula LE puede ser identificada en la circulación y consiste en un neutrófilo que ha fagocitado
restos nucleares. Esos restos nucleares se producen como consecuencia de la acción deletérea
de los anticuerpos antiDNA mono y bi catenarios en la enfermedad, que pueden afectar a
diferentes tejidos, sobre todo linfocitos.
En la afección renal se han de diferenciar los signos histológicos de actividad y de riesgo de
progresión hacia la insuficiencia renal, consistentes en proliferación celular, necrosis, depósitos en
asa de alambre, cuerpos hematoxilínicos, trombos, depósitos subendoteliales o semilunas
epiteliales y, en el área tubulointersticial, infiltración mononuclear o vasculitis necrosante. En
cambio hay otras lesiones que se consideran de carácter crónico como el engrosamiento de la
membrana basal, los depósitos subepiteliales, la presencia en los glomérulos de esclerosis,
adherencias o semilunas fibrosas y, en la región tubulointersticial de atrofia, fibrosis y esclerosis
arteriolar.
En la piel del LES agudo los datos histológicos son bastante característicos, aunque no
patognomónicos, y consisten en una degeneración vacuolar de las células basales de la epidermis.
Cuando se trata de la forma discoide se observa hiperqueratosis, tapones foliculares,
degeneración de la capa basal y un infiltrado mononuclear en la unión dermoepidérmica, y
perivascular.
Los ganglios linfáticos presentan hiperplasia folicular, infiltración de células plasmáticas y
macrófagos junto a áreas de necrobiosis (cuerpos hematoxilínicos). En el bazo se puede distinguir
un hallazgo singular que consiste en la presencia de varias capas circulares de colágeno
periarteriolar (lesiones en “piel de cebolla”). Tanto el pericardio como el miocardio pueden
presentar grados variables de infiltración inflamatoria; es característica la endocarditis verrugosa
de Libman-Sacks,
En el sistema nervioso se observan pequeños infartos cerebrales relacionados, la mayoría de las
veces, con alteraciones vasculares. En la retina, al examinarla con el fondo de ojo pueden
aparecer los cuerpos cistoides que son microinfartos con edema peri-infarto de la capa superficial
nerviosa de la retina.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Cuando la enfermedad está en actividad se acompaña de manifestaciones generales en forma de
astenia, anorexia, fiebre, pérdida de peso, taquicardia y malestar general. Es común además que
haya adenomegalias.

MANIFESTACIONES ARTROMIALGICAS
Las artromialgias son prácticamente constantes y se manifiestan en el 95% de los pacientes. La
artritis es, en general, no erosiva, no deformante y simétrica; afecta dos o más articulaciones
periféricas. En el 10% de los enfermos se observan deformidades en flexión, desviación cubital,
laxitud articular y dedos en cuello de cisne; tales deformaciones, que son fácilmente reducibles, se
deben a la inestabilidad articular producida por la laxitud de los tendones, ligamentos y cápsula
articular (artropatía de Jaccoud).
La afectación muscular se manifiesta en el 20-30% de los enfermos; suele ser en forma de
mialgias y debilidad muscular y, más raras veces, como una verdadera miositis que a veces obliga
al diagnóstico diferencial con la dermatopolimiositis.

117
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Las lesiones cutáneas se observan hasta en el 70-80% de los enfermos. Casi el 60% de los
enfermos con LES tienen fotosensibilidad y su expresión clínica es en forma de lesiones agudas,
subagudas, discoides y, en ocasiones, lesiones ampollares y urticariformes.
En la actualidad la afectación de la piel se divide en tres formas clínicas:
Lupus cutáneo agudo
Él termino “eritema en alas de mariposa” describe la localización del clásico rash sobre nariz y
mejillas, que también se extiende sobre la frente y mentón, que caracteriza a esta forma de lupus
cutáneo. Suele aparecer en el 50% de los casos, generalmente después de una exposición solar
(las erupciones del LES casi siempre, pero no en todos los casos son fotosensibles) y en las
exacerbaciones de la enfermedad; puede preceder a otras manifestaciones. Esta lesión cuando
desaparece no deja cicatrices salvo una discreta hiperpigmentación. Esta misma lesión
eritematosa puede extenderse al resto de la cara, cuero cabelludo, cuello, región del escote,
hombros, superficies de extensión de los brazos y dorso de las manos. Con menos frecuencia se
observa una erupción ampollar extensa.
Otras lesiones cutáneas agudas muy frecuentes en el LES son las telangiectasias periungueales y
lesiones purpúricas en zonas distales como pulpejos y partes laterales de los dedos, palmas,
plantas y pabellones auriculares. Suelen presentarse acompañando a las reactivaciones del lupus.
También puede presentarse una vasculitis leucocitoclástica manifestándose como pápulas
purpúricas preferentemente en las extremidades, o como lesiones urticarianas (10% de los
pacientes).
Cuando se comprometen arteriolas de la dermis se presenta una vasculitis necrotizante con
afectación sistémica más grave. Se producen pápulas purpúricas que pueden acompañarse con
nódulos subcutáneos y livedo reticularis.
La livedo reticularis es un moteado rojo-violaceo en red, visto especialmente en muslos que se
correlacionan con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. En pacientes con estos anticuerpos
también se pueden observar la presencia de tromboflebitis superficiales o profundas y necrosis
cutánea secundaria a fenómenos trombóticos de los vasos.

El síndrome de Raynaud acompaña a un 30% de los pacientes con LES, pudiendo preceder a la
aparición de las otras manifestaciones de la enfermedad.
La alopecia difusa se presenta en un 30-60% de los LES; de predominio en vertex y zonas
temporales es de evolución transitoria y reversible; coincide generalmente con los periodos de
actividad de la enfermedad; Puede ser de mínima a severa. El pelo lupico es fácil de sacar de raíz
al tirar.
Las lesiones ampollares son poco frecuentes, con localización preferente en parte superior del
tórax, aunque puede afectar toda la piel y mucosas.
La mucinosis papulonodular no es frecuente y se presenta como pápulas o nódulos
subcutáneos, consistente, con escasos signos de inflamación, en escote, espalda y zona de
extensión de brazos, producidos por depósitos de mucina entre las fibras colágenas de la dermis.
Pueden presentar además lupus pernio (sabañones) que son manchas cianóticas en las
extremidades relacionadas con el frio, vasculitis y alteraciones inmunológicas.
En un 20% de los pacientes se observa ulceraciones mucosas, generalmente en cavidad oral, si
bien se puede hallar ocasionalmente lesiones nasales y vaginales. Las ulceraciones de la mucosa
bucal, sobre todo en el paladar, se presentan en el 26% de los casos y constituye un criterio
diagnóstico de LES. Pueden ser dolorosas o no y están relacionadas con la actividad de la
enfermedad. Las ulceraciones del tabique nasal pueden complicarse con epistaxis severa.
Un hallazgo característico es el eritema y edema periungueal, así como las máculas eritematosas
pequeñas localizadas cerca de los pulpejos. Puede además observarse hiperqueratosis de la
cutícula, hemorragias puntiforme subungueales, hiperpigmentacion y adelgazamiento de las uñas.

118
En el 10% de los pacientes pueden existir zonas de hiperpigmentacion y/o despigmentación, en
general por compromiso cutáneo previo.
Lupus cutáneo subagudo

Representa un subtipo de lupus eritematoso con manifestaciones clínicas, serológicas y genéticas

que lo caracterizan. Se asocia a fotosensibilidad y los pacientes tienen un marcador serológico,
el anticuerpo anti-Ro. Representa el 9% de todos los casos de LE.

Las lesiones en piel son de tipo generalizado no cicatrizal recurrentes y superficiales. De aspecto
anular eritemato-papulosa, y otras psoriasiformes, eritemato-escamosas. Su localización, se da
principalmente en regiones expuestas a la luz solar: cara, parte superior de la espalda, hombros,
superficies extensoras de los brazos, “v” del escote. También dorso de manos y dedos. Las
lesiones desaparecen en semanas o meses. Curan sin cicatriz ni atrofia.

Esta forma de LE, es de buen pronóstico con bajo compromiso renal y del sistema nervioso central
(SNC). Se han detectado casos desencadenados por drogas que mejoran al suspender el
medicamento involucrado.
Lupus cutáneo crónico
Incluye al lupus discoide, el lupus profundo o paniculitis lúpica, y el lupus verrugoso
hiperqueratósico.
El lupus discoide puede ocurrir a cualquier edad, pero predomina entre los 20 y 40 años; es más
frecuente en la mujer que en el hombre, con una relación 2/1. Puede presentarse como
enfermedad aislada sin evolución a la forma sistémica de lupus, sólo 5% de los casos evolucionan
a la forma sistémica. En la mitad de los casos tienen fotosensibilidad.
Las lesiones en el lupus discoide están constituidas por placas eritematosas elevadas que crecen
lentamente, con una superficie escamosa que afecta los folículos pilosos; al mejorar dejan una
despigmentación permanente, telangiectasias y una cicatriz central atrófica característica con
alopecia permanente por destrucción del folículo piloso. Las localizaciones más frecuentes de
estas lesiones son cara, cuero cabelludo, cuello y región auricular. Puede afectar la mucosa de la
boca y genitales, así como también los labios. En palmas y plantas suelen tomar aspecto
erosionado.
El lupus profundo presenta nódulos subcutáneos indurados que respetan la epidermis y se
localizan, principalmente, en las extremidades; en el 70% de los casos se acompaña de lesiones
de lupus discoide y en más de la mitad de los enfermos se pueden demostrar manifestaciones
sistémicas con poca agresividad.
Por último, existe otra forma, también rara, denominada lupus discoide hipertrófico, cuyas
lesiones tienen un aspecto verrugoso hiperqueratósico.

La biopsia de piel es útil para observar los patrones histológicos de las lesiones que hemos
descrito. En zonas de la piel aparentemente sanas se observa el depósito de anticuerpos en la
membrana basal de la epidermis.

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES
La dismotilidad esofágica se presenta en el LES pero suele ser leve. La pancreatitis es una
manifestación rara. Los casos graves de LES con vasculítis pueden producir dolor posprandial,
dolor abdominal, infarto y perforación intestinal.

MANIFESTACIONES PULMONARES
El 50% de los pacientes con LES presentan pleuritis, a menudo bilateral, que se manifiesta con
dolor pleurítico o derrame pleural moderado: el líquido pleural es un exudado, linfocitario o

119
neutrofílico, con complemento bajo, glucosa normal, adenosindesaminasa (ADA) elevada y
alteraciones inmunológicas (anticuerpos anti-DNA, células LE).
La neumonitis aguda lúpica es una manifestación grave pero, menos frecuente (5-12%), y se
caracteriza por fiebre, dolor pleurítico, tos con expectoración hemoptoica, disnea e infiltrados
pulmonares difusos de predominio basal en la radiografía de tórax.
Otros enfermos desarrollan una enfermedad pulmonar intersticial crónica que se manifiesta en
forma de disnea progresiva e infiltrados intersticiales difusos; desde el punto de vista funcional se
comprueba un patrón restrictivo y una disminución de la difusión del CO.
En algunos casos el pulmón sufre una pérdida de volumen (pulmón pequeño) con elevación de
ambos hemidiafragmas y presencia de atelectasias bibasales, todo ello secundario a miopatía y
debilidad de la musculatura respiratoria.
Otras manifestaciones pulmonares son: distress respiratorio, hipertensión pulmonar, hemorragia
alveolar.

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
La más frecuente es la pericarditis con derrame pericárdico (25-40%), que raras veces provoca
taponamiento.
En 8% de los pacientes se manifiesta una miocarditis que cursa con trastornos de la conducción,
cardiomegalia e insuficiencia cardíaca.
Se ha descrito una endocarditis especial no infecciosa verrugosa de Libman-Sacks afectado a las
válvulas cardíacas.
Los enfermos con LES tienen mayor predisposición a sufrir coronariopatía de patogenia
multifactorial (aterosclerosis, vasculitis, trombosis, tratamiento con glucocorticoides).
Entre las manifestaciones vasculares destacan: el fenómeno de Raynaud (que se halla presente
en alrededor del 20%), la trombosis venosa y arterial (15% o hasta el 50% cuando se relaciona con
la presencia de anticuerpos antifosfolípido) y el accidente vascular cerebral.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Y PSIQUIATRICAS

La cefalea, migrañosa o tensional, afecta a muchos enfermos lúpicos.
Se detectan crisis comiciales de pequeño mal, temporales, focales o jacksonianas, pero son más
frecuentes las de tipo gran mal. Muchas veces forman parte del síndrome cerebral orgánico y
pueden ser una forma de comienzo de la enfermedad.
Otras manifestaciones que se han señalado son: neuropatía craneal o periférica, accidente
vascular cerebral, mielitis transversa, coma, movimientos involuntarios (corea), ataxia cerebelosa y
meningitis (infecciosa y aséptica).
La mononeuritis múltiple y la polineuritis son la manifestación más común en mayores de 50
años.
Lo más frecuente en la práctica clínica son los trastornos del estado de conciencia (encefalopatía
aguda o subaguda). Pueden tener cambios del humor o del comportamiento, desorientación
temporo-espacial y labilidad afectiva. En casos más graves se pueden agregar ilusiones o
alucinaciones, excitación psicomotriz y disrupción del ritmo sueño- vigilia con sensorio alternante.
A veces predominan los sintomas de deterioro cognitivo.
Puede presentarse con un cuadro psicótico de origen orgánico con alucinaciones, delirios y
conductas bizarras. Pueden simular cuadros maníacos.
Pueden presentarse con síntomas depresivos que pueden ser tan sólo episodios distímicos o
tener la gravedad de un episodio depresivo mayor. (23% de los pacientes con LES).

El EEG está alterado en el 80% de los casos El electroencefalograma muestra cambios

inespecíficos consistentes en disminución de la amplitud de las ondas y preponderancia de ritmos
lentos.

120
Ciertos cambios inespecíficos del líquido cefalorraquídeo como leucocitosis, hiperproteinoraquia e
hipoglucoraquia pueden ocurrir en 1/3 de los pacientes.

En la Resonancia Magnética Nuclear en la sustancia blanca se pueden visualizar zonas de

desmielinización (es difícil a veces el diagnóstico diferencial con la esclerosis múltiple).

Ciertos autoanticuerpos han sido relacionados con las manifestaciones neuropsiquiátricas. Los
anticuerpos antifosfolipidos se asociarían con los accidentes cerebrovasculares, la mielitis
transversa, la corea y el compromiso de la memoria; los anticuerpos antiribosomales con la
depresión y la psicosis y los anticuerpos antineuronales con el deterioro cognitivo.

MANIFESTACIONES RENALES
El 50% de los pacientes con LES tienen nefropatía. Su presencia constituye un signo de mal
pronóstico. En general, se desarrolla durante los primeros años de enfermedad. Se produciría por
depósito de inmunocomplejos DNA-anti-DNA sobre la membrana basal glomerular y la
consiguiente activación del complemento.
Las manifestaciones renales de mayor a menor frecuencia son: proteinuria, hematuria y/o piuria,
cilindros granulosos, hialinos y celulares, y uremia. Junto a estas alteraciones unos títulos altos de
anti-DNA y un acusado descenso del complemento son los datos de laboratorio más sugestivos de
nefritis lúpica activa.
El compromiso renal del LES puede afectar a los glomérulos, a los túbulos renales, al intersticio y a
la irrigación renal.
El inicio de la enfermedad puede ser insidioso o abrupto. Se la clasifica en:

Clase I. Normal o enfermedad mínima:

La clase I, tiene glomérulos normales en microscopía de luz, depósitos escasos mesangiales en
inmunofluorescencia y depósitos densos mesangiales en microscopía electrónica.

Clase II. Enfermedad mesangial:

La clase II o proliferativa mesangial tiene además de lo descrito en la clase eI hipercelularidad
mesangial un aumento del número de células que puede ser discutible de acuerdo con el espesor
del corte histológico para microscopía de luz; la inmunofluorescencia es claramente mesangial,
con escasos y aislados depósitos subendoteliales.

Clase III. Glomerulonefritis Proliferativa Focal

La clase III se presenta con lesiones focales y segmentarias endo y extracapilares evidentes en
microscopía de luz que comprometen siempre menos del 50% del área glomerular total de la
biopsia renal. Estas zonas tienen distorsión de la arquitectura mesangio-capilar-glomerular y son
fácilmente visibles con la microscopía de luz y también en la inmunofluorescencia y mediante el
microscopio electrónico; pueden incluir asas de alambres, trombos hialinos, cuerpos
hematoxilínicos, microfocos de necrosis, areas de degeneración fibrinoide y polimorfonucleares,
como así también adherencias glomérulo-capsulares celulares.

Clase IV. Glomerulonefritis Proliferativa Difusa

Esta definida por la presencia de proliferación endocapilar, necrosis, esclerosis y engrosamiento
de las asas capilares en más del 50% de los glomérulos. Suelen tener semilunas, asas de alambre
y depósitos hialinos, así como lesiones de esclerosis, atrofia y fibrosis del glomérulo y de los
túbulos renales. Los cuerpos hematoxilinicos ocasionalmente estan presentes.
Un subtipo de la glomerulonefritis proliferativa difusa es la glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo I o mesangiocapilar. Las biopsias evidencian hipercelularidad
lobular uniforme con asas periféricas de doble contorno, ocasionada por la extensión mesangial.

121
Los estudios con inmunofluorescencia demuestran depósitos de inmunoglobulinas, complemento y
menos frecuentemente de fibrina. Estos se encuentran en las areas mesangiales así como a lo
largo de las paredes capilares periféricas.
La microscopía electrónica es útil en la localización precisa de los depósitos en el glomérulo. Los
más comunes son los depósitos mesangiales, paramesangiales y aún subendoteliales cuando la
enfermedad ha tenido ya un tiempo de evolución.

Clase V. Glomerulonefritis Membranosa

Esta clase de glomerulonefritis tiene depósitos inmunes glomerulares subepiteliales que se
observan en por lo menos el 50% de la superficie glomerular, frecuentemente asociados a
depósitos densos en la matriz mesangial. La principal característica de esta variedad de nefritis
lúpica es el engrosamiento regular de las paredes capilares periféricas de los glomérulos. Los
estudios con inmunofluorescencia demuestran depósitos granulares finos y generalizados de
inmunoglobulinas y complemento a lo largo de las asas capilares y en el mesangio. El microscopio
electrónico demuestra principalmente depósitos de complejos inmunes subepiteliales,
intramembranosos y mesangiales.

Clase VI. Esclerosis Glomerular

La clase VI o variedad esclerosante corresponde a un estado avanzado de nefritis lúpica con por lo
menos un 90% de glomeruloesclerosis global y representa un estado avanzado de las clases III, IV
o V.

Se han documentado extensamente transformaciones de una patente glomerular a otra. En

general, la progresion mas comun es de una GNF mesangial a proliferativa focal o difusa, o de una
proliferativa focal a difusa.

Un cuidadoso examen del sedimento urinario en el exámen de orina provee la mejor estimación
del tipo de enfermedad glomerular:
La enfermedad mesangial está caracterizada por un sindrome nefrítico leve con microhematuria y
proteinuria entre 1, 5 a 2 g/día. En raras ocasiones puede encontrarse hipertensión leve y mínimas
alteraciones de la función renal.
La GNF proliferativa focal es similar al anterior pero algunos casos presentan sindrome nefrótico.
La GNF proliferativa difusa se presenta con una combinación de sedimento nefrítico, síndrome
nefrótico, hipertensión arterial e insuficiencia renal. Aproximadamente el 20% de los pacientes con
este síndrome desarrollan una hipertensión arterial severa y rápida disminución de la función renal
que conduce a la muerte, en semanas o meses. Frecuentemente se asocian con insuficiencia
cardíaca y/o encefalopatía.
La GNF membranosa se presenta como un síndrome nefrótico sin sedimento nefrítico en los
estadios iniciales. La hipertensión arterial y la insuficiencia renal son elementos tardíos en la
evolucion de la forma membranosa.
La presencia de cilindros céreos en el sedimento indica que la enfermedad glomerular ha estado
presente desde hace un considerable tiempo a pesar de que los tests funcionales renales arrojen
resultados normales.
Los sindromes tubulares renales raramente son la primera evidencia de nefritis lúpica. Los
defectos de la capacidad de concentración de la orina son frecuentes. La acidosis tubular renal es
habitualmente incompleta, ocasionada por nefritis intersticial y/o síndrome nefrótico.
Frecuentemente se encuentra hiperkalemia debido a una acidosis tubular renal con
hipoaldosteronismo hiporreninémico tipo IV.

Balow y Austin han agregado a la clasificacion de la OMS una puntuación de lesiones activas
(potencialmente reversibles) y crónicas (presuntamente irreversibles) que se pueden identificar en

122
el estudio biópsico renal. Se le asigna a cada lesión específica una escala de 0, 1+, 2+,3+,
correspondiente a grados de ausencia, leve, moderado y severo.
Los índices de actividad son: la hipercelularidad, la infiltración leucocitaria, la necrosis y cariorrexis,
la presencia de semilunas celulares, los depósitos hialinos y la infiltración del intersticio renal con
células mononucleares.
Los índices de cronicidad son: la presencia de esclerosis glomerular, la presencia de semilulas
fibrosas, la atrofia tubular, y la fibrosis intersticial.

La causa más frecuente de insuficiencia renal aguda es el desarrollo de una GNF rápidamente
progresiva con formación de semilunas que se presenta en un 5% solamente de los pacientes con
LES. Tiende a aparecer en el primer año de la enfermedad, asociada a títulos elevados de anti-
ADN, complejos inmunes circulantes, crioglobulinas y niveles reducidos del complemento C3 y C4.

Lupus y embarazo
El uso de anticonceptivos orales o terapias de reemplazo estrogénico no se asocia con
exacerbaciones en pacientes con LES ya establecido. El embarazo puede provocar el aumento de
la actividad del LES y algunos autores sugieren que el aumento de la prolactina podria estar
asociado a ese incremento de la actividad. Se tendrá en cuenta que el LES puede comenzar
durante el embarazo o en los primeros meses del período postparto. La fertilidad se halla
preservada en la mujer lúpica. Algunos casos presentan amenorrea precoz que se atribuye a una
ooforitis autoinmune. No obstante, la amenorrea suele ser, en general, transitoria y relacionada
con la actividad de la enfermedad o al tratamiento con inmunodepresores. La eclampsia es más
frecuente en las enfermas con LES. El porcentaje de pérdidas fetales en forma de abortos, en el
LES se aproxima al 40%. El factor que aumenta dicha incidencia sería la nefropatía activa, la
hipertensión arterial o la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.

METODOLOGIA DE ESTUDIO DEL PACIENTE LUPICO

La anemia es muy común en el lupus eritematoso sistémico. Puede ser una anemia de trastornos
crónicos, pero a veces puede encontrarse anemia ferropénica o una anemia hemolítica con la
prueba de Coombs directa positiva, producida por la presencia de anticuerpos calientes.
La leucopenia es común pero usualmente leve. Es raro que los leucocitos se encuentren por
debajo de 1000/uL. La linfopenia es frecuente.
Puede haber trombocitopenia leve o profunda. Los anticuerpos antifosfolípido se asocian con
trombocitopenia.
Por la presencia del anticoagulante lúpico el KPTT puede estar prolongado y la VDRL puede ser
falsamente positiva. (Positiva sin que el paciente padezca sífilis).
La velocidad de sedimentación o el nivel de proteína C reactiva estan elevados.
La uremia y la creatinina pueden estar elevados debido a insuficiencia o falla renal. El colesterol
puede estar elevado en forma secundaria al síndrome nefrótico.
Las transaminasas se pueden elevar si presenta una hepatitis autoinmune asociada (antiguamente
se la llamaba hepatitis lupoide).

Exámen de orina: Puede haber proteinuria. En el sedimento urinario se puede hallar todo tipo de
cilindros: granulosos, proteicos, hemáticos, se dice que corresponde a un sedimento
telescopado.

Exámenes Especiales:
La mayoría (96% aprox.) de los pacientes con LES tienen anticuerpos antinúcleo positivos
(ANA). Dado que el 20% de las mujeres saludables también tienen esta prueba positiva, la
presencia de ANA aislado no tiene mucho valor. Las titulaciones de 1:640 o más son muy
indicativas de una enfermedad del tejido conectivo de cualquier clase.

123
El anticuerpo anti ADN mono y bicatenario es muy específico de LES y suele ser positivo en el
80% de los casos.
El anticuerpo antiSmith es el más específico de LES pero sólo está positivo en el 30% de los
pacientes.
Los anticuerpos antifosfolípidos, el lupus anticoagulante, la anticardiolipina, la anti B2 glicoproteína
I y la prueba falsa positiva para la sífilis se encuentran en casi 50% de los pacientes con LES si
presentan en forma asociada sindrome antifosfolipídico.
Los pacientes con LES tienen hipocomplementemia total y disminución de los componentes C3
y C4 del complemento.
La biopsia de piel, mediante inmunofluorescencia, es útil en el diagnóstico de las lesiones del lupus
eritematoso sistémico cutáneo.
En pacientes con nefritis, la biopsia renal puede determinar el subtipo de la clasificación de la OMS
y dar información acerca de su actividad y cronicidad.
En pacientes con neuropatía, el estudio de la conducción nerviosa y la biopsia pueden ser
necesarios para documentar una vasculitis. Un electromiograma y la biopsia del músculo pueden
ser necesarios para la evaluación de la miositis.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LUPUS

El American College of Rheumatology ha establecido los criterios para la clasificación (No para el
diagnóstico) del LES; 4 de los 11 criterios deben estar presentes para la clasificación del LES.

Exantema malar
Lupus discoide
Fotosensibilidad
Úlceras orales
Artritis
Artritis no erosiva que afecta dos o más articulaciones periféricas
Serositis
a) Pleuritis: historia compatible de dolor pleurítico o frote auscultado por un médico o evidencia de
derrame pleural, o b) pericarditis: confirmada por ECG o frote o evidencia de derrame pericárdico
Afección renal
Afección neurológica
Alteración hematológica
a) Anemia hemolítica: con reticulocitosis, o b) leucopenia: inferior a 4.000/mL en dos o más
determinaciones, o c) linfopenia: inferior a 1500 linfocitos/mL en dos o más determinaciones, o d)
trombocitopenia inferior a 100.000/mL en ausencia de fármacos inductores
Alteración inmunológica a) Célula LE positiva, o b) anti-DNA: anticuerpos anti-DNA nativo a
títulos positivos, o c) anti-Sm: presencia de anticuerpos frente al antígeno nuclear Sm, o d)
serología luética falsamente positiva durante 6 meses y confirmada por la prueba de inmovilización
del Treponema pallidum o de la absorción del anticuerpo treponémico por fluorescencia
Anticuerpos antinucleares
Título positivo de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia, o prueba equivalente, en
cualquier momento de la evolución de la enfermedad y en ausencia de fármacos relacionados con
el desarrollo de seudolupus.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El LES se puede confundir con otras enfermedades del tejido conectivo, en especial con la artritis
reumatoide. Los pacientes con LES pueden tener factor reumatoide positivo pero la artritis por LES
raramente es erosiva. El LES y la dermatomiositis pueden ser difíciles de diferenciar si la miositis
es severa.
Debe hacerse un diagnóstico diferencial con el lupus inducido por medicamentos. .

124
El parvovirus puede causar una poliartritis y dar ANA positivos. El VIH puede provocar
trombocitopenia y la prueba directa de Coombs positiva. La hepatitis B puede provocar vasculitis y
la hepatitis C puede provocar crioglobulinemia (con manifestaciones renales y neurológicas), que
se pueden confundir con lupus.
En los casos que comienzan con manifestaciones psiquiátricas se tendrá especial cuidado
de no catalogarlos precozmente de esquizofrenia sin descartar previamente lupus.

TRATAMIENTO
Durante la fase aguda, el paciente debe guardar reposo, según el grado de afectación orgánica
que lo aqueje y evitar situaciones que le produzcan estrés físico y psíquico.
Los pacientes con LES deben evitar los antibióticos con sulfonamidas, los cuales se asocian con
exacerbaciones de la enfermedad.
Muchos pacientes con LES tienen fotosensibilidad y se les debe recordar la importancia de evitar
la exposición directa o indirecta al sol o a la luz fluorescente.
La aplicación de filtros solares de alta protección (factor 15 o mayor) efectivos contra rayos
ultravioletas A y B ayudan a prevenir exacerbaciones y la aparición de erupciones por
fotosensibilidad.

Antiinflamatorios No Esteroideos
El efecto terapéutico de los aintiinflamatorios no esteroideos consiste en disminuir el dolor, la fiebre
y la inflamación. La fiebre, artralgias, artritis y pleuropericarditis se pueden controlar
adecuadamente con los AINE. Los más utilizados son el naproxeno y el diclofenac.

Antimaláricos:
El que se usa preferentemente por su mejor tolerancia y menores efectos secundarios es la
hidroxicloroquina a una dosis de 200 a 400 mg por día. Tiene una acción antiinflamatoria,
inmunomoduladora y protectora de la piel. Tienen su indicación en el manejo del lupus cutáneo,
manifestaciones articulares y menores del LES. En pacientes con manifestaciones cutáneas
subagudas y crónicas, hay respuestas adecuadas entre el 50 al 80% de los casos. También sirven
para el tratamiento de la artritis, la serositis leve y la fatiga, pueden prevenir la diseminación de una
enfermedad leve a una más grave y no predisponen a infecciones oportunistas. La suspensión
brusca de los antimaláricos aumenta el riesgo de recaídas graves, con vasculitis, mielitis
transversa y nefritis.
Estas drogas producen toxidad retiniana y trastornos de la acomodación ocular. Se aconseja un
exámen ocular una vez al año durante su uso.

Corticosteroides
Los corticosteroides tienen efectos antiinflamatorios e inmunosupresores.
Los esteroides se pueden aplicar por vía tópica para el control de las manifestaciones cutáneas.
A dosis bajas (menores de 15 mg de meprednisona) se utilizan para el tratamiento de citopenias
leves, pleuropericarditis y artritis que no responden al tratamiento con AINE y también como
medicación “puente” mientras se espera que haga efecto la hidroxicloroquina.
Se requieren dosis medianas para cuadros de serositis lúpica.
Las dosis altas de esteroides (mayores de 30 mg de meprednisona al día, o su equivalente) se
utilizan para el tratamiento de citopenias, pleuropericarditis, glomerulonefritis, compromisos del
SNC y otras afecciones viscerales graves. La dosis puede darse en forma fraccionada,
inicialmente 3 a 4 veces al día, pasándola a una sola toma en la mañana cuando el cuadro clínico
se ha controlado.
En caso de no presentarse respuesta clínica adecuada, la dosis puede aumentarse a 1-2 mg/Kg
de peso o adicionar inmunosupresores. Una vez alcanzado el efecto benéfico se inicia la reducción
progresiva.

125
Los pulsos o bolos de metilprednisolona (250-1000 mg al día durante tres a cinco días
consecutivos), se usan en situaciones seleccionadas, como compromiso renal, neurológico o
pulmonar graves que no responden a dosis altas de esteroides por vía oral.
Los efectos adversos de los esteroides son múltiples y aumentan con la dosis y la duración del
tratamiento. Por ello, se deben utilizar las dosis mínimas necesarias y por el menor tiempo posible.

Inmunosupresores
Los inmunosupresores más utilizados en el tratamiento del LES son la ciclofosfamida, la
azatioprina y, ocasionalmente, el metotrexate.
El agente alquilante ciclofosfamida ha sido el más extensamente investigado en el LES. Se lo
utiliza actualmente en pulsos intravenosos sólo en las formas más severas de la afección, sobre
todo en compromiso renal con insuficiencia renal aguda. La ciclofosfamida puede administrarse
por vía oral a una dosis de 1-2 mg/Kg o en forma de bolos intravenosos de 750-1000 mg/M2 de
superficie corporal, mensualmente durante seis meses y posteriormente en forma trimestral
durante dos años. La droga tiene efectos adversos severos hematologicos y en la vejiga.
La azatioprina se utiliza en formas graves de LES aún en aquellas con neuropatía lupica. Se utiliza
por vía oral, a dosis de 1-3 mg/Kg/día. Se ha empleado en el tratamiento del LES durante más de
20 años. Puede ser útil como ahorrador de esteroides en aquellos pacientes que requieran altas
dosis para controlar la actividad de la enfermedad o presenten efectos adversos graves. Recordar
que tarda un mes en alcanzar sus efectos (durante ese tiempo el paciente debe ser controlado con
dosis altas de corticosteroides)
Metotrexate sería una alternativa terapéutica razonable a pacientes lúpicos con artritis, rash
cutáneo, serositis, que no responden a antimaláricos o dosis bajas de corticoides. La dosis es de
7,5 a 15 mg por semana. Recordar que tarda alrededor de un mes en alcanzar su efecto
inmunosupresor.

Tratamiento de las manifestaciones específicas del LES

Alteraciones dermatológicas
El tratamiento inicial incluye instrucciones para evitar la luz solar (directa o indirecta) y otras
fuentes de radiación ultravioleta. Se recomiendan vestidos adecuados y filtros solares con un
factor de protección alto resistentes al agua o al sudor, que sean efectivos contra la luz ultravioleta
A y B. Deben utilizarse unos treinta minutos antes de la exposición solar y reaplicarlos con
frecuencia.
El tratamiento local inicial usualmente incluye un esteroide tópico dos aplicaciones diarias, durante
dos semanas, seguido de dos semanas de descanso.
Se recomiendan esteroides de baja potencia, como hidrocortisona, para las lesiones faciales, de
potencia intermedia para las lesiones de las extremidades y el tronco y preparaciones fluoradas de
alta potencia para las lesiones de palmas y plantas.
Los esteroides intralesionales son una terapia local muy efectiva en algunos casos aislados.
Cuando las lesiones cutáneas no se controlan apropiadamente con esteroides tópicos se
recomienda asociar hidroxicloroquina (400 mg/día), que deben ser utilizadas entre 4 a 8 semanas
para esperar una respuesta benéfica. Si no es así, se añade meprednisona oral a dosis de 0,25 a
0,5 mg/Kg/día durante 15 días, con reducción posterior de la dosis según respuesta.
Los retinoides sintéticos, la dapsona, la clofazimina y la talidomida han sido utilizados en casos
resistentes.

Alteraciones musculoesqueléticas y articulares

En general, estas alteraciones responden a los AINE, se puede usar naproxeno o diclofenac. El
empleo concomitante de antimaláricos controla la mayoría de los pacientes y tiene efecto benéfico
adicional sobre la piel. En ocasiones, el uso de pequeñas dosis de esteroides (5-10 mg/día)

126
controla los casos resistentes. Estudios no controlados indican que el metotrexate puede ser
utilizado en artritis que no responden al tratamiento anterior.
En la miositis del LES si la debilidad muscular es de importancia clínica se administran esteroides
orales a una dosis que disminuya la debilidad y consiga mantener las enzimas musculares dentro
de los valores normales.

Alteraciones hematológicas
La anemia del tipo observado en enfermedades crónicas se corrige con el tratamiento para
controlar la actividad de la enfermedad. Si se establece que es una anemia hemolítica autoinmune
se administra meprednisona a las dosis de 1-2 mg/Kg/día, dividida en tres o cuatro dosis, durante
cuatro semanas, con lo que se obtiene una mejoría en el 75% de los casos.
Si la respuesta no es favorable, se administran bolos de ciclofosfamida en la dosis establecida,
mensualmente durante 4 a 6 meses, con mejoría entre el 40 al 60% de los casos así tratados.
En caso de resistencia al tratamiento mencionado se ha encontrado en ensayos clínicos no
controlados que la administración de inmunoglobulina intravenosa (1 g/Kg/día durante cinco días)
o Danazol (400 mg/día/2 semanas) puede tener un efecto favorable para la corrección de la
anemia.
En caso de que el paciente presente anemia hemolitica por anticuerpos se tendrá mucha
precaución con las transfusiones sanguíneas ya que pueden exacerbar la hemolisis y provocar
distress respiratorio por depósito pulmonar de inmunocomplejos. Se debe recurrir a la opinión de
hemoterapeuta experto.

Alteraciones renales
En los pacientes con nefritis lúpica activa se utiliza meprednisona en dosis aproximadas a 1
mg/kg/dia. Los pacientes con buena respuesta clinica pueden ser tratados luego de 8 semanas del
inicio, con dosis de mantenimiento de 0,2-0,5 mg/kg en dias alternos.
Un tratamiento alternativo son los “pulsos” de metilprednisolona. El pulso de metilprednisolona se
administra en dosis de 1g IV/dia durante 3 dias. Se deben tener en cuenta los efectos secundarios,
potencialmente graves: hipotension o hipertensión arterial, edema periférico, dolor articular con
inflamación y derrame, infección severa. Los pulsos permiten una mejoría rápida y sostenida en la
función renal que se atribuye a un efecto antiinflamatorio directo disminuyendo el edema endotelial
y la resistencia vascular intrarrenal y a una disminución de la exagerada permeabilidad de la
membrana basal glomerular al paso de los inmunocomplejos circulantes.
El tratamiento con pulso debe ser seguido de administración oral de corticoides en la menor dosis
necesaria para el control objetivo de la actividad del LES, a los fines de reducir la toxicidad a corto
y largo plazo.
La terapeútica inmunosupresora agresiva tiene su indicación en en la glomerulonefritis
rápidamente progresiva y en los pacientes con biopsias que presentan necrosis fibrinoide y
semilunas epiteliales. Los pacientes con sedimentos nefríticos asociado a síndrome nefrotico con
insuficiencia renal tambien tienen indicación de terapia agresiva.

En los casos más graves de nefritis lupica se usan además de la metilprednisolona los pulsos de
ciclosfosfamida. Ellos han demostrado una mayor eficacia para reeducir la progresión a la
insuficiencia renal. La ciclofosfamida es administrada en dosis de 0,5-1 g/m2 de superficie corporal
cada 3 meses por periodos de 12 a 24 meses, obteniéndose una remision substancial.
Con respecto a la azatioprina se considera que en la nefritis lupica pura su eficacia es menor que
la de la ciclofosfamida.

127
Alteraciones neurológicas
Los corticosteroides en bolos son la terapia de primera línea para las principales manifestaciones
neurológicas graves. En algunas series se han utilizado bolos de ciclofosfamida en casos graves
(cerebritis, mielitis transversa, coma) o en los que no responden a los esteroides o presentan
recaídas cuando se reducen las dosis.
Con base en algunos informes se ha propuesto la utilización de plasmaféresis e inmunoglobulina
endovenosa, como terapias alternativas en pacientes lúpicos con manifestaciones
neurosiquiátricas graves.

Alteraciones pulmonares
El compromiso pleuropulmonar en el LES es muy variado. La serositis responde bien a la
administración de AINE. Si no hay una mejoría después de tres días de tratamiento se añade
meprednisona a la dosis de 0,25 a 0,5 mg/Kg.
Para la neumonitis lúpica se utiliza la prednisona a una dosis inicial de 1 mg/Kg/día.
Los pulsos de metilprednisolona parecen ser efectivos en el tratamiento de la hemorragia pulmonar
aguda. La adición de azatioprina o ciclofosfamida se aconseja en caso de pacientes críticamente
enfermos o que no responden a los glucocorticoides. La plasmaféresis como una terapia
adyuvante a la inmunosupresora se ha usado en pacientes que se están deteriorando
rápidamente.

Tratamiento del Lupus Rebelde a los tratamientos convencionales.

Se puede intentar el agregado de inmunosupresores potentes como la ciclosporina (de uso usual
en transplantados) pero el problema es que tienen frecuentes complicaciones renales y produce
hipertensión arterial. El Micofenolato mofetil (MM) es también un inmunodepresor que inhibe la
proliferación linfocitaria y que deprime las respuestas inmunitarias que parten de los linfocitos. Este
agente también ha sido utilizado para impedir el rechazo de transplantes renales. Su
administración puede acompañarse de síntomas digestivos variados que impidan su uso por
tiempo prolongado. Puede utilizarse además tacrolimus un inmunodepresor potente que se usa en
transplantados, pero se deberá tener en cuenta que es nefrotóxico.
La plasmaféresis es una técnica en la cual se extrae plasma de la circulación y se devuelven los
componentes celulares a la misma. Extrae complejos inmunes, anticuerpos y componentes del
sistema del complemento de la circulación. Es un procedimiento costoso, no exento de riesgos
(infecciones, consumo de proteínas y de factores de la coagulación).Su ventaja es que produce
cambios serológicos inmediatos y debe utilizarse junto con inmunosupresores y esteroides para
evitar un efecto de rebote.
Gamaglobulina endovenosa: En LES la indicación clásica es en hemorragias (púrpura) debida a
una plaquetopenia autoinmune severa. Recientemente se ha publicado un número pequeño de
pacientes con lesión renal entre moderada y severa que respondió a esta estrategia cuando había
sido refractario a los convencionales pulsos intermitentes de ciclofosfamida.

Dihidroepiandrosterona (DHEA) es una hormona suprarrenal con efecto neurotesteroideo porque

atraviesa la barrera hematoencefálica. Los estudios controlados han permitido observar una
mejoría significativa en distintos parámetros leves de la enfermedad como síntomas articulares y
fatiga crónica. En la mujer puede producir hirsutismo. La dosis diaria es de 50 mg por día.

Hay varias terapias en investigación que incluyen uso de Abatacept , Rituximab, Epretuzumab o el
Belimumab . Otras vías que se abren son en el terreno de evitar la migración de células inmunes
con Efalimuzab y Eculimuzab (anti-TNF).

128
CAPITULO 43: ESCLERODERMIA Y ESCLEROSIS SISTEMICA
PROGRESIVA

El término esclerodermia, proviene del griego skleros (duro) y derma (piel), con el que se designa a
un grupo de enfermedades y síndromes que poseen como característica común la fibrosis y el
engrosamiento cutáneo y la presencia de vasculitis. Con un cuadro clínico muy amplio, comprende
desde las formas de afección cutánea pura, el síndrome CREST, la esclerosis sistémica y
progresiva y la fasceitis eosinofílica.

Clasificación

Esclerosis Sistémica
Con esclerodermia cutánea difusa: Engrosamiento cutáneo extendido y rápidamente progresivo
del tronco, cara y las regiones proximales de las extremidades en donde se presenta enfermedad
visceral temprana (pulmón, corazón y riñón)
Con esclerodermia cutánea limitada: Engrosamiento cutáneo restringido y no progresivo en las
regiones dístales de las extremidades con afectación de la cara y el cuello. Se utiliza como
sinónimo de Síndrome de CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica,
esclerodactilia y telangiectasias). Estos pacientes tienen anticuerpo anticentrómero positivo y
pueden tener como complicación en algunos casos hipertensión pulmonar. No tienen otro
compromiso visceral.
Sine o sin esclerodermia: Se presenta con manifestaciones características de los órganos
internos, anomalías vasculares y serológicas pero sin alteración cutánea clínicamente detectable.
En superposición: Se puede presentar como cualquiera de las tres formas previas junto con un
diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, polimiositis o artritis reumatoide. Se utiliza como
sinónimo de enfermedad mixta del tejido conjuntivo, lupoderma o esclerodermatomiositis.
Enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo: Se presenta con fenómeno de Raynaud con
características clínicas, serológicas, o ambas, de esclerosis sistémica (ulceración de los dedos,
asas capilares anormales en los pliegues ungueales, anticuerpos séricos contra el centrómero,
edema de los dedos) pero sin engrosamiento cutáneo ni anomalías de los órganos internos típicas
de la esclerosis sistémica.

Esclerodermia Localizada
Se emplea para describir diversos procesos que cursan con anomalías clínicas e histopatológicas
similares a las manifestaciones cutáneas de la esclerosis sistémica pero sin la afectación
característica de los órganos internos y los vasos.
Morfea: se trata de una placa cutánea que histológicamente revela la existencia de esclerodermia
localizada
Esclerodermia lineal: se trata de una franja de piel con cambios fibrosos y atróficos que
corresponden histológicamente a esclerodermia. Se la llamaba también esclerodermia en “golpe
de sable”

Fasceitis Eosinofilica (Ver capitulo correspondiente)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se tendrán en cuenta por un lado las alteraciones esclerodermiformes inducidas por sustancias
químicas como el cloruro de polivinilo, la pentazocina, la bleomicina, el tricloroetileno, el aceite
tóxico y el gadolinio.

129
Existen toda una serie de patologías englobadas bajo la denominación de síndromes
pseudoesclerodermiformes, que deben ser tenidas en cuenta en el diagnóstico diferencial.

Síndromes seudoesclerodermiformes
Edematosos
Escleredema de Buschke
Escleromixedema
Indurativos
Porfiria cutánea tarda
Amiloidosis
Síndrome carcinoide
Progeria
Síndrome de Werner
Fenilcetonuria
Atróficos
Acrodermatitis atrófica
Lipoatrofia localizada

ESCLEROSIS SISTÉMICA

Fisiopatología
El mecanismo fisiopatológico de la enfermedad se desconoce pero hay tres elementos básicos que
son: el trastorno en la síntesis de colágeno con fibrosis excesiva, la presencia de vasculitis y las
anomalías inmunológicas.
La propuesta patogénica más aceptada sostiene que existiría una actividad inmunológica a
predominio de linfocitos T helpers aumentada lo que facilita la formación de anticuerpos y la
expansión de linfocitos T antígeno específicos. Luego de la acción de un agente lesivo para el
endotelio se produciría la activación de diferentes tipos celulares (plaquetas, mastocitos, linfocitos,
monocitos y la propia célula endotelial) con aumento desmesurado de la síntesis de mediadores
inmunes (TNF-α IFN-γ, TGF-β, IL-1, IL-2, PDGF) que a su vez actuarían sobre el endotelio y los
fibroblastos motivando la presencia de vasculitis y de fibrosis intersticial.

Anatomía Patológica
La afección cutánea histológica se caracteriza por la presencia de un gran aumento del colágeno
dérmico tipo I y III, glicosaminoglicanos y fibronectina. Hay también pérdida de los apéndices
dérmicos y adelgazamiento de la epidermis. A su vez, se evidencia, la presencia de un infiltrado
mononuclear perivascular e intersticial a expensas de linfocitos T. Por inmunofluorescencia se
pueden detectar en la unión dermo-epidérmica depósitos de inmunoglobulinas, C3 y fibrinógeno.
La alteración vascular puede demostrarse en cualquiera de los órganos afectados. Las lesiones se
localizan tanto en las arteriolas como en los capilares. El examen arterial demuestra la presencia
de hiperplasia en la intima, a expensas del colágeno, y de fibrosis de la adventicia, con infiltrados
aislados de células mononucleadas llevando al estrechamiento y oclusión del vaso.
En el tejido sinovial puede hallarse un infiltrado perivascular, difuso o local, constituido por células
plasmáticas y linfocitos con extensos depósitos de fibrina.
En el examen histológico del esófago distal se distingue una muscular atrófica, parcialmente
reemplazada por tejido fibroso, en la lámina propia y en la submucosa hay un aumento en la
cantidad de colágeno, mientras que la mucosa presenta signos de esofagitis con adelgazamiento y
erosión. Puede observarse fibrosis del estómago con retardo en la evacuación gástrica. La
segunda y tercera porción del duodeno y el yeyuno son las regiones del intestino delgado mas
afectadas por la enfermedad donde la fibrosis y atrofia del músculo liso pueden adoptar una

130
distribución focal o difusa produciendo síndrome de malabsorción. Con respecto al intestino
grueso, las alteraciones no difieren de las descriptas en los otros tramos del tubo digestivo, aunque
el adelgazamiento de la muscular favorece el desarrollo de los característicos divertículos de boca
ancha. Puede haber fibrosis pancreática (rara).
En el pulmón, se observa una fibrosis difusa intersticial, alveolar y peribronquial,
predominantemente basal, con un grado variable de infiltración inflamatoria que puede evolucionar
a la insuficiencia respiratoria. Las lesiones vasculares causan hipertensión pulmonar. Puede haber
derrame pleural tipo exudado.
La afectación cardíaca se caracteriza por una fibrosis miocárdica la cual es focal, biventricular y se
extiende desde el epicardio hasta el endocardio. Si bien las coronarias pueden ser normales, se ha
notificado la alteración de los pequeños vasos intramurales en forma de proliferación de la intima,
hiperplasia de la media y en ocasiones necrosis fibrinoide y trombosis. Un tercio de los enfermos
presenta necrosis miocárdica en banda originada por un mecanismo de isquemia/reperfusión
sugiriendo que la lesión miocárdica es el resultado de un trastorno vasomotor microcirculatorio
(fenómeno de Raynaud coronario). El pericardio puede presentar pericarditis fibrinosa o fibrosa
crónica. En el tejido de conducción puede observarse también la presencia de lesiones fibróticas.
La lesión característica del riñón es la proliferación concéntrica de las células de la íntima de las
pequeñas arterias arciformes e interlobulillares que están en relación anatómica a áreas de
necrosis cortical renal. Se aprecian escasos depósitos de complemento e inmunoglobulinas en las
paredes de los vasos, pero la vasculitis no es común. Se evidencia necrosis fibrinoide de la media,
la cual es un hallazgo inespecífico de hipertensión maligna .

Manifestaciones Clínicas
Con cierta frecuencia el comienzo es insidioso, en forma de dolores generalizados, rigidez,
fatigabilidad y pérdida de peso. En algunos casos, la enfermedad se presenta sólo con
manifestaciones viscerales sin alteraciones cutáneas. Lo habitual es que durante un número
variable de años el individuo presente fenómeno de Raynaud, a la vez que un progresivo
endurecimiento cutáneo, sobre todo en las manos.

Fenómeno de Raynaud
Es la manifestación inicial en más del 90% de los casos y su presencia durante la evolución de la
esclerodermia ocurre prácticamente en todos los pacientes. En la forma limitada la presencia de
este fenómeno precede en varios años a la aparición de alteraciones cutáneas, mientras que en la
difusa ambas manifestaciones suelen observarse sin mucha separación temporal (1-2 años) o al
mismo tiempo. Un pequeño subgrupo de pacientes puede no desarrollar fenómeno de Raynaud,
estos son con mayor frecuencia hombres y poseen mayor riesgo de afectación renal y miocárdica
con menor supervivencia. Pequeñas áreas de necrosis isquémica o ulceración en la yema de los
dedos pueden observarse con frecuencia, dejando cicatrices marcadas con hoyos. Con menor
frecuencia ocurre gangrena en la porción distal de las falanges. Si el Raynaud se acompaña de
alteraciones capilaroscópicas, anticuerpos antinucleares y anticentrómero y/o lesiones isquémicas
acras, evolucionará, casi con toda seguridad hacia una esclerodermia.

Manifestaciones Cutáneas
Las manifestaciones cutáneas tienen tres etapas:
En la primera o edematosa se afectan principalmente los dedos de las manos los cuales se
encuentran hinchados y tirantes especialmente al levantarse en la mañana. Los síntomas de
rigidez matutina y artralgias son típicos y la compresión del nervio mediano aparece
frecuentemente. El edema con el signo de la fovea se encuentra en los dedos y en el dorso de las
manos con mayor frecuencia pero también se detecta en la porción superior de los brazos, cara y
tronco. El edema se debe en parte al depósito de glucosaminoglucanos en la dermis, pero puede

131
reflejar también inflamación local, efectos hidrostáticos y alteración microvascular. Cuanto más
tiempo permanece el paciente en la fase edematosa, más favorable es el pronóstico a largo plazo.
La fase siguiente es la indurativa en la cual la piel se encuentra indurada con imposibilidad de
pellizcarla, pérdida de arrugas y de los pliegues cutáneos, esclerodactilia o manos en forma de
guante con poca movilidad, disminución del crecimiento del vello, así como un rostro carente de
expresividad con la apertura bucal limitada (microstomía) que dificulta la higiene bucal, la aparición
de abundantes surcos radiales peribucales (rágades), labios finos, tensamente fruncidos y nariz
afinada (facies de pájaro).
Pasados varios años sobreviene la tercera fase o atrófica. En la esclerosis limitada estos cambios
se restringen generalmente a los dedos, las manos, cara, cuello, piés o regiones dístales de los
antebrazos con una progresión lenta a lo largo de los años. En la esclerosis difusa se afecta en
primer lugar los dedos y las manos, y luego se esparce con rapidez a los antebrazos, brazos,
muslos, pecho, espalda y abdomen. En esta ultima la progresión tiende a ser mas evidente e
intensa durante los primeros 3 años, luego tiende a estacionarse.
Una vez ya avanzada la enfermedad los pacientes desarrollan telangiectasias en los dedos y la
cara, las cuales aparecen debido a bucles capilares y venulas ampliamente dilatadas. También se
pueden observar áreas de hipopigmentacion e hiperpigmentacion (en sal y pimienta).
La piel que recubre las prominencias óseas especialmente sobre las superficies de extensión de
las articulaciones interfalangicas proximales y codos, tiende a estirarse, afinarse y atrofiarse como
resultado de contracturas siendo extremadamente vulnerable al trauma. A menudo los pacientes
se infectan con ulceraciones dolorosas en estos puntos. Estas ulceras sanan muy lentamente y
con frecuencia pueden infectarse secundariamente.
En la fase tardía de la enfermedad se desarrollan calcificaciones intracutáneas y/o subcutáneas de
hidroxiapatita. Estos depósitos ocurren principalmente en los pulpejos de los dedos y tejidos
periarticulares, a lo largo de las superficies extensoras de los antebrazos, zonas prepatelares y el
área pélvica posterior. Esta ocurre en el 40% de los pacientes con esclerodermia limitada y es
menos frecuente en las formas difusas.

Manifestaciones Músculoesqueléticas
Las poliartralgias simétricas y la rigidez de las articulaciones de los dedos, muñecas, rodillas y
tobillos son generalmente los primeros síntomas. En la enfermedad evolucionada hay una
marcada limitación de la movilidad articular, sobre todo en los dedos de las manos, al aparecer
contracturas en flexión.
Se puede palpar un frote tendinoso como una sensación de crepitación al mover las articulaciones
sobre la bursa olecraneana, los tendones flexores y extensores de la muñeca y los dedos, los
tendones del muslo, el tendón del tibial anterior sobre los tobillos y el tendón de Aquiles. Estos
frotes se deben a los depósitos fibrinosos y son relativamente específicos de la esclerodermia con
afectación cutánea difusa, en los períodos de mayor actividad de la enfermedad.
La osteopenia es común y esta relacionada con la perfusión disminuida puede provocar la
disolución de las puntas de los dedos (acroosteolisis) por la isquemia digital crónica.
Un 20% de los pacientes presenta una miopatia con debilidad de la musculatura proximal,
elevación leve de los niveles de aldolasa y CPK y una biopsia muscular que demuestra
inflamación, fibrosis intersticial y atrofia de las fibras musculares.

Manifestaciones Gastrointestinales
En la cavidad oral se puede hallar una pérdida de la lámina dura con gingivitis y un posterior
aflojamiento de los dientes. Este problema junto con las dificultades para la higiene bucal por la
microstomía, y la asociación frecuente con Sjögren provoca una pérdida precoz de piezas
dentarias
La alteración del esfínter esofágico inferior se asocia a síntomas de pirosis intermitente con ardor
retroesternal por reflujo gastro-esofágico. El peristaltismo alterado de los dos tercios inferiores del

132
esófago se manifiesta por disfagia y odinofagia frente a los alimentos sólidos. Los pacientes
frecuentemente se atoran con dichos alimentos aunque se puede mejorar mediante la ingesta de
pequeñas cantidades acompañadas con agua. Muchos pacientes terminan por reducir poco a poco
la ingesta de alimentos en un intento de minimizar los síntomas. Las complicaciones posibles del
reflujo esofágico crónico comprenden a la esofagitis erosiva con hemorragia, esófago de Barret, el
cáncer esofágico y a la estenosis benigna del esófago inferior cuya presencia contribuye a la
disfagia para los alimentos sólidos.
La afección gástrica se presenta clínicamente como saciedad temprana y ocasionalmente como
obstrucción funcional de la desembocadura gástrica por vaciamiento gástrico enlentecido. Pueden
presentar hemorragia digestiva alta por la ectasia venosa del antro gástrico o por sangrado de las
telangiectasias del aparato digestivo.
La afectación del intestino delgado resulta más común en pacientes con esclerodermia limitada de
larga evolución. Se presenta con meteorismo con dolor abdominal intermitente tipo cólico, diarrea
intermitente o crónica y manifestaciones sugestivas de obstrucción intestinal.
Puede ocurrir sindrome de malabsorción por la fibrosis intestinal, o por la excesiva proliferación de
bacterias en un intestino con hipomotilidad.
Puede causar episodios de íleo funcional o seudoobstruccion intestinal. La disminución de la
peristalsis y el aumento de la presión luminal pueden dar lugar a diverticulosis del intestino delgado
y neumatosis quística intestinal
La afección del colon puede producir estreñimiento, la seudoobstruccion y cuadros de
hipomotilidad colonica. Es común la presencia de divertículos de boca ancha. El prolapso rectal y
la incontinencia fecal reflejan la afectación del esfínter anal por la enfermedad.
Con respecto al hígado, la cirrosis biliar primaria se asocia con frecuencia a la esclerosis sistémica,
sobre todo en pacientes con enfermedad limitada de larga evolución. Se halla frecuentemente
asociada con el síndrome de Sjögren.

Manifestaciones Pulmonares
La enfermedad produce un síndrome de compromiso intersticial pulmonar con fibrosis que se
presenta con disnea de esfuerzo progresiva, tolerancia al esfuerzo limitada y la tos no productiva.
Se auscultan crepitantes secos en la inspiración. Evoluciona a la insuficiencia respiratoria y en los
estadios avanzados por la hipoxemia puede haber hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca
derecha llevando a la muerte por ambas causas.
Es común la presencia de derrame pleural tipo exudado en los pacientes con esclerodermia.
La hipertensión pulmonar es común como complicación en los pacientes con esclerodermia
limitada pudiendo ser en ellos una causa de muerte importante.

Manifestaciones Cardíacas
Las manifestaciones cardiacas consisten en disnea de intensidad variable, edemas, dolor torácico
de tipo anginoso, arritmias y trastornos de la conducción. No son demasiado aparentes, sin
embargo, cuando están presentes se acompañan de un mal pronóstico. Corresponden a los
hallazgos cardíacos descritos en el apartado de anatomía patológica.

Manifestaciones Renales
Un 20% de los pacientes con esclerodermia cutánea difusa desarrollan una complicación conocida
como crisis renal esclerodérmica, caracterizada por el inicio abrupto de hipertensión acelerada
con cifras hipertensivas muy elevadas, evidencia de anemia hemolítica microangiopática,
hiperreninemia y falla renal oligurica rápidamente progresiva. La crisis es más común en los
primeros 4 años de la enfermedad y en pacientes con rápida progresión de las alteraciones
cutáneas. Los síntomas de presentación son cefalea, visión borrosa por retinopatía hipertensiva,
convulsiones o disnea aguda por falla repentina del ventrículo izquierdo. Muchas veces fallecen

133
por accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos relacionados con picos
hipertensivos. A los días o semanas del inicio del cuadro renal se puede notar hematuria
microscópica y leve proteinuria, oliguria o anuria y finalmente una insuficiencia renal rápidamente
progresiva. Pueden desarrollar como complicación una hemorragia pulmonar que puede poner en
peligro la vida.
Existe un riesgo incrementado de la crisis renal asociado a la terapia previa con corticoides, en
especial con dosis de prednisona mayores a 15 mg/día o su equivalente.
El proceso fundamental, es una lesión de las células endoteliales, que causa un engrosamiento y
proliferación de la capa íntima de las arterias arcuatas e intralobulares renales con estrechamiento
de la luz vascular. La perfusión disminuida causa una liberación excesiva de renina e hiperplasia
del aparato yuxtaglomerular.
Existen depósitos inespecíficos de inmunoglobulinas en las pequeñas arterias renales, sobre todo
de IgM y de componentes del complemento (C3).

Manifestaciones Endocrinas
Se detectan signos de hipotiroidismo, con frecuencia ocultos, en hasta la cuarta parte de los
pacientes con esclerodermia y en general es acompañado por anticuerpos antitiroideos séricos. La
fibrosis es un hallazgo histológico importante, en tanto que la infiltración típica de linfocitos de la
tiroiditis de Hashimoto es poco común. Se ha descripto impotencia como una manifestación precoz
de la esclerodermia y se atribuye al trastorno de la función vascular peneana.

Manifestaciones Exocrinas
El 20-30% de los pacientes con esclerosis sistémica presenta síndrome Sjögren.

Manifestaciones Neurológicas
Pueden presentarse con neuropatías por compresión entre ellas el síndrome del túnel carpiano, la
meralgia parestésica, neuropatía del trigémino y las parálisis faciales.

Embarazo y enfermedad de la infancia

Las mujeres con esclerodermia suelen experimentar dificultades para concebir, infertilidad, pérdida
perinatal, retraso del crecimiento intrauterino y niños con bajo peso al nacer. El embarazo no
empeora la esclerodermia, aunque a lo largo de la gestación suelen aumentar los síntomas de
esofagitis por reflujo y las manifestaciones cardiopulmonares.

Esclerodermia y enfermedad maligna

Se ha descripto la ocurrencia de cáncer de pulmón en pacientes con enfermedad pulmonar
intersticial de larga evolución. Tienen mayor incidencia de cáncer broncoalveolar.

Criterios de clasificación para la esclerosis sistémica

(American College of Rheumatology)

Criterio Mayor
Esclerodermia proximal

Criterio Menor
Esclerodactilia
Cicatrices puntiformes en pulpejos de los dedos
Fibrosis pulmonar bibasal

134
Para consolidar el diagnóstico se requiere de un criterio mayor o dos o más criterios
menores

Preesclerodermia
Fenómeno de Raynaud
Alteraciones capilaroscópicas
Anticuerpos antinucleares positivos
Lesiones isquémicas digitales

Forma Limitada (Sindrome CREST)

Fenómeno de Raynaud de varios años de evolución
Afectación cutánea limitada a manos, cara y/o antebrazos
Presencia tardía de afección visceral (hipertensión pulmonar)
Anticuerpos anticentrómero positivos
Capilaroscopía: megacapilares, asas dilatadas, sin pérdida capilar

Forma Difusa
Fenómeno de Raynaud de aparición reciente
Afección cutánea de tronco y partes acras
Presencia temprana de afección visceral
Anticuerpos antitopoisomerasa I positivos (Scl 70)
Capilaroscopía: asas dilatadas y pérdida capilar

Esclerodermia sine esclerodermia

Fenómeno de Raynaud positivo o negativo
Ausencia de afección cutánea
Afección visceral
Anticuerpos antinucleares positivos

METODOLOGIA DE ESTUDIO
En el laboratorio usual encontramos una eritrosedimentación acelerada, anemia de trastornos
crónicos, hipergammaglobulinemia, leucopenia, leve aumento de CPK y aldolasa musculares,
trombocitopenia.
Anticuerpos antinucleares (ANA): se encuentran en el suero de más del 95% de los pacientes
con esclerosis sistémica. El patrón de inmunofluorescencia habitual es el moteado, aunque el
núcleolar es el más especifico.
Anticuerpos anti-DNA topoisomerasa I (Scl-70) y anti-RNA polimerasa III: están
predominantemente asociados con enfermedad difusa. El anticuerpo antitopoisomerasa I se asocia
con el desarrollo de fibrosis pulmonar intersticial.
Anticuerpos anticentromero: son los más comunes en la esclerodermia limitada haciéndose
presente en más del 50% de los pacientes. También se pueden encontrar en menos del 10% de
los individuos con esclerodermia difusa, y son infrecuentes en otras enfermedades del tejido
conectivo distintas a la esclerosis sistémica. Anticuerpos anti-Th/To: son casi exclusivos de la
esclerodermia limitada y están asociados con altos índices de compromiso vascular periférico y
pulmonar.
Anticuerpos antiribonucleoproteínas: corresponden a tres complejos contra ribonucleoproteinas
nucleares que se ven en la esclerodermia limitada. Los pacientes que presentan altos títulos de
anti-U1RNP tienden a presentar leucopenia, miositis y enfermedad pulmonar intersticial. Aquellos

135
con altos títulos de anti-U11/U12 RNP están altamente asociados con la enfermedad pulmonar
intersticial de rápida y severa evolución. Mientras que los que presentan altos títulos de anti-
U3RNP están asociados a miopatia esquelética, cardiomiopatía e hipertensión pulmonar sin
fibrosis pulmonar.
Anticuerpos asociados al síndrome de superposición esclerodermia-polimiositis: antígeno nuclear
Ku y el anti-PM-Scl.

Pruebas complementarias
Puntuación cutánea de Rodnan modificada: es una prueba semiológica basada en la simple
palpación clínica de 17 áreas corporales. Se le otorga una puntuación de 0-3 a cada segmento
evaluado siendo 0 (piel normal) 1 (engrosamiento leve) 2 (engrosamiento moderado que no
permite pinchar o pellizcar) y 3 (engrosamiento intenso que no permite mover la piel) con un
puntaje total de 51. Las zonas a evaluar se puede dividir en centrales (cara, cuello, tórax,
abdomen, espalda superior y espalda inferior) y bilaterales (dedos de las manos, manos,
antebrazos, brazos, hombros, mamas, muslos, piernas, pies y dedos de los pies.
Capilaroscopía del lecho ungueal: se efectúa con una gota de aceite y microscopio de inmersión
o fundoscopio, se observan alteraciones en la microcirculación que se presentan en forma de
dilataciones capilares (megacapilares), ramificaciones y áreas con ausencia de capilares.
Electromiograma: aumento de potenciales polifásicos con amplitud y duración normales o
disminuidas, pero sin la irritabilidad a la inserción, ni la fibrilación característica de la polimiositis y
la dermatomiositis.
Radiografía articular y ósea: frente a la sospecha de afección articular y calcinosis.
Seriada esófago-gastro duodenal con técnica de doble contraste: revela una disminución o
ausencia de la actividad peristáltica en el esófago distal y presencia de reflujo.
Ph metría: sirve para documentar la presencia de reflujo asintomático.
Endoscopía digestiva alta: en donde se observan las vénulas de la submucosa gástrica dilatadas
recordando la superficie externa de una sandía “estómago en sandía”. Permite observar signos de
esofagitis por el reflujo, y esófago de Barrett
Tránsito intestinal con bario: revelan la retención prolongada del contraste debido a la atonía,
dilatación de la segunda y tercera porción del duodeno (loop sign) y dilatación e hipomotilidad del
yeyuno y/o ileon.
Prueba de la D-Xilosa alterada por la malabsorción intestinal
Radiografía de tórax: muestra un engrosamiento intersticial en un patrón reticular de densidades
lineales, nodulares y lineo-nodulares, mayormente pronunciadas en ambos campos inferiores del
pulmón. También se pueden observar lesiones difusas o en panal de abeja, indicativa de fibrosis
con lesiones quísticas.
TAC de alta resolución: es la técnica más sensible para poder observar alteraciones del
parénquima pulmonar, permite distinguir entre fibrosis e inflamación intersticial. Las alteraciones en
forma de panal de abeja y las bronquiectasias indican fibrosis mientras que algunos consideran los
cambios en vidrio esmerilado como un componente inflamatorio que precede a la fibrosis.
Espirometría: se evidencia un defecto ventilatorio restrictivo con una gran reducción en la
capacidad vital con difusión de monóxido de carbono (DLCO) disminuida.
Lavado broncoalveolar: puede ser utilizado para determinar la presencia de inflamación
pulmonar activa en donde se revela proporciones elevadas de neutrófilos, linfocitos y eosinófilos
así como un aumento selectivo de las concentraciones de inmunocomplejos y fibronectina.
ECG: se observan anomalías como arritmias auriculares, ventriculares y trastornos en la
conducción. Puede ser necesario completar con Holter de 24 hs.
Ecocardiograma: se puede observar engrosamiento pericárdico, derrame o ambos. Permite
confirmar la presencia de hipertensión pulmonar.
Cateterismo cardíaco derecho: se utiliza para confirmar la hipertensión pulmonar.
Sedimento urinario: revela cantidades modestas de proteínas y hematíes.

136
Biopsia de los tejidos afectados (piel, pulmón)

Tratamiento
El tratamiento del fenómeno de Raynaud incluye protección del frío en las zonas distales del
cuerpo (medias, guantes, bufandas, orejeras).
Los bloqueantes del canal de calcio, entre ellos, nifedipina (dosis 20-30 mg/día), amlodipina (5 a
10 mg/día) y diltiazem (dosis 180 mg/día) son eficaces en muchos pacientes. Estos fármacos
causan relajación del músculo liso vascular, por interferencia con la entrada de calcio en el
sarcolema a través de los canales lentos de calcio, y probablemente funcionan como
antivasoconstrictores en vez de cómo vasodilatadores. Su uso clínico se ve algo limitado por la
posible interferencia con la motilidad esofágica.
El prazosin, un antagonista selectivo de los alfa 1-adrenoreceptores, proporciona beneficio
ocasional.
En los casos que presentan úlceras necróticas, la perfusión con prostaciclina (o sus análogos
como el alprostadil) y el bosentán (antagonista dual de los receptores de endotelina) a dosis de
125 mg/12 hs vía oral junto con dosis antiagregantes de ácido acetilsalicílico puede ser útil.
La isquemia de la punta de los dedos puede producir pérdida de las falanges distales por una
gangrena seca. Si desarrolla gangrena húmeda con osteomielitis se debe realizar una amputación
quirúrgica de urgencia.
El cuidado de la piel es importante y debe requerir de productos humectantes y tratamiento precoz
de las ulceraciones infectadas. Si bien actualmente no se cuenta con un tratamiento efectivo para
la calcinosis subcutánea, muchas veces es necesario el debridamiento quirúrgico aunque resulta
muy común la recidiva. Se puede lograr la supresión de la inflamación estéril local que rodea estos
depósitos de hidroxiapatita con la administración intermitente de colchicina.
El tratamiento de las formas localizadas de la piel (tipo morfea) utiliza a la luz ultravioleta tipo A,
otras opciones son el tratamiento con corticoides potentes tópicos o con calcipotriol un análogo de
la vitamina D o metotrexate.
El prurito intenso es un acompañante frecuente de los estadíos tempranos de la esclerosis
sistémica, se lo maneja con lubricación cutánea con cremas, dosis bajas de corticoides orales, y se
han descrito buena respuesta al montelukast y al ondansetrón.
Telangiectasias: pueden ser ocultadas con maquillage o removidas con láser

Las artralgias y las mialgias se tratan con diclofenac o naproxeno oral. Algunos pacientes
requieren ocasionalmente el empleo de dosis bajas de glucocorticoides orales como la
meprednisona a dosis de 5-7,5 mg/día. La instauración precoz de un programa de fisioterapia
vigoroso y mantenido puede atenuar los efectos de la fijación y la atrofia inexorablemente
progresivas, responsables de la pérdida de función.
El tratamiento de las afecciones gastrointestinales debe comenzar con ejercicios de apertura
bucal. El paciente también debe mantener una buena higiene oral y realizar visitas periódicas al
dentista como profilaxis.
Los síntomas de esofagitis por reflujo se pueden minimizar evitando las comidas abundantes y las
prendas de vestir estrechas con el fin de disminuir la presión gástrica. También resulta útil evitar la
postura tendida luego de las comidas y la elevación de la cabecera de la cama. Desde el punto de
vista farmacológico los síntomas alivian con inhibidores de la bomba de protones.
La disfagia se puede minimizar mediante la masticación cuidadosa de pequeñas cantidades de
comida y la administración de fármacos facilitadores de la motilidad esofágica (metoclopramida o
cisapride). La disfagia refractaria debe sugerir estenosis del esófago inferior, que puede requerir
dilatación mecánica.
Las telangiectasias sangrantes y los vasos ectasicos del estomago en sandia pueden tratarse con
escleroterapia y coagulación de fotolaser.

137
La afectación intestinal puede responder a los antibióticos de amplio espectro y en ocasiones a la
restricción de la lactosa en la dieta. En el sindrome de malabsorción se tratará el déficit de
vitaminas liposolubles.
La pericarditis sintomática responde a los AINE y a los glucocorticoides. El derrame pericárdico
significativo hemodinamicamente debe ser tratado con pericardiocentesis.
Frente a una miocarditis clínicamente evidenciable o ya sea mediante biopsia endomiocárdica se
debe administrar dosis altas de glucocorticoides y ciclofosfamida.
El paciente con signos de inflamación intersticial pulmonar debe ser tratado con meprednisona +
azatioprina (1 a 3 mg/kg/día) para detener el desarrollo de la fibrosis intersticial. La administración
central de prostaciclina (epoprostenol), los antagonistas del receptor de endotelina-1 y los
inhibidores de la fosfodiesterasa mejoran la actividad hemodinámica a corto y largo plazo así como
la calidad de vida y la supervivencia. Como ultima medida se puede recurrir al transplante
pulmonar el cual tiene una media de sobrevida a los 2 años del 65%.
La clave para controlar la afectación renal de la esclerodermia depende de su reconocimiento
precoz y el tratamiento intensivo de la hipertensión acelerada acompañante. Los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina como el enalapril y sus derivados son las drogas de
elección. Si se consigue controlar la presión arterial antes de que la creatinina serica llegue a 4
mg/dl, en general se detiene la progresión de la insuficiencia renal y en ocasiones se obtiene
alguna mejoría de la función renal. La diálisis peritoneal es la modalidad de elección para controlar
la uremia ya que facilita la opción de transplante renal

Los corticoides en la esclerodermia se reservan para los pacientes con miositis, enfermedad
instersticial pulmonar, serositis sintomática, artritis refractaria y fase temprana edematosa del
compromiso cutáneo. Se usan dosis bajas de alrededor de 20 mg de meprednisona. Se debe tener
cuidado porque pueden predisponer a la falla renal al inducir una crisis renal esclerodérmica.
La d-penicilamina es una droga que frenaría la fibrosis, se usa a una dosis media de 500 a 1500
mg por día por dos años por lo menos. El 80% suele mostrar menor fibrosis cutánea y de órganos
internos. Un inconveniente es que presenta muchos efectos adversos (Ver apartado de
farmacología)

CAPITULO 44: FASCEITIS EOSINOFILICA

La fascitis eosinofílica es un síndrome caracterizado por tumefacción e induración de la piel y

tejidos blandos subyacentes y de las fascias musculares que afecta sobre todo a antebrazos y
pantorrillas. La mayoría ocurren entre la 3ª y 6ª década de la vida.

La enfermedad se clasifica dentro del grupo de las esclerodermias. En 50% de los casos comienza
por lo general después de una actividad física agotadora. Los pacientes no presentan fenómeno
de Raynaud ni afección de órganos internos. Hay algunas entidades inmunitarias que se asocian a
esta patología como la anemia aplásica, el síndrome mielodisplásico y la trombocitopenia. Más
raramente ocurre como síndrome paraneoplásico.

El comienzo suele ser brusco con hinchazón, edema y dolor provocados por el contacto y la
presión, que afecta simétricamente a la parte distal de los miembros, lo cual va seguido
rápidamente de induración de la piel y el tejido subcutáneo. La piel presenta un aspecto fruncido
parecido a un empedrado y adquiere el aspecto de piel de naranja. En las fases precoces de la
enfermedad aparece un síndrome del túnel del carpo (30% de los casos) y más adelante se
observan contracturas en flexión. Suele haber miositis de intensidad leve, pero las concentraciones

138
de CPK suelen resultar normales. Puede asociarse a malestar general y fiebre. En la piel, a veces
hay áreas de morfea.

Aunque poco frecuente, a veces aparece patrón restrictivo pulmonar, pleuritis, pericarditis, artritis y
síndrome de Sjögren. Las contracturas articulares aparecen en 55-75% de casos.

En el laboratorio tienen elevación de la eritrosedimentación, eosinofilia periférica y aumento

policlonal de IgG. Ocasionalmente se ha observado anticuerpos antinúcleo elevados, con factor
reumatoideo positivo, anticuerpos antitiroideos y aumento de aldolasa.
El diagnóstico se confirma con biopsia del músculo y de la fascia muscular donde se observa
infiltrado inflamatorio a predominio de eosinofilos de disposición perivascular, junto con histiocitos,
linfocitos y células plasmáticas. La biopsia realizada en fases evolutivas más avanzadas pone de
manifiesto esclerosis (fibrosis).

Normalmente evoluciona a la remisión completa a los 2-5 años.

Los corticoides son los fármacos más empleados para su tratamiento. Se recomienda empezar
con 40-60 mg/día de prednisona, bajando de forma progresiva la dosis cuando se produzca la
mejoría. Se utiliza además el bloqueador H1 cimetidina.

CAPITULO 45: ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

La enfermedad mixta del tejido conectivo fue descrita en 1972 por Sharp y col. en pacientes con
rasgos clínicos de lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica progresiva, artritis
reumatoidea y miositis, con la presencia de un marcador inmunológico llamado anti
ribonucleoproteína o U1-ribonucleoproteína. Así la enfermedad mixta del tejido conjuntivo, fue el
primer síndrome de superposición definido en términos de un anticuerpo específico.
Estos pacientes tienen positivo el anticuerpo ANA a título alto y con patrón moteado, y de modo
ocasional suelen tener anticuerpos anti Smith, antiRo y antiLa positivos.
Los pacientes con esta patología presentan una hiperactividad de los linfocitos B que son los
responsables de la producción de los anticuerpos. También presentan una activación de los
linfocitos T con la presencia de linfocitos T reactivos circulantes. La enfermedad se asocia al
antígeno de histocompatibilidad HLA DRB1. A nivel endotelial vascular hay proliferación e
infiltración de los tejidos con linfocitos y plasmocitos.
La relación mujeres/hombres muestra un neto predominio femenino mayor a 10:1. y la mayoría de
los casos se presentan en la segunda o tercera década de vida. La exposición al cloruro de vinilo y
sílice son las únicas sustancias ambientales relacionadas hasta ahora con la enfermedad.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas más comunes en la fase mas precoz de la enfermedad consisten en
edema de las manos, artritis, fenómeno de Raynaud, enfermedad muscular inflamatoria y
esclerodactilia, también hay casos de miositis. A veces predominan los síntomas sistémicos con
fiebre, fiebre de origen desconocido, astenia y cansancio.
El dolor y la rigidez articulares son síntomas precoces en casi todos los pacientes.
Un 60% acaban por desarrollar artritis con las deformidades observadas en la AR, como
desviación cubital, deformidad en cuello de cisne y deformidad en ojal. Pueden presentar una
artritis destructiva y mutilante. El factor reumatoide es positivo en 50 a 60% de los pacientes.
Las lesiones de las mucosas han incluído úlceras orales, síndrome seco, ulceración urogenital,
vasculitis con livedo reticularis y perforación del tabique nasal. Pueden aparecer nódulos

139
peritendinosos y subcutáneos sobre los flexores de los antebrazos, los extensores de las manos y
los piés y en los tendones de Aquiles.
La mialgia es común y se puede asociar con un síndrome de fibromialgia asociado. Algunos
sujetos con polimiositis asociada a la enfermedad mixta del tejido conectivo desarrollan fiebre alta.
Estos pacientes pueden tener miocarditis, endocarditis inmune o pericarditis. Un 20% de los
pacientes presentan cambios en el ECG como la hipertrofia ventricular derecha, la dilatación de la
aurícula derecha y los defectos de la conducción interventricular. La pericarditis constituye la
manifestación clínica más común relacionada con la afectación cardíaca, donde el taponamiento
cardíaco es raro. En algunos pacientes, la afectación del miocardio es secundaria a la hipertensión
pulmonar.
La detección temprana de la hipertensión pulmonar es importante para iniciar la terapia sin retraso.
Los criterios clínicos para el diagnostico de la hipertensión pulmonar se basan en: la presencia de
disnea en ejercicio, un signo de Dressler positivo, aumento del 2do ruido, dilatación de la arteria
pulmonar en la radiografía de tórax, hipertrofia del ventriculo derecho y de la aurícula derecha. La
causa más común de muerte en la enfermedad mixta del tejido conectivo es la hipertensión
pulmonar con anticuerpos anticardiolipinas tipo IgG.
Hay compromiso pleuropulmonar en el 25% de los afectados. La alteración más común es la
presencia de un derrame pleural tipo exudado y de una fibrosis pulmonar con compromiso
intersticial.
El compromiso renal en esta enfermedad es muy raro, puede ser intersticial o una glomerulonefritis
pero no es habitual. Son raras las crisis renovasculares simil esclerodermia.
La afectación gastrointestinal es una característica importante en la superposición con
esclerodermia y ocurre en el 60 a 80% de los pacientes. Puede haber disfagia y reflujo por
trastorno del esfinter esofágico inferior. Pueden presentar ascitis por inflamación de la serosa
abdominal, y fenómenos vasculíticos que pueden producir hemorragia digestiva o perforación
intestinal. Puede haber sindrome de malabsorción e ileo por fibrosis intestinal.
En el sistema nervioso central se ha descrito la presencia de neuralgia de trigémino en pacientes
jóvenes. Pueden presentar meningitis aséptica.
Las anomalías hematológicas son un hallazgo común. La prueba de Coombs es positiva en
alrededor del 60% de los pacientes, pero la anemia hemolítica franca resulta infrecuente. Se
observa leucopenia con afectación principal de los linfocitos en alrededor del 7% de los pacientes y
la anomalía tienden guardar relación con la actividad de la enfermedad. Se han descrito
asociaciones menos frecuentes con trombocitopenia, púrpuras trombocitopénica trombótica y
aplasia de células rojas.
El 25% tienen síndrome de Sjögren secundario.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ALARCÓN-SEGOVIA
A) Criterios Serológicos. Anti-RNP en la hemoaglutinación.
B) Criterios Clínicos: manos tumefactas, sinovitis, miositis, fenómeno de Raynaud, acroesclerosis.

Existe enfermedad con: Criterio A acompañado por 3 o más criterios clínicos, uno de los cuales
debe ser sinovitis o miositis.

140
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE KHAN
A) Criterios serológicos. Titulo alto anti-RNP, titulo correspondiente de > 1:1.200 de anticuerpos
antinucleares (ANA) con patrón moteado.
B) Criterios Clínico: dedos tumefactos, sinovitis, miositis, fenómeno de Reynaud.

Existe enfermedad con: Criterio A acompañado por fenómeno de Reynaud, y dos o más de los 3
primeros criterios clínicos restantes.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Los pacientes suelen ser ANA positivo patrón espIculado. Los anticuerpos específicos son el anti-
RNP y el anti-U1-70 kd. Pueden tener factor reumatoideo positivo, otros anticuerpos tÍpicos del
lupus y de la esclerodermia son negativos. Se debe solicitar anticuerpos antifosfolipídicos.
Ecocardiografia doppler para detectar la hipertensión pulmonar.

TRATAMIENTO
Se pueden usar antiinflamatorios no esteroideos.
Se pueden usar hidroxicloroquina como inmunomodulador.
Corticoides (meprednisona)
Bloqueantes cálcicos para mejorar el fenómeno de Raynaud
Inmunosupresores sobre todo la azatioprina 1-3 mg/kg/dia
Tratamiento de la hipertensión pulmonar (Ver tomo de cardiología).
Como en el LES, vale la pena considerar el uso de gammaglobulina intravenosa o danazol en
pacientes con trombocitopenia resistente a esteroides, la miositis refractaria o anemia hemolítica.

CAPITULO 46: SINDROME DE SJÖGREN

Se trata de una enfermedad autoinmune con afectación de las glándulas salivales (parótidas,
submaxilares, sublinguales y de la mucosa de la boca) y de las glándulas lacrimales. La afectación
puede extenderse a otros órganos, y se la estudia junta a las enfermedades reumáticas por el
frecuente compromiso articular.

Se distinguen 4 tipos de Sjögren:

a) Sindrome Sjögren primario cuando no se asocia a otra patología

b) Sindrome de Sjögren secundario cuando se asocia a otras colagenopatías o
enfermedades autoinmunes
c) Sindrome de Sjögren en el contexto de un paciente HIV positivo (linfocitosis infiltrativa
difusa, aproximadamente, el 3 a 8% de los pacientes)
d) Sindrome de Sjögren en el contexto de una enfermedad injerto contra huésped

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOPATOGENIA
Los cálculos de prevalencia oscilan entre, aproximadamente, el 0.5 y el 5% de la población. Se
asocia a los antígenos de histocompatibilidad HLA-B8, DR3, y DR2
Las glándulas salivales y lacrimales de los pacientes presentan infiltrados inflamatorios con
linfocitos T. En la sangre periférica, tienen una linfopenia relativa de células T, cocientes normales
CD4+/CD8+ y un aumento de células T activadas. Los linfocitos B circulantes están aumentados y
expresan niveles elevados de CD5.
Además de mostrar anticuerpos anti-SS-A y anti-SS-B hasta en un 75% de los pacientes,
respectivamente, aproximadamente dos tercios de los pacientes tienen anticuerpos antinucleares
(ANA) y actividad de factor reumatoide (FR) en el suero. Muchos pacientes presentan una

141
hipergammaglobulinemia policlonal destacada, con aumento de la IgA (especialmente como factor
reumatoideo con IgA).
Se ha relacionado a la afección con una infección previa con el virus de Epstein Barr.
En las glándulas salivales hay infiltración de células mononucleares periductales y periacinares;
que pueden confluir, produciendo la sustitución de la estructura epitelial. Los restos de glándulas
rodeados por numerosas células mononucleares infiltrantes se conocen como islas
epimioepiteliales. Se encuentran células plasmáticas en los focos y en la periferia

MANIFESTACIONES CLINICAS
Con respecto a la sequedad ocular los pacientes suelen quejarse de una sensación de cuerpo
extraño, o sensación de arenilla o irritación en el ojo. Una manifestación temprana de sequedad
ocular es la incapacidad del paciente de tolerar las lentes de contacto. Otros síntomas comunes
del ojo seco son la fotofobia, el enrojecimiento y la fatiga ocular. Hebras mucosas gruesas pueden
hacer borrosa la visión y pegar los parpados, especialmente al despertarse. Si el trastorno persiste
y no se trata, puede ocurrir la lesión corneal con dolor e intensa fotofobia. La exploración puede
revelar escasez de lágrimas en el saco conjuntival. La prueba de Schirmer es positiva (consiste en
colocar un papel de filtro en el párpado inferior y ver cuanto se moja en 1 minuto, si se moja menos
de 5 mm se considera positiva). El exámen con lámpara de hendidura permiten detectar el
compromiso corneal.
A diferencia de la sequedad ocular, los pacientes con frecuencia se quejan directamente de
sequedad bucal. Los pacientes están acostumbrados a llevar botellas de agua a la consulta, ya
que necesitan un aporte constante de hidratación para sentirse bien. El paciente con sequedad
bucal describirá una sensación de tener la boca reseca que con frecuencia se extiende a la
garganta. Suele ser difícil comer sin la ayuda de suplementos líquidos. Se ha descrito el signo “de
la galleta” en el que se pide al paciente que mastique y se trague una galleta salada sin liquido
exógeno. El paciente mostrará visible disgusto y dificultad ostensible para tragarla. Los pacientes
también suelen describir que tienen la saliva espesa y pueden presentar disgeusia.
La caída de los dientes se acelera por la reducción del volumen salival y la pérdida de las
propiedades antibacterianas de la saliva en la sequedad bucal. Durante el curso de la enfermedad,
la mayoría de pacientes tendrán glándulas salivales inflamadas y aumentadas de tamaño. Las
parótidas son las comúnmente más afectadas; sin embargo, también pueden afectarse las
glándulas sublinguales y submandibulares. La tumefacción puede ser bilateral o unilateral, y
fluctuar con el tiempo. Se le puede pedir al paciente que abra la boca y levante la lengua durante
un minuto y observar el flujo de saliva que se acumula que bajo la lengua que será escaso.
Los pacientes con SS primario suelen tener, en el 70% de los casos, artralgias y sinovitis
transitoria. Puede afectar las manos y las articulaciones mayores como codos, rodillas, hombros,
caderas. La erosión articular es rara; sin embargo, el ligero estrechamiento del espacio articular
parece común. Las mialgias son comunes pero sin aumento de la CPK.
Se afectan las glándulas mucosas bronquiales, lo que provoca tos el 40-50% de los pacientes, a
veces con expectoración hemoptoica, con marcada sequedad de las secreciones bronquiales y
traqueales. Puede haber hiperreactividad bronquial, en el 50-60% de los pacientes lo que simula
una bronquitis crónica con mala respuesta a la medicación usual.
Pueden tener una enfermedad intersticial pulmonar con imágenes en vidrio esmerilado por fibrosis
pulmonar, a veces antes del compromiso radiológico hay alteraciones del lavado broncoalveolar y
en las pruebas de difusión de monóxido de carbono. Hay infiltrado de células T CD4+ en la
submucosa bronquial.
A nivel renal presentan un síndrome de acidosis tubular distal por un infiltrado linfocitario
tubulointerticial. Puede haber proteinuria en un 20% de los casos y generalmente es de origen
tubular.
Se ha descrito disfagia en 75% de los pacientes y dismotilidad esofágica por manometría en al
menos un tercio de los casos.

142
El examen endoscópico con biopsia gástrica revela signos de gastritis atrófica en un 25% y
gastritis superficial en 80% de los casos. Se ha descrito niveles bajos de pepsinógeno en sangre
en hasta dos tercios de los casos, sin embargo se han detectado anticuerpos anticelulas parietales
en solo el 10% de los casos. La presencia de síntomas persistentes epigástricas, sensación de
plenitud y saciedad precoz, podrían indicar la presencia de gastritis atrófica grave o linfoma MALT.
Se ha detectado hepatitis inmunitaria leve en un 25% de los casos con pacientes con SS. Primario,
con anticuerpos antimúsculo liso.
A nivel pancreático se ha descrito una pancreatitis crónica autoinmune asociada al Sjögren. La
anomalía mas frecuente es la elevación de la tripsina inmunorreactiva en el 30% de los casos.
Solo el 30% de los pacientes con SS primario tienen elevaciones de amilasa P y S.
El 15% de los pacientes han demostrado vasculitis, que oscila entre una vasculitis
hipersensibilizante y una vasculitis necrotizante parecida a una panarteritis nudosa.
El fenómeno de Raynaud es frecuente en el SS, afectando al 13%-66% de los pacientes. Con
frecuencia se asocia a artritis no erosiva, procedente con frecuencia al inicio de la xerostomia y
raramente produce ulceración digital.
La enfermedad neurológica y puede afectar a pares craneales, nervios periféricos, y raramente al
sistema nervioso central. En un 20% los pacientes han presentado alguna neuropatía periférica.
En algunos casos puede observarse una neuropatía predominante sensitiva y puede presentarse
con ataxia. La biopsia del nervio sural en pacientes con SS y polineuropatía sensitivomotora revela
infiltrados inflamatorios perivasculares y cambios indicativos o diagnósticos de vasculitis en la
mayoría.
La neuropatía progresiva, especialmente con afectación motora, puede indicar la presencia de
vasculitis necrotizante, especialmente en el contexto de una púrpura palpable o ulceración
cutánea.
Se ha descrito compromiso del sistema nervioso central con convulsiones, signos de foco
neurológico, accidentes vasculares, meningitis aséptica, encefalopatías, mielopatías, vértigo,
migrañas complicadas y trastornos del movimiento. También pueden tener sintomas psiquiátricos
como disfuncion cognitiva, depresión, siendo más raras las manifestaciones de hostilidad o
paranoides. En el líquido cefalorraquídeo pueden tener linfocitosis, aumento de la IgG, y una a
dos bandas oligoclonales. Las manifestaciones neurológicas podrían estar en relación a vasculitis
de vasos pequeños con lesiones isquémicas. El compromiso neurológico es más frecuente en los
pacientes con anti Ro + y con compromiso pulmonar. En la resonancia magnética se pueden ver
áreas múltiples con incremento de la señal T2 en la sustancia blanca subcortical y periventricular.
Es difícil diferenciar el cuadro de la esclerosis múltiple, del lupus cerebral y del sindrome
antifosfolipídico
La neuropatía craneal, especialmente del trigémino, es el tipo de neuropatía más característico
asociado al SS.
En las pruebas audiométricas se observa perdida auditiva neurosensitiva.
Los pacientes pueden tener importante sequedad cutánea.
En la mujer se ha descrito dispareunia con dolor durante el acto sexual por sequedad vaginal
excesiva por compromiso de las glándulas vaginales.
A nivel sanguíneo los pacientes pueden tener anemia de trastornos crónicos .

Los pacientes tienen una predisposición aumentada a desarrollar linfomas.

Sjögren asociado a otras enfermedades autoinmunes

Se ha descrito alta asociación del sindrome de Sjögren con practicamente todas las
colagenopatías (lupus, artritis reumatoidea, esclerosis sistémica, dermatopolimiositis)
Se ha documentado una fuerte asociación con la enfermedad tiroidea, sobre todo con la tiroiditis
de Hashimoto.

143
Hay una importante asociación del Sjögren con la cirrosis biliar primaria y en menor grado con la
hepatitis autoinmune y la gastritis atrófica autoinmune.,

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Entre las pruebas oftalmológicas, la prueba de Shirmer, el tiempo de ruptura de la lágrima y la
prueba de colorante con rosa de Bengala, son todos sensibles; sin embargo, solo la rosa de
Bengala es específica. La prueba de Shirmer no es muy reproducible, ya sea en los controles o en
pacientes con Sjögren. El test de Shirmer consiste en colocar un papel de filtro en el párpado
inferior y visualizar cuando se humedece en determinado tiempo. En el Sjögen por la carencia de
lágrimas se humedece muy poco.
La sialografia tiene la capacidad de visualizar el patrón de los conductos de las glándulas salivales,
demostrando una arborización anormal y ectasia ductal, es tan sensible como la biopsia labial pero
menos específica.
La biopsia de la mucosa labial se utiliza con frecuencia para confirmar un diagnostico de Sjögren
ya que permite visualizar la infiltración de las pequeñas glandulas salivales de la mucosa.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la xeroftalmia comienza con el uso frecuente de lágrimas artificiales. El
reumatólogo debe estar familiarizado con 1) lagrimas artificiales estándares formadas por polivinil
alcohol o metilcelulosa; 2) si se produce irritación por el uso frecuente, debe utilizarse lágrimas sin
conservantes. Estos preparados se comercializan como unidades individuales, estériles, selladas,
que deben refrigerarse o desecharse una vez utilizadas; 3) un subgrupo de preparados de
lágrimas tienen una viscosidad más alta en virtud de la inclusión de dextrano al 0,1% o
carboximetilcelulosa al 1%. Son útiles para períodos de mayor sintomatología, pero pueden
producir cierta visión borrosa.
Sorprendentemente, la sustitución de la saliva no es tan exitosa. Existe saliva artificial; sin
embargo se considera que tiene una corta duración y no es agradable. Un gel hidratante tiene una
mayor duración, pero debo aplicarse intraoralmente. La mayoría de los pacientes lo consideran
más idóneo para la aplicación nocturna. Los pacientes con SS con frecuencia mascan chicle o
dulces para lograr el estimulo gustatorio de la salivación; pero sólo deben utilizar productos sin
azúcar. A veces presentan candidiasis oral requiriendo su tratamiento
Los secretagogos de saliva estimulan los receptores muscarínicos de las glándulas salivales
produciendo un aumento de la secreción. Estos deben utilizarse con precaución en pacientes con
asma, glaucoma de ángulo estrecho, iritis aguda, enfermedad cardiovascular grave, enfermedad
biliar, nefrolitiasis, diarrea y enfermedad ulcerosa. Se dispone de 2 secretagogos para ser
utilizados en el SS: Pilocarpina y Cevemilina. Se ha demostrado que ambos aumentan el flujo
salival en el SS. La pilocarpina se administra en comprimidos de 5 mg 4 veces al día. La
Cevemilina se administra en capsulas de 30 mg tres veces al día.

Los pacientes con sequedad bronquial y sintomatología bronquial requieren uso de

broncodilatadores, frecuentes nebulizaciones, asistencia kinésica respiratoria diaria y uso de
humidificadores del aire en el hogar para respirar un aire menos seco.
Las pacientes con sequedad vaginal requiren uso de lubricantes durante el coito.

Los sistemas músculo esquelético menores suelen responder al tratamiento con antiinflamatorios
no esteroideos los más usados son el diclofenac y el naproxeno. Se ha utilizado hidroxicloriquina
en dosis de 6 a 7mg/kg/día para tratar la fatiga, la artralgia y la mialgia en el SS primario. Su
administración reduce las proteínas de fase aguda y los niveles aumentados de inmunoglobulinas
en el SS primario. Raramente pueden utilizarse tandas cortas de corticoides en dosis bajas 5 a 10
mg de meprednisona para los síntomas articulares muy dolorosos o invalidantes.

144
Para la sequedad cutánea, se le pide al paciente que no se seque completamente y que deje su
piel humedad y luego el uso de cremas hidratantes.
El tratamiento de la acidosis tubular renal leve a moderada consiste en suplementos de cloruro
potásico y alcalinización con citrato potásico. Debe considerarse el tratamiento con
corticosteroides (de 0.5 a 1.0mg/kg) en casos de resistencia al tratamiento o con pruebas de
insuficiencia renal.
Las manifestaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico suelen tratarse con inhibidores
de la bomba de protones.
Las formas graves de la enfermedad con manifestaciones vasculíticas, renales o neurológicas
centrales o periféricas pueden requerir el uso de corticoides en dosis de 60 mg/kg/día de
prednisona junto con azatioprina 1 a 3 mg/kg /día. Luego de un mes de tratamiento con el
inmunodepresor las dosis del corticoide se descienden progresivamente.

CAPITULO 47: ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO INDIFERENCIADA

Y SINDROME DE SUPERPOSICION
Se calcula que un 20% de los pacientes con enfermedad reumática compatible con colagenopatía
no puede ser diagnosticado con precisión. Se habla que estos pacientes tendrían una enfermedad
del tejido conectivo indiferenciada.
Estos pacientes suelen presentar algunas de las siguientes características:
a) fenómeno de Raynaud: en muchos casos no se puede encasillar al paciente en ningún
diagnóstico preciso de colagenopatía, se recomienda igual efectuar capilaroscopía, una historia
clínica y examen físico minucioso y efectuar pruebas de anticuerpos, y crioglobulinas para ver
si el paciente puede ser finalmente diagnosticado. La presencia de un anticuerpo
anticentrómero positivo avala la ulterior evolución a un sindrome tipo CREST. Una
capilaroscopía del lecho ungueal patológica por la presencia de capilares gigantes, campos
avasculares, y una arquitectura irregular de los capilares del lecho ungueal predice que el
paciente puede desarrollar una esclerosis sistémica progresiva, CREST o una enfermedad
mixta del tejido conectivo.
b) Poliartritis que no reune todos los criterios para ser considerada artritis reumatoidea. Puede ser
una oligoartritis, o una artritis migratoria, o presencia de artralgias con envaramiento matinal.
Se calcula que de ellos aproximadamente el 50% terminará con artritis reumatoidea. La
presencia de anticuerpos anti péptidos cíclicos citrulinados es predictor de la evolución a artritis
reumatoidea. También la resonancia magnética de las articulaciones afectadas permite
detectar precozmente la sinovitis, el edema óseo y las erosiones antes de que se vean en las
radiografías
c) Rash cutáneo no específico: son máculas, pápulas o parches eritematosos ubicados en
muslos, piernas, brazos, espalda y hombros, la biopsia de la piel en estas lesiones revela
infiltrado linfocitario en la interfase de la epidermis y la dermis y a veces vasculopatía linfocítica.
d) Enfermedad intersticial pulmonar: puede ser la forma de inicio en diferentes colagenopatías. A
veces se presenta como enfermedad del colágeno a predominio pulmonar, con infiltrados
inflamatorios pulmonares visibles en la biopsia pero sin patrones que permitan definir de qué
colagenopatía se trata.

En estos pacientes con enfermedad indiferenciada aproximadamente un 30% terminan definiendo

una enfermedad del colágeno y un 6% al 10% pueden evolucionar a la curación.

Existen también pacientes que pueden desarrollar superposición de dos o más enfermedades,
siendo el ejemplo típico la enfermedad mixta del tejido conectivo (ver capitulo correspondiente)

145
Se ha descrito así el rhupus como mezcla de artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistémico. En
general la evolución de esta patología es secuencial al principio domina una y luego aparecen los
rasgos de la otra. Tiene artritis con erosiones y anticuerpo anti péptidos cíclicos citrulinados
positivos.
Se ha descrito también la esclerodermatomiositis con una mezcla de esclerosis sistémica y
progresiva con dermatomiositis. En esta variante la presentación de las dos enfermedades es
simultánea.

CAPITULO 48: POLICONDRITIS RECIDIVANTE

La policondritis recidivante es una enfermedad autoinmune episódica y por lo general progresiva
con lesiones inflamatorias recidivantes y destructivas que afectan a las estructuras cartilaginosas
(principalmente al pabellón auricular, el tabique nasal, la larínge, la tráquea y las articulaciones), el
sistema cardiovascular y los órganos de los sentidos. Suele presentarse de forma aislada, aunque
se puede asociarse con relativa frecuencia a otras enfermedades autoinmunes.
La policondritis recidivante es una enfermedad poco frecuente. Afecta por igual a ambos sexos con
un ligero predominio en la mujer. Se observa predominantemente en las personas de raza blanca,
pero ha sido descripta en todas las razas. Suele aparecer entre los 30 y 60 años, con una mayor
incidencia en la quinta década de la vida. Es muy rara en niños y jóvenes.
Estos pacientes presentan una respuesta inmune humoral y celular contra diversos componentes
del cartílago con presencia de infiltrados celulares y depósitos de IgG, IgM y componente C3 del
complemento en el cartílago. Se han encontrado anticuerpos contra el colágeno tipo II que es el
constituyente principal del cartílago, en el 30-50 % de los casos aunque este tipo de anticuerpos
puede detectarse además en el 20 % de los pacientes con artritis reumatoidea. Tienen una mayor
incidencia del antígeno de histocompatibilidad HLA-DR4.

CUADRO CLINICO
La policondritis recidivante puede iniciarse con fiebre aislada o asociada con síntomas generales
como astenia, anorexia, pérdida de peso y malestar general.
Presentan condritis del pabellón auricular Es la afección más común y característica de esta
enfermedad, siendo a menudo la forma de presentación. Su frecuencia es del 90%. Puede ser
localizada o difusa, uni o bilateral. El paciente se presenta con dolor espontáneo o a la palpación,
tumefacción y coloración rojo púrpura de las estructuras cartilaginosas del pabellón auricular,
respetando el lóbulo de la oreja ya que este no posee cartílago. En algunos casos puede afectar el
conducto auditivo externo. Los ataques de dolor e inflamacion son recurrentes y su duración varía
de días a semanas. Puede haber una remisión espontánea del cuadro. En los casos más graves,
cuando lleva a la destrucción completa del cartílago auricular el paciente desarrolla una oreja
colgante “en coliflor”.
La condritis nasal puede aparecer al inicio de la enfermedad, o bien a lo largo de la evolución de
la misma. Está presente en más del 55 % de los casos. Tienen dolor espontáneo o a la palpación
del tabique nasal con enrojecimiento y tumefacción, sensación de obstrucción nasal, rinorrea y/o
epistaxis. Cuando el cartílago nasal es destruído el paciente queda con una deformidad
característica de la nariz “en silla de montar”.
La condritis laríngea y traqueo-bronquial se observa en el 50 % de los pacientes siendo más
frecuente en mujeres. La condritis laríngea provoca disfonía o afonía completa. El paciente puede
presentar estridor, sibilancias, tos y disnea. El colapso de las vías aéreas altas puede requerir una
traqueotomía de urgencia. La inflamación de la tráquea y del cartílago tiroides puede ocasionar
dolor (espontáneo o a la palpación) y evolucionar a estenosis local o difusa. La afección de la vía
aérea intratorácica puede ser subclínica, por lo que son útiles los exámenes complementarios de
imágenes y funcional respiratorio.

146
Las complicaciones obstructivas del tracto respiratorio son una de las principales causas de
muerte en policondritis recidivante. Las lesiones de la vía aérea suelen complicarse con
infecciones respiratorias.
La condritis costal es menos frecuente, y se manifiesta con dolor y tumefacción en las uniones
condrocostales. Raramente ello puede provocar un pectus excavatum.

La manifestaciones articulares son muy frecuentes durante el curso de la enfermedad, se

presentan en el 60 % de los pacientes. Es una artritis de grandes y pequeñas articulaciones, con
afectación oligo o poliarticular, asimétrica, migratoria, de curso intermitente y episódico, no erosiva
y seronegativa. Su duración puede ir de días a semanas. El líquido sinovial habitualmente no es
inflamatorio. Las radiografías articulares muestran un estrechamiento del espacio articular sin
erosiones.
A nivel ocular pueden tener proptosis, episcleritis y escleritis. También pueden hallarse
queratoconjuntivitis, uveitis, iridiociclitis. Se han descrito vasculitis retinianas y neuritis óptica, que
pude llevar a la ceguera.
Las afecciones auditivas con comunes. La hipoacusia puede presentarse por estenosis del
conducto auditivo externo secundario a la inflamación, así como también por otitis serosa media y
obstrucción de la trompa de Eustaquio por condritis del segmento nasofaríngeo. También, pueden
observarse trastornos del nervio auditivo por vasculitis de la arteria auditiva interna. Si existe
afección interna o coclear, la clínica será vértigo, ataxia, náuseas y vómitos, así como disminución
de la audición.
El 25% de los pacientes presentan vasculitis que pueden afectar a vasos de pequeño, mediano o
gran calibre tanto arteriales como venosos. Pueden tener aortitis con insuficiencia aórtica. También
se observan aneurismas de aorta torácica y abdominal en el 4 % de los casos, causadas por
disrupción de las fibras elásticas.
Otras manifestaciones cardiovasculares incluyen trastornos de conducción auriculo-ventricular, y
miocarditis, pericarditis.
En el 35% de los pacientes pueden aparecer lesiones en la piel como erupciones
maculopapulares, pápulas, nódulos, vesículas, púrpura palpable debida a vasculitis
leucocitoclástica, livedo reticularis, eritema nodoso y el síndrome MAGIC (ulceras orales y
genitales con inflamación del cartílago) , el cual se presenta como una superposición con la
enfermedad de Behcet.
La aparición de lesiones en la piel es significativamente más frecuente en los casos en que la
policondritis recidivante se asocia a síndromes mielodisplásicos.
El compromiso renal se manifiesta con hematuria microscópica o proteinuria con evidencia de
glomerulonefritis en la biopsia renal. La alteración que se observa con más frecuencia es la
glomerulonefritis mesangial, seguida de glomerulonefritis focal y segmentaria. La
inmunofluorescencia revela depósitos de C3, IgG e IgM en el mesangio. También se ha descripto
asociación con nefropatía por IgA.
Las manifestaciones neurológicas son poco frecuentes, alrededor de un 9 %, y generalmente son
secundarias a vasculitis. Consisten en lesión de los pares craneales II, VI, VII y VIII, signos
cerebelosos, convulsiones, demencia, trombosis con hemiplejía y meningoencefalitis aséptica. La
diplopía por afección del VI par puede ser forma de presentación de la enfermedad.

En 30% de los casos la policondritis recidivante se asocia a vasculitis, artritis reumatoidea, lupus
eritematoso sistémico, sindrome de Sjögren, espondilitis anquilosante, sindrome de Loeffler, artritis
psoriásica, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, cirrosis biliar primaria, sindrome
mielodisplásico, enfermedad mixta del tejido conectivo, hipotiroidismo y diabetes mellitus.

147
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
La velocidad de eritrosedimentación se encuentra elevada en el 90 % de los casos. Una anemia
normocítica normocrómica de tratornos crónicos está presente en las dos terceras partes de los
pacientes. Finalmente y con menor frecuencia, puede hallarse leucocitosis, trombocitosis,
elevación de α-2 o β-globulinas e hipergammaglobulinemia policlonal.
Se ha descrito la presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (generalmente p- ANCA)
en un bajo número de pacientes.
Los anticuerpos anticolágeno tipo II se han encontrado en aproximadamente un 20 % de pacientes
con policondritis recidivante, observándose títulos altos en la fase activa de la enfermedad, que
caen tras la terapia esteroidea o de la remisión clínica.
La radiografía simple articular puede mostrar tumefacción de partes blandas, osteoporosis
yuxtarticular, pinzamientos y erosiones. La radiografía de tórax debe incluir frente y perfil para
visualizar los tejidos blandos del cuello y puede ser util una radiografia de tórax hiperpenetrada
para evaluar la laringe, la tráquea y los bronquios.
La espirometría es útil para valorar el grado y la localización de la obstrucción de la vía aérea. La
fibroendoscopía respiratoria permite visualizar zonas de estenosis e inflamación en la vía aérea.
La tomografía computarizada de tórax es fundamental para detectar variaciones en el diametro y la
gravedad de la estenosis de la vía aerea. La resonancia magnética sirve para valorar y hacer el
seguimiento de la afectación traqueobronquial, y también para evaluar la aortitis antes de que se
produzca la dilatación del cayado aórtico.
La biopsia sólo está indicada en los casos donde existan dudas diagnósticas.
En la biopsia del cartílago los hallazgos más comunes son:
a) pérdida de la tinción basofílica de la matriz cartilaginosa, lo que indica disminución de los
proteinglicanos de la matriz.
b) infiltración focal o difusa por células inflamatorias polimorfonucleares y mononucleares
(predominantemente linfocitos CD4 + y macrófagos) de las estructuras cartilaginosas.
c) degeneración y necrosis de condrocitos con invasión de la matriz cartilaginosa y reemplazo del
cartílago por tejido de granulación.
d) en fases avanzadas de la enfermedad, se puede hallar tejido atrófico con focos de calcificación
y osificación.
La inmunofluorescencia muestra depósitos granulares de inmunoglobulinas y C3 en la unión
fibrocartilaginosa.
El cartílago articular presenta sinovitis crónica con infiltrado predominantemente de células
plasmáticas e hiperplasia sinovial a expensas de sinoviositos tipo A.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MC ADAM

Criterios mayores
Condritis auricular, nasal o laringotraqueal

Criterios menores
Inflamación ocular
Hipoacusia
Sindrome vestibular
Artritis seronegativa

Se requieren dos criterios mayores o uno mayor y dos menores para confirmar el diagnóstico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Pericondritis infecciosa del pabellón auricular

148
Condrodermatitis helicis nodularis, secundaria a traumatismos recurrentes de las orejas
presentan un nódulo inflamatorio y doloroso en el pabellón auricular.
Esporotricosis cutánea
Leishmaniasis cutánea
Sarcoidosis
Lepra lepromatosa
Tuberculosis de la cara
Sifilis
Linfoma de la línea media de la cara
Vasculitis de Wegener
Vasculitis de Cogan

EVOLUCION Y PRONÓSTICO
El curso de la enfermedad es muy variable; puede ir desde una forma benigna, hasta una forma
grave y rápidamente progresiva. En la mayoría de los casos el cuadro evoluciona en brotes de
actividad aunque existe un pequeño porcentaje de pacientes que presentan sintomatología
continua.
La supervivencia de los pacientes con PR es inferior a la de la población general, disminuyendo a
los 5 años al 75 % y a los 10 años al 55 %.
Se consideran como factores de mal pronóstico: inicio de la enfermedad en pacientes menores de
50 años y la presencia de anemia, deformidad nasal, artritis, estenosis laringotraqueal, vasculitis y
microhematuria.
Las principales causas de muerte son las infecciones, principalmente pulmonares, las vasculitis
sistémicas, la insuficiencia respiratoria por obstrucción laringotraqueal, la disección o rotura de
aneurismas y las valvulopatías graves.

TRATAMIENTO
Por lo general se utilizan corticoides, meprednisona a una dosis de 20 y 60 mg/día. Cuando la
inflamación aguda cede, suele indicarse la disminución gradual de esteroides, hasta llegar a la
mínima dosis capaz de evitar la recaída. La mayoría de los pacientes requiere una dosis de
mantenimiento de 10-15 mg / día.
La utilización de bolos de 1 g de metilprednisolona endovenosa durante tres días consecutivos se
reserva para los pacientes con manifestaciones graves. .
En pacientes que no responden o que no toleran los glucocorticoides puede ser útil el metotrexato
a una dosis de 15 mg/semana. Otros inmunodepresores utilizados por vía oral son la azatioprina,
la ciclosporina o la ciclofosfamida (2 mg/kg/día). Esta última pude indicarse incluso en bolos
endovenosos, en casos graves de estenosis u obstrucción de las vías aéreas superiores,
glomerulonefritis rápidamente progresiva y vasculitis sistémicas. Se han utilizado además la
dapsona 50 a 200 mg por día y el micofenolato mofetil 1 a 2 g por día.
Se usan como adyuvantes en las formas leves de condritis y de artritis los antiinflamatorios no
esteroideos y la colchicina 1 mg por día.
Los pacientes con afectación de las vías aéreas altas pueden requerir traqueotomía para el alivio
de los síntomas del colapso de la vía aérea, y aún estabilización de la tráquea con stents
metálicos. También serán motivo de tratamiento quirúrgico los aneurismas aórticos y la
insuficiencia aórtica.
Las intervenciones quirúrgicas correctoras, como las de las deformidades nasales, deberán
realizarse cuando la actividad inflamatoria esté controlada.

149
CAPITULO 49: DERMATO-POLIMIOSITIS

La polimiositis es una enfermedad inflamatoria autoinmune de los músculos que se presenta con
debilidad muscular proximal, y mialgias espontáneas y a la compresión de las masas musculares.

En la Dermatomiositis se agrega además, el rash típico de la enfermedad.

Existen formas de comienzo infantil y del adulto, en ambas se puede observar un fuerte
predominio de casos femeninos (9/1). En el adulto suele comenzar entre la cuarta y sexta década.
La forma juvenil es una enfermedad rara, aproximadamente el 15% de todos los casos registrados
ocurren en menores de 15 años. Suele comenzar su actividad entre los 3 a 9 años de edad.

CLASIFICACION DE LAS POLIMIOSITIS

Grupo 1: Polimiositis

Grupo 2: Dermatopolimiositis

Grupo 3: Polimiositis o Dermatomiositis asociada a malignidad

Grupo 4: Dermatomiositis juvenil

Grupo 5: Polimiositis o Dermatomiositis asociada a otra

enfermedad del colágeno

Grupo 6: DM sin compromiso muscular (DM amiopática):

provisional (por más de seis meses de duración) o confirmada (más
de 2 años de duración)

Grupo 7: Miositis por cuerpos de inclusión (Ver miopatías tomo

neurologia)

FISIOPATOLOGIA
Se produciría una injuria autoinmune por la cual las células CD8+ citotóxicas invaden y destruyen
los músculos esqueléticos. Puede ocurrir además una microangiopatía con pérdida de los
capilares a nivel muscular y la consecuente isquemia, estos cambios serían mediados por
activación local del complemento. Esta vasculitis se halla más frecuentemente asociada a la
dermatopolimiositis

MANIFESTACIONES CLINICAS
En la dermatomiositis los signos cutáneos preceden en general, al desarrollo de miositis en 3 a 6
meses. No hay correlación entre la actividad de la enfermedad cutánea y muscular. Las lesiones
cutáneas son de carácter transitorio al comienzo para volverse más fijas con la evolución de la
enfermedad. En el primer momento el diagnóstico diferencial con Lupus Eritematoso sistémico
(LES) es difícil ya que ambas entidades pueden presentarse en forma semejante. En general el
compromiso cutáneo empeora con la exposición solar, aunque este aspecto no siempre es
relatado por el paciente.
En la piel pueden presentar:

150
Pápula de Gottron: es un signo patognomónico que ocurre aproximadamente en una tercera
parte de los pacientes; son pápulas violáceas y lisas localizadas en la superficie dorsal de las
articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y/o interfalángicas dístales, estas
áreas pueden desarrollar atrofia central con telangiectasias e hipopigmentación. Deben
diferenciarse del signo de Gottron, éste es un hallazgo más común que consiste en placas
eritematosas escamosas lisas con o sin edema relacionado, localizado sobre el aspecto dorsal de
las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, los codos, las rodillas o el
maléolo medial. Un eritema similar puede yacer sobre los tendones extensores de las manos; en la
punta de los dedos puede haber hiperemia, descamación y piel áspera.

Rash Heliotropo: se denomina así al eritema violáceo que acompañado o no de edema se

localiza en los párpados y tejidos perioculares (facies de mapache). También se describe como
“eritema macular violáceo confluente” y suele ser el primer signo cutáneo de enfermedad.
Con frecuencia los lechos ungueales muestran gran crecimiento cuticular, eritema periungueal y
telangiectasias. Asimismo, es común encontrar una dermatosis ligeramente hiperqueratósica y
descamativa sobre las prominencias óseas de las extremidades, especialmente en los nudillos de
las manos.
Eritema violáceo simétrico: que se dispone sobre las superficies extensoras de parte posterior
de hombros, cuello, regiones deltoideas y porción extensoras de brazos y antebrazos (Signo del
mantón) y enrojecimiento de parte anterior y posterior del cuello dispuesto en forma de V (Signo de
la V)

Poiquilodermatomiostis: son áreas circunscriptas de eritema asociado a telangectásias, hipo e

hiperpigmentación y atrofia, que se disponen con mayor frecuencia sobre la parte posterior de los
hombros, espalda y la zona de la V del cuello.

Calcinosis cutánea y/o muscular: suele ser más frecuente en las dermatomiositis juveniles pero
algunos casos de adultos presentan gran diseminación de lesiones cálcicas en tejidos blandos. Se
observa como nódulos duros, de diversos tamaños y formas, en ocasiones más palpables que
visibles, de color amarillento o recubiertos de piel de apariencia normal, con inflamación o atrófica.
Si se ulceran drenan material blanquecino y son proclives a la infección secundaria. Constituyen
una molestia constante si se encuentran en zonas sometidas a roces o presión. Se los observa en
las radiografías por su contenido cálcico.

Compromiso del cuero cabelludo: semeja una dermatitis seborreica o psoriasis. Puede
asociarse a alopecía.

Manos de mecánico: se llama así al compromiso de manos con hiperqueratosis no pruriginosa y

fisurada de los dedos grande, índice y medio. Este signo se ha asociado el Síndrome de
Antisintetasas y a la presencia de Ac. Anti Jo-1.

Otras manifestaciones cutáneas inespecíficas son la livedo reticular, ulceraciones en piel y

fenómeno de Raynaud.

Las lesiones cutáneas activas pueden presentar prurito intratable.

En el estudio histopatológico de las lesiones cutáneas agudas se hayan imágenes semejantes a

LE. Se pueden detectar depósitos de mucina en dermis. Posteriormente en la evolución el
colágeno dérmico puede estar engrosado, lo mismo que las paredes de los vasos. Estos hallazgos
son semejantes a la Esclerodermia. En el tejido celular subcutáneo puede hallarse infiltrado
inflamatorio, esclerosis y calcificaciones.

151
Manifestaciones musculares
A nivel muscular estos pacientes presentan mialgias espontáneas y a la compresión de las masas
musculares, debilidad muscular proximal simétrica, con evolución a la atrofia muscular. El
compromiso muscular afecta principalmente, en forma simétrica, a la cintura escapular y/o
pelviana. Los síntomas iniciales suelen ser fatiga, imposibilidad de subir escaleras o de levantar los
brazos realizando movimientos como para peinarse, dificultad para levantar la cabeza o para
levantarse estando acostado, por ejemplo. La presencia de disfagia proximal o dificultad para
tragar con o sin síntomas de aspiración, denota el compromiso de los músculos faríngeos. Se
asocia con mal pronóstico. En las formas severas todos los músculos pueden estar
comprometidos.

Otras manifestaciones clínicas

Pueden tener fatiga, fiebre de bajo grado, pérdida de peso, artralgias, artritis franca y rigidez
matinal, alteraciones esofágicas, hematemesis y melena por perforación intestinal relacionada con
vasculitis.

El compromiso pulmonar puede tratarse de enfermedad pulmonar intersticial crónica, y hay casos
con hipertensión pulmonar.

El compromiso cardíaco puede llevar a defectos de conducción, arritmias, miocarditis o

insuficiencia cardíaca congestiva. La presencia de pericarditis es más común en síndromes de
superposición.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Se debe solicitar una determinación de laboratorio de las enzimas musculares: creatinfosfoquinasa
(CPK), aldolasa, lacticodehidrogenasa, transaminasa glutámico oxalacética y transaminasa
glutámico pirúvica. La CPK suele ser la más utilizada para medir la actividad de la enfermedad
muscular, ya que es la más sensible. La aldolasa sólo se incrementa en esta enfermedad por lo
cual se la considera específica. Dosaje de creatina en orina de 24 hs: su elevación (Cifras mayores
de 200 mg/24 hs) refleja enfermedad inflamatoria activa o destrucción muscular.

Electromiografía: presencia de potenciales de unidad motora polifásicos de corta duración y

pequeña amplitud, fibrilaciones, descargas espontáneas bizarras de alta frecuencia con
predominio en músculos proximales.

Biopsia muscular: hay necrosis de la fibra muscular I y II, fagocitosis, y regeneración con fibras
hipertróficas, centralización de núcleos subsarcolemales, atrofia, exudado inflamatorio. Lo más
llamativo de la biopsia es la desigualdad del volumen de las fibras y de las alteraciones en una
misma fibra o grupo de ellas. Se debe seleccionar un grupo muscular con compromiso moderado
pero no severo del lado contralateral a los hallazgos de EMG anormal y sobre todo evitar la biopsia
en la zona de realización de EMG reciente. Los hallazgos histopatológicos no siempre se
correlacionan con las manifestaciones clínicas.

Las imágenes de ultrasonido o mejor aún, resonancia magnética son útiles para mostrar las áreas
de inflamación muscular y para ayudar al diagnóstico diferencial con la miositis por cuerpos de
inclusión.

ANTICUERPOS ESPECÍFICOS

Con alta especificidad:

152
  Anti Jo-1

 Anti-Mi-2: sólo en pacientes con miositis asociada a brote cutáneo extendido.

 Anti-SRP:(antipartícula de reconocimiento de señal) está dirigido contra una ribonúcleo-

proteína citoplasmática que trasfiere proteínas sintetizadas al retículo endoplásmico. Asociado
con mayor compromiso cardíaco y resistencia al tratamiento con corticoides.

 EJ: presente en síndrome antisintetasa con elevada frecuencia de signos cutáneos.

Con baja especificidad o asociados:

 Anti U 1RNP, Anti- Ro, Anti-La: se presentan en síndromes de superposición con

Esclerodermia o LES.

 PM-Scl: el 75% de los pacientes con este anticuerpo tiene alguna evidencia de miositis,
pudiendo constituir su primer signo, y el 50% de ellos tiene rash tipo DM. Algunos autores
señalan que sería específico del síndrome de superposición llamado Esclero-dermatomiositis
en el cual se hallaría en el 50% de los casos.

 Ku: se presentaría en el 1% de los síndromes de superposición con esclerosis sistémica y

progresiva.
 U 2RNP: presente en síndromes de superposición con esclerosis sistémica progresiva

 Autoanticuerpo contra proteasoma-Autoanticuerpo contra célula muscular

 Autoanticuerpo contra PMS1 y PMS2

 Anti- MJ: asociado a dermatomiositis juvenil

CARACTERÍSTICAS DE LAS FORMAS ESPECIALES

PM/DM asociada a neoplasias

La presencia de neoplasia puede ser evidente en el momento del diagnóstico de PM/DM, pero hay
que tener en cuenta que puede preceder al diagnóstico de la neoplasia o puede aparecer durante
la evolución del cuadro tumoral. Es más frecuente en el primer año del diagnóstico tumoral. Los
cánceres reportados en orden de frecuencia incluyen: mama, pulmón, ovario, útero, cólon,
estómago, nasofaringe, linfoma de Hodgkin, próstata, timoma y páncreas. En ocasiones la
enfermedad adopta la expresión clínica de una verdadera paraneoplasia registrando mejorías o
recidivas coincidiendo con la evolución del tumor. La enfermedad asociada a neoplasia suele ser
resistente al tratamiento clásico. En esta variante puede haber lesiones cutáneas necróticas en
tronco, o placas crónicas de eritema (eritema maligno).

Dermatomiositis amiopática (DAM)

Se la denomina también DM sin miositis y se presenta con los rasgos típicos de DM pero sin
evidencia de miopatía inflamatoria. Estos pacientes tienen biopsia de piel con lesiones cutáneas
clásicas sin evidencia de debilidad muscular y con enzimas musculares normales, luego de seis
meses (DAM provisional) o dos años (DAM confirmada) de la aparición del cuadro cutáneo. Puede
aparecer a cualquier edad con mayor predominio en sexo femenino. No existen diferencias entre la
forma adulta y juvenil de la enfermedad. Suelen tener buen pronóstico, sin embargo se ha descrito
recientemente que pueden presentar en algún caso complicaciones pulmonares severas.

153
Dermatomiositis Juvenil (DMJ)

Es una enfermedad rara (0.5 casos por 100.000 niños (menores de 16 años) por año). Su causa
permanece incierta. Existe evidencia de algún agente infeccioso en un huésped genéticamente
predispuesto. Se caracteriza por la presencia de vasculitis que afecta pequeños vasos causando
ulceración de la piel y tejidos subcutáneos, compromiso gastrointestinal y miocárdico, y el
desarrollo de calcinosis en las etapas más tardías.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DERMATOPOLIMIOSITIS

CRITERIO DERMATOLOGICO

1- Eritema heliotropo en párpados con edema periorbitario

2- Signo de Gottron en dorso de manos, rodillas, codos, maléolos.

CRITERIOS MUSCULARES
1.- Debilidad muscular proximal simétrica y de los flexores del cuello, con o sin disfagia o de
los músculos respiratorios

2.- Elevación de una o más enzimas séricas (aldolasa, CPK, TGO, LDH)

3.- Cambios miopáticos en el electromiograma caracterizados por la presencia de

potenciales de unidad motora polifásicos de corta duración y pequeña amplitud,
fibrilaciones, descargas espontáneas bizarras de alta frecuencia.

4.- Biopsia muscular característica de la miositis con evidencia de necrosis de fibra tipo I y
II, fagocitosis, y regeneración con basofilia, núcleos subsarcolemales, atrofia, exudado
inflamatorio.

Se considera Dermatomiositis definida con un Criterio Dermatológico y 3 de los Criterios

musculares.

154
TRATAMIENTO

Como medidas generales se aconseja reposo adecuado y durante el día. La fisioterapia puede ser
útil para mantener la movilidad de las articulaciones.

Para el compromiso cutáneo se deben indicar fotoprotección (ropa adecuada para proteger de la
radiación solar, fotoprotectores con factor de protección mayor de 30). Se usan corticoides tópicos
en forma de cremas y ungüentos durante períodos breves. En casos severos se puede usar la
hidroxicloroquina de 200 a 400 mg por día.

Los antihistamínicos orales se utilizan para antagonizar el prurito.

Tratamiento de la enfermedad muscular y/o sistémica: se utiliza la meprednisona a una dosis de 1

mg/kg/día. En casos severos se puede recurrir al metotrexato 25 mg por dia o a la azatioprina (1 a
3 mg/kg/día).

En los casos muy severos se puede recurrir a pulsos intravenosos de metilprednisolona 1 g/día
durante 3 a 5 días consecutivos y repetir mensualmente por 3 meses. Se ha usado además
ciclofosfamida 2 mg/kg /día y ciclosporina 5 mg/kg/día.

La inmunoglobulina Intravenosa 2g/día por dos días se utiliza en pacientes con resistencia a otras
terapias. Tiene efectividad contra la enfermedad cutánea y muscular con baja incidencia de efectos
indeseables. Sin embargo su alto costo limita su uso.

CAPITULO 50: COMPROMISO REUMÁTICO EN ENFERMEDADES

SISTEMICAS

ENFERMEDAD DE WHIPPLE
Tienen artritis inflamatoria en el 70% de los casos que puede preceder por años a la aparición de
la enfermedad. Es una oligoartritis migratoria intermitente que afecta más a las pequeñas
articulaciones con un líquido sinovial inflamatorio.
Pueden tener nódulos subcutáneos. En la biopsia sinovial a veces puede rescatarse en germen.
No produce alteraciones radiológicas ni deformidades.

ENFERMEDAD CELIACA
Tienen una poliartritis simétrica que puede preceder a las manifestaciones digestivas de la
afección. Afecta sobre todo a las rodilllas y tobillos sin cambios radiológicos ni deformidad y mejora
en un 40% de los casos con la dieta sin gluten. Estos pacientes pueden tener osteomalacia por el
déficit de absorción de la vitamina D con dolor músculo-esquelético difuso.

SINDROME PANCREÁTICO-ARTRITICO
Ocurre en pacientes con cáncer de páncreas o con pancreatitis crónica que presentan paniculitis
pancreática con presencia de nódulos rojos dolorosos en las extremidades con 60% de artritis de
tobillos y rodillas. El líquido articular es no inflamatorio y de color crema con múltiples gotas de
lípidos. Pueden tener lesiones osteolíticas, fiebre, eosinofilia y pleuritis con pericarditis.

155
HEMOFILIA A Y B
Los pacientes hemofílicos tienen hemartrosis recurrentes con sinovitis proliferativa con
degeneración del cartílago articular con artrosis severa con contractura articular. Pueden requerir
sinovectomía y aún reemplazo articular.

DIABETES MELLITUS
En 30 al 70% de los diabéticos ocurre el sindrome de la mano rígida del diabético en pacientes con
diabetes tipo I o II con mal control de sus glucemias. Desarrollan una contractura en flexión de los
dedos de la mano con engrosamiento de la piel de los dedos. Si tratan de colocar ambas palmas
opuestas entre si como para rezar, no pueden hacerlo. Los diabéticos tienen además artropatía de
Charcot. Son comunes también el tunel carpiano, la capsulitis adhesiva del hombro.

HIPOTIROIDISMO
Es común el sindrome del tunel carpiano, el sindrome de Raynaud y dolor musculares difusos simil
fibromialgia. Puden tener una artropatia asimétrica de las rodillas con un líquido sinovial muy
viscoso. Pueden tener pseudogota y capsulitis adhesiva del hombro (10% de los casos).

HIPERTIROIDISMO
Si estos pacientes tienen años de evolución pueden presentar la acropaquia tiroidea. Presentan
aposición perióstica en las diafisis de metacarpianos, metatarsianos y falanges. Pueden tener
osteoporosis.

HIPERPARATIROIDISMO
Estos pacientes presentan dolor oseo generalizado, fracturas, reabsorción subperióstica de las
falanges, tumores pardos en los huesos largos, calota y platillos vertebrales. Pueden terner
artropatía por depósito de cristales de pirofosfato de calcio.

HIPOPARATIROIDISMO
Puede tener osteoesclerosis localizada y generalizada, calcificaciones subcutáneas,
esgrosamietno de la calota, dolor rigidez y limitación de la movilidad en la columna con
calcificación de los ligamentos vertebrales anterior y posterior con osteofitos prominentes.

HEMOCROMATOSIS
El 50% tienen dolor, tumefacción y rigidez articular. Afecta a las metacarpofalángicas,
interfalángicas, carpo, codos, rodillas, hombros y caderas. Hay una disminución de la interlínea
articular con quistes subcondrales. Osteopenia. Pueden tener enfermedad por depósito de
cristales de pirofosfato de calcio.

ALCAPTONURIA (OCRONOSIS)
Se produce por el depósito de ácido homogentísico por déficit de la enzima oxidasa. Se deposita
en cartilago provocando artrosis con rigidez en caderas, rodillas y hombros con limitación en la
motilidad pero sin dolor ni signos inflamatorios. Es frecuente el derrame articular y las contracturas
en flexión. En la radiografia hay calcificación de las fibras internas del disco intervertebral con
disminución de su altura. No hay osteofitos.

ACROMEGALIA
El 75% tiene artrosis, 50% tunel carpiano, a veces tienen fenomeno de Raynaud.

156
HIPERCOLESTEROLEMIA
Puede producir artritis migratorias agudas inflamatorias que pueden persistir más de un mes en
50% de los pacientes con compromiso mayor de las pequeñas articulaciones. Se ha descrito
además en forma crónica artritis mono u oligoarticular con compromiso de rodilla o tobillo.

LEUCEMIA
Pueden tener una poliartritis simétrica o migratoria, monoartritis (raro), dolor lumbar (10% casos),
dolor óseo nocturno. El dolor articular ocurre por infiltración de la sinovial con células neoplásicas.

ARTROPATIA PARANEOPLASICA
Se ha descrito una artropatia que asemeja una artritis reumatoidea asociada a cáncer que suele
mejorar con el tratamiento del tumor. El cuadro puede simular una artritis reumatoidea pero con un
comienzo explosivo, asimétrico y con compromiso preferencial por las articulaciones de los
miembros inferiores, sin compromiso de las manos. Puede comenzar hasta 10 meses antes de la
eclosión del tumor o coincidir con él. La causa mas común es el cáncer de mama y pulmón.
Se produciría por precipitación de complejos inmunes con antígenos tumorales en la articulación.
La anatomía patológica revela una sinovitis inespecífica. También se ha propuesto la hipótesis de
una reacción cruzada entre antígenos tumorales y el tejido articular.
En pacientes añosos se ha descrito un sindrome paraneoplásico similar a la polimialgia reumática
asociado a cáncer de colon, próstata, ovario, riñón y leucemia.
Se ha descrito lupus eritematosos sistémico asociado a timoma y raramente a otros tumores. Se
ha descrito un sindrome simil esclerodermia asociado a tumor carcinoide.

SARCOIDOSIS
Tienen artritis, periartritis y artralgias. Puede ser poli, oligo o monoarticular, no destructiva pero en
algunos casos puede ser agresiva. Pueden tener dactilitis. En las formas crónicas el líquido
articular puede ser inflamatorio.

FIBROSIS QUISTICA
El 40% tienen una oligoartritis inflamatoria no destructiva de manos y miembros inferiores,
producida por inmunocomplejos por las infecciones pulmonares reiteradas.

MIELOMA MULTIPLE
Puede presentar una artropatia amiloide con una poliartritis simétrica que afecta manos, hombros y
rodillas. Hay una tumefacción articular considerable con envaramiento matinal y una tumefacción
prominente rodeando el hombro “signo del almohadón del hombro”. Puede producir sindrome del
tunel carpiano.

HISTIOCITOSIS
Pueden tener poliartritis de grandes y pequeñas articulaciones bilateral y simétrica que simula una
artritis reumatoidea. Afecta mucho las manos, rodillas, hombros y es muy destructiva e
incapacitante. El líquido articular puede ser o no inflamatorio. Hay erosiones bien circunscriptas en
la radiografía. Se asocia a lesiones papulares o nodulares cutáneas en múltiples localizaciones. Se
asocia a cáncer en 25% de los casos, dislipidemias, diabetes, hipotiroidismo, Sjögren y cirrosis
biliar primaria. El diagnóstico requiere de la biopsia de la piel o de la articulación. Responden a
corticoides, metotrexate, azatioprina o hidroxicloroquina.

157
CAPITULO 51: ANTIINFLATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo de drogas que tienen en común la
capacidad de inhibir a la ciclooxigenasa provocando un freno en la producción de prostaglandinas.
La ciclooxigenasa cataliza el primer paso de la síntesis de prostaglandinas, prostaciclinas y
tromboxanos. Se ubica a nivel microsomal. Tiene dos isoformas llamadas COX 1 y COX 2. La
COX 1 se expresa en forma constitutiva en todas las células, en cambio la COX2 es inducida por
las citoquinas y los factores de crecimiento liberados durante el proceso de inflamación.
La inhibición que producen los AINE sobre la COX, puede ser irreversible (salicilatos,
indometacina, ácido mefenámico) o reversible. A su vez, ésta puede ser de corta duración o de
larga duración. En la práctica, los AINEs que producen inhibición de larga duración son similares a
los fármacos irreversibles en sus efectos.
Aquellos AINEs que inhiben selectivamente a la COX2 o que tienen un efecto predominante sobre
la COX 2 poseen menores efectos adversos renales y gastrointestinales.
Al bloquearse la COX1, aumenta la concentración del ácido araquidónico que es la sustancia
sobre la cual ella ejerce sus efectos. Ello provoca una mayor síntesis de leucotrienos y lipoxinas a
partir del ácido araquidónico. El aumento de los leucotrienes puede producir crisis asmática, rinitis
o rash en los pacientes tratados con AINE.
Los AINEs son eficaces antiinflamatorios al inhibir la síntesis de prostaglandinas. Inhiben la
vasodilatación en los sitios de inflamación y evitan la migración y activación de los neutrófilos.
Los AINEs son eficaces analgésicos para dolores leves a moderados. Controlan en forma
adecuada el dolor postoperatorio y el asociado a procesos inflamatorios, sobre todo los AINEs
ácidos. Pueden asociarse a opiáceos para lograr un mejor control del dolor. Al inhibir al la COX
impiden que las prostaglandinas contribuyan a sensibilizar las terminaciones nerviosas
nociceptivas titulares y evitan la acción estimulante de la liberación de otros mediadores de la
inflamación como la histamina o la bradiquinina.
Los AINEs ejercerían efectos analgésicos a nivel central : a) incorporándose a la membrana
plasmática e interfiriendo en la generación de señales de trasducción dependientes de proteínas G
b) activación de vías serotoninérgicas descendentes que inhiben el asta posterior de la médula c)
hiporregulación del complejo receptor NMDA-canal iónico y d) abolición de la inducción de
aminoácidos excitatorios.
El efecto antipirético se debe a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas a nivel hipotalámico.
Producen vasodilatación y sudoración provocando pérdida de calor. No son eficaces en pacientes
con hipertermia.

PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS AINES

EFECTOS ADVERSOS DIGESTIVOS

Todos los AINEs salvo el paracetamol poseen efectos adversos digestivos provocando acidez,
molestias epigástricas, gastritis, úlceras, hemorragia digestiva y perforaciones gástricas o
intestinales. Todo ello es provocado por la inhibición de la secreción de prostaglandinas ya que
ellas serían fundamentales para inhibir la secreción ácida, estimular la secreción de moco y
bicarbonato por la mucosa gástrica, estimular los mecanismos de reparación tisular y los factores
de crecimiento de la mucosa, y mantener la microcirculación gástrica. El uso asociado de AINEs y
corticoides aumenta el riesgo de trastornos digestivos al doble. El riesgo de padecer
complicaciones suele disminuir al usar AINEs en forma crónica quizás por cierto efecto adaptativo
de la mucosa gástrica por aumento del recambio celular en la mucosa. El riesgo de complicaciones
digestivas es mucho mayor en los pacientes mayores de 60 años.

158
Los efectos adversos gastrointestinales son mayores cuanto se usan dosis más elevadas. La vía
parenteral disminuye el riesgo y la severidad de las lesiones digestivas.
La utilización de formas farmacéuticas de liberación prolongada o con capa entérica permite liberar
la droga directamente en la luz intestinal. Ello disminuye el riesgo de lesiones gástricas pero
incrementa el riesgo de lesiones de la mucosa intestinal.

EFECTOS ADVERSOS VASCULARES Y PLAQUETARIOS DE LOS AINE

Los AINEs ácidos inhiben la agregación plaquetaria al inhibir la síntesis de tromboxano A2 en las
plaquetas. Si el paciente debe ser operado debe suspenderse una semana antes para evitar la
interferencia con la coagulación.
Los AINEs ácidos inhiben la síntesis de prostaciclinas en el endotelio vascular. Cuando se usan
inhibidores de la ECA este efecto puede atenuar su acción hipotensora.

EFECTOS ADVERSOS RENALES DE LOS AINE

Estas drogas pueden producir insuficiencia renal aguda y nefropatía por analgésicos. Las
prostaglandinas juegan un papel fisiológico en el mantenimiento del filtrado glomerular,
antagonizando los efectos renovasculares de la angiotensina tipo II. La inhibición de las síntesis de
estas prostaglandinas vasodilatadoras por los AINEs ácidos puede producir insuficiencia renal
aguda. Los ancianos son un grupo de mayor riesgo para sufrir esta complicación.
El consumo crónico de analgésicos puede inducir una nefritis intersticial crónica y aún producir
una necrosis de la papila renal. Se requieren ingestas crónicas de 10 o más años con un
consumo total de 3 kg de aspirina, fenacetina o paracetamol. Se cree que se produciría por hipoxia
prolongada de la médula renal por la inhibición crónica de las prostaglandinas renales. Puede
favorecer la aparición de carcinoma del uroepitelio.
Los síntomas de la nefritis intersticial son poliuria y piuria esteril, y pueden tener episodios de
cólico renal. Cuando se produce la necrosis de la papila renal aparecen fragmentos necróticos de
la papila en orina con hematuria. El hallazgo de riñones más pequeños, con contorno irregular y
calcificaciones papilares en la tomografía renal sin contraste tiene una sensibiidad del 72%, y una
especificidad del 97%.

EFECTOS ADVERSOS BRONQUIALES DE LOS AINE

Al inhibir la actividad de la COX, una parte importante del ácido araquidónico se metaboliza por la
vía de la 5 lipooxigenasa aumentando la producción de leucotrienes que tienen un efecto
broncoconstrictor. Ello en pacientes susceptibles puede desencadenar crisis de broncoespasmo
que se conocen como “asma sensible a la aspirina”.

EFECTOS ADVERSOS EN EMBARAZO

Los AINEs producen disminución de la motilidad uterina y retardo en el trabajo de parto. En el
primer trimestre del embarazo se recomienda abstenerse de su uso. Se considera droga segura al
paracetamol. En el perÍodo perinatal los AINEs ácidos inducen el cierre precoz del conducto
arterioso, por ello están contraindicados en el último trimestre del embarazo.

ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS RELEVANTES DE LOS AINE

Los AINEs ácidos tienen en general alta biodisponibilidad por vía oral. La absorción puede estar
retardada por antiácidos o por bloqueantes H2.
Circulan unidos a la albúmina en un porcentaje importante, hay interacciones medicamentosas
importantes a este nivel con:
a) las sulfonilureas de primera generación: su desplazamiento de la unión con la albúmina
puede aumentar sus efectos hipoglucemiantes

159
b) los anticoagulantes orales, su desplazamiento de su unión con la albúmina aumenta su
efecto anticoagulante
c) metotrexate: al desplazarlo de su unión con la albúmina aumenta sus niveles circulantes libres
y su toxicidad.

Los metabolitos y algunos AINEs que sólo se excretan por riñón se secretan por el túbulo
contorneado proximal con un mecanismo sodio dependiente. A dicho nivel compiten con la
eliminación tubular de ácido úrico, aumentando sus niveles, pero a dosis mayores inhiben la
reabsorción tubular de uratos, disminuyendo su reabsorción y disminuyendo sus niveles
plasmáticos.
Los AINEs inhiben la eliminación renal de metotrexate lo que puede aumentar su toxicidad (ello no
ocurre con el paracetamol). Debe tenerse cuidado en la artritis reumatoidea ya que en esta
afección se usan ambas drogas frecuentemente.
Compiten por la excreción tubular con las tiacidas y los diuréticos de asa pudiendo prolongar en el
tiempo sus efectos.
En lo que respecta a la vida media de eliminación:
--- Menor de 12 horas: ibuprofeno, paracetamol, diclofenac, salicitatos, indometacina, nimesulida,
dipirona y ketorolac.
--- Mayor de 12 horas: naproxeno (14 hs), meloxicam (20 hs) y el piroxicam (48 hs).

AINES ACIDOS

ACIDO ACETIL SALICÍLICO (ASPIRINA)

Es un inhibidor irreversible no selectivo de la COX. Su principal metabolito luego de la
metabolización hepática es el ácido salicílico que es un inhibidor reversible de la COX y es 4 veces
menos potente que la aspirina
Los principales efectos son:
Analgesia: actúa sobre dolores leves a moderados ejerciendo su acción a nivel periférico, aunque
es probable que tengan algún efecto central.
Antipirexia: se logra este efecto por la inhibición de las prostaglandinas en el centro
termoregulador del hipotálamo
Antigregante plaquetario: la aspirina inhibe en forma irreversible a la COX plaquetaria lo que
inhibe la producción de tromboxano a nivel plaquetario. Como la plaqueta carece de núcleo no
puede sintetizar nueva COX como para escapar a dicha inhibición. El endotelio recibe
concentraciones muy bajas de aspirina debido a su desacetilación hepática, por lo cual la sìntesis
de prostaciclinas endoteliales no se altera. En la circulación portal y en dos horas se logra actuar
sobre todas las plaquetas con una única dosis de aspirina. Por ello se la utiliza en la profilaxis del
infarto agudo de miocardio, de los accidentes cerebrovasculares isquémicos, y para evitar las
obstrucciones en la cirugía vascular.
La dosis eficaz para ejercer estos efectos plaquetarios no es clara, según algunos autores sería de
375 mg, según otros de 100 mg por día. Se debe administrar una dosis diaria para actuar sobre el
pool de plaquetas que día a día se incorporan a la circulación
Acción antiinflamatoria: se suele utilizar para lograr este efecto una dosis de 1,5 g por día
En el tratamiento de la fiebre reumática: se utiliza para frenar la reacción inmune a una dosis de
4 gramos por día, para alcanzar una concentración plasmática de 350 µg/ml.

EFECTOS ADVERSOS NEUROLÓGICOS

Puede producir cuadros confusionales y trastornos del sensorio, pudiendo simular una psicosis. La
hipoacusia y los acúfenos aparecen con concentraciones plasmáticas de 200 a 450 ug/ml y es un
signo importate de intoxicación con la droga. Puede producir convulsiones, y náuseas y vómitos

160
por estimulación del centro bulbar del vómito si las concentraciones plasmáticas superan los 270
ug/ml.

EFECTOS ADVERSOS DIGESTIVOS

Puede producir epigastralgia, náuseas y vómitos. Provoca úlceras gástricas y duodenales y
gastritis erosiva. Puede provocar pérdidas sanguíneas microscópicas crónicas con anemia
ferropénica y sangre oculta en materia fecal positiva.

EFECTOS ADVERSOS HEPÁTICOS

La droga es hepatotóxica con concentraciones plasmáticas superiores a 150 ug/ml, produciendo
hepatitis medicamentosa. Si las enzimas hepáticas ascienden mucho puede ser necesario
suspender su administración.
En niños que cursan virosis no debe ser utilizada, ya que puede desencadenar un sindrome de
Reye con necrosis hepática masiva y encefalopatía.

EFECTOS ADVERSOS RENALES

La droga produce retención de agua y de sal lo que puede aumentar el volumen plasmático en un
20%. Ello puede descompensar a una insuficiencia cardíaca.
Con respecto al ácido úrico con dosis de 1 a 2 g por día compite con la excreción tubular de ácido
úrico lo que favorece las crisis gotosas o litiásicas.

EFECTOS ADVERSOS ANTICOAGULANTES

Tienen una acción antivitamina K, lo que puede prolongar el tiempo de sangrado, además de su
efecto antiagregante. Por ello no se la debe administrar a pacientes con déficit de vitamina K,
hemofílicos, o pacientes hepatópatas. En pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales
debe ser usado con precaución.
En caso de cirugía, la aspirina debe ser suspendida una semana antes para evitar el sangrado
como complicación. En pacientes con déficit de glucosa 6 P deshidrogenasa puede producir
hemólisis.

EFECTOS ADVERSOS METABÓLICOS

1- Desacopla la cadena respiratoria de la fosforilación oxidativa, ello produce aumento de la

glucólisis anaerobia y acidosis láctica. También ello provoca aumento de la temperatura
corporal ya que la energia se disipa como calor.
2- Aumenta la producción de CO2, lo que estimula al centro respiratorio produciendo alcalosis
respiratoria con hiperventilación.
3- Aumenta la captación tisular de O2
4- Disminuye las reservas de glucógeno hepáticas y del músculo provocando hiperglucemia y
glucosuria.
5- Produce un balance nitrogenado negativo con aminoaciduria
6- Aumenta la oxidación de los cuerpos cetónicos

EFECTOS ADVERSOS ENDOCRINOS

1- aumenta el cortisol por una acción indirecta sobre la corteza adrenal
2-disminuye la captación de iodo a nivel tiroideo y los niveles de T4 y T3 en el plasma.

EFECTOS ADVERSOS CUTÁNEOS

Tiene una acción queratolítica con destrucción importante de las células epiteliales lo que puede
producir irritación de piel y mucosas.

161
EFECTOS ADVERSOS EN EL EMBARAZO
Su ingesta durante el embarazo, en particular en el primer trimestre provoca un mayor riesgo de
mortalidad perinatal, hemorragia en el pre y postparto, anemia, complicaciones durante el parto,
prolongación de la gestación y bajo peso al nacer.
Sin embargo se la utiliza al final del embarazo a una dosis de 60 a 100 mg en el tratamiento de la
eclapsia y de la hipertensión inducida por el embarazo ya que en ambos cuadros hay un aumento
del tromboxano A2.

FARMACOCINÉTICA DE LA ASPIRINA
La aspirina se absorbe por difusión pasiva como ácido no disociado en estómago y sobre todo en
intestino, alcanzando su concentración máxima luego de la ingesta oral en dos horas. Con
bicarbonato puede aumentarse su absorción por aumentar la cantidad de aspirina disuelta. Los
alimentos retrasan la absorción.
La aspirina es hidrolizada en plasma, eritrocitos e hígado por estearasas y se convierte en ácido
salicílico. La unión a proteínas de la aspirina es del 85% y se une sobre todo a la albúmina.
Atraviesa la placenta con facilidad. La vida media de eliminación de la aspirina es de 15 minutos y
es dosis independiente
Los salicilatos se metabolizan en el retículo endoplásmico y en las mitocondrias del hígado. La
vida media de eliminación de los salicilatos es dosis y pH urinario dependiente (a mayor dosis
mayor vida media). La principal vía metabólica del salicilato en hígado es la conjugación con
glicina, y le sigue luego la conjugación con glucurónico. La alcalinización del plasma y de la orina
reduce un 25% la vida media del ácido salicílico.
Las enfermedades que disminuyen el filtrado glomerular o la secreción tubular proximal de
salicilatos, aumentan sus concentraciones plasmáticas. La dosis de aspirina se debe disminuir si el
paciente tiene un clearence de creatinina menor de 50 ml/min. Se trata de no usar aspirinas en los
insuficientes renales por sus trastornos de la coagulación.

INTOXICACIÓN CON ACIDO ACETIL SALICILICO

Las etapas de la intoxicación aguda se dividen en:
leve: irritación gastrointestinal, zumbidos de oídos, taquipnea con alcalosis respiratoria, aumento
de la temperatura corporal
moderada: hipertermia franca, deshidratación, acidosis metabólica
grave: coma, descenso de la protrombina, descompensación hemodinámica e insuficiencia
respiratoria.
Se los trata alcalinizando la orina y con filtros de hemoperfusión

La intoxicación crónica se denomina salicilismo y se caracteriza por cefaleas, acúfenos,

hipoacusia, trastornos de la visión, confusión mental, sudoración, sed, hiperventilación, y
trastornos digestivos.

DERIVADOS DEL ÁCIDO ANTRANILICO (FENAMATOS)

ACIDO TOLFENÁMICO
Se ha utilizado en el tratamiento de las cefaleas, comenzando a actuar alrededor de una hora
después de su ingesta. Se metabolizan en el hígado y sus metabolitos se eliminan por orina. Como
efectos adversos pueden producir dispepsia y diarrea con esteatorrea y anemia hemolítica
autoinmune. La dosis es de 100 a 200 mg cada 8 horas

162
ACIDO MEFENÁMICO
Es un inhibidor competitivo de la COX, con una vida media de tres horas, se usa a una dosis de
250 mg cada 6 u 8 horas. La dosis máxima es de 1 g por día.

ACIDO MECLOFENAMICO
Es un inhibidor irreversible de la COX con una vida media de 3 horas, se utiliza a una dosis de 50
a 100 mg cada 6 u 8 horas, siendo la dosis máxima de 400 mg por día.

DERIVADOS DEL ÁCIDO HETEROIL-ACÉTICO

DICLOFENAC
Es un inhibidor no selectivo de la COX de alta potencia, mayor que la indometacina o que el
naproxeno. Se absorbe bien por vía oral pero los alimentos pueden retrasar su absorción. Su unión
a proteínas es del 99% y tiene un elevado fenómeno de primer paso hepático, por ello su
biodisponibilidad es sólo del 50%. Su vida media es muy corta de 1,5 horas.
Tiene la característica de acumularse en el líquido sinovial, por ello es muy eficaz en artritis y
bursitis. Se lo utiliza en solución oftálmica como antiinflamatorio a nivel ocular. Se metaboliza a
nivel hepático a través del citocromo P 450 dando el 4 OH diclofenac, luego se conjuga, y sus
metabolitos son eliminados por bilis y por riñón (65%). La dosis usual es de 100 a 200 mg por día
en 4 tomas.
Como efectos adversos puede producir aumento de las transaminasas (15%), reacciones
alérgicas, edemas por retención de líquidos y cefalea y sedación; náuseas y vómitos, constipación
epigastralgia.
Puede potenciar los efectos de metotrexate, sulfonilureas, litio, misoprostol, y digoxina. Potencia la
nefrotoxicidad de la ciclospoirna
Puede disminuir los efectos de los diuréticos, del midazolam, del verapamilo.
Está contraindicado en niños, embarazadas, y mujeres que amamantan.

KETOROLAC
Es un AINE que se caracteriza por su intensa acción antipirética y analgésica, pero con menor
efecto antiinflamatorio. Se utiliza por vía oral y por vía IM, alcanzando su concentración máxima en
30 minutos. Puede administrarse por vía intravenosa en el manejo del dolor postoperatorio. Su
biodisponibilidad es del 80%. El 60% se elimina por orina sin metabolizar y en hígado sólo se
metaboliza el 40%. La vida media de eliminación es de 5 horas. Requiere ajuste de dosis en la
falla renal y en ancianos.
Puede producir cefaleas, somnolencia, y dolor en el sitio de la inyección. Produce cefaleas,
sedación y tinnitus. Puede provocar reacciones alérgicas dermatológicas. Puede aumentar la
uremia y la creatininemia y producir nefritis intersticial, puede aumentar las transaminasas.
Aumenta la litemia y los niveles de metotrexate.
La dosis usual es de 30 a 90 mg por vía intramuscular y 5 a 30 mg por vía oral

DERIVADOS DEL ACIDO INDOL-ACÉTICO

INDOMETACINA
Es un inhibidor irreversible no selectivo de la COX. Tiene algunas características peculiares en su
accionar como ser: a) inhibe la migración de los neutrófilos al sitio de inflamación b) desacopla la
fosforilación oxidativa de la cadena respiratoria c) inhibe la síntesis de mucopolisacáridos d) tiene
efectos analgésicos centrales y periféricos. Su acción antiinflamatoria es intensa por lo que ha sido
usada en la artritis reumatoidea y en la espondilitis anquilosante.

163
Se utiliza a una dosis de 25 mg dos veces por día, luego se va aumentando progresivamente la
dosis de a 25 mg por semana hasta lograr el efecto buscado o que aparezcan efectos adversos.
La dosis máxima es de 150 mg/día.
La droga se absorbe bien por vía oral y alcanza la concentración máxima en 2 horas. El 90% se
une a las proteínas y tiene alta fijación tisular. Alcanzó buenas concentraciones en el líquido
sinovial. Se metaboliza en hígado donde es conjugado y sufre recirculación enterohepática. El 20%
se excreta sin modificar a nivel renal.

Efectos adversos de la indometacina

Un 40% de los pacientes sufren efectos adversos con la droga y un 20% deben abandonar la
medicación por dichos efectos adversos. Ellos son:

Anorexia, náuseas, vómitos, úlceras, perforación y hemorragia digestiva alta.

Pancreatitis aguda
Diarreas secundarias a ulceraciones intestinales
Hepatitis tóxica
Cefalea frontal intensa en 25% al 50% de los casos con consumo crónico
Mareos, vértigo, obnubilación, confusión mental y excitación. Se deberían a la interacción
con receptores serotoninérgicos.
Neutropenia, trombocitopenia y anemia aplásica
Prurito y urticaria
Crisis asmáticas.

La indometacina tiene un efecto antagonista sobre la furosemida, las tiacidas, los beta bloqueantes
y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
La indometacina está contraindicada en niños menores de 8 años, en pacientes psiquiátricos, con
parkinson, epilepsia, en embarazadas y en mujeres que amamantan.
Puede presentar alergias cruzadas en los pacientes alérgicos a la aspirina.

Usos clínicos de la indometacina

Su uso está limitado debido a sus severos efectos adversos:

Se ha usado como analgésico antiinflamatorio en la espondilitis anquilosante refractaria a

otros fármacos.
Se la ha utilizado en el tratamiento de cefaleas tipo cluster y en las cefaleas del sindrome
llamado SUNCT, y en la hemicránea paroxística nocturna.
Se la usa como antipirético en la enfermedad de Hodgkin y procesos febriles resistentes a
otros tratamientos
En neonatología se la usa en 3 dosis iv de 0,1 a 0,2 mg/kg cada 12 horas para lograr el cierre
del conducto arterioso persistente. Se logra el éxito en 75% de los casos

SULINDAC
Químicamente es similar a la indometacina, pero tiene sólo la mitad de su potencia. Se absorbe
bien por vía oral y se metaboliza en el hígado a un compuesto con sulfato que tiene una potencia
500 veces mayor como inhibidor de la ciclooxigenasa que el propio sulindac (seria por ello una
prodroga). Este compuesto se detecta ya a las dos horas de su ingesta y su vida media es de 19
horas. Tanto la droga como su metabolito tienen una intensa recirculación enterohepática. Ambas
se eliminan por vía renal. La dosis usual es de 400 mg por día, divididos en dos tomas diarias.
Los efectos adversos son: toxicidad digestiva, mareos, cefalea, nerviosismo, rash, prurito, aumento
de las transaminasas.

164
ETOROLAC
Es un derivado de la indometacina, tendría pocos efectos inhibitorios sobre las prostaglandinas E2
de la mucosa gástrica por ello tendría menores efectos adversos digestivos. Se absorbe por via
oral, el 98% se une a proteínas, se metaboliza en el hígado y tienen recirculación enterohepática.
Su vida media es de 7 hs. La dosis usual 200 a 400 mg por día. Los principales efectos adversos
son digestivos, neurológicos y rash.

DERIVADOS DEL ÁCIDO ANILPROPIONICO

IBUPROFENO
Se lo administra por vía oral. Por vía rectal se absorbe más lentamente Alcanza su pico plasmático
en 2 horas y se une un 99% a las proteínas. Se metaboliza en el hígado y se elimina por orina. La
dosis es de 1200 a 1800 mg por día en 4 a 6 tomas. Se lo considera equipotente con la aspirina.
La droga está aceptada en los dos primeros trimestres del embarazo, contraindicada en el último
trimestre y en mujeres que amamantan.
Los efectos adversos principales son:
a) dolor epigástrico, vómitos y pirosis
b) ambliopía tóxica. Si el paciente refiere molestias visuales debe suspenderse el tratamiento
inmediatamente.
c) edema y rash
d) trombocitopenia
e) color rojizo de la orina
f) meningitis aséptica
g) cefalea, sedación, mareos

NAPROXENO
Se administra por vía oral y su absorción está influenciada por los alimentos. La concentración
máxima se alcanza en 3 horas. Se une el 99% a las proteínas plasmáticas. Atraviesa con facilidad
la placenta y pasa a la leche materna. La droga es metabolizada en el hígado y eliminada por el
riñón. La vida media de eliminación es de 14 horas y aumenta en los ancianos. Puede aumentar la
litemia. Puede aumentar la uremia y la creatininemia. La dosis usual es de 500 a 1000 mg por día
en 3 tomas.
Sus principales efectos adversos son:
a) excitación, confusión, mareos, vértigo
b) sudoración
c) ototoxicidad
d) depresión, fatiga
e) reacciones cutáneas alérgicas
f) insuficiencia renal
g) edema angioneurótico
h) agranulocitosis y trombocitopenia
i) ictericia y hepatitis medicamentosa
j) náuseas, epigastralgia y diarrea

FENOPROFENO
Esta droga se administra por vía oral. Se absorbe el 80% y se une el 99% a la albúmina. Se
metaboliza en el hígado siendo sus metabolitos conjugados con glucurónico y elimnados por la
orina. Su vida media es de 2 horas. Sus principales efectos adversos son: gastrointestinales,
erupciones cutáneas, zumbido de oídos, confusión, mareos y anorexia.

165
FURBIPROFENO
Se lo utiliza en dolor leve a moderado, es un derivado del ibuprofeno.

KETOPROFENO
Además de sus efectos sobre la COX, esta droga estabiliza a las membranas lisosómicas
antagonizando la acción de la bradiquinina. Tiene un efecto central, antagoniza al receptor NMDA
inhibiendo la integración cortical del influjo doloroso. Se administra por vía oral, se une un 99% a
las proteínas plasmáticas y se metaboliza en el hígado. Su vida media es de 2 horas. Se lo utiliza
por via intravenosa en el tratamiento del dolor postoperatorio y oncológico
Sus efectos adversos más importantes son los gastrointestinales y puede producir insuficiencia
renal con aumento de la creatininemia y retención hídrica. Puede producir nefritis intersticial.
Produce cefalea, tinnitus y sedación.
Puede elevar a las transaminasas por hepatitis medicamentosa. La dosis es de 150 a 300 mg por
día en tres tomas

DESKETOPROFENO
Es un enantiómero activo del ketoprofeno con una actividad superior a la droga madre. La dosis es
de 12,5 mg cada 4 a 6 horas. En ancianos o en insuficiencia hepática o renal utilizar la mitad de la
dosis. Los efectos adversos específicos (además de los usuales de los AINEs) son cefalea,
sedación, tinnitus, urticaria, erupciones y broncoespasmo.

LOXOPROFENO
Posee buena tolerancia digestiva, provoca mínimas lesiones gástricas. La dosis usual es de 60 mg
dos a tres veces por día. Sus efectos adversos son similares al ibuprofeno.

AINE BASICOS

PARACETAMOL O ACETAMINOFENO

El paracetamol es un eficaz analgésico y antipirético, pero es ineficaz como antiinflamatorio. No

interfiere con la coagulación, y tiene excelente tolerancia digestiva. La dosis habitual es de 0,5 a 1
g por día (no superar los 4 g por día).

Farmacocinética del paracetamol

Esta droga tiene una alta biodisponibilidad oral. Alcanza su máxima concentración en 30 a 60
minutos. Se une en un 40% a las proteínas plasmáticas. Su vida media es de 2 horas. Se
metaboliza a nivel hepático, el 60% se conjuga con ácido glucurónico y el 35% con ácido sulfúrico
y un 3% con cisteína. Una pequeñá proporción de la droga es metabolizada por el citocromo P 450
produciendo N-acetil-benzoquinoneimina, una sustancia muy reactiva que capta a los grupos
sulfidrilos del glutatión. En hepatópatas se aconseja no usar la droga o hacerlo en dosis muy bajas
menores de 2 g por día.

INTOXICACIÓN AGUDA CON PARACETAMOL

A nivel microsomal el paracetamol es transformado en N acetil benzoquinoneimina (NABQ). Este
compuesto puede reaccionar con los componentes celulares y producir necrosis sobre todo
hepática y renal. Normalmente nuestro organismo posee sufiente cantidad de glutatión como para
neutralizar a este compuesto tóxico. Cuando se consumen dosis de paracetamol de 10 a 15
gramos se supera la capacidad de neutralización del tóxico. La dosis letal es de 30 g. Hay factores
que predisponen a que la intoxicación pueda desencadenarse con dosis menores como ser a)
alcoholismo (se han reportado casos letales con 4 g de paracetamol b) tratamiento previo con

166
algún inductor enzimático ya que ello aumenta la síntesis de NABQ y c) uso concomitante de otras
drogas que consumen glutatión como por ejemplo la doxorrubicina.
El paciente intoxicado debe ser tratado con N acetilcisteína intravenosa la que aporta grupos
sulfidrilos para facilitar la síntesis de glutatión. La dosis es de 140 mg/kg por vía oral de ataque
seguido de 70 mg/kg cada 4 horas hasta un total de 17 dosis.

Efectos adversos del paracetamol

La droga puede producir:

a) nefropatía crónica por analgésicos

b) metahemoglobinemia por la acción de algunos de sus metabolitos
c) rash cutáneo eritematoso o urticariano
d) Muy raro que produzca pancitopenia
e) A dosis elevadas cefalea, náuseas y vomitos
f) Estado depresivo o confusional a dosis elevadas

PIRAZOLONAS
DIPIRONA

Es una droga muy eficaz como analgésica y como antipirética, pero no tiene buen efecto
antiinflamatorio. Puede administrarse por via oral, IM o intravenosa.
Su vida media es de 3 horas. Es acetilada a nivel hepático existiendo pacientes acetiladores
rápidos y lentos. Produce metabolitos, algunos con actividad farmacológica.
No interactúa con la coagulación ni con los anticoagulantes y no produce intolerancia digestiva. A
dosis elevadas aumenta la acción de los depresores del sistema nervioso central, el alcohol
aumenta sus efectos.
La dosis usual es de 500 mg cada 4 o 6 horas oral. Por vía intravenosa 1 g a 2,5 g cada 12 horas.
Tiene dos efectos adversos muy relevantes que limitan su uso:
Agranulocitosis: se manifiesta con ulceraciones bucales y fiebre. El paciente puede evolucionar
en pocas horas a la sepsis y fallecer. Requiere suspensión inmediata de la droga y la
administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos. Produce además anemia y
trombocitopenia.
Shock anafiláctico, aunque está en discusión si es de origen inmunológico. Se lo ha descrito sólo
en adultos, por la administración IM o iv y con dosis mayores de 1 gramo. Puede provocar la
muerte. Por ello debe usarse con mucha precaución.
Tiñe la orina de color rojo, rara vez produce proteinuria y nefritis intersticial.

AZAPROPAZONA
Es similar a la fenilbutazona pero tiene menor toxicidad. Tiene capacidad uricosúrica y antigotosa
mientras que su acción sobre la ciclooxigenasa es débil. Tiene buena absorción oral. Se une a
proteínas plasmáticas en forma extensa y su vida media es de 22 horas. La dosis usual es de 900
a 1200 mg por día. El 60% se elimina por orina sin modificar y el resto se metaboliza en el hígado.
Puede producir efectos adversos gastrointestinales, cefaleas y vértigo

167
DERIVADOS DEL OXICAM

PIROXICAM
La droga tiene una alta acción antiinflamatoria por su vida media muy prolongada, lo que permite
una sóla administración diaria. Bloquea las acciones de los neutrófilos, de los proteoglicanos y de
la colagenasa del cartílago.
Se administra por vía oral y en dos horas alcanza su concentración máxima. Se une el 99% a
proteínas plasmáticas. Se metaboliza a nivel hepático por hidroxilación y presenta una circulación
enterohepática, el 60% se elimina del organismo por via fecal. Su vida media de eliminación es
muy prolongada (48 hs). Tiene una buena difusión en la sinovial.
La dosis usual es de 10 a 20 mg una vez por día. Produce efectos gastrointestinales severos con
abandono de tratamientos frecuente por producir gastritis, ulceras y hemorragias digestivas.
El tenoxicam es similar pero con una vida media de 70 horas.

CLONIXINATO DE LISINA
Es una droga de rápida absorción e inicio de su acción, no posee acción antipirética. Es un
inhibidor reversible de la ciclooxigenasa no produce antiagregación plaquetaria. Posee efecto a
nivel talámico, químicamente es un derivado del ácido nicotínico.
Dentro de sus efectos adversos puede producir náuseas, vómitos, epigastralgia y somnolencia.
Aumenta la acción del litio y del metotrexato.
Se expende como clonixilato de lisina se expende en comp. 125 mg y en ampollas 200 mg, y en
gel con 5 g en 100 g de gel.

AINEs TOPICOS
Son antiinflamatorios no esteroideos en formulaciones para su aplicación tópica cutánea como
cremas, spray o geles. Se los utiliza en lesiones músculo esqueléticas que cursan con dolor e
inflamación, sólo se deben aplicar si la piel de la zona está sana. Para lograr sus efectos deben
pasar a los capilares y distribuirse por la sangre hasta llegar al sitio donde ejercen sus efectos, por
lo cual la aplicación tópica tiene un indudable efecto placebo. Los más comúnmente usados son:
el ácido niflúmico, el diclofenaco, el ibuprofeno, el ketoprofeno, el naproxeno, el piroxicam, el
salicilato de metilo y el salicilatode amilo.

CAPITULO 52: INHIBIDORES DE LA COX 2

Se trata de drogas antiinflamatorias de reciente aparición que fueron diseñadas con el objeto de
minimizar los efectos adversos gastrointestinales y sobre la coagulación que presentan los
antiinflamatorios no esteroideos clásicos.
Esta nueva familia de antiinflamatorios ejerce sus efectos sólo sobre un tipo de ciclooxigenasa
celular llamada tipo II (COX-2), lo que les permite retener su potente acción antiinflamatoria pero
no ejercer efectos sobre la ciclooxigenasa tipo I (COX-1). Las prostaglandinas que ejercen efectos
protectores en la mucosa digestiva y que mantienen la homeostasis plaquetaria están ligadas a la
enzima tipo 1 y por ello no se ven afectadas por la acción de este nuevo grupo de drogas. La
eficacia en el control analgésico y antiinflamatorio de estas drogas fue probada ampliamente en
estudios controlados realizados en pacientes con artrosis y artritis reumatoidea.

Farmacocinética de los inhibidores de la COX-2

Estas drogas no requieren su consumo con las comidas, tienen una metabolización hepática, y su
vida media es prolongada. En pacientes añosos de bajo peso (menos de 50 kg) se aconseja
disminuir las dosis administradas. Los pacientes con insuficiencia hepática deben recibir dosis
reducidas y está contraindicado su uso en la insuficiencia hepática grave.

168
Ventajas con respecto a los AINE convencionales
En lo que respecta a las complicaciones digestivas, han demostrado menor incidencia de síntomas
dispépticos, y menor incidencia de lesiones ulcerosas y erosivas gastroduodenales que los
antiinflamatorios no esteroideos convencionales. Se están efectuando estudios en poblaciones
grandes para evaluar si además disminuyen la incidencia de hemorragia digestiva. Si bien se cree
que con estos compuestos la incidencia de hemorragia digestiva será menor, se han descrito
casos con su uso, por lo cual se mantienen las medidas de extremar los cuidados en pacientes
con historia previa de hemorragia digestiva, úlcera digestiva, y sobre todo en pacientes añosos y
debilitados. Siempre se usará estas drogas a la menor dosis posible, el menor tiempo posible.
Estas drogas no afectan a la agregación plaquetaria y al tiempo de coagulación.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) convencionales producen en 15% de los casos
aumento de las transaminasas y trastornos en el hepatograma, y en el 1% de los casos se han
descrito hepatitis fulminantes y falla hepática masiva. Esta nueva familia rara vez produce leves
elevaciones de las transaminasas.

Contraindicaciones de los inhibidores de la COX-2

Está contraindicado el uso de estas drogas en el último trimestre del embarazo, ya que puede
producir el cierre prematuro del conducto arterioso y provocar graves problemas cardíacos al feto.
Está contraindicado su uso en pacientes alérgicos a las sulfas y en aquellos con asma o urticaria
secundaria a la aspirina o AINEs.

AINEs en los pacientes con cáncer de colon

Se ha observado que los AINE en general y los inhibidores de la COX-2 en particular tienen una
actividad protectora contra la aparición de cáncer de colon y han producido una regresión
significativa de masas tumorales. Ello se debería a que la COX tipo II se expresa en altos niveles
en los tumores colorrectales y jugaría un rol en la tumorogénesis. También se ha descrito una
disminución de las metástasis hematógenas de cáncer de colon. Su eficacia se produciría al poner
un freno en el ciclo celular de las células tumorales y en producir la muerte celular de dichas
células por apoptosis.

Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la COX-2

Las principales interacciones medicamentosas de estas drogas son:
1- con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: los antiiflamatorios
disminuyen sus efectos antihipertensivos.
2- con los diuréticos: pueden disminuir los efectos natriuréticos de la furosemida y de las
tiacidas
3- fluconazol: su uso conjunto duplica los niveles circulantes del antiinflamatorio por
competición a nivel de su metabolización hepática.
4- Litio: la litemia aumenta un 20% en los pacientes que reciben estos antiinflamatorios
5- Beta bloqueantes: atenúan la eficacia antihipertensiva de estas drogas, ya que disminuyen la
actividad renínica plasmática basal.

Se los divide en:

PRECURSORES O INHIBIDORES PREFERENCIALES DE LA COX 2

A dosis bajas tienen las ventajas de los inhibidores de la COX 2, pero a dosis elevadas presentan
el mismo perfil de efectos adversos digestivos que los AINEs comunes.

169
MELOXICAM
Químicamente está relacionada con el piroxicam. Esta droga sólo actúa sobre la COX 2, lo que
provoca una mejor tolerancia gástrica y menores efectos adversos renales. Su vida media de
eliminación es de 15 horas. Se elimina 50% por orina y 50% por heces. Se metaboliza a nivel
hepático en los citocromos hepáticos.
La dosis es de 7,5 mg por día en la artrosis y en los casos severos y en la artritis reumatoidea se
utilizan 15 mg por día.

NABUMETONA
Pertenece a la familia de los arilalcanoicos como el diclofenac. La droga se metaboliza a
nivel hepático siendo su principal metabolito el ácido 6-metoxi-2 naftilacético que es un
potente inhibidor de la COX2. Este metabolito se desmetila en hígado y luego se conjuga y
se excreta por orina. Tiene baja toxicidad renal y digestiva. Puede producir cefalea y prurito.
Se usa una dosis diaria de 1000 mg en toma única. Los principales efectos adversos son
rash, cefalea, mareos, tinnitus, prurito, efectos gastrointestinales.

NIMESULIDA
Es un derivado del ácido arilantranílico. Se utiliza en dolor moderado a severo en artrosis, artritis,
gota. La dosis usual es de 200 mg en el día dividido en una a dos tomas. Se absorbe bien por vía
oral, se transforma en el hígado a 4 OH-nimesulida que tendria actividad antiinflamatoria. No se
debe usar en falla renal o hepática. Su comienzo de acción es rapido en 15 minutos. Actuaría
además de sobre la COX-2 sobre radicales libres, enzimas proteolíticas y sobre la histamina
disminuyendo la inflamación. Tiene buena tolerancia gástrica. La vida media es de 3 horas y se
excreta 50% por riñón y 30 % por heces.
Se han reportado casos de insuficiencia hepática con muerte en diferentes paises, en particular
cuando la droga es usada a dosis altas más de 15 días. Por ello ha sido retirada del mercado en
algunos paises.

LORNOXICAM
Es un derivado de los oxicanos, pero además de sus efectos sobre la COX 2 produce analgesia
por acción central al aumentar los niveles de endorfinas. Su absorción oral es rápida y completa, y
su pico plasmático ocurre en 1 a 2 horas, su vida media es de 3 a 4 horas. La dosis usual es de 8
a 16 mg por día, por vía intramuscular o intravenosa 8 mg por día en dosis unica. Tiene muy buena
penetración en el líquido sinovial

INHIBIDORES PROPIAMENTE DICHOS

DE LA COX 2 DE PRIMERA GENERACIÓN

Este grupo incluye al celecoxib y al rofecoxib

CELECOXIB
Esta droga es 7,6 veces más selectiva para inhibir a la COX-2 que para inhibir a la COX-1. La
dosis usual es de 100 a 200 mg dos veces por día.
La biosdisponibilidad es del 40%, tiene una unión a proteinas del 97%, la vida media es de 11
horas, y se metaboliza a nivel hepático.
La droga disminuye el riesgo de gastritis, úlcera y sangrado gastrointestinal sobre todo los
primeros seis meses de su uso. La droga contiene una molécula de sulfa y puede por ello provocar
fenómenos alérgicos. Se cree que aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares trombóticos
pero solo cuando se lo usa a dosis mayores de 400 mg por día y durante períodos prolongados.

170
Se ha mencionado que la droga reduciría drásticamente las adherencias postoperatorias si es
tomada los 7 días que siguen a la cirugía, actualmente está en investigación dicho uso. Con
respecto a su uso para prevenir el desarrollo de pólipos y cáncer de colon se ha demostrado que la
aspirirna podría ejercer similar efecto protector con menores riesgos cardiovasculares.

ROFECOXIB
Esta droga fue voluntariamente retirada del mercado por el laboratorio Merck, debido a que
provoca con su uso crónico un aumento de riesgo de ataque cardíaco por infarto y de accidente
cerebrovascular. Era el único coxib que demostró tener menores efectos adversos que los Aines
convencionales con su uso crónico mayor de 6 meses. No se sabe por qué se produce la toxicidad
miocárdica y vascular se ha especulado que se producirían metabolitos de ánhidrido maleico que
se originarían cuando el robecoxib es ionizado. El retiro de esta droga motivó la realización de
estudios similares con otros Aines que también demostraron con su uso crónico aumentar el riesgo
de episodios de trombosis vascular. Varios paneles de expertos expresaron que la droga debería
volver a comercializarse pero el laboratorio se negó.

INHIBIDORES PROPIAMENTE DICHOS DE SEGUNDA GENERACIÓN

ETERICOXIB
Es un inhibidor selectivo de la Cox-2, tiene una biodisponibilidad del 100%, se une a proteínas el
92%, se metaboliza a nivel hepático por el citocromo CYP 3 A4, su vida media es de 22 horas, el
70% se excreta por riñón y el 20% por materia fecal.

LUMIRACOXIB
Se toma sólo una vez por día, es altamente selectivo sobre la COX 2, se absorbe rápidamente y
tiene una biodisponibilidad del 75%. Su vida media es de 3 a 6 horas. Es un análogo químico del
diclofenac pertenece a la clase de los arilalcanoicos. Se une a la COX-2 pero en un sitio diferente
al de los otros coxibes. Es una droga ácida y tiene la mayor selectividad alcanzada hasta hoy en
día para actuar sobre la COX-2
En artrosis se usan 100 a 400 mg por día, en extracción dentaria dosis única de 400 mg.
Los efectos adversos: puede producir úlceras gastroduodenales, edemas, cefalea y dolor
abdominal.
Fue retirada del mercado en algunos países por presentar toxicidad hepática con falla hepática
aguda seguida de muerte.

VALDECOXIB
Fue retirado del marcado por Pfizer por efectos adversos cardíacos y por efectos adversos severos
en piel con síndrome de Stevens Johnson.

CAPITULO 53: DROGAS INMUNOSUPRESORAS E

INMUNOMODULADORAS
Los inmunosupresores son aquellas sustancias químicas que inhiben las respuestas habituales del
linfocito T luego de la presentación del antígeno.
Las células T atacan los vasos, y tejidos en las enfermedades autoinmunes y en los pacientes
transplantados provocando una respuesta inflamatoria de la que participan tanto los linfocitos B
como los T, los macrófagos, los plasmocitos, las citoquinas, con aumento de la permeabilidad
capilar y deterioro de la matriz intersticial. Puede ocurrir además la activación del complemento.
La inmunosupresión puede lograrse 1) deplecionando al organismo de linfocitos 2) desviando el
tráfico de linfocitos 3) bloqueando las vías metabólicas del linfocito.

171
Para el tratamiento de las enfermedades autoinmunes se utilizan en general los inmunosupresores
de “pequeña droga”.

INMUNOSUPRESORES DE PEQUEÑA DROGA

CICLOFOSFAMIDA
Es una sustancia alquilante del ADN sobre todo de las guaninas, citosina y adeninas. Produce
detención del ciclo celular con apoptosis posterior. Suprime la inmunidad humoral y celular. La
ciclofosfamida para ejercer sus efectos debe ser previamente metabolizada en el hígado por el
citocromo p450 y sus intermediarios activos ejercerían sus efectos. La toxicidad es mayor por vía
oral.
Se la utiliza como inmunosupresor en vasculitis, en glomerulonefritis, en el lupus con
glomerulonefritis, (otras complicaciones del LES) y también como citóstatico. Su principal toxicidad
es:

Anemia, leucopenia y trombocitopenia por compromiso medular.

Náuseas, vómitos y ulceraciones bucales
Estrías transversales en las uñas
Fibrosis pulmonar (rara)
Enfermedad venooclusiva hepática (rara)
Aumento de la pigmentación cutánea
Cistitis hemorrágica en 5 al 10% de los casos (puede ser evitada si se coadministra con
MESNA). Se han descrito cistitis fibrosante y cáncer de vejiga
Sindrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Puede producir infertilidad
Alopecia (reversible)
Riesgo aumentado de neoplasias (principalmente linfoproliferativa)
Riesgo de infecciones por gérmenes oportunistas

Se pueden usar en pulsos intravenosos o por vía oral, la dosis es 1 a 3 mg/kg y tarda algunas
semanas en alcanzar su efecto inmunosupresor. Está contraindicada en embarazadas y en
pacientes con insuficiencia hepática. Los pulsos intravenosos se efectúan con dosis de 0,5 mg por
m2 de superficie corporal, siendo la dosis máxima de 1 mg por m2 de superficie corporal. Se dan
hasta un máximo de 6 ciclos (uno por mes). En la nefritis lúpica un esquema usual es ciclos de 1 g
mensuales hasta 6 ciclos, y luego trimestrales hasta completar dos años de tratamiento.

172
AZATIOPRINA
Es un antimetabolito purínico que se convierte en 6 mercaptopurina que interfiere con la síntesis
de ADN. Quizás tenga efectos apoptóticos. Inhibe la producción y el metabolismo de las purinas en
todas las células del organismo.
Produce mielosupresión y hepatotoxicidad. Se ha descrito pancreatitis y náuseas frecuentes con
su uso. Hay que disminuir las dosis si hay falla renal. Requiere controles frecuentes con
hemograma y hepatograma. Se ha descrito la aparición años después de su uso de una mayor
incidencia de tumores hematológicos.
Está totalmente contraindicado su uso concomitante con allopurinol ya esta droga inhibe su
metabolización provocando altísimos niveles de azatioprina y gran toxicidad. Se lo considera uno
de los inmunosupresores más seguros para ser usado durante el embarazo siempre y cuando su
uso sea imprescindible. La dosis es de 1 a 3 mg/kg/día y sus efectos tardan algunas semanas en
establecerse.
Se la utiliza para el tratamiento de diversas enfermedades tales como las vasculitis, LES, así
como en trasplantados.

METOTREXATE
Es un inhibidor de la dihidrofólico reductasa, pero se cree que sus efectos inmunosupresores y
antiinflamatorios se deberían a la interrupción de la vía de la adenosina y del TNF.
Se usa una dosis de 7,5 mg por semana al comienzo, pudiendo aumentarse hasta 15 mg por
semana. La dosis máxima es de 25 mg por semana. La dosis máxima por via oral es de 15
mg/sem ya que dosis superiores no son bien absorbidas. Existen estudios que demostraron que 15
mg/sem por vía subcutánea o IM son más efectivos que la misma dosis por vía oral. Puede
administrarse por vía oral o subcutánea e IM. Algunos pacientes tienen náuseas cuando se lo
administra por vía oral, utilizándose en estos casos la vía subcutánea o IM.
Se debe tener cuidado en la insuficiencia hepática o hepatopatía previa, en alcoholistas, si el
paciente presenta leucopenia o trombocitopenia y si hay hígado graso ya que predispone a una
mayor toxicidad. Se debe evitar el uso conjunto con salicilatos y con trimetoprima ya que bloquean
la excreción renal del metotrexato, aumentando el riesgo de toxicidad.
La acción inmunosupresora tarda de 4 a 6 semanas en aparecer. Responden el 70% de los
pacientes, pero si en tres meses no hay respuesta se recomienda suspender la droga. Antes de
comenzar el tratamiento deben chequearse serologías para hepatitis B y C, Rx de tórax y
espirometría.
Los efectos adversos más comunes son:

Hepatotoxicidad: produce hepatitis medicamentosa que puede evolucionar a la cirrosis.

Efectuar controles hepáticos mensuales. Suspender si el aumento de las transaminasas es
persistente.
Estomatitis y trastornos gastrointestinales
Alopecía moderada
Neumonitis intersticial: ocurre en 2% de los casos pero puede ser grave. El paciente
concurre con disnea. Debe evaluarse el riesgo en pacientes con enfermedades pulmonares
graves previas
Suprensión de la médula ósea: es una complicación rara
La droga es teratogénica, por ello se indica usar métodos anticonceptivos eficaces cuando
se usa en el tratamiento de mujeres fértiles

La droga puede ser combinada con AINEs, corticoides, sulfazalazina, hidroxicloroquina, inhibidores
del TNF, anakinra y leflunomida.
Durante su uso se aconseja suplementar al paciente con 1 mg por día de ácido fólico o con 5

173
mg/sem). El uso concomitante con ácido fólico aumenta la efectividad del MTX y reduce la
posibilidad de efectos adversos.
Se lo utiliza sobre todo en el tratamiento de la artritis reumatoidea y de la psoriasis y la artritis
psoriásica (o en cualquier enfermedad del tejido conectivo que se manifieste con artritis
persistente).

HIDROXICLOROQUINA
Es una droga que comenzó a utilizarse como antipalúdico, pero demostró efectos
inmunomodulaldores en pacientes con artritis reumatoidea. Su mecanismo intrínseco de acción en
la enfermedad se desconoce. Se utilizan 100 mg por día al comienzo y luego se va aumentando
progresivamente la dosis, siendo la dosis usual de 400 mg por día (6 mg/kg) y la dosis máxima de
600 mg por día, en una única toma por la noche ya que produce menor intolerancia digestiva.
Tarda 2 a 4 semanas en actuar. Si luego de 6 meses no hay respuesta se considera que ha
fracasado.
Los efectos adversos más comunes son:

1 Depósitos corneanos
2 Debilidad de los músculos extraoculares con pérdida de la capacidad de acomodación
3 Retinopatía que puede llevar a la ceguera

Se aconseja efectuar control oftalmológico por lo menos dos veces al año. Aparentemente es bien
tolerada durante el embarazo.

LEFLUNOMIDA
Es una droga aprobada por la FDA para el tratamiento de la artritis reumatoidea por sus efectos
inmunosupresores. Inhibe la síntesis de pirimidinas. Se la considera una alternativa válida para los
pacientes que no toleran el metotrexate. (se la utiliza sola o en combinacion con el metotrexato
para el tratamiento de la AR siendo esta última opción de tratamiento más efectiva que la
monoterapia)
La droga inhibe la síntesis de bases pirimídinicas del ADN, al actuar sobre la enzima dihidro-
orototo-deshidrogenasa. Ello provoca un freno a la proliferación de los linfocitos T en los sitios de
inflamación.
Se metaboliza en hígado y tiene un metabolito activo de vida media prolongada (15 días). Tanto la
droga como su metabolito activo se unen intensamente a las proteínas y se excretan por orina y
por bilis. Se usa una dosis de carga de 100 mg por día durante 3 días, y luego 20 mg por día de
mantenimiento. Si no hay buena tolerancia se pueden dar dosis de 10 mg por dia. Tarda en ejercer
sus efectos unas 4 a 8 semanas.
Los efectos adversos más importantes son:

Puede provocar elevación de las transaminasas en 3% de los casos, puede ser necesario
la suspensión de la droga. Controlar con hepatogramas cada 15 días al principio y luego
una vez por mes.
Diarrea y trastornos gastrointestinales
Alopecia
Es teratogénica. En mujeres en edad fértil se administrará junto con un plan de
anticoncepción.

174
MOFETIL MICOFENILATO
Es un éster del ácido micofenólico que actúa inhibiendo en forma selectiva y reversible y no
competitiva a la inosina monofosfato deshidrogenasa, enzima necesaria para la síntesis de
guanina. Produce una depleción de los depósitos intracelulares de guanosin-mono-fosfato lo que
inhibe la síntesis de ADN.
Luego de su absorción se hidroliza a ácido micofenólico. Tiene alta unión a albúmina. Se conjuga
con glucurónico a nivel hepático. Se elimina el 93% por vía renal y el 6% por materia fecal. Tendría
cierta recirculación hepática. La falla renal, la hipoalbuminemia y el aumento de la bilirrubina
aumentan su toxicidad.
Los efectos adversos son: diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, anemia y leucopenia por
mielosupresión.
Produce mejores resultados que la azatioprina sobre el rechazo agudo de transplante. Se ha
comercializado recientemente una fórmula de absorción entérica lenta que disminuye la
intolerancia digestiva y mejora su absorción. Puede aumentar la incidencia de las infecciones por
Citomegalovirus. La dosis usual es de 500 mg dos veces por día, la dosis máxima es de 1000 mg
dos veces por día.

CICLOSPORINA
Es una prodroga que actúa sobre la ciclofilina intracelular formando un complejo que se une luego
a la calcineurina fosfatasa inhibiendo la activación de las células T. La ciclosporina suprime la
transcripción génica de la IL-2 que desempeña un papel esencial en la proliferación de los
linfocitos T. Inhibe el pasaje de G0 a G1 en el ciclo celular. Tiene 11 aminoácidos y deriva del
Tolypoccadium inflatum.
Es una droga nefrotóxica, produce hipertensión arterial, hiperlipidemias, puede provocar
diabetes mellitus, hiperplasia gingival e hirsutismo. Puede inducir síndrome urémico y
hemolítico. Puede ser hepatotóxica.
Su absorción oral es muy variable, siendo en promedio del 30% por ello requiere
monitoreos estrictos de sus niveles plasmáticos semanales, las muestras se toman a las
dos horas de su ingesta.
Es metabolizada por el citocromo P450 3 A4 con una vida media de 12 a 17 horas. Se ha
desarrollado una forma en microemulsión con menor absorción intestinal, menor dependencia de
la bilis para ser absorbida y con una farmacocinética más predecible. El uso de esta variedad
provocó una menor incidencia de rechazo agudo de transplante.
La dosis usual es de 2,5 mg/kg/día en la artritis reumatoidea, (no exceder los 5 mg/kg/día).
En caso de hipertensión se utilizan bloqueantes cálcicos taquicardizantes para su control. (no usar
verapamilo ni diltiazem ya que compiten por su metabolismo). El uso junto a metotrexate exige
mucho cuidado ya que esta droga inhibe la metabolización del la ciclosporina. Tiene interacciones
medicamentosas con los azoles antifúngicos, con los macrólidos y con el allopurinol. El jugo de
uvas aumenta su biodisponibilidad.
En mujeres fértiles se usará con métodos anticonceptivos seguros y está contraindicada en
embarazo y lactancia.

TACROLIMUS
Es un antibiótico macrólido, con una acción similiar a la ciclosporina, pero se une a una
inmunofilina diferente llamada FK. Dicho complejo inhibe luego a la fosfatasa de calcineurina.
Su absorción es errática, tiene gran unión a proteínas plasmáticas y gran volumen de distribución.
Se metaboliza en hígado por el citocromo 3 A4, puede acumularse en la insuficiencia hepática.
Produce nefrotoxicidad, diabetes mellitus y efectos neurotóxicos con menor incidencia de
hipertensión arterial, hiperlipidemia, hirsutismo e hiperplasia gingival si la comparamos con la
ciclosporina. Puede producir síndrome urémico y hemolítico.

175
Produce menor riesgo de rechazo agudo que la ciclosporina. Podría producir una menor incidencia
de infección renal por virus polioma. Dosis usual oral 0,15 a 0,30 mg/kg/día en dos tomas diarias,
por vía intravenosa la dosis es de 0,05 a 0,10 mg /kg/día en infusión intravenosa continua.

SIROLIMUS Y EVEROLIMUS
Actúan interfiriendo la trasducción de la señal intracelular provocada por la unión de la IL-2 a su
receptor IL-2R. Se une a una inmunofilina, que inhibe a dos enzimas específicas blanco de la
acción de la rapamicina llamadas Tor 1 y Tor 2 que inhiben el pasaje del ciclo celular de G1 a S
(inhiben la síntesis de ADN) evitando así la proliferación de los linfocitos T.
Es muy liposoluble, tiene baja biodisponibilidad y variable, se une un 95% a los glóbulos rojos con
alto volumen de distribución. Se metaboliza en hígado con vida media muy prolongada de 62 hs.
Produce plaquetopenia, leucopenia, aumento del colesterol y triglicéridos luego de 3 meses de su
uso. Produce artralgias e hipokalemia. Puede potenciar la toxicidad de la ciclosporina.
El everolimus tiene una vida media menor de 16 a 19 horas. Retrasa la cicatrización de las
heridas.
Se han descrito como efectos adversos: tardia recuperación de la necrosis tubular aguda en
pacientes con transplante renal, disminución de la testosterona.
El sirulimus reviste a los stents utilizados durante la angioplastía en pacientes con enfermedad
coronaria por sus efectos retardando la proliferación celular ulterior del ateroma, evitando así la
reoclusión.

TALIDOMIDA
Se usa como droga inmunomoduladora, con capacidades antiinflamatorias y antiangiogénica,
utilizándose también como antineoplásica.
Es un análogo del ácido glutámico, en forma racémica con enantiómeros S y R. El S es un potente
inhibidor de la liberación del TNF-α de los macrófagos. La talidomida inhibe la producción de TNF-
α de los macrófagos al aumentar la degradación de su ARNm. También inhibe la producción de
macrófagos asociados a la respuesta tumoral. La droga produce una inhibición dosis dependiente
de la IL-6 que es un factor de crecimiento asociado a tumores e inhibe la producción de interferón
gamma por las celulas mononucleares. Inhibe además a las integrinas alfa-beta que estimulan la
angiogénesis.
La talidomida ejercería sus efectos antiinflamatorios y antiangiogénicos inactivando a un factor de
transcripción citoplasmático llamado NF-. Este factor al ser activado por el TNF alfa o la IL-1
produce activación de genes que regulan el crecimiento celular, la apoptosis y las respuestas
inflamatorias e inmunes. Es probable que la mayor parte de los efectos inmunomoduladores y
antiangiogénicos sean ejercidos a través de la 5-OH talidomida.
Su acción antiagiogénica se produciría por la inhibición de la inducción de la COX2 mediada por
lipopolisacáridos y la biosíntesis de prostaglandina E2.
Usos clínicos
Tratamiento del eritema nodoso de la lepra o de la sarcoidosis, se usan 100 mg 4 veces por día
con muy buena respuesta en 24 a 48 horas.
Tratamiento del lupus cutáneo refractario a una dosis de 50 a 400 mg por día
Tratamiento de las lesiones orales y genitales de la vasculitis de Behçet a una dosis de 100 a 300
mg por día.
En el compromiso cutáneo de la enfermedad injerto contra huésped, responden positivamente el
60% de los casos
Hay reportes aislados de su uso en pioderma gangrenoso, prúrigo nodular, porfiria cutánea tarda y
liquen plano.
Se puede usar en la artritis reumatoidea refractaria a otros tratamientos convencionales como el
metotrexato.

176
Hay informes aislados de su uso en esclerosis sistémica progresiva, enfermedad de Sjögren y en
espondilitis anquilosante
En el tratamiento de la enfermedad de Crohn permite disminuir las dosis de esteroides con
respuestas clínicas satisfactorias en 60% de los casos
En paciente HIV positivos se ha utilizado en el tratamiento del sarcoma de Kaposi, con dosis
diarias entre 200 a 1000 mg logrando su estabilización en 40% de los casos.
En las úlceras aftosas dolorosas asociadas a HIV con 100 a 200 mg por día responden el 50% de
los pacientes.
Está en experimentación su uso en la insuficiencia cardíaca avanzada en la que hay niveles
elevados de TNFalfa, podría mejorar la fracción de eyección.
En la caquexia y pérdida de peso por HIV ha demostrado estabilizar y mejorar el peso de los
pacientes
Se la utiliza en el tratamiento del mieloma múltiple a una dosis de 200 a 800 mg por dia. Disminuye
los infiltrados de plasmocitos y la producción de inmunoglobulinas. Se usa asociada a esteroides,
sin embargo no mejora la sobrevida global del paciente.
En el tratamiento de la macroglobulinemia de Waldenström, se usa 200 a 600 mg por dia con
respuestas positivas en 30% de los casos.
Se está evaluando su uso en mielodisplasia y mielofibrosis
En cáncer de próstata a dosis de 200 a 600 mg por día, disminuye los niveles del antígeno
prostático específico en un 50%, mejorando la sobrevida unos 14 meses en promedio.
Se está analizando su uso en cáncer renal y de colon
Se usa en cuidados paliativos 400 mg por la noche, mejora el sueño, el apetito y las náuseas.

Efectos adversos

Sedación
Teratogénesis
Neuropatía periférica
Rash cutáneo
Mareos
Constipación
Temblor
Cambios en el humor
Cefaleas
Aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda.

Siempre debe usarse con métodos seguros de anticoncepción si se usan en mujeres que
pueden quedar embarazadas por su efecto teratogénico (focomelia).

MIZORIBINA
Esta droga sólo se comercializa en el Japón. Bloquea la síntesis de novo de las purinas al inhibir a
la inosin-monofosfato deshidrogenasa. Su eficacia sería compatible con la azatioprina.

DEOXISPERGUALINA
Se desconoce su mecanismo de acción. Es sinérgico a la ciclosporina y al tacrolimus. Produce
trastornos gastrointestinales y mielotoxicidad. Revierte el rechazo agudo de transplante en 80 a
90% de los casos asociado a corticosteroides por vía intravenosa.

177
DAPSONA
La droga tiene un importante efecto antiinflamatorio mediante la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas, activación del complemento y de las vías mediadas por la mieloperoxidasa. Se la
utiliza en el tratamiento del lupus cutáneo y en el lupus eritematoso sistémico.
Se absorbe bien en tubo digestivo, su vida media es de 1 día. Se acetila parcialmente en el
hígado. Se excreta por riñón, 20% no se metaboliza.
Los efectos adversos más importantes son:

1- Anemia hemolítica dosis dependiente

2- Metahemoglobinemia
3- Intolerancia digestiva
4- Hipersensibilidad cutánea
5- Hepatitis medicamentosa a veces con ictericia

Los trastornos hematológicos pueden prevenirse con suplementos de vitamina C, ácido fólico y
hierro.
La dosis inicial es de 50 mg por día, se aumenta progresivamente hasta llegar a los 400 mg por
día.

D-PENICILAMINA
Esta droga es utilizada como quelante de metales como el cobre (tratamiento de la enfermedad de
Wilson -ver capítulo en el tomo de farmacología digestiva-), mercurio, zinc y plomo promoviendo la
excreción urinaria de estos metales.
Se utiliza también en el tratamiento de la cistinuria, ya que se relaciona con la cisteína formando
un compuesto que evita su pérdida urinaria.
Se ha usado como inmunomodulador en la artritis reumatoidea, en la esclerosis sistémica y
progresiva y en la cirrosis biliar primaria. Se usa a una dosis de 125 a 250 mg por día al comienzo,
aumentando la dosis cada 3 meses, los pacientes responden con 500 a 750 mg y las respuestas
demoran 2 a 3 meses.
Los principales efectos adversos son:

Urticaria, rash macular o papular, lesiones penfigoides, lesiones simil lupus o

dermatomiositis
Leucopenia , anemia aplásica, neutropenia
Proteinuria, hematuria, sindrome nefrótico por glomerulonefritis membranosa.
Sindrome de Goodpasture
Broncoalveolitis
Induce una enfermedada similar a la miastenia gravis
Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, dispepsia
Pérdida del gusto y del olfato.
Esta contraindicada en el embarazo.

CAPITULO 54: INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL

El factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) es una sustancia producida en gran cantidad por
macrófagos y linfocitos y se encuentra en alta concentración en el pannus reumatoideo siendo la
responsable final junto la IL-1 del daño articular y de los síntomas generales de la artritis
reumatoidea. Los inhibidores del TNF son anticuerpos monoclonales que se unen al TNF

178
circulante y articular evitando la interacción del TNF con sus receptores anulando así sus
funciones. Los principales que se encuentran en uso son:

INFLIXIMAB
Se lo utiliza para el tratamiento de la artritis reumatoidea, de la enfermedad de Crohn y de la
espondilitis anquilosante. Es un anticuerpo monoclonal de origen murino que se une con alta
afinidad al TNF. Ha demostrado ser altamente eficaz para controlar los síntomas y detener la
evolución de la artritis reumatoidea. No solo mejora los síntomas articulares sino tambíen los
síntomas generales de la enfermedad como cansancio, astenia, pérdida de peso, taquicardia. Uno
de los problemas que pueden ocurrir durante su uso es el desarrollo de anticuerpos anti-infliximab,
por ello se utiliza junto con metotrexato. La dosis usual es de 3 a 5 mg/kg intravenoso, la segunda
dosis se efectúa a las 2 a 6 semanas y luego se continúa con una dosis cada 8 semanas. La dosis
máxima es 10 mg/kg cada 4 a 6 semanas.
Los efectos adversos:

Produce síndrome de brusca liberación de citoquinas con fiebre, escalofríos y cefalea en

un porcentaje bajo de casos, sobre todo luego de su administración.
8% de los pacientes desarrollan anticuerpos antiADN bicatenario con casos clínicos de
enfermedad simil-lupus.
Aumenta la incidencia de infecciones oportunistas y de TBC
Está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedades
desmielinizantes.

ADALIZUMAB

Es similar al infliximab, pero sus secuencias son enteramente humanas, no se obtiene de ningún
animal. Tiene alta afinidad por el TNF-α con una vida media de dos semanas. Se administra por
inyección subcutánea cada dos semanas (en casos severos cada semana). Se usa asociado a
metotrexate. La dosis es de 40 mg.
Los efectos adversos son:

Reacción local en el sitio de la inyección

Leve aumento de las infecciones oportunistas y de la TBC
Anticuerpos antinúcleo positivos
Está contraindicado en la insuficiencia cardíaca y en las enfermedades desmielinizantes.

NATALIZUMAB
Se une a la subunidad 4α de las integrinas 4- 1 y 4-7 que se expresan en la superficie de los
leucocitos (excepto en los neutrófilos). Inhibe la interacción con una proteína vascular de adhesión
llamada VCAM-1, que se expresa en la pared de los vasos y con la molécula de adhesión a las
mucosas llamada MAD-CAM-1 que se ubica en los endotelios del aparato digestivo. Ello evita la
migración de los leucocitos a través de los endotelios. Inhibiría además el reclutamiento adicional
de nuevos linfocitos al sitio de la inflamación.
Su vida media es de 11 días aproximadamente. Aumenta el número de leucocitos no neutrofilos
circulantes. Puede favorecer la aparición de infecciones, puede provocar astenia, depresión y aún
intentos de suicidio, se han descritos dolores articulares y menstruales.
Fue usada para el tratamiento de la esclerosis múltiple, y se estaba probando para el tratamiento
de la enfermedad de Crohn. Disminuía los porcentajes de recaída y de actividad en la esclerosis
múltiple. La droga fue suspendida en su venta ya que se reportaron dos casos de encefalopatía

179
multifocal y progresiva con su uso.

EFALIZUMAB
Se utiliza para el tratamiento de la psoriasis moderada a severa, que no responde al tratamiento
convencional. Bloquea la interacción entre el LFA-1 ubicado sobre los linfocitos y la ICAM-1
ubicada en el endotelio vascular. Al unirse al CD11a provoca la saturación de los sitios disponibles
del CD11a (que es una subunidad del LFA-1) de los linfocitos y down regula la expresión en las
superficie celular del CD11a en los linfocitos. Ello inhibe la activación y reactivación de las células
T y el pasaje a la dermis y a la epidermis. La dosis es de 0,7 mg /kg inicial y luego 1 mg/kg de
mantenimiento. Mejora significativamente a los pacientes con psoriasis más severa en 60% de los
casos. Se administra una vez por semana.
Los efectos adversos son:

Aumenta la incidencia de infecciones oportunistas

Anemia hemolítica
Trombocitopenia inmune
Artritis
Cefalea, fiebre, náuseas y mialgias luego de su aplicación
No aplicar vacunas con virus vivos o atenuados durante su uso.

ETARNECEPT

Es un anticuerpo monoclonal diseñado contra determinados dominios de la molécula de TNF-α. Es

de origen humano por ello no es antigénico per se. La droga ha demostrado ser muy eficaz para
frenar la evolución de la enfermedad reumatoidea con franca mejoría clínica y radiológica. Se ha
aprobado también su uso en artritis psoriática y en la espondilitis anquilosante. La dosis es de 25
mg 2 veces por semana por vía subcutánea también puede administrarse 50 mg una aplicacion
semanal por vía subcutánea). Su vida media es de 70 horas y tarda 1 a 4 semanas en comenzar a
actuar.
Tiene mayor efectividad cuando se la asocia a metotrexato.
Los efectos adversos son:

Dolor en el sitio de la aplicación

Moderado aumento de la incidencia de infecciones respiratorias altas
Reactivación de la tuberculosis
Mayor riesgo de infecciones oportunistas
Neutropenia
Está en discusión si aumenta la incidencia de linfomas, aparentemente no.
Contraindicado en la insuficiencia cardíaca y en enfermedades desmielinizantes.

ABATACEPT

Es una proteína de fusión soluble que consiste en la porción extracelular del antígeno 4 del
linfocito citotóxico, unido a una porción de Fc de la inmunoglobulina G1 humana modificada (IgG1).
La droga inhibe al linfocito T al unirse al CD80 y al CD86 bloqueando su interacción con el CD28.
Al inhibir dichas zonas se inhibe la activación linfocitaria responsable del ataque articular en la
artritis reumatoidea. La droga disminuye la proliferación de las células T e inhibe la producción de
TNF alfa, interferón gamma e IL-2. En ensayos clínicos a una dosis de 10 mg/kg disminuye los
niveles circulantes del receptor de la IL-2, los niveles de IL-6, la concentración de factor

180
reumatoideo, la proteína C reactiva, la metaloproteinasa 3 de la matriz del colágeno y el TNFα.
Se administra por vía intravenosa, una vez por mes. En pacientes que pesan menos de 60 kg, la
dosis es de 500 mg; en aquellos que pesan entre 60 y 100 kg la dosis es de 750 mg, y los obesos
con peso mayor a 100 kg la dosis es de 1 gramo.
La droga ha demostrado su utilidad para controlar la severidad de los síntomas y la progresión de
la enfermedad tanto clínica como radiológica en pacientes con artritis reumatoidea.
Los efectos adversos más comunes son:

Reacciones alérgicas y anafilácticas

Activación de tuberculosis latente
No administrar vacunas con virus atenuados durante su uso
Puede producir descompensaciones infecciosas en pacientes con EPOC.
No usar junto con otros inhibidores del TNF-alfa
Cefalea
Nasofaringitis

CAPITULO 55: OTROS INMUNODEPRESORES

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA IL-1- ANAKINRA

Es un antagonista diseñado por ingeniería genética del receptor de la IL-1. Se lo utiliza en el

tratamiento de la artritis reumatoidea, asociado a metotrexato u otras drogas modificadores de la
evolución de la enfermedad, pero no se asocia a inhibidores del TNF-α.
El grado de enfermedad reumática y de destrucción articular es directamente proporcional a los
niveles de IL-1. La IL-1 ejerce sus efectos actuando sobre receptores y existe un antagonista
endógeno llamado IL-1RA. Anakinra es un análogo artificial de esta sustancia.
La dosis es de 100 mg por día, por vía subcutánea, todos los días a la misma hora. Tarda 2 a 4
semanas en ejercer sus efectos.
Los efectos adversos son:

Reacciones en el sitio de la inyección

Aumento leve de las infecciones, pero no se reportaron infecciones oportunistas ni
tuberculosis
8% de neutropenia en 3% de los casos puede ser severa.

INMUNOSUPRESORES QUE DEPLECIONAN PROTEINAS

Son agentes que destruyen linfocitos T, B o ambos: La destrucción de las células T provoca la
liberación de grandes cantidades de citoquinas con efectos adversos. Reducen el rechazo inicial
ante un transplante pero aumentan el riesgo de infecciones y de enfermedad linfoproliferativa
ulterior. El paciente puede tardar años en recuperarse luego de su administración.

Globulina antitimocito
Se usan globulinas antilinfocitos y antitimocitos equinas o de conejo. Suelen tener diferencias de
potencia y de toxicidad de un lote a otro. Ofrecen una gran cantidad y variedad de anticuerpos que
se fijan al linfocito T produciendo lisis linfocitaria. Se los usa para tratar el rechazo agudo del
transplante asociados a inmunosupresores y corticosteroides. Se utilizan durante 3 a 10 días para
producir una linfocitopenia profunda y durable ya que persiste más de 1 año. También se ha
utilizado en el tratamiento de las anemias aplásicas asociada a ciclosporina. Puede producir un

181
síndrome de liberación de citoquinas con cefaleas, fiebre y escalofrios.
Pueden provocar como efecto adverso una enfermedad del suero con rash fiebre, artralgias y a
veces con reacciones anafilácticas. En 5 al 10% de los casos puede producir leucopenia y
trombocitopenia.

Muromobab-CD3 (OKT3)
Es una inmunoglobulina contra la cadena  del CD3 del TCR que bloquea el reconocimiento
antigénico provocando la rápida desaparición de la circulación de los linfocitos CD3+.
Puede producir un síndrome de liberación de linfoquinas con fiebre, disnea, náuseas, hipotensión.
Puede inducir edema pulmonar y provocar reacciones de anafilaxia. Aumenta las infecciones
oportunistas y aumenta el riesgo de ulteriores procesos linfoproliferativos.
Como induce anticuerpos contra sí mismo no puede usarse varias veces. Se lo utiliza en el
rechazo agudo de transplante refractario a los esteroides.

Alemtuzumab
Es un anticuerpo monoclonal contra la CD52 que depleciona masivamente a las poblaciones de
linfocitos. Se usa como droga oncológica en el tratamiento de la leucemia linfocitica crónica por
celulas B refractaria a otros tratamientos. En algunos centros se lo usa como inmunodepresor.
Produce reacciones ante la primera dosis, anemia, leucopenia, pancitopenia y aumento de las
enfermedades autoinmunes como anemia hemolítica, trombocitopenia inmune e hipertiroidismo.

Rituximab
Son anticuerpos monoclonales contra el CD20. Elimina a la mayoría de las células B. Se lo ha
aprobado para tratar al linfoma no Hodgkin de células B. En algunos centros se lo utiliza como
inmunosupresor. Disminuye también las respuestas de las celulas T ya que la celula B actúa como
presentadora de antígenos para la celula T.
Se utiliza ademas en el tratamiento del lupus eritematoso sistémico y de la artritis reumatoidea, en
casos graves que no responden a las drogas anti – TNF. La dosis es de 1 gr por vía endovenosa
diluido en 1000 ml de sol fisiológica, repitiéndose la dosis a los quince días.

INMUNOSUPRESORES QUE NO DEPLECIONAN PROTEINAS

Son anticuerpos monoclonales o proteínas de fusión que reducen las respuestas inmunes sin
comprometer a las poblaciones linfocitarias, tienen por ello menores complicaciones de
inmnunodeficiencia y menor toxicidad.
Se consideran formando parte de este grupo al daclizumab y al basiliximab . Se los utiliza para
inducir inmunodepresión en pacientes con riesgo bajo a moderado de rechazo agudo de
transplante. Son anticuerpos monoclonales contra el CD25. Producen una leve depleción de
linfocitos T. Tienen pocos efectos adversos. Actúan en la subunidad alfa del receptor para la IL-2
presente sólo en los linfocitos T activados, evita la proliferación y la diferenciación de los linfocitos
T una vez expuestos al antígeno. Se los usa asociados a ciclosporina y corticoides.

182
CAPITULO 56: FARMACOLOGÍA DE LOS CORTICOSTEROIDES
La síntesis de las hormonas adrenales tiene lugar a partir del colesterol. La glándula suprarrenal
sintetiza el 40% del colesterol que utiliza mientras que el 60% restante es captado de la
circulación.
En la corteza adrenal el paso limitante para la síntesis de las hormonas esteroideas es la remoción
del fragmento 6 de la cadena lateral del colesterol para formar pregnenolona. La ACTH estimula
dicha reacción y provoca un potente efecto estimulante de la esteroideo-génesis con aumento de
la producción de hidrolaxas P450 mitocondriales y microsomales que participan en !os sucesivos
pasos hasta producir las hormonas finales. En la síntesis de esteroides se requiere de una
molécula intermediaria llamada adrenodoxina que es una sustancia aceptadora de electrones que
luego transferirá a las hidrolasas P450. Dicha reacción es catalizada por la adrenodoxina
reductasa. El ACTH estimula los procesos transcripcionales de la adrenodoxina y de la
adrenodoxina reductasa.
La ACTH activa a la colesterol-éster-hidrolasa. Esta enzima aumenta significativamente el aporte
de colesterol a la mltocondria. En la propia mitocondria el ACTH aumenta la concentración de las
hidrolasas P450 ubicadas en la membrana mitocondrial intema.

Mecanismos moleculares de los efectos esteroideos

Los esteroides actuarían sobre un receptor proteico citoplasmático formándose un complejo
esteroide-receptor. Dicha unión provoca la Iiberación al citosol de una proteína fosforilada, y luego
de dicha liberación el complejo esteroide-receptor ingresaría al núcleo celular para ejercer sus
efectos a nivel génico regulando la transcripción.
Se han descrito dos tipos de receptores esteroideos. El tipo 1 presenta mayor afinidad por gluco y
mineralocortlcoides y abunda en el SNC e hipocampo. El tipo 2 tiene mayor afinidad por la
dexametasona y se ubica sobretodo en el tejido inmune y en los tejidos periféricos. Se postula que
los de tipo 1 responden a la secreción corticosteroidea basal y que los del tipo 2 responden a la
hipersecreción corticosteroidea desencadenada por estrés.

Efectos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono

Aumentan la glucemia estimulando la gluconeogénesis hepática e incrementa a los sustratos
necesarios para la gluconeogénesis Iiberando aminoácidos del músculo y glicerol del tejido
adiposo.
Ejercen un efecto permisivo sobre la adrenalina y el glucagon que son dos hormonas que
estimulan le gluconeogénesis.
Aumentan le glucogeno-síntesis hepática aumentando los niveles de glucógeno-sintetasa.
Produce resistencia periférica a la acción de la insulina, pudiendo producir a largo plazo
hiperglucemia y diabetes meta-esteroidea.

Efectos sobre el metabolismo lipídico

a) Estimulan la Iiberación de ácidos grasos libres en plasma.
b) Provocan un efecto permisivo sobre el efecto lipolítico de otras hormonas como las
catecolaminas.
c) El exceso de corticosteroides produce redistribución grasa centrípeta con aumento de los
depósitos grasos en la parte posterior del cuello (giba de bufalo), en las áreas supraclaviculares, y
en la cara (facies en luna llena). Esto se debería a que los adipocitos de estas zonas son
estimulados por los niveles elevados de insulina inducidos por la hiperglucemia esteroidea. Los
adipocitos de los miembros no son sensibles a esta acción insulínica y por ello los miembros
permanecen adelgazados. (Obesidad troncular del Cushing)

183
Efectos de los corticosteroides sobre el metabolismo proteico
Producen un intenso catabolismo proteico, en particular en el músculo, con una atrofia muscular
selectiva de fibras tipo Ib. Los pacientes con exceso de glucocorticoides presentan balances
nitrogenados negativos.

Efectos sobre el metabolismo del sodio y del potasio

Los glucocorticoides producen retención de Na+ y excreción de K+ a nivel del tubo colector renal
pero con un efecto mucho menos potente que la aldosterona.
Además es necesaria la presencia de corticosteroides para que ocurra la eliminación de
hidrogeniones a nivel tubular renal. En la insuficiencia suprarrenal el peligro de muerte está en
relación con la hiponatremia severa que acompaña a la afección, con retención de K+ y acidosis
metabólica con anion gap normal por estar impedida la excreción renal de hidrogeniones.

Efectos antiinflamatorios, hematológicos e inmunosupresores

En los sitios de inflamación producen disminución de la acumulación de linfocitos, natural killer,
monocitos, macrófagos, eosinófilos, neutrófilos, células cebadas y basófilos.
- Los recuentos periféricos de basófilos, eosinófilos, monocitos y Ilnfocitos disminuyen, en cambio
los neutrófilos aumentan por un mayor pasaje a la circulación de células habitualmente marginadas
y por tener estas células una vida media más prolongada.
- Los glucocorticoides reducen la mitosis inducida por antígenos siendo más sensibles a estos
efectos los linfocitos T que los B y los linfocitos helper más que los citotóxicos.
- Inhiben le proliferación de las células B y T y la diferenciación temprana de las celulas B, inhiben
la actividad natural killer, la diferenciación y función de los macrófagos y la presentación de los
antígenos a cargo del monocito. Inhiben la producción de IL-1 por los macrófagos e inhiben la
elaboración de IL-2 por los linfocitos T activados. Tienen un efecto linfocitolítico. En el rechazo
agudo de transplante se usan dosis de 250 mg a 1 g de metilprednisolona en bolo intravenoso
durante 3 a 5 días. La suprensión brusca de esteroides en el paciente trasplantado puede producir
rechazo agudo.
- Producen Iinfopenia por dos mecanismos, por redistribución de Iinfocitos y por Iinfolisis por un
mecanismo llamado apoptosis (muerte celular programada estimulación de una hormona).
- Inducen muerte celular en los timocitos en particular en las formas inmaduras.
- Producen eosinopenia y mitigan las reacciones alérgicas mediadas por los eosinófilos.
- A dosis elevadas inhiben en los neutrófilos la Iiberación de enzimas Iisosomales, la quimiotaxis y
el estallido o activación respiratoria del neutrófilo.
- Inhiben le producción de IL-1, IL-2, IL-6, IL-3, TNF, interferón gamma, factor estimulante de
colonias del granulocito-macrófago. Inhiben ciertos efectos de las Iinfoquinas como la respuesta de
los Iinfocitos a la IL-2.
- Bloquean la producción o actividad de la bradiquinina, serotonina, histamina, activador del
plasminógeno, colagenasa y elastasa.
- Inhiben la síntesis de eicosanoides en particular prostaglandinas y leucotrienes. Este efecto está
mediado por la acción de unas proteínas llamadas Ilpocortinas o macrocortlnas inducidas por los
esteroides y que actúan inhibiendo a la fosfolipasa A.
- Los glucocorticoides incrementan la hemoglobina y producen poliglobulia como ocurre en el
sindrome de Cushing. En la insuficiencia suprarrenal en cambio hay anemia normocrómica y
normocítica.
Los efectos corticoideos suprimiendo la reacción inflamatoria pueden hacer que sea complejo
diagnosticar un abdomen agudo al enmascarar el cuadro peritoneal y la reacción febril.

184
Efectos cardiovasculares de los corticosteroides
a) Ejercen un efecto permisivo sobre la reactividad vascular mediada por otros agentes como la
angiotenslna II y la noradrenalina. Producen hipertensión arterial debido a la retención de agua y
sodio y al aumento de la resistencia a la insulina.
b) La carencia de glucocorticoides provoca hipotensión con tendencia al shock.
c) Se observa un aumento de la captación de calcio mediado por corticoides en las células
vasculares Iisas lo que aumenta la contractilidad vascular.
d) A nivel cardíaco, los glucocorticoides inducen a una ATPasa Na-K en los miocardiocitos y
aumentan la síntesis cardíaca de adrenalina con efecto inotrópico positivo con aumento del
volumen minuto cardíaco.

Efectos de los corticoides sobre el crecimiento

A dosis farmacológicas, retardan o inhiben el crecimiento en los niños. Se supone que interfiriendo
con la división y síntesis de ADN y la trascripción de determinadas proteínas.

Efectos sobre el sistema nervioso central

a) Los pacientes con insuficiencia suprarrenal exhiben apatía, depresión irritabilidad y algunos
pueden presentarse con síntomas francamente psicóticos.
b) Las dosis farmacológicas altas o los niveles elevados observados en la enfermedad de Cushing
provocan euforia, insomnio, hiperactividad. Sin embargo un grupo de enfermos exhiben marcada
ansiedad y depresión y un porcentaje pequeño puede presentar reacciones psicóticas.y tendencias
suicidas. Hemos visto pacientes con dosis elevadas de corticosteroides con cuadros de severo
negativismo. En general, estas manifestaciones desaparecen al disminuir o suspender los
corticoides.

Efectos renales de los corticosteroides

a) Aumentan el filtrado glomerular y el flujo de la orina. Estas acciones se producirían por sus
efectos sobre el factor atrial natriurético aumentando su síntesis y su Iiberación de las células
cardíacas.
b) Aumentan la excreción tubular renal de ácido en el túbulo contorneado proximal por aumento
de la acción del intercambiador de Na+-H+

Efectos de los corticosteroides sobre el pulmón fetal

Estimulan la producción de surfactante pulmonar disminuyendo la tensión superficial del alvéolo
pulmonar, por ello se los utiliza en bebes prematuros para acelerar la maduración pulmonar.

Efectos sobre el fibroblasto y el hueso

- Inhiben la proliferación fibroblástica, la síntesis de ADN y la producción de colágeno tipos I, II, IV
y de glucosaminoglicanos en el interior del fibroblasto. Ello provoca mala cicatrización de las
heridas y tendencia a la aparición de estrías atróficas en el tronco.
- En dosis elevadas inhiben la formación ósea al inhibir la replicación de las células óseas y por
sus efectos sobre el colágeno.
- Inhibirían a un factor de crecimiento simil insulina tipo I que actúa sobre el osteoblasto y el
preosteoblasto. Los esteroides inhiben la estimulación que la hormona de crecimiento y la
parathormona ejercen sobre la síntesis de este factor de crecimiento.
- Producen balance negativo de calcio, aumentando su excreción renal y disminuyendo su
absorción intestinal.

185
Corticosteroides y osteoporosis
- Los glucocorticoides aumentan la pérdida renal de calcio lo que se acentúa con dietas con alto
contenido en sodio y puede disminuirse con diuréticos tiazídicos y restricción sódica.
- Los glucocorticoides aumentan los niveles de parathormona y de vitamina D provocando un
aumento en la reabsorción ósea de calcio.
- Los corticoides disminuyen la reabsorción renal de fosfato.
- Disminuyen la absorción intestinal de calcio por un mecanismo aún no comprendido.
- Aumento de la sensibilidad del osteoblasto a la parathormona. Esta inhibe la actividad de la
fosfatasa alcalina, la síntesis de colágeno y la decarboxilación del citrato.
- Los glucocorticoides inhiben la secreción de osteocalcina en el hueso
- Existe un efecto corticoide directo sobre el hueso afectando la remodelación ósea en un 30%
disminuyendo el número de nidos osteoides y provocando menor aposición mineral con
disminución del grosor del hueso
- Efectos sobre el colágeno y los glucosaminoglicanos del hueso.
-- Los glucocorticoides disminuyen las concentraciones de estradiol, estrona,
dehidroepiandrosterona, androstenediona y progesterona.
-- Disminuyen la secreción de LH e inhiben la producción de estrógenos ováricos y de testosterona
a nivel testicular.

La osteoporosis puede provocar en estos pacientes dolores óseos generales, y fracturas

vertebrales con compresión, y ante traumas mínimos. La pérdida ósea es mayor en el hueso
trabecular (columna, cadera, cuello de fémur, costillas)

Recomendaciones para evitar la osteoporosis en el paciente en

tratamiento con corticosteroides

a) Usar la menor dosis posible de esteroides, Usar esteroides de acción corta y si es posible
preparados de efecto tópico.
b) Controlar la hipercalciuria con una tiazida o diurético ahorrador de potasio y dieta
hiposódica con 2-3 g de sal.
c) Suministrar 1500 mg diarios de calcio a los pacientes que reciben dosis altas o
prolongadas de esteroides.
d) Mantener normales los niveles de 25 OH D con la administración de vitamina D hasta 400
UI por día.
e) Reemplazar las hormonas sexuales si hay déficit.
f) Controlar con calcemias frecuentes a los que reciben calcio y vitamina D
g) Medir la densidad osea cada 6 meses los dos primeros años en los que se consumen
dosis elevadas de corticosteroides.
h) Si con las medidas citadas aún se detecta una pérdida osea aumentada se puede
agregar: calcitonina o difosfonatos.

Necrosis aséptica osea por corticosteroides

Es una compllcacion de la terapia esteroidea que puede aparecer en 4 al 10% de los casos
tratados con dosis elevadas, y también puede ser provocada por el uso intraarticular de esteroides.
El sitio más comúnmente afectado es la cadera, seguida de la cabeza humeral y el fémur dlstal. El
sintoma inicial es el dolor óseo localizado en dichas zonas.. Hay varias teorías para explicar su
aparición: a) se produce por metabolitos grasos que producen oclusión vascular e isquemia ósea
b) se produce por osteoporosis y microfracturas c) se debe a la acumulación de grasa intraósea
con compresión del lecho vascular.

186
El diagnóstico precoz requiere de una resonancia magnética de las zonas sospechosas. Los
pacientes requieren reemplazos de cadera, hombro o rodilla ante la necrosis de dichas zonas
vitales.

Efectos musculares de los esteroides

Los corticosteroides producen debilidad muscular con miopatía y mialgias más severas en la
cintura pelviana y escapular y en los músculos proximales. Le debilidad muscular contribuye a la
pérdida de masa ósea.

Riesgo infeccioso y tratamiento esteroideo

El tratamiento esteroideo incrementa marcadamente el riesgo de contraer infecciones en particular
tuberculosis, criptococosis, infecciones por Pneumocystls jirovecci y toxoplasmosis. También
aumenta la frecuencia de aspergllosis y nocardiosis. Hay mayor riesgo de bacteremias por
gérmenes comunes. Hay aumento de infecciones candidiásicas y herpéticas. Recordar que
muchos de los síntomas y signos de infección pueden estar enmascarados.

Efectos adversos digestivos

Hay aún controversias acerca de si los esteroides aumentan o no el riesgo de contraer úlceras
pépticas, al ser usados solos o combinados con antiinflamatorios no esteroides. Se recomienda
cubrir a la población con riesgo conocido (portadores de úlceras conocidas o con complicaciones
ulcerosas previas) y a aquellos pacientes con sintomatología ácido sensitiva con la administración
de la droga.
Algunos autores consideran que podrían duplicar los riesgos habituales para contraer úlceras
pépticas. Pueden enmascarar la sintomatología en caso de complicación ulcerosa, en particular en
la perforación digestiva.
Se ha descrito que el uso de corticosteroides en dosis elevadas aumentaría el riesgo de
pancreatitis medicamentosa.

Efectos adversos oculares

Se ha descrIto una mayor frecuencia de aparición de cataratas posteriores subcapsulares en
pacientes tratados en forma crónica con dosis elevadas.
La terapia tópica local ocular induce hipertensión intraocular y dicho glaucoma a veces no es
reversible al cesar el tratamiento esteroideo crónico. Se recomienda medlciones de la presión
intraocular si los esteroldes se aplican por más de 2 semanas.
Esta contraindicado el uso de esteroides tópicos en conjuntivitis bacterianas, virales (herpéticas) o
por hongos ya que se puede enmascarar la evolucion de la enfermedad. Tampoco deben usarse
si hay laceraciones mecánicas o abrasiones oculares ya que retardan la cicatrización y favorecen
la aparición de infección.

Efectos adversos cutáneos

Las dosis altas de corticosteroides producen estrías rojo vinosas atróficas en el abdomen, gran
fragilidad capilar con lesiones purpúricas, acné, hirsutismo y retardo en la cicatrización de las
heridas. El uso tópico de absorción cutánea de esteroides ya sea en parches o en cremas puede
producir telangiectasias cutáneas, estrías, atrofia epidérmica y dérmica, erupción facial tipo
rosácea, y púrpura tipo senil. Facilitan la aparición de foliculitis.

187
Efectos endócrinos de los esteroides
Las dosis elevadas producen suprensión del eje hipofisosuprarrenal, detención del crecimiento,
amenorrea secundaria e impotencia.

Efectos adversos del uso intraarticular

Los corticoides pueden usarse por infiltración intraarticular. Puede provocar sinovitis transitoria
inducida por cristales, que suele ceder con hielo y con inmovilización, pero si los síntomas
persisten más de 24 horas deberá descartarse una artritis séptica iatrógena adquirida por la
punción.

Farmacocinética de los glucocorticoides

Se absorben bien por boca, por la vía intramuscular, intravenosa y por la aplicación local sobre la
piel, sinovial (infiltraciones articulares), conjuntiva y mucosa nasal. Dicha absorción local de ser
prolongada o de grandes cantidades puede producir efectos sistémicos incluyendo la depresión
suprarrenaI. Se pueden absorber a partir de su administración como aerosol inhalatorio pulmonar
teniendo también en estos casos ciertos efectos sistémicos.
En el plasma el cortisol es transportado por una glicoproteína asociada a los corticosteroides
(transcortina) y por la albúmina. La hormona libre en plasma es la que ejerce sus efectos y es
metabolizada en el hígado y excretada en el riñón.
El principal corticosteroide humano es el cortisol o hidrocortisona. La cortisona y la meprednisona
requieren ser convertidos a cortisol y prednisolona respectivamente en el organismo para ejercer
sus efectos, Esta conversión ocurre en el hígado y puede estar afectada en pacientes con
insuficiencia hepática severa.
Los que se utilizan por vía parenteral son el cortisol y la metilprednisolona.
La triamcinolona se usa en forma tópica y local y tiene modificaciones en los carbonos 17 y 21 que
impiden su absorción sistémica.
Los corticoides pueden ser usados con seguridad en la mujer embarazada.

EQUIVALENCIAS DE DOSIS ENTRE LOS ESTEROIDES

Hidrocortisona 20 mg
Cortisona 25 mg
Meprednisona 5 mg
Prednisolona 5 mg
Metilprednisolona 4 mg
Dexametasona 0,75 mg

POTENCIA ANTI-INFLAMATORIA RELATIVA DE LOS ESTEROIDES

Hidrocortisona 1
Cortisona 0,8
Meprednisona 3
Prednisolona 4
Metilprednisolona 5
Dexametasona 30

188
POTENCIA MINERALOCORTICOIDEA RELATIVA

Hidrocortisona 1
Cortisona 0,8
Meprednisona 0,8
Prednisolona 0,8
Metilprednisolona 0
Dexametasona 0

SINDROME DE SUPRESION BRUSCA DE ESTEROIDES

Todo paciente en el que se suprime bruscamente los esteroides o que ha consumido durante más
de una semana en el año previo una dosis mayor de 7,5 mg de prednisona diaria puede presentar
una insuficiencia suprarrenal aguda, que puede manifestarse con más facilidad si se agrega una
situación externa estresante. La recuperación del eje hlpotálamo-hlpofiso-suprarrenal puede tardar
meses en los pacientes que crónicamente consumen esteroides. Deben tenerse en cuenta las
siguientes salvedades:

-En el paciente que toma esterotdes por más de 48 hs al retirar la medicación se efectuará
una dlsminución progresiva de las dosis hasta su suspensión.

- En pacientes medicados con dosis elevadas por tiempos prolongados la dosis se

disminuirá en forma muy lenta cada 7 a 14 días. Cuando se llega a dosis menores de 7 mg
de prednisona es conveniente pasar al paciente a hidrocortisona y efectuar en forma
periódica dosajes de cortisol y ACTH para ver la respuesta del eje a la suprensión. Al
efectuar la disminución progresiva y para minimizar la influencia sobre el eje se utilizan a
veces dosis en días alternos.

- La crisis de deprivación aguda de esteroides produce una insuficiencia suprarrenal aguda

que se presenta con hiponatremla (anorexia, astenla, vómitos, trastomos del sensorio, que
llegan al estupor, coma, convulsionas). Hay hipoglucemla. SIempre hay hiperkalemia por la
retención renal de potasio y acidosis metabólica por la incapacidad para eliminar
hidrogenlones a nivel renal. La muerte ocurre con natremlas cercanas a 100 meq por litro o
por acidosis o hipoglucemlas no corregidas.

-Se ha descrito como reacción rara a la deprivación esteroidea la aparición de un papiledema con
hipertensión endocraneana (pseudotumor cerebral).
-Al disminuir la dosis de esteroides puede aparecer un sindrome pseudoreumático con dolores
óseos difusos, artromialgias, anorexia, náuseas, vómitos, pérdida de peso, cefalea y fiebre.

-Todo paciente en situación de stress que haya recibido en el último alto 7,5 mg de
prednisona o más por día por una semana o una dosis mayor debe recibir dosis de
esteroides de stress. La dosis de stress es de 300 mgldía de hidrocortisona intravenosa en
3 tomas. Al cesar la situación de stress se disminuirá la dosis en forma progresiva hasta la
dosis habitual usada por el enfermo o hasta su suprensión completa.

189
USOS CLINICOS DE LOS ESTEROIDEOS
Se los utiliza como terapia sustitutiva en la insufiencia suprarrenal aguda y crónica.
Se los utiliza en el tratamiento de colágenopatías como la artritis reumatoidea, lupus edtematoso
sistémico, dermatopolimiositis, esclerodermia.
Se los utiliza en el tratamiento de las vasculitis.
Se los usa en el tratamiento de la carditis reumática
Tienen una importante acción antialérgica por ello su uso en urticarias, dermatitis atópicas,
alergias, reacción anafiláctica, asma bronquial, rinitis alérgica, conjuntivitis alérgicas
En el tratamiento del pénfigo vulgar, y otras patologías dermatológicaa inflamatorias o inmunes.
Los esteroides están indicados en la colitis ulcerosa, en la enfermedad de Crohn, en la
enfermedad celíaca resistenta a la dieta sin gluten, hepatitis alcohólica.
Se los utiliza en el tratamiento de la PTI (púrpura trombocitopénica inmune)
Son muy útiles como inmunosupresores para evitar rechazo en trasplante de órganos
Son valiosos para reducir el edema cerebral provocado por neoplasias y metástasis. No hay
evidencias convincentes de que sean útlles en el edema cerebral de los accidentes
cerebrovasculares.
Se los utiliza en la quimioterapla de leucemias Ilnfocltlcas agudas y Ilnfomas por sus efectos
antilinfocitos

PRINCIPALES CORTICOSTEROIDES

Dexametasona : amp 4 mg, comp 0,5 mg,

Hidrocortisona: amp 100, 500 , 1000 mg, comp 10 mg
Triacinolona: amp 10 mg
Meprednisona: comp 4, 8 , 40 mg y gotas con 4 mg por ml.
Metilprednisolona: amp 500 y 1000mg

La metilprednisolona se utiliza para administrar pulsos de esteroides con dosis diarias de alrededor
de 3 gramos por vía intravenosa. Se los usa para el tratamiento de las vasculitis en los momentos
agudos, en la nefropatía lúpica, para el tratamiento de la neuropatía lúpica y en los brotes agudos
de actividad de la esclerosis múltiple.

190
 LO COMPLEJO EN REUMATOLOGIA
CAPITULO 1: SINDROME DE FATIGA CRÓNICA
Es un cuadro clinico definido por la presencia de una astenia marcada y un cansancio persistente
no relacionado con el ejercicio y el esfuerzo y no aliviado por el descanso y acompañado por otros
síntomas (por lo menos 4 síntomas) que persiste durante más de 6 meses.
Los síntomas acompañantes son:
a) Agotamiento psicofísico en una persona previamente sana y activa
b) Debilidad de los músculos proximales
c) Hipersensibilidad a olores, comidas, medicaciones, ruidos y productos químicos
d) Hipotensión ortostática, mareos y síncope
e) Febrículas, escalofríos y sudoración nocturna
f) Dolores musculares y artralgias
g) Cefaleas de nueva aparición o de mayor severidad
h) Dolor de garganta frecuente o recurrente
i) Ganglios linfáticos palpables y dolorosos, cervicales o axilares
j) Sueño no reparador
k) Intenso cansancio luego del ejercicio físico
l) Trastornos de la memoria o de la concentración o la atención
m) Aumento de peso
n) Ojo seco, dolor ocular e hipersensibilidad a la luz
o) Colon irritable, diarrea, distensión abdominal, náuseas
p) Opresión torácica con disnea, tos crónica
q) Depresión, irritabilidad, bruscos cambios del humor, ansiedad, ataques de pánico.

Es más común en pacientes entre 40 a 50 años, más común en mujeres. Afecta severamente la
calidad de vida y sólo se recuperan el 5 al 10% de los casos. La mayoría de los casos comienza
súbitamente a partir de un cuadro gripal, en general ocurrido durante algún evento vital estresante.
Los síntomas a veces son tan discapacitantes que la persona no puede trabajar.
Desde el punto de vista etiológico se ignora la causa. Se lo ha atribuido a infecciones virales,
disfunción inmune, factores psicosomáticos, anomalías del eje hipofisoadrenal, trastornos del
estrés oxidativo.
No presentan alteraciones patognomónicas de laboratorio

Diagnóstico diferencial
Astenia post-virosis
Anemia crónica
Hipotiroidismo
Diabetes
Fibromialgia
Sindrome postpolio
Sindrome post enfermedad de Lyme
Depresión
Somatización.

191
Tratamiento
Psicoterapia y psicoterapia cognitiva
Antidepresivos
Terapia física graduada
Hipnóticos para mejorar el sueño
Dihidroepiandrosterona 50 mg por día oral
Vitaminas
L carnitina: contiene un trasportador de ácidos grasos hacia el interior de la mitocondria, mejora la
generación de energía en músculo y cerebro.

Nomenclatura
El nombre de la enfermedad ha estado en discusión. Se la ha llamado en distintas epocas,
neurastenia, encefalomielitis miálgica, sindrome de fatiga crónica inmune, mononucleosis crónica,
neuromiastenia epidémica.

CAPITULO 2: EL MEDICO GENERAL Y LA SOSPECHA DE VASCULITIS

Las vasculitis son un conjunto de enfermedades autoinmunes caracterizadas por presentar
infiltrados inflamatorios en la pared de los vasos sanguíneos con evolución a la necrosis de la
pared vascular lo que produce oclusión vascular por trombosis e isquemia con necrosis de los
tejidos afectados.
Los pacientes con vasculitis son, en general, complejos y de dificil caracterización sindrómica.
Tamaña dificultad parece estar vinculada a su rareza, al compromiso de vasos pertenecientes a
múltiples órganos con repercusión en diferentes aparatos y sistemas, el distinto tipo de cuadro
clínico que se observa ante el compromiso de diferentes tipos de vasos (arterias, arteriolas,
vénulas por ejemplo).y del diferente tamaño del vaso afectado (vasculitis de pequeños, medianos y
grandes vasos). Una complicación adicional se genera por el hecho de que las vasculitis al
provocar oclusión vascular pueden confundirse con patologías en las cuales hay tendencia a la
trombosis (diátesis trombóticas). Además el daño en la pared vascular provoca extravasación
sanguínea con lo que pueden confundirse con los síndromes purpúricos.
El daño endotelial puede deberse a:

Depósito de inmunocomplejos: Ello ha sido fehacientemente documentado en los pacientes con

panarteritis nodosa asociada a la hepatitis B, en la púrpura de Schönlein-Henoch, en los
enfermos con criglobulinemia mixta esencial y también en las vasculitis secundarias a
colagenopatías.
La producción de los complejos inmunes no implica necesariamente su depósito tisular ya que
normalmente existen mecanismos fisiológicos de aclaración de los inmunocomplejos.
Habitualmente los inmunocomplejos tienen la capacidad de activar el complemento a través de la
vía clásica o alternativa e incorporan el fragmento C3b, para formar un complejo C3b-Ag-Ac.
Estos complejos son transportados por los glóbulos rojos y al pasar por el hígado y el bazo son
eliminados por el sistema retículo endotelial.
La presencia de alteraciones en los receptores del complemento (CR1, CR3 y CR4) o de los
receptores Fc de la IgG puede alterar el transporte y la remoción de los complejos inmunes;
quedando los tejidos expuestos entonces a elevadas concentraciones de Inmunocomplejos. Ello
genera su depósito tisular sobre las células endoteliales y ello podría gatillar la inflamación
vascular.

192
Anticuerpos anti-células endoteliales : Este mecanismo ha sido demostrado en la
granulomatosis de Wegener, en la panarteritis nodosa y en la poliangeítis microscópica. La
enfermedad de Kawasaki de los niños y la tromboangeítis obliterante presentan también
anticuerpos contra las propias células endoteliales. Han sido implicados también en la vasculitis
asociada al lupus eritematoso sistémico. En estos casos, la lesión vascular tendría las siguientes
características:
Las células endoteliales actuarían como células prestadoras de antígenos, al presentar en su
superficie moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase I y II. La interleuquina-1, el
factor de necrosis tumoral y el interferón gama participarían activamente de las lesiones vasculares
junto con las moléculas de adhesión celular como el ELAM-1 y el ICAM-1.

Anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos: Los anticuerpos (c-ANCA) son encontrados en

pacientes com granulomatosis de Wegener. En la forma clásica de dicha enfermedad más del 90%
de los pacientes muestran positividad de c-ANCA. En los casos de granulomatosis de Wegener
limitada la sensibilidad del c-ANCA llega al 65-70%. Los anticuerpos (p-ANCA) han sido
encontrados en el suero de pacientes com síndrome de Churg-Strauss, poliangeítis microscópica,
y glomerulonefritis idiopática e inducida por drogas.
Las vasculitis ANCA positivas presentan ciertas características distintivas en el examen
histopatológico. El tejido afectado, tanto en la microscopía óptica como en la inmunofluorescencia,
muestra vasos con:
a) Lisis de la pared con necrosis fibrinoide.
b) Infiltrado neutrófilo en la pared y perivascular.
c) Escaso o nulo depósito de inmunoglobulinas o inmunocomplejos.
d) Granuloma o eosinofilia tisular.

Existen evidencias que indican que los anticuerpos ANCA producirían una degranulación activa de
los neutrófilos con participación del TNF alfa.

Lesión mediada por linfocitos T: Mecanismos de inmunidad celular, a cargo de los linfocitos T
han sido implicados en la arteritis de células gigantes, la arteritis de Takayasu, la granulomatosis
de Wegener, el síndrome de Churg-Strauss y en la enfermedad de Kawasaki. La lesión mediada
por los linfocitos T se caracteriza por la acumulación de linfocitos CD4+ sensibilizados,
macrófagos, células epiteloides y células gigantes multinucleadas.

CLASIFICACIÓN DE LAS VASCULITIS DEL ADULTO

Las clasificaciones más modernas de las vasculitis nos permiten discriminar los siguientes tipos:

A) Vasculitis de vasos de mediano calibre

1-Panarteritis nodosa
2-Enfermedad de Kawasaki

B) Vasculitis de vasos de pequeño tamaño

1- Enfermedad de Churg Strauss
2- Enfermedad de Wegener
3- Poliangeitis microscopica
4- Vasculitis por hipersensibilidad o leucocitoclásticas

C) Vasculitis de grandes vasos

1- Enfermedad de Takayasu
2- Arteritis de la temporal

193
D) Otras vasculitis
1- Enfermedad de Behcet
2- Vasculitis de superposición
3- Sindrome de Cogan
4- Eritema elevatum diutinum
5- Tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger)
6- Síndrome vasculítico de entrecruzamiento
7- Vasculitis asociadas a colagenopatías
8- Vasculitis asociadas a neoplasias
9- Vasculitis asociadas a infecciones
10- Vasculitis del sistema nervioso central.
11- Vasculitis por drogas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS VASCULITIS (PSEUDOVASCULITIS)

1- SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO (Ver capítulo correspondiente en el tomo de enfermedades

hematológicas)

2- SINDROME CALL
Son pacientes con cefaleas, convulsiones y signos multifocales cerebrales transitorios y a veces
persistentes por un angostamiento multivascular detectado por angiografia de las arterias
intracraneales con zonas alternantes de vasoconstricción y vasodilatación. Es más común en
mujeres con historia de jaquecas y durante el puerperio. El estudio doppler transcraneano revela
un incremento en la velocidad del flujo por la vasocontricción. Mejora con vasodilatadores

3- ENFERMEDADES GENÉTICAS CON ALTERACIÓN DEL COLÁGENO (Ver capítulo

correspondiente en este tomo)

4- COCAINA Y ANFETAMINAS
Pueden producir vasoconstricción multifocal y se han descrito arteritis necrotizantes gatilladas por
contaminantes usados para rebajar las drogas. La metamfetamina puede simular una panarteritis
nodosa.

5- ENDOCARDITIS (Ver capítulo respectivo en el tomo de Cardiología)

6- EMBOLIAS DE COLESTEROL (ATEROEMBOLISMO)

El ateroembolismo se produce por desprendimiento de microémbolos con cristales de colesterol
por lesión de placas de ateromas preexistentes en los grandes vasos. Son más comunes en
pacientes con procesos ateromatosos difusos de la aorta o grandes vasos, en pacientes con
cirugía de aorta o que han sido sometidos a cateterismos arteriales.
Los microémbolos pueden diseminarse por todo el organismo provocando lesiones en piel sobre
todo en los dedos de manos y pies (lesiones en “mordedura de rata”), en riñón donde puede
producir insuficiencia renal progresiva, en el intestino (infarto y perforación intestinal) y en la
médula ósea. Se puede diagnosticar por biopsia de piel, músculo o médula ósea.
Hay leucocitosis y eosinofilia transitoria en el 40 a 80% de los pacientes; la eosinofilinuria podría
ser encontrada en el 90% de los pacientes; hipocomplementemia y trombocitopenia en el 60 a
80% de los pacientes; eritrosedimentación elevada en el 80% de los casos; CPK o aldolasa
elevados en el 10%; hiperamilasemia en el 40% de los pacientes; hallazgos anormales en el

194
análisis urinario en el 20% de los pacientes y azoemia en el 90% de ellos; y coagulación
intravascular diseminada en el 50% de los pacientes.

7- MIXOMA AURICULAR (Ver capítulo de tumores cardíacos, tomo de enfermedades cardiacas)

8- MOYA-MOYA
Es una enfermedad oclusiva vascular idiopática que afecta la parte distal de las arterias carótidas y
los vasos que surgen del polígono de Willis. Produce cuadros de isquemia cerebral en niños, y
hemorragia cerebral en adultos. La imagen angiográfica simula una bocanada de humo (moya-
moya en japonés). Dicha imagen se produce por la presencia de vasos de neoformación en la
base del cráneo y en la zona de los ganglios basales. Los vasos en la anatomía patológica son
anormales y tienen una lámina elástica interna duplicada. Habría una hiperproducción de fibras
elásticas a nivel vascular. La enfermedad se ha asociado a neurofibromatosis, drepanocitosis y
meningitis. La resonancia magnética nuclear permite diagnosticarla.

9- ERGOTISMO
Epidemias medievales de ergotismo fueron causadas por la ingestión de pan de centeno
contaminado por el hongo Claviceps purpurea. Actualmente la mayoría de los casos ocurren por
abuso en el consumo de ergotamina en el tratamiento de las migrañas. Por ser una sustancia
vasoconstrictora produce isquemia periférica, visceral, carotídea y coronaria. Se han descrito
casos con gangrena de dedos que tuvieron que sufrir amputaciones.

10-PIODERMA GANGRENOSO
Forma parte de las dermatosis neutrofílicas. Es un paciente que presenta una pústula de base
inflamatoria o un nódulo eritematoso o una bulla hemorrágica y estas lesiones evolucionan a una
úlcera profunda que puede llegar al músculo y a los tendones. La base ulcerosa es purulenta con
borde violáceo elevado. Las lesiones pueden ser únicas, múltiples pero son crónicas y recurrentes.
Ocurren sobre todo en miembros inferiores, en la zona pretibial. Pueden aparecer en la zona peri
ostomía en pacientes con colostomías. Las lesiones son dolorosas. La enfermedad es de difícil
curación
Puede ser primaria o secundaria. Las formas secundarias se asocian a colitis ulcerosa o
enfermedad de Crohn (puede preceder a la aparición de la enfermedad intestinal), sindrome de
Sweet. Vasculitis de Behçet, enfermedad de Sjögren, artritis reumatoidea, tratamiento con factores
estimulantes de colonias del neutrófilo, enfermedad mieloproliferativa
Para su diagnóstico se debe biopsiar el fondo y el borde de la úlcera, se observa un infiltrado
neutrofílico con necrosis tisular y abscedación. La biopsias debe ser enviada a cultivo para
descartar infecciones.
El tratamiento es muy dificultoso. Hay pacientes que responden a las dosis elevadas de
meprednisona o a los pulsos de metilprednisolona. Los pacientes refractarios a los corticoides
pueden ser tratados con: dapsona, talidomida, azatioprina, micofenilato mofetil, ciclosporina,
tacrolimus. Se han usado asi mismo clofazimine, sulfazalalsina y minociclina. En los casos más
rebeldes hay que recurrir al infliximab o a las cirugías.

11- LINFOMA T ANGIOCÉNTRICO (Ver capítulo de Linfomas T, tomo de enfermedades

hematológicas)

12- SINDROME DE SWEET (Dermatosis neutrofílica aguda febril)

Es un paciente con fiebre prolongada de etiología poco clara asociada a la aparición de placas
eritematosas, ligeramente elevadas, bien delimitadas y dolorosas y en cuya superfície a veces
aparecen vesículas, también pústulas y lesiones nodulares ubicadas en extremidades superiores,

195
cara, cuello y tronco. Pueden tener una descoloración central amarillenta y son dolorosas,
quemantes pero no pruriginosas. Puede haber lesiones orales similares
Presentan además artralgias y artritis (30% casos), conjuntivitis (20%) y pueden tener compromiso
renal con proteinuria, hematuria o piuria en (45% de los casos).
Es frecuente el antecedente de infección de vias respiratorias altas. En el laboratorio tienen
leucocitosis con neutrofilia. Aumento de la eritrosedimentación, aumento de la proteína C reactiva,
anemia de trastornos crónicos, aumento de la fosfatasa alcalina.
El cuadro es 4:1 más frecuente en mujeres, el 50% es primario y el 50% secundario a otras
patologías como: leucemia mieloide aguda o crónica, cáncer, infecciones por Estreptococo,
Micobacterias, Yersinia, Salmonella, secundario a lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta
del tejido conectivo, artritis reumatoidea, Sjögren y Behçet, tiroiditis de Hashimoto, colitis ulcerosa
o enfermedad de Crohn, sarcoidosis, sindrome POEMS, embarazo, déficit de complemento,
linfadenitis necrotizante subaguda. Puede ser desencadenado por drogas como: anticonceptivos,
litio, furosemida, hidralazina, azatioprina, trimetoprima-sulfa, factor estimulante de colonias del
neutrófilo.
Su tratamiento es con prednisona a dosis 40-60 mg/día. Si no responden se usa dapsona (100-200
mg por día), ioduro de potasio (900mg por día), colchicina (1,5 mg por día, clofazimine (300 mg por
día) o talidomida

13- DISPLASIA ARTERIAL FIBROMUSCULAR

La displasia arterial fibromuscular puede ocurrir en virtualmente cualquier lecho vascular, pero
afecta con mayor frecuencia a las arterias renales y es una causa importante de hipertensión
renovascular en mujeres jóvenes.
La displasia arterial fibromuscular renal con disección de la media y microaneurismas ha sido
erroneamente confundida con la panarteritis nodosa en la angiografía. La displasia fibromuscular
intracraneana y visceral con microaneurismas, igualmente, puede simular una vasculitis tanto
clínicamente como angiográficamente.

14- ARTERIOPATIA RADIANTE

En las zonas que han recibido terapia rediante ocurre injuria de la íntima y trombosis mural dentro
de los 5 años de terapia radiante; la fibrosis progresiva dentro de los 10 años; y la predisposición al
desarrollo de aterosclerosis prematura y fibrosis periarterial con una latencia de aproximadamente
10 años.
Las manifestaciones de la vasculopatía inducida por la radiación son estenosis arterial y oclusión,
ruptura arterial y formación de aneurismas.

15- NEUROFIBROMATOSIS
La neurofibromatosis comprende al menos dos trastornos hamartomatosos autosómicos
dominantes:
La neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen) es causada por un gen
localizado en el cromosoma 17, se caracteriza por múltiples manchas café con leche,
neurofibromas cutáneos, nódulos de Lisch (hamartomas pigmentados del iris), pigmentación axilar,
trastornos del aprendizaje, y otras manifestaciones esqueléticas, endócrinas y neoplásicas.
La neurofibromatosis tipo 2 (neurofibromatosis del acústico o de tipo central), causada por un gen
localizado en el cromosoma 22, se caracteriza por neurinomas del acústico y otros tumores
neurales como los meningiomas, gliomas, y schwanomas. El 50% de los casos son heredados y
los otros 50% son debido a mutaciones espontáneas.
Tienen compromiso vascular en el 10% de los casos. Las lesiones arteriales aneurismáticas y
estenóticas en la neurofibromatosis comprometen a las arterias renales y se presentan como una
hipertensión renovascular; pueden también causar isquemia visceral, coronaria y cerebrovascular
y coartación de la aorta abdominal.

196
16- ENFERMEDAD DE KOHLMEIER-DEGOS
La pápula atrófica maligna o enfermedad de Köhlmeier-Degos, generalmente se presenta como
lesiones patognomónicas en piel seguido por dolor abdominal agudo, perforación intestinal,
peritonitis y la muerte en casos severos. Las lesiones vasculares características en esta
enfermedad constituyen una proliferación intimal obliterante probablemente como consecuencia de
una trombosis. Se considera de gran interés el elevado título anticuerpos anticardiolipinas y
anticoagulante lúpico que han sido encontrados en pacientes con este trastorno.

17- ERITEMA NODOSO

El eritema nodoso es una paniculitis septal sin vasculitis caracterizado por la aparición en brotes
de nódulos inflamatorios subcutáneos dolorosos que afectan preferentemente la superficie pretibial
de los miembros inferiores. Es menos común que afecte muslos y antebrazos, pie o nalgas. La
aparición de las lesiones suele estar precedida por fiebre elevada. Los nódulos aparecen en forma
aguda, son bilaterales y múltiples, sobre-elevados, eritematosos y dolorosos, con un tamaño entre
0,5 a 5 cm. Pueden contarse hasta 20 a 30 lesiones.
Los nódulos al comienzo son de color rojo brillante, pero en dias sucesivos adquieren un color
primero rojizo oscuro, luego amarillento, verdoso y azulado. Pueden continuar apareciendo nuevos
nódulos durante 8 a 10 días.
Esta es una enfermedad autolimitada que dura entre una a tres semanas. Los nódulos al
desaparecer dejan una discreta hiperpigmentación residual, pero no provocan ulceración ni atrofia.
Pueden tener carácter recidivante.
Se acompaña en el 80% de los casos de poliartralgias sobre todo de los tobillos y las rodillas,
raramente de artritis. Pueden tener sintomas sistémicos como fiebre, astenia, malestar general,
cefalea, conjuntivitis y edemas en miembros inferiores.
La edad más común de afectación es entre los 15 y los 30 años, pero ello puede variar según su
etiologia. Es más común su aparición en primavera y final del invierno.
Se ha descrito una forma más rara con evolución a la cronicidad.
En el laboratorio presentan leucocitosis, anemia de trastornos crónicos y eritrosedimentación
elevada.
El eritema nodoso ha sido clasificado como idiopático (primario, 30 al 50% de los casos) o
secundario a otras enfermedades. Las principales causas son:

Infeciones estreptocócicas (ASTO elevado)

Sarcoidosis
Tuberculosis
Brucellosis
Infecciones intestinales por Yersinia, Salmonella, Shigella y por Campilobacter
Lepra
Tularemia
Difteria
Meningococemia
Infecciones por Estafilococo
Ricketsiosis y fiebre Q
Clamidias
Micoplasma pneumoniae
Fiebre por arañazo de gato
Virus: Epstein Barr, Hepatitis B y citomegalovirus.
Hongos: tiñas, histoplasmosis, coccidiodomicosis, blastomicosis
Parasitos: Ascaris, Tenia solium, Toxoplasma, Amebas y Giardias.

197
LES
Vasculitis (Panarteritis nodosa y enfermedad de Behçet)
Sindrome de Reiter
Sindrome de Sweet
Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y colitis ulcerosa)
Linfomas y leucemias, Neoplasias
Embarazo
Medicamentoso (Anticonceptivos orales, Sulfas, Salicilatos, Cotrimoxazol
Bromuros, Yoduros, Codeína, Cefalosporinas y penicilinas y sus derivados
Tetraciclinas, Estreptomicina, Barbituricos

Las recomendaciones del tratamiento incluyen:

-- Reposo en cama con elevación de las extremidades inferiores y vendajes.
-- Acido acetil salicilico 3 g por día o indometacina 50 mg cada 8 hs
-- Si con los AINEs no hay respuesta en 48 hs se usa ioduro de potasio en una dosis de 0,5 a 1 g
por dia (20 gotas cada 8 hs). Con control de la función tiroidea.
-- Los corticoides rara vez son necesarios.

CAPITULO 3: PANARTERITIS NODOSA

La panarterisis nodosa es una vasculitis necrotizante de las arterias musculares de pequeño y
mediano calibre. Las lesiones pueden tener diferentes estadíos de evolución en cada segmento
vascular afectado siendo los puntos predilectos de afectación los puntos de ramificación y las
bifurcaciones de los vasos. En general respeta a las venas, y no compromete la circulación
pulmonar. La lesión aguda típica de la enfermedad es la vasculitis necrotizante con necrosis
fibrinoide. El compromiso sectorial puede dar origen a la formación de microaneurismas.
La enfermedad está mediada por el depósito de complejos inmunes en la pared vascular. Ello
provoca luego un aumento de la permeabilidad vascular, activación de los componentes del
complemento y presencia de infiltrados inflamatorios de leucocitos polimorfonucleares en la pared
vascular.
Casi el 30% de los sujetos con panarteritis nodosa posee antígeno de la hepatitis B en el suero. La
demostración de complejos inmunes circulantes compuestos por el antígeno de superficie de la
hepatitis B y por su anticuerpo así como también la demostración de complejos formados por el
antígeno de superfície de la hepatitis B, IgM y componentes del complemento en las lesiones
vasculares apoya la hipótesis de que los complejos inmunes intervienen en la fisiopatología de la
PAN. En los pacientes con hepatitis B crónica la afectación vascular ocurre en los primeros meses
del pasaje a la cronicidad.
La panarteritis nodosa podría ser secundaria a infección estreptocócica ya que se acompaña a
veces de títulos elevados de antiestreptolisina O y de glomerulonefritis estreptocócica. El lupus
eritematoso sistémico y la artritis reumatoidea, pueden acompañarse de síndromes vasculíticos
necrotizantes idénticos a la panarteritis nodosa clásica.
Otros agentes infecciosos han sido indicados como agentes desencadenantes de las lesiones
vasculíticas, entre ellos: virus de la hepatitis C, HIV, citomegalovirus, parvovirus B19, HTLV 1,
Klebsiella, Pseudomona, Yersinia, vacunación contra Influenza.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La edad media de comienzo es de 45 años, existe una relación masculina a femenina de 2,5 a 1.
En más de la mitad de los casos se encuentra fiebre, pérdida de peso y malestar general. Los
síntomas vagos como astenia, malestar, dolor abdominal o en las extremidades, cefalea y mialgias
son comunes.

198
Los principales órganos afectados por la enfermedad son:
Riñón: En el 70% de los casos hay aumento de la uremia y de la creatininemia y alteraciones del
sedimento urinario. El hallazgo de autopsia más frecuente es la vasculitis necrotizante de las
arterias arcuatas, subarcuatas e interlobares (50% de los casos) con formación de aneurismas
intrarrenales que pueden romperse provocando hemorragias intrarrenales. A veces se observa
oclusión vascular con trombosis: Es común que presenten hipertensión arterial por activación
isquémica del sistema renina angiotensina aldosterona (55%) y en 25% de los casos hay
glomerulonefritis. El compromiso renal es la causa de casi la mitad de las muertes provocadas por
la enfermedad.
Sistema musculoesquelético: En más de la mitad de los pacientes se observa artritis, artralgias
o mialgias. La presencia de mialgias se relaciona con la vasculitis de los músculos, confirmada en
el 40% de las autopsias.
Neuropatía periférica: En la mitad de los casos se produce afección de los nervios periféricos. El
patrón más común es la mononeuritis múltiple. La neuropatía suele presentarse con parestesias, y
se produciría por vasculitis de los vasa nervorum. La neuritis periférica puede ser el primer síntoma
de la enfermedad o aparecer dentro de los cuatro meses de su comienzo.
Abdomen: En el 44% de los pacientes hay compromiso del aparato digestivo. Con frecuencia se
producen náuseas, vómitos y dolor abdominal, por pancreatitis isquémica o vasculitis intestinal. A
veces tienen angor intestinal. La colecistitis alitiásica por vasculitis, y la apendicitis perforada por
vasculitis son hallazgos más raros (7% de los casos). Pueden presentarse como emergencias
quirúrgicas por hemorragia abdominal o intraperitoneal,o perforación intestinal por infarto intestinal.
Piel: la piel está afectada en casi el 40% de los casos en general con una erupción maculopapular,
purpúrica o urticariana inespecífica. Un 15% de los pacientes se presenta con eritema nodoso. En
el 40% de los casos se observa livedo reticularis, un moteado azul violaceo semejante a una red
localizado en las extremidades. Las alteraciones cutáneas menos comunes incluyen las equimosis
secundarias a aneurismas subcutáneos rotos, gangrena, y vasculitis de los pliegues ungueales y
de los pulpejos digitales.
Corazón: En la tercera parte de los pacientes se aprecia compromiso cardíaco La expresión más
común es la insuficiencia cardíaca congestiva debida a vasculitis coronaria y/o secundaria a la
hipertensión arterial. La pericarditis ocurre en el 14% de los casos. Se ha descrito además el
compromiso del sistema de conducción del corazón por vasculitis de las las arterias nutricias del
tejido conductor.
Sistema nervioso central : En el 25% de los pacientes con PAN se encuentra compromiso clínico
del sistema nervioso central con accidente vascular cerebral (11%), seguido de la alteración del
estado mental (10%) y las convulsiones (4%).
Ojo: pueden tener vasculitis de la arteria central de la retina que se presenta con oclusión
vascular, aneurisma y edema o atrofia del disco óptico. Se pueden producir vasculitis severas de
las arterias coroideas que predispone al desprendimiento de la retina. En ocasiones, la PAN se
acompaña de quemosis, epiesclerítis, iritis, uveítis, uveítis granulomatosa, queratitis y úlceras
corneanas.
Testiculo: La orquitis con dolor y tumefacción testicular es una afección clásica. Se presenta en el
36% de los pacientes.
Tejido periadrenal: se ha descrito su compromiso en 41% de los casos.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Las alteraciones frecuentes incluyen eritrosedimentación acelerada, leucocitosis (en general sin
eosinofilia), anemia de trastornos crónicos, trombocitosis.
En la orina hay sedimento urinario activo con hematuria microscópica y cilindros hemáticos.
Hay aumento de los complejos inmunes circulantes, factor reumatoideo positivo (40%) y
disminución de los componentes del complemento (50%). Pueden tener hipergammaglobulinemia
policlonal. Los anticuerpos antinúcleo son negativos

199
Si hay compromiso renal tienen uremia y creatininemia elevada.
La serología de hepatitis B puede ser positiva en 30% de los casos.
Los ANCA-p son detectados en 10% de los pacientes con infección crónica por hepatitis B
concomitante y en 27% de los pacientes sin hepatitis B concomitante.
La piedra fundamental del diagnóstico de PAN es la demostración histopatológica de vasculitis
necrotizante de las arterias de pequeño y mediano calibre. Para ello se puede emplear la biopsia
muscular (si los músculos están comprometidos). En los estudios musculares efectuados para
confirmar el diagnóstico de PAN hay una tasa de positivos verdaderos del 35% y una de falsos
negativos del 65%. La biopsia testicular encuentra las lesiones arteriales testiculares en 86% de
los casos.
En lo que respecta a la biopsia renal o hepática es preciso considerar el riesgo potencial de
hemorragia por ruptura de aneurismas en estos sitios por lo que se aconseja la evaluación
angiográfica previa de estos órganos.
La angiografía permite demostrar la presencia de aneurismas saculares intraparenquimatosos
múltiples en el riñón y aneurismas fusiformes localizados en el hígado. La presencia de oclusión
vascular, trombosis e irregularidades en la luz vascular son altamente sospechosos. La
arteriografía confirma el diagnóstico en casi el 80% de los pacientes, pero un estudio negativo no
descarta el diagnóstico.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1. Pérdida de peso mayor de 4kg

2. Livedo reticularis
3. Dolor testicular
4. Mialgias, debilidad o dolorimiento de piernas
5. Mononeuropatía, mononeuritis múltiple o polineuropatía
6. Presión arterial diastólica mayor de 90mmHg
7. Uremia mayor de 40mg/dl o creatininemia mayor de 1,5 mg/dl
8. Evidencias de infección por virus B de la hepatitis
9. Arteriografía anormal (Aneurismas y/o oclusiones viscerales)
10. Biopsia arterial con infiltrado inflamatorio en la pared del vaso

Enfermedades asociadas con o causantes de PAN:

- Hepatitis B
- Otitis media aguda
- Infección estreptocócica
- Endocarditis
- Lupus eritematoso sistémico
- Artritis reumatoidea
- Síndrome de Sjögren
- Dermatomiositis
- Esclerodermia
- Crioglobulinemia mixta esencial
- Policondritis recidivante
- Arteritis de células gigantes
- Linfoma de células pilosas
- Abuso de anfetaminas
- Enteritis
- Tratamiento de hiposensibilización alérgica
- Arteritis mesentérica, posterior a cirugía de la coartación de aorta.

200
PRONOSTICO
Se considera a los siguientes como signos de mal pronóstico de la afección:

Compromiso Renal: Proteinuria mayor de 3gr/24hs

Creatininemia mayor 1,58 mg/dl
Compromiso gastrointestinal: Sangrado digestivo y/o
Perforación y/o
Infarto intestinal y/o
Pancreatitis
Miocardiopatía
Compromiso del sistema nervioso central
Pérdida de peso marcada

La tasa de sobrevida a los 5 años de los pacientes con PAN no tratados es del 13%. Esta cifra
incluiría la enfermedad limitada a la piel y el músculo, de mejor pronóstico; la sobrevida real a los 5
años parece más baja.

TRATAMIENTO
El tratamiento inicial se basa en corticoides, meprednisona en dosis de 1mg/kg/día asociados a
inmunosupresores, azatioprina 1 a 3 mg/kg/día. Los inmunosupresores tardan un mes en actuar,
por lo que luego de trascurrido dicho tiempo puede disminuirse progresivamente la dosis de
esteroides siempre y cuando el paciente se mantenga asintomático.
Si el paciente muestra lesiones severas o que comprometen la vida, deberá indicarse en forma
inicial, el tratamiento con pulsos endovenosos con metilprednisolona, 1gr/día por 3 días, para
continuar con dosis de 40-50 mg de meprednisona oral. En estos casos severos puede asociarse
la ciclosfosfamida en pulsos endovenosos de 1 g/m2 de superficie corporal una vez por mes,
durante un año.
Pueden requerir tratamiento enérgico de la hipertensión arterial.
Una vez estabilizado, si es hepatitis B positivo, requiere tratamiento de la hepatitis B crónica con
antivirales.
Los casos refractarios al tratamiento convencional pueden requerir:
- Plasmaféresis diaria por tres días seguido de un pulso endovenoso de ciclofosfamida en el
cuarto día. (Técnica: Recambio plasmático de 60ml/kg por sesión, con el reemplazo de
fluidos incluyendo albúmina al 4%).
- Metotrexate: 0,15-0,30 mg/kg/semana. (En pacientes refractarios e intolerantes a la
ciclosfosfamida).
- Dapsona en pacientes refractarios que no toleran drogas citotóxicas y sin serio compromiso
sistémico.
- Altas dosis de inmunoglobulinas endovenosas
- Anticuerpos monoclonales en experimentación

201
CAPITULO 4: VASCULITIS DE CHURG STRAUSS
Es una vasculitis necrotizante que afecta vasos de pequeño y mediano calibre, tanto arterias como
venas, con granulomas intra y extravasculares e infiltrados eosinófilos, más común en pacientes
mayores de cuarenta años, su etiología es desconocida. En la anatomía patológica las lesiones
esenciales para el diagnóstico son:

Angeítis (granulomatosa o no) que compromete tanto arterias como venas incluyendo
vasos pulmonares.
Granulomas necrotizantes extravasculares e intravasculares, usualmente con infiltrados
eosinófilos.

Se desconoce su etiología, se cree que se trataría de una respuesta autoinmune frente a un

estímulo antigénico por un parásito (Ascaris o triquinosis) o un alérgeno. Se han descrito casos
luego del uso de inhibidores de los leucotrienos como el montelukast. Habría un incremento en la
producción de IL-4 y un aumento de los linfocitos CD4+. La elevación de la IL-4 es paralela al
incremento de los eosinófilos que serían los que mediarían el daño tisular.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Vías aéreas superiores: el cuadro suele comenzar con una rinitis alérgica severa y rebelde a los
tratamientos convencionales y luego de algunos años se asocia a una eosinofilia muy marcada
tisular y periférica. Aparecen luego los cuadros asmáticos severos, es un asma de aparición en la
adultez y resistente a los tratamientos convencionales con eritrosedimentación elevada.

Pulmón: pueden presentar infiltrados pulmonares evanescentes producidos por acúmulos de

eosinófilos a nivel pulmonar. Se ha descrito enfermedad intersticial pulmonar y aún derrame
pleural.

Piel: a nivel cutáneo se observan lesiones purpúricas y nodulares en el 67% de los casos. La
biopsia de las mismas suele poner en evidencia la presencia de una venulitis leucocitoclástica.

Neuropatía: las neuropatías periféricas, usualmente mononeuritis múltiple, se encuentran entre el

70% de los pacientes. Se pueden presentar con dolores neuríticos lancinantes y parestesias. Su
ocurrencia, torna altamente sugestivo el diagnóstico. La neuritis isquémica del nervio óptico es otra
complicación común.

Digestivo: El compromiso del aparato digestivo abarca 40% de los casos, presentando úlceras
gástricas, masas inflamatorias del colon, perforación intestinal.

Cardiovascular: Hay hipertensión arterial en 50% de casos. Se han observado lesiones cardíacas
como vasculitis coronaria, fibrosis endocárdica, pericarditis e infiltrados eosinófilos miocárdicos, en
el 62% de las autopsias.

Renal: se han detectado lesiones en el 50% de los casos produce una glomerulonefritis focal y
segmentaria necrotizante con infiltrado eosinófilo.

Articular: se ha descrito poliartralgias y artritis.

Se ha descrito compromiso ocular, prostático y genitourinario por la enfermedad.

202
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

Asma: disnea o sibilancias difusas en la expiración

Eosinofilia: mayor al 10% de la fórmula leucocitaria.
Mononeuropatía, mononeuritis múltiple o polineuritis.
Infiltrados pulmonares radiológicos transitorios
Sinusitis aguda o crónica con opacificación en los estudios radiológicos de los senos
paranasales.
Biopsia vascular demostrando acúmulos de eosinófilos extravasculares

METODOLOGIA DE ESTUDIO
En el laboratorio hay leucocitosis con eosinofilia (mayor de 1000/mm3), eritrosedimentación
acelerada y p-ANCA (+) en el 70 al 80% de los pacientes. La actividad de la enfermedad se ha
correlacionado con las cifras de eosinófilos, con la elevación de la eritrosedimentación, con los
niveles de IgE que están en general elevados, con la presencia circulante de la proteína catiónica
eosinófila, niveles elevados del receptor soluble IL-2, y los niveles circulantes de trombomodulina.
El factor reumatoideo puede ser positivo.
En la radiología pulmonar pueden preasentar infiltrados pulmonares en parches, transitorios,
nódulos parenquimatosos múltiples, derrame pleural y adenomegalias hiliares.

PRONOSTICO
Son indicadores de mal pronóstico en el momento del diagnóstico de la enfermedad: 1) la falta de
respuesta adecuada al tratamiento con corticoides 2) la aparición de recaídas ya durante el mismo
tratamiento inicial 3) un período corto entre la aparición del asma y la aparición de las
manifestaciones vasculíticas.

TRATAMIENTO
Se trata con meprednisona 1 mg/kg/día asociada a inmunosupresores, siendo el más utilizado la
azatioprina 1 a 3 mg/kg/día. El inmunosupresor tarda un mes en ejercer sus efectos. Luego de ese
tiempo se comienza lentamente a disminuir la dosis de esteroides. La respuesta al corticoide
suele ser excelente, llevando a una rápida regresión de las manifestaciones alérgicas y la
eosinofilia, además de la vasculitis.

CAPITULO 5: VASCULITIS O GRANULOMATOSIS DE WEGENER

Es una vasculitis necrotizante granulomatosa de las vías aéreas superiores y del pulmón, que
suele commplicarse con glomerulonefritis y falla renal. Presenta un curso evolutivo en dos fases, la
primera granulomatosa, limitada, con compromiso del tracto respiratorio y buena respuesta
terapéutica; la segunda con afectación renal provocando una glomerulonefritis necrotizante con
semilunas, o un cuadro de capilaritis a nivel pulmonar.
El compromiso clínico primario del aparato respiratorio sugiere la posibilidad de un antígeno o un
patógeno inhalado como desencadenante del cuadro. Presentan depósitos de C3, IgM o IgG en el
50% de las biopsias renales. A nivel pulmonar se demostró un depósito con patrón granular de C3
e IgG en los alvéolos y en los vasos de mediano calibre.

203
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayoría de los casos aparecen en la cuarta y quinta décadas de la vida. Existe un ligero
predominio masculino, con una proporción aproximada de 3 a 2 y es más común en la raza blanca.
La enfermedad puede presentarse con tres patrones llamados patrón E (afecta oído, nariz y
garganta y ojos), patrón L (afectación pulmonar) y patrón K (afectación renal). Puede haber
compromiso de uno, dos o de los tres territorios en forma conjunta.
El cuadro clínico tradicional comienza por la afección de la vía aérea superior, luego el
compromiso pulmonar y finalmente la lesión renal. Los pacientes suelen tener además síntomas
inespecíficos como: fiebre, mialgias, artralgias y pérdida de peso. Son más raros los casos sin
compromiso renal, o que sólo tienen compromiso pulmonar. El curso puede ser indolente o
rápidamente progresivo.
En las vías aéreas superiores las manifestaciones más comunes son: sinusitis, rinitis,
obstrucción nasal, otitis media, otalgia y disminución de la audición. Con menor frecuencia se
encuentran epistaxis, angina o laringitis y deformidad de la nariz en silla de montar, perforación
del paladar o del tabique nasal.
El compromiso de senos paranasales se da entre el 50% y el 75% de los casos en su inicio. Los
senos más involucrados son los maxilares (68%), los esfenoidales (28%) y los etmoidales (14%).
A nivel laringotraqueal se destaca la aparición de lesiones ulcerativas subglóticas con evolución
a la estenosis con riesgo de asfixia.
A nivel auditivo, pueden presentar acúfenos, pérdida auditiva, descarga auditiva, dolor auditivo,
perforación timpánica,
En la cavidad bucal se pueden presentar con gingivitis con inflamación granulomatosa, que
puede preceder al compromiso sistémico por varios meses. Los hallazgos adicionales incluyen
hemorragia de los márgenes gingivales, pérdidas de piezas dentarias, resorción del hueso alveolar
y cicatrización tardía después de extracciones dentarias. Puede haber dolor de garganta crónico.
El compromiso ocular puede ser un síntoma de presentación. Entre el 25-50% de los pacientes
presentan escleritis, epiescleritis, úlceras corneales, uveítis, vasculitis retinianas y neuritis óptica.
La presencia de proptosis aporta un dato importante para el diagnóstico y el pronóstico. Su
presencia predice la pérdida de la visión.

El compromiso pulmonar es el punto cardinal de la enfermedad. Los síntomas más frecuentes

son tos, disnea y dolor torácico; la hemoptisis es menos frecuente. Desde el punto de vista
radiológico se destacan los infiltrados pulmonares evanescentes. La espirometría pone de
manifiesto patrones obstructivos como consecuencia de lesiones endobronquiales estenóticas. En
la radiografía pulmonar es frecuente la presentación como lesiones cavitadas (puede simular una
tuberculosis), nódulos solitarios (puede simular un cáncer pulmonar) o nódulos pulmonares
múltiples (puede simular múltiples metástasis pulmonares). En casos avanzados y severos suelen
presentar hemorragia alveolar como consecuencia de la capilaritis pulmonar (8% de los casos).

A nivel renal, los pacientes presentan una glomerulonefritis focal segmentaria necrotizante con
semilunas crecientes (glomerulonefritis rápidamente evolutiva a la insuficiencia renal). Se asocia a
atrofia tubular, infarto renal cortical e infiltrado inflamatorio con granulomas en el intersticio renal.
Clínicamente la evolución es la de un sindrome nefrítico con hematuria, proteinuria leve, y rápida
evolución a la falla renal.
Se ha descrito en 1/5 de los casos la presencia de necrosis papilar renal.

En la vía urinaria se han descrito casos de prostatitis granulomatosa, orquitis, estenosis uretrales,
pseudotumor vesical y ulceraciones del pene.
En más de la mitad de los pacientes con granulomatosis de Wegener hay artralgias.
A nivel cardíaco hay pericarditis, endocarditis inmune y vasculitis de las arterias coronarias que
puede provocar infartos y arritmias cardíacas intratables.

204
El compromiso neurológico más común es la presencia de mononeuritis múltiple, polineuritis,
neuropatías craneales y en forma excepcional cerebritis, convulsiones y eventos
cerebrovasculares. La afección de las estructuras de la base del cerebro, como la hipófisis y los
nervios craneanos (en particular el óptico y el auditivo), secundaria a diseminación del proceso
inflamatorio nasal o paranasal, es frecuente.
Las lesiones cutáneas pueden preceder por meses a las otras manifestaciones sistémicas. En
este caso, muestran un aspecto de úlceras en sacabocado, características del pioderma
gangrenoso. Pueden tener lesiones papulares (37%). Con menos frecuencia se registran
vesículas, petequias y nódulos subcutáneos. Otras manifestaciones inusuales incluyen falta de
cicatrización de las heridas quirúrgicas y necrosis del pene.
Pueden presentar diarrea, dolor abdominal y sangrado digestivo como consecuencia del
compromiso gastrointestinal por la vasculitis.
Se han descrito casos con tumefacción de la mama y compromiso parotídeo.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
En la enfermedad activa, la eritrosedimentación siempre está acelerada; en general con
elevaciones superiores a 100 mm por hora. En la mayoría de los casos se descubre leucocitosis
leve, con incremento de los neutrófilos en cayado. La trombocitosis es frecuente como reactante
de fase aguda, la proteína C rectiva es positiva, y hay una anemia de trastornos crónicos.
Suelen hallarse inmunocomplejos circulantes, el factor reumatoideo es positivo en el 60% de los
casos y hay hipergammaglobulinemia.
El análisis de orina muestra alteraciones del sedimento con microhematuria y cilindros hemáticos,
y la función renal puede estar comprometida.
El 90% de los pacientes c-ANCA(+). Los títulos de c-ANCA varían con la actividad de la
enfermedad, permiten seguir la evolución e incluso podrían predecir una exacerbación o
recurrencia. Podrían ser usados para controlar la eficacia de los regímenes de tratamiento.
Se han observado altos niveles de receptores solubles de IL2 en pacientes con enfermedad activa
y su elevación brusca podría ser un marcador de recaída inminente.
Dentro de los métodos de diagnóstico por imágenes son importantes los siguientes estudios:
Rx de senos paranasales: se puede observar opacificación, nivel aire líquido y destrucción ósea.
Rx de tórax: podemos observar estenosis subglóticas, nódulos pulmonares, infiltrados
segmentarios o lobares, cavitaciones, infiltrados difusos, derrame pleural y cardiomegalia,
estenosis traqueo-bronquial.
En lo que respecta a la anatomía patológica es dificil efectuar el diagnóstico de la enfermedad a
partir de material biópsico obtenido de las lesiones de las vías aéreas superiores ya que
predomina el componente necrótico sobre el vasculítico. Las biopsias pulmonares
transbronquiales, por punción transparietal o a cielo abierto son las que proporcionan el mejor
material diagnóstico. También se puede recurrir a la biopsia renal. Los granulomas sólo aparecen
en 40% de las biopsias.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial incluye muchos procesos, entre ellos:
a) Otras vasculitis
b) Colagenopatías con vasculitis
c) Sarcoidosis
d) Intoxicación con berilio
e) Linfoma de la línea media de la cara
f) Cáncer de pulmón
g) Tuberculosis pulmonar
h) Micosis profundas pulmonares
i) Enf por anticuerpos contra la membrana basal glomerular con sme de Goodpasture.

205
TRATAMIENTO
La granulomatosis de Wegener no tratada posee una sobrevida media de 5 meses, con una tasa
de mortalidad del 90% a los 2 años.
Se la trata con meprednisona 1 mg/kg/día asociada a azatioprina 1 a 3 mg/kg/día. El
inmunosupresor tarda un mes en provocar sus efectos, luego del mes se reduce progresivamente
la dosis de esteroides hasta la menor dosis que mantenga controlada la enfermedad.

CAPITULO 6: POLIANGEITIS MICROSCÓPICA

Se trata de una vasculitis necrotizante de vasos pequeños no granulomatosa que afecta con
preferencia a las vénulas postcapilares pero puede comprometer a arteriolas y capilares. Es más
común en pacientes de edad mediana o ancianos (pero hay casos comunicados en pacientes
jóvenes) Los anticuerpos tipo ANCA-p suelen ser positivos y hay aumento de las inmunoglobulinas
G en el proteinograma electroforético.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los pacientes presentan fiebre, anorexia, fatiga y pérdida de peso. En el 50% de los casos
presentan púrpuras por vasculitis leucocitoclástica y lesiones ampollares hemorrágicas.
En el riñón suelen presentar glomerulonefritis focal y segmentaria necrotizante que puede
evolucionar a formas rápidamente evolutiva desde estadios tempranos de la enfermedad. Se
presentan con sindrome nefrótico e insuficiencia renal aguda. Hay depósito de fibrinógeno, c3, IgG,
y c1q a nivel glomerular.
Un 30% de los casos presentan dolor abdominal, diarrea y hemorragia digestiva.
Hay neuropatía periférica en un tercio de los casos, la forma más común es la mononeuritis
múltiple.
En el 70% de los casos presentan artralgias y mialgias, pero la artritis verdadera es poco común.
El compromiso pulmonar en esta afección es muy característico ya que puede presentar alveolitis
hemorrágica con hemoptisis e infiltrados pulmonares evanescentes en las radiografías
pulmonares.

TRATAMIENTO
Se trata con corticoides meprednisona 1 mg/kg/día, asociado a azatioprina 1 a 3 mg/kg/día. El
inmunosupresor tarda un mes en hacer efecto, luego de ese lapso se disminuye progresivamente
la dosis de esteroides.

CAPITULO 7: VASCULITIS PRIMARIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Es una enfermedad rara que afecta vasos de mediano y pequeño calibre localizados en el sistema
nervioso central. Puede afectar a vasos cerebrales, de la médula y de las leptomeninges. En la
anatomía patológica pueden tener granulomas (50% de los casos), vasculitis necrotizante o
vasculitis linfocítica.
Los vasos afectados están ocluiídos y trombosados con isquemia y necrosis de los tejidos
irrigados. Pueden también presentar dilataciones aneurismáticas. Las lesiones son focales y en
parches por lo cual una biopsia cerebral negativa no excluye el diagnóstico. La enfermedad puede
afectar a los pares craneanos.
Se han postulado como desencadenantes a infecciones por Micoplasma, virus Varicela-zóster y
virus HIV.
La enfermedad predomina en varones de cualquier edad. No se acompaña de síntomas sistémicos
de vasculitis.

206
Los pacientes se presentan con:
 Accidente cerebrovascular isquémico recidivante sin causa que lo explique
 Signos de foco neurológico recurrente
 Trastornos cognitivos 83%
 Cefalea 56%
 Convulsiones 30%
 Más raramente hemorragia cerebral 12%
 Mielopatía con infarto medular

En el laboratorio la eritrosedimentación y los reactantes de fase aguda son normales.

Se puede solicitar la serología para HIV y para herpes virus.
En el 80% de los casos el líquido cefalorraquídeo es anormal, pero no tiene una anomalía
específica.
Se puede solicitar una angioresonancia cerebral que permite ver infartos y hemorragias y a veces
las oclusiones y dilataciones vasculares diseminadas en el cerebro.
La angiografía cerebral es el estudio más específico, ya que revela vasos con estenosis y otros
con dilatación aneurismática. Su sensibilidad es de sólo un 60% ya que la enfermedad suele
afectar a vasos de tamaño más pequeño que los observables con el estudio. A veces puede ser
útil repetir la angiografía luego de algún tiempo.
El diagnóstico de certeza requiere de biopsia cerebral y de las leptomeninges
El tratamiento es con corticoides 1 mg/kg /día y ciclofosfamida 1,5 a 2 mg/kg/día oral.

CAPITULO 8: VASCULITIS- ARTERITIS DE TAKAYASU

Esta arteritis es llamada también arteritis del arco aórtico, o enfermedad sin pulso, afecta a arterias
grandes y ocurre fundamentalmente en niños y mujeres jóvenes, siendo los lugares de mayor
afección el arco aórtico y sus ramas principales.
La relación entre ambos sexos es de 8:1 a favor de las mujeres, es más común en mujeres
japonesas y suele comenzar entre los 15 y los 30 años. Se ha descrito mayor incidencia de casos
en pacientes con HLA DR4 (27% de los casos) y MB3 (53% de los casos) y BW52. Estos últimos
tienen mayor incidencia de compromiso valvular aórtico y de cardiopatía isquémica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Síntomas generales: el 50% de los casos comienza con astenia, anorexia, febrícula, artralgias,
fatiga y sudores nocturnos. Pueden tener anemia de trastornos crónicos y eritrosedimentación
elevada.

Síntomas de oclusión vascular: el 50% comienza con los síntomas de oclusión vascular sobre
todo de los vasos que salen del cayado aórtico o del propio cayado aórtico.
El compromiso de las subclavias produce claudicación de los miembros superiores y ausencia de
pulso con imposibilidad de registrar la tensión arterial en los miembros superiores. Por ello la
enfermedad ha sido llamada “enfermedad sin pulso”.
Por el compromiso carotídeo o vertebral pueden ocurrir síncopes o accidentes vasculares
encefálicos isquémicos transitorios o definitivos
Puede ocurrir la claudicación mandibular con pérdida de musculatura facial y en miembros
superiores.
A veces se puede presentar con un cuadro indistinguible de una coartación de aorta. Pueden
afectar las coronarias con cardiopatía isquémica e infarto de miocardio y por la aortitis puede
provocar insuficiencia aórtica asociada e insuficiencia cardíaca.
El compromiso de la arteria pulmonar provoca hipertensión pulmonar.

207
Las cefaleas de causa vascular son frecuentes. Se ha observado compromiso del tronco celíaco,
la arteria mesentérica y la iliaca común.
La muerte en pacientes no tratados suele ocurrir por fallo cardíaco con insuficiencia cardíaca
congestiva o por accidente cerebrovascular.

Riñón: se ha descrito compromiso obliterativo de la arteria renal con hipertensión renovascular en

50% de los casos. Pueden tener hematuria, proteinuria. La falla renal es rara. Se ha descrito en
estos pacientes una glomerulonefritis mesangioproliferativa moderada con depósitos de IgG, IgA,
IgM y c4. Puede simular una nefropatía por IgA

Piel: pueden presentar lesiones cutáneas vasculíticas que recuerdan un eritema nudoso.

Síntomas oculares: se pueden observar anastomosis arteriovenosas en el fondo de ojo en 25%

de los casos con trastornos visuales.

Frecuencia de presentación de los diferentes síntomas

Soplos sobre las subclavias y en el abdomen 83%
Claudicación mandibular o de miembros 81%
Disminución o ausencia de pulso 63%
Síntomas musculoesqueléticos 51%
Asimetría en la tensión arterial 51%
Síntomas constitucionales 40%
Cefaleas 42%
Visión de luces, mareos 42%
Hipertensión arterial 35%
Carotidinia 29%

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Los pacientes suelen tener hipergammaglobulinemia, factor reumatoideo positivo, anticuerpos
antiaórticos e inmunocomplejos circulantes. Se ha descrito disminución de los linfocitos CD8 y
aumento de los CD4.
La angiografía demuestra cambios característicos con irregularidad en la superfície interna de la
pared arterial y puede poner en evidencia dilataciones aneurismáticas arteriales. El ecodoppler
colabora en la puesta en evidencia de las lesiones. La tomografía computada y la resonancia
magnética pueden utilizarse igualmente. Aunque no tengan evidencias de enfermedad por el
laboratorio el 42% de las biopsias obtenidas en la cirugía muestran enfermedad activa.

TRATAMIENTO
Puede seguir un curso fulminante, gradualmente progresivo o estabilizarse.
Se los trata con meprednisona 60 mg por día asociada a azatioprina 1 a 3 mg/kg/dia.
Requieren de tratamientos quirúrgicos para reparar las lesiones carotídeas y coronarias y para la
resección de aneurismas y reemplazo de la válvula aórtica.

208
CAPITULO 9: POLIMIALGIA REUMÁTICA Y VASCULITIS DE LA ARTERIA
TEMPORAL
POLIMIALGIA REUMÁTICA

La polimialgia reumática es un sindrome que se presenta en pacientes añosos

caracterizado por dolores de más de un mes de evolución en el cuello, hombros y caderas
con un rápido ascenso de la eritrosedimentación. Es rara su aparición antes de los 50 años y
es más frecuente en mujeres. A estos pacientes les cuesta mucho levantarse de la cama por la
rigidez matinal generalizada, refieren dificultad para girar en la cama y gran dificultad para ponerse
un saco. Pueden presentar apatía y depresión, périda de peso, anorexia, malestar general y
cansancio. En 50% de los casos puede haber una artritis perifèrica que afecta rodillas y muñecas
asimètrica, un sindrome de tunel carpiano y edema y tumefacción del dorso de las manos y de las
muñecas, codosy y la parte superior del piel.
La eritrosedimentación está muy elevada por lo general mayor de 100 mm en la primera hora. En
la anatomo-patología hay sinovitis de hombros, rodillas y muñecas (pueden presentar tunel
carpiano). Se han descrito con mayor frecuencia los antígenos de histocompatibilidad CW3, DR3, y
DR4. La ecografía y la resonancia magnética puede confirmar la presencia de una bursitis
subacromial o subdeltoidea en la mayoría de los pacientes.
Cerca del 25% de los pacientes con polimialgia reumática presentan una arteritis de la temporal
asociada a lo largo de su evolución. La polimialgia reumática puede ser previa a la arteritis
temporal, simultánea o de aparición posterior a ella.
El tratamiento es con meprednisona 16 mg por día, y luego se disminuye lentamente la dosis hasta
la menor dosis que controle los síntomas. Se aconseja continuar con el tratamiento al menos entre
uno a dos años.

ARTERITIS DE LA TEMPORAL

Esta vasculitis fue descrita en 1890 por Hutchinson, siendo Horton en 1932 quien comunicó los
hallazgos histopatológicos típicos. Es más comùn en poblaciones de origen escandinavo. Se ha
reportado cierta asociación con infecciones por parvovirus B19, y con el HLA DRB1*04 y el
DRB1*01.
Afecta a vasos de mediano o gran calibre, con preferencia por las ramas de la carótida. Afecta
sobre todo a la arteria temporal, la arteria mandibular y a la arteria oftálmica. Raramente presenta
compromiso coronario, renal, de la aorta y de las arterias de los miembros inferiores.
Es una enfermedad de etiología desconocida, pero la localización de los infiltrados inflamatorios y
de las células gigantes multinucleadas alrededor de la lámina elástica interna de la arteria tempora,
hizo suponer a algunos autores una reacción autoinmune contra la elastina. Se propuso una
hipótesis actínica, en la cual la radiación solar actuaría degenerando la lámina elástica de la arteria
temporal y terminaría provocando una respuesta inmune celular contra ella.
La microscopía electrónica muestra fragmentación de la lámina elástica interna de la arteria
temporal con acumulación de células mononucleares, compatible con una respuesta mediada por
células. El infiltrado inflamatorio es a predominio de los linfocitos T CD4. Hay células gigantes en
50% de las biopsias.
La mayoría de los monocitos circulantes de estos pacientes están activados, y secretan
activamente interleuquina 1 (IL 1) e interleuquina 6 (IL 6). Ello puede explicar muchos de los
rasgos clínicos de esta enfermedad: fiebre, pérdida de peso, trombocitosis y síntesis de reactantes
de fase aguda.

209
ANATOMIA PATOLOGICA
Del total de biopsias con resultados positivos, sólo el 50% evidencia el cuadro típico de arteritis
granulomatosa de células gigantes. La otra mitad muestra un infiltrado inflamatorio mixto
linfomononuclear, con algunos neutrófilos y eosinófilos. Suele observarse necrosis fibrinoide y
disrupción de la lámina elástica interna. La luz del vaso está angostada por engrosamiento de la
íntima y a veces la luz vascular aparece totalmente ocluída. La microscopía por
inmunofluorescencia puede mostrar depósitos de inmunoglobulinas de clase IgG y/o C3 en la
lámina elástica interna.
La enfermedad afecta a la arteria por segmentos, por ello para su diagnóstico hay que seccionar
un trozo considerable de la arteria (4 cm). Es importante destacar que la positividad del examen
anátomo-patológico disminuye al 60% si la biopsia se realiza luego de 7 días de iniciado el
tratamiento esteroideo. Por dicha razón, la biopsia debe hacerse dentro de las 48 horas de
comenzado el tratamiento corticoideo, ya que si se demora pueden no encontrarse los hallazgos
típicos. Si la biopsia de una arteria temporal es negativa, procedemos a la biopsia contralateral.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Es más común en pacientes mayores de 55 años y es más común en mujeres. Las arterias más
afectadas son las temporales, las oftálmicas, la arteria facial, el arco aórtico y las coronarias.
Los pacientes pueden presentarse a la consulta de tres maneras:
--- con síntomas sistémicos como fiebre de origen desconocido, pérdida de peso, anorexia, astenia
y anemia de trastornos crónicos (50% casos)
--- con polimialgia reumática
--- con síntomas de la propia vasculitis (cefalea, hipersensibilidad de cuero cabelludo, claudicación
mandibular, claudicación lingual, síntomas oculares y una arteria temporal dolorosa y engrosada)

La afectación de las arterias temporales provoca cefaleas intensas localizadas en la frente. Las
arterias pueden palparse dilatadas, endurecidas y aún sin pulso. Se ha descrito como síntoma de
presentación dolor y gangrena en cuero cabelludo. Se ha descrito dolor en el cuello cabelludo al
contacto con el peine.
La arteritis de la temporal puede producir ceguera de aparición súbita. Ella puede deberse a:
a) Neuropatía óptica isquémica (es la causa más frecuente)
b) oclusión de la arteria central de la retina (18%)
c) insuficiencia vertebrobasilar con isquemia de la corteza temporal
d) isquemia de los vasos coroideos.

La rápida consulta con el oftalmólogo contribuye a caracterizar la afectación: se han descripto

neuropatía óptica isquémica anterior o posterior, infartos en la coroides, exudados algodonosos y
hemorragias. La diplopía, la amaurosis fugaz y la ptosis palpebral pueden presentarse aisladas o
bien asociadas a la afectación de otros pares craneanos o manifestaciones isquémicas del sistema
nervioso central. La amaurosis unilateral en estos pacientes predice afectación del otro ojo dentro
de las dos semanas en caso de no instaurarse rápidamente el tratamiento.
La afectación de la arteria facial puede producir diplopia por debilidad transitoria de los músculos
motores oculares y claudicación dolorosa de la mandíbula.
El compromiso de los vasos que salen del arco aórtico puede provocar desigualdad de los pulsos
de ambos miembros superiores, claudicación de un brazo, ruptura de aneurisma aórtico, infarto
agudo de miocardio y fenómeno de Raynaud.
Se ha descrito gangrena lingual
La enfermedad puede afectar raramente las arterias renales y sus ramas provocando insuficiencia
renal.

210
Aprocimadamente el 30% de los pacientes tienen mononeuropatías o polineuropatías perifèricas
en brazos o en miembros inferiores. Pueden tener accidentes isquemicos transitorios o definitivos
tanto en el territorio carotideo como en el vertebrobasilar.
Un 10% pueden tener tos, ronquera, y dolor de garganta.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
En el laboratorio se destaca la presencia de anemia de trastornos crónicos con una
eritrosedimentación muy elevada, muchas veces por encima de 100 mm en la primera hora (pero
20% de los casos pueden tener una eritrosedimentación normal). También puede estar elevada la
proteína C reactiva. El proteinograma muestra cambios inespecíficos como disminución de la
albúmina con aumento de la alfa2 globulina. Tienen aumento aislado de la fosfatasa alcalina en el
hepatograma.
El eco doppler de las arterias temporales, la angiografía convencional y la angiorresonancia son
otros métodos utilizados para la orientación diagnóstica. El diagnóstico se confirma a través de la
biopsia arterial. La biopsia de arteria temporal debería indicarse en un paciente con alta sospecha
clínica cuando presente: cefalea característica, dolor a la palpación de la arteria, visión doble y
claudicación mandibular.

TRATAMIENTO
La terapia de elección es la administración de corticoides a la dosis de 40-60 mg/día de
meprednisona. Dicha administración debe hacerse aún antes de la biopsia de la temporal si la
sospecha es suficiente como para evitar la ceguera. Si el paciente ya tiene compromiso ocular se
prefieren dosis altas de corticoides con pulsos intravenosos de metilprednisolona de 1 g por día
durante 3 días.
Hay una gran involución de las manifestaciones clínicas luego de los 3 días de tratamiento. El
paciente recupera el apetito, las fuerzas y cede la claudicación mandibular al igual que los
síntomas generales. Si la respuesta clínica no ha sido favorable, el aumento de la dosis de
esteroides es aceptada, pero también debe ponerse en duda el diagnóstico. La
eritrosedimentación suele disminuir dentro de los 10 días de iniciada la medicación, aunque hay
pacientes que la mantienen elevada por tiempos prolongados. El 50 a 70% de los pacientes con
arteritis de la temporal pueden presentar recidivas o recaídas en algún momento durante su
seguimiento por lo cual el descenso de los corticoides debe ser gradual. Luego de dos años de
tratamiento sólo un 25% de los pacientes logra discontinuar el corticosteroide.
Una vez que los parámetros clínicos y de laboratorio experimentan franca mejoría, debe iniciarse
el descenso lento dela meprednisona (2,5 mg de meprednisona por semana o cada 15 días), ya
que un descenso brusco puede desencadenar reagudización con complicaciones oftalmológicas.
Se controla la evolución de la enfermedad adecuando la dosis de corticoides al cuadro clínico y a
los valores de eritrosedimentación.
Debido a los efectos adversos de los corticoides y en un intento por evitarlos se puede recurrir a
los inmunosupresores como el metotrexate o la azatioprina recordando que estas drogas requieren
unos 30 días para alcanzar sus efectos inmunodepresores.
Además hay pacientes en los cuales la enfermedad requiere del uso continuo de dosis elevadas
de meprednisona, y en ellos es preferible la adicción de inmunosupresores.

211
CAPITULO 10: VASCULITIS -ENFERMEDAD DE BEHÇET
Esta enfermedad se caracteriza por episodios recurrentes de úlceras bucales, lesiones oculares,
úlceras genitales y otras alteraciones cutáneas, el sindrome fue descrito por primera vez en 1937
por Hulusi Behçet.
Afecta a adultos jóvenes, siendo más frecuente y más grave en varones y teniendo como
característica histológica la presencia de una venulitis con anticuerpos circulantes contra la
mucosa bucal en el 50% de los casos. Está ligada al HLA B5 y DR 5. Se desconoce la causa de la
enfermedad, se cree que es desencadenada por infecciones virales o alteraciones genéticas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El paciente con enfermedad de Behçet suele concurrir a la consulta por las ulceraciones bucales
(se observan en el 75% de los casos), y por las lesiones oculares (10% de los casos). En el 10%
de los casos hay episodios de tromboflebitis, síntomas articulares y cuadros neuropsiquiátricos.
Con menor frecuencia se aprecian pacientes que tienen por primera manifestación las
alteraciones cutáneas o úlceras genitales. En general, cuanto más joven es el paciente más grave
es el pronóstico de la enfermedad. El sexo masculino es otro indicador de mala evolución. En los
primeros años se caracteriza por múltiples exacerbaciones y remisiones, seguido, luego de 3 a 7
años, por un curso más crónico. Los síntomas oculares se cronifican, llevando a la ceguera al 50-
80% de los pacientes. La enfermedad de Behçet tiene una mortalidad del 3 al 4%. Las muertes
suelen ocurrir debido a perforación intestinal, ruptura de aneurismas tromboembolismo pulmonar y
compromiso neurológico.

Aftas recurrentes de la mucosa oral: estas lesiones se presentan como un área enrojecida, algo
elevada que en el curso de uno o dos días evoluciona a una úlcera superficial, redonda u oval, con
bordes eritematosos y fondo cubierto por una membrana blanca o amarilla. Cicatrizan en el curso
de unos 10 días en general sin dejar huella. El tamaño de las lesiones es variable. Pueden ser
únicas o múltiples, en general son menores de 1 cm de diámetro, y suelen ubicarse en los labios,
carrillos y encías. Son dolorosas

Aftas genitales: Ocurren en el 83% de los pacientes y se encuentra en el escroto y vulva. Afecta
también la mucosa del pene y de la vagina. Las lesiones genitales son más profundas que las
orales y por lo tanto dejan cicatriz más frecuentemente. Las lesiones presentes en los varones son
dolorosas.

Lesiones cutáneas: Se han descrito diversas lesiones cutáneas, como pústulas, piodermitis,
pápulas, vesículas, eritema nodoso, foliculitis, forúnculos y abscesos. El 75% de los pacientes
presentan eritema nodoso. Además, desarrollan una lesión tipo acné vulgar o similar a la foliculitis
que afecta la cara, cuello, tórax y espalda.
Se observa hiperirritabilidad de la piel ante la prueba llamada de reacción a la aguja o patergia.
Dicha prueba consiste en efectuar una punción con una aguja estéril en la piel, y se observa que a
las 24-48 hs los pacientes con enfermedad de Behçet desarrollan una lesión pustular estéril.

Lesiones oculares: El sitio de compromiso más frecuente es la cámara anterior del ojo, con
iridociclitis e hipopion. En las estructuras oculares posteriores las manifestaciones incluyen
coroiditis, arteritis o flebitis de los vasos retinianos, papilitis óptica y alteraciones del vítreo. El
cuadro clínico puede complicarse con glaucoma, cataratas y atrofia del nervio óptico. La
enfermedad sigue un curso progresivo y produce la pérdida de la visión en el término de 5 a 10
años.

212
Lesiones del sistema nervioso: Se presenta en la minoría de los casos. Tienen una meningitis
aséptica a líquido claro con ligero aumento de las proteínas y pleocitosis leve a moderada con
células mononucleares o polimorfonucleares.
Las lesiones pueden afectar al cerebelo, produciendo nistagmo, temblor y ataxia. Más
frecuentemente afectan al tronco cerebral. La afectación motora produce parálisis espástica,
clonus, signo de Babinsky y disartria. Se han descrito casos con labilidad afectiva con risa y llanto
injustificados, trastornos deglutorios y trastornos cognitivos (sindrome pseudobulbar).
Ocasionalmente se presenta como un síndrome confusional y muy frecuentemente con cambios
psicológicos que van desde la pérdida de memoria y la ansiedad hasta la demencia o la psicosis.
Puede simular una esclerosis múltiple.

Lesiones articulares: Afecta con mayor frecuencia a la rodilla, pero también al codo o la muñeca.
Más del 50% de los pacientes tienen artralgias e inflamación articular. La artritis de la enfermedad
de Behçet es seronegativa y no erosiva. La histología sinovial muestra inflamación aguda y
vasculitis, concordantes con el líquido sinovial inflamatorio. La necrosis ósea vascular es un
hallazgo frecuente.

Riñón: Más de la tercera parte de los pacientes presentan proteinuria y/o hematuria. Las lesiones
se deben a glomerulonefritis o infiltración amiloide. En unos pocos casos se ha descripto una
glomerulonefritis focal proliferativa.

Lesiones vasculíticas: Ocurren el el 8% al 25% de los pacientes y afectan tanto a las venas
como a las arterias. La inflamación de las paredes arteriales y venosas lleva en el primer caso a la
obstrucción y la formación de aneurismas, cuya ruptura es una de las causa de muerte. Los
aneurismas de la arteria pulmonar pueden fistulizar a los bronquios produciendo hemoptisis. Hay
vasculitis de la arteria pulmonar con disnea, tos, dolor torácico, hemoptisis e infiltrados pulmonares
en el 5% de los casos.
En el caso de las venas, los pacientes pueden presentar tromboflebitis superficiales recidivantes;
son frecuentes además las trombosis venosas profundas con riesgo de tromboembolismo
pulmonar. Se han descritos casos de oclusión de venas de gran calibres como la suprahepática
produciendo un sindrome de Budd-Chiari con hipertensión portal u oclusión de la vena cava
inferior.

Lesiones del tracto gastrointestinal: Se demuestran úlceras desde el esófago hasta el recto,
pero los sitios de compromiso más frecuente son el íleon y el ciego.
Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal, la perforación de víscera hueca, melena,
fístulas o la formación de masas inflamatorias. El pronóstico de estas lesiones es malo y se las
conoce con la denominación de entero-Behçet.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
1) Ulceras bucales recurrentes
2) Lesiones cutáneas, e hiperreactividad de la piel
3) Lesiones oculares como iridociclitis y coriorretinitis
4) Ulceraciones genitales.
El diagnóstico no se obtiene por los síntomas de presentación, sino cuando se encuentran tres de
los cuatro criterios.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Los estudios de rutina revelan leucocitosis y eritrosedimentación acelerada. Los niveles de
inmunoglobulinas están elevados, pero los de complemento sérico son normales. Se registra
disminución de la actividad fibrinolítica plasmática.

213
En las biopsias predomina el compromiso de los vasos pequeños, con infiltrado mononuclear con
un patrón perivascular y trombosis. El infiltrado linfocitario perivascular está fundamentalmente
constituído por linfocitos T, CD4 positivos, activados, que expresan el receptor de IL-2. La relación
linfocitos CD4/CD8 se invierte en pacientes ccon enfermedad clínicamente activa, por disminución
de los linfocitos CD4+ y por aumento de los CD8

TRATAMIENTO
La enfermedad tiene una tendencia natural de entrar en remisión después de algunos años de
actividad.
Se utilizan corticoides sistémicos o tópicos para las lesiones oculares y mucosas.
La colchicina ha demostrado ser superior al placebo para el tratamiento del eritema nodoso, las
artralgias y para las ulceraciones orales. Se utiliza en dosis menores a 2mg/día.
La talidomida también es útil para mejorar las ulceraciones de las mucosas genitales y orales
pero el riesgo de inducir malformaciones fetales graves y su efecto adverso con neuropatía
axónica limitan su uso.
Las manifestaciones digestivas suelen responder adecuadamente a la sulfazalazina en dosis de
entre 2 y 6 gr/día.
La evidencia de compromiso retinal, del S.N.C o la presencia de vasculitis o venulitis son
indicación de terapia inmunosupresora. Se recomienda en estos casos la azatioprina en dosis de
2.5 mg/kg/día.
La ciclosporina es efectiva y de rápida acción para el control de las manifestaciones oculares
graves a una dosis de 5mg/kg/día.

CAPITULO 11: VASCULITIS - TROMBOANGEITIS OBLITERANTE

(Enfermedad de Buerger)

Es una enfermedad vascular inflamatoria oclusiva que afecta a las arterias de mediano y pequeño
calibre y a las venas de las partes distales de los miembros superiores e inferiores. Puede afectar
también a vasos cerebrales, viscerales y coronarios.
La enfermedad tiene alta relacion con el tabaquismo, es más común en países donde los
pacientes arman sus propios cigarrillos con tabaco suelto (países del Mediterráneo, Medio Oriente,
India). La enfermedad es más común en varones entre 40 a 45 años. Es común que afecte a dos o
más extremidades. Se la ha relacionado también con severa enfermedad periodontal, ya que se
han encontrado fragmentos de ADN de bacterias anaerobias de la boca en la pared arterial.
La enfermedad tiene tres fases:
a) la temprana con trombos inflamatorios que se desarrollan en arterias y venas de las
extremidades distales. El trombo es oclusivo con infiltrado de neutrófilos, células gigantes
y microabscesos. También presentan tromboflebitis venosa aguda. Esta fase suele ocurrir
en invierno.
b) Fase subaguda: el trombo sufre una progresiva organización en los vasos pequeños y
medianos arteriales y venosos
c) Fase tardía: desaparece la inflamación y sólo queda la oclusion por el trombo organizado
y la fibrosis vascular

Los pacientes presentan títulos elevados de anticuerpos contra las células endoteliales con
dificultad en lograr una adecuada vasodilatación por afectación de factores vasodilatadores
fabricados por el endotelio.

214
MANIFESTACIONES CLINICAS
Es común que presenten tromboflebitis superficiales, a veces con nódulos superficiales palpables,
de cuya biopsia se puede obtener el diagnóstico.
Presentan isquemia de dedos de las manos y los pies, con gangrenas en 66% de los casos. El
compromiso suele ser mayor en miembros inferiores. Un 40% de los pacientes presenta fenómeno
de Raynaud.
Es raro el compromiso de vasos de mayor tamaño, lo que puede producir claudicación del brazo o
del muslo.
Hay artralgias y artritis en 12% de los casos en rodillas y muñecas. Un 70% de los pacientes tienen
neuropatías periféricas.
Es raro el compromiso de arterias coronarias, cerebrales, mesentéricas o renales.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Se solicitará ecodoppler arterial y venoso de los miembros, y una plestimografía digital para
evaluar la circulación de los dedos de manos y piés. Se solicitará una rutina con estudio completo
de la coagulación y con anticuerpos antifosfolipídicos.
Se puede solicitar angioresonancia de los 4 miembros, donde se verá el compromiso de las
arterias plantar, peronea, tibial, palmar, radial y cubital, con oclusiones y aparición de colaterales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los principales diagnósticos diferenciales son: la esclerodermia, otras vasculitis, sindrome
antifosfolipídico, sindrome de diátesis trombótica, enfermedad vascular arterial periférica, y alto
consumo de cocaína y anfetaminas.

TRATAMIENTO
a) Es fundamental el abandono completo del tabaco ya que ello detiene la progresión de la
enfermedad y evita las amputaciones
b) Tratamiento del fenómeno de Raynaud
c) Iloprost intravenoso en infusión diaria durante algunas semanas.
d) Cmpresión neumática intermitente de las piernas (mejora la circulación periférica y permite el
cierre de las ulceraciones necróticas)
e) Cilostazol: es un inhibidor de la fosfodiesterasa que actúa como vasodilatador y suprime la
agregación plaquetaria
f) Cirugías de revascularización y simpaticectomía

PRONOSTICO
Tienen un 12% de riesgo de amputación, Suelen morir alrededor de los 55 años.

215
CAPITULO 12: VASCULITIS ASOCIADAS A COLAGENOPATÍAS
LES Y VASCULITIS
En el LES, la vasculitis está presente en 20% de los casos; el compromiso vascular es provocado
por el depósito de los immunocomplejos. Podría haber participación vasculítica en las lesiones del
sistema nervioso central, y en las trombosis arteriales (presentes en 5% de los casos) o en las
venosas (presentes en 10% de los casos). Hay vasculitis retinianas en 5% de los casos. Puede
haber vasculitis con sangrado o perforación de órgano abdominal. Es común la vasculitis de las
pequeñas arteriolas y vénulas de la piel, fácilmente diagnósticable con biopsia. Otras
manifestaciones comunes de vasculitis son la mononeuritis múltiple y las necrosis digitales. En las
biopsias musculares tomadas por miositis lúpica se encuentra vasculitis en el 14% de los casos.
Se ha descrito la presencia de un anticuerpo anticélulas endoteliales como un marcador de
vasculitis en el LES. Ocurre además la activación local del complemento por depósito o formación
in situ de complejos inmunes.
La vasculitis cutánea ha sido descripta en un 20-30% de los pacientes con LES. Las
manifestaciones clínicas incluyen a petequias, púrpura palpable, urticaria, nódulos, bullas,
afectación ungueal, hemorragias, ulceración y livedo reticularis. La vasculitis severa de los
pequeños vasos puede causar pequeños microinfartos de las puntas de los dedos.
Histológicamente, las lesiones cutáneas de la vasculitis lúpica se presentan como vasculitis
leucocitoclástica con preferencial compromiso de las arteriolas y vénulas.
La vasculitis del S.N.C puede ser el único síntoma de presentación del lupus, y afecta vasos de
pequeño tamaño. El resultado son múltiples microinfartos más comunes en la corteza cerebral y en
el tálamo y se correlacionan con déficits en los pares craneales.
La hemorragia subaracnoidea es una rara complicación del LES y puede resultar en la ruptura de
aneurismas intracerebrales. La patología ha revelado vasculitis de los vasos de mediano tamaño e
infiltrado transmural y fragmentación de la elástica en los sitios de ruptura. Puede haber mielopatía
con infarto medular y la vasculitis de los nervios periféricos puede causar degeneración axonal y
desmielinización crónica con mononeuritis múltiple.
La vasculitis de la retina se presenta con una hemorragia intraretiniana e infarto retiniano local con
un exudado retiniano adyacente. Puede haber papilitis por enfermedad vascular de los vasos
nutricios del nervio óptico.
La vasculitis pulmonar es rara puede manifestarse con atelectasia, infiltrados pulmonares, y
raramento nódulos o cavidades causadas por necrosis isquémica.
En los vasos que irrigan al tubo digestivo puede producirse fenómenos vasculíticos que producen
hemorragia gastrointestinal, ulceraciones, perforación isquémica secundaria a gangrena intestinal
con peritonitis.
Es raro el compromiso vasculítico de las coronarias con infarto agudo de miocardio o isquemia
miocárdica.
En los vasos renales se ha descrito una microangiopatía con necrosis fibrinoide y estrechamiento
de la luz. Las arterias aferentes y los segmentos terminales de las arterias interlobulares pueden
estar afectados. Puede producir isquemia renal e hipertension arterial.
Se ha descrito compromiso vasculítico de los uréteres con hidronefrosis e hidroureter, y cistitis
intersticial por compromiso de los vasos de la vejiga.
Es muy raro el compromiso vasculítico de grandes vasos como la aorta abdominal, la subclavia,
las carótidas y las arterias de miembros inferiores.

ARTRITIS REUMATOIDEA Y VASCULITIS

En la AR, la vasculitis puede afectar a cualquier órgano. Se presenta en 5% al 15% de los
pacientes, los afectados suelen tener títulos elevados de factor reumatoideo, nódulos subcutáneos,

216
y erosiones articulares. Un 16% de los pacientes con AR pueden ser pANCA positivos y tendrían
mayor predisposición a las vasculitis.
Las manifestaciones cutáneas de la vasculitis son: 1) infartos a nivel de los extremos de los dedos
2) rash cutáneo 3) úlceras crónicas de la pierna son también una complicación frecuente (50% de
los pacientes con AR y vasculitis) 4) gangrena cutánea (19% de los casos).5) Nódulos pequeños
intracutáneos que indican vasculitis en actividad.
Los pacientes pueden tener manifestaciones constitucionales no específicas como vómitos,
anorexia, pérdida de peso, taquicardia inexplicable, febriculas.
La neuropatía periférica preferentemente sensitiva ocurre en menos del 50% de los pacientes. Las
lesiones del S.N.C son mucho menos comunes (6%).
Puede haber compromiso vasculítico cardíaco, pulmonar e intestinal.Hemos visto personalmente
un caso de vasculitis del tronco celíaco. Se ha descrito vasculitis subclinica detectable en la
biopsia rectal. El compromiso vasculítico renal es poco comun (5% de los pacientes). .
La vasculitis de la AR se produce por depósito en la pared vascular de complejos inmunes. El
factor reumatoideo con IgG, está fuertemente asociados con la vasculitis. Todo paciente con AR
con vasculitis tiene una mayor mortalidad dentro de los dos años de efectuado su diagnóstico.

El tratamiento de la AR con vasculitis debe ser agresivo con meprednisona en dosis altas e
inmunosupresores como la azatioprina. Se han utilizado además pulsos intermitentes de
ciclofosfamida, cada dos semanas al comienzo para lograr el rápido control de la enfermedad.
.
ESCLERODERMIA Y VASCULITIS
En la esclerodermia, la vasculitis junto con la fibrosis son dos características necesarias para hacer
el diagnóstico de la afección.
Las lesiones vasculíticas pueden predominar en las lesiones necróticas digitales, en la arteria
pulmonar provocando hipertensión pulmonar y en arteriolas aferentes glomerulares y en las
arterias interlobulares renales provocando las crisis renales esclerodérmicas con hipertensión
arterial y deterioro rápidamente progresivo de la función renal. La angiografía renal puede mostrar
la constricción de las arterias intralobulares. Estos pacientes presentan hipertensión severa con
encefalopatía hipertensiva, accidentes cerebrovasculares graves isquémicos o hemorrágicos,
retinopatía grados III o IV, hematuria, proteinuria e insuficiencia renal . Pueden tener anemia
microangiopática con esquistocitos circulantes y derrame pericárdico crónico asociado. Se han
descrito casos raros con vasculitis del sistema nervioso central.

ENFERMEDAD DE SJÖGREN Y VASCULITIS

En el Sjögren, hay vasculitis en el 10% de los casos, con afectación de vasos de pequeño y
mediano calibre. Las manifestaciones más comunes son la púrpura leucocitoclástica, la urticaria
recurrente, las ulceraciones cutáneas, y la mononeuritis múltiple. También la vasculitis podría ser
responsable de lesiones del sistema nervioso central multifocales y recurrentes a nivel cerebral o
medular aún con convulsiones.

POLICONDRITIS RECIDIVANTE Y VASCULITIS

En la pericondritis recidivante, hay vasculitis que compromete a los vasos de pequeño a gran
calibre pudiendo presentar trombosis de arterias cerebrales, mesentéricas y periféricas. Puede
haber compromiso cutáneo y de pares craneanos sobre todo del VI y del VII par. En la piel, puede
haber vasculitis leucocitoclástica, eritema nodoso, eritema multiforme, angioedema con uriticaria,
livedo reticulares o paniculitis.

POLIMIOSITIS Y VASCULITIS
Se han descrito escasos casos a nivel mundial sobre todo con lesiones de la piel con urticaria,
polineuropatía simétrica y capilaritis pulmonar con hemorragia alveolar difusa.

217
CAPITULO 13: VASCULITIS DE COGAN - ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM.
VASCULITIS DE SUPERPOSICIÓN
VASCULITIS DE SUPERPOSICIÓN
Estos pacientes se caracterizan por tener una superposición de manifestaciones de PAN, Churg-
Strauss, Wegener, Takayasu y vasculitis leucocitoclástica. En 1986, Leavitt y Fauci describieron
10 pacientes que presentaban clínica de vasculitis necrosante sistémica pero que no podían ser
incluídos dentro de ningún síndrome vasculítico clásico. Como presentaban manifestaciones
clínicas propias de distintos tipos de vasculitis, propusieron el término de síndrome vasculítico de
entrecruzamiento, y lo consideraron como una forma clínica frecuente de vasculitis, pues
representaría la tercera parte de sus enfermos com vasculitis necrotizante sistémica.
El síndrome vasculítico de entrecruzamiento se presenta en pacientes más jóvenes, con una edad
media de 25 años. No se ha descrito asociado a infección por el virus de la hepatitis B, ni se ha
documentado angiográficamente la afección del SNC. La piel está afectada en la mayoría de los
casos con una púrpura demostrándose en las biopsias cutáneas vasculitis leucocitoclástica o
arteritis necrosante. Puesto que la afección cutánea es su síntoma más frecuente, debe
diferenciarse de las vasculitis por hipersensibilidad genuinas con escasa o nula afectación
sistémica, ya que la importancia del síndrome vasculítico de entrecruzamiento viene dada por su
capacidad de producir lesión orgánica irreversible. En general, al igual que en otras vasculitis
graves responden satisfactoriamente a terapia combinada con corticosteroides y azatioprina.

SINDROME DE COGAN
El síndrome de Cogan es una vasculitis que presenta queratitis intesticial asociada a síntomas
vestíbulo-auditivos. Puede presentar en algunos casos compromiso vascular sistémico
comprometiendo vasos de diferente tamaño y a la válvula aórtica.
El síndrome de Cogan es una rara enfermedad que afecta primariamente a adultos jóvenes sin
predominio de sexo. La edad media de presentacion es de 22 años. El cuadro suele estar
precedido por infecciones del tracto respiratorio superior en el 40% de los casos. Se ha
relacionado a la afección con infecciones crónicas producidas por Clamidias.
El análisis del tejido corneal de los pacientes muestra infiltrados de células plasmáticas y linfocitos
en la capa profunda y en casos crónicos neovascularización. En el oido se ha encontrado
infiltración del ligamento espiralado con linfocitos y células plasmáticas, hydrops endolinfáticos,
cambios degenerativos en el órgano de Corti y desmielinización y atrofia del sistema coclear y
vestibular del octavo par craneal. Ciertos pacientes presentan anticuerpos IgG contra los antígenos
corneales y reactividad de los linfocitos de la sangre periférica contra antígenos S retinales. Los
sacos endolinfáticos auditivos contienen IgM, IgG e IgA así como células T, células B y
macrófagos.
Además del ojo y el oído, el sindrome de Cogan puede presentar una vasculitis sistémica
semejante a la arteritis de Takayasu o poliarteritis nodosa. Pueden tener aortitis con insuficiencia
aórtica.

CUADRO CLINICO
La queratitis intersticial produce síntomas como ojo rojo y dolor, fotofobia y visión borrosa. Como
complicación puede ocurrir iritis, conjuntivitis, epiescleritis, escleritis anterior, escleritis posterior y
vasculitis retiniana. El tratamiento precoz con corticoides tópicos evita la ceguera por opacificación
y neovascularización corneal.
La disfunción vestibulo-auditiva empieza abruptamente con vértigo, ataxia, tinitus, náuseas,
vómitos, y pérdida auditiva. Las manifestaciones en el oído interno pueden manifestarse en forma
simultánea con el compromiso ocular 1 o 2 años antes o después de su aparición. La resonancia

218
magnética y la tomografía computada del oido interno pueden mostrar obliteraciones calcificadas
de las estructuras del laberinto coclear y vestibular.
Se han reportado como fenómenos vasculíticos: úlcera gástrica dolorosa, claudicación de
extremidades superiores e inferiores, síntomas de insuficiencia mesentérica, ruptura de la arteria
renal y estenosis de la arteria renal, vasculitis urticariana, proteinuria, hematuria, nódulos
pulmonares y pericarditis. El sindrome de Cogan se ha asociado con la enfermedad de Crohn y la
colitis ulcerosa.

TRATAMIENTO
El soporte de la terapia son los corticoides en forma tópica para la inflamación ocular y en forma
sistémica para las manifestaciones vestibuloauditivas o las manifestaciones oculares graves. En
casos severos se usará además azatioprina.

ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM

Es una rara vasculitis cutánea caracterizada por pápulo-placas y nódulos rojo-púrpura y
amarillentos distribuidas simétricamente en la superficie extensora de los miembros, producidos
por una venulitis leucocitoclástica con marcado infiltrado inflamatorio. Responde muy bien a la
dapsona.

CAPITULO 14: VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD. VASCULITIS

URTICARIFORME
VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD EN GENERAL
Se trata de un grupo de vasculitis secundarias a la exposición a algún antígeno infeccioso, droga,
o sustancia extraña que compromete a pequeños vasos y en la que predomina netamente el
compromiso cutáneo (aunque puede en casos raros también afectar a otros órganos). El
compromiso extracutáneo suele ser menos severo que en las vasculitis que tratamos previamente.
Histológicamente son venulitis postcapilares leucocitoclásticas que se manifiestan
clínicamente por púrpura palpable. Pueden dar otras manifestaciones cutáneas como: máculas,
pápulas, vesículas, bullas, nódulos subcutáneos, úlceras y urticarias crónicas y recurrentes. Las
lesiones pueden ser pruríticas o aún dolorosas, quemantes, lancinantes. Pueden asociarse a
edema y se ubican preferentemente en las zonas declive: miembros inferiores y zona sacra.

Causas: 1- Púrpura de Schönlein-Henoch

2- Enfermedad del suero
3- Colagenopatías
(LES, AR, Sjogren, Policondritis recidivante)
4- Tumores, leucemias, linfomas
5- Endocarditis subaguda bacteriana
6- Virosis (Epstein Barr, Herpes simple, hepatitis C)
7- Hepatitis crónica activa
8- Colitis ulcerosa
9- Defectos congénitos del complemento
10- Fibrosis retroperitoneal
11- Cirrosis biliar primaria
12- Déficit de alfa 1 antitripsina
13- Secundaria a micosis (histoplasma, candidiasis)
14- Secundaria a ricketsias
15- Secundaria a by pass intestinal
16- Crioglobulinemia

219
 17- Vasculitis urticariforme

Anatomía patológica
Se observa el compromiso sobre todo de las vénulas postcapilares, con edema endotelial, necrosis
fibrinoide de la pared vascular, extravasación de hematíes y un infiltrado perivascular constituído
por neutrófilos con fragmentación del núcleo celular con la aparición característica de polvillo
nuclear (se denomina a ello transformación leucocitoclástica). Mediante técnicas de
inmunofluorescencia puede observarse depósitos de IgM, C3 y fibrina en la pared vascular y el
mecanismo patogénico más aceptado es una reacción de tipo III, con depósito de
inmunocomplejos circulantes (ICC) y activación del complemento.

VASCULITIS URTICARIFORME

Esta forma peculiar de vasculitis por hipersensibilidad se caracteriza por lesiones urticariformes.
En la mayoría de los casos su etiología es desconocida, aunque se ha descrito asociada a LES y a
cuadros similares al lupus, al síndrome de Sjögren, a las vasculitis necrotizantes sistémicas, a la
infección por el virus de la hepatitis B, a gammapatía monoclonal por IgM (síndrome de Schnitzler),
procesos hematológicos malignos, tumores sólidos, enfermedad inflamatoria intestinal, exposición
solar, al frío y a fármacos.
Su espectro clínico comprende desde vasculitis localizada en piel hasta un procesos sistémico
grave. Es algo más frecuente en mujeres, y suele iniciarse en la quinta década. A diferencia de la
urticaria común, en la vasculitis urticariforme los habones persisten más de 24 horas, suelen
producir quemazón y dolor, y en algunos casos evolucionan a púrpura dejando lesiones
hiperpigmentadas residuales.
Más del 50% de los casos presentan artralgias o artritis. Existe nefropatía, por lo general leve y
manifestada por microhematuria y proteinuria en el 10%. Más raramente puede observarse fiebre,
dolor abdominal, angioedema, seudotumor cerebral, convulsiones, uveítis, epiescleritis o fenómeno
de Raynaud.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
La biopsia de la piel muestra vasculitis leucocitoclástica, con depósitos de inmunoglobulinas y
componentes del complemento; sobre todo IgM y C3, en la pared vascular y en la unión
dermoepidérmica.
En el laboratorio presentan una eritrosedimentación aumentada en las dos terceras partes de los
casos.
Se calcula que un 35% de los pacientes padecen la forma hipocomplementémica por la existencia
de anticuerpos anti-C1q. En estos enfermos el síndrome suele ser más grave, con afección
sistémica en la mayoría de los casos y una evolución más frecuente de la urticaria hacia púrpura.
La forma normocomplementémica tiene un pronóstico mas benigno, aunque suele requerir
tratamiento durante largo tiempo. Los corticoides suelen ser eficaces, aunque en general se
requieren dosis altas y son frecuentes las recidivas. Se pueden usar antihistamínicos y
antipalúdicos.

220
CAPITULO 15: VASCULITIS-PURPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH
La púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) es la vasculitis más frecuente de la edad pediátrica y sus
caracteres más definitorios lo constituyen la tríada de púrpura no trombocitopénica, afectación
articular (artritis o artralgias) y dolor abdominal, a lo que se añade en una proporción variable de
enfermos la existencia de nefropatía. Histológicamente se caracteriza por la existencia de una
vasculitis leucocitoclástica. Clásicamente se acepta que el hallazgo más característico por
inmunofluorescencia directa es la demostración de depósitos vasculares de IgA, tanto en la piel
como en cualquiera de las biopsias de los órganos afectados.
La edad media de aparición es de 6 años, 75% de los pacientes son menores de 8 años de edad y
90% son menores de 10 años de edad. Ello implica que sólo un 10% de los casos ocurren en
adultos, por lo general jóvenes. La gran mayoría de los casos han sido reportados en otoño e
invierno y frecuentemente precedidos por una infección respiratoria. Serían factores
desencadenantes las infecciones, las inmunizaciones, determinadas comidas o picaduras de
insectos.
La histología de las lesiones cutáneas evidencia una vasculitis leucocitoclástica que se caracteriza
por la inflamación de los vasos de calibre pequeño (arteriolas, los capilares y especialmente las
vénulas poscapilares). Los vasos del plexo superficial de la piel, situados en la unión
dermoepidérmica, son los más frecuentemente afectados.
La biopsia renal suele realizarse sólo ante nefritis graves y en general se acepta que tiene mayor
utilidad pronóstica que diagnóstica. En el riñón, la lesión histológica más frecuente es la
proliferación mesangial, que suele regresar de manera espontánea. Por microscopía electrónica
pueden detectarse depósitos en el mesangio, subepiteliales y subendoteliales. Mediante
inmunofluorescencia se puede observar depósitos de IgA y también C3, properdina, fibrina, IgG e
IgM.

Diagnóstico diferencial:
Los casos de diagnóstico problemático suelen plantearse en adultos con compromiso sistémico.
Se debe descartar en estos pacientes las vasculitis asociadas a colágenopatías, la
crioglobulinemia mixta esencial y las vasculitis asociadas a neoplasias e infecciones. La
poliangeitis microscopica es otro diagnóstico diferencial complejo.

Hipotesis patogénicas
La IgA juega un papel principal en la patogénesis de la púrpura de S-H. Hay dos clases de IgA,
IgA1 e IgA2. La IgA1 corresponde al 80-90% de la IgA sérica. Se ha asociado a la púrpura de SH
con la enfermedad renal llamada nefropatía por inmunoglobulina tipo A o enfermedad de Berger al
punto que algunos autores consideran que son dos manifestaciones de una misma afección de
base.
La Púrpura de Schonlein-Henoch está comúnmente precedida o acompañada por infecciones
respiratorias y de varios patógenos bacterianos y virales productores de sialidasa (neuraminidasa).
Las moléculas de IgA1 que poseen deficiencia de ácido siálico o galactosa tienen tendencia a
agregarse y formar complejos macromoleculares. Además, las regiones bisagra deficientes en
ácido siálico y galactosa interactúan con los anticuerpos IgG antiglicanos para formar
inmunocomplejos IgA-IgG. La remoción del ácido siálico de la IgA permite que la IgA pueda
activar la vía alterna del complemento. Anormalidades en la unión de los glicanos de la región
bisagra de pueden también estar implicadas en el depósito mesangial de IgA1 ya que la
desialización de la IgA1 facilita su depósito en el riñón. La IgA estimula la proliferación de las
células mesangiales, de la matriz extracelular y la elaboración de citoquinas proinflamatorias.
Estos hallazgos sugieren que las células mesangiales expresan receptores IgA específicos lo que
puede explicar alguna de las manifestaciones histopatológicas de la nefritis tanto de la púrpura de
Schonlein-Henoch como de la nefritis por IgA.

221
CUADRO CLINICO

Púrpura: La púrpura palpable localizada en las piernas y nalgas (“distribución en pantalón”) es la

manifestación más común de esta enfermedad. Las lesiones purpúricas pueden estar precedidas
brevemente por urticaria o lesiones maculopapulares.
Artritis: es la segunda manifestación más frecuente de la enfermedad ya que ocurre en
aproximadamente un 75% de los pacientes y comúnmente afecta a la rodilla y la cadera. La artritis
puede ser incapacitante, pero es autolimitada y no produce deformidades.
Compromiso digestivo: El compromiso gastrointestinal ocurre en un 50-75% de los pacientes
dolor cólico, naúseas, vómitos, diarrea y constipación con proctorragia. La invaginación intestinal
es una complicación rara pero grave de la púrpura de Schönlein-Henoch y posee una localización
ileoileal en un 70% de los casos e ileocólica en un 30% de los casos.
Compromiso renal: se presenta con una glomerulonefritis moderada con hematuria y cilindros
hemáticos. Dicho compromiso renal es indistinguible de la nefropatía por IgA de Berger. Hay
depósitos difusos mesangiales de IgA sola o asociada a IgG o M. El daño renal explica la
mortalidad relacionada con la afección del 2% de los casos aproximadamente. La nefritis ocurre en
un 40% de los pacientes y su principal manifestación es la hematuria asociada a proteinuria en el
70% de los casos.
Compromiso pulmonar: recientemente se ha descrito afectación subclínica pulmonar en la
mayoría de los niños con PSH, que se caracteriza por una reducción en la difusión de monoxido de
carbono. Esta reducción es paralela a la actividad de la enfermedad, especialmente a la
nefropatía. En cambio, los volúmenes pulmonares y la gasometría suelen ser normales.
Excepcionalmente se han descrito manifestaciones graves, incluso mortales como la hemorragia
pulmonar.
Compromiso genitourinario: La orquitis por vasculitis de los vasos testiculares puede afectar
hasta un tercio de los niños con PSH. Excepcionalmente se ha descrito uretritis estenosante, que
se manifiesta por hematuria e insuficiencia renal y que puede diagnosticarse erróneamente de
nefropatía. Suele producirse dolor lumbar y hematuria macroscópica. El diagnóstico se confirma
con ecografía y pielografía.
Otras manifestaciones: Incluyen el infarto de miocardio, pancreatitis, colecistitis alitiásica y
alteraciones neuropsiquiátricas como cefalea, hematomas subdurales, hemorragias corticales,
hemiparesia, convulsiones, mononeuritis múltiple y apatía o hiperactividad.

PRONOSTICO
La mayoría de los niños, presentan un curso benigno y no precisan tratamiento. La tercera parte
de los enfermos puede sufrir varios brotes recidivantes. En general, el pronóstico depende de la
existencia o no de afectación renal. Los pacientes con peor pronóstico son los que presentan
síndrome nefrótico o los que tienen en la biopsia renal una glomerulonefritis con semilunas en más
del 50% de los glomérulos.
Aunque, en general, menos del 1% de los pacientes con PSH terminan precisando diálisis, en
alguna serie hasta el 12% de los trasplantes renales realizados a niños se deben a una PSH,
siendo en estos casos relativamente frecuente la recidiva postransplante de la nefritis.

TRATAMIENTO
Las lesiones cutáneas habitualmente se resuelven con reposo. En casos con lesiones cutáneas
extensas con tendencia a la cronicidad, pueden usarse corticoides a dosis bajas o medias (15-30
mg/día de meprednisona). La artritis responde a antiinflamatorios no esteroides (AINE). Sin
embargo, debido a la posible afectación digestiva o renal de estos enfermos puede ser preferible
emplear corticoides a dosis bajas en lugar de AINE. En los casos refractarios a esteroides o que

222
precisen dosis altas, se pueden ensayar otros agentes como la azatioprina, danazol o tratamiento
con plasmaféresis.
El tratamiento de las manifestaciones digestivas y renales continúa siendo controvertido. Los
corticoides pueden acelerar la recuperación de la sintomatología digestiva (angina abdominal y
sangrado digestivo) y prevenir complicaciones como la invaginación intestinal y la hemorragia. La
pauta terapéutica habitual es prednisona a dosis de 1-2 mg/kg/día por vía oral y en casos más
graves metilprednisolona intravenosa.
El tratamiento de la nefropatía es el apartado más debatido. Esto se debe, sobre todo, a su posible
resolución espontánea y la ausencia de estudios controlados. En el sindrome nefrítico es obligado
el tratamiento sintomático; la hipertensión se controla con restricción hidrosalina y diuréticos pero
puede requerir inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. El síndrome nefrótico
también se trata con restricción hidrosalina pero, debido a la posible hipovolemia, si hay que
emplear diuréticos se hará con cautela. Como tratamiento inmunosupresor se han empleado
corticoides orales y en bolos intravenosos, ciclofosfamida, plasmaféresis, anticoagulación,
ciclosporina y azatioprina.

CAPITULO 16: VASCULITIS- CRIOGLOBULINEMIAS

Las crioglobulinas son proteínas o complejos proteicos que precipitan en forma reversible a bajas
temperaturas. Pueden formar verdaderos complejos antígeno-anticuerpo y ello explica que puedan
producir fenómenos vasculíticos. Pueden producirse por múltiples causas y diferenciamos
crioglobulinemias tipo I, II y III.
Para confirmar el diagnóstico de crioglobulinemia, hay que extraer sangre con jeringas
precalentadas a 37ºC y luego el suero se almacena a 4ºC, tardando hasta 72 horas en aparecer,
identificándose el tipo por inmunoelectroforesis. El valor normal no debe superar los 0,08 g/l.
Pueden tener viscosidad sanguínea aumentada.

CRIOGLOBULINEMIA TIPO 1
Su característica primordial es que las crioglobulinas son producidas por células con proliferación
monoclonal. Se presentan en pacientes que sufren de: mieloma múltiple,
macroglobulinemia de Waldenström, linfomas, leucemia linfocítica crónica, enfermedad de
cadenas pesadas
La clinica de este tipo de crioglobulinemia presenta fenómeno de Raynaud (40% de los casos),
necrosis de la punta de los dedos, nariz, orejas y miembros inferiores (40% de los casos),
acrocianosis (15% de los casos), púrpura vascular (15% de los casos), urticaria (15% de los
casos), úlceras supramaleolares (8% de los casos), piel marmórea con livideces (1% de los
casos). Pueden tener glomerulonefritis por depósitos endomembranosos difusos en 25% de los
casos. El 20% de los pacientes se presentan con hemorragias en piel, retina, epistaxis, hemoptisis,
melena, neuropatía periférica. Hay trombosis de la pulmonar, renal y mesentérica. La exposición al
frío produce crisis de escalofríos, fiebre, disnea y diarrea y pueden tener artralgias.

CRIOGLOBULINEMIA TIPO II
Se produce por complejos antígeno-anticuerpo, Ig M o G o A contra una IgG. Por la variedad de
inmunocomplejos que puede presentar se la denomina mixta.

Causas Linfomas
Leucemias linfocíticas
Anemias autoinmunes
Hepatitis C
Idiopática o esencial

223
La crioglobulinemia mixta esencial es rara, más frecuente en mujeres de edad media y en
países mediterráneos. A pesar de su denominación como esencial, en la mayoría de los casos es
secundaria a infección por el virus de la hepatitis C, como lo demuestra la existencia de
anticuerpos anti-VHC y de ARN viral en el suero y crioprecipitado de la mayor parte de estos
pacientes, y el efecto beneficioso del tratamiento con interferón y ribavirina.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de esta crioglobulinemia son las cutáneas en forma
de púrpura recidivante con predominio en extremidades inferiores, prácticamente en todos los
casos. Su histología corresponde a una vasculitis leucocitoclástica y cuando la evolución es
prolongada estas lesiones dejan afecciones residuales hiperpigmentadas. Del 10 al 25% de los
casos pueden presentar livedo reticularis, ampollas hemorrágicas o úlceras cutáneas.
Un 65% de los pacientes refiere artralgias, siendo más rara la artritis franca.
Los síntomas neurológicos son frecuentes y de gravedad variable, desde neuropatía periférica,
accidente cerebrovascular convulsiones o coma.
A nivel renal presenta una glomerulonefritis en más del 50% de los casos, que puede manifestarse
como microhematuria, proteinuria, síndrome nefrítico y nefrótico, y ocasionalmente progresar a
insuficiencia renal. El tipo histológico más frecuente es una glomerulonefritis
membranoproliferativa.
Más de un 20% de los casos presenta afección gastrointestinal, con dolor abdominal inespecífico.
Otras manifestaciones usuales en estos pacientes son: el fenómeno de Raynaud, urticaria,
hepatoesplenomegalia, linfadenopatías, afección cardíaca, tiroiditis y vasculitis retiniana.
En el laboratorio estos enfermos presentan anemia de trastornos crónicos en más de 60% de los
casos, y la VSG suele estar elevada. Las enzimas hepáticas están elevadas en un 70% de los
pacientes. El FR es positivo en la mayoría de los pacientes, y en relación con el complemento es
característico que los niveles de C4 estén mucho más bajos que los de C3.
En el tratamiento debe tratarse agresivamente la infección por la hepatitis C (ver tomo de
enfermedades hepáticas). Para las manifestaciones vasculíticas se utiliza esteroides e
inmunosupresores asociados plasmaféresis en los pacientes con manifestaciones graves.
La plasmaféresis ha resultado más efectiva en pacientes con deterioro agudo de la función renal,
que en aquellos com nefropatía crónica. Se han usado bolos de metilprednisolona en pacientes
con nefropatía.

CRIOGLOBULINEMIA TIPO III

Este tipo de crioglobulinemia se produce por la presencia de anticuerpos tipo IgM dirigidos contra
la IgG.

Causas Hepatitis, Mononucleosis, Citomegalovirus

Enfermedad de Lyme
Sifilis
Lepra lepromatosa
Endocarditis
Glomerulonefritis estreptocóccica
Linfogranuloma venereo
Fiebre Q
Coccidioideomicosis
Leishmanias, Toxoplasmosis, Equinococosis, Paludismo,
Esquistosoma
LES, PAN, AR, Sjögren, Esclerodermia, Behçet,
Schönlein-Henoch,
Sarcoidosis,

224
 Tiroiditis,
Polimiosisits,
Fibrosis pulmonar
Fibrosis endomiocárdica,
Pénfigo vulgar,
Cirrosis alcohólica, Cirrosis biliar, Hepatitis crónica
Glomerulonefritis proliferativa
Formas familiares
Idiopática

La clínica de las crioglobulinemias tipo III tiene como notas salientes: una púrpura vascular
intermitente no pruriginosa que afecta a miembros inferiores, con úlceras maleolares en 30% de
los casos, fenómeno de Raynaud, piel marmórea.
Las artralgias de manos y rodillas son muy comunes (45% de los casos) es menos común que
afecten a codos y tobillos. Las articulaciones se gelifican ante el frio.
El 70% tienen hepatomegalia con aumento de la fosfatasa alcalina, 50% tienen esplenomegalia,
50% tienen nefropatía con falla renal por glomerulonefritis difusa, 15% presentan crisis
abdominales dolorosas por vasculitis, 10% tienen adenomegalias, y 10% tienen Sjögren asociado.
Pueden presentar infiltrados pulmonares difusos y producir aún distress respiratorio. El 40% de los
casos presentan una polineuropatía periférica mixta o una mononeuritis aguda.
Pueden presentar factor reumatoideo positivo, aumento de la VSG, aumento de la viscosidad
plasmática, anemia normocítica y normocrómica, aumento de la fosfatasa alcalina y proteinuria de
Bence Jones.

CAPITULO 17: VASCULITIS- ENFERMEDAD DE KAWASAKI

En 1967 Tomisaku Kawasaki describió en Japón 50 casos de una enfermedad infantil (que por lo
general aparece antes de los 5 años) y cursa con fiebre, exantema y adenomegalias en forma
aguda pero termina provocando una vasculitis coronaria provocando la aparición de aneurismas de
las arterias coronarias. Es la causa infantil más común de infarto agudo de miocardio.
El 85% de los casos se producen en niños menores de cinco años. Son raros los casos en jóvenes
y en adultos. Tiene una mayor incidencia en Japón y en Corea. Los casos son más frecuentes en
los meses invernales.
Su etiologia no se conoce. Se lo ha relacionado con infecciones previas por Estreptococo o
Estafilococo o con infecciones virales estacionales.
La enfermedad afecta a las arterias de tamaño mediano y en especial a las coronarias. En menor
grado puede afectar a vasos de pequeño calibre como arteriolas o capilares o vasos de tamaño
grande. Los vasos afectados muestran infiltrado inflamatorio con edema con proliferación de
linfocitos T CD8, macrófagos y células plasmáticas que fabrican IgA. Tiene alta tendencia a formar
aneurismas en los vasos afectados.

CUADRO CLINICO
Se han desctito dos fases evolutivas:
Fase aguda durante las dos primeras semanas con predominio del cuadro febril
Fase subaguda dura hasta el primer mes luego de la resolución de la fiebre. Se caracteriza por la
descamación de las lesiones cutáneas y por la trombocitosis y es la fase más riesgosa para la
formación de los aneurismas coronarios.

Los pacientes tienen fiebre elevada, mayor a 40ºC que dura entre 1 a 2 semanas pero puede
persistir hasta un mes.

225
Tienen conjuntivitis con afectación de la conjuntiva bulbar más que la parpebral, sin exudado. A
veces tienen una uveitis anterior
En la mucosa bucal presentan eritema, sequedad, fisuración o sangrado de los labios, eritema de
la mucosa oral y faríngea, con lengua aframbuesada con prominencia de las papilas.
Presentan un eritema en palmas y plantas que llega hasta la muñeca y el tobillo con clara
demarcación con respecto a la piel sana. Las manos y los pies están muy edematosos. Estas
lesiones sufren luego de algunas semanas descamación.
Hay un exantema maculopapular o escarlatiniforme, a veces parecido al eritema multiforme. Es
más acentuado en la zona perineal y descama durante la convalescencia. Las lesiones son muy
rojizas, cambiantes hora a hora y relativamente simétricas. Son raros las bullas, vesículas y las
petequias.
Pueden tener adenomegalias cervicales en 60% de los casos sobre todo los niños de mayor edad.
Un 25% de los pacientes sino son tratados pueden desarrollar aneurismas de las arterias
coronarias que pueden detectarse por ecocardiografia a las 4 a 6 semanas del comienzo de la
enfermedad. La mayoría de las lesiones se recuperan solas pero el 20% evolucionan a la oclusión
coronaria. Se ha descrito con menor frecuencia miocarditis y pericarditis inmune.
El niño suele estar irritable durante el cuadro agudo de la afección y puede constatarse en 40% de
los casos una meningitis aséptica si se efectúa la punción lumbar.
Puede haber elevación de las transaminasas y diarrea.
Se ha descrito una artritis precoz (la primera semana) y una tardía que aparece entre la segunda y
tercera semana, afecta muñecas, tobillos, rodillas y caderas.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Tienen leucocitosis con neutrofilia y reactantes de fase aguda elevados. Hay aumento de la
eritrosedimentación y de la proteína C reactiva. Pueden tener anemia de transtornos crónicos. Hay
trombocitosis reactiva. En el examen de orina presentan piuria esteril
Pueden tener aumento de las transaminasas e hipoalbuminemia. Cifras bajas de colesterol total y
HDL.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las enfermedades exantemáticas de la infancia
Escarlatina y shock tóxico
Infección por adenovirus
Sindrome de Stevens johnson
Panarteritis nodosa infantil
Artritis reumatoidea juvenil con enfermedad de Still
Enfermedad por Parvovirus
Rickesiosis
Leptospirosis

TRATAMIENTO
La administración de IgG intravenosa a una dosis de 2 mg/kg dentro de los primeros 10 dias de
comienzo de la enfermedad disminuye en forma significativa el riesgo de aneurismas coronarios en
los enfermos. (del 25% al 5%). Si luego de su administración el cuadro clinico persiste puede
administrarse un segundo ciclo de tratamiento o recurrir a ciclofosfamida asociada a
meprednisona, ciclosporina, plasmaféresis o anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis
tumoral alfa.
Se administra además acido acetil salicilico 80 a 100 mg /kg por dia durante la fase aguda de la
enfermedad (por su efecto protector antitrombotico disminuye la incidencia de infarto agudo de
miocardio) Se suspende en 8 semanas si no hay aneurismas en el ecocardiograma.
Los pacientes deben tener un seguimiento cardiológico prolongado y estrecho.

226
CAPITULO 18: VASCULITIS ASOCIADAS A NEOPLASIAS E INFECCIONES

VASCULITIS Y NEOPLASIA

Un bajo porcentaje de tumores malignos pueden estar asociados a fenómenos vasculíticos, siendo
ello más común en los tumores hematológicos aunque se han descrito casos de vasculitis por
adenocarcinomas. Las manifestaciones vasculíticas más comunes son las cutáneas. Raramente
estos pacientes pueden tener factor reumatoideo positivo y anticuerpos antinúcleo positivo. Estas
vasculitis requirieron tratamiento con dosis bajas de meprednisona (20 mg por día)
El linfoma de células vellosas se asocia con frecuencia a vasculitis cutánea y panarteritis
nodosa. La vasculitis apareció tipicamente después del diagnóstico de leucemia de células
vellosas y generalmente después de la esplenectomía. El infiltrado inflamatorio vascular en estos
pacientes puede estar dado por las propias células vellosas. Se ha descrito arteritis de arteria
temporal en cuatro pacientes con leucemia de células vellosas, también hay casos de arteritis
coronaria.
En pacientes con síndrome mielodisplásico un pequeño porcentaje pueden tener sindromes
vasculíticos (vasculitis cutánea leucocitoclastica, vasculitis urticariana y fenómeno de Raynaud).
Se han descrito cuadros de mononeuritis multiple por compromiso vasculítico y cuadros simil lupus
eritematoso sistémico con glomerulonefritis o paniculitis. La mayoría de los pacientes que tienen
manifestaciones reumáticas corresponden al estadío llamado anemia refractaria con exceso de
blastos. Algunos de estos pacientes tienen anticuerpos antinúcleo y prueba de Coombs positiva.
Sobre todo los mielomas que fabrican IgA pueden tener manifestaciones vasculíticas y pueden
presentarse con crioglobulinemia, o vasculitis leucocitoclástica. Las manifestaciones clinicas son
preferentemente cutáneas. Se han descrito fenómenos vasculíticos en la enfermedad por
cadenas livianas lambda, la amiloidosis y el síndrome de Sweet.
Se ha descrito la asociación de vasculitis urticariana con un adenocarcicoma de colon. Las
lesiones urticarianas se presentan aproximadamente 1 año y medio antes del descubrimiento del
carcinoma. Se han descrito otros casos de vasculitis asociados a neoplasias de otras
localizaciones (páncreas, pulmón, mama)
Se han descrito casos de leucemia de células T-helper asociada a urticaria y a vasculitis
leucocitoclástica purpúrica. Pueden tener urticaria, linfadenopatía, y poliartritis. Pueden tener factor
reumatoideo y anticuerpos antinúcleo positivos en títulos bajos, además de componentes del
complemento medianamente disminuidos e hipergammaglobulinemia policlonal.
Se ha reportado la presencia de vasculitis luego del tratamiento con tamoxifeno en pacientes con
cáncer de mama. También se ha reportado aparición de luego de quimioterapia intraarterial en un
cáncer de hígado de lesiones vasculíticas cutáneas en la dermis profunda con nódulos
subcutaneos.
Se han descrito fenómenos vasculitis en paciente que recibieron transplante de médula ósea. Se
han descrito manifestaciones cutáneas, un cuadro similar a la granulomatosis de Wegener y
fenómenos vasculíticos intestinales con perforación intestinal y peritonitis.

227
VASCULITIS ASOCIADAS A INFECCIONES
Algunos gérmenes pueden producir fenómenos vasculíticos por invasión microbiana directa del
vaso implicado. Ello se ha descrito con el Mycobacterium fortuitum y la Salmonella que pueden
producir aortitis. Se ha descrito en la lepra el fenómeno de Lucio que es de características
vasculíticas.
Se han descrito manifestaciones vasculíticas en virosis por hepatitis B, hepatitis C y virus HIV.

CAPITULO 19: FIEBRES FAMILIARES Y PERIODICAS

Son un grupo de desordenes caracterizados por ataques recidivantes de fiebre e inflamación

localizada, y que en algunos casos puede afectar a múltiples sistemas orgánicos. Se incluyen
dentro de ellas:

1- Fiebre Mediterránea familiar

2- Hipergammaglobulina D con fiebre periódica
3- Sindrome de Muckle-Wells (enfermedad inflamatoria multisistémica de comienzo
neonatal)
4- Sindrome familiar antiinflamatorio al frío
5- TRAPS (fiebre periódica por mutaciones del gen del receptor del TNF-1
6- CINCA enfermedad crónica infantil neurológica, cutánea y articular
7- Sindrome PAPA (artritis esteril piogénica, pioderma gangrenoso, acné)
8- NAPZ-12
9- Sindrome Blau
10- Fiebre periódica con estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical
11- Sindrome de Schnitzler

FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR

La fiebre mediterránea familiar es una enfermedad caracterizada por episodios recidivantes de

peritonitis, pleuritis y artritis acompañados por fiebre, de breve duración.
Se observa en judios sefaradíes (1 caso en 250-1000), en armenios 1 caso en 500 habitantes, en
Turquía 1 caso cada 1000 habitantes, en árabes 1 en 2500 habitantes. La enfermedad es 2:1 más
común en varones, y el primer ataque suele ocurrir antes de los 20 años.
El gen implicado es el llamado gen MEFV, que codifica la fabricación de una proteína llamada
pirina. Esta proteína se expresa principalmente en los neutrófilos y podría actuar como un inhibidor
del C5a o quizás de la IL-8. El factor C5a tiene un efecto quimiotáctico atrayendo células
inflamatorias a la pleura, peritoneo y articulaciones.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Presentan crisis de dolor abdominal de características peritoníticas, a veces puede simular una
apendicitis, colecistitis o cólico renal. Es frecuente que estos pacientes hayan sido inútilmente
operados en más de una oportunidad. Durante el ataque tienen constipación y al ceder el ataque
tienen diarrea.
Pueden presentar dolor pleural con pequeño derrame pleural.
Pueden tener pericarditis con derrame pericárdico pequeño
El cuadro de la crisis se acompaña de fiebre entre 38 a 40ºC. Pueden tener esplenomegalia

228
La artritis es de comienzo agudo con compromiso de rodillas, tobillos y muñecas. A veces puede
simular una espondiloartropatía seronegativa. Hay pacientes que sólo tienen manifestaciones
articulares.
Un 50% desarrollan rash simil erisipela en las piernas.
Pueden tener mialgias severas que duran 3 a 6 semanas.
En las mujeres puede haber episodios que simulan una enfermedad pelviana inflamatoria
En el hombre la inflamación de la túnica vaginal del testículo produce dolor testicular agudo.

COMPLICACIONES
Los reiterados episodios inflamatorios pueden provocar amiloidosis, siendo la principal causa de
muerte. La amiloidosis se manifesta con sindrome nefrótico e insuficiencia renal y con trombosis
de la vena renal, menos comúnmente con sindrome de malabsorción.
En 5% de los casos pueden evolucionar a una artritis crónica destructiva de rodillas y caderas.
Estos pacientes desarrollan con mayor frecuencia vasculitis de Schönlein-Henoch, panarteritis
nodosa y enfermedad de Behçet.
Un tercio de las mujeres afectadas son infértiles y 20 a 30% de los embarazos tienen pérdidas
fetales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los principales diagnósticos diferenciales son con la gota, pseudogota, fiebre reumática, lupus
eritematoso sistémico, apendicitis, nefrolitiasis, pericarditis y pleurodinia.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Tienen durante las crisis aumento de la eritrosedimentación y de la proteína C reactiva y del
fibrinógeno. Hay leucocitosis durante los ataques. 5% tienen hematuria durante el ataque. Puede
haber proteinuria por el sindrome nefrótico de la amiloidosis.

TRATAMIENTO
Se los trata como profilaxis para que no ocurran los ataques con colchicina 0,6 mg dos veces por
día.
Durante los ataques se administra colchicina a mayores dosis y con tomas más frecuentes.
Si no responden a la colchicina se pueden tratar con interferón alfa, etarnecept o anakinra. Pueden
requerir cursos breves de esteroides para controlar las mialgias y la artritis.

HIPERGAMMAGLOBULINA D CON FIEBRE PERIODICA

Esta enfermedad que tambíen provoca fiebre periódica es heredada en forma recesiva y el gen
afectado por mutaciones es el de la mevalonato kinasa, que es una enzima clave en la síntesis de
colesterol.

SINDROME DE MUCKLE-WELLS Y
SINDROME FAMILIAR ANTIINFLAMATORIO AL FRIO
Se heredan en forma dominante, y se producen por lesion del gen CIAS 1 que es un sensor
intracelular que activa la inflamación y en estas enfermedades estaría crónicamente estimulado.

TRAPS
El TRAPS ha sido descrito en poblaciones irlandesas, escocesas, japonesas, árabes y turcas. EL
receptor TNF-1 gatilla una serie de reacciones proinflamatorias con activación de los linfocitos T,
regulación del funcionamiento de los linfocitos B y del osteoclasto. Descubrimientos recientes
afirman que habría en los pacientes una disminución de los receptores del TNF tipo 1 circulantes.

229
La función de estos receptores circulantes sería competir con el TNF para modular la respuesta
inflamatoria. La falta de dicha regulación provocaría la enfermedad.
EL TRAPS puede comenzar en la infancia y hasta los 50 años. Los períodos febriles pueden durar
días a meses (la media es de 21 días), suelen ocurrir por lo general cada 5 a 6 semanas. Los
ataques pueden ser espontáneos pero pueden ocurrir secundariamente a injuria local, infecciones
menores, stress, ejercicio. Los ataques se alivian durante el embarazo.
Los síntomas durante el ataque incluyen fiebre, un rash migratorio en miembros inferiores, dolor
abdominal y muscular. Se ha descrito además edema periorbitario, conjuntivitis (rara vez uveitis),
cefalea, dolor torácico, mialgias y artralgias. Son manifestaciones menores comunes la artritis, la
fasceitis, la miocarditis y la sacroileitis. Pueden tener faringitis y estomatitis.
Es común que los pacientes presenten una placa eritematosa y dolorosa caliente, sobre un área
de mialgia que migra en forma centrifuga en miembros inferiores o dorso. A veces tienen placas
urticarianas o serpiginosas.
Las biopsias musculares demuestran fascio-miositis monocítica
El dolor abdominal se asocia a constipación y a vómitos.
El 50% de los varones afectados presenta dolor testicular con inflamación localizada y
adenomegalias inguinales.
Lamentablemente la activación crónica de los procesos inflamatorios puede evolucionar a una
amiloidosis en el 14% de los casos, con sindrome nefrótico y falla renal.
En el laboratorio tienen aumento de la proteína C reactiva, neutrofilia, leve activación del
complemento, aumento de la eritrosedimentación, y ligeros aumentos de la IgA e IgD. Estas
elevaciones pueden estar presentes durante los ataques febriles, pero también en los períodos
quiescentes. Tienen aumento de la IL-6.
En el tratamiento la respuesta a la colchicina es pobre. Se usan dosis altas de prednisolona oral
(20 mg por dia) pero su eficacia disminuye al transcurrir el tiempo. Los pacientes responden bien al
etarnecept, pero en algunos casos no hay respuesta o ella no se sostiene en el tiempo. La droga
que tiene el mejor resultado es el anakinra (un antagonista del receptor IL-1)

CAPITULO 20: ENFERMEDAD DE LYME

Esta enfermedad es producida por una espiroqueta, la Borrelia Burgdorferi, transmitida al humano
por la picadura de una garrapata. Hay casos descritos en Estados Unidos (costa Este) y en
Europa. La enfermedad es más común en cazadores de ciervos.
La enfermedad pasa por los siguientes períodos:
Temprano: hay una erupción cutánea en el 80% de los casos, es una lesión eritematosa plana
macular que se expande con rapidez y puede alcanzar más de 20cm de diámetro. A veces la zona
central es blanquecina. La lesión produce hormigueos o prurito a veces. Se acompaña de fiebre,
artralgias y mialgias
Diseminación temprana: ocurre semanas a meses luego de la picadura.
El paciente tiene una marcada astenia con lesiones cutáneas más pequeñas pero a veces
necróticas o vesiculares.
Es común el dolor articular, muscular, en tendones y ligamentos de carácter migratorio. Puede
haber artritis de la rodilla con gran derrame articular y dolor leve. Puede además afectar hombro,
codo, muñeca, tobillo y articulación temporomandibular (oligoartritis).
El paciente puede presentar una meningitis aséptica, o una meningoencefalitis. Puede haber
afectación de pares craneanos sobre todo el facial. Pueden presentarse con polineuropatia
periferica sensitivo y motora y mielitis transversa.
Un 10% pueden tener compromiso cardíaco con bloqueo A-V, miocarditis y pericarditis.
Pueden tener disminución de la audición, queratitis, hepatitis, miositis y paniculitis.

230
Tardía persistente: presentan una lesión cutánea crónica con hiperpigmentación que luego sufre
hipopigmentación y atrofia. Pueden tener miocardiopatia crónica, encefalopatia subaguda, y una
artritis crónica de rodilla inmune y resistente a los antibióticos

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Tienen leucocitosis y aumento de la eritrosedimentación. El líquido articular es inflamatorio. El LCR
muestra pleocitosis con aumento de las proteínas. Se puede solicitar serología y PCR para la
Borrelia.

TRATAMIENTO
Se los trata con doxiciclina 100 mg cada 12 hs por 14 a 28 días, como segunda elección
amoxicilina 1 g cada 8 hs.
Se debe remover rápidamente de la piel toda picadura de garrapata y administrar 200 mg de
doxiciclina oral inmediatamente después de la mordedura de la garrapata.

CAPITULO 21: ENFERMEDAD DEL SUERO

Es una enfermedad producida por depósitos de inmunocomplejos. En la epoca en que muchas

enfermedades infecciosas se trataban con sueros de convaleciente o de animales este cuadro se
producía con mucha frecuencia, de ahí el nombre de la afección. La respuesta anormal aparece a
los 7 a 8 dias de la exposición al antígeno, momento en el cual aparecen los anticuerpos, se
forman complejos antígeno anticuerpos y estos se depositan a nivel tisular.
Las manifestaciones clínicas son:

Erupción cutáneo o rash

Fiebre
Artralgias o artritis
Leucopenia
Adenomegalias
Glomerulonefritis con albuminuria

En la actualidad la causa más común es la reacción de hipersensibilidad a fármacos sobre todo

penicilina y sus derivados. El fármaco actuaría como hapteno uniéndose a una proteína
plasmática y ello desencadenaría una respuesta inmune.
El tiempo de aparición de las manifestaciones luego de la exposición a la sustancia puede ser
menor si hay antecedentes de exposición previa a ella. Se ha descrito además con sulfas,
propiltiouracilo, difenilhidantoína, ácido para-amino-salicilato (PAS), tiazidas, estreptomicina.
Durante el acmé del cuadró clinico puede haber consumo de complemento.
La manifestación cutánea más precoz de la enfermedad del suero es la presencia de una banda
sinuosa de eritema que aparece en las zonas laterales de manos, pies, dedos de manos y pies y
zonas laterales de manos y pies.
Hay depositos de Ig y c3 a nivel glomerular y cutáneo.
El tratamiento es sintomático y la enfermedad es autolimitada. En casos mas severos se usan
corticoides orales a dosis bajas.

231
CAPITULO 22: CALCINOSIS
Se la define como a la calcificación patológica del tejido conectivo subcutáneo y de los tejidos. Las
causas que pueden provocarla son:

Calcificación metástásica por hipercalcemia: se puede observar en hiperparatiroidismo

primario, hipervitaminosis D, sindrome de leche y alcalinos y sarcoidosis.

Calcificación metastásica por hiperfosfatemia: se puede observar en insuficiencia renal con

hiperparatiroidismo secundario, hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo.

Calcinosis tumoral (lipocalcinosis granulomatosa): es una enfermedad rara que afecta sólo al
tejido celular subcutáneo y muscular de cadera, hombros y codos. Se palpan masas multilobuladas
calcificadas en muñecas, pies, costillas inferiores, sacro e isquion. Pueden infectarse y presentar
trayectos fistulosos.
Estos pacientes tienen hiperfosfatemia y aumento de la vitamina D. Las masas contienen
depósitos de fosfato de calcio y células multinucleadas. Se trata con dietas bajas en fósforo y
calcio y quelante de fósforo como el hidróxido de aluminio

Calcinosis asociada a colagenopatias: se la observa en la esclerodermia, sobre todo en la

variante llamada CREST, se localiza en extremidades, en falanges terminales alrededor de las
articulaciones y cerca de las eminencias óseas. En la dermatopolimiositis puede ocurrir en su
curso tardío la presencia de calcificaciones difusas de piel, tejido subcutáneo y tejidos
periarticulares que pueden incluir a tendones y músculos.

CAPITULO 23: SINOVITIS REMITENTE SERONEGATIVA CON EDEMA DE

MANOS Y PIES (RS3PE)

Es una enfermedad articular rara caracterizada por poliartritis simétrica con sinovitis, edema con
fóvea en la cara dorsal de manos y piés y factor reumatoideo negativo. Las articulaciones más
comprometidas son las metacarpofalángicas, las interfalángicas proximales, las muñecas,
hombros, rodillas y codos. Suele afectar a pacientes añosos de 70 a 80 años, siendo dos veces a
uno más frecuente en varones.
A veces puede ser una manifestación paraneoplásica de cáncer de pulmón, gástrico, linfoma no
Hodgkin, mama, colon, próstata, vejiga. Puede asociarse con panarteritis nodosa.
El diagnóstico diferencial incluye: la artritis reumatoidea, la sarcoidosis, la espondilitis anquilosante,
la artropatía psoriásica, la enfermedad mixta del tejido conectivo, la condrocalcinosis y la
amiloidosis.
Tratamiento

232
CAPITULO 24: SAPHO
Es una enfermedad caracterizada por compromiso articular y óseo secundaria a un acné crónico y
grave. Se produce por una respuesta inmunológica anormal gatillada por una infección crónica y
grave por Propionibacterium acnes con inmunocomplejos circulantes. Estos pacientes tienen entre
13 a 22 años. y presentan un aumento de los inmunocomplejos circulantes. La afección se
caracteriza por:

Sindrome febril de comienzo brusco

Sinovitis con artritis periférica 92%
Acné que afecta rostro y dorso superior, severo y a veces ulcerante
Pustulosis en palmas de manos y plantas de pie
Esplenomegalia dolorosa
Hiperostosis
Osteolisis aséptica que simulan osteomielitis, multifocal y recurrente.

Los hallazgos radiológicos serían:

En la radiografía de tórax, en 80% de los casos hay hiperostosis, esclerosis e hipertrofia sobre
todo de la articulación esternoclavicular
En la radiografía de columna 38% de los casos afecta a la columna torácica con espondilodiscitis,
osteoesclerosis, osificación paravertebral.
En la radiografía de cadera en posición de Ferguson permite ver el compromiso sacroilíaco, es
común la afectación del hueso ilíaco.
En los huesos largos 30% de los casos afecta a la zona metadiafisaria sobre todo en fémur distal y
tibia proximal. Simula una osteomielitis pero no hay ni secuestro ni abscesos. Puede haber
compromiso de la mandíbula.
En el laboratorio tienen leucocitosis con neutrofilia y anemia de trastornos crónicos. Hay
eritrosedimentación elevada con aumento de los complejos inmunes circulantes, puede haber
proteinuria.
.
Tratamiento
Antibióticos para eliminar al Propionibacterium acnes (tetraciclinas)
Bifosfonatos para frenar la osteolisis
Meprednisona oral en dosis de 20 mg por día por dos meses, luego se disminuye lentamente la
dosis
Isotretinoína a partir del primer mes de tratamiento esteroideo, en dosis progresivamente
incrementadas hasta llegar a los 120 mg/kg
En los que no responden se puede usar infliximab.

233
CAPITULO 25: ENFERMEDADES GENÉTICAS DEL COLAGENO

OSTEOGENESIS IMPERFECTA

Es un trastorno hereditario que provoca gran fragilidad de los huesos debido a una osteopenia
generalizada. Otros signos frecuentes son las escleróticas azules, alteraciones dentales
(dentinogénesis imperfecta), una pérdida progresiva de la audición e historia familiar positiva.
Suelen tener fracturas múltiples durante la lactancia y la infancia, que mejoran después de la
pubertad y vuelven a sufrir frecuentes fracturas en etapas posteriores de la vida. Las mujeres son
especialmente vulnerables a las fracturas durante el embarazo y después de la menopausia.
Pueden tener baja estatura y marcado retraso de crecimiento en las formas más graves.. La facies
puede tener un aspecto triangular característico. Es frecuente la asociación con queratocono en la
córnea.
En los casos más graves hay tórax en embudo o en quilla. La función pulmonar esta disminuida
por la distorsión de la columna y de la caja torácica, y puede empeorar en la vida adulta. El
deterioro de la función pulmonar es la principal causa de muerte de estos pacientes. La
espirometría y los estudios de volumen pulmonar son esenciales para evaluar la función pulmonar.
Tienen diferentes formas de presentación, algunas incompaibles con la vida al nacer, y otras con
diferente grado de compromiso óseo. Presentan trastornos en la síntesis de colágeno tipo I en la
mayoría de los casos.

TRATAMIENTO
El tratamiento con bifosfonatos (alendronato o pamidronato), administrados por vía oral o
parenteral a niños y adultos, ha demostrado aumento de la masa ósea, disminución del dolor óseo
y de la incidencia de fracturas. Requieren suplementos adecuados de calcio y vitamina D.
Se usa la cirugía para corregir las deformidades y facilitar la carga de peso. Las osteotomías
múltiples y la realineación de un hueso deformado sobre clavos intramedulares es una opción para
muchos niños con un arqueamiento grave. También se le recomienda al paciente que realice
ejercicio físico dentro de sus posibilidades al igual que la fisioterapia, para así no perder masa
ósea secundaria a la inactividad.

SINDROME DE EHLERS-DANLOS

Es un grupo heterogéno de trastornos caracterizados por un aumento de la movilidad articular,

junto con un aumento de la elasticidad y fragilidad cutáneas.
El tipo I es la forma grave y clásica de la enfermedad
El tipo II es similar al tipo I pero más leve.
En el tipo III, la hipermovilidad articular es más notable que las alteraciones cutáneas.
En el tipo IV las alteraciones cutáneas son mayores que la hipermotilidad articular y tienen una
gran predisposición a la muerte súbita debida a la rotura de un gran vaso sanguíneo o del intestino
grueso. Tienen un defecto de las síntesis o de la estructura del procolágeno tipo III,
El tipo V es similar al II pero con herencia ligada al cromosoma X.
El tipo VI suele distinguirse por la presencia de escoliosis, fragilidad ocular y queratocono. Tienen
déficit de la lisil hidroxilasa con producción de un colágeno defectuoso.
El tipo VII es un defecto de la conversión del procolágeno en colágeno en pacientes con
importantes hipermovilidad articular.
El tipo VIII se distingue por las alteraciones periodónticas.
El tipo IX es un trastorno del trasporte del cobre también llamado Síndrome de Menkes ligado al
cromosoma X y se asocia a cutis laxa, hipopigmentacion, pelo anormal (“retorcido”), aneurismas

234
vasculares, degeneración neurológica y retraso mental. La causa de la enfermedad radica en la
mutación de un gen que codifica una ATPasa trasportadora de cobre.
El SED tipo X puede ser debido a defectos en la fibronectina.
.
Se acepta que la incidencia es de alrededor de 1 por cada 5000 nacimientos, aunque en una
población predominantemente negra se ha observado una incidencia mayor. Los tipo I, II y III
agrupan a la mayoría de los pacientes diagnosticados.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los pacientes tienen una cara característica parecida a un loro, con una amplia raíz nasal y
pliegues en los epicantos. Pueden tener las orejas hipotónicas, y la tracción de las orejas o de los
codos revela la hiperextensibilidad de la piel.
Al traumatizar la piel, puede aparecer una herida abierta, en “boca de pez”. La piel al tacto es
suave o “aterciopelada” ello suele apreciarse al acariciar los antebrazos. Se encuentran cicatrices
atróficas onduladas, hiperpigmentadas en la frente, bajo el mentón y en las extremidades inferiores
(conocidas como cicatrices en papel de fumar o de aspecto papiráceo). Típicamente las lesiones
cutáneas curan lentamente después de una lesión o una intervención quirúrgica.
La capacidad de tocarse la punta de la nariz con la lengua (signo de Gorlin) es también una
prueba de la hiperextensibilidad tisular.
Pueden palparse seudotumores moluscoides (tumores subcutáneos violáceos de 0,5 a 3cm de
tamaño) en el tejido sobre los antebrazos y las extremidades inferiores, y pueden observarse en
las radiografías. Los seudotumores son quistes calcificados que contienen grasa que se producen
sobre puntos de presión, como los codos.
La aparición de equimosis ante mínimos traumas sólo se ve en las formas más graves,
aparentemente por defecto en el factor von Willebrand.
Las venas varicosas graves bilaterales son un problema común.
Las complicaciones pulmonares asociadas son neumotórax espontáneo, neumomediastino y
bullas subpleurales.
Pueden presentar prolapso de la válvula mitral, insuficiencia tricúspides y dilatación de la raíz
aórtica.
Los trastornos esqueléticos más comunes son la cifoescoliosis dorsolumbar, cuello largo, en forma
de jirafa, inclinación descendente de las costillas de la parte superior del tórax y una tendencia
hacia la inversión de las curvas normales cervical, dorsal y lumbar. Ocasionalmente se observa un
acuñamiento anterior de los cuerpos vertebrales dorsales.
Pueden tener osteopenia pero se desconoce la razón.

TRATAMIENTO
El tratamiento de sostén es esencial para conservar la función articular normal y aliviar las
artralgias. Los programas de ejercicios y los ejercicios de estiramiento muscular son útiles.

SINDROME DE MARFÁN

El sindrome de Marfán es un trastorno autosómico dominante que afecta a 1 cada 10.000-20.000

individuos. Un 25% de los casos podrían deberse a mutaciones ya que no tienen padres
afectados. Su gravedad es muy variable. Estos pacientes tienen mutaciones del gen de la fibrilina
1 que es un componente fundamental de las microfibrillas asociadas a la elastina. Estas
microfibrillas son abundantes en los grandes vasos sanguíneos y en los ligamentos suspensorios
del cristalino.

235
MANIFESTACIONES CLINICAS

Alteraciones esqueléticas: Los pacientes suelen ser altos tienen extremidades largas. Los
dedos y las manos son largos y finos y tienen aspecto de araña (aracnodactilia). Muchos pacientes
tiene graves deformaciones torácicas como depresión (pectus excavatum), protrusión (pectus
carinatum) o asimetría. La escoliosis suele ir acompañada de cifosis. Son frecuentes el paladar
ojival y arcos pedios altos o pies planos. Algunos enfermos muestra hipermovilidad articular,
aunque ello no es fenómeno frecuente.

Alteraciones cardiovasculares: A partir de la primera infancia, comienza a desarrollarse un

prolapso de la válvula mitral que en alrededor de la cuarta parte de los pacientes progresa a una
regurgitación mitral de intensidad progresiva, debida a la redundancia de las valvas, el estiramiento
de las cuerdas tendinosas y la dilatación del anillo valvular. La dilatación de la raíz de la aorta y de
los senos de valsalva puede detectarse por ecografía ya durante la vida intrauterina. La velocidad
con la que se produce la dilatación es imprevisible, pero puede llegar a causar insuficiencia aórtica
y disección y rotura de la aorta. Es probable que las tensiones físicas y emocionales, al igual que
el embarazo, aceleren este proceso.

Alteraciones oculares: suelen ser miopes por presentar alargamiento del globo ocular. Tienen
mayor incidencia de cataratas y dislocación del cristalino.

En la piel de hombros y nalgas suelen tener estrías. Son frecuentes las hernias inguinales y en las
incisiones la aparición de eventraciones.
A nivel pulmonar pueden tener neumotórax espontáneo.
Suelen ser individuos delgados con escaso tejido adiposo subcutáneo.

El principal diagnóstico diferencial es con la homocistinuria. En todos los pacientes en los que se
sospeche el diagnostico debe hacerse una exploración con lámpara de hendidura para visualizar el
cristalino y un ecocardiograma. Además hay que descartar la homocistinuria con la realización de
un analisis de cianuro-nitroprusiato para detectar la presencia de disulfuros en orina.

TRATAMIENTO
La esperanza de vida de estos pacientes era de aproximadamente 32 años en 1972. Sin embargo,
el control cuidadoso, incluida la monitorización ecocardiográfica cada 6 meses del diámetro de la
raíz aórtica y su cirugía precoz cuando supera los 45mm ha aumentado la esperanza de vida hasta
41 años en 1993 y hasta 61 años en 1996. Cabe destacar que la supervivencia es menor en los
varones.
No existe un tratamiento definido, pero por varios años se ha empleado tratamiento con β-
bloqueantes como el propanolol ya que estas drogas retrasan o previene la dilatación aórtica.
La escoliosis tiende a ser progresiva y, si supera los 20 grados, debe tratarse con férulas
mecánicas y fisioterapia o con cirugía, si es mayor de 45 grados.
El cristalino luxado no debe extirparse quirúrgicamente, salvo que sean ineficaces los medios
convencionales para corregir la visión.

PSEUDOXANTOMA ELÁSTICO
Es una enfermedad genética del tejido conectivo con deficiencia en las fibras elásticas y
compromiso de la piel, ojos y vasos sanguíneos. Afecta tanto a hombre como a mujeres, la lesión
asienta en el cromosoma 16 y hay formas autosómicas dominantes y recesivas.
En el examen histopatológico hay una hiperproliferación de fibras elásticas en la dermis media,
que puede fragmentarse y calcificarse. En los vasos ello puede producir una esclerosis arteriolar

236
con aparición de microaneurismas. Puede haber engrosamiento del endocardio auricular. En la
retina, la membrana de Bruch se calcifica y se fragmenta.
El cuadro clinico se caracteriza por presentar:
-- Pápulas amarillentas en las superficies flexoras: cuello, ingle, hueco poplíteo, fosa cubital, zona
periumbilical y mucosa bucal.
-- Estrías angioides en retina y hemorragias macular con riesgo de ceguera.
-- Hemorragia digestiva gástrica en 10% de los casos
-- Hipertensión por compromiso de la vasculatura renal
-- Oclusión vascular periférica
-- Aumento de la incidencia de accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio y angor
abdominal

La enfermedad no tiene tratamiento específico.

CAPITULO 17: HIPEROSTOSIS ESQUELÉTICA DIFUSA IDIOPATICA (DISH)

Con esta denominación se describe un fenómeno caracterizado por la tendencia a la osificación de
los ligamentos sobre todo de la columna vertebral. Afecta sobre todo al ligamento anterior vertebral
y la calcificación se observa en la radiografía lateral de la columna. Puede afectar también a las
articulaciones sacroilíacas y rara vez al ligamento vertebral posterior. Pueden osificarse otros
ligamentos, tendones e inserciones tendinosas, es una condición asintomática.
Se presenta en 20% de los varones y 5% de las mujeres mayores de 50 años.
Es raro que produzca disfagia por compresión esofágica.
Es raro que limite el movimiento vertebral.
Afecta sobre todo a las vértebras torácicas y 75% a las lumbares y 70% a las cervicales.
Son comunes las calcificaciones en la cresta ilíaca y en la tuberosidad isquial, en la rótula, en el
metacarpo distal y en las falanges. Pueden tener puentes óseos entre la tibia y el peroné en 10%
de los casos.

CAPITULO 26: TUMORES ARTICULARES

TUMORES ARTICULARES BENIGNOS

SINOVITIS VILLONODULAR PIGMENTARIA

Es una proliferación exuberante y progresiva de la sinovial que afecta a una sola articulación, por
lo común a mujeres de alrededor de 30 años. La sinovial adopta un color amarronado y presenta
vellosidades grandes y nódulos pediculados. Hay hiperplasia de las células sinoviales con
acúmulos de células multinucleadas y gigantes. La sinovial invade el tejido subsinovial, cartílago y
hueso.
Las pacientes se presentan con dolor y tumefacción articular. Las articulaciones más comunmente
afectadas son las rodillas pero se ha descrito compromiso de cadera, tobillo, calcáneo-cuboideo,
codos y pequeñas articulaciones de manos y pies. En la radiología articular hay una disminución
del espacio articular con erosiones y quistes subcondrales. La punción articular muestra un líquido
hemático rojo oscuro o negro con macrófagos que forman gotas de lípidos. El tratamiento es la
sinovectomía total o la radioterapia.

237
CONDROMATOSIS SINOVIAL
Son focos numerosos de proliferación metaplásica de cartílago articular de apariencia normal en la
sinovial o en las vainas tendinosas. Estos focos cartilaginosos pueden calcificarse o desprenderse
y caer en el interior del líquido articular. Afecta a rodillas (con menos frecuencia a hombro, cadera
o codo). Hay dolor y derrame articular con disminución de la movilidad articular. En la radiografía
se observan calcificaciones dentro y en la pared de la articulación. El tratamiento es la
sinovectomía, pero puede recidivar.

HEMANGIOMAS
Aparecen en la sinovial y en las vainas tendinosas sobre todo en rodilla con dolor y derrame
articular en niños. El líquido articular es sanguinolento. El tratamiento es la extirpación.

LIPOMAS
Aparecen sobre todo en la rodilla a partir de la grasa ubicada a ambos lados del tendón rotuliano o
en las vainas tendinosas de manos, piés, muñecas o tobillos. Se extirpan con cirugía.

SARCOMA SINOVIAL
Es una neoplasia maligna de la sinovial en rodilla (más raro en pie, tobillo, codo, hombro). Suele
comenzar en tejido periarticular. Pueden tener zonas de calcificación en su interior, crece con
lentitud y no es muy doloroso. Pero metastatiza rápido en pulmón. El tratamiento es la extirpación
radical junto con el músculo adyacente, los gangios regionales y luego radioterapia y
quimioterapia. Tiene alta tendencia a la recidiva local, y puede dar metástasis esqueléticas.
Algunos autores prefieren la amputación del miembro.

CAPITULO 27: ENFERMEDAD RELACIONADA CON LA IgG4

Es un sindrome de etiología desconocida que comprende una serie de enfermedades, que tienen
ciertos aspectos en común, que son:

--Tumefacción de los órganos afectados que simulan la presencia de tumores

--Infiltrado linfoplasmocitario rico en células plasmáticas positivas para la IgG4
-- Fibrosis con un patrón “en rueda de carro”, con flebitis obliterativas y leve eosinofilia
tisular.
-- Niveles elevados circulantes de IgG4 en 65% de los casos

La enfermedad suele aparecer en pacientes mayores de 50 años. Su fisiopatología no es clara.

Algunos la consideran autoinmune, pero otros afirman que prodía ser una enfermedad alérgica por
presentar niveles elevados de algunas citoquinas como la IL-10 y el factor de transformación del
crecimiento beta. Tienen aumento de la IgE, pueden tener en 40% de los casos eosinofilia
periférica, y suelen tener una mayor incidencia de rinitis y de asma bronquial.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los pacientes pueden presentarse con:

Pancreatitis autoinmune tipo 1

Colangitis esclerosante por IgG4
Enfermedad de Mikulics con agrandamiento salival y lacrimal. Rara vez tienen ojo seco y
boca seca, pero tienen rinitis, asma bronquial, nefritis intersticial, y rara vez son positivos
los anticuerpos de la enfermedad de Sjögren.

238
Pseudotumor orbitario
Fibrosis retroperitoneal
Mesenteritis
Aortitis esclerosante y periaortitis torácica o abdominal
Tiroiditis de Riedel o variante fibrosa del Hashimoto
Neumonitis intersticial secundaria a IgG4 pueden tener pseudotumores pulmonares. Puede
simular una sarcoidosis.
Nefritis túbulo-intersticial con pseudotumor renal
Glomerulonefritis membranosa
Hipofisitis
Paquimeningitis

El 40% de los pacientes se presenta con linfadenopatía, con compromiso de múltiples ganglios, en
mediastino, hilio pulmonar, ganglios intraadominales, axilares. Dicha adenomegalia puede
presentarse con distinto patrón histológico: 1) patrón multicéntrico que simula una enfermedad de
Castleman 2) Hiperplasia folicular 3) Expansión interfolicular 4) Transformación progresiva de los
centros germinales 5) Nodal inflamatoria o pseudotumoral. Los pacientes con adenomegalias
tienen eritrosedimentación elevada, y hipergammaglobulinemia policlonal.

Otros componentes que se han descrito dentro de la afección son:

Lesiones cutáneas pseudo-linfomatosas en cuero cabelludo, cara, cuello y oreja
Gastritis linfoplasmocitaria
Mastitis esclerosante y pseudotumor mamario
Prostatitis
Pericarditis constrictiva

RIESGO DE NEOPLASIA
Tienen mayor riesgo para presentar linfoma no Hodgkin. También tienen mayor riesgo de cáncer
gástrico, pulmonar, próstatico, colónico, de vía biliar, de tiroides y páncreas.

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA
El diagnóstico se confirma con una biopsia del órgano afectado que demuestre la presencia de
células positivas para la IgG4. Los niveles séricos de IgG4 suelen estar elevados en 86% de los
casos y disminuyen con el tratamiento con esteroides.
El centellograma con Galio o con Indio permite detectar las zonas afectadas.

TRATAMIENTO
Meprednisona 40 mg por día, suelen tener respuesta positiva en dos semanas a un mes, luego se
la disminuye en forma progresiva a lo largo de varios meses. Algunos pacientes no responden a
los corticoides o al disminuirlos la enfermedad recidiva, en esos casos se usa azatioprina 2 mg/kg
/día o mofetil micofenolato 2,5 g /día, recordar que estos medicamentos tardan un mes en
empezar a actuar. Se puede usar rituximab en los casos más graves y resistentes.

239
CAPITULO 28: DEPOSITO DE CRISTALES RAROS O CUERPOS
EXTRAÑOS ARTICULARES

ENFERMEDAD POR CRISTALES DE HIDROXIAPATITA

Es una artritis por depósito de cristales que aparece en pacientes ancianos con compromiso
preferencial del hombro con fuerte tendencia a la destrucción articular (hombro de Milwaukee).
Afecta tambien, caderas, rodillas y produce artritris erosiva en los dedos de la mano, Evoluciona a
la deformación y a la inestabilidad articular.
La punción del líquido articular revela menos de 2000 celulas. Hay dolor articular y discapacidad
intensa. Los cristales se depositan en la sinovial, en la cápsula articular, tendones, bursas y
superficies articulares.
En la radiografías pueden verse calcificaciones en el interior o en el exterior de las articulaciones o
en ambos sitios y se ven cambios erosivos y destructivos de la articulación. Los cristales sólo se
pueden identificar por microscopio electrónico.
Se trata con aspiración del derrame, y AINEs o colchicina durante dos semanas o infiltración
intraarticular con corticoides.

ENFERMEDAD POR DEPOSITO DE CRISTALES DE OXALATO

Se produce como consecuencia de:
oxalosis hereditaria: estos pacientes suelen morir a los 20 años por nefrocalcinosis e insuficiencia
renal crónica.
oxalosis secundaria: aparece secundariamente a falla renal crónica

Los depósitos de cristales se encuentran en hueso, cartílago articular, sinovial y zonas

periarticulares. Produce una sinovitis aguda, pero la persistencia de los cristales puede provocar
su evolucióna una forma progresiva y crónica. Afecta con mayor frecuencia manos, muñecas,
codos, rodillas y tobillos y pies.
Radiológicamente hay condrocalcinosis o calcificaciones del tejido blando
El líquido sinovial no es inflamatorio, tiene menos de 2000 leucocitos, con predominio de
neutrófilos. Los cristales son bipiramidales con refringencia intensa y se tiñen de rojo con
alizarina S.
Se los trata con AINEs, hidroxicloroquina, infiltraciones de corticoides e intensificando la diálisis, no
deben recibir vitamina C ya que los oxalatos provienen de su metabolismo.

SINOVITIS POR CUERPO EXTRAÑO

Es una sinovitis provocada por el pinchazo de un cuerpo extraño en la articulación, en general

espinas de vegetales, astillas de madera, espinas de pescados y erizo de mar. Es menos
frecuente que ocurra por pinchazos con sustancias metálicas o presencia de siliconas, sílice,
metales, goma o cristales en la articulación. Se han observado sinovitis por reacción contra
metales, plásticos o cementos de las prótesis articulares.
Son más comunes en carpinteros, campesinos, jardineros, pescadores, manipuladores de
pescados, aficionados a los deportes acuáticos, adictos a drogas y niños. Las articulaciones más
afectadas son las manos y las rodillas.
La sinovitis puede tardar semanas o meses en aparecer, a partir del evento traumático. Muchos
tienen una presentación como sinovitis crónica y recurrente.
El líquido articular es turbio o hemático con celularidad variable entre 2000 a 100000 con
predominio de polimorfonucleares. Es raro que se detecte material extraño en el análisis del líquido
de la punción.

240
En la radiografia a veces pueden detectarse cuerpos radiodensos como metales, espinas de
pescado o de erizo de mar.
Se puede recurrir a la ecografía, la tomografía y la artroscopía.
La biopsia articular muestra inflamación y a veces la presencia de células gigantes de cuerpo
extraño. Puede haber granulomas en un tercio de los casos. Evolucionan espontáneamente a la
curación. Una minoría requiere sinovectomía amplia y lavado articular.

CAPITULO 29: ENFERMEDADES CON AUMENTO DE LA DENSIDAD OSEA

Diferenciamos la osteoesclerosis que es el aumento de la densidad del hueso trabecular, de la
hiperostosis, que es el aumento del hueso cortical. Las principales causas que pueden producir
aumento de la densidad osea son:

Metástasis tumoral en hueso

Esclerosis tuberosa
Sarcoidosis
Enfermedad de Paget
Osteonecrosis
Osteomielitis
Mielofibrosis
Mieloma múltiple
Mastocitosis
Linfoma
Osteodistrofia renal
Osteomalacia o raquitismo por hipofosfatemia
Hiperparatiroidismo
Hipoparatiroidismo
Intoxicación con metales pesados
Hipervitaminosis A y D
Fluorosis
Osteoesclerosis por hepatitis C
Osteopetrosis

OSTEOPETROSIS

En esta enfermedad ocurre un defecto en el funcionamiento del osteoclasto. Presentan un

aumento generalizado de la densidad ósea con osteoesclerosis e hiperostosis La cavidad de la
médula ósea no puede formarse. Está impedido todo el proceso de remodelamiento del hueso, y
se forma un hueso inmaduro, con aumento de la densidad ósea pero frágil.
Se distinguen 4 tipos de osteopetrosis:

En la forma maligna infantil hay falta de desarrollo de los senos mastoideos y paranasales. Los
agujeros de salida del cráneo son pequeños y ello puede provocar compresión de los pares
craneanos como el nervio óptico, los oculomotores y el nervio facial. Hay fracturas, disminución del
crecimiento, dentición retardada, hematopoyesis en el hígado y en el bazo con
hepatoesplenomegalia, tienen baja estatura, nistagmo y una cabeza de gran tamaño. Mueren en
los primeros 10 años de vida de anemia, hemorragias o sepsis.

241
La forma benigna tiene fracturas frecuentes, parálisis facial, sordera, osteomielitis mandibular,
falla de la médula ósea, trastornos visuales, artrosis, deficiencia mental y sindrome del tunel
carpiano.
Los que tienen déficit de la anhidrasa carbónica tienen retardo mental, corta estatura, fracturas y
calcificación cerebral, con acidosis renal tubular proximal y distal.
Se ha descrito casos secundarios al uso de bifosfonatos.
En la radiología estos pacientes tienen;
a) un aumento generalizado de la densidad ósea con osteoesclerosis e hiperostosis
b) se observan bandas alternantes en la zona metafisaria que está engrosada, dichas áreas
tienen alternancia de un patrón denso y uno radiolúcido. Se habla de metáfisis con forma de
Erlenmeyer.
c) Cráneo engrosado y denso con poca neumatización de senos paranasales y mastoides
d) Vértebras engrosadas y densas

En el laboratorio tienen aumento de la fosfatasa ácida y aumento de la CPK de origen cerebral.

El tratamiento en las formas malignas es el transplante de médula ósea. En las formas benignas
se ha intentado dosis altas de vitamina D con restricción del calcio en la dieta e interferón gamma,
ya que ambas medidas estimulan la actividad del osteoclasto. Se ha usado además meprednisona.
Se debe efectuar descompresión quirúrgica de los nervios afectados.

CAPITULO 30: ACONDROPLASIA Y OTRAS CAUSAS DE ENANISMO

La principal causa de enanismo es la acondroplasia (70% de los casos). Son pacientes con
miembros cortos y tronco de altura normal con aumento de la curvatura espinal y un crecimiento
distorsionado del cráneo. Es una enfermedad autosómica dominante, con una mutación del gen 3
del receptor del factor de crecimiento del fibroblasto. Se ubica en el cromosoma 4p16.3.
Las características clínicas salientes de la acondroplasia son:

Mano anormal con espacio persistente entre el dedo mayor y el dedo anular
Piernas arqueadas
Hipotonía muscular
Torso de tamaño normal
Miembros cortos, en particular menor longitud de muslo y brazo.
Frente prominente
Estenosis del canal espinal: dolor lumbar, parestesias, paraplegías, incontinencia a los 20 a
30 años
Cifosis y lordosis
Pueden nacer con hidrocefalia
Tienen apnea del sueño desde la niñez, menor pasaje de aire por la nariz.
Pueden presentar como complicacion severa estenosis del foramen magno: con aumento
de la muerte súbita del lactante, cianosis y cuadriparesia.
Puente de la nariz deprimido con hipoplasia de la parte media de la cara
Prognatismo y malaoclusión dental
Braquidactilia
Excesivos pliegues cutáneos en muslo.
Suelen tener otitis recurrentes en la infancia.

La altura que alcanzan los varones es 131 cm y las mujeres 124 cm. La inteligencia es normal, La
expectativa de vida es 10 años menor que la media de la población

242
El tratamiento con hormona de crecimiento ha demostrado que puede mejorar la talla final
alcanzada por estos pacientes.
Otras causas de enanismo son:

Enanismo hipofisario
Sindrome de Laron
Sindrome de Turner
Hipotiroidismo infantil
Displasia espondilo-epifisaria congénita
Displasia distrófica
Psudoacondroplasia
Hipocondroplasia
Sindrome de Noonan
Osteogénesis imperfecta
Mucopolisacaridosis
Enfermedad por depósito de sustancias anormales.

CAPITULO 31: REUMATISMO PALINDRÓMICO E HIDRARTROSIS

INTERMITENTE
El reumatismo palindrómico (sindrome de Hench y Rosenberg) se presenta con episodios
recurrentes y recidivantes de artritis y periartritis aguda. Es poco frecuente, representa el 1% de las
consultas reumatológicas. Aparece entre los 30 a 60 años.
Los ataques comienzan de madrugada en forma aguda, alcanzan su máxima intensidad en 24 hs y
ceden en 1 a 3 días. Afecta una a dos articulaciones con dolor calor y eritema local. A veces
adopta un patrón migratorio. Las articulaciones más afectadas son rodillas, muñecas, hombros y
pequeñas articulaciones de la mano. Puede afectar columna vertebral y articulación
temporomandibular. Estos pacientes pueden tener rigidez matinal.
A veces los ataques afectan a las estructuras periarticulares como pulpejo de los dedos, talones,
nódulos subcutáneos en dedos, manos, y antebrazos en la superficie dorsal.
Durante los ataques, está aumentada la eritrosedimentación y los reactantes de fase aguda. El
factor reumatoideo y el ANA son negativos. Puede estar aumentada la IgA. La membrana sinovial
muestra una inflamación inespecífica lo mismo que el líquido sinovial que muestra un recuento de
leucocitos variable.
El 5 al 10% remite espontaneamente, un 20 al 40% evoluciona a la artritis reumatoidea y un 50 al
75% permanece con ataques recurrentes por años.
El tratamiento utiliza hidroxicloronina, metotrexato y si no responden se pueden usar drogas contra
el factor de necrosis tumoral como el etarnecept y el infliximab.

En la hidraartrosis intermitente hay episodios recurrentes de derrame sinovial en las rodillas sin
periodicidad fija, sin inflamación local ni sistémica. Es más común en mujeres y a veces coincide
con los periodos menstruales. Dura 2 a 4 días. No hay dolor pero si limitación funcinal. El
laboratorio, y el líquido sinovial son normales, la histología sinovial es normal. Se trata con
aplicacción intraarticular de rifampicina u oro radiactivo.

243
CAPITULO 32: SINDROME DE HIPERLAXITUD ARTICULAR
Son pacientes que tienen articulaciones con un grado excesivo de hiper-extensibilidad o
hipermovilidad. Se la clasifica en dos grupos:
1-Hiperlaxitud no complicada autosómico dominante o recesivo
2-Hipermotilidad complicada con luxaciones (sindrome de Ehlers Danlós tipo XI)

Se excluyen del cuadro los pacientes con sindrome de Ehlers Danlós, Marfán y Larsen-Stickler.

Criterios diagnósticos
1- Aposición pasiva del pulgar sobre la superficie anterior del antebrazo
2- Hiperextensión del codo mayor de 10º.
3- HIperextensión de la rodilla mayor de 10º.
4- Puede apoyar las palmas en el piso al flexionar el tronco
5- Hipermovilidad de dorsiflexión del pie y eversión del pie.

Pueden tener artralgias, dolor en la zona lumbar y es común que presenten espondilolisis y
espondilolistesis. Presentan subluxaciones articulares y esguinces con mucha facilidad.
A veces pueden tener un habito marfanoide (son muy altos y delgados, con aranodactilia y relación
extensión de los brazos con la estatura menor de 0,89).
Es común que sean miopes, tengan caída de los párpados, prolapso rectal y uterino, hernias,
escleróticas azules, estrías cutáneas, várices en miembros inferiores, prolapso de la válvula mitral,
bursitis y tendinitis y epicondilitis. Tienen con frecuencia artrosis o condrocalcinosis en manos y
rodillas. Hay aumento de la dislocación congénita de cadera, pueden tener síndrome de artritis y
artralgias episódica juvenil.

244
 LO AGUDO EN REUMATOLOGIA

CAPITULO 1: ARTRITIS VIRALES

Los principales virus que provocan artralgias o artritis son:

Hepatitis A: hay artralgias y rash en 12% de los casos, pero es raro que tengan artritis. Esta sólo
ocurre en los pacientes con formas recidivantes crónicas por la presencia de altos titulos de
crioglobulinas IgG e IgM.

Hepatitis B: los sintomas articulares ocurren por el depósito de inmunocomplejos y por la

presencia de crioprecipitados. Hasta en 20% de los casos puede haber artralgias y artritis simétrica
migratoria o aditiva sobre todo en los pródromos de la enfermedad. Es más común en la mujer,
puede afectar a cualquier articulacion pero es más común en manos y rodillas con envaramiento
matinal. Se asocia a rash. Los síntomas duran días a semanas, pero desaparecen cuando ocurre
la ictericia. En la piel hay erupciones maculopapulares o urticarianas. Tienen aumento de las
transaminasas, aumento de los inmunocomplejos circulantes y disminución de los niveles de
complemento. Los portadores de hepatitis B crónica pueden tener artritis con una mayor
persistencia en el tiempo.

Hepatitis C: los infectados crónicos pueden tener artralgias, mialgias, es común el depósito de
crioglobulinas. Hay artritis en 3 al 17%, suele ser en la mayoría de los casos similar a la artritis
reumatoidea, y en un tercio de los casos es oligoarticular.

Parvovirus B19: produce la 5ta enfermedad o eritema infeccioso con artralgias o artritis con rash.
Los sintomas articulares los padecen los niños en 7% de los casos y el 55% de los adultos
infectados. Es más común en mujeres. Se presenta como una artritis poliarticular simétrica con
compromiso de las manos. En niños es oligoarticular y afecta sobre todo a la rodilla. Es común el
envaramiento articular.
El diagnóstico se confirma con la serología para el virus. A veces tienen factor reumatoideo
positivo y anticuerpos antinúcleo positivos pero sólo transitoriamente. El tratamiento es con AINEs,
suele durar unos 15 días.

Rubeola: El 28% de las mujeres y el 5% de los varones afectados tienen artritis, que suele
aparecer una semana antes del rash y dura hasta una semana luego de que el rash se ha
establecido. Es una artritis simétrica, migratoria y aditiva que resuelve en 15 días. Afecta a las
pequeñas articulaciones de las manos, muñecas y rodillas, pueden tener tenosinovitis y sindrome
del tunel carpiano. Se confirma con la serología viral. El tratamiento es sintomático.

Virus alfa: son virosis transmitidas por mosquitos. Se han descrito en Australia (virus rio Ross y
Barmah virus, virus Sinbdis) en Africa (virus Igbo-ora, Sinbdis, O´nyong-nyong, Chikungunya), en
Europa (virus Sindbis), en America del Sur (virus Mayaro) y en Asia (virus Chicungunya). Estos
virus persisten en los macrófagos sinoviales y estimulan la liberación de linfoquinas. Cursa con
artritis, fiebre y rash. Dura de 3 meses a un año. Se diagnostican con serología. Producen
leucopenia, trombocitopenia y linfocitosis, el tratamiento es con AINEs.

Virus Dengue: produce intenso dolor muscular, óseo y articular con fiebre (fiebre
quebrantahuesos), con leucopenia, trombocitopenia y aumento de las transaminasas

245
Parotiditis: produce una poliartritis migratoria de grandes y pequeñas articulaciones con poca
fiebre. Dura pocas semanas. La serología es positiva, hay leucocitosis y aumento de la
eritrosedimientación.

Enterovirus: son infecciones por virus ECHO o Cocksakie, la artritis es rara y el manejo es
sintomático

Adenovirus: la artritis es rara

Varicela: lo más común es la monoartritis de rodilla con inflamación y limitación del movimiento.
Requiere artrocentesis para descartar la artritis séptica.

Citomegalovirus: se ha descrito una poliartritis severa en inmunocomprometidos o transplantados

con compromiso de las rodillas.

Herpes: la artritis es rara

Epstein Barr: puede haber artralgias, la artritis es rara

HIV: puede producir varios cuadros clínicos

--- sindrome articular doloroso: dura 24 hs con dolor óseo y articular en miembros inferiores
asimétrico. Lo tienen el 10% de los afectados, el tratamiento es sintomático.
--- Artritis asociada a HIV: dura 6 meses afecta articulaciones de miembros inferiores con un patrón
oligoarticular. En algunos pacientes puede ser destructiva, se trata con AINEs o hidroxicloroquina.
--- Sindrome linfocitosis infiltrativa difusa: produce un sindrome simil Sjögren con artralgias, lo
sufren el 4% de los casos
--- Dolor articular y artritis secundaria a reconstrucción inmune cuando comienzan tratamiento con
antivirales, simula una artritis reumatoidea, es autolimitado y dura pocas semanas

CAPITULO 2: ARTRITIS SEPTICA

Se denomina asi a la infección de la articulación nativa. En otros capitulos abordaremos el tema de
la artritis gonocócica, tuberculosa y protésica. Los factores que predisponen a la infección articular
son:
a) ancianos mayores de 80 años
b) diabetes
c) artritis reumatoidea, artrosis, artropatía de Charcot, gota y pseudogota
d) reciente cirugía en la articulación
e) abuso de drogas intravenosas
f) alcoholismo
g) infiltración reciente de una articulación con corticoides

Las fuentes de la infección pueden ser:

a) llegada por vía hemática a través de una bacteremia
b) Inoculación por procedimiento terapéutico en un articulación
c) Por contigüidad con infección del hueso
d) Por contigüidad con la piel (mordeduras)
e) Debe descartarse que la artritis no forme parte de una endocarditis
f) También debe descartarse la meningitis (7% de los casos tienen conjuntamente artritis
séptica)

246
g) Es raro que la artritis esternoclavicular surja como complicación de la colocación de un catéter
subclavio infectado.
h) Es raro que una artritis séptica de la cadera surja por una vía femoral infectada
i) Es raro que la artritis séptica de la cadera surja a partir de una enfermedad diverticular o
cáncer del colon con infección del retroperitoneo.

FISIOPATOLOGIA
Hay una sinovitis con un líquido articular purulento. El infiltrado sinovial libera citoquinas y
proteasas con degradación del cartílago. Las toxinas fabricadas por los gérmenes aumentan el
daño articular. Los principales gérmenes implicados son:

Estafiloco aureus
Estreptococos
Gram negativos en ancianos, neonatos, adictos e inmunosuprimidos
Neumococo

MANIFESTACIONES CLINICAS
Lo usual es una monoartritis con derrame articular y dolorosa. La más frecuentemente afectada es
la rodilla, 50% de los casos. Pero pueden afectarse también muñecas, tobillos y caderas. Puede
infectarse la sinfisis del pubis (es raro pero se ve en atletas, adictos, postoperatorio de cirugía por
incontinencia urinaria en la mujer y tumores malignos pelvianos)
En 20% de los casos la artritis puede afectar varias articulaciones. Hay dolor calor, rubor y
tumefacción de la articulación con restricción de los movimientos, el paciente tiene fiebre.
La articulación esterno clavicular o esterno manubrial se afecta con frecuencia en los adictos a
drogas intravenosas.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
a) Punción del líquido articular con su cultivo. A veces la punción se hace bajo control
tomográfico. La cadera o la articulación sacroilíaca requiren una cirugía para lograr la
aspiración del líquido.
b) El líquido es purulento con un aumento de los leucocitos entre 50000 a 150000 células por
mm3 a predominio neutrófilo. La glucosa está disminuida, el ácido lactico está aumentado.
La tinción con gram es positiva en 40% de los casos
c) Radiología de la articulación afectada
d) Hemocultivos
e) Resonancia magnética o centellograma para la cadera y la articulación sacroilíaca.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Gota
Pseudogota
Artritis reactiva
Artritis reumatoidea
Artritis gonococica
Artritis por Micoplasma
Artritis virales

247
TRATAMIENTO
a) cubrir en primer lugar a los cocos positivos con vancomicina 2 g por día (esta droga cubre a
los Estreptococos y Estafilocos aún a los resistentes)
b) Si el germen es un gram negativo se usa ceftazidime 1 g cada 8 hs + amikacina 500 mg
cada 12 hs.
c) El tratamiento dura de 14 a 21 días
d) Hay que efectuar drenaje del líquido articular con la primera aspiración, mediante
artroscopía o con cirugía. Si se hacen punciones aspiraciones deben ser repetidas con
frecuencia. Las punciones reiteradas deben mostrar la progresiva mejoría del líquido
articular
e) Colocación de valvas articulares para evitar la deformidad articular.

En lo que respecta al pronóstico, hasta un tercio de los casos quedan con secuelas articulares,
siendo estas más comunes en ancianos, o en articulaciones con enfermedad preexistente.

CAPITULO 3: LA INFECCIÓN DE PRÓTESIS ARTICULAR

La tasa de infección de las articulaciones protésicas es de 0,5 a 1% en la cadera, 0,5 al 2% en la
rodilla, y menor al 1% en el hombro. Esto en centros de alta complejidad del mundo desarrollado,
en paises subdesarrollados dichas tasas pueden llegar al 10% de los casos. La incidencia de la
infección es mayor en los dos años que siguen al reemplazo articular. Los dos factores que
mejoran la cifra de infectados son: a) realizar una profilaxis preoperatoria adecuada b) un quirófano
con flujo laminar de aire.
Otro problema es que la infección protésica requiere en muchos casos la remoción del material
protésico infectado para obtener su curación, y además los tratamientos para erradicar el germen
de la articulación suelen ser largos y prolongados.
Los agentes etiológicos más comunes son:

Estafilococo epidermidis (40% )

Estafilococo aureus (20%)
Flora mixta (10%)
Estreptococos (10%)
Enterococo (5%)
Gram negativos 5%
Anaerobios 5%
Sin detección germen 5%

Las infecciones tempranas luego de la cirugía suelen ser por Estafilococo aureus o por gram
negativos. Las más tardías enttre los 3 a los 12 meses luego de la cirugía son más comúnmente
producidas por Estafilococo epidermidis o Propionibacterium.
Los reemplazos de hombro se suelen infectar con frecuencia con Propionibacterium acnes. Es rara
la infección de una articulación protésica con Micobacterium tuberculosis o micobacterias atípicas.

Clasificación en estadíos
Estadio 1- temprana hasta 3 meses de la cirugía
Estadío 2- de tres meses a un año luego de la cirugía
Estadío 3- tardia mayor de un año luego de la cirugía

248
En los dos primeros grupos el germen llega a la articulación durante el acto quirúrgico, en cambio
en el tercer grupo llega por vía hematógena por una bacteremia.
Los factores predisponentes de la infección temprana y la retardada son a) infección de la piel del
paciente b) mal cuidado de la asepsia durante la colocación de la prótesis c) mala profilaxis
antibiótica d) dehiscencia de la sutura por infección.
Las tardías se deben a Estafilococo aureus en 50% de los casos por diseminación hematógena a
partir de una bacteremia
Los microorganismos se depositan en un biofilm que cubre los materiales protésicos y se tornan
muy resistentes a la remoción con antibióticos y fagocitos. La difusión del antibiotico esta impedida
en dicha zona lo que dificulta la erradicación de la infección.
Los factores de riesgo que predisponen a la infección protésica son:

Artritis reumatoidea u otra enfermedad sistémica

Infecciones no articulares periquirúrgicas
Cirugía de duración prolongada
Exceso de personal presente en quirófano
Sangrado o hematoma postoperatorio
Edad avanzada
Diabetes mellitus
Inmunosupresión.

Manifestaciones clinicas
Forma temprana: hay dolor articular, derrame articular, eritema e induración de la piel de la zona,
drenaje por la herida y fiebre
Forma retardada: dolor articular persisten con o sin aflojamiento de la articulación implantada.
Fiebre en 50% de los casos y leucocitosis en 10% de los casos
Forma tardía: sintomas de infección aguda en una prótesis que hasta el momento había
funcionado bien.

Criterios positivos para el diagnóstico

a) Dos o más cultivos articulares positivos para el mismo germen con similar resistencia. La
muestra es tomada de la articulación o del tejido periarticular
b) Seno que comunica la prótesis con el exterior con salida de material purulento
c) Líquido articular purulento
d) Signos de inflamación articular y periarticular.

Metodología de estudio
a) Laboratorio: aumento de la eritrosedimentación y de la proteína c reactiva
b) Radiología articular: se puede obervar el aflojamiento del material protésico, formación de
neohueso en el periostio
c) Centellograma óseo con tecnecio 99m o con Galio 97 tiene un 40% de especificidad y de
sensibilidad
d) Punción articular con cultivo y gram del líquido obtenido (si es necesario la punción puede
hacerse bajo control tomográfico). El cultivo es positivo en 70% de los casos
e) Biopsia de la sinovial o del tejido perisinovial que se envía a cultivo y a examen
histopatológico. El cultivo debe ser para gérmenes comunes, aerobios y anaerobios. Algunos
gérmenes pueden requerir cultivos prolongados como el Propionibacterium, el
Corynebacterium o los peptoestreptococos.
f) Cultivo de un trozo de la prótesis (tiene mayor sensibilidad y especificidad).

249
TRATAMIENTO
Infección temprana: si no hay aflojamiento de la articulación, si los tejidos periarticualres están bien
y si se actúa con celeridad se aconseja el debridamiento quirúrgico de la articulación seguido de
antibióticos con lo que se obtiene el éxito en 30% de los casos. El debridamiento puede ser
quirúrgico o mediante artroscopía.
Infección retardada y tardía: requiren la remoción de la prótesis si hay aflojamiento de ella, o si
fracasa la estrategia anterior. El retiro puede hacerse:
1- en un tiempo, en la misma y única operación se saca la prótesis infectada y se la reemplaza.
Solo se usa en casos muy seleccionados con germenes poco resistentes
2- en dos tiempos: en este caso se retira la prótesis, se efectua un debridamiento quirúrgico de la
zona y del hueso y se envía material a cultivo. En caso de ser una rodilla se coloca un
espaciador de metacrilato impregnado con antibiótico. Se coloca al paciente bajo tratamiento
antibiótico intensivo por 6 semanas y luego se reopera y se coloca otra prótesis. Con este
sistema el éxito es del 90%. Está en discusión si antes del reimplante es necesario tomar una
nueva muestra del sitio o si simplemente se confía en la ausencia de infección clínica. La
mayoría recomienda tomar la muestra cuando se trata de gérmenes muy resistentes como
Estafilococo, Pseudomona o Enterococo.
3- En aquellos pacientes con escasa cobertura cutánea, con tejido inadecuado como para
sostener la prótesis, con infecciones con germenes muy resistentes, con una infección
recurrente o luego de un re-implante se recomienda la artrodesis (fusión de la articulación con
pérdida de su movilidad). Ello mejora mucho el dolor pero provoca acortamiento del miembro
afectado con dificultad para efectuar las tareas cotidianas.
4- En pacientes con osteomielitis con extensa osteolisis con severa pérdida de masa ósea puede
que la mejor opción sea la amputación.
En lo que respecta a la elección de los antibióticos se trata de aguardar los resultados de los
cultivos, sólo se comienza tratamiento empírico en el paciente muy inestable o séptico.

Estafilococo aureus: si es meticlino sensible se trata con cefalotina 1 g cada 8 hs, o con
clindamicina 600 cada 8 hs.
La vancomicina se reserva para los casos meticilino resistentes, se puede usar también
teicoplanina, en ambos casos asociados a rifampicina 300 mg cada 12 hs.
Algunos autores luego de algún tiempo continúan por meses con tratamiento oral con rifampicina +
ciprofloxacina. La dificultad es que ya hay muchas cepas resistentes a la ciprofloxacina.
Estafilococo epidermidis: Se trata como el Estafilococo meticilino resistente
Estrepcococo: Penicilina 16000000 UI por dia cada 4 hs, o ceftriaxona 1 g cada 12 horas. Si es
alérgico o resistente Vancomicina
Enterococo: ampicilina 14 g por día o Vancomicina
Gram negativos: ceftazidime 1 g cada 8 hs + aminoglucósido. Suelen tener mala evolución.
Propionibacterium acnes: Penicilina 16000000 U o ceftriaxona 1 g cada 12 hs, vancomicina si es
resistente
Anaerobios: metronidazol
Tuberculosis: drogas antituberculosas
Hongos: anfotericina B o fluconazol suelen requerir remoción de la prótesis
Cultivos negativos: vancomicina + ciprofloxacina.
El tratamiento antibiótico se recomienda que dure 6 semanas con catéter periférico que puede ser
usado además en domicilio.
Algunos autores administran antibióticos por vía oral por períodos prolongados de 6 meses a dos
años. Se considera a esto como una terapia supresiva de la infección, pero lo que ocurre es que
solamente se postpone el fracaso y en algunos enfermos ello termina con el aflojamiento de la
prótesis o la reaparición de la infección luego de dicho período.
Se estan empezando a usar cementos para prótesis embebidos en antibióticos.

250
CAPITULO 4: ARTRITIS E INFECCIÓN GONOCOCICA DISEMINADA
Ocurre en 0,5 al 3% de los pacientes con infección sexual gonocócica (blenorragia). Tienen artritis
y artralgias en su forma de presentación. Es más común en mujeres, homosexuales o bisexuales.
Muchas veces la infección previa fue asintomática con compromiso mucoso siendo difícil su
detección. . Hay 4 factores predisponentes: a) infección con menstruación reciente b) en embarazo
o postparto reciente c) con deficiencias congénitas del complemento o adquiridas del complemento
d) con lupus eritematoso sistémico e) cepas de gonococo con ciertas particularidades.
Se cree que se ponen en juego en la afección ciertos mecanismos inmunes ya que a veces hay
hemocultivos, cultivos articulares o de piel negativos, sólo se recupera el germen en 50% de los
líquidos sinoviales y en 30% de los hemocultivos.

Manifestaciones clinicas
Se presenta con una triada de poliartralgias con tenosinovitis, lesiones cutáneas y artritis que
puede ser purulenta. A veces sólo presentan la artritis purulenta. Es raro que se complique con
endocarditis, meningitis, u osteomielitis. Los pacientes tienen fiebre alta con escalofríos.
La tenosinovitis afecta tendones de muñecas, dedos de la mano, tobillo y dedos del pie.
En la piel se suele encontrar dos a 10 lesiones cuyo aspecto más común es pustular o vésico-
pustular. Más raramente puede presentar máculas hemorrágicas, pápulas, bullas o nódulos, a
veces puede tener lesiones urticarianas, o eritema nodoso o multiforme.
La poliartritis afecta más comúnmente a rodillas, muñecas, tobillos y es asimétrica.

Metodologia de estudio
Punción articular y análisis del líquido sinovial. El recuento de blancos del líquido es anormal de
alrededor de 50.000 células por mm3, con glucosa baja y LDH elevada.
Efectuar una serie de hemocultivos
Cultivo de piel, uretra, cuello uterino y recto. Son positivos en el 50% de los casos
Serología para HIV y VDRL por la coexistencia con otras infecciones venéreas.

Diagnostico diferencial
Los principales diagnósticos diferenciales son: la artritis séptica, las artritis por hepatitis B, la artritis
reumatoidea, la artritis psoriásica, la artritis reactiva, la fiebre reumática, la endocarditis, la
infección por HIV, la enfermedad de Lyme y la artritis viral.

Tratamiento
Ceftriazona 1 g intravenoso o IM por día
Como 2da opción cefotazime 1 g cada 8 hs
3er opción Espectinomicina 2 g Im cada 12 hs
4ta opción cefixima 400 mg oral
El tratamiento se extiende por 7 a 14 días. Si hay artritis purulenta requiere de drenaje de la
articulación con punciones reiteradas o con artroscopía.
Todos los pacientes deben recibir además doxiciclina 100 mg dos veces por día, para cubrir
además las infecciones sexuales por Clamidias. (si la paciente esta embarazada se puede usar
eritromicina en su lugar).
Se deben localizar y tratar los partenaires sexuales
Si el paciente presenta este cuadro de infección gonocócica a repetición, hay que descartar déficit
de complemento.

251
CAPITULO 5: TUBERCULOSIS OSEA Y ARTICULAR
La tuberculosis ósea y articular representa el 2% de los casos de tuberculosis y el 25% de los
casos de presentación extrapulmonar.
Un 50% presentan lesiones de la columna vertebral por Mal de Pott lumbar o torácico inferior (es
menos común en la zona torácica superior o cervical), con frecuente aparición de abscesos
tuberculosos bilaterales paraespinales.
La artritis tuberculosa afecta sobre todo a la cadera y a la rodilla, suele ser monoarticular, sólo en
10% de los casos afecta más de una articulación.
La llegada de los gérmenes es por vía hemática. Los germenes pueden permanecer quiescentes
durante años y reactivarse ante cualquier situación de inmunodepresión, es raro el compromiso
por contigüidad (del vértice del pulmón a la articulación atlanto-axoidea)
En la infección de la columna se afecta primero la parte anterior del cuerpo vertebral con
destrucción caseosa y luego la infección se disemina siguiendo el ligamento vertebral anterior,
termina provocando colapso vertebral con hernia discal. Se suele producir un absceso tuberculoso
que puede complicarse con un absceso epidural o puede erosionar costillas o seguir al músculo
psoas ilíaco hacia la ingle.
El paciente puede sufrir compresión medular y quedar con gibas vertebrales como secuela.
En las articulaciones periféricas se produce la destrucción progresiva de la articulación.

Manifestaciones clínicas
Tuberculosis vertebral: hay dolor local de semanas a meses con espasmo muscular y rigidez. El
paciente camina con pasos cortos por el dolor vertebrar. Hay fiebre, y pérdida de peso en 40% de
los casos. Puede ocurrir paraplejía.
Los abscesos frios que se producen a partir de las lesiones óseas tuberculosas pueden afectar a
costillas, pelvis, calota, huesos largos. Se presentan como masas tumefactas, con poco dolor y sin
signos locales de inflamación. El compromiso del esternón puede verse en el postoperatorio de by
pass coronario
Puede producir mastoiditis con compromiso del VII par, y afectar a la sínfisis pubiana y a la
articulación sacroilíaca.
Si afecta la cadera hay dolor tumefacción y pérdida de la función pero sin calor o eritema en la
zona. Un 30% tiene fiebre y pérdida de peso. Puede llegar a la total destrucción articular con
drenaje externo de la infección. Es raro que la tuberculosis afecta a prótesis articulares.
Enfermedad de Poncet: es una poliartritis aguda y simétrica de grandes y pequeñas
articulaciones, por reactivación inmune en pacientes con tuberculosis pulmonar extrapulmonar o
miliar. No destruye a la articulación y desaparece con el tratamiento anti tuberculoso en pocas
semanas.

Metodologia de estudio
PPD 2 UT es + en el 90% de los casos, pero si es negativo no lo excluye.
Radiología del tórax, sólo 50% tienen evidencia de tuberculosis activa pulmonar
Radiología de la columna frente, perfil y oblicuas: se ve el compromiso vertebral, y el absceso
paravertebral, hay borramiento del borde del músculo psoas, puede haber lesiones osteolíticas
vertebrales.
Radiologías de rodilla y cadera
Resonancia magnética de columna o de la articulación afectada
Biopsia de la zona afectada con cultivo

Tratamiento

252
Se harán 9 a 12 meses de tratamiento con 4 drogas antituberculosas, usualmente isoniazida,
pirazonamida, rifampicina y etambutol. Si por alguna razón no se puede usar rifampicina el
tratamiento será más prolongado. Pueden requerir cirugías para descomprimir y estabilizar la
columna y drenar el material infectado.

CAPITULO 6: BURSITIS
Las bursas son estructuras con forma de saco que protegen al tejido blando de las prominencias
óseas. Hay más de 150 en todo el cuerpo y se dividen en superficiales y profundas. Las
superficiales son subcutáneas y separan a la piel del periostio y de los ligamentos. Las profundas
sirven para evitar la fricción entre tendones y huesos. Las bursas contienen células sinviales que
producen una pequeña cantidad de líquido lubricante.
La bursitis puede ser inflamatoria o infecciosa. Las causas infecciosas tienen por principal agente
al Estafilococo aureus y requieren punción del líquido de la bursa para diagnóstico y ulterior
tratamiento antibiótico. Las bursitis inflamatorias puras se tratan con AINEs o corticoides orales, a
veces requiere de infiltraciones con corticoides.
Las bursitis más frecuentes son:
a) Subacromial (subdeltoidea): cursa con dolor en el hombro al realizar movimientos con los
brazos sobre la cabeza.
b) Trocantérea: dolor en la cara externa de la cadera y parte superior del muslo, la rotación
externa y la abducción de la cadera producen dolor.
c) Olecraneana: en la cara posterior del codo (se debe excluir en esta localización infección o
gota).
d) Aquilea: por encima de la inserción del tendón de Aquiles.
e) Retrocalcánea: en la parte posterior del talón con edema en la cara interna o externa del
talón.
f) Isquiática
g) Del psoas ilíaco
h) De la pata de ganso: es una inflamación de la bolsa del músculo sartorio en la cara interna de
la tibia, por debajo de la rodillla y del tendón de la pata de ganso, hay dolor al subir escaleras y
dolor a la presión en la zona.
i) Prerotuliana (descartar gota e infección)

BURSITIS SEPTICA
Las bursitis superficiales pueden producirse a partir de la llegada de gérmenes desde la piel
subyacente, o por progresión de una celulitis o por la llegada hematógena de germenes.
Las infecciones en las bursas profundas no son comunes, pueden ocurrir secundariamente a
inoculación al efectuar una infiltración articular o por contigüidad de una artritis séptica o por vía
hematógena.
Hay dolor calor, rubor y tumefacción en la zona con fiebre, leucocitosis, neutrofilia y aumento de la
eritrosedimentación.
El agente causal en 85% de los casos es el Estafilococo aureus, y le siguen luego los
Estreptococos. Son menos frecuentes el Enterococo, los gram negativos y los anaerobios, un 20%
son polimicrobianas.
Se han descrito raros casos por tuberculosis, brucelosis, micobacterias atípicas, Cándida, algas,
esporotricosis

Metodología de estudio
Se debe aspirar el líquido de la bursa para cultivo bajo control ecográfico, se debe efectuar
además el recuento de leucocitos en el líquido que suele ser mayor de 2000 por mm3, suelen

253
tener glucosa baja en el líquido. En las infecciones profundas se requiere tomografía computada o
resonancia magnética. Se puede solicitar serología para Brucelosis.

Diagnóstico diferencial
Es con la artritis séptica, la bursitis por cristales, la celulitis, la hemobursa, y la bursitis no
infecciosa

Tratamiento
1-Clindamicina o trimetoprima sulfametoxazol +rifampicina oral si el cuadro es leve.
2- Si es severo vancomicina intravenosa 2 g por día
Se tratan durante 14 días.
Se asocia a drenaje por aspiración percutánea. Los casos más severos o profundos pueden
requerir de cirugía de drenaje y aún bursectomía.

CAPITULO 7: HEMARTROSIS
Es la presencia de sangrado en el interior de una articulación. En general es uniarticular con dolor
articular y derrame articular. Su confirmación requiere de una punción articular.
El líquido articular de la hemartrosis puede ser rojo, rosado o marrón. La presencia de glóbulos de
grasa en el líquido sugiere una fractura intraarticular con pasaje de grasa de la médula del hueso
al líquido sinovial. El liquido del sangrado articular no coagula, si el líquido coagula se deberá
sospechar que proviene del propio trauma de la punción articular. Si centrifugamos el líquido de la
punción, si el centrifugado de claro indica que la hemorragia se debió al trauma de la punción, si el
centrifugado es xantocrómico implica que había un sangrado previo a la punción.

CAUSAS DE HEMARTROSIS
1- Trauma articular: en este caso suele haber dolor severo, la sangre proviene de la lesión del
tejido blando, o de fractura ósea u osteocondral, cuando ocurre tumefacción de rápida
evolución se sospechará ruptura ligamentaria, ósea o daño severo al cartílago. La mayoría de
las hemartrosis de la rodilla se relacionan con ruptura de ligamentos o de meniscos. Se
solicitarán radiografías de la rodilla antero-posterior, lateral, patelar, y para visualizar el tunel de
la rodilla, si las radiografías son negativas pero se presume una lesión grave se puede solicitar
una resonancia magnética (permite ver mejor el cartílago y los ligamentos). A veces puede ser
necesaria una artroscopía para evaluar el daño.
2- Lipohemartrosis: es una hemartrosis en la cual el líquido articular tiene gotas de grasa, se
produce por fracturas intracapsulares o severa lesión de partes blandas intraarticular. A veces
en las radiografías se observa un doble nivel líquido, el diagnóstico se confirma con radiología,
tomografía, resonancia y la punción articular.
3- Postoperatoria: luego de artroscopía o reemplazo articular de rodilla
4- Trastorno de la coagulación no hemofílico
5- Hemofilia: tienen hemartrosis entre 85% de los hemofílicos severos, pueden ocurrir a lo largo
de la vida y comienzan a edades muy precoces alrededor de los 3 años. Afecta rodilla, cadera,
hombro, codo, tobillo a veces puede ser bilateral. En el momento agudo la articulación está
dolorosa, edematosa y caliente con un rango de motilidad reducido. Si no se trata
adecuadamente los efectos tóxicos de la sangre en la articulación producen hipertrofia sinovial,
fibrosis y pérdida de la motilidad articular, con evolución a la artrosis. Estos pacientes deben
ser estudiados con resonancia magnética.
6- Artrosis: es muy raro que ocurra hemartrosis en ella.

254
7- Artropatía de Charcot
8- Artritis séptica
9- Escorbuto (déficit de vitamina C)
10- Tumores articulares: pueden ser malignos metastáticos, pero lo más común son las
tumoraciones benignas.
El hemangioma sinovial es frecuente en la rodilla en niños, puede producir hemartrosis
recurrente y dolorosa.
Sinovitis vellonodular pigmentaria: es un tumor benigno de crecimiento lento y localmente
invasivo, puede aparecer en rodilla, cadera, tobillo y codo. Tienen episodios reiterados de dolor
tumefacción y hemartrosis, en la rodilla puede provocar atrapamiento de la rodilla con pérdida
de la movilidad normal. El líquido sinovial es marrón oscuro o hemorrágico. El diagnóstico se
confirma con la biopsia articular luego de ver imágenes sospechosas en la resonancia
magnética nuclear. Se tratan con sinovectomía por artroscopía o quirúrgica.

TRATAMIENTO GENERAL
Incluye como medidas generales la inmovilización de la articulación afectada, hielo y compresión
en el momento agudo. Pueden requerir AINEs u opiáceos según la magnitud del dolor. La
aspiración del liquido articular puede aliviar mucho el dolor.

255
CAPITULO 8: OSTEOMIELITIS
La osteomielitis es una inflamación ósea provocada por la infección del hueso con organismos
piogénicos. Se la clasifica según la rapidez de su aparición en aguda (dentro de las dos semanas
del evento desencadenante) subaguda (entre las dos semanas a dos meses del evento
desencadenante) a crónica más allá de los dos meses del evento desencadenante.
Desde el punto de vista de su etiología se clasifica en:

Hematógena: a partir de una bacteremia con llegada de los gérmenes al hueso a partir de la
sangre.
Por contigüidad con un foco infeccioso: por ejemplo secundario a una úlcera por decúbito,
o a un pie diabético o una mordedura humana o de animal.
Secundaria a fractura expuesta
Secundaria a la colocación de material protésico óseo.
Secundaria a cirugía osea
Secundaria a implante dentario
Vertebral (será tratada en capítulo aparte)

Hay factores sistémicos que favorecen su aparición como: inmunodepresión, malnutrición, falla
renal o hepática, diabetes mellitus, hipoxia crónica, postración en cama
Hay factores locales que favorecen su aparición: linfedema, éstasis venoso, fibrosis radiante,
vasculopatias periféricas, neuropatías periféricas

La osteomielitis aguda es más común en niños, es hematógena y afecta a la metáfisis de los

huesos largos, hay signos locales de inflamación y dolor con fiebre, las articulaciones adyacentes
a la zona afectada tienen un rango de movilidad reducida. El diagnóstico se confirma con:
f) aspiración de pus del hueso afectado
g) cultivo positivo de material obtenido de biopsia del hueso
h) Hemocultivos positivos
i) Cambios radiográficos compatibles

El Estafilococo aureus es responsable del 90% de los casos producidos por vía hematógena. El
Estreptococo pyogenes y el Haemophilus influenzae son dos causas comunes en niños.

Metodología de estudio
Los pacientes tienen leucocitosis, desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria, y neutrofilia,
eritrosedimentación elevada, aumento de la proteína C reactiva. Los hemocultivos son positivos en
el 50% de los casos. La palpación del hueso en la zona profunda de una ulceración diabética en el
pie se correlaciona altamente con la presencia de osteomielitis con un valor predictivo del 89%.
Radiografía de las partes oseas afectadas: las manifestaciones radiológicas tardan dos
semanas en aparecer, se observa osteolisis, reacción perióstica, y secuestros (son fragmentos
óseos de hueso necrosado separado del hueso normal por tejido de granulación).
Centellograma óseo con Tc99m metilene difosfonato: permite detectar las zonas afectadas,
pero también se pueden ver como hipercaptantes lesiones producidas por reparación de fracturas,
artrosis, cambios postoperatorios lo que obliga a efectuar un diagnóstico diferencial.
Resonancia magnética nuclear: se reserva para aclarar las situaciones dudosas con los dos
estudios anteriores.
Ecografia del hueso afectado: permite detectar colecciones líquidas (abscesos) y periostitis.
La tomografía computada permite detectar pequeñas áreas de osteolisis en la cortical del hueso
y focos de gas o de cuerpos extraños en la zona afectada.

256
Biopsia del hueso: es necesaria para la toma de muestras para detectar el agente microbiológico
causal. No se deben tomar muestras de los trayectos sinuosos que drenan al exterior a partir de la
zona osteomielítica ya el que germen está contaminado con la flora de la piel.

Diagnostico diferencial: descartar leucemias y linfomas con compromiso óseo, celulitis y tumores
óseos.

Osteomielittis subaguda y crónica

Son frecuentes en mayores de 16 años, suelen ser secundarias a una herida abierta con
exposición ósea o a una cirugía ósea. Clínicamente presentan dolor, eritema y drenaje purulenteo
alrededor del área afectada, se observan los tractos sinuosos de drenaje en la piel, el hueso sufre
deformidad, y el compromiso vascular del hueso puede generar severa destrucción osea con
inestabilidad del hueso afectado. Hasta en 25% de los casos puede haber infección asociada
muscular y del tejido celular subcutáneo. Se puede extender a la articulación adyacente con artritis
séptica. Los abscesos óseos que se forman se denominan abscesos de Brodie.
Los germenes implicados son:

Estafilococo aureus y Estafilococo epidermidis

Serratia marcesens
Pseudomona aeruginosa
E. coli
Salmonella o Neumococo en pacientes con infartos óseos por drepanocitosis
Bartonella hensellae en HIV +
Pasteurella multocida o Eikenella rodens en mordeduras de humanos o animales
En inmunosuprimidos considerar hongos y micobacterias.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la osteomielitis incluye:

Para Estafilococos se usa vancomicina 2 g por día + rifampicina 300 cada 12 horas.
Para Gram negativos: Ceftazidime 1 g cada 8 hs + amikacina 500 mg cada 12 hs.
Salmonella: ciprofloxacina 750 mg cada 12 hs.
Estreptococos: Penicilina 16000000 U por día intravenosa.
Enterococo: Ampicilina 1 g cada 6 hs + amikacina 500 mg cada 12 hs o si es resistente
vancomicina.

Es común la presencia de anaerobios en mordeduras, pie diabético, úlceras por decúbito, y

osteomielitis por implantes dentarios en estos casos agregar al esquema clindamicina 600 mg
cada 8 hs.

Puede ser necesaria la limpieza quirúrgica con debridación de las zonas necróticas y drenaje de
los abscesos con procedimientos quirúrgicos para estabilizar el hueso.

En la osteomielitis aguda, el tratamiento se mantiene durante 2 semanas a 4 semanas

Las osteomielitis crónicas requieren tratamiento intravenoso durante un mes y luego tratamiento
oral durante varios meses.

257
CAPITULO 9: ESPONDILITIS INFECCIOSA Y DISCITIS

Estas dos patologías se estudian juntas ya que su manejo clínico y tratamiento es similar. La
espondilitis infecciosa afecta más frecuentemente a varones mayores de 50 años, su incidencia
está en aumento debido a: a) mayor frecuencia de bacteremias intrahospitalarias b) aumento de la
edad de la población c) mayor incidencia de drogadicción por vía intravenosa.
Los gérmenes llegan a la columna por a) vía hemátogena c) por inoculación directa por trauma o
cirugía espinal d) por contigüidad por infección en tejidos adyacentes (ruptura esofágica, absceso
renal, lesiones aórticas infectadas).
e) Es raro que ocurra secundariamente a punción lumbar, mielografía, aortografía translumbar,
quimionucleolisis vertebral, discografía, inyección vertebral de esteroides, colocación de catéter
epidural o inyección epidural de esteroides.
Como las arterias segmentarias que irrigan a la columna se bifurcan y dan ramas para dos
vertebras contigüas, la osteomielitis vertebral produce destrucción de dos cuerpos vertebrales
adyacentes y del disco intervertebral. Es más común la afectación de vértebras dorsales o
lumbares.
Como complicación la osteomielitis vertebral puede producir: absceso epidural, absceso subdural,
y aún meningitis, abscesos paravertebrales retrofaríngeo, mediastinal, subfrénico, retroperitoneal,
o absceso del psoas y puede dar empiema torácico.
Es raro que la infección en vez de comenzar en el cuerpo vertebral, comience en las carillas
articulares o en la apófisis odontoides.
El agente etiológico más común es el Estafilococo aureus (50% casos). Se han descrito casos por
gram negativos incluyendo Pseudomona, Cándida, Estreptococos del grupo B y G (sobre todo en
diabéticos). Como gérmenes raros se han descrito casos por brucelosis, melioidosis, Salmonella, y
amebas.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Hay dolor vertebral que empeora progresivamente a lo largo de semanas y empeora por la noche.
Puede presentarse además con síntomas de absceso epidural con dolor radicular severo, y
trastornos neurológicos con paraparesia o paraplejía y síntomas sensitivos. Hay fiebre en 50% de
los casos.
Al exámen físico hay dolor a la percusión del segmento vertebral afectado, con disminución de la
motilidad de la columna con espasmo de los músculos adyacentes a la zona afectada. El miembro
inferior puede estar ligeramente flexionado si hay compromiso del psoas.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
En el laboratorio hay leucocitosis con neutrofilia con desviación a la izquierda de la fórmula
leucocitaria, hay aumento de la eritrosedimentación y de la proteína C reactiva.
Los hemocultivos son positivos en 60% de los casos
Se solicitará radiografía de la columna frente, perfil y oblicuas con foco en el segmento afectado:
hay cambios destructivos en dos cuerpos vertebrales contigüos con colapso del disco
intervertebral entre ellos.
Tomografía computada torácica o abdominal: permite visualizar los cambios vertebrales antes que
la radiografía, y permite ver los abscesos propagados a partes blandas.
Resonancia magnética de columna: es la mejor técnica. Permite la detección precoz del 90% de
los casos. En T1 hay una disminución de la intensidad de la señal en los cuerpos vertebrales y en
el disco mientras que en T2 hay un aumento de la intensidad de la señal en el disco y en el cuerpo
vertebral. El estudio permite además ver los abscesos asociados.
El centellograma con tecnecio 99m puede ser util, lo mismo que el centellograma con galio, ya que
este radiotrazador se acumula en las zonas donde hay inflamación.

258
La biopsia vertebral guidada por tomografía permite tomar una muestra y cultivar para germenes
comunes, anaerobios, tuberculosis y hongos, tiene una sensibilidad del 60%, es más sofisticado
efectuar una PCR del material aspirado para detectar el agente causal. En algunas zonas hay que
considera la toma de biopsia quirúrgica.
En todos los casos efectuar hemocultivos y ecocardiograma bidimensional para descartar
endocarditis.

TRATAMIENTO
Si el agente causal es un Estafilococo aureus, si es meticilino sensible se trata con cefalotina 1 g
cada 6 hs, si es meticilino resistente se usa vancomicina 2 g por día + rifampicina 600 mg por día.
Si es por un Estreptococo se usa penicilina G 16000000 U por día, intravenosa cada 4 hs, o
ceftriazona 1 g cada 12 hs. Si es resistente se usa vancomicina 2 g por día
Si se trata de un gram negativo se trata con ceftazidime 1 g cada 8 hs + amikacina 500 mg cada
12 hs.
Si los cultivos son negativos se trata con Vancomicina+ceftazidime+amikacina.
Si luego de 3 a 4 semanas de tratamiento la respuesta no es adecuada se debe efectuar cirugía
con toma de biopsia para cultivo.
El tratamiento de una espondilitis o discitis infecciosa debe durar 6 a 12 semanas, y debe
efectuarse seguimiento con resonancias magnéticas frecuentes.
Puede ser util confeccionar un corsé, y usar opiáceos para el dolor. Es importante el reposo en
cama
Se indica cirugía si:
1-la enfermedad progresa a pesar de los antibióticos
2-si hay signos de compresión medular o inestabilidad de la columna
3-si se requiere drenaje de absceso epidural u otro tipo de colecciones.

En la cirugía se efectúa el drenaje de las colecciones, debridamiento y fusión intervertebral con

injerto óseo. Quedan con dolor residual el 30% y un 5% puede morir.

CAPITULO 10: OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS POR CANDIDA

Ocurre con mayor frecuencia en pacientes con catéteres centrales a permanencia,
inmunocomprometidos, drogadictos y pacientes que han recibido múltiples planes antibióticos de
amplio espectro.
La Cándida llega al hueso o a la articulación por vía hematógena, es más rara la llegada por
inoculación exógena en cirugía o por trauma o inyección intraarticular.
En los adictos intravenosos es muy frecuente la artritis séptica por Cándida de la articulación
esternoclavicular o costocondral.
Los pacientes presenten dolor vertebral o de las articulaciones afectadas. El dolor vertebral dura 1
a 3 meses, y es más comúnmente dorsal bajo o lumbar. Un 20% tienen síntomas neurológicos,
30% fiebre y los hemocultivos son positivos en el 50% de los casos. Pueden tener endocarditis,
endoftalmitis o manifestaciones cutáneo-mucosas de Cándida. En el líquido sinovial el hallazgo de
una sola colonia ya es compatible con infección.
Se la trata con fluconazol o anfotericina B, puede requerir drenajes quirúrgicos.

259