PARTE DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES / INCIDENTES/ Fecha:/Date:

CUASI ACCIDENTES
INVESTIGATIÓN OF ACCIDENTS / INCIDENTS / NEAR Editado:/Edited:
MISSES
Idioma/Language:
Código/Code:
ES/EN

1. DATOS DE LA EMPRESA / COMPANY INFORMATION

EMPRESA / COMPANY:

CONTRATADA POR / CONTRACTED BY:

2. DATOS DEL SUCESO / INCIDENT´S INFORMATION

NOMBRE DEL EMPLEADO / EMPLOYEE´S NAME:

PUESTO DE TRABAJO / JOB POSITION:

ANTIGÜEDAD / SENIORITY:

FECHA SUCESO / HORA SUCESO /

INCIDENT´S DATE: INCIDENT´S TIME:

LUGAR SUCESO/ PARQUE EÓLICO/

INCIDENT´S PLACE: WIND FARM:

TAREA REALIZADA EN EL MOMENTO DEL SUCESO/

TASK PERFORMED AT THE MOMENT OF INCIDENT:

TRABAJO HABITUAL/ TESTIGOS /

REGULAR WORK: WITNESSES:

CLASIFICACIÓN ACCIDENTE/
INCIDENT´S CLASIFICATION:

☐ CUASI ACCIDENTE / NEAR MISS ACCIDENT

☐ INCIDENTE CON DETERIORO DE LA SALUD / INCIDENT WITH DETERIORITING HEALTH
☐ Con pérdida del trabajo / With forfeiture of work
☐ Accidente de trabajo / Work accidente
☐ Enfermedad Profesional / Occupational illness
☐ Sin pérdida de trabajo / Without forfeiture of work
☐ Primer auxilio
☐ Tratamiento medico
☐ Trabajo restringido
☐ INCIDENTE CON DAÑOS MATERIALES / INCIDENT WITH MATERIAL DAMAGE

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3. DESCRIPCIÓN DEL SUCESO / INCIDENT´S DESCRIPTION

4. DAÑOS EN LAS PERSONAS / PEOPLE INJURIES

5. DAÑOS MATERIALES / MATERIAL DAMAGES

6. CAUSAS DEL SUCESO / INCIDENT´S CAUSES

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7. ACCIONES CORRECTIVAS / CORRECTIVE ACTIONS

En …………., a … de …………. de ….

Firmado por:
REPRESENTANTE EMPRESA

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